Название «ревматическая полимиалгия» просто означает ревматические боли во многих группах мышц. Ревматическая полимиалгия почти всегда возникает у людей старше 50 лет. Женщины страдают ревматической полимиалгией немного чаще, чем мужчины.

Каковы причины заболевания?

Причины в настоящее время не известны. При биопсии (исследовании) болезненных мышц под микроскопом, как правило, не обнаруживается каких-либо существенных изменений структуры мышц. Часто есть незначительное воспаление суставов, но это не достаточно, чтобы объяснить серьезные симптомы заболевания.

Потеря веса, и усталость с изменениями в анализах крови означает, что это - болезнь целого тела, а не только мышц. Подсказка к разгадке причин заболевания должна лежать в том факте, что она поражает только людей, которые находятся в возрасте 50-ти лет или старше.

Отмечено, что некоторые случаи болезни начинались после перенесенного . Возможно, вирус провоцирует изменения на пути работы защитных механизмов тела.

Доказана наследственная предрасположенность к этому заболеванию.

Симптомы

Диагноз ревматической полимиалгии поставить довольно трудно. Как правило, это заболевание выявляется несвоевременно. Больным в течение нескольких недель, а нередко и лет, ставят ошибочные диагнозы, поскольку основное проявление болезни - болевой синдром.

Заболевание развивается остро, среди полного здоровья. Нередко больные могут назвать день и час, когда внезапно и без видимой причины появляются интенсивные дергающего, режущего, тянущего характера. Больной ложится спать «здоровым», а утром не может встать с постели из-за выраженной боли и скованности в мышцах. Из-за болей движения становятся ограниченными: больным трудно встать, сесть, поднять руки, завести их за спину, невозможно без помощи войти в транспорт и т.д. Важно пронаблюдать, как больной поднимается с постели: сначала медленно, морщась от боли, поворачивается на бок, подтягивает ноги к животу, спускает их с постели, опираясь руками, с трудом садится и лишь затем, также с помощью рук, встает.

В других случаях начало более постепенное. Процесс может начаться с небольшой скованности в одной группе мышц (например, плеча), и по истечении нескольких недель вовлекать мышцы спины, ягодиц и бедер. Если не лечить, тяжесть симптомов может измениться за месяцы.

Мышечная боль и скованность тяжелее по утрам и уменьшаются в течение дня. Кроме того, ощущение скованности появляется после любого периода неподвижности.

В дополнение к жалобам на мышечные боли люди с ревматической полимиалгией отмечают слабость и усталость, плохой аппетит, ночные поты и лихорадку, потерю веса и . С этих жалоб часто начинается болезнь, и в некоторых случаях эти симптомы намного более выраженные, чем мышечные боли и скованность.

Артриты при ревматической полимиалгии обычно появляются через несколько месяцев после возникновения мышечных болей. Во многих случаях больные, поглощенные болью в мышцах, не замечают артрит, и изменения суставов выявляются только при внимательном осмотре: видна припухлость суставов, болезненность при пальпации и боль при пассивных движениях. Процесс может быть как двусторонним, так и односторонним. Определить давность артрита бывает невозможно. В тяжелых случаях возможна потеря трудоспособности.

Как ревматическая полимиалгия связана с другими заболеваниями?

У большинства людей с ревматической полимиалгией остаются только жалобы на мышечные боли и скованность, хотя возможно развитие артрита.

У некоторых людей с ревматической полимиалгией (10%) отмечается состояние, вовлекающее кровеносные сосуды, названное "височный артериит" или . Височный артериит может возникать одновременно с ревматической полимиалгией, но может предшествовать ей или (чаще!) присоединиться гораздо позднее.

Как диагностировать ревматическую полимиалгию?

К сожалению, нет никакого определенного теста, который говорит нам, что человек болеет или не болеет ревматической полимиалгией. Если ревматическая полимиалгия возникает внезапно, ее легко диагностировать, потому что ее симптомы ярко выражены. Более трудно диагностировать, когда заболевание «подкрадывается» в течение нескольких месяцев.

Много пожилых людей испытывают боли и страдания от множества причин, и для доктора и для пациента легко приписать симптомы ревматической полимиалгии старости, беспокойству или ревматизму. Такие симптомы как слабость, лихорадка и потеря веса могут вызывать другие болезни, например, рак или инфекция, а депрессия при ревматической полимиалгии может быть принята за психическое заболевание.

Точная характеристика симптомов очень важна для доктора, чтобы поставить диагноз как можно раньше.

Что можете сделать вы?

При возникновении у вас или ваших родственников выше указанных симптомов необходимо обратиться к доктору.

Поскольку заболевание в случае своевременного лечения имеет благоприятное течение, нужно как можно раньше начать лечение. Тогда больной человек через несколько лет вообще забудет о своем заболевании и будет продолжать жить полноценной жизнью.

Что может сделать врач?

Диагноз ставится на основе внешнего осмотра (наличие болей в мышцах по крайней мере двух из трех областей - шеи, плечевого и тазового пояса со следующими особенностями: локализация в области шеи, плечевых суставов, средних отделов плеч, ягодиц, бедер; в дистальных отделах конечностей (ниже локтевых и коленных суставов) болей не бывает), по результатам обычного анализа крови (увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), умеренная анемия), (с исследованием белков острой фазы воспаления).

Врач назначит лечение, будет контролировать эффективность и переносимость терапии, чтобы при необходимости провести коррекцию. Лечение обычно включает гормоны (кортикостероиды), при необходимости нестероидные противовоспалительные препараты и химиопрепараты.

При присоединении гигантоклеточного артериита доктор вовремя поставит соответствующий диагноз и ужесточит лечение для избежания осложнений.

Прогноз заболевания

Выделяют 2 фазы заболевания. В первую фазу все клинические проявления выражены максимально, затем они частично проходят, и наступает вторая фаза болезни, когда сохраняется один из сравнительно мягких симптомов болезни: небольшая скованность, незначительный болевой синдром, которые полностью разрешаются в среднем в течение 2-х лет.

Если симптомы заболевания возвратятся, то лечение возобновляют.

Ревматическая полимиалгия, не осложненная развитием гигантоклеточного артериита, носит доброкачественный характер, не вызывает инвалидность и деформацию конечностей. Боль и скованность уменьшаются, и пациенты быстро выздоравливают и возвращаются к нормальной жизни.

3
1 ФГБОУ ВО «ЧГУ им. И.Н. Ульянова», Чебоксары
2 ФГБУ «ФЦТОЭ» Минздрава России, Чебоксары
3 ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», Чебоксары; ГАУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Минздрава Чувашии, Чебоксары

Ревматическая полимиалгия (РПМ) – воспалительное заболевание костно-мышечной системы с типичными проявлениями, «визитной карточкой» которого является сочетание болей в проксимальных группах мышц с высоким острофазовым воспалительным ответом, выраженным терапевтическим эффектом небольших доз преднизолона, которое развивается исключительно у лиц старше 50 лет. Разработанные современные классификационные критерии призваны облегчить своевременную постановку диагноза, однако не умаляют важности тщательного сбора анамнеза и осмотра пациента. Приводится дифференциальная диагностика РПМ. Несмотря на классический дебют и дальнейшее течение заболевания, своевременная диагностика значительно запаздывает, что обусловлено низкой осведомленностью врачей о данной патологии. Представлен клинический случай у пациентки в возрасте старше 50 лет. У больной наблюдались двусторонние боли в области плечевого пояса и повышение острофазовых показателей крови, также имелись утренняя скованность более 45 мин, двусторонний синовит плечевых суставов, отсутствие повышения уровня ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллинированному пептиду, что позволило расценить это состояние как РПМ. Дополнительным признаком стал также хороший эффект от приема преднизолона. Недостаточная осведомленность врачей в отношении возможного развития у пожилых пациентов РПМ послужила поводом для поздней верификации диагноза. После назначения глюкокортикоидов пациентка в течение 1 мес. вернулась к исходной массе тела. Полностью купированы субфебрилитет и артрит периферических суставов, восстановился объем активных движений в суставах.

