Главная Хрипы в легких и бронхах Asa классификация риска. Классификация степени риска общего обезболивания по asa

Asa классификация риска. Классификация степени риска общего обезболивания по asa

Степень риска операции необходимо определять на основании состояния больного, объема и характера хирургического вмешательства. С этой целью можно использовать классификацию, принятую Американским обществом анестезиологов - ASA (табл.2.7).

Таблица 2.7

ОЦЕНКА РИСКА АНЕСТЕЗИИ И ОПЕРАЦИИ

По тяжести соматического состояния:

I (1 балл) - больные, у которых заболевание локализовано и не вызывает системных расстройств (практически здоровые);

II (2 балла) - больные с легкими или умеренными расстройствами, которые в небольшой степени нарушают жизнедеятельность организма без выраженных сдвигов гомеостаза;

III (3 балла) - больные с тяжелыми системными расстройствами, которые значительно нарушают жизнедеятельность организма, но не приводят к нетрудоспособности;

IV (4 балла) - больные с тяжелыми системными расстройствами, которые создают серьезную опасность для жизни и приводят к нетрудоспособности;

V (5 баллов) - больные, состояние которых настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 ч.

По объему и характеру хирургического вмешательства:

I (1 балл) - небольшие операции на поверхности тела и органах брюшной полости (удаление поверхностно расположенных и локализованных опухолей, вскрытие небольших гнойников, ампутация пальцев кистей и стоп, перевязка и удаление геморроидальных узлов, неосложненные аппендэктомии и грыжесечения);

2 (2 балла) - операции средней тяжести (удаление поверхностно расположенных злокачественных опухолей, требующих расширенного вмешательства; вскрытие гнойников, располагающихся в полостях; ампутация сегментов верхних и нижних конечностей; операции на периферических сосудах; осложненные аппендэктомии и грыжесечения, требующие расширенного вмешательства; пробные лапаротомии и торакотомии; другие аналогичные по сложности и объему вмешательства;

3 (3 балла) - обширные хирургические вмешательства: радикальные операции на органах брюшной полости (кроме перечисленных выше); радикальные операции на органах груди; расширенные ампутации конечностей - чресподвздошно-крестцовая ампутация нижней конечности и др., операции на головном мозге;

4 (4 балла) - операции на сердце, крупных сосудах и другие сложные вмешательства, производимые в особых условиях - искусственное кровообращение, гипотермия и проч.

Градация экстренных операций производится так же, как и плановых. Однако их обозначают с индексом "Э" (экстренная). При отметке в истории болезни в числителе указывают риск по тяжести состояния, а в знаменателе - по объему и характеру хирургического вмешательства.

Выбор метода анестезии

Выбор метода анестезии определяется характером заболевания или травмы, локализацией патологического очага, объемом и длительностью предполагаемой операции, срочностью ее выполнения, психоэмоциональным состоянием больного и тяжестью функциональных нарушений. Кроме того, большое значение имеют возможности отделения и профессиональная подготовленность анестезиолога.

В целом, чем тяжелее состояние больного или раненого, тем больше оснований для участия анестезиолога в его лечении. В то же время риск развития осложнений от избранного метода анестезии не должен превышать риска операции. В анестезиологической практике нет "небольших" анестезий. Любой метод, каким бы простым он ни казался, чреват осложнениями, особенно в малоопытных руках. Для их предотвращения необходимо хорошо знать не только достоинства, но и недостатки каждого метода, фармакодинамику и фармакокинетику используемых препаратов, своевременно учитывать все возникающие по ходу операции изменения в состоянии больного, педантично соблюдать технику анестезии. В любом случае, особенно на начальном этапе профессиональной деятельности, предпочтение следует отдавать наиболее освоенному методу.

Общая анестезия с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) показана при выполнении полостных оперативных вмешательств, при операциях в области лицевого черепа, на гортани и трахее, при неполостных вмешательствах продолжительностью более 1-1,5 ч, если имеется неустойчивая компенсация гемодинамических и дыхательных расстройств, при наличии признаков декомпенсации систем дыхания и кровообращения, при объеме оперативного вмешательства, оцениваемого в 2 и более баллов.

Выбор конкретного метода анестезии определяется прежде всего состоянием водно-электролитного баланса и сердечно-сосудистой системы. В частности, одномоментное введение больших доз дроперидола (нейролептаналгезия ), даже при проведении плановой анестезии, нередко обусловливает развитие выраженной артериальной гипотензии за счет его -адреноблокирующего действия. При наличии же явной или скрытой гиповолемии (перитонит, кишечная непроходимость, кровопотеря, тяжелая травма или ранение и т.п.) опасность срыва компенсаторных реакций или усугубления системных расстройств особенно велика. Поэтому нейролептаналгезия может быть применена лишь после устранения несоответствия между емкостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови, а также при отсутствии выраженной миокардиальной слабости. То же самое относится и к анестезии, предполагающей использование ганглиоблокаторов и дипривана. В подобных ситуациях предпочтение следует отдавать атаралгезии и другим методам, не вызывающим кардиодепрессии и резкого снижения сосудистого тонуса.

Общая анестезия с сохранением спонтанного дыхания может быть применена при неполостных операциях, особенно на конечностях, хирургической обработке ожоговых поверхностей и обширных перевязках продолжительностью до 2,5-3 ч. При наличии признаков неустойчивой компенсации гемодинамических и дыхательных расстройств длительность такой анестезии должна составлять не более 1-1,5 ч. Это в равной степени относится как к ингаляционной, так и к неингаляционной анестезии.

Анестезию эфиром не рекомендуют применять при заболеваниях легких, сопровождающихся бронхоспастическим синдромом, диабете, гипертиреозе, тяжелых заболеваниях печени и почек. Противопоказаниями к анестезии фторотаном служат заболевания печени, большая некомпенсированная кровопотеря и выраженная сердечно-сосудистая недостаточность. Кетамин не показан больным с гипертонической болезнью 2-3 стадий, при эпилепсии, психомоторном возбуждении, внутричерепной гипертензии.

К регионарной анестезии (эпидуральной, спинальной, плексусной, проводниковой) также имеются свои показания и противопоказания. Эпидуральную анестезию применяют в основном при операциях на нижних конечностях и в области малого таза, так как здесь она может быть использована вне сочетания с другими методами. При хирургических же вмешательствах на органах груди и живота ее обычно комбинируют с общей анестезией, используя как компонент аналгезии и сегментарной вегетативной защиты. Противопоказаниями для эпидуральной анестезии, помимо невосполненной кровопотери и тяжелой степени обезвоживания, являются травма позвоночника и ранее перенесенные заболевания спинного мозга.

Спинальная анестезия с однократным введением анестетика находит свое применение, как и эпидуральная анестезия, прежде всего в травматологии (операции на нижних конечностях продолжительностью до 2 ч), урологии (операции на мочевом пузыре, предстательной железе), а также в проктологии (геморроидэктомия). Следует избегать ее использования у больных пожилого, старческого возрастов и при гиповолемии различного генеза.

Плексусную и проводниковую анестезию анестезиологи чаще всего применяют при оперативных вмешательствах на верхних и нижних конечностях продолжительностью не более 2-2,5 ч. Использование катетеров для подведения местного анестетика к нервному стволу или сплетению позволяет поддерживать анестезию и более длительное время. Абсолютными противопоказаниями к проведению проводниковой и плексусной анестезии считают наличие инфекционного процесса в зоне выполнения блокады и септикопиемию. Относительным противопоказанием является шок (2-3 степени и терминальное состояние), при котором всегда проявляется гипотензивное действие местных анестетиков.

Выбирая конкретный метод проводниковой анестезии, следует исходить из места операции и зон иннервации кожной и глубокой чувствительности соответствующих нервов (рис.2.5 ). Для выполнения оперативных вмешательств на бедре, например, необходимо анестезировать бедренный, седалищный, запирательный нервы, а также наружный кожный нерв бедра, которые являются ветвями поясничного и крестцового сплетений. При операциях на голени достаточно блокировать бедренный и седалищный нервы.

Рис. 2.5. Зоны кожной иннервации нижней конечности (Пащук А.Ю., 1987):

1- седалищного нерва,

2- запирательного нерва,

3- наружного кожного нерва,

4- бедренного нерва.

У тяжело раненных в нижние конечности предпочтение имеют методики, которые позволяют анестезировать бедренный, седалищный нервы и в целом поясничное сплетение без переворачивания пострадавшего на бок или живот.

С учетом современных представлений о реакции организма на травму и сущности анестезии следует стремиться как можно чаще использовать комбинацию общей и местной (инфильтрационной, регионарной) анестезии . Это позволяет гарантировать устойчивость анальгетического компонента общей анестезии, снизить дозировку общих и местных анестетиков, блокировать не все, а только наиболее значимые для области операции нервы, начинать блокаду на таком этапе операции и анестезии, когда это имеет наиболее существенное значение и не сопровождается неблагоприятными побочными эффектами.

При выполнении оперативных вмешательств в плановом порядке или на фоне стабильного состояния больных и раненых к различного рода блокадам прибегают сразу с началом анестезии. При этом, однако, учитывают, что вероятность гемодинамических расстройств при таком способе анестезии выше, чем при проведении регионарной анестезии в "чистом" виде. Поэтому не рекомендуется в качестве основной (базовой) анестезии применять нейролептаналгезию (кроме комбинации с местной инфильтрационной анестезией). При неотложных операциях к такого рода анестезии следует подходить очень осторожно. Например, при выполнении вмешательств на органах груди и живота, особенно при ранениях и травмах, пользоваться эпидуральным катетером можно только после ревизии органов брюшной и грудной полостей, устранения источника кровотечения и дефицита объема циркулирующей крови.

Комбинация местной анестезии (инфильтрационной, регионарной) с действием общеанестетических средств (сочетанная анестезия) предусматривает достижение основного обезболивающего эффекта воздействием на периферические структуры нервной системы. Средства общего действия (опиаты, ненаркотические анальгетики, опиоиды, общие анестетики), применяемые в небольших дозах, позволяют избежать фактора "присутствия больного на операции", ускорить начало оперативного вмешательства, не дожидаясь развития полноценного периферического нервного блока. Такая анестезия проводится обычно при небольших и несложных оперативных вмешательствах у больных с выраженной психоэмоциональной лабильностью и низкими резервами сердечно-сосудистой системы.

Премедикация

Перед любой анестезией, выполняемой в плановом порядке, необходимо: а) побеседовать с больным о предстоящей анестезии, получить его согласие на избранный метод, дать рекомендации о поведении в ближайшем послеоперационном периоде; б) запретить ему принимать пищу перед операцией (не менее чем за 5-6 ч); в) посоветовать больному опорожнить мочевой пузырь утром перед операцией и снять съемные зубные протезы; г) назначить премедикацию. Кроме того, при необходимости назначают очистительную клизму вечером накануне операции и утром.

Премедикация (непосредственная медикаментозная подготовка) - заключительный этап предоперационной подготовки. Выбор препаратов для нее, их дозировка и способ введения зависят от исходного состояния больного, его возраста и массы тела, характера оперативного вмешательства и избранного метода анестезии. Целью премедикации являются, прежде всего, снятие психического напряжения, обеспечение больному нормального сна перед операцией, облегчение введения в анестезию, предупреждение нежелательных нейровегетативных реакций, побочных эффектов применяемых для анестезии средств, гиперсаливации.

Премедикация чаще всего состоит из двух этапов: вечернего (накануне операции) и утреннего (в день операции). Как правило, используют 2-3 стандартные схемы премедикации (табл.2.8 ), что, конечно же, не исключает индивидуального подхода к каждому больному. Снотворное, например, назначают дифференцированно в зависимости от характера засыпания больного и с учетом анамнестических данных об эффективности действия на него тех или иных средств. Повышенная осторожность нужна при выборе дозы атропина у больных с пороками сердца (особенно при стенозе митрального клапана), при тахисистолической форме мерцательной аритмии. Для ослабленных больных, людей пожилого, старческого и преклонного возрастов дозы должны быть уменьшены как минимум на одну треть.

Анальгетики, особенно наркотические, как правило, назначают лишь при наличии болевого синдрома. Однако для создания эффекта упреждающей аналгезии (предотвращения первичной гипералгезии) целесообразно в премедикацию включать нестероидные противовоспалительные средства, предотвращающие чрезмерную активацию ноцицептивных рецепторов биологически активными веществами, выделяющимися при повреждении тканей.

