Скелетотопия: между III и VI ребрами сверху и снизу и между окологрудинной и передней подмышечной линиями с боков.
Строение. Состоит из 15–20 долек, окруженных и разделенных отростками поверхностной фасции. Дольки железы располагаются радиально, вокруг соска. Каждая долька имеет свой выводной, или млечный, проток диаметром 2–3 мм. Млечные протоки радиально сходятся к соску и у его основания ампулообразно расширяются, формируя млечные синусы, которые кнаружи вновь суживаются и открываются на верхушке соска точечными отверстиями. Количество отверстий на соске обычно меньше, чем число млечных протоков, так как некоторые из них у основания соска соединяются между собой.
Кровоснабжение: ветви внутренней грудной, латеральной грудной, межреберных артерий. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии, поверхностные образуют подкожную сеть, отдельные ветви которой вливаются в подмышечную вену.
Иннервация: латеральные ветви межреберных нервов, ветви шейного и плечевого сплетений.
Лимфоотток. Лимфатическая система женской молочной железы и расположение регионарных лимфатических узлов представляют большой практический интерес в связи с частым поражением органа злокачественным процессом.
Главный путь оттока лимфы – в подмышечные лимфатические узлы по трем направлениям:
1. через передние грудные лимфатические узлы (Зоргиуса и Бартельса) по наружному краю большой грудной мышцы на уровне второго-третьего ребра;
2. интрапекторально – через узлы Роттера между большой и малой грудными мышцами;
3. транспекторально – по лимфатическим сосудам, прон зывающим толщу большой и малой грудных мышц; узлы расположены между их волокнами.
Дополнительные пути оттока лимфы:
1. от медиального отдела – в лимфатические узлы ходу внутренней грудной артерии и переднего средостения;
2. от верхнего отдела – в подключичные и надключичные узлы;
От нижнего отдела – в узлы брюшной полости.
Маститы
Классификация гнойных маститов:
1. поверхностные (премаммарные) маститы, располагающиеся в околососковой зоне или над стромой железы непосредственно под кожей;
2. интрамаммарные маститы, располагающиеся в дольках самой железы;
3. ретромаммарные маститы, располагающиеся под глубоким листком капсулы молочной железы до собственной фасции груди. Разрезы при поверхностных маститах проводят параореолярно или в радиальном направлении, не затрагивая ореолу, рассекая кожу и подкожную клетчатку.
Разрезы при интрамаммарных маститах проводят по месту наибольшего размягчения в радиальном направлении длиной 6- 7 см, не затрагивая ореолу.
Этапы:
1. рассечение кожи, подкожной клетчатки, ткани железы;
2. вскрытие гнойника;
3. разрушение перегородок с соседними гнойниками до образования единой полости тупым способом;
4. удаление некротизированных тканей;
5. тщательное промывание полости гнойника раствором антисептика;
6. дренирование (обычно используют резиновые полоски).
Для вскрытия ретромаммарного абсцесса применяют разрез, проводимый по нижней переходной складке молочной железы. Послойно рассекают кожу и клетчатку, приподнимают молочную железу и отслаивают от фасции большой грудной мышцы, вскрывают гнойник. Полость гнойника дренируют.
45. Трёхмоментная конусно-круговая ампутация бедра в средней трети. Разбор топографии сосудисто-нервных образований в культе бедра.
Ампутация конечности – это удаление ее периферической части на протяжении кости. Удаление периферического отдела конечности на уровне суставной щели называется экзартикуляцией. Это два вида усечений конечностей. Они относятся к калечащим, инвалидизирующим операциям, поэтому вопрос об их выполнении решает всегда группа врачей – консилиум.
Трехмоментная - в первый момент рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. Во второй момент по краю сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы. В третий момент по краю сократившихся поверхностных мышц рассекают глубокие мышцы. Кость перепиливают по краю сократившихся глубоких мышц. Эта операция была разработана Н. И. Пироговым при ампутации бедра.
Циркулярная (круговая) ампутация характеризуется тем, что линия разреза мягких тканей перпендикулярна оси конечности.
Виды циркулярных ампутаций в зависимости от способа рассечения мягких тканей:
Этапы ампутации
Общим принципом ампутаций и экзаркуляций является то, что все они без исключения проводятся в три этапа:
I этап – рассечение мягких тканей
II этап – обработка надкостницы и перепиливание кости
III этап – туалет культи
Трехмоментная ампутация
Обычно осуществляется на бедре или плече, т.е. там где имеется одна кость. При этом способе ампутационный нож рассекает мягкие ткани в три приема, причем все три на разных уровнях.Первым приемом рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция.
