Расспрос, физикальные методы обследования (осмотр, перкуссия, и др.) позволяют только заподозрить туберкулез органов дыхания. Для раннего и своевременного выявления туберкулеза необходимы специальные методы исследования.

Основными специальными методами исследования во фтизиатрии, имеющими решающее значение в диагностике, дифференциальной диагностике и оценке течения заболевания, служат микробиологические методы, туберкулинодиагностика и интраскопические методики, трахеоскопия, сканирование с помощью ядерно-магнитного резонанса и ультразвука. Все эти методы являются неинвазивными и, как правило, хорошо переносятся больными. Иногда они оказываются недостаточными для верификации диагноза. В этих случаях приходится использовать инвазивные методы диагностики.

Общая цель этих методов верификации диагноза - получение биопсийного материала для цитологического, гистологического, микробиологического исследования.

Физикальные методы обследования

Расспрос

Больные туберкулезом легких часто не предъявляют жалоб и субъективно считают себя здоровыми. Иногда даже распространенное поражение легких с деструкцией легочной ткани является случайной находкой при флюорографическом или рентгенологическом исследовании. Такое течение туберкулеза называют инапперцентным - скрытым. Однако даже в этих случаях у больных при тщательном расспросе обычно можно выявит некоторые жалобы.

У больных туберкулезом органов дыхания наиболее типичными являются жалобы на слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна, ухудшение аппетита, похудание, повышение температуры тела, потливость, одышку, кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке. Эти жалобы могут быть выражены по-разному и встречаться в разных сочетаниях. Наиболее часто больных беспокоят слабость, снижение аппетита, боли в грудной клетке, повышение температуры тела.

Заболевание туберкулезом легких может начаться бессимптомно, постепенно или остро. У детей чаще, чем у взрослых, наблюдаются признаки общего инфекционного заболевания с симптомами интоксикации. У взрослых преобладают местные симптомы поражения легких. Часто туберкулез протекает под маской гриппа, пневмонии, причем на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия может наступить улучшение состояния больного. Дальнейшее течение туберкулеза легких у таких больных обычно волнообразное - периоды обострения заболевания сменяются периодами затихания и относительного благополучия.

При внелегочных формах туберкулеза наряду с общими симптомами, обусловленными туберкулезной интоксикацией, у больных отмечаются и местные проявления заболевания. Больные указывают на головную боль при туберкулезном менингите, боль в горле и охриплость голоса при туберкулезе гортани, быструю утомляемость и слабость в конечностях, изменение и скованность походки при костно-суставном туберкулезе, боли внизу живота, нарушение менструальной функции при туберкулезе, боли внизу живота, нарушение менструальной функции при туберкулезе половых органов, дизурические расстройства при туберкулезе мочеточника и мочевого пузыря, тупые или острые боли в поясничной области при туберкулезе почек, боли в животе и нарушения функции желудочно-кишечного тракта при туберкулезе мезентериальных лимфатических узлов и кишечника.

Часто больные с внелегочным туберкулезом, особенно в начальной стадии заболевания, не предъявляют жалоб и для выявления его требуется применение специальных методов исследования.

Важным являются сведения о месте жительства больного (село, город), его профессии и характере работы, материально- бытовых условиях, образе жизни и уровне культуры. При расспросе детей и подростков выясняют данные о ранее проведенных противотуберкулезных прививках, результат туберкулиновых проб. Необходимо получить сведения о состоянии здоровья членов семьи больного, возможном контакте с больными туберкулезом дома, по месту учебы, на работе и его длительности, о наличии больных туберкулезом животных.

Как правило, это худой молодой человек с румянцем на бледном лице, с длинной и узкой грудной клеткой, широкими межреберными промежутками, острым надчревным углом и отстающими промежутками, острым надчревным углом и отстающими лопатками. В настоящее время такие внешние признаки у больного туберкулезом наблюдаются редко. При осмотре часто не выявляется патологии. Однако осмотр необходим и должен быть проведен в полном объеме. При этом обращают внимание на физическое развитие больного, цвет кожи и слизистых оболочек. Отмечают сужение или расширение межреберных промежутков, послеоперационные рубцы, свищи или рубцы после их заживления. Осматривая пальцы рук и ног, обращают внимание на деформацию концевых фаланг в виде барабанных палочек и изменения формы ногтей в виде выпуклых часовых стекол. У детей, подростков и лиц молодого возраста осматривают на плече рубцы после введения вакцины БЦЖ.

Пальпация

С помощью этого метода определяют степень влажности или сухость кожи, ее тугор, выраженность подкожного жирового слоя. Тщательно пальпируют периферические лимфатические узлы шеи, в подмышечных ямках и паховых областях. При острых воспалительных процессах в легких с вовлечением плевры часто отмечают болезненность мышц груди, вызванную воспалением плевральных листков. У больных с хроническим течением туберкулеза и после больших операций может наблюдаться атрофия мышц плечевого пояса и грудной клетки. Смещение органов средостения можно определить с помощью пальпации по положению трахеи.

У больных туберкулезом легких голосовое дрожание может быть усилено или ослаблено. Оно лучше проводится над участками уплотненного легкого у больных очаговым, инфильтративным, цирротическим туберкулезом, над большой каверной с широким дренирующим бронхом. Ослабление голосового дрожания вплоть до его исчезновения наблюдается при наличии в плевральной полости воздуха или жидкости, при туберкулезе бронха с закупоркой его просвета.

Перкуссия

Методом перкуссии можно выявить относительно грубые изменения в легких и грудной клетке. В связи с применением рентгенологического метода исследования перкуссия потеряла свое значение в диагностике заболеваний легких. Однако она играет большую роль в диагностике таких неотложных состояний, спонтанный пневмоторакс, острый эксудативный плеврит, ателектаз легкого. Наличие коробочного или укороченного легочного звука, выявляемого при перкуссии, позволяет быстро определить клиническую ситуацию и провести необходимые исследования.

Аускультация

Многие заболевания органов дыхания, в частности туберкулез, могут не сопровождаться изменением характера дыхания и появлением дополнительных шумов в легких. Ослабление дыхания характерно для плеврита, плевральных сращений, пневмоторакса. Жесткое или бронхиальное дыхание может прослушиваться над инфильтрированной легочной тканью, амфорическое дыхание - над гигантской каверной с широким дренирующим бронхом.

Важное значение имеет выслушивание хрипов в легких и шума трения плевры, которые нередко позволяют диагностировать патологию, не выявляемую другими методами исследования, в том числе рентгенологическим и бронхоскопическим. Мелкопузырчатые влажные хрипы на ограниченном участке являются признаком начинающейся деструкции легочной ткани, а средне- и крупнопузырчатые хрипы - признаком каверны. Для обнаружения влажных хрипов необходимо попросить больного после глубокого вдоха, выдоха и короткой паузы покашлять, а затем вновь глубоко вдохнуть. На высоте глубокого вдоха появляются хрипы или увеличивается их количество. Сухие хрипы бывают при бронхите, свистящие - при бронхите с бронхоспазмом. При сухом плеврите выслушивается шум трения плевры, при перикардите - шум трения перикарда.

Или микобактерия, органов дыхательной системы и является причиной легочной формы туберкулеза. Заражению ежегодно подвергаются более 1 млн. детей и около 9 млн. взрослого населения планеты, а по данным Всемирной организации здравоохранения из 10 человек 3 уже являются его носителями. Именно поэтому так важно проходить ежегодное тщательное обследование на туберкулез каждому, независимо от возраста, социального положения и половой принадлежности. Современные методы диагностики туберкулеза легких позволяют вовремя определить форму, степень тяжести и спрогнозировать последствия заболевания, назначить полноценное интенсивное лечение. И не стоит думать, что поставленный диагноз туберкулез — это приговор. Ранее выявление туберкулеза и возможности, которыми обладает на сегодняшний день медицина, способствуют выздоровлению более 70% всех обратившихся пациентов.

Современная палочка Коха и ее многочисленные штаммы, которых насчитывается более 74, очень отличается от ранее открытой микобактерии. Способность вирулентной бациллы проникать в здоровые клетки носителя и оставаться в организме человека незамеченной, жизнеспособность и устойчивость к кислым средам и дезинфицирующим средствам очень усложняют задачу врачам и сотрудникам лаборатории.

Диагностика туберкулеза легких требует все новых возможностей, чтобы провести полноценное исследование. Это касается и людей, которые входят в особую группу риска и имеют предрасположенность к возникновению туберкулеза: ВИЧ-инфицированные пациенты или с поставленным диагнозом СПИД, с зависимостью от алкогольной, наркотической и никотиновой продукции, при наличии сахарного диабета, бронхиальной астмы и наследственного фактора. Нуждаются в медицинском контроле и новорожденные дети от инфицированной матери, несовершеннолетние и подростки до 17 лет, люди пенсионного и преклонного возраста.