Минимальная премедикация (схема 1) предназначается для спокойных и уравновешенных людей, которым предстоят непродолжительные оперативные вмешательства. Умеренная премедикация (схемы 2 и 3) предпочтительна для больных с устойчивой психикой, которым предстоят операции средней и повышенной трудности. Максимальная по объему премедикация (схема 4) чаще всего показана больным с выраженной эмоционально-вегетативной лабильностью, с неврастенической и психастенической отягощенностью. При необходимости эта схема может быть дополнена кетоналом или другим препаратом аналогичного действия. Дозы препаратов могут быть изменены с учетом конкретного состояния больного.

Таблица 2.8

Схемы премедикации

Время и способ введения	Схема 1	Схема 2	Схема 3	Схема 4
Накануне операции перед сном внутрь	Ноксирон (0,25);	Ноксирон (0,25);	Ноксирон (0,25);	Фенобарбитал (этаминал-натрий) по 0,1;
-	тазепам (0,02);	тазепам (0,02);	тазепам (0,01);
супрастин (0,025)	супрастин (0,025)	супрастин (0,025)	супрастин (0,025)
Утром за 2 ч до операции внутрь	Тазепам (0,01);	Тазепам (0,01);	-	Тазепам (0,01);
супрастин (0,025)	супрастин (0,025)	-	супрастин (0,025)
За 30 мин до операции внутримышечно	-	-	Кетонал 100 мг	Седуксен (10 мг) или дроперидол (1/3 расчетной дозы)
Внутривенно на операционном столе	Атропин (0,01 мг/кг)	Атропин (0,01 мг/кг)	Атропин (0,01 мг/кг)	Атропин (0,01 мг/кг)

При работе с детьми следует очень тщательно подбирать дозы с учетом возраста. Детям до 5 лет лучше вообще не назначать премедикации, обговорив все детали подготовки к операции с их родителями.

Премедикация при неотложных операциях сводится, как правило, к использованию холинолитика (атропин в дозе 0,01 мг/кг, если частота сердечных сокращений не превышает 90-100, или в половинной дозе - при выраженной тахикардии). По показаниям применяют любой обезболивающий препарат в обычных дозировках. При высокой вероятности рвоты и регургитации целесообразно применять антацид в виде смеси жженой магнезии (150 г), карбоната магния (25 г) и гидрокарбоната натрия (25 г). Назначают его по 1-2 чайные ложки в 1/4 стакана воды за 15-20 мин до начала анестезии (это не исключает необходимости опорожнения желудка). Можно использовать альмагель (2 ложки за 30 мин до анестезии).

Следует помнить , что после премедикации надо запрещать больным вставать с постели. В операционную их доставляют на каталке.

Подготовка рабочего места анестезиологической

Бригады

Рабочее место анестезиологической бригады оборудуют в операционных, перевязочных, родильных залах и диагностических кабинетах, где проводят оперативные вмешательства и исследования под общей анестезией. Его оснащение в обязательном порядке должно включать:

Аппарат ингаляционного наркоза (наркозный блок) с мехом и мешком
для проведения ИВЛ ручным способом;

Аппарат ИВЛ автоматический;

Аппарат ИВЛ с ручным приводом типа мешка Амбу (один на операционную);

Столик анестезиологический подвижный с набором лекарственных средств, антисептиков (спирт, йод) и принадлежностей для анестезии (ларингоскоп, прямые и изогнутые клинки, маски и воздуховоды различных размеров, набор эндотрахеальных трубок и проводников для них, распылитель местного анестетика, роторасширитель, языкодержатель, прибор манометрический мембранный, фонендоскоп, устройства (системы) для переливания крови и кровезаменителей; корнцанг или щипцы Мэджилла, зажим типа Кохера, пинцет, ножницы, почкообразный тазик, липкий пластырь, желудочный зонд);

Электроотсасыватель;

Стойку для инфузионной системы;

Электродефибриллятор и портативный электрокардиограф (допускается оснащение одним аппаратом сразу нескольких рабочих мест, оборудованных в одной операционной).

Пульсоксиметр;

Капнограф;

Кардио-респираторный монитор;

Инфузомат или шприцевой дозатор лекарственных веществ;

Монитор для оценки нейромышечной проводимости;

Весы стрелочные для определения величины кровопотери.

При подготовке аппаратуры к работе следует:

А - в начале рабочего дня:

Осмотреть баллоны с газами, проверить их наполнение;

При централизованном снабжении медицинскими газами проверить давление в системах подводки кислорода и закиси азота, убедиться в достаточности кислорода и закиси азота в резервных баллонах;

Проверить наличие заземления аппаратов специальным проводом;

Заполнить адсорбер свежим химическим поглотителем при использовании закрытого или полузакрытого контура дыхания;

Настроить систему выброса отработанных газов за пределы операционной;

Б - перед каждой анестезией:

Включить аппарат ИВЛ и проверить работу его двигателя, убедившись в исправности - выключить, при необходимости - заменить;

С помощью шлангов и переходников собрать аппарат ингаляционного наркоза и аппарат ИВЛ в общий дыхательный контур;

Залить ингаляционный анестетик в испаритель аппарата ингаляционного наркоза или, наоборот, слить его из испарителя;

Проверить правильность подсоединения шлангов, по которым подаются кислород и закись азота, к наркозному аппарату (блоку); для этого сначала открыть кислородный ротаметр аппарата и лишь затем - вентиль на разводке с кислородом (при правильном подсоединении шланга поплавок ротаметра поднимется вверх); в последующем таким же образом проверить подсоединение шланга с закисью азота;

Проверить герметичность соединения аппарата с баллонами или с системой подводки кислород и закиси азота;

Вновь включить аппарат ИВЛ, проверить его работу на различных режимах, обратив внимание на работу сигнальных и контрольных ламп;

Проверить работу клапанов, дозиметров и системы экстренной подачи кислорода, продуть аппарат потоком кислорода;

Проверить надежность соединения маски с тройником, а также подходит ли к тройнику коннектор эндотрахеальной трубки;

Проверить герметичность дыхательной системы, для чего при работающем аппарате ладонью или большим пальцем руки перекрыть выход воздуху из отверстия тройника (причинами негерметичности могут быть рассоединение шлангов, неплотное присоединение адсорбера, незакрытая пробка увлажнителя в аппаратах типа “РО” и т.д.);

Проверить давление, при котором срабатывает предохранительный клапан, оно должно быть не менее 30 см вод.ст.;

Проверить работу электрического отсоса и величину создаваемого им разряжения (должно быть не менее 0,5-0,7 кг/см 2);

В - по окончании анестезии:

Сменные части отправить на дезинфекционную обработку;

Г - в конце рабочего дня:

Заменить дистиллированную воду в увлажнителе аппарата ИВЛ;

Произвести очистку, дезинфекцию и стерилизацию использованных технических средств.

Подготовка стерильной укладки на столике анестезиолога . Анестезиологический столик застилают стерильной простыней и располагают на нем стерильные инструменты и материалы:

Банку на 200 мл (для 0,9% раствора хлорида натрия);

Банку на 100 мл (для разведения барбитуратов),

Шприцы (оптимально одноразовые):

На 20 мл (для барбитуратов);

На 10 мл (для мышечных релаксантов);

На 5 мл (для других лекарственных средств);

Иглы для внутривенных и внутримышечных инъекций;

Шарики (10 шт.) и салфетки (5 шт.);

Банку с шариками в спирте.

Подготовка принадлежностей для интубации трахеи (ларингоскоп, эндотрахеальные трубки, коннекторы, проводники).

Ларингоскоп: в комплекте с ним должно быть не менее трех разных по величине клинков. Проверяют надежность фиксации клинка к рукоятке, яркость и непрерывность свечения лампочки при встряхивании ларингоскопа.

Эндотрахеальные трубки: следует иметь не менее трех трубок разных размеров. Проверяют целостность надувной герметизирующей манжеты, соответствие внутреннего диаметра трубок имеющимся коннекторам и проводникам, сохраняя при этом стерильность дистального конца трубки.

У детей, особенно грудного и раннего детского возраста (1-3 лет) значительно чаще приходится прибегать к анестезиологическому сопровождению при проведении даже безболезненных процедур и манипуляций. Даже абсолютно неинвазивное вмешательство: рентгенографическое исследование может вызывать паническую реакцию у этих детей, что сделает проведение его невозможным. Снятие психоэмоционального напряжения у детей без применения фармакологических средств практически невыполнимо. Лишь около 10% детей в возрасте от 2,5 до 7 лет удается «уговорить» на проведение такой безболезненной и быстрой процедуры, как рентгенография . Подобное отношение к медицинским манипуляциям может сохраняться до пубертатного возраста (10-12 лет) .

6.1. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ЗАДАЧИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ У ДЕТЕЙ

Развитие анестезиологии способствует развитию хирургии, успехи и новые задачи которой, в свою очередь, стимулируют развитие анестезиологии, разработку новых видов, методов и средств обезболивания. В значительной степени анестезиология способствует и развитию стоматологии детского возраста. В настоящее время трудно себе представить работу детских стоматологов без хорошо организованной и эффективной анестезиологической поддержки.

Главные принципы детской анестезиологии: защита ребенка от любых негативных внешних воздействий, психического перенапряжения, страха, боли, травмы; восстановление, управление и поддержание жизненно важных функций в критических ситуациях. В ответ на любое лечебное воздействие у ребенка может возникнуть разной степени стрессовая реакция, обусловленная психоэмоциональным напряжением, страхом, психической травмой, болевым синдромом, изменениями гомеостаза организма - нарушением дыхания и гемодинамики, обменных процес-

сов, биохимическими сдвигами, кровопотерей. Сопровождающие стоматологическое лечение отрицательные воздействия: шум, вибрация бормашины, специфический (пугающий) вид инструментов, следы крови на тампоне, боль - вызывают негативную реакцию ребенка, степень которой зависит от его индивидуальных психологических особенностей.

Следовательно, основной задачей анестезиологического обеспечения у детей является обеспечение спокойного поведения ребенка, независимо от характера и объема вмешательства; благоприятного психического и вегетативного состояния; безболезненности и атравматичности самых разных стоматологических манипуляций.

При выборе метода анестезии необходимо внимательно относиться к поведению ребенка. Врач должен заранее стремиться прогнозировать поведение и состояние ребенка после общения с ним, выполнения анестезии, во время и после лечения. При возникновении сомнений в выборе метода обезболивания для принятия окончательного решения необходима консультация с врачами других специальностей.

Стоматологическое вмешательство с применением любого метода обезболивания можно проводить только с полного согласия родителей. Нельзя уговаривать родителей проводить ту или иную анестезию, обещать быстрый и благоприятный исход, отсутствие побочных реакций и осложнений. Родители детей, особенно психически неуравновешенных и с сопутствующей соматической патологией, должны быть предупреждены о возможных осложнениях, длительности вмешательства и его исходе. Следует дать им четкие разъяснения в необходимости выбора данного вида анестезии.

Обезболивание - часть лечебного процесса, в значительной мере определяющая его течение и восстановительный период. Особенности проведения анестезии в детской стоматологии связаны со спецификой стоматологических вмешательств.

Врожденные пороки лица и челюстей, заболевания височно-нижнечелюстного сустава, опухоли челюстно-лицевой области, заболевания зубов и слизистой оболочки полости рта создают определенные трудности на этапах анестезиологического обеспечения и усложняют контроль за состоянием ребенка. В связи с этим, и в особенности в амбулаторной практике, очень важен выбор вида и способа анестезии в зависимости от возраста ребенка, состояния его психики и эндокринной системы, общего состояния, сопутствующих болезней и характера их течения; степени возможных дыхательных нарушений, вызванных этим заболева-

нием, предполагаемого плана его лечения, объема и продолжительности вмешательства, сопоставления степени анестезиологического и стоматологического риска. Степень риска применения выбранного вида обезболивания не должна быть выше степени риска стоматологического вмешательства.

6.2. ПОДГОТОВКА К АНЕСТЕЗИИ И СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ

Подготовка к анестезии и стоматологическому вмешательству складывается из нескольких этапов. При ее проведении учитывают множество факторов, связанных с особенностями стоматологических заболеваний у детей, их течения; ранимости детской психики и наличия сопутствующей соматической патологии.

