Министерство здравоохранения Украины
Диагноз основной: Острая крапивница
Паспортные данные.
Год рождения ¾ 1960.
Пол ¾ Женский.
Профессия ¾ продавец (маг-н «Диабетические продукты».).
Домашний адрес ¾ г. Луганск, р-н Артемовский, кв. Гаевого
Направлена 12 пол-кой, перевозка ШМД.
Диагноз напр. Острая крапивница.
Диагноз при госпитализации: Лечебная аллергия с клиническими проявлениями крапивницы.
Жалобы.
Жалобы больной при поступлении:
Кожные высыпания, отеки кожные, кожный зуд.
Природа аллергена не установлена.
Жалобы на момент курации:
Кожные высыпания, кожный зуд.
История настоящего заболевания.
Заболела остро. 12 апреля 2007 года, когда появились клин с-мы, связанные с употреблением милистена. Вечером – вызвала скорую. Госпитализирована в ургентном порядке.
Анамнез жизни.
Родилась в семье рабочего от первой беременности. Акушерский анамнез не отягощен. Росла и развивалась нормально, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставала. В школу пошла с 7 лет. Училась удовлетворительно. Перенесла болезнь Боткина. Венерические заболевания-нет. Замужем. Имеет дочь от первой беременности. Работает продавцом в магазине «Диетического питания». Аллергологический анамнез отягощен. Непереносимость: бытовая химия, пищевая аллергия.
Наследственный анамнез не отягощен.
Социально-бытовые условия соответствуют нормам.
Объективное исследование.
Сознание полное. Общее состояние средней тяжести. Положение активное. Вид больной соответствует возрасту. Поведение адекватное. Выражение лица спокойное.
Рост — 160 см.
Вес — 85 кг.
Телосложение правильное. Конституциональный тип нормостенический. Температура тела 36,6°С.
Кожные покровы бледные, сыпь-крапивница. Влажность кожи умеренная, умеренно эластичная. Видимые слизистые розовые. Волосяной покров соответствует полу и возрасту.
Ногти обычной формы, не ломкие.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно и равномерно. Толщина складки в области рёбер и углов лопатки равна 2, 3 см соответственно.
Лимфатические узлы не увеличены.
Мышечная система развита умеренно. Мышечная сила ослаблена, тонус мышц снижен.
Объем пассивных движений не снижен, объем активных движений ограничен. Анкилозы, контрактуры не выявлены.
Система органов дыхания .
Носовое дыхание сохранено, свободное.
Грудная клетка нормостенического типа. Над и подключичные ямки умеренно выражены с обеих сторон.
Межреберные промежутки умеренно выражены. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке, расположены на одном уровне. Дыхательные движения неравномерны, грудная клетка движется симметрично с обеих сторон. Тип дыхания грудной. Инспираторная одышка. В акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы. ЧДД= 22 в минуту.
Пальпаторно грудная клетка безболезненна, умеренной эластичности. В нижних отделах голосовое дыхание ослаблено.
Перкуторно на симметричных участках легких определяется одинаковый перкуторный звук. В нижних участках легких перкуторный звук притуплённый.
Данные топографической перкуссии:
Высота стояния верхушек лёгких
Чем лечить аллергическую крапивницу
Существует обширная группа заболеваний, имеющая сходные клинические симптомы — аллергическая крапивница.
Треть населения земли хотя бы раз испытывала проявления этого недуга.
Что это
При аллергической крапивнице на коже появляются волдыри, которые напоминают ожог крапивой, вызывающие зуд и жжение.
После попадания аллергена в организм реакция развивается очень быстро. Болезнь не является заразной.
Причины
Человеческий организм может по-разному реагировать на определенные вещества.
Примерно 75% пациентов страдающих этим видом аллергии проявляется острая форма заболевания.
В зависимости от того, что именно стимулирует выработку тучных клеток, различают иммунные и неимунные формы крапивной лихорадки.
При острой форме доминируют иммунологические механизмы возникновения сыпи, в то время как при хронической, механизм активации может быть разным.
Этиологические факторы, которые провоцируют крапивницу, подразделяются:
При острой крапивной лихорадке, после контакта с аллергеном сыпь появляется быстро. Выглядит она как мелкие или крупные волдыри, красного цвета с яркой окантовкой.
Сыпь может возникать на небольших участках в виде пятен.
Чаще всего они локализуются на коже, но иногда может наблюдаться и на слизистых оболочках.
Сыпь исчезает в течение двенадцати часов.
Периодически она может возникать на новых участках кожи. В целом заболевание длится до шести недель.
Хроническая
Хроническая или рецидивирующая крапивница. Болезнь длится более шести недель и может продолжаться в течение трех – пяти лет.
В половине случаев высыпания повторно появляются после длительной ремиссии.
Чаще этим недугом страдают женщины.
Различают хроническую персистирующую крапивницу, при которой сыпь постоянно обновляется, и хроническую рецидивирующую, проявляющуюся в виде обострений, после определенных промежутков времени.
Псевдо форма
Псевдоаллергическая крапивница – это несамостоятельное заболевание, а симптом, указывающий на неполадки в органах пищеварения.
Она возникает при:
Отличается она от аллергической формы болезни тем, что в образовании медиаторов ее возникновения не принимает участия иммунная система.
Виды аллергии крапивницы
Существуют следующие виды крапивницы:
Острая
Острая крапивница развивается как аллергическая реакция на медикаменты, пищевые продукты, вирусы или укусы насекомых.
Чаще всего возникает на коже конечностей и туловища и сопровождается сильным зудом, который усиливается в тепле и гиперимией, возникающей через 15-20 минут после контакта с аллергеном.
Начинается острая крапивница внезапно, также быстро могут исчезать высыпания не оставляю практически никаких следов.
Гигантская форма или острый ограниченный отек Квинке
Крапивная лихорадка или отек Квинке – это аллергическая реакция организма на какой-либо раздражитель.
Она проявляется в виде волдырей, которые могут достигать больших размеров.
Чаще всего наблюдается на лице в области губ, глаз или слизистых оболочек. При резком отеке кожи образуются большие узлы.
Иногда она может вызывать отек рук, ног или гениталий.
Крапивная лихорадка может блокировать дыхательные пути, вызывая асфиксию, в этом случае она несет угрозу человеческой жизни. Отек исчезает в течение суток или нескольких часов.
Стойкая папулезная
Папулезная крапивница развивается вследствие длительного лечения любого вида крапивниц.
Она сопровождается образованием папулезных волдырей, за счет того, что к существующему отеку добавляется клеточный инфильтрат.
Волдыри возвышаются над поверхностью кожи, а ткани под ними набухают.
Заболевание может держаться месяцами и прогрессировать, сопровождаясь сильным зудом и гиперпигментацией, за счет чего некоторые участки кожи приобретают темный оттенок.
Хроническая рецидивирующая
Для этого вида недуга характерно волнообразное течение.
Болезнь может продолжаться до двадцати лет, при этом возникают периоды стойкой ремиссии.
Уртрикарные элементы в папулезные трансформируются достаточно редко.
Часто она сопровождается отеком Квинке.
Отличается эта форма аллергической реакции особенно сильным зудом. Нередко пациенты, страдающие заболеванием, расчесывают кожу до крови.
Возможно инфицирование расчесов и присоединение вторичной инфекции.
Солнечная
Причиной болезни становится ультрафиолетовое излучение, но при этом ее возникновение связывают также с порфириями различного генеза и хроническими заболеваниями печени.
Проявляется она на открытых участках тела, в виде сыпи и волдырей, возникающих в течение десяти минут после выхода на солнце.
Видео: Подробнее о заболевании
Симптомы
Существуют характерные признаки, которые указывают на крапивную лихорадку. Симптомы аллергии крапивницы могут быть различной степени тяжести.
К ним относятся:
Диагностика
Диагностика крапивной лихорадки происходит в несколько этапов. Проводится визуальный осмотр и сбор анамнеза.
Если причину заболевания сложно выявить назначаются диагностические пробы:
Пациент должен вести пищевой дневник, в котором отмечать какие продукты и в каких количествах он употреблял.
При этом назначается иллиминационная диета, и из меню пациента по очереди исключают продукты, которые могут провоцировать недуг, и проводится общая оценка состояния.
Лечение
В некоторых случаях лечение аллергии крапивницы может занять длительный период. Для этого используют как лекарства, так и народные методы.
Для того чтобы избавиться от этого вида аллергии используют средства для наружного и внутреннего применения.
Препаратами
При лечении крапивницы эндогенного характера нужно устранять основное заболевание, провоцирующее симптом.
Для этого назначают лекарственные препараты разных групп:
При крапивной лихорадке показано внутривенное введение Кальция Хлорида или Натрия тиосульфата, способствующих выведению из организма аллергена.
