Лекция №1
«Общие основы реабилитации»
преподаватель Рыжикова Л.И.
Термин «реабилитация»
от латинского происхождения (ге-повторное, возобновленное действия, противодействия, (habilis- удобный, приспособленный) по определению ВОЗ, реабилитация - это комбинированное и координированное применение социальных, медицинских, педагогических и профессиональных мероприятий с целью подготовки и переподготовки индивидуума для достижения его трудоспособности. Мощным импульсом для развития, лечебной физкультуры и трудотерапии явились в начале прошлого века I мировая война, затем II мировая война завершила формирование новой дисциплины, занимающейся восстановительным лечением - реабилитацией.
Восстановлением статуса личности занимается реабилитация реабилитация - это направление современной медицины, которая в своих разнообразных методиках опирается прежде всего на личность больного, активно пытаясь восстановить нарушенные болезнью функции, а также его социальные связи. Это завершающий этап общего лечебного процесса, где важно оценить эффективность лечения, действия на организм.
Сохранение здоровья людей является важнейшей задачей любого государства. В настоящее в России резко ухудшается здоровье трудоспособного населения. Ежегодно из-за болезни не выходит на работу 3 млн.человек, а 20-25 млн.человек на работе находятся в пред- или пост- болезненном состоянии. Более 70% трудового населения к пенсионному возрасту страдает от различных заболеваний, следует учесть, что граждане России уходят на пенсию на 5-10 лет раньше, чем в развитых странах . Поэтому главной целью системы здравоохранения в России является повышение уровня и качества здоровья населения.
Оценка современного состояния и тенденций здоровья населения свидетельствует о серьезном неблагополучии, которое может привести к ухудшению качества жизни населения, существенным ограничением в реализации им биологических и социальных функций. Понятие качества жизни включает физическое здоровье, его психологический статус, уровень независимости, характерные черты окружающей среды.
Весь комплекс мероприятий реабилитации подразделяется на:
медицинскую реабилитацию, использующую различные методы медикаментозной терапии , физиотерапии, лечебной физкультуры, лечебное питание, хирургическую коррекцию и т.д.
психологическую реабилитацию , включающую мероприятия по своевременной профилактике и лечению психических нарушений, по формированию у пациентов сознательного активного участия в реабилитационном процессе.
профессиональную реабилитацию , основными задачами которой является восстановление соответствующих профессиональных навыков или переобучение пациентов, решения вопросов их трудоустройства.
социальную реабилитацию, включающую разработку, принятие на государственном уровне соответствующих нормативно-правовых актов, гарантирующих инвалидам отдельные социальные права и льготы.
ЭТАПЫ И ЗАДАЧИ
К этапам медицинской и психологической реабилитации относятся:
этап экстренной реабилитации - поддержание или восстановление работоспособности спецконтингентов в зоне и очаге чрезвычайной ситуации .
стационарный (госпитальный) этап - проводится восстановительная терапия в больнице, госпитале или других лечебных учреждениях.
санаторный - реадаптация в соответствующих санаторно-курортных учреждениях, амбулаторно-поликлинический этап - продолжение или завершение реабилитационных мероприятий в поликлинике или диспансере.
Задачи медицинской и психологической реабилитации определяются её этапом на стационарном (госпитальном) этапе - это выработать наиболее рациональную программу с обеспечением ее преемственности на последующих этапах. Определение адекватности лечебно - двигательного режима; изучение психологического состояния пациента и его отношения к своему заболеванию; формирование у пациента и его родственников адекватного представления о болезни или травме; разъяснение пациенту необходимости соблюдать режим двигательной активности на всем протяжении стационарного периода реабилитации (одно из важнейших условий профилактики осложнений).
Основными задачами санаторного этапа является дальнейшее повышение работоспособности пациентов путем осуществления программы физической реабилитации с использованием природных преформированных физических факторов, подготовка пациентов к профессиональной деятельности, предупреждение прогрессирования заболеваний, его обострений путем проведения на фоне курортного лечения медикаментозной терапии.
К основным задачам амбулаторно-поликлинического этапа реабилитации относятся: диспансерное динамическое наблюдение, проведение вторичной профилактики; рациональное трудоустройство пациентов
Задачи этапа экстренной реабилитацци (за ним будущее) -передовая позиция медицинской и психологической реабилитации и ее задачи актуальные и значимые прогнозирования и анализ возможных патологических состояний в соответствующих ситуациях; разработка методик дифференцированного применения средств, позволяющих предупредить возникновения патологии и быстро ликвидировать появившиеся нарушения.
Реабилитационные мероприятия являются неотъемлемой составной частью лечебного процесса с первых дней заболевания.
Медицинская реабилитация объединяет в себе 3 направления воздействия на человека. Каждое из них, как самостоятельно, так и вместе с другими обеспечивает восстановление здоровья:
медикаментозное направление - использует эффект одного или нескольких лекарственных веществ в определенном взаимодополняющем наборе.
