Тазовое расположение отростка у женщин составляет до 30%, у мужчин - до 16%. Начало заболевания чаще всего типичное: боли начинаются в эпигас­трии или по всему животу и спустя несколько часов локализуются либо над лоном, либо над паховой связкой справа.Тошнота и однократная рвота встре­чаются также часто,как при типичном расположении отростка. Возможны дизу­рические расстройства (учащенное болезненное мочеиспускание), тенезмы, частый кашицеобразный стул со слизью. Температурная реакция в связи с ранним отграничением воспалительного процесса выражена незначительно. При пальпации живота боли выявляются в надлобковой области, либо в подвздош­но-паховой области справа. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины отсутствуют, либо появляются поз­дно. Не характерны типичные симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Ми­хельсона. В ряде случаев определяется положительный симптом Коупа - бо­лезненное напряжение внутренней запирательной мышцы. Методика выявления ­в положении больного лежа на спине сгибают правую ногу в колене и роти­руют бедро кнаружи. При этом больной ощущает боль в глубине таза справа. В диагностике основное значение имеют влагалищное и ректальное исследова­ния. Лейкоцитарная реакция выражена слабее, чем при типичном расположе­нии отростка. Возможны изменения в моче - микрогематурия, появление бел­ка, лейкоцитов и цилиндров. Специальные методы исследования. У женщин - пункция заднего свода влагалища, УЗИ органов малого таза, лапароскопия.

Острый аппендицит при ретроцекальном расположении червеобразного отростка

Расположение отростка позади слепой кишки, в среднем составляет 10-12% при этом ретроперитонеально - в 1-2%. Варианты ретроцекального расположения червеобразного отростка:

Интраперитонеальное (позади слепой кишки, в свободной брюшной полости).

Мезоперитонеальное (частично располагается забрюшинно).

3. Ретроперитонеальное (полностью в забрюшинном пространстве).

4. Интрамуральное (в толще стенки слепой кишки).

Начало заболевания чаще всего типичное с возникновения болей в эпи­гастральной области или по всему животу, которые в последующем локали­зуются в области правого бокового канала или поясничной области справа. Тошнота и рвота наблюдаются реже. Нередко в начале заболевания может быть 2-3-х кратный полужидкий кашицеобразный стул со слизью, вследствие раз­дражения слепой кишки прилежащим воспаленным отростком. Возможна иррадиа­ция болей в поясничную область, правое бедро, половые органы. Если чер­веобразный отросток расположен в тесном соседстве с почкой или мочеточни­ком, то могут возникать дизурические расстройства. Температура тела повышается несколько больше, чем при типичном рас­положении отростка. При развитии забрюшинной флегмоны температура тела повышается до 38-39°С. Может наблюдаться сгибательно-приводящая контрак­тура правой нижней конечности. При пальпации живота болезненность локали­зуется в области правого бокового канала или несколько выше гребня под­вздошной кости. Напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной облас­ти и симптомы раздражения брюшины часто отсутствуют или выражены незначи­тельно. Может отмечаться напряжение мышц заднебоковой стенки живота спра­ва, положительные симптомы Варламова, Яуре-Розанова, Габая, Образцова, Островского. При запущенном процессе на первый план выступают симптомы интоксикации и септическое состояние больных (высокая температура тела, лейкоцитоз). В связи со слабо выраженной клинической картиной, трудностя­ми ранней диагностики, а также в следствии частой деформацией, перегибами отростка и плохим его опорожнением зачастую развиваются деструктивные изме­нения с переходом на забрюшинную клетчатку с развитием флегмоны. При этом лейкоци­тарная реакция повышается несколько больше. В моче может быть белок, эритроциты.

Червеобразный отросток , appendix vermiforrnis, является рудиментарным продолжением слепой кишки. Он начинается от медиально-задней или медиальной стороны слепой кишки, длина червеобразного отростка у взрослого составляет в среднем 9 см. Диаметр - около 8 мм.

