Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) – болезнь, связанная с несовместимостью крови плода с материнской кровью. О причинах этого состояния, диагностике и лечении патологии и пойдет речь в этой статье.

Причины

Несовместимость материнской крови и крови плода может быть связана с резус-фактором и групповой несовместимостью. Известно, что существует 4 разных группы крови: 0 (I), А (II), В (III) и АВ (IV). У 85% европейцев в крови имеется Rh-фактор, а 15% населения Европы являются резус-отрицательными.

ГБН в 3-6% случаев развивается при резус-несовместимости, когда у резус-отрицательной матери развивается резус-положительный плод: возникает резус-конфликт. Несовместимость по групповым антигенам (АВО-конфликт) развивается при наличии у плода А (II) гр. крови (2/3 случаев) или В (III) (около 1/3 случаев) и 0 (I) гр. у матери. При групповой несовместимости ГБН протекает легче, чем при резус-конфликте.

Во всех этих случаях эритроциты у плода имеют отличающиеся антигенные качества. Если такие эритроциты преодолеют плацентарный барьер и попадут в кровь матери, то материнский организм начинает выработку антител к этим эритроцитам.

При попадании этих специфических антител в организм плода может начаться процесс разрушения эритроцитов (гемолиз), что приведет к развитию не только анемии, но и опасной для плода желтухи.

Сенсибилизация матери (приобретение повышенной чувствительности к определенному антигену) происходит не только в период беременности: в значительно большей степени эритроциты плода попадают в материнский организм в процессе родов. Поэтому риск развития ГБН для первого ребенка меньше (антитела еще не успели выработаться в материнском организме), чем для последующих детей.

Следует учитывать, что сенсибилизация может происходить и при прерывании беременности (выкидыше или искусственном медицинском аборте), так как резус-фактор образуется у плода уже с 5 недели беременности. Сенсибилизация может наступить при переливании женщине резус-несовместимой крови (даже если переливание проводилось в раннем детском возрасте).

Далеко не всегда при резус-несовместимости крови у супругов развивается ГБН у ребенка. Младенец может унаследовать от одного из родителей резус-фактор, а может и не унаследовать его.

Поэтому ГБН по причине резус-несовместимости развивается у 0,5% родившихся младенцев, в то время как резус-несовместимость у супругов отмечается в 20 раз чаще. Кроме того, при низком уровне рождаемости не у каждой матери развивается столь выраженная сенсибилизация, чтобы у плода возникла тяжелая ГБН. Имеет значение для развития заболевания и степень проницаемости плаценты.

При возникновении ГБН по системе АВО число предшествующих беременностей не имеет значения, так как сенсибилизации может способствовать множество факторов.

Механизм развития ГБН

Разрушение эритроцитов приводит не только к анемии плода или младенца, но и к значительному повышению уровня билирубина в крови. В норме непрямой билирубин связывается с альбумином (разновидность белков крови) и превращается в прямой билирубин. Но слишком большое количество непрямого билирубина, выделяющегося из разрушенных эритроцитов, не успевает связываться с альбумином крови и продолжает циркулировать и нарастать в крови.

Непрямой билирубин является токсичным для нервной системы. При достижении уровня выше 340 мкмоль/л у доношенных младенцев и выше 200 мкмоль/л у недоношенных он способен проникать через гематоэнцефалический барьер и поражать головной мозг (прежде всего кору и подкорковые ядра). В результате развивается билирубиновая энцефалопатия, или ядерная желтуха.

Непрямой билирубин опасен не только для нервной системы: это тканевой яд, вызывающий дегенеративные изменения во многих органах вплоть до омертвения клеток. При поражении печени в крови повышается также уровень прямого билирубина, развивается сгущение желчи, застой ее в желчных протоках и реактивный гепатит.

В результате разрушения эритроцитов у ребенка развивается анемия, в ответ на что появляются нетипичные очаги кроветворения. Во внутренних органах откладываются продукты распада эритроцитов. Развивается дефицит микроэлементов (меди, железа, и др.).

Симптоматика

Желтуха является одним из признаков ГБН.

Различают такие клинические формы ГБН:

• Отечная (наиболее тяжелая форма, развивающаяся в 2% случаев), возникает внутриутробно, может привести к выкидышу и мертворождению. В случае прогрессирования приводит к гипоксии, тяжелой , нарушению , снижению уровня белков крови и отеку тканей. Иногда эту форму именуют «общей водянкой плода».

Плод погибает внутриутробно, или младенец рождается в очень тяжелом состоянии, с выраженными отеками.

Кожные покровы бледные, с желтушным оттенком. Ребенок вялый, резко снижен тонус мышц, значительно и селезенки, выражены явления легочно- . Уровень гемоглобина ниже 100 г/л. При этой форме новорожденные погибают в течение 1-2 суток после рождения.

• Желтушная форма развивается наиболее часто,в 88% случаев. Это среднетяжелая клиническая форма болезни. Основными проявлениями ее являются: быстро и рано (в первые сутки жизни, редко – на вторые) развивающаяся желтушность кожных покровов, анемия, увеличение печени и селезенки. Характерным является апельсиновый оттенок желтушности. Нарастает она буквально по часам. Чем раньше желтуха появляется, тем тяжелее течение заболевания.

При нарастании уровня билирубина усиливается сонливость и вялость ребенка, отмечается снижение мышечного тонуса, появляется монотонный крик. При увеличении концентрации непрямого билирубина до критических показателей (чаще на 3-4 сутки) появляются признаки ядерной желтухи: тянущие судороги, выбухание большого родничка, напряжение мышц затылка, монотонный плач, появляется симптом «заходящего солнца» (небольшая часть радужки глаза видна над нижним веком).

Критический показатель уровня билирубина:

Для 10% доношенных младенцев с ГБН является превышение 340 мкмоль/л;

Для 30% малюток – свыше 430 мкмоль/л;

Для 70% новорожденных – свыше 520 мкмоль/л.

В редких случаях даже такой высокий уровень непрямого билирубина, как 650 мкмоль/л, не приводит к развитию ядерной желтухи.

При отсутствии лечения ребенок может погибнуть на 3-6 сутки жизни. При ядерной желтухе у выживших деток может отмечаться нарушение интеллекта вплоть до идиотии, нарушение физического развития.

К 7-8 суткам жизни на фоне проводимой терапии развивается застой желчи: у ребенка появляется зеленоватый оттенок кожи, темный цвет мочи и обесцвеченный кал, в крови повышается прямой билирубин. В анализе крови отмечается анемия, которая может сохраняться до 2-3 мес. Длительно удерживается и желтушность кожных покровов. При отсутствии поражения нервной системы выздоровление хоть и длительное, но все же полное.

• Анемическая форма встречается в 10% случаев ГБН. Она отличается доброкачественным течением. Проявления болезни появляются сразу же после рождения или на первой неделе жизни. Характерную бледность кожи в некоторых случаях выявляют не сразу – на 2-3 неделе, уже при тяжелой степени анемии.

Общее состояние ребенка страдает мало. При осмотре выявляется увеличение размеров печени и селезенки. Концентрация непрямого билирубина иногда несколько повышается. Прогноз, как правило, благоприятный.

ГБН, возникшая в результате конфликта по группе крови АВО, протекает чаще всего в легкой форме, но при несвоевременной диагностике может привести к билирубиновой энцефалопатии.

При сочетании резус-несовместимости и несовместимости по АВО, то есть при двойной несовместимости, ГБН протекает легче, чем при изолированном резус-конфликте.

Диагностика

Существует антенатальная (дородовая) и постнатальная (послеродовая) диагностика вероятности ГБН.

Антенатальная проводится при резус-несовместимости крови супругов и с учетом акушерско-гинекологического анамнеза женщины (выкидыши, аборты, мертворождения, переливания крови). Она определяет возможность иммунного конфликта.

Антенатальная диагностика включает в себя:

• За время вынашивания плода не меньше 3 раз исследуют кровь резус-отрицательной женщины на наличие антирезусных антител. Большее значение имеет не величина титра антител, а характер изменений титра, особенно резкие колебания его.
• При выявлении риска возникновения иммунного конфликта проводится исследование околоплодных вод для определения уровня белка, микроэлементов (меди, железа), глюкозы, иммуноглобулинов.
• УЗИ позволяет подтвердить развитие ГБН плода: об этом свидетельствуют утолщение плаценты и быстрый ее рост (в результате отека), многоводие, увеличенные размеры печени и селезенки плода.

Постнатальная диагностика ГБН проводится с учетом:

• клинических симптомов болезни при первом осмотре после рождения младенца и в динамике (желтуха, увеличение селезенки и печени, анемия);
• лабораторных исследований: повышенный уровень непрямого и его нарастание, обнаружение молодых несозревших клеток крови – эритробластов, повышение числа ретикулоцитов в крови, уменьшение в динамике количества эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, положительный результат пробы Кумбса (выявление антирезусных и антиэритроцитарных антител с помощью серологического анализа крови). Лабораторные исследования проводятся в динамике.

Лечение

При лечении тяжелых форм ГБН показано обменное переливание свежей (не более 3-дневной давности) донорской крови с целью предотвращения повышения уровня билирубина до жизнеопасной концентрации (20 мг%). Переливание крови проводится по строгим показаниям.

При наличии риска развития ГБН проводится анализ пуповинной крови. Если уровень билирубина в ней выше 3 мг% и проба Кумбса положительна, то переливание должно быть проведено незамедлительно.

При отсутствии анализа пуповинной крови и имеющемся подозрении на ГБН проводится проба Кумбса и определение уровня билирубина в крови младенца.

Через катетер в пуповинную вену вводится резус-отрицательная кровь из расчета 180-200 мл/кг массы тела новорожденного (тем самым заменяют 95% крови младенца). После вливания каждых 100 мл крови вводится 1-2 мл кальция глюконата. С целью профилактики инфицирования пупочной вены младенцу назначают 3-дневный курс антибиотиков.

По истечении 96 часов жизни ребенка переливание крови проводится в зависимости от общего состояния малыша. При уровне билирубина 20 мг%, выраженной анемии и положительном результате пробы Кумбса – переливание проводится. Если же проба отрицательная, то контролируется дальнейшее содержание билирубина в крови.

После переливания крови контролируются показатели билирубина каждые 6 часов. При обнаружении продолжающегося гемолиза переливание может быть проведено повторно.

Гемолитическая болезнь новорождённых (ГБН) — патологическое состояние новорождённого, сопровождающееся массивным распадом эритроцитов, является одной из основных причин развития желтухи у новорождённых.

Гемолитическая болезнь новорожденных диагностируется у 0,6% новорожденных. Гемолитическая болезнь новорожденных проявляется в 3 основных формах: анемической, желтушной, отечной.

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ

Гемолитическая болезнь новорожденных (morbus haemoliticus neonatorum) - гемолитическая анемия новорожденных, обу-словленная несовместимостью крови матери и плода по резус- фактору, группе крови и другим факторам крови. Заболевание наблюдается у детей с момента рождения или выявляется в первые часы и дни жизни.

Гемолитическая болезнь новорожденных, или фетальный эритробластоз, является одним из тяжелых заболеваний детей периода новорожденности. Возникая в антенатальный период, это заболевание может быть одной из причин спонтанных абор-тов и мертворождений. По данным ВОЗ (1970), гемолитическая болезнь новорожденных диагностируется у 0,5% новорожден-ных, смертность от нее составляет 0,3 на 1000 детей, родившихся живыми.

Этиология, причины гемолитической болезни новорожденных.