Существует еще одна категория потенциальных переносчиков заболевания — инфицированные заключенные. А ведь «тюремный» туберкулез, возбудителями которого являются в основном устойчивые новые штаммы вируса Коха, и его диагностика с последующим лечением смогут предупредить распространение заболевания и опасность заражения окружающих после того, как человек покинет места лишения свободы.

Как проявляется туберкулез легких

Опасность, которую представляет собой , состоит в том, что на ранней стадии выявление заболевания не всегда возможно по причине отсутствия выраженных симптомов. В остальных случаях, болезнь активно прогрессирует. Как диагностировать туберкулез, и на какие признаки стоит обратить внимание:

1. сухой продолжительный кашель или с выделением мокроты, хрипы;
2. постоянная температура тела 37°C;
3. бледный цвет лица и уставший вид;
4. снижение аппетита и потеря веса;
5. одышка и боль в боку;
6. обильное выделение пота.

У женщин способами являются нарушения менструального цикла и частые головные боли, со стороны мочевыделительной системы возможен цистит или кровянистые выделения в моче.

Ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков

Люди старшего поколения способны объективно оценивать свое состояние здоровья и следить за ним, обращаться за помощью к специалистам. Несовершеннолетние дети еще не понимают всю опасность инфекционных болезней, поэтому в дошкольных и образовательных учреждениях постоянно проводятся мероприятия по профилактике и предупреждению туберкулеза.

Клинический осмотр — основной первичный вид обследования. Врач педиатр или фтизиатр обязан выслушать жалобы маленького пациента и внимательно ознакомиться с его медицинской картой для определения врожденных патологий дыхательной системы, хронических болезней щитовидной железы. Важную роль играет целостность и цвет кожных покровов, нормальный показатель температуры — 36,6°C — 36,7°C и отсутствие хрипов, одышки при прослушивании стетоскопом.

Если общее состояние оценивается врачом, как удовлетворительное, дальнейшие методы ранней диагностики туберкулеза у ребенка предусматривают обязательное проведение пробы Манту и вакцинация БЦЖ один раз в год. Родители не доверяют составу прививки и отказываются от введения ребенку туберкулина. В этом случае они обязаны предоставить в ближайшее время результаты анализа на туберкулез, который был сделан вместо Манту.

Выявление туберкулеза легких у взрослых

Частые простуды или обострения хронических заболеваний, инфекции и воспалительные процессы, которые спровоцированы переохлаждением, тяжелой физической работой или низким иммунитетом, могут стать причиной туберкулеза у старшего поколения. Реакция Манту — недостаточно эффективное исследование для взрослых. Используется вакцинация уже после лечения туберкулезной инфекции или при наличии ярко выраженных признаков заболевания. Существуют диагностические методы обследования, как распознать туберкулез у взрослых.

Чаще всего на ежегодном медицинском осмотре врачи назначают флюорографию или рентгенографию легких. Обзорный метод визуализации грудной клетки, дает представление о состоянии органов дыхания в виде черно-белого снимка, на основании которого может быть обнаружен очаг туберкулеза. Подозрение рентгенолога или выявленные патологии дыхательной системы потребует дополнительного обследования.

Туберкулинодиагностика

С целью предупреждения распространения заболеваемости среди младшего поколения применяется подкожная инъекция или проба Манту, которая проводится каждый год. Ребёнок получает вещество туберкулин или штамм возбудителя туберкулеза, созданный в искусственных лабораторных условиях. Ослабленная микобактерия должна вызвать реакцию со стороны иммунной системы на месте укола. Оценивают результат проведенной пробы Манту через 72 часа:

1. отрицательный — до 1 мм
2. сомнительный — 2-5 мм;
3. положительный — более 6 мм;
4. слабоположительный — 5-9 мм;
5. средний уровень интенсивности — 10-14 мм;
6. выраженный — до 16 мм;
7. гиперергические. У детей и подростков — более 17 мм, у взрослых — более 21 мм.

Кроме этого существуют и ложные показатели. Учитывают и предыдущие данные. Даже отрицательный результат не является гарантией отсутствия палочки Коха в организме. Но даже при таких недостатках, проба Манту — самая распространенная профилактика и диагностика туберкулеза у детей и подростков на ранних стадиях. Недопустима вакцинация при аллергии и бронхиальной астме, воспалительном процессе и заболеваниях органов пищеварения, сахарном диабете.

Тесты на туберкулез

Заменить традиционные методы профилактики и раннего выявления туберкулеза можно с помощью иммуноферментного анализа крови, который часто используется вместо пробы Манту. Принцип проведения данного исследования состоит в иммунной реакции организма, антител, к антигенам IgG и IgM возбудителя, микобактерии. В процессе анализа в среду с предполагаемыми туберкулезными палочками M. Tuberculosis помещают содержащие окрашивающее вещество защитные клетки, которые взаимодействуют с источником инфекции и передают вирусу часть фермента.

«Диаскинтест». Пробная попытка заменить уже существующую туберкулиновую пробу. Основное действующее вещество не ослабленный штамм микобактерии человеческого и бычьего типа, как в туберкулине, а белок с антигеном возбудителя туберкулеза, присущего исключительно человеку. «Диаскинтекст» ограничивает количество ложных положительных результатов и определяет только активный вирус. В начале заболевания дает отрицательные результаты.

Метод диагностики ПЦР. Для лабораторного изучения лучше использовать мокроту. Под воздействие высокой температуры выделяют чужеродное ДНК. Для того, чтобы определить микобактерии или их штаммы, сравнивают образец с уже полученными ранее. Диагностированный туберкулез можно получить уже через 5 часов после сдачи исходного материала. Процедуру часто применяют для детей с противопоказаниями для проведения туберкулинодиагностики или для подтверждения диагноза.

Рентгеноскопическое исследование

Назначается на ежегодном медицинском обследовании у представителей старшего поколения. Не допускаются к процедуре дети из-за высокой дозы радиации для еще недостаточно окрепшего иммунитета. Лучевая диагностика предназначена для скрининга органов грудной клетки, поиска очагов туберкулеза и профилактики других патологий.

Рентгенография и флюорография органов грудной клетки. С помощью специального экрана рентгеновские лучи проходят через тело обследуемого человека, обрабатывается теневое изображение и переносится на пленку. Проявление занимает несколько минут. Цифровая флюорография выводит на монитор уже готовую картинку, которая распечатывается в черно-белом формате на принтере или сохраняется в электронном виде. На снимке флюорографии виден очаговый, инфильтративный и хронический в виде очагов поражения.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография легких. Методы более информативного характера для точного выявления туберкулеза, которые дают возможность с точностью определить размеры очагов поражения и жидкостные скопления, патологии. Чувствительность в 100 раз превышает флюорографию и рентген.

Общий анализ крови при туберкулезе

Изучение состава и количественных показателей жидкой соединительной ткани, которая, так или иначе, сталкивается с бациллой M. Tuberculosis, важно для ранней диагностики заболевания. При туберкулезе у пациента наблюдается умеренная анемия, уровень гемоглобина у мужчин ниже 130, у женщин менее 120. В период обострения легочной формы изменяется зернистость лейкоцитов и их количество увеличивается от 20% до 50%, число эозинофилов, молодых иммунных клеток, уменьшается.

Но основной показатель активности туберкулеза — это скорость оседания эритроцитов или СОЭ. Эта проба показывает способность эритроцитов, плотность которых больше плазмы, оседать под действием гравитации. В здоровом организме норма у женщин не должна превышать 15 мм/час, у мужчин — 10 мм/час. Повышение СОЭ от 20 мм/ч и до 80 мм/ч указывает на большое количество иммуноглобулинов и низкий уровень альбумина в крови, что означает активизацию защитных сил организма под действием чужеродных клеток.

Используют часто и лейкограмму, которая основана на изменении белкового состава крови во время острого воспалительного процесса. Учитываются показатели таких лейкоцитов, как нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, моноциты и лимфоциты. Обследование на заболевание туберкулез легких выделяет три фазы поражения иммунной системы организма:

• нейтрофильная. Активная защитная реакция. Количество нейтрофилов увеличивается, уровень моноцитов и лимфоцитов снижается, эозинофилы отсутствуют;
• моноцитарная. Попытка преодолеть туберкулезную инфекцию. Число нейтрофилов низкое, прослеживаются единичные эозинофилы, лимфоциты увеличиваются;
• восстановления. Наблюдается после выздоровления пациента. Количество лимфоцитов и эозинофилов увеличено, но их показатели приходят в норму.

В сравнении с ИФА и ПЦР анализами, обнаружен сам возбудитель туберкулеза не будет, но изменения состава крови будет достаточно, чтобы заподозрить наличие в организме воспалительного процесса и продолжить обследование, направленное на поиски источника.

Метод выявления кислотоустойчивых микобактерий

Особенностью клеточной стенки туберкулезной палочки является отсутствие реакции на хлорсодержащие средства и кислые среды. Поэтому проведение диагностических мер в лабораторных условиях часто выполнить невозможно. Заменяет микроскопические методы исследования мазка в таких случаях бактериоскопия или окрашивание мокроты.

Микроскопия мазка или материала, содержащего КУБ, осуществляется по Граму и способом окрашивания, известного, как . Вирус Коха сначала подвергается воздействию красного вещества карбол-фуксина, который проникает в мембрану клетки, а потом сверху обрабатывается раствором метиленовым синим. Положительным результатом наличия туберкулезной палочки станет присутствие в мазке на синем фоне красных микобактерий. В современной медицине чаще используется аурамин-родамин. После ультрафиолетового спектра бациллы приобретают желтый оттенок.

Бактериологическое исследование промывных вод бронхов

Используется, как дополнительный способ забора мокроты и метод выявления в ней возбудителя туберкулеза, когда у больного не получается собрать материал самостоятельно или количество выделений недостаточно для проведения обследования. Запрещено назначать людям пенсионного возраста, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и бронхиальной астме, детям до 15 лет.

Процедура предусматривает местную анестезию дыхательных путей и введение в гортань с помощью специального шприца подогретого физиологического раствора для повышения уровня секреции. После проведенных манипуляций мокрота у пациента интенсивно выделяется естественным путем и собирается медицинскими работниками в пробирку для последующего посева и выращивания микобактерий.

Пункционная биопсия легкого

Для определения патологического процесса, протекающего в легких, и получения исходного образца, назначается инвазивная диагностика туберкулеза у взрослых. Она направлена на изучение причин кашля с кровью, внутреннего легочного кровотечения, явной дыхательной недостаточности, взятие материала слизистых, бронхиального секрета или мокроты, получения образца пораженного участка.

Обязательным условием пункционной биопсии является четкий контроль над выполняемыми действиями через ультразвуковой аппарат или с помощью рентгеновских лучей. Суть процедуры состоит в местном обезболивании области грудной клетки и введения иглы Сильвермена для захвата и отделения фрагмента легочной ткани. После проведения биопсии определяется степень и форма поражения дыхательной системы. В запущенных случаях прибегают к открытому хирургическому вмешательству под общим наркозом.

Бронхоскопия

Чтобы изучить и оценить степень поражения легочной системы, включая трахеи, бронхи и слизистые оболочки, в медицинской практике все чаще отдают предпочтение эндоскопической диагностике туберкулеза. К показаниям для проведения процедуры относится длительный кашель, который наблюдается у человека более 1 месяца, выделения мокроты с кровью, выявленные ранее патологии в легких.

Во время обследования необходима местная анестезия и мышечные релаксанты, чтобы обеспечить свободный вход в дыхательные пути гибкого тубуса со светопроводным устройством. Взятие материала слизистой или секрета из трахеи и бронхов способствует изучению цитологического состава мокроты на наличие инородных клеток туберкулезной палочки.

Для цитирования: Мишин В.Ю. ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ // РМЖ. 1998. №17. С. 9

Диагностику туберкулеза органов дыхания проводят поэтапно. Методы обязательного диагностического минимума позволяют установить диагноз с наименьшими затратами. Двумя достоверными критериями диагностики остаются обнаружение микобактерий туберкулеза в материале, полученном от больного, и специфические морфологические изменения в биоптате из пораженного органа. В сложных и сомнительных случаях применяют дополнительные неинвазивные и инвазивные методы исследования, позволяющие верифицировать диагноз.

Diagnosis of tuberculosis of respiratory system is being established step by step. Two valid criteria of diagnosis are identification of mycobacteria in the material, received from the patient and specific morphological changes in complicated and doubtful cases a supplementary noninvasive and invasive methods of investigation are applied, which permitt to verify the diagnosis.

В.Ю. Мишин— доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник ЦНИИ

туберкулеза РАМН, Москва
V.Yu. Mischin, Dr.Sci, leading research worker, Central Institute of Tuberculosis, Academy of Medical Sciences, Russia

П роцесс диагностики туберкулеза органов дыхания включает несколько этапов. Первый - выявление лиц с различными заболеваниями легких, подозрительными на туберкулез. Этот этап происходит, как правило, в поликлиниках и стационарах общей сети.
В течение многих лет основу выявления туберкулеза органов дыхания у взрослых составлял рентгенологический метод исследования. Раннее выявление туберкулеза осуществлялось с помощью флюорографии , которую проводили всем обратившимся в поликлиники и не обследованным в текущем году рентгенологическим методом, а также лицам, входящим в группы повышенного риска по заболеванию туберкулезом (больные сахарным диабетом, пациенты, получающие кортикостероидные препараты, лучевую терапию и др.). Флюорография также ежегодно проводилась “обязательным контингентам”, подлежащим обследованию на туберкулез (работникам детских и коммунальных учреждений, предприятий общественного питания, продуктовых магазинов, общественного транспорта и др.). Массовые флюорографические обследования подростков и взрослых, проводившиеся 1 раз в 2 года, охватывали большинство населения и позволяли выявлять больных туберкулезом органов дыхания на сравнительно ранних этапах его развития. С помощью флюорографического метода исследования определяли и отбирали больных в основном с ограниченными локальными процессами в виде очагового туберкулеза, ограниченных инфильтратов, диссеминаций и туберкулем. Клинические проявления заболеваний у таких больных были выражены незначительно или отсутствовали. Обследованные с такими формами заболевания часто не чувствовали себя больными, сохраняли трудоспособность. В процессе дообследования в первую очередь проводили рентгенографию органов дыхания для уточнения изменений, выявленных при флюорографии.
В последние годы профилактические флюорографические исследования населения в значительной степени сократились, что привело к весьма существенному уменьшению числа выявляемых больных туберкулезом. В сложившихся условиях особое значение приобрело выявление больных туберкулезом органов дыхания среди лиц, обратившихся за медицинской помощью.
Первоочередной задачей остается выявление бациллярных больных туберкулезом органов дыхания , так как у таких больных имеется, как правило, прогрессирующий туберкулезный процесс, и они представляют большую эпидемиологическую опасность для окружающих. Излечение выявленных бациллярных больных имеет как клиническое, так и эпидемиологическое значение, так как позволяет не только предотвратить смерть от прогрессирования туберкулеза, но и прекратить распространение микобактерий, избежать развития хронического процесса с постоянным или периодическим выделением микобактерий. В связи с сокращением флюорографических исследований возрастает роль правильной оценки имеющейся у больного клинической симптоматики и микроскопического исследования мокроты на микобактерии туберкулеза. Диагностика бациллярного туберкулеза должна проводиться в первую очередь у больных с проявлениями воспалительной интоксикации, выделяющих мокроту.
Все методы исследований для диагностики туберкулеза можно разделить на 3 группы: обязательный диагностический минимум (ОДМ), дополнительные методы исследования неинвазивного (ДМИ-1) и инвазивного (ДМИ-2) характера и, наконец, факультативные методы .
ОДМ включает изучение анамнеза, жалоб, клинических симптомов, физикальное исследование, рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, микроскопию и посев мокроты с целью выявления микобактерий туберкулеза, пробу Манту с 2 ТЕ, клинические анализы крови и мочи.
К ДМИ-1 относятся томография и зонография легких и средостения, в том числе компьютерная томография, ультразвуковое исследование при плеврите и субплеврально расположенных округлых образованиях; повторное исследование мокроты, промывных вод бронхов на микобактерии туберкулеза методами флотации и полимеразной цепной реакции; определение лекарственной чувствительности микобактерий; посев мокроты на неспецифическую микрофлору и грибы; углубленная туберкулинодиагностика.
ДМИ-2 включают бронхоскопию с биопсией и бронхоальвеолярным лаважем; пункцию плевральной полости и плевробиопсию; трансторакальную биопсию легкого; торакоскопию, медиастиноскопию и, наконец, открытую биопсию легкого с последующими цитологическими, гистологическими и микробиологическими исследованиями полученного материала. Факультативные методы весьма многочисленны и направлены не столько на диагностику туберкулеза, сколько на определение функционального состояния различных внутренних органов и обменных процессов. Это исследования уровня глюкозы в крови, функции печени, сердечно-сосудистой системы, функции внешнего дыхания, газового состава крови, легочного кровотока и т.д.
ОДМ следует выполнять, как это следует из самого названия, в полном объеме. ДМИ и факультативные методы применяют по показаниям.
Туберкулезу легких свойственно большое многообразие клинических симптомов, которые варьируют в широких пределах по выраженности и тяжести. Обычно отмечают прямую зависимость между выраженностью клинических симптомов и изменениями в легких, но возможно и их несоответствие: тяжелый туберкулезный процесс и маловыраженная клиническая симптоматика или незначительные изменения и достаточно яркая клиническая картина.
По тяжести локальных изменений можно выделить деструктивные формы туберкулеза легких (казеозная пневмония, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез); распространенный туберкулез без распада (милиарный, диссеминированный, инфильтративный туберкулез); малые формы туберкулеза (очаговый туберкулез, ограниченные инфильтраты, небольшие туберкулемы). Наиболее выражена клиническая симптоматика у больных с деструктивными и распространенными формами туберкулеза, при малых формах обычно отмечают малосимптомное течение заболевания.
В клинической картине туберкулеза органов дыхания в основном выделяют синдром воспалительной интоксикации и бронхолегочные (“грудные”) симптомы , обусловленные специфическим воспалительным процессом в легких. Синдром воспалительной интоксикации включает в себя такие клинические проявления, как повышение температуры тела, потливость и ночные поты, ознобы, повышенную утомляемость, слабость, снижение или отсутствие аппетита, потерю массы тела, тахикардию. “Грудные” симптомы - кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, кровохарканье и легочное кровотечение, одышка.
Как известно, начало заболевания туберкулезом органов дыхания может быть острым и постепенным, а течение - волнообразным, с периодами обострения (вспышки) и затихания процесса.
У большинства больных туберкулез развивается постепенно, с малозаметных симптомов. Однако в последнее время стали чаще встречаться остро начинающиеся и прогрессирующие деструктивные формы по типу “скоротечной чахотки” (казеозной пневмонии), описанной еще в начале столетия, диссеминированного, в том числе милиарного, туберкулеза, иногда сопровождающегося туберкулезным менингитом и менингоэнцефалитом.
Внимательный расспрос больного о жалобах и клинических проявлениях болезни имеет большое значение для диагностики туберкулеза и определяет ход дальнейшего исследования. Необходимо попытаться установить время начала заболевания для определения его продолжительности, а также выяснить, обратился ли больной за медицинской помощью вскоре после появления клинической симптоматики или болезнь существует давно. При изучении анамнеза следует особое внимание уделить вопросу о контактах пациента с больными туберкулезом дома или на работе, наличии родственников, больных туберкулезом.
В настоящее время можно считать доказанным наследственную предрасположенность к туберкулезу. Определенное значение имеют сведения о результатах предшествующего медицинского обследования, времени и причинах его проведения (профилактические осмотры, обращение за медицинской помощью по поводу легочного заболевания и т.д.). Женщин детородного возраста опрашивают о беременностях, родах, так как иногда туберкулез может развиваться в период беременности и после родов. У лиц молодого возраста (до 25 лет) следует по возможности уточнить, проводили ли им вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ против туберкулеза.
Врачебный осмотр больного при малых формах туберкулеза органов дыхания, диссеминации и туберкулемах, как правило, дает мало информации для диагностики. Более выраженные изменения могут быть при распространенных и деструктивных формах туберкулеза. У таких больных можно определить притупление перкуторного звука в области туберкулезных изменений, бронхиальное или жесткое дыхание, сухие или влажные хрипы. При наличии кашля с выделением мокроты и особенно кровохарканья необходимо в первую очередь исследовать мокроту методом микроскопии на микобактерии туберкулеза. Результативность возрастает при исследовании мокроты, собранной в течение суток, 3 дня подряд. Мазок, приготовленный из мокроты, окрашивают по Цилю - Нельсену и просматривают под микроскопом. Возможно также люминоскопическое исследование мазка, окрашенного ауромином. Выявление микобактерий туберкулеза в 2 из 3 исследованных мазков подтверждает диагноз туберкулеза легких. Одновременно с микроскопией обязательно проводят посев мокроты на питательные среды. При наличии роста культуры определяют чувствительность микобактерий к противотуберкулезным препаратам. Для установления клинической формы туберкулеза делают рентгенограмму грудной клетки в прямой и боковой проекциях. После определения клинической формы туберкулеза (в стационаре общего профиля или в поликлинике с обязательным участием фтизиатра) больного направляют в противотуберкулезные учреждения для лечения.
Наиболее трудная ситуация в диагностике туберкулеза органов дыхания возникает у больных с клинической симптоматикой в случае отсутствия мокроты, а также тогда, когда в мокроте микобактерии туберкулеза не обнаружены. У таких больных при рентгенологическом исследовании туберкулез может проявляться очаговыми, инфильтративными изменениями в легких, диссеминацией, кавернами, увеличением внутригрудных лимфатических узлов и плевритом. Несмотря на описание рентгенологической картины, характерной для туберкулеза, диагноз этого заболевания не следует ставить только на основании данных клинико-рентгенологического обследования. Перечисленные рентгенологические изменения можно наблюдать не только при туберкулезе, они требуют дифференциальной диагностики. Больным с клинико-рентгенологическими проявлениями, характерными для туберкулеза, при удовлетворительном общем состоянии можно провести бронхоскопию с исследованием аспирата из бронхов или бронхоальвеолярных смывов на микобактерии туберкулеза. Возможно также цитологическое и гистологическое исследование биоптата легочной ткани. Этот метод очень важен и информативен не только для верификации диагноза туберкулеза, но и для дифференциальной диагностики туберкулеза, рака и других заболеваний.
Существуют неинвазивные методы подтверждения диагноза туберкулеза, в частности определение специфических противотуберкулезных антител и антигенов микобактерий туберкулеза в сыворотке крови. Необходимо отметить определенное диагностическое значение туберкулиновых проб . В настоящее время в России применяют пробу Манту (внутрикожное введение 2 ТЕ очищенного туберкулина PPD). Отрицательная туберкулиновая реакция свидетельствует, как правило, об отсутствии инфицирования туберкулезом. Положительная реакция обусловлена сенсибилизацией к туберкулину в результате вакцинации БЦЖ или перенесенной первичной туберкулезной инфекции. Заболевание легких у таких пациентов может быть как туберкулезной, так и другой этиологии. Для диагностики туберкулеза важное значение имеет вираж туберкулиновой пробы (увеличение размеров папулы на 5 мм и более за год) и гиперергическая реакция Манту (размер папулы 21 мм и более). Особенно это характерно для случаев развития первичных форм туберкулеза органов дыхания у лиц молодого возраста.
В случаях, когда указанные методы не позволяют подтвердить активный туберкулез, можно использовать метод диагностики ex juvantibus . Больным с клиническими симптомами и рентгенологическими изменениями, которые свидетельствуют об активном туберкулезе или сомнительной активности процесса, а также при гиперергической туберкулиновой пробе назначают химиотерапию противотуберкулезными препаратами. В таких случаях через 2 - 3 мес необходимо повторное рентгенологическое исследование. При заболевании туберкулезной этиологии отмечается частичное или полное рассасывание воспалительных изменений. Это так называемый отсроченный диагноз . К этому времени удается получить результаты посева мокроты на питательные среды, сделанного перед началом химиотерапии. Рост культуры при наличии в материале микобактерий туберкулеза обычно бывает отмечен через 4 - 8 нед, что служит подтверждением диагноза.
В настоящее время туберкулез органов дыхания часто сочетается с различными заболеваниями внутренних органов. Клинические проявления заболеваний нетуберкулезной этиологии вынуждают больного обращаться за медицинской помощью, а туберкулезный процесс протекает малосимптомно и незаметно для больного. В таких случаях больные обращаются в поликлиники, их госпитализируют в стационары различного профиля. При подозрении на малосимптомное течение туберкулеза нужно по возможности собрать мокроту и провести микроскопическое исследование мазка, назначить рентгенологическое исследование. Обнаружение микобактерий и соответствующих рентгенологических изменений в легких позволяет установить диагноз без особых затруднений. При отсутствии микобактерий в мокроте больного нужно дополнительно обследовать по описанной методике.
Диагноз туберкулеза нужно формулировать в соответствии с официальной клинической классификацией. Сначала указывают клиническую форму туберкулеза, локализацию процесса, фазу и результаты исследования мокроты: БК (+) или БК (-), по данным микроскопического исследования, уточненного результатами посева материала на питательные среды.
Правильная и своевременная диагностика туберкулеза органов дыхания позволяет выявить больных на ранних этапах развития заболевания, а химиотерапия, начатая вовремя, позволит предотвратить развитие у них распространенных, прогрессирующих форм с выделением микобактерий.

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Записаться к Фтизиатру

Чтобы записаться на прием к врачу или диагностику, Вам достаточно позвонить по единому номеру телефона
+7 495 488-20-52 в Москве

+7 812 416-38-96 в Санкт-Петербурге

Оператор Вас выслушает и перенаправит звонок в нужную клинику, либо примет заказ на запись к необходимому Вам специалисту.

Или же можно нажать зеленую кнопку «Записаться Онлайн» и оставить свой телефон. Оператор перезвонит Вам в течение 15-ти минут и подберет Вам специалиста, соответствующего Вашему запросу.

В данный момент запись ведется к специалистам и в клиники в Москве и Санкт-Петербурге.

Кто такой фтизиатр?

Фтизиатр – это врач, который получил профессиональную специализацию в такой области как фтизиатрия. Как правило, фтизиатрическое образование получают после завершения обучения по одной из дисциплин общей медицины.

Фтизиатрия – это наука, которая исследует туберкулез , а именно симптомы, причины и механизм развития этого заболевания. Также эта отрасль занимается изучением различных методов диагностики, терапии и профилактики этой болезни. Соответственно, доктор, обучавшийся данной специальности, должен владеть знаниями и навыками, которые помогут оказывать компетентную врачебную помощь пациентам с туберкулезом. Помимо этого фтизиатр должен разрабатывать и проводить профилактические меры как в рамках одного случая (например, для родственников пациента, уже зараженного туберкулезом ), так и в целом для населения.

Где принимает фтизиатр?

Фтизиатр, может принимать в лечебных учреждениях общего типа (больницах, поликлиниках ) или в специализированных диспансерах. Также этот специалист может состоять в штате санатория туберкулезного профиля. Характер профессиональных обязанностей во многом зависит от типа учреждения, где работает фтизиатр.

Фтизиатр при больнице или поликлинике
Как правило, в рамках этих лечебных учреждений оказывается первичная врачебная помощь пациентам с подозрениями на туберкулез. Первичная помощь заключается в проведении различных исследований для уточнения диагноза, определения формы заболевания, типа возбудителя. Кабинет врача располагается во фтизиатрическом отделении при больнице/поликлинике. При отсутствии фтизиатрического кабинета первичная врачебная помощь может быть оказана семейным врачом, пульмонологом (врачом, который занимается болезнями легких ).

Фтизиатр при туберкулезном диспансере
Как только пациенту устанавливается диагноз туберкулез, ему необходимо стать на учет в туберкулезный диспансер. Ключевым специалистом этого учреждения является фтизиатр, который разрабатывает план лечения, рассматривает необходимость госпитализации и наблюдает пациента после излечения. Также в штате диспансера могут состоять и такие врачи как стоматолог , хирург, рентгенолог, гинеколог .

Кроме работы с пациентами диспансера фтизиатр проводит просветительную работу (лекции, семинары ) с взрослым и детским населением. Целью таких мероприятий является информирование людей о способах профилактики туберкулеза, первых симптомах болезни, мерах безопасности при общении с инфицированными больными.

Фтизиатр при санатории
Фтизиатр, работающий при санатории туберкулезного профиля, назначает оздоровительные процедуры пациентам, которые проходят лечение или реабилитацию. На базе любого санаторно-курортного учреждения оказывается широкий перечень различных процедур (ингаляции , грязи , лечебная физкультура ). Фтизиатр должен выбрать оптимальные для конкретного пациента процедуры, определить поочередность и продолжительность их проведения. В процессе лечения врач контролирует самочувствие больного, корректируя в случае необходимости разработанный план.

В чем заключается работа фтизиатра?

Работа фтизиатра заключается в диагностике, лечении и профилактике таких заболеваний как туберкулез и саркоидоз . Чаще всего фтизиатр сталкивается туберкулезом. Саркоидоз относительно редкая болезнь, вследствие чего в практике врача-фтизиатра встречается нечасто. Про туберкулез же слышали многие. Это заболевание во многих странах приняло характер эпидемии, например, в Индии и Пакистане.

Навыки и умения фтизиатра

Туберкулез относится к эпидемическим инфекциям, что означает, что для болезни характерны резкие вспышки, поражающие большое количество людей. Поэтому фтизиатр должен знать принципы организации и проведения противоэпидемических мероприятий при угрозе массового распространения туберкулеза в регионе. В случае с конкретным пациентом этот доктор должен провести необходимую диагностику и при подтверждении диагноза обеспечить больному компетентную врачебную помощь. Очень важны в работе этого доктора меры, помогающие предотвратить заражение людей, контактирующих с инфицированным человеком. Также большое значение имеет обеспечение трехгодичного диспансерного наблюдения пациента после выздоровления, так как существует вероятность реактивации (возобновления ) инфекционного процесса. Чтобы на соответствующем уровне справляться с перечисленными обязанностями, фтизиатр должен обладать определенными знаниями.

Фтизиатр должен обладать подготовкой в следующих областях:

• статистика заболеваемости в регионе и факторы, увеличивающие риск развития эпидемии;
• классификация возбудителей туберкулеза, их свойства и отличительные особенности;
• формы и стадии развития заболевания, сопутствующие симптомы;
• особенности проявления туберкулеза у разных возрастных групп;
• заболевания респираторного тракта и других систем организма, схожих с туберкулезом;
• существующие методы обследования инфицированных пациентов;
• показания/противопоказания для проведения бронхоскопии , биопсии (забора биологического материала ) и других методов диагностики;
• осложнения туберкулеза со стороны легких и других органов, меры предотвращения осложнений;
• основные и вспомогательные методы лечения заболевания;
• механизм действия, правила применения и возможные побочные действия препаратов, использующихся в терапии туберкулеза;
• правила проведения экстренных врачебных мер, в случае если пациент находится в тяжелом состоянии;
• показания/противопоказания для химиотерапии , хирургического лечения;
• определение тяжести последствий после излечения и оценка угрозы реактивации заболевания;
• проведение просветительной работы и профилактических мероприятий;
• меры безопасности при угрозе заражения туберкулезом;
• правила диспансеризации инфицированных пациентов;
• определение трудоспособности больного и предоставление документации в случае необходимости (например, для больничного отпуска или смены рабочих условий после выздоровления ).

Кроме теоретической подготовки, фтизиатр должен обладать и некоторыми практическими навыками, для того чтобы в случае необходимости обеспечить пациенту экстренную помощь. Также этот врач должен уметь проводить некоторые диагностические манипуляции.

Фтизиатр должен обладать следующими навыками:

• проведение кожных проб для выявления туберкулеза;
• пневмоторакс (введение воздуха в плевральное пространство ) с лечебной или диагностической целью;
• введение лекарств через гортань при помощи шприца и катетера;
• пункция плевральной полости (отсасывание содержимого через прокол в грудной стенке );
• сбор бронхиальных смывов (введение физиологического раствора в бронхи с его последующим отсасыванием для исследований );
• проведение искусственной вентиляции и непрямого (через грудную клетку ) массажа сердца и легких различными методами.

Что лечит (делает ) фтизиатр?

Основная деятельность врача-фтизиатра сосредоточена на диагностике и лечении различных форм туберкулеза. Однако также в компетенцию фтизиатра входят такие болезни как саркоидоз и лепра (в народе проказа ).

К заболеваниям, которые лечит фтизиатр, относятся:

• туберкулез легких и внелегочной туберкулез;
• саркоидоз;
• лепра.

Туберкулез
Принято считать, что туберкулез – это заболевание, которое затрагивает исключительно дыхательную систему. Однако это далеко не так. Туберкулез – это инфекционное заболевание, которое способно затрагивать любые органы и системы. Самой частой формой у взрослых является туберкулез легких, у детей – туберкулез лимфатических узлов.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения на сегодняшний день туберкулезом болеют более 10 миллионов людей, и более 2 миллионов умерло от него в 2016 году. Таким образом, это заболевание становится одной из ведущих причин смерти в мире (на 10 месте ). Ежегодно им заболевают более 1 миллиона людей, в том числе и детей.
Вызывается туберкулез микобактериями (mycobacterium tuberculosis ), широко известными под названием палочки Коха .

Микобактериальные инфекции делятся на 2 основные группы - легочной и внелегочной туберкулез.

Туберкулез легких
Является основной формой туберкулеза и, в свою очередь, может принимать различные формы. Вне зависимости от формы, основными симптомами заболевания являются кашель , субфебрильная температура (37,2 градусов ), слабость , ночная потливость .

Формами туберкулеза легких являются:

• Милиарный туберкулез легких. Несмотря на то, что это легочная форма туберкулеза, протекает это заболевание с частым поражением печени , селезенки и других внутренних органов. Эта форма характеризуется формированием множественных мелких очагов в легких и внутренних органах. Очаг представляет собой локализованную инфекцию , внутри которой находятся палочки Коха. Заболевание протекает остро, нередко с летальным исходом.
• Очаговый туберкулез легких. Эта форма туберкулеза отличается от предыдущей тем, что протекает с формированием немногочисленных ограниченных очагов. Размеры очагов составляют от 10 миллиметров и более. На рентгене эти очаги выражены не ярко и характеризуются размытыми контурами.
• Казеозная пневмония. Одна из тяжелейших форм туберкулеза легких. Характеризуется она воспалительной реакцией, которая охватывает более одного сегмента в легких. Данная реакция проходит по типу казеозного распада, что означает некроз (омертвение ) ткани легкого, в результате чего она приобретает творожистую консистенцию. С латинского "caseosus" означает творожистый, что отражает суть названия. Казеозная пневмония протекает с тяжелейшими симптомами интоксикации .
• Инфильтративный туберкулез. Эта форма туберкулеза также характеризуется развитием казеозного некроза. По сути, инфильтративный туберкулез является вариантом казеозной пневмонии. Различием является то, что при пневмонии затрагивается одновременно несколько сегментов, в то время как при инфильтративном туберкулезе инфильтраты формируются изолированно.
• Кавернозный туберкулез. При этой форме туберкулеза в легких формируется полость (она же каверна ), окруженная небольшой воспалительной реакцией. Вариантом кавернозного туберкулеза является фиброзно-кавернозная форма. Отличием этой формы являются фиброзные изменения вокруг каверны (легочной полости ). При этих изменениях вокруг каверны разрастается соединительная ткань, которая деформирует легкие.
• Цирротический туберкулез легких. Данная форма характеризуется диффузным разрастанием соединительной ткани легких, что приводит к полному изменению структуры легких. Аналогичная картина происходит и при циррозе печени , когда наблюдается тотальная перестройка архитектоники печени. Отсюда и название формы.

Внелегочной туберкулез
Внелегочной туберкулез может затрагивать любые органы и системы органов в организме человека. Чаще всего встречается туберкулез органов пищеварения и мочеполовой системы. В первом случае, как правило, поражается тонкий кишечник и слепая кишка, во втором случае - почки и мочевыводящие пути. Данные формы могут быть как первичными, так и вторичными. Первичная форма – это когда микобактерии туберкулеза изначально проникают в пищеварительный тракт (или другую систему ) и там начинают размножаться. Вторичная форма развивается тогда, когда палочки Коха из легких (первичного очага ) с током лимфы или кровью разносятся по другим системам.

К внелегочным формам туберкулеза относятся:

• туберкулез кожи ;
• туберкулез костей и суставов;
• туберкулез мочеполовой системы;
• туберкулез центральной нервной системы;
• туберкулез органов пищеварения.

При внелегочном туберкулезе клиническая картина заболевания складывается из синдрома общей интоксикации и симптомов пораженного органа. Как и при легочном туберкулезе, важными признаками являются субфебрильная температура, повышенная потливость по ночам, похудение . В 9 случаев из 10 отмечается увеличение лимфатических узлов – лимфаденопатия . Она может быть местной или генерализованной. Местная лимфаденопатия характеризуется увеличением одной группы лимфатических узлов, локализованных вокруг какого-то органа. Например, при туберкулезе тонкой кишки увеличиваются мезентериальные лимфатические узлы. Генерализованная лимфаденопатия характеризуется одновременным увеличением нескольких анатомически удаленных лимфатических узлов.

Саркоидоз
Это системное заболевание, до сих пор невыясненной этиологии, которое протекает с вовлечением множества органов и систем. Ключевым моментов при саркоидозе является формирование в органах и тканях мелких гранулем (бугорков ). Чаще всего при саркоидозе поражаются лимфатические узлы, легкие, печень и селезенка. Таким образом, различают саркоидоз лимфатических узлов, легких, печени. В отличие от туберкулеза саркоидоз не относится к инфекционным заболеваниям. Однако клинические и рентгенологические картины этих заболеваний очень схожи.

В клинической картине саркоидоза различают несколько стадий. На первой стадии происходит увеличение лимфатических узлов, расположенных внутри грудной клетки (то есть внутригрудных узлов ). На втором этапе в патологический процесс вовлекаются легкие. Отмечается воспалительная инфильтрация в нижних отделах легких. На третьей стадии в легких разрастается соединительная ткань, развивается фиброз легких.

Лепра (проказа )
Мало кто знает, что лепра или проказа – это хроническое заболевание, также вызываемое микобактериями. Однако в данном случае это микобактерии не туберкулеза, а лепры. Микобактерии лепры поражает преимущественно кожу, периферическую нервную систему и верхние дыхательные пути.

Фтизиатр-гинеколог

Фтизиатр-гинеколог – это врач, занимающийся генитальной формой туберкулеза. В большинстве случаев заражение половых органов является следствием легочной или кишечной (реже ) формы туберкулеза. Туберкулезное поражение половой системы относится к одной из наиболее распространенных внелегочных форм этого заболевания. Примерно в 90 процентах случаев инфекция поражает маточные трубы , значительно реже – яичники и матку . Чаще всего к фтизиатру-гинекологу обращаются женщины в возрасте от 20 до 30 лет.

Проявления генитального туберкулеза

Ключевым и часто единственным симптомом этой формы туберкулеза является бесплодие , которое наступает вследствие поражения маточных труб. Нарушение менструальной функции также может быть признаком этого заболевания. Пациентки отмечают скудные менструальные выделения или полное их отсутствие, сильные боли при менструациях . В некоторых, более редких случаях, наоборот, менструальные кровотечения становятся обильными, а их продолжительность увеличивается на несколько дней.

Прогрессируя, генитальный туберкулез провоцирует спаечный процесс (сращивание труб ), что сопровождается ноющими болями в нижней части живота . Также присутствуют общие симптомы туберкулезной инфекции - повышенное потоотделение по ночам, потеря аппетита , похудение. Часто в туберкулезный процесс вовлекается брюшная полость, что сопровождается симптомами острого живота (напряженным прессом, сильными болями в животе , повышенной температурой ). Нередко в таких случаях пациенток направляют на операцию с подозрением на аппендицит , внематочную беременность .

Диагностика туберкулеза половых органов

Для подтверждения диагноза фтизиатр-гинеколог назначает ряд исследований. Самым точным методом выявления этой формы туберкулеза считается бактериологическое исследование. Для этого биоматериал женщины (выделения из влагалища , соскоб слизистой половых органов ) при помощи различных методов проверяется на наличие возбудителей туберкулеза.

Также фтизиатр-гинеколог может назначить исследование половых органов при помощи эндоскопа, который вводится через прокол в брюшной стенке, рентген или ультразвуковое исследование (УЗИ ) маточных труб.

Детский фтизиатр

Детский фтизиатр – это специалист в сфере профилактики, диагностики и лечения туберкулеза у детей. Помимо подготовки в области фтизиатрии, этот врач должен владеть знаниями в такой отрасли медицины как педиатрия. Детскому фтизиатру необходимо знать, какими отличиями обладают симптомы этого заболевания у маленьких пациентов.
Все диагностические и лечебные процедуры должны проводиться в соответствии с возрастом больного ребенка.

Ответственным моментом в работе детского фтизиатра является вакцинация против туберкулеза. Вакцина против туберкулеза (БЦЖ ) ставится детям спустя 3 – 5 дней после рождения. Повторная прививка (ревакцинация ) показана при достижении ребенком 7 лет. Детский фтизиатр должен проконтролировать, чтобы все маленькие пациенты, закрепленные за его участком, прошли первичную и повторную вакцинацию. Так как БЦЖ обладает рядом противопоказаний, то врач должен провести обследование ребенка, перед тем как делать прививку.

Реакция Манту у детей

Кожная проба, которая также называется реакция Манту – это процедура, позволяющая выявить туберкулез на ранних стадиях. Такую диагностику проводят каждый год детям (при согласии родителей ), для того чтобы исключить вероятность инфицирования ребенка. Учитывая регулярность этой манипуляции, существует мнение о том, что реакция Манту – это прививка. Данное предположение является ошибочным, так как кожная проба не позволяет вырабатывать иммунитет (как в случае с вакциной ), а только показывает, присутствуют ли в организме возбудители туберкулеза.

Принцип данной процедуры заключается в том, что под кожу вводится определенное количество возбудителей туберкулеза. Спустя 3 дня на месте инъекции появляется пузырек (папула ), по состоянию которой врач принимает решение о том, инфицирован ли пациент.

Существуют следующие критерии оценки реакции Манту:

• Если на коже присутствует небольшая припухлость не больше миллиметра, значит – человек здоров. Такая реакция называется отрицательной.
• Если на месте укола появился пузырек от 2 до 4 миллиметров или просто покраснение без папулы, такая реакция называется сомнительной и означает, что необходимо провести дополнительные анализы, для того чтобы вынести окончательный вердикт.
• Когда на коже появляется папула размером от 5 до 9 миллиметров, реакцию называют слабоположительной, что может означать, что туберкулезный процесс находится в начальной стадии. Если пузырек достигает 14 миллиметров, результат является средне положительным, если он больше 15 миллиметров, то реакция называется выражено положительной.

Следует отметить, что реакция Манту будет также положительной, если пациент подвергался вакцинированию против туберкулеза. Поэтому если в анамнезе (истории болезни ) больного есть противотуберкулезные прививки, для диагностики заболевания применяются другие методы.

Фтизиатр-пульмонолог

Фтизиатр-пульмонолог – это врач, который обладает теоретической и практической подготовкой не только в области фтизиатрии, но и в сфере пульмонологии. Пульмонология – это сегмент медицины, занимающийся выявлением и лечением болезней дыхательной системы, которая сформирована легкими, бронхами, трахеей и гортанью. То есть фтизиатр-пульмонолог специализируется не только на туберкулезе, но и на других патологиях респираторного тракта.

Существуют следующие патологии, которые лечит фтизиатр-пульмонолог:

• различные формы воспаления легких (пневмонии );
• все типы воспаления бронхов (бронхиты );

• разные виды воспаления гортани, трахеи (ларингиты , трахеиты );
• сужение просвета бронхов (бронхиальная астма );
• формирование в легких полостей, заполненных гноем (абсцессов );
• патологии, спровоцированные токсическими веществами (например, промышленной пылью );
• расширение грудной клетки (эмфизема легких );
• появление рубцов в легких (фиброз );
• повышенная вязкость легочной слизи (муковисцидоз );
• сужение просвета гортани (стеноз ).

К основным причинам болезней респираторного отдела относятся вирусные, бактериальные и грибковые инфекции. Не последнюю роль в развитии респираторных патологий играет воздух, загрязненный химическими веществами (испарениями промышленных предприятий, выхлопами машин ). Курение также нередко служит пусковым механизмом возникновения этих заболеваний. Учитывая эти факторы, становится понятной причина увеличения количества болезней дыхательной системы в последнее время.

Когда необходимо обратиться к фтизиатру-пульмонологу?

Заболевания респираторного отдела обладают рядом общих симптомов, среди которых самым частым является одышка (состояние, при котором пациент испытывает сложности с дыханием ). Как правило, при проблемах с гортанью или трахеей возникают проблемы при вдыхании воздуха. При болезнях бронхов усложняется процесс выдыхания, при легочных патологиях проблемы возникают как с вдохом, так и с выдохом.
Другим распространенным признаком болезней органов дыхания является кашель, который может быть сухим и влажным (с выделением слизи ). Усиление кашля по утрам может свидетельствовать о хроническом бронхите, по вечерам – быть симптомом пневмонии. Кашель по ночам часто является признаком туберкулеза. Различные болевые ощущения в грудной клетке также могут быть симптомом заболеваний респираторной системы. Кашель и одышка относятся к специфическим признакам болезней дыхательного отдела, но кроме них существуют и неспецифические симптомы.

Различают следующие неспецифические признаки болезней органов дыхания:

• головные боли разного типа;
• проблемы со сном;
• чувство тяжести во лбу, в носовой полости;
• отечность век и/или щек;
• выделение слизи или гноя из носа;
• проблемы с носовым дыханием;
• плохой аппетит, потеря веса.

В лечении болезней респираторного тракта важно вовремя обнаружить заболевание и начать лечение. Поэтому при наличии одного или нескольких симптомов необходимо посетить фтизиатра-пульмонолога.

Прием (консультация ) у фтизиатра

Консультация у фтизиатра является обязательной при устройстве на работу, при оформлении ребенка в детский сад и так далее. Так же она необходима, если предполагается диагноз туберкулеза или саркоидоза. Консультация предполагает опрос пациента, выявление его жалоб, а также его осмотр. Заканчивается прием у фтизиатра тем, что врач дает направление на флюорографию или рентген (гораздо реже рекомендуется компьютерная томография ).

Симптомы туберкулеза очень схожи с другими заболеваниями, такими как саркоидоз, аспергиллез и другие. Именно поэтому важно очень тщательно собрать анамнез, то есть историю заболевания. Важным моментом в анамнезе туберкулеза является длительность симптомов. Так, если кашель наблюдается на протяжении нескольких недель и не реагирует на медикаментозное лечение, это говорит в пользу микобактериальной инфекции. Очень важно также спросить если пациент не находился в контакте с больными туберкулезом людьми. Даже незначительный по времени контакт может стать причиной заболевания, особенно если это ослабленный организм.

Фтизиатр должен уточнить, имела ли место высокая температура, до какой отметки она поднималась и как долго сохранялась. Важно также спросить, не потеет ли пациент по ночам, а так же не похудел ли он за последний месяц.

Когда необходимо обследование у фтизиатра?

Важно помнить, что туберкулез – это болезнь, которая поддается лечению. Однако успешность лечения зависит от стадии болезни. Поэтому важно вовремя обратиться за консультацией к врачу. Для этого необходимо знать первые сигнальные симптомы туберкулеза, при появлении которых необходимо срочно обратиться к фтизиатру.

Выделяют следующие симптомы, при обнаружении которых, необходимо обследование у фтизиатра:

• кашель на протяжении 2 недель и более, который может быть сухим или влажным;
• субфебрильная температура (37,2 градуса ) на протяжении нескольких недель;
• может быть лихорадка;
• повышенное потоотделение по ночам;
• похудение более чем на несколько килограмм.

Осмотр у фтизиатра

Свой осмотр фтизиатр начинает с осмотра кожных покровов и слизистых, после чего приступает к пальпации лимфатических узлов. Как уже было сказано, в большинстве случаев туберкулез сопровождается увеличением лимфатических узлов. При этом увеличиваются лимфатические узлы еще на ранних стадиях, предшествуя развернутой клинической картине.

В обязательном порядке фтизиатр прослушивает легкие пациента, но стоит отметить, что туберкулез не сопровождается специфическими симптомами, которые можно было бы аускультировать (прослушать с помощью фонендоскопа ). Поэтому для уточнения диагноза врач рекомендует пройти дополнительные обследования.

Флюорография и рентген легких от фтизиатра

Флюорография или сокращенно РФГ является скрининговым методом диагностики туберкулеза легких. РФГ является обязательным пунктом в ежегодном плановом медицинском обследовании. Метод основан на применении рентгеновских лучей, в результате чего картинка легочного рисунка проецируется на пленку. Однако сегодня пленочная флюорография все чаще заменяется цифровой. Преимуществом этого метода перед рентгеном является то, что на него тратиться в три раза меньше времени. Поэтому его можно применять при массовых обследованиях.

То, как выглядит туберкулез на флюорографии, зависит от формы заболевания. Признаком туберкулеза внутригрудных узлов является расширение корня легких и кальцинаты. Множественные, диффузно разбросанные, мелкие очаги характерны для диссеминированного туберкулеза легких. Затемнение целой доли легкого характерно для одной из самых тяжелых форм туберкулеза легких – казеозной пневмонии. При очаговом туберкулезе на снимке визуализируется несколько разбросанных затемненных очагов размерами от 1 до 2 сантиметров. Очаговое затемнение с четкими контурами и четким просветлением внутри является признаком каверны, которая характерна для кавернозного туберкулеза легких.

Иногда для более четкой визуализации картины фтизиатр может посоветовать сделать рентген или компьютерную томограмму. Эти исследования также помогают провести дифференциальную диагностику с саркоидозом и другими заболеваниями.

Анализы у фтизиатра

Чтобы подтвердить или опровергнуть наличие туберкулеза у пациента, фтизиатр назначает анализы. Все виды исследований, которые используются в диагностике этого заболевания, делятся на специфические и неспецифические. К специфическим анализам относится кожная проба (реакция Манту ) и микробиологические посевы. К неспецифическим исследованиям относятся те манипуляции, которые применяются в диагностике не только туберкулеза, но и других заболеваний. Наибольшим значением среди всех фтизиатрических анализов обладает реакция Манту.

Микробиологические посевы
Микробиологические посевы – это выращивание микроорганизмов, изъятых из биологических жидкостей или тканей пациента с целью определения их типа. Самой распространенной процедурой при туберкулезе является посев бронхиальных смывов. Чтобы получить смыв, врач вводит в бронхи пациента специальный зонд, через который вливает примерно 50 миллилитров физиологического раствора (натрия хлорида ). После этого фтизиатр всасывает зондом обратно жидкость и отправляет в лабораторию. Изначально проводится бактериологический анализ смывов, а в случае выявления патогенных микроорганизмов, их помещают в благоприятную для размножения среду. Спустя определенное время, после того как микробы пройдут стадию размножения, их детально изучают.

На микробиологический посев также может быть отправлена моча пациента (при подозрении на почечную форму туберкулеза ), кал (при туберкулезе кишечника ), мокрота и другие биоматериалы, имеющие отношение к очагу инфекции.

Неспецифические анализы у фтизиатра

К этой группе относятся те исследования, которые применяются для диагностики не только туберкулеза, но и большого количества других заболеваний. Как правило, такие анализы назначаются при подозрении или выявлении внелегочных форм туберкулеза. Например, при вероятности туберкулеза

Анамнез. Обследование больного туберкулезом начинается с анамнеза. Необходимо выяснить все факторы, способствовавшие заражению и развитию болезни. Очень большое значение для заражения и заболевания имеет контакт обследуемого с больным туберкулезом. При наличии в анамнезе такого контакта рекомендуется уточнить длительность и характер его. Контакт может быть бытовой и производственный, короткий и длительный, периодический и постоянный. Особое значение имеет длительный семейный контакт. При этом контакт может быть постоянным - с ближайшими родственниками, проживающими вместе с заболевшим, или периодическим - с родственниками и знакомыми, часто посещавшими заболевшего. Необходимо по возможности выяснить характер и тяжесть болезни человека, с которым обследуемый был в контакте. Для уточнения роли контакта в развитии болезни обследуемого играют роль возраст последнего, состояние его здоровья и условия жизни и работы в период контакта. Выяснение всех перечисленных обстоятельств имеет значение для определения момента заражения и длительности заболевания.

С целью выявления факторов, которые могли оказать неблагоприятное влияние на организм, должны быть выяснены бытовые условия больного, бюджет семьи, качество и регулярность питания, производственные условия, наличие профессиональной вредности. Кроме указанных факторов, для развития туберкулеза имеют значение психические и физические травмы, а также вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем).

Для правильного понимания влияния туберкулезного процесса на организм весьма важно выявление в детском возрасте отклонений в физическом развитии, что может быть обусловлено наличием туберкулезной интоксикации.

Особое внимание следует обращать на перенесенные в детстве заболевания (пневмония, плеврит, лимфаденит, хронический отит, конъюнктивит и т. д.).

Осмотр. При внешнем осмотре больного, особенно с начальными формами туберкулеза, часто отсутствуют какие-либо данные, указывающие на наличие активного туберкулезного процесса. Это определило обязательное применение рентгенологического метода исследования для диагностики туберкулеза. Только хронические, прогрессирующие процессы с длительной туберкулезной интоксикацией накладывают резкий отпечаток на весь облик больного. Отмечаются истощение, бледность кожных покровов, уплощение и деформация грудной клетки, акроцианоз, изменение ногтевых фаланг и т. д.

При осмотре грудной клетки у ряда больных выявляются асимметрия ее формы и ограниченная экскурсия одной стороны при дыхании. Западение над и подключичного пространства наблюдается при сморщивании верхушки легкого. Значительное западение одной половины грудной клетки и отставание ее при дыхании являются результатом пневмосклероза, плевральных изменений и т. д. Снижение массы тела, бледный цвет кожи, длинная и тонкая шея, плоская грудь с острым надчревным углом и суженными межреберьями считаются характерным обликом типичного больного туберкулезом (habitus phthisicus). Такой вид наблюдается у небольшой части больных, длительно болеющих туберкулезом.

Пальпация. Важными признаками активного туберкулезного процесса являются болезненность и напряжение мышц грудной клетки и плечевого пояса, выявляемые пальпацией. Симптом функциональной защиты [Поттенджер (Pottenger), В. А. Воробьев] возникает как результат рефлекса с воспаленной плевры на соответствующие группы мышц. При хронических прогрессирующих процессах мышцы плечевого пояса заметно атрофируются. Часто болевые точки отмечаются в надключичных областях при воспалении верхушечной плевры. Выраженная болезненность наблюдается по ходу межреберных нервов при плеврите. Болезненность грудины при пальпации может выявляться при медиастините.

Перкуссия. Весьма важно сравнивать высоту перкуторного тона на обеих верхушках. При этом следует сопоставлять строго симметричные места и, кроме того, наблюдать, чтобы больной избегал всякого напряжения мышц шеи. При некоторой разнице в перкуторном тоне на верхушках нужно обратить внимание на несколько большее развитие мускулатуры с одной стороны, что может быть причиной приглушения тона. Если различие в звуке недостаточно ясно, больному предлагают глубоко вдохнуть и задержать дыхание на 5-6 с. При свободной верхушке во время вдоха обнаруживается прояснение перкуторного звука, в то время как над пораженной верхушкой он будет укороченным.

При рубцовых процессах и плевральных изменениях отмечается более низкое стояние верхушек легких, укорочение полей Кренига, а также уменьшение подвижности нижних легочных краев. Над массивным уплотнением легочной ткани или плевральным выпотом определяется интенсивное притупление, а над воздушным пузырем в плевральной полости при пневмотораксе перкуторный звук будет тимпаническим.

Аускультация. Ослабленное дыхание имеет диагностическое значение, если оно отмечается или более выражено на одной стороне. Двустороннее равномерное ослабление дыхания наблюдается просто при слабости дыхания. Необходимо тщательное выслушивание грудной клетки больного в «зонах тревоги»: в надключичных и подключичных пространствах, подмышечных ямках, надлопаточных областях, межлопаточном пространстве у нижнего угла лопатки, где наиболее часто определяются катаральные явления. Над неизмененными участками легочной ткани выслушивается везикулярное дыхание. Оно может быть нормальным, усиленным или ослабленным. Ослабление дыхания возникает рефлекторно при сдавлении ткани легкого экссудатом, газом (при лечебном или спонтанном пневмотораксе), плеврите и т. д. При изменении слизистой оболочки бронхов везикулярное дыхание может приобретать жесткий характер (жесткое дыхание). Бронхиальное дыхание в норме выслушивается спереди над трахеей, сзади над VII шейным позвонком и в межлопаточной области соответственно бифуркации трахеи. В других участках поверхности грудной клетки бронхиальное дыхание может выслушиваться в зоне массивной инфильтрации легкого, создающей условия для проведения звука из крупных бронхов. Амфорическое дыхание возникает при наличии больших и гигантских каверн в легком (не меньше 6 см в диаметре) с гладкими напряженными стенками и свободным отводящим бронхом.

Большое диагностическое значение имеет обнаружение хрипов - сухих и влажных, разного калибра и различной звучности. Хрипы возникают в бронхах при прохождении струи воздуха через жидкий или вязкий секрет и воспалительный экссудат. Для ранней диагностики туберкулеза особое значение имеет обнаружение влажных хрипов. При наличии активного туберкулезного процесса и начинающегося распада легочной ткани влажные мелкопузырчатые хрипы могут иногда выслушиваться только при покашливании на ограниченном участке. Средние и крупнопузырчатые звонкие хрипы у больных туберкулезом являются признаком каверны.

Крепитация при туберкулезе выслушивается весьма редко.

Сухие хрипы прослушиваются вследствие осложнения легочного туберкулеза воспалительным процессом в бронхах.

Исследование крови. Количество гемоглобина, число эритроцитов при туберкулезе редко уменьшаются. Только у больных, длительно болеющих фиброзно-кавернозным туберкулезом, наблюдается небольшая анемия; выраженная анемия развивается главным образом вследствие кровотечения и при туберкулезе кишечника. Количество лейкоцитов может оставаться при активном туберкулезе нормальным или мало увеличенным- 10- 109/л- 11- 109/л (10 000-11 000 в 1 мм3 крови). Высокий лейкоцитоз 12-109/л-14-109/л (12 000-14 000 в 1 мм3) отмечается только в случаях острого течения туберкулеза или при присоединении к туберкулезу неспецифического воспаления, например у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.

Изменение при активном туберкулезном процессе определяется главным образом в лейкоцитарной формуле за счет увеличения количества палочкоядерных нейтрофилов; в некоторых случаях в периферической крови появляются юные формы нейтрофилов и даже миелоциты. У больных активным туберкулезом наблюдаются эозинопения, лимфопения и моноцитоз.

Чем активнее процесс, тем более резко выражены указанные изменения в крови.

При оценке клинического состояния больного учитывают не только индекс ядерного сдвига, но и изменения протоплазмы нейтрофилов, отмечая в ней появление патологической зернистости.

Большое значение имеет для определения активности туберкулеза скорость оседания эритроцитов (СОЭ). При остро протекающих и активных формах туберкулеза СОЭ повышена. При определении по методу Панченкова принято считать нормальной скоростью оседания эритроцитов 6-8 мм/ч за 60 мин; СОЭ, равная 15-18 мм/ч, считается незначительно повышенной, до 30 мм/ч - среднеповышенной, до 40 мм/ч и выше - резко повышенной.

Исследование белковых фракций сыворотки крови. У лиц с активными формами туберкулеза наряду с уменьшением всасывания белков в желудочно-кишечном тракте изменяется также биосинтез белковых веществ в различных тканях, что приводит к нарушению белкового состава крови - диспротеинемии. Понижение общего содержания белка в крови наблюдается при тяжелых формах туберкулеза, сопровождающихся выраженной интоксикацией. Изменения обмена белков сыворотки крови выявляются при электрофоретическом изучении, позволяющем выделять несколько белковых фракций.

Главное значение при туберкулезе имеют сдвиги концентрации альбумина и у-глобулинов. Что касается и р-глобулинов, то их содержание у больных туберкулезом не претерпевает существенных изменений.

При активных, особенно прогрессирующих, формах туберкулеза легких наблюдается повышение содержания и у-глобулинов и уменьшение концентрации альбуминов. Выраженность этих нарушений зависит от степени туберкулезной интоксикации и нарушения функции органов и систем, участвующих в синтезе белковых веществ. Увеличение фракции аг-глобулинов особенно заметно у больных с острыми формами туберкулеза, при которых преобладают явления альтерации и экссудации. К таким формам относятся инфильтративный туберкулез легких и казеозная пневмония. Рассасывание воспалительных изменений сопровождается снижением содержания аг-глобулинов.

При переходе острого туберкулезного процесса в хронический, а также при формах, протекающих без выраженной токсемии, приобретают значение показатели глобулинов. Повышение содержания этой фракции сыворотки крови указывает на продуктивный характер воспаления.

Несмотря на неспецифичность сдвигов в белковых фракциях сыворотки крови у больных туберкулезом, изучение их позволяет контролировать течение заболевания и оценивать эффективность лечения. Чем дольше сохраняется выраженная диспротеинемия, тем хуже прогноз.