При тяжелых формах недуга показана терапия кортикостероидами. К таким препаратам относится Преднизолон или Дексаметазон.
Также параллельно проводится патогенетическая терапия, назначаются антигистаминные препараты, первого второго и третьего поколения:
При отеке Квинке сопровождающимся отеком гортани назначают:
В дальнейшем производят очищение организма с помощью сорбентов, препаратов кальция и проводят антигистаминнуюя терапию.
При необходимости показано внутривенное капельное введение инфузионных растворов: Реамберин, Натрия хлорид, Неогемодез. При хронической рецидивирующей крапивнице назначают гормональный препарат Преднизолон в таблетках, курсом до полутора месяцев по схеме, в сочетании с антигистаминными препаратами.
Когда можно применять таблетки от аллергии не вызывающие сонливость? Ответ тут.
Народными методами
Для лечения крапивной лихорадки используют отвары и настои трав помогающие снять зуд и избавиться от сыпи.
Эффективными являются ванны с чередой и ромашкой:
Если сыпь расположена очагами, отжатое сырье можно использовать для компрессов, которые прикладываются на двадцать минут.
Можно принимать внутрь отвар череды, для этого столовую ложку травы, заливают половиной литра горячей воды и кипятят пять минут. Через час настой нужно процедить и выпить в течение суток.
Чем снять сильный зуд
Для того чтобы снять сильный зуд, при контактной крапивной лихорадке применяются мази на гормональной основе:
Их используют в том случае, если площадь поражения кожных покровов небольшая.
К негормональным мазям, снимающим зуд, относятся:
- Псило-бальзам;
- Фенистил;
- возможно использование травяных ванн или холодных компрессов.
- эффективными являются болтушки с добавлением ментола.
- внутрь применяются антигистаминные препараты.
- продукты вызывающие гистаминолиберацию: сыр, шоколад, цитрусовые, орехи, клубнику;
- продукты, способствующие образованию гистаминоподобных веществ: квашеную капусту;
- продукты, которые раздражают желудочно-кишечный тракт: жареные, жирные, острые, копченые, соленые;
- алкоголь, газированные напитки;
- по возможности отменяют прием медикаментов.
- периодически нужно устраивать разгрузочные дни и употреблять достаточное количество жидкости. Щелочная вода является натуральным антигистаминным средством;
- для профилактики рецидива болезни, нужно следить за состояние печени и избегать застоя желчи в протоках и желчном пузыре. Для этого нужно принимать желчегонные лекарства (в том случае если отсутствуют камни в желчном пузыре);
- в детском возрасте причиной крапивницы может стать дисбактериоз, поэтому в случае, если у вашего ребенка появляется сыпь на коже необходима копрограмма.
- сильный зуд;
- понижение артериального давления.
В тяжелых случаях назначают гормональные лекарсва внутривенно и инфузии.
Профилактика
Для профилактики крапивной лихорадки необходимо избегать непосредственного контакта с аллергеном.
Людям, страдающим аллергией нужно придерживаться диетического питания, избегая употребления в пищу синтетических красителей и консервантом.
Нужно использовать гипоалергенные средства бытовой химии и косметику.
Аллергены могут накапливаться в организме, ряд их расширяется, поэтому у взрослых симптомы заболевания проявляются чаще.
Людям, страдающим аллергией на солнце, следует использовать средства защиты и избегать попадания прямых солнечных лучей на открытые участки кожи.
В комплексном лечении заболевания назначают гипоаллергенную диету.
Из меню следует исключить:
Здоровое питание и диета помогут избежать рецидивов заболевания.
Как оценить степень тяжести?
Степень тяжести аллергической реакции оценивается по степени поражения кожных покровов. Если более 50% кожи покрыты сыпью, и заболевание прогрессирует, значит, оно проявляется в тяжелой форме.
Появление отека Квинке уже является тяжелой формой болезни и требует немедленного лечения.
На тяжелую степень указывает:
При умеренной степени тяжести сыпь покрывает кожные покровы на 30-50%.
Нужно ли вызывать скорую помощь?
Отек Квинке может развиваться в течение четверти часа и сопровождаться падением артериального давления, затруднением дыхания и закончится летальным исходом.
При первых признаках заболевания нужно немедленно вызвать скорую помощь. Также это нужно сделать, если генерализованная сыпь занимает большую площадь, сопровождается повышением температуры тела, судорогами.
Крапивница: лечение, симптомы, фото
Крапивница - одно из самых сложных заболеваний в плане лечения и диагностики. С ним часто обращаются к аллергологу-иммунологу за консультациями.
На вид болезнь напоминает скопление волдырей, похожих на ожог от крапивы. Именно отсюда и произошло данное название заболевания.
По своей природе крапивница является достаточно распространенным заболеванием. По статистике она проявляется у 10–35% населения хотя бы раз в жизни. Самой тяжелой формой болезни является хроническая крапивница, которая длится 6–7 недель.
Первое упоминание этого недуга относят к 1882 году, хотя еще в работах Гиппократа были найдены описания похожих симптомов.
Ярко выраженным признаком крапивницы считается появление волдырей на коже. Внешне они напоминают укус насекомых или ожог, появившийся от контакта с крапивой. Участки кожи вокруг волдырей имеют красный оттенок. Иногда элементы на пораженном участке кожи могут сливаться воедино, образуя гигантские волдыри. Как правило, они симметричного размера.
Повторные рецидивы – основная черта данного заболевания.
- острую (также сюда медики относят ограниченный отек Квинке),
- хроническую рецидивирующую,
- солнечную.
- Пахучий сельдерей. В качестве лекарства используют свежевыжатый сок или настой этого растения, залитого водой на 2 часа. Сок принимают по половине чайной ложки 3 раза в день. Настой употребляют по 1/3 стакана за 30 мин до приема пищи.
- Яснотка (крапива глухая). Стаканом кипятка залейте 1 столовую ложку цветов этой травы. Дайте настояться раствору 30 минут. Принимайте по одному стакану 3 раза в сутки.
- Каши. рисовая, гречневая, кукурузная – варить на воде.
- Масло. растительное и сливочное в небольших количествах.
- Мясо. индейка, кролик.
- Супы. овощные, крупяные с мясом индейки или кролика.
Острая крапивница
Данная разновидность заболевания появляется внезапно и характеризуется зудящей сыпью, состоящей из образований разных размеров. Как правило, волдыри имеют округлую форму, но встречаются и продолговатые. Связано это с тем, что некоторым выпуклостям свойственно сливаться воедино. В этом случае может появиться повышенная температура тела и озноб (так называемая «крапивная лихорадка»), расстройство желудка и общее недомогание.
Основными местами появления зудящей сыпи являются: руки, ноги, ягодицы, туловище. Реже острая крапивница встречается на слизистой оболочке губ, языка, гортани, мягкого неба, носоглотки, что довольно часто затрудняет дыхание и глотание.
При этой болезни сыпь появляется на 1–2 часа и исчезает бесследно. Так может продолжаться в течение нескольких дней. В большинстве случаев эта форма заболевания проявляется в виде защитной реакции организма на аллергию от лекарства или пищи. Причиной возникновения также могут послужить различные вакцины, сыворотки и даже переливание крови.
Опасен отек Квинке тем, что может развиваться на слизистой оболочке гортани, создавая риск возникновения стеноза и асфиксии. Если отек расположился в области глазниц, он может вызвать ухудшение зрения, а также отклонение глазного яблока.
Стойкая папулезная крапивница
В некоторых изданиях можно увидеть данную форму крапивницы как разновидность почесухи.
Лечение крапивницы
Когда отек захватывает большую часть слизистой оболочки, создавая угрозу для жизни, медики прибегают к экстренным мерам – вводят большие дозы стероидов и адреналина (эпинефрина).
Медикаментозное лечение крапивницы
При острой крапивнице, которая была вызвана приемом пищевых или лекарственных веществ, назначают слабительные средства. В комплексе могут применяться также и гипосенсибилизирующие и антигистаминные препараты.
В особо тяжелых случаях используют адреналин и кортикостероидные препараты. Наружно применяют различные противозудные средства, такие как раствор календулы, салициловая кислота и 1% спиртовой раствор ментола.
Если диагностирована хроническая крапивница, лечение заключается в выявлении этиологического фактора. После обнаружения аллергена производят гиперсенсибилизацию, лечение болезней желудочного тракта, санацию очагов инфекции, дегельмитизацию. Далее рекомендуется придерживаться строгой диеты и полностью исключить возбуждающие средства.
Раньше не было лекарств от крапивницы. поэтому люди готовили настойки из трав для борьбы с данным заболеванием. До настоящего времени дошли некоторые рецепты, которые применялись при лечении в народе. Перед использованием этих средств стоит проконсультироваться с врачом.
