Наименование:

Нарушения половой дифференцировки

Диагностика и клинические проблемы, связанные с искажённой половой дифференцировкой, требуют понимания механизмов развития половых желез и протоков.Нормальная половая дифференцировка. Зачатки гонад у человека не имеют половой дифференцировки до 45—50 днявнутриутробного развития. На ранних стадиях присутствуют внутренние половые протоки: как мужские (вольфов, или мезонефральный проток), так и женские (мюллеров, или парамезонефрический проток) и недифференцированные гонады (половые валики). Позднее (критическая фаза— 8 нед внутриутробного развития) различными путями, диктуемыми генетическими и гормональными факторами, происходит дифференцировка мужских и женских половых органов.

Дифференцировка по мужскому типу. Генотип -46,XY

Y-xp. — детерминанта мужского пола. Под влиянием регуляторного фактора (определяющий развитие яичек фактор), кодируемого Y-xp., половые валики развиваются как яички; при отсутствии фактора развиваются яичники

Клетки Ляйдига яичек плода под контролем гонадотропи-нов (хорионического и гипофизарного) секретируют тестостерон

Под влиянием тестостерона из мезонефрального протока развиваются: семявыносящий проток, придаток яичка, семенные пузырьки

5а-редуктаза катализирует превращение тестостерона в дигидротестостерон (ДГТ), необходимый для завершающейся к 12—14 нед внутриутробного развития дифференцировки наружных половых органов (мошонка, половой член)

Клетки Сертоли яичек плода секретируютмюллеровский ингибирующий фактор (МИФ), вызывающий регрессию мюллеровых протоков у плода мужского пола.

Дифференцировка по женскому типу (генотип -46,ХХ) происходит при отсутствии определяющего разви

тие яичек фактора Y-xp., тестостерона, ДГТ и МИФ

При отсутствии Y-xp. половые валики развиваются как яичники

При отсутствии МИФ мюллеров проток развивается в маточные трубы, матку и верхнюю 30% влагалища

При отсутствии тестостерона и ДГТ вольфов проток дегенерирует и развиваются клитор, большие и малые половые губы, влагалище

Яичники начинают функционировать в пубертате; формирование по женскому фенотипу идёт автономно, под влиянием гормонов плаценты и материнского организма.

Искажения половой дифференцировки приводят к рождению ребёнка, имеющего черты и мужского, и женского пола, но не являющегося полностью (фенотипически!) ни мужчиной, ни женщиной.

Истинный гермафродитизм. В половых железах присутствует ткань как семенников, так и яичников. Кариотип: примерно в 80% - 46,ХХ, остальные случаи - 46.XY или мозаицизм. Этиология неясна

Обычно выражена значительная вирилизация, вследствие чего большинство истинных гермафродитов воспитываются как мужчины. Могут возникать гинекомастия и циклическая гематурия как результат маточного кровотечения

Серьёзное подозрение в истинном гермафродитизме должно возникнуть, если у ребёнка гениталии переходного типа, ХХ-кариотип и нормальный уровень 17-гид-роксипрогестерона, что исключает недостаточность 21-гидро-ксилазы. Окончательный диагноз базируется на хирургическом исследовании и обнаружении половых желез, содержащих ткани как яичника, так и семенников.

Смешанный дисгенез половых желез наблюдается при кариотипе 45,X/46,XY

Клиника: широкий спектр строения

внешних половых органов— от полностью мужских до полностью женских

Половые железы могут выглядеть различно: от узнаваемых внешне яичников до дисгенетических яичек; часто наблюдают асимметричность гонад

Эффекты клеточной линии 45,Х могут имитировать фенотип синдрома Тёрне-ра

Диагноз устанавливают кариотипированием.

Мужской псевдогермафродитизм. Дети генотипа 46.XY; имеются яички, но маскулинизация неполная (гипоспадия, микрофаллйя, недоразвитая мошонка с яичками или без них). Мужской псевдогермафродитизм наблюдают при множестве эндокринных расстройств (повреждения синтеза тестостерона, его метаболизма и эффектов на клетки-мишени)

Рёйфенштейна синдром. Семейная форма мужского псевдогермафродизма: фенотипически неопределённая половая принадлежность гениталий, гипоспадия, постпубертатная гинекомастия; бесплодие в связи со склерозом семенных канальцев. Синоним: Кляйнфелтера-Рёйфенстайна-Олбрайта синдром

Тестикулярная феминизация (см. Синдром тестикулярной феминизации)

Псевдогермафродитизм мужской (*300018, Хр21.3, ген/Ш, К) — локус на Х-хромосоме, удвоение которого приводит к инверсии пола.

Недостаточность 5а редуктазы (*264600, р) нарушает превращение тестостерона в ДГТ

Мальчики (кариотип 46XY) рождаются с наружными половыми органами неопределённой половой принадлежности. Некоторых новорождённых относят к девочкам в связи с минимальными проявлениями вирилизации при рождении

В период полового созревания происходят изменения, зависящие от тестостерона: перемещение яичек в окончательную позицию, увеличение мышечной массы, огрубение голоса

Имеется сообщение об одном изоляте, в котором многие дети воспитывались как девочки, но в последствии пубертата они приобрели выраженные черты мужского фенотипа

Диагноз может быть установлен при обнаружении увеличенного соотношения тестостерон/ДГТ в последствии стимуляции ХГТ.

Нарушения синтеза и метаболизма тестостерона наблюдают не часто; известно несколько форм ферментной недостаточности (р)

Недостаточность холестерин десмолазы. Характерна тяжёлая форма потери соли. Выраженный дефицит минерале- и глюкокортикоидов, а также андрогенов приводит к смерти в раннем детском возрасте, несмотря на заместительную терапию стероидными гормонами

Недостаточность Зр-гидроксистероид дегидрогеназы. Мужчины вирилизированы неполностью (дефект синтеза тестостерона). Женщины могут быть вирилизированы в лёгкой степени. Диагноз основывается на выявлении повышенных концентраций в крови дегидроэпиандростерона и 17-гидро-ксипрегненолона

Недостаточность 17а-гидроксилазы (см. Недостаточность 17-а-гидроксилазы)

Недостаточность 17-оксидоредуктазы предупреждает превращение анд-ростендиона в тестостерон. Диагноз может быть установлен при обнаружении увеличенного отношения андростендиона к тестостерону в последствии стимуляции ХГТ

Недостаточность 17-а-кетостероид редуктазы яичек (*264300, 9q22, ген HSD17B3, EDH17B3, р) — клинически не отличима от недостаточности 5-а-редуктазы-2 (264600)

Недостаточность

17,20-десмолазы (*309150, X р)— редкая первопричина мужского псевдогермафродитизма, возникающего в результате блока превращения прогестагенов в андрогены. Дефект может быть выявлен по искажённому соотношению прогестагенов и андрогенов как на базальном уровне, так и в последствии стимуляции ХГТ. У женщин гениталии нормальны, но не происходит полового созревания (нет эстрогенов).

Женский псевдогермафродитизм. Дети генотипа 46,ХХ (имеются яичники), но, как правило, мужской фенотип при рождении. Повышенная восприимчивость ХХ-плода к воздействию андрогенов во время критического периода (8 нед внутриутробного развития) приводит к развитию разной степени выраженности губомошоночного сращения, формированию урогенитального синуса и увеличению клитора. Некоторые дети при рождении выглядят как мальчики с крипторхизмом

Врождённая гиперплазия надпочечников. Дефекты, приводящие к развитию женского псевдогермафродитизма, — недостаточность 21- и 11-гидроксилазы, а также 3-р-гидроксистерон дегидрогеназы

Влияние материнских андрогенов и прогестина. По мере осознания потенциальной опасности для развивающегося плода ЛС, принимаемых матерью во время беременности, андрогенные продукты становятся всё более не частой причиной женского псевдогермафродитизма. Изредка причиной развития этой патологии может быть вирилизирующая опухоль или болезнь матери во время беременности. Необходим тщательный сбор анамнестических данных (течение беременности, включая приём ЛС и заболевания).

Врождённые пороки наружных половых органов: гипоспадия и микрофаллйя

Гипоспадию различной степени выраженности регистрируют изолированно или в сочетании с другими врождёнными дефектами, особо мочеполовой системы

Микрофаллйя. Гениталии у мальчиков небольших размеров, но хорошо дифференцированные. Существуют стандарты оценки длины выпрямленного полового члена, начиная с раннего детского возраста до взрослого состояния. Рост гениталий определяю.т гормональной стимуляцией яичек плода гипофизарным гонадотропином

Этиология. Микрофаллйя (гипоплазия полового члена) может указывать на постнатальный гипогонадотропный гипогонадизм (как при синдроме Калъманна) или может быть отражением врождённого гипопитуитаризма

Лечение. Можно ожидать эффекта от применения тестостерона (25—50 мг через 3 нед в течение 3 мес), что приводит к положительному косметическому эффекту без значительного ускорения созревания скелета.

Ведение ребёнка с бисексуальными гениталиями

Полное диагностическое обследование должно быть предпринято в вероятно более ранние периоди в последствии рождения ребёнка с бисексуальными гениталиями. Необходимо убедить родителей отложить присвоение ребёнку имени и атрибуцию пола до окончания диагностических мероприятий. Нужны: тщательный сбор семейного анамнеза, детали течения беременности, общий осмотр

Осмотр. Следует оценить размеры полового члена, расположение мочеиспускательного канала, присутствие пальпируемых гонад (традиционно яи-

чек) и другие признаки (дисморфические и асимметричные)

Лабораторные исследования включают: хромосомный тест, определение содержания электролитов, тестостерона, ЛГ, ФСГи 17-гидроксипрогестерона. Радиографическое контрастное исследование урогенитальных синусов часто помогает обнаружить влагалище и шейку матки, иногда удаётся рассмо30% маточные трубы. УЗИ органов таза может выявить присутствие яичников и матки

При кариотипе 46,ХХ и повышенном содержании 17-гидроксипрогестерона наиболее вероятна недостаточность 21-гидроксилазы. При нормальном уровне 17-гидроксипрогестерона наиболее вероятен истинный гермафродитизм. Оценка содержания 11-дезоксикортизола и дегидроэпиандростерона исключает вероятность недостаточности 11-гидроксилазы или 3-р-гидроксистерон дегидрогеназы

При кариотипе 46,XY оценка содержания половых и надпочечниковых стероидов до и в последствии стимуляции АКТГ и ХГТ позволяет идентифицировать редкие формы врождённой гиперплазии надпочечников и нарушения синтеза и метаболизма тестостерона

При подозрении на глюкокортикоидную недостаточность (в т.ч. с потерей соли) за детьми до получения результатов тестов должно быть установлено тщательное наблюдение

Диагноз частичной устойчивости к андрогенам зависит от семейного анамнеза. Высокие уровни тестостерона у новорождённых с повышенным уровнем ЛГ позволяют подозревать устойчивость к андрогенам.

Присвоение пола. Для решения множества терапевтических и общих вопросов необходим точный диагноз

Даже заметно вирилизированные девочки с недостаточностью 21-гидроксилазы должны воспитываться как девочки, поскольку при адекватном лечении заболевания и косметическом восстановлении наружных половых органов они будут иметь полноценные репродуктивные вероятности

Для мальчиков с кариотипом 46,XY и бисексуальными гениталиями определение пола нужно будет основывать на решении вероятности выполнения половых функций в качестве мужчины. Обычно это зависит от размера полового члена и оценки хирургом вероятности оперативной коррекции ги-поспадии

Дисгенетические яички и яичнико-семенники должны быть удалены, поскольку высока вероятность их злокачественной трансформации

Во избежание нежелательных гормональных влияний в период полового созревания нужно будет удалять гонады, не соответствующие полу.

Лечение

Адекватная заместительная гормональная терапия, как правило, обязана назначаться в период полового созревания.

Генетическое консультирование (в т.ч. по вопросам полового поведения) семей и малышей — важный момент медицинской помощи.

Полное, но тактичное информирование о результатах всех тестов (в соответствии с возрастом пациента) должно привести к успешной психосексуальной адаптации.

Удаление гонад. Вследствие вероятной малигнизации XY-гонаду при синдроме резистентных яичников нужно будет удалить до полового созревания или сразу в последствии диагностики. Нет нужно будетсти удаления гонад у заболевших

ни при синдроме Тёрнера, ни при синдроме Кальманна, поскольку нет потенциальной вероятности малигнизации гонад; при синдроме Тёрнера xp.Y нет, а при синдроме Кальманна хромосомы обычные. Для синдрома нечувствительности к андрогенам (синдром тестикулярной феминизации) характерно присутствие гонад типа XY; гонады не надо удалять до завершения полового развития, поскольку риск развития новообразований гонад низок до 20-летнего возраста.

Изменение пола производят при гермафродитизме, а также по желанию транссексуала (600952,?), когда больной убеждён, что имеющиеся у него половые признаки не соответствуют его полу. После тщательной предоперационной подготовки (консультация психиатра, заместительная гормональная терапия) выполняют разрушающую операцию с в последствиидующей реконструкцией органов при помощи различных лоскутов и кожных трансплантатов.

См. также Бесплодие женское, Бесплодие мужское. Синдром Кляйнфелтера, Синдром тестикулярной феминизации, Дефекты рецептора андрогеновСокращения. ДГТ— дигидротестостерон, МИФ — мюллеровский ингибирующий фактор

МКБ

Q56.0 Гермафродитизм, не классифицированный в других рубриках

Q56.1 Мужской псевдогермафродитизм, не классифицированный в других рубриках

Q56.2 Женский псевдогермафродитизм, не классифицированный в других рубриках

Q56.3 Псевдогермафродитизм неуточнённый

Q56.4 Неопределённость пола неуточнённая

Примечание. Гермафродитизм (из греческой мифологии -Hermaphrodites, сын бога Гермеса и богини Афродиты ; во время купания слился своим телом с нимфой) Наличие у индивидуума и мужской, и женской половых желез (истинный гермафродитизм)

андрогиния

двуполость

Термин также (и с генетической точки зрения — нестрого) употребляют е значении: присутствие у индивидуума признаков обоих полов (включая поведенческие)

амбисексуальность

бисексуализм

бисексуальность

интерсексуализм

> интерсексуальность.

Литература. Zachmann M et al.: Steroid 17,20-desmoiase deficiency: a new cause of male pseudohermaphroditism. Clin. Endocr. 1: 369—385, 1972; Zhou J-Net al: A sex difference in the human brain and its relation to transsexuality. Nature 378: 68—70, 1995

Половая дифференциация

Совокупность генетических, морфологических и физиологических признаков, на основании к-рых различаются мужской и женский . П. д. - это фундаментальное и универсальное свойство живого, связанное с функцией воспроизведения себе подобных. У человека П. д. социально обусловлена. С момента определения паспортного пола новорожденного ребенка начинается процесс его половой социализации -передачи ему устойчивых форм социального поведения в соответствии с половой ролью .

Краткий психологический словарь. - Ростов-на-Дону: «ФЕНИКС» . Л.А.Карпенко, А.В.Петровский, М. Г. Ярошевский . 1998 .

Смотреть что такое "половая дифференциация" в других словарях:

Половая дифференциация - * палавая дыферэнцыяцыя * sexual differentiation процесс формирования половых различий в эмбриональный и постэмбриональный периоды после генетического определения пола в зиготе. П. д. контролируется генами, которые определяют уровень секреции… …

Половая дифференциация - Совокупность генетических, соматических, физиологических и психологических признаков, на основании которых различаются мужской и женский пол. С момента определения паспортного пола новорожденного ребенка П. д. человека связана не только с его… … Адаптивная физическая культура. Краткий энциклопедический словарь

Половая дифференциация языка

Половая дифференциация речи - См. Гендерная лингвистика … Словарь социолингвистических терминов

Дифференциация - (Differentiation) Содержание Содержание 1. общие ведомости 2. Дифференциация населения 3. Дифференциация функциональных стилей 4. Социальная дифференциация 5. Дифференциация Дифференциация (от лат. differentia — различие) — это… … Энциклопедия инвестора

Дифференциация - (от лат. differentia различие) выделение частного из общей совокупности по некоторым признакам. Дифференциация (в геологии) совокупность различных процессов, разделяющих вещество, материю. В частности кристаллизационная… … Википедия

Совокупность генетических, морфологических и физиологических признаков, на основании коих различаются мужской и женский пол. Фундаментальное и универсальное свойство живого, связанное с функцией воспроизведения себе подобных. У человека… … Большая психологическая энциклопедия

Дифференциация (биол.) - Дифференциация (биологическая), 1) Д. филогенетическая, расчленение в процессе эволюции единой группы организмов на две или несколько ‒ одна из характерных особенностей эволюции организмов. Наиболее важная филогенетическая Д. ‒ процесс… …

Дифференциация дифференцировка - Дифференциация, дифференцировка * дыферэнцыяцыя, дыферэнцыроўка * differentiation возникновение различий в первоначально единой и состоящей из одинаковых элементов системе. 1. Возникновение в процессе развития в организме или отдельном его… … Генетика. Энциклопедический словарь

Половая жизнь - совокупность соматических (телесных), психических и социальных процессов и отношений, в основе которых лежит и посредством которых удовлетворяется половое влечение. Пол и половое поведение. Общей биологической основой полового… … Большая советская энциклопедия

Генетическая детерминация пола происходит при оплодотворении. Y-хромосома - детерминанта генетически мужского пола (зигота содержит 22 пары аутосом + половые хромосомы XY, т.е. 46XY). Кариотип зиготы генетически женского пола - 46XX. Первичные половые клетки образуются в стенке желточного мешка и на 5-й неделе эмбриогенеза начинают мигрировать в гонадные валики - зачатки индифферентных гонад. Половые железы развиваются из гонадных валиков.

† Y-хромосома. Генетический мужской пол определяет Y-хромосома (в том числе ген SRY, относящийся к семейству ДНК-регуляторных генов Sox ).

† Ген SRY кодирует регуляторный фактор TDF (Testis–Determining Factor).

† Фактор TDF (H-Y Аг) определяет дифференцировку мужского типа гонад из изначально бипотентных половых желёз.

† Ген SRA1 . Хромосома 17 содержит Sox- подобный ген SRA1 , мутации которого приводят к реверсии пола (генетические мужчины имеют женский фенотип) и камптомелической дисплазии (2/3 больных генотипа XY имеет женский фенотип).

Источники половых желёз и половых протоков - индифферентные гонады (гонадные валики) и внутренние половые протоки (мужской и женский).

† Мужской проток (вольфов , мезонефральный) у мужчин впоследствии становится семявыносящим протоком, у женщин облитерируется.

† Женский проток (мюллеров , парамезонефрический) у женщин образует маточную трубу, матку и часть влагалища.

Критическая стадия развития индифферентных гонад - 8-я неделя внутриутробного развития. До 45–50 дня зачатки гонад не имеют половой дифференцировки. Под влиянием регуляторного фактора TDF, а также под влиянием генов Sox гонадные валики развиваются как яички; при отсутствии эффектов этих факторов развиваются яичники. Дифференцировку других структур определяют мужские половые гормоны и мюллеров ингибирующий фактор, продуцируемые в яичках плода.

Дифференцировка внутренних половых органов по мужскому типу (при кариотипе 46XY).

Клетки Лейдига яичек плода под контролем гонадотропинов (хорионического и гипофизарного) секретируют тестостерон.

† Под влиянием тестостерона из мезонефрального протока развиваются: семявыносящий проток, придаток яичка, семенные пузырьки.

† 5 a -редуктаза катализирует превращение тестостерона в дигидротестостерон, необходимый для завершающейся к 12–14 неделям внутриутробного развития дифференцировки наружных половых органов (мошонка, половой член).

† Клетки Сертоли яичек плода секретируют мюллеров ингибирующий фактор, вызывающий регрессию мюллеровых протоков у плода мужского пола.

Дифференцировка внутренних половых органов по женскому типу (при кариотипе 46ХХ) происходит при отсутствии определяющего развитие яичек фактора TDF, тестостерона, дигидротестостерона и мюллерова ингибирующего фактора.

† При отсутствии Y-хромосомы гонадные валики развиваются как яичники.

† При отсутствии мюллерова ингибирующего фактора мюллеров проток развивается в маточные трубы, матку и верхнюю треть влагалища.

† При отсутствии тестостерона и дигидротестостерона вольфов проток дегенерирует.

Дифференцировка наружных половых органов происходит из мочеполового синуса, полового бугорка, половых складок и половых валиков. Развитие наружных половых органов зависит от половых гормонов.

† Андрогены.

‡ Тестостерон. В мужском организме под влиянием тестостерона мочеполовой синус даёт начало предстательной и бульбоуретральным железам.

‡ Дигидротестостерон. Половой бугорок под влиянием дигидротестостерона дифференцируется в половой член, половые складки образуют дистальную часть уретры, а половые валики развиваются в мошонку.

‡ При отсутствии андрогенов мочеполовой синус развивается в нижнюю часть влагалища, половой бугорок - в клитор, а половые складки и половые валики дифференцируются в малые и большие половые губы соответственно.

† Женские половые гормоны способствуют дифференцировке внегонадных органов женской половой системы.

Гаметогенез . В плодном периоде первичные половые клетки дифференцируются в овогонии в развивающихся яичниках или в сперматогонии в яичках. На пути от ово- или сперматогоний до гамет различают несколько стадий, в течение которых осуществляется и мейоз.

† Сперматогенез начинается не ранее наступления половой зрелости. Мейоз приводит к образованию сперматозоидов с разными половыми хромосомами: сперматозоиды содержат либо X-, либо Y-хромосому. Известны случаи происходящей при кроссинговере транслокации из хромосомы Y в хромосому Х локуса SRY, кодирующего регуляторный фактор TDF.

† Овогенез. В претерпевающих дифференцировку яичниках овогонии вступают в стадию размножения, образуя овоциты первого порядка. К семи месяцам внутриутробного развития стадия размножения обрывается, овоциты первого порядка в профазе первого мейотического деления приобретают оболочку из фолликулярных клеток (образуется примордиальный фолликул) и вступают в длительный период покоя, вплоть до наступления половой зрелости.

Овариально-менструальный цикл. На пике уровня лютеинизирующего гормона завершается первое мейотическое деление. Сигнал для завершения второго мейотического деления - оплодотворение, овоцит второго порядка делится с образованием зрелой яйцеклетки (гаплоидный набор хромосом) и второго полярного (направительного) тельца.

Герминогенные опухоли . Они возникают из клеточных предшественников половых клеток. Этот термин применяют и по отношению к соматическим клеткам эмбриона и его оболочек. Уровень дифференцировки клеток - полипотентные, малодифференцированные, эмбрионального и экстраэмбрионального типов.

† Эмбриональные карциномы . Образуются из полипотентных клеток.

† Тератомы . Клетки эмбрионального типа или клетки с соматической дифференцировкой образуют тератомы, как доброкачественные, так и злокачественные.

† Хорионкарциномы . Клетки с внеэмбриональной дифференцировкой образуют опухоли энтодермального генеза (в том числе опухоли желточного мешка) и опухоли трофобласта.

† Семиномы у мужчин (редко у детей) и дисгерминомы у женщин развиваются из предшественников половых клеток.

† Диагностические маркёры .

‡ Эмбриональные карциномы и энтодермальные опухоли вырабатывают характерный для них маркёр - a -фетопротеин.

‡ Эмбриональные карциномы и хорионкарциномы синтезируют хорионический гонадотрофин.

Нарушения половой дифференцировки . Искажения половой дифференцировки приводят к рождению ребёнка, имеющего черты и мужского, и женского пола, но не являющегося полностью (фенотипически!) ни мужчиной, ни женщиной. Этиология, патогенез, проявления и терапия разных форм этой патологии рассмотрены в статье «Нарушения половой дифференцировки» приложения «Миниэнциклопедия».

Половое созревание . Нормальное половое созревание (пубертат) происходит при переходе от половой незрелости к взрослому состоянию половой зрелости. В этот период вызванная ФСГ и ЛГ секреция половых стероидных гормонов ведёт к развитию вторичных половых признаков и репродуктивной способности. Синтез и секрецию половых гормонов регулирует гормональная цепочка «гонадолиберин гипоталамуса - гонадотропины гипофиза».