Статистика
Частота травмы позвоночника около 1000 человек на 10 млн. населения в год. Из них 70% приходится на повреждения грудопоясничного отдела позвоночника. Порядка 3% из них остаются глубокими инвалидами.
Описание
Грудной отдел состоит из 12 позвонков. От тел позвонков с каждой стороны отходят ребра, которые спереди соединяются с грудиной. Эта часть позвоночного столба менее подвижна по сравнению с шейным и поясничным отделом позвоночника. Ниже располагается поясничные отдел, состоящий из 5 позвонков. Он несет наибольшую нагрузку, приходящуюся на весь позвоночный столб. Если посмотреть на позвоночный столб сбоку, то видно, что по форме он напоминает пружину, где один изгиб плавно переходит в другой. Это необходимо для лучшего удержания равновесия и равномерного распределения нагрузки. В грудопоясничном отделе, между 11-м грудным позвонком и 2-м поясничным грудной кифоз переходит в поясничный лордоз и ось вертикальной нагрузки проходит через тела позвонков. Этим объясняется то, что при травмах позвоночника наибольшее количество повреждений приходиться на эту зону. Верхне-грудной и нижний поясничный отделы страдают гораздо реже. Исключения составляют компрессионные переломы тел позвонков при остеопорозе, когда больше страдает грудной отдел позвоночника.
Механизмы и причины травмы
Переломы позвоночника относится к высокоэнергетической травме, то есть для ее наступления необходимо приложение большой силы. Наиболее частые причины это автодорожная травма и падение с высоты. Переломы позвоночника практически всегда происходят не за счет прямого воздействия на место перелома (за исключением огнестрельный переломов), а за счет опосредованного воздействия на позвоночник в целом. От характера и направления действия силы повреждения бывают за счет резкого сжатия позвоночника по оси (падение с высоты на ноги или ягодицы), сгибания (удар пассажира о спинку переднего сидения), разгибания (наезд на пешехода сзади), растяжения (попадание в движущиеся механизмы) и скручивание (мотоциклетная травма). Также возможен сдвиг позвонков и сочетание всех этих механизмов.
Виды повреждений позвоночника
Исходя из механизма травмы, происходит тот или иной вид перелома. Современная международная классификация, предложенная в 1994 г. Магерлом, разделила все повреждения на три группы: А - повреждения тел позвонков в результате компрессии по оси позвоночника; В - повреждения возникающие в результате сгибания - разгибания; С - включает в себя повреждения двух предыдущих групп в совокупности со сдвигом позвонков и ротацией. В зависимости от объема и особенностей повреждения внутри групп повреждения разделяются еще на три вида. Такая классификация дает врачу представление о стабильности или нестабильности повреждения и определяет особенности лечения в каждом конкретном случае.
Диагностика
Прежде всего пациент должен быть тщательно осмотрен на предмет наличия неврологической симптоматики и выявления зоны предполагаемой травмы. В связи с тем что клиническая картина не всегда соответствует объему повреждений первым этапом выполняются обзорные рентгенограммы. При тяжелых травмах (автодорожная, падение с высоты, поездная травма) необходимо рентгенологическое обследования всего позвоночника, поскольку из-за тяжести состояния пациент не всегда может четко указать на источник боли. Вторым этапом, когда выявлен поврежденный позвонок (или несколько) выполняется мултиспиральная компьютерная томография, благодаря которой можно сделать заключение о характере костных повреждений, смещении отломком и стабильности повреждения. Дополнительное представление о повреждении мягко-тканных структур позвоночника - связок, межпозвоночных дисков, спинного мозга может дать магнитно-резонансная томография. Но если МР-томографа нет в стационаре, то транспортировать пациента с переломом позвоночника в другое учреждение для выполнения МРТ не целесообразно. Перекладывание, транспортировка очень опасны при нестабильных переломах и могут привести к необратимым неврологическим нарушения за счет смешения отломков и сдавления нервной ткани.
Лечение
Стабильные неосложненные компрессионные переломы тел позвонков со снижением высоты в передних отделах до 50% лечатся консервативно. Рекомендуется ношение ортопедического корсета в течении 4-6 месяцев. В ряде случаев, если пациент хочет быстрого восстановления без длительной внешней фиксации могут быть рассмотрены варианты хирургического лечения с использованием минимально инвазивных технологий. Все осложненные и нестабильные переломы подлежат хирургическому лечению. В зависимости от характера травмы и вида перелома применяются различные варианты оперативных вмешательств. Общий принцип хирургического лечения - устранить сдавление спинного мозга, нервных корешков, восстановить правильную ось позвоночника, создать необходимые условия для консолидации перелома и надежно закрепить поврежденный сегмент позвоночника. Мы применяем самые современные фиксаторы, максимально стремимся уйти от больших разрезов и травматичных операций, широко используем микрохирургическую технику и эндоскопию.

Позвоночно-спинальная травма составляет, к счастью, не самую многочисленную группу среди травматических больных, но в силу исключительной значимости структурных повреждений, сложности и тяжести их последствий, трудности лечения и высокого уровня и степени инвалидности пострадавших приобретает особое значение.

Статистические данные о позвоночно-спинальной травме неоднородны. Разные авторы приводят различные сведения о частоте и характере повреждений. Удельный вес травм позвоночника в общем травматизме составляет от 1,7 до 17,7% (Н.Н.Приоров,1939; В.С.Балакина и К.В.Квиткевич, 1960; В.М.Угрюмов,1979; и др.). Н.Т.Литовченко, Л.М.Бухман и Н.В.Петушенкова (1960) отмечают, что среди нейротравматологических больных перенесшие позвоночно-спинальную травму составляют 10,5%. Н.И.Миронович, изучавший сводные данные нейрохирургических учреждений страны за 5 лет, эту группу больных определяет в 14,5%. По наблюдениям Я.Л.Цивьяна (1971) более половины переломов позвоночника сопровождается повреждением спинного мозга. А.И.Гейманович (1947) указывает на поражение спинного мозга в 70% закрытых повреждений позвоночника. Большинство авторов (Ф.Р.Богданов,1954; И.Е.Казакевич,1959; В.Д.Голованов,1960; З.В.Базилевская, 1962; и др.) считают, что частота повреждений спинного мозга при закрытых травмах позвоночника составляет от 23,81 до 34,5% всех случаев.

Повреждения шейных сегментов спинного мозга составляют 17-30%, грудных - 18-30%, пояснично-крестцовых - 40%, крестцового отдела и конского хвоста - 23-27%. Среди больных, наблюдаемых нами, травма шейной локализации встречалась у 21%, повреждения грудного отдела у 31,3%, пояснично-крестцового отдела у 43,7%, травма конуса и конского хвоста у 4% пострадавших. И по нашим данным и по данным литературы наиболее часто повреждаются 5-6 шейные, 11-12 грудные, 1-2 поясничные позвонки.