Вторым приемом по уровню сократившейся кожи рассекаются поверхностные мышцы.Третьим приемом рассекаются глубокие мышцы по краю оттянутой в проксимальном направлении кожи.
Трехмоментная ампутация
иначе называется конусно-круговой, поскольку мягкие ткани рассекаются круговым способом. В результате же того, что рассекались они на разных уровнях культя имеет вид втянутого конуса, вершина которого находится на опиле кости.
Достоинство трехмоментной или конусно-круговой ампутации технически легко выполнимы.
Недостатками конусно-круговой ампутации является то, что они мало экономны. Лоскутные ампутации позволяют использовать ткани более выгодно и хорошо протезируются. Но лоскутные ампутации в свою очередь более технически сложно выполнимы.
Другим недостатком круговых ампутаций является то, что после них образуются обширные центральные рубцы, захватывающие весь поперечник культи, причем располагаются они на опорной поверхности культи, поэтому не протезируются.
Оглавление темы "Топография грудной клетки. Топография молочной железы.":2. Второе направление лимфооттока
- окологрудинные лимфатические узлы
грудной полости, идущие вдоль a. thoracica interna. В них лимфа попадает через цепочки узлов, идущих рядом с ветвями межреберных артерий и внутренней грудной артерии через межреберья. Сюда лимфа направляется преимущественно из глубоких отделов медиальных квадрантов молочной железы.
В случае нарушения оттока лимфы
по двум основным направлениям (что может произойти в результате блокады лимфатических сосудов множественными метастазами) усиливается отток лимфы по дополнительным путям.
3. Часть лимфатических сосудов
проходит через толщу большой грудной мышцы (транспекторально) в межгруцные узлы, nodi interpectorales, расположенные между большой и малой грудными мышцами. От межгрудных узлов лимфа оттекает в дельтовидногрудные, nodi deltopectorales (подключичные, infraclaviculares), узлы и далее в надключичные.
Иногда лимфа
попадает в надключичные узлы, минуя подключичные, чем объясняются случаи поражения раком глубоких шейных узлов при отсутствии метастазов в подмышечной области. Один из надключичных узлов, лежащий позади латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, является вторым «сторожевым» узлом в процессе метастазирования.
Сравнительная частота отдаленных метастазов рака молочной железы
, в частности в легкие и кости, объясняется ранним проникновением опухолевых элементов из лимфатического в кровеносное русло, еще до образования выраженных метастазов в регионарных лимфатических узлах.
4. От медиальных отделов молочной железы лимфа может оттекать в лимфатические узлы контралатеральной железы и далее - подмышечной ямки.
5. От нижнемедиальных отделов молочных желез
возможен отток лимфы
в направлении книзу, в подкожную клетчатку передней брюшной стенки, а затем в предбрюшинную клетчатку.
Иннервация молочной железы
осуществляется преимущественно за счет передних и заднебоковых кожных ветвей 2-5 межреберных нервов, а также ветвей надключичных нервов, иннервиру-ющих кожу, покрывающую железу. Наибольшей густоты нервные сплетения достигают в зоне соска.
С онкологических позиций важное значение имеет лимфатическая система молочной железы, по которой в первую очередь распространяются опухолевые клетки. Различают внутриорганную и внеорганную лимфатическую систему железы. Знание особенностей лимфатической системы молочной железы имеет огромное значение в выборе метода вмешательства и его радикальности.
Внутриорганная лимфатическая система железы состоит из капилляров и сплетений лимфатических сосудов паренхимы железы и наружного ее покрова, кожи и подкожной жировой клетчатки.
Из передних отделов паренхимы лимфа оттекает по сплетениям лимфатических сосудов, идущих вдоль млечных протоков, кровеносных сосудов, нервов и впадает в подареолярный лимфатический коллектор. Лимфа от задних отделов железы оттекает в ретромаммарное сплетение.
Лимфатические капилляры кожи железы образуют две сети: поверхностную (в подсосочковом слое) и глубокую (в глубоком слое дермы). Петли обоих слоев капилляров связаны анастомозами. Отток лимфы от кожи идет в двух направлениях. Из кожи центральных отделов железы лимфа по сосудам подкожной жировой клетчатки впадает в подареолярное лимфатическое сплетение. Из периферических отделов кожи отток лимфы осуществляется частично в лимфатические сосуды передней грудной стенки и в подкожные лимфатические сосуды другой молочной железы. О возможности метастазирования рака по кожной и подкожной лимфатической сети следует помнить при расположении опухоли близко к коже и по краю молочной железы.
