Контрактура - врожденное или приобретенное ограничение подвижности сустава. Примером врожденной контрактуры может служить косолапость. Приобретается же контрактура в результате повреждения самого сустава или перенесенного заболевания. Так самые стойкие контрактуры возникают в результате переломов и вывихов конечностей, когда больной вынужден долгое время находиться в гипсе. Причинами возникновения контрактуры также можно назвать: заболевания центральной нервной системы, например, перенесенный инсульт, в результате которого наступает паралич мышц, а также стойкое нежелание пациента регулярно изменять положение конечностей.

Контрактура лечение которой затягивается, приводит к частичной или даже полной утрате подвижности сустава, что, в свою очередь, означает потерю способности обслуживать себя самостоятельно. Так, если у больного практически не сгибается локоть, он не в состоянии застегнуть пуговицы или донести ложку до рта.

В настоящее время в медицинской практике предусмотрено комплексное лечение контрактур . Оно включает в себя массаж, физиотерапию, лечебную гимнастику и проводится врачом-ортопедом. В процессе лечения контрактуры используются различные ортопедические аппараты, гипсовые повязки, корригирующие шины. В тяжелых случаях прибегают к операционному вмешательству.

Появление стойкой контрактуры можно предупредить, проводя ряд профилактических процедур. Одним из главных условий является - вовремя начатые манипуляции. Профилактика контрактуры заключается, по большей части, в проведении лечебной гимнастики. Комплекс упражнений прописывается врачом после осмотра и выполняется, сначала под руководством врача, затем с помощью сиделки , которая отслеживает количество и качество занятий, мотивирует больного на их выполнение.

Для того чтобы была действенной очень важно обеспечивать удобное и правильное положение конечностей. Например, длительное нахождение больного в лежачем положении, когда одеяло давит на стопы, частенько приводит к тому, что его стопа опускается вперед и возникает контрактура, получившая название «конская стопа» . Больной как бы стоит на цыпочках. Для профилактики контрактуры хорошо использовать подставку, которая не позволит одеялу давить на стопу. Либо надо придать стопе положение под углом 90 0 и положить подушку под ногу.

Очень п олезно использовать ортезы - специальные ортопедические приспособления, фиксирующие сустав в прави льном положении. Выбор ортеза осуществляется врачом и зависит от его назначения, функци и, конструкции и мате риала.

При детском церебральном параличе нарушается деятельность коры головного мозга, что ведет к изменению функции всей центральной нервной системы. Процессы возбуждения преобладают над процессами торможения, что становится причиной постоянных мышечных спазмов и развития структурных изменений в нервно-мышечном аппарате - контрактур.

Контрактура представляет собой ограничение подвижности сустава, вследствие патологического изменения околосуставных мягких тканей. При детском церебральном параличе нагрузка на некоторые суставы изменяется, а мышечный тонус в отдельных участках значительно возрастает. Из-за постоянного напряжения происходит снижение эластичности мышц и околосуставных тканей, замедляется процесс их нормального роста. Например, недостаточный рост ахиллова сухожилия ведет к тому, что ребенок не может поставить стопу ровно и не имеет возможности нормально передвигаться. Нарушение двигательной функции в сочетании с ограниченной подвижностью приводят к деформациям конечностей.

Локализация и степень выраженности контрактур при ДЦП зависит от многих факторов, но чаще всего они возникают в нижних конечностях и позвоночнике. Из-за высокого тонуса мышц голени невозможно ровное положение стоп, таким образом, ребенок испытывает трудности не только с ходьбой, но и с пребыванием в спокойном положении стоя.

Методы лечения контрактур при ДЦП

Лечение носит вспомогательный характер, так как устранить причину заболевания, связанную с изменениями в головном мозге, невозможно. Следует направить усилия на устранение тугоподвижности и максимально возможное восстановление двигательной активности.

При помощи комплексного воздействия на проблему можно в той или иной мере восстановить двигательную функцию пораженных суставов. Методика лечения зависит от возраста и степени выраженности патологического процесса, а в планировании лечебных мероприятий участвуют ортопед-травматолог и невролог. Консервативная терапия контрактур направлена на нормализацию питания и тонуса околосуставных мышц, а также устранение болевого синдрома.

Огромный опыт работы по комплексному воздействию на контрактуры накоплен в реабилитационном центре «Огонек», специалисты которого применяют следующие методы:

1. Мануальный массаж. Метод активизирует кровообращение и лимфоотток, способствует достаточному кровенаполнению мышц, предотвращая их атрофию.
2. Ударно-волновая терапия - восстанавливает подвижность в суставах, способствует повышению двигательной активности, устраняет гипертонус мышц. За счет активизации местного кровообращения происходит профилактика мышечной атрофии.
3. Физиотерапия - электрофорез, парафинотерапия, УВЧ, грязелечение, светотерапия.
4. Ношение ортопедических приспособлений (туторов, ортезов, корсетов и аппаратов).
5. Медикаментозная терапия. Хороший эффект дает применение препаратов, снижающих тонус мышц, стимуляторов обменных процессов, а также средств, активизирующих мозговое кровообращение.

Если произошло рубцовое перерождение сухожилий, применяют хирургический способ лечения. Целью оперативного вмешательства является частичное восстановление двигательной функции пораженных суставов за счет воздействия на сухожилия мышц и изменения угла их прикрепления.

