После удаления мочевого пузыря необходимо обеспечить отведение мочи.

В настоящее время разработано множество методик отведения мочи после удаления мочевого пузыря . Каждая обладает своими показаниями и противопоказаниями , преимуществами и недостатками, и нам сложно со стопроцентной уверенностью сказать, что тот или иной метод является лучше или хуже других. Выбор метода отведения мочи зависит от многих факторов: возраста пациента, навыков хирурга, предпочтений пациента, состояния внутренних органов после радикальной цистэктомии, предшествующей радио- или химиотерапии, прогноза рака и др.

В настоящее время наиболее широко применяются следующие две методики отведения мочи поле удаления мочевого пузыря:

  • Отведение мочи по Штудеру – создание искусственного мочевого пузыря;
  • Отведение мочи по Брикеру – создание уростомы, или илеального кондуита.

Преимущества отведения мочи по Брикеру

Недостатки отведения мочи по Брикеру

  • Косметический и физический дефект, приносящий психологический дискомфорт пациенту;
  • Для сбора мочи используется наружный накопитель, который может протекать или издавать неприятные запахи;
  • Моча может забрасываться в почки, вызывая инфекцию пиелонефрит или формирование почечных камней.

Преимущества отведения мочи по Штудеру

  • Процесс мочеиспускания максимально приближен к нормальному;
  • Не требуется стома, что позволяет сохранить привычный образ жизни;
  • Не происходит обратного заброса мочи и негативного влияния на почки.

Недостатки отведения мочи по Штудеру:

  • Большая длительность хирургического вмешательства;
  • Недержание мочи первые месяцы после операции. Восстановление контроля над мочеиспусканием может занимать до 6-12 месяцев. Кроме того у 20% пациентов длительно наблюдается ночное недержание мочи, а у 5-10% - дневное.
  • Нередко для опорожнения требуется самокатетеризация искусственного мочевого пузыря – т.е. введение мочевого катетера для обеспечения оттока мочи.

С момента разработки техники формирования искусственного мочевого пузыря, парадигма по выбору метода отведения мочи значительно изменилась. Многих пациентов пугает будущая жизнь со стомой и они отдают предпочтение операции по созданию искусственного мочевого пузыря. Согласно данным Европейской ассоциации урологов лишь одно исследование подтверждает тот факт, что у пациентов после операции Штудера качество жизни выше, чем у людей с уростомой. Множество других исследований не выявляет разницы в качестве жизни пациентов с искусственным мочевым пузырем и илеальным кондуитом. Тем не менее, в настоящее время создание искусственного мочевого пузыря является методом выбора отведения мочи . С другой стороны, операция Штудера подходит не всем пациентам и существует ряд противопоказаний к ее выполнению.

Противопоказания к операции создания искусственного мочевого пузыря:

  • Нарушение функции почек из-за длительно сохраняющейся обструкции или хронической почечной недостаточности;
  • Тяжелая печеночная недостаточность;
  • Заболевания и нарушения функции кишечника;
  • Повреждение сфинктера мочеиспускательного канала, удаление уретры или ее части;
  • Недостаточность анального сфинктера;
  • Нарушение интеллектуальных способностей;
  • Облучение области таза перед операцией;
  • Неврологические и психологические заболевания и др.

В этих случаях, операция Брикера является хорошей альтернативой отведения мочи после удаления мочевого пузыря. Также согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов создание искусственного мочевого пузыря не показано пациентам старше 70 лет из-за слабости сфинктеров мочевого пузыря и связанной с этим высокой вероятностью недержания мочи. У женщин во время радикальной цистэктомии удаляется уретра, поэтому создание искусственного мочевого резервуара затруднительно. Помимо этого у женщин отведение мочи по Брикеру ассоциировано с меньшей частотой осложнений, по сравнению с операцией Штудера.

Отведение мочи по Брикеру

Это наиболее распространенная методика отведения мочи после удаления мочевого пузыря, используемая уже более 30 лет. Она носит также название уростомии, или илеального кондуита, или уретероилеокутанеостомии.

Техника операции

Для создания пути оттока мочи используется сегмент тонкой кишки длиной 12-18 см . Участок иссекается вместе с кровоснабжающими его сосудами, один его край наглухо ушивается. Прерывность кишки восстанавливается путем сшивания краев между собой, как показано на рисунке. Это называется кишечным анастомозом.