Внеорганная лимфатическая система молочной железы представлена отводящими сосудами и регионарными узлами.
Различают следующие пути оттока лимфы от молочной железы:
1. Подмышечный путь. В норме по этому пути оттекает около 97% лимфы. Обычно он представлен 1 - 2 сосудами, впадающими в аксиллярные лимфоузлы. Число этих узлов может быть от 8 до 75 (в среднем 18 - 30). В подмышечные узлы оттекает лимфа не только от молочной железы, но и от верхней конечности, передней, боковой и задней поверхности грудной клетки, брюшной стенки. Этот факт имеет значение при дифференциальной диагностике рака молочной железы (когда есть метастатический подмышечный лимфоузел, но нет четкого узла в молочной железе).
2. Подключичный путь. По нему лимфа отводится от лимфатических сплетений верхних и задних отделов железы. Этот путь подразделяется на транспекторальный (сосуды прободают большую грудную мышцу и сразу впадают в подключичные лимфоузлы либо проходят через межмышечные узлы Роттера к подключичным) и интерпекторальный (сосуды огибают большую, иногда и малую грудную мышцу с латеральной стороны и впадают в подключичные лимфоузлы). Тесно анастомозирует с надключичным лимфатическим коллектором.
3. Парастернальный путь. Лимфоотток происходит преимущественно из медиальной части железы (чаще глубоких отделов) через грудную стенку в парастернальные лимфоузлы I - V межреберья.
При опухолевой блокаде парастернальных лимфоузлов раковые клетки с ретроградным током лимфы могут попадать в органы грудной (легкие, лимфоузлы средостения) и брюшной (брюшина, печень, яичники, забрюшинные лимфоузлы) полостей.
Из парастернальных лимфатических узлов лимфа впадает чаще в подключичные лимфоузлы, но может попадать и в надключичные, особенно в узел, лежащий в области венозного узла (сторожевой узел Труазье). Метастатическое поражение его проявляется наличием плотного узла в медиальном углу надключичной области.
4. Межреберный путь. Лимфоотток осуществляется от задних и наружных отделов молочной железы через сосуды, которые прободают мышцы II - IV межреберий и далее анастомозируют с парастернальным коллектором спереди или с лимфатическими сосудами тел позвонков сзади.
5. Позадигрудинный путь. Отток лимфы происходит по сосудам, берущим начало из центрального и медиального отделов железы и прободающим грудную стенку у грудины. Они не впадают в парастернальные лимфоузлы, а, минуя их, подходят к медиастинальным и далее к бронхопульмональным узлам (путь метастазирования в легкие).
6. Перекрестный путь. Движение лимфы происходит по кожным и подкожным лимфатическим сосудам грудной стенки к противоположным подмышечным узлам. Прямых связей между лимфососудами паренхимы обеих молочных желез не установлено, но перекрестное метастазирование в другую молочную железу возможно через кожную и подкожную лимфатическую сеть другой молочной железы, а также ретроградно из противоположных лимфатических узлов.
7. Путь Героты. При блокаде основного подмышечного коллектора отток лимфы происходит через сосуды области эпигастрия, которые проходят через прямую мышцу живота в предбрюшинную клетчатку. Лимфатическая сеть предбрюшинной клетчатки связана анастомозами с лимфососудами средостения и коронарной связки печени, по которым может происходить метастазирование.
Таким образом, молочная железа имеет множество путей лимфооттока, главный из которых подмышечный. Обилие лимфатических сосудов и разнообразие путей возможного оттока лимфы – факторы, способствующие весьма частому и довольно раннему метастатическому распространению рака молочной железы.
Следует различать регионарные и отдаленные лимфоузлы, в которые попадает лимфа из молочной железы.
К регионарным лимфоузлам относят подмышечные, подключичные (апикальные подмышечные) и парастернальные лимфоузлы.
1. Подмышечные(на стороне поражения) и интерпекторальные (Роттера) узлы располагаются вдоль аксиллярной вены и ее притоков и подразделяются по уровням:
а) первый уровень - нижние подмышечные лимфоузлы, расположенные латерально (кнаружи) по отношению к боковой границе малой грудной мышцы;
б) второй уровень - средние подмышечные лимфоузлы, расположенные за малой грудной мышцей, то есть между медиальным и латеральным ее краем, а также интерпекторальные узлы Роттера;
в) третий уровень - подключичные, или апикальные подмышечные, лимфоузлы, расположенные кнутри от медиального края малой грудной мышцы.
