Расслоение и разрыв аневризмы аорты

Цель этапа : Восстановление функции всех жизненно важных систем и органов, поддер-

жание стабильной гемодинамики

Коды МКБ -10:

I71.0 Расслоение аорты (любой части)

I71.1 Аневризма грудной части аорты разорванная

I71.2 Аневризма грудной части аорты без упоминания о разрыве

I71.3 Аневризма брюшной аорты разорванная

I71.4 Аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве

I71.5 Аневризма грудной и брюшной аорты разорванная

I71.6 Аневризма грудной и брюшной аорты без упоминания о разрыве

I71.8 Аневризма аорты неуточнённой локализации разорванная

I71.9 Аневризма аорты неуточнённой локализации без упоминания о разрыве

Определение : Аневризма аорты - постоянно существующее расширение аорты в 2 раза

и более, чаще возникает в абдоминальном отделе (более 90% случаев). Разрыв и расслое-

ние аневризмы аорты сопровождается гиповолемическим шоком и имеет крайне неблаго-

приятный прогноз.

Расслоение аорты - разрыв интимы с последующим расслоением стенки на различ-

ном протяжении и кровотечением в срединный слой.

Классификация :

По локализации расслоения аорты :

Проксимальное - разрыв интимы в восходящем отделе аорты с возможным распро-

странением расслоения на нисходящую аорту.

Дистальное - вовлекается только нисходящий отдел грудной аорты. Разрыв анев-

ризмы аорты чаще всего располагается в нисходящем отделе.

Диагностические критерии :

Симптоматика зависит от локализации и распространенности поражения.

Молниеносное начало сильной боли. При поражении грудного отдела аорты боль

локализуется за грудиной или в межлопаточной области. Пациент описывает боль как не-

стерпимую, раздирающую, сверлящую (боль обусловлена разрывом интимы).

При поражении брюшного отдела аорты боль локализуется в животе (чаше в эпига-

стрии), иррадиирует в спину, паховые области, может быть односторонняя.

В момент формирования разрыва интимы АД может быть повышено, а затем снижа-

ется. Симптомы гиповолемического шока (нарушение сознания, тахикардия, резкое сни-

жение АД). Иногда клиническая картина представлена внезапной потерей сознания, что

ещё больше затрудняет диагностику.

Общие симптомы: резкая слабость, головокружение, тошнота, икота, рвота. Сим-

птомы ишемии различных органов: признаки инфаркта миокарда, инсульта, почечной не-

достаточности, отсутствие пульса на ногах и др.

Следует помнить, что не существует особого признака или симптома, способного

помочь в диагностике расслоения и разрыва аорты.

Ведущим проявлением острого расслоения аорты является внезапный приступ

очень интенсивной боли в груди (в 90% случаев). Наиболее часто боль локализуется по

передней поверхности грудной клетки и иррадиирует в межлопаточное пространство.

Если боль ограничивается передней поверхностью грудной клетки, наиболее вероятно

расслоение восходящей аорты, и если боль локализуется только в спине, наиболее веро-

ятно расслоение нисходящей аорты.

Расслоение аорты клинически может также проявляться синкопальными состояния-

ми, острой сердечной недостаточностью, обычно обусловленной тампонадой сердца, или

острой недостаточностью аортального клапана, ДВС синдромом. Помимо того, могут на-

блюдаться разнообразные ишемические синдромы как следствие нарушения кровообра-

щения по скомпрометированным расслоением артериям. Например, инфаркт миокарда,

острая ишемия головного мозга, почечная недостаточность, реноваскулярная гипертен-

зия, ишемия спинного мозга, обусловленная сдавлением передней спинномозговой арте-

рии с моторным и сенсорным дефицитом, ишемия кишечника, ишемия конечностей, от-

сутствие или ослабление пульса на конечностях.

Характерные симптомы расслоения и разрыва аневризмы аорты

Внезапная сильная боль в грудной клетке или брюшной полости

Изменение цвета кожных покровов (бледность, мраморность, цианоз);

Холодный липкий пот;

Возбуждение или угнетение больного;

Двигательное беспокойство;

Отсутствие или ослабление пульса на конечностях;

При объективном клиническом обследовании выявляется :

Физикальное обследование

При помощи простых методов физикального обследования можно выявить повыше-

ние артериального давления, характерное для многих пациентов с расслаивающей анев-

ризмой аорты. В случае острой сердечной недостаточности, в т.ч. при тампонаде сердца,

выявляются снижение артериального давления, тахикардия, повышение центрального ве-

нозного давления, растяжение шейных вен, парадоксальный пульс. Отсутствие или ослаб-

ление пульса, которое является критерием расслоения аорты.

Аортальная недостаточность обнаруживается у большинства пациентов с расслоени-

ем восходящей аорты. Реже ретроградное распространение расслоения дуги или нисходя-

щей аорты может вовлекать аортальный клапан, но в целом, она указывает на начало рас-

слоения в восходящей аорте. Наружный разрыв расслаивающей аневризмы в левую плев-

ру обуславливает тупость при перкуссии легких и ослабление дыхательных шумов.

Неврологическая симптоматика в виде гемиплегии может быть обусловлен поражением

сонных артерий, и в виде параплегии - передней спинномозговой артерии. Значительная

ишемия конечностей проявляется потерей глубоких сухожильных рефлексов, анестезией

и параличом

Возможные лабораторные исследования

1. Определение тропонина Т с помощью экспресс теста для дифференциальной ди-

агностики с инфарктом миокарда.

Инструментальные исследования

Электрокардиограмма . Специфических электрокардиографических признаков рас-

слоения аорты нет. На электрокардиограмме можно обнаружить признаки сопутствующей

патологии или следствия расслоения аорты - гипертрофии и тампонады перикарда. В слу-

чае расслоения, вовлекающего коронарные артерии, на ЭКГ возникают изменения, типич-

ные для ишемии или инфаркта. С другой стороны, отсутствие патологических изменений

на ЭКГ с продолжающимся приступом интенсивной боли в грудной клетке позволяет ис-

ключить острый инфаркт миокарда.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий :

1. Мониторирование сердечного ритма и АД

2. Пульсоксиметрия.

Тактика оказания медицинской помощи :

Целью медикаментозной терапии является предотвращение дальнейшего рас-

слоения и наружного разрыва аорты:

Успокоить больного;

Уложить больного на спину, слегка приподняв головной конец;

Не разрешать больному вставать (полная иммобилизация);

Дать больному нитроглицерин (1-2 таблетки под язык или 1-2 дозы спрея);

Не давать больному есть и пить;

При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердеч-

но-лёгочную реанимацию;

Положение больного со слегка приподнятым головным концом;

Оксигенотерапия, при необходимости ИВЛ. Обеспечение венозного доступа;

Важной целью медикаментозной терапии на догоспитальном этапе является адек-

ватное обезболивание. Боли при расслаивающей аневризме аорты очень интенсивные и

требуют введения наркотических анальгетиков.

Для купирования болевого синдрома применяются наркотические анальгетики:

морфин 1 % - 1 мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл и вводить в/в дроб-

но по 4 -1О мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки,

либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты), Фента-

нил обладает быстро развивающейся, мощной, но непродолжительной обезболивающей

активностью, вводят внутривенно по 2 мл 0,005% раствора через каждые 20-40 минут.

Прометазин вводят в дозе 50 мг внутривенно медленно в два этапа.

Быстрое снижение АД до 100-120/80 мм рт. ст. (или на 25% от исходного за 5-10

мин, а в дальнейшем до указанных цифр) и уменьшение сократительной способности

миокарда.

Препараты выбора: Я-адреноблокаторы - пропранолол в/в медленно вводят в на-

чальной дозе 1 мг (0,1 % - 1 мл), каждые 3-5 мин повторяют ту же дозу (до достижения

ЧСС 50-60 в минуту, уменьшения пульсового давления до 60 мм рт. ст., появления по-

бочных эффектов или достижения обшей дозы 0,15 мг/кг).

Для обеспечения быстрого снижения АД и при ишемии миокарда показано приме-

нение нитратов:

Нитроглицерин внутривенно капельно 0,1% - 10 мл развести в 100 мл 0,9% раствора

Хлорида натрия и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин. Скорость введения можно

увеличивать каждые 5 мин на 2-3 капли в зависимости от реакции больного (при этом

нужно следить за АД, ЧСС, ЭКГ и диурезом).

При противопоказаниях к β-адреноблокаторам (бронхиальная астма) могут быть ис-

пользованы блокаторы кальциевых каналов: верапамил в/в болюсно за 2-4 мин 2,5-5 мг

(0,25% - 1-2 мл), с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин., нифедипин

10-20 мг внутрь.

Диагностика . Основывается на обнаружении пульсирующей опухоли в животе.

Тактика оказания медицинской помощи

Госпитализация всех больных с подозрением на расслоение и разрыв аневризмы

аорты в отделение сосудистой хирургии или при его отсутствии в хирургическое отделе-

Перечень основных и дополнительных медикаментов :

1. *Нитроглицерин: таблетка 0,0005 г; раствор 0,1% для инъекций в ампулах по 10

мл, аэрозоль.

2. *Фентанил раствор для инъекций 0,005% 2,0.

3. *Прометазин раствор для инъекций в ампуле 50 мг/2 мл

4 *Морфин раствор для инъекций в ампуле 1% по 1 мл

5. *Кислород: для ингаляций (медицинский газ)

6. *Пропранолол 0,1 % - 1,0, таблетка 40 мг

8. *Нифедипин таблетки 10-20 мг

Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи :

Купирование болевого синдрома.

Стабилизация артериального давления.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Аневризма аорты неуточненной локализации без упоминания о разрыве (I71.9), Аневризма артерии нижних конечностей (I72.4), Аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве (I71.4), Аневризма подвздошной артерии (I72.3), Расслоение аорты (ЛЮБОЙ ЧАСТИ)

Ангиохирургия

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «30» ноября 2015 года
Протокол № 18

Аневризма брюшной аорты - расширение аорты, в 1,5 раза превышающее ее диаметр в нерасширенном участке брюшной аорты, или ее дилатация более 3 см .
Аневризма брюшной аорты возникает, как правило, в результате атеросклероза. Локализуется она преимущественно ниже места отхождения почечных артерий.

Название протокола: Аневризма брюшной аорты.

Код(ы) МКБ-10
I71.0 Расслоение аорты (любой части)
I71.4 Аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве
I71.9 Аневризма аорты неуточненной локализации без упоминания о разрыве
I72.3 Аневризма подвздошной артерии
I72.4 Аневризма артерии нижних конечностей

Сокращения, используемые в протоколе:

АБА - аневризма брюшной аорты
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
АНК - артерии нижних конечностей
БЦА - брахиоцефальные артерии
ВБА - верхнебрыжеечная артерия
ВСА - внутренняя сонная артерия
ГБА - глубокая бедренная артерия
ЗАНК - заболевания артерий нижних конечностей
ЗПА - заболевания периферических артерий
ИМ - инфаркт миокарда
ИНК - ишемия нижних конечностей
КА - контрастная ангиография
КВ - контрастное вещество
КИ - критическая ишемия
КИК - критическая ишемия конечности
КИНК - критическая ишемия нижних конечностей
КС - коленный сустав
КТ - компьютерная томография
КТА - компьютерная томография артерий
ЛАД - лодыжечное артериальное давление
ЛПВП - липопротеиды высокой плотности
ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс
ЛПНП - липопротеиды низкой плотности
ЛФК - лечебная физкультура
МНО - международное нормализованное отношение
МПД - максимально проходимая дистанция
МРА - магнитно-резонансная ангиография
МРТ - магнитно-резонансная томография
МСЭ - медико-социальная экспертиза
НПА - наружная подвздошная артерия
ОА - облитерирующий атеросклероз
ОАК - общий анализ крови
ОБА - общая бедренная артерия
ОИ - острая ишемия
ОИК - острая ишемия конечности
ОКС - острый коронарный синдром
ОНМК - острое нарушение мозгового
кровообращения
ОПА - общая подвздошная артерия
ОХ - общий холестерин
ПА - почечные артерии
ПБА - поверхностная бедренная артерия
ПД - проходимая дистанция
ППИ - пальце-плечевой индекс
ПТФЭ - политетрафторэтилен
ПХ - перемежающая хромота
СД - сахарный диабет
СН - сердечная недостаточность
СПА - стеноз почечных артерий
СРБ - С-реактивный белок
ТИА - транзиторная ишемическая атака
УЗ - ультразвуковое
УЗАС-ультразвуковое ангиосканирование
УЗ ДС - ультразвуковое дуплексное сканирование
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФМД - фибромышечная дисплазия
ФР - факторы риска
ФВ - фракция выброса
ХИНК - хроническая ишемия нижних конечностей
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
ХПН - хроническая почечная недостаточность
ХСН - хроническая сосудистая недостаточность
ЭхоКГ - эхокардиография
ЧС - чревный ствол
ЧСС - частота сокращений сердца

Классификация

Клиническая классификация:

По этиологии:
Приобретенные:
. невоспалительные (атеросклеротические, травматические);
. воспалительные (сифилитические, при аорто-артериите), врожденные.

По морфологии:
· истинные;
· ложные;
· расслаивающие;

По форме выпячивания стенки сосуда: различают
· мешотчатые;
· диффузные веретенообразные;
· расслаивающиеся аневризмы брюшной аорты;

По варианту клинического течения :
· неосложненная;
· осложненная (расслаивающейся, разорвавшейся, тромбированной).

По диаметру
· малая (3-5 см);
· средняя (5-7 см);
· большая (свыше 7 см);
· гигантская аневризма (с диаметром в 8-10 раз выше диаметра инфраренального отдела аорты).

Классификация А. В. Покровского:
. I тип - аневризму проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей;
. II тип - аневризму инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации;
. III тип - аневризму инфраренального сегмента с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;
. IV тип - тотальное поражение брюшной аорты.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· УЗАС брюшной аорты.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
. коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
. биохимический анализ крови на липидный спектр (ЛПВП, ЛПНП, холестерин, триглицеридов);
. КТА/МРА брюшной аорты и артерий нижних конечностей;
. измерение лодыжечно-плечевого индекса давления.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне) :
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза крови);
· коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
· УЗАС брюшной аорты и/или артерий нижних конечностей;
· группа крови и резус фактор;
· ЭКГ;
· исследование крови на ВИЧ методом ИФА;
· ИФА на гепатит В, С;
· реакция Вассермана;
· рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях;
· компьютерная томография с контрастированием и или аортография.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· КТА/МРА;
· ангиография;
· рентгенография грудной клетки;
· УЗИ брюшной полости;
· ФГДС.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· ЭКГ.

Диагностические критерии***:
Жалобы на:
· наличие пульсирующего образования в животе,
· тупая боль в животе;
· боль в спине.
Анамнез: факторы риска развития аневризмы (курение, наличие артериальной гипертензии (артериальное давление выше 139/89 мм рт. ст.) и т.д.).
Семейный анамнез: наличие у близких родственников заболеваний сердца, случаев внезапной смерти.

Физикальное обследование:
Пальпация : пульсирующее образование в эпигастрии или мезогастрии
При пальпации аневризма брюшной части аорты:
· плотная;
· пульсирует синхронно с сокращениями сердца;
· округлой или продолговатой формы;
· малоподвижна;
· малоболезненная.
Аускультация: сосудистые шумы (систолический шум) в проекции аневризмы.
Измерение пульса: тахикардия при разрыве.
Осмотр: наличие пульсирующего опухолеподобного образования в брюшной полости.

Лабораторные исследования :
ОАК: Анемия (в случае разрыва)
Б/х крови: Дислипидемия, повышение уровня мочевины, креатинина (в случае мальперфузии почек при разобщении просвета аорты)

Инструментальные исследования:
УЗАС : расширение и/или расслоение просвета аорты, наличие аневризмы
КТ с контрастированием : расширение и/или расслоение просвета, наличие аневризматического расширения
Ангиография сосудов: аневризматическое расширение сосуда.

Показания для консультации узких специалистов
· консультация узких специалистов при наличии прочей сопутствующей патологии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения

:
· устранение опасности разрыва аневризмы;
· устранение мальперфузии органов.

Тактика лечения***:
· восстановление адекватной гемодинамики по аорте, артерий нижних конечностей;
· восстановление анатомической целостности аорты и/или остановка кровотечения.

Немедикаментозное лечение:
Режим - I или II или III или IV в зависимости от общего состояния;
Диета - №10;

Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

Перечень основных лекарственных средств: нет.

Перечень дополнительных лекарственных средств :

Гипотензивная терапия с целью коррекции уровня артериального давления до целевого 140/90 мм рт.ст. (пациентов без диабета) или меньше, чем 130/80 мм рт.ст. (пациенты с сахарным диабетом или хроническим заболеванием почек) для уменьшения кардиоваскулярного риска (УД-В)
Препараты выбора: Бета-адреноблокаторы в стандартной дозировке с целью уменьшения скорости дилатаций аорты назначаются пациентам с синдромом Марфана и аневризмой аорты при отсутствии противопоказаний под контролем АД и ЧСС
· биспролол, метопролол и т.д.
Ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл, рамиприл и т.д.) в стандартной дозировке (УД -В)
Ингибиторы блокторов ангиотензина 2 (УД -В) .
· лозартан, эпрозартан и т.д
Гиполипидемическая терапия с целью снижения кардиоваскулярного риска инсульта (УД -С)
· симвастатин, аторвастатин и т.д в стандартной дозировке, длительно
Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия с целью улучшения реологических свойств крови (УД - С) , могут применяться у пациентов, перенесших инсульт с атеромой аорты 4,0 мм или более, для предотвращения повторного инсульта.
· Оральные антикоагулянты (варфарин, целевое МНО от 2,0 до 3,0;
· антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель, дипиридамол, тиклопидин и т.д.);
Анальгетическая, противовоспалительная терапии:
· НПВС - кетопрофен, диклофенак, кеторолак, лорноксикам и т д в стандартной дозировке, перорально или парентерально, при наличии болевого синдрома;
· опиоиды - фентанил, морфин и т.д. в стандартной дозировке при наличии выраженного болевого синдрома некупируемого при помощи НПВС.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи :

Гипотензивная терапия в случае разрыва .
· нитроглицерин внутривенно, инфузия в дозе 5 мкг/мин с увеличением на 5 мкг/мин с интервалами 3-5 мин до получения эффекта или до достижения скорости 20 мкг/мин (УД - В)
· метопролол, внутривенно болюсно 5 мг, каждые 5 мин до достижения суммарной дозы 15мг, через 15 мин перорально 25-50 мг каждые 6 часов (УД - В)

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Виды операции:
«Открытая» хирургия:
· иссечение аневризмы, протезирование аорты;
· аортобедренное бифуркационное шунтирование;
· аортобедренное бифуркационное протезирование.
Эндоваскулярная хирургия:
· имплантация линейного стентграфта;
· имплантация бифуркационного стентграфта.
Гибридная хирургия:
· сочетание указанных выше методов оперативного лечения.
Показания к операции:
· Наличие аневризмы
· Выраженные клинические симптомы
· Угроза разрыва.
Относительные противопоказания к операции с неосложненной АБА:
· свежий инфаркт миокарда (менее 3 месяцев).
· ОНМК (до 6 недель)
· тяжелая легочная недостаточность, НК IIБ-III ст.
· выражены нарушения функции печени, почечной недостаточности.
· злокачественные новообразования III-IV стадии

Дальнейшее ведение:
· аналгетические препараты (НПВС в стандартной дозировке) при выраженном болевом синдроме;
· ЛФК,
· физиолечение;
· ЭхоКГ (контроль ФВ);
· УЗАС раз в 3 месяца;
· рентгенография грудной клетки;
· КТ (гематома, транспозиция стент-графта) - один раз в 6 месяцев;
· наблюдение ангиохирурга по месту жительства;
· осмотр узких специалистов по показаниям.

Индикаторы эффективности лечения:
· улучшение качества жизни;
· восстановление адекватного кровотока по пораженному участку по инструментальным данным (ангиография, МРА, ангиографии или ультразвуковой допплерографии);
· исключение угрозы разрыва.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации :

Показания для экстренной госпитализации:
· угроза разрыва аневризмы;
· разорвавшаяся аневризма.
Показания для плановой госпитализации:
· наличие аневризмы, подтвержденной инструментально.

Профилактика

Профилактические мероприятия:
· отказ от курения;
· ограничение интенсивных физических нагрузок (в том числе связанных с поднятием тяжестей);
· наблюдение за размером аневризмы с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ) каждые 6 месяцев или еще чаще у людей с высоким риском осложнений.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1) Белов Ю. В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. Москва." Де Ново.- 2000. с.53 55. 2) Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генс А.П. и др. Технологии хирургического лечения аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты. // Анналы РНЦХ РАМН.- 2001.- № 10. с. 22-29. 3) Белов Ю.В., Хамитов Ф.Ф. Диагностика аневризм торакоабдоминального отдела аорты. // Грудная и сердечно- сосудистая хирургия. 2001. - № 3.- с.74. 4) Бураковский В. И., Бокерия JI. А. Руководство по сердечно сосудистой хирургии. Москва. - 1989. с. 27 - 28. 5) Покровский А. В. Заболевания аорты и ее ветвей. М.,- 1979. с. 199-234. 6) Покровский А.В. Расслаивающие аневризмы аорты. Болезни сердца и сосудов под ред. Е.И. Чазова. Москва.: " Медицина".-1992.- т. 3.- с. 308-309. 7) Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease: Executive Summary. J Am Coll Cardiol.2010;55(14):1509-1544. doi:10.1016/j.jacc.2010.02.010. 8) Peter Danyi, MD; John A. Elefteriades, MD; Ion S. Jovin, MD Medical Therapy of Thoracic Aortic Aneurysms Are We There Yet? Contemporary Reviews in Cardiovascular Medicine Circulation. 2011; 124: 1469-1476doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.006486 9) Prateek K. Gupta, Himani Gupta and Ali Khoynezhad Hypertensive Emergency in Aortic Dissection and Thoracic Aortic Aneurysm – A Review of Management/Pharmaceuticals 2009, 2, 66-76; doi:10.3390/ph2030066

Информация

Список разработчиков протокола:

1) Коспанов Нурсултан Айдарханович - кандидат медицинских наук, АО «Научный национальный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», заведующий отделом ангиохирургии, главный внештатный ангиохирург МЗ и СР РК.
2) Султаналиев Токан Анарбекович - доктор медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», профессор, главный научный консультант.
3) Сагандыков Ирлан Нигметжанович - кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» заведующий отделением сосудистой хирургии.
4) Землянский Виктор Викторович, АО «Научный Национальный Центр Трансплантации и Онкологии», рентгенхирург.
5) Юхневич Екатерина Александровна - магистр медицинских наук, докторант PhD, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», врач клинический фармаколог, ассистент кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины.
Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.

I71.2 Аневризма грудной части аорты без упоминания о разрыве

I71.4 Аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве

I71.8 Аневризма аорты неуточнённой локализации разорванная

I71.9 Аневризма аорты неуточнённой локализации без упоминания о разрыве

Определение: Аневризма аорты - постоянно существующее расширение аорты в 2 раза

и более, чаще возникает в абдоминальном отделе (более 90% случаев). Разрыв и расслое-

ние аневризмы аорты сопровождается гиповолемическим шоком и имеет крайне неблаго-

Расслоение аорты - разрыв интимы с последующим расслоением стенки на различ-

ном протяжении и кровотечением в срединный слой.

По локализации расслоения аорты:

Проксимальное - разрыв интимы в восходящем отделе аорты с возможным распро-

странением расслоения на нисходящую аорту.

Дистальное - вовлекается только нисходящий отдел грудной аорты. Разрыв анев-

ризмы аорты чаще всего располагается в нисходящем отделе.

Симптоматика зависит от локализации и распространенности поражения.

Молниеносное начало сильной боли. При поражении грудного отдела аорты боль

локализуется за грудиной или в межлопаточной области. Пациент описывает боль как не-

стерпимую, раздирающую, сверлящую (боль обусловлена разрывом интимы).

При поражении брюшного отдела аорты боль локализуется в животе (чаше в эпига-

стрии), иррадиирует в спину, паховые области, может быть односторонняя.

В момент формирования разрыва интимы АД может быть повышено, а затем снижа-

ется. Симптомы гиповолемического шока (нарушение сознания, тахикардия, резкое сни-

жение АД). Иногда клиническая картина представлена внезапной потерей сознания, что

ещё больше затрудняет диагностику.

Общие симптомы: резкая слабость, головокружение, тошнота, икота, рвота. Сим-

птомы ишемии различных органов: признаки инфаркта миокарда, инсульта, почечной не-

достаточности, отсутствие пульса на ногах и др.

Следует помнить, что не существует особого признака или симптома, способного

помочь в диагностике расслоения и разрыва аорты.

Ведущим проявлением острого расслоения аорты является внезапный приступ

очень интенсивной боли в груди (в 90% случаев). Наиболее часто боль локализуется по

передней поверхности грудной клетки и иррадиирует в межлопаточное пространство.

Если боль ограничивается передней поверхностью грудной клетки, наиболее вероятно

расслоение восходящей аорты, и если боль локализуется только в спине, наиболее веро-

ятно расслоение нисходящей аорты.

Расслоение аорты клинически может также проявляться синкопальными состояния-

ми, острой сердечной недостаточностью, обычно обусловленной тампонадой сердца, или

острой недостаточностью аортального клапана, ДВС синдромом. Помимо того, могут на-

блюдаться разнообразные ишемические синдромы как следствие нарушения кровообра-

щения по скомпрометированным расслоением артериям. Например, инфаркт миокарда,

острая ишемия головного мозга, почечная недостаточность, реноваскулярная гипертен-

зия, ишемия спинного мозга, обусловленная сдавлением передней спинномозговой арте-

рии с моторным и сенсорным дефицитом, ишемия кишечника, ишемия конечностей, от-

сутствие или ослабление пульса на конечностях.

Характерные симптомы расслоения и разрыва аневризмы аорты

Внезапная сильная боль в грудной клетке или брюшной полости

Изменение цвета кожных покровов (бледность, мраморность, цианоз);

Холодный липкий пот;

Возбуждение или угнетение больного;

Отсутствие или ослабление пульса на конечностях;

При объективном клиническом обследовании выявляется:

При помощи простых методов физикального обследования можно выявить повыше-

ние артериального давления, характерное для многих пациентов с расслаивающей анев-

ризмой аорты. В случае острой сердечной недостаточности, в т.ч. при тампонаде сердца,

выявляются снижение артериального давления, тахикардия, повышение центрального ве-

нозного давления, растяжение шейных вен, парадоксальный пульс. Отсутствие или ослаб-

ление пульса, которое является критерием расслоения аорты.

Аортальная недостаточность обнаруживается у большинства пациентов с расслоени-

ем восходящей аорты. Реже ретроградное распространение расслоения дуги или нисходя-

щей аорты может вовлекать аортальный клапан, но в целом, она указывает на начало рас-

слоения в восходящей аорте. Наружный разрыв расслаивающей аневризмы в левую плев-

ру обуславливает тупость при перкуссии легких и ослабление дыхательных шумов.

Неврологическая симптоматика в виде гемиплегии может быть обусловлен поражением

сонных артерий, и в виде параплегии - передней спинномозговой артерии. Значительная

ишемия конечностей проявляется потерей глубоких сухожильных рефлексов, анестезией

Возможные лабораторные исследования

1. Определение тропонина Т с помощью экспресс теста для дифференциальной ди-

агностики с инфарктом миокарда.

Электрокардиограмма. Специфических электрокардиографических признаков рас-

слоения аорты нет. На электрокардиограмме можно обнаружить признаки сопутствующей

патологии или следствия расслоения аорты - гипертрофии и тампонады перикарда. В слу-

чае расслоения, вовлекающего коронарные артерии, на ЭКГ возникают изменения, типич-

ные для ишемии или инфаркта. С другой стороны, отсутствие патологических изменений

на ЭКГ с продолжающимся приступом интенсивной боли в грудной клетке позволяет ис-

ключить острый инфаркт миокарда.

1. Мониторирование сердечного ритма и АД

Тактика оказания медицинской помощи:

Целью медикаментозной терапии является предотвращение дальнейшего рас-

слоения и наружного разрыва аорты:

Уложить больного на спину, слегка приподняв головной конец;

Не разрешать больному вставать (полная иммобилизация);

Дать больному нитроглицерин (1-2 таблетки под язык или 1-2 дозы спрея);

Не давать больному есть и пить;

При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердеч-

Положение больного со слегка приподнятым головным концом;

Оксигенотерапия, при необходимости ИВЛ. Обеспечение венозного доступа;

Важной целью медикаментозной терапии на догоспитальном этапе является адек-

ватное обезболивание. Боли при расслаивающей аневризме аорты очень интенсивные и

требуют введения наркотических анальгетиков.

Для купирования болевого синдрома применяются наркотические анальгетики:

морфин 1 % - 1 мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл и вводить в/в дроб-

но по 4 -1О мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки,

либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты), Фента-

нил обладает быстро развивающейся, мощной, но непродолжительной обезболивающей

активностью, вводят внутривенно по 2 мл 0,005% раствора через каждыеминут.

Прометазин вводят в дозе 50 мг внутривенно медленно в два этапа.

Быстрое снижение АД до/80 мм рт. ст. (или на 25% от исходного за 5-10

мин, а в дальнейшем до указанных цифр) и уменьшение сократительной способности

Препараты выбора: Я-адреноблокаторы - пропранолол в/в медленно вводят в на-

чальной дозе 1 мг (0,1 % - 1 мл), каждые 3-5 мин повторяют ту же дозу (до достижения

ЧССв минуту, уменьшения пульсового давления до 60 мм рт. ст., появления по-

бочных эффектов или достижения обшей дозы 0,15 мг/кг).

Для обеспечения быстрого снижения АД и при ишемии миокарда показано приме-

Нитроглицерин внутривенно капельно 0,1% - 10 мл развести в 100 мл 0,9% раствора

Хлорида натрия и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин. Скорость введения можно

увеличивать каждые 5 мин на 2-3 капли в зависимости от реакции больного (при этом

нужно следить за АД, ЧСС, ЭКГ и диурезом).

При противопоказаниях к β-адреноблокаторам (бронхиальная астма) могут быть ис-

пользованы блокаторы кальциевых каналов: верапамил в/в болюсно за 2-4 мин 2,5-5 мг

(0,25%мл), с возможным повторным введением 5-10 мг черезмин., нифедипин

Диагностика. Основывается на обнаружении пульсирующей опухоли в животе.

Тактика оказания медицинской помощи

Госпитализация всех больных с подозрением на расслоение и разрыв аневризмы

аорты в отделение сосудистой хирургии или при его отсутствии в хирургическое отделе-

Перечень основных и дополнительных медикаментов:

1. *Нитроглицерин: таблетка 0,0005 г; раствор 0,1% для инъекций в ампулах по 10

2. *Фентанил раствор для инъекций 0,005% 2,0.

3. *Прометазин раствор для инъекций в ампуле 50 мг/2 мл

4 *Морфин раствор для инъекций в ампуле 1% по 1 мл

5. *Кислород: для ингаляций (медицинский газ)

6. *Пропранолол 0,1 % - 1,0, таблетка 40 мг

8. *Нифедипин таблеткимг

Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи:

Другие формы аневризмы и расслоения

Включена: аневризма (ветвистая) (ложная) (разорванная)

Аневризма и расслоение сонной артерии

Аневризма и расслоение артерии верхних конечностей

Аневризма и расслоение почечной артерии

Аневризма и расслоение подвздошной артерии

Аневризма и расслоение артерии нижних конечностей

Аневризма и расслоение других прецеребральных артерий

Аневризма и расслоение базилярной артерии (ствола)

Исключено: аневризма и расслоение:

• сонной артерии (I72.0)
• позвоночной артерии (I72.6)

Аневризма и расслоение позвоночной артерии

Аневризма и расслоение других уточненных артерий

Аневризма и расслоение неуточненной локализации

Аневризма и расслоение аорты (I71)

Гиалиновый некроз аорты

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.

С изменениями и дополнениями ВОЗ гг.

Обработка и перевод изменений © mkb-10.com

Аневризма

Классификация аневризм по МКБ-10

Код МКБ аневризма сосудов головного мозга:

Классы МКБ-10 / I00-I99 / I60-I69 / I60

Классы МКБ-10 / I00-I99 / I60-I69 / I67

I67.0 Расслоение мозговых артерий без разрыва

Исключен: разрыв мозговых артерий (I60.7)

артериовенозный свищ приобретенный

Код МКБ аневризма аорты

Классы МКБ-10 / I00-I99 / I70-I79 / I71

I71.0 Расслоение аорты (любой части)

Расслаивающая аневризма аорты (разорванная) (любой части)

I71.1 Аневризма грудной части аорты разорванная

I71.3 Аневризма брюшной аорты разорванная

Аневризма грудной и брюшной аорты разорванная

I71.6 Аневризма грудной и брюшной аорты без упоминания о разрыве

I71.8 Аневризма аорты неуточненной локализации разорванная

Разрыв аорты БДУ

I71.9 Аневризма аорты неуточненной локализации без упоминания о разрыве

Гиалиновый некроз аорты

Код МКБ другие виды аневризмов

Классы МКБ-10 / I00-I99 / I70-I79 / I72

I72.0 Аневризма и расслоение сонной артерии

I72.1 Аневризма и расслоение артерии верхних конечностей

I72.2 Аневризма и расслоение почечной артерии

I72.3 Аневризма и расслоение подвздошной артерии

I72.4 Аневризма и расслоение артерии нижних конечностей

I72.5 Аневризма и расслоение других прецеребральных артерий

I72.6 Аневризма и расслоение позвоночной артерии

I72.8 Аневризма и расслоение других уточненных артерий

I72.9 Аневризма и расслоение неуточненной локализации

Код МКБ аневризма сердца

Классы МКБ-10 / I00-I99 / I20-I25 / I25

• стенки
• вентрикулярная

Классификация врожденных аневризмов.

Q14.1 Врожденная аномалия сетчатки

Q24.5 Аномалия развития коронарных сосудов

Q25.4 Другие врожденные аномалии аорты

Q25.7 Другие врожденные аномалии легочной артерии

Q27.3 Периферический артериовенозный порок развития

Q27.8 Другие уточненные врожденные аномалии системы периферических сосудов

Q28.8 Другие уточненные врожденные аномалии системы кровообращения

Прочее

I28.1 Аневризма легочной артерии

I79.0 Аневризма аорты при болезнях, классифицированных в других рубриках

I77.0 Артериовенозный свищ приобретенный

T14.5 Травма кровеносного(ых) сосуда(ов) неуточненной области тела

H11.4 Другие конъюнктивальные васкулярные болезни и кисты

Аневризма и расслоение аорты

При установлении диагноза

Уровень сознания, частота и эффективность дыхания,

УЗИ, КТ органов брюшной полости

Дополнительная (по показаниям)

В процессе лечения

Мониторинг, согласно п.1.5

Обеспечение адекватной вентиляции легких, контроль давления и ЧСС

Нитропруссид натрия - начальная скорость инфузии 0,5 мкг/кг/мин., увеличение скорости инфузии до эффекта - снижение АД на 30% от начального уровня, скорость инфузии - 0,5-10 мкг/кг/мин.

Р-блокаторы - пропранолол 0,5-1 мг в/в, каждые 25 минут для снижения ЧСС дов 1 мин, максимальная доза 15 мг или эсмолол - болюс 500 мкг/кг, в/в за 1 минуту, затем поддерживающая инфузия 50 мк/мин. в течении 4 минут, если нет желаемого результата - увеличение скорости инфузии до 100 мкг/мин. в течение 4 минут, при отсутствии эффекта - увеличение скорости инфузии на 50 мкг/мин. до эффекта или максимальной скоростимкг/мин., или метопролол 5 мг каждые 5 минут до эффекта или максимальной дозы 15 мг, или лабеталолмг в виде болюса, в/в, повторно, через 10 мин, обычно эффективная доза в пределахмг

Аневризма межпредсердной перегородки – достаточно распространенная патология, которая встречается среди детей и взрослых. Речь идет про искривление той самой перегородки (выпячивание) в одну из сторон. Ее классифицируют как незначительную аномалию развития сердца, считают не слишком опасной. В большинстве случаев пациенты, у которых диагностирована подобная патология, просто находятся на учете у кардиолога, не поддаваясь никакому лечению. Но, иногда терапия все же требуется.

Патология у детей

В чем суть заболевания

Если говорить про аневризму межпредсердной перегородки у детей, то в этом случае она имеет врожденный характер. В то время, когда плод находится на стадии внутриутробного развития, в межпредсердной перегородке имеется небольшое отверстие (окно). После рождения ребенка оно закрывается. Таковы показатели нормы. Но, иногда случается так, что после закрытия окна на этом участке образуется самое тонкое место перегородки. Под действием кровотока последняя начинает растягиваться, подвергается искривлению.

Что касается причин, которые могли бы провоцировать развитие аневризмы МПП у новорожденного, то точно они не изучены. К факторам, повышающим вероятность появления патологии, относят наследственную предрасположенность к сердечным заболеваниям, недостаточное поступление витаминов к плоду во время его развития, воздействие на плод негативных факторов извне, инфекционные заболевания, которые развивались у женщины в период беременности.

Учитывая тот факт, что в рассматриваемом случае аномалия никак не проявляется, не влияет на работу сердца и его насосную функцию, то и специфического лечения тоже зачастую не требуется. Ребенок просто будет состоять на учете у кардиолога, систематически проходя осмотр и обследование. Доктор, оценивая состояние пациента, сможет дать рекомендации, которых в дальнейшем нужно будет придерживаться.

Важно! Решение о целесообразности лечения принимается в каждом случае отдельно. Все будет зависеть от результатов УЗИ, по которым можно судить о размерах аневризмы. Если они не превышают 10 мм, то такая патология считается практически безопасной. Если показатели выпячивания перегородки больше, тогда доктор даст отдельные рекомендации для такого пациента.

Аномалия перегородки у взрослых

Что касается аневризмы межпредсердной перегородки у взрослых, то она в большинстве случаев имеет приобретенный характер. Причины до конца не изучены, но все же у докторов есть предположения, основанные на статистике. К ним относят такие факторы:

• слабость соединительной ткани;
• артериальная гипертензия;
• атеросклероз;
• инфаркт;
• курение, злоупотребление алкоголем.

Не исключается и наследственность. Не всегда заболевание диагностируется у человека сразу после его рождения. Очень часто патология развивается со временем. Зависимо от причин развития аневризмы межпредсердной перегородки, отличается ее код по МКБ10. Он может иметь такой вид: I23.1 или I25.3.

Чаще всего аневризма МПП у взрослых людей становится следствием инфаркта. Зависимо от этого выделяют несколько ее форм:

1. хроническая – развивается приблизительно через 6 недель после ИМ. Она схожа по своим проявлениям с сердечной недостаточностью;
2. острая – начинает проявляться через пару недель после ИМ. Сопровождается повышением температуры тела. Характеризуется сбоями в сердечных ритмах. Наблюдается СН и лейкоцитоз;
3. подострая – появляется в период рубцевания участков, где был инфаркт. Развивается в период 3-6 недели после ИМ. Проявляется одышкой, учащенным сердцебиением, повышенной утомляемостью.

Если имеют место любые из перечисленных симптомов аневризмы МПП, необходимо незамедлительно обращаться к врачу. После проведения диагностики доктор сможет сделать заключение о целесообразности проведения лечения.

Диагностика будет заключаться в применении стандартных методов, которые отличаются достаточно высокой информативностью в этом случае:

Интересно! Очень часто именно УЗИ впервые показывает наличие патологии. Например, именно таким способом в большом количестве случаев диагностируют аневризму МПП при беременности, в то время как до обследования женщина не могла предположить наличия подобной аномалии.

Что касается лечения аневризмы межпредсердной перегородки, то этот вопрос лечащий врач решает в каждом случае отдельно. Если искривление менее 1 см, то пациент в терапии не нуждается. Если же показатели больше 1 см, пойдет речь о медикаментозной поддерживающей терапии. Она заключается в стабилизации давления, улучшении обмена веществ в миокарде, а также в нормализации сердечного ритма.

Особенности лечения недуга

Хирургическое вмешательство будет актуальным в тех случаях, когда искривление перегородки достаточно большое, есть риск ее разрыва. Тогда проводится операция, направленная на удаление участка аневризмы МПП, а также укрепление оставшегося участка при помощи специальных материалов. Далее проводится наложение гофрирующих швов.

Учитывая тот факт, что речь идет про открытую операцию, предполагающую общий наркоз, подключение человека к аппарату искусственного кровообращения, нужно отметить, что оперативное вмешательство будет показано не всем. Большое число пациентов имеет серьезные противопоказания к такому лечению.

Нужно понимать и то, что аневризматическое выпячивание МПП способно приводить к многочисленным осложнениям. Чтобы этого не случилось, следует помнить о некоторых мерах их профилактики:

• неотложное лечение любых инфекционных и простудных заболеваний;
• ведение здорового образа жизни, профилактика атеросклероза;
• контроль АД, предотвращение его резкого повышения;
• соблюдение режима дня, умеренные физические нагрузки.

Если придерживаться таких несложных правил, можно предотвратить осложнения патологии или свести вероятность их развития к самому минимуму.

Аневризма межпредсердной перегородки: симптомы, причины и лечение

Аневризма межпредсердной перегородки считается малой аномалией сердечной области, она представляет собой мешкообразное выпирание в сторону перегородки органа, расположенной между его предсердиями. По направлению искривления выделяют 3 формы: влево, вправо и S-образно, из них первый - наиболее распространенный. Чаще всего патология образуется в месте, где перегородка наиболее всего истончена. Данное явление наблюдается в любом возрасте, у детей оно является врожденной патологией, а у взрослых - приобретенной (развившейся на фоне перенесённого инфаркта миокарда).

Механизмы развития аномалии и причины

Аневризма межпредсердной перегородки у новорожденных

Этиология данной аномалии на сегодняшний день не до конца изучена, несмотря на то, что об аневризме МПП (так сокращается термин «межпредсердная перегородка») известно уже давно.

Изучая механизм развития и причины аномального явления, медики выделили несколько теорий. Аневризма межпредсердной перегородки у новорожденного вызывает расхождение во мнениях ученых. Одна группа утверждает, что она связана с генетическим фактором, т. е. является наследственной патологией, а другая - что аномальные нарушения произошли в процессе внутриутробного развития и могли быть вызваны инфекционными заболеваниями будущей матери.

В части механизма развития у детей аневризмы межпредсердной перегородки, медики описывают ещё один вполне вероятный процесс. Во время развития плода в данной перегородке расположено овальное окно, закрывающееся вскоре после появления на свет малыша. Предположительно, под воздействием разных дестабилизирующих процесс причин на месте этого окна остаётся слабое место (истонченное, недостаточно плотное), которое под давлением тока крови начинает растягиваться и образует аномальное выпячивание, т. е. аневризму. Слишком позднее закрытие окна тоже может стать причиной аномального строения перегородки, способствующего образованию аневризмы.

У взрослых аномальное выпячивание развивается вследствие перенесенного ранее инфаркта миокарда. Также не исключено опасное влияние развития атеросклероза, артериальной гипертензии, курения.

Исходя из того, что стало причиной образования аномального явления, выбирают соответствующий код аневризмы межпредсердной перегородки по МКБ 10. Например, врожденные аномалии - в группе Q21, а последствие инфаркта - I23.1.

Насколько опасно аномальное явление

Аневризма межпредсердной перегородки

Зная, что со временем ослабленная часть межпредсердной перегородки истончается ещё больше, и аномальное выпячивание будет увеличиваться в размерах, те пациенты, которым поставлен данный диагноз, начинают опасаться его разрыва. Другие виды аневризм - действительно угрожают жизни человека, если произойдет нарушение их целостности. В случае же с аневризмой межпредсердной перегородки медики утверждают, что все не настолько опасно. Разрыв серьезным образом не отразится на работе миокарда, а тем более - не приведет к его остановке. Дело в том, что давление тока крови именно в данном сегменте органа не настолько сильное, чтобы привести к летальным последствиям. Единственное, что образуется на месте разрыва - дефект, но с ним пациенты благополучно живут многие годы.

При всём этом безобидной аномалию назвать нельзя. Основная проблема в том, что находящаяся в межпредсердной перегородке аневризма может привести к такому опасному явлению, как эмболический инсульт. Связано это с тем, что в выпяченном «мешке» образовываются тромбы. В случае разрыва частица может вместе с током крови попасть в головной мозг, перекрыв кровеносный сосуд и вызвав инсульт. Также при разрыве аневризмы тромб грозит попаданием не только в мозг, а и в другие органы, провоцируя, например, почечный инфаркт.

Клиническая картина опасного состояния

В самом начале своего развития аномалия не сопровождается никакими признаками, и не проявляет себя. Далее её симптомы чаще всего связаны с возрастом:

• от 1 года до 3 лет: обратить внимание следует на появление некоторого отставания в физическом развитии малыша, он может не успевать набирать нужный вес, быть слишком восприимчивым к вирусным инфекциям;
• от 4 до 7 лет: ребенок не выдерживает физическую нагрузку, жалуется на слабость, боли в груди, отстает в росте. Наблюдается бледность кожных покровов, аритмии;
• после 7 лет: дети этого возраста также отстают в физическом развитии, может наблюдаться задержка в развитии половой системы, боли в груди. При прослушивании врач слышит характерные аномалии негромкие систолические шумы.

Если на межпредсердной перегородке произошел разрыв аневризмы, то пациент ощущает:

• резко возникшую боль в груди;
• ощущение дискомфорта;
• повышенную слабость;
• неспособность справляться с любыми физическими нагрузками.

Диагностические процедуры и лечения аномалии

Диагностика аневризмы межпредсердной перегородки

Для выявления аномалии достаточно проведения УЗИ сердца и электрокардиограммы, также может понадобиться КТ. Простая диагностика позволяет определить аномальное явление сразу после рождения малыша, а многие женщины только при беременности на УЗИ узнают о таком отклонении в своем организме.

Сделать заключение о том, нужно ли проводить лечение аневризмы межпредсердной перегородки и какое, сможет только лечащий врач на основании результатов диагностики. Если обнаружено выпячивание, не превышающее 10 мм, то пациенту может быть показано только динамичное наблюдение. Если аномалия превышает допустимую норму, то может проводиться поддерживающая медикаментозная терапия (это могут быть препараты, снижающие давление, разжижающие кровь, улучшающие обмен веществ).

При угрозе разрыва аневризмы МПП или развитии лёгочной гипертензии может быть принято решение о проведении хирургического вмешательства.

Аневризма брюшной аорты

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Краткое описание

Классификация

Невоспалительные (атеросклеротические, травматические);

Воспалительные (сифилитические, при аорто-артериите), врожденные.

· осложненная (расслаивающейся, разорвавшейся, тромбированной).

· гигантская аневризма (с диаметром в 8-10 раз выше диаметра инфраренального отдела аорты).

I тип – аневризму проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей;

II тип – аневризму инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации;

III тип – аневризму инфраренального сегмента с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;

IV тип – тотальное поражение брюшной аорты.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

· УЗАС брюшной аорты.

Коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);

Биохимический анализ крови на липидный спектр (ЛПВП, ЛПНП, холестерин, триглицеридов);

КТА/МРА брюшной аорты и артерий нижних конечностей;

Измерение лодыжечно-плечевого индекса давления.

· биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза крови);

· коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);

· УЗАС брюшной аорты и/или артерий нижних конечностей;

· группа крови и резус фактор;

· исследование крови на ВИЧ методом ИФА;

· ИФА на гепатит В, С;

· рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях;

· компьютерная томография с контрастированием и или аортография.

· УЗИ брюшной полости;

· наличие пульсирующего образования в животе,

· тупая боль в животе;

Анамнез: факторы риска развития аневризмы (курение, наличие артериальной гипертензии (артериальное давление выше 139/89 мм рт. ст.) и т.д.).

Семейный анамнез: наличие у близких родственников заболеваний сердца, случаев внезапной смерти.

Пальпация: пульсирующее образование в эпигастрии или мезогастрии

При пальпации аневризма брюшной части аорты:

· пульсирует синхронно с сокращениями сердца;

· округлой или продолговатой формы;

Аускультация: сосудистые шумы (систолический шум) в проекции аневризмы.

Измерение пульса: тахикардия при разрыве.

Осмотр: наличие пульсирующего опухолеподобного образования в брюшной полости.

ОАК: Анемия (в случае разрыва)

Б/х крови: Дислипидемия, повышение уровня мочевины, креатинина (в случае мальперфузии почек при разобщении просвета аорты)

УЗАС: расширение и/или расслоение просвета аорты, наличие аневризмы

КТ с контрастированием: расширение и/или расслоение просвета, наличие аневризматического расширения

Ангиография сосудов: аневризматическое расширение сосуда.

· консультация узких специалистов при наличии прочей сопутствующей патологии.

Дифференциальный диагноз

Лечение

· устранение опасности разрыва аневризмы;

· устранение мальперфузии органов.

· восстановление адекватной гемодинамики по аорте, артерий нижних конечностей;

· восстановление анатомической целостности аорты и/или остановка кровотечения.

Режим – I или II или III или IV в зависимости от общего состояния;

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.

Препараты выбора: Бета-адреноблокаторы в стандартной дозировке с целью уменьшения скорости дилатаций аорты назначаются пациентам с синдромом Марфана и аневризмой аорты при отсутствии противопоказаний под контролем АД и ЧСС

· биспролол, метопролол и т.д.

Ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл, рамиприл и т.д.) в стандартной дозировке (УД –В)

Ингибиторы блокторов ангиотензина 2 (УД –В) .

· лозартан, эпрозартан и т.д

Гиполипидемическая терапия с целью снижения кардиоваскулярного риска инсульта (УД –С)

· симвастатин, аторвастатин и т.д в стандартной дозировке, длительно

Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия с целью улучшения реологических свойств крови (УД - С) , могут применяться у пациентов, перенесших инсульт с атеромой аорты 4,0 мм или более, для предотвращения повторного инсульта.

· Оральные антикоагулянты (варфарин, целевое МНО от 2,0 до 3,0;

· антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель, дипиридамол, тиклопидин и т.д.);

Анальгетическая, противовоспалительная терапии:

· НПВС - кетопрофен, диклофенак, кеторолак, лорноксикам и т д в стандартной дозировке, перорально или парентерально, при наличии болевого синдрома;

· опиоиды – фентанил, морфин и т.д. в стандартной дозировке при наличии выраженного болевого синдрома некупируемого при помощи НПВС.

· нитроглицерин внутривенно, инфузия в дозе 5 мкг/мин с увеличением на 5 мкг/мин с интервалами 3-5 мин до получения эффекта или до достижения скорости 20 мкг/мин (УД – В)

· метопролол, внутривенно болюсно 5 мг, каждые 5 мин до достижения суммарной дозы 15мг, через 15 мин пероральномг каждые 6 часов (УД – В)

· иссечение аневризмы, протезирование аорты;

· аортобедренное бифуркационное шунтирование;

· аортобедренное бифуркационное протезирование.

· имплантация линейного стентграфта;

· имплантация бифуркационного стентграфта.

· сочетание указанных выше методов оперативного лечения.

· Выраженные клинические симптомы

Относительные противопоказания к операции с неосложненной АБА:

· свежий инфаркт миокарда (менее 3 месяцев).

· тяжелая легочная недостаточность, НК IIБ-III ст.

· выражены нарушения функции печени, почечной недостаточности.

· злокачественные новообразования III-IV стадии

· аналгетические препараты (НПВС в стандартной дозировке) при выраженном болевом синдроме;

· УЗАС раз в 3 месяца;

· рентгенография грудной клетки;

· КТ (гематома, транспозиция стент-графта) – один раз в 6 месяцев;

· наблюдение ангиохирурга по месту жительства;

· осмотр узких специалистов по показаниям.

· улучшение качества жизни;

· восстановление адекватного кровотока по пораженному участку по инструментальным данным (ангиография, МРА, ангиографии или ультразвуковой допплерографии);

· исключение угрозы разрыва.

Госпитализация

· угроза разрыва аневризмы;

Показания для плановой госпитализации:

· наличие аневризмы, подтвержденной инструментально.

Профилактика

· ограничение интенсивных физических нагрузок (в том числе связанных с поднятием тяжестей);

· наблюдение за размером аневризмы с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ) каждые 6 месяцев или еще чаще у людей с высоким риском осложнений.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1) Белов Ю. В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники. Москва.» Де Ново.- 2000. с.53 55. 2) Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генс А.П. и др. Технологии хирургического лечения аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты. // Анналы РНЦХ РАМН.- 2001.- № 10. с. 22-29. 3) Белов Ю.В., Хамитов Ф.Ф. Диагностика аневризм торакоабдоминального отдела аорты. // Грудная и сердечно- сосудистая хирургия. 2001. - № 3.- с.74. 4) Бураковский В. И., Бокерия JI. А. Руководство по сердечно сосудистой хирургии. Москва.. с.. 5) Покровский А. В. Заболевания аорты и ее ветвей. М.,- 1979. с.. 6) Покровский А.В. Расслаивающие аневризмы аорты. Болезни сердца и сосудов под ред. Е.И. Чазова. Москва.: » Медицина».-1992.- т. 3.- с.. 7) Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease: Executive Summary. J Am Coll Cardiol.2010;55(14):. doi:10.1016/j.jacc.2010.02.010. 8) Peter Danyi, MD; John A. Elefteriades, MD; Ion S. Jovin, MD Medical Therapy of Thoracic Aortic Aneurysms Are We There Yet? Contemporary Reviews in Cardiovascular Medicine Circulation. 2011; 124:doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.) Prateek K. Gupta, Himani Gupta and Ali Khoynezhad Hypertensive Emergency in Aortic Dissection and Thoracic Aortic Aneurysm – A Review of Management/Pharmaceuticals 2009, 2, 66-76; doi:10.3390/ph

Информация

Список разработчиков протокола:

2) Султаналиев Токан Анарбекович – доктор медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», профессор, главный научный консультант.

3) Сагандыков Ирлан Нигметжанович - кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» заведующий отделением сосудистой хирургии.

4) Землянский Виктор Викторович, АО «Научный Национальный Центр Трансплантации и Онкологии», рентгенхирург.

5) Юхневич Екатерина Александровна – магистр медицинских наук, докторант PhD, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», врач клинический фармаколог, ассистент кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины.

Аневризма сосудов головного мозга

Описание болезни

Аневризма сосудов головного мозга - это локальное расширение артерий, чаще всего артериального круга большого мозга (виллизиева круга).

Как правило, аневризма - врожденный дефект, иногда следствие инфекции (эмоблическая или микотическая аневризма). Играют роль травма, атеросклероз, гипертоническая болезнь.

Причины

Объективные неврологические расстройства при неразорвавшейся аневризме наблюдаются редко и обусловлены механическим давлением на прилегающие интракраниальные структуры. Разрыв аневризмы приводит к субарахноидальному либо паренхиматозно-субарахноидальному кровоизлиянию.

Симптомы

Различают апоплексическую и значительно более редкую паралитическую (опухолеподобную) формы аневризмы. Аневризма многие годы может протекать бессимптомно. В 25% случаев больные страдают эпизодическими цефалгиями, которые в половине случаев аналогичны клинике мигрени. Паралитический тип аневризмы характеризуется медленно прогрессирующим поражением отдельных черепных нервов, чаще всего глазодвигательного и зрительного, а иногда полушария мозга или его ствола. Как правило, у больных подозревают опухоль мозга или базальный арахноидит.

Диагностика

остоверная диагностика возможна лишь при проведении ангиографии. В части случаев она выявляет не мешотчатую аневризму, а артериовенозную ангиому. Этот врожденный сосудистый дефект (мальформация) клинически характеризуется признаками очагового поражения полушария мозга и судорожными припадками. При аускультации головы иногда слышен сосудистый шум. Помимо сдавления мозга, мальформация, как правило, проявляется повторными субарахноидальными кровоизлияниями; в отличие от аневризм субарахноидальные кровоизлияния, вызванные ангиомами, могут возникать и в детском возрасте.

АНЕВРИЗМЫ

Примечание. Болевой синдром плохо купируется назначением анальгетиков, в т.ч. наркотических.

• I71.5 Аневризма грудной и брюшной аорты разорванная
• I71.6 Аневризма грудной и брюшной аорты без упоминания о разрыве

• I60 Субарахноидальное кровоизлияние
• I60.7 Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии неуточнённой
• I60.9 Субарахноидальное кровоизлияние неуточнённое
• I67.1 Аневризма мозга без разрыва
• Q28.0 Артериовенозная аномалия развития прецеребральных сосудов
• Q28.1 Другие пороки развития прецеребральных сосудов
• Q28.3 Другие пороки развития церебральных сосудов
• Q28.2 Артериовенозный порок развития церебральных сосудов

Расслоение и разрыв аневризмы аорты

Цель этапа : Восстановление функции всех жизненно важных систем и органов, поддер-

жание стабильной гемодинамики

I71.0 Расслоение аорты (любой части)

I71.1 Аневризма грудной части аорты разорванная

I71.2 Аневризма грудной части аорты без упоминания о разрыве

I71.3 Аневризма брюшной аорты разорванная

I71.4 Аневризма брюшной аорты без упоминания о разрыве

I71.5 Аневризма грудной и брюшной аорты разорванная

I71.6 Аневризма грудной и брюшной аорты без упоминания о разрыве

I71.8 Аневризма аорты неуточнённой локализации разорванная

I71.9 Аневризма аорты неуточнённой локализации без упоминания о разрыве

Определение : Аневризма аорты — постоянно существующее расширение аорты в 2 раза

и более, чаще возникает в абдоминальном отделе (более 90% случаев). Разрыв и расслое-

ние аневризмы аорты сопровождается гиповолемическим шоком и имеет крайне неблаго-

Расслоение аорты — разрыв интимы с последующим расслоением стенки на различ-

ном протяжении и кровотечением в срединный слой.

По локализации расслоения аорты :

Проксимальное — разрыв интимы в восходящем отделе аорты с возможным распро-

странением расслоения на нисходящую аорту.

Дистальное — вовлекается только нисходящий отдел грудной аорты. Разрыв анев-

ризмы аорты чаще всего располагается в нисходящем отделе.

Симптоматика зависит от локализации и распространенности поражения.

Молниеносное начало сильной боли. При поражении грудного отдела аорты боль

локализуется за грудиной или в межлопаточной области. Пациент описывает боль как не-

стерпимую, раздирающую, сверлящую (боль обусловлена разрывом интимы).

При поражении брюшного отдела аорты боль локализуется в животе (чаше в эпига-

стрии), иррадиирует в спину, паховые области, может быть односторонняя.

В момент формирования разрыва интимы АД может быть повышено, а затем снижа-

ется. Симптомы гиповолемического шока (нарушение сознания, тахикардия, резкое сни-

жение АД). Иногда клиническая картина представлена внезапной потерей сознания, что

ещё больше затрудняет диагностику.

Общие симптомы: резкая слабость, головокружение, тошнота, икота, рвота. Сим-

птомы ишемии различных органов: признаки инфаркта миокарда, инсульта, почечной не-

достаточности, отсутствие пульса на ногах и др.

Следует помнить, что не существует особого признака или симптома, способного

помочь в диагностике расслоения и разрыва аорты.

Ведущим проявлением острого расслоения аорты является внезапный приступ

очень интенсивной боли в груди (в 90% случаев). Наиболее часто боль локализуется по

передней поверхности грудной клетки и иррадиирует в межлопаточное пространство.

Если боль ограничивается передней поверхностью грудной клетки, наиболее вероятно

расслоение восходящей аорты, и если боль локализуется только в спине, наиболее веро-

ятно расслоение нисходящей аорты.

Расслоение аорты клинически может также проявляться синкопальными состояния-

ми, острой сердечной недостаточностью, обычно обусловленной тампонадой сердца, или

острой недостаточностью аортального клапана, ДВС синдромом. Помимо того, могут на-

блюдаться разнообразные ишемические синдромы как следствие нарушения кровообра-

щения по скомпрометированным расслоением артериям. Например, инфаркт миокарда,

острая ишемия головного мозга, почечная недостаточность, реноваскулярная гипертен-

зия, ишемия спинного мозга, обусловленная сдавлением передней спинномозговой арте-

рии с моторным и сенсорным дефицитом, ишемия кишечника, ишемия конечностей, от-

сутствие или ослабление пульса на конечностях.

Характерные симптомы расслоения и разрыва аневризмы аорты

Внезапная сильная боль в грудной клетке или брюшной полости

Изменение цвета кожных покровов (бледность, мраморность, цианоз);

Холодный липкий пот;

Возбуждение или угнетение больного;

Отсутствие или ослабление пульса на конечностях;

При объективном клиническом обследовании выявляется :

При помощи простых методов физикального обследования можно выявить повыше-

ние артериального давления, характерное для многих пациентов с расслаивающей анев-

ризмой аорты. В случае острой сердечной недостаточности, в т.ч. при тампонаде сердца,

выявляются снижение артериального давления, тахикардия, повышение центрального ве-

нозного давления, растяжение шейных вен, парадоксальный пульс. Отсутствие или ослаб-

ление пульса, которое является критерием расслоения аорты.

Аортальная недостаточность обнаруживается у большинства пациентов с расслоени-

ем восходящей аорты. Реже ретроградное распространение расслоения дуги или нисходя-

щей аорты может вовлекать аортальный клапан, но в целом, она указывает на начало рас-

слоения в восходящей аорте. Наружный разрыв расслаивающей аневризмы в левую плев-

ру обуславливает тупость при перкуссии легких и ослабление дыхательных шумов.

Неврологическая симптоматика в виде гемиплегии может быть обусловлен поражением

сонных артерий, и в виде параплегии — передней спинномозговой артерии. Значительная

ишемия конечностей проявляется потерей глубоких сухожильных рефлексов, анестезией

Возможные лабораторные исследования

1. Определение тропонина Т с помощью экспресс теста для дифференциальной ди-

агностики с инфарктом миокарда.

Электрокардиограмма . Специфических электрокардиографических признаков рас-

слоения аорты нет. На электрокардиограмме можно обнаружить признаки сопутствующей

патологии или следствия расслоения аорты — гипертрофии и тампонады перикарда. В слу-

чае расслоения, вовлекающего коронарные артерии, на ЭКГ возникают изменения, типич-

ные для ишемии или инфаркта. С другой стороны, отсутствие патологических изменений

на ЭКГ с продолжающимся приступом интенсивной боли в грудной клетке позволяет ис-

ключить острый инфаркт миокарда.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий :

1. Мониторирование сердечного ритма и АД

:

Целью медикаментозной терапии является предотвращение дальнейшего рас-

слоения и наружного разрыва аорты:

Уложить больного на спину, слегка приподняв головной конец;

Не разрешать больному вставать (полная иммобилизация);

Дать больному нитроглицерин (1-2 таблетки под язык или 1-2 дозы спрея);

Не давать больному есть и пить;

При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердеч-

Положение больного со слегка приподнятым головным концом;

Оксигенотерапия, при необходимости ИВЛ. Обеспечение венозного доступа;

Важной целью медикаментозной терапии на догоспитальном этапе является адек-

ватное обезболивание. Боли при расслаивающей аневризме аорты очень интенсивные и

требуют введения наркотических анальгетиков.

Для купирования болевого синдрома применяются наркотические анальгетики:

морфин 1 % — 1 мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл и вводить в/в дроб-

но по 4 -1О мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки,

либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты), Фента-

нил обладает быстро развивающейся, мощной, но непродолжительной обезболивающей

активностью, вводят внутривенно по 2 мл 0,005% раствора через каждые 20-40 минут.

Прометазин вводят в дозе 50 мг внутривенно медленно в два этапа.

Быстрое снижение АД до 100-120/80 мм рт. ст. (или на 25% от исходного за 5-10

мин, а в дальнейшем до указанных цифр) и уменьшение сократительной способности

Препараты выбора: Я-адреноблокаторы — пропранолол в/в медленно вводят в на-

чальной дозе 1 мг (0,1 % — 1 мл), каждые 3-5 мин повторяют ту же дозу (до достижения

ЧСС 50-60 в минуту, уменьшения пульсового давления до 60 мм рт. ст., появления по-

бочных эффектов или достижения обшей дозы 0,15 мг/кг).

Для обеспечения быстрого снижения АД и при ишемии миокарда показано приме-

— нитроглицерин внутривенно капельно 0,1% — 10 мл развести в 100 мл 0,9% раствора

Хлорида натрия и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин. Скорость введения можно

увеличивать каждые 5 мин на 2-3 капли в зависимости от реакции больного (при этом

нужно следить за АД, ЧСС, ЭКГ и диурезом).

При противопоказаниях к β-адреноблокаторам (бронхиальная астма) могут быть ис-

пользованы блокаторы кальциевых каналов: верапамил в/в болюсно за 2-4 мин 2,5-5 мг

(0,25% — 1-2 мл), с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин., нифедипин

Диагностика . Основывается на обнаружении пульсирующей опухоли в животе.

Тактика оказания медицинской помощи

Госпитализация всех больных с подозрением на расслоение и разрыв аневризмы

аорты в отделение сосудистой хирургии или при его отсутствии в хирургическое отделе-

Перечень основных и дополнительных медикаментов :

1. *Нитроглицерин: таблетка 0,0005 г; раствор 0,1% для инъекций в ампулах по 10

2. *Фентанил раствор для инъекций 0,005% 2,0.

3. *Прометазин раствор для инъекций в ампуле 50 мг/2 мл

4 *Морфин раствор для инъекций в ампуле 1% по 1 мл

5. *Кислород: для ингаляций (медицинский газ)

6. *Пропранолол 0,1 % — 1,0, таблетка 40 мг

8. *Нифедипин таблетки 10-20 мг

Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи :

Аневризма брюшного отдела аорты

Аневризмы брюшного отдела аорты составляют около трех четвертей аневризм аорты, они поражают 0,5-3,2 % населения. Распространенность у мужчин в 3 раза больше, чем у женщин.

Аневризмы брюшного отдела аорты обычно начинаются ниже отхождения почечных артерий, но могут захватывать устья почечных артерий; приблизительно 50 % захватывают подвздошные артерии. В целом диаметр аорты > 3 см свидетельствует об аневризме брюшного отдела аорты. Большинство аневризм брюшного отдела аорты веретенообразные, некоторые — мешковидные. Многие могут содержать ламинарные тромбы. Аневризмы брюшного отдела аорты вовлекают все слои аорты и не приводят к расслоению, однако расслоение грудного отдела аорты может простираться на дистальную часть брюшной аорты.

Код по МКБ-10

Причины аневризмы брюшного отдела аорты

Самая частая причина ослабления артериальной стенки обычно связана с атеросклерозом. Другие причины включают травму, васкулит, кистозный некроз средней оболочки и послеоперационное разрушение анастомоза. Иногда сифилис и локальная бактериальная или грибковая инфекция (обычно вследствие сепсиса или инфекционного эндокардита) приводят к ослаблению артериальной стенки и формированию инфицированных (микотических) аневризм.

Курение — самый существенный фактор риска. Другие факторы включают артериальную гипертензию, старший возраст (максимальную частоту регистрируют в возрасте 70-80 лет), семейный анамнез (в 15-25 % случаев), принадлежность к народам Кавказа и мужской пол.

Симптомы аневризмы брюшного отдела аорты

Большинство аневризм брюшного отдела аорты бессимптомны. Если появляются клинические проявления, они могут быть неспецифичными. Поскольку аневризмы брюшного отдела аорты увеличиваются, они способны причинять боль, которая бывает устойчивой, глубокой, ноющей, внутренней и ощущается наиболее заметно в пояснично-крестцовой области. Больные могут замечать видимую брюшную пульсацию. Быстро увеличивающиеся аневризмы, склонные к разрыву, часто вызывают симптоматику, но большинство аневризм растет медленно и бессимптомно.

В части случаев аневризма может пальпироваться, как пульсирующая масса, в зависимости от ее размера и конституции пациента. Вероятность того, что у больного с пульсирующим пальпируемым объемным образованием есть аневризма размером >3 см, составляет приблизительно 40 % (положительная прогностическая значимость). Над аневризмой может быть слышен систолический шум. Если не произошла мгновенная смерть от разрыва аневризмы брюшного отдела аорты, больные при такой острой ситуации обычно ощущают боль в животе или пояснице, у них обнаруживают артериальную гипотензию и тахикардию. В анамнезе может быть упоминание о недавней травме верхних отделов живота.

При «немой» аневризме брюшного отдела аорты иногда можно обнаружить симптомы осложнений (например, боли в конечности из-за эмболии или тромбоза органных сосудов) или основного заболевания (например, лихорадка, недомогание, потеря массы тела из-за инфекционного процесса или васкулита). Иногда большие аневризмы брюшного отдела аорты приводят к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови, возможно, потому что большие зоны аномального эндотелия инициируют быстрый тромбоз и потребление факторов коагуляции.

Диагностика аневризмы брюшного отдела аорты

Большинство аневризм брюшного отдела аорты диагностируют случайно, во время физикального обследования или при выполнении абдоминальных УЗИ, КТ или МРТ. Аневризмы брюшного отдела аорты следует предположить у пожилых больных, которые страдают от острых болей в животе или пояснице, вне зависимости от наличия или отсутствия пальпируемого пульсирующего образования.

Если симптомы и результаты объективного осмотра наводят на мысль об аневризме брюшного отдела аорты, выполняют УЗИ брюшной полости или КТ (обычно метод выбора). У гемодинамически нестабильных больных с предполагаемым разрывом аневризмы УЗИ обеспечивает быструю прикроватную диагностику, но кишечные газы и вздутие живота могут снижать его точность. Лабораторные исследования, включая общий анализ крови, электролитный состав крови, содержание мочевины и креатинина, коагулограмму, определение группы крови и тесты на совместимость, выполняют при подготовке к возможной хирургической операции.

Если нет подозрения на разрыв, КТ с ангиографией (КТА) или магнитно-резонансная ангиография (МРА) может более точно охарактеризовать размер аневризмы и ее анатомические особенности. Если тромбы выстилают стенку аневризмы, при КТА можно недооценить ее истинный размер. В этом случае неконтрастная КТ может обеспечить более точную оценку. Аортография имеет существенное значение, если подозревают вовлечение в процесс почечных или подвздошных артерий, а также если предполагают выполнение эндоваскулярного стентирования (эндографт).

Обзорная рентгенография брюшной полости не обладает ни чувствительностью, ни специфичностью, однако, если ее выполняют с другой целью, можно видеть кальцинацию аорты и стенки аневризмы. Если возникло подозрение на микотическую аневризму, показано бактериологическое обследование для получения бактериальных и грибковых культур крови.

Что нужно обследовать?

К кому обратиться?

Лечение аневризмы брюшного отдела аорты

Одни аневризмы брюшного отдела аорты увеличиваются постепенно с постоянной скоростью (2-3 мм/год), другие увеличиваются скачкообразно, по неизвестным причинам приблизительно 20 % аневризм неопределенно долго имеет постоянные размеры. Необходимость в лечении связана с размером, коррелирующим с риском разрыва.

Размер аневризмы брюшного отдела аорты и риск разрыва*

* Хирургическое лечение считают методом выбора при аневризмах размером > 5,0-5,5 см.

Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты — показание к немедленному хирургическому вмешательству. Без лечения смертность приближается к 100 %. На фоне лечения смертность составляет приблизительно 50 %. Цифры столь высоки, потому что многие больные имеют сопутствующий тромбоз венечных сосудов, цереброваскулярный и периферический атеросклероз. Больные, у которых развивается геморрагический шок, нуждаются в восстановлении объема циркулирующей жидкости и переливании крови, но среднее артериальное давление нельзя поднимать > 70-80 мм рт. ст., потому что кровотечение может увеличиться. Важен дооперационный контроль АГ.

Хирургическое лечение показано при размерах аневризм > 5-5,5 см (когда риск разрыва превышает 5-10 % в год), если этому не препятствуют сопутствующие патологические состояния. Дополнительные показания к хирургическому лечению включают увеличение размера аневризмы > 0,5 см в течение 6 мес независимо от размера, хроническую абдоминальную боль, тромбоэмболические осложнения либо аневризму подвздошной или бедренной артерии, которая вызывает ишемию нижней конечности. До лечения необходимо исследовать состояние венечных артерий (для исключения ИБС), потому что у многих больных с аневризмой брюшного отдела аорты присутствует генерализованный атеросклероз, и хирургическое вмешательство создает высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Подходящая медикаментозная терапия ИБС или реваскуляризация очень важна для уменьшения заболеваемости и смертности при лечении аневризмы брюшного отдела аорты.

Хирургическое лечение состоит из замены аневризматической части брюшной аорты синтетическим трансплантатом. Если вовлечены подвздошные артерии, трансплантат должен быть достаточно большим, чтобы захватить их. Если аневризма простирается выше почечных артерий, эти артерии следует реимплантировать в протез или создать обходной шунт.

Размещение эндопротеза в пределах просвета аневризмы через бедренную артерию — менее травматичный альтернативный метод лечения, используемый при высоком оперативном риске осложнений. Эта процедура исключает аневризму из системного кровотока и уменьшает риск разрыва. Аневризма в конечном счете закрывается тромботическими массами, и 50 % аневризм уменьшается в диаметре. Краткосрочные результаты хороши, но долгосрочные неизвестны. Осложнения включают изгибание, тромбоз, смещение эндопротеза и формирование постоянного тока крови в аневризматическое пространство после установки эндопротеза. Таким образом, наблюдение за больным после установки эндотрансплантата должно быть более тщательным (обследования проводят чаще), чем после традиционного протезирования. Если нет осложнений, визуализирующие исследования рекомендованы через 1 мес, 6 мес, 12 мес и каждый год после этого. Сложные анатомические особенности (например, короткая шейка аневризмы ниже почечных артерий, выраженная артериальная извитость) приводят к невозможности имплантации эндопротеза у 30-50 % больных.

Аневризма восходящего отдела аорты: показания к операции

Аневризма аорты (код по МКБ 10 -171) – это некое патологическое расширение той или иной части артерии, со структурными видоизменениями и нарушениями ее стенок из-за развившегося атеросклероза, какого-либо воспалительного процесса, имеющейся дефективности врожденного характера, а также ввиду механического повреждения аортальной стенки. Аневризма восходящей части аорты является наиболее часто встречающейся патологией, приводящей человека к довольно серьезным осложнениям, таким как инвалидность и ухудшение качества жизни.

Но при своевременном выявлении недуга, наряду с показанным человеку верным излечением, у медиков появляется возможность купировать нездоровье тем или иным методом, например, для профилактики смертельного вида осложнений.

Классификация патологии

Аорта сердца является самым большим кровеносным сосудом, через которую кровь от сердечной мышцы поступает и насыщает все органы и ткани человеческого организма. У так называемого сосуда имеется масса ответвлений в виде крупного размера веточек – стволов и более мелких артерий. Сердечный сосуд у взрослого человека обозначен диаметром восходящего отдела в 3см, нисходящего в 2,5 см и брюшного в 2см. И если описываемый сосудик диаметрально увеличился в разы можно с уверенностью говорить о развитии описываемого негативного явления у человека.

Изменения, связанные с восходящей частью аорты обозначены поражением, начинающимся от клапана и заканчивающимся синотубулярным гребнем. Медицина подразделяет патологическое состояние на нижеперечисленные виды:

• Аневризмы дуги кардиаорты;
• Поражения синусов Вальсальвы;
• Патологические явления, затрагивающие описываемую часть кардиаорты.

Так называемое выпячивание, затрагивающие дугу кардиаорты, обусловлено расширением, так называемого устья брациоцифального ствола, в области подключичной артерии.

Выпячивание, касающиеся синусов Вальсальвы, определяется нечасто, но представляет собой особую угрозу ввиду значительного расширения аневризматического мешка, который с большой долей вероятности влияет сдавливающим образом на ткани, расположенные вблизи от него. Таким образом, могут повреждаться:

• Расположенная вверху полая вена;
• Легочная артерия;
• Правое предсердье.

Такое положение может обуславливаться прорывом в правый желудочек или же предсердие.

Аневризма восходящей аорты является наиболее распространенным и тяжелым типом описываемой болезни, при котором расширенный корень кардиаорты ведет к ее смещению, вызывая недостаточность сердечного клапана.

Заболевание может быть:

• Истинного типа – образующегося в результате расширения и изменения самого состояния сосудика;
• Ложного типа – при разрушении стенок сосудика, развивающегося в виде так называемой гематомы, возникшей из-за травматизма или в результате операбельного вмешательства;
• Расслаивающегося типа. Возникающего при расслоении внутренней части оболочки сосудика, при кровотоке по заново образованному руслу.

Важно! Аневризмы могут проявляться, как в единичном количестве, так и во множественном.

Основные причины развития аневризмы восходящего отдела

• Заболевания генуинного характера;
• Болезни приобретенной этиологии.

Наличие системных недугов провоцирует развитие болезни путем генетического нарушения состояния самой кардиаорты. То есть уже исходно стенка аорты обозначена дефектом строения.

Приобретенные недуги, могут провоцировать развитие подобной болезни путем поражения сосудистой стенки в любой момент, особенно в период осложнений. В основном, конечно же, к таким заболеваниям приобретенной этиологии относят атеросклероз, при котором сосудистые стенки истончаются, слабеют и уже не могут выдержать обычное давление крови. В итоге и происходит некое выпячивание слабой сосудистой стенки.

В более редких случаях подобное явление вызывают приобретенные болезни в виде:

• Сифилиса;
• Туберкулеза;
• Грибковых заболеваний.

Также явления аутоиммунного характера, в виде, например, неспецифического аортоартериита, могут явиться причиной патологических изменений связанных с нарушением структуры самого сосудика.

Симптомы заболевания

Выявление подобного недуга может произойти, уже тогда, когда аневризма поддалась расслоению или же аневризматический мешок увеличился и стал давить на расположенные вблизи ткани. Такое позднее выявление болезни происходит ввиду бессимптомного течения недуга, на первых порах своего появления.

Подобное заболевание обозначено следующей симптоматикой:

• Частыми головными болями;
• Отечностью ног и рук;
• Отеканием шейной и лицевой части тела.

Симптоматика, обозначающая имеющуюся недостаточность сердечного клапана, проявляет себя:

• Учащенным сердцебиением;
• Кружением головы;
• Нехваткой кислорода.

А также вторичными симптомами в виде:

• Сердечных болей;
• Нарушений деятельности ЖКТ;
• Снижения веса;
• Рвоты и тошноты.

Достаточно большая аневризма даже может поспособствовать атрофическим изменениям, затрагивающим костную ткань.

Методы диагностирования

Для того чтобы диагностировать недуг используют методы:

• Ультразвукового исследования;
• Магнитно-резонансной томографии;
• Компьютерной томографии;
• Выявления артериальной гипертензии.

Итоговый диагноз и выбор необходимой терапии выстраивается после исследований с применением контрастных методов диагностирования заболевания.

Резекция на кардиаорте у пациентов с патологическим выпиранием, затрагивающим восходящий отдел, необходима при расширении артерии на 5 и более сантиметров. А при синдроме Марфана оперативное вмешательство рекомендовано при состоянии расширения сосудика до 5 сантиметров.

Кроме того при увеличении так называемого выпячивания, скажем за 6 месяцев более, чем на 0,6 см, говорит о необходимости проведения операбельного вмешательства.

Также на решение о необходимости операбельного вмешательства могут повлиять следующие показатели:

• Аортальное выпячивание, мешковидной формы;
• Несильное расширение кардиаорты, но уже с имеющимися болезненными ощущениями в области сердца и нарушениями функционирования расположенных вблизи органов.

Необходимость в проведении экстренной резекции является расслаивающая аневризма и разрыв кровеносного сосуда.

Методы лечения

При имеющихся противопоказаниях к хирургическому разрешению ситуации ввиду, например пожилого возраста человека или при патологии находящейся в конечной стадии своего прогрессирования, медиками может быть назначена терапия медикаментозного характера.

Лечить описываемую патологию медикаментозными средствами начинают с использования препаратов гипотензивной направленности, дополняя их лекарствами этиопатогенетического характера. Также в процессе развития атеросклероза, и при наличии имеющейся болезни рекомендуется лечение холестериноснижающими средствами.

Методы хирургического вмешательства

Но все, же наиболее эффективным способом излечения аневризмы является тот хирургическое излечение. Когда в процессе проведения операции расширенную часть сосуда заменяют протезом для дальнейшего предотвращения растяжения и разрывов артерии.

Заменить поврежденную область операбельным способом можно с использованием:

1. Эндоваскулярного воздействия – при помощи установления определенного протеза (стенд-графт) изнутри поврежденного сосудика;
2. Полостной операции прямо на открытом сердце для установки необходимого протеза;
3. Гибридным способом.

При эндоваскулярной терапии:

• Уменьшается площадь травмы возникшей ввиду резекции;
• Сокращено нахождение больного в стационаре;
• Снижены болевые ощущения раны.

Подобные операции обязательно должны повторяться.

В процессе классической операции у хирургов появляется возможность кроме искоренения основной патологии поправить иные поражения негативного характера. Например, при протезировании основного сосуда, можно провести еще коронарное шунтирование.

Резекцию на описываемом отделе проводят:

• С использованием протезирования сердечного клапана (Бенталло-де-Боно);
• С сохранением сердечного клапана (операция Дэвида);
• С использованием супракоронарного протезирования.

Соответственно при использовании гибридного способа описываемой хирургической терапии результативность проведения самой резекции многократно повышается.

Лечение расслаивающейся аневризмы

Такое состояние является наиболее острым и опасным для жизни человека. Зачастую при подобном диагнозе человеку необходима резекция. Ну и соответственно немедленная госпитализация болеющего человека, в отделение реанимации.
Лечение расслаивающейся аневризмы, прежде всего, подразумевает медикаментозную терапию, наряду с использованием ряда анальгетиков для снижения у таких пациентов болевого синдрома. И только после этого оценивается состояние пациента и выявляется необходимость проведения хирургического метода разрешения проблемы.

Также необходимо помнить, что любое хирургическое вмешательство сопряжено с риском тех или иных осложнений, ведущих, например к пороку сердца и сердечной недостаточности.

Но без необходимой терапии, человек ввиду разрыва аневризмы, может, получив внутреннее кровотечение внезапно умереть. Поэтому при данной патологии необходима своевременная диагностика и лечение.

Аневризма брюшной аорты представляет собой наиболее распространенную разновидность аневризм. Как известно, аорта представляет собой самый крупный сосуд в теле человека, поэтому любые патологии, связанные с ним, являются опасными для жизни.

Распространенными последствиями аневризмы брюшной аорты до разрыва являются:

• Нарушения работы ЖКТ. Если аневризма крупная, она сдавливает стенки желудка и кишечника, это значительно ухудшает процесс пищеварения. У больного появляется отрыжка, изжога, боль в животе, запоры.
• Нарушения со стороны нервной системы. Аневризма расположена недалеко от нервных волокон спинного мозга. Если они начинают сдавливаться, могу наблюдаться двигательные расстройства, онемение ног.
• Нарушения . Аневризма – это патологическое расширение части аорты. Количество крови, которое проходит через нее, сильно увеличивается, что приводит к образованию тромбов. Со временем из-за повышенного давления в аорте они отрываются, движутся по кровотоку и перекрывают мелкие сосуды. Это приводит к ишемии. Чаще всего страдают нижние конечности.

Прогноз зависит от состояния пациента, размера и формы аневризмы. Прогноз ухудшается при наличии тяжелых заболеваний сердца и легких, которые делают операцию невозможной. Течение аневризмы предсказать очень трудно даже при постоянном наблюдении.

Снизить риск разрыва аневризмы брюшной аорты можно в том случае, если нормализовать физическую активность и снизить нагрузки, не поднимать тяжести, правильно питаться, избегать повышенного газообразования, следить за артериальным давлением и своевременно лечить гипертонию.