Профилактика развития контрактур

Для того чтобы приостановить развитие контрактур и деформаций необходимо с раннего возраста проводить коррекцию патологических поз, так как неправильное распределение мышечного тонуса ведет к усугублению уже имеющихся деформаций. Для контроля правильного положения тела ребенка используют шины, воротники, лонгеты - они пассивно фиксируют части тела, снижая тоническую активность. Для коррекции патологического положения стоп используют специальные ортопедические ботинки с высоким задником.

Ранняя профилактика контрактур очень важна, так как нормализация двигательной активности становится мощным стимулом для умственного развития и социализации ребенка: улучшается координация движений и мелкая моторика, открываются новые возможности познавать окружающий мир. Именно поэтому при данном состоянии необходимо как можно скорее обратиться к специалисту для диагностики актуального состояния и выбора оптимальных мер профилактики.

Образование контрактур является достаточно частой проблемой среди больных, движения которых ограничены. Характеризуется такое состояние поражением сухожилий, суставов и тканей, расположенных рядом. Потеря мышечной активности влечет ограничение подвижности суставов. В результате возникает сгибательная деформация, движения поражённой конечностью становятся невозможными.

Такое ограничение движений приводит к тому, что постепенно больной теряет возможность не только самостоятельно передвигаться (если у него поражены коленные или тазобедренные суставы), но и элементарно обслуживать себя (если у него поражены суставы кисти и локтя).

Существует классификация контрактур в зависимости от причин появления и локализации.

1. Артрогенные. Развиваются при болезнях связок, суставов и их поверхностей.
2. Десмогенные. Возникают после механических повреждений сумки сустава, фасций, связок. Также причиной может быть обширный ожог, рана или воспалительный процесс, локализированный в области поражённого сустава.
3. Тендогенные. Появляются после перенесения воспаления связок или их травматизации.
4. Неврогенные. Образуются после инсульта, который сопровождается патологией спинного мозга. Для таких контрактур характерно судорожное разгибание и сгибание конечностей.
5. Миогенные. Формируются при длительном давлении на мышцы рук или ног. Также они могут быть результатом ишемии мышц или перенесённого миозита.
6. Условно-рефлекторные. Возникают при компенсаторных реакциях опорно-двигательной системы.

Проявления

При развитии контрактур наблюдается постепенно нарастающее ограничение подвижности поражённых суставов , изменение их формы . Конечность чаще занимает фиксированное положение. Так, например, у тяжелобольного человека довольно быстро может образоваться, так называемая, конская стопа - деформация стопы, характеризующаяся ее стойким подошвенным сгибанием. Возможно появление трещин и узелков на коже в области сустава.

При образовании временной контрактуры больной ощущает боль, стойкие виды этой патологии развиваются незаметно и в начальной стадии не причиняют дискомфорта.

Профилактика

Лечение контрактур сложное, поэтому лучше предотвратить их развитие. Для этого необходимо соблюдать определённые рекомендации:

• Как можно раньше начинать проводить гимнастику в виде активных и пассивных упражнений, затрагивающих, по возможности, все суставы, особенно те, которые находятся в малоподвижном состоянии. Движения, приводящие к болевым ощущениям и мышечному спазму, нужно исключить.
• Использовать ортезы - специальные прокладки для сохранения физиологического положения конечностей.
• Придавать рукам или ногам правильное положение при гипсовой иммобилизации и параличе мышц.
• Избегать давления на мышечную ткань.
• Проводить лёгкий массаж в области суставов, связок, где может развиться контрактура.

Контрактуры у лежачих больных при отсутствии профилактических мероприятий к тому, что костные окончания суставных костей срастаются, в результате движения в поражённой конечности полностью отсутствуют. Называют это состояние анкилозом .

Лечение

Процесс устранения контрактур очень длительный и сложный. Необходимо обратиться к врачу для назначения терапевтических методов лечения. Самостоятельные попытки побороть эту патологию могут только усугубить ситуацию.

В зависимости от вида образовавшихся контрактур, их степени и размещения, назначается лечение, состоящее из нескольких процедур, приведённых ниже.

• Применение фармакологических препаратов: гормонов, анальгетиков.
• Хирургический метод.
• Мануально-терапевтические процедуры.
• Использование лечебных блокад, при которых в полость поражённого сустава вводится препарат.
• Лечебный массаж, гимнастические упражнения.
• Физиотерапевтические методы.

Чем раньше начать лечение, тем благоприятнее прогноз.

Контрактура (лат. contractura сужение, сокращение, стягивание) — ограничение нормальной подвижности в суставе, вызванное рубцовым стягиванием кожи, сухожилий, заболеваниями мышц, сустава, болевым рефлексом и др. Часто контрактурой называют стойкое уменьшение растяжимости мышцы в результате фиброза или устойчивой активизации механизма сокращения мышечных волокон, возникающей без потенциалов действия мотонейронов. Эти состояния определяют как контрактуру мышцы.

Классификация контрактур

Существует большое количество классификационных схем контрактур. Трудности построения таких схем обусловлены полиэтиологичностью этих патологических состояний, большим разнообразием структурных изменений в суставе и окружающих его тканях.

Кроме упомянутого выше разделения контрактур на пассивные (структурные) и активные (неврогенные), принято также выделять группу врожденных контрактур, которые во многом отличаются от приобретенных в клиническом и структурном аспекте.

Классификация пассивных контрактур обычно производится с учетом той ткани, которая играет преимущественную роль в их происхождении. По этому принципу пассивные контрактуры делят на артрогенные, миогенные, дерматогенные и десмогенные. Как отдельные формы контрактур различают ишемические, иммобилизационные. Некоторые авторы справедливо считают, что контрактуры, развивающиеся после огнестрельных ранений, требуют специального рассмотрения.

