Спастический синдром

Одним из самых опасных осложнений позвоночно-спинномозговой травмы является спастический синдром - это состояние, когда у пациента вызывает затруднение согнуть или разогнуть конечность в связи с сильным повышением тонуса мышц. Существует два вида спастических синдромов: тонические и фазические, в зависимости от того, какие виды мышечных волокон преимущественно участвуют в их формировании. Тонические спастические синдромы возникают при многих неврологических заболеваниях и обычно являются одним из компонентов центрального (пирамидного) пареза или паралича, развивающегося при различных поражениях головного или спинного мозга. Наиболее частыми причинами их служат инсульты, черепно-мозговые и спинальные травмы. К фазическим спастическим синдромам относят разнообразные проявления болезненных мышечных спазмов.

Причины возникновения спастических синдромов весьма разнообразны. К ним относят последствия черепно-мозговых травм и травм спинного мозга, острые нарушения мозгового кровообращения (церебральные и спинальные инсульты),нейродегенеративные заболевания (рассеянный склероз), последствия нейрохирургических вмешательств.

Болевые Синдромы

Нейропатическая боль составляет от 25 до 50% всех болевых синдромов, с которыми пациенты обращаются в клиники. Отличительной особенностью тяжёлого нейропатического болевого синдрома является частое отсутствие противоболевого эффекта от применения наркотических анальгетиков.

С имптомы

• для нейропатической боли наиболее характерным является сочетание постоянной боли, на фоне которой возникают пароксизмы интенсивной боли. Фоновая боль часто имеет характер необычного, нечетко локализуемого, диффузного ощущения. Патогномоничными для неё считаются определения: «жгучая», «горящая», «обжигающая», «леденящая», «ноющая», «сдавливающая», «зудящая».Внезапная острая (пароксизмальная) боль описывается как «пронзающая», «дергающая», «рвущая», «простреливающая», «удар электрическим током»;
• в подавляющем большинстве случаев нейрогенной боли отмечаются нарушения чувствительности;
• характерны вегетативные и трофические расстройства;
• боль часто усиливает или сама вызывает эмоционально-стрессовые нарушения;
• необъяснимой характерной чертой даже резкой нейрогенной боли является то, что она не мешает засыпанию пациента. В то же время больные нередко просыпаются среди ночи от интенсивной боли.

Нейропатическая боль невосприимчива к морфину и другим опиатам в обычных анальгетических дозах. Это демонстрирует отличие механизма нейропатической боли от опиоид-чувствительной ноцигенной боли. Данный критерий является одним из основных в ряду признаков тяжёлого фармакорезистентного нейропатического болевого синдрома.

Проблема серьёзная: она вызывает осложнения, она непонятна большинству. Пациенты говорят: «я безуспешно борюсь со спастикой», «спастика меня скручивает», «это не моё движение, это спастичность», дистанцируясь от такого проявления собственного организма.

Строго говоря, «неврологическая» точка зрения сводится к тому, что назначать при спастике: баклосан (баклофен) или сирдалуд. И пора ли отправлять пациента на имплантацию нейростимулятора или баклофеновой помпы.

В моём арсенале разные методы, которые я практиковал лично: практически все мыслимые виды медикаментозных блокад, иглотерапия, ботокс-терапия, пересадка и резекция мышц и сухожилий, пересечение нервов, химическая денервация мышц, миелотомия, субарахноидальные блокады с даларгином, электростимуляция, несколько видов кинезитерапии. Этот опыт в чём-то драматичный. Были и есть очень сложные пациенты, которым не удаётся помочь. Происходило это по разным причинам. В том числе, из-за недостатка знаний и опыта. Сейчас, после четверти века в специальности, многие вопросы для меня перестали быть сложными, я готов рассказать об этом другим.