6.2.1. ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА. РИСК ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

Обследование при подготовке ребенка к стоматологическому вмешательству с применением любого вида обезболивания проводят с учетом возрастных особенностей, общего состояния, характера стоматологического заболевания, возможного вида анестезии и взаимодействия всех этих факторов в каждом конкретном случае. Для исключения осложнений во время анестезии, связанных с повышенной чувствительностью или непереносимостью лекарственных препаратов (в первую очередь применяемых для проведения анестезиологического пособия), тщательно выясняют анамнез ребенка у родителей, уточняют наличие необычных реакций на прием различных лекарственных средств, пищевых продуктов, выраженного аллергического статуса.

Особое внимание уделяется признакам повышенной лабильности сердечно-сосудистой системы, склонности ребенка к обморокам, потере сознания в ответ на такие факторы, как страх, боль . Четкое представление об общем состоянии ребенка и жизненно важных функциях организма определяет правильный выбор вида и способа анестезии.

После получения данных анамнеза, результатов физикальных и вспомогательных исследований, необходимых дополнительных консультаций и обсуждения особенностей предстоящего стоматологического вмешательства, врач-анестезиолог проводит аналитическую оценку всех полученных характеристик пациента и определяет степень риска при-

меняемого обезболивания. Предоперационная оценка степени риска это, по сути, ответ на главные вопросы: в каком состоянии находится ребенок, которому планируется анестезия, и насколько опасна анестезия в данном его состоянии? В настоящее время большое распространение приобрела оценка степени риска по классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA). Данная система оценки разработана как простое описание физического состояния пациента. Несмотря на кажущуюся простоту, оно остается одним из немногих перспективных описаний пациента, которые коррелируют с риском анестезии и операции. Данная классификация используется для определения степеней риска общей анестезии, но, на наш взгляд рационально ее применение при определении риска любого вида анестезии. Использование этой классификации позволяет проводить стандартную оценку степени риска анестезии. При экстренных оперативных вмешательствах к соответствующему классу добавляется индекс «Е» (emergency). И хотя это описание физического состояния пациента четко коррелирует с риском анестезии, следует иметь в виду, что это далеко не одно и то же. Шкала оценки ASA дает конкретную информацию анестезиологу и ориентирует его на предупреждение возможных осложнений (табл. 15). В амбулаторных условиях должна проводится анестезия детям со степенью риска I и II,

Класс	Характеристика больных	Летальность, связанная с анестезией (%)
	Практически здоровые пациенты
	Больные с незначительной системной патологией без нарушения функций
	Больные с системной патологией и с нарушением функций, которые могут быть компенсированы лечением
	Больные с тяжелой патологией, угрожавшей жизни и приводящей к несостоятельности функций, требующие постоянного приема лекарственных средств
	Больные с тяжелыми заболеваниями, приводящими к летальному исходу в течение 24 часов без оперативного вмешательства

редко, в особых случаях, - III. Начиная со степени риска III, лечебные манипуляции должны проводиться в условиях стационара.

Существуют и отечественные системы оценки степени операционно-анестезиологического риска, созданные для детей (табл. 16).

Таблица 16.

Определение степени операционно-анестезиологического риска у детей (по В.М. Балагину и С.Я. Долецкому)

Для определения степени операционного риска суммируют баллы, соответствующие состоянию больного, его возрасту и травматичности операции. К вычисленной сумме прибавляют 1 балл при:

Экстренной операции;

Сопутствующих заболеваниях;

Операциях, сопровождающихся затруднением проведения анетезии;

Операциях в малоприспособленных условиях.

I степень - 3 балла: незначительный риск.

II степень - 4-5 баллов: умеренный риск.

III степень - 6-7 баллов: средний риск.

IV степень - 8-10 баллов и более: высокий риск.

В соответствии с данной системой оценки в амбулаторных условиях можно проводить анестезию детям со степенью риска I (незначительный) и II (умеренный) - редко, в особых случаях - III (средний). Начиная со степени риска III лечебные манипуляции проводят в условиях стационара.

После принятия решения о проведении амбулаторного вмешательства под общим обезболиванием планируют необходимую подготовку ребенка. Элементы данной подготовки реально начинаются в момент первого контакта с ребенком и его родителями. Существует несколько аспектов этой подготовки.

6.2.2. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА РЕБЕНКА И ЕГО РОДИТЕЛЕЙ

Главным для проведения анестезии и операции является правильный психологический подход к ребенку и соответствующий подход к его родителям. Чтобы добиться спокойного поведения ребенка, обеспечить повышенную мотивацию лечения врач должен уметь создать благоприятный психологический контакт с ним, проявляя при этом максимальное терпение и выдержку. Большое значение имеет и установление контакта с родителями ребенка. Беспокойное поведение, слезы родителей отрицательно воздействуют на психоэмоциональное состояние ребенка и способствуют его неуправляемому поведению.

6.2.3. ОБЩЕСОМАТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА

Следует выяснить и уточнить все имеющиеся у ребенка сопутствующие заболевания, особенности их течения, характер и эффективность предшествующего лечения. Ее основная задача - восстановление нарушенных функций. Характер применяемых лечебных мероприятий и фармакологических препаратов при подготовке ребенка к анестезии и операции зависят от особенностей сопутствующих соматических заболеваний. По поводу применяемой терапии должны быть проведены соответствующие консультации специалистов и получены их рекомендации.

При заболеваниях ЦНС, сердца, легких, печени, почек, эндокринной системы, при аллергических реакциях у детей (особенно при гиперплазии тимуса) необходима десенсибилизирующая терапия (кальция глюконат, антигистаминные и гормональные препараты).

Перед операцией (особенно в полости рта), выполняемой под наркозом, общесоматическая подготовка должна включать санацию полости рта, носа, носоглотки. Сопутствующие заболевания в этих отделах могут быть причиной различных осложнений как во время наркоза (отрыв аденоидной ткани при назофарингеальном наркозе, ранение миндалин, кровотечение), так и в восстановительном периоде вследствие занесения инфекции из полости рта в трахею и легкие (бронхит, пневмония). Исключение составляют только дети с острыми повреждениями и воспалительными заболеваниями, оперируемые по экстренным показаниям.

6.3. ЗАДАЧИ И МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В ДЕТСКОЙ АМБУЛАТОРНОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Цель любого вида обезболивания - обеспечение наилучших условий для проведения лечебных манипуляций и защита пациента от боли и стресса. Основные современные требования - его адекватность и безопасность, для реализации которых следует придерживаться следующих задач:

I. Обеспечение спокойного поведения ребенка во время стоматологического вмешательства

Методы осуществления:

Правильно проведенная психологическая подготовка ребенка и его родителей;

Адекватная премедикация (применение седативных, анксиолитических и блокирующих нежелательные вегетативные реакции средств);

Обеспечение полноценной аналгезии необходимой продолжительности;

Выключение сознания при проведении общей анестезии (воздействует одновременно на все компоненты боевой реакции).

II. Обеспечение полноценной анестезии необходимой продолжительности

Методы осуществления: местная анестезия; общее обезболивание; сочетание премедикации с местной анестезией.

III. Наблюдение за функциями организма ребенка в ходе стоматологического вмешательства и обезболивания (мониторинг)

Методы осуществления: на V Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1996) рекомендован следующий стандарт мониторинга - минимально допустимый объем при проведении регионарной, проводниковой анестезии или общей анестезии с сохраненным спонтанным дыханием включает:

Электрокардиографию;

Пульсоксиметрию;

Измерение АД неинвазивным методом;

Контроль частоты дыхания.

Применение объемов мониторирования при анестезиологическом обеспечении амбулаторных стоматологических вмешательств ниже данных стандартов недопустимо.

Правильное наблюдение за функциями организма ребенка позволяет контролировать управляемость обезболиванием, вовремя определять, предвидеть и, соответственно, блокировать возможные в ходе обезболивания осложнения.

IV. Предупреждение возможных в ходе лечения и обезболивания осложнений

Методы осуществления:

Четко, грамотно собранный анамнез, предоперационные клинические исследования и правильно проведенная на их основе оценка исходного состояния ребенка;

Предупреждение аспирации слизи, крови, рвотных масс и инородных тел: удаленных зубов, корней, пломбировочных и слепочных материалов;

Правильный индивидуальный выбор методов и средств обезболивания - вида обезболивания; способа введения фармакологических препаратов - местных анестетиков, гипнотиков, транквилизаторов, ингаляционных анестетиков, аналгетиков и др. (наименее токсичных у детей, обладающих минимальными побочными эффектами), их дозировок, учет их взаимодействия в организме ребенка при совместном применении;

Качественный мониторинг функций организма во время лечения и обезболивания.

V. Создание условий для оптимального оказания стоматологической помощи детям

Методы - выбор вида обезболивания, обеспечивающего:

Максимальные удобства для работы детского стоматолога;

Возможность оказания любой стоматологической помощи детям, нуждающимся в анестезиологическом обеспечении, несмотря на разные сопутствующие соматические заболевания;

Правильное планирование стоматологического вмешательства - объема этапов и очередности их выполнения;

Правильную организацию работы врача-стоматолога с учетом особенностей его работы при применении различных видов обезболивания;

Быструю реабилитацию ребенка.

VI. Создание условий создающих минимальный риск возникновения побочных реакций и осложнений после ухода детей из поликлиники

Методы осуществления:

Правильная оценка состояния ребенка после проведенного стоматологического вмешательства и обезболивания перед его уходом домой;

Назначение адекватных лекарственных средств в послеоперационном периоде для болеутоления, противоотечной, противовоспалительной и другой необходимой терапии.

Все операции, включая удаление зубов (молочных и постоянных) и их лечение, у детей следует проводить под полноценным обезболиванием по всем правилам, принятым в стоматологии. Только сильно подвижные молочные зубы с рассосавшимися корнями можно удалить с применением аппликационной анестезии. Электроанестезия (чрескожная электронейростимуляция) как самостоятельный вид обезболивания у детей малоэффективна, так как требует сознательного отношения и активной помощи со стороны больного.

При лечении зубов можно применять методы физиологического отвлечения: видео- и аудиоаналгезию, демонстрацию фильмов, чтение сказок. Это часто помогает добиться спокойного поведения ребенка в стоматологическом кресле. Имеются сообщения о применении гипноза для получения седации у детей при амбулаторных стоматологических вмешательствах . Для уменьшения психоэмоционального напряжения можно использовать медикаментозную подготовку перед лечением зубов под местной анестезией и без нее.

6.4. ПРЕМЕДИКАЦИЯ: ЦЕЛЬ, ЗАДАЧИ, СРЕДСТВА

Современное анестезиологическое пособие невозможно без непосредственной медикаментозной подготовки к обезболиванию - премедикации. Основы премедикации сформировались в то время, когда практически все анестетики были ингаляционными. Сегодня основная причина назначения премедикации - сделать анестезию и проведение хирургического вмешательства наименее травматичными для психики больного. В настоящее время в амбулаторной детской анестезиологии в зависимости от того, какое затем последует собственно обезболивание, премедикацию применяют в двух вариантах - как подготовка к общему обезболиванию или как компонент так называемой

сочетанной анестезии, нивелирующей недостатки и дополняющей последующее местное обезболивание. Отличие в данных вариантах премедикации состоит только в селективном и различном по мощности воздействии на компоненты болевой реакции пациента. При применении в качестве собственно обезболивания наркоза главной задачей премедикации становится подавление нежелательных рефлексов и вегетативная стабилизация; все остальные задачи имеют также важное, но подчиненное значение. Если планируют местное обезболивание, то основная задача - подавление страха, увеличение аналгезии и затем подавление нежелательных рефлексов, вегетативная стабилизация и др.

Беспокойство и нервозность пациента являются основным фактором, который необходимо контролировать в предоперационном периоде. Частота этих проявлений составляет 40-80 % у взрослых пациентов, а в детском возрасте данные симптомы психоэмоционального напряжения усугубляются возрастными особенностями психики ребенка.

Стресс, вызываемый предстоящими анестезией и операцией, негативно влияет на психику больного и способствует выработке стрессорных гормонов. Наиболее частыми причинами предоперационного стресса являются чувство оторванности от родителей, страх за свое здоровье, страх за исход операции, неясное будущее, боязнь анестезии и дискомфорта в послеоперационном периоде.

Показания для проведения премедикации - чувство тревоги и беспокойство у больного, создание амнезии и аналгезии, ваголитическое действие и профилактика аспирации кислого желудочного содержимого и послеоперационной тошноты и рвоты.

