Повреждения нервов верхних и нижних конечностей, к сожалению, являются одним из частых и тяжелых видов травм, которые могут кардинально изменить качество и образ жизни человека, как в повседневной бытовой, так и в профессиональной среде. Значительное число ошибок диагностического, тактического и технического порядка в повседневной медицинской клинической практике, к сожалению, приводят к полной или частичной нетрудоспособности пациента, нередко вынуждают больных менять профессию, становятся причиной инвалидности.

Причины повреждений периферических нервов

Повреждения периферических нервов разделяют на закрытые и открытые.

• Закрытые повреждения: в результате сдавления мягких тканей руки или ноги, например, вследствие неправильного наложения жгута при кровотечении, в результате сильного ушиба или удара, длительного вынужденного положения конечности с давлением извне, как последствие переломов костей. Как правило, полного перерыва нерва в таких случаях не наблюдается, поэтому исход обычно благоприятный. В некоторых случаях, например, при вывихах костей кисти, вывихе стопы или крупного сустава, закрытых переломах костей конечностей со смещением отломков может возникнуть полный перерыв ствола нерва или даже нескольких нервов.
• Открытые повреждения являются следствием ранений осколками стекла, ножом, листовым железом, механическими инструментами и т. п. В этом случае повреждение целостности структуры нерва происходит всегда.

К сожалению, нередко повреждения нервов являются последствием оперативных вмешательств.

Наступающие изменения проявляются в зависимости от уровня повреждения нерва, характера травмы или длительности воздействия травмирующего агента различными синдромами расстройств функции.

Клиническая картина

При закрытых травмах в случае ушиба (контузии) или сотрясения нерва изменений внутренней структуры нервного ствола не происходит, нарушения чувствительности и функции конечности носят временный, преходящий характер и, как правило, полностью обратимы. Нарушения функций при ушибе имеют более глубокий и стойкий характер, однако спустя 1-2 месяца отмечается их полное восстановление. Тем не менее, оставлять без внимания последствия таких травм нельзя, самостоятельная диагностика и лечение недопустимы, поскольку последствия «самолечения» могут быть необратимы. Необходимо незамедлительное обращение к врачу травматологу, хирургу, неврологу. Врач при необходимости может назначить дополнительные исследования, для уточнения степени повреждения нерва – электромиографию, УЗИ –исследование по ходу нервного ствола, иногда даже КТ и МРТ исследования. Только квалифицированный врач назначит Вам адекватное лечение.

Открытые повреждения периферических нервов . Волокна всех периферических нервов смешанного типа - двигательные, чувствительные и вегетативные волокна, количественные соотношения между этими видами волокон неодинаковы в разных нервах, поэтому в одних случаях более выражены двигательные нарушения, в других отмечается снижение или полное отсутствие чувствительности, в третьих - вегетативные расстройства.

Двигательные расстройства характеризуются параличами групп или отдельных мышц, сопровождающимися исчезновением рефлексов, а также со временем (через 1-2 недели после травмы) атрофией парализованных мышц.

Происходят нарушения чувствительности - снижение, исчезновение болевой,температурной, тактильной чувствительности. Боли, усиливающиеся в отсроченном порядке.

Вегетативная симптоматика - в первый период после травмы кожа горячая и красная, спустя несколько недель становится синюшной и холодной (сосудодвигательные нарушения), появление отека, нарушения потоотделения, трофические расстройства кожи – сухость, шелушение, иногда даже изъязвления, деформация ногтей.

На верхней конечности

При травме верхней части (трети) плеча и верхней трети предплечья чаще всего поражается лучевой нерв - кисть свисает, разгибание ее и основных фаланг пальцев невозможно («тюленья лапа»), пальцы свисают студнеобразно, невозможны отведения большого пальца.. Чувствительные расстройства выражены слабее - зона снижения или выпадения чувствительности задней поверхности плеча и предплечья и тыльной поверхности кисти 2 пальца без концевых фаланг. Отек кисти.

При повреждении срединного нерва отсутствует сгибание большого (I) , указательного (II) и отчасти среднего (III) пальцев, невозможны повороты кисти, противопоставление и отведение большого пальца, который находится в одной плоскости с остальными пальцами («обезьянья лапа»). Снижение всех видов чувствительности (гипестезия) на стороне ладони (3 пальца) и концевых фалангах II, III, IV(безымянного) пальцев на тыльной стороне от ладони. Характерны боли и выраженные вегетативные проявления.

Травма локтевого нерва приводит к нарушению сгибания IV, V(мизинец) пальцев, приведения и разведения всех пальцев; V, IV, отчасти III пальцы разогнуты в основных и согнуты в средних фалангах («когтистая лапа»). Выражена атрофия межкостных мышц («рука скелета»). Чувствительность расстроена на локтевой половине кисти, V и половине IV пальца.

При ранении подкрыльцового нерва невозможно отведение плеча, имеется атрофия дельтовидной мышцы, нарушение чувствительности в наружно-задней поверхности плеча. Поражение мышечно-кожного нерва исключает возможность одновременного разгибания предплечья и супинации кисти.

На нижней конечности

При поражении общего ствола седалищного нерва в верхней половине бедра утрачиваются сгибание и разгибание стопы и пальцев. Стопа свисает, нельзя стоять на носках и пятках. Чувствительные расстройства имеются на стопе и задней поверхности голени. Типичны вегетативные расстройства, трофические язвы стопы. Повреждение большеберцового нерва приводит к исчезновению сгибания стопы и пальцев. Стопа разогнута, пальцы находятся в когтеобразном положении. Чувствительность расстроена на задней и ненаружной поверхности голени, подошве и наружном крае стопы. Выражены вегетативные нарушения - болевой синдром. Отсутствие чувствительности имеется на передненижней поверхности голени.

Вот краткое описание нарушений, возникающих при травмах периферических нервов верхней конечности. Полноценная клиническая диагностика повреждений нервов, конечно, более сложная, и выполняется врачом с использованием дополнительных методов исследования.

Лечение

При закрытых травмах, как правило, проводиться консервативное лечение длительностью около 1-2 месяцев, состоящее из физиотерапевтических воздействий (массаж, лечебная физкультура, электрогимнастика, тепловые процедуры, озокерит, парафин, диатермия, ионто-форез и т.д.), применения медикаментозных средств (дибазол, прозевин), способствующих регенерации нерва и, как следствие, восстановлению утраченных функций и чувствительности. Необходимо использование также препаратов, снимающие боль - анальгетиков. Очень важно придать конечности правильное положение и обеспечить покой с помощью шин и других фиксирующих аппаратов.

При недостаточной эффективности консервативной терапии через 4-6 месяцев со дня травмы прибегают к оперативному лечению.

Оперативное лечение

Опыт лечения больных с травмами нервов свидетельствует: чем раньше выполняется восстановительная операция, тем перспективнее возможность возобновления утраченных функций. Операция на нерве показана во всех случаях нарушения проводимости по нервному стволу (по данным исследований электромиографии).

Наиболее благоприятным временем для вмешательства считается срок до 3 месяцев со дня травмы и 2-3 недель после заживления раны, но и в более поздний период операции на поврежденном нерве не противопоказаны. При повреждениях нервов кисти оптимальный срок для восстановления их целости составляет не более 3-6 месяцев после травмы. В этом случае шансы на благоприятный исход лечения велики. Мы выполняем следующие виды операции: эпиневральный шов поврежденного нерва, в некоторых случаях или при необходимости с применением склеивания специальным клеем на основе фибрина производства компании BAXTER «ТИССУКОЛ». При наличие дефекта ткани нервного ствола выполняется пластика нерва аутотрансплантатом.

Неполный перерыв, сдавление нервного ствола после ушибленно-рваных ран или тяжелых сочетанных травм конечностей способствует развитию диффузного рубцового процесса, ведущего к образованию рубцовой стриктуры, сдавливающей нервный ствол и приводящей к нарушению проводимости по нерву. В данной ситуации выполняется невролиз - бережное иссечение рубцовоизмененных тканей и рубцов эпиневрия, что устраняет компрессию аксонов и способствует улучшению кровоснабжения нерва и восстановлению проводимости на данном участке. Все оперативные вмешательства на периферических нервах выполняются с применением микрохирургической техники.

Микрохирургическая техника, используемая при операциях по восстановлению периферических нервов, позволяет создать оптимальные анатомические условия (точное сопоставление концов нерва с последующим сшиванием его) для полноценного восстановления функции нервов.

Запись на прием к врачу хирургу

Обязательно пройдите консультацию квалифицированного специалиста в области кистевой хирургии в клинике «Семейная».

Повреждением нерва (невропатией) называется травма нервного ствола, обусловленная его сдавлением, растяжением или полным перерывом. Клетки нервной ткани, поврежденные при травме волокон, регенерируют очень плохо, а в случае полного или частичного перерыва в дистальной (конечной) части нерва развивается процесс, называемый валлеровой дегенерацией, при котором происходит замещение ткани нерва рубцовой соединительной.

В связи с этим прогнозировать исход лечения довольно сложно, даже если терапию проводит опытный, квалифицированный врач. К сожалению, на практике часто допускаются ошибки при диагностике, выборе тактики лечения или техники восстановления нервного ствола.

Причины развития патологии

Повреждение одиночных нервов и нервных сплетений может быть вызвано различными травмами, причиной появления которых может стать:

• природная катастрофа;
• несчастный случай при занятиях спортом, в быту или на производстве;
• военные действия.

В большинстве случаев они встречаются у людей молодого и среднего возраста. Повреждения нервов часто становятся причиной длительной нетрудоспособности, они могут потребовать смены рода деятельности и вызвать инвалидность человека.

Повреждение нескольких периферических нервов одновременно вызывается преимущественно заболеваниями, среди которых:

• сахарный диабет;
• хронические болезни почек;
• длительные авитаминозы;
• нарушение функционирования иммунной системы;
• нехватка некоторых микроэлементов.