Около 20% случаев травм спинного мозга являются многоочаговыми. У 32% больных нами отмечался дистантный синдром (функциональная недостаточность сегментов, удаленных от очага повреждения). В 25% случаев спинальной травмы Д.Г.Гольберг (1952) не обнаруживал каких-либо повреждений позвоночника. По Х.М.Фрейдину (1957) чисто спинальная травма отмечается в 14%. Среди наших больных спинномозговая симптоматика при интактном позвоночнике наблюдалась у 2,3% больных.

В подавляющем большинстве случаев (88,6%) позвоночно-спинальная травма является закрытой. В мирное время открытые травмы позвоночника и спинного мозга встречаются в 4,4% (Н.И.Миронович,1971). На военном театре число их возрастает. В военное время возрастает и число сочетаний позвоночно-спинальных травм с повреждениями торакальными, абдоминальными, кранио-церебральными и другими. В обычных условиях подобные сочетания отмечаются в 6,9% позвоночно-спинальных повреждений.

По данным сводной статистики принято считать, что в целом позвоночно-спинальная травма в мирное время составляет от 1 до 4% всех видов травм (В.И.Добротворский, 1929; З.В.Базилевская,1962; В.М.Угрюмов,1979; К.Г. Ниренбург, 1970; и др.). Лишь отдельные авторы (Х.М. Фрейдин,1957; К.Арсени, М.Симионеску,1973) удельный вес повреждений позвоночника и спинного мозга в общем травматизме определяют в 0,33-0,8% и в 0,7-1%.

За последние годы в связи с развитием промышленности, проникновением механизации в строительство, сельское хозяйство, ростом интенсификации производства, развитием транспортных средств, урбанизацией наметилась отчетливая тенденция к росту числа повреждений позвоночника и спинного мозга. Многими авторами отмечается, что последние годы удельный вес позвоночно-спинальной травмы возрос почти в 30 раз. По данным О.Г.Когана (1967,1975) ежегодно из каждых 10 миллионов жителей 100-150 человек получают повреждение позвоночника и спинного мозга. Отсюда легко подсчитать для каждого региона, сколько новых больных появляется каждый год. В целом по стране число травмируемых составляет около 4000 человек. По данным Murray M. Freed (1990) в США на 1 миллион жителей приходится от 20 до 50 случаев повреждений позвоночника и спинного мозга и ежегодно регистрируется от 3,5 до 10 тысяч пострадавших. Ежегодный прирост этого вида травм отмечается в 1,7%. Аналогичные данные приводят и Р.R.Меуеr с соавторами (1991). По долгосрочным прогнозам ожидается дальнейший рост позвоночно-спинального травматизма (А.Н.Коновалов с соавтор.,1986).

Травма спинного мозга, или как часто называют ее врачи - травматическая болезнь спинного мозга (ТБСМ) всегда связана с повреждением костей позвоночника. По статистике подобного рода травмы составляют 1-4 % от общего травматизма. В большинстве случаев это непрямая травма.

Наиболее частой причиной являются последствия дорожно-транспортных происшествий, падение с высоты на ягодицы, спину, голову, или же удар головой о дно водоема при прыжке в воду. Реже встречаются и другие причины повреждений позвоночника и спинного мозга, например, врачебные ошибки, допущенные во время операции по удалению позвоночной грыжи, или даже крайне неудачный резкий поворот головы.

Поэтому эксперты не советуют делать массаж и мануальную терапию у неквалифицированных специалистов.

Классификация травм спинного мозга

Позвоночно-спинномозговая травма делится на открытую (с нарушением целости кожи в месте повреждения) и закрытую спинальную травму (без нарушения целости кожи), которая составляет большинство травм такого рода. По отношению к спинному мозгу травмы подразделяют на три группы: повреждение позвоночника без нарушения функций спинного мозга; повреждение позвоночника с нарушением функций спинного мозга; повреждение позвоночника с полным разрывом спинного мозга. По характеру повреждения спинного мозга выделяют: сотрясение, ушиб, сдавление, размозжение спинного мозга с частичным или полным его перерывом, гемато-миелию и травматический радикулит.

Чаще повреждаются XII грудной, I-II поясничные и V-VI шейные позвонки. Как правило, повреждается один позвонок, реже два и совсем редко три и больше.

Наиболее часто происходит перелом тела позвонка, его отломки могут попадать в просвет позвоночного канала, они и вызывают сдавление спинного мозга. При компрессионном переломе тела позвонка происходит сдавление клином Урбана - костным отломком клиновидной формы. Повреждение спинного мозга может возникнуть и при переломе дуг позвонка. Даже при незначительных повреждениях позвоночника могут наблюдаться самые тяжелые, необратимые поражения спинного мозга, однако, все же при более выраженной травме позвоночника и особенно со значительным сужением позвоночного канала частота тяжелых повреждений мозга увеличивается.

Травмы позвоночника без повреждения спинного мозга встречаются чаще. Они не представляют большой опасности для жизни и при правильном лечении наступает полное выздоровление. Реабилитационный Центр Три Сестры предоставляет полный курс необходимых постоперационных мероприятий при травмах позвоночника любой сложности.

Последствия спинальной травмы

Сразу же после травмы наступают глубокие динамические нарушения в нервных клетках, а следовательно полностью нарушается их нормальная работа. Если говорить доступнее, наступает парализация тела от места перелома и ниже. Обычно продолжительность спинального шока зависят от тяжести травмы. Однако в начальном периоде травмы картина тяжелого спинального шока оказывается идентичной картине полного анатомического перерыва спинного мозга, что резко затрудняет диагностику. Наиболее выражен спинальный шок в первые недели после травмы. Затем признаки его постепенно сглаживаются. Характер и тяжесть поражения спинного мозга определяются только после полного выхода больного из состояния спинального шока (в среднем через 4-8 недель после травмы).

В первые часы появляются расстройство функций тазовых органов, наблюдаются грубые нарушения вегетативных функций, ниже уровня повреждения - снижение температуры кожи, расстройство потоотделения.

Размозжение спинного мозга является следствием проникающего ранения каким-либо предметом или, гораздо чаще, костными отломками либо смещения одного позвонка по отношению к рядом лежащему при переломе позвонка, вывихе или переломовывихе. При размозжении спинного мозга, которое приводит к полному анатомическому перерыву, ниже уровня повреждения наблюдается выпадение двигательной и чувствительной функций, отсутствуют пузырный рефлекс, боль при сдавлении яичек, грубо страдает трофика (пролежни, геморрагические цистит и гастрит, твердый отек мягких тканей). Восстановление утраченных функций спинного мозга не наступает.

Гематомиелия

Гематомиелия - кровоизлияние в серое вещество спинного мозга. Наиболее часто возникает на уровне шейного и поясничного утолщений. В клинике наблюдается сочетание сегментарных и проводниковых расстройств. Симптомы поражения возникают вслед за травмой и по мере нарастания кровотечения могут прогрессировать в течение нескольких часов. Одним из важных симптомов является психосоматика, диссоциированное расстройство чувствительности спины - сохранение глубокой и выпадение поверхностной чувствительности с обеих сторон соответственно уровню поражения. При поражении передних рогов спинного мозга наблюдаются парезы и параличи периферического типа. В случаях сдавления боковых канатиков излившейся кровью ниже уровня повреждения возникают парезы и параличи центрального характера, снижение или выпадение поверхностной чувствительности по проводниковому типу, расстройство функций тазовых органов.