Премедикации назначают по завершении предоперационной консультации пациента анестезиологом. В ходе предоперационной консультации решают следующие задачи:

1. Установление психологической взаимосвязи с ребенком и его родителями.

2. Изучение анамнеза жизни и истории настоящего заболевания.

3. Обследование больного; при необходимости назначение дополнительных консультаций и лабораторных исследований.

4. Оценка результатов исследований.

5. Составление плана анестезии и стоматологического вмешательства.

6. Сообщение информации о предстоящем вмешательстве ребенку и его родителям, получение их согласия на анестезию и вмешательство.

7. Формулирование соответствующих предоперационных рекомендаций и назначений.

Решение использовать препараты для премедикации и выбор их комбинаций сугубо субъективны. Существует множество лекарственных препаратов, используемых различными анестезиологами.

К сожалению, в настоящий момент премедикация при амбулаторных стоматологических вмешательствах у детей, в особенности, если она применяется как компонент сочетанной анестезии, не разработана до такого уровня, при котором ее мог бы применять врач-стоматолог самостоятельно. После консультации анестезиолога данная задача облегчается, однако существует еще множество нерешенных моментов для пациентов детского возраста. При применении премедикации для общего обезболивания таковых моментов значительно меньше.

Основные положения, которые необходимо соблюдать при проведении премедикации:

Идеальная премедикация индивидуальна для каждого пациента; назначения просты и легко выполнимы, а премедикаия эффективна и своевременна, без побочных эффектов. Ее основная задача - устранить страх перед операцией, одновременно сохранив способность пациента к сотрудничеству.

Применение в составе премедикации различных лекарственных препаратов преследует специфические цели:

1. Амнезия. Некоторые бензодиазепины, например мидазолам (дормикум), диазепам, лоразепам способны вызывать как антеградную, так и ретроградную амнезию. Подобный эффект может быть благоприятным для особенно эмоциональных пациентов, но наблюдаются и непредсказуемые реакции.

2. Подавление страха. Посещение анестезиолога и беседа перед операцией с подробным объяснением предстоящих манипуляций иногда могут быть более эффективными, чем назначение транквилизаторов.

3. Антациды. Цель их применения - снизить остаточный объем желудочного содержимого (меньше 25 мл) и увеличить рН (> 2,5). Антагонисты Н2 рецепторов в сочетании с антацидами, назначаемыми непосредственно перед индукцией, повысят рН содержимого желудка. Парадоксально, но факт: остаточный объем желудочного содержимого уменьшается при пероральном введении 50-100 мл воды за 2 ч до операции.

4. Подавление рвотного рефлекса. Тошнота и рвота в периоперационный период - явление довольно частое; их предотвращение - весьма важная, хотя иногда и трудно выполнимая задача. Все противорвотные препараты оказывают побочное действие, которое обязательно учитывают при их назначении.

5. Аналгезия наиболее эффективна, если проводится до возникновения болевой реакции. Если до операции боль не беспокоит пациента, то лучше всего провести аналгезию внутривенным путем уже во время анестезии.

6. Подавление гиперсаливации - наиболее важное требование для безопасного использования анестетиков в стандартных дозировках. Этот эффект весьма желателен при кетаминовом наркозе или хирургических манипуляциях в полости рта, но он может иметь и нежелательные последствия (сгущение мокроты или антихолинергические проявления).

7. Стабилизация вегетативных функций - преследует в основном следующие задачи: уменьшение симпатико-адреналовых ответов и ослабление вагусных рефлексов. Индукция анестезии и трахеальная интубация могут сопровождаться выраженной симпатико-адреналовой активностью, которая проявляется тахикардией, артериальной гипертензией и повышением плазменной концентрации катехоламинов. Такие реакции нежелательны у здоровых пациентов и довольно опасны у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, в особенности сопровождающимися гипертензией. В премедикации для ослабления подобных реакций иногда используют селективные β-блокаторы.

Вагусная брадикардия, которая может достигать существенной глубины, проявляется в следующих ситуациях:

Индукция анестезии фторотаном (галотан);

Повторное введение миорелаксанта суксаметониума (дитилин) часто усиливает брадикардию, что может привести к асистолии;

Операционная стимуляция рефлексогенных зон при поверхностной анестезии.

Для ослабления вагусных рефлексов в составе премедикации применяют холинолитические препараты (атропин, метацин, гликопирролат).

8. Профилактика аллергии. Пациенты с неблагоприятным аллергологическим анамнезом или лица, имеющие определенную гиперчувствительность, могут получить премедикацию антагонистами Н1-рецепто-

ров за сутки до операции в сочетании с антагонистами Н2-рецепторов за 1-2 ч до индукции в наркоз.

9. Продолжение специфической медикаментозой терапии. Неблагоприятный эффект во время анестезии возникает при отмене (или перерыве в приеме) обычно потребляемых больным препаратов. Это могут быть стероиды, гипотензивные препараты, бронходилататоры или антибиотики. Они должны составлять часть назначаемой премедикации.

10. Дополнение к специфической терапии. До операции может потребоваться профилактика инфекции или тромбоза глубоких вен. Для всех пациентов, до операции получавших стероиды в течение года, их дополнительно включают в премедикацию.

11. Аппликация «EMLA-kreani» на место, обеспечивающее внутривенный доступ за 30-40 мин до вмешательства. Крем «Емла» является эутектическим раствором местных анестетиков лидокаина и прилокаина в соотношении 1:1. Термин «эутектический» означает, что точка плавления этой смеси из двух анестетиков ниже, чем каждого из них в отдельности. При температуре 25°С смесь лидокаина и прилокаина переходит из масляной формы в водоэмульсионную.

Мы попытались наиболее полно представить цели применения лекарственных препаратов в составе премедикации в зависимости от каждого конкретного случая: особенностей пациента, характера и объема стоматологического вмешательства и применяемого основного обезболивания (наркоз, местная анестезия).

Для проведения премедикации используется внутримышечное, внутривенное, пероральное или ректальное введение препаратов. Альтернативные пути описаны в анестезиологической литературе (например, интраназальный, сублингвальный или буккальный). При необходимости проведения премедикации в условиях стационара могут применяться практически все способы введения препаратов; в амбулаторных условиях предпочтительнее пероральный; интраназальный и сублингвальный методы введения лекарственных препаратов, сопровождающиеся минимумом неприятных ощущений и неудобств.

Основываясь на собственном клиническом опыте, анестезиолог может применять седативные препараты, транквилизаторы, нейролептики, наркотические и ненаркотические анальгетики, антигистаминные и антихолинергические препараты, средства, влияющие на моторику желудка. Чаще всего используется комбинация двух или более препаратов из разных групп . У врачей в России пока не сложилось единого мне-

ния относительно вариантов препаратов для премедикации, поэтому выбор их часто зависит от опыта, знаний и практических навыков врача-анестезиолога.

Условно в предоперационной подготовке можно выделить два момента: психологический и фармакологический .

Психологическая подготовка. Психологический момент предоперационной подготовки во многом определяется консультацией анестезиолога и его беседой с больным. Даже краткое описание плана анестезиологического пособия и операции снимает у пациента, страх неизвестности и необходимости некоторое время быть в бессознательном состоянии. В 1987 г. T.H. Mades et al. сообщили, что больные, которых анестезиолог посетил до операции, в день операции были значительно спокойнее. Предоперационная подготовка в виде беседы и объяснения очень эффективна в плане устранения беспокойства у больных. У пациентов детского возраста предоперационная беседа эффективна в старших возрастных группах; при этом необходимо учитывать возрастные психологические особенности, оказывающие влияние на объем информации, сообщаемой ребенку. Психологическая подготовка полностью зависит от удачного установления психологической взаимосвязи с ребенком и его родителями . Хотя визит анестезиолога значительно снижает беспокойство у больного, в большинстве случаев необходима и медикаментозная премедикация, состоящая из седативных средств и антигистаминных препаратов (например, барбитураты, производные фенотиазина прометазин/дипра- зин, фенерган, пипольфен/ и производное пиперазина гидроксизин/ата- ракс, вистадрил). Однако чаще всего предпочтение отдают препаратам, оказывающим одновременно седативное и анксиолитическое действие, т.е. производным бензодиазепина.

Фармакологическая подготовка. Правильный выбор препаратов для премедикации обеспечивает ребенку и лечебному персоналу комфортные условия в момент начала анестезии и вмешательства, минимальное беспокойство, отсутствие страха пациенту, отсутствие психологического и физического напряжения персоналу. Желательно выбирать препараты, не обладающие существенным побочным действием.

Наиболее дискутируемыми вопросами в плане премедикации являются сами препараты, пути и время их введения больному. Чаще всего перорально их дают больному за 60-90 мин до наркоза. Таблетированные формы лекарственных препаратов рассчитаны на всасывание в желудке и, в большей степени, в тонкой кишке. Мы применяем для перорального вве-

дения ампулированные формы лекарственных препаратов и получаем необходимые эффекты в среднем через 20-30 мин, что, по-видимому, связано с всасыванием их в кровеносное русло в полости рта, пищеводе и желудке. При внутримышечном введении препаратов требуется как минимум 30-60 мин для полного развития их действия. Таким образом, при проведении премедикации в амбулаторной практике наиболее приемлемыми методами введения являются пероральный и внутривенный.

Необходимо отметить особенности перорального пути введения у детей. Печень активно метаболизирует медикаменты, поэтому их дозы при энтеральном введении выше, чем при парентеральном. Дети не любят раздражающий вкус лекарства. Отсроченное восстановление сознания после перорального введения можно считать недостатком данного способа введения перед другими. Горький препарат ребенок, как правило, отвергает, поэтому лучший способ - разведение расчетной дозы в сиропе. С целью коррекции неприятного вкуса мидазолама за рубежом использовали густой виноградный сироп Syrpalta Многие анестезиологи до сих пор настроены против перорального приема лекарств с целью седации, считая, что попадание препарата в желудок вызывает немедленную секрецию желудочного сока, что может стать опасным в связи с возможной регургитацией и аспирацией содержимого. В последние годы к этому относятся с меньшими опасениями, особенно в тех случаях, когда больному нужна только седация, а не наркоз .

Как альтернативный путь введения медикаментов у детей может применяться интраназальный метод . Сравнивая эффективность различных доз при интраназальном применении мидазолама (0,3-0,4- 0,5 мг/кг), ряд авторов отметили быстрое и дозозависимое наступление седации (максимальный эффект между 8 и 15 мин). Продолжительность седации варьировала от 25 мин при дозе 0,3 мг/кг до 60 мин при дозе 0,5 мг/кг. Начало действия при интраназальном введении короче (в 3 раза), чем при пероральном, а длительность действия при пероральном введении больше в среднем на 10 мин . У детей в возрасте от 8 мес до 6 лет применяется также сублингвальный (подъязычный) или буккальный (защечный) способы введения, когда мидазолам для внутривенного введения в смеси с густым земляничным сиропом (1:1) закладывают под язык или защечно. Этот способ введения не менее эффективен, чем ректальный, но более удобен .

В специальной литературе отмечается, что дети не только отрицательно относятся к внутримышечному или внутривенному введению лекарств,

но и по-разному реагируют на другие пути введения . Так, от 2 до 5 % всех маленьких детей отвергают ректальный путь введения, около 10% - оральный, 1% отказывается от любого пути введения. Примерно 1/3 детей требует длительного и настойчивого «уговаривания» на пероральный путь приема лекарств.

Проведя анализ методик применения мидазолама, А. Kogan et al. , пришли к выводу, что по эффективности и безвредности оральный, ректальный, интраназальный и сублингвальный пути введения мидазолама примерно одинаковы.

Премедикация в амбулаторных условиях. Часто мы слышим утверждения о том, что премедикация у амбулаторных больных должна быть минимальной, так как мощная премедикация увеличивает время постнаркозного пробуждения больного. Анализ анестезиологической литературы опровергает это убеждение. W.C. Clarke и L. Hay сообщили, что внутримышечная премедикация меперидином и атропином не увеличивает время пробуждения больного после амбулаторного вмешательства. Более новые исследования показали, что премедикация с использованием наркотических анальгетиков короткого действия (например, фентанил внутривенно) могут даже сократить время пробуждения больных вследствие их анальгетических свойств и снижения потребности в анестетике. В исследованиях E.B. Barr et al., 1992 и D.A.R. Boldy et al., 1988 сообщается о незначительном увеличении времени пробуждения больного при предоперационном назначении диазепама или гидроксазина. У педиатрических амбулаторных больных пероральное введение диазепама или гидроксазина очень незначительно увеличивают время пробуждения больных. Премедикация комбинацией диазепама, меперидина и атропина в педиатрической практике также показала положительные возможности в плане обеспечения безопасности анестезии и практически не увеличивала время пробуждения. В работе H.P. Platten et al., 1998 сообщается, что пероральное применение диазепама и мидазолама значительно снижает дискомфорт перед операцией без сколько-нибудь значительного увеличения времени пробуждения.

