КЛАСС 1 : нормальные здоровые пациенты;
КЛАСС 2 : пациенты с умеренно выраженной системной патологией;
КЛАСС 3 : пациенты с выраженной системной патологией, ограничением активности,
но без потери трудоспособности;
КЛАСС 4 : пациенты с выраженной системной патологией, потерей трудоспособности,
требующие постоянного лечения;
КЛАСС 5 : умирающие больные, которые без хирургической операции погибнут в
ближайшие 24 часа.
Классификация анестезиологического риска по ААА
1. пациенты, не имеющие заболеваний или имеющие только легкое заболевание, которое не приводит к нарушению общего состояния;
2. пациенты, имеющие легкие или умеренные нарушения общего состояния, связанные с хирургическим заболеванием, которые только умеренно нарушают нормальные функции и физиологическое равновесие (легкая анемия, начинающаяся эмфизема, легкая гипертензия);
3. пациенты с тяжелыми нарушениями общего состояния, которые связаны с хирургическими заболеваниями и могут значительно ухудшить нормальные функции (например, сердечная недостаточность или нарушение дыхательной функции в связи с эмфиземой легких или инфильтративными процессами);
4. пациенты с очень тяжелыми нарушениями общего состояния, которое может быть связано хирургическими страданиями и приносит ущерб жизненно важным функциям или угрожают жизни (сердечная декомпенсация, непроходимость и т.д. - если пациент не относится к группе N7);
5. пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к группе 1 или 2 по нарушению функций;
6. пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к 3 или 4 группам;
7. пациенты, умирающие в ближайшие 24 часа как при проведении оперативного вмешательства и анестезии, так и без них.
В зависимости от способа введения препаратов выделяют ингаляционный и неингаляционный наркоз. В первом случае препараты для наркоза вводятся через дыхательные пути (жидкие дыхательные анестетики - эфир, хлороформ, фторотан , трихлорэтилен; газообразные - закись азота , циклопропан). В случае применения одного препарата наркоз носит название моно-(чистого) наркоза ; в случае использования двух и более препаратов - смешанный наркоз . Комбинированный наркоз - использование на разных этапах операции различных наркотических веществ или сочетание наркотических веществ с препаратами, избирательно действующими на некоторые функции организма (миорелаксанты, анальгетики, ганглиоблокаторы). В последнем случае говорят о многокомпонентной анестезии. В ряде случаев о комбинированном обезболивании говорят при сочетании местной анестезии и элементов общей (седативные, транквилизаторы, нейролептики, наркотические анальгетики).
В зависимости от этапов наркоза выделяют:
вводный - кратковременный начальный этап, при котором используются препараты, обеспечивающие быстрое наступление без фазы возбуждения основного этапа наркоза,
основной - (поддерживающий, главный) -наркоз, который применяется на протяжении всей операции. При добавлении к основному наркозу действия другого вещества такой наркоз называют дополнительным .
Базис-наркоз - поверхностный наркоз, при котором до или одновременно со средством главного наркоза вводят анестетическое средство для уменьшения дозы основного наркотического препарата.
В случае ингаляционного наркоза, если наркозную смесь подают при помощи маски - наркоз носит название масочного, в этом случае нет необходимости в применении миорелаксантов и аппарата ИВЛ. При интубации трахеи (введения интубационной трубки в трахею с помощью ларингоскопа) на фоне применения миорелаксантов и обеспечении искусственной вентиляции легких - носит название итубационного эндотрахеального, а при интубации одного из главных бронхов - эндобронхиального, и в этом случае возможно выполнение операции на противоположной плевральной полости интубации (т.к. легкое в этом случае выключается из дыхания и позволяет свободно манипулировать в плевральной полости и на органах средостения).
В зависимости от устройства и работы дыхательного блока возможно использование различных дыхательных контуров:
открытый контур : вдох (атмосферный воздух->испаритель) -> пациент -> выдох в атмосферу операционной (на улицу);
полуоткрытый контур : вдох (из аппарата наркозную смесь) -> пациент -> выдох во внешнюю среду;
Наиболее лучший вариант для пациента,
Большой расход наркозного вещества,
Загрязнение воздуха операционной наркозным веществом;
полузакрытый контур : вдох (из наркозного аппарата наркозную смесь) -> пациент->выдох частично в аппарат (через абсорбер СО 2 - потом снова в дыхательный контур наркозного аппарата), частично в атмосферу;
закрытый контур : вдох (аппарат) -> пациент -> выдох (аппарат через абсорбер СО 2).
Наиболее экономичный и экологически чистый,
Угроза развития гиперкапнии (при нарушении работы адсорбера).
В своем течении наркоз проходит определенные стадии (по Гведелу):
1) стадия - анальгезии : продолжительность 3-8 минут, (рауш-наркоз)
по Артрузио (1954) выделяют:
а) первая фаза - начала усыпления, нет полной анальгезии и амнезии,
б) вторая фаза - полной анальгезии и амнезии;
Сознание + -
Тактильная и температурная чувствительность - +
Болевая - (резко)
2) стадия - возбуждения : продолжительность 1-5 минут, связано с активацией подкорковых структур;
Речевое возбуждение,
Двигательное возбуждение,
Мышечный тонус повышен,
Тахикардия, повышение АД,
Сознание -
3) стадия - хирургическая (наркозного сна): продолжается на протяжении дальнейшего наркоза до выхода из него пациента;
Потеря всех видов чувствительности, рефлексов, снижение мышечного тонуса, урежение пульса, гипотония
1 уровень хирургической стадии - первый уровень хирургической стадии (движения глазных яблок):
· глазные яблоки подвижны,
· мышечный тонус сохранен,
· рефлексы сохранены,
· пульс и АД на исходном уровне,
· дыхание ровное;
2 уровень хирургической стадии - уровень роговичного рефлекса:
· глазные яблоки неподвижны, зрачки сужены, реакция на свет +,
· тонус мышц снижен,
· роговичный рефлекс и другие отсутствуют,
· пульс и АД на исходном уровне, стабильные,
· дыхание ровное;
3 уровень хирургической стадии - уровень расширения зрачков:
зрачки расширяются, реакция на свет +/- - ослабевает,
тонус мышц резко снижен,
тахикардия, тенденция к гипотонии,
ослабевает реберное дыхание с преобладанием диафрагмального, тахипноэ;
4 уровень хирургической стадии - уровень диафрагмального дыхания: является признаком
передозировки наркозного препарата и предвестником критического состояния с возможным летальным исходом - не должен допускаться в ходе наркоза!