Группа неврогенных контрактур включает следующие формы:

I. Психогенные контрактуры: а) истерические.

II. Центральные неврогенные контрактуры: а) церебральные, б) спинальные.

III. Периферические неврогенные контрактуры: а) ирритационно-паретические, б) болевые, в) рефлекторные, г) контрактуры при нарушениях вегетативной иннервации.

В зависимости от ограничения того или другого рода движений в суставе можно выделить сгибательные, разгибательные, приводящие, отводящие, ротационные (супинационные, пронационные) и пр. По функции различают контрактуры в функционально выгодном и функционально невыгодном положении конечности.

Причины контрактур

Пассивные контрактуры, которые иногда называют также местными, обусловлены механическими препятствиями, возникающими как в самом суставе, так и в тканях, окружающих его или расположенных вблизи сустава (в мышцах, сухожилиях, коже, фасциях и пр.).

У больных с неврогенными контрактурами ни в области сустава, в котором возникло ограничение движений, ни в окружающих сустав тканях нет местных механических причин, которыми можно было бы объяснить это ограничение движений. У таких больных обычно имеются явления выпадения или раздражения со стороны нервной системы, обусловливающие длительное тоническое напряжение отдельных мышечных групп. При этом наступает нарушение нормального мышечного равновесия между антагонистами, что и приводит уже вторично к сведению суставов.

Первоначально неврогенные контрактуры нестойки, поддаются коррекции, а при ликвидации неврологических нарушений и восстановлении нормальной функции нервной системы могут даже исчезнуть.

Постепенно, с течением времени, неврогенные контрактуры приобретают стойкость в связи с тем, что в них появляются компоненты пассивной контрактуры.

Иногда встречаются комбинированные формы контрактур, при которых трудно дифференцировать первоначальный механогенез развившегося стойкого ограничения движений в суставе, то есть трудно установить, что явилось первопричиной ограничения движений — местный процесс или поражение нервной системы.

Клиническое значение контрактур очень велико. Это наиболее частое осложнение внутрисуставных и околосуставных переломов, вывихов, ушибов суставов, огнестрельных повреждений конечностей, воспалительных и дегенеративно-дистрофических процессов в суставах, повреждений и заболеваний нервной системы и пр. Встречаются контрактуры и врожденного происхождения.

Лечение контрактуры

Лечение раннее и комплексное: применение лечебной гимнастики, физиотерапия, массаж, санаторно-курортное лечение, по показаниям оперативное.

Пассивная и активная лечебная гимнастика при травмах или заболеваниях нервной системы, при ожогах и наложении аппаратов чрескостной фиксации.

Контрактуры бывают сгибательные и разгибательные. Контрактуры подразделяются на артрогенные, миогенные и артромиогенные. Артроскопия позволяет решать все проблемы артрогенных контрактур. С помощью артроскопического инструментария производится удаление спаек, внутрисуставных рубцов, которые являются причиной контрактуры,что позволяет восстановить нормальный объём полости сустава с минимальной травмой.

Артроскопическое лечение позволяет уменьшить, а в некоторых случаях полностью устранить контрактуру суставов и обеспечивает раннюю послеоперационную реабилитацию.

Профилактика контрактуры

Профилактика контрактуры заключается в правильном и своевременном лечении заболевания, которое может ее вызвать. При повреждениях костей и суставов конечность должна быть фиксирована в правильном положении, а при определенных показаниях лечение переломов в период, иммобилизации должно проводиться постоянным скелетным вытяжением. Последнее позволяет сочетать покой места перелома с движениями в соседних суставах. После снятия гипсовых повязок энергично проводят последующее лечение: назначают лечебную гимнастику, массаж, ванны, физиотерапию и т.д. Особенно важно предупредить артрогенные контрактуры при внутрисуставных и околосуставных переломах, требующих для своего лечения длительной иммобилизации. При воспалительных и паралитических поражениях иммобилизация должна производиться с учетом функционально выгодного положения конечности. Так, например, при фиксации плечевого сустава нужно отвести плечо на 60-е, для локтевого сустава наиболее выгодным является сгибание его под углом 90°, для пальцев кисти — полусогнутое положение их и отведение большого пальца, для коленного и тазо-бедренного сустава — выпрямленное положение ноги и т. д.

Дерматогенная контрактура может быть предупреждена ранней кожной пластикой при обширных ожогах или повреждениях кожи другого характера. При повреждениях сухожилий необходимо добиться своевременного восстановления их целости и последующего проведения правильного лечения. Функциональные контрактуры могут быть предупреждены ношением ортопедической обуви (при укорочении ноги) и т. д.

Классификация

В зависимости от принципа разделения существует несколько видов классификаций Контрактура.

Контрактура делят на врождённые и приобретённые, активные (ограничение активных движений), пассивные (ограничение пассивных движений) и активно-пассивные. Выделяют первичные Контрактура - ограничение подвижности в поражённом суставе и вторичные - ограничение подвижности в соседних с поражённых суставах. Контрактура делят также по виду положения, в котором находится конечность, то есть по виду ограниченного движения: сгибательная Контрактура - ограничение сгибания, разгибательная Контрактура- ограничение разгибания, приводящая или отводящая Контрактура- ограничение приведения или отведения, ротационная Контрактура - ограничение ротации. В клинике чаще встречаются комбинированные Контрактура - сгибательно-разгибательные, сгибательно-приводящие.