Мидазолам является одним из наиболее адекватных препаратов для амбулаторной премедикации в связи с тем, что его эффект после внутримышечного введения развивается очень быстро. Мидазолам снижает беспокойство больных перед операцией и не влияет на время пробуждения после кратковременных амбулаторных вмешательств. По сравнению

с комбинацией морфина и скополамина мидазолам обладает гораздо меньшим спектром побочных эффектов. За рубежом в качестве пероральных препаратов неплохо зарекомендовали себя темазепам и лорметазепам, которые превосходят все остальные бензодиазепины в частоте их применения в амбулаторной практике.

Тошнота и рвота - две самые широко распространенные проблемы в амбулаторной анестезиологии. Этиологическими факторами могут стать состояние больного, вспомогательное дыхание (воздух в желудке) и лекарственные препараты (фентанил, этомидат, изофлуран, закись азота). Некоторые исследователи полагают, что дроперидол является эффективным антиэметиком, однако может резко удлинить время пробуждения больного в связи с его достаточно выраженным седативным эффектом. Несмотря на это, дроперидол следует применять амбулаторным больным, у которых ожидается высокий риск послеоперационной тошноты и рвоты. Можно также применять метоклопрамид отдельно или в комбинации с дроперидолом как перорально, так и парентерально.

В амбулаторной хирургии нельзя обойтись без премедикации, поскольку всегда нужно создать соответствующий психологический фон у больного и максимально снизить риск развития возможных осложнений. В амбулаторной стоматологии применение премедикации и на фоне ее действия местного обезболивания является наиболее перспективным видом анестезиологического обеспечения.

Большинство анестезиологов согласны с тем, что целью современной премедикации является анксиолитический эффект. Также остается актуальной профилактика возможных осложнений. Выбор препарата зависит от массы тела, возраста больного, степени тяжести его состояния и особенностей предстоящего лечения. Ошибочной является точка зрения некоторых врачей, применяющих «стандартную премедикацию», так как не существует двух одинаковых больных и двух одинаковых анестезиологов.

6.4.1. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ПРЕМЕДИКАЦИИ

Для получения эффектов, являющихся целью премедикации (снятие психического напряжения, седативный эффект, предупреждение нежелательных нейровегетативных реакций, уменьшение саливации, брон-

хиальной секреции, а также усиление действия анестезирующих агентов) применяют комплекс фармакологических препаратов.

Премедикация при плановых стационарных вмешательствах чаще всего состоит из двух этапов. Вечером, накануне операции, назначают внутрь снотворные средства в сочетании с транквилизаторами и антигистаминными препаратами. Особо возбудимым больным эти препараты дают повторно за 2 ч до операции. Кроме того, обычно всем больным за 30-40 мин до операции вводят антихолинергические средства и анальгетики. Если в план анестезии не включены холинэргические препараты, то назначением атропина перед операцией можно пренебречь, так как у анестезиолога всегда есть возможность его введения во время анестезии. Необходимо помнить, что если планируется использование во время анестезии холинергических препаратов (сукцинилхолин, фторотан) или инструментальное раздражение дыхательных путей (интубация трахеи, бронхоскопия), то существует риск возникновения брадикардии с возможной последующей гипотензией и развитием более серьезных нарушений сердечного ритма. В этом случае назначение в составе премедикации антихолинергических препаратов (атропин, метацин, гликопирролат, гиосцин) для блокады вагусных рефлексов обязательно. У детей следует применять холинолитические препараты, обладающие более мягким действием - метацин, гликопирролат.

При амбулаторных вмешательствах премедикация осуществляется в один этап (за 30-40 мин до начала анестезии и операции), но в некоторых случаях она также может быть двухэтапной.

Как правило, применяют следующие лекарственные препараты: М-холиноблокаторы - Атропин. Для премедикации атропин вводят внутримышечно или внутривенно в дозе 0,01-0,02 мг/кг; обычная доза для взрослых составляет 0,4-0,6 мг. Антихолинергические свойства атропина позволяют эффективно блокировать вагусные рефлексы и снизить секрецию бронхиального древа (у атропина этот эффект менее выражен, чем у гликопирролата и скополамина). В экстренных случаях при отсутствии венозного доступа стандартная доза атропина, разведенная в 1 мл физиологического раствора, обеспечивает достижение быстрого эффекта при внутритрахеальном введении.

У детей атропин используется в тех же дозах. Для избежания отрицательного психоэмоционального влияния на ребенка внутримышечной инъекции, атропин в дозе 0,02 мг/кг может быть

дан внутрь за 90 мин до индукции. В комбинации с барбитуратами атропин можно ввести и ректально при использовании данного метода вводного наркоза. Необходимо помнить, что время начала действия атропина у детей 1-го года жизни при брадикардии более длительное, и им для достижения быстрого положительного хронотропного эффекта атропин необходимо вводить как можно раньше.

Противопоказаний для использования атропина мало. К ним относятся заболевания сердца, сопровождающиеся стойкой тахикардией, индивидуальная непереносимость, что бывает достаточно редко, а так же глаукома, обструктивные заболевания кишечника и мочевыводящих путей, паралитический илеус, язвенный колит.

- Метацин. На периферические холинорецепторы метацин действует сильнее, чем атропин; он так же более активно влияет на бронхиальные гладкие мышцы, сильнее подавляет секрецию слюнных и бронхиальных желез. По сравнению с атропином метацин обладает меньшим мидриатическим эффектом, так как хуже проходит через гематоофтальмический барьер, и при применении дает возможность следить в процессе операции за изменениями диаметра зрачка. Для премедикации метацин предпочтителен также потому, что он не действует на ЦНС, меньше учащает сердцебиение, а по бронхолитическому действию значительно превосходит атропин.

Препарат противопоказан при глаукоме, гипертрофии простаты, острых нарушениях функции печени и почек, снижении моторики желудочно-кишечного тракта.

- Гликопирролат - назначают в дозах, составляющих половину дозы атропина. Для премедикации детям вводят 0,005-0,01 мг/кг; обычная доза для взрослых 0,2-0,3 мг. Гликопирролат для инъекций выпускают в виде раствора, содержащего 0,2 мг/мл (0,02%). Из всех М-холиноблокаторов гликопирролат является самым мощным ингибитором секреции слюнных желез и желез слизистой оболочки дыхательных путей. Тахикардия возникает при введении препарата внутривенно, но не внутримышечно. Гликопирролат имеет большую продолжительность действия, чем атропин (2-4 ч после внутримышечного введения и 30 мин после внутривенного введения).

Наркотические анальгетики

В последнее время отношение к использованию наркотических анальгетиков в премедикации несколько изменилось. От них стали отказываться, если целью является достижение седативного эффекта. Это связано с тем, что при применении опиатов седативный эффект и эйфория возникает лишь у части больных, зато у других возможны дисфория, тошнота, рвота, гипотензия или угнетение дыхания различной степени. В связи с этим опиоиды включают в премедикацию только в тех случаях, когда их применение является бесспорно полезным. В первую очередь это относится к больным с выраженным болевым синдромом. Кроме того, использование опиатов позволяет усилить потенциирующий эффект премедикации.

Антигистаминные препараты

Применяются в премедикации с целью предупреждения гистаминовых эффектов в ответ на стрессовую ситуацию. Особенно это касается больных с отягощенным аллергическим анамнезом (бронхиальная астма, атопический дерматит и др.). Из препаратов, используемых в анестезиологии, значительным гистамин-высвобождающим действием обладают, например, некоторые мышечные релаксанты (d-тубокурарин, атракуриум, мивакуриум гидрохлорид и др.), морфин, йодсодержащие рентгенконтрастные препараты, крупномолекулярные соединения (полиглюкин и др.). Для премедикации антигистаминные средства первого поколения (дифенилгидрамин, прометазин) используются также благодаря седативным, снотворным, центральным и периферическим холинолитическим и противовоспалительным свойствам.

-Дифенгидрамин (димедрол) обладает выраженным антигистаминным, седативным и снотворным эффектами. Как компонент премедикации используется у детей в виде 1% раствора в разовой дозе 0,5-1,2 мг/кг внутривенно и внутримышечно.

- Хлоропирамин (супрастин) - производное этилендиамина, обладающее выраженной антигистаминной и периферической антихолинергической активностью, седативный эффект менее выражен. Разовая детская доза - 0,3-0,7 мг/кг в виде 2% раствора внутривенно и внутримышечно.

- Клемастин (тавегил) по сравнению с димедролом имеет более выраженный и длительный антигистаминный эффект, обладает

умеренным седативным действием. Доза - 0,03-0,05 мг/кг в виде 0,2% раствора внутримышечно и внутривенно.

Снотворные средства

Фенобарбитал (люминал, седонал, адонал). Барбитурат длительного действия (6-8 ч). Оказывает в зависимости от дозы седативное, снотворное и противосудорожное действие. В анестезиологической практике назначают как снотворное средство накануне операции на ночь в дозе 0,1-0,2 г внутрь; у детей разовая доза 0,005-0,01 г/кг.

Транквилизаторы

- Диазепам (валиум, седуксен, сибазон, реланиум). Форма выпуска: таблетки по 0,005 г и 0,5% раствор в ампулах по 2 мл (5,0 мг/ мл). Относится к группе бензодиазепинов. Доза для премедикации 0,2-0,5 мг/кг. Оказывает минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему и дыхание, обладает выраженным седативным, анксиолитическим и противосудорожным эффектами, однако в сочетании с другими депрессантами или опиоидами может угнетать дыхательный центр. Является одним из наиболее часто используемых средств для премедикации у детей. Назначают за 30 мин до операции в дозе 0,1-0,3 мг/кг внутримышечно; 0,1- 0,3 мг/кг перорально; 0,075 мг/кг ректально. Как вариант премедикации на операционном столе, возможно внутривенное введение непосредственно перед операцией в дозе 0,1-0,15 мг/кг вместе с атропином.

- Мидазолам (дормикум, флормидал). Форма выпуска: 0,5% раствор в ампулах по 3 мл и в ампулах по 1 мг в 1 мл; таблетки по 7,5 и 15 мг. Мидазолам - водорастворимый бензодиазепин с более быстрым началом и менее коротким периодом действия, чем диазепам. Для премедикации применяется в дозе 0,05-0,15 мг/кг. Для индукции в наркоз доза составляет 0,15-0,2 мг/кг. После внутримышечного введения концентрация в плазме достигает пика через 30 мин. Мидазолам широко применяется в педиатрической анестезиологии, так как позволяет быстро и эффективно успокоить ребенка и предотвратить психоэмоциональный стресс, связанный с отрывом от родителей. Пероральное назначение мидазолама в дозе 0,5-0,75 мг/кг (с вишневым сиропом) обеспечивает седацию и снимает тревожное состояние к 20-30-й мин. По истечении этого времени эффективность начинает снижать-

ся и уже через 1 ч его действие заканчивается. Внутривенная доза для премедикации составляет 0,02-0,06 мг/кг, при внутримышечном введении - 0,06-0,08 мг/кг. Возможно комбинированное введение мидазолама - 0,1 мг/кг внутривенно или внутримышечно и 0,3 мг/кг ректально. Более высокие дозы мидазолама могут вызвать дыхательную депрессию. Мидазолам применяют также интраназально в дозах 0,3-0,4 мг/кг; данный путь введения отличается быстрым наступлением седации (максимальный эффект между 8-15-й мин), продолжительность от 25 мин до 1 часа.

При применении премедикации никогда не надо забывать, что разные дети ее могут воспринимать и реагировать на нее по-разному в зависимости от индивидуального психоэмоционального состояния. У одного ребенка появляется равнодушие и сонливость, у другого ожидаемой реакции не возникает; иногда развиваются так называемые пародоксальные реакции, приводящие к ухудшению поведения, а не успокоению ребенка, особенно в поликлинике. В этих случаях необходима коррекция медикаментозного воздействия или выбор другого метода обезболивания. Премедикацию проводят под контролем врача или медицинской сестры-анестезистки; во время нее необходимо внимательно наблюдать за поведением ребенка.