Различают повреждения первичной этиологии, возникающие в результате воздействия непосредственно ранящего предмета, и вторичные, являющиеся следствием перелома позвонка, смещения межпозвоночного диска, желтой связки. При этом могут иметь место ушиб корешков с внутристволовым кровоизлиянием, растяжение, сдавление (частичное или, реже, полное). При определенных видах травмы может происходить отрыв одного или нескольких корешков от спинного мозга, обычно это бывает в шейном отделе. Клинически соответственно зоне повреждения возникают расстройства чувствительности в виде гипер-, гипо- или анестезии (в зависимости от степени повреждения). При повреждении передних корешков возникают периферические параличи и парезы с последующей атрофией соответствующих мышц. Встречаются вегетативные нарушения (гипергидроз или ангидроз и др.).

Диагностика повреждений спинного мозга

Клиника и топическая диагностика повреждений спинного мозга . Верхнюю границу повреждения спинного мозга определяют преимущественно по данным исследования кожной чувствительности, нижнюю - по сухожильным рефлексам, защитным движениям, на основании рефлекторного дермографизма. Необходимо подчеркнуть, что определение нижней границы повреждения возможно только после исчезновения явлений спинального шока. Кроме того, спинальный шок, усугубляемый гемодинамическими расстройствами и отеком, который распространяется на отделы спинного мозга выше травмы, в остром периоде не всегда позволяет правильно определить и верхнюю границу повреждения.

Спинальный шок затрудняет определение степени повреждения спинного мозга и часто имитирует клинику полного его перерыва.

Повреждение на уровне шейного отдела . При повреждении верхнешейного отдела спинного мозга (Ci-Civ) характерны тетраплегия по центральному типу, выпадение всех видов чувствительности ниже уровня повреждения, корешковая боль в области шеи, расстройство функций тазовых органов. При повреждении сегмента Civ происходит разрушение центра иннервации диафрагмы, возникает дыхательная недостаточность: больной ловит ртом воздух, мышцы шеи напряжены, выдох происходит пассивно, отмечается цианоз кожи и слизистой оболочки вследствие гипоксии. При повреждении нижнешейного отдела спинного мозга (Cv-Cvin) наблюдаются периферический вялый паралич верхних конечностей и центральный спастический паралич нижних конечностей, утрата всех видов чувствительности ниже уровня повреждения. При нырянии в воду и ударе об дно головным мозгом наиболее часто возникает переломовывих VII шейного позвонка с повреждением спинного мозга на том же уровне.

Повреждение на уровне грудного отдела . При повреждении спинного мозга на уровне грудных сегментов наблюдается центральная параплегия нижних конечностей. Повреждение на уровне Ti-Тh вызывает, кроме того, паралич межреберных мышц, поэтому нарушается дыхание. На уровне повреждения может возникать сильная корешковая боль. Нарушение функций тазовых органов по центральному типу.

Повреждение на уровне поясничного отдела (Li-Sn). Отмечается периферический паралич нижних конечностей с выраженной атрофией мышц. Часто рано развиваются трофический цистит и пролежни. Повреждение этого отдела позвоночника чаще всего происходит при падении на спину или на копчик.

После начального лечения, хирургического вмешательства и стабилизации позвоночника, пациенты сталкиваются с проблемой поиска восстановительных центров. Обычно лечение в таких центрах включает методы, позволяющие помочь пациенту максимализировать функции, благодаря физиотерапии, трудотерапии и использованию вспомогательных устройств. Квалифицированные специалисты Центра Три Сестры имеют большой опыт в реабилитации пациентов с различными травмами и обычно добиваются максимально возможных результатов.

– травматическое повреждение структур, образующих позвоночный столб (костей, связок, спинного мозга и т. д.). Возникает вследствие падений с высоты, автодорожных, промышленных и природных катастроф. Проявления зависят от особенностей травмы, наиболее типичными симптомами являются боль и ограничение движений. При повреждении спинного мозга или нервных корешков выявляется неврологическая симптоматика. Диагноз уточняют, используя рентгенографию, МРТ, КТ и другие исследования. Лечение может быть как консервативным, так и оперативным.

Травма позвоночника – распространенное повреждение, составляющее 2-12% от общего количества травм опорно-двигательного аппарата. В молодом и среднем возрасте чаще страдают мужчины, в пожилом – женщины. У детей травмы позвоночника выявляются реже, чем у взрослых. Обычно причиной становится интенсивное травматическое воздействие, однако у пожилых людей повреждения позвоночника могут возникать даже при незначительной травме (например, при обычном падении дома или на улице).

Последствия зависят от особенностей травмы позвоночника. Значительную долю повреждений составляют тяжелые поражения. По статистике, около 50% от общего числа травм заканчивается выходом на инвалидность. При повреждениях спинного мозга прогноз еще более неблагоприятный – инвалидами становятся от 80 до 95% больных, примерно в 30% случаев наблюдается летальный исход. Лечение травм позвоночника осуществляют травматологи, вертебрологи и нейрохирурги.

Позвоночный столб состоит из 31-34 позвонков. При этом 24 позвонка соединяются между собой с помощью подвижных сочленений, а остальные срастаются и образуют две кости: крестец и копчик. Каждый позвонок образован лежащим впереди массивным телом и расположенной сзади дугой. Дуги позвонков являются вместилищем для спинного мозга. У каждого позвонка, кроме I и II шейного, есть семь отростков: один остистый, два поперечных, два верхних и два нижних суставных.

Между телами позвонков расположены эластичные межпозвонковые диски, а верхние и нижние суставные отростки соседних позвонков соединены при помощи суставов. Кроме того, позвоночный столб укреплен связками: задней, передней, надостистыми, межостистыми и междужковыми (желтыми). Такая конструкция обеспечивает оптимальное сочетание стабильности и подвижности, а межпозвонковые диски амортизируют нагрузки на позвоночник. I и II шейные позвонки имеют вид колец. Второй позвонок снабжен зубовидным отростком – своеобразной осью, на которой голова вместе с первым позвонком вращается относительно туловища.

Внутри дужек позвонков находится спинной мозг, покрытый тремя оболочками: мягкой, твердой и паутинообразной. В верхнепоясничном отделе спинной мозг сужается и заканчивается терминальной нитью, окруженной пучком корешков спинномозговых нервов (конским хвостом). Кровоснабжение спинного мозга осуществляется передней и двумя задними спинномозговыми артериями. Установлено, что мелкие ветви этих артерий распределяются неравномерно (одни участки имеют богатую коллатеральную сеть, образованную несколькими ветвями артерии, другие снабжаются кровью из одной ветви), поэтому причиной повреждения некоторых участков спинного мозга могут стать не только прямые разрушительные воздействия, но и нарушения местного кровообращения вследствие разрыва или сдавления артерии небольшого диаметра.