немедикаментозное направление - объединяет различные виды физического воздействия: рефлексотерапии, лечебная физкультура с успехом применяется почти при всех видах патологии. Она оказывает не только общетренирующее, но и специальное терапевтическое действие, стимулируя адаптацию к физической нагрузке. Особое место занимает санаторно-курортное лечение. На курортах изменяются все виды лечения немедикаментозного с использованием природных курортных лечебных факторов климата, бальнео и грязелечение.
инструментальное направление :
проведение лучевой терапии через эндоскоп
плазма и лимфорез
ультразвуковой фонофорез и другие
В связи с этим в настоящее время эффективность и экономичность различных методов лечения целесообразно оценивать не только по критериям выживаемости и продолжительности жизни, но и по показателям качества жизни, все чаще применяемым на практики входящим в специальные методики.
Реабилитация тесно связана с медицинским , социологическим и философским понятием качества жизни. Реабилитация по мнению ВОЗ может оказать очень положительное воздействие на качество жизни.
Общие показания к проведению медицинской реабилитации:
1.Значительно сниженные функциональные способности организма.
3.Особая подверженность воздействиям внешней среды.
4.Нарушение социальных отношений.
5.Нарушение трудовых отношений.
Общие противопоказания к проведению медицинской реабилитации:
1.Сопутствующие острые воспалительные заболевания.
2.Острые инфекционные заболевания.
3.Острые заболевания в периоде декомпенсации.
4.Онкологические заболевания.
5.Психологические и неврологические заболевания ЦНС и расстройства интеллекта.
Задачи и методы
Психологические факторы играют большую роль в реабилитации больных с заболеванием (повреждением) нервной системы, они оказывают заметное влияние на многие стороны восстановительного процесса. При этом психологическая помощь должна осуществляться в контексте решений следующих задач реабилитации::
Ускорять нормальный процесс психологической адаптации, который изменился в результате болезни или жизненной ситуации.
Осуществлять профилактику и лечение патологических психических изменений.
Данные задачи решаются с помощью методов психологической реабилитации , к которым относятся:
- психокоррекция;
- психопрофилактика;
- психотерапия.
В остром периоде заболевания или повреждения нервной системы в динамике психологического состояния пациентов выделяют три этапа (рис. 1):
Рис. 1. Психологические
изменения на разных этапах заболевания:
I
- первая неделя; II
- первые три месяца и
III
- отдаленный период заболевания
Первый этап длится примерно неделю. Его характеризуют психические изменения преимущественно соматогенного характера и соматической природе с преобладанием страха смерти, растерянности и тревоги, двигательных беспокойств и нарушения сна. В ряде случаев развиваются преходящие психические состояния.
Второй этап длится два-три месяца. За этот период, как правило, процесс формирования психологической реакции на болезнь завершается.
При этом можно выделить два основных типа психологической реакции на болезнь - адекватный и невротический. Во втором случае отмечаются такие невротические реакции на болезнь, как
депрессивная (тревожно-депрессивная;
фобическая (обсессивно-фобическая;
ипохондрическая (депрессивно-ипохондрическая) - чаще наблюдается улиц пожилого возраста и при хронической церебральной патологии;
истерическая (чаще наблюдается у женщин);
анозогнозическая (реакция отрицания болезни), характерная для мужчин.
На третьем этапе у большинства пациентов происходит психологическая реадаптация. Их психический статус в принципе не отличается от преморбитного. Однако у некоторых больных психические изменения закрепляются и формируются в более стойкие, чем на первом и втором этапах психологического состояния, психические нарушения, проявляющиеся в неврозах и патологическом развитии личности, что в значительной мере препятствует нормальному протеканию реабилитационного процесса.
Больные как будто хотят вернуться к работе, обещают выполнять рекомендации врача по расширению двигательного режима после выписки из стационара. Однако поведение их доказывает обратное - они не верят в то, что можно улучшить их состояние, что они смогут когда-либо вернуться на работу.
Таким образом, на всех этапах динамика психологического состояния пациентов зависит от изменений ситуации.
На динамику психологического состояния больных оказывают воздействие три группы факторов: а) личностные; б) соматогенные и в) окружающей среды (рис. 2.). Хотя при многих заболеваниях в остром периоде преобладает влияние соматогенных факторов, в последующие недели - личностных, а затем (обычно после выписки из лечебного учреждения и возвращения домой) - факторов окружающей социальной микросреды; все эти группы факторов действуют на всех этапах психологической реадаптации.
Рис. 2. Основные факторы, влияющие на процесс психологической реадаптации при тяжелых соматических заболеваниях (цит. по Зайцеву В.П.)