Все лекарственные средства могут вызывать аллергические реакции общего или местного характера, поэтому их использование заранее в домашней обстановке нежелательно. Премедикация у детей со стоматологическими заболеваниями не отличается от обычно применяемой в педиатрической анестезиологии.

Множественное кариозное поражение зубов у детей с тяжелой сопутствующей патологией - одно из показаний для удаления и лечения зубов с применением общей анестезии.

Множественный кариес зубов у ребенка 3 лет. Контакт с пациентом затруднен - показано лечение под наркозом.

Лечение зубов под наркозом.

Для классификации пациентов, которым предстоит хирургическое вмешательство в условиях анестезии , было разработано несколько шкал.

Наибольшее распространение получили системы шкалы ASA и шкалы CEPOD .

Шкала Американской Ассоциации Анестезиологов (American Association of Anaesthetists - ASA ) основана на субъективном распределении больных на категории, представленные пятью подгруппами, зависящими от соответствия тяжести состояния пациента объему запланированного вмешательства. Система была разработана ASA в 1941 году с целью статистического ретроспективного анализа госпитальной документации. С момента введения шкала несколько раз пересматривалась и к настоящему времени включает также дополнительный индекс «Е», указывающий на экстренный характер вмешательства .

Шкала ASA: критерии

Классификация ASA не вносит поправок на пол, возраст, вес больного, такие состояния, как беременность, не отражает характер планируемого вмешательства, анестезиологическое пособие, квалификацию оперирующего хирурга и анестезиолога, качество предоперационной подготовки и наличие средств для послеоперационного ведения пациента. Система не позволяет прогнозировать риск в случае отдельно взятого пациента или типа хирургического вмешательства. Поскольку исходное физическое состояние является важным прогностическим фактором выживаемости в послеоперационном периоде, оценка по шкале ASA показывает некоторую корреляцию с исходом. В связи со своей простотой и доступностью классификация ASA широко используется в рамках предоперационной оценки, а оценка по ней является простым средством для проведения аудита.

Результаты использования шкала ASA и CEPOD

В Великобритании состояние больных оценивается по шкале ASA и шкале CEPOD . Последние позволяют рассмотреть вмешательство с точки зрения общего риска с учетом характера (срочности) операции. Системы позволяют хирургу и анестезиологу охарактеризовать объем и напряженность проведенной работы, что может быть полезно при выполнении аудита. Исследования, посвященные исходу в периоперационном периоде, широко используют представленные шкалы для описания хирургической популяции.

Литература:

Anon. New classification of physical status. Anesthesiology 1963; 24: 111
Buck N, Devlin HB, Lunn JN. The report of a confidential enquiry into perioperative deaths. The Nuffield Provincial Hospitals Trust and Kings Fund, London (1987)

Алгоритм интубации трахеи (алгоритм действий при интубации трудных дыхательных путей), рекомендуемый ASA:
1. Анестезиолог должен иметь заранее сформулированную стратегию при трудной интубации трахеи. Алгоритм действий анестезиолога, показанный на , является рекомендуемой стратегией, которая будет зависеть, в частности, от предполагаемой операции, состояния пациента, а также навыков и предпочтений анестезиолога.
Рекомендуемая стратегия при трудной интубации трахеи:
Оценка вероятности возникновения шести клинических проблем , которые могут быть по отдельности или в сочетании: 1) трудности с сотрудничеством или согласием пациента 2) затрудненная масочная вентиляция 3) проблема верхних дыхательных путей 4) сложная ларингоскопия 5) трудная интубация и 6) трудный хирургический доступ к дыхательным путям.
Рассмотрение относительных преимуществ между клиническими вариантами решения проблемы: 1) интубация в сознании или интубация после вводной анестезии? 2) неинвазивные методы или инвазивные (т.е. хирургические или транскутанные доступы к дыхательным путям)? 3) видеоларингоскопия, как первичный подход к интубации трахеи? 4) сохранение спонтанной вентиляции или её прекращение?
Выявление предпочтительного подхода : 1) интубация в сознании 2) можно легко вентилировать, но трудно интубировать 3) опасная для жизни ситуация, в которой невозможно ни вентилировать, ни интубировать.
Поиск альтернативных вариантов , которые можно использовать, если основной не работает или неосуществим.
Пациент, отказавшийся от сотрудничества , может ограничить варианты обеспечения проходимости трудных дыхательных путей, особенно те, которые включают интубацию трахеи в сознании;
Решение проблемы трудных дыхательных путей у пациентов, отказавшихся от сотрудничества с анестезиологом, может потребовать другой подход (например, попытки интубации после вводной анестезии), который не может рассматриваться как основной вариант решения проблемы.
Проведение операции с использованием местной анестезии или регионарной анестезии может быть альтернативой интубации трахеи, но этот подход не представляет собой окончательного решения проблемы наличия трудных дыхательных путей и не устраняет необходимость в формировании стратегии интубации трудных дыхательных путей;
Подтверждение интубации трахеи с помощью капнографии или мониторинга углекислого газа на выдохе.

Алгоритм интубации трахеи был разработан Американским обществом анестезиологов (American Society of Anesthesiologists, ASA) в 2013 году и рекомендован для практического применения.

СТАНДАРТЫ ASA ДЛЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА

Утверждено Палатой делегатов Американского Общества Анестезиологов (ASA) 21 октября 1986 г., настоящая редакция – от 28 октября 2015 г.

применяются ко всем видам анестезии, хотя, в чрезвычайных обстоятельствах, надлежащие меры жизнеобеспечения имеют приоритет. Эти стандарты могут быть превышены в любое время на основании решения ответственного анестезиолога. Они предназначены для повышения безопасности пациента, но это не может гарантировать каких-либо конкретных результатов. Базовые стандарты анестезиологического мониторинга подлежат пересмотру время от времени, что оправдано развитием новых технологий и практики. Они применимы как для общей анестезии, так и для регионарной. Этот набор стандартов касается только вопросов базового анестезиологического мониторинга , который является одним из компонентов самой анестезии. В некоторых редких или необычных обстоятельствах какие-либо из этих методов мониторинга могут оказаться клинически непрактичными, и надлежащее использование описанных методов мониторинга может не обнаружить неблагоприятные клинические инциденты. Краткие перерывы в осуществлении постоянного мониторинга могут быть неизбежным. Эти стандарты не предназначены для применения в акушерской анестезиологии и при лечении болевого синдрома.

СТАНДАРТ ASA I

Квалифицированный анестезиологический персонал должен присутствовать в операционной на протяжении общей анестезии, регионарной анестезии и в процессе анестезиологического мониторинга (monitored anesthesia care).

Задача

Из-за быстрого изменения состояния пациента во время анестезии врач-анестезиолог и медсестра-анестезист должны постоянно присутствовать рядом с пациентом, чтобы контролировать состояние пациента и тем самым обеспечить безопасность анестезии. В случае, если существует прямая опасность для медицинского персонала, например, радиация, может потребоваться дистанционное наблюдение за пациентом - в этом случае необходимо использовать все доступные меры для обеспечения анестезиологического мониторинга. В случае, когда экстренная ситуация требует временного отсутствия анестезиолога, ответственного за проведение анестезии, то решение анестезиолога будет зависеть от сравнения экстренной ситуации с состоянием больного во время анестезии, и в случае принятия решения покинуть операционную, он должен назначить анестезиолога, временно ответственного за проведение анестезии.

СТАНДАРТ ASA II

Во время проведения всех видов анестезии, должны постоянно оцениваться следующие параметры: оксигенация, вентиляция, циркуляция и температура тела больного.
Оксигенация

Задача

Обеспечение адекватной концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси во время анестезии.

Методы

Во время проведения общей анестезии с использованием наркозно-дыхательного аппарата, следует измерять концентрацию кислорода в дыхательном контуре с помощью газоанализатора, снабженного системой тревожной сигнализации, срабатывающей при снижении концентрации кислорода до предельно допустимой.*

Во время проведения всех видов анестезии, следует применять количественный метод оценки оксигенации, такой как пульсоксиметрия.* При использовании пульсоксиметра, анестезиологу должны быть слышны пульсовые тоны различной интенсивности и тревожная сигнализация десатурации.* Необходимы надлежащее освещение и доступ к больному для оценки цвета кожных покровов.*

ВЕНТИЛЯЦИЯ

Задача

Обеспечение надлежащей вентиляции при проведении всех видов анестезии.

Методы

При проведении общей анестезии необходимо оценивать адекватность вентиляции. Являются полезными качественные клинические признаки, такие как экскурсия грудной клетки, наблюдение за дыхательным мешком и аускультация легких. Необходимым считается постоянный мониторинг выдыхаемого углекислого газа, если это не противоречит процедуре или оборудованию. Настоятельно рекомендуется количественный контроль объема выдыхаемого газа.*

После интубации трахеи или установки ларингеальной маски, необходимо проверить их правильное положение с помощью клинической оценки, а также оценки концентрации углекислого газа на выдохе. На протяжении всей анестезии должен осуществляться постоянный анализ углекислого газа в конце выдоха, с помощью количественного метода (капнография, капнометрия или масс-спектроскопии).* Когда используется капнография или капнометрия, тревожная сигнализация должна быть слышна анестезиологу.*

При проведении механической вентиляции легких, должны быть предусмотрено в устройство, которое может обнаружить отсоединение компонентов дыхательного контура. Прибор должен давать звуковой сигнал, если его аварийный порог будет превышен.

Во время регионарной анестезии (без седативного компонента) или местной анестезии (без седации), адекватность вентиляции должна быть оценена путем постоянного наблюдения за качественными клиническими признаками. Во время проведения умеренной или глубокой седации адекватность вентиляции должна быть оценена путем постоянного наблюдения за качественными клиническими признаками и мониторинга выдыхаемого углекислого газа, если это не противоречит процедуре или оборудованию.

ЦИРКУЛЯЦИЯ

Задача

Обеспечить адекватное кровообращение во время анестезии.

Методы

Каждому пациенту следует проводить постоянный мониторинг ЭКГ от начала анестезии до момента транспортировки из операционной*.

При проведении анестезии, каждому пациенту должно измеряться артериальное давление и частота сердечных сокращений по меньшей мере, через каждые пять минут.*

В дополнение к вышесказанному, во время общей анестезии необходимо применять по крайней мере одним из следующих методов: пальпация пульса, аускультация сердечных тонов, инвазивный мониторинг артериального давления, ультразвуковой мониторинг периферических импульсов, или плетизмография или оксиметрия.

ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА

Задача

Поддержание соответствующей температуры тела во время анестезии.

Методы

При проведении анестезии необходим постоянный мониторинг температуры тела. Если предполагается изменение температуры тела, то ее необходимо измерять.

Обратите внимание, что понятие «периодический» определяется как «повторяющийся регулярно, часто, в постоянной последовательности», тогда как «постоянный» означает «проводимый постоянно, без какого-либо перерыва».

* При смягчающих обстоятельствах, ответственный анестезиолог может отказаться от выполнения требований, отмеченных звездочкой (*). Если это будет сделано, то данный факт рекомендуется указать (в том числе по причинам) в примечании к медицинской документации.

Замечание

Если анестезиолог проводит спинальную или эпидуральную анестезию в стерильных условиях без какого-либо перерыва в процессе, препараты назначаются сразу, и все происходит под непосредственным контролем врача, то маркировка стерильных шприцов не требуется.

Обоснование

Вероятность введения непредусмотренного (незапланированного) препарата с помощью немаркированного шприца крайне мала*, если анестезиолог выполняет непрерывную процедуру, а препарат приготовлен в стерильных условиях непосредственно перед использованием. Маркировк а шприцов может привести к нарушению стерильности , загрязнению анестетика или игл и/или неоправданному затягиванию процедуры в чрезвычайной ситуации. С точки зрения безопасности пациента это нецелесообразно .

* Всесторонний анализ статистических данных (национальный реестр клинических исходов применения анестезии (четыре миллиона случаев с сообщением о клиническом исходе), статистика предъявления исков в результате ошибки при проведении анестезии (10000 случаев за 30 лет) и информационная система отчетности по инцидентам при проведении анестезии (1500 сообщений об инцидентах с 2011 г.)) не выявил случаев ошибочного введения препарата из-за неправильной маркировки шприца во время проведения эпидуральной или спинальной анестезии.

