Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта дискинезия желчевыводящих путей занимает лидирующее место. Это нарушение, связанное с оттоком желчи, наблюдается практически у половины взрослого населения нашей страны. В последнее время в связи с малоподвижным образом жизни дискинезия желчных путей все чаще диагностируется у жителей мегаполисов. При этом существенно смещается возраст, в котором устанавливается первичный диагноз у пациентов. В основном это дети в младшем школьном возрасте.

Этиология дискинезии желчных путей достаточно хорошо изучена и не представляет затруднений для диагностики опытным специалистом. Обычно первичный диагноз устанавливается по данным осмотра больного и по его анамнезу. В дальнейшем дискинезия желчевыводящих путей подтверждается данными лабораторных исследований.

Причины дискинезии желчевыводящих путей

Выделяется несколько причин нарушения оттока желчи. Обычно это связано с застойными явлениями в желчном пузыре. Желчь под воздействием неблагоприятных факторов и в случае присоединения болезнетворной микрофлоры теряет свою реологическую способность. Такая желчь с трудом изгоняется из желчного пузыря и может провоцировать заболевания поджелудочной железы.

Соматические причины развития дискинезии желчных путей:

1. холецистит в острой и хронической форме;
2. описторхоз;
3. вирусные гепатиты;
4. аномальное положение желчных протоков;
5. желчнокаменная болезнь;
6. спазм желчных протоков;
7. изменение химической структуры желчного субстрата.

Экзогенные причины дискинезии желчевыводящих путей:

1. употребление острой и соленой пищи;
2. алкоголизм;
3. курение;
4. малоподвижный образ жизни;
5. негативное воздействие факторов окружающей среды.

Также к дискинезии приводит ожирение, нарушение режима питания, неправильная осанка, длительные диеты. У детей это состояние может быть связано с аномальным развитием органов пищеварительной системы во внутриутробном и новорожденном периоде.

Симптомы

Симптоматика дискинезии желчевыводящих путей проявляется не сразу. Обычно это состояние диагностируется уже на стадии хронического холецистита или образования желчных экскрементов. Но есть ряд признаков дискинезии желчных путей, которые можно заметить на начальной стадии. Это:

• тяжесть в правом подреберье;
• тошнота после приема пищи;
• изменение цвета и структуры каловых масс (обесцвеченный кал, жидкий стул);
• набор массы тела на фоне неизмененного рациона;
• боль в правом подреберье при беге или быстрой ходьбе;
• язык обложен желтоватым налетом;
• по утрам неприятный привкус горечи во рту.

По мере развития заболевания может увеличиваться печень, возникать механическая желтуха кожи и склер глазных яблок. Моча у больного острой дискинезией желчных путей приобретает характерный цвет крепкого заваренного чая.

При пальпации передней брюшной стенки врач определяет напряженность желчного пузыря, болезненность в его проекции. Печень прощупывается по краю реберной дуги. Кожные покровы желтоватого оттенка. Может возникать гипертензия на фоне застоя в портальной вене.

Для уточнения диагноза назначаются:

• биохимический анализ крови;
• УЗИ печени и желчного пузыря;
• ФГДС с забором отдельных фракций желчи.

Методы лечения

К методам лечения дискинезии желчных путей относятся:

1. медикаментозная терапия;
2. лечебная физкультура и физиотерапия;
3. бальнеотерапия;
4. диетотерапия.

Положительные результаты в лечении возможны только при использовании всей совокупности перечисленных мер. На период обострения назначается диета №5. Она исключает все острые и жирные продукты. Также следует отказаться на время лечения от шоколада, кофе, какао, сладостей, крепкого чая, бананов, жареного мяса, сала, соленой рыбы.

Для улучшения оттока желчи используются ферментативные препараты. Спазм снять можно с помощью холинолитиков или спазмолитиков. Обязательно применяются антибактериальные средства. Делается тюбаж желчного пузыря с помощью жженой магнезии. Чистка печени может проводиться с помощью изюма и теплой минеральной воды.

Если ДЖВП вызвана глистной инвазией, то проводится дегельминтизация с использованием специальных противоглистных средств. После проведенного лечения делается повторный забор желчи для определения степени зараженности.

После снятия острых симптомов целесообразна физиотерапия и лечебная физкультура. Назначается электрофорез с магнезией, массаж живота, комплексы специальных упражнений. Целесообразна курортная терапия, постоянный прием минеральной воды со слабой щелочной реакцией.

Осложнения ДЖВП

При неправильной тактике лечения и вялотекущих формах ДЖВП возможны осложнения заболевания. наиболее часто развиваются:

• хронические и острые холециститы;
• панкреатит;
• жировая дистрофия печени;
• желчнокаменная болезнь.

Избежать осложнений поможет только своевременное лечение под контролем со стороны врача.

Патологии органов пищеварения часто связаны с нарушением иннервации и тонуса мышечных стенок полых органов и протоков. Примерно у половины населения нашей страны в той или иной степени присутствует дискинезия желчевыводящих путей. Это состояние характеризуется нарушением процесса оттока желчи из полости желчного пузыря. Подразделяется на два основных типа: гипомоторная и гипермоторная дискинезия желчевыводящих путей. В зависимости от типа симптомы могут проявляться в виде болевого синдрома или тяжести и тупой распирающей боли в правом подреберье. При длительном течении заболевания вторичные признаки могут проявляться в виде хронической диспепсии, атонических запоров, профузных диарей, снижении массы тела или, наоборот, в её резком увеличении. Присутствуют и общие интоксикационные признаки: повышенная слабость с потливостью, утомляемость, нарушение аппетита, раздражительность.
В понимании медицинской терминологии дискинезия желчевыводящих путей — это временное или стойкое нарушение процесса моторики протоков желчного пузыря, которые отвечают за отведение желчи в полость двенадцатиперстной кишки в ответ на поступление в желудок пищевого комка. Желчь — это достаточно агрессивная физиологическая жидкость, которая участвует в обработке жиров и нейтрализации патогенной микрофлоры. При забросе в желудок или в протоки поджелудочной железы она способна вызывать протеолитический некроз тканей. Это провоцирует появление признаков реактивного панкреатита.
Требуется комплексное лечение дискинезии желчевыводящих путей, поскольку эта патология способна спровоцировать развитие таких грозных заболеваний пищеварительного тракта, как:

• холецистит, в том числе и калькулезный;
• реактивный панкреатит с развитием панкреонекроза тканей железы;
• катаральный хронический гастрит с рефлюкс эзофагитом;
• эрозию и язву двенадцатиперстной кишки;
• атонический и спастический колит.