Гипоаллергенное меню
Если заболевание спровоцировано пищей, то следует перейти на диету, используя следующие продукты:
Самым опасным для детей является отек Квинке.
Консультация у врача
Если у ребенка отекла шея или появились затруднения при глотании и дыхании, немедленно вызывайте скорую помощь. Если сыпь не проходит в течение 5–6 дней, следует показаться врачу и выяснить причину возникновения. Аллергия на коже ребенка может вызвать повышение температуры.
В период беременности в организме женщины происходит выработка большого количества эстрогенов, что является одним из факторов риска развития крапивницы. К характерным чертам крапивницы у женщин в положении относят: зуд кожи, расчесы, бессонница, раздражительность.
Если появилась сыпь, ее необходимо показать дерматологу, так как у беременных крапивница может быть дифференцирована с дерматитом.
Крапивница фото
Аллергическая крапивница
Аллергическая крапивница – один из вариантов аллергической реакции, заболевание, проявляющееся высыпаниями на коже, по своему виду напоминающими реакцию кожи на ожог крапивой.
Аллергическая крапивница настолько распространенное заболевание, что в течение жизни у каждого пятого человека хотя бы единожды развивались симптомы данного заболевания.
Причины развития аллергической крапивницы
К развитию аллергической крапивницы приводит контакт с некоторыми аллергенами.
Наиболее распространенные аллергены, вызывающие симптомы аллергической крапивницы:
Также аллергическая крапивница может вызываться воздействием физических факторов (тепловая, холодовая. солнечная. вибрационная).
Клиническая картина, симптомы аллергической крапивницы
При крапивнице возникает сыпь в виде возвышающихся над поверхностью кожи четко ограниченных волдырей бледно-розового или красного оттенка, которые при надавливании исчезают. Возникающая при крапивнице сыпь сопровождается интенсивным зудом.
Размеры элементов сыпи при крапивнице могут колебаться от нескольких миллиметров до десятка сантиметров. Количество элементов может быть от нескольких до сотен. Иногда крапивница может иметь сливной, массивный характер, когда элементы объединяются и покрывают практически всю поверхность кожи.
В зависимости от того, сколько сохраняются симптомы данного заболевания, выделяют острую и хроническую крапивницу.
При острой крапивнице симптомы развиваются быстро (от нескольких минут до часа после контакта со значимым аллергеном). При прекращении контакта с аллергеном и правильном лечении симптомы аллергической крапивницы проходят быстро.
При хронической форме аллергической крапивницы симптомы заболевания сохраняются более 6 недель. Хроническая крапивница возникает в основном у женщин среднего возраста. Обострения заболевания провоцируют стрессовые ситуации.
Диагностика аллергической крапивницы невероятно сложна и имеет множество подводных камней. Во многих случаях установить, что же именно провоцирует развитие крапивницы, не удается, несмотря на многочисленные обследования.
Иногда (но очень редко) определить причинный фактор развития крапивницы можно по внешнему виду высыпаний. Например, высыпания на открытых участках тела, после контакта с холодом или солнцем, могут указывать на наличие холодовой или солнечной аллергии.
Кропотливый, детальный сбор анамнеза может сразу же стать «ключом» к разгадке причинных факторов аллергической крапивницы. Необходимо расспросить пациента, есть ли какая-то связь между лекарственными препаратами, продуктами питания, всевозможными добавками, красителями, ароматизаторами, контактом с физическими факторами и появлением симптомов крапивницы.
Если подозревают, что крапивницу вызывают продукты питания или лекарственные препараты, тогда проводят prick-тесты с этими аллергенами. Данный метод необходимо проводить обязательно, ведь таким образом можно не только определить, но и исключить потенциальные аллергены и возможность развития анафилактического шока в дальнейшем.
При хронической крапивнице необходимо провести всестороннее обследование пациента. В таком случае делают общий анализ крови и мочи, печеночные пробы, пробы на активность воспалительного процесса, обследуют кал на наличие гельминтов и дисбактериоза. Необходимо также провести флюорографию или рентгенографию органов грудной клетки, серологические пробы на наличие вирусов гепатита В или Эпштейн-Барра в крови. Все эти методы помогают определить наличие сопутствующих заболеваний, которые провоцируют развитие крапивницы.
Профилактика аллергической крапивницы
Первичная профилактика заключается в соблюдении гипоаллергенной диеты беременной и кормящей женщиной, чтобы снизить в дальнейшем риск развития аллергической реакции у малыша. Длительное грудное вскармливание также снижает риск развития аллергических заболеваний в дальнейшем.
Чем позже малыш познакомится с потенциальными аллергенами, тем меньше шансов у аллергии в будущем. И это касается практически всего: продуктов питания, средств гигиены, воды, мягких игрушек. Именно поэтому необходимо тщательно следить за тем, с чем контактирует ребенок, интересоваться, что же входит в состав продуктов питания, моющих средств, с которыми контактирует ребенок.
Вторичная профилактика заключается в предотвращении повторных эпизодов развития аллергической крапивницы. Добиться этого можно исключением значимого аллергена, а также своевременным и грамотным приемом противоаллергических препаратов.
Лечение аллергической крапивницы
Лечение аллергической крапивницы проводится согласно принципам лечения любого аллергического заболевания.
Идеальный вариант при лечении крапивницы – исключить контакт с факторами, вызывающими развитие крапивницы. Проще всего это сделать при медикаментозной крапивнице или при аллергии на продукты питания. Тогда можно избежать употребления значимого аллергена.
Если же крапивницу вызывает множество факторов или контакт со значимым фактором невозможно исключить, тогда необходимо принимать антигистаминные препараты (кларитин, диазолин, телфаст). При особо тяжелых формах крапивницы кратковременно применяют глюкокортикоидные препараты.
Местно для уменьшения зуда и сыпи применяют мази на основе оксида цинка (цинковая паста, циндол), в более тяжелых случаях врач может назначить мази и крема, содержащие кортикостероиды, например, адвантан, элоком.
Учебная история болезни.
Больной Ильющенко Владимир Самуилович 1939 года рождения (полных 62 года), пенсионер министерства обороны, капитан третьего ранга в отставке, командовал минным тральщиком.
Расспрос: При поступлении предъявлял жалобы на сильный зуд и высыпания на коже в области лица и локтевых ямок; обильное слезотечение и потерю трудоспособности.
Анамнез болезни: Больным себя считает с 22 лет, когда впервые, проживая в городе Харькове, в июне возникли подобные симптомы: сильный зуд и высыпания на коже в области лица и локтевых ямок; обильное слезотечение и потеря трудоспособности. Был госпитализирован с диагнозом аллергический дерматит, в течение десяти дней пребывания в дерматологическом отделении все симптомы исчезли. После выписки из госпиталя через некоторое время эти симптомы повторились. Так продолжалось все время проживания в городе Харькове, особенно летом, но редко случаи отмечались зимой. В связи с этим пришлось сменить место жительства, где болезнь не рецидивировала. Причем, поездки в город Харьков, как правило, заканчивались появлением данного симптомокомплекса. То же произошло и неделю назад, после посещения города Харькова в поезде почувствовал себя плохо, и по приезду был госпитализирован. Следует отметить, что пытались связать такую реакцию с тополиным пухом, но аналогичные проявления отмечались и зимой. Со слов пациента, возможно, такую реакцию вызывали вызывали вещества, выбрасываемые в атмосферу расположенным неподалеку мясокомбинатом. Конкретных мероприятий по выявлению аллергена не проводилось. В последние годы больной получал кларитин, фенкарол, преднизолоновую мазь, что снимало данные симптомы. Сейчас пациент проживает в пос. Мурино (Ленинградской области), и до поездки не отмечал появления симптомов.
Анамнез жизни: Больной в детстве жил в удовлетворительных условиях, получал полноценное достаточное питание. Аллергологический анамнез: пищевую, бытовую, лекарственную аллергии отрицает. У родителей подобных аллергических реакций со слов пациента не отмечалось. Связь возникновения своей патологии с профессиональной деятельностью (капитан минного тральщика) отрицает. Вредные привычки отрицает.
Осмотр общий: Состояние больного удовлетворительное,сознание ясное, положение тела активное, нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Видимые слизистые, кожный покров теплый, влажный, розовый за исключением пораженных участков (см. статус дерматологический). Периферические лимфатические узлы пальпируются только в области паха (паховые) и в подмышечной области (подмышечные), там они приблизительно 2 см в диаметре, не спаяны с окружающими тканями, легко смещаются. Остальные лимфатические узлы (подбородочные, подчелюстные, углочелюстные, околоушные, затылочные, заднешейные, передншейные, надключичные, подключичные, локтвые, подколенные) не пальпируются.