Классификация повреждений нервного ствола

Выделяют несколько видов невропатий в зависимости от тяжести повреждения нервного ствола:

1. Невропраксия (по классификации Дойникова сотрясение нерва) – временная потеря проводимости нервного волокна в результате его легкого повреждения. При этом изменения происходят только в пределах миелиновой оболочки, они вызывают нарушение двигательных функций и незначительную потерю чувствительности участка, иннервируемого поврежденным волокном. Все функции восстанавливаются на протяжении 10-14 дней.
2. Контузия или ушиб нерва – более серьезная травма при которой сохранена непрерывность нерва, но могут присутствовать небольшие разрывы эпиневральной оболочки и незначительные кровоизлияния в его ткани. При адекватной терапии функциональные особенности восстанавливаются на протяжении 30-40 дней.
3. Аксонотмезис – развивается в результате длительного сдавления или растяжения нервного ствола. Сохраняется его непрерывность, но проявляются признаки валлеровой дегенерации ниже места повреждения. Клинические проявления и тактика лечения зависят от длительности и тяжести действия, оказываемого на нерв.
4. Частичное повреждение (неполный разрыв) – проявляется выпадением определенных функций и нарушением чувствительности. Самопроизвольно не проходит, зачастую при таком повреждении требуется хирургическое вмешательство.
5. Невротмезис (полный перерыв нервного ствола) – требует хирургического вмешательства. В большинстве случаев, даже при вовремя начатой адекватной терапии, серединный участок нерва (место повреждения) замещается рубцовой тканью, что вызывает стойкое нарушение функций и инвалидизацию человека.

В зависимости от количества поврежденных нервных стволов выделяют мононевропатию – повреждение одного нерва и полиневропатию – множественные повреждения.

Помимо вышеописанных классификаций все повреждения нерва можно разделить на:

1. Закрытые – без повреждения целостности кожных покровов, причиной их развития является сдавление мягких тканей инородным телом, новообразованием, отломками кости при переломах или ее концом при вывихах; а также удар тупым предметом. Чаще всего закрытые повреждения бывают неполными.
2. Открытые – возникают в результате резаных, колотых и огнестрельных ран. Зачастую это полный перерыв нерва.

Симптоматика заболевания

Клинические проявления заболевания зависят от того сколько времени прошло с момента получения травмы. При частичном и полном повреждении нерва, а иногда и при его сдавлении возникает процесс валлеровской дегенерации, имеющий свои особенности течения.

По сути валлеровская дегенерация это процесс разложения нервных тканей, начинающийся непосредственно после травмы, избежать его невозможно даже при срочно проведенном оперативном вмешательстве. Регенерация начинается через 3-5 недель после проведения хирургического вмешательства, при условии точного совмещения пучков нервных волокон.

Острый период течения болезни

Длится с момента повреждения до 3 недель после него, в этом периоде в первую очередь необходимо обратить внимание на посттравматический шок, объем кровопотери, возможное вторичное инфицирование раны. Клинически в остром периоде повреждение нерва проявляется нарушением чувствительности и двигательной функции.

При открытых повреждениях, требующих оперативного вмешательства, операцию желательно проводить в 1-2 сутки после травмы, так можно достичь наилучших результатов последующего восстановления. При этом необходимо наличие подготовленного персонала, материалов для проведения хирургического лечения, а состояние пациента должно быть стабильным без осложнений со стороны полученной раны и общего самочувствия.

Отдаленный период

Начинается отдаленный период с четвертой недели после травмы и может длиться больше года. Целесообразнее разделить его на ранний отдаленный (до 4 месяцев с момента травмы), промежуточный (до года) и поздний (свыше 12 месяцев). Проведение реконструктивного лечения в позднем отдаленном периоде нецелесообразно, поскольку он характеризуется развитием необратимых изменений.

Клинические проявления повреждения различных нервов

Симптоматика патологии зависит от того, какой нервный ствол поврежден:

1. Длинный грудной нерв может быть поврежден при подтягиваниях или давлении на плечи лямок тяжелого рюкзака (сумки). Чувствительность не нарушена, при подъеме рук вперед приподнимается край лопатки.
2. Подкрыльцовый и подлопаточный нервы травмируются при вывихе плечевого сустава или переломе хирургической шейки плечевой кости. Повреждение подкрыльцового нерва проявляется нарушением чувствительности верхнего отдела плеча и расстройством функционирования(невозможно отведение и вращение руки). При травме подлопаточного чувствительность не нарушена, развивается парез подостной и надостной мышц.
3. Повреждение лучевого нерва чаще всего развивается при закрытых переломах и огнестрельных ранениях плеча. При травме в области верхней трети плеча наблюдается нарушение чувствительности на задней поверхности плеча, отсутствует разгибание предплечья и сухожильный рефлекс. При повреждениях в области нижних двух третей может развиваться выпадение чувствительности тыла предплечья и половины кисти, а также нарушение разгибания и приведения кисти и пальцев.
4. Причиной повреждения срединного нерва могут стать ранения запястья и предплечья, а также сдавление нерва в канале запястья. При сдавлениях развивается синдром канала запястья, проявляющийся появлением отечности и резких болей в этой области, после рассечения поперечной связки запястья функциональные особенности восстанавливаются. При ранениях клиническая картина зависит от места повреждения и ожжет варьировать от нарушения противопоставления большого пальца до синдрома «обезьяньей лапы» с выраженными жгучими болями.
5. Повреждение локтевого нерва приводит к развитию нарушений двигательной активности пальцев и исчезновению чувствительности кожных покровов кисти.
6. При переломе таза или бедренных костей может произойти травмирование бедренного нерва, которое проявляется невозможностью разгибания голени, исчезновением коленного рефлекса и чувствительности кожи в области передней поверхности голени и бедра.
7. Клинические проявления повреждения седалищного нерва объединяют симптоматику повреждений мало и большеберцовых нервов.
8. Травма малоберцового нерва проявляется отвисанием стопы, невозможностью ее поворота и сгибания, отсутствием кожной чувствительности в области передней поверхности голени и тыльной поверхности стопы.
9. Повреждение большеберцового нерва характеризуется отсутствием сгибания и приведения стопы и пальцев ног, выпадением чувствительности на подошве и задней поверхности голени.

Симптомы полиневропатий

Клинические проявления полиневропатий зависят от тяжести и количества поврежденных нервных волокон. Они могут проявляться в легкой форме и проходить самостоятельно или быть сложными и требовать хирургического вмешательства.

Синдром Гийена-Барре или острый полирадикулит

Заболевание вызвано расстройством функционирования иммунной системы, при котором в организме вырабатываются антитела, разрушающие миелиновую оболочку собственных нервных волокон. Проявляется это заболевание восходящим ослаблением мышц, что может привести к невозможности принимать пищу и дышать. Развитие такой патологии требует немедленной госпитализации больного.

Методы диагностики повреждений нерва

В диагностике невропатий специалисты применяют опрос, осмотр, пальпацию, исследование чувствительности и электрофизиологические методы.

Опрос, осмотр и пальпация

Во время опроса уточняются время, механизм и обстоятельства полученной травмы, определяется оказана ли первая помощь и в каком объеме. Определяются субъективные ощущения пациента (наличие боли, непривычных ощущений, дискомфорта). При осмотре врач определяет объективную картину заболевания. Пальпация позволяет определить температуру и упругость кожных покровов, их эластичность и влажность.

Методы исследования чувствительности

При проведении исследований пациенту необходимо закрыть глаза и отвлечься от внешних раздражителей. Для оценки изменений чувствительности врач проводит тесты на симметричных поверхностях. К таким тестам можно отнести:

• изучение тактильной чувствительности прикосновением кисточки или ватки;
• болевую чувствительность определяют путем укола иглой;
• температурную – прикосновением пробирок с горячей и холодной жидкостью;
• при исследовании чувства расположения раздражения пациент должен точно указать участок укола иглой;
• чувство одномерных изображений определяют по методике Вебера при помощи циркуля;
• при определении чувства двухмерных изображений больной должен назвать какую букву или фигуру изобразил на его коже врач;
• для определения суставно-мышечного чувства конечность сгибается в суставе, больной должен назвать позу конечности без зрительного контроля;
• стереогноз – пациент должен определить с закрытыми глазами какой предмет врач вложил в его ладонь.

Электрофизиологические методики диагностики

Существует две электрофизиологические методики:

1. Электродиагностика классическая – исследование реакции поврежденного нерва на воздействие постоянным и переменным электрическим током. Порог возбудимости определяется на больной и здоровой конечностях.
2. Электромиография – исследование электрических потенциалов мышечных волокон в покое и во время произвольных и непроизвольных движений, которые вызваны искусственным раздражением.

Основные методы лечения патологии

Лечением невропатий занимаются травматолог, нейрохирург и невролог, оно должно быть комплексным, может включать оперативные и консервативные методы в зависимости от выбранной тактики. После проведения хирургического необходимого вмешательства назначается консервативное лечение.

Консервативная терапия заболевания

В любом случае лечение патологии начинают с иммобилизации поврежденной конечности. При травмах руки она предотвращает ее отвисание и развитие перерастяжений мышц, сосудов и нервов. При травмах нижней конечности фиксирует их в наиболее выгодном положении.

Медикаментозная терапия

Заключается в назначении следующих препаратов:

• витамин В2;
• дибазол;
• никотиновая кислота;
• галантамин.

Дополнительные методы лечения

Помимо медикаментозной терапии применяются:

• физиотерапевтические методы лечения – электростимуляция мышц, электрофорез новокаина, кальция и лидазы, УВЧ, аппликации озокерита и парафина;
• массаж;
• комплекс упражнений лечебной гимнастики;
• санаторно-курортное лечение.