Для желающих поговорить предметно и научным языком – у меня есть публикации и доклады по спастичности в стране и за её пределами, сертификаты на различные методы коррекции спастики и даже авторские методы, в том числе защищённый патентом РФ. Есть и ещё пара заявок на изобретения способов лечения спастичности, которые находятся в работе.

Спастика – повышение мышечного тонуса, плотности мышц, что можно также охарактеризовать как «предсокращение» мышц. Для управления спастикой важно понимать, что это защитная реакция, которая придумана природой не просто так, которая спасала жизни нашим предкам при повреждении центральной нервной системы. Каким образом спасался от повреждений древний, первобытный человек, получивший травму спинного мозга в результате падения с кручи или поединка, со зверем или врагом? Естественный отбор приводил к тому, что после спинальной травмы выживали те первобытные особи, которые реагировали на травму целесообразно. Я считаю, что спастичность, сама по себе, и является такой целесообразной реакцией.

На фоне повышенного тонуса легко могут возникать насильственные, вроде бы неуправляемые движения. Эти движения разные, в зависимости от которых можно выделить разные виды спастики; тоническая и клоническая. Клоническая спастика ещё может называться фазической. Для медицины вообще очень характерно, когда одну и ту же ситуацию можно описать совершенно разными терминами. Или когда разные, вроде бы, термины обозначают одно и то же. Кроме того, если спастика в ногах, например, то чаще всего преобладает или спастичное разгибание или сгибание. И в этом случае мы можем говорить либо о сгибательной, или о разгибательной спастике. Кроме того, спастичность может приводить к стойкому ограничению движений в том или ином суставе. В этом случае речь идёт о спастической контрактуре. Контрактура может быть сгибательной и разгибательной. И опять интересный нюанс: одни врачи называют сгибательной контрактурой ситуацию, при которой невозможно сгибание. Другие же считают, что сгибательная контрактура там, где конечность в положении сгибания, а невозможно, соответственно, именно разгибание. Я бы рекомендовал в этом случае говорить так: «спастическая контрактура в положении сгибания», например. Возможно, рано или поздно что-то подобное станет общепринятым среди специалистов.

Первопричина в повреждении нервной ткани. И в этом случае требуется скорейшая консультация специалиста. Если нужен хороший невролог в Истре «Тонус» - лучший медицинский центр, где за 1000 рублей врач окажет качественную и подробную консультацию. Спастичность проявляется в мышцах, но сигнализирует о повреждении спинного или головного мозга. Спастика возникает только в том случае и только в тех сегментах, которые лишены управляющей функции первого мотонейрона. А поражение на уровне второго мотонейрона вызывает паралич без спастики, так называемый вялый паралич. Т.е. при поражении на уровне нижнегрудных сегментов пострадает второй мотонейрон, который иннервирует живот, и проводящие пути первых мотонейронов, которые идут ниже, управляя ногами. Как следствие, мышцы живота будет вялыми, а в мышцах ног будет спастичность.

Спастический синдром при хронической спинальной сосудистой недостаточности, вызванной гормональной спондилопатией, встречается чаще и раньше, чем остальные спинальные синдромы, и нередко переходит в спастико-атрофическую форму, как при дискогенной цервикальной миелопатии (Михеев с соавт., 1965; Штульман с соавт., 1965; Герман, 1967, 1972).

Под нашим наблюдением находились 24 больных, из которых у девяти ишемическое расстройство было на уровне шейного отдела, а у 15 - в сосудах нижней половины спинного мозга.

Спастический синдром при ишемических нарушениях в сосудах шейного отдела спинного мозга. У девяти больных заболевание началось без предвестников на фоне . У одной больной вначале наблюдалось преходящее нарушение кровообращения в системе заднеспинальной артерии на шейном уровне с признаками вертебробазилярной недостаточности (бульбарные расстройства: снижение глоточного и шейного рефлексов, легкое отклонение язычка, незначительная гнусавость голоса, поперхивание при еде).