Ключевые слова: ревматическая полимиалгия, классификационные критерии, глюкокортикоиды, острофазовые показатели крови.

Для цитирования: Башкова И.Б., Бусалаева Е.И. Ревматическая полимиалгия: редко диагностируемое, но нередко встречающееся заболевание // РМЖ. Медицинское обозрение. 2017. №1. С. 48-52

Rheumatic polymyalgy: frequent disease, which is rarely diagnosed
Bashkova I.B.1, Busalaeva E.I. 1,2

1 Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, Cheboksary
2 Institute for Advanced Training of Doctors, Cheboksary

Rheumatic polymyalgia (RPM) is an inflammatory disease of the musculoskeletal system with typical manifestations, the most noticeable of which is a combination of pains in proximal muscle groups with a high acute phase inflammatory response, high efficacy of small doses of prednisolone, and which develops exclusively in people over 50 years old. The modern classification criteria are designed to facilitate the timely diagnosis, though careful collection of anamnesis and examination of the patient are of a great importance too. Differential diagnostics of RPM is given. Despite the classic debut and the further course of the disease, timely diagnosis is significantly delayed, which is due to low awareness of doctors about this pathology. A clinical case in a patient aged over 50 years is presented. The patient had a bilateral pain in the shoulder area and an increase in the acute phase blood values, the morning stiffness for more than 45 minutes, bilateral synovitis of the shoulder joints, no increase in the level of rheumatoid factor and anti-bodies to the cyclic citrullinated peptide, which allowed diagnosing RPM. A good effect of using prednisolone was an additional sign. Inadequate knowledge of physicians regarding the possible development of RPM in elderly patients, became the reason for a late verification of the diagnosis. After the appointment of glucocorticoids, the patient returned to the initial body weight within a month. The subfebrility and arthritis of peripheral joints was fully relieved, the volume of active movements in the joints was restored.

Key words: rheumatic polymyalgia, classification criteria, glucocorticoids, acute phase blood values.
For citation: Bashkova I.B., Busalaeva E.I. Rheumatic polymyalgy: frequent disease, which is rarely diagnosed // RMJ. MEDICAL REVIEW. 2017. № 1. P. 48–52.

Статья посвящена проблеме ревматической полимиалгии. Приводится дифференциальная диагностика ревматической полимиалгии. Описан клинический случай данного заболевания.

Ведение

Ревматическая полимиалгия (РПМ) – воспалительное заболевание костно-мышечной системы, которое развивается исключительно у лиц старше 50 лет и характеризуется интенсивными болями и скованностью мышц плечевого и/или тазового пояса, шеи, системными проявлениями (лихорадка, похудание), сопровождается значительным повышением острофазовых показателей крови, а также наступлением ремиссии при назначении глюкокортикоидов (ГК) в небольших дозах .
Распространенность РПМ в популяции, по данным различных авторов, составляет от 12,8 до 68,3 на 100 тыс. населения в возрасте старше 50 лет, у женщин она развивается в 2–3 раза чаще, наиболее высокая заболеваемость – в странах Северной Европы и Скандинавии .

Клиническая картина РПМ

Постановка диагноза РПМ на терапевтическом приеме представляет значительные трудности из-за отсутствия патогномоничных признаков заболевания. По мнению А.Ю. Захаровой и соавт., основой установления диагноза РПМ по-прежнему остаются тщательный сбор анамнеза и осмотр пациента .
«Визитной карточкой» заболевания является сочетание выраженных болей в проксимальных группах мышц с высоким острофазовым воспалительным ответом. Как правило, это двусторонние, симметричные, чрезвычайно интенсивные боли в мышцах и параартикулярных мягких тканях плечевого (область плечевых суставов и проксимальных отделов плеч) и тазового пояса (область тазобедренных суставов, ягодицы, проксимальные отделы бедер), а нередко и в области шеи, в отсутствие мышечной слабости. Возможно распространение болей на ключицы, верхнюю половину грудной клетки, поясницу, подколенные области, но при этом всегда сохраняется проксимальный (так называемый ризомелический) вариант локализации миалгий. Они постоянные, усиливаются при каждом движении пациента, не стихают даже в ночное время и приводят к нарушению сна. Последнее связано с необходимостью часто менять положение в кровати из-за возобновления болей в тех областях, которые подвержены нагрузке массой тела . Нередко пациенты отмечают, что «боятся пошевелиться по ночам, поскольку все тело пронзает интенсивная боль». Типична мышечная скованность, которая возникает не только в утренние часы в момент пробуждения (пациенты описывают это состояние как «закованность в жесткий корсет»), но и появляется после длительного периода неподвижности . Постоянным признаком РПМ считается ограничение активных и, в меньшей степени, пассивных движений в плечевых и тазобедренных суставах за счет снижения мышечной силы . Выраженный болевой синдром приводит к ограничению самообслуживания и необходимости посторонней помощи при вставании с кровати, одевании и прочих бытовых действиях. Несмотря на столь яркую клиническую картину, при объективном осмотре пораженных областей не удается выявить какой-либо патологии, за исключением незначительной болезненности при пальпации в области бугорков головок плечевых костей и больших вертелов бедренных костей. Как подчеркивает Н.В. Бунчук, типичное явление для РПМ – диссонанс между значительной выраженностью болей и небольшой пальпаторной болезненностью тканей в болевых зонах .
В разгар болезни (в среднем через 2–3 нед.) может присоединиться лихорадка, обычно субфебрильная, при отсутствии катаральных явлений со стороны респираторного тракта. Необходимо подчеркнуть, что повышение температуры при РПМ никогда не наблюдается в первые дни заболевания, т. е. не предшествует типичным болевым ощущениям.
Во время первого приема врачу необходимо получить четкое представление о характере и локализации болей в период дебюта и разгара болезни, убедиться в отсутствии нетипичных симптомов. Установление последовательности появления симптомов РПМ может избавить пациента от ненужного назначения антибактериальных препаратов, поскольку врачом-терапевтом в первую очередь во внимание принимается повышение температуры тела, а «сопутствующие» мышечные и суставные боли трактуются как проявление лихорадочного синдрома.
Вероятно, за столь «коварный» дебют заболевания (достижение апогея болезни за 2–3 нед.) РПМ ранее называли и «сенильной ревматической подагрой» (Bruce W., 1888), и «миалгическим синдромом с системными реакциями» (Kersley G., 1951), и «ризомелическим псевдополиартритом» (Forestier J., Certonciny A., 1953) .
После прохождения пика болезни (несколько дней – недель) заболевание может приобрести волнообразное течение с чередованием периодов обострения и затихания болей .
Миалгическому синдрому нередко сопутствует периферический, чаще моно- или олигоартрит. Поражаются коленные, лучезапястные или грудино-ключичные суставы, намного реже – мелкие суставы кистей и стоп (пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые суставы кистей, плюснефаланговые суставы), при этом симметричность суставного поражения необязательна. Достаточно часто при РПМ обнаруживают одно- или двусторонние субакромиальные/субдельтовидные бурситы. Редко (в 18% случаев) может наблюдаться развитие синдрома запястного канала, однако выраженность парестезий, по сравнению с проксимальными миалгиями, умеренная . Еще реже (до 10%), по данным Н.В. Бунчука, встречаются диффузный умеренно выраженный отек кистей (со сгибательной контрактурой пальцев за счет ладонного фасциита) и поражения сухожилий сгибателей пальцев, полностью купирующиеся на фоне лечения ГК .
Практически в каждом случае РПМ наблюдается разной степени выраженности снижение массы тела. При этом быстрое похудание за короткий промежуток времени, пожилой возраст, впервые возникший интенсивный болевой синдром с сохранением боли в ночное время, субфебрилитет, «не отвечающий» на прием антибактериальных препаратов, вкупе с повышением острофазовых показателей крови настраивают врача-терапевта на длительный и напрасный поиск онкологического заболевания.
С началом лечения ГК все конституциональные проявления (лихорадка, общая слабость, снижение аппетита, дальнейшее похудание, тревожное состояние) быстро купируются. Пациенты в течение 1–2 мес. возвращаются к исходной массе тела.