Хирургические методы лечения

Показаниями к оперативному вмешательству служат наличие двигательных расстройств, выпадение чувствительности и развитие трофических нарушений в зоне иннервации поврежденного нерва.

Повреждения периферических нервов

Что такое Повреждения периферических нервов -

Повреждения нервов являются одним из частых и тяжелых видов травм, которые обусловливают полную или частичную нетрудоспособность, вынуждают больных менять профессию и нередко становятся причиной инвалидности. В повседневной клинической практике, к сожалению, допускается значительное число ошибок диагностического, тактического и технического порядка.

Что провоцирует / Причины Повреждений периферических нервов:

Повреждения периферических нервов могут быть закрытыми и открытыми.

Закрытые повреждения возникают вследствие удара тупым предметом, сдавления мягких тканей, повреждения отломками костей, опухолью и т. д. Полный перерыв нерва в таких случаях наблюдается редко, поэтому исход обычно благоприятный. Вывих полулунной кости, перелом лучевой кости в типичном месте нередко приводят к компрессионным повреждениям срединного нерва в области кар-пального канала, перелом крючковидной кости может обусловить перерыв двигательной ветви локтевого нерва.

Открытые повреждения в мирное время чаще всего являются следствием ранений осколками стекла, ножом, листовым железом, циркулярной пилой и т. п. Наступающие изменения проявляются в зависимости от характера и длительности воздействия травмирующего агента различными синдромами расстройств функции.

Патогенез (что происходит?) во время Повреждений периферических нервов:

Выпадение чувствительности практически всегда наблюдается при повреждении периферического нерва. Распространенность расстройств не всегда соответствует анатомической зоне иннервации. Существуют автономные зоны иннервации, в которых отмечается выпадение всех видов кожной чувствительности, т. е. анестезия. Затем следует зона смешанной иннервации, в которой при повреждении одного из нервов участки гипестезии перемежаются с участками гиперпатии. В дополнительной зоне, где иннервация осуществляется соседними нервами и лишь в небольшой степени поврежденным нервом, определить нарушение чувствительности не представляется возможным. Величина этих зон крайне вариабельна ввиду индивидуальных особенностей их распределения. Как правило, появляющаяся сразу после травмы нерва разлитая зона анестезии через 3-4 нед сменяется гипестезией. И все же процесс замещения имеет свои пределы; если целость поврежденного нерва не будет восстановлена, то выпадение чувствительности сохраняется.

Выпадение двигательной функции проявляется в форме вялого паралича мышечных групп, иннервируемых ветвями, отходящими от ствола ниже уровня повреждения нерва. Это важный диагностический признак, дающий возможность определить зону повреждения нерва.

Проявляются в нарушении деятельности потовых желез; наступает ангидроз кожи, область которого соответствует границам нарушения болевой чувствительности. Поэтому, определяя наличие и величину зоны ангидроза, можно судить о границах области анестезии.

Вазомоторные нарушения наблюдаются приблизительно в тех же пределах, что и секреторные: кожа становится красной и горячей на ощупь (горячая фаза) вследствие пареза вазоконстрикторов. По истечении 3 нед наступает так называемая холодная фаза: лишенный иннервации сегмент конечности холодный на ощупь, кожа приобретает синюшный оттенок. Часто в этой области определяется повышенная гидрофильность, пастозность мягких тканей.

Трофические расстройства выражаются истончением кожи, которая становится гладкой, блестящей и легкоранимой; тургор и эластичность ее заметно снижаются. Отмечается помутнение ногтевой пластинки, на ней появляются поперечная исчерченность, углубления, она плотно прилегает к заостренному кончику пальца. В отдаленные сроки после травмы трофические изменения распространяются на сухожилия, связки, капсулу суставов; развивается тугоподвижность суставов; вследствие вынужденного бездействия конечности и нарушения кровообращения появляется остеопороз костей.

Тяжесть повреждения нерва приводит к различным по степени расстройствам его функции.

При сотрясении нерва анатомические и морфологические изменения в стволе нерва не выявляются. Двигательные и чувствительные нарушения имеют обратимый характер, полное восстановление функций наблюдается спустя 1,5-2 нед после травмы.

В случае ушиба (контузии) нерва анатомическая непрерывность сохраняется, имеются отдельные внутриствольные кровоизлияния, нарушение целости эпиневральной оболочки. Нарушения функций имеют более глубокий и стойкий характер, однако спустя месяц всегда отмечается их полное восстановление.

Сдавление нерва может произойти от различных причин (длительное воздействие жгута, при травмах - фрагментами костей, гематомой и др.). Его степень и длительность прямо пропорциональны тяжести поражения. Соответственно этому расстройства выпадения могут быть преходящими или иметь стойкий характер, и тогда требуется хирургическое вмешательство.

Частичное поражение нерва проявляется выпадением функций соответственно тем внутриствольным образованиям, которые травмированы. Нередко при этом наблюдается сочетание симптомов выпадения с явлениями раздражения. Самопроизвольное излечение в подобных ситуациях наблюдается редко.

Полный анатомический перерыв характеризуется гибелью всех аксонов, распадом миелиновых волокон по всему периметру ствола; отмечается разделение нерва на периферический и центральный или они сообщены тяжем рубцовой ткани, так называемая "ложная непрерывность". Восстановление утраченных функций невозможно, очень скоро развиваются трофические расстройства, нарастает атрофия парализованных мышц в денервированной зоне.

Симптомы Повреждений периферических нервов:

Повреждения лучевого нерва (Cv-Cvm). Повреждения нерва в подмышечной области и на уровне плеча вызывают характерное положение - "падающая" или свисающая кисть. Это положение обусловлено параличом разгибателей предплечья и кисти: проксимальных фаланг пальцев, мышцы, отводящей большой палец; кроме того, ослабляются супинация предплечья и сгибание вследствие выпадения активных сокращений плечелучевой мышцы. Травмы нерва в более дистальных отделах верхней конечности, т. е. после отхождения двигательных ветвей, проявляются только расстройствами чувствительности. Границы этих нарушений проходят в пределах радиальной части тыла кисти вдоль III пястной кости, включая радиальную часть проксимальной фаланги и среднюю фалангу III пальца, проксимальную и среднюю фаланги указательного пальца и проксимальную фалангу I пальца. Расстройства чувствительности протекают, как правило, по типу гипостезии. Более глубокими они почти не бывают вследствие большого количества связей между тыльными и наружными кожными нервами предплечья с тыльными ветвями срединного и локтевого нервов и поэтому редко служат показаниями к оперативному лечению.

При сочетании повреждений срединного нерва и поверхностной ветви лучевого нерва прогноз благоприятнее, чем при довольно часто встречающемся сочетании травмы срединного и локтевого нервов, приводящей к тяжелым последствиям. Если при первом варианте сочетанного повреждения нервов возможно в определенной степени замещение утраченной функции за счет неповрежденного локтевого нерва, то при втором варианте такая возможность исключена. Клинически в последнем случае выражен паралич всех аутохтонных мышц кисти, имеется когтеобразная деформация. Сочетанная травма срединного и локтевого нервов гибельно сказывается на функции кисти в целом. Денервированная, лишенная чувствительности кисть непригодна для выполнения какой-либо работы.

Повреждения срединного нерва (Cvin-Di). Основным клиническим признаком повреждения срединного нерва в области кисти является выраженное нарушение ее чувствительной функции - стереогноза. В ранние сроки после повреждения нерва проявляются вазомоторные, секреторные и трофические расстройства; кожные складки сглаживаются, кожа становится гладкой, сухой, цианотич-ной, блестящей, шелушащейся и легкоранимой. На ногтях появляется поперечная исчерченность, они становятся сухими, рост их замедляется, характерен симптом Давыденкова - "обсосанность" I, II, III пальцев; атрофируется подкожная клетчатка и ногти плотно прилегают к коже.

Степень двигательных расстройств зависит от уровня и характера повреждения нерва. Эти расстройства выявляются при травме нерва проксимальнее уровня отхождения двигательной ветви к мышцам возвышений большого пальца или изолированном повреждении этой ветви. При этом наступает вялый паралич мышц тенара, а при высоком поражении нерва присоединяется нарушение пронации предплечья, ладонного сгибания кисти, выпадает сгибание I, II и III пальцев и разгибание средних фаланг II и III пальцев. В собственных мышцах кисти в связи с их небольшой массой быстро развивается атрофия, которая начинается в течение первого месяца после травмы нерва, постепенно прогрессирует и приводит к фиброзной дегенерации парализованных мышц. Этот процесс продолжается в течение года или несколько больше. По истечении этого срока реиннервация парализованных мышц с восстановлением их функции невозможна. Атрофия выявляется в сглаживании выпуклости тенара. Большой палец устанавливается в плоскости остальных пальцев, формируется так называемая обезьянья кисть. Паралич охватывает короткую мышцу, отводящую большой палец кисти и мышцу, противопоставляющую большой палец кисти, а также поверхностную головку короткого сгибателя этого пальца. Функция отведения и прежде всего противопоставления большого пальца кисти выпадает, что является одним из главных двигательных симптомов повреждения ствола срединного нерва.

Нарушение чувствительности - ведущее проявление поражения срединного нерва и наблюдается всегда независимо от уровня его повреждения. Кожная чувствительность отсутствует в большинстве случаев по ладонной поверхности I, II и III пальцев, а также по радиальной поверхности IV пальца кисти; на тыле кисти чувствительность нарушается в области дистальных (ногтевых) фаланг I, II, III пальцев и радиальной части дистальной фаланги IV пальца. Наступает полная потеря стереогностического чувства, т. е. способности "видеть" предмет при закрытых глазах посредством ощупывания его пальцами. При этом пострадавший может пользоваться кистью только под контролем зрения. Замещение чувствительности, выпавшей после полного перерыва основного ствола срединного нерва, происходит только до определенного уровня, преимущественно в краевых зонах области кожной анестезии, за счет перекрытия ветвей срединного нерва в этих областях поверхностной ветвью лучевого нерва, наружным кожным нервом предплечья, а также поверхностной ветвью локтевого нерва.