В соответствии с локализацией первичных изменений Контрактура делят на дерматогенные, десмогенные, тендогенные, миогенные и артрогенные. И, наконец, Контрактура различают по этиопатогенетическому признаку: посттравматические, послеожоговые, неврогенные, рефлекторные, иммобилизационные, профессиональные, ишемические.

Врождённые Контрактура являются обязательным компонентом многих врождённых пороков развития - косолапости (смотри полный свод знаний), кривошеи (смотри полный свод знаний), артрогрипоза (смотри полный свод знаний), врождённой косорукости (смотри полный свод знаний) и другие. Врождённые Контрактура нередко бывают множественными и сочетаются с другими изменениями конечности (рисунок 1).

Приобретённые Контрактура возникают в результате местных травматических, воспалительных, реактивных и дистрофических патологический изменений в данном суставе или в окружающих сустав мягких тканях - коже, подкожной клетчатке, фасциях, связках, сухожилиях, сосудах и нервах, а также под влиянием общих факторов, вызывающих атрофию мышц и потерю эластических свойств мягких тканей, окружающих суставы (например, при истерической Контрактура, свинцовом отравлении).

Этиология и патогенез

Дерматогенные Контрактура возникают вследствие тяги сморщившегося кожного рубца, который образуется в области травмы или инфекционные поражения кожи (раны, ожоги, хронический инфекции). Десмогенные Контрактура развиваются при сморщивании фасций, апоневрозов и связок после глубоких повреждений или хронический воспалительных процессов. К десмогенным Контрактура, в частности, относится контрактура Дюпюитрена (смотри полный свод знаний Дюпюитрена контрактура). Тендогенные и миогенные Контрактура являются следствием развития рубцового процесса вокруг сухожилий и в мышечной ткани после травмы и воспалительного процесса.

Кроме этого, возможны и другие условия развития миогенных Контрактура Они развиваются в результате нарушения мышечного равновесия, например, после полиомиелита или травмы периферических нервов. Часть мышц при этом утрачивает свою функцию, и начинает превалировать тяга сохранивших функцию мышц. При спастических параличах и парезах в ответ на болевой раздражитель происходит спастическое мышечное сокращение. Со временем оно становится стойким и клинически выражается в виде Контрактура Мышечная Контрактура может развиться при длительной фиксации сустава в порочном положении; здесь также играет роль перераспределение тяги мышц.

Причиной развития артрогенных Контрактура являются патологический изменения в суставных концах или в связочно-капсульном аппарате при острых или хронический заболеваниях сустава, после внутри и околосуставных переломов. Воспалительное или травматическое разрушение ведёт к развитию спаек внутри сустава и к рубцовому сморщиванию капсулы.

Дистрофические изменения в суставах (остеоартрозы) часто ведут к развитию артрогенных Контрактура

Патологический процесс редко поражает одну какую-либо ткань в пределах сустава. В клинике часты смешанные формы, например, дермато-десмогенная Контрактура после глубоких ожогов (рисунок 2); после тяжёлых открытых внутрисуставных переломов возможны Контрактура, причиной которых являются изменения во всех тканях сустава, начиная с кожи и кончая костной и хрящевой тканью.

Большим многообразием причин отличаются неврогенные Контрактура, нередко возникающие при заболеваниях или повреждениях нервной системы. По виду это чаще всего миогенные Контрактура в результате нарушения нормального мышечного баланса и образования нового патологический мышечного равновесия, удерживающего сустав в вынужденном положении. К неврогенным Контрактура по своему этиопатогенезу близки рефлекторные Контрактура Они возникают при невритах, как результат хронического раздражения различных участков рефлекторной дуги, при сильных болях, обусловленных ранами, язвами и переломами с плохой фиксацией отломков. Примером нервнорефлекторной Контрактура является сведение кисти и пальцев при травматическом неврите тыльного межкостного нерва (неврит Турнера) при переломе лучевой кости в типичном месте. К рефлекторным артромиогенным Контрактура относится контрактура Бонне, возникающая при некоторых инфекционные поражениях суставов с одновременно остро возникающей атрофией мышц и костей.

Сгибательная неврогенная Контрактура развивается при диффузных поражениях всего поперечника спинного мозга, захватывающих как пирамидные, так и внепирамидные пути (миелиты, сдавление спинного мозга опухолью и другие). При преимущественном поражении пирамидных путей (спастическая параплегия Штрюмпелля, боковой амиотрофический склероз и другие) возникает чаще Контрактура разгибательного типа.

Неврогенные Контрактура, возникающие вследствие патологический процессов в полушариях большого мозга, делят на Контрактура при параличах вследствие поражения кортико-спинальных путей и при поражении подкорковых ядерных образований.

Неврогенные Контрактура при поражениях кортико-спинальных путей большей частью осложняют гемиплегии (смотри полный свод знаний) на почве кровоизлияния или тромбоза мозговых сосудов. Их делят на ранние и поздние гемиплегические Контрактура Ранняя гемиплегическая Контрактура развивается быстро вслед за инсультом и при особо массивных центральных очагах поражения (кровоизлияния в желудочки и другие). Поздняя гемиплегическая Контрактура проявляется в сроки от 3 недель до нескольких месяцев после инсульта (смотри полный свод знаний).