Принципы психологической реабилитации
Принцип учета личности больного. Для того, чтобы успешно восстановить функцию, следует прежде всего восстановить деятельность человека, снять мешаюшие ему установки, организовать и направить его активность. Эффективность любой установки, в т.ч. и обучения, зависит от мотивов, поэтому в процессе обучения необходима, прежде всего, работа по формированию мотивов и активизации деятельности больных.
Принцип опоры на сохранные формы деятельности больного. С начала обучения и в течение всего его периода необходимо работать над актуализацией прошлого опыта для того, чтобы сохранные формы деятельности или их остаточные возможности сделать опорой для восстановления нарушенных функций.
Принцип опоры на деятельность больного. Усвоение знаний протекает только через собственную деятельность человека. Используют разные виды деятельности больного - обучение, трудотерапия, подвижные игры и общение; в процессе этой деятельности возникают представления, образы, которые включаются во внутреннюю структуру психических процессов, они создают готовность к другому виду деятельности.
Принцип программирования обучения. Больные нуждаются в такой организации их деятельности и в таких методах, которые бы позволили ему самостоятельно производить вначале операции, а затем и действия с целью выполнения задач (например, говорить понимать писать и т.д.). Этот принцип предусматривает помощь психологов , заключающуюся в том, что они разрабатывают программы, состоящие из ряда последовательных операций,
Выполнение составленных операций больным (сначала со специалистом, а позже - самостоятельно) приводит к реализации нарушенного умения или способности говорить, понимать, писать и т.д.
психологическая реабилитация
Психологическая реабилитация – комплекс мер коррекционно-диагностического и восстановительного характера, целью которых является восстановление психического здоровья и коррекция отклонений личности клиентов. Психологическая реабилитация в центре осуществляется по следующим направлениям:
восстановление и развитие отдельных интеллектуальных функций (психомоторики, памяти, мышления и т.д.);
сглаживание (ликвидация) локальных эмоциональных расстройств (возбудимость, тревога, страхи, эмоциональная неустойчивость);
развитие коммуникативных навыков и оптимизация уровня коммуникативной готовности в целом;
формирование адекватного отношения к собственному «Я», своим возможностям, заболеванию (дефекту);
формирование адекватных представлений о межличностных взаимоотношениях;
развитие навыков психической саморегуляции, способности к волевым усилиям;
развитие склонностей и способностей, формирование адекватной самооценки;
развитие навыков креативности, творческого самовыражения.
Все мероприятия по психологической реабилитации базируются на результатах психодиагностики, которые предопределяют их содержательную сторону и направленность, выступают в качестве объективных показателей необходимости их проведения и оценки достигнутых результатов (эффективности). Основываясь на результаты психодиагностики, на каждого клиента заполняется индивидуальная карта психологической реабилитации, в которой отражается весь комплекс коррекционных и развивающих мероприятий. Основными методами психологической реабилитации являются: психологическая консультация (беседа), психологический тренинг, психокоррекционные занятия в сенсорной комнате.
1.Психологическая консультация (беседа) – это способ психологического воздействия на человека, производимый непосредственно на основании личного контакта психолога и клиента. Психокоррекционные беседы позволяют конструктивно разрешить всевозможные психологические коллизии, препятствующие устанавливать нормальные отношения со своим социальным окружением. Беседы играют важнейшую роль в плане психопрофилактики возможных отклонений в поведении клиентов.
2. Психокореккционные занятия в сенсорной комнате.
Сенсорная комната – это организованная особым образом окружающая среда, состоящая из множества различного рода стимуляторов, которые воздействуют на органы зрения, слуха, обоняния, осязания и вестибулярные рецепторы. В условиях этой комнаты можно снимать страхи, невротические состояния, проводить коррекцию поведения. В ней можно проводить специальные занятия или просто использовать для релаксации. Сеансы в сенсорной комнате включены в комплексную систему реабилитации пациентов с опорно-двигательной патологией, умственной отсталостью, задержками психомоторного и эмоционального развития, неврозами, нарушениями зрения, слуха, речи, что значительно повышает эффективность проводимого лечения.
3. Психологические тренинги - это целенаправленное восстановление, развитие, формирование отдельных психических функций, умений, навыков и качеств личности, утраченных или «ослабленных» в силу заболевания, несформированность которых препятствует успешной и эффективной самореализации в различных социальных условиях, жизненных ситуациях. Тренинги направлены на решение проблем познавательного, психомоторного, социального, личностного развития клиентов.
На завершающем и обобщающем этапе психокоррекционных мероприятий происходит оценка эффективности проведенной работы, составляются психолого-педагогические рекомендации для воспитателей, обсуждение итогов проведенной работы с врачами-психиатрами и педагогами.
Оценка эффективности проведенной работы с клиентами может быть разной, в зависимости от того, кто производит эту оценку: клиент, то есть непосредственно тот, на кого была направлена работа; педагог или другое заинтересованное лицо (врачи, администрация учреждения), кто обратился с запросом о помощи к психологу; сам психолог.