При первичной диагностике дискинезии желчевыводящих путей важно не только установить тип нарушения оттока желчи, но и выявить наличие сопутствующих заболеваний и осложнений этого процесса.

Дискинезия желчевыводящих путей у детей

Как правило, большинство патологий системы пищеварения закладывается в раннем детском возрасте в процессе развития органов желудочно-кишечного тракта. Дискинезия желчевыводящих путей у детей встречается примерно у 70 % подростков и у 45 % детей в возрасте от 5 до 12 лет. Основная причина патологии — дисбаланс развития центральной и вегетативной нервной системы. Нарушение режима и рациона питания является провокационным фактором. В числе других факторов риска можно назвать:

• малоподвижный образ жизни;
• пассивное курение, если в семье кто-то из взрослых курит;
• употребление в пищу большого количества искусственных ароматизаторов и красителей, в том числе и в составе газированных напитков;
• патологии развития желчевыводящих путей.

В подавляющем большинстве случаев дискинезия желчевыводящих путей у детей протекает в скрытой, латентной форме. Первые симптомы могут проявляться внезапно, на фоне непривычных физических нагрузок. Обычно такие дети малоподвижные, вялые, у них отсутствует интерес к происходящим вокруг событиям. Успеваемость в школе может страдать по причине повышенной утомляемости за счет постоянной интоксикации организма. Боль в правом подреберье является определяющим признаком дискинезии желчевыводящих путей у детей. Возникает приступ после быстрой ходьбы, бега или подвижных игр. Приступ проходит самостоятельно после обильного отхождения желчи. Это провоцирует рези в тонком и толстом кишечнике, появление жидкого стула темного коричневого цвета. Повторно симптомы могут проявиться спустя 5 — 10 дней по мере скопления желчи.

Если не лечить дискинезию желчевыводящих путей у детей в раннем возрасте, то в период полового созревания при изменении гормонального фона это чревато усугублением ситуации с патологическими изменениями всех сопряженных органов пищеварения.

Типы дискинезии желчевыводящих путей: гипертонический и гипотонический

В зависимости от механизма нарушения оттока желчи выделяются различные типы патологии. Как правило, в диагностическом плане имеет значение гипотонический и гипертонический типы дискинезии желчевыводящих путей. Каждый из них имеет собственный механизм нарушения оттока желчи и сопровождается типичными вторичными патологиями.

Гипотоническая гипокинетическая дискинезия желчевыводящих путей

Застой желчи в желчном пузыре приводит к выпадению сладжа и созданию условий развития патогенной микрофлоры, холецистита и формирования камней. Это гипотоническая дискинезии желчевыводящих путей, которая характеризуется отсутствием или резким снижением тонуса мышечной стенки желчного пузыря и протока. В результате нарушения проводимости нервного импульса сигнал о выделении физиологической жидкости не проводится в полной мере. Желчь не поступает в двенадцатиперстную кишку. Это становится причиной неполной обработки пищевого комка. Жиры не усваиваются. Появляется характерный симптом начальной стадии — так называемый «жирный стул».
Позже гипокинетическая или гипомоторная дискинезия желчевыводящих путей приводит к развитию застойных явлений в полости желчного пузыря. Избыток этой физиологической жидкости может забрасываться в общий желчный проток и оттуда попадать к тканям поджелудочной железы. Гипотонический тип дискинезии желчевыводящих путей опасен развитием реактивного панкреатита, калькулезного холецистита, желчнокаменной болезни и некроза поджелудочной железы. У пациентов присутствует постоянный жидкий стул и признаки дефицита жирных кислот в рационе питания.

Гипертоническая гиперкинетическая дискинезия желчевыводящих путей

Второй вариант механизма развития данной патологии включает в себя нарушение процесса регуляции выделения желчи в двенадцатиперстную кишку. В физиологической норме она выделяется под действием специального химического вещества, которые продуцируется слизистой оболочкой ДПК под влиянием поступившего туда пищевого комка. При этом идет одновременное поступление панкреатического сока, который обладает выращенной щелочной реакцией. Это свойство обеспечивает нейтрализацию агрессивного действия соляной кислоты и желчи, что способствует защите слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки от эрозии и язвы. Гипертоническая дискинезия желчевыводящих путей — это не контролируемый отток желчи вне зависимости от присутствия пищевого комка и выделения панкреатического сока. Поэтому слизистая оболочка ДПК и выходной сфинктер желудка постоянно подвергаются атакам агрессивной среды. В конечном итоге это приводит к развитию рефлюкса желчи в полость желудка. Возникает резкое изменение химического состава его внутреннего содержимого. Могут развиваться язвенная болезнь желудка и ДПК, язвенный колит, катаральный гастрит и дуоденит.
Гипертонический тип дискинезии желчевыводящих путей редко вызывает острые приступы боли. Обычно он характеризуется постоянным дискомфортом в правом подреберье и частыми расстройствами актов дефекации, при которых происходит чередование периодов запоров и диареи. Гиперкинетическая дискинезия желчевыводящих путей может возникать у абсолютно здорового человека в ответ на неоднократный прием алкогольных напитков, острой, жирной и жареной пищи . Требуется комплексное и систематическое лечение.

Диагностика, признаки и симптомы дискинезии желчевыводящих путей

Диагностика любой патологии начинается со сбора анамнеза. По полученным и обработанным жалобам пациента можно определить примерную локализацию патологических изменений. Признаки дискинезии желчевыводящих путей можно определить уже в ходе опроса пациента. Обычно люди отмечают следующие субъективные признаки дискинезии желчевыводящих путей:

• регулярные приступы боли и тяжести в правом подреберье, особенно после приема жирной и соленой пищи, физических нагрузок;
• тошноту и неприятный горький привкус в ротовой полости;
• снижение аппетита;
• частые расстройства актов дефекации;
• ощущение жжения по всей полости живота, которое обычно приводит к обильному жидкому стулу и облегчению общего состояния.

Примерно у 60 % пациентов присутствует неприятный запах изо рта, который связан с поражением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Стоит отметить объективные симптомы дискинезии желчевыводящих путей. Примерно каждый второй пациент обращается первично на прием не к гастроэнтерологу, а к дерматологу с признаками атопического диффузного дерматита. Это заболевание в подавляющем большинстве случаев указывает на неблагополучие в тонком и толстом кишечнике, печени и желчевыводящих путях. Симптомы дискинезии желчевыводящих путей в этом случае могут начинаться с постоянного кожного зуда, который сопровождается сухостью эпидермиса и частичным шелушением. Спустя некоторое время могут появляться склонные к слиянию пузырьки, наполненные водянистой жидкостью.
Существуют и другие симптомы дискинезии желчевыводящих путей, которые может выявить врач при детальном осмотре больного:

• язык обложен желтым или коричневым налетом;
• пальпация верхней части живота и проекции двенадцатиперстной кишки болезненная;
• при аускультации может определяться урчание и усиление перистальтики кишечника (этот признак в большей степени присущ для гиперкинетической формы дискинезии желчевыводящих путей);
• температура может быть повышена только в случае присоединения вторичной инфекции и развития бульбита или холангита.

Боли при дискинезии желчевыводящих путей локализуются в подложечной области и в правом подреберье. Возникает болевой синдром на фоне нарушения диеты, физической нагрузки или стресса при длительном психологическом напряжении.
Диагностика дискинезии желчевыводящих путей включает в себя ряд специальных исследований. Наибольшей информативностью обладает ФГДС, во время которого врач может оценить состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Также показано исследование различных фракций желчи, отделяемой из желчного пузыря. С помощью методов УЗИ исключается холецистит и камни в желчном пузыре. Не лишним будет исследование функций поджелудочной железы.

Лечение дискинезии желчевыводящих путей

Общие принципы терапии подобной патологии включают в себя нормализацию режима и рациона питания, общеукрепляющие процедуры, специальные физические упражнения и усилия направленные на стабилизацию процесса оттока желчи. Лечение дискинезии желчевыводящих путей во многом зависит от типа расстройства и наличия сопутствующих патологий.
В большинстве случаев на начальной стадии врач рекомендует противомикробную и антибактериальную терапию с целью устранения возможных воспалительных процессов в полости желчного пузыря, общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки. Для этого может использоваться «Амоксициллин» в сочетании с «Трихополом» или «Метронидазолом». Также рекомендуются спазмолитические препараты, они позволяют купировать болевой синдром и устранить спазм желчного протока. Можно использовать «Но-шпу», «Платифиллин» или «Папаверина гидрохлорид».
Лекарства при дискинезии желчевыводящих путей по гипотоническому типу могут включать в себя желчегонные средства, которые усиливают отток желчи из полости желчного пузыря. Это может быть «Холосас», «Аллохол», «Оксафенамид» и другие.
Перед тем как лечить дискинезию желчевыводящих путей, важно нормализовать режим питания и исключить стрессовые ситуации. Для детей школьного возраста назначается специальная группа занятий по физической культуре.

Питание и диета при дискинезии желчевыводящих путей

Любая патология пищеварительного тракта требует внимательного отношения к рациону и режиму приема пищи. Диета при дискинезии желчевыводящих путей должна исключать жирные, жареные, острые и соленые блюда. Требуется ограничить потребление животных жиров и различных искусственных компонентов пищи. Полностью запрещается алкоголь. Необходимо также отказаться от курения. Немаловажное значение при организации питания при дискинезии желчевыводящих путей уделяется нормализации режима приема пищи. Необходимо организовать питание так, чтобы между приемом пищи было не более 4-х часов. Порции не должны превышать объем в 250 мл.
Диета при дискинезии желчевыводящих путей включает в себя большое количество свежих овощей и фруктов, молочных и кисломолочных продуктов, рыбных блюд. Если у пациента присутствует избыточная масса тела, то это может быть вероятной причиной неправильной работы билиарной системы. Поэтому назначается гипокалорийная диета с ограничением жиров и углеводов до момента нормализации массы тела.

Вызывать дисфункции билиарного тракта способны психоэмоциональные воздействия, нарушающие нервную регуляцию, гормональные влияния, инфекции и интоксикации, глистные инвазии, частые нарушения режима и качества питания.

Желчь выполняет ряд функций: эмульгирует жиры с помощью желчных кислот, активизируют моторику тонкой кишки, предупреждают адгезию бактерий, способствует выведению ряда веществ из организма.

Гипокинетический тип

Дискинезия желчевыводящих путей по гипокинетическому типу - это функциональное заболевание, при котором, наряду с отсутствием анатомических дефектов в желчевыводящей системе, развивается нарушение оттока желчи с ее застоем из-за снижения тонуса и моторики желчного пузыря и протоков.

Непосредственной причиной развития этой болезни служат механизмы, уже упомянутые в определении. В свою очередь, они могут возникать из-за ряда явлений.

У заболевания существуют предрасполагающие факторы - условия, при которых оно возникает с большей вероятностью, чем среди общей популяции людей. Как и другие функциональные расстройства, дискинезия возникает у лиц с повышенным уровнем тревожности, нервозных личностей с проявлениями вегетативных нарушений (частые головные боли, похолодание рук и ног, сердцебиение, расстройства сна и т.д.).

К дискинезии желчевыводящих путей могут приводить заболевания соседних органов - желудка, кишечника, поджелудочной железы. Ее могут вызывать гастрит, панкреатит, язвенная болезнь.

В качестве причин также можно рассматривать определенный образ жизни. При частом переедании, неразработанном режиме питания, избытке в рационе «вредной» пищи нарушения со стороны желчевыводящих путей становятся весьма вероятными.

Иногда дискинезию связывают с расстройствами со стороны щитовидной железы, яичников, а также с повышенной чувствительностью организма к каким-то пищевым продуктам.

Заболевание нередко развивается еще с детства. В этом случае к нему могут привести заражение лямблиями, дизентерия и прочие инфекции. Наряду с этим, болезнь может возникнуть как результат перекармливания ребенка и неблагополучной психологической ситуации в семье.

Течение дискинезии обычно волнообразное. В определенных условиях болезнь проявляется, а спустя какое-то время признаки постепенно исчезают и не возобновляются порой довольно долгое время. При этом какой-то явной периодичности в обострениях и ремиссиях нет. Они могут занимать по несколько дней, недель или месяцев.

Один из основных признаков дискинезии по гипокинетическому типу - боль. Она обычно носит ноющий, распирающий характер и возникает как следствие застоя желчи и растяжения пузыря и протоков. Боль обычно локализуется в правом подреберье, иногда может переходить на подложечную область. Она носит более или менее постоянный характер, особенно часто проявляясь после еды, как правило, в тех случаях, когда человек съел что-то острое или жирное. Боль может сопровождаться многочасовой тошнотой и в некоторых случаях рвотой. Также больных беспокоит отрыжка.

Эта форма заболевания обычно встречается у астеников с проявлениями вегето-сосудистой дистонии (периодически беспокоящая потливость и похолодание конечностей, колебания артериального давления, дискомфорт в области сердца и т. д.).

В целом болезнь имеет доброкачественное течение и к осложнениям приводит редко. На фоне застоя желчи возможно развитие холецистита и желчнокаменной болезни.

В лабораторных анализах дискинезия никак себя не проявляет. В качестве инструментальных методов диагностики используется несколько методик. При дуоденальном зондировании с изучением состава желчи патологических изменений не обнаруживается, что свидетельствует в пользу того, что заболевание носит функциональный характер. При выполнении УЗИ органов брюшной полости изменений, как правило, тоже нет, иногда удается зафиксировать несколько расширенный желчный пузырь. Во время холецистографии выявляется эвакуации контраста по желчевыводящей системе. В сомнительных случаях больным назначают магнитно-резонансную томографию.

В лечении главные акценты расставляются в отношении образа жизни. Больные должны соблюдать режим труда и отдыха, избегать перегрузок, спать не менее 8 ч в день. Пациенты придерживаются диеты, регулярно питаются.

Если причиной болезни стали заболевания соседних органов брюшной полости, лечение в первую очередь должно быть направлено на них. Из лекарств рекомендованы средства, способные усиливать тонус желчевыводящих протоков и пузыря. К таковым можно отнести, например, сорбит, ксилит и др.

Пациентам показана лечебная физкультура, санаторное лечение на курортах с минеральной водой, тонизирующие души (Шарко и др.). Желчегонное действие оказывают такие процедуры, как электрофорез с магнезией. Для профилактики развития желчнокаменной болезни можно применять СВЧ-терапию. Если у больного выраженные вегетативные реакции, ему назначают гальванические токи на воротниковую зону, а также лечебные ванны, например радоновые.

Гиперкинетический тип

Дискинезия по гиперкинетическому типу - это нарушение прохождения секрета по желчевыводящим путям, которое сопровождается их повышенной готовностью к сокращению и спастическими проявлениями.

Причины дискинезии желчевыводящих путей

Эта форма развивается под действием тех же причин, что и гипокинетическая, однако в данном случае организм реагирует на них противоположным образом.

Признаки дискинезии желчевыводящих путей

Боль носит более интенсивный и острый характер, чем при гипокинетической дискинезии. Кроме того, она не постоянная, а проявляется периодически, нося спастический, схваткообразный характер. Развивается также в основном после еды, иногда ее провоцируют физическая нагрузка и тряска. Больных может беспокоить тошнота, рвота и отрыжка.

При гиперкинетической дискинезии желчевыводящих путей приступ боли может провоцироваться даже эмоциональным стрессом. Кроме того, у женщин симптомы могут быть связаны с определенными фазами менструального цикла.

Осложнения дискинезии желчевыводящих путей

В редких случаях эта форма болезни осложняется желчнокаменной болезнью.

Обследование дискинезии желчевыводящих путей

Для подтверждения диагноза применяют те же методики, что и при гипокинетической дискинезии.

Уход и лечение дискинезии желчевыводящих путей

Проводится коррекция образа жизни, соблюдается диета. Кроме того, больным с целью улучшения оттока желчи назначают спазмолитические препараты (но-шпа и др.). Из физиотерапевтических методик подобным действием обладают магнитотерапия и электрофорез. Эффективными оказываются различные тепловые процедуры, например, парафинотерапия и аппликации озокерита, стоун-терапия, пелоидотерапия (лечение песком).

Больных отличает повышенная возбудимость и нервозность, поэтому в некоторых случаях им показаны седативные средства (экстракт валерианы, новопассит). Могут быть рекомендованы ванны с эфирными маслами лаванды или сосны. Заметный успокаивающий эффект проявляет электрофорез брома.

Лечение дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП)

Цели лечения:

• устранить болевые проявления, нормализовав функцию сфинктеров билиарной системы;
• профилактировать развитие холелитиаза.

При гипермоторной дискинезии назначают миотропные спазмолитики: дротаверин (но-шпа), гимекромон (одестон), мебеверин (дюспаталин), тримебутин (тримедат), а также М-холинолитики: бускопан, платифиллин.

Лечение гипомоторной дискинезии предусматривает использование прокинетиков курсом 10-14 дней. Эффективен препарат гимекромон (одестон). Используется урсодезоксихолевая кислота (урсосан).

Вторичные дискинезии предусматривают лечение основного заболевания.

Дискинезии желчевыводя́щих путей (ДЖВП) - это расстройства сократительной, двигательной способности, изменения тонуса желчного пузыря, желчных протоков и их сфинктеров, приводящая к нарушению оттока желчи. Дискинезии имеют в основном функциональное происхождение и очень редко органическое.

В основе дискинезии лежит нарушение последовательности сокращения и расслабления жёлчных путей и системы сфинктеров. В зависимости от этиологии выделяют первичные и вторичные признаки дискинезии желчевыводящих путей. Первичные симптомы дискинезии: функциональные заболевания желчевыводящей системы, вызванные расстройством нейрогуморальных регуляторных механизмов.

Желчь вырабатывается в печени от 0,6 до 1,5 литров в сутки. Регулярная выработка желчи необходима для нормального пищеварения. Сначала из печени желчь поступает в печеночные протоки, оттуда через общий желчный проток и пузырный проток в желчный пузырь. Желчный пузырь, сокращаясь, порциями выводит желчь в двенадцатиперстную кишку в области Фатерова соска. Порционное поступление желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку регулируется сфинктером (мышечным кольцом) Одди.

Дискинезии желчевыводящих путей чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Типы дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП).

• Гипотоническая (снижением тонуса сфинктеров)
• Гипертоническая (повышением тонуса сфинктеров)
• Гипокинетическая (гипомоторная) -- снижением моторной функции желчевыводящих путей
• Гиперкинетическая (гипермоторная) -- повышение моторной функции желчевыводящих путей

Причины.

Первичные причины дискинезии желчевыводящих путей.

• Расстройства нейрогуморальных регуляторных механизмов желчевыводящих путей,
• Длительное, систематическое нарушение режима питания (нерегулярный прием пищи, переедание, привычка сытно есть перед сном, злоупотребление острой. жирной пищей),
• , стрессы,
• Малоподвижный образ жизни, врожденная слаборазвитая мышечная масса.

Вторичные причины дискинезии желчевыводящих путей.

• Ранее перенесенный острый вирусный гепатит,
• инфекции
• Гормональные нарушения ( , нарушения менструального цикла, недостаточность эндокринных желез: гипотиреоз, недостаток эстрогенов и др.),
• При желчекаменной болезни , холециститах, гастритах, гастродуоденитах, язвенной болезни, энтеритах,
• Аллергические заболевания,
• Хронические воспалительные процессы брюшной полости (хроническое воспаление яичников, колиты, аппендицит и др.),
• При перегибах шейки или тела желчного пузыря (органические причины).

Клинические признаки .

Общие симптомы.
Больные жалуются на слабость, утомляемость, раздражительность, бессонницу, головные боли, тахикардию, потливость, зябкость, похолодание конечностей.

Специфические симптомы.
Возникают тяжесть, боли в правом подреберье, правой области эпигастральной зоны, вздутие живота, урчание, метеоризм, отрыжка воздухом, горечь во рту (особенно по утрам), повышенное слюноотделение, тошнота, рвота, частые запоры, реже поносы.

Для гипермоторной дискинезии характерны приступообразные острые боли различной интенсивности в правом подреберье, часто отдающие в правую лопатку и плечо, горечь во рту, расстройство стула. Приступы могут провоцировать острая, жирная пища, физическое напряжение, стресс.
Для гипомоторной дискинезии характерны тупые, ноющие боли, тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита. Из-за застоя желчи часто появляются тошнота, отрыжка, запоры. В основном эти симптомы появляются через 1 час после еды, но могут проявиться и независимо от приема пищи.

У женщин симптомы дискинезии усиливаются в предменструальный период и первые дни месячных, часто сопровождаются тошнотой и рвотой. Дискинезии желчевыводящих путей у мужчин могут привести также к сексуальным расстройствам.
Проявление тех или иных симптомов, их выраженность зависит от типа и степени развития дискинезии, а также сопутствующим заболеваниям, нервной системы больного. Болезнь годами может проявляться только общей утомляемостью, слабостью, эмоциальной лабильностью, дискомфортом и тяжестью в правом подреберье, без болей.

Заболевание проявляется периодами обострения и ремиссии. Приступы часто провоцируются нарушениями диеты, стрессами, физическими нагрузками, простудными заболеваниями и др.

Осложнения.

Длительная дискинезия желчного пузыря может привести к хроническому холециститу, образованию камней.

Диагностика дискинезии желчного пузыря.

Анамнез, осмотр больного.
При выраженном нарушении оттока желчи, холестазе возможны желтушность склер, кожных покровов, язык может быть обложен белым или желтоватым налетом.
Пальпация болезненна в области желчного пузыря, особенно на глубоком вдохе, а также в эпигастрии и холедохопанкреатической зоне Шоффара -Риве (холедохопанкреатический треугольник между серединной линией живота и линией, проведенной от пупка вправо вверх под углом 45 гр). Печень может быть увеличена.

• УЗИ -- определяют объём желчного пузыря до и после (через 30 мин) желчегонного завтрака. В норме после желчегонного завтрака объём жёлчного пузыря сокращается на 40%.
• Дуоденальное зондировани е с целью исследования и анализа желчи, полученный порциями
• Рентгенологические методы: холецистография и холангиография.

ЛЕЧЕНИЕ ДИСКИНЕЗИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ.

В первую очередь важно соблюдение лечебной диеты, выяснение причины дискинезии, лечение основного заболевания.

Диетотерапия.

Показано частое, дробное питание маленькими порциями до 5-6 раз в день, назначают
В рацион включаются продукты, способствующие выведению жира из печени (треска, молочные продукты, особенно творог), овощи, фрукты, а также растительное масло.
В рационе ограничивают яйца, мясные, рыбные и грибные бульоны, подливки и супы, животные жиры, кроме небольшого количества сливочного масла.

Исключаются :

• острые, жареные блюда, газированные, холодные напитки, алкоголь, бобовые, лук, чеснок. Такая пища может спровоцировать сильный спазм желчных путей.

Важно всегда употреблять только теплую и свежую пищу. Продукты употребляют в отваренном или запеченном виде. Мясо и рыбу можно запекать после предварительного отваривания. Солить пищу можно нормально (при обострении соль ограничивается).
Ужин должен быть легким, не позднее чем за 2-3 часа до сна. При обострении заболеваний печени и желчного пузыря, сопровождающихся гастритом, блюда диеты №5 приготовляются в протертом виде, из диеты исключают сырые овощи и фрукты, черный хлеб; все блюда варят на пару или в воде (не запекают).

Можно включить в рацион пшеничные отруби, принимать с блюдами по 1 столовой ложке в день.

При гиперкинетической форме ограничивают продукты, стимулирующие желчеотделение (жирное мясо, рыбу, птицу, растительное масло, пряности, грибы, бульоны, копчёности, газированные продукты и т. д.). При гипокинетической форме рекомендуются овощи, фрукты, сливочное масло, сливки, сметану, яйца (в ограниченном количестве).

Лекарственная терапия.

Желчегонные средства: Холеретики и Холекинетики,
Спазмолитики ,
Ферментные препараты,
Седативные .

При Гипотонической Дискинезии назначают Холеретики.

Холеретики -- препараты, стимулирующие желчеобразование, увеличивающие секрецию желчи и образование желчных кислот. Холеретики бывают с содержанием желчны кислот (истинные холеретики), синтетического, растительного происхождения.

• Препараты, содержащие желчные кислоты: Холензим , Аллохол, Холивер , Лиобил, Дегидрохолевая кислота (Хологон).
• Препараты, имеющие синтетическое происхождение: Никодин, Осалмид, Цикловалон
• Препараты растительного происхождения: Зифлан, Фламин (цветки бессмертника), Хофитол (листья артишока), Танацехол (пижма обыкновенная), Берберина бисульфат, Фебихол (корень куркумы), Холосас (плоды шиповника),
• Минеральные воды также обладают желчегонными свойствами.

Для коррекции работы вегетативной нервной системы назначаются Тонизирующие препараты :
Экстракт элеутерококка, По 20-30 капель внутрь за пол часа до еды в первой половине дня. Курс - 25-30 дней
Настойка Женьшеня, По 15-25 капель внутрь три раза в день за пол часа до еды. Курс - 30-40 дней.

При Гипертонической Дискинезии назначают Холекинетики.

Холекинетики - желчегонные препараты, стимулирующие сократительную функцию желчного пузыря и одновременно снижающие давление и тонус желчевыводящих путей, сфинктера Одди, имеют спазмолитическое действие.

• Гимекромон (Одестон), Холецистокинин, Магния сульфат, Питуитрин, Сорбит, Ксилит, Маннит, Гепабене, Флакумин (листья скумпии), Конвафлавин (трава ландыша дальневосточного).

Спазмолитики - препараты, расслабляющие мышцы желчевыводящих путей и сфинктеров, понижает давление в желчевыводящих путях, уменьшают боли.

• Платифилин, Папаверин, Но-шпа, Мебеверин (Дюспаталин), применяется курсами для предупреждения развития приступов.
• Наркотические обезболивающие (например, Промедол ) применяются при резко выраженном болевом синдроме.

Седативные средства: Бромиды (Натрия бромид и Калия бромид), Настойка пустырника, Валерианы.

Ферменты: Фестал, Дигестал, Мезим-форте, Креон-10 и др.

Во время ремиссии, вне обострений.

• Можно проводить Беззондовые тюбажи по Демьянову со слабыми желчегонными или минеральной водой со средней минерализацией.

Ксилит, Сорбит, Магния сульфат (английская соль).
Растворить в 100 мл теплой воды лекарственное средство и выпить его в течение 10-15 минут небольшими глотками В течение этого можно походить или после этого полежать 30-40 минут на правом боку, положив теплую грелку на правый бок.
Можно делать тюбажи с подогретой минеральной водой, минеральной водой с медом. Тюбажи повторяются раз в 7-10 дней. Курс - до 8-10 процедур.

При дискинезии с повышенным тонусом назначаются рекомендуются минеральные воды слабой минерализации - «Славяновская», «Смирновская», «Ессентуки №4 и 20», «Нарзан».Воду нужно пить по 1/2 стакана 3 раза в день за 30 минут до еды, без газа, в подогретом виде.

При дискинезии со сниженным тонусом назначаются также минеральные воды сильной минерализации - «Ессентуки N17», «Джермук», «Арзни», и другие. Ее также нужно пить по 1/2 стакана 2-3 раза в день за 30-60 минут до еды, без газа, в подогретом виде.

• Хорошо помогают Массаж и Лечебная физкультура.
• Рекомендовано также периодическое Санаторно-курортное лечение .
• При застое желчи периодически можно назначать Дуоденальные зондирования для опорожнения желчного пузыря.
• Физиотерапия: электрофорез, амплипульс терапия, парафиновые аппликации, лазерная терапия.

Профилактика дискинезии желчевыводящих путей.

Чтобы предупредить проявление этого неприятного недуга, следует, не откладывая, лечить все расстройства невротического характера, не допускать серьезных стрессовых ситуаций, регулярно, в одно и то же время принимать пищу каждый день. Важнее также нормальный, полноценный сон и отдых.

При дисфункции с повышением тонуса сфинктеров назначают полноценную диету с нормальным содержанием белка, максимальным ограничением жиров (в первую очередь тугоплавких - бараньего, гусиного, внутреннего) и продуктов, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике (цельного свежего молока, сдобного теста, консервов и др.). Необходимы продукты с высоким содержанием витаминов А, С, группы В, а также растительной клетчатки и жидкости, что способствует оттоку жёлчи и опорожнению кишечника. Пищу следует принимать небольшими порциями 5-6 раз в день.

Исключают мясные, грибные и рыбные бульоны, зелёные щи, жирные сорта мяса и рыбы, животные жиры, жареные блюда, в том числе оладьи и блины, свежевыпеченный хлеб, изделия из сдобного и слоёного теста, яичные желтки. консервы, колбасы, копчёности, горчицу, перец, хрен, уксусную эссенцию любой концентрации, лук, чеснок, щавель, редис, горох, грибы, какао, шоколад, мороженое, кислые фрукты и ягоды.

Рекомендуют серый, грубый, ржаной подсушенный хлеб, не сдобное, сахарное печенье. Супы следует готовить на овощном отваре, разрешены любые овощи, крупы, макаронные изделия, фруктовые супы. Нежирные сорта мяса и птицы желательны в отварном виде, запечённые с предварительным отвариванием, тушёные с удалением сока, нежирные сорта рыбы (треска, судак, окунь, навага, щука и др.) в отварном или запечённом виде. Белковый омлет можно готовить 1 раз в нед из 1 яйца. Показаны сметана в блюдах, творог обезжиренный в натуральном или запечённом виде, сыры до 30% жирности, кисломолочные однодневные нежирные продукты (кефир, простокваша и др.). Овощи разрешены в сыром, отварном, печёном виде; лук перед добавлением в блюда следует отваривать. Фрукты допустимы все. кроме кислых. Из напитков рекомендуется отвар шиповника, некислые соки. разбавленные пополам с водой, чай с молоком или лимоном, кофе с молоком. компоты из сухофруктов. Нельзя употреблять очень холодную и очень горячую пищу.

При гипомоторных нарушениях в рационе ребёнка необходимы овощи и фрукты, богатые пищевыми волокнами (курага, клубника, малина, овсяная мука, сушёный шиповник и др.), снижающие содержание холестерина и триглицеридов, литогенность жёлчи. Показаны пшеничные отруби, богатые солями магния, равно как гречневая, овсяная крупа и морская капуста. Американская ассоциация диетологов рекомендует рассчитывать потребление пищевых волокон посредством добавления числа 5 к возрасту ребёнка. К примеру, ребёнок в возрасте 4 лет должен получать 9 г пищевых волокон, а в 17 лет - 22 г.

Диету следует обогатить растительными рафинированными маслами, добавляемыми в готовые блюда после окончания кулинарной обработки. Используют кукурузное, оливковое, льняное, соевое, арахисовое масло. Хорошее желчегонное действие оказывают белковые липотропные продукты (творог, рыба, яичные белки, нежирное мясо).

Пищу подают в отварном или запечённом виде, измельчение необязательно. Температура готовых блюд обычная, число приёмов пищи - 5-6 раз в сут.

Медикаментозное лечение дискинезии желчевыводящих путей у детей

Основными лекарственными средствами купирования и предупреждения приступов острой боли в животе при дисфункциях билиарного тракта считают спазмолитики. Целесообразно применение препаратов с быстрым достижением максимальной концентрации в сыворотке, например, быстродействующих нитратов под язык, холиноблокаторов и ингибиторов фосфодиэстеразы I типа для парентерального введения.

Быстродействующие нитраты (нитроглицерин) наиболее эффективны для купирования тяжёлых приступов боли. Препарат дают под язык в дозе 2.5-5 мг в возрасте 7-12 лет; 5-10 мг 1 раз в сут ребёнку старше 12 лет. Платифиллин назначают внутрь или подкожно 1 мг в возрасте 5 лет; 2 мг - в 10 лет; 3-4 мг ребёнку старше 12 лет. Гиосцина бутилбромид вводят внутримышечно или внутривенно по 10-20 мг детям старше 12 лет. Миотропные спазмолитики (дротаверин) назначают внутримышечно по 0,5 мл 2% раствора 2-3 раза в сут в 5 лет; 1 мл - ребенку 10 лет; 1,5-2 мл - с 15 лет. Спазмолитики растительного происхождения (холагол по 5-20 капель на сахаре или хофитол по 1 таблетке внутрь) показаны при приступе гипертонической дискинезии.

При тяжёлых, длительно некупируемых болях лечение дискинезии желчевыводящих путей основано на применении наркотических анальгетиков, таких как промедол, внутримышечно 0,25 мл 1% раствора в возрасте 5 лет; 0,5 мл - в 10 лет; 0,75-1,0 мл для ребёнка 15 лет 1-2 раза в сут. Необходимо избегать употребления кодеина и морфиноподобных препаратов.

Для предупреждения развития приступов применяют внутрь курсами в течение 1-2 мес один из ингибиторов фосфодиэстеразы IV типа, блокаторов натриевых и кальциевых каналов:

• дротаверин внутрь по 0,01 мг (ребёнку 5 лет) 3-4 раза в сут; 0,02 мг (10 лет) 3-4 раза в сут или 0,03-0,04 мг (15 лет) 3-4 раза в сут;
• папаверина внутрь или ректально по 5 мг (ребёнку от 6 мес до 2 лет); 5-10 мг (3-4 года); 10 мг (5-6 лет); 10-15 мг (7-9 лет) 15-20 мг (10-14 лет) 3-4 раза в сут;
• отилония бромид внутрь 1/2 таблетки по 40 мг (ребёнку 5 лет) либо 1 таблетка (10 лет и старше) 2-3 раза в сут;
• мебеверин внутрь по 50 мг (с 6 лет); 100 мг (9-10 лет), 150 мг (старше 10 лет) за 20 мин до еды 2 раза в сут;
• гимекромон детям старше 12 лет внутрь по 200-400 мг 3 раза в сут.

Действие гимекромона напоминает биологические эффекты холецистокинина.

Препарат оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер жёлчного пузыря, обеспечивает отток жёлчи в двенадцатиперстную кишку, снижает давление в билиарной системе, практически не влияет на гладкие миоциты другой локализации. Лекарственные средства, устраняющие гипертонус жёлчного пузыря:

• платифиллин внутрь по 0,001 г (5 лет), 0,002 г (10 лет), 0,003 г (15 лет) 2-3 раза в сут до еды;
• гимекромон по 0,1 г - 1/2 таблетки (5-10 лет), 0,2 г - 1 таблетка (15 лет) 3 раза в сут за 30 мин до еды в течение 2 нед.

Для стимуляции желчеобразования используют холеретики истинные, в частности лекарственные средства, содержащие жёлчь или жёлчные кислоты:

• холензим внутрь по 1/2 таблетки (ребёнку 5-10 лет) или 1 таблетке (15 лет) после еды 3 раза в сут в течение 2 нед;
• аллохол - детям до 7 лет по 1 таблетке, старше 7 лет - по 2 таблетки 3 раза в сут на протяжении 3-4 нед. Синтетические лекарственные средства:
• циквалон внутрь по 1/2 таблетки (ребёнку 5-10 лет) или 1 таблетке (15 лет) после еды в течение 2 нед;
• оксафенамид внутрь по 1/2 таблетки (ребёнку 5-10 лет) или 1 таблетке (15 лет) перед едой 3 раза в сут в течение 2 нед.

Широко применяют желчегонные препараты растительного происхождения:

• фламин внутрь по 1/2 таблетки (ребёнку 5-10 лет) или 1 таблетка (15 лет) за 30 мин до еды в течение 2 нед;
• гепабене внутрь по 1 капсуле 3 раза в сут во время еды на протяжении 2 нед;
• хофитол внутрь по 1 таблетке (ребёнку 5-10 лет) или 2 таблетки (15 лет) 3 раза в сут перед едой в течение 2 нед;
• олиметин по 1-2 капсулы 3 раза в сут до еды в течение 3 нед.

Для повышения секреции жёлчи и снижения её вязкости, а также стимуляции крово- и лимфообращения в печени назначают минеральные воды средней минерализации («Ессентуки № 4» внутрь 3 мл/кг за 30 мин до еды в течение 1 мес) либо гидрохолеретики:

• магния сульфат 20% раствор, по 1/2 столовой ложки 2-3 раза в сут;
• ксилит по 5 г 2 раза в сут после еды на протяжении 2 нед;
• сорбитол 2,5 г (ребёнку 5-10 лет); 5 г (15 лет) 2 раза в сут за 30 мин до еды в течение 2 нед.

Физиотерапия

При гиперкинетической форме дискинезий жёлчного пузыря назначают электрофорез с прокаином, парафиновые аппликации, радоновые и хвойные ванны. При гипокинетических нарушениях показан электрофорез с сульфатом магния, фарадизация, гальванизация, диадинамические токи Бернара, массаж шейно-воротниковой области, грязевые аппликации на область правого подреберья.

Санаторно-курортное лечение дискинезии желчевыводящих путей у детей

Санаторно-курортное лечение широко используют при холепатиях у детей. Применяют лечение минеральными водами (бальнеотерапия-кренотерапия, гидротерапия, водолечение в виде душей, ванн и др.).

Показания: холангит, холецистит вне обострения; дискинезии желчевыводящих путей.

Противопоказания:

• желчнокаменная болезнь при наличии частых и длительных тяжёлых приступов с нарушением оттока жёлчи и признаками активной инфекции;
• печёночная недостаточность;
• лихорадка;
• обострение воспалительного процесса в желудке или кишечнике;
• хроническая почечная недостаточность;
• тяжёлое состояние ребёнка.

Назначая минеральную воду, необходимо обращать внимание на следующие факторы: общая минерализация воды (сумма всех растворённых в воде веществ должна быть не менее 2 г/л), ионный состав воды (гидрокарбонатные, хлоридные, сульфатные, натриевые, кальциевые, магниевые, комбинированные воды), содержание биологически активных компонентов (железо, кобальт, медь, марганец, йод, бром, фтор, кремний). Чаще всего в лечебных целях применяют для приёма внутрь гидрокарбонатные, гидрокарбонатно-хлоридные, гидрокарбонатно-сульфатные воды малой (2-5 г/л) или средней (5-15 г/л) минерализации (Боржоми, Ессентуки 4 и 17, Арзни, Джермук, Славяновская, Смирновская и др.). В зависимости от степени минерализации воды могут быть гипо-, изо- и гипертоническими. Гипо- и изотонические воды оказывают мочегонное действие; гипертонические плохо всасываются и оказывают слабительный эффект. Характер минеральной воды зависит от pH (pH щелочных вод выше 8,5; кислых - 5,5; нейтральных - 6,8-7,2). Минеральная вода, принятая в тёплом виде, оказывает стимулирующее секрецию действие. Холодные воды стимулируют моторную функцию желудка, быстро эвакуируются, плохо всасываются, оказывая слабительный эффект. Желчесекреторное действие оказывает вода малой минерализации, желчегонное - вода высокой минерализации. Сочетание в воде сульфата с магнием усиливает выброс жёлчи из пузыря, одновременно расслабляя сфинктер Одди. При приёме минеральной воды внутрь жёлчный пузырь сокращается, усиливается перистальтика желчевыводящих путей, что способствует опорожнению жёлчного пузыря, уменьшая застой жёлчи и наклонность к образованию камней. Гидрокарбонат воды уменьшает вязкость жёлчи и воспаление в жёлчном пузыре. Минеральную воду дозируют из расчёта 3-5 мл/кг на приём или следующим образом:

• детям в возрасте 6-8 лет - 50-100 мл;
• в возрасте 9-14 лет - 120-150 мл;
• старше 12 лет - по 150-200 мл на приём.

Обычно приём воды назначают 3 раза в день. В первые 5-6 дней во избежание резкого желчегонного эффекта воду применяют в половинной дозе. Её принимают в подогретом до 36-42 °С виде за 1 ч до еды в течение 4-6 мес. Минеральную воду можно исполь-зовать для тюбажа с целью улучшения оттока жёлчи.

Радоновые ванны у детей не используют.