Осмотр по органам и системам:
Сердечно-сосудистая система: Пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, ритмичный с частотой 60 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряжен, совпадает с верхушечным толчком, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в норме. Тоны сердца ясные, чистые, АД 135 и 80.
Дыхательная система: Грудная клетка нормальной формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Межреберные промежутки при пальпации безболезненны, границы легких в норме, над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочный звук.
Пищеварительная система: Живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхания, при глубокой топографической методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско патологии не выявлено. Эпонимные симптомы отрицательные. Размеры печени по Курлову 10: 8: 7 (0) см, селезенки - 4/5 (0)см.
Мочеполовая система: Пальпация и поколачивание в области почек безболезненны. Наружные половые органы развиты соответственно полу и возрасту.
Нейроэндокринная система: Стигмы неврогенных нарушений отсутствуют, эпонимные глазные симптомы отрицательны.
Костно-мышечная система: Активные движения в крупных суставах сохранены в полном объеме. Мышечная система развита удовлетворительно.
ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ.
А). Основной: Аллергический конституциональный дерматит, распространенная форма, манифестная фаза.
Б). Сопутствующий: Атопический диатез. Перинатальная постгипоксическая энцефалопатия, п.в.п., гипертензионный с-м.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Жалобы при поступлении: на высыпания на коже лица, сухость и шелушение в области плеч, на зуд кожи.
Начало заболевания: с 3-х месячного возраста, в связи с переходом с грудного на цельное молоко, у ребенка появилась преходящая гиперемия щек, усиливающаяся в вечернее время. Не смотря на хороший уход маме трудно было справляться с опрелостями, которые стали появляться в подмышечных впадинах и на шее. Через две недели, после введения прикорма в виде манной каши, которую ребенок получал через бутылочку 3-4 раза в день, произошло обострение процесса: на щеках появилась ярко выраженная папулезная сыпь, зуд. Периодически сыпь появлялась и в области лучезапястных суставов. Кожа в области плеч стала сухой, отмечалось шелушение. Лечение не проводилось. Ребенок был направлен в клинику «Мать и Дитя».
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
- Антенатальный период. Ребенок родился от второй беременности, вторых родов. Первая беременность (в 1992г.) протекала без патологии, лечения не проводилось, закончилась родами через естественные родовые пути в срок. Родился здоровый мальчик. Течение настоящей беременности: всю беременность маму беспокоила головная боль, бал ранний гестоз, во второй половине беременности почти каждый месяц болела ОРВИ. В сроке 34 недели мама перенесла гнойный отит, когда проводилось лечение сульфаниламидными препаратами и каплями в уши, название которых вспомнить затрудняется. С 20 недель и до родов ставился диагноз анемия I.
Во время беременности мама отдавала предпочтение овощным (картофель, капуста) и молочным блюдам. Творог и мясо ела примерно три раза в неделю.
До 20 недель мама работала на ткацких станках (в цехе пыльно, шумно), затем была переведена на легкий труд, где профессиональных вредностей не было.
Антенатальной профилактики рахита не проводилось.
Течение родов: первый период родов длился 5 часов, из которых 4,5 часа мама была дома. При поступления в род. дом был выполнен амниоцентез, и через 15 минут начался второй период родов, который длился 15 минут. Третий период родов продолжался 10 минут. Акушерских вмешательств не производилось. Сведений по характеру околоплодных вод и оценке новорожденного по шкале Апгар нет.
Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде: в антенатальном периоде произошла высокая антигенная нагрузка, связанная с ранним гестозом, нарушения в питании беременной, медикаментозной терапией. Неблагоприятными факторами являлись частые ОРВИ во II половине беременности, анемия, профессиональные вредности, которым подвергалась мама в начале беременности.
- Период новорожденности.
Родился доношенным, масса при рождении 3170 г, длина при рождении 51
см. Ребенок родился с однократным обвитием пуповины. Закричал после отсасывания слизи. Родовой травмы не было.
Остаток пуповины отпал на 3 день, пупочная рана зажила на 5 день. Был
приложен к груди через 1 сутки.
На 5 день выписан домой. Масса при выписке 3120г.
Заключение о развитии ребенка в период новорожденности: массо-ростовой
коэффициент = 62 — пренатальной гипотрофии не было. Ребенок родился в условии острой гипоксии.
- Вскармливание ребенка.
В настоящее время находится на искусственном вскармливании. Был отнят от груди в 3 месяца и переведен на цельное молоко. Прикорм введен в 3,5 месяца в виде манной каши, которую ребенок получал из бутылочки 3-4 раза в день сначала по 100мл., а потом по 200мл. Режим питания – 7-8 раз в день через 3 часа, ночной перерыв соблюдается не всегда. Соки получает с 1,5 месяца а с10мл, сейчас по 60 мл.
Заключение по вскармливанию ребенка: ранний перевод на искусственное
вскармливание; не правильный режим питания (частые кормления, отсутствие ночного перерыва), неправильное введение каши и соков, отсутствие овощного пюре.
- Сведения о динамике физического и психомоторного развития.
Держит голову с 2 мес. плохо.
Рост в настоящее время 62 см — 4 коридор
масса 6500г.-4 коридор
окружность груди 41см – 4 коридор
Сумма коридоров — 12 –мезосоматотип, разность – 0 – развитие гармоничное
Психомоторное развитие. Линии развития:
Анализатор слуха — поворачивает голову в сторону источника звука;
Анализатор зрения – следит за двигающейся игрушкой;
Движение руки – держит в руках легкую игрушку;
Движения общие – держит голову, переворачивается на живот;
Речь – гулит (с 2 месяцев);
Эмоции – узнает мать, улыбается ей;
Заключение о психомоторном и физическом развитии ребенка:Физическое развитие гармоничное. Мезосоматотип. Психомоторное развитие соответствует возрасту.5. Сведения о профилактических прививках.
БЦЖ в род. доме, полиомиелит – в 3 мес.
- Перенесенные заболевания.
Аллергологический анамнез: с 3-х месячного возраста, в связи с переходом с грудного на цельное молоко, у ребенка появилась преходящая гиперемия щек, усиливающаяся в вечернее время. Через две недели, после введения прикорма в виде манной каши, которую ребенок получал через бутылочку 3-4 раза в день, произошло обострение процесса: на щеках появилась ярко выраженная папулезная сыпь, зуд. Периодически сыпь появлялась и в области лучезапястных суставов. Кожа в области плеч стала сухой, отмечалось шелушение.
Других заболеваний не было.
- Жилищно-бытовые условия.
По словам мамы, материально-бытовые условия удовлетворительные, уход за ребенком
Достаточный, прогулки
Ежедневные, питание регулярное. Экономически обеспечены.
- Сведения о семье ребенка.
Мать – Лапшова Наталья Николаевна 25 лет, Яковлевский льно к-т, ткачиха. Здорова.
Отец – Лапшов Андрей Александрович, 29лет, Яковлевский льно к-т, слесарь. Здоров.
Профессиональных вредностей и вредных привычек отца не отмечается. Мать работает при вредных условиях труда: пыль, шум.
Наследственность не отягощена.
Генеалогическое древо.
FI 1 – язвенная болезнь желудка
2 – гипертоническая болезнь
3 – гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда
4 – экзема
FII 1 – здоров
2 – здорова
3 – гипертоническая болезнь
FIII 1 – здоров
III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Общее состояние ребенка удовлетворительное. Вес 6500 г, рост 62 см, окружность головы 41 см, окружность грудной клетки 41 см. Кожные покровы бледно-розовые, в области волосистой части головы — гнейс. На лице в области щёк – выраженная папулёзная сыпь; в области плеч кожные покровы сухие, шелушатся. Опрелости на шее и подмышечных впадинах. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Тургор тканей удовлетворительный. Отеков нет. Мышечная система развита удовлетворительно, тонус мышц несколько снижен. Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненные, единичные по основным группам. Череп брахикранический. Большой родничок 2,0/2,0 на уровне костей черепа. Края плотные. Craniotabes, «четки», «браслеты» не определяются. Форма суставов не изменена, болезненности, припухлости, гиперемии не отмечается, объем движений сохранен.
Органы дыхания. Дыхание свободное через нос. Отделяемого нет.
Грудная клетка цилиндрической формы. Число дыхательных движений 34/мин, дыхание ритмичное. Вспомогательная мускулатура и крылья носа не участвуют в акте дыхания. Одышки нет. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Перкуторный звук – ясный легочный.
При аускультации легких дыхание пуэрильное.
Органы кровообращения.
На лучевых артериях пульс синхронный, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Частота пульса 130 ударов/мин. Стенки артерии эластичные. При осмотре сердечная область не изменена. Сердечный толчок не виден. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы, не резистентный. Кошачье мурлыканье не определяется.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая — по правому краю грудины.