Бульбарный синдром является признаком декомпенсации сосудистых нарушений в бассейне позвоночной артерии. Роль позвоночной артерии в кровообращении ствола головного мозга общеизвестна (Kunert, 1961; Bedker, 1961). Бульбарный синдром при шейном остеохондрозе (Попелянский, 1963; Михеев с соавт., 1963; Попелянский, 1968, 1969; Ратнер, 1970; Герман, 1972; и др.) указывает на патологию переднеспинальной артерии на уровне продолговатого мозга (Боголепов, 1963; Штульман с соавт., 1965, 1967; Герман, 1967, 1972; и др.).

Заболевание у всех больных началось медленно и постепенно. Двигательные расстройства выражались в спастическом тетрапарезе с гиперрефлексией и наличием патологических рефлексов как на руках (2 больных), так и на ногах. У четырех больных отмечалось нарушение глубокой чувствительности (по проводниковому типу), меньшее - поверхностной чувствительности.

У одной больной была нарушена только поверхностная чувствительность на уровне С 4 - D 1 по сегментарному типу, а с D 6 - по проводниковому. Нарушение функции тазовых органов у двух больных было по типу императивных позывов, которые впоследствии перешли в задержку мочеиспускания. У двух больных отмечалась задержка стула в начале заболевания.

Как видно из приведенных наблюдений, у двух больных со спастическим синдромом на уровне шейного отдела отмечается поражение задней части спинного мозга, что соответствует нарушению кровообращения в системе заднеспинальной артерии.

У одной больной наблюдались одновременно и признаки ишемии в системе переднеспинальной артерии, а у другой - расстройства спинального кровообращения развились на фоне вертебробазилярной недостаточности только в системе передней спинальной артерии.

«Гормональная спондилопатия»,
Д.Г.Герман, Е.Г.Кетрарь

Исчерпывающее определение спастичности с учетом механизмов ее формирования в настоящее время дать нельзя, поскольку нейробиология двигательной системы во многом не изучена .

Несмотря на некоторые терминологические сложности, ключевым признаком спастичности является зависимое от скорости возрастание сопротивления мышц или группы мышц пассивному растяжению. Этот феномен современные авторы связывают с изменением нисходящей активности вышележащих моторных центров на механизмы формирования сегментарного рефлекса на растяжение. Расстройства этого механизма могут отражать изменения порога и/или увеличение этого рефлекса в ответ на растяжение .

На основе этих представлений существует ряд определений спастичности. Однако наибольшее распространение получило определение спастичности как нарушения двигательных функций, характеризующееся зависимостью степени повышения рефлекса на растяжение от скорости проведения пробы.

Это определение подчеркивает тот факт, что спастичность является лишь одной из характеристик синдрома верхнего мотонейрона . Поэтому посттравматический спастический синдром в литературе чаще рассматривается в рамках синдрома верхнего мотонейрона.

Классификация синдрома верхнего мотонейрона

Синдром верхнего мотонейрона может быть следствием повреждения части или всех нисходящих двигательных путей. Многие проявления этого синдрома, в частности, парез, приводят к большим нарушениям, чем только спастичность сама по себе. В этом аспекте термины "синдром верхнего мотонейрона" и "спастический парез" близки по своей сути и в основном являются синонимами .

К отрицательным признакам синдрома верхнего мотонейрона относятся снижение мышечной силы, и быстрая утомляемость. Этот комплекс симптомов служит причиной уменьшения двигательной активности пациента и по своей сути является основным проявлением пареза - главного признака синдрома верхнего мотонейрона. Негативные феномены плохо поддаются методам реабилитации .

Положительные феномены синдрома верхнего мотонейрона также могут служить причиной инвалидизации, но они в определенной мере отвечают на лечение. К этим признакам относятся: спастичность, сухожильная гиперрефлексия с расширением рефлексогенной зоны, симптом Бабинского, клонус, спазмы, дистония и диссинергия и как следствие - коптрактуры .