Причины травм позвоночника

В большинстве случаев травмы позвоночника возникают в результате интенсивных воздействий: автодорожных происшествий, падений с высоты, обрушений (например, обвалов перекрытий здания при землетрясениях, завалов в шахтах). Исключение – повреждения, которые появляются на фоне предшествующих патологических изменений позвоночника, например, остеопороза, первичной опухоли или метастазов. В подобных случаях травма позвоночника нередко образуется вследствие обычного падения, удара или даже неловкого поворота в постели.

Как правило, тип травмы позвоночника можно предсказать по характеру воздействия. Так, при дорожно-транспортных происшествиях у водителя и пассажиров нередко выявляется хлыстовая травма – повреждение шейного отдела позвоночника, обусловленное резким сгибанием или разгибанием шеи во время экстренного торможения или удара в автомобиль сзади. Кроме того, шейный отдел позвоночника страдает при травме ныряльщика – прыжке в воду вниз головой в недостаточно глубоком месте. При падении с высоты часто наблюдается сочетанная травма: перелом нижнегрудного отдела позвоночника, перелом таза и перелом пяточных костей.

Классификация травм позвоночника

В зависимости от наличия или отсутствия ранения травмы позвоночника делят на закрытые и открытые. С учетом уровня повреждения выделяют травмы поясничного, грудного и шейного отдела. С учетом характера повреждения различают:

• Ушибы позвоночника.
• Дисторсии (разрывы или надрывы суставных сумок и связок без смещения позвонков).
• Переломы тел позвонков.
• Переломы дуг позвонков.
• Переломы поперечных отростков.
• Переломы остистых отростков.
• Переломовывихи позвонков.
• Вывихи и подвывихи позвонков.
• Травматический спондилолистез (смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему в результате повреждения связок).

Кроме того, в клинической практике выделяют стабильные и нестабильные травмы позвоночника. Стабильные повреждения – такие, которые не представляют угрозы в плане дальнейшего усугубления травматической деформации, при нестабильных повреждениях деформация может усугубляться. Нестабильные травмы позвоночника возникают при одновременном нарушении целостности задних и передних структур позвонков, к числу подобных повреждений относят переломовывихи, подвывихи, вывихи и спондилолистез.

Важнейшее клиническое значение имеет принятое в травматологии разделение травм позвоночника на две большие группы: неосложненные (без повреждения спинного мозга) и осложненные (с повреждением спинного мозга). Выделяют три типа повреждений спинного мозга:

• Обратимое (сотрясение).
• Необратимое (контузия, ушиб).
• Сдавление спинного мозга (компрессионная миелопатия) — возникает из-за отека, гематомы, давления поврежденных мягких тканей или фрагментов позвонков; нередко образуется под влиянием сразу нескольких факторов.

Симптомы травм позвоночника

Ушиб позвоночника проявляется разлитой болезненностью, подкожными кровоизлияниями, припухлостью и незначительным ограничением движений. При дисторсии в анамнезе обычно выявляется резкое поднятие тяжестей. Пациент предъявляет жалобы на острую боль, движения ограничены, возможна болезненность при пальпации поперечных и остистых отростков, иногда наблюдаются явления радикулита. При переломах остистых отростков в анамнезе отмечается удар или резкое сокращение мышц, пострадавший жалуется на умеренную боль, пальпация сломанного отростка резко болезненна.

При переломах поперечных отростков возникает разлитая боль. Выявляется симптом Пайра (локальная боль в околопозвоночной области, усиливающаяся при повороте туловища в противоположную сторону) и симптом прилипшей пятки (невозможность оторвать от поверхности выпрямленную ногу на стороне поражения в положении лежа на спине). При хлыстовых травмах появляется боль в шее и голове, возможно онемение конечностей, нарушения памяти и невралгии. У молодых больных неврологическая симптоматика обычно слабо выражена и быстро исчезает, у пожилых иногда наблюдаются серьезные нарушения вплоть до параличей.

При трансдентальном вывихе атланта (переломе зуба аксиса и смещении отломка вместе с атлантом кпереди) в анамнезе обнаруживается форсированное сгибание головы или падение на голову. Пациенты с грубым смещением зуба и атланта погибают на месте из-за сдавления продолговатого мозга. В остальных случаях наблюдается фиксированное положение головы и боль в верхних отделах шеи, иррадиирующая в затылок. При лопающихся переломах атланта со значительным смещением отломков больные также гибнут на месте, при отсутствии смещения или небольшом смещении отмечается ощущение нестабильности головы, боли или потеря чувствительности в шее, теменной и затылочной области. Выраженность неврологической симптоматики может сильно варьировать.

При переломах, переломовывихах, вывихах и подвывихах шейных позвонков возникают боли и ограничение движений в шее, выявляется расширение межостистого промежутка и локальная выпуклость в области повреждения. Может определяться штыкообразное искривление линии остистых отростков. Чаще страдают нижнешейные позвонки, в 30% случаев наблюдается поражение спинного мозга. В поясничном и грудном отделе позвоночника обычно диагностируются переломы и переломовывихи, сопровождающиеся задержкой дыхания в момент травмы, болью в пораженном отделе, ограничением движений и напряжением мышц спины.

Симптомы повреждения спинного мозга определяются уровнем и характером травмы. Критический уровень – IV шейный позвонок, при повреждении выше этой области возникает паралич диафрагмы, влекущий за собой остановку дыхания и смерть пострадавшего. Двигательные нарушения, как правило, симметричны за исключением травм конского хвоста и колотых ран. Отмечаются нарушения всех видов чувствительности, возможно как ее снижение вплоть до полного исчезновения, так и парестезии. Страдают функции тазовых органов. Нарушается кровоток и лимфоотток, что способствует быстрому образованию пролежней. При полных разрывах спинного мозга часто наблюдается изъязвление желудочно-кишечного тракта, осложняющееся массивным кровотечением.

Диагностика и лечение травм позвоночника

Диагноз выставляют с учетом анамнеза, клинической картины, данных неврологического осмотра и инструментальных исследований. При повреждении поясничного, грудного и нижнешейного отдела назначают рентгенографию позвоночника в двух проекциях. При травме верхнешейного отдела (I и II позвонков) выполняют рентгенографию через рот. Иногда дополнительно делают снимки в специальных укладках. При подозрении на повреждение спинного мозга проводят спиральную компьютерную томографию, восходящую или нисходящую миелографию, люмбальную пункцию с ликвородинамическими пробами, МРТ позвоночника и вертебральную ангиографию.

Пациентам со стабильными легкими повреждениями назначают постельный режим, тепловые процедуры и массаж. Более тяжелые травмы позвоночника являются показанием для иммобилизации (положение на щите, корсеты, специальные воротники), при необходимости перед началом иммобилизации проводят вправление. Иногда используют скелетное вытяжение. Срочные хирургические вмешательства осуществляют при нарастающей неврологической симптоматике (этот симптом свидетельствует о продолжающемся сдавлении спинного мозга). Плановые реконструктивные операции на позвоночнике с восстановлением и фиксацией поврежденных сегментов проводят при неэффективности консервативного лечения.