С точки зрения клиента работа будет успешной и эффективной, если он во время занятий получит эмоциональное удовлетворение и в целом, как в ходе работы, так и по окончании ее, будет переживать положительные эмоции по поводу своего участия в групповых и индивидуальных занятиях. Для педагогов проведенная работа эффективна, если в результате ее удовлетворен запрос. Для психолога критерием результативности проведенной работы и эффективности коррекционной программы является степень достижения цели коррекции и решения поставленных задач. Оценка результативности произведенного воздействия осуществляется психологом повторной диагностикой тех сторон психики и личности клиентов, которые явились предметом коррекции. Для оценки устойчивости полученного эффекта необходимо произвести наблюдение за поведением клиента и ретестирование.
Пример: группа девушек 24 человека. В ходе первоначальной диагностики было выявлено, что 5 человек страдают расстройством сна, у 8 человек отмечаются признаки нервного возбуждения и тревожности, у 5 человек выявляются признаки агрессивности, и только лишь у 6 человек показатели по вышеперечисленным критериям находятся в пределах нормы.
Основываясь на полученных в ходе психодиагностического исследования данных, был составлен индивидуальный план психококоррекционных мероприятий для каждой клиентки, который включал в себя такие мероприятия:
1. Расслабляющая музыкотерапия, ароматерапия, светотерапия в сенсорной комнате;
2. Тренинги на коррекцию эмоциональной сферы, трудностей поведения (агрессия и тревожность) и характера.
3. Упражнения на релаксацию.
По итогам проведения психокоррекционной работы было проведено повторное тестирование клиентов, в ходе которого были получены следующие результаты:
расстройства сна – 1 человек;
признаки нервного возбуждения и тревожности – 3 человека;
признаки агрессивности – 3 человека;
норма – 17 человек.
Вывод: полученные данные свидетельствуют о результативности и эффективности психокоррекционных мероприятий.
«В настоящее время реабилитация занимает весьма значительное место в сфере здравоохранения. Несмотря на то что появляются все новые определения значения реабилитации, наиболее точным до сих пор остается определение, данное Экспертным комитетом по медицинской реабилитации при ВОЗ в 1958г.: «Реабилитация - это процесс, цель которого - предупредить развитие предотвратимой инвалидности в период лечения заболеваний и помочь инвалидам в достижении максимальной физической полноценности, на которую они годны в рамках существующего заболевания или телесного недуга». 1
В сущности, реабилитация схожа с лечением. Но в отличие от лечения, целью которого является медико-биологическое восстановление организма, реабилитация предполагает медико-социальное восстановление, где не теряются связи с трудовой, учебной и другой деятельностью» [К.С. Бахарева. Психологическая реабилитация в детском возрасте, С.6 ].
Отрывок из книги: Зборовский, К.Э. Группы самопомощи в технологии социальной реабилитации инвалидов. / К.Э.Зборовский. – МН.: Общественная организация «белорусская ассоциация социальных работников, 2008 – 156 с.
Болезнь не всегда проходит бесследно. Нередко остаются остаточные явления в виде болей, астении, опасений возврата заболевания-Могут быть социальные последствия: снижение физической активности, перемена профессии и др. Для того, чтобы восстановить доболезненное состояние здоровья, и существует система реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление физического (биологического), психического и социального статуса перенесшего болезнь человека, на выработку у него качеств, помогающих оптимальной адаптации к окружающей среде.
Вся реабилитационная работа строится на основополагающих принципах. Приведем во многом пересекающиеся и дополняющие друг друга перечни принципов, предположенных как зарубежными (Wright, й 1981), так и отечественными (Кабанов М.М., 1976) исследователями. К принципам, предложенным американскими авторами, относятся:
1) совершенствование компетентности перенесших болезнь;
2) оптимизация проведения пострадавших в необходимом для них окружении;
3) эклектичность в использовании различных методов;
4) повышение трудоспособности лиц с инвалидизирующими расстройствами;
5) существенно составной частью процесса реабилитации является надежда на лучшее;
6) продуманное повышение зависимости пациента может привести, в конечном счете, к увеличению степени его независимого функционирования в другом окружении и в другое время;
7) два основных типа реабилитационных вмешательств – это выработка умений и навыков пациента и организация поддержки со стороны окружения;
8) продолжительное медикаментозное лечение часто является необходимым, но редко оказывается достаточным компонентом реабилитационного вмешательства.
К принципам реабилитации, разработанным в Ленинградском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева, относятся:
Принцип партнерства. Больной является равноправным и активным партнером в восстановлении нарушенных болезнью функций и социальных связей;
Принцип разносторонности (разноплановости) усилий. В различных сферах жизнедеятельности: профессиональной, семейной, общественной, учебе, досуге и т.д.;
Принцип единства психосоциальных и биологических методов лечения;
Принцип ступенчатости прилагаемых усилий. От простой терапии занятостью, выполнения отдельных операций до сложных навыков и интеграции в общество.