Левая — 1см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Верхняя — II ребро по левой окологрудинной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая — по левому краю грудины.
Левая — по левой среднеключичной линии.
Верхняя — III ребро по левой окологрудинной линии.
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные.
Органы пищеварения и брюшной полости.
Аппетит удовлетворительный. Часто отмечаются срыгивания.
Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, без патологических налетов и высыпаний. Зев спокоен.
Миндалины в пределах небных дужек, патологических изменений не
отмечается. Язык розовый, влажный, чистый. Живот округлой формы, мягкий, безболезненный, доступен глубокой
пальпации во всех отделах. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Печень и селезенка пальпируются на 3см ниже реберной дуги, безболезненные, поверхность гладкая.
Мочеполовая система.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Цвет мочи соломенно-желтый, без патологических примесей, запах — без особенностей. Припухлости и гиперемии кожи в поясничной области нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Наружные половые органы сформированы по женскому типу, правильно. Пороков развития, признаков воспаления нет.
Нервная система.
Имеет место повышенная возбудимость. Сон беспокойный. Отмечается повышенная потливость. Сухожильные рефлексы симметричные, живые. Определяются следующие рефлексы: поисковый, верхний Ландау, арбикулопальпебральный и рефлекс Моро. Мененгиальных симптомов нет. Отмечается повышенной потливость, дермографизм розовый.
Органы чувств.
Состояние зрения, слуха, обоняния, вкуса, кожной чувствительности не нарушено.
Предварительное заключение.
Аллергический конституциональный дерматит, распространенная форма, фаза манифестации. Постгипоксическая энцефалопатия, п.в.п., гипертензионный синдром.
- Данные лабораторных и инструментальных исследований.
- Общий анализ крови от 15.04.98
Эр. – 3,69т/л
Нb – 115г/л
Лейк. – 11,0г/л
Сегм. – 18%
Лимф. – 73%
СОЭ – 40мм/ч
Эр. – 3,93т/л
Нb – 111г/л
Лейк. – 12,0г/л
Сегм. – 20%
Лимф. – 71%
СОЭ – 24мм/ч
- Биохимический анализ крови от 20.04.98
Мочевина – 4,82 ммоль/л
Креатинин – 30,9
Общий белок – 77,2
Билирубин – N
Трансаминаза АСТ – 1,95
Трансаминаза АЛТ – 3,36
Щелочная фосфотаза – 865
- JgG – 150 МЕ/мл
JgE — 350 МЕ/мл
JgM – 220 МЕ/мл
JgA – 37 МЕ/мл
- Белковые фракции: А- 49%; а1-5,8; а2-12,5; В-13,5; Г-18,2
Общий белок-77,2г/л
- Первичное иммунологическое обследование:
Тлимф. – 50%
Влимф. – 8%
Фагоцитоз – 71%
- Общий анализ мочи от 17.04.98.
Цвет – сол.-желт
Реакция – кисл.
Удельный вес – 1000
Белок – отс.
Лейк. – единич.
Плоские – единич.
- Анализ мочи от 23.04.98.
Желч. – отр.
Уробилин – отр.
- Копрологическое исследование.
Конс. – кашицеобразная
Цвет – желтый
Крахмал — +
Эритр. – нет
Эпит. – нет
Прост. – нет
Яйца глистов – нет
- УЗИ органов брюшной полости: патологии нет
- Нейросонография: структуры мозга располагаются правильно, наблюдаются умеренные гипертензионные изменения. Пульсация сосудов усилена.
Оценка результатов лабораторных и инструментальных исследований.
В общем анализе крови отмечается резко ускоренное СОЭ, лимфоцитоз. Отмечается дисиммуноглабулинемия – повышенное содержание JgG, JgE, JgM при снижении JgA. При биохимическом исследовании крови установлена диспротеиеномия с уменьшением содержания альбуминов и повышением глобулиновых фракций, преимущественно гамма-глобулинов, а также повышение содержания трансаминазы АСТ и АЛТ,при нормальных значениях билирубина. Ускоренное СОЭ, лимфоцитоз, повышение уровня JgM, JgG, трансаминазы АСТ и АЛТ, а также увеличением печени и селезенки вероятно связаны с внутриутробным инфицированием. Для уточнения этого был назначен анализ крови на внутриутробную инфекцию (результаты пока не известны). Копрологический анализ и общий анализ мочи патологии не выявили.
Графическое изображение симптомов болезни и лечения
25 27 28 29 30 25 27 28 29 30 25 27 28 29 30 дата
- Дневники.
Дата 27.04 Данные обследования больного Назначения
Т С 36,4 Состояние ребенка удовлетворительное. Диетотерапия
П 130 уд./м Ночь провел спокойно. На лице – выра- смесь «Нутри-соя»
ЧД 34/м женная папулезная сыпь, в области плеч — по 160мл ч/з 3,5ч
Кожа сухая, шелушится. Отмечается Тавегил по 1/4т.
кожный зуд. Со стороны внутренних 2р. в день
органов без изменений. Местно: мазь (ди-
медрол и анасте-
28.04 Состояние ребенка удовлетворительное.
Т 36,6 На щеках – слабо выраженная папулезная
П 134уд./м сыпь.В области плеч кожа сухая. Отмеча- То же
ЧД 37/м ется незначительный кожный зуд. Со сто-
роны внутренних органов без изменений.
Физиологические отправления в норме.
30.04. Состояние удовлетворительное.
Т 36,7 На лице небольшая гиперемия щек.
П 133уд/м Зуда нет. Со стороны внутренних Отм. Тавегил
ЧД 38/м органов без особенностей.
Фиэиологические отправления в норме.
- Дифференциальный диагноз.
Данное заболевание необходимо дифференцировать с другими аллергодерматозами с преимущественно кожными проявлениями, так как эти заболевания характеризуются наличием кожных высыпаний, кожного зуда, определенных изменений в биохимическом исследовании крови и в иммунном статусе, указаний на внутриутробную антигенную стимуляцию плода, отягощенной аллергическими заболеваниями наследственности.
Но из всех аллергодерматозов аллергический конституциональный дерматит является самым легким заболеванием, которое формируется в первые 3 месяца жизни, когда как истинная экзема встречается у детей более старшего возраста, а нейродермит формируется еще позже чем экзема,так как эти заболевания трансформируются друг в друга. Хотя встречается и исключение из правил, и нейродермит формируется без фазы экземы. Морфологические элементы аллергодерматозов различны: при истинной детской экземе характерно наличие микровезикул с серозным содержимым и вялой покрышкой, после вскрытия которой образуются экзематозные колодцы, что не характерно для аллергического конституционального дерматита. Морфологические элементы нейродермита имеют свою особенность: это наличие сливающихся папул, инфильтрация и лихенизация кожи, трещин и экскореации,характерен симптом «штриховки гравировщика», что не встречается при дерматите. Некоторые особенности имеет и локализация кожного процесса: при конституциональном дерматите (локализованная форма)- на лице и голове, но при распространенной форме процесс может локализоваться и на теле, и на конечностях. При нейродермите – преимущественно на тыле кистей, локтевых и подколенных сгибов. Для всех заболеваний характерен кожный зуд. Но интенсивность его различна: от незначительного при конституциональном дерматите до интенсивного при нейродермите и экземе. При аллергическом конституциональном дерматите физиология кожи не нарушается, что происходит при экземе: белый дермографизм. А при переходе истинной экземы в нейродермит кожа приобретает желтовато-серый цвет, становится сухой, волосы тонкими и тусклыми.
Таким образом необходимо дифференцировать различные виды аллергодерматозов, так как при отсутствии устранения антигенной стимуляции или при неэффективности лечения аллергический процесс постепенно будет трансформироваться в более тяжелую форму, лечение которой может отличаться.
VII. Диагоноз и его обоснование (окончательный диагноз).
Клинический диагноз устанавливается на основании жалоб на ярко выраженные папулезные высыпания на коже лица в области щек, сопровождающиеся зудом; периодически появляющуюся сыпь в области лучезапястных суставов; на сухость и шелушение кожи в области плеч. Из анамнеза заболевания выясняется связь начала и ухудшения течения кожного процесса с пищевыми факторами: заболевание началось после перевода ребенка с естественного вскармливания на искусственное в виде цельного молока, а обострение процесса после введения прикорма в виде манной каши на цельном молоке. Следовательно, мы имеем дело с заболеванием, сопровождающимся воспалительными изменениями на коже, провоцируемыми пищевыми продуктами. Такая зависимость обнаруживается при аллергических заболеваниях.