С патофизиологических позиций подобное разделение составляющих синдрома верхнего мотонейрона достаточно обосновано, поскольку его положительные феномены обусловлены высвобождением, в большей или меньшей степени, интактных двигательных подсистем из-под центрального контроля, в то время как большинство негативных феноменов есть прямой результат разобщения нижних двигательных центров от высших .

Негативные (отрицательные) феномены синдрома верхнего мотонейрона.

Среди отрицательных феноменов синдрома верхнего мотонейрона ведущим является слабость. Два других симптома - утрата ловкости и быстрая утомляемость, как правило, бывают следствием слабости. Вместе с тем, все отрицательные феномены могут усугубляться при вовлечении в патологический процесс других систем, например, чувствительных и мозжечковых .

На современном уровне знаний главный отрицательный феномен спастического пареза - уменьшение мышечной силы - это результат не только снижения активирующего влияния двигательной коры на сегментарные мотонейроны как следствие анатомического повреждения нисходящих двигательных систем, но и нарушения модулирующего воздействия корковых мотонейронов на клетки передних рогов спинного мозга .

Позитивные феномены синдрома верхнего мотонейрона.

Обращает на себя внимание, что все негативные феномены синдрома верхнего мотонейрона имеют отношение к его формированию, в то время как среди позитивных феноменов лишь часть из них в полной мере участвует в этом процессе, другие имеют меньшее значение или вообще не участвуют в его реализации. К первой группе этих положительных признаков относятся спастичность, дистония, контрактуры, флексорные и экстензорные спазмы, масс-рефлекс, диссинергия агонистов; ко второй - клонус, высокие, с расширенной рефлексогенной зоной, сухожильные и надкостничные рефлексы, рефлекс Бабинского .

Изменения мягких тканей и контрактуры.

Ограничение объема движений при центральных нарушениях моторики не всегда является простым следствием пареза и мышечной гипертонии. У подобных больных в мягких тканях пораженных конечностей, включающих сухожилия, связки, а также суставы, могут развиваться изменения, что ведет к уменьшению их гибкости. Очевидно, что контрактуры вследствие изменений в мягких тканях являются результатом длительного пребывания в сокращенном положении спастичных мышц .

При долговременной спастичности изменения в мягких тканях, которые наиболее инвалидизируют пациента и устойчивы к лечению, встречаются особенно часто. Увеличивающаяся деформация конечностей часто приводит к быстро уменьшающейся функции, в связи с чем появляются проблемы с гигиеной, укладыванием, перемещением и питанием, что приводит к высокой предрасположенности к различным осложнениям .

Сгибательные и разгибателъные спазмы.

Тяжелые мышечные спазмы являются составной частью синдрома верхнего мотонейрона. Они могут быть как флексорными, так и экстензорными .

Эти спазмы могут быть спровоцированы различными стимулами и периодически бывают столь тяжелыми, что порождают постоянную экстензорную позицию ног. Разгибательные сокращения регистрируются более часто, чем сгибательные при неполном повреждении спинного мозга и церебральных повреждениях, но при этом нет четкой ассоциации с определенной частной патологией.

Сокращения сгибателей и разгибателей могут быть очень болезненными и, даже если они не вызывают чрезмерного нарушения функции, нередко возникает необходимость их лечения с целью уменьшения резкой боли, связанной с каждым спазмом .

Коактивацш мышц агонистов и антагонистов.

Важной проблемой у больных с синдромом верхнего мотонейрона, которая появляется при движении или любых попытках к движению, может быть нарушение согласованной работы мышц агонистов и антагонистов. Следует отметить, что в норме имеет место активизация прежде всего агонистов, но в формировании двигательного акта участвуют и антагонисты, что и обеспечивает плавность и точность движений конечностей. При поражении нисходящих двигательных систем согласованное сокращение этих мышц нарушается, что ведет к изменению плавности и точности движения. Это обстоятельство еще больше ограничивает функциональные возможности паретичных конечностей .