Диагностика РПМ

Облигатным признаком РПМ, отмечающимся практически у каждого пациента в активной фазе заболевания, является значительное повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) выше 40 мм/ч по методу Вестергрена. Кроме того, наблюдается повышение других неспецифических показателей активности РПМ: уровня С-реактивного белка (СРБ), фибриногена, альфа-2-глобулинов, интерлейкина-6 . Как правило, снижается уровень гемоглобина, но не ниже 90 г/л, анемия носит нормохромный, нормоцитарный характер. В литературе описываются случаи сочетания лейкоцитоза (до 23×109/л) и тромбоцитоза (до 640×109/л) у пациентов с РПМ , которые, вероятно, носят реактивный характер и снижаются на фоне терапии ГК.
У 16–29% пациентов в активной фазе РПМ отмечается гиперферментемия, в частности, повышение активности щелочной фосфатазы и аспарагиновой трансаминазы . Данные лабораторные изменения быстро нормализуются после начала терапии ГК. Несмотря на развитие при РПМ проксимального полимиалгического синдрома, повышение сывороточного уровня креатинфосфокиназы (КФК) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) не наблюдается. Не характерно обнаружение антинуклеарных и антинейтрофильных цитоплазматических антител, прокальцитониновый тест – отрицательный.
Известно, что нередко РПМ может развиться одновременно с гигантоклеточным артериитом (ГКА), до или после дебюта системного васкулита. В популяционных исследованиях было показано, что клиника РПМ наблюдается у 40–60% с ГКА, а в 16–21% случаев РПМ присоединяется ГКА . С учетом высокой вероятности представительства обоих заболеваний у одного пациента со стороны лечащего врача требуется особая настороженность в плане своевременной диагностики скрыто протекающего васкулита. В этой связи следует обращать внимание на наличие у пациента жалоб на головные боли, преходящие нарушения жевания или зрения (диплопия, amaurosis fugax).
Неоднократно предпринимались попытки создания диагностических критериев РПМ. На протяжении более трех десятилетий (до 2012 г.) наибольшей популярностью и известностью пользовались критерии H.A. Bird et al. (1979) . Современные классификационные критерии РПМ, разработанные экспертами Американской коллегии ревматологов и Европейской антиревматической лиги в 2012 г., наряду с клиническими и лабораторными признаками включают еще и ультразвуковые критерии (табл. 1) . Специфичность нового диагностического критерия – обнаружение субдельтовидного бурсита у пациента с РПМ – чрезвычайно высока и составляет 99,1% .

Приводим собственное наблюдение

Пациентка М., 71 год, самостоятельно обратилась на прием к ревматологу с жалобами на сильные боли, охватывающие область шеи и верхнего плечевого пояса. Боли носили двусторонний, постоянный характер, усиливались при движении, в т. ч. и ночью, при каждом изменении положения тела, кратковременное облегчение состояния приносил прием простых анальгетиков или НПВП. Также беспокоила скованность, наиболее выраженная утром после пробуждения (сохранялась более 1 ч) или любого длительного периода неподвижности. Болевой синдром сопровождался ограничением активных движений в суставах, пациентка нуждалась в посторонней помощи при выполнении элементарных бытовых и гигиенических действий. Еще одной жалобой было онемение пальцев кистей и трудности при сжатии кистей в кулак. Из конституциональных проявлений обращали на себя внимание повышение температуры тела до 37,5° С (на протяжении последних 4–5 нед.) и похудание на 5 кг за 4 мес.
С 2010 г. наблюдалась у терапевта по поводу двустороннего коксартроза, проводились краткосрочные курсы приема симптоматических препаратов медленного действия (хондроитина сульфат) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Прогрессирующий характер поражения тазобедренных суставов и стойко сохраняющийся болевой синдром стали причиной последовательного проведения тотального эндопротезирования обоих суставов (2013, 2014 г.). В амбулаторных условиях дальнейшее лечение остеоартроза не проводилось.
Резкое ухудшение состояния – с июня 2017 г., когда впервые отметила появлений болей в суставах и мышцах верхнего плечевого пояса и области шеи. В течение нескольких недель интенсивность суставно-мышечных болей нарастала, присоединились ночные боли, затруднения при самообслуживании, стала отмечать ежедневное повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Появление онемения пальцев обеих кистей, парастезий (усиливались по ночам) послужило поводом к обращению к неврологу. При обследовании выявлен синдром запястного канала (туннельная нейропатия срединного нерва), носивший двусторонний характер. В июле 2017 г. в условиях травматологического отделения одного из городских стационаров были выполнены пластика карпальной связки левой кисти и невролиз срединного нерва слева. Значимого улучшения самочувствия пациентки в послеоперационном периоде не последовало, было предложено выполнение аналогичного оперативного вмешательства на другой кисти, от проведения которого она отказалась. Следует обратить внимание, что в условиях стационара не было обращено должного внимания на резкое повышение острофазовых показателей крови (СОЭ по методу Вестергрена – 78 мм/ч, СРБ – 53 мг/л).
Интенсивный суставно-мышечный синдром с конституциональными проявлениями, сохранение высокого лабораторного воспалительного ответа, отсутствие эффекта от приема НПВП послужили поводом к обращению пациентки к ревматологу в сентябре 2017 г. При объективном осмотре: состояние средней степени тяжести, выражение лица страдальческое. Нуждается в посторонней помощи при раздевании. Диффузный отек кистей, кисти с трудом сжимаются в кулак. Выявлено ограничение активных движений в обоих плечевых суставах, при заведении рук за спину и за голову, болезненность при пальпации в области бугорков головок плечевых костей, лучезапястных суставов. Узелки Гебердена и Бушара в области межфаланговых суставов кистей. Послеоперационные рубцы по передненаружной поверхности обоих бедер. По внутренним органам и системам – без особенностей.
По результатам дообследования: ревматоидный фактор (РФ) – 1,0 Ед/л, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) – менее 7 Ед/мл (при верхней границе – до 17). Тиреотропный гормон – 4,02 мМЕ/л (при верхней границе – до 3,4) в отсутствие изменения сывороточного уровня тиреоидных гормонов. В протеинограмме отмечалось повышение содержания альфа-2-глобулинов в отсутствие изменения уровня общего белка. Уровни КФК, ЛДГ, трансаминаз, щелочной фосфатазы, кальция оставались в пределах референсных значений. Антинуклеарные антитела не обнаружены.
При проведении УЗИ плечевых суставов выявлены двусторонний синовит плечевых суставов, бурсит сумки подлопаточной мышцы, более выраженный справа.
Таким образом, у пациентки в возрасте старше 50 лет с двусторонними болями в области плечевого пояса и повышением острофазовых показателей крови (обязательные критерии) определялись дополнительные критерии: утренняя скованность более 45 мин (2 балла), отсутствие повышения в сыворотке крови РФ и АЦЦП (2 балла), двусторонний синовит плечевых суставов по результатам УЗИ (1 балл), что позволило расценить это состояние как РПМ.
Дополнительным признаком стал также хороший эффект от приема преднизолона в дозе 15 мг/сут, отмеченный через 3 сут от начала приема ГК.