2. Парастернальные (внутренние) лимфоузлы (на стороне поражения) располагаются в межреберных пространствах вдоль края грудины.
Любые другие лимфоузлы, включая надключичные, шейные, контрлатеральные, медиастинальные, считаются отдаленными.
Соответственно
метастазы в регионарных лимфоузлах
относятся к местным (регионарным), в
отдаленных лимфоузлах - к отдаленным.
1
– околоареолярная сеть лимфатических
сосудов (сплетение Саппея); 2 – парамаммарные
лимфатические узлы: а – узел Бартельса;
б – узел Зоргиуса; 3 – латеральные
подмышечные лимфатические узлы; 4 –
центральные подмышечные лимфатические
узлы; 5 – подлопаточные лимфатические
узлы; 6 – подключичные лимфатические
узлы; 7 – надключичные лимфатические
узлы; 8 – парастернальные лимфатические
узлы; 9 – позадигрудные лимфатические
узлы; 10 – межгрудные лимфатические узлы
(узел Роттера); 11 – лимфатические сосуды,
направляющиеся в эпигастральную
область.
1
– парамаммарные лимфатические узлы; 2
– центральные подмышечные лимфатические
узлы; 3 – подключичные лимфатические
узлы; 4 – надключичные лимфатические
узлы; 5 – глубокие шейные лимфатические
узлы; 6 – парастернальные лимфатические
узлы; 7 – перекрестные лимфатические
узлы; 8 – лимфатические сосуды, идущие
в брюшную полость; 9 – поверхностные
паховые лимфатические узлы.
A. Существует поверхностный и глубокий лимфоотток.
Б. Парастернальные лимфатические узлы принимают лимфу от остальных групп подмышечных лимфатических узлов.
B. Лимфатический узел, расположенный на третьем зубце зубчатой мышцы, - лимфатический узел первого этапа (лимфатический узел Зоргиуса).
Г. Из верхневнутреннего квадранта лимфа оттекает на брюшную стенку.
Д. Основной коллектор лимфы - подмышечные лимфатические узлы.
5. Какие артерии кровоснабжают молочную железу?
A. Внутренняя грудная артерия. Б. Латеральная грудная артерия.
B. Передние межрёберные артерии. Г. Нижняя щитовидная артерия. Д. Надключичная артерия.
6. Каким образом располагаются в межреберьях сосуды и нервы?
А. Выше лежит межрёберная артерия, ниже --нерв, ещё ниже - вена.
Б. Выше лежит нерв, ниже - вена, ещё ниже -межрёберная артерия.
В. Выше лежит вена, ниже - межрёберная артерия, ещё ниже - нерв.
Г. Нерв лежит медиально, сосуды - латерально.
Д. Латерально расположен нерв, медиально -сосуды.
7. Что такое лёгочная связка?
A. Связка, которая соединяет левое и правое лёгкое.
Б. Связка между лёгочной артерией и веной.
B. Дупликатура висцеральной плевры, идущая от ворот лёгкого к диафрагме.
Г. Дупликатура пристеночной плевры, в которой
лежат сосуды лёгкого. Д. Связка между дугой аорты и лёгочной артерией.
8. На уровне какого ребра лежит нижний край лёгкого?
А По среднеключичной линии - на уровне V ребра.
Б. По передней подмышечной линии - на уровне X ребра.
В. По лопаточной линии - на уровне X ребра.
Г. По околопозвоночной линии - на уровне XI ребра.
Д. По срединной линии - на уровне IX ребра.
9. Нижняя полая вена впадает в:
A. Правый желудочек. Б. Левый желудочек.
B. Правое предсердие. Г. Левое предсердие.
10. Как лежат элементы корня правого лёгкого, если смотреть сверху вниз?
A. Артерия, бронх, вена. Б. Бронх, вена, артерия.
B. Вена, артерия, бронх. Г. Бронх, артерия, вена. Д. Артерия, вена, бронх.
11. Что перекрещивается с левым бронхом?
A. Дуга аорты.
Б. Левый возвратный гортанный нерв.
B. Левый диафрагмальный нерв. Г. Полунепарная вена.
Д. Левая лёгочная вена.
12. Какие анатомические структуры отходят от дуги аорты (справа налево)?
A. Правая общая сонная артерия. Б. Левая общая сонная артерия.
B. Правый плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия, левая подключичная артерия.
Г. Левая подключичная артерия, левая общая сонная артерия, безымянная артерия.