Итак, из анамнеза заболевания мы узнаем о непереносимости цельного коровьего молока, которое относится к группе облигатных аллергенов, либо усиливающих антигенность пищевых белков, повышающих проницаемость ж.к.т. (легко усвояемые углеводы). Из анамнеза жизни выясняется наличие у родственников больной (бабушка по материнской линии) аллергического заболевания – экземы, что позволяет высказать подозрение об их генетической обусловленности. Наличие иммунологических механизмов аллергических реакций подтверждается параклиническим обследованием, которые свидетельствуют о нарушениях в иммунной системе: высокий уровень JgЕ и JgG. Обобщая вышеизложенное, можно сказать, что в данном случае речь идет о конституционально обусловленном состоянии, характеризующемся иммунологической интолерантностью по отношению к антигенным субстанциям неинфекционной природы, что дает основание говорить о наличии у ребенка диатеза. Речь идет об атопическом диатезе, т.к. в генеалогическом анамнезе нет указаний на наличие аутоиммунных заболеваний, повышенной чувствительности кожи к УФО, связи клинических проявлений с инфекционным влиянием, а также то, что клинические симптомы болезни провоцируются пищевыми антигенами говорит об отсутствии у больной признаков аутоаллергического диатеза. Также у ребенка нет и инфекционно-аллергического диатеза, т.к. в качестве пускового выступает инфекционный агент, при этом клиническим выражением будут различного рода васкулиты, не отмеченные у нашей больной. Удевочки выражены нейровегетативные особенности, которые присущи детям с атопическим диатезом.(увеличенное потоотделение).
Но у данного ребенка уже имеет место не предрасположенность, а манифестировавшийся дерматоаллергоз. Так как у больной не установлено сочетания кожных проявлений с поражением слизистых оболочек, следовательно, можно говорить о преимущественно кожныхаллергических синдромах. Исходя из клинической картины: склонность к возникновению упорных опрелостей в необычных местах (шейная, локтевая складки), даже при хорошем уходе. Типична переходящая эритема в области щек, усиливаущаяся в ночное время. На волосистой части головы определяется гнейс. Данная клиническая картина характерна для аллергического конституционального дерматита фазы манифестации (наличие развернутой картины клинико-параклинических синдромов заболевания). Форма процесса распространенная, т.к. при сохраняющейся антигенной стимуляции процесс с латеральной поверхности щек и волосистой части головы распространился на наружние поверхности плеч, на лучезапястные суставы. Появился кожный зуд.
У ребенка имеется и сопутствующий диагноз: перинатальная постгипоксическая энцефалопатия, п.в.п., гипертензионный синдром.
Окончательный клинический диагноз: Аллергический конституциональный дерматит, распространенная форма, манифестная фаза. Атопический диатез. Перинатальная постгипоксическая энцефалопатия, п.в.п. гипертензионный синдром.
VIII. Этиопатогенез.
Наиболее существенной особенностью детей с дерматоаллергозами экзогенной неинфекционной природы является нарушение иммунологической толерантности по отношению к антигенным воздействиям и биологически активным веществам. В формировании толерантности к антигенам, поступающим в организм извне,условно можно выделить два главных механизма, работающих строго совместно. Первый – иммунная эксклюзия антигенов, в которой ведущую роль играет местный секреторный иммунитет, дополняемый неиммунологическими механизмами элиминации и разрушении антигена. Второй – системная толерантность по отношению к тем часто не большим количествам антигенов, которые проникают через барьеры слизистых оболочек.
Механизмы формирования «оральной» толерантности к антигенам. Проникновение иммуногенных молекул пищи через кишечный барьер может осущесвляться тремя способами: сквозь цилиндрический эпителий, покрывающий ворсинки; через эпителий, выстилающий лимфоидные образования, и по межклеточным промежуткам.Ограничению поступления антигенного материала пищи по первому пути способствует мукопротеиновое покрытие, препятсвующее адсорбции непереваренных макромолекул на мембране клеток. Выполнение этой функции облегчается частым обновлением кишечного эпителия. Значительным препятствием на пути пищевых аллергенов является полостное пищеварение и ферментативный слой щеточной каймы, осуществляющий гидролиз олиго- и полимеров. Наиболее легко проникновение макромолекул осуществляется в области лимфоидных образований, над поверхностью которых сконцентрированы особые эпителиальные клетки, получившие название «мембранозных»,или ««М-клеток».Эти клетки образуют решетку, в промежутках которой находятся внутриэпителиальные лимфоциты. Высокая проницаемость М-клеток для белковых молекул обеспечивает быстрый и тесный контакт пищевых антигенов с лимфоцитами, что дает начало местной иммунной реакции с вовлечением в нее Т- и В-лимфоцитов.Специфической формой защиты от вредного влияния пищевых антигенов является иммунная система желудочно-кишечного тракта, состоящая из клеточного и секреторного компонентов. Клеточная или лимфоидно-макрофагальная система, представлена отдельными клеточными элементами, распределенными по кишечнику, а также скоплениями лимфоидной ткани (пейеровые бляшки), расположенных в собственной пластинке и в подслизистом слое.В состав лимфоидных агрегатов входят клетки, функцией которых является обеспечение слизистой кишечника иммуноглобулинами (плазмотические клетки, В-лимфоциты), а также клетки, отвечающие за их регуляцию (Т-лимфоциты). Богатые скопления тучных клеток создают в кишечнике своеобразное депо биологически активных веществ – медиаторов аллергических процессов. Секреторная система местного иммунитета включает все классы иммуноглобулинов (особенно Уq А). Источником его является еще желчь и панкреатический сок. Функция УqА – препятствование всасывания макромолекул из ж.к.т. и регуляция проникновения пищевых белков через эпителий слизистой во внутреннюю среду организма. Продукция УqА начинается с конца первого месяца, макс. К 6-11месяцам. Это компенсируется передачей его с материнским молоком. Следовательно, одной из особенностей детей с аллергическими заболеваниями является несостоятельность механизмов местного секреторного иммунитета, сочетающаяся с повышенной проницаемостью ж.к.т., что приводит к прорыву барьерных образований и поступлению антигенных структур во внутреннюю среду организма.
Второй компонент «оральной» толерантности – системная иммунологическая толерантность – является сложным физиологическим феноменом, в котором принимают участие как клеточные, так и гуморальные механизмы, и имеется строго сбалансированный и антагонистическая направленность деятельности отдельных звеньев.
Открытие специфического для немедленной аллергической реакции JgE позволила обосновать способность индивидуума сенсибилизироваться бытовыми аллергенами и заболевать многими аллергическими болезнями. Имеются прямые доказательства того, что у детей с атопией способность к продукции JgE существенно повышена. Самым важным свойством JgE является избирательная способность фиксироваться на специальных рецепторах мембран тучных клеток и базофилов. Благодаря этому он оказывается прямым проводником влияния антигена на функциональное поведение тучных клеток. Таким образом, в качестве ведущего патогенетического маркера аллергических диатезов и заболеваний выступает высокий уровень JgE , связанный с наследственным дефектом иммунокомпетентной системы, проявляющимся дефицитом Т-супрессоров и активацией Т-хелперов. В результате этого утрачивается контроль Т-лимфоцитов над продукцией реагинов, которая становится избыточной. Гиперпродукцию JgE в организме ребенка провоцирует высокая антигенная нагрузка. Гиперпродукцию JgE в организме ребенка провоцирует высокая антигенная нагрузка. В антенатальный период она связана с экстрогенитальной патологией матери, гестозами беременности, нарушениями в питании беременной, что наблюдалось и у матери данной больной. После рождения ребенка антигенная стимуляция может носить алиментарный характер, особенно при раннем искусственном вскармливании, злоупотреблении аллергенными продуктами, при нарушении сроков введения прикормов. В нашем случае ребенок был рано (в3мес.) переведен на искусственное вскармливание цельным молоком, бала рано введена каша (в большом количестве и несколько раз в день), что явилось мощной антигенной стимуляцией.
Кроме JgЕ роль реагинов могут выполнять и некоторые подклассы JgG. Реагины класса JgG обеспечивают сенсибилизацию кожи на ограниченные сроки (не более 4 ч.), поэтому воспалительные реакции в кожи и слизистых, опосредованные реагинами класса G, значительно слабее и кратковременны.