Причина гемолитической болезни новорож-денных стала известна только в конце 40-х годов XX в. в связи с развитием учения о резус-факторе. Этот фактор был открыт Landsteiner и Wiener в 1940 г. у обезьян Macacus rhesus. В дальнейшем эти же исследователи установили, что резус- фактор присутствует в эритроцитах 85% людей.

Дальнейшие исследования показали, что гемолитическая болезнь новорожденных может быть обусловлена несовмести-мостью крови матери и плода как по резус-фактору, так и по группе крови. В редких случаях заболевание возникает в ре-зультате несовместимости крови матери и плода по другим факторам крови (М, N, М5, N3, Rell, Kidd, Luis и др.).

Резус-фактор находится в строме эритроцитов. Он не име-ет связи с полом, возрастом и принадлежностью к системам АВО и MN. Имеется шесть основных антигенов системы ре-зус, передаваемых по наследству тремя парами генов и обоз-начаемых либо С, с, D, d, Е, е (по Фишеру), либо rh", hr", Rh 0 , hr 0 , rh", hr" (по Виннеру). В возникновении гемолитической болезни новорожденных наиболее важное значение имеет D- антиген, отсутствующий у матери и присутствующий у плода в результате наследования его от отца.

Гемолитическая болезнь новорожденных, обусловленная несовместимостью по системе АВО, чаще встречается у детей с группами крови А(II) или В (III). У матерей этих детей имеется 0(I) группа крови, в которой содержатся агглютини-ны α иβ. Последние могут блокировать эритроциты плода.

Установлено, что матери, дети которых родились с прояв-лениями гемолитической болезни, в большинстве случаев еще до наступления данной беременности были сенсибилизированы к эритроцитарным антигенам этого плода за счет предшествую-щих гемотрансфузий, а также беременностей резус-поло- жительным плодом.

В настоящее время известно три вида резус-антител, обра-зующихся в сенсибилизированном организме людей с резус- отрицательной кровью: 1) полные антитела, или агглютинины, 2) неполные, или блокирующие, 3) скрытые.

Полные антите-ла - это антитела, способные путем обычного контакта вызы-вать агглютинацию эритроцитов, специфичных для данной сыворотки; эта реакция не зависит от солевого или коллоид-ного состояния среды. Неполные антитела могут вызывать агглютинацию эритроцитов лишь в среде, содержащей высо-комолекулярные субстанции (сыворотка, альбумин, желатин). Скрытые резус-антитела находятся в сыворотке человека с резус-отрицательной кровью в очень высокой концентрации.

В возникновении гемолитической болезни новорожденных наиболее важная роль принадлежит неполным резус-антите-лам, способным легко проникать через плаценту в организм плода в связи с небольшим размером молекулы.

Патогенез. Развитие гемолитической болезни новорожденных

Нормальное течение беременности предусмат-ривает синтез женщиной антител к поступающим к ней гене-тически чужеродным антигенам плода отцовского происхож-дения. Установлено, что в плаценте и околоплодных водах ма-теринские антитела связываются антигенами плода. При предшествующей сенсибилизации, при патологическом тече-нии беременности барьерные функции плаценты снижаются, и материнские антитела могут поступить к плоду. Наиболее ин-тенсивно это происходит во время родов. Поэтому гемолити-ческая болезнь новорожденных, как правило, начинается пос-ле рождения.

В патогенезе гемолитической болезни основное значение имеет возникновение гемолиза эритроцитов у плода или но-ворожденного ребенка за счет повреждения мембраны клеток красного ряда материнскими антителами. Это приводит к преждевременному внесосудистому гемолизу. При распаде ге-моглобина образуется билирубин (из каждого грамма гемо-глобина образуется 35 мг билирубина).

Интенсивный гемолиз эритроцитов и ферментативная не-зрелость печени плода и новорожденного ребенка приводят к накоплению в крови свободного (непрямого) билирубина, кото-рый обладает токсическими свойствами. Он нерастворим в во-де, не выводится с мочой, зато легко проникает в ткани, богатые липидами: головной мозг, надпочечники, печень, нару-шая процессы клеточного дыхания, окислительного фосфори-лирования и транспорта некоторых электролитов.

Тяжелым осложнением гемолитической болезни является ядерная желтуха (kernicterus), обусловленная токсическим действием непрямого билирубина на ядра основания мозга (субталамические, гипокампа, стриарного тела, мозжечка, че-репных нервов). Возникновению этого осложнения способст-вуют недоношенность, ацидоз, гипоальбуминемия, инфекцион-ные заболевания, а также высокий уровень непрямого били-рубина в крови (более 342 мкмоль/л). Известно, что при уровне билирубина в сыворотке крови 342-428 мкмоль/л ядерная желтуха возникает у 30% детей.

В патогенезе гемолитической болезни новорожденных оп-ределенную роль играет нарушение функции печени, легких, сердечно-сосудистой системы.

Симптомы. Течение. Клиническая картина гемолитической болезни новорожденных.

Клинически различают три формы гемолитической болезни новорожденных: отечную, желтушную и анемичную.

Отечная форма является наиболее тяжелой. Для нее хахарактерны выраженные отеки с накоплением жидкости в поло-стях (плевральной, брюшной), бледность кожных покровов и слизистых оболочек, значительное увеличение размеров пе-чени и селезенки. У некоторых новорожденных наблюдаются небольшие кровоподтеки и петехии.

Большие изменения наблюдаются в составе перифериче-ской крови. У таких больных количество гемоглобина сниже-но до 30-60 г/л, число эритроцитов часто не превышает 1x10 12 /л, выражены анизоцитоз, пойкилоцитоз, полихромазия, нормо- и эритробластоз; общее число лейкоцитов увеличено, отмечается нейтрофилез с резким сдвигом влево. Анемия у та-ких детей бывает настолько выраженной, что в сочетании с гипопротеинемией и повреждением стенки капилляров приво-дит к развитию сердечной недостаточности, которая и счита-ется основной причиной смерти до рождения ребенка или вскоре после него.

Желтушная форма является самой частой клинической формой гемолитической болезни новорожденных. Первым симптомом заболевания является желтуха, возникающая на 1-2-й день жизни. Интенсивность и оттенок желтухи посте-пенно меняются: вначале апельсиновый, потом бронзовый, за-тем лимонный и, наконец, цвет незрелого лимона. Отмечает-ся желтушное прокрашивание слизистых оболочек, склер. Уве-личиваются размеры печени и селезенки. Внизу живота наблюдается пастозность тканей. Дети становятся вялыми, адинамичными, плохо сосут, у них снижаются рефлексы ново-рожденных.

При исследовании периферической крови выявляются ане-мия разной степени выраженности, псевдолейкоцитоз, кото-рый возникает за счет увеличения молодых ядросодержащих клеток красного ряда, воспринимающихся в камере Горяева как лейкоциты. Значительно увеличивается количество рети- кулоцитов.

Для желтушной формы гемолитической болезни новорож-денных характерным является повышение уровня непрямого билирубина в крови. Уже в пуповинной крови его уровень мо-жет быть выше 60 мкмоль/л, а в дальнейшем он достигает 265-342 мкмоль/л и более. Четкой связи между степенью желтушности кожи, тяжестью анемии и выраженностью гипер- билирубинемии обычно не бывает, но считается, что желтуш- ность ладоней свидетельствует об уровне билирубина 257 мкмоль/л и выше.

Тяжелыми осложнениями желтушной формы гемолитиче-ской болезни новорожденных являются поражение нервной системы и развитие ядерной желтухи. При возникновении этих осложнений у ребенка вначале появляются нарастающая вя-лость, снижение мышечного тонуса, отсутствие или угнетение рефлекса Моро, срыгивания, рвота, патологическое зевание. Затем появляются классические признаки ядерной желтухи: мышечная гипертония, ригидность затылочных мышц, вынуж-денное положение тела с опистотонусом, негнущимися ко-нечностями, сжатыми в кулак кистями, резкий «мозговой» крик, гиперстезия, выбухание родничка, подергивание мышц лица, судороги, симптом «заходящего солнца», нистагм, симп-том Грефе; периодически возникает апноэ.

Другим сравнительно частым осложнением является синд-ром сгущения желчи. Его признаками являются обесцвечен-ный стул, насыщенный цвет мочи, увеличение печени. При ис-следовании крови обнаруживают повышение уровня прямого билирубина.

Анемическая форма наблюдается у 10-15% больных гемо-литической болезнью новорожденных. Ранними и постоянны-ми симптомами ее следует считать общую выраженную вя-лость и бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Бледность отчетливо выявляется к 5-8-му дню после рожде-ния, так как в первое время она маскируется небольшой жел-тухой. Наблюдается увеличение размеров печени и селезенки.

В периферической крови при этой форме содержание гемо-глобина снижено до 60-100 г/л, количество эритроцитов нахо-дится в пределах 2,5x10 12 /л-3,5x10 12 /л, наблюдается нормобластоз, ретикулоцитоз. Уровень билирубина нормальный или умеренно повышенный.

Диагноз гемолитической болезни новорожденных основы-вается на данных анамнеза (сенсибилизация матери за счет предшествующих гемотрансфузий; рождение детей в данной семье с желтухой, смерть их в периоде новорожденности; ука-зания матери на бывшие у нее ранее поздние выкидыши, мертворождения), на оценке клинических симптомов и на данных лабораторных исследований. Последние в диагностике заболе-вания имеют ведущее значение.

В первую очередь проводится определение группы крови и резус-принадлежности матери и ребенка, исследуется содержа-ние ретикулоцитов в периферической крови и уровень билиру-бина в венозной крови у ребенка.

При резус-несовместимости определяют титр резус-анти- тел в крови и молоке матери, проводят прямую пробу Кумбса с эритроцитами крови ребенка и непрямую с сывороткой кро-ви матери. При несовместимости по системе АВО в крови и молоке матери определяют титр а- или р-агглютининов в со-левой и белковой средах. Иммунные антитела в белковой сре-де имеют титр в четыре раза выше, чем в солевой. Эти анти-тела относятся к иммуноглобулинам класса G и проникают через плаценту, вызывая развитие гемолитической болезни новорожденных. Прямая реакция Кумбса при АВО-несовместимости, как правило, отрицательная.

Если клинико-лабораторные данные четко указывают на гемолиз, а кровь матери и ребенка совместимы по резус-фак-тору и системе АВО, то целесообразно поставить реакцию Кумбса, провести пробу на индивидуальную совместимость крови матери и эритроцитов ребенка, искать антитела к анти-генам, редко вызывающим гемолитическую болезнь новорож-денных: с, d, е, Kell, Diffy, Kidd.

Для антенатальной диагностики прогностическое значение имеет определение билирубина в околоплодных водах при сроках беременности 32-38 нед: при оптической спектрофото-метрической плотности околоплодных вод (при фильтре 450 нм) 0,15-0,22 ед. развивается легкая форма гемолитиче-ской болезни новорожденных, выше 0,35 ед. - тяжелая фор-ма. Отечную форму гемолитической болезни новорожденных в антенатальном периоде можно диагностировать с помощью ультразвукового исследования.

Выявлению сенсибилизированных к резус-антигенам жен-щин способствует определение титра резус-антител в крови беременных. Однако не всегда степень повышения титра ре-зус-антител в крови беременной соответствует тяжести гемо-литической болезни. Прогностически неблагоприятным счита-ют скачущий титр резус-антител беременной женщины.

Диагностика. Дифференциальный диагноз гемолитической болезни новорожденных.