Недостаточная осведомленность врачей в отношении возможного развития у пожилых пациентов РПМ послужила поводом для поздней верификации диагноза (спустя 4 мес. от дебюта заболевания) и необоснованного проведения хирургического вмешательства. Необходимо также отметить, что диффузный умеренно выраженный отек правой кисти со сгибательной контрактурой пальцев, вероятно, за счет ладонного фасциита и парастезии пальцев полностью купировались на фоне лечения ГК. Спустя 1 мес. от начала терапии ГК наблюдалось снижение уровней СОЭ до 35 мм/ч (по методу Вестергрена) и СРБ до 12 мг/л. Пациентка в течение 1 мес. вернулась к исходной массе тела. Полностью купированы субфебрилитет и артрит периферических суставов, восстановился объем активных движений в суставах, в посторонней помощи не нуждается.
В таблице 2 представлены основные заболевания, которые включаются в круг дифференциально-диагностического поиска при установлении диагноза РПМ, и их отличительные особенности, позволяющие исключить данные состояния.

Лечение РПМ

При РПМ эффективность НПВП и простых анальгетиков, как правило, недостаточна . Широко применяемые НПВП в средних терапевтических дозах хотя и приводят к уменьшению интенсивности болей, но полностью их не купируют. В отличие от НПВП, ГК (преднизолон или метилпреднизолон в суточной дозе 15 и 12 мг соответственно) приводят к уменьшению выраженности болей уже через 1 сут после начала приема препарата. Такой эффект ГК при РПМ в литературе называют «драматическим», пациенты нередко свое состояние на фоне первых дней приема преднизолона описывают как «второе рождение». По мнению Н.В. Бунчука, «излечивающий» эффект ГК может иметь большее диагностическое значение, чем выявление типичных, но в то же время неспецифических клинических и лабораторных проявлений РПМ в момент первой встречи с пациентом . Полное купирование болевого синдрома ожидаемо, как правило, через 2–3 нед. (рекомендуется в этот период запланировать второй визит пациента к лечащему врачу – в отсутствие указанного эффекта ГК рассмотреть целесообразность проведения дальнейшей дифференциальной диагностики), однако терапия ГК продолжается на протяжении как минимум 1 года.
По мере стихания клинических проявлений РПМ через 4 нед. начинают постепенное снижение дозы ГК по 2,5 мг/мес. (в пересчете на преднизолон) до суммарной дозы 10 мг/сут (так называемый период «индукции ремиссии»). Стартовое снижение дозы преднизолона должно проводиться под обязательным контролем лабораторных данных, в частности уровня СОЭ (не реже 1 р./мес. в первые 3 мес. терапии, далее – с кратностью 1 р./2–3 мес.). В дальнейшем темпы снижения дозы ГК составляют 1 мг в течение 2 мес. вплоть до полной отмены препарата . В случае возникновения рецидива заболевания рекомендуется повысить дозу ГК до последней эффективной, а попытку дальнейшего снижения дозы препарата отложить на срок до 2 мес.
В случае же невозможности снижения дозы преднизолона менее 10 мг/сут из-за частых обострений заболевания или при развитии серьезных нежелательных реакций на фоне терапии ГК к лечению добавляется метотрексат, обладающий стероидсберегающим эффектом, в дозе 10 мг/нед. (перорально, внутримышечно или подкожно) .
Таким образом, типичная клиническая картина, выраженный эффект небольших доз преднизолона являются своеобразной «визитной карточкой» РПМ, однако диагностика данного заболевания не всегда своевременна. Вероятно, будет уместным процитировать швейцарского педиатра Г. Фанкони: «Редкие болезни остаются редкими, пока они малоизвестны».

Литература

1. Оттева Э.Н., Островский А.Б. Ревматическая полимиалгия: от эпидемиологии до перспектив лечения // Практическая медицина. 2015. Т. 2. № 3 (88). С. 88–93 .
2. Бунчук Н.В. Ревматические заболевания пожилых (избранное). М.: МЕДпресс-информ, 2010. С. 87–136 .
3. Барт Б.Я., Кудина Е.В., Ларина В.Н. Клиническое наблюдение ревматической полимиалгии // Клиническая медицина. 2015. № 4 (93). С. 74–78 .
4. Захарова А.Ю., Симонова Н.О., Мутовина З.Ю. и др. Дифференциальная диагностика ревматической полимиалгии // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2013. № 3. С. 135–138 .
5. Шостак Н.А. Миалгии: подходы к дифференциальной диагностике, лечение // Современная ревматология. 2013. № 3. С. 21–24 .
6. Бычкова Л.В., Воронцова К.О., Новоженова Ю.В., Тришина В.В. Особенности лабораторной диагностики ревматической полимиалгии // Лабораторная служба. 2016. № 5 (2). С. 47–48 .
7. Salvarani C., Macchioni L., Boiardi L. Polymyalgia rheumatica // Lancet. 2008. Vol. 372. Р. 234–245.
8. Bird H.A., Esselinckx W., Dixon A.S. et al. An evaluation of criteria for polymyalgia rheumatic // Ann. Rheum. Dis. 1979. Vol. 38. P. 434–439.
9. Dasgupta B., Cimmino Marco А., Hilal Maradit-Kremers et al. 2012 provisional criteria for polymyalgia rheumatica: a European League Rheumatism/American College of Rheumatology collaboration initiative // Ann. Rheum. Dis. 2012. Vol. 71. Р. 484–492.
10. Cantini F., Salvarani C., Olivieri I. et al. Shoulder ultasonography in the diagnosis of polymyalgia rheumatica: a case-control stady // J. Rheumatol. 2001. Vol. 28. P. 1049–1055.
11. Ватутин Н.Т., Смирнова А.С., Тарадин Г.Г., Эль-Хатиб М.А. Обзор рекомендаций по лечению ревматической полимиалгии (EULAR/ACR 2015) // Архив внутренней медицины. 2016. № 1(27). С. 3–5 .
12. Российские клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. С. 205–210 .
13. Dejaco C., Singh Y., Perel P. et al. 2015 Recommendations for the management of polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism. American College of Rheumatology collaborative initiative // Ann. Rheum. Dis. 2015. Vol. 74. P. 1799–1807.

Полимиалгия ревматическая — болезнь, которая сравнительно нечасто встречается в современной медицинской практике. Связана она с различными в организме. И сегодня все больше пациентов интересуются вопросами о том, каковы причины возникновения и симптомы заболевания. Можно ли навсегда избавиться от полимиалгии? Существуют ли действительно эффективные методы лечения? К каким осложнениям может привести болезнь? Эта информация будет полезной для многих читателей.