Рисунок.

Следующим этапом выполняется создание анастомоза между мочеточниками и участком кишки . Проще говоря, дистальные концы мочеточников вшиваются в кишку. В мочеточники вводятся мочеточниковые стенты – это тонкие трубочки-катетеры, необходимые для обеспечения оттока мочи в первое время после операции.

Далее обеспечивается отток мочи во внешнюю среду . Для этого на переднюю брюшную стенку выводится свободный край подготовленного участка кишки. Этот процесс называется наложением стомы. В большинстве случаев стома выводится на переднюю брюшную стенку справа между пупочным кольцом и выступом подвздошной кости.

Рисунок. Место, где будет располагаться уростома.

В конце операции проверяется герметичность всех швов. В ложе, где находился мочевой пузырь, оставляют дренажи. На этом операция заканчивается рана ушивается, шов укрывается стерильными повязками.

Рисунок.

В итоге отведение мочи происходит таким образом. Моча, фильтрующаяся почками, по мочеточникам оттекает в участок кишки, откуда выводится во внешнюю среду.

Рисунок. Илеальный кондуит, вид сбоку.

Осложнения отведения мочи по Брикеру

Согласно данным Европейской ассоциации урологов осложнения, связанные с наложением уростомы, наблюдаются у 56% пациентов.

Ранние осложнения

  • Утечка мочи в области соединения мочеточников с кишкой, может наблюдаться в 7% случаев;
  • Паралитическая кишечная непроходимость в результате сильного угнетения функции кишечника;
  • Несостоятельность кишечного анастомоза – тяжелое осложнение, характеризующееся не герметичностью швов в области анастомоза и попаданием кишечного содержимого в брюшную полость. Это в свою очередь может приводить к тяжелым последствиям: перитониту (гнойный процесс в брюшной полости) и сепсису (инфицирование крови).

Поздние осложнения

  • Сужения в области соединения мочеточников с кишкой. Возникают в 7-14% случаев, как правило, в первые два года после операции. Приводит к нарушению оттока мочи и требует лечения.
  • В 15-65% у пациентов наблюдаются осложнения, связанные со стомой. В первую очередь, это раздражение или повреждение кожных покровов вокруг стомы вследствие химического воздействия отделяемого, инфекции или аллергической реакции.
  • В 31% случаев наблюдаются такие явления как грыжа, сужение или выпадение стомы.

Более подробную информацию вы найдете в статье "Осложнения удаления мочевого пузыря".

Отведение мочи по Штудеру

Операция также носит название ортотопической пластики мочевого пузыря сегментом подвздошной кишки. Слово ортотопический значит, что искусственный мочевой пузырь будет располагаться там же, где ранее был настоящий орган. Сегодня отведение мочи по Штудеру выполняется в 55-60% случаев радикального удаления мочевого пузыря.

Для формирования нового мочевого пузыря используется участок подвздошной кишки на сосудистой ножке длиной 60-65 см. Сегмент иссекается, а края прерванной кишки сшиваются (накладывается анастомоз).

Концы выделенного сегмента кишки зашиваются, а просвет кишки вскрывается, как показано на рисунке.

Рисунок.

В стенки будущего резервуара вшивают мочеточники . В месте соединения мочеточника с мочевым пузырем формируют антирефлюксный механизм, для предотвращения обратного заброса мочи.

Рисунок. Создание искусственного мочевого пузыря

В мочеточники вводятся тонкие трубочки (стенты), в искусственный мочевой пузырь – катетер (цистостомическая трубка). Стенты и цистостомическая трубка через отверстие в стенке мочевого пузыря выводятся на переднюю брюшную стенку. Через уретру в мочевой пузырь вводится катетер. К месту операции подводится дренаж. Рана послойно ушивается. Все катетеры, дренажи и стенты удаляются к 10-14 дню после операции.

Рисунок.