М-М. Кабанов выделяет также этапы реабилитации:
восстановительной терапии - предупреждение развития нежелательных последствий с помощью терапии средой, стимуляции активности;
Реадаптации - приспособление к жизни во внебольничных условиях с учетом изъянов, нанесенных болезнью. Включает в себя:
Учение новой специальности, терапию занятостью и развлечениями, воспитательную работу с больными и их родственниками, поддерживающую лекарственную терапию;
Реабилитации или ресоциализации - восстановление индивидуальной и общественной ценности больного через рациональные быто- и трудоустройство, расширение общественных контактов.
Как видно из вышеизложекнного, психологический аспект реабилитации на всем ее протяжении предусматривает не только предупреждение или преодоление отрицательных реакций личности, возникающих в связи с болезнью и ее последствиями в различных сферах существования, но и увеличение способности личности успешно справляться с трудностями. Реабилитационные программы направлены на восстановление личного и социального статуса с помощью раскрытия, обогащения и использования психологического потенциала личности пациента, лечебной среды и его микросоциального окружения. Реализация этих целей осуществляется с помощью различных психотерапевтических подходов.
Поэтапные задачи психологического воздействия при реабилитации сводятся к следующим:
1) нормализация понимания здоровья и болезни, адекватное к ним
отношение;
2) достижение «истинного» желания лечиться;
3) психотерапевтическое объяснение методов лечения;
4) поддерживающее психотерапевтическое воздействие для полной стабилизации на всех этапах лечебно-восстановительного процесса.
5) подготовка больного к возможностям сосуществования с отдельными проявлениями своей болезни.
Необходимо обеспечить человеку с ограничениями жизнедеятельности сознание своей полноценности как члена общества вне зависимости от наличия тех или иных болеззненных проявлений и даже дефекта, восстановить чувство собственного достоинства и полезности для других, устранить пониженную самооценку и повышенную зависимость.
Врачу (психологу), специалисту по социальной работе важно знать, каким образом личность в ситуации болезни, в реальных социальных условиях способна воспринимать свою позицию и каким образом она эффективно воздействует на социальную среду. Это входит в понятие социальной компетентности (H. Schroder, М. Vоrwerg, 1978),
Существенными для социальной компетенции свойствами личности служат: коммуникабельность, способность к самоутверждению, к принятию решений и формированию правильного представления о себе самой. В ситуации болезни могут проявиться особенности межличностного общения больного, затрудняя или облегчая сотрудничество с ним медицинских и социальных работников в процессе реабилитации (контакт с экстравертами легче, чем с интровертами). Важным для сотрудничества с больным является учет в коммуникативных свойствах личности, тенденции к независимости или доминированию, к зависимости или стремлению быть опекаемым. В первом случае больные, инвалиды бывают недоверчивы, критичны и претенциозны к проводимым лечебным мероприятиям, занимают защитную позицию относительно предъявляемой им помощи, отрицательно реагируют на руководящее отношение со стороны специалиста. Некоторые из них убеждены. болезнь освобождает их от всех прежних обязанностей, ставит в привилегированное положение. Реабилитационная работа с такими больными достаточно трудна, требует огромных усилий по вовлечению их в трудовые процессы и активное взаимодействие с социальной средой. Для больных со склонностью к зависимости и потребности в опеке может быть характерна другая крайность - перекладывание на специалиста по социальной работе, врача, психолога решения всех своих проблем, упрочение роли больного. Этому надо противодействовать путем повышения самостоятельности пациента в принятии жизненных решений.
Другим, более глубоким уровнем решения психологических задач
реабилитации является учет потребностей и мотивов больных. Болезнь
или инвалидность и ее последствия активируют (иногда снижают) такие потребности, как потребность в безопасности, признании, эмоциональных контактах, нужности другим людям, самоутверждении и самореализации. Знание этих потребностей позволяет специалисту по социальной работе, врачу или психологу решать конкретные психологические цели реабилитации, добиваясь повышения пониженной самооценки больного, углубление познания больным самого себя и окружающих его людей, уважения к себе и другим, интереса к работе и духовным ценностям, активности и ответственности, укрепления и развития в больном устойчивой веры в выздоровление.
Большое значение для психологической реабилитации больных и инвалидов имеет терапевтическая среда - рационально направляемая система отношений больных с окружением (по М.М. Кабанову, 1977). Поведение обслуживающего персонала, его взаимоотношения с человеком, имеющим ограничения жизнедеятельности, должны строиться на основе двух важных принципов:
Во-первых, не поддерживать неадекватных стереотипов поведения пациента (зависимости, необщительности или агрессивности);
Во-вторых, способствовать оптимальному самовыражению реабилитанта, адекватным формам его поведения, его активности и ответственности в процессе реабилитации.