Что представляет собой болезнь?

Полимиалгия ревматическая — заболевание, которое сопровождается воспалением и болезненностью различных групп мышц. Кстати, чаще всего недуг поражает плечевого пояса, а также таза, но возможно распространение процесса и на другие группы тканей.

Характерной особенностью заболевания является тот факт, что по утрам, после сна, но в течение дня немного ослабевает. К симптомам можно отнести скованность в движениях и мышечную слабость. Болезнь не является угрозой для жизни человека, но постоянный дискомфорт значительно ухудшает ее качество. Кроме того, заболевание сопряжено с некоторыми осложнениями. Именно поэтому так важно вовремя обратиться к врачу и начать соответствующую терапию.

Эпидемиология заболевания

На самом деле подобные заболевания мышц диагностируются не так уж и часто. Согласно статистическим исследованиям, наиболее подвержены этому недугу жители стран, расположенных ближе к экватору. Тем не менее вероятность развития болезни не исключена и среди населения других государств.

Случаи развития недуга у пациентов моложе 50 лет считаются невероятной редкостью — чаще всего болеют люди старше 60 лет. Интересно, что среди женщин эта патология диагностируется примерно в два раза чаще, чем среди мужской части населения.

Боль в мышцах: причины ревматической полимиалгии

Причины развития данной болезни интересуют многих пациентов. К сожалению, на сегодняшний день далеко не всегда врачам удается выяснить, почему развиваются те или иные ревматические заболевания. Считается, что такая форма полимиалгии связана с различными аутоиммунными процессами, при которых происходит сбой в работе иммунной системы — она начинает вырабатывать антитела, поражающие собственные, здоровые клетки организма.

Существует теория о том, что подобные заболевания носят генетический характер и передаются по наследству от родителей к детям. Тем не менее существуют факторы, которые способны спровоцировать развитие болезни. В частности, к перечню причин можно отнести различные инфекции — наиболее опасными считаются аденовирусы, вирусы парагриппа и некоторые другие патогены. Кроме того, доказано, что запустить аутоиммунный процесс может болезнь Хортона — гигантоклеточный темпоральный артериит.

Естественно, к факторам риска можно отнести также пол (женщины болеют чаще), пожилой возраст, место проживания и т. д. В любом случае недуг требует грамотно подобранной схемы лечения.

Ревматическая полимиалгия: симптомы

Конечно же, вопрос об особенностях клинической картины крайне важен. Ведь ревматические заболевания сопровождаются различными симптомами. Сразу же стоит сказать, что данная форма полимиалгии развивается резко — признаки возникают неожиданно, и интенсивность их нарастает с каждым днем. «Пик» недуга наступает примерно спустя 2-4 недели.

Как правило, сначала пациенты отмечают повышение температуры тела и появление слабости. Если в первые несколько дней воспринимаются как один из признаков интоксикации организма, то уже спустя некоторое время человек понимает, что именно болезненность является основным симптомом. Безусловно, в таких случаях пациент интересуется, чем вызвана столь интенсивная боль в мышцах. Причины могут крыться именно в развитии ревматической формы полимиалгии.

Чаще всего недуг поражает группы мышц плечевого и тазового пояса, а также шеи. Боль в данном случае присутствует практически постоянно — она может быть дергающей, тянущей, колющей. Как правило, с утра пациенты отмечают не только усиление болезненности, но и появление скованности в движениях. Болезнь поражает не только активно работающие мышцы, но и те ткани, которые постоянно испытывают статические нагрузки. В результате этого дискомфорт появляется не только при движении, но и в состоянии покоя — пациенты вынуждены постоянно менять позу тела. Температурное воздействие никак не влияет на состояние мышц, поэтому холодные или горячие компрессы не оказывают никакого эффекта. Боль также невозможно снять с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов и анальгетиков.

У некоторых больных наблюдается онемение кончиков пальцев. Кроме того, возможно развитие ладонного фасциита, который сопровождается отечностью запястий. Иногда на фоне полимиалгии появляются артриты мелких суставов фаланг, а также коленных и лучезапястных суставов.

С другой стороны, болезнь сопровождается и некоторыми другими, неспецифическими признаками. В частности, постоянные приступы боли мешают человеку спать, что сказывается на его эмоциональном состоянии. К признакам недуга можно отнести потерю аппетита, снижение веса (вплоть до анорексии), а также общую слабость, подавленность, а иногда даже депрессию.

Как распознать болезнь?

К сожалению, на сегодняшний день нет точных критериев диагностики. Тем не менее, в медицине принято рассматривать вопрос о наличии ревматической полимиалгии в том случае, если:

• возраст пациента составляет более 60-65 лет;
• во время клинических анализов наблюдается - до 40 мм/ч и более;
• пациент жалуется на боль в области тазового и плечевого пояса, которая носит симметрический характер;
• присутствует утренняя скованность, которая не проходит более 1 часа;
• постоянный дискомфорт преследует человека не менее двух недель, а количество симптомов и степень их выраженности постоянно нарастает;
• у больного отмечают снижение массы тела, общую слабость, депрессию;
• при одноразовом введении преднизолона в дозе не более 15 мг в сутки состояние пациента быстро улучшается.

Для постановки диагноза "ревматическая полимиалгия" необходимо наличие всех вышеперечисленных факторов. Ведь есть и другие заболевания мышц, которые сопровождаются похожими симптомами.

Современные методы диагностики

При подозрении на наличие подобного заболевания стоит сразу же обратиться к врачу-ревматологу. Для начала он проведет осмотр, назначит соответствующие анализы, а также проверит соответствия по международной шкале критериев.

Больные сдают анализы крови — во время исследования обнаруживается легкая степень анемии и Проводятся также томография, рентгенологические и ультразвуковые обследования. Лабораторное исследование синовиальной (суставной) жидкости подтверждает наличие нейтрофильного лейкоцитоза. А вот биопсия мышц при подобном заболевании информативной не считается.

На основании всех собранных сведений врач может поставить окончательный диагноз и разработать индивидуальную схему лечения.

Медикаментозные методы лечения

На сегодняшний день единственным действительно эффективным методом устранения воспаления является прием кортикостероидов, например, "Преднизона", "Преднизолона" и некоторых других. Пациентам назначают низкие дозы гормонов. В большинстве случаев терапия длится около восьми месяцев, но в более тяжелых случаях врачи рекомендуют принимать препараты 1-2 года. Если слишком рано отменить лечение или уменьшить дозу гормонов, то можно спровоцировать новое обострение болезни.

Лечение ревматических заболеваний данного типа включает в себя и регулярные занятия лечебной физкультурой, что особенно важно, если пациенты страдают от скованности движений.

Поскольку длительная гормональная терапия может спровоцировать остеопороз, то в качестве профилактики больным назначают пищевые добавки и минеральные комплексы — это поможет предупредить развитие дефицита кальция.

Возможны ли осложнения?

Сегодня многие пациенты интересуются вопросами о том, что же представляет собой ревматическая полимиалгия, симптомы, лечение и причины болезни. Безусловно, мышечные боли приносят в жизнь человека дискомфорт, но прямой угрозой не являются. Тем не менее, недуг может спровоцировать некоторые осложнения. В частности, на его фоне нередко развивается истинный артрит суставов, что лишь ухудшает самочувствие.