Утверждено ASA 17.10.2012

Американское Общество Анестезиологов (ASA), как организация врачей, которая ставит перед собой цель повысить безопасность и качество анестезиологической помощи, считает целесообразным изложить свое мнение относительно регионарной анестезии. Эта точка зрения основана на предпосылке, что наиболее важной задачей в предоставлении анестезиологической помощи является безопасность пациента.

Анестезиология во всех ее формах, в том числе и регионарная анестезия, является частью врачебной практики. Регионарная анестезия включает в себя диагностическую оценку, учет показаний и противопоказаний, выбор препарата, а также проведение корректирующих мер и лечения в случае осложнения. Таким образом, успешное проведение регионарной анестезии требует наличия как медицинской, так и технической компетенции.

Медицинская составляющая включает в себя:

предварительную оценку состояния пациента;
разработку и назначение плана анестезии;
проверку наличия необходимых компонентов лекарств (в том числе липидной эмульсии) и оборудования;
наблюдение за курсом введения местного анестетика либо личное участие в процессе, когда это необходимо;
физическую доступность для немедленной диагностики и лечения осложнений;
обеспечение постанестезиологического наблюдения.

Технические требования к регионарной анестезии зависят от процедуры, которую необходимо выполнить.

Выбор наиболее подходящего для конкретного пациента метода анестезии делается на основании медицинского заключения и зависит от компетенции участвующих в процедуре врачей. В идеале это должен делать профессиональный анестезиолог. Принятие решения прервать или отменить технически сложную процедуру, распознавание осложнений и внесение изменений в стратегию лечения, при котором должны учитываться состояние пациента, необходимые ему процедуры, возможные риски, вопросы согласия и возможность предоставления соответствующего ухода после процедуры, является обязанностью лечащего врача. Решением вопросов , связанных с регионарной анестезией, в идеале должен заниматься анестезиолог, который обладает компетенцией и навыками, необходимыми для безопасной и эффективной работы.

Пациент и выбор процедур

Анестезиолог должен удостовериться, что процедура, которая будет осуществляться, находится в рамках принятой медицинской практики и соответствует возможностям данного медицинского учреждения.
Длительность и степень сложности процедуры должны позволить пациенту перед выпиской домой успеть восстановиться.
Пациентов, у которых по медицинским показаниям или в силу каких-то других обстоятельств высок риск осложнений, для выполнения процедуры следует направить в соответствующее медицинское учреждение.

Наблюдение в периоперационном периоде

Анестезиолог должен придерживаться «Основных стандартов по проведению подготовительных мероприятий», «Стандартов по анестезиологическому мониторингу», «Руководства по послеоперационному наблюдению» и «Руководства по амбулаторной анестезиологии и хирургии», рекомендуемых в настоящее время Американским Обществом Анестезиологов (ASA) .
Анестезиолог должен непосредственно присутствовать в операционной во время операции и быть в состоянии мгновенной доступности до полного восстановления пациента.
Ответственность за выписку пациента несет лечащий врач (терапевт). Это решение должно быть зафиксировано в медицинской документации.
Персонал, имеющий навыки оказания реанимационной помощи (например, ACLS, PALS), должен находиться в состоянии мгновенной доступности, пока все пациенты не будут выписаны домой.

Оборудование и мониторинг

Все учреждения должны иметь, как минимум, надежный источник кислорода, отсос, реанимационное оборудование и медикаменты для неотложной помощи.
В операционной должно быть достаточно места, чтобы разместить все необходимое оборудование и персонал и обеспечить возможность оперативного доступа к пациенту, наркозному аппарату (при его наличии) и всем контрольно-измерительным приборам.
Все оборудование должно быть проверено и испытано в соответствии с техническими требованиями изготовителя.
Должны быть доступны резервные источники энергии, позволяющие обеспечить защиту пациента в случае возникновения чрезвычайной ситуации.
В любом месте, где применяют анестезию, должны иметься подходящий наркозный аппарат и оборудование, которое позволяет контролировать состояние пациента в соответствии с разработанными ASA «Стандартами по анестезиологическому мониторингу», а также документация по регулярному профилактическому обслуживанию оборудования в соответствии с рекомендациями производителя.
В медицинских учреждениях, где анестезиологические услуги предоставляются младенцам и детям, должно иметься необходимое анестезиологическое и реанимационное оборудование, соответствующее по размеру маленьким пациентам. Требование соответствия касается и имеющихся здесь медикаментов.

Чрезвычайные ситуации и трансфер пациентов

Весь персонал учреждения должен быть надлежащим образом обучен действиям в чрезвычайных ситуациях и регулярно проходить проверку знаний по этому вопросу.
Должны иметься инструкции по действиям персонала при возникновении серьезных сердечно-легочных осложнений состояния пациента, а также других внутренних и внешних чрезвычайных ситуаций, таких как пожар.
Медицинское учреждение должно иметь лекарства, оборудование и письменные инструкции, необходимые при возникновении осложнений в результате использования анестезии, таких как криз злокачественной гипертермии (молниеносная форма).
В учреждении должны иметься письменные инструкции для безопасной и своевременной транспортировки пациента в другое лечебное заведение, если это необходимо для спасения его жизни и сохранения здоровья.

РУКОВОДСТВО ASA В АКУШЕРСТВЕ

Приведенные здесь рекомендации, касающиеся использования нейроаксиальной анестезии при родовспоможении, нацелены на стимулирование повышения качества ухода за пациентами и не могут гарантировать каких-либо конкретных результатов. Они подлежат периодическому пересмотру, что оправдано развитием медицинских технологий и практики.

Стандарт I

Нейроаксиальная анестезия может применяться только в тех местах, где доступно реанимационное оборудование и лекарственные препараты, необходимые при возникновении связанных с этим проблем. Реанимационное оборудование должно включать (но не ограничиваться) источники кислорода, медицинский отсос, оборудование для поддержания проходимости дыхательных путей, интубации трахеи и для обеспечения вентиляции с положительным давлением, а также лекарственные препараты и оборудование для сердечно-легочной реанимации.

Стандарт II

Нейроаксиальная анестезия должна проводиться врачом с соответствующими полномочиями или под медицинским руководством такого человека. Право проводить анестезиологические процедуры при родовспоможении и управлять связанными с ними осложнениями дается врачу институциональной аттестационной комиссией.

Стандарт III

Нейроаксиальные анестетики не следует вводить до тех пор: 1) пока пациентка не будет осмотрена квалифицированным специалистом; и 2) пока для контроля за родами и управления возможными осложнениями не будет доступен врач-акушер с привилегиями выполнения оперативного родовспоможения (через естественные родовые пути или путем кесарева сечения), у которого есть знания о состоянии матери и плода.

В ряде случаев квалифицированный персонал может провести первичный гинекологический осмотр. Врач, отвечающий за акушерскую помощь пациентке, должен быть проинформирован о ее состоянии, чтобы он, оценив существующие риски, мог принять решение о стратегии ведения родов.

Стандарт IV

Внутривенная инфузия должна быть начата до начала нейроаксиальной анестезии и поддерживаться в течение всего срока действия анестетика.

Стандарт V

Нейроаксиальная анестезия при родоразрешении требует, чтобы показатели жизненно важных функций роженицы и частота сердечных сокращений плода контролировались и документировались квалифицированным специалистом. Методика мониторинга, частота записи и дополнительный контроль должны быть выбраны с учетом клинического состояния роженицы и плода, а также в соответствии с институциональной политикой. При обширной нейроаксиальной блокаде, назначаемой при осложненных родах, должны быть применены стандарты основного анестезиологического мониторинга.

Стандарт VI

Нейроаксиальная анестезия , применяемая при кесаревом сечении, требует применения стандартов основного анестезиологического мониторинга и доступности врача с акушерскими привилегиями.

Стандарт VII

Должен быть доступен квалифицированный персонал, способный взять на себя ответственность за реанимацию новорожденного. Основная же задача анестезиолога заключается в обеспечении ухода за матерью. Если анестезиолог также привлекается к уходу за новорожденным, польза для ребенка должна быть соотнесена с риском для его матери.

Стандарт VIII

При проведении нейроаксиальной анестезии до тех пор, пока постанестезиологическое состояние пациентки не будет удовлетворительным и стабильным, должен быть легкодоступен врач с правом управления анестезиологическими осложнениями.

Стандарт IX

Все пациенты после нейроаксиальной анестезии должны получать соответствующую постанестезиологическую помощь. После кесарева сечения и/или обширной нейроаксиальной блокады следует применять стандарты основного постанестезиологического ухода.

Стандарт X

РУКОВОДСТВО ASA ДЛЯ ПОСЛЕНАРКОЗНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Данные стандарты ASA , касающиеся посленаркозного наблюдения , направлены на повышение качества обслуживания пациентов, но не гарантируют каких-либо конкретных результатов. Они могут быть превышены на основании решения ответственного анестезиолога. Эти нормы подлежат периодическому пересмотру с учетом развития медицинских технологий и практики.

Стандарт I

Все пациенты после общей и регионарной анестезии, а так же после анестезиологического сопровождения хирургической процедуры, должны получить соответствующее послеоперационное наблюдение

Пациенту, подвергшемуся анестезии, должна быть доступна послеоперационная палата в отделении интенсивной терапии или другое место, где ему будет обеспечено послеоперационное наблюдение. Исключение может быть сделано только по распоряжению анестезиолога, несущего ответственность за пациента.
Медицинские аспекты ухода в отделении интенсивной терапии (или эквивалентном подразделении) регулируются правилами, которые были рассмотрены и одобрены Департаментом анестезиологии США.
Оборудование отделения интенсивной терапии и его укомплектованность кадрами должны отвечать требованиям органов аккредитации и лицензирования.

Стандарт II

При транспортировке в отделение интенсивной терапии пациент должен сопровождаться членом команды анестезиологов, хорошо осведомленным в состоянии больного. Во время транспортировки состояние пациента должно постоянно оцениваться и поддерживаться

Стандарт III

По прибытию в отделении интенсивной терапии состояние пациента должно быть повторно оценено. Член команды анестезиологов, сопровождавший пациента при транспортировке, представляет устный отчет старшей медсестре отделения

Состояние пациента по прибытии в отделение интенсивной терапии должно быть документально зафиксировано.
Сведения о предоперационном состоянии пациента и проведенных ему хирургических / анестезиологических процедурах должны быть переданы старшей медсестре отделение интенсивной терапии.
Член команды анестезиологов должен оставаться в отделение интенсивной терапии, пока медсестра отделения не примет ответственность по уходу за пациентом.

Стандарт IV

Состояние пациента должно непрерывно оцениваться в отделении интенсивной терапии

Пациент должен непрерывно контролироваться с помощью методов, соответствующих его состоянию. Особое внимание следует уделять мониторингу оксигенации, вентиляции, кровообращения, температуры тела и уровня сознания. На начальном этапе выхода пациента из анестезии и до полного его восстановления должны применяться количественные методы оценки оксигенации, такие как пульсоксиметрия. Это правило не распространяется на пациентов родильного отделения, у которых была использована местная анестезия во время родов через естественные родовые пути.
Точный письменный отчет за период нахождения пациента в отделении интенсивной терапии должен быть сохранен. Для каждого пациента рекомендуется использовать подходящую систему количественных показателей – при поступлении, через определенные промежутки времени и при выписке.
Общий медицинский контроль и координация ухода за пациентами в отделение интенсивной терапии является обязанностью анестезиолога.
Рекомендуется обеспечить наличие в учреждении врача, способного управлять осложнениями и оказывать сердечно-легочную реанимацию пациентам в отделение интенсивной терапии.

Стандарт V

Врач отвечает за выписку больного из отделения интенсивной терапии

Критерии, по которым пациента можно признать годным к выписке из отделения, должны быть одобрены Департаментом анестезиологии и медицинским персоналом лечебного учреждения. Они могут варьироваться в зависимости от того, переводится ли пациент в обычную больничную палату, в стационар кратковременного пребывания или домой.
В отсутствие врача, отвечающего за выписку, медсестра отделения интенсивной терапии определяет, что пациент удовлетворяет критериям выписки. Имя врача, принимающего на себя ответственность за выписку, должно быть зафиксировано в истории болезни.

Минимальная седация (анксиолизис) – это медикаментозное состояние, находясь в котором, пациент нормально реагирует на голосовые команды. Когнитивные функции и координация движений могут быть при этом нарушены, но респираторные и гемодинамические параметры остаются неизменными.

