Главная Хрипы в легких и бронхах Осложненная позвоночно-спинномозговая травма поясничного отдела позвоночника. Классификация травм спинного мозга

Осложненная позвоночно-спинномозговая травма поясничного отдела позвоночника. Классификация травм спинного мозга

До начала 1990-х не было единой общепризнанной классификации уровня и степени тяжести травмы спинного мозга. Врачи часто пользовались различными определениями уровня травмы, полных и неполных повреждений. В данной статье приводится классификация, разработанная Американской ассоциацией спинальной травмы - American Spinal Injury Association (ASIA).

Спинной мозг расположен внутри позвоночного канала. Сегментарные уровни спинного мозга определяются по передним и задним спинномозговым корешкам, которые соединяются в спинномозговые нервы около межпозвоночных отверстий. Различают 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1-3 копчиковых сегмента спинного мозга (рисунок 1) . Верхние шейные сегменты расположены на уровне тел соответствующих их порядковому номеру шейных позвонков. Нижние шейные и верхние грудные сегменты находятся на один позвонок выше, чем тела соответствующих позвонков. В среднем грудном отделе эта разница равна двум позвонкам, в нижнем грудном - трем позвонкам. Поясничные сегменты располагаются на уровне тел десятого и одиннадцатого грудных позвонков, крестцовые и копчиковые сегменты соответствуют уровням двенадцатого грудного и первого поясничного позвонков. Нижняя граница суживающегося в виде конуса спинного мозга расположена на уровне второго поясничного позвонка. Ниже этого уровня находится терминальная нить , являющаяся остатком конечного отдела эмбрионального спинного мозга и окруженная корешками спинномозговых нервов и оболочками спинного мозга. Корешки спинномозговых нервов на этом уровне образуют так называемый "конский хвост" (cauda equina).

Рисунок 1. Позвоночник и сегментарное деление спинного мозга

Сенсорные и моторные уровни

Дерматомом называют участок кожи, иннервируемый определенным сегментом спинного мозга. На рисунках 2 и 3 приведены дерматомы и ключевые точки для их определения, а также мышечные группы, рекомендуемые для тестирования Американской ассоциацией спинальной травмы. После травмы дерматомы могут расширяться или сокращаться вследствие пластичности спинного мозга. Полная форма , которую ASIA рекомендует заполнять при обследовании больного с травмой спинного мозга доступна на английском языке в pdf-формате (для просмотра необходим Adobe Acrobat Reader).

Рисунок 2. Зоны чувствительной иннервации

C2-C4. C2-дерматом включает кожу затылка и верхней части шеи. C3 - нижняя часть шеи и ключица. C4 - подключичная область.
C5-T1. Эти дерматомы расположены на руках. C5 - наружная поверхность руки на уровне и выше локтя. C6 - лучевая (со стороны большого пальца) часть предплечья и кисти. C7 - средний палец, C8 - латеральная часть кисти, T1 - внутренняя сторона предплечья.
T2-T12. Грудные дерматомы расположены в подмышечной и грудной области. T3-T12 охватывают грудь и спину до бедер. Соски расположены в середине T4. T10 находится около пупка. T12 заканчивается чуть выше бедра.
L1-L5. Дерматомы, расположенные в области тазобедренных суставов и паха, иннервируются L1-сегментом спинного мозга. L2 и L3 охватывают переднюю поверхность бедер и колен. L4 и L5 - медиальные (внутренние) и латеральные (наружные) участки голеней.
S1-S5. S1 расположен на пятке и задней поверхности голени. S2 - задняя поверхность бедер и подколенная ямка. S3 - медиальная часть ягодиц и S4-S5 - промежность. S5 - анальная область.

Рисунок 3. Ключевые мышечные группы

Десять мышечных групп отражают моторную иннервацию шейным и пояснично-крестцовым отделами спинного мозга. По системе ASIA мышцы живота (то есть T2-11) не тестируют, поскольку на грудном уровне установить пораженный сегмент спинного мозга значительно легче по соответствующему дерматому. Также исключены и некоторые другие мышцы (например, подколенные), поскольку сегменты, их иннервирующие, уже представлены другими мышцами.
Мышцы руки. C5 иннервирует сгибатели предплечья (бицепсы), C6 - разгибатели запястья, C7 - разгибатели предплечья (трицепсы), C8 - сгибатели пальцев и T1 - абдуктор (приводящую мышцу) мизинца.
Мышцы ноги. Иннервируются поясничными сегментами спинного мозга. L2 иннервирует сгибатели бедра (m. psoas), L3 - разгибатели колена (m.quadriceps), L4 - тыльные сгибатели стопы (m.tibialis anterior), L5 - разгибатели большого пальца (m. extensor hallucis longus), S1 - подошвенные сгибатели стопы (m.gastrocnemius).
Анальный сфинктер иннервируется S4-S5. Он является очень важным при неврологическом обследовании больных с травмой спинного мозга. Если возможно произвольное сокращение анального сфинктера, повреждение спинного мозга признается неполным независимо от любых других данных. Важно отметить, что тестирование определенных мышечных групп по классификации ASIA, упрощает реальную ситуацию, поскольку почти каждая мышца получает иннервацию от двух или более сегментов спинного мозга.

Уровни повреждения спинного мозга

Врачи используют два различных определения уровня повреждения спинного мозга. На основании одного и того же неврологического обследования, невропатологи и реабилитологи могут определить разный уровень травмы. Обычно невропатологи определяют уровень повреждения по первому сегменту спинного мозга, на котором выявляется нарушение функции. В то же время врачи по лечебной физкультуре и реабилитации определяют уровень повреждения по самому нижнему сегменту с сохранившейся функцией. Таким образом, если пациент имеет нормальную чувствительность на уровне C3 и ее отсутствие с C4, реабилитолог скажет, что сенсорный уровень - C3, а невропатолог или нейрохирург назовут уровнем повреждения C4. Большинство травматологов и ортопедов уровень повреждения определяют по уровню повреждения позвоночника.
ASIA рекомендует определять уровень повреждения по самому нижнему сегменту с сохранившейся функцией.

Полное или неполное повреждение

В клинике обычно описывают повреждение спинного мозга как "полное" или "неполное". Под "полным" повреждением подразумевают такое, при котором отсутствует и моторная, и сенсорная функция ниже места травмы. Однако это определение не всегда применимо. Следующие три примера иллюстрируют недостатки и неоднозначность традиционного определения. Комитет ASIA рассматривал эти вопросы при разработке классификации травмы спинного мозга в 1992 году.

Зоны частичной сохранности. Часто некоторые сегменты спинного мозга ниже места повреждения сохраняют частичную функцию, хотя в остальных нижележащих сегментах и двигательная, и сенсорная функция отсутствует. Это довольно распространенное явление. У многих больных есть зоны частичной сохранности. Какое повреждение в таком случае - "полное" или "неполное", и на каком уровне?
Латеральная сохранность. Функция может быть частично сохранена на одной стороне, но отсутствовать на другой или быть там на другом уровне. Например, если у больного отсутствует чувствительность с C4 справа и с T1 слева, - "полное" это повреждение или "неполное", и на каком уровне?
Восстановление функции. Первоначально отсутствующая функция ниже места повреждения может потом восстановиться. Значит ли это, что повреждение спинного мозга было "полным" и стало "неполным"? Это не тривиальный вопрос, поскольку, если, например, проводится клиническое испытание, в котором участвуют только больные с "полным" повреждением спинного мозга, необходимо оговорить сроки оценки статуса.

Большинство клиницистов считают повреждение полным, если есть уровень спинного мозга, ниже которого никакой функции не выявляется. Комитет Американской ассоциации спинальной травмы решил довести этот критерий до своего логического предела: повреждение признается полным, если отсутствует двигательная и сенсорная функция в анальной и промежностной области, которые иннервируются крестцовым (S4-S5) отделом спинного мозга.

Решение сделать отсутствие функции на уровне S4-S5 критерием "полного" повреждения не только сняло вопрос о зонах частичной и латеральной сохранности функции, но также решило проблему восстановления функции. Как оказалось, лишь у небольшого числа больных, у которых неврологические функции на уровне S4-S5 отсутствовали, они восстанавливаются спонтанно. В классификации ASIA отдельно указываются моторный и сенсорный уровни с каждой стороны и зоны частичной сохранности, так как это упрощает критерий оценки "полноты" повреждения.

Наконец, сам вопрос: "полное" повреждение или "неполное", может быть спорным. Отсутствие моторной и сенсорной функции ниже места повреждения не обязательно означает отсутствие аксонов, которые пересекают место повреждения. Исследования на животных и клинические данные свидетельствуют, что отсутствующая ниже места травмы функция может быть в той или иной степени восстановлена при восстановлении кровоснабжения спинного мозга (в случае артерио-венозной мальформации, вызванной ишемией), декомпрессии (если имеет место хроническая компрессия - сдавление спинного мозга) или медикаментозной терапии, например, 4-аминопиридином. Оценивая повреждение спинного мозга как "полное", нельзя лишать человека надежды на выздоровление.

Классификация тяжести травмы спинного мозга

Врачи долгое время использовали клиническую шкалу оценки степени неврологического дефицита, разработанную в Stokes Manville перед Второй мировой войной и распространенную Frankel в 1970-х. По этой шкале больные разделялись на пять категорий: отсутствие функций (A), только сенсорная функция (B), сохранение некоторой сенсорной и двигательной функции (C), полезная моторная функция (D) и норма (E).

ШКАЛА ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ASIA

А = Полное: Нет ни двигательной, ни чувствительной функции в крестцовых сегментах S4-S5

В = Неполное: Сохранена чувствительность, но отсутствует двигательная функция в сегментах ниже неврологического уровня, включая S4-S5.

С = Неполное: Двигательная функция ниже неврологического уровня сохранена, но более половины ключевых мышц ниже
неврологического уровня имеют силу менее 3 баллов.

D = Неполное: Двигательная функция ниже неврологического уровня сохранена, и, по крайней мере, половина ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу 3 балла и более.

Е = Норма: двигательная и чувствительная функции нормальные.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Центральный
Броун-Секара
Передних столбов
Мозгового конуса
Конского хвоста

Шкала тяжести травмы спинного мозга ASIA основана на шкале Frankel, но отличается от нее в ряде важных аспектов.

Во-первых, отсутствие какой-либо функции ниже уровня повреждения заменено в категории А на отсутствие двигательной и сенсорной функции в крестцовых сегментах S4-S5. Это определение - четкое и недвусмысленное.

Категория B ASIA, по сути, идентична Frankel B, но добавляет требование сохраненной сенсорной функции в S4-S5. Необходимо отметить, что определяющим моментом в категориях A и B по шкале ASIA является сохранность моторной и сенсорной функции именно в S4-S5.

ASIA также добавила количественный критерий для категорий C и D. Шкала Frankel требовала от клиницистов оценить функциональную пригодность нижних конечностей. Это не только вносило в классификацию субъективный элемент, но и игнорировало оценку функции рук у больных с шейным уровнем повреждением спинного мозга. Чтобы обойти эту проблему, ASIA оговаривает, что к категории C относятся пациенты, у которых более, чем половина ключевых (рекомендованных для тестирования) мышц сохраняет силу менее 3 баллов. В противном случае больной определяется в категорию D.

Категория E интересна тем, что к ней относят больных с травмой спинного мозга без какого-либо неврологического дефицита, по крайней мере, обнаруживаемого при неврологическом обследовании. По моторной и сенсорной шкале ASIA не учитывается наличие спастичности, боли, мышечной слабости и некоторых форм дизестезии, которые могут быть результатом травмы спинного мозга. Такие больные должны быть определены в категорию E.

ASIA также разделила неполное повреждение спинного мозга на пять типов.

Центральный синдром (при большем повреждении серого вещества спинного моза - кровоизлияния, некрозы): неодинаковая выраженность двигательных нарушений в верхних и нижних конечностях, разнообразная степень нарушения чувствительности.

Синдром Броун-Секара - повреждение одной половины спинного мозга: нарушение двигательных функций и проприоцептивной чувствительности на стороне поражения и потеря болевой и температурной чувствительности с другой стороны.

Синдром передних столбов: нарушение двигательных функций и болевой, и температурной чувствительности при сохранении проприоцептивной чувствительности (повреждение затрагивает латеральные кортикоспинальный и кортикоталамический тракты, задние столбы остаются интактными).

Синдромы мозгового конуса и конского хвоста наблюдаются при повреждении в области конуса спинного мозга и конского хвоста. При этом травмируются спинномозговые нервы, что проявляется вялым параличом нижних конечностей, анестезией седалищной зоны, нарушением функций кишечника и мочевого пузыря.

Заключение

В терминологии, связанной с уровнем и тяжестью травмы спинного мозга нет единства. Американская ассоциация спинальной травмы сделала попытку стандартизировать термины, использующиеся для описания травмы спинного мозга. Новая классификация ASIA сейчас принята почти всеми организациями, занимающимися данной проблемой во всем мире.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

ОБЗОР АНАТОМИИ И ФИЗИОЛОГИИ ТРАВМЫ СПИННОГО МОЗГА

Нервная система человека отвечает за отправление, получение и контроль всех нервных импульсов или сигналов. Эти электрические или химические сигналы необходимы для организации всего, что мы делаем – от размышлений над проблемой до переваривания пищи, игры в футбол, выделения пота, когда жарко. Анатомически нервная система делится на два основных раздела: центральная нервная система (ЦНС) и периферическая нервная система (ПНС). ЦНС, основной процессор, включает в себя головной мозг и спинной. ПНС состоит из тех частей нервной системы, которые находятся за пределами головного и спинного мозга, и обеспечивают связь между ЦНС с органами и конечностями. ПНС отвечает за выполнение команд, отдаваемых ЦНС и передачу информации от организма и внешнего мира обратно к головному и спинному мозгу.

Нервная система имеет два функциональных подразделения: соматическая и вегетативная нервные системы. Эти системы в основном расположены в пределах ПНС. Соматическая нервная система участвует в контроле произвольных действий, таких как, например, постукивание в такт музыке. Вегетативная нервная система (ВНС) связывает ЦНС с внутренними органами и железами и участвует в регулировке непроизвольных функция, таких как, например, сердцебиение. ВНС имеет также два подраздела: симпатическая и парасимпатическая системы. Симпатическая нервная система мобилизует энергию и ресурсы в период стресса и пробуждения, а парасимпатическая консервирует энергию и ресурсы в периоды расслабления.

Возможно, такое количество подразделов нервной системы несколько осложняет понимание, особенно с учетом того, что каждый подраздел называется «системой». Основное, что нужно помнить – нервная система имеет подразделы, исходя из того, где располагаются нервы (ЦНС и ПНС), и из того, что они делают (соматическая и вегетативная). Симпатическая и парасимпатическая системы являются частью ВНС.

Как уже было сказано ранее, ЦНС состоит из головного и спинного мозга, которые связаны между собой. Спинной мозг содержит пучки нервов, которые простираются из головного мозга вниз по спине и служат чем-то вроде кабеля связи, передавая информацию от головного мозга к остальным частям тела и в обратном направлении. Спинной мозг заключен в несколько оболочек (когда в них попадает инфекция, это состояние именуется менингитом). Оболочка, прилегающая непосредственно к спинному мозгу – мягкая мозговая оболочка – содержит кровеносные сосуды, обеспечивающие кровоснабжение спинного мозга. Окружает мягкую мозговую оболочку жидкость, которая называется спинномозговая жидкость (ликвор), и выполняет функцию подушки для спинного мозга. Спинномозговая жидкость находится в пространстве, отгороженным второй мембраной – паутинной (арахноидальной) оболочкой. Последняя, третья оболочка, плотная и волокнистая, называется твердая мозговая оболочка.

КОСТНЫЙ ТУННЕЛЬ

Хотя спинной мозг и является ключевой составляющей нервной системы, он относительно невелик (около 45 см в длину и шириной с ваш мизинец) и относительно уязвим. В целях предохранения от повреждений, он расположен внутри костного туннеля, который называется спинномозговой канал. Двадцать девять позвонков уложены друг на друга и составляют позвоночник или позвоночный столб. У каждого из позвонков есть отверстие. Когда они уложены друг на друга, позвоночное отверстие каждого из них выровнено, так что формируется позвоночный канал, через который проходит спинной мозг. Чтобы человек мог сгибать и разгибать спину, каждый позвонок снабжен своего рода подушкой, которая отделяет его от другого позвонка, в виде губчатого хрящевого диска, выполняющего функцию амортизатора. Связки соединяют все позвонки между собой, так чтобы кости позвоночника оставались в правильном положении и могли скоординировано двигаться.