Одним из самых серьезных осложнений является воспаление височной артерии. Такое заболевание сопровождается крайне сильными болями в висках, которые усиливаются в ночное время. Возможно и ослабление зрения, вплоть до его потери (чаще всего страдает глаз со стороны пораженной артерии). При отсутствии терапии височный артрит может привести к инфаркту миокарда.

Можно ли лечить болезнь народными средствами?

Конечно же, пациенты интересуются, существуют ли домашние средства, способные избавить от такой проблемы, как ревматическая полимиалгия. Лечение народными средствами, конечно же, возможно. Например, довольно эффективными считаются молодые листья березы. Сначала их нужно залить кипятком и дать размякнуть. После этого листики нужно наложить на пораженные участки мышц, покрыть сверху компрессной бумагой и обмотать шарфом. Компресс должен остаться на ночь. Терапия длится не менее недели.

Некоторые народные знахари также рекомендуют пить отвар из рылец кукурузы. А еще устранить болезненность поможет настойка коровяка с водкой (применяется наружно). Именно такие методы используются для устранения заболевания под названием «ревматическая полимиалгия». Лечение, тем не менее, не может заместить гормональную терапию. Домашние средства можно использовать лишь в качестве вспомогательных методов и только с разрешения лечащего врача.

Диета при ревматической полимиалгии

Сразу же стоит отметить, что полимиалгия ревматическая требует некоторых ограничений в питании. Дело в том, что болезненность значительно усугубляется при наличии ожирения. Более того, одним из побочных эффектов гормональной терапии является быстрый рост жировой массы тела.

Естественно, строго ограничивать себя в питании не стоит — организм должен получать достаточно количество витаминов, минералов и питательных веществ. Но следует ограничить количество сладостей и выпечки. Кроме того, из рациона нужно исключить чересчур острые, жирные и жаренные блюда. Не рекомендуется злоупотреблять алкоголем. В то же время свежие фрукты и овощи, нежирное мясо, приготовленное на пару, а также каши и кисломолочные продукты помогут обеспечить организм всеми необходимыми питательными веществами. Очень важно включить в рацион продукты, богатые кальцием, так как суточная норма этого минерала на фоне гормональной терапии составляет 1000-1500 мг.

Каковы прогнозы для пациентов?

Многие люди сегодня интересуются не только вопросом о том, что представляет собой ревматическая полимиалгия (симптомы, лечение и причины болезни описаны выше) - они хотят знать, каковы шансы пациентов на выздоровление? Для начала стоит отметить, что медицине известны случаи спонтанного угасания болезни — подобное явление наблюдается редко, но все же возможно. Более того, в большинстве случаев при правильно подобранной гормональной терапии и соблюдении всех предосторожностей со временем наступает полное выздоровление.

А вот отказ от медикаментозного лечения или запущенная форма заболевания чреваты негативными последствиями. У некоторых пациентов полимиалгия ревматическая приобретает хронический характер — для такой формы характерно волнообразное течение с регулярным возникновением обострений.

Ревматическая полимиалгия (РП) — системное воспалительное заболевание людей пожилого возраста, характеризующееся болями и скованностью в мышцах плечевого и тазового пояса в сочетании с лихорадкой, снижением массы тела, депрессией, высокими показателями активности процесса при лабораторных исследованиях и нередко с признаками темпорального артериита.

• Эпидемиология

Эпидемиология РП изучена лишь в последние 10-15 лет в США и Швеции. Установлено, что распространение РП колеблется от 133 до 28,6 на 100000 населения старше 50 лет. Многие исследователи полагают, что РП встречается не реже, чем болезнь Бехтерева, подагра, СКВ.

Заболевают люди старше 50 лет с возрастным пиком в возрасте 65-75 лет. Женщины болеют несколько чаще мужчин.

• Патоморфология

Патоморфология РП практически не изучена, поскольку при биопсии болезненных мышц, как правило, не обнаруживается какихлибо существенных изменений. При биопсии синовиальной оболочки и периартикулярных тканей нередко выявляются признаки неспецифического синовита и периартрита.

Частое сочетание РП с темпоральным артериитом явилось основанием предполагать, что симптоматика полимиалгии обусловлена сосудисгым поражением — оосиалшельным процессом в стенке аорты и отходящих от нее ветвей, особенно артерий верхней половины туловища, шеи, головы. Действительно, признаки РП удается обнаружить примерно у половины больных с темпоральным артериитом, подтвержденным биопсией височной артерии, а у одной трети этих больных симптоматика РП предшествует появлению признаков темпорального артериита.

Что провоцирует Ревматическая полимиалгия:

Возможна роль вирусной инфекции, а также стрессовых ситуаций, переохлаждения, перенесенных острых респираторных инфекций.

Симптомы Ревматической полимиалгии:

У большинства больных РП начинается остро , с выраженных болей и скованности, главным образом в мышцах шеи и плечевого пояса, реже (у одной трети больных) в мышцах тазового пояса, бедер. Н. В. Бунчук и С. С. Никитин отметили характерные боли при РП, имеющие определенное диагностическое значение. Локализация болей — область шеи, плечевые суставы и плечи, ягодицы, бедра. Боли обычно режущего, тянущего, дергающего характера, интенсивность которых связана с активностью болезни. Миалгии и скованность усиливаются утром, при любом движении, по ночам в тех группах мышц, которые подвергаются нагрузке, включая и тяжесть тела. Характерно, что боли не беспокоят больного в полном покое, при принятии удобного положения. Миалгии и скованность обычно имеют симметричный характер, сопровождаются ограничением движений в плечевых и тазобедренных суставах, шейном отделе позвоночника. Обращает на себя внимание несоответствие между выраженностью субъективных ощущений и отсутствием болезненности или малой болезненностью при пальпации этих областей. Так, в большинстве случаев не удается обнаружить существенных изменений в плечевых и тазобедренных суставах, периартикулярных тканях, за исключением небольшой болезненности при пальпации мышц и сухожильносвязочного аппарата, в частности в области большого бугорка головки плечевой кости, грудиноключичных и ключичноакро миальных сочленений. Нет ни атрофии, ни инфильтраций в мышцах плечевого или тазового пояса.

Активные движения в шейном отделе позвоночника, в плечевых и тазобедренных суставах резко ограничены, поэтому больным трудно одеваться, причесываться, умываться, присесть на корточки, встать с низкого стула, подниматься и спускаться по лестнице. Изменяется походка, шаг становится мелким, семенящим. Чрезвычайно важно, что пассивные движения ограничены в меньшей мере, чем активные. Нестероидные противовоспалительные препараты или анальгетики уменьшают миалгии лишь на короткое время, в то время как преднизолон даже в небольших дозах (10-15 мг/сут) оказывает быстрый клинический эффект.

Из других проявлений РП необходимо отметить артрит, на который было обращено внимание лишь в последние годы после обследования больных методом сцинтиграфии. L. A. Healey чаще всего находил признаки артрита в области плечевого, грудиноключичных, лучезапястных и коленных суставов. Артрит обычно нестойкий и легко купируется внутрисуставным введением гидрокортизона или приемом ГКС внутрь.

Перечисленные выше признаки сопровождаются, как правило, общей слабостью, снижением аппетита, похуданием, повышением температуры тела. Выраженность этих признаков обычно связана с активностью болезни.