Реабилитация после неосложненных травм позвоночника включает в себя обязательные занятия ЛФК. В первые дни после поступления пациенты выполняют дыхательные упражнения, начиная со второй недели – движения конечностями. Комплекс упражнений постепенно дополняют и усложняют. Наряду с ЛФК применяют тепловые процедуры и массаж. При осложненных травмах позвоночника назначают электроимпульсную терапию, препараты для стимуляции метаболизма (ноотропил), улучшения кровообращения (кавинтон) и стимуляции регенерации (метилурацил). Используют стекловидное тело и тканевые гормоны.

Прогноз зависит от уровня и тяжести повреждения, а также от временного промежутка с момента травмы до начала полноценного лечения. При легких стабильных травмах позвоночника обычно наступает полное выздоровление. При повреждении спинного мозга существует высокая вероятность развития осложнений. Возможны урологические проблемы, гипостатическая пневмония и обширные пролежни с переходом в сепсис. Очень высок процент выхода на инвалидность.

Проблема выбора оптимальных методов оперативных вмешательств на шейном отделе позвоночника при травме является до конца не решенной. Главная задача хирурга - выполнить полноценную декомпрессию спинного мозга и обеспечить надежную стабильность позвоночника, выбрав максимально безопасный вид операции, не расширяя объема вмешательства и по возможности сокращая сроки ограничения физической активности и внешней иммобилизации. До сих пор нет единого мнения об оптимальной тактике хирургического лечения травмы, о способах стабилизации позвоночника и сроках оперативного вмешательства. В данном обзоре литературы мы попытались выявить наиболее рациональные пути решения этих проблем.

1. Статистика травмы шейного отдела позвоночника

Травма шейного отдела позвоночника встречается в 2-4,6% случаев от числа закрытых травм. Доля травмы шейного отдела в общей структуре травмы позвоночника, по данным разных авторов, различна. Так, по данным В. В. Лебедева, переломы шейных позвонков наблюдаются в 8-9% случаев, грудных - в 40-46%, поясничных - в 48-51% . По наблюдениям R. Alday и соавт. , повреждения шейного отдела составляют 60-80%, на долю травмы С3-С7-позвонков приходится около 75% случаев травмы на шейном уровне, на долю травмы С1-С2-позвонков - 25%. Наиболее часто поражается С5-позвонок и возникает смещение на уровне С5-С6. Приводя к глубокой инвалидности, травма шейного отдела позвоночника тяжелейшим образом отражается на жизни пациента, его семьи и всего общества.

В основном речь идет о молодых людях - средний возраст получивших травму 15-35 лет. Чаще страдают мужчины - соотношение мужчин и женщин 3:1 . Основными причинами травмы являются дорожно-транспортные происшествия и ныряние . при травме шейного отдела в 45-60% наблюдений сопровождается грубыми неврологическими расстройствами в виде тетраплегии, нарушений чувствительности и функции тазовых органов , чуть меньше по сравнению с грудным и поясничным отделами. Летальность при повреждении шейного отдела позвоночника, по данным разных авторов, составляет 15-50% (включены больные, умирающие в течение 4 нед после операции) и зависит от уровня повреждения . Так, при исследовании 382 смертных случаев травмы D. Davis и соавт. выявили повреждения на уровне краниовертебрального перехода, С1-С2-позвонка в 90%. R. Bucholz , оценивая шанс на выживание у пациентов с окципито-цервикальным подвывихом, считал его равным 0,65-1%. Для сравнения укажем, что при травме на грудном уровне летальность составляет 18-21%, на поясничном - менее 10% .

2. Общие принципы лечения травмы шейного отдела позвоночника

2.1. Показания к оперативному вмешательству

Главным критерием, определяющим показания к операции, является наличие и нестабильности позвоночника.

Выбор метода оперативного вмешательства зависит от типа повреждения, сопутствующих повреждений и опыта хирурга в применении той или иной хирургической техники . Выбирая хирургический подход к любому из этих повреждений, хирург должен стремиться к декомпрессии нервных элементов, восстановлению стабильности позвоночника. Вопрос оценки стабильности повреждения является ключевым при установлении показаний к оперативному вмешательству. По существу все классификации повреждения позвоночника предназначены для определения стабильности повреждения. А. White и соавт. определили стабильность позвоночника как его способность при физиологических нагрузках предупреждать начальное или дополнительное неврологическое ухудшение, выраженную боль или значительную деформацию. М. Bernhardt и соавт. считали, что стабильность позвоночника - это его способность при физиологических нагрузках поддерживать соотношения между позвонками таким образом, чтобы не было ни начального, ни последующего повреждения спинного мозга или нервных корешков.

Основной в диагностике травмы шейного отдела позвоночника и определении степени нестабильности остается спондилография, несмотря на появление современных методов исследования, таких как компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография.

Базисной для определения стабильности при повреждениях нижнешейного отдела является концепция F. Denis , который обосновал ее для травм на грудопоясничном уровне, но затем она стала применяться и для повреждений С3-С5-позвонков. F. Denis условно разделил позвоночник на три столба. По этой схеме любое повреждение, вовлекающее 2 столба или средний столб, считается нестабильным. Более сложную систему оценки нестабильности травмы нижнешейного отдела позвоночника предложили А. White и соавт. . В их системе критериями оценки являются разрушение переднего и заднего элементов позвонка, наличие сагиттального смещения и угловой деформации на обычных и функциональных спондилограммах, степень сужения позвоночного канала.

К числу наиболее широко применяемых рентгенологических критериев нестабильности относят потерю контакта между суставными поверхностями на 50% или более, а также расширение расстояния между остистыми отростками. Следует заметить, что эти критерии не будут зависеть от масштаба рентгенограммы .

Существует большое количество различных классификаций травмы шейного отдела позвоночника , которые в основном базируются на характере перелома и механизме повреждения.

Относительно показаний к оперативному вмешательству на спинном мозге единого мнения нет. Многие авторы считают декомпрессию непоказанной. Другие - наоборот.

J. Young и W. Dexter сравнили результаты хирургического и консервативного лечения больных с травмой позвоночника и спинного мозга. Было отобрано 172 больных с одинаковой степенью неврологических нарушений. Сравнение результатов лечения оперированных и неоперированных больных не выявило существенной разницы. Т. Chen и соавт. изучали роль декомпрессии у больных с острой травмой шейного отдела позвоночника с признаками неполного повреждения спинного мозга на фоне спондилеза шейного отдела. Авторы проанализировали 37 случаев, в которых поражение спинного мозга возникло при незначительной травме шеи за счет имевшегося спондилеза. 21 больной был оперирован, а 16 лечились консервативно. У 13 (81,2%) из 16 пациентов улучшение неврологических функций отмечено в течение 2 дней после операции. Степень регресса неврологических нарушений была достоверно выше у оперированных пациентов через 1 и 6 мес наблюдения. Тем не менее у 13 из 21 пациента, лечившегося консервативно, также отмечались заметные неврологические улучшения в течение 2-летнего наблюдения, но скорость восстановления была медленнее. Авторы считают, что, хотя неврологическое улучшение спинного мозга с признаками его неполного повреждения при отсутствии костных повреждений в течение первых месяцев после травмы имеет медленный характер, 60% больных констатируют улучшение неврологической симптоматики ко 2-му году наблюдения. Хирургическая декомпрессия дает немедленное неврологическое улучшение, более быстрое неврологических нарушений, лучший неврологический долгосрочный прогноз, позволяет раньше активизировать больных, что уменьшает количество осложнений, связанных с длительной иммобилизацией, сокращает срок пребывания их в стационаре.