Червеобразный отросток располагается интраперитонеально и имеет обычно хорошо выраженную брыжейку, mesoappendix, в которой проходят сосуды и нервы. Благодаря брыжейке периферическая часть аппендикса обладает значительной подвижностью.

Положение основания червеобразного отростка также весьма вариабельно. Чаще оно проецируется на переднюю стенку живота в точке между правой и средней третью linea bispinalis (точка Лан-ца), реже - между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней подвздошной остью (точка Мак Барни).

Однако и обе эти проекции соответствуют положению основания червеобразного отростка менее чем в половине случаев.

Возможны следующие положения червеобразного отростка в брюшной полости:
1) тазовое, или нисходящее положение аппендикса , - отросток направлен вниз, в полость малого таза;
2) медиальное положение аппендикса - отросток лежит параллельно подвздошной кишке;
3) латеральное положение аппендикса - отросток находится в правой боковой околоободочной борозде (канале);
4) переднее положение аппендикса - отросток лежит на передней поверхности слепой кишки;
5) восходящее, или подпеченочное положение аппендикса , - отросток направлен верхушкой вверх, нередко до подпеченочного углубления;
6) ретроцекальное положение аппендикса - отросток находится позади слепой кишки.

При таком положении червеобразного отростка возможны два варианта: отросток лежит внутрибрюшинно, тесно прилегая к брюшине задней стенки слепой кишки; отросток лежит забрюшинно, или ретроперитоне-ально. В последнем случае червеобразный отросток располагается в забрюшинной клетчатке, часто достигая места выхода бедренного нерва из межмышечной щели между m. psoas major и m. ileacus.
Этим объясняется возможная иррадиация болей в бедро при аппендиците . Нередко червеобразный отросток поднимается до нижнего конца фасциального футляра почки.

Пути распространения гнойного процесса (перитонита) при гнойном аппендиците во многом зависят от положения аппендикса. Очевидным представляется распространение гнойного экссудата в полость малого таза при тазовом положении червеобразного отростка. При медиальном положении червеобразного отростка гной распространяется через правый брыжеечный синус, но остается в пределах нижнего этажа. В верхний этаж гнойный экссудат может распространяться при латеральном положении отростка по правой околоободочной борозде (каналу) вплоть до диафрагмы. Этому способствует положение больного лежа, в результате чего поддиафрагмальное пространство оказывается более глубоким, чем подвздошная ямка, и экссудат просто стекает в нижерасположенное место. Определенную роль в процессе распространения гнойника играют присасывающее действие диафрагмы и кишечная перистальтика.

Забрюшинное расположение червеобразного отростка затрудняет диагностику острого аппендицита, а переход воспалительного процесса на клетчатку забрюшинного пространства может быть причиной тяжелых осложнений (параколитов и забрюшинных поддиафраг-мальных абсцессов).

Чтобы увидеть основание червеобразного отростка , слепую кишку необходимо оттянуть латерально и кверху. Тогда становится видно место, где сходятся все три мышечные ленты слепой кишки. Здесь и располагается основание червеобразного отростка. При отыскании отростка при аппендэктомии следует пользоваться лентами ободочной кишки как постоянными ориентирами. В случаях ретроцекального и ретроперитонеального положения отростка надсекают париетальный листок брюшины у наружной стенки слепой кишки, что позволяет вывернуть кишку и у ее задней стенки найти отросток.

Аппендицит - это воспаление аппендикса, который также называют червеобразным отростком слепой кишки в виде анатомического образования длиной от 4 до 10 см и диаметром 4-6 мм. Своё начало аппендикс берёт от конца слепой кишки. Аппендикс имеет трубчатую структуру, а его конец заканчивается слепо. Чаще всего бывает острый аппендицит и гораздо реже - хронический.

Признаки (симптомы) аппендицита.

• Боль в области живота схваткообразная или ноющего характера, с течением времени становится сильнее. В начале боль чаще начинается с верхней области живота (эпигастральная - 1, 2, 3 области на рис.1). Иногда боль может иррадировать в поясничную область или половые органы. Чуть позже боль опускается ниже и правее (7 область на рис.1) или распространяется на всю область живота. Ещё позже боль начинает стихать и наступает период ложного благополучия. Стихание боли происходит из-за некроза ткани.
• Повышение температуры тела до 37-38 градусов часто с ознобом и потливостью. Этот симптом не является характерным признаком, указывающим на аппендицит.
• Ректальная температура выше температуры тела более, чем на один градус (симптом Ленандера).
• Рвота, как правило однократная, которая не приносит облегчения. По статистике рвота бывает у 2-4 больных из 10. Происходит она в начале заболевания после появления боли.
• Слабость и недомогание.
• С течением болезни появляется обложенность языка, далее язык становится более обложенным и сухим. В начале заболевания язык чаще нормальный.
• Пульс может быть учащённым до 90 и более ударов в минуту.
• В некоторых случаях возможно расстройство мочеиспускания.
• Возможно развитие запора, которое сопровождается вздутием живота.
• Может быть однократный жидкий стул, после которого возможны болезненные ложные позывы к дефекации при почти полном отсутствии кала. Такой симптом более характерный для детей.
• При ректальном исследовании обнаруживается болезненность передней стенки прямой кишки.
• Анализ крови. Лейкоциты увеличиваются за счёт роста количества нейтрофилов, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, появлением юных форм. Показатель СОЭ (скорость оседания эритроцитов) - увеличивается.

Симптомы аппендицита при врачебной диагностике.

На что обращает внимание врач при осмотре больного.

• Врач просит больного лечь на левый бок, при этом боль в правой подвздошной области (рис.1) усиливается (симптом Ситковского).
• Если больной выпятит живот, а потом резко его втягивает, боль усиливается.
• В положении лёжа больной приподнимает правую ногу не сгибая её в колене (нога прямая), при этом боль в правой подвздошной области усиливается (симптом Образцова).
• Врач просит больного покашлять, при этом боль усиливается (кашлевой симптом).
• При лёгком поколачивании ребром ладони по животу боль усиливается (симптом Раздольского).
• Врач пальцами осторожно и не глубоко надавливает на правую подвздошную область,(боль при этом становится меньше), и через 3 секунды резко убирает руку. После этого боль усиливается (симптом Щеткина-Блюмберга).
• Врач пальпирует нисходящий отдел толстого кишечника (соответствует 6 и 9 области живота), при этом боль в правой подвздошной области усиливается (симптом Ровзинга).

Если все симптомы или большая их часть совпадают при диагностике, то врач может поставить диагноз - острый аппендицит. Такие симптомы аппендицита наиболее характерны для взрослых людей. Но не всегда признаки аппендицита могут быть типичными. И это также во многом связано с тем, что аппендикс у разных людей может располагаться по разному. Более того, симптомы аппендицита у детей, беременных женщин, пожилых людей имеют свою специфику.

Расположение аппендикса.

Нисходящее (тазовое) положение. Аппендикс спускается вниз, в полость малого таза. При воспалении он образует множественные спайки, в которые вовлекаются прямая кишка. Также могут вовлекаться мочевой пузырь, а у женщин и внутренние половые органы. Такое положение аппендикса является наиболее типичным. Изображено на рис. 2.
Медиальное положение. Аппендикс располагается вдоль медиальной стенки слепой кишки. При его воспалении может возникать боль практически в любом месте правой половины живота.
Переднее положение. Аппендикс расположен спереди от слепой кишки.
Ретроцекальное положение. Отросток располагается за слепой кишкой, по её задней поверхности. Такое расположение часто сочетается с короткой и фиксированной слепой кишкой. Наблюдается болезненность в правой подвздошной области, отсутствует напряжение мышц, нет боли при покашливании, нет симптома Щеткина-Блюмберга. Возможно появление дизурических явлений.

Забрюшинное (ретроперитонеальное, латеральное) положение. Червеобразный отросток направлен в боковую наружную сторону тела. Он располагается сбоку от кишечника, при этом не задевая органы брюшной полости. При таком расположении аппендикса начало заболевания чаще начинается остро, но боль локализуется не в животе, а в правой поясничной области, напоминая почечную колику. Живот мягкий, есть небольшая болезненность в правой подвздошной области.
Восходящее (подпечёночное, высокое) положение. Червеобразный отросток своей верхушуой направлен кверху, и при достаточной длине может располагается под печенью. При воспалении он может срастаться с её капсулой. При таком положении аппендикса боль и мышечное напряжение появляются в правом подреберье, напоминая острый холецистит.
Расположение аппендикса слева. Бывает расположение аппендикса в левой половине живота. Такое возможно при обратном расположении органов или если слепая кишка имеет длинную брыжейку.
Очень редко ватречаются аномалии червеобразного отростка, который может быть в виде двух отдельно расположенных частей или возможно наличие двух аппендиксов.

Важно!
Пока врачом не будет исключён аппендицит, нельзя к животу прикладывать тёплые грелки. Тепло ускоряет процесс развития аппендицита и его переход в более тяжелые стадии, на которых возникает угроза жизни больного!
Также нельзя принимать слабительные препараты для стимуляции перистальтики кишечника.

Лечение острого аппендицита.
Какие есть методы лечения острого аппендицита. К сожалению, у традиционной медицины пока есть только один надёжный способ лечения аппендицита - аппендэктомия (удаление аппендикса).
Есть ли какие-то альтернативные методы лечения острого аппендицита, чтобы избежать удаление аппендикса. Да, есть.
Пока аппендицит на начальной (катаральной) стадии, его можно успешно лечить су-джок терапией , иглорефлексотерапией (иглотерапией). Поэтому, если у вас есть знакомый врач, который практикует один из таких методов лечения и вы ему доверяете, то можете позвонить ему, и обсудить возможность решения вашей проблемы.
Но этот вопрос необходимо решать очень быстро, так как острый аппендицит быстро переходит в другие стадии, и это может представлять угрозу для жизни больного! После проведенного лечения больной должен оставаться некоторое время под наблюдением врача.

Наиболее часто атипичность его течения проявляется под влиянием симптомов, свойственных заболеваниям других органов.

Острый аппендицит с дизурическими расстройствами.

Дизурические расстройства при остром аппендиците возникают в тех случаях, когда червеобразный отросток располагается в малом тазу. В этих случаях воспаленная верхушка отростка прилежит непосредственно к стенке мочевого пузыря или гнойный экссудат, возникающий вследствие расплавления отростка, соприкасается с мочевым пузырем, что приводит к появлению императивных болезненных и учащенных позывов на мочеиспускание. Дизурические расстройства могут быть настолько выраженными, что выступают на первый план в общей клинической картине. Однако при внимательном обследовании больного всегда можно отметить, что заболевание началось с болей внизу живота или нижней части правой подвздошной области, общего недомогания, повышения температуры. Напряжение передней брюшной стенки при таком расположении воспаленного червеобразного отростка, как правило, не определяется, но глубокая пальпация над лонным сочленением справа или в нижней части правой подвздошной области нередко болезненна. Положителен «кашлевой симптом’. Пальцевое исследование прямой кишки обычно обнаруживает болезненность, а в поздних стадиях — и инфильтрат в области ее передней стенки. При сомнениях в диагнозе обязательным в таких случаях является измерение температуры в прямой кишке и подмышечной впадине: повышение ректальной температуры до сравнение с аксилярной более чем на 1°С — признак воспалительного процесса в малом тазу /острого аппендицита с тазовым расположением отростка/,

Острый аппендицит с диареей.

Обычно возникновение острого воспаления в червеобразном отростке сопровождается задержкой газов и стула, однако иногда первым наиболее выраженным симптомом этого заболевания является диарея. Частый жидкий стул при остром аппендиците может быть следствием тяжелой интоксикации организма продуктами гнойно-гангренозного распада отростка, но может возникать и в результате раздражающего действия инфицированного перитонеального экссудата при расположении воспаленного червеобразного отростка в малом тазу или тесного прилегания воспаленного отростка к внутрибрюшной части прямой кишки. В последнем случае могут отмечаться тенезмы и слизь в стуле.

Острый аппендицит в этих случаях начинается с общего недомогания и болей внизу живота или правой подвздошной области непосредственно над пупартовой связкой. При локализации воспалительного процесса в пределах червеобразного отростка напряжение передней брюшной стенки и симптом Щеткина отсутствуют» но «кашлевой симптом» обычно выражен достаточно отчетливо. Очень важное значение в диагностике острого аппендицита в таких случаях имеет пальцевое исследование прямой кишки, обнаруживающее болезненность, а в поздних стадиях заболевания — инфильтрацию или нависание передней стенки. При невозможности исключить острый аппендицит обычными клиническими методами исследования сочетание этих симптомов даже с неотчетливым напряжением брюшной стенки в правой подвздошной области и другими признаками воспаления /повышение температуры тела, лейкоцитоз/ является достаточным основанием для оперативной ревизии брюшной полости.

Острый аппендицит с гипертермией. Температура тела при остром аппендиците обычно повышена незначительно и в начале заболевания не превышает 38°0. В более поздние сроки от начала заболевания она нередко превышает 38°С и свидетельствует о развитии осложнений /периаппендикулярный абсцесс, перфорация отростка, перитонит/.Однако иногда заболевание начинается с озноба и повышения температуры до 40°С и более. В некоторых случаях при такой гиперпирексии имеются признаки тяжелой гнойной интоксикации — тахикардия, сухой обложенный язык. высокий лейкоцитоз. Нередко в подобных случаях предполагают наличие пиелита, пневмонии, но эти предположения, исключающие острый аппендицит, каждый раз должны быть убедительно доказаны. Заболевание острым аппендицитом не может быть исключено лишь на том основании, что у больного очень высокая /или очень низкая/ температура тела. Необходимо тщательно обследовать больного, и, если обнаружатся клинические признаки острого аппаендицита или этот диагноз не будет убедительно отвергнут, следует предпринять оперативное вмешательство.

Острый аппендицит с симптомами заболевания желчного пузыря.

В типичных случаях клиническая картина острого аппендицита настолько отличается от симптоматологии острых заболеваний внепеченочных желчных путей, что их дифференциальная диагностика не вызывает затруднений. Однако при высоком расположении червеобразный отросток может достигать подпеченочного пространства. Тогда при возникновении в нем воспаления клинические проявления аппендицита во многом будут напоминать острый холецистит /реже — печеночную колику/.

По данным клиники неотложной хирургии такое расположение червеобразного отростка отмечалось у 1,6% больных острым аппендицитом, причем только у 2/3 из них до операции был поставлен правильный диагноз, чему способствовала окончательная локализация болей в правой подвздошной области. У остальных больных предполагались иные хирургические заболевания /острый холецистит, почечная колика и др./.

При подпеченочном расположении червеобразного отростка острый аппендицит нередко начинается с болей в эпигастральной области, правой половине живота, поясничной области, причем, как правило, изменения локализаций болей в процессе течения заболевания не происходит, а широко известные симптомы острого аппендицита отсутствуют. Лишь по мере прогрессирования воспалительного процесса может обозначиться зона максимальной болезненности и мышечного напряжения в правой половине живота или правом подреберье, но обычно без иррадиации, типичной для заболевания желчного пузыря. Однако этот дифференциально-диагностический признак трудно уловим и нередко до операции диагностируется острый холецистит. Как правило, отмечаются лейкоцитоз /8000 и более лейкоцитов в 1 мм крови/ и повышение температуры тела.

Вследствие смещения червеобразного отростка, а иногда и слепой кишки, а также выраженных сращений с окружающими органами аппендэктомия в таких случаях обычно сопряжена со значительными техническими трудностями и должна производиться под общим обезболиванием.

При деструктивных изменениях в отростке или наличии периалпендикулярного абсцесса операция должна заканчиваться активным дренированием ложа отростка /полости абсцесса/ резиновой трубкой, выведенной через отдельный разрез в поясничной области.

Вследствие трудной диагностики и поздних сроков операции острый аппендицит при подпеченочном расположении червеобразного отростка является весьма опасным заболеванием, которое нередко распознается лишь при возникновении деструктивных изменений в отростке или местных осложнений. Поэтому летальность среди таких больных остается все еще очень высокой; по материалам клиники, она оказалась в 25 раз выше, чем при остром аппендиците с обычным расположением червеобразного отростка.

Ретроцекальный аппендицит. Подобная локализация червеобразного отростка, включая и забрюшинное его расположение, встречается, по данным различных авторов, в 6 - 25% случаев. Начало заболевания часто достаточно типично, но может быть похожим на правостороннюю почечную колику. Однако в отличие от нее больной не мечется в поисках позы, при которой уменьшаются боли. В случаях иррадиации болей в поясницу, в правую паховую область болевые ощущения выражены значительно меньше, чем при колике, в моче нет видимой крови, возможна лишь микрогематурия при близости воспаленного червеобразного отростка к мочеточнику. При непосредственной близости отростка к слепой кишке раздражение последней может объяснять появление жидкого стула со слизью, что при скудности данных объективного обследования со стороны живота может явиться ошибочной причиной для госпитализации больного в инфекционное отделение по поводу предполагаемой кишечной инфекции. Наиболее ценными диагностическими признаками этой формы аппендицита являются смещение зоны локализованной болезненности в боковые отделы живота или в поясничную область справа, возможное напряжение мышц именно этой области и появление симптома Образцова (псоас-симптом), который вызывается следующим способом: рука врача мягким движением прижимает слепую кишку к задней стенке живота, больного просят при этом поднять прямую правую ногу. При появлении или усилении болей в животе этот симптом можно считать положительным. Сокращение пояснично-подвздошной мышцы заставляет смещаться слепую кишку вместе с воспаленным червеобразным отростком, что и вызывает болезненность. Симптом Щеткина может быть выражен неотчетливо или вовсе отсутствовать, но при его наличии он локализован в проекции зоны болезненности.

При тазовом расположении червеобразного отростка воспалительный процесс отграничен костями таза и прилежащими внутренними органами. В связи с этим при исследовании живота, как правило, отсутствуют напряжение мышц и остальные типичные симптомы острого аппендицита. Особенно трудна диагностика тазового аппендицита у женщин, когда приходится дифференцировать это заболевание и воспалительные процессы в придатках матки, для которых характерны сочетание болей в области таза с иррадиацией в прямую кишку и возникновение лихорадки. Возможно появление выделений из влагалища. Выявлению острого аппендицита могут способствовать положительные симптомы Коупа (болезненность в глубине таза справа, появляющаяся при ротации правого бедра наружу в положении больного на спине при согнутой в коленном суставе конечности) и симптом Образцова. Выявлению этой атипичной формы аппендицита во многом может способствовать ректальное исследование, о котором не следует забывать и на догоспитальном этапе. При пальцевом исследовании прямой кишки можно получить такие ценные сведения для постановки правильного диагноза, как наличие болезненного инфильтрата или просто болезненности при пальпации правой стенки прямой кишки. При непосредственной близости воспаленного червеобразного отростка к придаткам матки может быть положителен и симптом Промптова, характерный для воспалительных заболеваний матки и придатков (болезненность при движениях шейки матки при отодвигании ее кпереди во время пальцевого исследования прямой кишки), что без учета анемнеза и других клинических данных может служить поводом для неправильного направления больной в гинекологический стационар. В случаях сомнения в диагнозе между острым аппендицитом (при тазовом расположении) и воспалением придатков матки на первое место при написании диагноза в направлении врачи скорой и неотложной помощи должны ставить острый аппендицит и доставлять больных в хирургические стационары. Полезное для дифференциальной диагностики вагинальное исследование должно проводиться только в стационарах.