От гемиплегических Контрактура, развившихся при центральных параличах, принципиально отличаются Контрактура при поражениях подкорковых образований, главным образом бледного шара и чёрного вещества. Эта экстрапирамидная паллидарная или паллидонигральная Контрактура, или экстрапирамидная ригидность, отличается так называемый пластическим характером гипертонических мышц (тонус мышц повышен в антагонистических группах равномерно). Этот вид Контрактура характерен для дрожательного паралича, постэнцефалитического паркинсонизма, а также для некоторых сосудистых (артериосклероз) и токсических (отравление марганцем) заболеваний головного мозга. К экстрапирамидным Контрактура относятся и некоторые другие виды гипертоний при заболеваниях базальных ганглиев: при гепатолентикулярной дегенерации, торсионной дистонии и кривошее. К ним же, по-видимому, должен быть отнесён и синдром так называемый апоплектической гемитонии, описанный В. М. Бехтеревым в 1899 год и встречающийся при цереброспинальном параличе у детей (отсутствие паралича, гипертонус мышц, усиливающийся при произвольных движениях).

На природу синдрома рефлекторных Контрактура существовали различные точки зрения. Предполагали ишемию нервных стволов, прямое раздражение двигательных волокон периферического нерва, высказывались мнения о роли психогении. Вероятнее всего, в основе синдрома лежит образование (в результате длительной ирритации поражённого нерва) стойко зафиксированного рефлекса, замыкающегося через симпатический ствол и через клетки боковых рогов спинного мозга (А. М. Гринштейн). Исчезновение рефлекторной Контрактура в результате преганглионарной симпатэктомии подтверждает правильность такого объяснения.

Имеются основания считать, что неврогенные Контрактура могут развиваться и в результате непосредственного раздражения периферического двигательного неврона. Так может быть объяснена стойкая Контрактура лицевых мышц при параличах лицевого нерва.

Неврогенные Контрактура могут быть и проявлением токсико-инфекционного раздражения дуги соответственного рефлекса, например, судорожные сведения мышц при столбняке, которые могут не только выражаться в отдельных пароксизмах, но и носить характер стойких Контрактура мышц лица, туловища и конечностей. Сходное происхождение имеют тонические судороги при отравлении стрихнином. Длительные тонические спазмы могут иметь место и при тетании, захватывая преимущественно дистальные отделы верхних и нижних конечностей, приводя к развитию характерных поз и сопровождаясь рядом изменений обмена. Стойкие Контрактура могут наблюдаться и при истерии. При этом распределение сведённых мышц всегда воспроизводит какое либо произвольное движение или выразительное действие, а весь синдром отчётливо связан с какими-либо психическими переживаниями; одномоментное снятие Контрактура в результате психотерапии подтверждает её истерическое происхождение.

Контрактура одного из суставов конечности может вызвать развитие в смежных суставах порочной установки, функционально компенсирующей первичную деформацию. Такая установка является функционально-приспособительной (компенсаторной) Контрактура. Вначале эти Контрактура носят рефлекторный миогенный характер; со временем изменению подвергаются все ткани в пределах сустава. Примером функционально-приспособительной Контрактура является Контрактура коленного сустава, возникающая часто под влиянием Контрактура тазобедренного сустава при полиартрите, туберкулёзном коксите, а также стойкая эквинусная установка стопы (смотри полный свод знаний Конская стопа) при укорочении нижней конечности.

Наиболее сложные Контрактура возникают в результате тяжёлых механических травм, огнестрельных ранений или воспалительных (инфекционных) процессов одновременно в коже, фасциях, нервах и суставах. В. О. Маркс (1944) на большом клинические, материале показал, что при огнестрельных ранениях Контрактура могут возникнуть в результате совместного действия нескольких этиопатогенетических факторов: грубого рубцевания обширных и глубоких ран различной локализации, в результате сморщивания фасций и возникновения спаек между сухожилиями и их влагалищами; нарушения мышечного синергизма; ранения центральной и периферической нервной системы и сосудов конечностей; длительных болей и рефлекторного мышечного напряжения; длительной фиксации конечности в функционально невыгодном положении.

Иммобилизационные Контрактура могут быть составной частью посттравматических, послеожоговых и других видов Контрактура Они развиваются при длительной иммобилизации, чаще всего в поражённом суставе, но возможны и при отсутствии повреждения образований сустава. При иммобилизации поражённого сустава в порочном положении Контрактура развивается значительно чаще и быстрее. В этом случае в патогенезе Контрактура играет роль и миогенный компонент.

В развитии профессиональных Контрактура играют роль постоянное или длительное переутомление и напряжение определённых групп мышц (у закройщиков, сапожников, стоматологов и другие) и хронический микротравмы с повреждением мышц, связок, сухожилий (у спортсменов, артистов балета, грузчиков). Чаще всего это нейромиогенные (рефлекторные) Контрактура

Ишемические Контрактура развиваются в результате нарушения кровообращения в мышцах, нервах и других тканях с последующим их рубцовым изменением. Эти Контрактура развиваются после травм крупных артериальных стволов, при их сдавлении гипсовой повязкой, в связи с отёком тканей и от многих других причин. Наиболее типичной ишемической Контрактура является контрактура Фолькманна (синонимы: ишемическая контрактура мышц предплечья, синдром Фолькманна, ишемический паралич Фолькманна). Она развивается в результате острой артериальной недостаточности - ишемии нервов и мышц предплечья, при длительном сдавлении сосудисто-нервного пучка конечности туго наложенным жгутом, при больших кровоизлияниях в области локтевого сгиба, сдавливающих сосуды, нервы и мышцы, при большом отёке мягких тканей после тяжёлых травм или операций; при отёке под циркулярными гипсовыми повязками (особенно у детей); после растяжения, сдавления, перегиба кровеносных сосудов при их ранении. Эта Контрактура нередко возникает после надмьпцелковых переломов плечевой кости и переломов костей предплечья.