Д. Правая общая сонная артерия, левая общая сонная артерия, левая подключичная артерия.
13. Какой нерв охватывает нижнюю и заднюю стенки дуги аорты?
A. Правый диафрагмальный. Б. Правый блуждающий.
B. Левый диафрагмальный.
Топографическая анатомия груди ♦ 739
Г. Левый чревный.
Д. Левый блуждающий.
14. Где расположен незаращённый артериальный проток?
A. Между аортой и верхней полой веной. Б. Между нижней полой веной и аортой.
B. Между лёгочной артерией и аортой.
Г. Между правым ушком и верхней полой веной. Д. Между левой общей сонной и подключичной артериями.
15. Где начинаются правый и левый возвратные гортанные нервы?
A. Правый - на уровне правой подключичной вены.
Б. Левый - на уровне левого плечеголовного ствола.
B. Левый - под дугой аорты.
Г. Правый - на уровне бифуркации трахеи. Д. Правый и левый - на уровне IV шейного позвонка.
16. Где проходит правый диафрагмальный нерв выше корня лёгкого?
A. Между аортой и верхней полой веной.
Б. Между верхней полой веной и правой общей сонной артерией.
B. Между верхней полой веной и медиастиналь-ной плеврой.
Г. Между плечелоговным стволом и верхней полой веной. Д. Кпереди от дуги аорты.
17. Какие артерии сопровождают диафрагмальные нервы в средостении?
A. Лёгочная артерия.
Б. Венечные артерии сердца.
B. Верхняя надчревная артерия.
Г. Перикардодиафрагмальная артерия. Д. Внутренняя грудная артерия.
18. Что лежит спереди от трахеи на уровне рукоятки грудины?
A. Верхняя полая вена.
Б. Левая подключичная артерия.
B. Симпатический ствол.
Г. Возвратный гортанный нерв. Д. Дуга аорты, плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия.
19. Что проходит позади правого бронха?
А. Правый блуждающий нерв и непарная вена.
Б. Правая лёгочная артерия. В. Правая лёгочная вена. Г. Симпатический ствол. Д. Нижняя полая вена.
20. Что лежит в заднем средостении?
A. Непарная вена и симпатический ствол.
Б. Грудной проток, грудная аорты, полунепарная вена, межрёберные сосуды.
B. Пищевод, блуждающие нервы. Г. Лёгочные вены и артерии.
Д. Нижняя полая вена, воротная вена.
21. Куда отклоняется пищевод в грудном отделе (на уровне II-V грудных позвонков)?
A. Влево. Б. Вправо.
B. Кзади. Г. Кпереди.
Д. Лежит строго по срединной линии впереди позвоночника.
22. На уровне какого позвонка пищевод пересекает аорту спереди?
А. ТЪ Ш. Б. Th v .
в. Th v
23. Куда происходит отток венозной крови от пищевода?
Подмышечные лимфатические узлы
nodi lymphatici axillares , локализуются в жировой клетчатке подмышечной полости в виде шести самостоятельных групп:
1) латеральные;
2) медиальные, или грудные;
3) подлопаточные, или задние;
4) нижние;
5) центральные, лежащие между подмышечной веной и медиальной стенкой полости;
6) верхушечные, которые находятся возле подмышечных артерий и вены под ключицей, выше малой грудной мышцы.
Отдельные группы прилежат к стенкам подмышечной полости, лоугие. оасполагаются возле сосудисто-нервного пучка. В подмышечные узлы впадают поверхностные и глубокие лимфатические сосуды верхней конечности, передней, латеральной и задней стенок грудной полости и от молочной (грудной) железы.
От молочной железы лимфатические сосуды направляются главным образом к медиальным (грудным) узлам, а также к центральным и верхушечным подмышечным лимфатическим узлам. Они следуют также к окологрудинным (см. ранее) и латеральным шейным глубоким лимфатическим узлам.
Выносящие лимфатические сосуды латеральной, медиальной, задней, нижней и центральной групп направляются к верхушечным подмышечным лимфатическим узлам, лежащим на пути тока лимфы от верхней конечности в вены нижней области шеи.
В передней стенке подмышечной полости, между большой и малой грудными мышцами, встречаются непостоянные межгрудные лимфатические узлы, nodi lymphatici interpectorales . В эти узлы впадают лимфатические сосуды от прилежащих мышц, латеральных и нижних подмышечных узлов, а также от молочной железы. Выносящие лимфатические сосуды межгрудных узлов направляются к верхушечным подмышечным лимфатическим узлам.