Т. Аsazuma и соавт. проанализировали результаты лечения 45 пациентов с неполным повреждением спинного мозга при травме шейного отдела спинного мозга. 19 (42,2%) пациентов лечились консервативно и 26 (57,8%) - оперативно. В 37 (82,2%) случаях отмечено неврологическое улучшение, однако статистической разницы в этих группах больных отмечено не было. М. Koivicco и соавт. привели результаты хирургического лечения 69 пострадавших со взрывным и флексионно-компрессионным механизмом травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Из них 34 пациента лечились консервативно (скелетное вытяжение, HALO-система) и 35 - оперативно (вентральная декомпрессия спинного мозга, межтеловой спондилодез, стабилизация пластинами Caspar). У оперированных больных чаще отмечалась положительная неврологическая симптоматика, реже наблюдалось образование кифотической деформации и стеноза позвоночного канала. G. Acaroli и соавт. приводят наблюдения за 21 пациентом с травмой шейного отдела. Всем пациентам в течение 9 ч после травмы произведены репозиция и стабилизация перелома. Катамнез прослежен в течение 2 лет. Авторы считают, что независимо от неврологического восстановления раннее хирургическое лечение и стабилизация помогают значительно снизить частоту осложнений травмы и начать раннюю реабилитацию.

2.2. Оптимальные сроки оперативного вмешательства

Относительно сроков оперативного вмешательства не существует единого мнения. Ряд авторов считают, что оперативное вмешательство в ранние сроки не способствует большему восстановлению неврологических функций, а даже, наоборот, может приводить к ухудшению состояния. Другие приводят данные о положительном эффекте от ранних операций. J. Wilberger сообщил, что, если оперативное вмешательство производилось в течение первых 24 ч, частота пневмоний уменьшалась с 21 до 10%, а пролежней - с 16 до 10%. Нет определенного мнения, что считать операцией в ранние сроки. Т. Аsazuma и соавт. считают ранними сроками первые 4 нед после травмы, J. Farmer и соавт. - первые 5 дней, А. Vaccaro и соавт. и S. Mirsa и соавт. - первые 3 дня (72 ч), F. Wagner и В. Chehrazi - первые 8 ч. А. Vaccaro и соавт. при сравнении результатов хирургического лечения пациентов с травмой шейного отдела позвоночника, оперированных в течение первых 72 ч, и пациентов, оперированных позднее 5 дней, не выявили разницы в неврологическом исходе в обеих группах. J. Farmer и соавт. исследовали причины ухудшения неврологического статуса при травме шейного отдела позвоночника после поступления в стационар. К факторам риска отнесены раннее хирургическое вмешательство, использование HALO-системы, скелетного вытяжения, ротационной рамы Страйкер. Был обследован 1031 пациент. Ухудшение выявлено у 19 (1,8%). В среднем с момента травмы до развития ухудшения проходило 4 дня. Авторы считают, что ухудшение состояния связано с ранним оперативным вмешательством - в сроки до 5 дней после травмы, анкилозирующим спондилитом, сепсисом и интубацией. Восстановление наблюдалось у больных групп С и D по классификации Франкеля. Степень двигательных нарушений и восстановления функций не коррелировала с механизмом или степенью повреждения оси позвоночника. Авторы считают, что консервативное лечение остается хорошим методом лечения травмы шейного отдела позвоночника с клиникой неполного повреждения спинного мозга. F. Wagner и В. Chehrazi для того, чтобы оценить влияние сохраняющейся на восстановление неврологических функций после травмы позвоночника и спинного мозга, рассмотрели 44 случая травмы на уровне С3-С7-позвонков. В течение 48 ч проводили декомпрессию, эффективность которой подтверждалась миелографией или интраоперационным исследованием. Сравнивали степень выраженности неврологических нарушений со степенью сужения позвоночного канала и временем начала лечения при поступлении и через год после операции. Статус при поступлении коррелировал со степенью сужения позвоночного канала. Никакой разницы в степени регресса неврологических расстройств отмечено не было в группе, где проводилась ранняя декомпрессия позвоночного канала, - до 8 ч после травмы и в группе, где проводилась поздняя декомпрессия, - до 48 ч. Авторы приходят к выводу, что первичная травма спинного мозга и позвоночника остается главным фактором, который определяет неврологический исход. Степень сужения позвоночного канала с сохраняющейся компрессией спинного мозга имеет относительно небольшое значение. Однако заключение, что декомпрессия спинного мозга не дает эффекта, не может быть сделано без наблюдения за пациентами с компрессией контрольной группы. М. Fehlings и соавт. считают, что нет никакого стандарта в литературе относительно роли и выбора времени хирургической декомпрессии, но в то же время отмечают, что раннее хирургическое вмешательство (до 24 ч) должно быть выполнено тем пациентам, у которых диагностирован двусторонний вывих шейного позвонка или отмечается отрицательная неврологическая симптоматика.

S. Papadopoulos и соавт. проанализировали результаты хирургического лечения 91 пациента с острой шейной травмой. Они считают, что немедленная декомпрессия и стабилизация позвоночника, основанные на МРТ-исследовании, могут значительно улучшить неврологический результат. S. Mirza и соавт. исследовали результаты хирургического лечения травмы шейного отдела позвоночника, сравнивая изменения в неврологическом статусе, длительность госпитализации и частоту осложнений оперативного вмешательства при операциях, выполненных в течение 3 дней после травмы и позже 3 дней после нее. Были оценены результаты лечения 43 пациентов. Авторы считают, что декомпрессия и стабилизация, выполненные в течение 72 ч, не приводят к увеличению числа осложнений, могут улучшать восстановление неврологических функций и сокращать время пребывания пациентов в стационаре.