Умеренная седация / анальгезия – обусловленное действием фармакологических средств угнетение сознания, при котором пациент целенаправленно** реагирует на голосовые команды либо голосовые команды, сопровождающиеся легкой тактильной стимуляцией. Сохраняется адекватное функционирование сердечно-сосудистой системы и самостоятельное дыхание.

Глубокая седация / анальгезия – обусловленное действием медикаментозных средств угнетение сознания, при котором пациент не может быть легко разбужен, но все же он реагирует целенаправленно** на неоднократную или болезненную стимуляцию. Проходимость дыхательных путей может быть нарушена, в результате спонтанное дыхание становится недостаточным. Функционирование сердечно-сосудистой системы, как правило, сохраняется в норме.

Общая анестезия – обусловленное действием фармакологических препаратов состояние, характеризующееся полной потерей сознания. Пациент в этом состоянии не реагирует даже на болевую стимуляцию. Способность самостоятельно дышать часто нарушается. Из-за угнетения дыхания больному может потребоваться искусственная вентиляция легких. Функционирование сердечно-сосудистой системы также может быть нарушено.

Изменение глубины седации происходит непрерывно и равномерно, поэтому не всегда возможно предсказать реакцию конкретного пациента на тот или иной препарат. Из этого следует, что врач, планирующий добиться данного уровня седации у своего пациента, должен быть в состоянии спасти*** его, если уровень седации станет более глубоким, чем первоначально предполагалось. Например, врач, управляющий умеренной седацией / анальгезией, должен быть в состоянии спасти*** пациента, который входит в состояние глубокой седации / анальгезии, а запланировавший глубокую седацию / анальгезию должен быть в состоянии спасти*** пациента, входящего в состояние общей анестезии.

* Мониторинговое анестезиологическое сопровождение описывает не глубину седации, а «конкретную анестезиологическую услугу, при которой анестезиолог принимает участие в уходе за пациентом, подвергающимся диагностической или терапевтической процедуре».

*Рефлекторная реакция на болевое раздражение не считается целенаправленным ответом.

*** Предотвратить более глубокий, чем предполагалось, уровень седации, может врач, имеющий опыт в восстановлении проходимости дыхательных путей и в проведении расширенного комплекса реанимационных мероприятий. Квалифицированный врач способен скорректировать негативные физиологические последствия более глубокого, чем изначально намечалось, уровня седации (например, гиповентиляция, гипоксия и гипотония) и возвращает пациента к первоначально запланированному уровню седации. Продолжать процедуру на непредусмотренном уровне седации неприемлемо.

Анестезиологическое пособие у пожилых лиц сопряжено с рядом важнейших особенностей. Учет физиологических процессов старения организма, особенностей функционирования органов и их систем, наличие в анамнезе ряда сопутствующих заболеваний необходим для предотвращения порой фатальных анестезиологических ошибок.

Система органов дыхания

С возрастом легкие постепенно теряют свою способность к растяжению за счет дегенеративных процессов стенок альвеол. Снижение податливости последних приводит к снижению газообмена между легкими и кровью. Это, в свою очередь, обуславливает постоянно сниженное парциальное давление кислорода в крови, что может стать причиной развития интраоперационной гипоксии. Кроме того, повышенная ригидность грудной клетки вкупе со слабостью ее мышечного корсета способствует снижению эффективности кашлевых толчков, что затрудняет восстановление дыхательной функции после экстубации.

Такие крайне важные анестезиологические манипуляции, как интубация трахеи и вентиляция посредством маски могут быть затруднены проблемами со стороны ротовой полости. Масочная вентиляция ощутимо теряет свою эффективность (и даже может быть затруднительной) при отсутствии у пожилого пациента зубов. Артроз височно-нижнечелюстного сустава может создать серьезное препятствие для адекватного раскрытия рта при проведении интубации трахеи. Однако отсутствие зубов играет и позитивную роль, облегчая визуализацию голосовой щели.

Несмотря на то, что у пожилых лиц реакция на гипоксию и гиперкапнию понижена, необходимо самым пристальным образом следить за динамикой показателей сатурации и концентрации углекислоты в крови. Для повышения эффективности интраоперационной вентиляции рекомендуется увеличить FiO2, тщательно периодически проводить аспирацию слизи из верхних дыхательных путей, а также незначительно увеличить положительное давление конца выдоха (ПДКВ). Второе мероприятие является также эффективной профилактикой развития синдрома Мендельсона и аспирационной пневмонии. Последняя в пожилом возрасте представляет собой прямую угрозу жизни, всегда сопровождается выраженной дыхательной недостаточностью. Искусственная вентиляция легких должна быть продлена после операции в случае наличия в анамнезе тяжелой легочной патологии (рак легкого, легочной туберкулез), а также в случае проведения больших и продолжительных оперативных вмешательств.

Мочевыделительная система

С возрастом эффективность работы почек снижается , вследствие чего нарушается их способность к адекватной концентрации и разведению мочи. Изменяются показатели реабсорбции натрия и воды, замедляется элиминация через почки лекарственных препаратов. Все это у пожилых лиц еще больше ухудшается на фоне ряда сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы, с которыми во врачебной практике приходится сталкиваться весьма часто: а) диабетическая и/или гипертензивная нефропатия; б) аденома простаты; в) хроническая почечная недостаточность. Двумя важнейшими показателями изменения функции почек является постепенное увеличение с возрастом (на 1,5-2 мг/л в год) концентрации азота мочевины крови и относительный рост концентрации в плазме креатинина. Это все в сочетании с лекарственной нагрузкой во время анестезиологического пособия в разы повышает риск развития у пожилых лиц послеоперационной острой почечной недостаточности.

Сердечно-сосудистая система

Сердечно-сосудистая система с возрастом претерпевает большое количество физиологических изменений. За счет снижения эластичности сосудистых стенок происходит снижение общего периферического сопротивления сосудов, что влечет за собой увеличение нагрузки на сердечную мышцу. Компенсаторными реакциями на такие изменения являются повышение систолического давления и гипертрофия левого желудочка. В пожилом возрасте атеросклероз, артериальная гипертензия , нарушения сердечного ритма и др. наиболее сильно заявляют о себе, что еще больше усугубляет сердечную деятельность, часто приводя к клинической картине хронической сердечной недостаточности. Кроме того, у пожилых людей из-за сниженного адренэргического влияния на сердце имеется склонность к брадикардии. Декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность либо выраженная аритмия могут стать для анестезиолога веской причиной для недопущения такого больного к оперативному лечению.

Нервная система

Нервная система с возрастом постепенно претерпевает дегенеративные процессы. В головном мозге снижается число нейронов, уменьшается масса самого органа. Периферические нервы также подвергаются постепенной дегенерации. Пробуждение после действия общих анестетиков обычно замедляется.

Костно-мышечная система

С возрастом происходит постепенная атрофия мышечной ткани . В ней снижается кровоток, замедляются практически все метаболические процессы. Костная ткань у пожилых лиц характеризуется наличием остеопороза, чередующегося с участками повышенной минерализации. Окостеневшие межпозвоночные сочленения могут создать серьезные трудности для проведения спинномозговой или эпидуральной анестезии.

Фармакология

Отдельного внимания заслуживают особенности действия у пожилых людей основных групп лекарственных препаратов , коими пользуются анестезиологи в своей практике. С тем учетом, что с возрастом имеют место физиологическая дегидратация и относительное увеличение содержания жировой ткани, достаточно серьезным образом меняется фармакокинетика и фармакодинамика практически всех лекарственных препаратов. Жировая ткань является прекрасным аккумулятором для огромного числа лекарств, увеличивая тем самым объем распределения для них. Как следствие этого, в обратной пропорциональности снижается период полувыведения этих препаратов. Этому также способствуют возрастные изменения печени и мочевыделительной системы. Все это является главной причиной снижения потребности организма пожилого человека в анестетиках (как местных, так и общих). Ингаляционные анестетики в большинстве своем липофильны, в организме пожилого человека для них имеется большой объем распределения. Замедленная индукция наркоза сочетается с замедленным выходом из него. Из-за своей ярко выраженной липофильности такой же закономерности подчиняются и неингаляционные анестетики . Особенно нагляден в данном случае пример с тиопенталом натрия. При возрасте пациента 20-25 лет его требуется в среднем 5 мг/кг массы тела, в то время как 75-80-летнему пациенту для достижения должного эффекта тиопентала натрия требуется только 2,5 мг/кг массы тела.

Характер действия миорелаксантов у пожилых лиц также подвергается определенным изменениям. Из-за снижения кровотока в мышечной ткани и уменьшения интенсивности метаболических процессов в ней должный эффект при введении миорелаксантов наступает в 1,5, а то и в 2 раза медленнее, чем у лиц более молодого возраста. Продолжительность действия разных групп миорелаксантов у пожилых пациентов различна. Определяется она способом элиминации того или иного препарата. Недеполяризующие миорелаксанты выводятся печенью или почками. Сниженные почечный и печеночный клиренсы обусловливают более продолжительное действие этих препаратов. Что касается сукцинилхолина (деполяризующий миорелаксант), то он разрушается холинэстеразой плазмы, содержание которой в пожилом возрасте практически не отличается от такового у лиц более молодых возрастных групп. Поэтому из-за более позднего наступления эффекта и своевременного его прекращения общая продолжительность действия сукцинилхолина укорачивается, что также надо учитывать при проведении анестезиологического пособия пожилым пациентам.

Премедикация лицам пожилого возраста по вышеназванным причинам не требует больших доз транквилизаторов, атропина и антигистаминных препаратов. Из-за замедленного наступления эффекта целесообразно выполнить ее за больший промежуток времени перед операцией (например, не за полчаса, а за 40-50 минут перед операцией). При наличии в анамнезе болезни Паркинсона из премедикации и схем анестезии исключаются нейролептики для предотвращения усугубления клинических проявлений заболевания.

Следует помнить о том, что преклонный возраст как таковой не служит каким-либо противопоказанием к выбору методики анестезии. Определяющим фактором тут является совокупность сопутствующих заболеваний у того или иного пациента, которая может не позволить выполнить какой-либо способ анестезии. В данном случае анестезиологу следует пользоваться шкалой анестезиологического риска (ASA) , созданной в 1940 г. и доработанной в 1961 г. Согласно последней версии шкалы ASA все пациенты, нуждающиеся в анестезиологическом пособии, разделяются на 5 классов:

Класс 1: здоровый пациент, медицинские проблемы отсутствуют;
Класс 2: легкое системное заболевание;
Класс 3: серьезное системное заболевание, в стадии компенсации;
Класс 4: серьезное системное заболевание, постоянная угроза для жизни;
Класс 5: умирающий больной, не ожидается выживания в течение 24 часов после операции.

Пометка «с» добавляется к номеру класса, если операция срочная. Донор органа обычно обозначается как класс 6.

Все о бронхите. Лечение, симптомы, виды

Asa классификация риска. Классификация степени риска общего обезболивания по asa

Шкала ASA: критерии

Результаты использования шкала ASA и CEPOD

СТАНДАРТЫ ASA ДЛЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА

РЕКОМЕНДАЦИИ ASA ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПРОПОФОЛА (дипривана)

Замечание

Обоснование

РЕКОМЕНДАЦИИ ASA ПРИ ВНУТРИСОСУДИСТОЙ КАТЕТЕРИЗАЦИИ

ФАКТОР УСТАЛОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГА

РЕКОМЕНДАЦИИ ASA ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ

РУКОВОДСТВО ASA В АМБУЛАТОРНОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Администрирование

Качество оказания услуг

Клиническая помощь

Пациент и выбор процедур

Наблюдение в периоперационном периоде

Чрезвычайные ситуации и трансфер пациентов

РУКОВОДСТВО ASA В АКУШЕРСТВЕ

Стандарт I

Стандарт II

Стандарт III

Стандарт IV

Стандарт V

Стандарт VI

Стандарт VII

Стандарт VIII

Стандарт IX

Стандарт X

РУКОВОДСТВО ASA ДЛЯ ПОСЛЕНАРКОЗНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Стандарт I

Стандарт II

Стандарт III

Стандарт IV

Состояние пациента должно непрерывно оцениваться в отделении интенсивной терапии

Стандарт V

Врач отвечает за выписку больного из отделения интенсивной терапии

Система органов дыхания

Мочевыделительная система

Сердечно-сосудистая система

Нервная система

Костно-мышечная система

Фармакология