У ряда больных выявляют тахикардию, болезненность при пальпации по ходу крупных артериальных стволов. В ряде случаев боли в конечностях приобретают своеобразный характер, появляются парестезии, ощущения зябкости, онемения, которые, как правило, связаны с развитием темпорального артериита. Темпоральный артериит проявляется также головной болью, чувствительностью при пальпации волосистой части головы, особенно артерий височной области, нарушением зрения. Головная боль обычно односторонняя, тяжелая, наиболее сильная по ночам. Она может начинаться внезапно и примерно у одной трети больных является первым симптомом болезни. Боль часто иррадиирует из височной области в шею, нижнюю челюсть, глаза, уши, симулируя челюстнолицевую невралгию, артрит височночелюстного сустава или даже опухоль мозга. При осмотре области височной артерии можно обнаружить болезненное уплотнение стенок сосудов и отсутствие их пульсации, отек окружающих артерию тканей. Почти у половины больных темпоральным артериитом нарушается зрение. Оно постепенно или внезапно снижается, у ряда больных развивается диплопия, а примерно у 10 % может наступить слепота на один или оба глаза как следствие ишемической нейропатии зрительного нерва или геморрагических изменений в сетчатке глаза. Важное диагностическое значение имеют внезапное развитие церебральных расстройств, нарушение проходимости магистральных сосудов (асимметрия пульса, давление, сосудистые шумы).

Из лабораторных тестов при РП наиболее важным является увеличение СОЭ, достигающей иногда 60-80 мм/ч. У многих больных выявляется небольшая нормохромная анемия (100- 110 г/л). Можно констатировать высокий уровень фибриногена, а2глобулина, СРВ и других белков острой фазы. РФ, AHA не определяются, уровень антистрептолизина бывает нормальным.

При электромиографическом исследовании мышц, в зоне которых отмечались боли, существенных изменений не обнаруживается, однако изредка регистрируются небольшая степень снижения средней длительности потенциалов двигательных мышц либо единичные потенциалы фибрилляций.

Диагностика Ревматической полимиалгии:

При распознавании РП определенную помощь оказывают предложенные В. Hamrin диагностические критерии:

• возраст больного старше 50 лет;
• наличие болей в мышцах, по крайней мере в двух из трех областей (шея, плечевой и тазовый пояс);
• двусторонняя локализация болей;
• преобладание указанной локализации болей в течение активной фазы болезни;
• СОЭ более 35 мм/ч;
• продолжительность симптомов болезни не менее 2 мес;
• ограничение движений в шейном отделе позвоночника, плечевых и тазобедренных суставах;
• общая слабость, повышенная утомляемость, анорексия, снижение массы тела, лихорадка, анемия.

Первые пять критериев считаются обязательными, остальные — дополнительными.

О наличии у больного РП темпорального артериита можно судить при выявлении изменений артерий височной области, болезненности при пальпации, отсутствии пульса, нарушении кровообращения в зоне того или иного магистрального сосуда, отходящего от дуги аорты. Достоверное диагностическое значение имеют положительные находки при биопсии темпоральной артерии.

Следует иметь в виду «немые» формы РП, при которых отсутствует миалгический синдром, а имеются лишь астения, депрессия, выраженные нарушения лабораторных тестов.

• Дифференциальный диагноз

Отсутствие специфических признаков болезни нередко ставит перед клиницистом задачу постановки диагноза РП методом исключения тех болезней, которые встречаются у лиц пожилого возраста, — системных васкулитов, полимиозита, РА, системного полиостеоартроза, паранеопластических синдромов, полинейропатии и др.

Впечатление о возможности у больного полимиозита создается в связи с развитием при РП обездвиженности. Однако последняя обусловлена не характерной для полимиозита миастенией, а только миалгией. У больных РП нет амиотрофий, повышения сывороточной креатинфосфокиназы и выраженной креатинурии. В отличие от РП при полимиозите содержание белков крови острой фазы, как и СОЭ, умеренно повышено. Кроме того, малые дозы преднизолона при полимиозите совершенно неэффективны.

Сочетание РП с темпоральным артериитом делает необходимым дифференциальную диагностику с другими системными васкулитами, однако она нетрудна, если помнить об особенностях сосудистой патологии при темпоральном артериите.

Может возникнуть необходимость отличить РП от РА, начавшегося в пожилом возрасте. Для последнего характерно преимущественное поражение плечевых суставов, но, как правило, вовлечены в процесс и другие, т. е. быстро развивается симптоматика полиартрита с поражением мелких суставов кистей и стоп и характерными рентгенологическими изменениями.

Трудна дифференциация с полиостеоартрозом, поскольку РП может с ним сочетаться. В этих случаях следует помнить об особенностях болей при РП, выраженности признаков воспалительной активности, что вообще не свойственно полио стеоартрозу.

При паранеопластическом синдроме с миалгиями чаще всего речь идет о полимиозите с характерной миастенией, амиотро фиями, а не о РП, которую можно отличить на основании преимущественно мышечного болевого синдрома.

Лечение Ревматической полимиалгии:

РП является абсолютным показанием для назначения ГКС, преимущественно преднизолона, в малых и средних дозах (от 10 до 30 мг/сут) дробно (в 2-4 приема) в зависимости от активности процесса, т.е. интенсивности болей, наличия или отсутствия обездвиженности, степени повышения содержания белков в острой фазе болезни и СОЭ. В индивидуально подобранной дозе преднизолон назначают до существенного уменьшения болевого синдрома и лабораторных показателей активности процесса. Затем постепенно больного переводят на однократный утренний прием всей подавляющей дозы преднизолона и лишь в последующем осторожно начинают снижать дозу до поддерживающей (5-10 мг/сут). Эту дозу больной получает в течение нескольких месяцев. Если возможно, терапию заканчивают альтернирующим приемом преднизолона, т. е. чередованием (через день) поддерживающей дозы с еще меньшей с постепенным удлинением интервала между приемами преднизолона. Опыт показывает, что больные вынуждены принимать ГКС месяцами, а нередко и годами.

При сочетании РП с темпоральным артериитом лечение проводят по правилам лечения последнего.

Дополнительно при лечении этого заболевания можно использовать нестероидные противовоспалительные средства — индо метацин, вольтарен и другие в средних дозах.

Прогноз

Прогноз при РП удовлетворительный. При раннем распознавании и адекватном лечении наступает выздоровление. При позднем распознавании и нерегулярном лечении могут быть обострения, требующие увеличения дозы преднизолона, который в дальнейшем в поддерживающих дозах назначают в течение многих лет. По существу этот метод лечения является средством вторичной профилактики обострении. Первичная профилактика не разработана.

Одним из распространенных заболеваний старшего возраста является ревматическая полимиалгия. Частота встречаемости, по данным журнала «Неврология и нейрохирургия», составляет около 98 случаев на 100 тысяч человек. Женщины болеют чаще в 1,5-2 раза. Эта патология всегда начинается внезапно и значительно снижает качество жизни пациентов.

Она достаточно сложна в диагностике и требует настороженности врача. Тем не менее, существуют характерные клинические признаки, которые позволяют предположить этот диагноз.

Ревматическая полимиалгия — воспалительное поражение мышц, которое ведет к снижению их подвижности.

Поражает разные мышечные группы, однако наиболее выраженный болевой синдром локализуется в мышцах шейного и тазобедренного отделов позвоночника. Болезнь чаще проявляется у женщин старше 50-ти лет. Код по мкб 10 — M35.3.

Точные причины возникновения этой патологии не найдены.

Как правило, в прошлом больных ревматической полимиалгией имеет место стрептококковая инфекция в виде:

1. ангины;
2. острого тонзиллита;
3. инфекционного эндокардита;
4. стрептококковой пиодермии.