Один из принципов реабилитации - принцип разносторонности усилий - требует объединенного участия в реабилитационной программе различных специалистов (врача, психолога, специалиста по социальной работе и др.), которые координируют свои действия по единому, согласованному плану реабилитации клиента. Каждый специалист обладает профессиональными знаниями в своей области и наилучшим образом может их применять. Без психолога невозможно правильно оценить психологические отклонения пациента, выяснить мотивы поведения, особенности взаимоотношений и др., без специалиста по социальной работе будет затруднен поиск адекватной для больного работы, отстаивание его интересов, тренинг социальных навыков и др.
Микросоциальное окружение при правильном подходе к пациенту тоже может играть роль терапевтической среды, а при неправильном - мешать реабилитационному процессу. Из сказанного вытекает необходимость повышения уровня знаний членов семьи о болезни, ее последствиях, как вести себя с заболевшим родственником. Специалисту по социальной работе, психологу следует по возможности руководить взаимоотношениями в семье больного, направлять их в русло, наиболее благоприятствующее выздоровлению, в частности, чтобы не было ни невнимания (безразличия) ни сверхопеки. Важна также подготовка больного или инвалида к правильному пониманию интересов других членов семьи, их чаяний, потребностей, требований к его положению. Человек, имеющий ограничения жизнедеятельности, должен чувствовать себя полноценным членом семьи, а это достигается поддержкой в нем родственниками чувства собственного достоинства, необходимости в нем, веры в выздоровление. Создание благоприятного климата в семье нередко является решающим в достижении устойчивого социального и трудового восстановления инвалида или человека с высоким риском развития инвалидности.
В процессе реабилитации важнейшей задачей является восстановление трудоспособности пациента. Необходима психологическая подготовка к возвращению в трудовую жизнь. При этом важно учесть социально-психологические характеристики человека с ограничениями жизнедеятельности, его ценностные ориентации, семейную ситуацию, обоснованность и сроки возвращения к труду, а при необходимости изменение профессии. Не все люди с хорошим функциональным восстановлением вследствие болезни стремятся вернуться к труду. У некоторых отмечается фиксация на вопросах здоровья, у других рентные установки на получение инвалидности. При возможности у человека с дефектами здоровья трудиться от специалиста по социальной работе, психолога требуется настойчивая работа по созданию установки на труд как деятельности, улучшающей физическое самочувствие, психологическую устойчивость и социальный престиж.
Нельзя обойти стороной сложную проблему эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий. Эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий оценивается, во-первых, в трех плоскостях.
1) соматической;
2) психологической;
3)социальной.
Во-вторых, они должны позволять производить оценку не только с точки зрения объективного наблюдения, но и включать субъектную оценку с позиций самого пациента.
В-третьих, эти критерии должны быть достаточно независимы друг от друга.
Если в соматической сфере терапевтический результат налицо (например, снижение артериального давления, подвижность сустава и д в социальной - тоже ощутим (например, возвращение трудоспособности, профессиональный рост и др.), то в психологической определить эффективность реабилитационных мероприятий сложно. Различные исследователи вводят различные критерии, зависящие от теоретических установок авторов. Так, еще З. Фрейд (1923) считал, что главными критериями выздоровления являлись «способность наслаждаться» и работоспособность.
R. Knight (1941)„ выделял три основных психологических критерия:
1. Критерий симптоматического улучшения;
2. Критерий улучшения интеллектуального функционирования, включающий в себя:
приобретение инсайта, касающихся детских источников конфликта, роли психотравмирующих факторов, способов защиты, вызвавших определенные изменения личности и специфический характер болезни;
Выработку контроля своих влечений, не сопровождающегося тревогой;
Развитие способности понимать себя таким, как есть, со слабостями и достоинствами;
Приобретение относительной свободы в напряженных ситуациях и ситуациях фрустрации;
Управление агрессивной энергией, необходимой для самосохранения, успеха, соревнования и защиты прав.
3. Критерий улучшения приспособления к окружающему, который включает:
Более константные и лояльные интерперсональные отношения с людьми;
Более свободное развитие своих продуктивных способностей;
Улучшение сублимации;
Нормальное гетеросексуальное функционирование.
По Н. Miles с соавторами (1951) в рубрику « выздоровление » относят больных, у которых исчезли симптомы, изменился стереотип поведения в сферах, в которых ранее отмечались затруднения, и выявляется меньше непродуктивных реакций при столкновении с трудными ситуациями.
Б.Д. Карсарским (1975) разработана система из четырех критериев:
оценки эффективности лечения и глубины лечебно-реабилитационных воздействий:
Субъективно переживаемое клиентом симптоматическое улучшение;
Степень понимания пациентом психологических механизмов болезни;
Степень реконструкции нарушенных отношений личности;
Степень восстановления социального функционирования больного на работе, в семье, в обществе.