Vertebra & Vertebral Column (Click on thumbnails)

ПОЗВОНОК

У позвоночника четыре основных отдела. Первые семь позвонков шейного (цервикального) отдела составляют шею. Следующие 12 позвонков грудного (торакального) отдела доходят до талии (каждое из 12 ребер соединено с грудным позвонком со стороны спины). В нижней части спины располагаются пять поясничных (люмбальных) позвонков. Еще ниже находится крестец, плоская кость в форме латинской буквы v , состоящая из пяти сросшихся позвонков, которая крепит позвоночник к тазу или бедренными костям. В окончании этих четырех основных разделов находится маленькая кость, копчик, который также состоит из сросшихся позвонков.

СИСТЕМА КОНТРОЛЯ

В каждом отделе позвоночника из спинного мозга через отверстия в позвоночнике вправо и влево к каждой части тела исходят спинномозговые нервы. На каждом уровне спинномозговые нервы ответвляются по обеим сторонам спинного мозга и обеспечивают иннервацию (распределение нервов) всего организма . Всего у человека 31 пара спинномозговых нервов . Каждая пара обеспечивает иннервацию левой и правой стороны отдельного сегмента тела. Как и позвонки, спинномозговые нервы названы соответственно отделам: 8 шейных (цервикальных) спинномозговых нервов, 12 грудных (торакальных), 5 поясничных (люмбальных), 5 крестцовых (сакральных) и 1 копчиковый. Поскольку сам спинной мозг короче позвоночника (заканчивается гораздо выше копчика), у поясничных, крестцовых и копчиковых спинномозговых нервов есть удлинения, исходящие из соответствующего уровня позвоночного столба. Эти нервные удлинения отличаются внешне и носят общее название конский хвост. Поскольку спинной мозг заканчивается значительно выше копчика, конский хвост предназначен для того, чтобы достичь нижних сегментов позвоночника.

БОКОВАЯ ПРОЕКЦИЯ СПИННОГО МОЗГА В ПОЗВОНОЧНОМ СТОЛБЕ

Каждый спинномозговой нерв присоединен к спинному мозгу при помощи дорсальных (задних) и вентральных (передних) корешков. С каждой стороны, задний корешок несет сенсорную информацию к ЦНС, а передний корешок несет двигательную информацию от ЦНС. Передние корешки на выходе из спинного мозга содержат двигательные волокна (относящиеся к движению); тогда как задние корешки, входящие в спинной мозг, содержат сенсорные волокна (относящиеся к чувствительности). Спинномозговые корешки являются началом ПНС. На каждом уровне, один передний и один задний корешок с каждой стороны тела соединяются и формируется спинномозговой нерв. Каждый спинномозговой нерв затем разделяется повторно, подобно веткам дерева, так что каждая часть тела снабжается нервными окончаниями.

ПОПЕРЕЧНОЕ СЕЧЕНИЕ СПИННОГО МОЗГА

Нервы спинного мозга, участвующие в контроле движений, называются верхние моторные нейроны (ВМН), тогда как нервы, исходящие из спинного мозга для соединения с мышцами, называются нижние моторные нейроны (НМН). Каждый «нерв» в теле человека является не единичным нервом, а объединяет в себе множество отдельных сенсорных и моторных нервных клеток или нейронов. Есть множество различных типов нейронов разной формы и разной структуры.

У типичного нейрона есть три основных составляющих части: тело клетки, дендриты и аксон. Тело клетки это метаболический или производственный центр нейрона. Оно отвечает за производство питательных веществ и структур, необходимых нейрону для функционирования и жизни. Дендриты – это тонкие трубчатые отростки, радиально исходящие из тела клетки как антенны, которые являются основными получателями информации от других клеток. Аксон (также называется нервным волокном) представляют собой длинный единичный отросток, исходящий из тела клетки. Он передает нервные сигналы от нервной клетки к отдаленным целям, расположенным в теле человека, как например, мышцам, органам или другим нервам. Нервные сигналы передаются от клетки к клетке на стыках, которые называются синапсами.

Большая часть крупных нейронов содержат специальный изолирующий материал, который называется миелин, необходимый для максимизации проводимости нервного сигнала по длинным аксонам. Миелин это изоляция, окружающая аксоны многих нервов. Эта миелиновая оболочка помогает нервам проводить импульсы, а также необходима для нормального функционирования. Оболочка окутывает аксон, чтобы предотвратить утечку сигнала, а также для увеличения скорости и эффективности, с которыми передается сигнал. Поскольку миелин белого цвета, спинной мозг выглядит двухцветным при поперечном срезе. Серое вещество, которое слегка похоже на бабочку, находится в центре спинного мозга и состоит из групп клеточных тел. Белое вещество окружает серое и содержит пучки миелинизированных аксонов. Специальные клетки, называемые дендроциты и Шванновские клетки, формируют миелин. И те и другие клетки – типы глии.

СЕРОЕ И БЕЛОЕ ВЕЩЕСТВО

Другой класс клеток, относящихся к глие (клей по-гречески), или глиальным клеткам, является нервными опорными клетками, которые находятся между нейронами и кровеносными сосудами, снабжающими нервную систему; их больше, чем нервных клеток примерно в десять раз. Хотя они не производят электрические сигналы, как нейроны, глиальные клетки обеспечивают важную механическую опору для нервных клеток, а также выполняя.т ряд других жизненных функций.

Помимо предоставления миелина нейронам, глия также поставляет питательные вещества нервным клеткам, направляет и управляет ростом аксонов, поддерживает химический баланс в среде, окружающей нейроны, и очищает дебрис после смерти нейронов или травмы. Основные клетки глии в ПНС – это Шванновские клетки, а основные клетки в ЦНС – олигодендроциты и астроциты. Повреждения или травмы самих нервных клеток или клеток глии может привести к потере функций у человека.

КАК НАЧИНАЕТСЯ ПАРАЛИЧ

К ТСМ может привести повреждение позвоночника или самого спинного мозга. Большая часть ТСМ происходит в случаях, когда травма или повреждение позвоночного столба вызывает перелом костей или разрыв связок. И то и другое может привести к смещению костей позвоночника, что в свою очередь может привести к ТСМ. Смещение костей может привести к гематоме спинного мозга (контузии), сдавливанию (компрессии), растяжению (вытяжению), или какой-либо их комбинации.

В редких случаях травма позвоночного столба приводит к фактическому разрыву или проникновению (пенетрации) в спинной мозг. Проникающие травмы спинного мозга чаще всего происходят в случае огнестрельных или ножевых ранений, который могут также повредить окружающий позвонок. ТСМ также может возникнуть из-за ишемии, снижения или потери кровоснабжения спинного мозга. Это происходит в результате травмы, заболевания или каких-либо хирургических процедур, в частности тех, при которых производится зажим аорты. К счастью, ТСМ в результате хирургических операций случается крайне редко.

Поскольку причины ТСМ исключительно разнообразны, ни одна травма не похожа на другую. Однако, основа паралича всегда одна: гибель нейронов и разрыв и демиелинизация аксонов. Благодаря исследованиям, ученые могут описать патологию (отклонения он нормальной анатомии) и патофизиологию (нарушения биологических и химических процессов), ответственных за эти изменения, хотя все же они поняты не до конца.

Во время травмы нейроны, глия и сосуды крови в области повреждения испытывают начальное механическое повреждение. После этой «первичной» травмы активизируется ряд механизмов. Это приводит к дальнейшему повреждению, так называемому «вторичному», которое, как правило, и является ответственным за функциональный дефицит, который испытывают пациенты с ТСМ.

Нарастание вторичного повреждения в значительной степени варьируется в зависимости от тяжести начальной травмы. Как правило, после травмы умеренной тяжести, вторичное повреждение начинается через 30 минут кровоизлиянием или кровотечением в центральном сером веществе спинного мозга. Через несколько часов, это кровоизлияние распространяется также и на белое вещество. В течение первых двух часов травмы, в регионе происходит значительное сокращение кровотока (ишемия). Через шесть часов в области повреждения виден отек. Отек, кровоизлияние и ишемия приводят к сниженному снабжению кислородом (гипоксии) в этом регионе спинного мозга, что приводит к гибели местных тканей (некрозу).

Также примерно два часа после травмы, свое наступление начинают воспалительные клетки. Эти клетки иммунной системы защищают нас от заболеваний и инфекций, тем, что уничтожают вредные бактерии нашего организма и очищают отходы и дебрис. К четвертому часу, некоторые из этих воспалительных клеток начинают уничтожать поврежденные клетки спинного мозга.

Все происходящее, описанное выше, приводит к дальнейшему повреждению спинного мозга. Если начальная травма тяжелая, процесс вторичного повреждения может начаться немедленно, и зона повреждения может наполниться погибшими или некротическими тканями через 48 часов. Однако, клетки иммунной системы очищают область травмы, удаляя все мертвые ткани. Через несколько недель после начальной травмы, выжившие нейроны пересекают область повреждения вдоль по периметру спинного мозга. Хотя эти нейроны интактны, они повреждены, демиелинизированы и не функционируют.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ

Каждая ТСМ не похожа на другую, и каждая описывается по типу («полная» или «неполная») и уровню повреждения. В целом, «полная» травма означает отсутствие произвольных движений или чувствительности ниже уровня повреждения. Наличие какой-либо чувствительности или произвольных движений классифицируются как «неполная» травма. Британский невролог, д-р Франкель, разработал более детальную систему классификации неврологических функций. Американская Ассоциация Спинальной Травмы (American Spinal Injury Association или сокращенно ASIA) значительно уточнили эту шкалу, согласно которой травмы относятся к группам от «А» (полная травма) до «Е» (восстановление). Международное Медицинское Общество Параплегии ( International Medical Society of Paraplegia или сокращенно IMSOP) приняло уточненную шкалу ASIA .

Шкала степени тяжести спинальной травмы, являющаяся теперь международным стандартом классификации травмы спинного мозга.

ШКАЛА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ СПИННОГО МОЗГА ASIA

ASIA IMPAIRMENT SCALE

Группа	Тип	Описание
	Полное	Нет ни двигательной, ни чувствительной функции в крестцовых сегментах S4- S 5
	Неполное	Сохранена чувствительность, но отсутствует двигательная функция в сегментах ниже неврологического уровня, включая S4- S 5
	Неполное	Двигательная функция ниже неврологического уровня сохранена, но более половины ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу менее 3 баллов.
	Неполное	Двигательная функция ниже неврологического уровня сохранена, и, по крайней мере, половина ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу 3 балла и более.
	Норма	Двигательная и чувствительная функции нормальные

ASIA и IMSOP также разработали стандартизированную классификацию для уровней ТСМ. Согласно этим стандартам неврологический уровень травмы указывается как «максимально каудальный (нижний) сегмент спинного мозга с нормальной сенсорной и моторной функцией по обеим сторон тела». Типологически уровень травмы описывается как «квадриплегия или тетраплегия», что относится к травме шейного региона, и «параплегия», что относится к травмам грудного, поясничного или крестцового отделов.

В общем, после ТСМ нервы выше места повреждения продолжают нормально работать; нервы ниже повреждены. Следовательно, части тела, которые иннервировались нервами ниже уровня травмы не функционируют так, как прежде. При этом, некоторые части тела могут вообще не работать.

Поскольку спинной мозг соединяет все нервы тела, его травма оказывает влияние на каждую систему. Помимо воздействия на способности человека двигаться и чувствовать, ТСМ также может влиять на кожу, дыхание, мочевой пузырь, кишечник, сексуальную функцию и подсознательно контролируемые явления, как например, артериальное давление и потение.

Ранее объяснялось, что нервы спинного мозга, контролирующие движение называются верхними моторными нейронами (ВМН); нервы, исходящие из спинного мозга и соединяющиеся с мышцами, называются нижними моторными нейронами (НМН). А именно, аксоны из тел нервных клеток в головном мозге проходят через белое вещество спинного мозга для соединения со специальными телами нервных клеток (моторные нейроны) в сером веществе. Аксоны из этих моторных нейронов затем исходят из спинного мозга для соединения с мышцами тела. ВМН, которые исходят из головного мозга, регулируют и контролируют движение, стимулируемое НМН, нервами, которые исходят из спинного мозга.

При травме ВМН, контроль головного мозга нарушается, поскольку сообщение с головным мозгом прерывается в области ТСМ. Следовательно, реакции НМН происходят без ограничений или ингибиции, вызывая неограниченные мышечные сокращения. Эти явления называются «спастичность» или «спастика» и травмы ВМН приводят к «спастическому параличу». С другой стороны, травмы НМН приводят к «вялому» параличу, поскольку мышцы конечностей отрезаны от нервов, которые их снабжают. Недостаточная иннервация приводит к тому, что мышцы становятся слабыми или вялыми. Мышечные спазмы могут быть или «переменными» (вызывая подергивания или дрожь) или «постоянными» (вызывая оцепенелость в конечностях). Любые спастические явления представляют собой неконтролируемую активность рефлексов НМН и являются результатом потери головным мозгом контроля над соматической нервной системой.

Другой пример неконтролируемых рефлексов это автономная дисрефлексия (АД) – недостаток контроля головного мозга над автономной нервной системой. АД – это серьезное нарушение, которое случается у пациентов с ТСМ на уровне Т6 и выше. До ТСМ, раздражитель ниже уровня травмы просигнализировал бы о боли или дискомфорте от таких явлений, как полный мочевой пузырь, солнечный ожог или рабочие сокращения. После ТСМ эти состояния могут привести к АД, которая, при отсутствии правильного лечения может привести к инсульту и потенциально угрожает жизни.

При первичном осмотре и обследовании пострадавшего важно определить наличие повреждений сосудисто-нервных структур позвоночника. Из всех диагностических методов для определения поражения спинного мозга при травме позвоночника наиболее важным и достоверным методом остается детальное врачебное клинико-неврологическое исследование пострадавшего.

Первичный осмотр пострадавшего должен быть проведен как можно раньше после травмы и повторно тем же самым врачом несколько раз в последующие 48 ч. Сразу после травмы трудно окончательно диагностировать повреждение спинного мозга. Наличие спинального шока в первые 24-48 ч может маскировать поражение верхних мотонейронов или давать проявление потери чувствительных и двигательных функций в дерматомах, которые позже могут оказаться неповрежденными. Повреждения крестцовых корешков или конуса спинного мозга могут быть пропущены при первичном поверхностном осмотре нижних конечностей.

Повреждения верхнегрудного отдела спинного мозга сопровождаются параличом или парезом дыхательной мускулатуры грудной клетки, что приводит к резкому ослаблению дыхания. Повреждение на уровне Th2-Th3 сегментов, в боковых рогах которых находятся вегетативные клетки, осуществляющие иннервацию сердца, может сопровождаться нарушением сердечной деятельности в виде аритмий, ослабления сердечных сокращений.

Повреждение на уровне Th7-Th12 приводит к параличу мышц брюшного пресса. Повреждение на уровне верхнего и среднего грудного отделов спинного мозга сопровождается параличом мышц спины. Острый период позвоночно-спинномозговой травмы на грудном уровне характеризуется вялым параличом или парезом мышц ног с выпадением брюшных и сухожильных рефлексов на нижних конечностях. Вялый характер паралича или пареза является следствием спинального шока дистально от уровня повреждения спинного мозга. Одновременно возникает нарушение чувствительности по проводниковому типу и нарушение функции тазовых органов в виде задержки мочи и кала. Двигательный паралич с сохранением чувствительности обычно бывает при неполном повреждении спинного мозга. В этом случае моторная функция может восстановиться полностью или частично в спинномозговых сегментах с ненарушенной чувствительностью. Неполные повреждения спинного мозга восстанавливаются по меньшей мере на одну степень по шкале ASIA/IMSOP. D.C. Burke D. Murray (1976), E.S. Stauffer (1984) и другие показали, что 70-80 % пациентов с неполным повреждением спинного мозга имели существенное улучшение неврологической симптоматики, в то время как при полных повреждениях восстановление бывает незначительным или совершенно отсутствует.

ШКАЛА ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА ASIA /IMSOP (разработана Американской ассоциацией спинальной травмы и Международным медицинским обществом параплегии, ):

степень А	полное поражение спинного мозга и отсутствие двигательных и сенсорных функций в сегментах S4 - S5;
степень В	неполное поражение спинного мозга и сохранность сенсорных (но не моторных) функций ниже уровня поражения вплоть до сегментов S4 - S5;
степень С	неполное поражение спинного мозга, моторные функции ниже уровня поражения относительно сохранны, но сила большинства ключевых мышц ниже уровня поражения не достигает 3 баллов;
степень D	неполное поражение спинного мозга, сила большинства ключевых мышц ниже уровня поражения равна или превышает 3 балла;
степень Е	нормальное функционирование спинного мозга, моторные и сенсорные функции сохранены

При полном повреждении спинного мозга в позднем периоде постепенно отмечается переход вялого паралича ног в спастический, с резким повышением тонуса мышц возникновением их сокращений и высоких рефлексов с мышц ног, появлением патологических рефлексов флексорного и экстензорного типов. Нарушения чувствительности остаются в виде анестезии по проводниковому типу, верхняя граница которой соответствует уровню поврежденных сегментов. Задержка мочи и кала сменяется автоматизмом тазовых органов с непроизвольным их опорожнением. В дальнейшем никакого восстановления проводниковых функций спинного мозга не отмечается.

Повреждение пояснично-крестцового отдела спинного мозга возникает при переломах, переломовывихах Th12-L1-L2 позвонков. При этих повреждениях развивается вялый паралич всех мышц или только дистальных отделов ног, нарушаются все виды чувствительности ниже уровня повреждения. Одновременно выпадают рефлексы кремастерные, подошвенные, ахилловые, а при более высоких поражениях и коленные, при сохранности брюшных рефлексов. Нарушается функция тазовых органов, проявляющаяся задержкой мочи и кала.

При изолированном повреждении спинного мозга на уровне L4-L5-S1-S2 сегментов возникает синдром эпиконуса, который заключается в периферическом параличе или парезе стоп, выпадении ахилловых рефлексов при сохранности коленных рефлексов, нарушении чувствительности в зоне пораженных сегментов по задненаружной поверхности бедра, голени, наружному краю стопы и нарушении функции тазовых органов.

При изолированном повреждении конуса спинного мозга на уровне S3-S5 сегментов возникает нарушение функции тазовых органов по периферическому типу с истинным недержанием мочи и кала, а также нарушение чувствительности в анальногенитальной зоне с исчезновением анального рефлекса при сохранности движений в ногах. В дальнейшем при частичном повреждении спинного мозга и его корешков отмечается постепенное восстановление нарушенных функций, а при грубом повреждении нарушения движений и чувствительности остаются без изменений. Задержка мочи и кала нередко сменяется паралитическим состоянием мочевого пузыря и прямой кишки.

Для оценки функционального состояния спинного мозга и периферических нервов производится электромиография и электронейромиография мышц туловища и конечностей. Контроль за двигательными и чувствительными функциями, осуществляемый по изменениям проводимости спинного мозга, особенно во время операции, определяется по методике соматосенсорных вызванных потенциалов .

Закрытые повреждения конского хвоста возникают при переломо-вывихах L2-L5 поясничных позвонков, острых травматических грыжах межпозвонковых дисков на этом уровне и (крайне редко) переломах крестца. Развивающиеся вслед за травмой клинические симптомы обусловлены локализацией и тяжестью повреждения конского хвоста. Характерными являются вялые параличи или парезы дистальных отделов нижних конечностей, интенсивные изнуряющие боли в ногах и промежности, расстройства чувствительности корешкового типа с анестезией в анальногенитальной области, задержка или недержание мочи. Неврологические нарушения, как правило, асимметричны. При закрытых повреждениях полный анатомический перерыв конского хвоста не наблюдается. Чаще всего имеет место радикулярная компрессия, растяжение, ушиб и разрыв отдельных корешков. Компрессия конского хвоста костно-хрящевыми элементами позвоночника, обрывками связок, грыжей межпозвонкового диска и сгустками крови приводит к локальным расстройствам кровообращения вследствие сдавления или спазма корешковых артерий. Реже при этом развиваются дистантные нарушения спинальной гемодинамики.

Согласно шкале Frankel или шкале Американской ассоциации (ASIA), (ASIA Стандарты), все повреждения спинного мозга в широком понимании могут быть разделены на две категории - неврологически полные и неполные. При полном повреждении у больного отсутствуют моторная и сенсорная функции каудальнее уровня травматического поражения.

Установить степень неврологических нарушений можно только после ликвидации спинального шока, который обычно продолжается до 48 часов, с разрешением после появления спинальных рефлексов, главным образом бульбокавернозного. Если по прошествии этого периода не наблюдается сенсорного или двигательного восстановления, то повреждение расценивается как полное, при котором не приходится рассчитывать на дальнейшее существенное неврологическое улучшение.
Тяжесть полных повреждений обратно пропорциональна анатомическому уровню поврежденного сегмента.

Среди неполных повреждений можно выделить четыре характерных синдрома, в каждом из которых проявления неврологического дефицита имеют определенные особенности. Данные синдромы отличаются вариабельной потерей двигательной и чувствительной функций, связаны с определенными травмами позвоночника и имеют неодинаковый прогноз в отношении неврологического восстановления.

Передний спинальный синдром . Для переднего спинномозгового синдрома характерно поражение передних 2/3 спинного мозга в результате сосудистой травмы, часто наблюдающейся при компрессионных или флексионных механизмах повреждения. Клинические проявления состоят в полной утрате двигательной функции, острых болевых ощущений и температурной чувствительности ниже места повреждения, при этом проприоцептивная, вибрационная и глубокая чувствительность остаются сохранными. Синдром прогностически неблагоприятный, с минимальным шансом значимого восстановления функций.

Центральный спинальный синдром . Центральный спинальный синдром встречается часто и обычно наблюдается при гиперэкстензионных травмах у пожилых людей, страдающих шейным спондилезом. Поражение касается центральной части мозга. Клиническая картина проявляется сенсорным/моторным дефицитом, который в верхних конечностях выражен больше, что объясняется расположением аксонов нижних конечностей ближе к периферии спинномозговых путей.

При этом синдроме отмечается неплохая тенденция к восстановлению, с возвращением у некоторых больных способности ходить и частичным регрессом неврологических расстройств в верхних конечностях.

Синдром Броун-Секара . Синдром Броун-Секара характерен для половинного пересечения спинного мозга с поражением корково-спинномоз-гового и спиноталамического трактов на стороне травмы, в результате чего происходит потеря двигательной функции и функций заднего столба на стороне повреждения, и выпадение болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне. У пациентов с данным синдромом можно ожидать значительного восстановления.

Задний спинальный синдром . Синдром встречается редко. Повреждение затрагивает задний столб, при этом выпадают проприоцептивная и вибрационная чувствительность при сохранной двигательной функции. Прогноз, как правило, хороший. Тем не менее, многие больные испытывают сложности при ходьбе из-за дефицита проприоцептивной чувствительности.

Шейный корешковый синдром . Поражение касается отдельного нервного корешка и проявляется нарушением чувствительности и функции нижнего двигательного нейрона. К такой травме обычно приводят острая грыжа диска или дислокация фасеточного сустава.

Синдром мозгового конуса . Мозговой конус локализуется в межпозвоночном пространстве и соответствует уровню Th11-L1. При его травме развиваются симптомы, характерные как для поражения верхних, так и нижних мотонейронов. Изолированная травма может стать причиной утраты контроля функций мочевого пузыря и кишечника (повреждение рефлекторной дуги на сакральном уровне). Прогноз в отношении восстановления неблагоприятный.

Синдром «конского хвоста» . «Конский хвост» расположен на уровне L1-L5 и полностью представлен поясничными и крестцовыми нервными корешками. Повреждение соответствующей области по клиническим проявлениям будет напоминать травму периферического нерва и проявляться симптомокомплексом поражения нижнего мотонейрона. Физикальное исследование выявляет разнообразные двигательные и чувствительные расстройства. Возможно нарушение функций мочевого пузыря и кишечника.
Прогноз в отношении двигательного восстановления благоприятный . Оптимальные результаты достигаются при хирургическом вмешательстве в этой области.

Catad_tema Травматология и ортопедия - статьи

Осложненная позвоночно-спинномозговая травма поясничного отдела позвоночника

34КР367Осложненная позвоночно-спинномозговая травма поясничного отдела позвоночника

МКБ 10: S 32.0 , S 33.1 , S23.1, Т 91.1 , Т91.3

Год утверждения (частота пересмотра): ____ (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР514

Профессиональные ассоциации:

Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР)

Утверждены

на заседанииПрезидиума АТОР 07.07.2016 г.г. Москва

Согласованы

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.

осложненное повреждение позвоночника

позвоночно-спинномозговая травма

травматическая болезнь спинного мозга

сдавление спинного мозга

декомпрессия спинного мозга

декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства

Список сокращений

ПСМТ - позвоночно-спинномозговая травма

ТБСМ – травматическая болезнь спинного мозга

шкала ASIA (ASIA\ISCSC) – American Spine Injury Assosiation\ International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury – шкала для оценки повреждения спинного мозга на основании клинических проявлений

VAS – визуальная аналоговая шкала боли для самооценки выраженности болевого синдрома в баллах

PSO - Pedicle Subtraction Osteotomy – остеотомия через корень дуги позвонка

VCR -Vertebral Column Resection – резекция позвоночного столба

COWO - Closing-Opening Wedge Osteotomy – закрыто-открытая клиновидная остеотомия

Термины и определения

Для профилактики боли в спине следует избегать: стрессов, переохлаждений, длительного монотонного труда в вынужденной позе, поднятие тяжестей, резких движений на холодные, не разогретые мышцы, появления избыточного веса тела.

Кроме того, на любом этапе реабилитации можно включить в комплекс реабилитационных мероприятий иглорефлексотерапию и физиотерапию.

Приложение Г.

Бальная оценка силы мышц (Скоромец А.А., Скромец Т.А., 2002)

– отсутствие активных движений

– сохранность шевеления (с едва заметным сокращением мышц) – глубокий парез

– возможность движения в полном объеме только после устранения силы тяжести – глубокий парез

– умеренное снижение силы мышц (активные движения в полном объеме при действии силы тяжести на конечность) - умеренный парез

– легкое снижение силы (уступчивость) – легкий парез

– мышечная сила в полном объеме

Шкала ASIA

(ASIA\ISCSCI – American Spine Injury Assosiation\ International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury)

В качестве критериев использованы мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность.

По степени повреждения спинного мозга всех больных разделяются на 5 групп:

А - полное повреждение: ни двигательные, ни чувствительные функции не выявляются, в S4-S5 сегментах отсутствуют признаки анальной чувствительности;

В – неполное повреждение: двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности в сегментах S4-S5.;

С – неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила менее 3 баллов;

D – неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения, и в большинстве контрольных групп сила равна 3 баллам и более;

Е - норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены.

Все о бронхите. Лечение, симптомы, виды