К другим этиологическим факторам относят общее снижение иммунитета, пожилой возраст, перенесенное инфекционное заболевание.

Причины

Патогенез болезни полностью не изучен. Считается, что развитие полимиалгии может происходить на фоне следующих факторов:

• Генетической предрасположенности человека к патологии.
• Неблагоприятной экологической обстановки в районах проживания.
• Наличия других тяжелых заболеваний. Считается, что ревматическую полимиалгию может спровоцировать гигантоклеточный артериит.

Факторами риска развития представленной болезни считаются пожилой возраст (от 60-ти лет), женский пол, а также северные регионы проживания.

Механизм развития

В настоящее время, считается, что это заболевание имеет аутоиммунную природу. Стрептококки группы А имеют антигены, похожие на белки соединительной ткани человека. В ответ на появление в организме этих микроорганизмов, начинается выработка антител, которые воздействуют не только на возбудителя, но и на собственные ткани человека.

В зависимости от вида стрептококка и особенностей иммунитета, могут поражаться следующие ткани:

1. хрящевая ткань (чаще гиалиновая или волокнистая);
2. плотная соединительная ткань клапанов сердца;
3. возможно, мышечные структуры.

При ревматической полимиалгии, по предположению ученых, поражаются мышцы различной локализации. Одним из доказательств этой теории является эффективность иммуносупрессивной терапии и отсутствие прямого повреждающего фактора.

Симптомы

Болезнь имеет острое течение.

Мнение эксперта

Боли и хруст в спине и суставах со временем могут привести к страшным последствиям - локальное или полное ограничение движений в суставе и позвоночнике вплоть до инвалидности. Люди, наученные горьким опытом, чтобы вылечить суставы пользуются натуральным средством, которое рекомендует ортопед Бубновский...Читать подробнее»

На развитие у человека ревматической полимиалгии указывают такие симптомы:

Клиника такого заболевания, как ревматическая полимиалгия, может быть осложнена симптомами истинного артрита или тендовагинита .

Клиническая картина заболевания

Патология всегда начинается остро. Первым симптомом будет сильная боль, без какой-либо причины. Чаще всего, она имеет дергающий или тянущий характер.

Болевой синдром имеет определенные закономерности:

1. проявляется в области плечевого пояса (лопатки, ключицы), тазового пояса (чаще поясничные мышцы) и шеи;
2. болевой синдром имеется, как правило, в двух или трех областях;
3. боль симметрична в 100% случаев (поражаются одновременно правые и левые области);
4. интенсивность болевого синдрома зависит от активности патологии – при обострениях боль может принимать режущий, «кинжальный» характер;
5. в 70% случаев, боли уменьшаются или полностью проходят в покое;
6. характерны ночные боли, которые усиливаются при смене положения тела.

К общим проявлениям заболевания относятся: стойкая субфебрильная лихорадка (до 380С), которая может продолжаться 1-2 недели, снижение аппетита, депрессия.

В дальнейшем, симптомы ревматической полимиалгии и миалгии быстро прогрессируют. Присоединяется скованность движений, как правило, в утренние часы и после длительного периода неподвижности.

Через несколько месяцев (от 2-х до 6-ти) возникает суставной синдром в виде диффузных артритов, который имеет характерные особенности:

1. поражается небольшое количество суставов;
2. воспаление сустава проявляется умеренно – в виде небольшого синовита или локального отека;
3. изменения структур суставов не выявляются на рентгене.

Эти симптомы, как правило, быстро проходят на фоне лечения гормонами.

Варианты течения болезни

Российская ассоциация неврологов и нейрохирургов выделяет 5 видов течения этой патологии, в зависимости от особенностей клинической картины или лечения:

• классическое — при сочетании полимиалгии с диффузными артритами и височным артериитом;
• изолированное — симптомы ограничиваются болевым синдромом различных групп мышц;
• стероиднезависимое — нестероидные препараты противовоспалительного эффекта купируют большинство симптомов заболевания. В этом случае, лечение глюкокортикоидами не показано;
• торпидное – наиболее проблематичный вариант для терапии, когда лечение симптомов ревматической полимиалгии крайне затруднительно (даже гормонами);
• латентное («немое») – заболевание протекает незаметно, без выраженной клинической картины. Его трудно своевременно диагностировать, и, как следствие, больные приходят к врачу с заболеванием в запущенной стадии.

Диагностика

Чтобы точно определить диагноз и получить клинические рекомендации, пациенту нужно обратиться к ревматологу пойти комплексную диагностику. Она включает:

Немного о секретах

Вы когда-нибудь испытывали постоянные боли в спине и суставах? Судя по тому, что вы читаете эту статью - с остеохондрозом, артрозом и артритом вы уже знакомы лично. Наверняка Вы перепробовали кучу лекарств, кремов, мазей, уколов, врачей и, судя по всему - ничего из вышеперечисленного вам так и не помогло... И этому есть объяснение: фармацевтам просто не выгодно продавать работающее средство, так как они лишатся клиентов! Тем не менее китайская медицина тысячелетиями знает рецепт избавления от данных заболеваний, и он прост и понятен.Читать подробнее»

• Общий опрос, осмотр, изучение истории болезни. Позволяет установить, как давно у человека повелись симптомы полимиалгии, с какими болезнями они могут быть связаны, какие у пациента есть сопутствующие заболевания, влияющие на выбор тактики лечения. Во время опроса пациенты часто жалуются на то, что ноги плохо ходят, по утрам их мучают сильные боли, а симптомы болезни с каждым днем становятся более выраженными.
• МРТ . Используется для оценки состояния мягких тканей, позволяет отследить наличие или отсутствие воспалительного процесса.
• УЗИ сустава. Может применяться вместо МРТ, также позволяет установить развитие воспалительного процесса в суставе.
• Анализ крови. Критерии диагноза по этому исследованию: умеренная анемия, рост СОЭ. Исследования венозной крови на биохимию показывают повышение СРБ,
• Микроскопическое исследование синовиальной жидкости. Показывает нейтрофильный лейкоцитоз.
• Рентген. В редких случаях может показать эрозии, а также уменьшения ширины суставной щели. У пациентов преклонного возраста рентген может обнаружить развитие остеопороза .
• Исследование биоптата синовиальной мембраны. Подтверждает неспецифический синовит .

На основании представленных исследований ревматолог определит, чем лечить заболевание, и даст пациенту необходимые рекомендации.

Принципы лечения

Лечение болезни предусматривает прием таких препаратов:

• Глюкокортикостероидов. Наиболее часто назначают преднизолон. Его применяют в дозировке от 12 до 25 миллиграмм в день, постепенно дозу лекарства снижают. Во время приема глюкокортикостероидов ведут постоянный контроль побочных эффектов. Лечение этим средством может длиться от 6 месяцев до 2 лет.
• Препаратов кальция. Они позволяют избежать снижения костной массы.
• Цитостатиков. Для терапии применяются Метотрексат, Актемра . Лекарства применяют одновременно с глюкокортикостероидами. Они способствует повышению эффективности гормональной терапии и могут назначаться в том случае, когда прием гормонов на протяжении длительного срока лечения не дал нужного эффекта.
• Нестероидных противовоспалительных средств. Могут применяться для снижения болевого синдрома.
• Физиотерапии. В качестве таковой могут использоваться массажи, гимнастические комплексы. Позволяет купировать симптомы болезни в остром периоде.