2.3. Операции на позвоночнике в позднем периоде травмы

Современные подходы к хирургическому лечению спинальной травмы в позднем периоде, как правило, заключаются в ликвидации компрессии спинного мозга, стабилизации позвоночника и восстановлении ликвородинамики , что создает более благоприятные условия для восстановления функций спинного мозга и препятствует возникновению вторичных ишемий . Так, И. Н. Шевелев и соавт. проанализировали результаты хирургического лечения больных в позднем периоде травмы. Они делают вывод, что наличие сдавления спинного мозга может рассматриваться как показание к хирургическому лечению, однако в случаях полного спинального поражения целью операции является улучшение сегментарных функций. М. Zhang Shaocheng считают, что в отдаленном периоде спинальной травмы, характеризующемся развитием рубцово-дегенеративных изменений вещества спинного мозга и спаечного процесса окружающих тканей (часто ведущим к отсроченным ликвородинамическим нарушениям), декомпрессия спинного мозга путем удаления костных фрагментов является ключевым фактором хирургического лечения. Н. Bohlman и Р. Anderson представили результаты анализа 58 операций в позднем периоде травмы у пациентов, оперированных ими в сроки от 1 мес до 9 лет после травмы (в среднем через 13 мес после травмы). 29 пациентов после операции начали ходить. 6 пациентов, которые ходили до операции, стали передвигаться значительно лучше. Только у 9 из них не было неврологического улучшения. Однако авторы не указывают, в какие сроки после операции проявилось улучшение, и сами делают оговорку, что, возможно, оно бы возникло и без вмешательства . Даже при полном поражении спинного мозга, когда речь не может идти о восстановлении его проводящих путей, восстановление функций даже одного сегмента спинного мозга крайне важно для больного. Сохранность каждого сегмента спинного мозга значительно расширяет функциональные возможности пациента, тем самым, улучшая качество его жизни (способность самостоятельно пересаживаться в коляску, ею управлять, профилактики пролежней, переворачиваться в кровати, самостоятельно бриться, одеваться и т. д.) .

3. Лечение повреждений нижнего шейного отдела позвоночника

Единства мнений по поводу лечения травмы позвоночника вообще и травмы шейного отдела в частности нет. До настоящего времени дискутируется положение, оказывает ли операция положительное влияние на неврологический исход.

Значительные успехи достигнуты в медикаментозном лечении острой и хронической травмы позвоночника и спинного мозга. Национальные исследования острой травмы спинного мозга (NАSCIS) показали, что высокие дозы метилпреднизолона, примененные в первые 8 ч после травмы, улучшают восстановление нарушенных функций . Механизм улучшений связан с угнетением перекисного окисления липидов. Однако D. Short и соавт. , проведя исследование, поставили под сомнение данное заключение. В исследованиях на животных показали свою эффективность многие препараты, включая ингибиторы метаболизма арахидоновой кислоты, ингибиторы протеаз, ингибиторы кальция. Было выявлено, что миелин ингибирует регенерацию аксонов и блокирование этих свойств миелина усиливает регенерацию. Некоторые лекарства, например 4-аминопиридин, баклофен, улучшают проводимость по демиелинизированным аксонам .

Предлагаем варианты хирургического лечения травмы шейного отдела позвоночника. Для определения алгоритма лечения широкое применение в клинической практике, получила , предложенная Т. Ducker и соавт. , в которой все повреждения делятся на три основные группы:
1) флексионно-компрессионные и компрессионные (переломы, сопровождающиеся клиновидной деформацией тела позвонка и оскольчатые переломы);
2) флексионно-дистракционные переломы с вывихами в межпозвоночных суставах;
3) экстензионные переломы;
4) огнестрельные и проникающие повреждения.

Флексионно-компрессионные переломы. Предлагаются различные методы хирургического лечения - от применения головодержателя до операций, выполненных передним или задним доступом. Единства мнений нет. В целом выбор метода зависит от степени повреждения. На данный момент для лечения этого вида повреждения общепринятой является следующая тактика лечения : для уточнения характера повреждения необходимо ориентироваться на следующие признаки. Надо сразу определить, есть или нет сдавление спинного мозга. При его отсутствии:
1. При снижении высоты тела позвонка на 1/3 (вовлечен один столб, повреждение стабильно) лечение может быть консервативным.
2. При снижении высоты тела позвонка более чем на 1/3 и без костных фрагментов в позвоночном канале перелом может считаться стабильным, но предполагается использование HALO-системы.
3. При отсутствии передней компрессии и повреждений связок предпочтительна задняя стабилизация с использованием пластин, прикрепляющихся к боковым массам позвонков.
4. Если имеется сдавление спинного мозга, необходимы передняя декомпрессия и спондилодез аутотрансплантатом и пластиной.
На основании классификации В. Аllen примерно аналогичную тактику рекомендуют использовать М. Simpson и соавт. .

Компрессионные повреждения. В случаях компрессионно-взрывных переломов некоторые авторы считают, что пациентам без неврологического дефицита оперативное вмешательство не показано и перелом может быть фиксирован HALO-системой, в настоящее время рекомендуется применение передней декомпрессии, спондилодеза и передних пластин независимо от неврологического статуса. Это связано с высоким риском развития кифотической деформации позвоночника в позднем периоде травмы и появлением неврологической симптоматики. Наличие повреждений всех трех столбов может потребовать комбинированного доступа.

Флексионно-дислокационные повреждения. Лечение этого типа повреждений вызывает наибольшие дискуссии. При смещении позвонка может разрываться межпозвоночный диск и могут возникать травматические грыжи диска. Данные об их частоте весьма различаются. В то время, когда КТ-миелография являлась ведущим диагностическим исследованием данного вида повреждений, частота встречаемости травматических грыж диска составляла не более 5% . В настоящее время в связи с появлением современных методов диагностики - как МРТ с высокой степенью разрешения, так и МРТ с контрастированием - в разных сериях наблюдений наличие грыж диска выявлялось в 10-80% случаев .

Ряд авторов считают это осложнение редким и клинически незначимым, полагая, что травматические грыжи можно не учитывать вообще или не учитывать на первом этапе лечения в частности и проводить закрытое вправление вывихов без предварительного выявления этих грыж . А. Vaccaro и соавт. произвели МРТ шейного отдела позвоночника 11 пациентам с вывихами шейных позвонков. Закрытое вправление было выполнено 9 больным. Среди них грыжа диска была обнаружена у 2 до вправления вывиха и у 5 после вправления. Ухудшения неврологической симптоматики не выявлено ни у одного больного. Авторы считают, что закрытое вправление вывихов шейного отдела приводит к нарастанию частоты грыж межпозвоночных дисков, однако, насколько закрытое вправление вывихов опасно, остается, с их точки зрения, неясным. Однако большинство хирургов считают, что при вывихе обширный фрагмент диска или даже целый диск может лежать в мертвом пространстве, позади тела смещенного позвонка. При закрытом вправлении он может сместиться и сдавить . Это особенно вероятно в случаях двусторонних вывихов, когда на рентгенограммах отмечается снижение высоты диска и вывих не устраняется скелетным вытяжением . Авторы считают, что, хотя это осложнение является довольно редким, к пациентам с неустраненным двусторонним вывихом и снижением высоты диска на рентгенограммах требуется особая настороженность. Эти больные должны быть обследованы с применением МРТ или КТ или миелографии для исключения грыжи межпозвоночного диска. Наличие грыжи диска требует передней декомпрессии до открытого заднего вправления вывиха. При этом даже при переднем вправлении вывиха разрушенный диск, который находится за смещенным позвонком, может быть доступен удалению только после вправления вывиха, что уже может привести к нарастанию неврологических нарушений. Поэтому весь диск из позвоночного канала должен быть удален до вправления, для чего иногда требуется резекция половины тела или всего вывихнутого позвонка. М. Laus и соавт. приводят результаты хирургического лечения передним доступом с применением пластин в 37 случаях травмы шейного отдела позвоночника. Они считают, что передний доступ в случаях травмы позволяет освободить и избежать неврологических осложнений, связанных с возможной компрессией спинного мозга выпавшим диском при закрытом вправлении.

Таким образом, предлагается следующая схема лечения флексионно-дислокационных повреждений: хирургический доступ определяется наличием или отсутствием травматической грыжи межпозвоночного диска, для чего проводится МРТ или миелография. Если грыжи диска нет, то дальнейшее решение принимается в зависимости от неврологического статуса пациента. При отсутствии неврологических нарушений накладывается скелетное вытяжение. Время, в течение которого больной может находиться на вытяжении до устранения вывиха, определяется разными авторами по-разному - от 12-14 ч до 3 дней . При наличии неврологической симптоматики больного немедленно доставляют в операционную, где осуществляется либо ручное вправление вывиха, либо вправление его скелетным вытяжением. В. Jeanneret и соавт. предлагают контролировать состояние мозга с помощью вызванных потенциалов и проводить интраоперационную миелографию для выявления возможной грыжи диска. Авторы указывают, что начали предпринимать эти меры после случая возникновения тетраплегии, обусловленной грыжей диска. Осложнение возникло во время задней стабилизации, проведенной на 4-е сутки после неосложненного закрытого вправления.

С. Laporte и G. Saillant в случаях дислокационных повреждений без неврологических нарушений или только с болевым корешковым синдромом предлагают заднюю фиксацию пластинами и винтами, вводимыми в боковые массы позвонков. В случаях неврологических нарушений проводится МРТ для исключения грыжи межпозвоночного диска. Если последняя обнаруживается, осуществляют ее удаление из переднего доступа с установкой трансплантата и остеосинтезом, который может быть произведен передней пластиной или специальной скобой, применяемой авторами. В этом случае дальнейшая задняя фиксация может не выполняться.

В. Ordonez и соавт. проанализировали результаты хирургического лечения 10 пациентов с дислокационными повреждениями. При КТ и МРТ у всех было диагностировано повреждение заднего связочного аппарата с минимальными костными повреждениями. Всем больным из переднего доступа были произведены декомпрессия, открытое вправление вывиха и стабилизация позвоночника, после чего в 6 случаях отмечалась положительная неврологическая симптоматика. Авторы приходят к выводу, что вентральная декомпрессия, открытое вправление вывиха и последующая стабилизации позвоночника являются безопасной и эффективной альтернативой для лечения пациентов с односторонним или двусторонним дислокационным цервикальным повреждениями без значительных костных повреждений.

При обнаружении грыжи диска показано оперативное вмешательство передним доступом. При этом передний спондилодез аутотрансплантатом дополняется передними пластинами. При значительном повреждении связочного аппарата и угрозе нестабильности и нарастания кифоза передний спондилодез может быть дополнен задней фиксацией.

Многие авторы считают, что, если существует хотя бы подозрение на нестабильность задних структур, после проведения переднего корпородеза сразу же должен быть осуществлен задний спондилодез . Сообщается о хороших результатах таких комбинированных операций , при этом у 93% пациентов с неполным неврологическим дефицитом было отмечено улучшение . В то же время хотя исследования in vitro показывают большую прочность задней стабилизации, клинические данные не выявляют существенной разницы .

К. Abumi и соавт. среди 50 пациентов с цервикальной травмой у 16 (32%) на основании данных МРТ-исследования выявили травматическую грыжу диска с компрессией дурального мешка и нервных корешков. У 10 больных отмечалась клиника миелопатии, у 4 - радикулопатии и у 2 пациентов не было неврологических нарушений. С использованием транспедикулярной винтовой системы произведены непрямое закрытое вправление и реверсия элементов разрушенного диска. Из 10 пациентов с клиникой миелопатии у 6 произошло улучшение на 1 степень по классификации Франкеля, у всех 4 больных с травматической радикулопатией был продемонстрирован полный регресс неврологических нарушений, у 2 пациентов без неврологических нарушений ухудшения после операции отмечено не было. В послеоперационном периоде по данным МРТ факторов компрессии дурального мешка и нервных корешков не выявлено. Авторы считают, что при травме шейного отдела позвоночника с наличием травматической грыжи диска применение транспедикулярной винтовой системы позволяет безопасно и эффективно выполнить непрямое закрытое вправление элементов разрушенного диска, произвести декомпрессию спинного мозга и фиксацию позвоночника, избежать использования переднего доступа.

Суммируя вышеизложенное, можно сформулировать следующие вопросы лечения флексионно-дислокационных повреждений, по которым в настоящее время ведутся дискуссии.
1. Существует две точки зрения на безопасность закрытого вправления вывихов. Ряд авторов считают, что закрытое вправление вывиха безопасно и его можно производить без учета возможности сдавления спинного мозга грыжей межпозвоночного диска. Другие исследователи полагают, что как минимум перед закрытым вправлением должна быть проведена МРТ для исключения грыжи межпозвоночного диска. В случае ее обнаружения на первом этапе показано ее удаление передним доступом.
2. Ряд авторов считают, что стабилизация должна быть проведена задним доступом, поскольку при вывихах имеется повреждение задних структур и передний корпородез не обеспечит нужную стабильность.
3. В случаях проведения первого этапа операции передним доступом и удаления диска одни хирурги считают, что необходим второй этап операции - задняя стабилизация, другие считают, что стабилизации аутокостью и пластинами достаточно.

Экстензионные переломы. Характер операции определяется наличием переднего сдавления. Если его нет, то накладывается скелетное вытяжение используется HALO-система. Несмотря на отсутствие повреждений при обычной рентгенографии, необходимо провести исследование для исключения компрессии спинного мозга, которая может вызываться грыжей межпозвоночного диска. При наличии грыжи межпозвоночного диска показано ее удаление передним доступом. В случае сопутствующего стеноза позвоночного канала на многих уровнях показано вмешательство задним доступом. Большинство экстензионных повреждений встречается у пожилых людей со значительными дегенеративными изменениями. Иногда такие повреждения встречаются у молодых людей и сопровождаются разрывом передней продольной связки, иногда разрывом диска, и в этих ситуациях передний доступ с применением пластин является, безусловно, показанным.

Огнестрельные и проникающие повреждения. Во время операции производятся хирургическая обработка раны, ревизия спинного мозга, устранение ликвореи.

Заключение

Анализ литературы позволяет прийти к выводу, что, несмотря на изучение различных аспектов этой проблемы и большое количество работ в этой области, единых подходов к хирургическому лечению травмы позвоночника в настоящее время не разработано. До сегодняшнего дня нет единой клинической классификации травмы нижнешейного отдела позвоночника и алгоритмов лечения, которые бы позволили ориентироваться в показаниях к операции и выборе метода хирургического вмешательства. Кроме того, нет единого мнения о хирургических доступах и способах стабилизации позвоночника при различных видах травмы (передний, задний или комбинированный доступ). Также требует уточнения необходимость декомпрессии спинного мозга при операциях на позвоночнике, особенно в позднем периоде травмы.