Гемолитическую бо-лезнь новорожденных приходится дифференцировать с рядом заболеваний и физиологических состояний. В первую очередь нужно установить гемолитический характер заболевания и ис-ключить гипербилирубинемию печеночного и механического происхождения.

Среди причин, вызывающих появление желтух второй груп-пы у новорожденных детей, наибольшее значение имеют врожденные заболевания инфекционной природы: вирусный гепатит, сифилис, туберкулез, листериоз, токсоплазмоз, цито- мегаловирусная инфекция, а также сепсис, приобретенный не только внутриутробно, но и после рождения.

Общими призна-ками желтух этой группы являются следующие: отсутствие признаков гемолиза (анемии, признаков раздражения красно-го ряда кроветворения, повышения уровня непрямого билиру-бина, увеличения селезенки) и повышение уровня прямого би-лирубина.

Следует также помнить, что у новорожденных детей может наблюдаться механическая желтуха, которая появляется, как правило, в связи с аномалией развития желчных путей - агенезией, атрезией, стенозом и кистами внутрипеченочных желчных протоков. В этих случаях желтуха появляется обыч-но к концу 1-й недели, хотя может появиться и в первые дни жизни. Она прогрессивно усиливается, и кожа приобретает темно-зеленый, а в некоторых случаях и коричневатый отте-нок. Кал может быть слабо окрашенным. При аномалиях развития желчных путей количество билирубина в сыворотке крови очень высокое, может достичь 510-680 мкмоль/л за счет повышения прямого билирубина. В тяжелых и далеко зашедших случаях может увеличиться и непрямой билирубин вследствие невозможности конъюгации его за счет перепол-нения клеток печени билирубином желчи. Моча темная и ок-рашивает пеленки в желтый цвет. Количество холестерина и щелочной фосфатазы обычно повышено. Печень и селезенка увеличены и с усилением желтухи уплотняются. Постепенно у детей развивается дистрофия, появляются признаки гипови-таминоза К, Д и А. Развивается билиарный цирроз печени, от которого дети умирают, не достигнув возраста 1 года.

При высоком уровне непрямого билирубина в крови и при отсутствии других признаков повышенного гемолиза эритро-цитов возникает подозрение на конъюгационный характер желтухи. В таких случаях целесообразно в сыворотке крови ребенка исследовать активность лактатдегидрогеназы и ее пер-вой фракции - гидроксибутиратдегидрогеназы. При гемоли-тической болезни новорожденных уровень этих ферментов рез-ко повышен, а при конъюгационной желтухе соответствует возрастной норме.

Нельзя забывать о существовании достаточно редкого за-болевания, известного как синдром Криглер - Найяра (Krigler и Najar). Это негемолитическая гипербилирубине- мия, сопровождаемая развитием ядерной желтухи. Заболева-ние наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Мальчики болеют чаще девочек.

В основе синдрома Криглер - Найяра лежит резкое на-рушение образования билирубиндиглюкоронида (прямого би-лирубина) вследствие полного отсутствия УДФ-глюкоронил- трансферазы, конъюгирующей билирубин. Основной симптом заболевания - желтуха, которая появляется в первые сутки после рождения и интенсивно нарастает, удерживаясь на про-тяжении жизни ребенка. Желтуха связана с резким повыше-нием в крови непрямого билирубина, количество которого очень быстро достигает 340-850 мкмоль/л. На фоне резкого повышения в крови непрямого билирубина развиваются симп-томы ядерной желтухи. Анемии не наблюдается. Количество молодых форм эритроцитов не повышено. Количество уроби-лина в моче в пределах нормы. Желчь лишена прямого, конъюгированного билирубина. Поражение центральной нерв-ной системы приводит к гибели ребенка в первые месяцы жизни. Дети редко доживают до 3 лет.

Наследственные гемолитические анемии диагностируются на основании (специфических морфологических признаков эритроцитов, измерения их диаметра, осмотической стойкости, исследования активности ферментов эритроцитов (прежде всего глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и др.), типов гемогло-бина.

Лечение гемолитической болезни новорожденных.

Лечение гемолитической болезни новорожден-ных с высоким уровнем непрямого билирубина может быть кон-сервативным или оперативным (операция заменного перелива-ния крови).

Для новорожденных с гемолитической болезнью очень важно достаточное питание.

Консервативное лечение гемолитической болезни новорожденных включает следующие мероприятия:

1. мероприятия, направленные на уменьшение гемолиза за счет стабилизации мембраны эритроцитов (внутривенные вли-вания 5% раствора глюкозы, назначение АТФ, эревита);
2. терапию, способствующую ускорению метаболизма и экскреции билирубина из организма (прием фенобарбитала из расчета до 10 мг/кг в сутки, разделенный на три приема, внутрь);
3. назначение веществ, адсорбирующих билирубин в ки-шечнике и ускоряющих его экскрецию с фекалиями (агар- агар по 0,1 г три раза в день внутрь; 12,5% раствор ксилита или сульфата магния внутрь по 1 чайной ложке три раза в день или аллохол по "/ 2 измельченного драже также три раза в день внутрь);
4. использование средств и мероприятий по уменьшению токсичности непрямого билирубина (фототерапия); в послед-нее время появились сообщения об эффективности в борьбе с токсическим действием непрямого билирубина малых доз ультрафиолетового облучения.

Полезно проводить инфузионную терапию. Объем инфу-зионной терапии следующий: в первые сутки - 50 мл/кг и далее добавляют по 20 мл/кг в сутки, доведя до 150 мл/кг к 7-му дню.

Состав инфузионного раствора: 5% раствор глюко-зы с добавлением на каждые 100 мл 1 мл 10% раствора каль-ция, со второго дня жизни-1 ммоль натрия и хлора, с третьих суток - 1 ммоль калия. Скорость вливания - 3-5 ка-пель в 1 мин. Добавление 5% раствора альбумина показа-но лишь детям с инфекционными заболеваниями, недоношен-ным, при выявлении гипопротеинемии (ниже 50 г/л). Влива-ния гемодез и реополиглюкина при гемолитической болезни новорожденных не показаны.

Заменное переливание крови проводится по определенным показаниям. Абсолютным показанием к заменному перелива-нию крови является гипербилирубинемия выше 342 мкмоль/л, а также темп нарастания билирубина выше 6 мкмоль/л в 1 час, уровень его в пуповинной крови выше 60 мкмоль/л.

Показаниями к заменному пере-ливанию крови в первые сутки жизни являются анемия (гемо-глобин менее 150 г/л), нормобластоз и доказанная несовмести-мость крови матери и ребенка по группе или резус-фактору.

При резус-конфликте для заменного переливания крови ис-пользуют кровь той же группы, что и у ребенка, резус-отрица- тельную не более 2-3 дней консервации, в количестве 150- 180 мл/кг (при уровне непрямого билирубина более 400 мкмоль/л - в объеме 250-300 мл/кг). При АВО-конфликте переливают кровь группы 0(I) с низким титром а- и ß-агглютининов, но в количестве 250-400 мл; при этом, как правило, на следующий день надо сделать повторную заменную транс-фузию в том же объеме. Если у ребенка имеется одновременно несовместимость по ресуз- и АВО-антигенам, то ребенку надо переливать кровь 0(I) группы.

При проведении заменного переливания крови катетер в пупочную вену вводят на длину не более чем 7 см. Кровь должна быть подогрета до температуры не менее 28° С. Со-держимое желудка до операции отсасывают. Начинают про-цедуру с выведения 40-50 мл крови ребенка, количество вве-денной крови должно быть на 50 мл больше выведенной. Опе-рация проводится медленно (3-4 мл в 1 мин), чередуется выведение и введение по 20 мл крови. Продолжительность всей операции не менее 2 ч. Следует помнить, что на каждые 100 мл введенной крови надо ввести 1 мл 10% раствора глюконата кальция. Это делается для предупреждения цитратного шока. Через 1-3 ч после заменного переливания крови следует опре-делить уровень глюкозы в крови.

К осложнениям заменного переливания крови относятся: острая сердечная недостаточность при быстром введении боль-ших количеств крови, нарушения ритма сердечной деятель-ности, трансфузионные осложнения при неправильном под-боре донора, электролитные и обменные расстройства (гиперкалиемия, гипокальциемия, ацидоз, гипогликемия), геморра-гический синдром, тромбозы и эмболии, инфекционные ос-ложнения (гепатит и др.), некротический энтероколит.

После заменного переливания крови назначают консерва-тивную терапию. Показанием к повторному заменному пере-ливанию крови служит темп прироста непрямого билирубина (заменное переливание крови показано при темпе прироста билирубина более 6 мкмоль/л в 1 ч).

Для проведения заменного переливания крови необходимо иметь следующий набор инструментов: стерильные полиэтиле-новые катетеры № 8, 10, пуговчатый зонд, ножницы, два хи-рургических пинцета, иглодержатель, шелк, четыре-шесть шприцев вместимостью 20 мл и два-три шприца вместимостью 5 мл, два стакана по 100-200 мл.

Техника катетеризации пупочной вены заключается в сле-дующем: после обработки операционного поля конец пуповин-ного остатка срезают поперек на расстоянии 3 см от пупоч-ного кольца; осторожными вращательными движениями вво-дят катетер, направляя его после прохождения пупочного кольца вверх вдоль брюшной стенки, по направлению к пече-ни. Если катетер введен правильно, то через него выделяется кровь.

Профилактика гемолитической болезни новорожденных.

Основные принципы профилактики ге-молитической болезни новорожденных заключаются в следую-щем. Во-первых, учитывая большое значение предшествующей сенсибилизации в патогенезе гемолитической болезни ново-рожденных, к каждой девочке следует относиться как к бу-дущей матери, в связи с чем проводить гемотрансфузии де-вочкам нужно только по жизненным показаниям. Во-вторых, важное место в профилактике гемолитической болезни ново-рожденных отводится работе по разъяснению женщинам вре-да аборта. Для предупреждения рождения ребенка с гемоли-тической болезнью новорожденных всем женщинам, имеющим резус-отрицательный фактор крови, в первый день после аборта (или после родов) рекомендуется введение анти-О-глобулина в количестве 250-300 мкг, который способствует быстрой элиминации эритроцитов ребенка из крови матери, предотвращая синтез резус-антител матерью. В-третьих, бере-менных с высоким титром антирезус-антител госпитализиру-ют на 12-14 дней в дородовые отделения в сроки 8, 16, 24, 32 нед, где им проводят неспецифическое лечение: внутривен-ные вливания глюкозы с аскорбиновой кислотой, кокарбоксилазой, назначают рутин, витамин Е, глюконат кальция, кис-лородную терапию; при развитии угрозы прерывания бере-менности назначают прогестерон, эндоназальный электрофорез витаминов В 1 , С. За 7-10 дней до родов показано назначение фенобарбитала по 100 мг три раза в день. В-четвертых, при нарастании у беременной женщины титров антирезус-антител родоразрешение проводится досрочно на 37-39-й неделе пу-тем операции кесарева сечения.

Последствия и прогноз при гемолитической болезни новорожденных.

Гемолитическая болезнь новорожденных: последствия могут быть опасными, вплоть до смерти ребёнка, могут нарушиться функции печени и почек у ребёнка. Начинать лечение надо сразу.

Прогноз гемолитической болезни новорожденных зависит от формы заболевания и адекватности проводимых профилактических и лечебных мероприятий. Больные отечной формой нежизнеспособны. Прогноз при желтушной форме благоприятен при условии проведения адекватного лечения; прогностически неблагоприятно развитие билирубиновой эн-цефалопатии и ядерной желтухи, поскольку в группе таких больных очень высок процент инвалидности. Анемическая форма гемолитической болезни новорожденных прогности-чески благоприятна; у больных этой формой наблюдается само-излечение.

Современный уровень развития медицины, правильная диагностическая и лечебная тактика позволяют избежать выраженных последствий гемолитической болезни новорожденных.

доктор медицинских наук, Николай Алексеевич Тюрин с соавт., г. Москва (в ред. МП сайт)

Гемолитическая болезнь новорожденного связана с иммунологическим конфликтом матери и плода. Возможен он тогда, когда кровь мамы и ее малыша не совпадает по некоторым параметрам.

Причины резус-конфликта и конфликта по группе крови

Беременная женщина не имеет того антигена в крови, который есть у ее плода (это может быть определенный антиген группы крови или резус-антиген D). Ребенок получает этот антиген от отца. Так, например, происходит в том случае, если резус-отрицательная беременная (не имеющая резус-антигена D) вынашивает резус-положительного ребенка (он имеет резус-антиген D, полученный от отца), или в случае рождения у мамы с I группой крови ребенка со II или III группой. Это наиболее частые варианты конфликта. Но существуют и более редкие, когда ребенок наследует от отца другие антигены эритроцитов (каждый из них имеет свое название и вызывает свои особенности течения заболевания). Организм будущей мамы начинает вырабатывать специальные белки-антитела против того антигена, который есть у плода и отсутствует у самой женщины. Антитела могут начать вырабатываться рано - еще во время беременности, а могут появиться практически в процессе родов, Эти антитела могут проникать через плаценту к ребенку. Чем меньше срок беременности, при котором начали вырабатываться антитела, тем больше их накапливается и тем вероятнее более тяжелое заболевание малыша. Поскольку групповые и резус-антигены находятся в эритроцитах, то и последствия конфликта отражаются на них же. Результат такого несовпадения - гемолиз, или разрушение эритроцитов у плода или уже родившегося малыша под действием материнских антител. Отсюда и название - гемолитическая болезнь.

Что происходит в организме плода или новорожденного?

Последствия разрушения эритроцитов (клеток «красной» крови) заключаются в развитии (чаще -медленном, постепенном, но иногда - чрезвычайно быстром) анемии у ребенка - в снижении количества гемоглобина, а также в появлении желтухи. При тяжелом течении заболевания малыш может родиться с уже желтушным цветом кожи или очень бледным, отечным, но эти случаи редки. У подавляющего большинства детей гемолитическую болезнь позволяет заподозрить слишком яркая или рано начавшаяся желтуха. Нужно оговориться, что кожа у многих совершенно здоровых новорожденных примерно на третьи сутки жизни начинает приобретать желтый оттенок. И этому есть физиологическое объяснение: печень малыша еще не совсем зрелая, она медленно перерабатывает пигмент, называемый билирубином (а именно он обусловливает желтизну кожи). Его особенность заключается в способности накапливаться в тех тканях организма, которые содержат жир. Таким образом, идеальное место накопления билирубина - подкожная жировая клетчатка. Яркость желтушного оттенка зависит от количества этого пигмента в организме новорожденного.

Физиологическая желтуха никогда не проявляется рано и проходит без лечения примерно к 8-10-м суткам жизни доношенного ребенка. Уровень билирубина при ней не превышает значения 220-250 мкмоль/л, чаще бывая даже меньше указанных цифр. Состояние ребенка при физиологической желтухе не страдает.

В случае гемолитической болезни билирубина образуется так много, что незрелая печень малыша не способна быстро его утилизировать. При гемолитической болезни происходит повышенный распад «красных» клеток, в крови накапливается продукт преобразования гемоглобина - пигмент билирубин. Отсюда и сочетание при гемолитической болезни анемии и желтухи.

Желтуха при гемолитической болезни возникает рано (возможно, даже в первые сутки жизни ребенка) и сохраняется в течение длительного времени. Характерно увеличение печени и селезенки, Цвет кожи ребенка - ярко-желтый, могут быть прокрашены склеры - белки глаз. Если есть анемия, малыш выглядит бледным, и желтуха может казаться не такой яркой.

Желтуха также может быть проявлением других заболеваний новорожденного, например врожденных пороков печени, желчевыводящих ходов или внутриутробной инфекции - гепатита. Это один из самых частых признаков неблагополучия детей. Поэтому только врач может наверняка отнести тот или иной случай желтухи новорожденного к норме или патологии.

Антигены и антитела

Наличие определенных антигенов обусловливает то, какую группу крови будет иметь человек. Так, если нет антигенов А и В в эритроцитах - у человека I группа крови. Есть антиген А - он будет иметь II группу, В - III, а при антигенах А и В одновременно - IV.

Существует равновесие между содержанием антигенов в эритроцитах и содержанием других особых белков (антител) в жидкой части крови - плазме. Обозначаются антитела буквами α и β. Одноименные антигены и антитела (например, антигены А и антитела α) не должны присутствовать в крови одного и того же человека, так как они начинают взаимодействовать друг с другом, в конечном итоге разрушая эритроциты. Вот почему у человека, например, с III группой крови в эритроцитах есть антиген В, а в плазме крови - антитела α. Тогда эритроциты устойчивы и могут выполнять свою основную функцию - переносить кислород к тканям.

Кроме упомянутых выше групповых антигенов (т.е. обусловливающих принадлежность к определенной группе крови) в эритроцитах существует еще множество других антигенов. Комбинация их для каждого индивидуума может быть уникальна. Наиболее известен резус-антиген (так называемый резус-фактор). Все люди делятся на резус-положительных (в их эритроцитах есть резус-антиген, обозначаемый как резус-антиген D) и резус-отрицательных (этого антигена не имеющих). Первых - большинство. В их крови, естественно, не должно быть антирезусных антител (по аналогии с антителами при группах крови), иначе произойдет разрушение эритроцитов.

Как оценить вероятность возникновения гемолитической болезни?

Самое важное - своевременное наблюдение беременной в женской консультации. Именно на этой стадии можно провести целый ряд исследований, подтверждающих или исключающих резус-конфликт. Самое известное исследование - обнаружение в крови беременной антител против эритроцитов плода. Их увеличение со сроком беременности или, еще хуже, волнообразное изменение уровня (то высокий, то низкий или не определяющийся совсем) позволяет подозревать более серьезный прогноз для ребенка и заставляет изменить тактику обследования и лечения будущей мамы. Кроме того, используются методы ультразвуковой диагностики состояния плода и плаценты, получение образца околоплодных вод, проведение анализа крови плода, полученной из пуповины, и т.д.

Проявления гемолитической болезни

Как правило, конфликт по группе крови протекает для малыша довольно легко.

При резус-конфликте отмечается большее количество случаев, при которых выражены проявления и требуется лечение. Кроме того, внутриутробное начало болезни, когда уже при рождении ребенок имеет определенные ее признаки, - прерогатива резус-конфликта.

Если болезнь началась еще внутри утробы матери, то малыш, как правило, недоношенный, может родиться с отеками, выраженной анемией. Если же конфликт проявляется у ребенка только после рождения (не было признаков внутриутробного страдания), то он обусловливает возникновение уже упомянутых анемии и желтухи. Желтуха все-таки является более частым признаком конфликта. Если она очень выраженная (и, соответственно, уровень билирубина патологически высокий), есть риск поражения центральной нервной системы ребенка.

Как уже было сказано выше, билирубин способен накапливаться в тканях организма, содержащих жир. Хорошо, если это подкожная клетчатка. Хуже, когда билирубина в крови так много, что он начинает проникать в определенные структуры головного мозга (в первую очередь - в так называемые «подкорковые ядра»), так как они тоже содержат жировые включения. В норме при небольшом уровне циркулирующего в крови билирубина этого не происходит.

Для каждого ребенка критический уровень билирубина, выше которого можно прогнозировать неврологические расстройства, индивидуален. В группе повышенного риска находятся те младенцы, у которых желтуха (в том числе - как проявление гемолитической болезни) развилась на неблагоприятном фоне. Например, они родились недоношенными или испытывали еще во внутриутробном периоде дефицит кислорода, не сразу самостоятельно задышали после рождения, что потребовало проведения реанимационных мероприятий, были охлаждены и т.д. Этих факторов довольно много, и педиатры учитывают их при решении вопроса о тактике лечения и прогнозировании исходов.

Возможные последствия гемолитической болезни

В результате действия билирубина на центральную нервную систему (на «подкорковые ядра») может возникнуть «ядерная желтуха» - состояние, обратимое при правильном лечении только в самом своем начале. Если все же поражение мозга произошло, то через несколько недель развиваются явные отдаленные последствия, когда отмечают отставание в психомоторном развитии ребенка, частичную или полную потерю зрения или слуха, возникновение у малыша повторных судорог или навязчивых движений. И вернуть такому ребенку полноценное здоровье нельзя.

Необходимо отметить, что такое неблагоприятное течение заболевания с явными последствиями встречается крайне редко, только при сочетании начавшегося еще внутриутробного процесса значительного разрушения эритроцитов и, как следствие, быстрого подъема уровня билирубина у новорожденного. Потенциально опасным для доношенных детей считается уровень билирубина, превышающий 340 мкмоль/л.

Менее выраженные последствия касаются риска развития анемии на первом году жизни у ребенка, перенесшего гемолитическую болезнь. Пониженное количество гемоглобина при анемии обусловливает недостаточное поступление кислорода к органам малыша, что нежелательно для растущего организма. Как следствие, ребенок может выглядеть бледным, быстро устает, подвержен большему риску заболеть, например респираторной инфекцией.

Современный уровень развития медицины, правильная диагностическая и лечебная тактика позволяют избежать выраженных последствий гемолитической болезни новорожденных. Подавляющее большинство случаев заболевания имеет благоприятное течение.

Кто входит в группу риска?

Заболевание может возникнуть у плодов и новорожденных, если их мамы резус-отрицательные или имеют I группу крови.

Рассмотрим сначала вариант конфликта по группе крови. Законы наследования предполагают возможность рождения у женщины с I группой крови ребенка со II или III группой. Как раз в этом случае может возникнуть несовместимость по групповому фактору. Но «может» не означает «должна». Вовсе не каждый случай приведенного потенциально неблагоприятного сочетания групп крови мамы и ребенка приведет к нежелательным последствиям. В принципе, стопроцентный прогноз, возникнет ли такой конфликт, дать довольно сложно. Необходимо учитывать другие факторы. Самый простой, пожалуй, - это групповая принадлежность крови отца ребенка. Если папа имеет I группу крови, то понятно, что гемолитическая болезнь новорожденного по групповому фактору их малышу не грозит. Ведь если мама и папа имеют I группу крови, то и их малыш будет с I группой. Любая другая групповая принадлежность крови отца будет таить в себе потенциальную опасность.

В случае резус-несовместимости (мама - резус-отрицательная, а ребенок - резус-положительный) заболевание может возникнуть, если данная беременность у мамы повторная и рождению этого резус-положительного малыша предшествовали роды или случаи другого исхода беременности (например, аборты, выкидыши, замершая беременность).То есть значим сам факт наличия в жизни женщины предшествующей беременности, во время которой уже могли образоваться антитела. Во время следующей беременности антител становится больше - они накапливаются. Но не надо думать, что участь иметь гемолитическую болезнь ждет каждого ребенка резус-отрицательной мамы. Слишком много факторов вносит свой вклад в возможность реализации этого заболевания. Стоит упомянуть хотя бы возможность прогнозирования резус-принадлежности будущего ребенка. Если и мама, и папа - резус-отрицательные, болезнь малышу не страшна, ведь он обязательно будет тоже резус-отрицательным. Малыш с резус-отрицательной кровью у такой же по резусу мамы может родиться и в случае резус-положительного отца. В этом случае папа, являясь резус-положительным, не передает ему по наследству резус-антиген D: по законам наследования признаков это вполне возможно.

Поэтому можно только гадать, будет ли будущий ребенок резус-положительным, получив от папы резус-антиген D, или резус-отрицательным, не получив соответствующий антиген.

В настоящее время есть возможность определить вероятность рождения резус-положительного или резус-отрицательного ребенка у семейной пары, где женщина - резус-отрицательная, а мужчина -резус-положительный. Необходимый детальный анализ по резус-фактору, как правило, проводится в специальных лабораториях (например, при станциях переливания крови).

Необходимые обследования

В случае родов у резус-отрицательной женщины или женщины с I группой крови из вены пуповины забирают небольшое количество крови на анализы. В результате определяют группу и резус крови у ребенка, а также уровень билирубина в пуповинной крови. При необходимости в дальнейшем могут быть назначены повторное исследование уровня билирубина, а также общий анализ крови (он позволяет диагностировать анемию), В процессе лечения уровень билирубина контролируется так часто, как того требуют индивидуальные особенности развития заболевания у ребенка: обычно -1 раз в сутки или в двое суток. Но бывают случаи, когда контроль требуется несколько раз в течение одного дня.

Если есть подозрение на гемолитическую болезнь, то для подтверждения диагноза назначают исследование крови ребенка и мамы на так называемую совместимость, иными словами, определяют, есть ли в крови матери антитела, способные разрушить эритроциты ребенка.

Особенности кормления ребенка с физиологической желтухой

Важно подчеркнуть, что дети с желтухой, возникшей в результате гемолитической болезни, должны получать адекватное питание, иначе уровень билирубина может повыситься. Поэтому таким детям необходимы более частые и продолжительные кормления грудью. Не следует опасаться того, что антитела, содержащиеся в молоке, усугубят ситуацию, так как под действием агрессивной среды желудка антитела, попавшие с молоком, практически сразу разрушаются, Сам по себе диагноз гемолитической болезни не является противопоказанием к грудному вскармливанию. Но возможность и способ кормления материнским молоком (сосание из груди или кормление сцеженным молоком) определяет врач, исходя из состояния ребенка. Если состояние ребенка тяжелое, он может получать питание в виде вводимых в вену растворов.

Лечение физиологической желтухи у новорожденных

Самый лучший способ лечения желтушной формы (а она является при данном заболевании наиболее частой) - светолечение (или фототерапия). Малыш при возникновении выраженной желтухи помещается под специальную лампу. Выглядят лампы для фототерапии по-разному, но большинство из них похожи на длинные лампы дневного света, Часто и родители, и медики говорят; «Ребенок загорает». На самом деле, как раз наоборот. Кожа его под действием света этих ламп обесцвечивается, желтушность ее заметно уменьшается. Происходит это потому, что из подкожного жира уходит пигмент билирубин, Он просто становится водорастворимым и в таком состоянии может быть выведен с мочой и калом ребенка.

Малыш может получать фототерапию как в отделении новорожденных, так и в материнской палате, если состояние его не тяжелое и он находится на грудном вскармливании. Такой способ, позволяющий не разлучать маму и ребенка, является предпочтительным, однако это возможно только при наличии соответствующего оборудования в послеродовых палатах.

Если требует состояние ребенка, ему может быть назначено внутривенное введение глюкозы и других растворов. Показанием для внутривенной инфузии может быть высокий уровень билирубина, а также не-способность малыша получать необходимое количество молока через рот. Недостающий до нормы физиологической потребности в жидкости объем вводят, соответственно, внутривенно.

Самые тяжелые формы заболевания, сопровождающиеся «обвальным» разрушением эритроцитов под действием материнских антител и, как следствие, выраженной желтухой и анемией, требуют переливания крови. Такое переливание называют обменным. Кровь ребенка, содержащая готовые к разрушению эритроциты, практически полностью заменяется тщательно подобранной донорской кровью, которая будет устойчива к действию материнских антител, поскольку не содержит «проблемного» антигена. Так, для обменного переливания резус-положительному ребенку берут резус-отрицательную кровь, а это означает, что в результате проведенного переливания в его организм не попадут резус-положительные эритроциты, которые могут разрушиться циркулирующими в его крови антителами. Он получит устойчивые к действию материнских антител резус-отрицательные эритроциты. Иногда особая тяжесть заболевания требует многократных обменных переливаний новорожденному.

Сроки лечения гемолитической болезни индивидуальны. Большинство нетяжелых случаев заболевания заканчиваются к 7-8-му дню жизни ребенка: именно до этого времени малыш может получать фототерапию. Если состояние его хорошее, он выписывается домой. А вот случаи с длительной интенсивной желтухой, плохо поддающейся фототерапии, или гемолитическая болезнь с осложнениями (или в сочетании с другой значимой патологией) требуют дальнейшего обследования и лечения в условиях детской больницы.

Современные технологии медицинской помощи предполагают и проведение лечения еще не родившегося малыша. Если во время беременности подтвержден диагноз гемолитической болезни плода, выявлена выраженная анемия (а это возможно и, в первую очередь, актуально для резус-несовместимости) и существует опасность для здоровья и даже жизни ребенка, то переливание крови делают плоду еще до рождения. Под контролем ультразвука длинной иглой прокалывают вену пуповины плода и вводят в нее тщательно подобранные донорские эритроциты. Безусловно, эта тактика применяется не в рядовых родильных домах.

Профилактика физиологической желтухи у новорожденных

Можно ли избежать возникновения заболевания? Сложно утвердительно ответить на этот вопрос в случае несовместимости мамы и ребенка по группе крови. А вот профилактика резус-конфликта давно известна и даже обозначена в специальных нормативных документах.

Подразделяется она на неспецифическую и специфическую. Первая подразумевает профилактику абортов, невынашивания, т.е. других, отличных от родов, исходов первой беременности у резус-отрицательных женщин. Проще говоря, для резус-отрицательной женщины важно, чтобы до рождения ребенка не было случаев прерывания беременности, так как каждый из них может увеличивать шанс образования антител и, следовательно, рождения больного ребенка. Конечно, у такой женщины может родиться и резус-отрицательный (соответственно, без гемолитической болезни) ребенок. Но профилактика абортов, ввиду их неоспоримого вреда для здоровья, никогда не будет лишней.

Специфическая профилактика заключается во введении резус-отрицательной женщине после первого аборта или выкидыша специального препарата - антирезусного иммуноглобулина. Он защитит малыша, которого мама будет вынашивать при последующей беременности, от антител, просто не позволив им образоваться, Таким образом, обеспечивается защита от антител будущего ребенка (которого она наверняка через определенное время захочет родить).

Когда первая беременность у резус-отрицательной женщины заканчивается родами, определяют резус-принадлежность ребенка. Если малыш резус-положительный, женщине также вводят иммуноглобулин. Если новорожденный резус-отрицательный, иммуноглобулин не назначается, т.к. антитела в этом случае не могут образоваться.

Современные методики предполагают введение иммуноглобулина резус-отрицательной женщине еще во время беременности. Если отец ребенка резус-положительный и в крови беременной антитела не обнаружены, то на сроке 28 и 34 недели ей может быть введен антирезусный иммуноглобулин, Для этого определять резус-принадлежность плода не нужно.

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН): причины, проявления, как лечить

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) представляет собой весьма распространенное заболевание. Примерно у 0,6% родившихся детей регистрируют данную патологию. Несмотря на развитие различных методов лечения, летальность от этого заболевания достигает 2,5%. К сожалению, об этой патологии распространено большое количество научно необоснованных “мифов”. Для глубинного понимания процессов, происходящих при гемолитической болезни, необходимо знание нормальной и патологической физиологии, а также, безусловно, акушерства.

Что такое гемолитическая болезнь новорожденных?

ГБН является следствием конфликта между иммунной системой матери и ребенка. Заболевание развивается из-за несовместимости крови беременной женщины к антигенам на поверхности эритроцитов плода (в первую очередь, это ). Проще говоря, на них содержатся такие белки, которые распознаются организмом матери, как чужеродные. Именно поэтому в организме беременной женщины начинаются процессы активации ее иммунной системы. Что же происходит? Итак, в ответ на попадание незнакомого белка происходит биосинтез специфических молекул, способных связаться с антигеном и “обезвредить” его. Данные молекулы называются антителами, а соединение антитела и антигена называют иммунными комплексами.

Однако, для того, чтобы немного приблизиться к истинному пониманию определения ГБН, необходимо разобраться в системе крови человека. Давно известно, что в составе крови содержатся разные виды клеток. Наибольшая численность клеточного состава представлена эритроцитами. На современном уровне развития медицины известно не менее 100 различных систем антигенных белков, представленных на мембране эритроцита. Наиболее хорошо изучены следующие: , резус, Келл, Даффи. Но, к сожалению, весьма распространено ошибочное суждение, что гемолитическая болезнь плода развивается только по групповым или резусным антигенам.

Отсутствие накопленных знаний о мембранных эритроцитарных белках вовсе не означает, что именно к данному антигену у беременной женщины исключена несовместимость. В этом и заключается разоблачение первого и, пожалуй, самого основного мифа о причинах возникновения данного заболевания.

Факторы, вызывающие иммунный конфликт:

Видео: о понятиях группы крови, резус-фактора и резус-конфликта

Вероятность конфликта если мать резус-негативная, а отец резус-позитивный

Очень часто женщина, имеющая отрицательный резус беспокоится о своем будущем потомстве, даже еще не будучи беременной. Её пугает возможность развития резус-конфликта. Некоторые даже боятся вступить брак с резус-положительным мужчиной.

Но так ли это обосновано? И какова вероятность развития иммунологического конфликта в такой паре?

К счастью, признак о резус-принадлежности кодируется так называемыми аллельными генами. Что это значит? Дело в том, что информация расположена в одних и тех же участках парных хромосом может быть разная:

• Аллель одного гена содержит доминантный признак, который является ведущим и проявляется у организма (в нашем случае – резус-фактор положительный, обозначим его большой буквой R);
• Рецессивный признак, который не проявляется и подавляется доминантным признаком (в рассматриваемом случае – отсутствие резус-антигена, обозначим его маленькой буквой r).

Что нам дает эта информация?

Суть в том, что человек, который является резус-положительным, может содержать в своих хромосомах либо два доминантных признака (RR), либо одновременно доминантный и рецессивный (Rr).

При этом мать, которая резус-негативна, содержит только два рецессивных признака (rr). Как известно, при наследовании каждый из родителей может отдать своему ребенку только один признак.

Таблица 1. Вероятность наследования у плода резус-положительного признака, если отец является носителем доминантного и рецессивного признака (Rr)

Таблица 2. Вероятность наследования у плода резус-положительного признака, если отец является носителем только доминантных признаков (RR)

	Мать (r) (r)	Отец (R) (R)
Ребенок	(R)+(r) Резус-позитивный	(R)+(r) Резус-позитивный
Вероятность	100%	100%

Таким образом, в 50% случаев иммунного конфликта может и не быть вовсе, если отец является носителем рецессивного признака резус-фактора.

Итак, можно сделать простой и очевидный вывод: в корне неверно суждение о том, что иммунологическая несовместимость непременно должна быть у резус-отрицательной матери и резус-положительного отца. В этом заключается “разоблачение” второго мифа о причинах развития гемолитической болезни плода.

Кроме того, даже если у ребенка все-таки положительная резусная принадлежность, это вовсе не означает, что развитие ГБН неминуемо . Не стоит забывать и о защитных свойствах . При физиологически протекающей беременности плацента практически не пропускает антитела от матери к ребенку. Доказательством служит тот факт, что гемолитическая болезнь возникает только у плода каждой 20-й резус-отрицательной женщины.

Прогноз для женщин с сочетанием отрицательного резуса и первой группы крови

Узнав о принадлежности своей крови, женщины с подобным сочетанием группы и резуса впадают в панику. Но насколько обоснованы эти страхи?

На первый взгляд может показаться, что сочетание “двух зол” создаст высокий риск развития ГБН. Однако, обычная логика здесь не работает. Все наоборот: сочетание этих факторов, как ни странно, улучшает прогноз . И этому есть объяснение. В крови женщины с первой группой крови уже есть антитела, которые распознают чужеродный белок на эритроцитах другой группы. Так заложено природой, эти антитела называются агглютинины альфа и бета, они есть у всех представителей первой группы. И при попадании небольшого количества эритроцитов плода в кровоток матери, они разрушаются уже имеющимися агглютининами. Таким образом, антитела к системе резус-фактора просто не успевают образоваться, ведь их опережают агглютинины.

У женщин с первой группой и отрицательным резусом небольшой титр антител против системы резус, поэтому и гемолитическая болезнь развивается гораздо реже.

Какие женщины находятся в группе риска?

Не будем повторяться, что отрицательный резус или первая группа крови – это уже определенный риск. Однако, важно знать о существовании и других предрасполагающих факторов:

1. Переливание крови у резус-отрицательной женщины в течение жизни

Особенно это актуально для тех, у кого после переливания были различные аллергические реакции. Нередко в литературе можно встретить суждение о том, что риску подвержены именно те женщины, которым переливалась группа крови без учета резус-фактора. Но возможно ли это в наше время? Практически исключена такая вероятность, так как резус-принадлежность проверяется на нескольких этапах:

• Во время взятия крови у донора;
• На станции переливания;
• Лабораторией больницы, где проводится гемотрансфузия;
• Врачом-трансфузиологом, который проводит трехкратную пробу совместимости крови донора и реципиента (лица, которому подлежит переливание).

Возникает вопрос: откуда тогда у женщины возможна сенсибилизация (наличие повышенной чувствительности и антител) к резус-положительным эритроцитам?

Ответ был дан совсем недавно, когда ученые выяснили, что есть группа так называемых “опасных доноров”, в крови которых присутствуют эритроциты со слабо выраженным резус-положительным антигеном. Именно по этой причине их группа определяется лабораториями, как резус-отрицательная. Однако, при переливании подобной крови в организме реципиента могут начать вырабатываться специфические антитела в небольшом объеме, но даже их количества достаточно для того, чтобы иммунная система “запомнила” этот антиген. Поэтому у женщин с подобной ситуацией даже в случае первой беременности может возникнуть иммунный конфликт между организмом ее и ребенка.

2. Повторная беременность

Считается, что во время первой беременности риск развития иммунного конфликта минимальный. А вторая и последующие беременность уже протекают с формированием антител и иммунологической несовместимости. И это действительно так. Но многие забывают, что первой беременностью нужно считать факт развития плодного яйца в организме матери до любого срока.

Поэтому в группе риска находятся женщины, у которых были:

1. Самопроизвольные аборты;
2. Замершая беременность;
3. Медикаментозное, хирургическое прерывание беременности, вакуум-аспирация плодного яйца;
4. Внематочная беременность (трубная, яичниковая, брюшная).

Более того, в группе повышенного риска находятся и первобеременные со следующими патологиями:

• Отслойка хориона, плаценты во время данной беременности;
• Формирование позадиплацентарной гематомы;
• Кровотечения при низком предлежании плаценты;
• Женщины, у которых применялись инвазивные методы диагностики (прокалывание плодного пузыря с забором околоплодных вод, взятие крови из пуповины плода, биопсия участка хориона, исследование участка плаценты после 16 недель беременности).

Очевидно, что первая беременность не всегда означает отсутствие осложнений и развития иммунного конфликта. Этот факт развеивает миф о том, что потенциально опасны только вторая и последующие беременности.

В чем разница в гемолитической болезни плода и новорожденного?

Принципиальных различий в этих понятиях нет. Просто гемолитическая болезнь у плода происходит во внутриутробном периоде. ГБН означает протекание патологического процесса уже после рождения ребенка. Таким образом, разница заключается лишь в условиях пребывания малыша: внутриутробно или уже после родов.

Но существует еще одно отличие в механизме течения данной патологии: в период беременности в организм плода продолжают поступать антитела матери, которые приводят к ухудшению состояния плода, в то время как после родов этот процесс прекращается. Именно поэтому женщинам, родивших малыша с гемолитической болезнью, категорически запрещено кормить ребенка грудным молоком . Это нужно для того, чтобы исключить поступление антител в организм малыша и не усугубить течение болезни.

Как протекает заболевание?

Существует классификация, хорошо отражающая основные формы гемолитической болезни:

1. Анемическая – основным симптомом является уменьшение плода, что связано с разрушением эритроцитов () в организме малыша. У такого ребенка имеются все признаки :

2. Отечная форма. Преобладающий признак – это наличие отеков. Отличительной особенностью является отложение избыточного количества жидкости во всех тканях:

• В подкожной клетчатке;
• В грудной и брюшной полости;
• В околосердечной сумке;
• В плаценте (во время внутриутробного периода)
• Также возможны геморрагические высыпания на коже;
• Иногда присутствует нарушение функции свертывания крови;
• Ребенок бледный, вялый, слабый.

3. Желтушная форма характеризуется , который образуется в результате разрушения эритроцитов. При данном заболевании происходит токсическое поражение всех органов и тканей:

• Наиболее тяжелым вариантом является отложение билирубина в печени и головном мозге плода. Это состояние называют “ядерная желтуха”;
• Характерно желтоватое окрашивание кожи и склеры глаз, что является следствием гемолитической желтухи;
• Является наиболее частой формой (в 90% случаев);
• Возможно развитие сахарного диабета при поражении поджелудочной железы.

4. Сочетанная (самая тяжелая) – представляет собой сочетание всех предыдущих симптомов . Именно по этой причине у данного вида гемолитической болезни наибольший процент летальности.

Как определить степень тяжести заболевания?

Для того, чтобы правильно оценить состояние ребенка, а главное – назначить эффективное лечение, необходимо пользоваться достоверными критериями при оценке степени тяжести.

Методы диагностики

Уже в период беременности можно определить не только наличие данного заболевания, но и даже степень тяжести.

Наиболее распространенными являются методы:

1. Определение титра резусных или групповых антител. Считается, что титр 1:2 или 1:4 не опасен. Но такой подход не во всех ситуациях оправдан. Здесь заключается еще один миф о том, что “чем выше титр, тем хуже прогноз”.

Далеко не всегда титр антител отражает реальную тяжесть заболевания. Иначе говоря, этот показатель весьма относителен. Поэтому оценивать состояние плода необходимо, руководствуясь несколькими методами исследования.

2. УЗИ-диагностика является очень информативным методом. Наиболее характерны признаки:

• Увеличение плаценты;
• Наличие жидкости в тканях: клетчатке, грудной клетке, брюшной полости, отечность мягких тканей головы плода;
• Увеличение скорости кровотока в маточных артериях, в сосудах головного мозга;
• Наличие взвеси в околоплодных водах;
• Преждевременное старение плаценты.

3. Повышение плотности околоплодных вод.

4. При регистрации – признаки и нарушение сердечного ритма.

5. В редких случаях выполняют исследование пуповинной крови (определяют уровень гемоглобина и билирубина). Этот метод опасен преждевременным прерыванием беременности и гибелью плода.

6. После рождения ребенка существуют более простые методы диагностики:

• Взятие крови для определения: гемоглобина, билирубина, группы крови, резус-фактора.
• Осмотр ребенка (при тяжелой степени выражена желтуха и отеки).
• Определение антител в крови ребенка.

Лечение ГБН

Начать лечение данного заболевания можно уже во время беременности, чтобы не допустить ухудшение состояние плода:

1. Введение в организм матери энтеросорбентов, например “Полисорб”. Данный препараты способствует уменьшению титра антител.
2. Капельное введение растворов глюкозы и витамина Е. Эти вещества укрепляют клеточные мембраны эритроцитов.
3. Инъекции кровоостанавливающих препаратов: “Дицинон” (“Этамзилат”). Они нужны для повышения свертывающей способности крови.
4. В тяжелых случаях может потребоваться внутриутробное плоду. Однако, эта процедура очень опасна и чревата неблагоприятными последствиями: гибель плода, преждевременные роды и др.

Методы лечения ребенка после родов:

При тяжелой степени заболевания применяют следующие методы лечения:

1. Переливание крови. Важно помнить, что для гемотрансфузии используется только “свежая” кровь, дата заготовки которой не превышает трех суток. Эта процедура опасна, но она может спасти жизнь малышу.
2. Очищение крови с помощью аппаратов гемодиализа и плазмафереза. Данные методы способствуют выведению из крови токсических веществ (билирубина, антител, продуктов разрушения эритроцитов).

Профилактика развития иммунного конфликта при беременности

Женщинам, входящим в группу риска по развитию иммунологической несовместимости необходимо придерживаться следующих правил, их всего два:

• Стараться не делать аборты, для этого необходимо проконсультироваться с гинекологом для назначения надежных методов контрацепции.
• Даже если первая беременность прошла благополучно, без осложнений, то после родов, в течение 72 часов необходимо ввести антирезусный иммуноглобулин (“КамРОУ”, “ГиперРОУ” и др.). Завершение всех последующих беременностей должно сопровождаться введением этой сыворотки.

Гемолитическая болезнь новорожденного является тяжелым и весьма опасным заболеванием. Однако, не стоит безоговорочно верить всем “мифам” о данной патологии, даже несмотря на то, что некоторые из них уже прочно укоренились среди большинства людей. Грамотный подход и строгая научная обоснованность являются залогом благополучного течения беременности. Кроме того, необходимо уделять должное внимание вопросам профилактики, чтобы максимально избежать потенциально возможных проблем.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБН)

МКБ 10: P55

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР323

Профессиональные ассоциации:

• Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины

Утверждены

Российской Ассоциацией специалистов перинатальной медицины 2016 г.

Согласованы

Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации__ __________201_ г.

новорожденный

фототерапия

операция заменное переливание крови

ядерная желтуха

водянка плода

резус – изоиммунизация плода и новорожденного

АВО - изоиммунизация плода и новорожденного

Список сокращений

АГ? антиген

АД? артериальное давление

АЛТ? аланинаминотрансфераза

АСТ? аспартатаминотрансфераза

АТ? антитело

БЭ? билирубиновая энцефалопатия

ГБН? гемолитическая болезнь новорожденных

ГГТ? гамма-глютамилтранспептидаза

ДВС? диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

КОС? кислотно-щелочное состояние

МКБ? международная классификация болезней -10

ОБ? общий билирубин

ОЗПК? операция заменного переливания крови

ОРИТН? отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных

ОЦК? объем циркулирующей крови

ПИТН - палата реанимации и интенсивной терапии новорожденных

СЗП- свежезамороженная плазма

ФТ? фототерапия

ЧД? частота дыхания

ЧСС? частота сердечных сокращений

ЩФ? щелочная фосфатаза

Hb ? гемоглобин

IgG ? иммуноглобулин G

IgM ? иммуноглобулин M

Термины и определения

– изоиммунная гемолитическая анемия, возникающая в случаях несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам, при этом антигены локализуются на эритроцитах плода, а антитела к ним вырабатываются в организме матери.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБН) – изоиммунная гемолитическая анемия, возникающая в случаях несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам (АГ), при этом АГ локализуются на эритроцитах плода, а антитела (АТ) к ним вырабатываются в организме матери .

1.2 Этиология и патогенез

Возникновение иммунологического конфликта возможно, если на эритроцитах плода присутствуют антигены, отсутствующие на мембранах клеток у матери. Так, иммунологической предпосылкой для развития ГБН является наличие резус-положительного плода у резус-отрицательной беременной. При иммунологическом конфликте вследствие групповой несовместимости у матери в большинстве случаев определяется O (I) группа крови, а у плода A (II) или (реже) B (III). Более редко ГБН развивается из-за несовпадения плода и беременной по другим групповым (Дафф, Келл, Кидд, Льюис, MNSs и т.д.) системам крови.

К попаданию эритроцитов плода в кровоток матери и возникновению иммунологического конфликта в случаях антигенной несовместимости по факторам крови предрасполагает предшествовавшая изосенсибилизация, вследствие абортов, выкидышей, внематочной беременности, родов, при которых иммунная система матери вырабатывает антитела к эритроцитарным антигенам. Если АТ относятся к иммуноглобулинам класса G (к подклассам IgG1, IgG3, IgG4) ? они беспрепятственно проникают через плаценту. С увеличением их концентрации в крови повышается вероятность развития гемолитической болезни плода и новорожденного. Антитела подкласса IgG2 обладают ограниченной способностью трансплацентарного транспорта, антитела класса IgM, к которым относятся в том числе?- и?-агглютинины, не проникают через плаценту.

Реализация ГБН по резус-фактору, как правило, происходит обычно при повторных беременностях, а развитие ГБН в результате конфликта по групповым факторам крови возможно уже при первой беременности. При наличии иммунологических предпосылок для реализации обоих вариантов ГБН чаще развивается по системе АВО. При этом возникновение гемолиза вследствие попадания в кровь ребенка II группы материнских анти-А- антител встречается чаще, чем при попадании в кровь ребенка III группы анти-В-антител. Однако в последнем случае проникновение анти-В-антител приводит к более тяжелому гемолизу, нередко требующему заменного переливания крови . Тяжесть состояния ребенка и риск развития ядерной желтухи при ГБН по АВО-системе менее выражены по сравнению с ГБН по резус-фактору. Это объясняется тем, что групповые антигены А и В экспрессируются многими клетками организма, а не только эритроцитами, что приводит к связыванию значительного количества антител в некроветворных тканях и препятствует их гемолитическому воздействию .

1.3 Эпидемиология

ГБН в России диагностируется приблизительно у 0,6% всех новорожденных.

1.4 Коды по МКБ 10

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (P55):

P55.0 - Резус – изоиммунизация плода и новорожденного

P55.1 - АВО - изоиммунизация плода и новорожденного

P55.8 - Другие формы гемолитической болезни плода и новорожденного

P55.9 - Гемолитическая болезнь плода и новорожденного неуточненная

1.5 Классификация

1.5.1 По конфликту между матерью и плодом по системе АВО и другим эритроцитарным факторам крови:

• несовместимость по системе АВО;
• несовместимость эритроцитов матери и плода по резус- фактору;
• несовместимость по редким факторам крови.

1.5.2 По клиническим проявлениям выделяют формы заболевания:

отечная (гемолитическая анемия с водянкой);

желтушная (гемолитическая анемия с желтухой);

анемическая (гемолитическая анемия без желтухи и водянки).

1.5.3 По степени тяжести желтухи в желтушной форме:

средняя тяжесть;

тяжелую степень.

1.5.4 По наличию осложнений:

билирубиновая энцефалопатия: острое поражение центральной нервной системы;

ядерная желтуха: необратимое хроническое поражение центральной нервной системы;

синдром сгущения желчи;

геморрагический синдром.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• При сборе анамнеза рекомендуется обратить внимание на:

резус- принадлежность и группа крови матери;

инфекции во время беременности и родов;

наследственные заболевания (дефицит Г6ФДГ, гипотиреоз, другие редкие заболевания);

наличие желтухи у родителей;

наличие желтухи у предыдущего ребенка;

вес и гестационный возраст ребенка при рождении;

вскармливание ребенка (недостаточное вскармливание и/или рвота).

2.2 Физикальное обследование

Отечная форма ГБН

Общий отечный синдром (анасарка, асцит, гидроперикард), выраженная бледность кожи и слизистых, гепатомегалия и спленомегалия, желтуха отсутствует или слабо выражена. Возможен геморрагический синдром, развитие ДВС синдрома.

Желтушная форма ГБН

При рождении могут быть желтушно прокрашены околоплодные воды, оболочки пуповины, первородная смазка. Характерно раннее развитие желтухи, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, увеличение печени и селезенки.

Анемическая форма ГБН

На фоне бледности кожных покровов отмечают вялость, плохое сосание, тахикардию, увеличение размеров печени и селезенки, возможны приглушенность тонов сердца, систолический шум.

Осложнения ГБН

Ядерная желтуха – билирубиновая интоксикация- вялость, снижение аппетита, срыгивания, патологическое зевание, мышечная гипотония, исчезновение 2 фазы рефлекса Моро, далее возникает клиника энцефалопатии – опистотонус, «мозговой» крик, выбухание большого родничка, судороги, патологическая глазодвигательная симптоматика – симптом «заходящего солнца», нистагм. Синдром сгущения желчи – желтуха приобретает зеленоватый оттенок, печень увеличена, насыщенный цвет мочи.

2.3 Лабораторная диагностика

• Рекомендуется по Rh-фактору установление уже в первые часы жизни ребенка на основании анамнеза (прирост титра анти-D антител у Rh(–)

Всем женщинам с отрицательным резус-фактором во время беременности рекомендуется определение уровня иммунных АТ в крови в динамике .

Коментарии: ГБН по АВ0-системе, как правило, не имеет специфических признаков в первые часы после рождения.

Если кровь матери характеризуется отрицательным резус-фактором или принадлежностью к О (I) группе, новорожденному рекомендуется обязательно проводить исследование концентрации общего билирубина в пуповинной крови и определение группы и резус-фактора крови

1. Групповая и резус принадлежность крови матери и ребенка.
2. Общий анализ крови.
3. Биохимический анализ крови (общий билирубин и фракции, альбумин, уровень глюкозы; другие параметры (фракции билирубина, кислотно-щелочное состояние (КОС), электролиты и др.) - по показаниям);
4. Серологические тесты: Реакция Кумбса.

Комментарии: Прямая проба Кумбса становится положительной при наличии фиксированных антител на поверхности эритроцитов, что, как правило, наблюдается при ГБН по резус-фактору. Из-за небольшого количества фиксированных на эритроцитах антител, при ГБН по АВО чаще наблюдается слабо положительная прямая проба Кумбса в первые сутки жизни, которая уже может стать негативной через 2-3 дня после рождения.

Непрямая проба Кумбса предназначена для выявления неполных антител, присутствующих в исследуемой сыворотке. Это более чувствительный тест для выявления материнских изоантител, чем прямая проба Кумбса. Непрямая проба Кумбса может применяться в индивидуальных случаях, когда причина гемолиза неясна.

Следует помнить, что выраженность реакции Кумбса не коррелирует с тяжестью желтухи! (Уровень доказательности D)

2.4 Инструментальная диагностика

• Рекомендуется провдение УЗИ брюшной полости;

• Рекомендуется нейросонография.

2.5 Иная диагностика

• Рекомендуется провести лабораторное ииследование крови:

кровь на ИФА (на наличие инфекции);

кровь на ПЦР (на наличие инфекции);

коагулограмма;

бактериологическое исследование крови.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Комментарии: Особенности проведения ФТ при ГБН:

Возможно применение как стандартных ламп, так и фиброоптической и светодиодной ФТ, целесообразно комбинировать несколько методов ФТ;

Источник света располагается на расстоянии 50 см над ребенком. Для усиления эффекта фототерапии лампа может быть приближена на расстояние 10-20 см от ребенка при постоянном наблюдении медицинского персонала и контроле температуры тела ;

Проведение фототерапии при ГБН (особенно у детей с риском ОЗПК) должно выполняться в непрерывном режиме;

Поверхность тела ребенка на фоне ФТ должна быть максимально открыта. Подгузник может быть оставлен на месте;

Глаза и половые органы должны быть защищены светонепроницаемым материалом;

Суточный объем жидкости, который ребенок получает энтерально или парентерально, необходимо увеличить на 10-20% по сравнению с физиологической потребностью ребенка;

Спустя 12 часов после окончания фототерапии необходимо выполнить контрольное исследование билирубина;

Фототерапия проводится до, во время (при помощи фиброоптической системы) и после операции заменного переливания крови.

Рекомендуется внутривенное введение иммуноглобулина человека нормального. Высокие дозы стандартных иммуноглобулинов блокируют Fc-рецепторы клеток ретикуло-эндотелиальной системы и тем самым позволяют снизить гемолиз и, следовательно, уровень билирубина, что в свою очередь уменьшает число ОЗПК .

Комментарии: Препараты иммуноглобулина человеческого новорожденным с ГБН вводятся по следующей схеме:

в первые часы жизни новорожденного внутривенно медленно (по возможности, в течение 2 часов), но с обязательным соблюдением требований инструкции к лекарственному препарату;

доза? 0,5-1,0 г/кг (в среднем 0,8 г/кг)*

*В случае назначения дозы иммуноглобулина, превышающей указанную в инструкции к препарату, необходимо как можно подробнее обосновать данное действие в истории болезни и оформить коллегиальное разрешение на проведение ребенку терапии «Off-label». Применение терапии «вне инструкции» («off-label») также требует обязательного оформления добровольного информированного согласия законного представителя пациента, в котором подробно разъясняются особенность применения такой терапии, возможные риски и побочные явления, а также разъясняется право отказаться от проведения терапии «off-label»;

повторное введение иммуноглобулина при необходимости осуществляется через 12 часов от предыдущего;

введение иммуноглобулина при ГБН возможно в течение первых 3 суток жизни.

Комментарии: Исключение составляют случаи, когда грудного молока недостаточно, чтобы увеличить суточный объем на 10-20%. Если состояние ребенка не позволяет увеличить объем жидкости энтерально, только тогда проводится инфузионная терапия.

Введение альбумина человека. Доказательств того, что инфузия альбумин человека увеличивает долгосрочные исходы у детей с тяжелой гипербилирубинемией нет, поэтому его рутинное применение не рекомендуется .

Фенобарбитал** – эффект при ГБН не доказан, применение не допустимо .

Другие медикаментозные средства (препараты группы гепатопротекторов) – применение при ГБН не доказано и не допустимо.

3.2 Хирургическое лечение

Комментарии: Показания для ОЗПК:

в случае появления клинических симптомов острой билирубиновой энцефалопатии (мышечный гипертонус, опистотонус, лихорадка, «мозговой» крик) заменое переливание крови проводится независимо от уровня билирубина;

при ГБН, вызванной изолированным резус-конфликтом используется Rh- отрицательная одногруппная с кровью ребенка ЭМ и СЗП по возможности АВ (IV) группы крови в соотношении ЭМ к СЗП - 2:1;

при ГБН, вызванной изолированным групповым конфликтом, используется ЭМ первой (I) группы, совпадающая с резус-принадлежностью эритроцитов ребенка и одногруппная или АВ (IV) группы СЗП в соотношении 2:1;

при несовместимости крови матери и крови ребенка по редким факторам необходимо использовать кровь от индивидуально подобранных доноров.

При ГБН используют только свежеприготовленную ЭМ (срок хранения не более 72 часов);

ОЗПК проводится в асептических условиях в отделении интенсивной терапии или операционной;

Во время операции должен быть обеспечен мониторный контроль за частотой сердцебиений, дыхания, артериальным давлением, насыщением гемоглобина кислородом, температурой тела. Перед началом операции пациенту вводится назогастральный зонд;

Переливание производят через пупочную вену с помощью поливинилового катетера (№ 6, 8, 10). Глубина введения катетера зависит от массы тела пациента (не более 7 см.).

Расчет объема для ОЗПК

V общий = m?ОЦК?2, где V- объем, m- масса тела в кг,

ОЦК – для недоношенных – 100-110 мл/кг, для доношенных – 80-90 мл/кг.

Пример: ребенок массой тела 3 кг.

Общий объем (V общ.) = 3?85?2 = 510 мл

Абсолютный объем эритроцитов (V абс.), необходимый для получения Ht 50% V общий: 2 = 510: 2 = 255 мл

Фактический объем ЭМ

(V эр.массы) = Vабс: 0,7 (примерный Ht эритроцитов) = 255: 0,7 = 364 мл

Фактический объем СЗП = V общ. - V эр. Массы = 510 – 364 = 146 мл

Вначале через катетер выпускают 10 мл крови, которую используют для определения концентрации билирубина. Затем вводят такой же объем донорской крови со скоростью 3-4 мл/мин.

Введение и выведение крови чередуются объемом 20 мл у доношенных и 10 мл у недоношенных детей.

Объем одной эксфузии-инфузии не должен превышать 5-10% ОЦК. Общая продолжительность операции составляет около 2-х часов.

После операции провести ОАМ и через два часа по окончании трансфузии рекомендуется определить концентрацию глюкозы в крови.

Об эффективности проведенной ОЗПК свидетельствует более, чем двукратное снижение концентрации билирубина в конце операции.

4. Реабилитация

• Рекомендуется проведение реабилитационных мероприятий:

неонатальный уход;

исключительно грудное вскармливание;

медицинский отвод от профилактических прививок на 1 месяц.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1 Профилактика

Рекомендована профилактика Rh-иммунизации после родов Rh-отрицательным родильницам, не имеющим анти-резусных антител, родивших резус-положительного ребенка. Выполняется в первые 72 часа после родов путем введения 300 мкг анти-Д(Rh)-иммуноглобулина .

• Рекомендовано:

1. наблюдение врача-педиатра участкового, врача общей практики;
2. каждый месяц контроль ОАК;
3. в 6 месяцев детям после ОЗПК – кровь на ВИЧ;
4. вопрос о профилактических прививках решают после 6 месяцев жизни.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Дополнительные факторы, повышающие риск развития билирубиновой энцефалопатии:

• Факторы, повышающие проницаемость ГЭБ для билирубина: гиперосмолярность крови, ацидоз, кровоизлияния в мозг, нейроинфекции, артериальная гипотензия.
• Факторы, повышающие чувствительность нейронов головного мозга к токсическому действию неконъюгированного билирубина: недоношенность, тяжелая асфиксия, голодание, гипогликемия, анемия.
• Факторы, снижающие способность альбумина крови прочно связывать неконъюгированный билирубин: недоношенность, гипоальбуминемия, инфекция, ацидоз, гипоксия, повышение уровня неэстерифицированных жирных кислот в крови, использование сульфаниламидов, фуросемида, фенитоина, диазепама, индометацина, салицилатов, полусинтетических пеницилинов, цефалоспоринов.

Критерии оценки качества медицинской помощи

	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств
	Выполнено исследование уровня общего билирубина и уровня общего гемоглобина в пуповинной крови у новорожденного при рождении (при отрицательном резус факторе и/или группы крови 0(I) у матери)
	Выполнено определение основных групп крови (A, B, 0) и определение резус-принадлежности у новорожденного в пуповинной крови при рождении
	Выполнен прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса) и/или непрямой антиглобулиновый тест (тест Кумбса)
	Выполнено повторное исследование уровня общего билирубина и определен почасовой прирост общего билирубина не позднее 6 часов и 12 часов от момента рождения
	Выполнен общий (клинический) анализ крови с определением количества ретикулоцитов7%
	Выполнена фототерапия кожи и/или операция заменного переливания крови после оценки уровня общего билирубина в зависимости от массы тела при рождении (при наличии показаний)	1	А
	Выполнена операция частичного заменного перелевания крови не позднее 3 часов от момента рождения (при отечной форме гемолитической болезни)

Список литературы

1. Неонатология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. акад. РАМН Н.Н. Володина. ? М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. ? 896 с.
2. Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике гемолитической болезни плода и новорожденного, Коноплянников А.Г. Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук, Москва 2009
3. Отечная форма гемолитической болезни новорожденных (диагностика, лечение, отдаленные результаты), Чистозвонова Е.А. Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Москва 2004
4. Приказ Минздрава России от 1 ноября 2012 г. N 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
5. Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 года N 921н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология».
6. Приказ Минздрава России от 2 апреля 2013 г. N 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов».
7. Шабалов Н.П. Неонатология / Н.П.Шабалов. ? 5-е изд., испр. и доп., в 2 томах. ? М.: МЕДпресс-информ, 2009. ? 1504 с.
8. ABM Clinical protocol 22: Guidelines for management of jaundice in the breastfeeding infant equal to or greater than 35 weeks gestation // Breastfeeding medicine. ? 2010. ? Vol. 5. ? N 2. ? P. 87-93.
9. Alcock G.S., Liley H. Immunoglobulin infusion for isoimmune haemolytic jaundice in neonates (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
10. Altunyurt S., Okyay E., Saatli B., Canbahishov T., Demir N., Ozkan H. Neonatal outcome of fetuses receiving intrauterine transfusion for severe hydrops complicated by Rhesus hemolytic disease // Int. J. Gynaecol. Obstet. ? 2012. ? Vol. 117. ? N 2. ? P. 153-156.
11. Barrington K.J., Sankaran K. Canadian Paediatric Society Fetus and Newborn Committee Abridged version // Paediatr Child Health. ? 2007. ? Vol. 12. ? P. 1-12.
12. Buonocore G.,Bracci R., Weindling M. Neonatology: A Practical Approach to Neonatal Management, 2012
13. Christensen RD, Henry E. Hereditary spherocytosis in neonates with hyperbilirubinemia // Pediatrics. ? 2010. ? Vol. 125. ? N 1. ? P. 120-125.
14. Gleason C.A., Devaskar S.U. Avery’s diseases of the newborn // 9th Ed. Elsevier Saunders. ? 2011. ? 1520 p.
15. Gomella T.L. Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs // 7th edition; Medical Publishing Division. ? 2013. ? 1113 p.
16. Hudon L., Moise K.J.Jr., Hegemier S.E., et al. Long-term neurodevelopmental outcome after intrauterine transfusion for the treatment of fetal hemolytic disease // Am J Obstet Gynecol. ? 1998. ? Vol. 179. ? N 4. ? Р. 858-863.
17. Kaplan M., Na"amad M., Kenan A., et al. Failure to predict hemolysis and hyperbilirubinemia by IgG subclass in blood group A or B infants born to group O mothers // Pediatrics. ? 2009. ? Vol. 123. ? N 1. ? e132-137.
18. Maisels M.J.,Watchoko J.F. Neonatology: A Practical Approach to Neonatal Management/ Treatmen of Hyperbilirubinemia- 2012- P 629
19. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation // Pediatrics. ? 2004. ? Vol. 114. ? P. 297-316.
20. Mary Beth Ross, Pedro de Alarcon. Hemoliytic Disease of Fetus and Newborn. NeoReviews Vol.14 No.2 February 2013
21. Matthews D.C., Glader B. Erythrocyte disorders in infancy // In: Avery’s diseases of the newborn. Ninth edition. Elsevier-Saunders. ? 2012. ? P. 1087-1092.
22. Miqdad A.M., Abdelbasit O.B., Shaheed M.M., Seidahmed M.Z., Abomelha A.M., Arcala O.P. Intravenous immunoglobulin G (IVIG) therapy for significant hyperbilirubinemia in ABO hemolytic disease of the newborn // J Matern Fetal Neonatal Med. ? 2004. ? Vol. 16. ? P. 163-166.
23. Moise K.J. Jr. Management of Rhesus alloimmunization in pregnancy // Obstet Gynecol. ? 2008. ? Vol. 112. ? P. 164-176.
24. Smits-Wintjens V.E.H.J., Walther F.J., Lopriore E. Rhesus haemolytic disease of the newborn: Postnatal management, associated morbidity and long-term outcome // Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. ? 2008. ? Vol. 13. ? P. 265-271.
25. Steiner L.A., Bizzarro M.J., Ehrenkranz R.A., Gallagher P.G. A decline in the frequency of neonatal exchange transfusions and its effect on exchange-related morbidity and mortality // Pediatrics. ? 2007. ? Vol. 120. ? N 1. ? Р. 27-32.
26. Wagle S., Deshpande P.G., Itani O., Windle M.L., Clark D.A., Wagner C.l. Rosenkrantz T. Hemolytic Disease of Newborn. Updated: Sep 26, 2014. http://emedicine.medscape.com/article/974349
27. Oxford handbook of Neonatology Ed. Fox G., Hoque N., Watts T // Oxford, New York, Oxford University Press, 2010. - 523.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Антонов А.Г. ?

Аронскинд Е.В. ?

Байбарина Е.Н. ?

Володин Н.Н. ? д.м.н., академик РАН, Президент Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, ФГБУ «Федеральный научный клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Минздрава России.

Дегтярев Д.Н. ?

Дегтярева А.В. ?

Ковтун О.П. ?

Мухаметшин Ф.Г. ?

Паршикова О.В. ?

Врач -Неонатология;

Врач-Анестезиология-реаниматология;

Врач-Педиатрия.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных MEDLINE и EMBASE. Глубина поиска составляла 25 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

консенсус экспертов;

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств в соответствии с международными критериями

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):

Экономический анализ:

анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Внешняя экспертная оценка;

Внутренняя экспертная оценка.

Приложение А3. Связанные документы

Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10) (Всемирная организация здравоохранения) 1994.

Номенклатура медицинских услуг (Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации) 2011.

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323 Ф3.

Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2016 г. (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 № 2724-р.)

Порядок оказания медицинской помощи по профилю «неонатология» (Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. N 921н).

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Тактика ведения детей с ГБН в возрасте более 24 часов жизни:

зависит от абсолютных значений билирубина (табл. 1) или динамики этих показателей.

при появлении желтухи в течение первых 24 часов жизни – неотложное исследование ОБ, дальнейшая тактика ведения зависит от величины почасового прироста билирубина;

заказать необходимые препараты крови (плазма + эрмасса), стабилизировать жизненно важные функции организма.