Клиническая картина

В подавляющем большинстве случаев Контрактура является одним из многих симптомов заболевания или патологический состояния сустава или всего организма.

Одно указание на вид Контрактура (например, сгибательная, приводящая и так далее) ещё не даёт представления о клинические, значении для больного имеющегося ограничения движений. Важно, в каком диапазоне произошло это ограничение: в функционально выгодном или в функционально невыгодном. Так, например, сгибательно-разгибательная Контрактура в локтевом суставе в пределах разгибание 175°, сгибание 120° (объем движений 55°) является невыгодной с точки зрения функции верхней конечности; большее по объёму ограничение движений, но в другом диапазоне (разгибание 120°, сгибание 80°, объем движений 40°) для больного функционально более выгодно.

Особенности клиники Контрактура связаны со спецификой клинические, картины основного заболевания. Время возникновения Контрактура колеблется в широких пределах и зависит от этиологии. Так, после травмы или воспалительного процесса деформация в результате медленно развивающегося рубцового процесса может прогрессировать в течение нескольких месяцев; ишемическая контрактура Фолькманна развивается быстро - в течение нескольких часов.

Наиболее богаты клинические, проявлениями неврогенные Контрактура, и в частности Контрактура при различных заболеваниях спинного мозга - в виде разгибательной установки ног (тоническое разгибание бёдер и голеней и сгибание стоп - так называемый экстензорная Контрактура) или в виде сгибательной установки ног (тоническое сгибание бёдер и голеней и разгибание стоп - так называемый флексорная Контрактура). Разгибательная Контрактура совпадает обычно с усилением сухожильных рефлексов (смотри полный свод знаний) и появлением клонуса надколенника и стоп, сгибательная - с сильным развитием защитных рефлексов (смотри полный свод знаний).

Ранняя гемиплегическая Контрактура нередко характеризуется приступами особо сильного тонического спазма. Эти приступы могут развиваться под влиянием различных раздражений и сопровождаться изменениями пульса, дыхания и величины зрачков. В благоприятно протекающих случаях защитные рефлексы начинают в дальнейшем регрессировать, с чем и связано исчезновение симптомов ранней Контрактура. Проявления поздней гемиплегической Контрактура сводятся обычно к сгибанию предплечья, к пронации и сгибанию кисти, сгибанию пальцев и к разгибанию бедра и голени (так называемый поза Вернике-Манна). Помимо наиболее частой позы, в которой застывают конечности при поздней гемиплегической Контрактура, имеется ряд отдельных вариантов её. Таковы Контрактура с преобладанием чрезмерной судорожной пронации или супинации кисти или с вращением стопы внутрь или наружу, а также со сгибательной установкой на стороне паралича не только руки, но и ноги. Эти сгибательные позы при поздней гемиплегической Контрактура связаны с имеющимися одновременно болевыми ощущениями.

Диагноз

Ограничение движений в суставе - достаточно демонстративный симптом. При диагностике Контрактура важно изучить её количественные параметры. Для этого при помощи угломера (гониометра) измеряют как активные движения в суставах, выполняемые самим больным, так и пассивные, производимые исследующим врачом. Клинический (в частности, ортопедический) диагноз при Контрактура включает указание на вид (или виды) Контрактура и её этиологию, например, сгибательно-разгибательная артрогенная Контрактура коленного сустава в связи с неправильно сросшимся переломом мыщелков бедренной кости.

Рентгенологические изучение сустава при Контрактура имеет решающее значение при наличии артрогенных изменений. При остальных видах Контрактура это исследование помогает в дифференциальной диагностике. При этом необходимо помнить, что длительное существование дерматодесмогенных или миогенных контрактур приводит к вторичным изменениям в суставе типа остеоартроза, которые также видны на снимке.

Дифференциальная диагностика Контрактура значительно облегчается после установления вида основного заболевания (травма в анамнезе, заболевание головного или спинного мозга и так далее). Дифференциальный диагноз сложен при неврогенных Контрактура Их следует отличать от ограничения объёма пассивной подвижности, наступающего в результате ретракций, то есть укорочения соответствующих мышц, без одновременного развития в них стойкой гипертонии. Такие ретракции легко наступают в мышцах, точки прикрепления которых были сближены в течение долгого времени, например, при длительной фиксации конечности в какой-либо позе. Мышечные и сухожильно-связочные ретракции легко могут развиваться при длительном параличе антагонистов (так называемый контрактура антагонистов), а также при различных патологический процессах, нарушающих трофику самой мышечной ткани (ишемические Контрактура, ретракции мышц при миозитах и дерматомиозитах, миосклерозы различной этиологии и другие). Все это так называемый механически-ирритативные Контрактура Их следует отличать от врождённых ретракций мышц, приводящих к стойкому ограничению объёма возможной пассивной подвижности в различных сегментах.

Лечение

Лечение Контрактура проводят в зависимости от основного заболевания, локализации и вида поражённых при деформации тканей.