Внимательно присмотревшись к перечисленным критериям эффективности лечебно – реабилитационных воздействий, можно заметить, что устранение заболевания или адекватное приспособление к его последствиям, приобретение пациентом способности к компетентному поведению в семье, на работе, в обществе осуществляется в полной мере лишь при реализации стержневого принципа реабилитации – апелляции к личности человека.
К основным принципам медицинской реабилитации относятся:
. раннее начало проведения реабилитационных мероприятий;
. комплексность применения необходимых средств;
. индивидуализация программы реабилитации;
. этапность реабилитации;
. непрерывность и последовательность в течение всех этапов реабилитации;
. сочетание общего и специального действий;
. социальная направленность реабилитационных мероприятий;
. использование методов контроля адекватности нагрузок и эффективности реабилитации.
Раннее начало проведения
Медицинская реабилитация не может рассматриваться только как долечивание пострадавших; ее использование вторым этапом после завершения лечения будет малоэффективным. Раннее внедрение в лечебный процесс реабилитационных мероприятий, адекватных состоянию больного, во многом обеспечивает более благоприятное течение и результат заболевания, служит одним из моментов профилактики инвалидности (вторичная профилактика). Так нынче усиливается обоснованная тенденция расширения использования реабилитационных средств в подостром и остром периодах заболевания (например, лазеро- и магнитотерапия острого инфаркта миокарда), а также с профилактической целью (гомеопатия, рефлексотерапия, ультрафиолетовое облучение в период развития респираторных заболеваний).В то же время реабилитационные мероприятия нельзя применять при очень тяжелом состоянии больного, высокой температуре, сильной интоксикации, выраженной сердечнососудистой и легочной недостаточности больного. Однако и эти обстоятельства не являются абсолютными противопоказаниями, поскольку некоторые средства медицинской реабилитации, например, физиотерапия, гомеопатия, могут использоваться и при тяжелом состоянии больных.
Комплексность применения средств
Проблемы медицинской реабилитации весьма сложные и нуждаются в совместной деятельности многих специалистов: терапевтов, хирургов, травматологов, физиотерапевтов, врачей и методистов ЛФК и физической реабилитации, массажистов, психологов, психиатров. Методы должны быть адекватными физическому и психическому состоянию больного на отдельных этапах реабилитации.Участие специалистов различного профиля в разрешении задач медицинской реабилитации ставит вопрос об их кооперации. С точки зрения построения рациональной схемы реабилитации организатором их деятельности может быть лечащий врач - специалист в данной области (кардиолог, невропатолог, хирург и др.), который прошел специализацию по медицинской реабилитации. В то самое время наиболее оптимальным решением для координации деятельности специалистов различного профиля является привлечение врача-реабилитолога, который специализируется в данной области (хирургии, терапии и др.), основной задачей которого будет формирование индивидуальной поэтапной программы реабилитации.
Индивидуализация программ
В зависимости от причин, которые предусматривают применение реабилитационных мероприятий, а также особенностей состояния больного или инвалида, их функциональных возможностей, двигательного опыта, возраста, пола, состав специалистов, методов и средств будет различным, т.е. реабилитация нуждается в индивидуальном подходе к пациентам с учетом их реакции на ее применение. Современная реабилитация непосредственно связана с принципом активного соучастия больного, поэтому пассивные методы, которые используются в восстановительном лечении, все больше теряют свои позиции.Этапность реабилитации
В соответствии с периодами течения восстановительных процессов в организме, медицинская реабилитация должна состоять из нескольких этапов, последовательность которых в каждом конкретном случае может отличаться.1. Госпитальный этап (районная, городская, областная больница) начинается с момента поступления больных в лечебное учреждение в остром периоде заболевания. Реабилитационные мероприятия направлены на восстановление (реституцию) здоровья больного. Здесь же формируется программа реабилитации обществом. Раннее начало проведения реабилитационных мероприятий во многом обеспечивает более благоприятное течение и результат заболевания, вторичную профилактику инвалидности. Используют комбинированные методы лечения, учитывая общее и местное действия, что предоставляет возможность оптимизировать течение восстановительных процессов в органах и тканях с учетом состояния реактивности организма. Реабилитационные мероприятия предусматривают применение медикаментозных средств (поддерживающая, адаптационная, противорецидивная фармакотерапия), косметической и восстановительной хирургии, аппаратной физиотерапии, кинезотерапии (лечебной гимнастики и физкультуры, механотерапии и физических тренировок), комплиментарной (гомеопатия, фито-, рефлексо- и мануальной терапии) и диетотерапии, которые существенно повышают эффективность и сокращают сроки проведения восстановительного лечения.
2. Амбулаторно-поликлинический этап (поликлиники, поликлинические отделения, медико-санитарные части, медицинские центры) направлен на регенерацию и компенсацию нарушенных функций. Этот этап сегодня все чаще определяют как «городской санаторий», необходимость создания которого уже давно назрела. Организация и развитие системы «городских санаториев», дали бы возможность бы проводить реабилитацию больных, лиц преклонного возраста, а также работающий контингент без отрыва от производства, в удобное для них время, с проживанием в домашних условиях, что является экономически выгодным.
3. Санаторно-курортный этап (санатории специализированные и общего типа, профилактории, дома отдыха и т.д.) обеспечивает предупреждение рецидивов, закрепление (консолидацию) ремиссии, восстановление адаптационных резервов организма (реадаптацию).
4. Бытовая реабилитация (оздоровительные центры, спортивно-оздоровительные секции, группы общефизической и специальной (спортивной) подготовки и др.) - этап «непрерывной (перманентной) реабилитации», целью которой является расширение физиологических резервов организма, профилактика функциональных расстройств, коррекция и предупреждение возникновения нарушений физической работоспособности. Широкое применение реабилитационных мероприятий для профилактики и на ранних этапах развития заболеваний (при функциональных отклонениях или нарушениях) является дальнейшим развитием профилактического направления в медицине и отражает его положение об индивидуальном и общественном здоровье.
Рис. 1.1. Этапы медицинской реабилитации
Оно является развитием системы физического здоровья человека, как фундамента психического и социального здоровья («в здоровом теле - здоровый дух») на фоне правильного формирования навыков физических упражнений и потребностей в них, что близко по существу к таким оздоровительным физическим системам, как китайская гимнастика, индийская йога и им подобным. Их применение в бытовых и производственных условиях необходимо сочетать с другими методами лечебно-профилактической направленности, которые обеспечивают синергизм действия.
Непрерывность и последовательность
В течение всех этапов реабилитации непрерывность и последовательность реабилитационных мероприятий важна как в пределах одного этапа, так и при переходе от одного до другого. На фоне реабилитации улучшается функциональное состояние систем организма, повышается тренированность, а любой продолжительный перерыв в ее применении может привести к его ухудшению, когда приходится начинать все сначала. Для повышения качества реабилитации важно, чтобы на каждом этапе в реабилитационной карте было отражено, какие методы и средства лечения и реабилитации применялись, которым было функциональное состояние реабилитанта. Этой цели может также служить обменная карта, в которой приведены короткие сведения о клинико-функциональном состоянии больного, его толерантность (переносимость) к физическим нагрузкам, применяемые средства и методы реабилитации.Сочетание общего и специального действий
Общее действие преследует цель общего оздоровления организма, улучшение функций органов и систем, нарушенных болезненным процессом, развитие и закрепление моторных навыков и волевых качеств.Специальное действие призвано возобновить функции, нарушенные в процессе заболевания или травмы, восстановить конкретные умения, необходимые пациенту в быту и трудовой деятельности.
Социальная направленность
Основная цель реабилитации эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов к бытовым и трудовым процессам, в общество и семью, восстановление личных свойств человека как полноправного члена общества. Оптимальным конечным результатом медицинской реабилитации может быть полное восстановление здоровья и возвращения к профессиональному труду.Однако есть больные, у которых, несмотря на энергичные лечебно-реабилитационные мероприятия, полного успеха в восстановлении здоровья и работоспособности достичь не удается и приходится ограничиваться выработкой приемов, которые обеспечивают их самообслуживание (полное или частичное) в быту. Подобный результат порождает медико-биологические и социальные проблемы, обусловленные необходимостью профессиональной переориентации и трудоустройства лиц с ограниченной работоспособностью, их психологической подготовки с целью вернуть пострадавшему уверенность в возвращении работоспособности и общественной полноценности.
Окончательной социально-трудовой реабилитацией занимаются органы социального обеспечения. Большое значение имеют врачебные трудовые экспертные комиссии (ВТЭК). Они устанавливают степень потери работоспособности, обеспечивают профессиональную ориентацию, под их контролем проходит переобучение новым профессиям инвалидов. ВТЭК по этим вопросам является соединительным звеном между органами социального обеспечения и органами здравоохранения. Трудовая реабилитация не должна заканчиваться трудоустройством реабилитанта. Она направляется на повышение работоспособности индивида и удержании ее на том оптимальном уровне, который предоставляет возможность сохранить его психические и физические возможности. Эту проблему решают при помощи курсов реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение здоровья и функционального состояния инвалидов, которые периодически проводятся.
Использование методов контроля адекватности нагрузок и эффективности реабилитации
Медицинская реабилитация может быть успешной только в случае учета характера и особенностей течения восстановительных процессов, нарушенных при том или другом заболевании функций. Для назначения адекватного комплексного дифференцированного восстановительного лечения необходима правильная оценка состояния больного по показателям, которые отражают эффективность реабилитации, а для его проведения современная реабилитационная аппаратура.Сакрут В.Н., Казаков В.Н.