Сегментарное повреждение ствола срединного нерва ведет к выпадению чувствительности на определенном участке кожи кисти, размеры которого строго соответствуют числу нервных волокон, иннервирующих этот участок. Нередко частичное повреждение срединного нерва обусловливает мучительные боли по ладонной поверхности кисти (иногда типа каузалгий). Секреторные расстройства характеризуются резким гипергидрозом кожи на ладони в зоне ветвления срединного нерва или ангидрозом и шелушением эпидермиса. Интенсивность расстройств (чувствительных, двигательных, вегетативных) всегда соответствует глубине и протяженности поражения нервного ствола.

Повреждение локтевого нерва (Cvn-CVIH). Ведущий клинический симптом повреждения локтевого нерва - двигательные нарушения. Ответвления от ствола локтевого нерва начинаются только на уровне предплечья, в связи с этим клинический синдром его полного поражения на уровне плеча до верхней трети предплечья не меняется. Определяется ослабление ладонного сгибания кисти, невозможно активное сгибание IV и V, частично III пальцев, невозможно сведение и разведение пальцев, особенно IV и V, отсутствует приведение большого пальца по динамометру. Выявляется значительная потеря мышечной силы в пальцах кисти (в 10-12 раз меньше, чем в пальцах здоровой кисти). По истечении 1-2 мес после травмы начинает проявляться атрофия межкостных мышц. Особенно быстро обнаруживается западение первого межкостного промежутка и области возвышения мизинца. Атрофия межкостных и червеобразных мышц способствует резкому вырисовыванию контуров пястных костей на тыле кисти. В отдаленные сроки после травмы происходит вторичная деформация кисти, которая приобретает своеобразную форму когтя в результате ладонного сгибания средних и дистальных фаланг IV-V пальцев (вследствие паралича червеобразных мышц, сгибающих проксимальные фаланги и разгибающих средние и дистальные), а также в результате атрофии мышц возвышения мизинца (гипотенара).

При сжатии пальцев в кулак кончики IV, V пальцев не достигают ладони, сведение и разведение пальцев невозможно. Нарушается противопоставление мизинца, отсутствуют царапающие движения им.

Нарушения кожной чувствительности при повреждении локтевого нерва всегда наблюдаются в зоне его иннервации, однако протяженность участков полной анестезии изменчива вследствие индивидуальных особенностей ветвления нерва, а также в зависимости от распределения ветвей соседних - срединного и лучевого - нервов. Нарушения захватывают ладонную поверхность локтевого края кисти вдоль IV пястной кости, половину IV пальца и полностью V палец. На тыле кисти границы расстройств чувствительности проходят вдоль третьего межкостного промежутка и середины проксимальной фаланги III пальца. Однако они весьма вариабельны.

Вазомоторные и секреторные нарушения распространяются по локтевому краю кисти, границы их несколько больше границ расстройств чувствительности.

Сегментарное повреждение наружного отдела ствола локтевого нерва в средней трети предплечья ведет к выпадению чувствительности на ладонной поверхности кисти при минимальной выраженности их на тыле; в случае ранения внутренней части ствола соотношения обратные.

Повреждения седалищного нерва (Uv-v-Si-ш). Высокие повреждения нерва приводят к нарушению функции сгибания голени в коленном суставе вследствие паралича двуглавой, полусухожильной и полуперепончатой мышцы. Нередко травма нерва сопровождается жестокой каузалгией. В симптомокомплекс входят также паралич стопы и пальцев, утрата рефлекса пяточного сухожилия (ахиллов рефлекс), выпадение чувствительности по задней поверхности бедра, всей голени, за исключением ее медиальной поверхности и стоп, т. е. симптомы повреждения ветвей седалищного нерва - больше-берцового и малоберцового нервов. Нерв крупный, его средний диаметр в поперечнике в проксимальном отделе 3 см. Нередки сегментарные поражения ствола, проявляющиеся соответствующей клинической картиной с преимущественным выпадением функций, ведающих одной из его ветвей.

Повреждения малоберцового нерва (Liv-v-Si). Формируют ствол нерва корешки (Liv-v-Si). Нерв смешанный. Повреждение малоберцового нерва приводит к параличу разгибателей стопы и пальцев, а также малоберцовых мышц, обеспечивающих поворот стопы кнаружи. Чувствительные нарушения распространяются по наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы. Вследствие паралича соответствующих групп мышц стопа свисает, повернута кнутри, пальцы согнуты. Характерна походка больного при травме нерва - "петушиная", или перонеальная: больной высоко поднимает ногу и опускает затем ее на носок, на устойчивый наружный край стопы, и только тогда опирается на подошву. Ахиллов рефлекс, обеспечивающийся болыпеберцовым нервом, сохраняется, боли и трофические расстройства обычно не выражены.

Повреждения большеберцового нерва (Liv-SHI). Нерв смешанный, является ветвью седалищного нерва. Иннервирует сгибатели стопы (камбаловидную и икроножную мышцы), сгибатели пальцев стопы, а также заднюю большеберцовую мышцу, осуществляющую поворот стопы кнутри.

Задняя поверхность голени, подошвенная поверхность, наружный край стопы и тыльная поверхность дистальных фаланг пальцев обеспечиваются чувствительной иннервацией.

При повреждении нерва выпадает ахиллов рефлекс. Чувствительные нарушения распространяются в границах задней поверхности голени, подошвы и наружного края стопы, тыльной поверхности пальцев в области дистальных фаланг. Являясь в функциональном отношении антагонистом малоберцового нерва, вызывает типичную нейрогенную деформацию: стопа в положении разгибания, выраженная атрофия задней группы мышц голени и подошвы, запавшие межплюсневые промежутки, углубленный свод, согнутое положение пальцев и выступающая пятка. Во время ходьбы пострадавший опирается в основном на пятку, что выраженно затрудняет походку, не меньше чем при повреждении малоберцового нерва.

При поражении большеберцового нерва, как и при поражении срединного, нередко наблюдается каузалгический синдром, а также значительны вазомоторно-трофические расстройства.

Тесты двигательных расстройств: невозможность сгибания стопы и пальцев и поворот стопы кнутри, невозможность ходьбы на носках из-за неустойчивости стопы.

Диагностика Повреждений периферических нервов:

Постановка правильного диагноза травмы нервов зависит от последовательности и систематичности проводимых исследований.

• Опрос

Устанавливают время, обстоятельства и механизм травмы. По направляющим документам и со слов больного определяют продолжительность, объем оказанной первой медицинской помощи. Уточняют характер болей и возникновение новых ощущений, появившихся в конечности с момента ранения.

• Осмотр

Обращают внимание на положение кисти или стопы, пальцев; наличие их типичных установок (положений) может служить основанием для суждения о характере и виде повреждения нервного ствола. Определяют цвет кожи, конфигурацию мышечных групп в заинтересованной зоне конечности в сравнении со здоровой; отмечают трофические изменения кожи и ногтей, вазомоторные расстройства, состояние раны или кожных рубцов, являющихся следствием травмы и операции, сопоставляют расположение рубца с ходом сосудисто-нервного пучка.

• Пальпация

Получают сведения о температуре кожи кисти или стопы, ее тургоре и эластичности, влажности кожного покрова.

Боли в области послеоперационного рубца при пальпации связаны, как правило, с наличием регенерационной невромы центрального конца поврежденного нерва. Ценные сведения дает пальпация области периферического отрезка нерва, которая при полном анатомическом перерыве бывает болезненной, а в случае появления проекционных болей можно предположить частичное повреждение нерва или наличие регенерации после нейрорафии (симптом Тинеля).

Исследование чувствительности. При проведении исследования желательно исключить отвлекающие внимание больного факторы. Ему предлагают закрыть глаза, чтобы сосредоточиться и не контролировать зрением действия врача. Следует сравнивать ощущения от аналогичных раздражений в симметричных заведомо здоровых областях.

• Тактильную чувствительность исследуют путем прикосновения комочком ваты или кисточкой.
• Чувство боли определяют уколом острием булавки. Рекомендуется чередовать болевые раздражения с тактильными. Исследуемому дают задание определить укол словом "Остро", прикосновение - словом "Тупо".
• Температурную чувствительность исследуют с помощью двух пробирок - с холодной и горячей водой; участки кожи с нормальной иннервацией различают по изменению температуры на 1-2°С.
• Чувство локализации раздражения: исследуемый указывает место укола кожи булавкой (укол наносят при закрытых глазах).
• Чувство дискриминации двух одномерных раздражений определяют циркулем (способ Вебера). За нормальную величину дискриминации принимают результат исследования на симметричном участке здоровой конечности.
• Чувство двухмерных раздражений: на коже исследуемого участка пишут буквы или рисуют фигуры, которые должны быть названы больным без контроля зрением.
• Суставно-мышечное чувство определяют путем придания суставам конечностей различных положений, которые исследуемый должен распознать.
• Стереогноз: больной при закрытых глазах должен "узнать" предмет, вложенный в его кисть, основываясь на анализе разносторонних ощущений (масса, форма, температура и т. п.). Определение стереогноза особенно важно при повреждениях срединного нерва. По полученным результатам дается функциональная оценка: при сохранности стереогноза кисть человека пригодна к выполнению любой работы.

• Электрофизиологические методы исследования

Клинические тесты для оценки состояния функций периферического нерва должны сочетаться с результатами электродиагностики и электромиографии, которые позволяют определить состояние нервно-мышечного аппарата поврежденной конечности и уточняют диагноз.