У детей с аллергодерматозами нередко выявляются особенности нейровегетативных функций, которые также влияют на высвобождение из клеток биологически активных веществ, вызывая патофизиологические эффекты, схожие с таковыми при иммунных механизмах аллергических реакций и заболеваний. Эти особенности связаны с нарушениями в системе циклических нуклеотидов с изменением их соотношения в пользу цГМФ, а значит в пользу преобладания холинергически зависимых внутриклеточных реакций метаболизма. Важное значение при этом принадлежит состоянию рецепторного аппарата клеток. Известно, что у детей с аллергическими заболеваниями и в ремиссию может сохраняться низкая активность аденилатциклаза, её быстрая истощаемость, высокая активность фосфодиестеразы и гуанилциклазы, а также гиперреактивность альфа-адренорецепторов. Из других звеньев патогенеза следует отметить нарушение механизмов инактивации биологически активных веществ за счёт снижения гистаминопектических свойств крови и дефицита гистаминазы. Важное значение занимают нарушения в обмене арахидоновой кислоты с резким нарушением соотношения простагландинов у больных с атопическими заболеваниями ПГF 2 , ПГЕ 2 . Данные изменения приводят ко многим характерным проявлениям атопических заболеваний, в часности к нарушению проницаемости и состава клеточных мембран и т.д..
У нашей больной имеет место конституционально обусловленное состояние, характеризующееся иммунологической интелерантностью по отношению к антигенным субстанциям неинфекционной природы. Это связано с дефектом иммунокомпетентной системы, проявляющемся нарушением Т-звена иммунитета, с избыточной продукцией JgE. Гиперпродукцию реагинов у ребёнка провоцировала антигенная стимуляция в анте- и интранатальном периодах развития, обусловленная патологией беременности и родов, а в постнатальном периоде алиментарными погрешностями. Клиническая реализация гиперпродукции реагинов в данном случае маловыраженна – аллергический конституциональный дерматит.
Если, антигенную стимуляцию не устранить, то данное заболевание может трансформироваться в истинную детскую экзему.
- Лечение и его обоснование.
Выделяют 4 группы мероприятий: элиминацию аллергена, иммунотерапию, применение средств. Предупреждающих выброс биологически активных веществ из клеток и лечение уже развившихся аллергическич реакций.
- I. Организация режима антигенного щажения: обеспечение условий гипоаллергеного быта, устранение источников эндогенной сенсибилизации.
- II. Элиминационные мероприятия слагаются из ряда моментов, из которых на первом плане стоит диетотерапия. Общие правила составления элиминационных диет:
- Из рациона исключаются продукты питания, в состав которых входят специфические для данного больного пищевые аллергены.
- В последующем будет необходимо исключать пищевые продукты, к которым ребенок в настоящее время не сенсибилизирован, но риск возникновения сенсибилизации велик (шоколад, яйца, орехи и т.д.).
- Исключаются или ограничиваются пищевые вещества, вызывающие повышение проницаемости слизистых ж.к.т. и способные усиливать антигенность пищевых аллергенов.
- Необходимо корректировать режим питания.
У детей, находящихся на искусственном вскармливании, страдающих непереносимостью белка коровьего молока, успех может быть достигнут использованием смеси, приготовленной на основе сои. Например «Нутри-Соя» – соевая смесь изготовленная на основе изолята соевого белка, вместо молочного белка. Белковый компонент смеси представлен растительным белком, биологическая ценность которого ниже, чем белка животного происхождения, поэтому общее содержание белка в смеси несколько выше. Белки сои бедны важными аминокислотами, поэтому к ним добавляют метионил, триптофан. Жировой компонент – растительное масло. Углеводный компонент – декстромальтоза, которая положительно влияет на микрофлору.
Смесь используется как основной вид питания, в последующем сочетании с другими продуктами, для приготовления блюд прикорма.
Диета должна быть приспособлена к метаболическим и тканевым нарушениям, обусловленным аллергическим процессом, поэтому важно обращать внимание на состав углеводов и микроэлементов в пищевом рационе. Легко усваивающиеся углеводы (сахар, мучные изделия) нередко усиливают аллергенные свойства пищевых белков.
III. Патогенетическая терапия: в данном случае необходимо применение антигистаминных препаратов. Был использован Тавегил по ¼ таблетки два раза в день. Это специфический антигистаминный препарат, не влияющий на освобождение серотонина и других биологически активных веществ. По выраженности и длительности действия превосходит эффект супрастина, димедрола, пипольфена. Седативного действия не оказывает.
- IV. Существенная роль принадлежит местному лечению. В данном случае использовалась мазь с димедролом и анастезином, которая оказывала противоаллергический и противозудный эффект.
Х. Эпикриз.
x, 4 месяца поступила в клинику «Мать и Дитя» с жалобами на ярко выраженные папулезные высыпания на коже лица в области щек, сопровождающиеся зудом; на периодическое появление сыпи в области лучезапястных суставов; на сухость и шелушение кожи в области плеч. По словам матери, кожные высыпания появились после перевода ребенка с естественного вскармливания на искусственное цельным молоком, обострение процесса началось после введения манной каши. Из анамнеза выяснилось, что во время беременности была внутриутробная антигенная стимуляция плода, связанная с ранним гестозом, неправильным питанием беременной, профессиональными вредностями. Наследственность отягощена: у бабушки по материнской линии была экзема. При осмотре были обнаружены увеличение размеров печени и селезенки, что вместе с резко ускоренном СОЭ, лимфоцитозом, повышением JgM и JgG вероятно связано с внутриутробным инфицированием. Для выяснения этого был взят анализ на внутриутробную инфекцию, результаты пока не известны. При лабораторных исследованиях была также установлена диспротеинемия, дисиммуноглобулинемия. На нейросонограмме были обнаружены умеренные гипертензионные изменения.
Был поставлен диагноз: Аллергический конституциональный дерматит, распространенная форма, фаза манифеста. Атопический диатез. Перинатальная постгипоксическая энцефалопатия, п.в.п., гипертензионный синдром. Проводилось следующее лечение: диетотерапия – смесь «Нутри-соя» по 160мл ч/3,5 часа. Тавегил по ¼ т 2 р в день. Местно применяли мазь (димедрол и анастезин). Отмечалась положительная динамика процесса.
МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ И.М.СЕЧЕНОВА
КАФЕДРА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Курировал:
Проверил:
Возраст: 46 лет.
Место жительства: Москва
Профессия: инженер
Дата курации: 20.12.06.
Расспрос.
Жалобы больного на день курации:
1 На образование чешуек на коже носогубного треугольника;
3 На трещинки в области губ;
Anamnesis vitae.
Наследственных заболеваний нет.
Отец практически здоров. Мать практически здорова.
Дочка практически здорова.
Жилищные условия удовлетворительные.
Диеты не соблюдала. Аллергия на губную помаду.
Перенесённые заболевания: аппендэктомия, холецистэктомию в 1995 году.
Вредные привычки: курит с 19 лет по пачке в день.
Anamnesis morbi.
В сентябре 2006 года после использования новой губной помады, появились пузырьки на губах, покраснение и зуд кожи вокруг рта, с последующим распространением реакции кожных покровов в виде отека, покраснения и зуда от подбородка до нижнего века. Лечилась амбулаторно (принимала кларидол, элоком, остальные препараты не помнит), с положительным эффектом, но полного выздоровления не произошло, осталась шелушение и сухость кожи. С наступлением холодов состояние ухудшилось, появилось воспаление на губах и в области носогубного треугольника. Обратилась за консультацией в клинику кожных болезней и венерологии им И.М.Сеченова.
Объективное исследование
Сознание ясное. Положение активное. Общее состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое.
Кожные покровы бледно-красной окраски, наблюдается сыпь в виде эритемы без четких границ, розово-красного цвета, умеренный зуд.
Оволосение по женскому типу.
Подкожно жировая клетчатка развита в норме.
Лимфатические узлы не пальпируются, в месте проекции болезненностей нет.
Мышечная система развита умеренно, при пальпации болезненности нет.
Строение костной системы и суставов без изменений.
Status localis
Поражение кожи хронического воспалительного характера. Сыпь обильная. Локализуется на губах и щеках, тело и конечности свободны от высыпаний. Сыпь симметрична, полиморфна, представлена чешуйками, трещинами. Поверхность шероховатая, покрыта обильным количеством чешуек, серо-белого цвета. Кожа гиперемирована, имеет розово-красный цвет. Отмечается наличие микроэрозий, корочек. Ногтевые пластинки не утолщены, нормальной окраски. Слизистые оболочки, волосы не поражены.
Субъективно: умеренный зуд в области высыпания.
Дополнительные лабораторные исследования.
Анализ мочи в норме.
HBS Ag, HCV Ag – отрицательны.
Реакция Вассермана – отрицательна.
Реакция на ВИЧ – отрицательна.
Клинический анализ крови в норме.
Диагноз и его обоснование.
На основании
1. Жалоб: на высыпания, покраснения и кожный зуд;
2. Объективного исследования кожных покровов;.
1 Наличие чешуек серо-белого цвета, трещинок
2 Гиперемия кожных покровов
можно поставить диагноз:
Аллергический дерматит.