Лечение большинства видов Контрактура начинают с консервативных мероприятий: проводят активную и пассивную лечебный гимнастику, трудотерапию, массаж, парафино и озокеритотерапию, электростимуляцию мышц, фонофорез с ронидазой и лидазой, пирогенало-терапию и водные процедуры (тёплые ванны, активные движения в воде, лечебный плавание). Реже показана одномоментная или этапная редрессация с последующим наложением гипсовых повязок.

Основой комплексного консервативного лечения Контрактура является лечебный физкультура: она направлена на восстановление функции на фоне лечения положением (применение ортопедических средств, способствующих растяжению контрагированных мышц и сближению точек прикрепления растянутых мышц); использование средств, способствующих расслаблению мышц (физических упражнения в тёплой воде, правильный выбор исходного положения при выполнении физических упражнений, использование специальных приёмов, направленных на расслабление мышц); применение пассивных физических упражнений, приводящих к растяжению сокращённых мышц и периартикулярных тканей, и активных физических упражнений, повышающих силу растянутых мышц; применение упражнений на аппаратах механотерапии - преимущественно маятникового характера (рисунок 3 и 4); проведение функциональный лечения в тесном сочетании со средствами, оказывающими непосредственное влияние на изменения в мышечно-суставном аппарате и процесс рубцевания тканей (теплолечение, рассасывающая лекарственная терапия и другие).

При неврогенных Контрактура основой лечебный физкультуры являются придание правильного положения конечности больного и организация полноценного функциональный лечения. Растяжения контрагированных мышц и вторично изменённых периартикулярных тканей достигают путём применения пассивных движений в суставах. Пассивные движения повторяют многократно (4-5 раз) на протяжении дня, желательно после предварительного теплового воздействия (горячее укутывание, парафинотерапия, грязелечение). Параллельно с этим для восстановления мышечного равновесия используются активные физических упражнения, способствующие укреплению ослабленных мышц в оптимальных условиях для их функции (достигаемых массажем, лёгкими тепловыми воздействиями, выполнением физических упражнений в тёплой воде). После физических упражнений закрепляют сустав в положении достигнутой коррекции - с помощью шин, гипсовых повязок, мешков с песком и другие

В методике лечебный физкультуры, направленной на устранение посттравматических Контрактура, различают три этапа: 1) при наименее стойкой (миогенной) Контрактура на раннем этапе после травмы применяют активные физических упражнения облегчённого характера на фоне расслабления болезненно напряжённых мышц; 2) при десмогенных изменениях, возникших в связи с рубцово-спаечным процессом, используют более интенсивные активные физических упражнения для растяжения периартикулярных тканей и укороченных мышц; 3) на позднем этапе развития Контрактура с преобладанием суставных изменений используют наряду с активными упражнениями пассивные упражнения на специальных аппаратах механотерапии (смотри полный свод знаний). Терапевтический эффект, достигнутый физических упражнениями, закрепляет положение коррекции, придаваемое поражённому суставу.

Контрактура Фолькманна требует особенно раннего лечения. В первые часы после её возникновения необходимо создать условия, улучшающие кровообращение поражённого отдела конечности: немедленно снять гипсовую повязку, придать конечности возвышенное положение, осуществлять постоянную гипотермию, применять сосудорасширяющие, спазмолитические и антикоагулянтные препараты. Показаны также периартериальиая новокаиновая блокада или блокада шейного симпатического узла.

Пограничным между консервативным и оперативным способами лечения Контрактура является применение шарнирно-дистракционных аппаратов (смотри полный свод знаний Дистракционно-компрессионные аппараты). Они дают возможность постепенно и дозированно устранять Контрактура (рисунок 5).

Оперативное лечение заключается в различных пластических операциях на мягких тканях и костях.

При дерматогенных Контрактура с образованием рубца в виде паруса производят его иссечение и кожную пластику местными тканями (кожная пластика по Морестену, Лимбергу и другие способы). При дерматодесмогенных Контрактура с грубыми, спаянными с подлежащими тканями и костью рубцами в результате келоидного их перерождения или первичного дефекта кожи, которые обусловливают стойкое ограничение движений в суставах, применяют полное иссечение рубцов с последующей свободной кожной пластикой полнослойными или расщепленными кожными лоскутами, реже лоскутами на ножке, включая и стебельчатый филатовский лоскут (смотри полный свод знаний Кожная пластика).

При ишемической Контрактура, особенно на верхней конечности, показаны операции на сухожилиях и мышцах. Производят миотенолиз - освобождение мышцы и сухожилия из рубцов; выделяют мышцы и сухожилия на всем их протяжении; по показаниям производят тенотомию (смотри полный свод знаний) и миотомию, а также удлинение и пересадку сухожилий мышц. Тенотомию часто производят при приводящей Контрактура в тазобедренном суставе. Широкие показания эта операция имеет также у больных со спастическими Контрактура Пересадки сухожилий мышц наиболее часто производят при паралитических Контрактура после перенесённого полиомиелита или после травм периферических нервных стволов (особенно лучевого нерва). Удлинения сухожилий при их укорочении на предплечье показаны для устранения Контрактура пальцев кисти после тяжёлых травм и ожогов. При тяжёлых тендогенных Контрактура производят иссечение рубцово-перерождённых сухожилий или обнажение концов дефекта с последующей пересадкой свободных сухожильных ауто и аллотрансплантатов или трансплантатов из синтетических материалов (лавсан и другие).