Синкинезии

Другой проблемой у больных со спастическими парезами, связанной с двигательной активностью, является диссинергия (синкинезии). Этот феномен заключается в непроизвольной активации мышц, находящихся на отдалении .

Выраженность и тяжесть спастичности после травмы спинного мозга зависит от уровня поражения, продолжительности ее существования от момента начала заболевания, а также возможных пластических изменений в аксонах и синапсах на поврежденном уровне (регенеративный спрутинг и адаптационные изменения) .

Различия в механизмах посттравматической спастичности в зависимости от уровня поражения позволяет рассматривать две основные экспериментальные и клинические модели ее формирования: церебральную (гемиплегическую) и спинальную (параплегическую) модели .

Спинальная модель спастичности характеризуется снижением сегментарного торможения полисинатических рефлексов, медленным нарастанием нервной возбудимости за счет механизма кумулятивного возбуждения, перевозбуждением сгибателей и разгибателей, а также расширением зоны сегментарных ответов за пределы зоны сегментарного раздражения. Полное разобщение моторных центров головного и спинного мозга создает ситуацию, при которой сеть сегментарных вставочных нейронов превращается в центр патологических спинальных рефлексов.

Неполный перерыв связей верхнего и нижнего уровней характеризуется снижением надсегментарной командной активации отдельных пулов вставочных нейронов при параллельной командной активации сетей вставочных нейронов.

Симптомы полного перерыва спинного мозга эволюционируют со временем от момента повреждения. Сначала в мышцах ниже уровня повреждения развивается атония с арефлексией, затем через 1-2 недели в стопе появляются патологические разгибательные рефлексы и сокращения мышц- сгибателей ноги, а через 1-1,5 месяца вновь появляются уже повышенные сухожильные рефлексы, развивается патологическая возбудимость рефлексов растяжения .

Для клинической оценки выраженности спастики обычно используется модифицированная шкала Ашворта (Ashworth). Исследование должно проводиться в положении пациента лёжа на спине, в состоянии полного расслабления. При этом исследователь проводит разгибательные и сгибательные движения в суставах поражённых конечностей, качественно и количественно оценивая мышечное противодействие .

Важным дополнением являются нейрофизиологические методы исследования, которые помогают оценить уровень, тяжесть, а также форму нарушения (моно-, геми- или параплегию). К ним относятся ЭМГ, тензометрия, кинефотография. Возбудимость пула МН оценивается с помощью Н-рефлекса. Механографические методы регистрации развиваемого мышечного усилия позволяют оценивать сопротивление пассивному растяжению мышцы, а также рефлексы растяжения. Метод тензометрии, основанный на оценке деформации мышцы под воздействием внешнего дозированного давления, дает возможность оценивать ее напряжение .

Под термином «спастичность » понимают стойкое патологическое повышение мышечного тонуса, -обусловленное растормаживанием спинальных рефлексов с последующей гипервозбудимостью рефлекса на растяжение. У пациентов с различной неврологической патологией диапазон клинических проявлений спастичности колеблется в широких пределах - от локальных болезненных мышечных спазмов до распространенных поражений, сопровождающих геми- и парапарезы.

Спастичность обычно значительно усугубляет паретические проявления, существенно снижая двигательную активность пациентов. Кроме этого, локальные мышечные спазмы часто являются источником мучительных болевых ощущений, при этом имеется тенденция к хронизации подобной боли, что приводит к дальнейшему снижению функциональных возможностей больных; при этом существенно страдает качество их жизни. Учитывая тот факт, что спастичность является клиническим проявлением самой разнообразной патологии, становится ясной актуальность изучения патофизиологии и разработки методов лечения данного клинического синдрома.

Спастические синдромы можно разделить на тонические и фазические , в зависимости от того, какие виды мышечных волокон преимущественно участвуют в их формировании. Тонические спастические синдромы возникают при многих неврологических заболеваниях и обычно являются одним из компонентов центрального (пирамидного) пареза или паралича, развивающегося при различных поражениях головного или спинного мозга.