Дифференциальный диагноз: проводится с истинной экземой, токсидермией, псориазом, микозами.
Лечение, его обоснование.
Лечение аллергического дерматита комплексное включает общую и местную терапию.
Комплексное:
1. Седативные средства, транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты, ганглиоблокаторы – экстракт валерианы, настойка пустырника, седуксен, амитриптилин, аминазин.
2. Гипосенсибилизирующая терапия – внутривенно растворы тиосульфата натрия, хлорида кальция; внутримышечно растворы магния сульфата
3. Противогистаминные препараты – димедрол, супрастин, тавегил, кларитин, задитен
4. Противовоспалительные – этимизол
5. Кортикостероидные гормоны – преднизолон
6. Иммунокорригирующие средства – декарис, тактивин, тималин
7. Гемодез, мочегонные средства – пирогенал, продигиозан, аутогемотерапия
8. Гемосорбция, плазмаферез, энтеросорбция
9. Физиотерапевтические методы: эндоназальный электрофорез, диадинамические токи, УФ-облучение, УВЧ-терапия, оксигенотерапия.
Наружное:
1. примочки с 2% борной кислотой, 0,025% нитратом серебра, 10% димексидом (при острой мокнущей стадии)
2. масляные, водные или водно-спиртовые болтушки или охлаждающие кремы (после прекращения мокнутия)
3. мази с кератопластическими средствами: 5-20% нафталан, 2-5% дёгтя, 3-10% ихтиола (при выраженной инфильтрации и лихенификации)
Больной Ильющенко Владимир Самуилович 1939 года рождения (полных 62 года), пенсионер министерства обороны, капитан третьего ранга в отставке, командовал минным тральщиком.
Расспрос : При поступлении предъявлял жалобы на сильный зуд и высыпания на коже в области лица и локтевых ямок; обильное слезотечение и потерю трудоспособности.
Анамнез болезни: Больным себя считает с 22 лет, когда впервые, проживая в городе Харькове, в июне возникли подобные симптомы: сильный зуд и высыпания на коже в области лица и локтевых ямок; обильное слезотечение и потеря трудоспособности. Был госпитализирован с диагнозом аллергический дерматит, в течение десяти дней пребывания в дерматологическом отделении все симптомы исчезли. После выписки из госпиталя через некоторое время эти симптомы повторились. Так продолжалось все время проживания в городе Харькове, особенно летом, но редко случаи отмечались зимой. В связи с этим пришлось сменить место жительства, где болезнь не рецидивировала. Причем, поездки в город Харьков, как правило, заканчивались появлением данного симптомокомплекса. То же произошло и неделю назад, после посещения города Харькова в поезде почувствовал себя плохо, и по приезду был госпитализирован. Следует отметить, что пытались связать такую реакцию с тополиным пухом, но аналогичные проявления отмечались и зимой. Со слов пациента, возможно, такую реакцию вызывали вызывали вещества, выбрасываемые в атмосферу расположенным неподалеку мясокомбинатом. Конкретных мероприятий по выявлению аллергена не проводилось. В последние годы больной получал кларитин, фенкарол, преднизолоновую мазь, что снимало данные симптомы. Сейчас пациент проживает в пос. Мурино (Ленинградской области), и до поездки не отмечал появления симптомов.
Анамнез жизни: Больной в детстве жил в удовлетворительных условиях, получал полноценное достаточное питание. Аллергологический анамнез: пищевую, бытовую, лекарственную аллергии отрицает. У родителей подобных аллергических реакций со слов пациента не отмечалось. Связь возникновения своей патологии с профессиональной деятельностью (капитан минного тральщика) отрицает. Вредные привычки отрицает.
Осмотр общий: Состояние больного удовлетворительное,сознание ясное, положение тела активное, нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Видимые слизистые, кожный покров теплый, влажный, розовый за исключением пораженных участков (см. статус дерматологический). Периферические лимфатические узлы пальпируются только в области паха (паховые) и в подмышечной области (подмышечные), там они приблизительно 2 см в диаметре, не спаяны с окружающими тканями, легко смещаются. Остальные лимфатические узлы (подбородочные, подчелюстные, углочелюстные, околоушные, затылочные, заднешейные, передншейные, надключичные, подключичные, локтвые, подколенные) не пальпируются.
Осмотр по органам и системам:
Сердечно-сосудистая система: Пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, ритмичный с частотой 60 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, не напряжен, совпадает с верхушечным толчком, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в норме. Тоны сердца ясные, чистые, АД 135 и 80.
Дыхательная система: Грудная клетка нормальной формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Межреберные промежутки при пальпации безболезненны, границы легких в норме, над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочный звук.
Пищеварительная система: Живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхания, при глубокой топографической методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско патологии не выявлено. Эпонимные симптомы отрицательные. Размеры печени по Курлову 10: 8: 7 (0) см, селезенки - 4/5 (0)см.
Мочеполовая система: Пальпация и поколачивание в области почек безболезненны. Наружные половые органы развиты соответственно полу и возрасту.
Нейроэндокринная система: Стигмы неврогенных нарушений отсутствуют, эпонимные глазные симптомы отрицательны.
Костно-мышечная система: Активные движения в крупных суставах сохранены в полном объеме. Мышечная система развита удовлетворительно.
Статус дерматологический: Поражение кожи носит распространенный характер, с локализацией на лице, коже век, за ушами, в области сосцевидного отростка, в локтевой ямке. В очагах поражения наблюдаются:
На основании жалоб больного, анамнеза болезни, анамнеза жизни, физикального исследования можно поставить предварительный диагноз – аллергический дерматит.
План обследования:
1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. Анализ кала на цисты лямблий и яйца глист;
4. Анализ крови на РВ;
5. Анализ крови на форму 50.
Данные дополнительных исследований:
В анализе крови:
СОЭ = 20 мм/ч
Нейтрофильных лейкоцитов 80%
Дифференциальная диагностика:
I. Сифилис, вторичный период: папулёзный милиарный сифилид. Характеризуется, в отличие от аллергического дерматита, наличием узелков, покрытых небольшим количеством мелких чешуек, сыпь расположена на симметричных участках тела. Нет связи с воздействием аллергена.
II. Экзема. Острая стадия. Характеризуется высыпанием на эритематозном, слегка отечном фоне микровезикул (первичный элемент кожной сыпи). Быстро вскрываясь, пузырьки превращаются в точечные эрозии, выделяющие каплями серозный экссудат.По мере стихания процесса количество пузырьков уменьшается и на поверхности пораженного участка выявляется мелкоотрубевидное шелушение. Часть пузырьков, невскрываясь, подсыхает с образованием корочек. Наблюдается эволюционный ложный полиморфизм элементов кожной сыпи, в зависимости от превалирования одного из элементов выделяют стадии: мокнущую, сквамозную и корочковую.
III. Артифициальный (простой) дерматит, везикулезная форма. Возникает при поражении кожи сильнодействующим химическим веществом исключительно в области поражения. Проявляется, – образованием на эритематозном фоне пузырьков; Субъективно этот дерматит сопровождается чувством жжения, болезненности, редко – зудом.
На основании жалоб больного, анамнеза болезни, анамнеза жизни, физикального исследования, дополнительных методов исследования можно поставить окончательный диагноз – аллергический дерматит.
План лечения:
1). Режим: 3
2). Диета: Ограничение острой пищи, избыточного количества фруктов, соков, углеводов.
3). Общее лечение:
Глюконат кальция 10 % - 10 мл через день, в/м, №5. – десенсибилизирующая терапия.
Фенкарол 0,05 г 3 раза в день – противогистаминная терапия.
4). Наружное лечение:
Rp.: Cremoris Prednisoloni 0,5% - 20,0
D.S. Наружное. Смазывать пораженные места 2 раза в день.
Дневники:
При поступлении в начале заболевания :
Статус дерматологический: поражение кожи носит распространенный характер, с локализацией на лице, коже век, за ушами, в области сосцевидного отростка, в локтевой ямке. В очагах поражения наблюдаются:
Первичные морфологические элементы:
Пятна сосудистые гиперемические, размерами от 2 до 10 см в диаметре, часто сливающиеся друг с другом.
Везикулы с серозным содержимым.
Вторичными элементами кожной сыпи являются смешанные серозно-кровянистые корки и линейные экскориации.
Придатки кожи: волосы чистые без изменений, не вырываются при легком потягивании, ногтевые пластинки чистые, крепкие, гладкие, розовые, блестящие.
В середине болезни :
Статус дерматологический: по сравнению с началом заболевания, исчезли сливные гиперемические сосудистые пятна, остались только отдельные - в области локтевых ямок, отсутствует отёк лица, уменьшилось число микровезикул, увеличилось число корок.
В конце заболевания: