Способность нервной системы мгновенно реагировать на изменения в организме приводит к различным реакциям. Соматические заболевания действуют непосредственно на ЦНС, что приводит к неврологических заболеваниями и психическим расстройствам.
Группа таких расстройств имеет название соматогении.
Общая характеристика
Соматогении (от греч. soma - тело, genos - рождение) – нервно-психические расстройства. Они возникают в результате патологического воздействия на центральную нервную систему ряда заболеваний, в том числе онкологических, отравлений и травм. Такие расстройства могут наблюдаться у пациентов после сложных перенесенных оперативных вмешательств, после гемодиализа и в периоды ремиссии у больных с психическими заболеваниями.
Соматогенные психические расстройства могут развиваться как побочное осложнение после некоторых видов терапии, например, после шунтирования сердца или лечения депрессивных состояний.
Клиническая картина соматогений схожа по развитию симптоматики с психозами различной этиологии. Поскольку эти нарушения относятся к экзогенным, их принято подразделять на острые, подострые и затяжные симптоматические психозы.
Ведущую роль в развитии подобных отклонений играет тип личности больного и способ его реакции на внешние раздражители.
Психические отклонения могут развиваться на фоне инфекций, заболеваний сердца, онкологических процессов, ревматизма и ряда других болезней.
Известны медицинские препараты, способные вызвать развитие психосоматогений. Это кофеин, атропин и циклодол. Промышленные яды также оказывают негативное воздействие на ЦНС, к ним относятся: ацетон, анилин, бензин, свинец и другие.
Соматогении могут возникать после тяжелых психических травм, продолжительных депрессивных состояний, после родов и при хронической усталости.
Особенности клинической картины
Симптомы соматогенных расстройств проявляются в зависимости от причины возникновения. Среди прочих наблюдаются:
Острые соматогении характеризуются непродолжительным проявлением. При этом отмечается , . Длится такое состояние от нескольких часов до нескольких суток.
Подострые нарушения могут продолжаться несколько недель и характеризуются , депрессивным или маниакально-эйфорическим синдромом.
Затяжные процессы могут длиться от месяцев до года. Характерны наличием и бредом.
Симптомы, указывающее на соматогении различного характера:
- — самый типичный симптом острого нарушения. Он выражен галлюцинаторным бредом, зрительными галлюцинациями, страхом и неспособностью ориентации в пространстве.
- Сумеречное помрачение выражается в абсолютной . Оно возникает и заканчивается внезапно. Пациент не может вспомнить что происходило в этот период.
- чаще всего возникает при заболеваниях () головного мозга. Для этого нарушения характерны дезориентация, хаотическое возбуждение, в том числе речевое. При этом у пациента речь бессвязная.
- — речедвигательная заторможенность, указывающая на изменения в мозге.
- Депрессия может вызвать суицидальные мысли по причине онкологических патологий и в результате применения некоторых препаратов.
- Маниакально-эйфорические состояния возникают на фоне различных интоксикации. Для них характерны переоценка личности, речевое возбуждение, повышенная двигательная активность.
- характеризуется дезориентацией во временных промежутках, провалами памяти, ложной памятью.
Как избежать развития соматогенных расстройств
Соматические заболевания нередко приводят к , что является риском развития соматогении.
Тип и характер личности играют предопределяющую роль в развитие психических расстройств. Основной причиной развития считается воздействие на ЦНС.
Исходя из этих факторов, можно выделить несколько мероприятий для профилактики соматогений различного характера:
- включение в комплекс терапии препаратов, позволяющих снизить воздействие на ЦНС и предупредить гипоксию головного мозга;
- психологическая помощь со стороны медицинских специалистов и близких пациента.
Даже в том случае, если диагноз звучит почти приговором, необходимо проводить беседы и объяснять пациенту способы победить болезнь.
Участие и забота со стороны близких помогут избежать психических расстройств. Важно, чтобы человек не оставался со своей болезнью наедине, а активное участие в общественной жизни поможет отвлечься от тягостных мыслей.
Конечно, единого алгоритма для профилактики не существует. Для людей, болезненно переживающих любое изменение, требуется психологическая квалифицированная помощь.
Если расстройство развиваются вследствие интоксикации или приема ряда препаратов, следует изолировать пациента от доступа к этим веществам. Особое внимание к состоянию собственного здоровья должны обращать люди, работающие на вредных производствах. Так можно предупредить развитие интоксикации организма, которая может также привести к симптоматическому психозу.
Симптоматические психозы – психотические неспецифические расстройства, которые могут возникать при различных патологиях внутренних органов, инфекционных заболеваниях.
Проявления симптоматических психозов во многом сходны с проявлениями некоторых психических заболеваний, только симптоматический психоз – это не психическое расстройство, а реакция организма человека, его нервной системы на имеющееся соматическое заболевание.
Причины
Основная причина возникновения данных растройств – инфекционные и соматические заболевания. При этом в организме развиваются различные нарушения обмена веществ, ослабляется или искажается реактивность самого организма, токсические продукты, выделяющиеся вследствие имеющегося заболевания, отравляют организм (интоксикация). Помимо этого при соматических заболеваниях головному мозгу может не хватать кислорода для нормального функционирования (гипоксия).
Заболевания, которые могут осложниться развитием соматогении: инфекционные заболевания (грипп, малярия, инфекционный гепатит), злокачественные опухоли, ревматизм, септический эндокардит. Распространенными симптоматическими психозами являются , которые развиваются на почве септических (гнойных) воспалительных процессов.
Некоторые медикаментозные средства также могут провоцировать развитие симптоматических психозов. Среди них – атропин, кофеин, циклодол. Соматогении могут возникать и на почве отравления промышленными ядами (бензином, ацетоном, анилином, бензолом, свинцом).
Классификация
Симптоматические психозы по длительности разделяют на:
- Острые (транзиторные) – длятся от нескольких часов до нескольких суток. Основные проявления острых психозов – это делирий, сумеречное помрачение сознания, оглушение, аменция;
- Подострые – длятся несколько недель, проявляются депрессией, галлюцинозом, бредом, маниакально-эйфорическими состояниями;
- Затяжные – их продолжительность до нескольких месяцев, а в редких случаях и до года. Затяжные соматогении проявляются бредом, стойким Корсаковским симптомокомплексом (синдромом).
Проявления
Острые симптоматические психозы
Наиболее характерен для данной группы соматогений делирий. Проявляется он обильными зрительными галлюцинациями, нарушением ориентировки во времени и месте пребывания, галлюцинаторным бредом, страхом и речедвигательным возбуждением, отражающим содержание галлюцинаторно-бредовых переживаний. При любом соматическом заболевании делирий чаще развивается у лиц, страдающих алкоголизмом.
Сумеречное помрачение сознания возникает спонтанно и так же внезапно прекращается. Больные полностью дезориентированы во времени, пространстве и даже в собственной личности. Как правило, во время сумеречного помрачения сознания пациенты выполняют однообразные автоматические действия, а после выхода из данного состояния ничего не помнят про этот эпизод. Сумеречные состояния сознания могут возникать после эпилептических припадков, при малярии, СПИДе.
Основные симптомы аменции – полная дезориентировка (во времени, месте, собственной личности), речевое возбуждение, сочетающееся с бессвязностью речи и растерянностью, хаотическое возбуждение, однако больной при этом не покидает постели или того места, где он находится. После выхода из состояния аменции больные напрочь забывать обо всех произошедших событиях. Чаще всего аменция развивается при мозговых инфекциях.
Оглушение (оглушенность) часто возникает при неврологических заболеваниях (особенно на фоне отека мозга), интоксикациях. Проявляется она выраженной речедвигательной заторможенностью, затруднением и замедлением осмысления окружающего, нарушением запоминания.
Подострые симптоматические психозы
Частой разновидностью соматогенных психических нарушений является депрессия (). Характерно сочетание депрессии с астенией, тревогой, слабодушием, различными вегетативными проявлениями. Иногда такие больные высказывают идеи виновности, отказываются от еды, проявляют суицидальные тенденции. Соматогенные депрессии могут развиваться при некоторых опухолях мозга, при раке поджелудочной железы, как побочный эффект воздействия некоторых лекарств (клофелина, алкалоидов раувольфии).
Маниакально-эйфорические состояния (мании) проявляются повышением настроения, двигательной расторможенностью, увеличением речевой активности, иногда могут присутствовать идеи переоценки собственной личности, они сходны с проявлениями маний при . Провоцируют развитие симптоматических маний различные интоксикации.
Галлюциноз проявляется наплывом слуховых галлюцинаций без отчетливой бредовой их интерпретации.
Подострые симптоматические психозы могут проявляться галлюцинаторно-параноидным синдромом, при этом появляются слуховые галлюцинации, бред преследования и отношения.
Затяжные симптоматические психозы
Основное проявление Корсаковского синдрома – невозможность запоминания текущих событий, вследствие этого пациент дезориентирован во времени. Существующие провалы в памяти заменяются ложными воспоминаниями – вымышленными событиями или действительно имеющими место событиями, перенесенными в ближайшее время.
Лечение
Лечение симптоматических психозов должно проводиться комплексно. В первую очередь необходимо все силы бросить на лечение основного заболевания, ликвидировать интоксикацию и гипоксию, нормализировать обмен веществ в организме.
Лечение непосредственно психоза проводят в зависимости от имеющихся проявлений. Если у больного преобладает бред, возбуждение, тогда назначают сибазон, аминазин, тизерцин. При наличии галлюцинаторно-бредовой симптоматики применяют галоперидол, тизерцин.
Поражение внутренних органов может вызывать нервно-психические расстройства. Они диагностируются на основании наличия симптомов соматической болезни, связи по времени соматических и психических нарушений, параллелизма в их течении. Проявления этих соматогенных расстройств различны.
Астения характеризуется психической и физической слабостью, повышенной утомляемостью, эмоциональной лабильностью, раздражительностью, повышенной чувствительностью и расстройством сна. Как правило, на фоне астении возникают и другие психические нарушения.
Неврозоподобные нарушения складываются из легко возникающей истощаемости, дневной сонливости, адинамии, аффективной неустойчивости, ослабления внимания и памяти. При этом могут быть также головная боль, головокружение, шум в ушах, тахикардия, усиленная потливость, колебания артериального давления, вегетососудистые пароксизмы, кардиофобии, канцерофобии, затруднение дыхания, боли и неприятные ощущения в животе.
Аффективные расстройства на разных этапах соматической болезни изменяются от тоскливой депрессии до дисфории с ворчливостью, недовольством, придирчивостью, требовательностью, капризностью, а также тревожного состояния. Затяжная астения сочетается с угнетенностью, безразличием, безучастностью и снижением активности.
Психопатоподобные расстройства встречаются чаще в форме эгоцентризма, подозрительности, мрачности, озлобленности, настороженности, враждебности, истериформных реакций в сочетании с аггравацией симптомов болезни, демонстративного поведения с настойчивым привлечением к себе внимания.
Бредовые состояния формируются, как правило, на фоне тоскливых, астенических и тревожных депрессий. По своему содержанию это - идеи отношения, осуждения, ущерба, порчи или отравления. Обычно болезненные высказывания больных не отличаются стойкостью. При заболеваниях, меняющих внешность больного, могут возникать идеи отношения и физического недостатка.
Расстройства сознания . Оглушение чаще развивается на фоне астении, сочетающейся с утратой активности. Его глубина меняется от легких степеней до сопора, и даже комы. Делирии, проявляющиеся галлюцинациями и тревожным возбуждением, могут сочетаться с оглушением или сновидными переживаниями. У истощенного больного возможно возникновение астенической спутанности - с мерцающим сознанием, меняющейся ориентировкой и эмоциональной лабильностью.
Психоорганический синдром может сформироваться в случае длительного течения соматической болезни. Он характеризуется нарастающей психической слабостью, выраженной истощаемостью, слезливостью, астенией, сочетающейся с дистимией или явной дисфорией, уплощением личности и в дальнейшем нарушением познавательных процессов.
Лечение соматогенных нервно-психических расстройств проводят в двух направлениях - терапия основного заболевания и терапия преобладающих психических нарушений. Астенические состояния лечат сиднокарбом (10-15 мг/сут), ацефеном (400-800 мг/сут), сибазоном (5-15 мг/сут), пирацетамом (1,2-2,0 г/сут), хлозепидом (30-80 мг/сут), сонапаксом (20-100 мг/сут). При страхе и тревоге назначают небольшие дозы хлозепида, сибазона, феназепама. При расстройстве сна показан тизерцин (2-8 мг/сут). При аффективных расстройствах и при психомоторном возбуждении - сонапакс (25-200 мг/сут). При депрессии, сочетающейся с возбуждением, показан амитриптилин (75-200 мг/сут). При расстройствах сознания, двигательном возбуждении применяют диазепам (20-40 мг в/м), тизерцин (25-75 мг в/м), аминазин (25-75 мг в/м). Нарастание органического психосиндрома требует назначения пирацетама (1,2-2,0 г/сут), аминалона (1,5-3 г/сут), пиридитола (0,3-0,4 г/сут). При непсихотических нарушениях полезна психотерапия. Лечение соматогенных нервно-психических расстройств проводится в соматических больницах, как терапевтом, так и психиатром. Возбужденного больного следует изолировать в отдельную палату с индивидуальным постом для круглосуточного наблюдения.
Диспансеризация . Подростки, перенесшие соматогенные расстройства, нуждаются в дальнейшем наблюдении в зависимости от полноты восстановления их психического здоровья, то есть относятся в группы Д-3 или Д-2.
Экспертиза . Отнесение к той или иной группе здоровья зависит не только от психического, но и от соматического состояния. Отношение к воинской службе определяется стойкостью, выраженностью и остаточными явлениями после перенесенных соматогенных расстройств.
В этиологии нервно-психических расстройств большое значение имеют экзогенные (соматогенные) вредности: соматические, инфекционные заболевания и интоксикации. Их распространенность составляет от 4% до 7,8% больных, поступающих в психиатрические больницы. Соматогенным нервно-психическим расстройствам у детей посвящены монографии и статьи Т. П. Симеон и М. М. Моделя (1956), В. А. Гиляровского и А. И. Винокуровой (1922), М. О.Гуревича (1924), Н. Н. Боднянской (1973), В.Я.Деянова (1962), Г.Е.Сухаревой (1955), М. И.Лапидеса (196*0), В. В. Ковалева (1974), С. С. Мнухина (1935) и др.
В развитии учения об экзогенных (соматогенных) психозах отразилась борьба нозологического и синдромологического направлений. В процессе разработки этого учения оказалось невозможным понять эти психозы без учета целостности организма, взаимосвязи психопатологии и соматических нарушений.
К. Bonhoeffer (1908) считал, что при острых экзогенных психозах вне зависимости от вредности, их вызывающей, наблюдается ограниченная и однородная группа синдромов: делирий, галлюциноз, эпилептиформное возбуждение, сумеречное состояние, ступор, аменция с кататонией или с бессвязностью.
В противоположность этому Е. Kraepelin (1896) утверждал, что для каждой инфекции или яда имеются только им присущие формы психического реагирования. По его мнению, важен темп действия вредности, а не ее внешнее или внутреннее происхождение.
М. Specht не делал принципиальных различий между экзогенной и эндогенной симптоматикой. Он полагал, что все дело в большей или меньшей силе вредности.
По мнению же A. Hoche (1912), внутренние или внешние этиологические моменты являются лишь толчками, от которых приходят в действие преформированные механизмы, заложенные в психике индивида, реагирующего на вредность.
Работами современных психиатров было доказано, что для развития психопатологической симптоматики имеет значение совокупность факторов: качество вредности, ее доза, состояние мозга в момент действия вредности и конституция индивида (О. И. Вольфовский, М. А. Гольденберг (1941), Б. Н. Серафимов (1937) и др.). Оказалось, что при симптоматических психозах
истречаются все возможные синдромы. Однако наиболее характерными считаются расстройства сознания и астенический симптомо-
комплекс.
Традиционно изучение соматогенных нервно-психических расстройств у детей проводилось в психиатрических клиниках. В связи с этим анализу подвергались, как правило, выраженные психические расстройства с затяжным или периодическим течением. Значительно реже описывались случаи кратковременных расстройств, не требовавшие госпитализации в психиатрический стационар. В последние Десятилетия выраженные и особенно тяжелые формы соматогенных психических нарушений у детей стали редкостью. В то же время участились случаи неразвернутых, субпсихотических, неврозоподобных, эндоформных расстройств. Необходимость предупреждения и лечения психических нарушений и связанных с ними осложнений требует изменить подходы к изучению достаточно распространенной соматогенной психопатологии.
Мы исследовали проблему нервно-психических нарушений при соматических заболеваниях у детей. Работа проводилась, как правило, с больными, обратившимися в детскую поликлинику или находившимися на лечении в детских соматических стационарах и санаториях. Это позволило выявить весь спектр нервно-психической симптоматики: от начальных проявлений до выраженных психотических нарушений.
Изучалась наследственная отягощенность, перенесенные биологические вредности, преморбидное состояние, изменение личности в ходе болезни и ее реакция на соматическое состояние, влияние микросоциальных (в семье) условий.
В результате изучения неглубоких психических нарушении удалось показать, что симптомы нервно-психических расстройств в подавляющем большинстве случаев сочетаются с личностными реакциями на соматическое заболевание. Эти реакции зависят от особенностей личности, возраста, пола, и тем явственнее, чем менее выражена и тяжела психопатологическая симптоматика.
С целью изучения личностного реагирования проводился анализ внутренней картины болезни (ВКБ), позволивший оценить роль в ее формировании интеллектуального уровня, знаний о здоровье и болезни, опыта перенесенных страданий, преобладающих эмоциональных отношений родителей к болезни ребенка и восприятия ее пациентом.
Этиология и патогенез. К соматогенной психической патологии в широком смысле относятся нервно-психические расстройства, связанные с экзогенными факторами: внутренними и инфекционными болезнями, мозговыми заболеваниями, интоксикациями, травматическими поражениями мозга. Предполагается, что экзогенные расстройства возникают вследствие действия внешних причин, а эндогенные - благодаря развертыванию внутренних механизмов, реализации наследственного предрасположения. На самом деле между «чистыми» эндогенными и экзогенными расстройствами существуют переходы. При одних психических заболеваниях имеется очень выраженное наследственное предрасположение, легко спровоцированное незначительным внешним воздействием, при других заметного (при наших возможностях исследования) предрасположения отметить не удается, а этиологическим фактором оказывается мощная внешняя вредность.
О распространенности экзогенных психических расстройств у детей можно судить по данным В. И. Горохова (1982). Среди наблюдавшихся им больных, заболевших в детстве, 10% составляли экзогенно-органические заболевания. Причиной их в 24% случаев послужили травмы головы, в 11% - менингиты, энцефалиты, в 8% - соматические и инфекционные заболевания, в 45% - сочетания перечисленных факторов.
Среди этиологических факторов инфекционных психозов наиболее часто отмечаются такие заболевания, как грипп, пневмония, корь, скарлатина, кишечные инфекции, малярия, гепатит, ангина, тонзиллит, ветряная оспа, отит, ОРЗ, краснуха, герпес, полиомиелит, коклюш. Менингококковая, паротитная, туберкулезная, энтеро-вирусная и другие нейроинфекции вызывают психические расстройства в ходе развития менингитов и энцефалитов. Возможны также вторичные энцефалиты при общих инфекционных заболеваниях: гриппе, пневмонии, кори, сыпном тифе, дизентерии, малярии, ветряной оспе и после вакцинации. Острые психозы могут возникать при хронических инфекционных болезнях: туберкулезе, ревматизме, красной волчанке, склеродермии, узелковом пери- или панар-териите. Встречаются нервно-психические расстройства, осложняющие заболевания почек, эндокринных желез, крови, пороки сердца. Описываются нарушения психики, обусловленные отравлением три-циклическими антидепрессантами, барбитуратами, антихолинергиче-скими препаратами, бензином, растворителями, алкоголем, ацетилсалициловой кислотой, гормональными препаратами (кортикостерои-дами, АКТГ), марганцем и др. Травматические поражения мозга (сотрясения, ушибы и реже открытые травмы) также могут оказаться причиной острых психических нарушений.
Связать возникновение обсуждаемых расстройств с одной-единственной причиной, действующей на организм, очень трудно. «Нельзя выделять один главный фактор, и тем более единственный, и свести к нему этиологию явления» [Давыдовский И. В., 1962]. Экзогенному психическому расстройству обычно предшествуют факторы, ослабляющие организм, ухудшающие его реактивность. К их числу относят особенности конституции, иммунной реактивности, повышенную ранимость определенных, например диэнцефальных, отделов мозга, эндокринно-вегетативные, сердечно-сосудистые расстройства, перенесенные воспалительные или
травматические повреждения мозга, многочисленные соматические заболевания, тяжелые моральные потрясения, перенапряжения, интоксикации, хирургические операции. Особенности воздействия экзогенного «причинного фактора» определяются его силой, темпом воздействия, качеством и особенностями взаимодействия предрасполагающих и производящих причин.
Для понимания патогенеза экзогенных нервно-психических расстройств учитывают значение развивающихся церебральной гипоксии, ацидоза, аллергии, нарушения мозгового метаболизма, изменение водно-электролитного баланса, гипопротеинемию, нарушение кислотно-щелочного состава спинномозговой жидкости и крови, повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера, нарушение ликворообращения, сосудистые и дисциркуляторные изменения, отек мозга, дистрофические процессы в нервных клетках. Острые психозы с помрачением сознания возникают при воздействии интенсивных, но непродолжительно действующих вредностей, в то время как затяжные психозы, приближающиеся по клиническим проявлениям к эндогенным, развиваются при длительном влиянии вредностей более слабой интенсивности [Тиганов А. С., 1978].
В связи со сходством в общих чертах патогенеза всех экзогенных психических расстройств, а также из-за недостаточности наших знаний деталей этих особенностей для понимания патогенеза можно использовать имеющиеся данные по инфекционным психическим нарушениям.
Клиническая картина. Наряду со знанием выраженной клинической симптоматики врачу необходимо разбираться и в начальных или стертых проявлениях психических расстройств экзогенной природы, которые чаще всего встречаются при соматических заболеваниях. Умение распознать самые начальные признаки психических нарушений позволяет в большинстве случаев предупредить развертывание оформленных и тяжелых картин психических расстройств, а также уменьшить вероятность развития связанных с ними резидуальных (остаточных) органических нарушений.
Начальные признаки нервно-психических расстройств и препсихотические (неразвернутые) клинические картины расстройств экзогенного происхождения. Нарушения ночного сна: затруднение засыпания, беспокойный сон; снохождение (поднимается, садится в кровати, встает, ходит, двигает руками во сне); сноговорение (что-то бормочет, произносит нечленораздельные слова или фразы во сне); кошмарные сновидения; ночные страхи (просыпается, кричит, с испуганным лицом пытается бежать); бессонница; сонливость.
Астенические явления: головная боль; чувство разбитости; непереносимость внешних раздражителей (громких звуков, яркого освещения; плаксивость; капризность; повышенная эмоциональная возбудимость; легкая истощаемость аффекта; быстрые переходы от слез к радости и наоборот; чувство внутреннего беспокойства; повышенная утомляемость при физической и психической нагрузке; ослабление памяти; расстройство внимания (затруднение сосредоточения, легкость отвлечения, сужение объема внимания).
Эмоциональные расстройства: пугливость; страхи (темноты, остаться одному в комнате, животных, чужих людей); тревожность (переживание неопределенной опасности, душевного дискомфорта); дистимии (недовольное, гневливое или раздраженное состояние); мрачное, угрюмое настроение; благодушие; эйфория (чувство довольства, немотивированной радости); экзальтация (чрезмерная восторженность); субдепрессия или депримирован-ность (стойкое сниженное настроение); апатия (безразличие).
Расстройства произвольной деятельности: снижение активности (двигательной, игровой) до ее полного исчезновения («ничего не хочу делать», «буду лежать»); разные степени двигательной рас-торможенности (от суетливости до двигательного беспокойства).
Идеаторные нарушения: мнительность, подозрительность, ипо-хондричность (преувеличение имеющихся страданий), легкость возникновения навязчивых и сверхценных идей («вредят, пугают, обижают; бросают родители, нарочно держат в больнице»).
Расстройства восприятия: иллюзорное восприятие окружающих людей, неодушевленных предметов и явлений, в том числе опознавание в лицах, фантастическое усложнение реальных узоров (обоев, ковров и т. д.); галлюцинации - при засыпании, пробуждении, в бодрствующем состоянии (устрашающие видения, пугающие звуки и шепот, неприятные прикосновения); психосенсорные расстройства - искаженное восприятие величины, формы, количества реальных предметов или их частей («удвоение игрушки», «мама маленькая», «стенки шкафа перекосило»); расстройства схемы тела («язык не помещается во рту»; «голова распухла», «ножки длинные»); оптико-вестибулярные расстройства («пол качается», «стены рушатся», «потолок падает»); деперсонализация («все вижу как в тумане, как во сне, иначе», «исчезли чувства, потеряли остроту, притупились», «как будто совсем не сплю»); сенестопа-тии - мурашки, покалывания, онемения и др.
Расстройства сознания: легкие степени оглушенности (затруднения понимания обращенной речи и формулирования собственных переживаний, затрудненность и односложность ответов после продолжительной паузы, неточность ориентировки); субделириоз-ные состояния (кратковременные эпизоды страхов, тревожности, сочетающиеся с расстройствами восприятия и двигательным беспокойством).
Пароксизмальные проявления: приступы тонических мышечных сокращений и клонических судорог с потерей сознания; приступы
вздрагивания конечностей или всего тела с изменением или без изменения сознания.
Перечисленные нервно-психические нарушения завершаются обычно легкими астеническими явлениями и затем выздоровлением, совпадающим или следующим за исчезновением соматических симптомов основного заболевания. Они могут быть мимолетными и ликвидироваться без перехода в другие нервно-психические проявления. Наконец, возможен менее благоприятный исход, когда вслед за описанными начальными проявлениями развертываются симптомы более или менее выраженных психических расстройств. Последние могут быть оформлены в виде нижеследующих синдромов.
Синдромы экзогенных (соматогенных) нервно-психиге-ских расстройств. Оглушение характеризуется затрудненным восприятием внешних раздражителей, отсутствием реакций на тихую речь, появлением лишь ориентировочной реакции на нормальную по интенсивности речь при возможности ответов лишь на громко заданные вопросы. На другие раздражители - звук, свет, запахи, прикосновения - больной реагирует также в зависимости от их силы. Мыслительный процесс затруднен, что обнаруживается при оценке как настоящих, так и прошлых событий, а также своего состояния. Ориентировка в месте и времени расстроена. Продолжительность оглушения различна - от нескольких секунд (например, при отравлении, травматическом повреждении головного мозга) до нескольких месяцев (при длительной интоксикации, хроническом заболевании).
Делирий проявляется в относительно кратковременном (от нескольких минут до нескольких дней) галлюцинаторном помрачении сознания, в котором преобладают истинные, яркие зрительные, а иногда тактильные и слуховые галлюцинации и иллюзии, образный бред, двигательное возбуждение, дезориентировка в окружающем и во времени.
Аментивная спутанность, или чаще встречающаяся у детей и подростков астеническая спутанность, отличаются бессвязностью мышления и речи, растерянностью, аффектом недоумения, крайней отвлекаемостью внимания. При нередко возникающем речевом возбуждении - выкрики из отдельных слов или фраз. Восприятие и реакции замедленны. Отмечается нарушение ориентировки не только в месте, времени, но и нередко в собственной личности. Может быть психомоторное возбуждение, иногда сменяющееся заторможенностью, достигающей в некоторых случаях ступора. Разница между аментивной и астенической спутанностью в том, что последняя характеризуется менее глубокой дезориентировкой и временами сменяется более или менее выраженным прояснением сознания, во время которого больной способен сосредоточиться и ответить на некоторые вопросы с тем, чтобы, истощившись в беседе, опять вернуться в прежнее состояние. Продолжительность спутанности значительна, она составляет несколько недель или даже многие месяцы.
Эпилептиформное возбуждение - остро развивающееся и кратковременно продолжающееся (десятки секунд-десятки минут) расстройство сознания с резким возбуждением и страхом. Больной мечется, убегает от мнимых преследователей, выкрикивает одно и то же, переживает страх, который отражается в его мимике. Возбуждение может внезапно смениться сопорозным сном или спутанностью.
Острый галлюциноз - состояние, характеризующееся преобладанием в клинической картине вербальных (словесных) галлюцинаций и сопровождающееся растерянностью, страхом, тревогой. Галлюцинаторные переживания, как правило, усиливаются в ночное время. Обычно продолжается в течение нескольких дней, реже недель.
Онейроид проявляется полной отрешенностью больных от окр,рсающего, впечатляющим содержанием возникающих в воображении сценических переживаний, сказочных, фантастических событий. Эти переживания возникают на фоне резкой заторможенности или растерянно-суетливого возбуждения, причем преобладающий аффект может сменяться - от страха, тревоги до экстаза (напряженно переживаемого восторга, блаженства). Онейроид длится несколько дней или недель, но может быть и более продолжительное время.
Депрессия, т. е. глубоко сниженное настроение, может сочетаться с заторможенностью течения мыслей, моторных проявлений, с постоянной, усиливающейся к вечеру астеничностью, либо с возбужденностью, тревожностью, многоречивостью и слезливостью.
Депрессивно-параноидное состояние выражается сочетанием депрессии с вербальными галлюцинациями, бредовыми идеями (ипохондрическими, малоценности, виновности, преследования, воздействия и др.), астенией.
Таллюцинаторно-параноидное состояние характеризуется бредом преследования, вербальными галлюцинациями, иллюзиями, ложными узнаваниями, астенией.
Апатигеский ступор проявляется обездвиженностью, аспонтан-ностью (падением активности), чувством апатии (безразличия), безучастности к происходящему вокруг и к своему собственному состоянию.
Маниакальное состояние - необычно веселое настроение, с многоречивостью, чрезмерной активностью, отвлекаемостью, иногда с бредовыми переживаниями своей исключительности, нарушениями сознания.
Преходящий корсаковский синдром - тяжелое расстройство памяти на события настоящего времени, сочетающееся с обманами
памяти: конфабуляциями (вымыслами) и псевдореминисценциями (перенесениями пережитых событий во времени), дезориентировкой при относительно лучшей сохранности воспоминаний на события отдаленного прошлого.
Состояние эмоционально-гиперестетигеской слабости отличается астенией (психической и физической слабостью), выраженной лабильностью аффекта, непереносимостью даже незначительного эмоционального напряжения, громких звуков, яркого света, утомляемостью, истощаемостью, крайне неустойчивым вниманием, ослабленной памятью. В таком состоянии больные кажутся потерявшими свои знания и навыки, они плохо и с большим трудом соображают, раздражительны, вялы, апатичны или подавлены, отмечаются слабость, нарушение аппетита и сна.
Каждый из представленных здесь синдромов может встретиться при любом из острых экзогенных психических расстройств. Однако необходимо отметить имеющееся своеобразие при некоторых заболеваниях.
Психические нарушения, возникающие в связи с патологией внутренних органов и систем, составляют специальный раздел психиатрии - соматопсихиатрию. Несмотря на разнообразие психопатологической симптоматики и клинических форм соматической патологии, их объединяет общность патогенетических механизмов и закономерностей развития.
Диагноз «соматогенного психоза» ставится при определенных условиях: необходимо наличие соматического заболевания; временной связи между соматическими и психическими нарушениями, взаимозависимости и взаимовлияния в их течении. Симптомы и течение зависят от характера и этапа развития основного заболевания, степени его тяжести, эффективности проводимого лечения, а также от индивидуальных особенностей больного, таких как наследственность, конституция, характер, пол, возраст, состояние защитных сил организма и наличия дополнительных психосоциальных вредностей.
По механизму возникновения различают 3 группы психических расстройств.
1. Психические нарушения как реакция на сам факт заболевания, госпитализации и связанный с этим отрыв от семьи, привычной обстановки. Основным проявлением такой реакции является различная степень угнетенности настроения с тем или иным оттенком. Одни больные полны мучительных сомнений в эффективности назначенного им лечения, в благополучном исходе болезни и ее последствий. У других преобладает тревога и страх перед возможностью серьезного и длительного лечения, перед операцией и осложнениями, вероятностью получения инвалидности.
Часть больных тяготится самим фактом пребывания в больнице, тоскует по дому, близким. Мысли их заняты не столько болезнью, сколько домашними делами, воспоминаниями и мечтами о выписке. Внешне такие больные выглядят печальными, несколько заторможенными. При длительном, хроническом течении болезни, когда нет надежды на улучшение, может возникать безразличное отношение к себе и к исходу заболевания. Больные безучастно лежат в постели, отказываясь от еды, от лечения «все равно один конец». Однако и у таких, внешне эмоционально заторможенных пациентов даже при незначительном влиянии извне может возникать тревога, плаксивость, жалость к себе и желание получить поддержку со стороны окружающих.
Вторую, значительно большую группу составляют больные, у которых психические нарушения являются как бы составной частью клинической картины заболевания. Это больные с психосоматической натаюгией, наряду с выраженными симптомами внутренних болезней (гипертония, язвечная болезнь, сахарный диабет) наблюдается невротические и патохарактерологические реакции.
К третьей группе отностся больные с острыми нарушеннямя психической деятельности (психозами). Такие состояния развиваются либо при тяжелых острых заболеваниях с высокой температурой (крупозное воспаление легких, брюшной тиф) или выраженной интоксикацией (осирая почечная недостаточность), либо при хронических заболеваниях в терминальнои стадии (рак, туберкулез, заболевания почек).
В клинике внутренних болезней, несмотря на большое разнообразие психологических реакций и более выраженных психических расстройств, наиболее часто встречаются следующие: 1) астенические; 2) аффективные (нарушения настроения); 3) отклонения в характерологических реакциях; 4) бредовые состояния; 5) синдромы помрачения сознания; 6) органический психосиндром.
Астения является стержневым или сквозным синдромом при многих болезнях. Но может быть как дебютом (начальным проявлением), так и завершением заболевания. Типичными жалобами при этом являются слабость, повышенная утомляемость, трудность концентрации внимания, раздражительность, непереносимость яркого света, громких звуков. Сон становится поверхностным, тревожным. Больные с трудом засыпают и трудно просыпаются, встают неотдохнувшими. Наряду с этим появляется эмоциональная неустойчивость, обидчивость, впечатлительность. Астенические расстройства редко наблюдаются в чистом виде, он и сочетаются с тревогой, депрессией, страхами, неприятными ощущениями в теле и ипохондрической фиксацией на своей болезни. На определенном этапе астенические расстройства могут появляться при любом заболевании. Всем известно, что обыкновенные простудные заболевания, грипп сопровождаются подобными явлениями, а астенический «хвост» нередко сохраняется и после выздоровления.