Осложнения отведения мочи по Штудеру

Ранние осложнения

  • Паралитическая кишечная непроходимость и энтероколит возникает у 4-13% пациентов;
  • Несостоятельность кишечного анастомоза;
  • Утечка мочи в области соединения мочеточников с мочевым пузырем;

Поздние осложнения

  • Сужение мочеточников в месте впадения в пузырь и развитие их расширения (гидронефроза);
  • Частые инфекции мочевыделительной системы. Нестерильность мочи наблюдается у 51-67% всех пациентов с искусственным мочевым пузырем;
  • Формирование камней мочевого пузыря;
  • Недержание мочи;
  • Неполное опорожнение мочевого пузыря;
  • Нарушение обмена веществ и др.;

¦ Отведение мочи после цистэктомии

Операции по отведению мочи после цистэктомии в Университетском медцентре Майнца

В Урологической клинике, функционирующей в составе многопрофильного медцентра при университете им. Гутенберга в г. Майнце и возглавляемой доктором медицины, профессором Йоахимом Вильгельмом Тюроффом на высочайшем уровне выполняются самые разнообразные урологические операции, включая хирургические вмешательства по ортотопическому формированию артифициального (искусственного) мочевого пузыря или так называемого «неоциста» и отведению (деривации) мочи с сохранением естественной способности к ее удержанию.

Как известно, основным фактором, который определяет качество жизни пациента после перенесенной цистэктомии, т.е. удаления мочевого пузыря, является возможность осуществления контроля выделения мочи. Метод деривации мочи выбирается для каждого больного сугубо в индивидуальном порядке.

В настоящее время это может быть один из перечисленных ниже вариантов:

  • формирование илеального кондуита с так называемой «влажной уростомой»;
  • создание резервуара, удерживающего мочу;
  • отведение (деривация) мочи в ортотопический (т.е. имеющий естественную локализацию) артифициальный мочевой пузырь либо в непрерывный кишечник.

Операция Брикера по формированию илеального кондуита (т.н. уретероилеокутанеостомия) начинается с резекции терминального участка подвздошной кишки длиной приблизительно в пятнадцать сантиметров. Далее осуществляется восстановление прерывности кишечника посредством наложения анастомоза «конец-в-конец» либо по типу «бок-в-бок» и ушивание приводящего конца резецированного сегмента подвздошной кишки. Отступив от него на три-четыре сантиметра, накладывают соустье между дистальными отделами мочеточников и резецированной частью подвздошной кишки. Далее выводят отводящий конец сегмента на кожу и формируют влажную уростому, требующую постоянного ношения пациентом мочеприемника. Кроме того, в отдаленном постоперационном периоде в 20% случаев развиваются стриктуры уростомы, в 30% – дилатация (расширение) чашечно-лоханочной системы, а также хронический пиелонефрит.

Второй вариант – это создание удерживающих резервуаров из различных детубуляризированных отделов пищеварительного канала (желудка, сегмента подвздошной, прямой или сигмовидной кишки, илеоцекального отдела). При этом сформированный по одной из актуальных на сегодняшний день методик резервуар открывается наружу – на кожу посредством «сухой» стомы. В целях профилактики возникновения пиелонефрита после подобных операций имплантируют дистальные отделы обоих мочеточников в резервуар, используя специальные антирефлюксные методики. Резервуар, по мере необходимости, пациент опорожняет путем аутокатетеризации.

Здесь основными проблемами в отдаленном постоперационном периоде могут стать обструкция и/или стриктура мочеточников, неудержание мочи, определенные сложности аутокатетеризации и формирование конкрементов внутри полости резервуара. Относительно часто у данной категории больных наблюдаются метаболические расстройства, которые, как правило, при адекватном отборе кандидатов на операцию и правильном обучении пациентов проведению аутокатетеризации легко поддаются коррекции.

Наиболее оптимальным методом деривации мочи после цистэктомии специалисты Урологической клиники Университетского медцентра Майнца считают создание искусственного ортотопического мочевого пузыря – неоциста. При таком подходе отсутствует уростома и обеспечивается возможность самостоятельного мочеиспускания.

Оперативное лечение может быть необходимо при некоторых заболеваниях, в результате которых поражаются стенки мочевого пузыря, его слизистая или шейка мочеиспускательной системы. Операция на мочевом пузыре может выполняться несколькими путями, но самым распространенным является операция по удалению мочевого пузыря - проведение цистэктомии

Операция на мочевом пузыре: виды

В случаи аномального развития мочевого пузыря делают пластические операции, например. Полное или частичное замещение мочевого пузыря отрезком тонкого или толстого кишечника.

Операция Боари делается в случае, если у больного диагностируется стриктура нижнего отдела мочеточника, его замещают лоскутом, который выкраивается из стенки мочевого пузыря. Экстирпация – операция на мочевом пузыре, направленная на полное его удаление, при этом возможна пересадка мочеточников в сигмовидную кишку.

В случае экстрофии мочевого пузыря у детей возможно пересадка части задней стенки органа с устьями двух мочеточников в сигмовидную кишку. Онкология мочевого пузыря всегда требует оперативного вмешательства. Эндовезикальное вмешательство применяется при поверхностном раке или образовавшихся папилломах на мочевом пузыре. При одиночных и небольших папилломах может использоваться метод электрокоагуляции или лазерная коагуляция.

Трансуретральная резекция - разновидность операции на мочевом пузыре

Наиболее распространенным методом хирургического вмешательства при онкологии мочевого пузыря является трансуретральная резекция. Трансуретральная резекция применяется при одиночных папилломах на ранних стадиях рака, а также, если появились рецидивные опухоли, величина которых не более трех сантиметров.

При этом методе операция проходит без вскрытия пузыря, а послеоперационный период проходит достаточно легко, что сокращает время пребывания больного в стационаре клиники. Трансуретральная резекция может выполняться неоднократно у больных, у которых присутствуют другие тяжелые заболевания.

В последние годы трансуретральная резекция является частью комбинированного лечения рака на третьей и четвертой стадии, вместе с операцией больному проводят химиотерапию. Однако в этом случае такой метод применяется только в случае, если больному противопоказана цистэктомия.

Операция по удалению мочевого пузыря - проведение цистэктомии

Цистэктомия – наиболее радикальный и опасный метод при лечении тяжелых стадиях онкологии мочеиспускательной системы. Специалисты считают, что операцию стоит проводить в некоторых случаях на второй стадии болезни, и во всех случаях при опухолях на третьей стадии. Но с учетом того, что это очень сложная и калечащая операция, которая очень отражается на дальнейшей жизни и здоровье пациента в дальнейшем, такая операция применяется только тогда, когда невозможно резекция, или в случае, если опухоль слишком большого размера или диагностировано множественное опухолевое поражение мочевого пузыря.

Операция по удалению мочевого пузыря – очень опасная операция, после нее трудно сделать надежные пути отвода мочи наружу. После операции может быть предложен один з следующих путей отведения мочи – уретерокутаностомия, то есть выведение мочеточников на кожу, или их пересадка в сигмовидную кишку. Возможно сформировать ректальный мочевой пузырь или из выделенного сегмента кишки с выведение кишечной стомы.

Операция по удалению мочевого пузыря, или цистэктомия, может быть тотальной, радикально тотальной, или в форме экзентериции органов малого таза. Тотальная цистэктомия – совместно с мочевым пузырем удаляется предстательная железа и семенные пузырьки (у мужчин) и уретра (у женщин). Тотально радикальная цистэктомия – удаляется мочевой пузырь, вышеперечисленные органы у мужчин и женщин, а также паравезикальная клетчатка с фасцией таза, подлежат удалению региональные лимфаузлы, кроме этого у женщин удаляется матка с придатками и передняя стенка влагалища.

Лечение после операции по удалению мочевого пузыря

После цистэктомии возможно проведение операции Штудера, происходит формирование мочевого пузыря из выделенных сегментов кишки (толстой или тонкой), а также происходит наложение кишечно-уретрального анастомоза. Операция Бриккера - мочеточники пересаживают в изолированный участок повздошной кишки, при этом моча выводится через кишечную стому и улавливается мочеприемником.

Многие из этих методов имеют ряд недостатков, например, высокую вероятность восходящей инфекции, чтобы ее предотвратить, а также изолировать мочу от каловых масс делают пересадку мочеточников в изолированный участок прямой кишки с образованием ректального пузыря.

Радикальная цистэктомия заключается в полном удалении мочевого пузыря с отведением мочи от почек в другие органы. У мужчин производится одновременное удаление предстательной железы и семенных пузырьков, у женщин - матки с придатками.

Кому показана данная операция?

В подавляющем большинстве случаев радикальная цистэктомия выполняется по поводу злокачественной опухоли (рака) мочевого пузыря, прорастающей мышечный слой его стенки и при отсутствии отдаленных метастазов. Иногда цистэктомию производят при наличии сморщенного мочевого пузыря, формирующегося в результате длительно текущего воспалительного процесса.

Существует ли альтернатива радикальной цистэктомии?

При поверхностном раке мочевого пузыря, не прорастающем мышечный слой, выполняется ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью или лазерное удаление опухоли мочевого пузыря.

При мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря цистэктомия является единственным радикальным методом лечения рака. При наличии противопоказаний к выполнению радикальной операции может рассматриваться вопрос об эндоскопическом удалении опухоли (ТУР опухоли мочевого пузыря) в сочетании с лучевой и химиотерапией.

Как проходит подготовка к операции?

Цистэктомия является сложной операцией, при подготовке к которой необходимо всестороннее обследование пациента. Так как отведение мочи во многих случаях осуществляется в формируемые из кишечника резервуары, важно исключить заболевания желудочно-кишечного тракта до операции.

В большинстве случаев пациента госпитализируют в отделение за несколько дней до операции после прохождения предварительного обследования, включающего оценку общего состояния здоровья и проведение основных анализов.

  • накануне операции пациента осмотрит анестезиолог и назначит (непосредственно перед операцией) премедикацию (успокоительный препарат),
  • перед операцией производится очищение кишечника (назначение специальных слабительных препаратов),
  • операционное поле (область живота и поясницы) у мужчин при наличии волосяного покрова подвергается бритью с целью предотвращения инфицирования операционной раны,
  • вечером накануне операции и в день операции с утра необходимо воздерживаться от приема пищи и жидкости.

Обязательно необходимо проинформировать лечащего врача о наличии какого-либо из нижеперечисленных факторов:

Как проходит операция?

Лапароскопическая радикальная цистэктомия">

Операция проводится под общей анестезией (пациент будет погружен в сон на все время операции). Операция занимает несколько часов. Перед операцией делается инъекция антибактериального препарата.

Через проколы передней брюшной стенки хирурги вводят в брюшную полость специальные инструменты, позволяющие производить манипуляции внутри организма под контролем видеокамеры.

Осуществляется формирование рабочего пространства в клетчатке малого таза. Выделяются и перевязываются сосуды таза кровоснабжающие мочевой пузырь. Мочевой пузырь отсекается от мочеиспускательного канала и мочеточников, сосудов и удаляется (у мужчин - единым блоком с предстательной железой и семенными пузырьками, у женщин - с маткой и придатками).

В полость малого таза устанавливается выходящая наружу резиновая трубка - она нужна, чтобы в случае послеоперационного кровотечения в зоне операции его можно было легко обнаружить, и чтобы кровь не скапливалась внутри организма.

Дальнейший ход операции зависит от выбранного метода отведения мочи. При благоприятных условиях из сегмента тонкой кишки может быть сформирован резервуар, подшиваемый к мочеиспускательному каналу. Это позволяет пациенту мочиться естественным путем после операции (операция Штудера).

"> ">

Может быть сформирован небольшой мочевой резервуар из сегмента тонкой кишки, открывающийся на переднюю поверхность живота (операция Бриккера). Мочеточники могут быть вшиты в толстую кишку и выведены на кожу (двусторонняя уретерокутанеостомия).

На видео показан клинический пример: Радикальная цистпростатэктомия с интракорпоральным формированием илеокундита по Брикеру. (Лапароскопическое удаление мочевого пузыря и простаты при раке).

Что происходит после операции?

Сразу по окончании операции и возвращении сознания (по выходу из наркоза) пациенту сообщают, как прошла операция. Ему следует:

  • сообщить медицинскому персоналу о любом дискомфорте или боли;
  • узнать, что запрещено, и что разрешено делать;
  • задавать все возникающие вопросы персоналу отделения либо хирургам;
  • убедиться, что ему понятно, что было выполнено, и что предстоит делать далее.

В течение нескольких суток после операции пациент находится в отделении реанимации и интенсивной терапии. В условиях этого отделения медицинский персонал будет тщательно контролировать параметры жизнедеятельности его организма. Цистэктомия, особенного при формировании крупного мочевого резервуара, требует длительного (до недели) нахождения в условиях реанимации. Это необходимо для заживления раны кишечника. В течение этих дней пациент получает питательные вещества через сосудистые вливания. В условиях отделения реанимации пациент также получает обезболивающие, противовоспалительные, антибактериальные препараты, поддержку жидкостного и солевого баланса организма в виде внутривенных вливаний.

Ежедневно будут производиться перевязки (обработка и контроль за заживлением) послеоперационной раны, промывание резервуара. Восстановление нормального физического самочувствия при лапароскопической цистэктомии происходит гораздо быстрее, чем после открытой операции. Если на месте мочевого пузыря был сформирован мочевой резервуар, в течение 8-10 суток в его полости будет находиться выходящая наружу трубка (катетер). Первые акты мочеиспускания после удаления катетера могут быть несколько болезненными, также пациент может отмечать недержание мочи, которое в дальнейшем уменьшится (лечащий врач подробно разъяснит, что для этого необходимо делать).

Какие побочные эффекты могут развиться?

Большинство манипуляций имеют риск развития тех или иных побочных явлений. Риск осложнений после лапароскопических операций гораздо меньше, чем после открытых. Несмотря на то, что возможность возникновения этих побочных явлений общепризнана, очень немногие пациенты в действительности сталкиваются с ними после урологических вмешательств.

Часто (1 на 10 случаев) в раннем послеоперационном периоде отмечается:

  • кратковременное повышение температуры тела с ознобом;
  • незначительная боль в области разреза (на 1-2 сутки).

Редко (менее 1 на 50) послеоперационный период осложняется:

  • кровотечением требующим переливания крови или повторной операции с обнаружением источника кровотечения или его остановкой;
  • в чрезвычайно редких случаях возможно повреждение других органов брюшной полости в ходе вмешательства. Такой риск повышен при наличии предшествующих вмешательств на органах брюшной полости, особенно открытых;

В послеоперационном периоде будет осуществляться контроль за общим состоянием организма путем лабораторных исследований (анализов), а также обследование зоны операции (узи).

В отдаленном послеоперационном периоде побочные эффекты операции связаны с методом отведения мочи. При формировании крупного резервуара из кишечника может отмечаться некоторая степень недержания мочи. При выведении мочеточников или малого резервуара на переднюю брюшную стенку необходимо пожизненное ношение устройств для сбора мочи. У подавляющего большинства пациентов-мужчин развивается эректильная дисфункция. На протяжении первого месяца может иметь место определенное расстройство кишечника.

Что должно происходить после возвращения домой?

К моменту выписки из клиники пациент должен:

  • получить рекомендации на время пребывания дома;
  • узнать, когда можно вернуться к повседневной активности: ходить на работу, водить автомобиль, выполнять физические упражнения;
  • попросить телефон для связи, на случай, если что-то будет беспокоить по возвращении домой;
  • уточнить, когда будут готовы результаты микроскопического исследования тканей или органов, удаленных в ходе операции.

При выписке из клиники пациент получает выписной эпикриз. В нем содержится важная информация о пребывании в клинике и операции. Если понадобится обратиться к участковому урологу по любой причине, либо возникнет необходимость госпитализации, обязательно предъявите эту выписку, чтобы врач мог узнать о деталях Вашего лечения. Это особенно важно при посещении врача в первые дни после выписки.

Что меня должно насторожить?

Если Вы ощущаете жар, озноб, резкую или постоянную нарастающую боль в пояснице, какие-либо выделения из области проколов, разреза, выделение мочи с кровью - обязательно обратитесь к своему урологу. В таком случае может быть необходима срочная повторная госпитализация.

На что еще следует обратить внимание?

Большинству пациентов необходим восстановительный период сроком до 1-2 месяцев до того, как они будут способны приступить к работе. В зависимости от характера трудовой деятельности срок может быть изменен. Более подробную информацию о данном виде операции и ее особенностях Вы можете получить у наших врачей.

Записаться на консультацию по поводу опухоли мочевого пузыря и выполнения лапароскопической радикальной цистэктомии можно по телефону, указанному на нашем сайте.