При Контрактура, связанных с повреждением нервных стволов, производят невролиз (смотри полный свод знаний) - выделение нерва из рубцовых спаек с сухожилиями, мышцами и костью; при перерыве нерва накладывают эпиневральный шов. Положительные результаты даёт метод мышечной невротизации по Эрлахеру - иссечение из соседней здоровой мышцы лоскута на ножке и вшивание его в расщелину парализованной мышцы. Электровозбудимость последней восстанавливается уже через месяц за счёт прорастания в неё нервных элементов пересаженного лоскута.

При артрогенных Контрактура, обусловленных изменениями капсулы сустава, применяют рассечение капсулы (капсулотомию) или удаление патологически изменённой синовиальной оболочки сустава (синовэктомию). Синовэктомия (смотри полный свод знаний) даёт хорошие результаты при ревматоидном и туберкулёзном артритах с наличием стойких артрогенных Контрактура суставов верхней и нижней конечности. По показаниям производят артролиз (рассечение фиброзных спаек с мобилизацией сустава). Резекция сустава и артродез его применяются при стойких болезненных Контрактура и резкой атрофии мышц (например, при последствиях туберкулёзного или тяжёлого гнойного артрита). Однако в ряде случаев даже при стойких артрогенных Контрактура возможна мобилизация сустава с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов. По показаниям производят резекцию сустава в сочетании с внутренним протезированием металлическим суставом или суставом из полимерных материалов. Кроме операций на суставах, одновременно выполняют внесуставные операции, например, надмыщелковую остеотомию бедренной кости при сгибательной Контрактура коленного сустава.

При стойких разгибательных Контрактура коленного сустава после перелома бедренной кости производят рассечение рубцов и мобилизацию четырёхглавой мышцы бедра, частичное иссечение рубцово-перерождённой и спаянной с костной мозолью промежуточной широкой мышцы бедра, мобилизацию надколенника, рассечение капсулы сустава при её сморщивании и при необходимости - удлинение сухожилия прямой мышцы бедра.

Контрактура требует длительного и упорного консервативно-оперативного лечения. При спастических параличах оперативное лечение начинают с трёхлетнего возраста при Контрактура нижних конечностей и с восьмилетнего возраста при Контрактура верхних конечностей. Удлиняют спастически ригидные мышцы и их сухожилия, реже используют денервацию мышц, находящихся в состоянии спазма. По показаниям производят миотомии, тенотомии, тенотомии с последующим удлинением сухожилий и операции перемещения точек прикрепления мышц. Примерами таких операций являются метод Саутера-Путти - поднадкостничное отделение мышц от передней верхней ости и пересадка их на 4 см ниже (при сгибательной Контрактура бедра) и метод Кемпбелла - отсечение всего гребня подвздошной кости и пересадка его вместе с прикрепляющейся мускулатурой ниже - на поверхность крыла подвздошной кости (также при сгибательной Контрактура бедра).

При ишемической контрактуре Фолькманна производят продольное рассечение поверхностной и глубокой фасции предплечья или голени, в том числе фиброзного растяжения при повреждениях в области локтевого сгиба, и удаляют гематому. Швы на фасции не накладывают. При тромбозе артерии необходимо удалить тромб и наложить швы на артерию.

В сроки до 2-3 месяцев после травмы оперативные вмешательства заключаются в удалении рубцов, выделении и мобилизации мышц и сухожилий, сшивании их при разрывах, удлинении и пластике при дефектах. Особенно осторожно и тщательно удаляют рубцы и спайки вокруг сосудов и нервов. В более поздний период при наличии резидуальных явлений наряду с тенолизом, удлинением и пересадкой мышц по показаниям производят резекцию участков костей предплечья или артродез лучезапястного сустава в функционально выгодном положении, удаление одного ряда костей запястья по Клаппу, отсечение мышц от места их прикрепления.

Профилактика

Профилактика заключается в правильном проведении современный методов лечения внутрисуставных и околосуставных переломов, ожогов, обширных ран мягких тканей и инфекционные процессов в головном и спинном мозге, в мягких тканях, суставах и костях конечностей. К профилактическим мероприятиям относится наложение гипсовых повязок в правильном положении (достаточный угол сгибания в коленном суставе при переломе бедренной кости и разгибания в лучезапястном суставе при травме предплечья, достаточное отведение и сгибание плеча при травмах плечевого сустава и так далее), то есть придание суставам наиболее физиологический положения, при котором не натягиваются связки сустава и капсула и максимально расслабляются мышцы. Своевременное продольное рассечение циркулярных гипсовых повязок при тяжёлых травмах у взрослых позволяет избежать ишемии тканей вследствие отёка их и сдавления в гипсовой повязке. Эту же цель преследует наложение у детей лонгет, а не циркулярных повязок, придание повреждённой конечности возвышенного положения, применение по показаниям местной гипотермии и оксибаротерапии. При тяжёлых открытых травмах большое значение имеет ранняя хирургическая обработка, по показаниям рассечение фасции без последующего наложения на неё швов, первичная кожная пластика при дефектах кожи, наложение в ранние сроки после травмы дистракционно-компрессионных аппаратов взамен гипсовых повязок. При разработке Контрактура после внутрисуставных переломов следует избегать грубых насильственных пассивных движений в суставах, вызывающих боль и рефлекторный мышечный спазм. Это особенно актуально для локтевого сустава. При повреждении периферических нервных стволов, травме и заболеваниях спинного мозга для профилактики Контрактура применяют длительную иммобилизацию конечности гипсовыми лонгетами в функционально выгодном положении в сочетании с ранней лечебный гимнастикой и физических методами лечения.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке: