По словам медиков, около 70% заболевших ОРВИ пациентов позже сталкиваются с осложнениями. Как правило, опасные недуги развиваются на фоне недолеченной простуды, которая переносится «на ногах». В результате «вторая волна» заболевших уже вынуждена лечиться не у терапевтов, а у других специалистов - чаще всего, это ЛОР-врачи.

«В большинстве случаев, осложнения ОРВИ приводят к увеличению длительности нетрудоспособности пациента и снижению его качества жизни. Некоторые из них могут представлять опасность для жизни - к примеру, пневмония (воспаление легких) или менингит (воспаление оболочек мозга)», - подчеркивает Егор Макаров, врач-терапевт отделения персонифицированной медицины Клинико-диагностического центра МЕДСИ на Красной Пресне.

Чтобы не допустить развитие серьезного заболевания, специалисты рекомендуют внимательнее относится к своему здоровью во время простуды. В идеале, почувствовав недомогание, лучше сразу же обратиться к терапевту и несколько дней полечиться дома. «Основой лечения обычной простуды является симптоматическая терапия, направленная на устранение признаков болезни: жаропонижающие препараты (обычно содержащие парацетамол), сосудосуживающие назальные спреи, местные антисептики для горла, обильный питьевой режим», - поясняет Егор Макаров.

Ну а если такой возможности нет, и вы вынуждены переносить ОРВИ «на ногах», то указанные ниже признаки помогут вам вовремя заподозрить у себя осложнение.

Признаки осложнения ОРВИ

Длительность болезни. По словам Егора Макарова, в норме простуда длится не более 7 дней. «Типичные признаками ОРВИ - насморк, боль в горле, интенсивный либо редкий сухой кашель, повышение температуры тела, слабость, головная боль», - поясняет эксперт.

При этом, уже на 4-5 день заболевания пациенту обычно становится заметно лучше, симптомы болезни постепенно исчезают. Если же по прошествии 5 дней улучшения состояния не происходит, то можно заподозрить осложнение.

Ухудшение состояния. По словам специалиста, признаками осложнения ОРВИ может быть не только отсутствие положительной динамики, но и нарастание различных болезненных симптомов. Так, вас должно насторожить: повышение температуры тела, появление густого зеленовато-желтого отделяемого из носовых ходов либо при кашле (мокрота), возникновение одышки (ощущение нехватки воздуха).

«Как правило, осложнения ОРВИ являются присоединением бактериальной инфекции. Повреждение слизистой оболочки дыхательных путей во время ОРВИ при этом становится фактором риска», - поясняет эксперт.

Разберемся подробнее в том, к каким именно недугам чаще всего могут привести осложнения ОРВИ.

Ринит (насморк). Если вас долго мучает насморк (дольше 5-7 дней), к которому присоединились головная боль и ощущение заложенности носа, то это повод бить тревогу. Чаще всего ринит может перетекать в опасное воспаление придаточных пазух носа (синусит, гайморит). Разрастание в носоглотке лимфоидной ткани также может привести к патологическому увеличению глоточной миндалины - аденоидиту.

Кашель. Вам стоит насторожиться, если кашель длится дольше недели, из сухого переходит во влажный, сопровождается болью в груди, хрипами и повышением температуры. Вполне возможно, что это бронхит.

Повышенная температура. Если жар держится дольше суток, сопровождаясь одышкой и учащенным дыханием, то это может быть признаком пневмонии (воспаление легочной ткани). Заподозрить у себя грипп можно в том случае, если столбик термометра на градуснике стремительно ползет вверх в течение нескольких часов и достигает максимальных значений (39-40 градусов).

Что делать при нарастании болезненных симптомов?

Естественно, окончательный диагноз вам может поставить только врач. Поэтому, заподозрив у себя осложнение, немедленно обратитесь за медицинской помощью. По словам Егора Макарова лучше всего в таких случаях сначала проконсультироваться у терапевта или врача общей практики, который затем может направить и к другим специалистам. И помните: если вы заметили резкое повышение температуры тела (до 38-39 градусов), то нужно сразу же вызвать на дом участкового врача или скорую помощь.

Известно, что люди с сопутствующей хронической инфекцией в дыхательных путях и ЛОР- органах обычно гораздо тяжелее переносят ОРВИ. Ведь, к сожалению, именно у таких людей простуда зачастую проводит к обострению давней инфекции. Каким же образом можно предотвратить развитие осложнений ОРВИ?

Какие бывают осложнения ОРВИ?

Установлено, что большинство существующих в природе вирусов обладают способностью подавлять защитные факторы организма, или иммунитет. Зачастую, на этом фоне становятся активными возбудители хронической инфекции. Более того, слабый иммунитет способствует проникновению в организм извне новых микробов. Таким образом, ОРВИ провоцирует обострение хронического воспаления и развитие осложнений.

Осложнения ОРВИ условно разделяют на две большие группы: легочные и внелегочные. К первым относятся бронхит, бронхиолит, пневмонию и др.; ко вторым: гайморит (синусит), тонзиллит, отит, пиелонефрит, менингит и т. д.

Как правило, люди с тонзиллитом, бронхитом или другой хронической инфекцией ЛОР-органов и дыхательных путей знают, как проявляется их болезнь, и обычно определяют, когда простуда перешла в обострение хронической инфекции. Однако такие осложнения ОРВИ могут возникнуть у любого человека, особенно если лечение проводится некачественно или совсем не проводится.

Как проявляются осложнения ОРВИ?

• Длительная лихорадка. Температура, которая держится дольше 5 дней, может означать присоединение бактериальной инфекции.
• Повторный подъем температуры. Если на фоне выздоровления и постепенного понижения температуры цифры на градуснике вновь поползли вверх, а самочувствие начинает ухудшаться - это признак присоединения вторичной инфекции.
• Повторное ухудшение состояния на фоне выздоровления, даже без температуры. Если после начинающегося улучшения вы отмечаете усиление слабости, усталость, головную боль, потливость, ухудшение аппетита, вызывайте врача.
• Присоединившаяся и усиливающаяся головная боль, отделяемое из носа желтого или зеленого цвета, припухлость лица, боль, возникающая при наклоне вперед и вниз более характерны для гайморита (синусита).
• Появление или усиление кашля, хрипов в легких, боли в грудной клетке могут указывать на бронхит или пневмонию.
• Появление судорог, распирающей головной боли, тошноты, рвоты, светобоязни обычно свидетельствуют о грозном осложнении гриппа - менингите.
• Появление заложенности и шума в ухе, даже при нормальной температуре обычно бывает при евстахиите (воспалении слуховой трубы) и отите. Затем может присоединиться стреляющая или пульсирующая боль в ухе.
• Осиплость или потеря голоса, усиление боли в горле, выраженная боль при глотании, неприятный запах изо рта - признаки тонзиллита, ларингита, фарингита.
• Появление гнойной мокроты. Если откашливаемая слизь становится плотной и зеленой - это признак гнойного воспаления дыхательных путей. Не менее опасно появление примеси крови в мокроте - «ржавая» мокрота.
• Учащение дыхания при ощущении нехватки воздуха - одышка. Это возможный признак серьезного поражения легких - бронхита или пневмонии.
• Появление боли (или даже просто неприятных ощущений) в пояснице, помутнение мочи. Эти симптомы могут свидетельствовать о пиелонефрите (воспалении почечной лоханки).

Что лучше сделать при появлении осложнений ОРВИ?

Следует немедленно обратиться к врачу, который примет решение о назначении лечения на дому либо госпитализации. Желательно обращаться к профильному врачу - ЛОРу, пульмонологу или терапевту. Скорее всего, врач назначит дополнительные анализы: рентгенограмму околоносовых пазух или органов грудной клетки, анализы крови и мочи, посев мокроты.

Как можно избежать обострения хронического процесса на фоне ОРВИ?

Категорически запрещается переносить заболевание на ногах. Мало того, что заболевший человек распространяет инфекцию, его собственный организм вынужден выполнять две задачи одновременно: бороться с ОРВИ и работать «на полную катушку». Неудивительно, что в результате не удается ни одно, ни другое.

ОРВИ требует постельного режима и покоя! Не следует воспринимать больничный, как возможность сделать генеральную уборку в квартире. Чистота и влажный прохладный воздух в помещении, конечно, пойдут на пользу больному, но создавать нужные условия должны родственники.

В большинстве случаев не рекомендуется сбивать высокую температуру, особенно, если человек хорошо ее переносит. Связано это с тем, что при высокой температуре вырабатываются специальные вещества, блокирующие рост и размножение вирусов. Поэтому, сбивая температуру, вы лишаете себя важных защитных факторов и усугубляете развитие инфекции.

Безусловно, адекватное лечение ОРВИ - залог быстрого и успешного выздоровления, о чем люди часто забывают, считая, что «само пройдет». Что обычно подразумевают под таким лечением? При насморке это частое промывание носа и прием сосудосуживающих средств, при боли в горле - частые полоскания и обработка антисептиками, при кашле - средства, разжижающие мокроту, отхаркивающие или средства воздействующие на кашлевой центр (по назначению врача). Главное- вовремя поддержать организм в борьбе с вирусом и не дать присоединиться бактериальной инфекции.

По этой же причине не стоит при первых симптомах простуды бежать в аптеку за антибиотиками. На вирусы они не подействуют, и есть риск, что убьют «своих хороших», в то время как «плохие бактерии» получат преимущество.

При ОРВИ интоксикация играет большую роль в ослаблении организма и снижении его защитных способностей. Признаки интоксикации: слабость, бледность, головная и мышечная боль, отсутствие аппетита и т. д. - все это обычно присутствует при любом заболевании. Чтобы снять интоксикацию, не заставляйте себя есть, но заставляйте пить: кислое питье, лучше натуральные морсы, теплый чай с медом или вареньем, отвары лечебных трав, чаи (липовый, жасминовый и т. д.).

Также будет полезен прием натуральных средств и витаминов, мукрепляющих иммунитет. Например, такого многофункционального продукта, как .

40093 0

Острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) считается широкая группа болезней вирусной природы, которые поражают верхние дыхательные пути.

Эти заболевания иначе называют простудой.

Эти инфекции сопровождаются насморком, заложенностью носа, слезотечением, чиханьем, воспалением горла, першением и кашлем. ОРВИ обычно не вызывают серьезных последствий, но иногда они могут быть очень опасными. В некоторых случаях ОРВИ осложняются пневмонией, отитом, вторичными бактериальными инфекциями.

Респираторные вирусные инфекции могут быть вызваны любым из сотни известных вирусов.

ОРВИ - это очень распространенная проблема, особенно среди детей. Дети дошкольного возраста чаще всего болеют простудами, но даже среднестатистический взрослый человек переносит пару эпизодов ОРВИ ежегодно. Большая часть больных полностью выздоравливает после простуды в течение 1-2 недель. Если состояние не улучшается, нужно обязательно проконсультироваться с врачом.

Причины ОРВИ

Несмотря на огромное количество вирусов, вызывающих простуду, риновирус является самым распространенным возбудителем ОРВИ. По некоторым данным, на долю риновирусной инфекции приходится около трети всех случаев ОРВИ. Риновирус очень заразен.

Вирусы попадают в организм через слизистую оболочку верхних дыхательных путей. Возбудители инфекции распространяются воздушно-капельным путем, когда больной человек чихает, кашляет или разговаривает с вами. ОРВИ можно также заразиться при контакте с руками больного, и даже с предметами, которых он касался - ручками дверей, поручнями эскалатора, полотенцами, телефоном, клавиатурой компьютера, детскими игрушками и др. Если вы потрете глаза или нос после такого контакта, то наверняка заразитесь вирусом.

Факторы риска

Вирусы, вызывающие простуду, почти всегда присутствуют в окружающей среде.

Но лишь некоторые факторы способствуют тому, что мы заражаемся и заболеваем:

1. Детский возраст.

Младенцы и дети дошкольного возраста особенно восприимчивы к вирусным инфекциям. Но незрелая иммунная система - это не единственная вещь, которая делает их восприимчивыми. Дети проводят большое количество времени с другими детьми, и они мало обеспокоены правилами личной гигиены. Маленькие дети обычно не горят желанием мыть руки, постоянно трогают пальцами рот, нос и глаза, не прикрываются при кашле и чиханьи. А у грудных детей простуда - это серьезная проблема, в том числе из-за того, что заложенность носа нарушает процесс кормления малыша.

2. Слабый иммунитет.

По мере взросления сопротивляемость нашего организма повышается. Мы становимся относительно устойчивыми ко многим вирусам, вызывающим простуду. Взрослый человек болеет ОРВИ гораздо реже, чем ребенок. По крайней мере, так должно быть. Но у некоторых людей иммунитет ослаблен болезнью или приемом лекарственных препаратов. Это подрывает защиту организма.

3. Холодное время года.

Как дети, так и взрослые чаще болеют в конце осени и зимой. Это объясняется тем, что дети идут в школу после летних каникул, большая часть людей проводит много времени взаперти, в тесном контакте с другими людьми. Кроме того, зимой человек может переохладиться, что ослабляет иммунную систему. В странах, где нет морозной зимы, пик заболеваемости может приходиться на сезон дождей.

Симптомы простуды

Симптомы острых респираторных вирусных инфекций обычно возникают через 1-3 дня после заражения вирусом.

Они включают:

Ринорея.
. Заложенность носа.
. Першение в горле.
. Кашель.
. Ломота в теле.
. Головная боль.
. Чиханье.
. Слезотечение.
. Повышение температуры.
. Слабость.

Сперва выделения из носа прозрачные, слизистые. По мере прогрессирования болезни они могут становиться густыми, желтоватого или зеленого цвета. При ОРВИ больного может беспокоить головная боль и слабость. Температура может достигать высоких значений.

Когда следует обратиться к врачу?

1. Для взрослых.

Взрослые с проявлениями ОРВИ должны срочно обратиться к врачу в таких случаях:

Температура выше 39,4 С (103 F).
. Жар в сочетании с потом, кашлем, одышкой и окрашенной мокротой.
. Существенно увеличенные лимфатические узлы.
. Сильная боль в области носовых синусов.
. Появление симптомов, не связанных с дыхательными путями.

2. Для детей.

Дети обычно переносят ОРВИ тяжелее, чем взрослые. У детей гораздо чаще развиваются осложнения, такие как присоединение бактериальной инфекции (отит, бронхит, пневмония). Ребенка, особенно первых трех лет жизни, нужно показать педиатру в любом случае, не дожидаясь появления серьезных симптомов болезни.

Обратитесь за срочной помощью, если у ребенка появились такие симптомы:

Температура выше 39,4 С (103 F) для детей старше 2 лет.
. Температура выше 38,9 С (102 F) для детей от 6 недель до 2 лет.
. Температура выше 37,8 С (100 F) для детей младше 6 недель.
. Признаки обезвоживания, такие как уменьшение выделения мочи.
. Жар, который не спадает более трех суток.
. Рвота и боль в животе.
. Необычная сонливость.
. Сильная головная боль.
. Скованность шеи.
. Затрудненное дыхание.
. Постоянный кашель.
. Боль в области уха.

Если симптомы простуды у ребенка или взрослого длятся более 10 дней, обратитесь к врачу за консультацией.

Лечение простуды

Лечение простуды направлено в основном на облегчение симптомов и профилактику осложнений, таких как воспаление легких или отит. Антибиотики совершенно неэффективны против вирусов, но они могут назначаться для лечения бактериальных осложнений ОРВИ. Основой симптоматического лечения являются комбинированные препараты от температуры, насморка и заложенности носа (Фармацитрон, Фервекс, Колдрекс). Эти средства не вылечат вас быстрее, но они помогут вам чувствовать себя комфортнее.

Иногда назначаются средства, обладающие противовирусным и иммуномодулирующим эффектом, такие как Лавомакс и Арбидол, а также препараты на основе интерферона. Стоит отметить, что на Западе назначение таких препаратов при ОРВИ не очень распространено.

Итак, основные группы препаратов, назначаемые при простуде:

1. Обезболивающие и жаропонижающие средства.

При лихорадке, ломоте в теле, головной боли и боли в горле многие люди принимают парацетамол (Эффералган, Тайленол, Панадол) и комплексы на его основе. Нужно иметь в виду, что парацетамол токсичен для печени, особенно если его принимать в больших дозах и продолжительное время. Нельзя давать парацетамол детям младше 2 месяцев. Давая такие препараты маленьким детям, следует очень внимательно рассчитать дозу и пользоваться мерными приспособлениями, прилагаемыми к сиропу. Никогда не давайте детям ацетилсалициловую кислоту (Аспирин), потому что это может привести к синдрому Рея - потенциально смертельному осложнению!

2. Назальные средства с деконгестантами.

Деконгестанты - это препараты, которые уменьшают отечность слизистой оболочки носа и восстанавливают нормальное носовое дыхание. Взрослые не должны использовать назальные деконгестанты дольше 3-5 дней во избежание привыкания. Американские специалисты считают, что дети вообще не должны применять такие средства. Тем не менее, на рынке Европы и бывшего СССР доступно множество капель-деконгестантов для детей, начиная с грудного возраста.

3. Комбинированные средства от простуды.

Наиболее часто применяют комплексные противопростудные препараты, которые могут содержать такие компоненты:

Жаропонижающее и обезболивающее средство (как правило, парацетамол).
. Антигистаминный компонент (фенирамин, хлорфенирамин).
. Сосудосуживающий компонент, деконгестант (фенилэфрин).
. Противокашлевое или отхаркивающее средство (терпингидрат).
. Стимулятор центральной нервной системы (кофеин).
. Аскорбиновая кислота (витамин С).

Агентство по лекарственным средствам и пищевым продуктам (FDA) и Американская академия педиатрии настоятельно рекомендуют не давать комплексные препараты от кашля и простуды детям до 2 лет. Безрецептурные комплексные препараты от кашля и простуды не лечат саму вирусную инфекцию, не влияют на сроки выздоровления ребенка, но связаны с большим количеством побочных эффектов. Некоторые комбинированные препараты могут вызывать учащение пульса, возбуждение и судороги.

В июне 2008 года Ассоциация потребителей товаров для здоровья протолкнула в США норму, в соответствии с которой на всех комплексных препаратах от простуды обязаны писать «Не давать детям до 4 лет». После этого большинство американских производителей свернуло выпуск противопростудных комплексов для детей.

Несмотря на это, эксперты FDA США все еще изучают безопасность таких средств. Поэтому родителям стоит помнить об осторожности. Если вы даете их ребенку, внимательно читайте инструкцию. Не давайте ребенку одновременно два препарата, которые содержат одни и те же компоненты. Это может привести к передозировке.

Вы можете значительно облегчить свое состояние, следуя простым советам:

1. Пейте много жидкости.

Вода, некислые соки, бульон, теплая вода с лимоном - это отличные варианты при простуде. Они помогают восстановить жидкость, которую мы теряем из-за ринореи и потливости. Избегайте кофеина и алкоголя, которые способствуют обезвоживанию, а также сигаретного дыма, который раздражает дыхательные пути.

2. Попробуйте куриный бульон.

Многие поколения наших предков поили простуженных детей теплым куриным бульоном. Сегодня ученые смогли исследовать влияние этого вкусного средства при ОРВИ. Они обнаружили, что бульон помогает при простуде двумя путями. Во-первых, прием куриного бульона способствует замедлению миграции нейтрофилов (одного из типов лейкоцитов), в результате чего немного утихает воспаление. Во-вторых, бульон временно ускоряет выделение слизи через нос, что может облегчить носовое дыхание и ограничить время контакта вирусов с клетками слизистой.

3. Больше отдыхайте.

Если возможно, оставайтесь дома в постели. Воздержитесь от посещения учебных заведений и общественных мест. Мало того, что вы потеряете силы, вы будете распространять инфекцию в коллективе. Если вы живете в доме с кем-то еще, не забывайте носить маску, пользоваться отдельной посудой и полотенцами.

4. Регулируйте температуру и влажность в комнате.

Поддерживайте комнату теплой, но не перегревайте. Если воздух слишком сухой, это может раздражать дыхательные пути. Не поскупитесь на увлажнитель воздуха (хумидифайер), который увлажнит воздух в комнате до заданного уровня. Конечно, можно просто кинуть влажное полотенце на батарею или поставить в комнате миску с водой.

5. Успокойте свое горло.

Некоторое облегчение может принести солевое полоскание - от ½ до ¼ чайной ложки соли (можно морской натуральной соли) на полный стакан теплой воды. Эта мера поможет снять боль и дискомфорт в горле. Данный способ проверен веками - древние жители Китая полоскали горло морской водой еще за несколько тысяч лет до нашей эры, задолго до изобретения синтетических препаратов.

6. Используйте солевые растворы для носа.

Попробуйте солевые растворы, чтобы снять заложенность носа. Вы можете купить такие препараты без рецепта врача в любой аптеке (Аква Марис, Маример), а можете приготовить их самостоятельно. Такие солевые растворы эффективны, безопасны и не раздражают слизистую, даже у маленьких детей.

Педиатры рекомендуют закапывать грудным детям солевые капли в каждую ноздрю, а затем нежно отсасывать слизь при помощи аспиратора или маленькой спринцовки (сжимайте грушу на 6-12 мм, не более). Делайте это перед каждым кормлением ребенка, чтобы улучшить его способность сосать грудь. Повторяя эту процедуру на ночь, вы сделаете сон ребенка спокойнее. Спреи с солевыми растворами могут использоваться у детей постарше (обычно с 2 лет).

Нетрадиционная медицина

Различные травы и диетические добавки очень популярны для лечения и профилактики простуды как на Западе, так и на постсоветском пространстве.

Ниже приведены некоторые известные варианты:

Анализ клинических испытаний препаратов цинка для лечения простуды позволяет заключить, что цинк действительно может быть полезен. Этот вывод омрачается несколькими моментами. Исследователи не определились с наиболее эффективной формулой, дозировкой и длительностью приема препаратов цинка при простуде. Леденцы с цинком могут оставлять неприятный привкус во рту, а некоторые участники испытаний сообщали о тошноте и рвоте из-за них. Назальные спреи с цинком продемонстрировали другую проблему - эксперты FDA предупреждают, что эти продукты нарушают обоняние у пациентов. Интересен зарегистрированный в некоторых странах СНГ в качестве лекарственного средства препарат Аскоцин (таблетки), который содержит цинк и высокую дозу витамина С.

2. Аскорбиновая кислота (витамин С).

Витамин С очень давно считается эффективным средством при простудах. Во время последней масштабной эпидемии гриппа в некоторых странах витамин С был даже внесен в обязательный «противопростудный» ассортимент аптек. Американские эксперты считают, что витамин С не имеет особой ценности для профилактики простуды и гриппа. Но есть мнение, что прием больших доз витамина С при первых симптомах ОРВИ сокращает продолжительность болезни.

3. Корневища эхинацеи.

Это еще один случай, когда ученые не могут прийти к единому мнению. Исследования эффективности эхинацеи при простуде показывают разные результаты. Одни не выявили никакой пользы. Другие показали значительное сокращение продолжительности болезни благодаря приему эхинацеи. Одной из причин таких разногласий может быть то, что препараты эхинацеи готовят из разного сырья, произраставшего и заготовленного в разных условиях. В США эхинацея не была официально признана лекарственным средством. На постсоветском пространстве ее препараты активно используют для лечения и профилактики ОРВИ. Дискуссия продолжается.

Осложнения простуды

. Острое воспаление среднего уха (средний отит). Воспаление среднего уха возникает, когда бактерии или вирусы проникают в пространство позади барабанной перепонки. Это частое осложнение ОРВИ, особенно у маленьких детей. Типичные признаки среднего отита: боль, выделения из уха, возвращение температуры. Маленькие дети не могут рассказать о боли в ухе - у них боль при отите может проявляться постоянным плачем и беспокойным сном.
. Бронхит. Простуда может вызывать воспаление бронхов, особенно у больных астмой или хроническим бронхитом.
. Синусит. Как у детей, так и у взрослых простудные заболевания могут осложняться инфекцией в пазухах носа.
. Другие вторичные инфекции. Они включают стрептококковый фарингит, пневмонию у взрослых, круп или бронхиолит у детей. Лечить такие инфекции может только врач. Самостоятельное применение антибиотиков запрещено.

Профилактика простуды

Против острых респираторных вирусных инфекций нет вакцины, поскольку они вызываются сотнями разных вирусов.

Но вы можете предпринять некоторые меры предосторожности, чтобы замедлить распространение инфекции:

Тщательно мойте руки с мылом или дезинфицирующим раствором (Стерилиум).
. Не делитесь с другими людьми личными вещами, полотенцами и посудой.
. Поддерживайте чистоту в доме, особенно в ванной и на кухне.
. Сморкайтесь и кашляйте только в платок. Часто меняйте его.
. Избегайте контактов с больными людьми. Носите маску.
. Мудро выбирайте детское учреждение для своих детей.

Не забывайте об этих простых мерах и будьте здоровы!

Константин Моканов

ОРВИ является острой респираторно-вирусной инфекцией, в основу которой входят воспалительные процессы. Возникают они вследствие проникания вирусов в дыхательную систему. К ОРВИ принято относить: аденовирусную, риновирусную, парагриппозную и гриппозную инфекцию. Все эти болезни сопровождаются интоксикацией организма в умеренной степени. В результате этого у пациента проявляются симптомы в виде поднятия температуры тела, ломоты в мышечных структурах, болезненными ощущениями в голове и горле, кашля, насморка и заложенности носовых ходов. Если больной игнорирует признаки заболевания и не начинает лечебный процесс он рискует получить осложнения после ОРВИ.

Осложнением принято называть патологический процесс, который проявляется в результате недолеченного заболевания или несвоевременно начатого лечения. Неблагоприятные последствия возникают в результате нескольких факторов. Сюда относят.

• Нарушение схемы лечебного процесса или режима.
• Игнорирование заболевания. Пациент не начинает лечение, либо переносят болезнь на ногах.
• Неправильно назначенное лечение или самолечение.
• Преждевременную отмену лекарственных средств при малейших улучшениях.
• Сильно ослабленную иммунную функцию.
• Физиологическую особенность больного. К примеру, искривленность носовой перегородки.

ОРВИ является одним из видов простудных болезней, на фоне которых возникает много серьезнейших осложнений. При развитии неблагоприятных последствий человек подвергает себя опасности. Они ведут к оперативному вмешательству, параличу или смерти.

Диагностика осложнений после ОРВИ

К сожалению, когда пациент не соблюдать рекомендации врача или не начинает лечение, он сам ведет к развитию осложнений. Чтобы определить их наличие, нужно посетить доктора. Проведя осмотр и выслушав жалобы, врач назначит обследование, куда входит следующее.

1. Сдача крови на общий и биохимический анализ.
2. Сдача мочи на общий анализ.
3. Проведение ультразвукового исследования.
4. Проведение электрокардиографии.
5. Проведение рентген-обследования.
6. Взятие мазка из ротовой и носовой полости для определения инфекции.
7. Консультирование у невролога и отоларинголога.

Только после обследования можно будет понять о наличии осложнении. После этого будет назначена схема лечения, куда обязательно войдут антибиотики.

Возможные осложнения после ОРВИ

Многие пациенты не задумываются о том, какие осложнения при ОРВИ могут возникнуть у тех, кто страдает вирусной инфекцией. В практике осложнения принято разделять на два типа.

• Заболевание респираторных органов.
• Болезни внутренних органов.

Зачастую осложнения после ОРВИ у взрослых и детей затрагивают дыхательную систему.

По природе последствия разделяют на следующие виды.

• Вирусный. Вирус поражает те ткани, которые раньше не были затронуты. Сюда относят менингит или пневмонию вирусного характера.
• Бактериальный. В такой ситуации наблюдается присоединение вторичной инфекции. Сюда относят ринит бактериального характера, фарингит, тонзиллит острого типа.
• Токсический. Возникает поражение внутренних органов продуктами жизнедеятельности микробов.
• Аутоиммунный. Ущерб наносит сама иммунная система, так как антитела воспринимают чужеродные клетки, как собственные.

Последствия ОРВИ на дыхательную систему

Зачастую наблюдаются такие осложнения при ОРВИ, которые поражают дыхательную систему. Они имеют бактериальный характер. К ним относят:

1. Тонзиллит острого характера. В народе такое заболевание принято называть ангиной. Поражает область глотки и миндалины. Возникает заболевание вследствие переохлаждения горла при вдыхании холодного воздуха, съеденном мороженном и активизации бактерий. К основным симптомам заболевания принято относить:
   поднятие температуры до 39-40 градусов;
   сильные боли в горле, которые возникают при глотании и разговоре;
   утрата голоса;
   образование налета беловатого или желтоватого цвета.
   При этом ангина может вызвать тяжелейшие осложнения в виде миокардита, пиелонефрита и ревматизма.
2. Гайморит и синусит. Заболевание поражает придаточные пазухи, которые располагаются в области щек и лба. Если при ОРВИ у взрослых и детей пропала обонятельная функция, болит сильно голова и возникает давление на глазах, то это верные симптомы того, что у пациента развивается гайморит. Если заболевание имеет острый характер, то у больного будет наблюдаться повышение температуры до 38-39 градусов. При хроническом характер температура держится в пределах нормы. Синусит опасен тем, что воспалительный процесс может перейти на ближайшие оболочки, где располагается ухо, глаза и мозг. Стоит отметить, что при синусите не всегда возникает насморк. У пациента может быть заложен нос, а слизь скапливается внутри в пазухах и не выходит из-за образовавшейся пробки.
3. Воспалительный процесс в нижнем отделе дыхательной системы в виде бронхита и пневмонии. После перенесенной простудной болезни кашель может сохраняться до двух-трех недель. О выздоровлении говорит мокрота, которая выходит из бронхов. Если этого не происходит или возникает кашель с кровью или гноем, то стоит незамедлительно обратиться к доктору.
4. Ринит хронического характера или ринофарингит. Эти болезни говорят об образовании воспалительного процесса в носовой полости и глотке. Проявляется в виде частого насморка, кашля в утренние часы.

Последствия ОРВИ на остальные органы

Если сильно запущено ОРВИ, осложнение может затронуть и внутренние органы. К самым распространенным относят следующие.

1. Отит. Воспалительный процесс происходит в ухе. Он бывает наружным, средним и внутренним. Распознать болезнь достаточно легко по часто возникающей боли в ушной области. Проявляется болезнь через семь-четырнадцать дней после простуды или гриппа. При этом отит характеризуется симптомами в виде:
   сильных болезненных ощущений в ухе;
   стреляющей боли;
   ухудшения слуха;
   повышения температуры до 38 градусов;
   образования гноя и корочек.
2. Нефрит, пиелонефрит. ОРВИ может перейти на почки. Возникает такое осложнение в том случае, если больной не соблюдает питьевой режим и в результате этого инфекция начинает распространяться в почках. При этом у пациента возникают симптомы в виде:
   болевого чувства в поясничной области;
   отекания лицевой области и конечностей;
   учащенного мочеиспускания, при котором возникают сильные боли.
   Первым делом, почкам нужно дать немного отдохнуть. Для этого следует приобрести специальный травяной чай и принимать теплую прогревающую ванну. Если у больного поднимается температура, а моча стала мутнее, то это говорит о пиелонефрите. Тогда нужно срочно обратиться к врачу.
3. Ревматоидный артрит. Болезнь поражает суставы человека, вследствие чего у него могут болеть ноги или колени. Через некоторое время ревматоидный артрит перестает быть банальным осложнением на ноги. Заболевание начинает поражать сердце, почки и легкие.
4. Нейроинфицирование. Такой вид заболевания считается самым опасным. Нейроинфекция поражает мозговые оболочки и нервные ткани. Воспалительный процесс может привести к параличу или смерти. К основным симптомам относят:
   головокружение;
   вялость;
   постоянные головные боли;
   температуру в пределах 37,5 градусов, которая держится долгое время.

Понятие о температурном хвосте после ОРВИ

В медицине существует такое понятие, как температурный хвост. После перенесенного ОРВИ температура может в течение нескольких дней или недель держаться в пределах 37-37,5 градусов. При этом другая симптоматика отсутствует совсем. Стоит отметить, что температурный хвост не относится к неблагоприятным последствиям. Но полностью исчезает только через десять-четырнадцать дней.

Но нужно помнить о том, что слегка повышенная температура может говорить о том, что в организме имеется вялотекущий инфекционный процесс. Поэтому посетить врача будет не лишним.

Если у больного температура наоборот сильно понижена и держится в пределах 35,5-36 градусов, то это говорит о том, что сильно ослаблена иммунная функция. Организму попросту не хватает витаминов для улучшения состояния. Пациенту нужно ввести специальную витаминизированную диету и принимать витаминные комплексы. Также стоит задуматься о ведении здорового образа жизни, проведении закаливающих процедур и зарядки.

Пособие для врачей создано на основе научно-практической программы Союза педиатров России и Международного Фонда охраны здоровья матери и ребенка "Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика", разработанной при участии компаний Пьер Фабр, ГлаксоСмитКляйн, Сервье [показать] .

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ПРОГРАММА
"ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ: ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА"

РУКОВОДИТЕЛЬ ПРОГРАММЫ

Баранов А.А.	академик РАМН, профессор, Председатель Исполкома Союза педиатров России, директор Научного центра здоровья детей РАМН
КООРДИНАТОРЫ
Горелов А.В.	профессор, Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова, ЦНИИ эпидемиологии Минздрава РФ, Москва
Каганов Б.С.
Коровина Н.А.	профессор, Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ, Москва
Таточенко В.К.	профессор, Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Учайкин В.Ф.	академик РАМН,
ЭКСПЕРТНЫЙ СОВЕТ
Балаболкин И.И.	член-корреспондент РАМН, профессор, Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Балева Л.С.	профессор, Федеральный центр противорадиационной защиты при НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ, Москва
Балясинская Г.Л.	профессор, Российский государственный медицинский университет, Москва
Блистинова З.А.	ведущий специалист, Комитет здравоохранения г. Москвы
Гавалов С.М.	профессор, Новосибирская медицинская академия
Горбунов С.Г.	к.м.н., ЦНИИ эпидемиологии Минздрава РФ, Москва
Заплатников А.Л.	к.м.н., доцент, Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
Зейгарник М.В.
Ильин А.Г.	к.м.н., Министерство здравоохранения РФ, Москва
Корсунский А.А.	профессор, Министерство здравоохранения РФ, Москва
Прошин В.А.	начальник отдела, Комитет здравоохранения г. Москвы
Харламова Ф.С.	профессор, доцент, Российский государственный медицинский университет, Москва
Самсыгина Г.А.	профессор, Российский государственный медицинский университет, Москва
Эрдес С.И.	к.м.н., доцент, Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова
Шиляев Р.Р.	профессор, Ивановская государственная медицинская академия
НАУЧНЫЕ РЕДАКТОРЫ
Зейгарник М.В.	к.м.н., Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Казюкова Т.В.	к.м.н., Российский государственный медицинский университет, Москва
ОТВЕТСТВЕННЫЙ СЕКРЕТАРЬ
Сафронова А.Н.	к.м.н., Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова, Москва

Глава 6. Клинические формы острых респираторных заболеваний

6.8. Бактериальные осложнения ОРВИ и их лечение

Острый синусит - воспаление придаточных пазух носа (чаще - верхнечелюстных), диагностируемое в поздние сроки ОРЗ. Выпот в синусах или утолщение их слизистой оболочки обнаруживаюся при исследовании придаточных пазух на 1-й неделе ОРВИ в 70% случаев и через 10-15 дней самопроизвольно исчезают, причем антибиотики и физиотерапевтические процедуры не влияют на их длительность.

В развитии острого синусита основную роль играют S.pneumoniae и бескапсульные (нетипируемые) формы Н. fnfluenzае, а у больных, получавших антибиотики можно выявить устойчивые формы этих возбудителей, а также М. catarrhalis. Гнойный синусит обычно вызывают стафилококки, реже пневмококки.

Симптоматика.
Признаками синусита, нуждающегося в антибактериальном лечении, являются:

• нарушение носового дыхания, слизисто-гнойное отделяемое в течение 10-14 дней после начала ОРВИ;
• сохранение рентгенологических (или ультразвуковых) изменений в пазухах в эти сроки;
• боли или чувство давления в области пазух;
• сохранение лихорадки, не имеющей видимых причин.

Острый гнойный синусит возникает чаще у детей раннего возраста, развивается бурно, протекает с отеком и покраснением мягких тканей лица, болезненностью, фебрильной температурой, токсикозом.

Лечение бактериального синусита проводят антибиотиками согласно алгоритму, представленному на рис. 3. Выбор препаратов при лечении первого эпизода синусита учитывает как преобладающую этиологию, так и сохранение чувствительности гемофильной палочки к аминопенициллинам и, в меньшей степени, азитромицину (но не к эритромицину и другим макролидам!).

В качестве дополнительной терапии при синусите возможно применение фюзафюнжина (Биопарокс), сосудосуживающих капель, введение в нос гипертонического (2-3%) раствора натрия хлорида, лучше в комбинации с дренажем пазух положением или с помощью отсоса. В случаях недостаточной эффективности указанных мероприятий проводят пункции пазух с промыванием. Целесообразно введение в пазухи муколитиков, одним из которых является флуимуцил-антибиотик (N-ацетилцистеин + тиамфеникологлицинат).

При гнойном синусите назначают противостафилококковую терапию (оксациллин, линкомицин, цефамизин), проводят вскрытие пораженных пазух.

Для лечения рецидива синусита в связи с возможной устойчивостью флоры используют цефалоспорины 2-3 поколения, амоксициллин/клавуланат (Аугментин).

Острый средний отит - (ОСО) - воспаление в полости среднего уха, которое возникает, как правило, на фоне острой респираторно-вирусной инфекции. Различают катаральный и гнойный (в т.ч. перфоративный) отит.

Этиология. В содержимом среднего уха при ОСО в 15-20% случаев выявляются только вирусы, наиболее частым бактериальным возбудителем является пневмококк, вторым по частоте (20-30%) - бескапсульная (нетипируемая) Н. influenzае. При отитах с перфорацией барабанной перепонки высеваются пневмококк и, реже, бета-гемолитический стрептококк гр. А. При повторных отитах у леченных ранее антибиотиками больных в качестве этиологичеких факторов выступают резистентные Н. influenzае, М. catarrhalis, стафилококк, синегнойная палочка. Микоплазма вызывает буллезное воспаление барабанной перепонки (мирингит).

Симптоматика. Начало заболевания обычно острое с повышением температуры, болями в ухе "стреляющего", приступообразного характера, у маленьких детей - с отказом от еды, немотивированным беспокойством и криком, нарушением сна. Высокая температура в отсутствие лечения может сохраняться до перфорации барабанной перепонки, после которой гнойное содержимое находит путь оттока. Воспаление из среднего уха может распространяться на сосцевидный отросток (мастоидит) и оболочки мозга (отогенный менингит).

Лечение. Необходимо создать возвышенное положение в кровати (для улучшения оттока эсскудата из барабанной полости). Используют местное согревание (влажный компресс на ухо - смоченная водкой марля в 6 слоев и пленка сверху накладываются, обходя ушную раковину, поверх - слой ваты и бинтование или платок). Капли в ухо с антибиотиками при целой барабанной перепонке эффекта не оказывают, противовоспалительное действие капель со стероидами также сомнительно. Обезболивающим действием обладают капли с лидокаином (Отипакс). При наличии перфорации вводить капли в ухо опасно.

Несмотря на вирусную этиологию части случаев ОСО, применение антибиотиков, тем не менее, необходимо воизбежание развития мастоидита и внутричерепных осложнений (рис. 4).

Антибиотик выбора при среднем отите - амоксициллин, длительность терапии - 10 дней у детей до 2 лет и 5-7 дней - у более старших. Этот препарат, при приеме реr os, всасывается в кишечнике почти полностью, что уменьшает его негативное воздействие на кишечную флору (в 5-10 раз по сравнению с ампициллином) и позволяет применять меньшие дозы. При непереносимости лактамных препаратов назначают азитромицин. Оспен и другие пенициллины ("не-гемофилюсные") активны в отношении преобладающих при отите пневмо- и стрептококков и могут использоваться при условии строгой оценки их эффективности в 1-2 сутки лечения.

При отсутствии эффекта от указанных препаратов (из-за устойчивости флоры) и у ранее леченных антибиотиками детей рекомендуется использовать амоксициллин/клавуланат, цефуроксим, аксетил или цефтриаксон.

Высокая температура, выраженная интоксикация, выбухание барабанной перепонки являются показаниями к парацентезу. Критериями выздоровления ребенка считаются: улучшение общего состояния, нормализация отоскопической картины и улучшение слуха.

Пневмония

В данном разделе использованы материалы Методических рекомендаций Комиссии по политике в области антибактериальной терапии Министерства здравоохранения РФ и Российской Академии медицинских наук 1999 г.

Определение. Пневмония - острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме.

Заболеваемость пневмонией в России, согласно исследованиям, проведенным с адекватным рентгенологическим контролем, находится в пределах 4-17 на 1000 детей в возрасте от 1 мес до 15 лет. Она повышается в периоды эпидемий гриппа. Частота внутриутробных пневмоний точно не определена.

Классификация. По условиям инфицирования пневмонии делят на внебольничные (домашние) и внутрибольничные (госпитальные), а у новорожденных - на внутриутробные (врожденные) и приобретенные (постнатальные); последние также могут быть вне- и внутри-больничными. Пневмонии у детей, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) делят на ранние (первые 72 часа ИВЛ) и поздние (4 и более суток на ИВЛ). Выделяют также пневмонии у лиц с иммунодефииитными состояниями.

Под внебольничной понимают пневмонию, возникшую у ребенка в обычных условиях его жизни, под внутри-больничными - пневмонии, развившиеся через 72 часа пребывания в стационаре или в течение 72 часов после выписки оттуда. К внутриутробными относят пневмонии, развившиеся в первые 72 часа жизни.

На основании клинико-рентгенологических данных выделяют очаговую, очагово-сливную, долевую (крупозную), сегментарную, интерстициальную пневмонии.

По степени тяжести выделяют нетяжелые и тяжелые пневмонии. Критериями тяжести являются степень легочно-сердечной недостаточности и выраженность токсикоза, а также наличие осложнений. Основными осложнениями являются плеврит (синпневмонический и метапневмонический), легочная деструкция (абсцесс, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс), инфекционно-токсический шок.

При адекватном лечении большинство неосложненных пневмоний рассасывается за 2-4 недели, осложненные - за 1-2 мес. Затяжное течение диагностируется в случаях отсутствия обратной динамики процесса (обычно сегментарного) в сроки от 1,5 до 6 мес.

Пневмонии новорожденных. В этой возрастной группе преобладает внутриутробное (анте- и интранатальное) и внутрибольничное, в том числе связанное с ИВЛ, инфицирование. Внебольничные пневмонии наблюдаются у доношенных детей, в основном начиная с 3-6 недели жизни, у недоношенных - после 1,5-3 мес (см. следующий раздел).

Внутриутробные пневмонии чаще вызываются стрептококками группы В, Е. соli, К. pneumoniае, S. aureus, S. epidermides, а при антенатальном инфицировании также стрептококками групп G и D, L.monocytogenes, Treponema pallidum. Возможны ассоциации с цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса и грибами рода Candida.

Та же этиологическая структура типична для ранних пневмоний, ассоциированных с ИВЛ. Поздние, ассоциированные с ИВЛ пневмонии чаще обусловлены Р. aeruginosa (синегнойная палочка), Acinetobacter, Serratia (более 50% случаев), S.epidermides и S. aureus, (35-40% метициллин-резистентных штаммов), нередко в ассоциации с грибами рода Candida, микоплазмами и Chl.trachomatis.

Внебольничные пневмонии у детей 1-6 месяцев жизни можно разделить на типичные - фокальные (очаговые, сливные), развивающиеся на фоне повышения температуры тела, и атипичные - с преимущественно диффузными изменениями в легких, протекающие при невысокой или нормальной температуре тела.

Наиболее частыми возбудителями типичных пневмоний являются Е. соli и другая грамотрицательная кишечная флора, стафилококки, редко М. catarrhalis и В.pertussis. S.pneumoniае и Н. influenzae как возбудители пневмонии встречаются у этих детей редко (около 10%) из-за наличия материнских антител; эта этиология вероятна, если ребенок имел контакт с больным ОРЗ (обычно другим ребенком в семье).

Основным возбудителем атипичных пневмоний является Chl.trachomatis, реже встречаются Pneumocystis carinii, М. hominis, а также U.urealyticum (у недоношенных детей); этиологическая роль этих двух микоплазм признается не всеми. Инфицирование происходит в перинатальном периоде, а манифестация - через 6-8 недель.

В первом полугодии жизни пневмония может оказаться первым проявлением муковисцидоза и первичных иммунодефицитов, что оправдывает проведение соответствующего обследования всех детей этого возраста с пневмонией. Значительный процент пневмоний связан с привычной аспирацией пищи (желудочно-пищеводный рефлюкс, дисфагия), в их этиологии основную роль играют бактерии кишечной группы и анаэробы.

Внебольничные пневмонии у детей 6 месяцев - 6 лет. S. pneumoniае (пневмококк) - основной возбудитель, обусловливающий около половины всех случаев пневмонии вообще и более 90% случаев с расшифрованной бактериальной этиологией. У 10% детей этого возраста встречаются пневмонии, вызванные Н. influenzae типа b. С этими двумя возбудителями связано и большинство случаев легочной деструкции и плеврита. Стафилококк в этой возрастной группе определяется редко. Бескапсульная форма Н. influenzae часто высевается из пунктата легких, обычно в сочетании с пневмококком, однако роль этого микроорганизма как самостоятельного возбудителя пневмонии не до конца ясна.

Пневмонии, вызванные М. pneumoniае, наблюдаются в этой возрастной группе менее чем у 10%, еще реже встречаются пневмонии, вызванные Сhl. pneumoniае. Респираторно-вирусная инфекция предшествует бактериальной пневмонии в половине случаев.

Внебольничные пневмонии у детей 7-15 лет. Основным бактериальным возбудителем типичных пневмоний является пневмококк (35-40%), редко - пиогенный стрептококк, распространяющийся лимфогенно из очага в миндалинах, Н. influenzae типа b практически не встречается. Увеличивается доля атипичных пневмоний (до 20% и выше), вызванных М. pneumoniае и Сhl. pneumoniае (7% и более). В отличие от типичных пневмоний, протекающих без выраженных бронхитических изменений с гомогенными тенями на рентгенограмме, атипичные, напротив, часто сопровождаются бронхитом (нередко асимметричным), а легочные изменения имеют вид негомогенных инфильтратов без четкой границы.

Внутрибольничные пневмонии. От внебольничных они отличаются спектром возбудителей, высокой частотой выявления их резистентности к антибиотикам, высокой степенью тяжести и частотой осложнений, что определяет высокую летальность.

В этиологии внутрибольничных пневмоний играет роль как больничная флора, обычно резистентная к антибиотикам, так и аутофлора больного. В качестве возбудителей госпитальных пневмоний чаще других выступают кишечная палочка, К. pneumoniае, Proteus sрр, Cytrobacter, S.aureus и S.epidermides. Нередко происходит инфицирование Р. aeruginosa, бактериями рода Serratia, анаэробами при манипуляциях (катетеризация, бронхоскопия, торакоцентез). Характер флоры зависит от профиля стационара и эпидемиологического режима.

При инфицировании аутофлорой вид возбудителя и его чувствительность в значительной степени определяется антибактериальной терапией, непосредственно предшествующей развитию пневмонии.

Пневмония, развившаяся в течение первых 72 часов ИВЛ от момента поступления в стационар обычно обусловлена аутофлорой - S. pneumoniае, Н. influenzae, М. pneumoniае. Начиная с 4 суток проведения ИВЛ происходит смена этих возбудителей на Р. aeruginosa, Acinetobacter, К. pneumoniае, Serratia, S.aureus.

Если ИВЛ была начата с 3-5 дня пребывания больного в стационаре, более вероятна внутрибольничная флора.

Пневмонии у больных с иммунодефицитами (в т.ч. с острым лейкозом и лимфомами, у реципиентов трансплантатов и детей, более 14 дней получавших глюкокортикостероидные препараты в дозе более 2 мг/кг/сут или более 20 мг/сут), вызываются как обычной, так и оппортунистической микрофлорой. У детей с первичными клеточными иммунодефицитами пневмонии чаще обусловлены Р. carinii и грибами рода Candida, при гуморальных иммунодефицитах - пневмококками, стафилококками, энтеробактериями.

У ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом детей, а также при длительной глюкокортикостероидной терапии пневмонии вызываются Р. carinii, реже - цитомегаловирусом, М. avium-intercellulare и грибами. У больных острым лейкозом и лимфомами на фоне нейтропении пневмонию вызывают как бактерии, так и вирусы (РС-вирус) или аспергиллы. При "терапии сопровождения" противогрибковыми препаратами, ко-тримоксазолом и ацикловиром кандиды, герпесвирусы и пневмоцисты играют небольшую роль.

При трансплантации солидных органов (почки, сердце) пневмонии часто вызываются цитомегаловирусом, после трансплантации костного мозга на фоне нейтропении - стафилококками и Р. aeruginosa, на фоне иммунодепрессии - цитомегало-, адено-, герпесвирусами, часто в сочетании с Р. carinii и грибами, в более поздней стадии - S. pneumoniае и Н. influenzae.

Диагностика острых пневмоний. Методы этиологического диагноза пневмоний сложны, как указано выше, обнаружение возбудителя в посеве материала из верхних дыхательных путей необязательно говорит о его роли как возбудителя пневмонии. Достоверным является высев (или обнаружение антигена) из внутренних сред организма (кровь, плевральный экссудат, пунктат легкого), однако некоторые из этих методов настолько чувствительны, что могут идентифицировать следы микроорганизмов (пневмококки, гемофильная палочка, микоплазмы, хламидии), вегетирующих в дыхательных путях. Выявление тем или иным методом вирусной, микоплазменной, хламидийной или пневмоцистной инфекции у ребенка, не имеющего соответствующей картины пневмонии, не позволяет ставить этиологический диагноз пневмонии. Нарастание титров антител к пневмотропным микроорганизмам не имеет диагностического значения.

Трудности клинической диагностики пневмонии связаны с отсутствием патогномоничных признаков: лихорадка, одышка, кашель, хрипы в легких наблюдаются и при других респираторных заболеваниях.

Наиболее типичными симптомами для пневмонии являются температура выше 38,0° C в течение 3 суток и более, одышка (выше 60 в 1 мин. у детей до 2 мес; выше 50 в 1 мин. - от 2 мес до 1 года; выше 40 в 1 мин. - от 1 г. до 5 лет) и втяжение уступчивых мест грудной клетки при отсутствии бронхиальной обструкции. Бронхиальная обструкция, наоборот, с высокой степенью вероятности исключает диагноз типичной внебольничной пневмонии и встречается лишь при атипичных ее формах и внутрибольничном заражении.

У новорожденных и детей первых недель жизни, особенно недоношенных, за счет апноэ или брадипноэ частота дыхания, наоборот, может быть невелика; при этом приобретают диагностическое значение особенности одышки: ритм дыхания, ригидность грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры. Пневмония у этих детей может протекать с гипотермией.

Рентгенологическое исследование позволяет подтвердить клинический диагноз и уточнить форму пневмонии. Гомогенные тени (полисегментарная, долевая, очаговая) характерны для типичных бактериальных пневмоний, негомогенные - для вызванных микоплазмой. Диссеминированные процессы у грудных детей говорят в пользу хламидиоза или пневмоцистоза, у старших - стрептококковой пневмонии. Очагово-сливные, плотные, с выбухающей границей тени характерны для пневмоний, осложняющихся деструкцией, уменьшенные в объеме гомогенные сегментарные тени с вогнутой границей свидетельствуют о наличии ателектатического компонента с тенденцией к затяжному течению.

Обычно достаточно снимка в прямой проекции. Рентгенологический контроль при неосложненных пневмониях не обязателен, если достигнут полный клинический эффект от лечения (см. ниже), т.к. в этом случае полное рассасывание инфильтрации происходит в течение 2-4 недель. Для контроля за течением плеврита использование ультразвукового исследования вместо рентгенологического позволяет сократить лучевую нагрузку.

Осложнения острых пневмоний зависят от вирулентности микроорганизма, массивности инфицирования, а также наличия и степени иммунности ребенка к данному серотипу возбудителя. Преморбидные факторы, подавляющие иммунный ответ (иммунодефициты, недоношенность, резкие нарушения питания) или уменьшающие эффективность механизма очищения бронхов (муковисцидоз, инородное тело, привычная аспирация пищи) способствуют утяжелению процесса. Своевременно начатое лечение способно оборвать процесс, однако во многих случаях нагноение и легочная деструкция развиваются уже в первые 1-2 дня болезни, и антибиотики не в состоянии предотвратить эволюцию деструктивного процесса. Нагноение сопровождается стойкой лихорадкой и нейтрофильным лейкоцитозом до момента опорожнения гнойника. Бактериальные пневмонии могут осложняться иммунокомплексным серозно-фибринозным метапневмоническим плевритом, для которого характерно повышение СОЭ на 2-й неделе болезни. Эти осложнения часто сопутствуют друг другу.

Антибактериальное лечение пневмоний. Этиотропную терапию пневмонии при установленном диагнозе или при тяжелом состоянии больного начинают незамедлительно, при сомнении в диагнозе у больного с нетяжелым течением заболевания предпочтительно рентгенологическое подтверждение. Во всех случаях, если это возможно технически, следует произвести взятие материала для посева у постели больного.

Первичный выбор антибактериального средства, как и его замена при отсутствии эффекта, практически всегда проводится эмпирически. Показаниями к переходу на альтернативные препараты являются отсутствие клинического эффекта от препарата первого выбора в течение 36-48 часов при нетяжелой и 72 часов при тяжелой пневмонии, а также развитие нежелательных побочных эффектов антибиотикотерапии. Суточные дозировки антибиотиков и метод их введения, спектр антибактериального воздействия представлены в табл. 15 (см. раздел 8.2).

Кратность введения антибиотиков

Для каждого антибиотика производитель указывает оптимальные параметры введения. Однако многие из этих схем подразумевают введение ребенку за курс лечения пневмонии 50, 70 и более инъекций. Как показали контролируемые клинические испытания, фармакокинетические и фармакодинамические исследования, сокращение кратности введения большинства антибиотиков (при тех же суточных дозах) не снижает эффективность лечения, а часто повышает ее.

При двукратном введении половины суточной дозы бета-лактамных антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины) и макролидов концентрация препарата в тканях превышает минимальную подавляющую концентрацию (МПК) в течение 6-8 часов, что достаточно для получения клинического и бактериологического эффекта. Бактерицидность аминогликозидов, напротив, прямо пропорциональна их концентрации в тканях; поскольку они имеют длительное постантибиотическое действие, предпочтительно однократное введение всей их суточной дозы. То же относится к препаратам, накапливающимся в большой концентрации в клетках (азитромицин, рифампицин) и обладающих длительным периодом полувыведения (цефтриаксон).

Критерии эффективности лечения

Залогом эффективной антибактериальной терапии пневмоний является четкая регистрация эффекта и смена препарата в случае его отсутствия.

Полный эффект: падение температуры ниже 38° C через 24-48 часов при неосложненной и через 3-4 суток при осложненной пневмонии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки. В эти сроки рентгенологические изменения не нарастают или уменьшаются.

Частичный эффект: сохранение фебрильной температуры по истечении указанных выше сроков при снижении степени токсикоза, одышки, улучшении аппетита и при отсутствии отрицательной рентгенологической динамики. Такой эффект обычно наблюдается при деструктивных пневмониях и/или при метапневмоническом плеврите. В этом случае смены антибиотика не требуется.

Отсутствие эффекта: сохранение фебрильной температуры при ухудшении состояния и(или) нарастании патологических изменений в легких или плевральной полости (увеличение объема выпота и его цитоза). При хламидиозе и пневмоцистозе отмечается нарастание одышки и гипоксемии. Отсутствие эффекта требует смены антибиотика.

Длительность лечения

Таблица 8. Антибиотикотерапия при пневмонии новорожденных
Форма пневмонии	Этиология	Препараты выбора	Альтернативные препараты
Врожденная; ранняя, ассоциированная с ИВЛ (1-3 день жизни)	Стрептококк группы В, реже стрептококки групп С и D, К. pneumoniae, листерии, стафилококк	Амоксициллин или амоксициллин/ клавуланат + аминогликозид	Цефотаксим + аминогликозид, макролид
	Бледная спирохета	Пенициллин	Бензатин-бензил-пенициллин
Поздняя, ассоциированная с ИВЛ	Pseudomonas, Serratia, K.pneumoniae, Chl.trachomathis, стафилококки, грибы Candida	Цефтазидим или цефоперазон + аминогликозид, Уреидопенициллин + аминогликозид	Карбопенем, макролид, флуконазол, ко-тримоксазол
Внебольничные	Смотри лечение внебольничных пневмоний (табл. 9)

Таблица 9. Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии
Возраст, форма	Этиология	Стартовый препарат	Замена при неэффективности
1-6 мес, типичная (фебрильная, с инфильтративной тенью)	Е. соli, другие энтеробактерии, стафилококк, реже пневмококк и Н. influenzae типа b	Внутрь: защищенный пенициллин В/в, в/м: ампициллин + оксациллин, защищенный пенициллин или цефазолин + аминогликозид	В/в, в/м: цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, другой аминогликозид, линкомицин, ванкомицин, карбопенем
1-6 мес, атипичная (афебрильная с диффузным процессом на рентгенограмме)	Сhl. trachomathis, реже Р.carinii, возможно М. hominis, U.urealyticum	Внутрь: макролид	Внутрь: ко-тримоксазол
6 мес-6 лет, типичная, неосложненная (с гомогенной тенью на рентгенограмме)	Пневмококк (один или в ассоциации с бескапсульной Н. influenzае), реже Н. influenzае типа b		Внутрь: защищенный пенициллин, цефалоспорин II поколения. В/в, в/м: пенициллины, цефалоспорин II-III поколения
6-15 лет, типичная, неосложненная (с гомогенной тенью на рентгенограмме)	Пневмококк	Внутрь: амоксициллин, феноксиметил-бензатин-пенициллин (Оспен), макролид	Внутрь: цефалоспорин II поколения, защищенный пенициллин В/в, в/м: пенициллин, линкомицин, цефазолин
6-15 лет, атипичная, неосложненная (с негомогенной тенью на рентгенограмме)	М. pneumoniae, Chl. pneumoniae	Внутрь: макролид	Внутрь: доксициклин (дети старше 12 лет)
6 мес - 15 лет, осложненная плевритом или деструкцией	Пневмококк, Н. influenzае типа b, редко стрептококк	В/в, в/м: пенициллин, ампициллин, цефалоспорин II поколения	В/в, в/м: аминогликозид + цефазолин, цефалоспорин III поколения, левомицетин

Оптимальная длительность терапии должна быть достаточной для подавления жизнедеятельности возбудителя, элиминацию которого заканчивают иммунологические механизмы. При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта для этого бывает достаточно 4-6 дней, при тяжелых и осложненных формах лечение приходится проводить более длительно. Полезно руководствоваться правилом: лечение продолжать по крайней мере 2 дня после наступления эффекта. После появления первых признаков эффективности надо стремиться перейти на оральное введение препаратов.

Лечение пневмонии у новорожденных

Лечение пневмонии у новорожденного ребенка практически всегда проводится в стационаре с преимущественно парентеральным путем введения антибиотиков (табл. 8).

При внутриутробных пневмониях препаратами выбора являются пенициллины, лучше защищенные, в сочетании с аминогликозидами. При подозрении на энтеробактериальную этиологию вводят цефалоспорины 3-го поколения и аминогликозиды, на листериозную - аминопенициллины, на микоплазменную - макролиды, при сифилисе - пенициллин.

В лечении внутрибольничных пневмоний, особенно поздних, ассоциированных с ИВЛ, предпочтительна комбинация амоксициллина или цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами. Альтернатива - ванкомицин, антисинегнойные цефалоспорины, уреидопенициллины, при подозрении на пневмоцистоз - ко-тримоксазол, при грибковой этиологии - флуконазол.

Лечение внебольничной пневмонии

Эмпирический выбор антибиотика при внебольничных пневмониях приведен в таблице 9. Приведенные в графе "Стартовый препарат" антибиотики обладают примерно одинаковой вероятностью достижения эффекта, их выбор базируется на доступности и цене. При неосложненных пневмониях предпочтительны оральные средства. Если терапия была начата парентерально, по достижении клинического эффекта (см. выше) следует перейти на оральный препарат (двухступенчатый метод). Профилактическое назначение противогрибковых препаратов не оправдано.

Лечение детей первых 6 месяцев жизни проводится, как правило, в условиях стационара, с использованием парентерального метода введения препаратов при типичных формах пневмонии. Препаратами выбора при атипичных формах являются макролиды, при типичных - аминопенициллин или цефазолин в комбинации с аминогликозидами, защищенные пенициллины, альтернативными явялются цефалоспорины 2-3-го поколения, при стафилококковй инфекции - линкомицин или ванкомицин. При анаэробной инфекции используют клиндамицин, метронидазол, при пневмоцистной - ко-тримоксазол.

У детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет лечение нетяжелых, неосложненных пневмоний проводится амбулаторно оральными препаратами. Препаратами первого выбора являются пенициллины и макролиды, альтернативными - оральные цефалоспорины II поколения, защищенные пенициллины. У больных со склонностью к аллергическим реакциям или к развитию кишечного дисбиоза предпочтительны макролиды, не подавляющие кишечную микрофлору и не усиливающие рост грибов, у детей с гипермоторной дисфункцией кишечника - пенициллины, а у детей с хроническими заболеваниями носоглотки - цефалоспорины.

У детей от 6 до 15 лет нетяжелые пневмонии лечатся в основном амбулаторно с использованием оральных препаратов. При типичной форме показаны амоксициллин, бензатин-феноксиметил-пенициллин, макролиды, альтернативными являются парентеральные противококковые препараты. При атипичной пневмонии (как и при неясности этиологического диагноза) лечение целесообразно начинать с макролидов.

Тяжелые формы пневмоний у детей всех возрастов, как правило, являются показанием к госпитализации, лечение может проводиться двухступенчатым методом. Используются пенициллины, в т.ч. ингибитор-защищенные (при подозрении на гемофильную этиологию), цефалоспорины II поколения, иногда в комбинации с аминогликозидами. Альтернативными препаратами могут быть цефалоспорины III поколения, в т.ч. в комбинации с аминогликозидами, левомицетин. При подозрении на стафилококковую этиологию лечение может быть начато с ванкомицина или его комбинации с аминогликозидами.

Таблица 10. Выбор стартового антибиотика при внутрибольничной инфекции
Терапия до пневмонии	Вероятный возбудитель	Рекомендуемые препараты
Не проводилась	Как при внебольничной пневмонии	Выбор препарата как при внебольничной инфекции (табл. 9)
Пенициллин, ампициллин	Стафилококк	В/в, в/м: оксациллин, линкомицин, цефазолин, ванкомицин
	Микоплазма	Внутрь: макролид
Цефалоспорин I поколения, оксациллин, линкомицин	Е. соli, др. грамотрицательная флора, резистентный стафилококк	Внутрь, в/в: защищенные пенициллины; В/в, в/м: аминогликозид, цефалоспорин II-III поколения, ванкомицин
Аминогликозид	Пневмококк или резистентная грамотрицательная флора, резистентный стафилококк	В/в, в/м: пенициллин, ампициллин, при отсутствии эффекта: карбапенем, ванкомицин, уреидопенициллины, рифампицин, по жизненным показаниям - аминогликозид в высоких дозах*
Аминогликозид + цефалоспорин II-III поколения	Псевдомонады, серрация, др. грамотрицательная флора	Парентерально: карбапенем, тиментин, азтреонам, по жизненным показаниям - аминогликозид в высоких дозах*
	Резистентный стафилококк	Ванкомицин, рифампицин
* Гентамицин 15 мг/кг/сут, амикацин 30-50 мг/кг/сут

Лечение внутрибольничных пневмоний

Первый выбор антибиотика проводится эмпирически, в педиатрическом стационаре имеется достаточно четкая зависимость вида возбудителя и его чувствительности от предшествующей терапии (см. табл. 10). Замена на альтернативный препарат проводится по бактериологическим данным или эмпирически при отсутствии эффекта от препарата первого выбора. Замену осуществляют быстрее (в течение 24-36 часов), чем при внебольничных пневмониях - при первых признаках неэффективности препарата. При тяжелых формах предпочтительно внутривенное введение препаратов.

По показаниям альтернативные препараты комбинируются с противогрибковыми препаратами (флуконазол, кетоконазол). В крайне тяжелых случаях и у детей старше 12 лет при подозрении на энтеробактериальную, синегнойную и атипичную этиологию могут быть использованы препараты из группы фторхинолонов: офлоксацин, ципрофлоксацин. При анаэробных процессах обязательно использование метронидазола.

Лечение пневмонии, ассоциированной с ИВЛ

Ранние пневмонии (без предшествующей антибиотикотерапии) требуют назначения защищенных пенициллинов или цефалоспоринов II поколения. Цефалоспорины III поколения, ванкомицин и аминогликозиды являются альтернативными препаратами. Если ребенок получал предшествующую терапию, ее надо учесть при выборе антибиотика (см. табл. 10).

Если ИВЛ проводилось, начиная с 3-4 суток пребывания в стационаре, выбор антибиотика определяется алгоритмом его назначения при внутрибольничных пневмониях (см. выше).

При поздних пневмониях назначают уреидопенициллины и противосинегнойные цефалоспорины с аминогликозидами, альтернативными являются ванкомицин, карбапенемы, тикарциллин/клавуланат (Тиментин).

Литература

1. Антибактериальное лечение пневмоний у детей. Методические рекомендации. Российский медицинский вестник, 2000, т. 5, N2, с. 15.