Классическая электродиагностика основана на исследовании возбудимости - реакции нервов и мышц в ответ на раздражение фарадическим и постоянным электрическим током. В обычных условиях в ответ на раздражение мышца отвечает быстрым живым сокращением, а при травме двигательного нерва и дегенеративных процессах в соответствующих мышцах регистрируются червеобразные вялые сокращения. Определение порога возбудимости на здоровой и больной конечностях позволяет сделать заключение о количественных изменениях электровозбудимости. Одним из существенных признаков повреждения нерва является повышение порога проводимости нерва: увеличение силы импульсов тока в пораженном участке в сравнении со здоровым для получения ответа мышцы сокращением. Многолетние результаты по использованию этого метода показали, что получаемые данные недостаточно надежны. Поэтому в последние годы электродиагностика в своем традиционном варианте постепенно вытесняется стимуляци-онной электромиографией, включающей элементы электродиагностики.

В основе электромиографии лежит регистрация электрических потенциалов исследуемой мышцы. Электрическую активность мышц изучают как в состоянии покоя, так и при произвольных, непроизвольных и вызванных искусственными раздражениями мышечных сокращениях. Выявление спонтанной активности - фибрилляций и медленных положительных потенциалов в покое представляет собой несомненные признаки полного перерыва периферического нерва. Электромиография (ЭМГ) позволяет установить степень и глубину повреждения нервного ствола. Методом стимуляционной ЭМГ (сочетание электрического раздражения нервов с одновременной записью возникающих при этом колебаний потенциала мышц) определяют скорость проведения импульсов, изучают переход импульсов в зоне мионевральных синапсов, а также исследуют функциональное состояние рефлекторной дуги и др. Электромиографическая регистрация потенциалов действия может представить важные данные не только диагностического, но и прогностического характера, позволяя уловить первые признаки реиннервации.

Лечение Повреждений периферических нервов:

• Консервативное лечение

Консервативно-восстановительное лечение имеет не меньшее значение, чем оперативное вмешательство на нерве, особенно при сочетанных повреждениях. Если во время операции создаются анатомические предпосылки для прорастания аксонов из центрального отрезка нерва в периферический, то задача консервативного лечения - предупреждение деформаций и контрактур суставов, профилактика массивного рубцевания и фиброза тканей, борьба с болевым синдромом, а также улучшение условий и стимуляция репаративных процессов в нерве, улучшение кровообращения и трофики мягких тканей; поддержание тонуса денервированных мышц. Мероприятия, направленные на достижение этих целей, следует начинать сразу же после травмы или оперативного вмешательства и проводить комплексно, по определенной схеме, соответственно стадии регенеративного процесса вплоть до восстановления функции повреждений конечности.

В курс лечения включается медикаментозно-стимулирующая терапия, ортопедические, лечебно-гимнастические мероприятия и физиотерапевтические методы. Оно проводится всем больным как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде, объем и продолжительность его зависят от степени нарушений функции пострадавшего нерва и сопутствующих повреждений. Комплекс лечения следует проводить целенаправленно, с избирательным подходом в каждом конкретном случае.

Лечебную гимнастику проводят в течение всего периода лечения, а в наиболее полном объеме - по истечении срока иммобилизации конечности. Целенаправленные активные и пассивные движения в суставах поврежденной конечности продолжительностью 20-30 мин 4-5 раз в день, а также движения в облегченных условиях - физические упражнения в воде оказывают положительное влияние на восстановление нарушенной двигательной функции. Использование элементов трудотерапии (лепка, шитье, вышивание и т. п.) способствует выработке различных двигательных навыков, приобретающих автоматический характер, что благоприятно сказывается на восстановлении профессиональных навыков.

Массаж значительно улучшает состояние мягких тканей в власти перенесенной травмы или операции, активирует крово- и лимфообращение, повышает тканевый обмен мышц и улучшает их сократительную способность, предупреждает массивное рубцевание, ускоряет рассасывание инфильтратов мягких тканей в области бывшей травмы или оперативного вмешательства, что несомненно способствует регенерации нервов. Больного следует обучать элементам массажа, что позволит проводить его 2-3 раза в день в течение всего курса восстановительного лечения.

Применение физиотерапевтических методов предполагает быстрейшее рассасывание гематомы, предупреждение послеоперационного отека и ликвидацию боли. С этой целью больному на 3-4-е сутки после операции назначают электрическое поле УВЧ и токи Бернара по 4-6 процедур, а в дальнейшем при наличии болевого синдрома - электрофорез новокаина по методике Парфенова, электрофорез кальция и др., на 22-е сутки - электрофорез лидазы (12-15 процедур), что стимулирует регенерацию нерва и препятствует формированию грубых рубцов. В этом периоде показанытакже ежедневные озокеритопарафиновые аппликации, способствующие рассасыванию инфильтратов, ослаблению боли, а также размягчающие рубцы, улучшающие трофическую функцию нервной системы и тканевый метаболизм, уменьшающие тугоподвижность в суставах. Для поддержания тонуса и предотвращения развития атрофии денервированных мышц рационально применение электростимуляции импульсным экспоненциальным током силой 3-5 мА, длительностью 2-5 с ритмом 5-10 сокращений в минуту в течение 10-15 мин. Электростимуляцию следует проводить ежедневно или через день; на курс 15-18 процедур. Этот метод способствует сохранению сократительной способности мышц и их тонуса до наступления реиннервации.

Медикаментозное лечение направлено на создание благоприятных условий для регенерации нерва, а также на стимуляциюсамого процесса регенерации. Курс медикаментозной терапии целесообразно проводить следующим образом: на 2-е сутки после операции назначают инъекции витамина В 12 по 200 мкг внутримышечно, который способствует росту аксонов травмированного нерва, обеспечивает восстановление периферических нервных окончаний и специфических связей поврежденного нерва. Инъекции витамина В 12 следует чередовать через день с введением 1 мл 6% раствора витамина B 1 (20-25 инъекций на курс). Такая методика введения витаминов группы В ослабляет развитие тормозных процессов в ЦНС, ускоряет регенерацию нервных волокон.

В течение 2 нед назначают дибазол с никотиновой кислотой в порошке, что оказывает спазмолитическое и тонизирующее действие на нервную систему.

Спустя 3 нед от начала курса лечения следует вводить АТФ (по 1 мл 2% раствора; 25-30 инъекций) и пирогенала по индивидуальной схеме, которые благотворно влияют на репаративный процесс, стимулируют его.

В комплекс лечения следует включить также электрофорез га-лантамина, который способствует повышению функциональной активности нейрона, улучшает проведение возбуждения в нервно-мышечных синапсах вследствие инактивации фермента холинэстеразы. Галантамин вводят с анода в виде 0,25% раствора; продолжительность процедуры 20 мин, на курс 15-18 процедур.

Длительность и объем комплексного консервативно-восстановительного лечения определяются числом, уровнем и степенью повреждения периферического нерва, а также наличием сопутствующих травм. После операции невролиза, а также в случаях успеха нейрора-фии в области дистальной трети ладони и на уровне пальцев достаточно проведение одного курса консервативно-восстановительного лечения.

После нейрорафии в более проксимальных отделах кисти, предплечья и плеча, а также на уровне голени, бедра, учитывая ориентировочный срок регенерации аксонов и реиннервации периферических нервных аппаратов, необходимо повторить курс лечения через 1,5-2 мес. Как правило, курс восстановительного лечения, начатый в стационаре, заканчивается в амбулаторных условиях под контролем оперировавшего хирурга.

Вначале признаки восстановления чувствительности в виде парестезии появляются в зоне, близлежащей к уровню повреждения нерва; с течением времени улучшается чувствительность в более дистальных отделах конечности. В случае отсутствия признаков регенерации в течение 3-5 мес после операции при полноценном консервативно-восстановительном лечении следует рассмотреть вопрос о повторном оперативном вмешательстве.

Санаторно-курортное лечение в Цхалтубо, Евпатории, Саки, Мацесте, Пятигорске и др. показано через 2-3 мес после нейро-графии. Используют такие лечебные факторы, как грязевые аппликации, бальнеолечение.

• Оперативное лечение

Показания к операции. Основными показаниями к оперативному вмешательству на поврежденных периферических нервах являются наличие двигательных выпадений, нарушение чувствительности и вегетативно-трофические расстройства в зоне иннервации заинтересованного нерва.

Опыт лечения больных с травмами нервов свидетельствует, что чем раньше выполняется восстановительная операция, тем полнее возобновляются утраченные функции. Операция на нерве показана во всех случаях нарушения проводимости по нервному стволу. Срок между травмой и операцией следует максимально сокращать.

В случаях неудачи первичного шва нерва (нарастание атрофии мышц, чувствительных и вегетативных расстройств) возникают прямые показания к повторной операции.

Наиболее благоприятным временем для вмешательства считается срок до 3 мес со дня травмы и 2-3 нед после заживления раны, хотя и в более поздний период операции на поврежденном нерве не противопоказаны. При повреждениях нервов кисти оптимальный срок для восстановления их целости составляет не более 3-6 мес после травмы. В этот период наиболее полно восстанавливаются функции нерва, в том числе двигательная.

О полном нарушении проводимости по нервному стволу свидетельствует следующее: паралич определенной группы мышц, анестезия в автономной зоне заинтересованного нерва с ангидрозом в тех же пределах, отрицательный симптом Тинеля, отсутствие сокращения мышц при электродиагностике - раздражении нерва выше уровня повреждения и постепенно ослабевающие, а затем исчезающие сокращения мышц, под воздействием импульсного тока ниже уровня повреждения.

Оперативное лечение может быть осуществлено и в более поздние сроки после травмы нерва, если вмешательство по тем или иным причинам не выполнено ранее. Следует отметить, что при этом нельзя рассчитывать на значительное улучшение моторной функции нервов. Особенно это относится к мышцам кисти, где быстро наступают дегенеративные изменения в связи с небольшими размерами их. После операции почти во всех случаях устраняется очаг ирритации, улучшается чувствительность и исчезают вегетативно-трофические нарушения. Эти изменения благотворно влияют на функцию поврежденного органа. Восстановительная операция на поврежденном нерве независимо от срока, прошедшего после травмы, всегда в большей или меньшей степени улучшает функцию конечности в целом.

Невролиз. Неполный перерыв или сдавление нервного ствола проявляется нерезкими трофическими и чувствительными нарушениями в автономной зоне иннервации заинтересованного нерва. При этом развивается рубцовый процесс в эпиневрии, что впоследствии может вызвать образование рубцовой стриктуры с нарушением проводимости. После ушибленно-рваных ран или тяжелых сочетанных травм конечностей особенно части развивается диффузный рубцовый процесс, ведущий к сдавлению нервных стволов. В подобных случаях наблюдаются расстройства чувствительности и вегетативные нарушения, глубина которых прямо пропорциональна степени сдавления. В этих ситуациях при неэффективности полного курса консервативного лечения после травмы нерва показан невролиз - бережное иссечение рубцов эпиневрия, что устраняет компрессию аксонов, способствует улучшению кровоснабжения нерва и восстановлению проводимости на данном участке.

Оперативный подход к нерву должен быть тщательно продуман и осуществлен с большой методичностью и максимально бережным отношением к тканям. Нервный ствол обнажают вначале в зоне заведомо здоровых тканей и постепенно мобилизуют по направлению к области повреждения, при этом следует сохранить целость эпи-неврия, а также сосудов, сопровождающих и питающих нерв.

Лучшие результаты дает ранний невролиз, когда процесс дегенерации вследствие сдавления менее глубок и носит обратимый характер. Эффективность невролиза, произведенного по правильным показаниям, проявляется уже в ближайшие сроки после операции: улучшается или полностью восстанавливается функция заинтересованного нерва, исчезают боли и вегетативно-трофические нарушения, улучшается чувствительность, восстанавливается потоотделение.

Хирургическая тактика и методика выполнения операций на периферических нервах зависят от давности травмы, характера бывшего повреждения и предшествующих оперативных вмешательств, степени Рубцовых изменений тканей, от уровня повреждений нерва и сопутствующих повреждений.

Эпиневральный шов. До настоящего времени наиболее распространенным методом реконструкции периферического нерва остается классический прямой эпиневральный шов. Это наиболее простой оперативный прием, хотя и требует известного опыта, в противном случае возможны технические ошибки. Он имеет ряд недостатков, особенно при восстановлении смешанных нервов, где требуется точное сопоставление однородных интраневральных пучков. С помощью эпиневрального шва сложно сохранить после операции достигнутую продольную ориентацию пучков. Прорастание двигательных аксонов центрального конца нерва в чувствительный аксон периферического или обратные соотношения вследствие взаимной ротации концов являются одной из причин длительного или неполного восстановления основных функций нерва. Обилие межпучковой соединительной ткани осложняет противопоставление пучков, существует реальная опасность сопоставления среза центрального пучка нерва с межпучковой соединительной тканью, что затрудняет созревание и прорастание регенерирующих аксонов. В конечном итоге это ведет к формированию невромы и потере функции.

Неудовлетворенность результатами хирургического лечения повреждений смешанных периферических нервов побуждала врачей к поискам новых способов и видов оперативных вмешательств. Большим шагом вперед явилось применение увеличительной оптики и особенно специальных операционных микроскопов. Микронейрохирургия является новым направлением в нейрохирургии периферических нервов, сочетающим общие хирургические приемы с использованием качественно новой техники в условиях микрополя: увеличительной оптики, специального инструментария и ультратонкого шовного материала. Гемостаз во время операции осуществляется с помощью специального микроэлектрокоагулятора. Остановка внутриневраль-ного кровотечения и кровотечения в полости раны имеет важное, а подчас решающее значение для успеха лечения.

Классический прямой эпиневральный шов возможно наложить до уровня дистального межфалангового сустава пальца. Он является наиболее целесообразным не только при обычной, но и при микронейрохирургической технике. Нервы этих областей содержат однородные пучки аксонов - либо чувствительные, либо двигательные. Поэтому ротация концов нерва по оси, вероятность которой не исключается и при микротехнике, не имеет большого значения.

В зонах смешанного строения периферических нервов наиболее целесообразно наложение периневральных или межпучковых швов, соединяющих однородные по функции пучки аксонов. Это необходимо потому, что после освежения концов нерва внутриствольная топография срезов не совпадает, так как положение и размеры пучков на разных уровнях нерва различны. В целях идентификации внутриствольных пучков можно пользоваться схемой Караганчевой и электродиагностикой на операционном столе. В процессе применения эпиневрального шва была видоизменена его методика: швы одного пучка располагают выше или ниже другого вследствие резекции их в разных плоскостях, что значительно упрощает их сшивание двумя-тремя пери неврал ьным и швами, позволяет точно адаптировать концы каждого пучка в отличие от наиболее часто применяемой методики сшивания пучков в одной плоскости среза. В завершение эпиневрий обоих концов нерва сближают отдельными узловыми швами внакладку. Благодаря этому линия периневральных швов оказывается хорошо изолированной от окружающих тканей собственным эпиневрием, швы которого оказываются вне зоны межпучковых швов. Пучки нерва не сдавливаются, как при обычном эпиневральном шве.

Пластика нервов. Особенно большие трудности при реконструкции нерва возникают в тех случаях, если имеется дефект между его концами. Многие авторы отказались от мобилизации иерва на большом протяжении, а также от чрезмерного сгибания в суставах конечности для устранения диастаза с целью сшить нерв конец в конец. Кровоснабжение периферических нервов осуществляется по сегментарному типу, причем большинство нервов имеет продольное направление вдоль эпиневрия и между пучками. Поэтому мобилизация нерва для устранения диастаза оправдана при отсепаровке их на протяжении не более 6-8 см. Увеличение этого предела приводит к нарушению кровообращения, которое в таких случаях может осуществляться только за счет врастания новых кровеносных сосудов из окружающих мягких тканей. Несомненно, что развивающийся фиброз в стволе нерва препятствует созреванию и росту регенерирующих аксонов, что в конечном счете отрицательно скажется на результатах лечения. К подобным нарушениям приводит натяжение по линии наложенных швов из-за не полностью устраненного диастаза между концами нерва. По этим причинам диастаз между концами основных стволов периферических нервов величиной 2,5-3,0 см, а общепальцевых и собственно пальцевых - более 1 см является показанием к нейроаутопластике. В качестве нерва-донора следует использовать наружный кожный нерв голени, так как по своим анатомическим и функциональным характеристикам он наиболее пригоден для этих целей. При пластике основных стволов нервов дефект восполняется несколькими трансплантатами, обычно 4-5 в зависимости от диаметра ствола, собранными в виде пучка, без натяжения в среднефизиологическом положении суставов конечности. Между пучком нерва и трансплантатом накладывают 3-4 стежка нитью 9/0-10/0 и эту зону дополнительно прикрывают эпиневрием. Для пластики общепальцевых и собственно пальцевых нервов обычно требуется один трансплантат в связи с их одинаковым диаметром.

В большинстве случаев повреждения периферических нервов сочетаются с повреждением сосудов, что объясняется их анатомическим соотношением. Наряду со швом или пластикой нерва необходимо параллельно осуществлять шов или пластику поврежденного кровеносного сосуда, что позволит оптимизировать условия регенерации восстановленного нерва в расчете на благоприятный конечный результат лечения.

Таким образом, микрохирургическая техника при операциях на периферических нервах позволяет создать оптимальные анатомические условия для восстановления функции нервов. Особенно важно применение микрохирургической техники при операциях на смешанных нервах, где требуется точное сопоставление концов нерва с последующим сшиванием его идентичных пучков.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Повреждения периферических нервов:

• Травматолог
• Хирург

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Повреждений периферических нервов, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин:

Аритмии и блокады сердца при кардиотропных отравлениях

Вдавленные переломы черепа

Внутри- и околосуставные переломы бедра и голени

Врожденная мышечная кривошея

Врожденные пороки развития скелета. Дисплазия

Вывих полулунной кости

Вывих полулунной кости и проксимальной половины ладьевидной кости (переломовывих де Кервена)

Вывих зуба

Вывих ладьевидной кости

Вывихи верхней конечности

Вывихи верхней конечности

Вывихи и подвывихи головки лучевой кости

Вывихи кисти

Вывихи костей стопы

Вывихи плеча

Вывихи позвонков

Вывихи предплечья

Вывихи пястных костей

Вывихи стопы в суставе Шопара

Вывихи фаланг пальцев стопы

Диафизарные переломы костей голени

Диафизарные переломы костей голени

Застарелые вывихи и подвывихи предплечья

Изолированный перелом диафиза локтевой кости

Искривление носовой перегородки

Клещевой паралич

Комбинированные повреждения

Костные формы кривошеи

Нарушения осанки

Нестабильность коленного сустава

Огнестрельные переломы в сочетании с дефектами мягких тканей конечности

Огнестрельные повреждения костей и суставов

Огнестрельные повреждения таза

Огнестрельные повреждения таза

Огнестрельные ранения верхней конечности

Огнестрельные ранения нижней конечности

Огнестрельные ранения суставов

Огнестрельные раны

Ожоги от контакта с португальским корабликом и медузой

Осложненные переломы грудного и поясничного отделов позвоночника

Открытые повреждения диафиза голени

Открытые повреждения диафиза голени

Открытые повреждения костей кисти и пальцев

Открытые повреждения костей кисти и пальцев

Открытые повреждения локтевого сустава

Открытые повреждения стопы

Открытые повреждения стопы

Отморожения

Отравление аконитом

Отравление анилином

Отравление антигистаминными средствами

Отравление антимускариновыми средствами

Отравление ацетаминофеном

Отравление ацетоном

Отравление бензолом, толуолом

Отравление бледной поганкой

Отравление вехом ядовитым (цикута)

Отравление галогенированными углеводородами

Отравление гликолем

Отравление грибами

Отравление дихлорэтаном

Отравление дымом

Отравление железом

Отравление изопропиловым спиртом

Отравление инсектицидами

Отравление йодом

Отравление кадмием

Отравление кислотами

Отравление кокаином

Отравление красавкой, беленой, дурманом, крестовиком, мандрагором

Отравление магнием

Отравление метанолом

Отравление метиловым спиртом

Отравление мышьяком

Отравление наркотиками индийской конопли

Отравление настойкой чемерицы

Отравление никотином

Отравление окисью углерода

Отравление паракватом

Отравление парами дыма концентрированных кислот и щелочей

Отравление продуктами перегонки нефти

Отравление противодепрессивными препаратами

Отравление салицилатами

Отравление свинцом

Отравление сероводородом

Отравление сероуглеродом

Отравление снотворными средствами (барбитуратами)

Отравление солями фтора

Отравление стимуляторами центральной нервной системы

Отравление стрихнином

Отравление табачным дымом

Отравление таллием

Отравление транквилизаторами

Отравление уксусной кислотой

Отравление фенолом

Отравление фенотиазинами

Отравление фосфором

Отравление хлорсодержащими инсектицидами

Отравление хлорсодержащими инсектицидами

Отравление цианидом

Отравление этиленгликолем

Отравление эфирами этиленгликоля

Отравления антагонистами ионов кальция

Отравления барбитуратами

Отравления бета-адреноблокаторами

Отравления метгемоглобинобразователями

Отравления опиатами и наркотическими анальгетиками

Отравления хинидиновыми препаратами

Патологические переломы

Перелом верхней челюсти

Перелом дистального отдела лучевой кости

Перелом зуба

Перелом костей носа

Перелом ладьевидной кости

Перелом лучевой кости в нижней трети и вывих в дистальном луче-локтевом суставе (повреждение Галеацци)

Перелом нижней челюсти

Перелом основания черепа

Перелом проксимального отдела бедренной кости

Если укол попал в нерв, то может развиться постинъекционная невропатия.

Нам встретилось 8 случаев постинъекционного поражения нижнего ягодичного и седалищного нервов, а также заднего кожного нерва бедра. У одного из этих больных пострадал также и половой нерв, т. е. был отмечен полный синдром подгрушевидного отверстия. Когда после инъекции симптоматика развивалась остро и подостро, видимой основной причиной невропатий был тканей. Поздние постинъекционные невропатии после укола, вероятно, возникали из-за образования спаек.

При комах или наркозе оба ягодичных и седалищный нервы могут поражаться из-за сдавления весом тела, лежащего на твердой поверхности.

Описан случай поражения верхнего и нижнего ягодичного нервов после случайного укола у больной со спондилолистезом LIV-LV и остеолизом LIV позвонков. Позднее развился перелом шейки бедра на стороне невропатии (de Jong, Van Werden). Авторы полагают, что здесь была компрессия ягодичных нервов на уровне грушевидной мышцы как следствие выраженного поясничного лордоза и недостаточной стабилизации спины.

В отечественной литературе есть указания на рефлекторный синдром грушевидной мышцы, что связывается со сдавлением одного только седалищного нерва. В 9 наших наблюдениях спондилогенного синдрома грушевидной мышцы страдали не только седалищный, но и нижний ягодичный нервы. В этих случаях вероятной причиной развития синдрома подгрушевидного отверстия был спазм грушевидной мышцы.

Лечение после укола в нерв

При постинъекционных ягодичных невропатиях после случайного укола в нерв мы попеременно вводили по 25 мг гидрокортизона то в месте инъекции, то в области большого седалищного отверстия, с интервалом в 5-7 дней между введениями препарата. У 8 из 11 больных результатом такой терапии было значительное улучшение. Подобный эффект отмечен нами при спондилогенных невропатиях нижнего ягодичного и седалищного нервов. Одномоментно вводилось по 10 мл 1% раствора новокаина и 25 мг гидрокортизона, курс — по 6-10 инъекций с недельным интервалом между ними. Методика введения препаратов в область подгрушевидного отверстия приведена в разделе, посвященном седалищному нерву. Значительное улучшение наступило у 5 из 9 больных, улучшение — у 2, и у 2 больных не было эффекта.

При безуспешности консервативной терапии проводят оперативный невролиз в области надгрушевидного и (или) подгрушевидного отверстий.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

1. Понятию «невралгия седалищного нерва » предшествовал термин «воспаление седалищного нерва», и со временем последний потерял...
2. Периферическая имплантация нерва это пересадка периферического отрезка пораженного нерва в другой неповрежденный нерв....
3. Симптомы повреждения седалищного нерва наиболее выражены при его полном разрыве....

Операции на нервах относят к числу наиболее сложных среди других хирургических вмешательств. Они требуют немалого опыта, осторожности, кропотливости, глубокого знания и особенностей анатомии, и оперативных техник в отношении нервных волокон.

Самыми частыми поводами к манипуляциям на нервах становятся травмы и их последствия в виде рубцов. Сегодня возможно восстановление целостности нервов разного калибра и назначения. В процессе операции применяется операционный микроскоп, позволяющий наиболее точно сопоставить концы нервных отростков и достичь наилучшего результата.

В других случаях хирург производит деструкцию или рассечение нерва для того, чтобы блокировать прохождение импульса. Такая процедура направлена на устранение сильнейших болей при ущемлении нерва, спастических параличей и парезов при поражении спинного мозга, снижение секреции в желудке при язвах.

Показания к операциям на нервах

Операции на нервах показаны при:

• Травматических повреждениях;
• Опухолях;
• Наличии болезненных невром;
• Сдавлении нерва рубцами;
• Сильном болевом синдроме вследствие патологической импульсации, спастических параличах (остеохондроз, грыжи межпозвонковых дисков, травмы спинного мозга, последствия инсультов).

Необходимость в восстановлении нерва чаще всего возникает по причине травм, при этом вмешательство на нервных волокнах может быть одним из этапов более объемной операции, когда есть необходимость восстановить целостность мышц, сухожилий, произвести обработку и очищение раны и т. д.

На скорость заживления и прогноз после оперативного восстановления нерва влияют:

1. Вид травмы и ее объем;
2. Возраст больного;
3. Калибр и назначение нерва;
4. Время, прошедшее от момента повреждения до операции.

Травматические повреждения - одна из наиболее частых причин хирургических вмешательств на нервах. Вид и масштаб повреждения тканей определяют возможность восстановления нерва. Так, при резаных ранах, когда концы пораженного нервного волокна располагаются близко друг к другу и срезаны ровно, заживление будет идти лучше, нежели при рваных, ушибленных ранах, особенно, сопровождающихся инфицированием.

Если волокно повреждено близко к нейрону, то прогноз для заживления будет хуже, нежели разрыв периферического отдела отростка. Кроме того, нервные пучки, выполняющие только одну функцию (проведение только двигательных или только чувствительных импульсов) заживают лучше, чем те, в состав которых входят разные по значению волокна.

На процесс заживления после восстановления нерва влияет возраст пациента: чем моложе прооперированный, тем быстрее и лучше пройдет восстановительный этап. Индивидуальные особенности организма, наличие сопутствующих заболеваний и скорость регенерации также отражаются на результатах лечения.

Одним из важнейших критериев, определяющих успешность операции, можно считать время, которое прошло с момента повреждения нерва до планируемой операции. Важно, чтобы этот промежуток находился в пределах года, иначе шансов на восстановление уже не будет. Это связано не только с дегенерацией и атрофией нервных отростков, но и с необратимым фиброзом мышц, при котором восстановление их сократимости невозможно.

Вероятность срастания нерва определяется расстоянием между его концами, поэтому перед хирургами часто стоит задача сократить его наименее травматичным образом. Существуют разные методы уменьшения диастаза (расхождения) между отростками нейрона:

• Выделение волокон нерва из тканей, благодаря чему увеличивается их подвижность, а расстояние между концами максимально сокращается; недостаток - нарушение кровоснабжения, из-за чего ухудшается регенерация;
• Выделение нерва вместе с сосудистым пучком, крупным артериальным стволом и с максимальным сохранением сосудов - дает возможность сблизить концы даже при диастазе в 15 см без нарушения питания нервного волокна;
• Выделение нерва из тканей и последующее сгибание ближайших суставов, которое сближает отростки нерва (требует наложения гипсовых повязок на срок до трех недель);
• Помещение нервного волокна в другое ложе, когда его траектория на конечности сокращается.

Операции на нервах могут проводиться как под местной анестезией, так и под общим наркозом, если речь идет о крупных стволах, а само вмешательство подразумевает больший объем, нежели только сшивание нерва. Для местного обезболивания используется раствор новокаина, вводимый в мягкие ткани и под эпиневрий.

Специфической подготовки операции на нервах не требуют. Если планируется крупное вмешательство при значительной травме или на крупном нерве, предполагающее общую анестезию, то подготовка будет такой же, как и при других операциях с общим наркозом. Пациент сдает необходимые анализы, проходит флюорографию, ЭКГ, консультации узких специалистов.

Накануне вмешательства анестезиолог определяется с методом обезболивания, за 12 часов до операции больной последний раз ест, а утром транспортируется в операционную. При срочных вмешательствах по поводу травм время подготовки сокращается до минимума.

Разновидности операций на нервах и их техника

Существуют различные типы хирургических операций на нервах:

1. Невролиз;
2. Сшивание нерва;
3. Невротомия;
4. Пластика нерва при сильном расхождении его концов;
5. Иссечение невромы.

Операции на нервах бывают первичными , которые проводят сразу же после травмы в процессе первичной хирургической обработки раны, и вторичными , производимыми через какое-то время. Наилучшие результаты по регенерации нервного волокна достигаются в случаях, когда первичный шов наложен на протяжении первых 6-8 часов после поражения нерва. В случае инфицирования этот промежуток продлевается до 18 часов, максимум - до 2 двух суток, но только при условии адекватной антибиотикотерапии. Вторичный шов на нерв накладывается спустя 3-4 недели.

Шов нерва

Самой частой разновидностью операций на нервных волокнах считают шов нерва, который производится в несколько этапов:

эпиневральный шов

• Выделение нервного волокна из окружающих тканей, начиная с центрального отростка и двигаясь в направлении места повреждения;
• Обработка концов нерва очень острым лезвием так, чтобы их поверхность оказалась практически идеально ровной;
• Сопоставление свободных концов нерва;
• Прошивание волокон через эпиневрий, при этом игла входит перпендикулярно оболочке нерва снаружи в проксимальный конец, а затем движется под эпиневрий дистального отрезка и выходит наружу, после чего нить затягивается;
• После наложения нескольких швов нерв укладывают в подготовленное для него ложе и ушивают мягкие ткани.

Поводом к наложению шва нерва могут быть не только его травмы вследствие внешних причин, но и проведенная ранее невротомия. Когда задет нерв при операции, хирург тотчас же наложит эпиневральный шов. Такая ситуация возможна при удалении опухолей, особенно, расположенных в мягких тканях и растущих из них (липома, фиброма) либо при неосторожных действиях врача, случайно повредившего нервный ствол.

Наложение эпиневрального шва требует крайней осторожности и соблюдения некоторых условий. К примеру, важно проследить, чтобы нервные пучки не были перекручены в продольном направлении, не стоит слишком сильно затягивать нити, чтобы избежать скручивания и деформации нерва и его оболочек. Помимо обычного шовного материала, периневральный шов может быть наложен при помощи танталовых скрепок.

В целях предупреждения рубцовых изменений вокруг ложа нерва, он укладывается между мышечными прослойками, подальше от фасций, сухожилий, связок, кожи. Для уменьшения натяжения нерва после операции на конечностях накладываются гипсовые лонгеты, ограничивающие движения в суставах на протяжении ближайших двух-трех недель.

Видео: лекция по шову нерва

Видео: техника эпиневрального шва

Невролиз

Невролиз - другая разновидность операции на нервах, необходимость в которой возникает при грубых рубцовых сращениях вокруг нервного волокна , которые чаще всего появляются после переломов костей, сильных ушибов мягких тканей. Эффективность вмешательства - около 50%.

освобождение нерва, пунктиром указана зона резекции

Этапы невролиза:

1. Выделение нерва из пораженных тканей при помощи острого скальпеля или лезвия;
2. Иссечение рубцово измененных тканей, плотных спаек;
3. Укладывание освобожденного нерва в ложе из окружающих мышц.

При необходимости в процессе операции может применяться операционный микроскоп, повышающий точность манипуляций в операционном поле. В случае сильных рубцовых сращений в ходе освобождения нерва проверяют его электровозбудимость. Если участок нерва претерпел необратимые изменения и потерял способность к проведению импульса, то его удаляют с последующим сшиванием оставшихся фрагментов.

При сдавлении и высвобождении из рубцовых сращений мелких нервов или ветвей крупных стволов используется наружный микрохирургический невролиз, а в случае необходимости рассечь ткани вокруг мощных многопучковых нервов показан внутренний невролиз, часто требующий пластики нерва для ликвидации его дефекта.

Видео: пример декомпрессии срединного нерва при карпальном туннельном синдроме

Пластика нерва

Для пластики нерва используются некровоснабжаемые, кровоснабжаемые трансплантаты или фрагменты нервов на сосудистой ножке. Трансплантат может состоять из нескольких участков кожного нерва, которые подбираются соответственно калибру поврежденного волокна. В противном случае наступает омертвение центрального отрезка нервного волокна и восстановление иннервации становится невозможным.

На сегодняшний день самым эффективным способом пластики признано использование некровоснабжаемых трансплантатов, которые укладываются в неповрежденных зонах мягких тканей. Возможно, потребуется удлинить сам трансплантат для создания обходного пути нерва, минуя очаг повреждения. Этот способ показан при восстановлении функции периферических нервов мелкого и среднего калибра на кисти, стопах.

Восстановление крупных нервов конечностей требует пластики трнасплантатами на сосудистой ножке. В качестве «доноров» используют подкожные нервы, очень часто - икроножный, ветви малоберцового, на руке - локтевой нерв и поверхностная ветвь лучевого.

Икроножный нерв имеет протяженность до 35 см и диаметр около трех миллиметров, для его выделения производят продольный разрез позади латеральной лодыжки. После взятия кусочка нерва с наружной стороны стопы и в голеностопе появляется зона пониженной чувствительности, но со временем площадь ее уменьшается. Двигательная функция стопы не нарушается, поэтому нерв и используется в качестве источника трансплантатов.

Поверхностная ветвь лучевого нерва тоже считается привлекательной в качестве донорских нервных фрагментов. Это вызвано тем, что она отдает минимальное количество ветвей и имеет большую плотность аксонов в своем составе. Толщина ее достигает 2,5 мм, длина - 20 см, эти параметры практически идеальны для восстановления многих других нервов. Взятие фрагментов лучевого нерва не вызывает заметных нарушений со стороны кисти, но при травмах срединного либо локтевого нерва одновременно с главным стволом лучевого хирург вынужден искать другие источники нервных волокон, так как дисфункция кисти станет выраженной.

При дефектах срединного нерва или нервов кисти берут фрагменты локтевого, выделяя его с сосудистым пучком и перемещая в требуемую область от локтевого сустава и до кисти. Для пластики лучевого нерва используется локтевой на сосудистой ножке либо собственная поверхностная ветвь лучевого.

Подобные вмешательства обычно производят при травмах срединного и локтевого нерва, с момента которых прошло довольно много времени, поэтому мышцы кисти претерпели атрофию от бездействия вследствие денервации. Понятно, что давность изменений не поможет восстановить функцию мышц руки на прежнем уровне, но «подключение» периферических отростков к центральным частям срединного нерва предплечья путем пластики может помочь восстановить чувствительность кожи, что уже немаловажно для пациента, который не только не может пользоваться кистью, но и потерял в ней чувствительность.

Для ускорения регенерации и приживления невральных трансплантатов пластика нервов дополняется микрососудистыми анастомозами, помогающими питать периферические участки нервных стволов.

рисунок: строение нервов верхних конечностей

рисунок: нервы и иннервация кисти

рисунок: нервы нижних конечностей

Видео: лекция по пластике нервов

Невротомия

Невротомия - это пересечение нерва для устранения патологической импульсации , вызывающей болевой синдром или изменение функции внутренних органов. Наиболее распространенным показанием к этому типу операций на нервах считают язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки, при которой пересечение ветвей блуждающего нерва способствует снижению выделения кислоты в желудке и регенерации стенки в зоне язвы.

Прямыми показаниями к невротомии также можно считать случаи, когда имеются стойкие, необратимые изменения нервных корешков, вызвавшие полную утрату чувствительности, двигательной функции, трофики тканей. Кроме того, широко распространены блокады анестетиками при «защемлении» нерва, сильном болевом синдроме, не купирующемся медикаментозно.

Невротомия может быть проведена механическим путем, когда хирург выделяет нужный нерв и пересекает его острым скальпелем или лезвием. Манипуляция проводится под местным обезболиванием новокаином, для остановки кровотечения применяется электрокоагуляция сосудов. Чтобы предотвратить появление болезненных невром на концы нерва помещаются полимерные микрокапсулы.

Нередки невротомии по причине невралгии тройничного нерва, не поддающейся никаким консервативным методам лечения, незаживающих язв языка, губ, полости рта. Невротомия может быть показана при злокачественных новообразованиях, повышенном потоотделении одной из половин лица.

Операция на тройничном нерве состоит в пересечении нервных стволов в месте выхода их на лицо. Она проводится под местным обезболиванием или общим наркозом и включает стандартные этапы доступа соответственно проекции нервных столов, аккуратного выделения их из окружающих тканей и пересечения.

При остеохондрозе, спондилоартрозе с сильным болевым синдромом может применяться радиочастотная невротомия (абляция), при которой происходит деструкция пораженного нерва, сохраняющаяся на протяжении года-двух лет. Выраженная затылочная, шейная, межреберная невралгия могут быть устранены пересечением соответствующих нервов без ущерба для функции других органов.

Вариантом нейротомии считается химическое воздействие на нерв при помощи анестетиков (новокаин, лидокаин), спирта. Этот вид невротомии более щадящий, так как не приводит к необратимой потере нервного волокна. Широко применяют новокаиновые блокады тройничного нерва, спинномозговых корешков, нервов верхних и нижних конечностей при их ущемлении либо воспалении.

Седалищный нерв - один из самых крупных стволов человеческого тела. Невротомия анестетиками (блокада) применяется довольно часто при ущемлении его с выраженным болевым синдромом (ишиас), остеохондрозе и сильных болях в спине, для обезболивания всей ноги, коленного сустава, области лодыжек и стопы.

Операции на зрительном нерве считают наиболее сложными в офтальмологии. К ним прибегают при глаукоме, атрофии нерва. Для декомпрессии нерва при глаукоме производят расширение его канала с последующей пластикой нерва, мышц и сосудистого пучка. В случае атрофии применяют аллоплант, помещаемый непосредственно к нерву и помогающий наладить адекватный кровоток для предупреждения дальнейшей атрофии нерва.

Послеоперационный период при операциях на нервах может потребовать реабилитации утраченных функций. В раннем периоде назначаются анальгетики для снятия боли, кожная рана обрабатывается ежедневно, а швы снимаются на 7-10 день.

При вмешательствах на конечностях для предупреждения расхождения шва показана иммобилизация гипсовой повязкой, регенерацию помогают ускорить физиотерапевтические процедуры, массаж мышц, в более позднем периоде необходима лечебная физкультура.