Таким образом, тоническая спастичность, по современной классификации, является одним из проявлений синдрома верхнего мотонейрона, включающего в себя, помимо спастики и феномена «складного ножа», мышечную слабость, параличи или парезы, растормаживание поверхностных и глубоких рефлексов с нередким исчезновением брюшных рефлексов, патологические стопные и кистевые знаки (рефлексы Бабинского, Россолимо и др.).

Наиболее частыми причинами их служат инсульты, черепно-мозговые и спинальные травмы, демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз), опухоли головного и спинного мозга, воспалительные заболевания (энцефалиты и энцефаломиелиты, поперечный миелит), нейродегенеративные заболевания (боковой амиотрофический склероз, спастическая параплегия Штрюмпеля, некоторые виды спиноцеребеллярных дегенераций), дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника (спондилогенная миелопатия), прогрессирующая дистрофическая патология белого вещества (лейкодистрофии), врожденная и перинатальная патология ЦНС (детский церебральный паралич).

К фазическим спастическим синдромам принято относить разнообразные клинические проявления болезненных мышечных спазмов. Наиболее часто они являются клинической манифестацией такой довольно распространённой проблемы, как вертеброгенные поражения (диско- и радикулопатии), при которых поток патологической болевой импульсации, идущий с поражённого связочного аппарата, сдавленных корешков спинномозговых нервов, капсул межпозвоночных суставов обусловливает замыкание дуг спинальных сенсомоторных рефлексов, а также активацию мотонейронов передних рогов спинного мозга и спазм соответствующих сегментарных мышц. Этот спазм ведёт к дальнейшему усилению боли и формированию сегментарных «порочных кругов».

Болезненные мышечные спазмы могут возникать и по типу миофасциальных болевых синдромов, связанных с активацией триггерных точек, локализующихся непосредственно в мышцах, а могут быть одним из симптомов периферических нейроваскулярных синдромов (сочетанного поражения сосудисто-нервных пучков шеи, плечевого пояса, конечностей и туловища).

Главной задачей при лечении данного синдрома можно назвать его полное устранение или хотя бы уменьшение. Это помогает увеличить количество пассивных движений в ногах и руках и облегчить уход за пациентами, и кроме того устранить возможность развития зафиксированных контрактур или ортопедических деформаций. Если в ногах или руках, которые были поражены, остается сила, то в случае снижения спастичности вырастает количество активных движений, то есть повышаются возможности пациентов к восстановлению.

Прием лекарственных препаратов не всегда бывает эффективным в случае лечения спастического синдрома. Поэтому в госпитале Сураски применяют новые разработки и могут выполнять различные нейрохирургические операции. Их можно разделить на два типа. Первый тип - деструктивные операции - приводят к уничтожению тех зон нервной системы, на которых лежит ответственность за ту патологическую активность, которая формирует синдром.

К таким операциям можно отнести ризотомию и невротомию. Другой тип представляет собой нейромодуляционные операции, для которых устанавливаются устройства, призванные подавить патологическую активность описанных выше зон нервной системы с помощью электротока или фармакологического агента. К данному типу операций относят электростимуляцию спинного мозга.

Последний тип операций - электростимуляция спинного мозга - можно назвать самым эффективным методом лечения данного вида синдрома по причине того, что он дает возможность регулировки тонуса мышц в зависимости от кого, какая необходима программа восстановления. Это может быть крайне необходимо для той части больных, которая применяют спастику, чтобы ходить. В ходе подобной операции на заднюю часть спинномозговой оболочки имплантируется электрод. Помимо этого, под кожу в области живота имплантируется нейростимулятор.

Тем пациентам, которые пережили травмы спинного мозга, в первую очередь производят имплантацию тестовых электродов. Это помогает оценить эффект. Затем, если эффект оказывает положительные, устанавливает основная система.