зрачки резко расширены,
тонус мышц резко снижен,
тахикардия, пульс нитевидный, выраженная гипотония,
дыхание диафрагмальное, поверхностное, аритмичное;
При дальнейшей подаче наркозного вещества происходит паралич сосудистого и дыхательного центров и развивается агональная стадия с клиническими признаками остановки дыхания и кровообращения.
Диапазон от III1- III2,(кратковременно начало III3) получил название анестезиологического коридора. Для каждого препарата (его дозы) данный анестезиологический коридор различный, и чем он шире, тем безопаснее проведение наркоза.
4) стадия - пробуждения : наступает после прекращения подачи наркозного вещества и отражает в обратном порядке ход стадий общей анестезии.
Таким образом, хирургические операции выполняются в третьей стадии наркоза (уровень III1- III2), а кратковременные вмешательства, возможно, проводить и в первой стадии - анальгезии.
Клиническими критериями адекватности анестезии являются:
кожные покровы сухие, обычной окраски,
отсутствие тахикардии и артериальной гипотензии,
диурез более 30-50 мл в час,
данные мониторинга:
стабильная гемодинамика,
нормальный уровень насыщения крови О 2 и СО 2
нормальные объемные показатели вентиляции легких,
отсутствие изменений кривой ЭКГ.
В настоящее время наиболее надежным, управляемым и универсальным способом общей анестезии является комбинированный интубационный наркоз. При этом осуществляется комбинация действия различных общих анестетиков, миорелаксантов и средств нейролептанальгезии. Перед операцией больному выполняют премедикацию. После укладки больного на операционный стол больному подключают систему для внутривенной инфузии, систему мониторинга. На фоне инфузионной терапии начинается вводный наркоз, который выполняют с помощью барбитуратов. В конце вводного наркоза может наступить угнетение дыхания, что требует начала ИВЛ с помощью маски. Перед интубацией трахеи вводят миорелаксанты короткого действия. При этом продолжается адекватная ИВЛ через маску, прекращаемая лишь при начале самой процедуры интубации, на которую отводится 30-40 секунд (в это время дыхание отсутствует).
Выполняют интубацию. После интубации и фиксации интубационной трубки в трахее, присоединяют систему шлангов-проводников наркозной смеси от наркозного аппарата, работающего по одному из контуров, осуществляется ИВЛ. Контролем правильности постановки интубационной эндотрахиальной трубки является - проведение дыхания над обоими легочными полями, отсутствие вздутия живота в эпигастрии (желудка), уровень сатурации и другие мониторинговые показатели. Основной наркоз осуществляется ингаляционными анестетиками (смесь закиси азота и кислорода, фторотан, и др.). Для уменьшения токсичности общего анестетика дополнительно используют препараты из других групп (нейролептики, миорелаксанты). Миорелаксанты (курареподобные вещества) -препараты, изолированно выключающие напряжение мускулатуры за счет блокады нервно-мышечной передачи. Миорелаксанты применяют со следующими целями: 1) расслабление мускулатуры при наркозе, что способствует уменьшению дозы анестетика и глубину наркоза; 2) как следствие блокады нервно-мышечной передачи импульса - использование ИВЛ; 3) для снятия судорог, мышечного гипертонуса и др. Отсутствие или резкое снижение мышечного тонуса - обязательный компонент для обеспечения обезболивания при полостных операциях. Следует помнить о том, что введение миорелаксантов обязательно ведет к прекращению работы дыхательной мускулатуры и прекращению спонтанного дыхания, что требует проведения ИВЛ. По механизму действия выделяют антидеполяризующие (павулон, тубокурарин, диплацин) и деполяризующие (дитилин, листенон, миорелаксин) миорелаксанты, по длительности действия - короткие (дитилин, листенон) и длительные (павулон, тубокурарин). После окончания операции для ликвидации действия миорелаксантов вводят прозерин, являющийся антихолинэстеразным препаратом (декураризация).
Кроме ингаляционного наркоза существует неингаляционный, при котором препараты вводятся не через дыхательные пути. Наибольшее применение нашел внутривенный наркоз, для которого используется также несколько групп препаратов.
Потенцированный наркоз - выполняется при введении основного вещества на фоне препарата, который прерывает импульсы в различных отделах ЦНС, что ведет к уменьшению вводимого вещества.
Свое особое место занимает и нейролептаналгезия (НЛА) - метод внутривенной анальгезии, основанный на комбинированном применении мощного нейролептика дроперидола и наркотического аналгетика фентанила. Преимуществом метода является своеобразное действие на ЦНС, характеризующееся быстрым наступлением безразличия к окружающему, отсутствием двигательного беспокойства, снижением выраженности вегетативных и метаболических реакций на хирургическую агрессию. НЛА обычно выступает в качестве компонента комбинированного наркоза или в сочетании с местной анестезией. Наиболее часто НЛА проводится на фоне ИВЛ закисью азота.
Осложнением наркоза и посленаркозного периода могут являться:
асфиксия,
отек головного мозга,
гипотензия,
рвота-аспирация,
регургитация,
остановка сердца,
осложнения легочной системы,
повреждение периферических нервов,
острое нарушение мозгового кровообращения,
гнойно-воспалительные заболевания,
пневмо(гемо)торакс,
почечно-почечная недостаточность,
аллергические реакции
Местное обезболивание - неотъемлемая часть современной анестезиологии. Местное обезболивание в различных его видах является одним из лучших средств лечения синдрома боли, оно входит в комплексную терапию шока, обеспечивает достижение одного из главных компонентов общей анестезии - анальгезин.
Местная анестезия - искусственно вызванное обратимое устранение болевой чувствительности в определённой части человеческого организма с сохранением сознания.
Анреп В.Н. - в 1879 г. обнаружил анестезирующие свойства кокаина и рекомендовал его использовать в практической медицине для местного обезболивания.
Развитие местной анестезии связано с именем А. Эйнгорна, который в 1905 г. синтезировал новокаин. В нашей стране развитие местной анестезии связано с именем А.В. Вишневского, которым детально разработаны и внедрены методы инфильтрационной анестезии, различные виды новокаиновых блокад. Кроме А.В. Вишневского большой вклад в развитие местной анестезии внесли А. Бир, Г. Браун, А. И. Лукашевич, М. Оберст, Я.Б. Зельдович и другие.
В настоящее время около 50% операций в хирургии выполняются под местной анестезией.
Местная анестезия показана в случаях, когда противопоказан наркоз, или предстоит «небольшая» операция, манипуляция в условиях поликлиники («поликлиническая хирургия»).
Противопоказания:
1) непереносимость больным анестезирующих средств вследствие повышенной индивидуальной чувствительности;
2) возраст менее 10 лет;
3) наличие у больных нарушение психики, повышенной нервной возбудимости;
4) наличие воспалительных или рубцовых изменений в тканях, препятствующих выполнению инфильтрационной анестезии;
5) продолжающееся внутреннее кровотечение, требующее срочной операции для его остановки.
Перед выполнением местной анестезии, больному проводиться психологическая подготовка, больному объясняют, что во время операции будут сохранены сознание, тактильная и глубокая чувствительность, но не будет ощущение боли. Назначается премедикация.
Различают следующие периоды течения местной анестезии:
1. введение анестетика.
2. начала действия анестетика.
3. полной местной анестезии.
4. восстановление болевой чувствительности.
5. полного восстановления болевой чувствительности.
Наиболее применение из препаратов для местной анестезии нашёл новокаин (Procaini, Hydrochloridum, Procaine, Hudrochloride, …)
Бесцветные кристаллы или белый порошок - кристаллический без запаха. Очень легко растворим в воде (1:1), легко растворим в спирте (1:8). Вводные растворы стерилизуют при + 100°С в течение 30 минут. Растворы новокаина легко гидролизуются в щелочной среде. Для стабилизации прибавляют 0.1 н. в раствор хлористоводородной кислоты до рН 3.8-4.5, положительным его моментом является широта терапевтического действия, отсутствие явлений наркомании (свойственных кокаину).
Новокаин широко применяют для местной анестезии: главным образом для инфильтрационной и спинномозговой анестезии; для поверхностной анестезии он мало пригоден, так как медленно проникает через поврежденные слизистые оболочки. Широко применяют новокаин для лечебных блокад.
Степень риска операции необходимо определять на основании состояния больного, объема и характера хирургического вмешательства. С этой целью можно использовать классификацию, принятую Американским обществом анестезиологов - ASA (табл.2.7).
Таблица 2.7
ОЦЕНКА РИСКА АНЕСТЕЗИИ И ОПЕРАЦИИ
По тяжести соматического состояния:
I (1 балл) - больные, у которых заболевание локализовано и не вызывает системных расстройств (практически здоровые);
II (2 балла) - больные с легкими или умеренными расстройствами, которые в небольшой степени нарушают жизнедеятельность организма без выраженных сдвигов гомеостаза;
III (3 балла) - больные с тяжелыми системными расстройствами, которые значительно нарушают жизнедеятельность организма, но не приводят к нетрудоспособности;
IV (4 балла) - больные с тяжелыми системными расстройствами, которые создают серьезную опасность для жизни и приводят к нетрудоспособности;
V (5 баллов) - больные, состояние которых настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 ч.
По объему и характеру хирургического вмешательства:
I (1 балл) - небольшие операции на поверхности тела и органах брюшной полости (удаление поверхностно расположенных и локализованных опухолей, вскрытие небольших гнойников, ампутация пальцев кистей и стоп, перевязка и удаление геморроидальных узлов, неосложненные аппендэктомии и грыжесечения);
2 (2 балла) - операции средней тяжести (удаление поверхностно расположенных злокачественных опухолей, требующих расширенного вмешательства; вскрытие гнойников, располагающихся в полостях; ампутация сегментов верхних и нижних конечностей; операции на периферических сосудах; осложненные аппендэктомии и грыжесечения, требующие расширенного вмешательства; пробные лапаротомии и торакотомии; другие аналогичные по сложности и объему вмешательства;
3 (3 балла) - обширные хирургические вмешательства: радикальные операции на органах брюшной полости (кроме перечисленных выше); радикальные операции на органах груди; расширенные ампутации конечностей - чресподвздошно-крестцовая ампутация нижней конечности и др., операции на головном мозге;
4 (4 балла) - операции на сердце, крупных сосудах и другие сложные вмешательства, производимые в особых условиях - искусственное кровообращение, гипотермия и проч.
Градация экстренных операций производится так же, как и плановых. Однако их обозначают с индексом "Э" (экстренная). При отметке в истории болезни в числителе указывают риск по тяжести состояния, а в знаменателе - по объему и характеру хирургического вмешательства.
Выбор метода анестезии
Выбор метода анестезии определяется характером заболевания или травмы, локализацией патологического очага, объемом и длительностью предполагаемой операции, срочностью ее выполнения, психоэмоциональным состоянием больного и тяжестью функциональных нарушений. Кроме того, большое значение имеют возможности отделения и профессиональная подготовленность анестезиолога.
В целом, чем тяжелее состояние больного или раненого, тем больше оснований для участия анестезиолога в его лечении. В то же время риск развития осложнений от избранного метода анестезии не должен превышать риска операции. В анестезиологической практике нет "небольших" анестезий. Любой метод, каким бы простым он ни казался, чреват осложнениями, особенно в малоопытных руках. Для их предотвращения необходимо хорошо знать не только достоинства, но и недостатки каждого метода, фармакодинамику и фармакокинетику используемых препаратов, своевременно учитывать все возникающие по ходу операции изменения в состоянии больного, педантично соблюдать технику анестезии. В любом случае, особенно на начальном этапе профессиональной деятельности, предпочтение следует отдавать наиболее освоенному методу.
Общая анестезия с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) показана при выполнении полостных оперативных вмешательств, при операциях в области лицевого черепа, на гортани и трахее, при неполостных вмешательствах продолжительностью более 1-1,5 ч, если имеется неустойчивая компенсация гемодинамических и дыхательных расстройств, при наличии признаков декомпенсации систем дыхания и кровообращения, при объеме оперативного вмешательства, оцениваемого в 2 и более баллов.
Выбор конкретного метода анестезии определяется прежде всего состоянием водно-электролитного баланса и сердечно-сосудистой системы. В частности, одномоментное введение больших доз дроперидола (нейролептаналгезия ), даже при проведении плановой анестезии, нередко обусловливает развитие выраженной артериальной гипотензии за счет его -адреноблокирующего действия. При наличии же явной или скрытой гиповолемии (перитонит, кишечная непроходимость, кровопотеря, тяжелая травма или ранение и т.п.) опасность срыва компенсаторных реакций или усугубления системных расстройств особенно велика. Поэтому нейролептаналгезия может быть применена лишь после устранения несоответствия между емкостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови, а также при отсутствии выраженной миокардиальной слабости. То же самое относится и к анестезии, предполагающей использование ганглиоблокаторов и дипривана. В подобных ситуациях предпочтение следует отдавать атаралгезии и другим методам, не вызывающим кардиодепрессии и резкого снижения сосудистого тонуса.
Общая анестезия с сохранением спонтанного дыхания может быть применена при неполостных операциях, особенно на конечностях, хирургической обработке ожоговых поверхностей и обширных перевязках продолжительностью до 2,5-3 ч. При наличии признаков неустойчивой компенсации гемодинамических и дыхательных расстройств длительность такой анестезии должна составлять не более 1-1,5 ч. Это в равной степени относится как к ингаляционной, так и к неингаляционной анестезии.
Анестезию эфиром не рекомендуют применять при заболеваниях легких, сопровождающихся бронхоспастическим синдромом, диабете, гипертиреозе, тяжелых заболеваниях печени и почек. Противопоказаниями к анестезии фторотаном служат заболевания печени, большая некомпенсированная кровопотеря и выраженная сердечно-сосудистая недостаточность. Кетамин не показан больным с гипертонической болезнью 2-3 стадий, при эпилепсии, психомоторном возбуждении, внутричерепной гипертензии.
К регионарной анестезии (эпидуральной, спинальной, плексусной, проводниковой) также имеются свои показания и противопоказания. Эпидуральную анестезию применяют в основном при операциях на нижних конечностях и в области малого таза, так как здесь она может быть использована вне сочетания с другими методами. При хирургических же вмешательствах на органах груди и живота ее обычно комбинируют с общей анестезией, используя как компонент аналгезии и сегментарной вегетативной защиты. Противопоказаниями для эпидуральной анестезии, помимо невосполненной кровопотери и тяжелой степени обезвоживания, являются травма позвоночника и ранее перенесенные заболевания спинного мозга.
Спинальная анестезия с однократным введением анестетика находит свое применение, как и эпидуральная анестезия, прежде всего в травматологии (операции на нижних конечностях продолжительностью до 2 ч), урологии (операции на мочевом пузыре, предстательной железе), а также в проктологии (геморроидэктомия). Следует избегать ее использования у больных пожилого, старческого возрастов и при гиповолемии различного генеза.
Плексусную и проводниковую анестезию анестезиологи чаще всего применяют при оперативных вмешательствах на верхних и нижних конечностях продолжительностью не более 2-2,5 ч. Использование катетеров для подведения местного анестетика к нервному стволу или сплетению позволяет поддерживать анестезию и более длительное время. Абсолютными противопоказаниями к проведению проводниковой и плексусной анестезии считают наличие инфекционного процесса в зоне выполнения блокады и септикопиемию. Относительным противопоказанием является шок (2-3 степени и терминальное состояние), при котором всегда проявляется гипотензивное действие местных анестетиков.
Выбирая конкретный метод проводниковой анестезии, следует исходить из места операции и зон иннервации кожной и глубокой чувствительности соответствующих нервов (рис.2.5 ). Для выполнения оперативных вмешательств на бедре, например, необходимо анестезировать бедренный, седалищный, запирательный нервы, а также наружный кожный нерв бедра, которые являются ветвями поясничного и крестцового сплетений. При операциях на голени достаточно блокировать бедренный и седалищный нервы.
Рис. 2.5. Зоны кожной иннервации нижней конечности (Пащук А.Ю., 1987):
1- седалищного нерва,
2- запирательного нерва,
3- наружного кожного нерва,
4- бедренного нерва.
У тяжело раненных в нижние конечности предпочтение имеют методики, которые позволяют анестезировать бедренный, седалищный нервы и в целом поясничное сплетение без переворачивания пострадавшего на бок или живот.
С учетом современных представлений о реакции организма на травму и сущности анестезии следует стремиться как можно чаще использовать комбинацию общей и местной (инфильтрационной, регионарной) анестезии . Это позволяет гарантировать устойчивость анальгетического компонента общей анестезии, снизить дозировку общих и местных анестетиков, блокировать не все, а только наиболее значимые для области операции нервы, начинать блокаду на таком этапе операции и анестезии, когда это имеет наиболее существенное значение и не сопровождается неблагоприятными побочными эффектами.
При выполнении оперативных вмешательств в плановом порядке или на фоне стабильного состояния больных и раненых к различного рода блокадам прибегают сразу с началом анестезии. При этом, однако, учитывают, что вероятность гемодинамических расстройств при таком способе анестезии выше, чем при проведении регионарной анестезии в "чистом" виде. Поэтому не рекомендуется в качестве основной (базовой) анестезии применять нейролептаналгезию (кроме комбинации с местной инфильтрационной анестезией). При неотложных операциях к такого рода анестезии следует подходить очень осторожно. Например, при выполнении вмешательств на органах груди и живота, особенно при ранениях и травмах, пользоваться эпидуральным катетером можно только после ревизии органов брюшной и грудной полостей, устранения источника кровотечения и дефицита объема циркулирующей крови.
Комбинация местной анестезии (инфильтрационной, регионарной) с действием общеанестетических средств (сочетанная анестезия) предусматривает достижение основного обезболивающего эффекта воздействием на периферические структуры нервной системы. Средства общего действия (опиаты, ненаркотические анальгетики, опиоиды, общие анестетики), применяемые в небольших дозах, позволяют избежать фактора "присутствия больного на операции", ускорить начало оперативного вмешательства, не дожидаясь развития полноценного периферического нервного блока. Такая анестезия проводится обычно при небольших и несложных оперативных вмешательствах у больных с выраженной психоэмоциональной лабильностью и низкими резервами сердечно-сосудистой системы.
Премедикация
Перед любой анестезией, выполняемой в плановом порядке, необходимо: а) побеседовать с больным о предстоящей анестезии, получить его согласие на избранный метод, дать рекомендации о поведении в ближайшем послеоперационном периоде; б) запретить ему принимать пищу перед операцией (не менее чем за 5-6 ч); в) посоветовать больному опорожнить мочевой пузырь утром перед операцией и снять съемные зубные протезы; г) назначить премедикацию. Кроме того, при необходимости назначают очистительную клизму вечером накануне операции и утром.
Премедикация (непосредственная медикаментозная подготовка) - заключительный этап предоперационной подготовки. Выбор препаратов для нее, их дозировка и способ введения зависят от исходного состояния больного, его возраста и массы тела, характера оперативного вмешательства и избранного метода анестезии. Целью премедикации являются, прежде всего, снятие психического напряжения, обеспечение больному нормального сна перед операцией, облегчение введения в анестезию, предупреждение нежелательных нейровегетативных реакций, побочных эффектов применяемых для анестезии средств, гиперсаливации.
Премедикация чаще всего состоит из двух этапов: вечернего (накануне операции) и утреннего (в день операции). Как правило, используют 2-3 стандартные схемы премедикации (табл.2.8 ), что, конечно же, не исключает индивидуального подхода к каждому больному. Снотворное, например, назначают дифференцированно в зависимости от характера засыпания больного и с учетом анамнестических данных об эффективности действия на него тех или иных средств. Повышенная осторожность нужна при выборе дозы атропина у больных с пороками сердца (особенно при стенозе митрального клапана), при тахисистолической форме мерцательной аритмии. Для ослабленных больных, людей пожилого, старческого и преклонного возрастов дозы должны быть уменьшены как минимум на одну треть.
Анальгетики, особенно наркотические, как правило, назначают лишь при наличии болевого синдрома. Однако для создания эффекта упреждающей аналгезии (предотвращения первичной гипералгезии) целесообразно в премедикацию включать нестероидные противовоспалительные средства, предотвращающие чрезмерную активацию ноцицептивных рецепторов биологически активными веществами, выделяющимися при повреждении тканей.
Минимальная премедикация (схема 1) предназначается для спокойных и уравновешенных людей, которым предстоят непродолжительные оперативные вмешательства. Умеренная премедикация (схемы 2 и 3) предпочтительна для больных с устойчивой психикой, которым предстоят операции средней и повышенной трудности. Максимальная по объему премедикация (схема 4) чаще всего показана больным с выраженной эмоционально-вегетативной лабильностью, с неврастенической и психастенической отягощенностью. При необходимости эта схема может быть дополнена кетоналом или другим препаратом аналогичного действия. Дозы препаратов могут быть изменены с учетом конкретного состояния больного.
Таблица 2.8
Схемы премедикации
| Время и способ введения | Схема 1 | Схема 2 | Схема 3 | Схема 4 |
| Накануне операции перед сном внутрь | Ноксирон (0,25); | Ноксирон (0,25); | Ноксирон (0,25); | Фенобарбитал (этаминал-натрий) по 0,1; |
| - | тазепам (0,02); | тазепам (0,02); | тазепам (0,01); | |
| супрастин (0,025) | супрастин (0,025) | супрастин (0,025) | супрастин (0,025) | |
| Утром за 2 ч до операции внутрь | Тазепам (0,01); | Тазепам (0,01); | - | Тазепам (0,01); |
| супрастин (0,025) | супрастин (0,025) | - | супрастин (0,025) | |
| За 30 мин до операции внутримышечно | - | - | Кетонал 100 мг | Седуксен (10 мг) или дроперидол (1/3 расчетной дозы) |
| Внутривенно на операционном столе | Атропин (0,01 мг/кг) | Атропин (0,01 мг/кг) | Атропин (0,01 мг/кг) | Атропин (0,01 мг/кг) |
При работе с детьми следует очень тщательно подбирать дозы с учетом возраста. Детям до 5 лет лучше вообще не назначать премедикации, обговорив все детали подготовки к операции с их родителями.
Премедикация при неотложных операциях сводится, как правило, к использованию холинолитика (атропин в дозе 0,01 мг/кг, если частота сердечных сокращений не превышает 90-100, или в половинной дозе - при выраженной тахикардии). По показаниям применяют любой обезболивающий препарат в обычных дозировках. При высокой вероятности рвоты и регургитации целесообразно применять антацид в виде смеси жженой магнезии (150 г), карбоната магния (25 г) и гидрокарбоната натрия (25 г). Назначают его по 1-2 чайные ложки в 1/4 стакана воды за 15-20 мин до начала анестезии (это не исключает необходимости опорожнения желудка). Можно использовать альмагель (2 ложки за 30 мин до анестезии).
Следует помнить , что после премедикации надо запрещать больным вставать с постели. В операционную их доставляют на каталке.
Подготовка рабочего места анестезиологической
Бригады
Рабочее место анестезиологической бригады оборудуют в операционных, перевязочных, родильных залах и диагностических кабинетах, где проводят оперативные вмешательства и исследования под общей анестезией. Его оснащение в обязательном порядке должно включать:
Аппарат ингаляционного наркоза (наркозный блок) с мехом и мешком
для проведения ИВЛ ручным способом;
Аппарат ИВЛ автоматический;
Аппарат ИВЛ с ручным приводом типа мешка Амбу (один на операционную);
Столик анестезиологический подвижный с набором лекарственных средств, антисептиков (спирт, йод) и принадлежностей для анестезии (ларингоскоп, прямые и изогнутые клинки, маски и воздуховоды различных размеров, набор эндотрахеальных трубок и проводников для них, распылитель местного анестетика, роторасширитель, языкодержатель, прибор манометрический мембранный, фонендоскоп, устройства (системы) для переливания крови и кровезаменителей; корнцанг или щипцы Мэджилла, зажим типа Кохера, пинцет, ножницы, почкообразный тазик, липкий пластырь, желудочный зонд);
Электроотсасыватель;
Стойку для инфузионной системы;
Электродефибриллятор и портативный электрокардиограф (допускается оснащение одним аппаратом сразу нескольких рабочих мест, оборудованных в одной операционной).
Пульсоксиметр;
Капнограф;
Кардио-респираторный монитор;
Инфузомат или шприцевой дозатор лекарственных веществ;
Монитор для оценки нейромышечной проводимости;
Весы стрелочные для определения величины кровопотери.
При подготовке аппаратуры к работе следует:
А - в начале рабочего дня:
Осмотреть баллоны с газами, проверить их наполнение;
При централизованном снабжении медицинскими газами проверить давление в системах подводки кислорода и закиси азота, убедиться в достаточности кислорода и закиси азота в резервных баллонах;
Проверить наличие заземления аппаратов специальным проводом;
Заполнить адсорбер свежим химическим поглотителем при использовании закрытого или полузакрытого контура дыхания;
Настроить систему выброса отработанных газов за пределы операционной;
Б - перед каждой анестезией:
Включить аппарат ИВЛ и проверить работу его двигателя, убедившись в исправности - выключить, при необходимости - заменить;
С помощью шлангов и переходников собрать аппарат ингаляционного наркоза и аппарат ИВЛ в общий дыхательный контур;
Залить ингаляционный анестетик в испаритель аппарата ингаляционного наркоза или, наоборот, слить его из испарителя;
Проверить правильность подсоединения шлангов, по которым подаются кислород и закись азота, к наркозному аппарату (блоку); для этого сначала открыть кислородный ротаметр аппарата и лишь затем - вентиль на разводке с кислородом (при правильном подсоединении шланга поплавок ротаметра поднимется вверх); в последующем таким же образом проверить подсоединение шланга с закисью азота;
Проверить герметичность соединения аппарата с баллонами или с системой подводки кислород и закиси азота;
Вновь включить аппарат ИВЛ, проверить его работу на различных режимах, обратив внимание на работу сигнальных и контрольных ламп;
Проверить работу клапанов, дозиметров и системы экстренной подачи кислорода, продуть аппарат потоком кислорода;
Проверить надежность соединения маски с тройником, а также подходит ли к тройнику коннектор эндотрахеальной трубки;
Проверить герметичность дыхательной системы, для чего при работающем аппарате ладонью или большим пальцем руки перекрыть выход воздуху из отверстия тройника (причинами негерметичности могут быть рассоединение шлангов, неплотное присоединение адсорбера, незакрытая пробка увлажнителя в аппаратах типа “РО” и т.д.);
Проверить давление, при котором срабатывает предохранительный клапан, оно должно быть не менее 30 см вод.ст.;
Проверить работу электрического отсоса и величину создаваемого им разряжения (должно быть не менее 0,5-0,7 кг/см 2);
В - по окончании анестезии:
Сменные части отправить на дезинфекционную обработку;
Г - в конце рабочего дня:
Заменить дистиллированную воду в увлажнителе аппарата ИВЛ;
Произвести очистку, дезинфекцию и стерилизацию использованных технических средств.
Подготовка стерильной укладки на столике анестезиолога . Анестезиологический столик застилают стерильной простыней и располагают на нем стерильные инструменты и материалы:
Банку на 200 мл (для 0,9% раствора хлорида натрия);
Банку на 100 мл (для разведения барбитуратов),
Шприцы (оптимально одноразовые):
На 20 мл (для барбитуратов);
На 10 мл (для мышечных релаксантов);
На 5 мл (для других лекарственных средств);
Иглы для внутривенных и внутримышечных инъекций;
Шарики (10 шт.) и салфетки (5 шт.);
Банку с шариками в спирте.
Подготовка принадлежностей для интубации трахеи (ларингоскоп, эндотрахеальные трубки, коннекторы, проводники).
Ларингоскоп: в комплекте с ним должно быть не менее трех разных по величине клинков. Проверяют надежность фиксации клинка к рукоятке, яркость и непрерывность свечения лампочки при встряхивании ларингоскопа.
Эндотрахеальные трубки: следует иметь не менее трех трубок разных размеров. Проверяют целостность надувной герметизирующей манжеты, соответствие внутреннего диаметра трубок имеющимся коннекторам и проводникам, сохраняя при этом стерильность дистального конца трубки.
André Gottschalk, Hugo Van Aken, Michael Zenz, Thomas Standl
Перевод на русский: М. Насекин
Первым главой кафедры анестезиологии в Европе, сэром Робертом Макинтошем, около 60 лет назад были произнесены проницательные слова о том, что анестезия всегда опасна и поэтому ее проведение требует специальной подготовки специалистов (1). Исследование, выполненное в период с 1948 по 1952 годы на базе 10 университетских госпиталей, подтвердило оценку риска анестезии во времена Макинтоша. В исследовании, проведенном у 599 500, анестезиологическая смертность составила 64 на 100 000 операций. В популяционном отношении это составляет 3,3 на 100 000. В последующие десятилетия были разработаны новые техники анестезии и мониторирующие опции, а анестезиологи проходят более углубленную подготовку, поэтому смертность снижается. В начале 1940-х анестезиологическая смертность составляла 1 на 1000, и оставалась высокой в 1960-х (около 0,8 на 1000), а в 1970-х и ранних 1980-х отмечалось десятикратное снижение до 10-30 на 100 000. Данные, полученные за период 1965-1969 г, показали сильное увеличение периоперационной смертности у пациентов неотложного профиля и людей с серьезными сопутствующими заболеваниями.
После введения расширенных стандартов безопасности, например, пульсоксиметрии и капнографии, отмечалось дальнейшее значительное снижение анестезиологической смертности. К концу 1980-х анестезиологическая смертность составляла 0,4 на 100 000 процедур.
Анестезия и смертность сегодня
Согласно расчётам Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), основанным на данных 56 стран-членов ВОЗ, в мире ежегодно проводится около 230 миллионов больших хирургических вмешательств (3). В индустриальных странах, частота периоперационных осложнений составляет от 3 до 16%, при этом от 0,4 до 0,8% анестезий оканчиваются тяжелыми постоянными повреждениями или смертью. В двух работах была исследована роль анестезиологической смертности.
В Соединенных Штатах Америки было проведено эпидемиологическое исследование, выполненное на основе кодов МКБ-10 (относящихся к осложнениям анестезии) и большом статистическом материале (свидетельства о смерти, выданные с 1999 по 2005г) (4). Было обработано 105,7 миллионов хирургических случаев и обнаружено 2211 смертей, связанных с анестезией, что составляет 8,2 на 1 000 000 выписок из больницы. Из этих смертей 867 наступило в госпитале, 258 после выписки и 349 в хосписе. Оставшиеся случаи детально не описаны.
Распределение по причинам смерти следующее:
- 46.6% всех случаев связаны с передозировкой препаратов, используемых для анестезии
- 42.5% - с побочными эффектами анестетиков, введенных в терапевтических дозах
- 3.6% случаев связаны с беременностью или акушерской помощью.
Среди оставшихся осложнений (7,3%) 1% - смерть вследствие злокачественной гипертермии и 2,3% вследствие проблемной интубации. Осложнение анестезии, как причина смерти, отмечено только в 241 случае (2,2 на 1 000 000).
В опубликованном в 2006 году Европейском исследовании были использованы различные методологически подходы (5). Исследователями было проанализировано 537 459 свидетельств о смерти, выданных с 1999 года. На основе МКБ-9 был составлен список кодов, связанных с анестезией и анестезиологическими осложнениями. Кроме того, в исследование были включены также коды, относящиеся к осложнениям после хирургических, гинекологических и любых медицинских манипуляций. Затем, на основе данного списка, был проведен анализ свидетельств о смерти. После выделения 1491 случаев смерти, исследователи посылали запрос к специалистам, выдавшим свидетельство, для того, чтобы точнее выявить роль анестезии. Среди случаев смерти, которые были связаны исключительно с анестезией, смертность составила 0,69 на 100 000, а среди случаев, частично связанных с анестезией - 4,7 на 100 000. Кроме того, результаты работы показали тесную взаимосвязь смертности и возраста пациента или оценки по ASA (Таблица 2).
В другом исследовании, проведенной в одной из клиник США, была исследована вся периоперационная смертность (в течение 24 часов после операции) за 10-летний период (6). Из 72 595 анестезий, 144 закончились остановкой сердца. Риск возрастал при увеличении оценки по ASA . Из этих 144 эпизодов 15 были классифицированы, как вызванные анестезией, причем семь пациентов умерло. Причинами смерти стали проблемы в обеспечении проходимости дыхательных путей, действие лекарственных средств и инфаркт миокарда. Смертность при анестезии в данном исследовании составила 5,5 на 100 000.
В немецком исследовании случай-контроль были изучены факторы риска в ведении анестезии, которые возможно влияют на послеоперационную заболеваемость и смертность в течение 24 часов (7). В ранее опубликованном исследовании тех же авторов анализирована послеоперационная летальность у 869 483 пациентов в течение 24-часов, было идентифицировано 807 смертей, причем 119 из них связаны с течением анестезии (8). Для того, чтобы выявить факторы риска в течении анестезии эти 807 случаев смерти были сопоставлены с другими 883 случаями, и авторы обнаружили выраженное снижение риска при следующих условиях:
- подробное тестирование оборудования по списку (индекс корреляции [ИК] 0,64)
- фиксация результатов теста в документах (ИК 0,61)
- другой анестезиолог в непосредственной близости (ИК 0,46)
- во время операции анестезиолог не меняется (ИК 0,44)
- постоянное присутствие сестры-анестезистки (ИК 0,41)
- два анестезиолога при проведении экстренной анестезии (ИК 0,69)
- применение антагонистов для миорелаксантов и/или опиоидов (ИК 0,1 и 0,29).
При сравнении опиоидной послеоперационной анальгезии (ИК 0,16), послеоперационной анальгезии местными анестетиками (ИК 0,06) или комбинацией местных анестетиков и опиоидов (ИК 0,325) с послеоперационным периодом без анальгезии вовсе, отмечено снижении смертности в первом случае.
Итак, анестезиологическая смертность у пациентов без значимых системных заболеваний остается низкой - 0,4 на 100 000 процедур. Хотя отмечается значительное увеличение риска смерти у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями (ASA III : 27 на 100 000 и ASA IV : 55 на 100 000). Общая смертность составляет 0,69 на 100 000 анестезий. Согласно данным из Немецкого Федерального Статистического Офиса, доля пациентов старше 65 лет среди всех, поступающих для проведения операций, увеличилась с 38,8% (4,7 миллиона операций) в 2005 году до 40,9% (5,9 миллионов операций) в 2009 году (общее количество операций в 2005: n = 12,1 миллионов, 2009: n = 14,4 миллиона) (www .gbe -bund .de ).
В чисто числовом выражении анестезиологическая смертность снова выросла. Однако причина данного роста не в снижении качества анестезиологической службы, а в увеличении среди пациентов, которым выполняется операция, доли лиц старшего возраста или с множеством сопутствующих заболеваний.
Причиннесколько:
Сегодня оперативные вмешательства у таких пациентов достаточно типичны; хотя в прошлом множество сопутствующих заболеваний зачастую становились непреодолимым препятствием.
Возросло количество чрезвычайно инвазивных оперативных вмешательств, немыслимых ранее
Осложнения общей анестезии
Риск аспирации во время общей анестезии десятилетиями остается неизменным, составляя от 1 на 2000 до 1 на 3000 процедур; беременные женщины после второго триместра имеют несколько больший риск, примерно 1 на 1000 (9,10). Хотя последние исследования показали снижение частоты аспираций у беременных (8). К счастью, смертность в результате бронхо-легочной аспирации низка и ужасные кислот-ассоциированные пневмониты (синдром Мендельсона - химический пневмонит, массивный бронхоспазм, значительное нарушение газообмена, примерно 8% всех аспираций, смертность около 3%) достаточно редки.
Похоже, что давление на перстневидный хрящ - то чему нас учили до сих пор, не предотвращает аспирацию. not likely to prevent aspiration . Хотя введение антацидных препаратов, Н 2 -антагонистов и блокаторов протонной помпы снижает риск аспирации желудочного содержимого с рН<2,5. Однако это не улучшает исход после аспирации (9).
По имеющимся на данный момент данным, небольшое исключение из правила «ничего через рот» (исключение всего, даже чистой воды за 2 часа до начала анестезии) не приводит к увеличению риска аспирации (11).
Многие пациенты боятся интраоперационного пробуждения: если пациент помнит события, происходившие во время операции, это может привести к хроническим психологическим проблемам (10). Риск пробуждения составляет 0,1-0,15%, он повышается у молодых девушек, а также пациентов кардиологического и акушерского профиля, составляя 0,26% (12,13). Риск развития длительных нейро-психологических расстройств в результате интраоперационного пробуждения составляет от 10 до 33% (11). Считается, что феномен пробуждения не столь опасен, если не сопровождается болевыми ощущениями (11). Достаточная глубина анестезии и использование миорелаксантов могут помочь избежать пробуждения.
Мышечные релаксанты - независимый элемент анестезиологической практики. Они облегчают интубацию трахеи и улучшают условия работы хирурга при полостных операциях и операциях эндопротезирования, особенно в экстренной хирургии. Arbous и соавторы (7) статистически подсчитали, что использование антагонистов миорелаксантов в конце операции, может помочь добиться снижения смертности. Это позволяет сделать косвенный вывод, что Остаточная Кураризация в послеоперационном периоде негативно влияет на исход вмешательства.
Риск послеоперационных легочных осложнений связан с:
Увеличением возраста
Увеличением длительности операции
Операциями на органах брюшной полости
Использованием длительно-высвобождающегося миорелаксанта панкурониума
Глубокой миорелаксацией (12).
Осложнения регионарной анестезии
В последние годы регионарная анестезия стала очень важной частью анестезии. Применение регионарной анестезии для интраоперационной анальгезии и обезболивания в послеоперационном периоде играет огромную роль с тех пор, как было доказано, что продленная регионарная блокада позволяет проводить максимально эффективную анальгезию после операции (13, 14).
Но, несмотря на это, при определении показаний к процедурам регионарной анестезии, необходимо помнить о возможных осложнениях: повреждении нервов и параплегии после центральных блокад, а также инфекционных осложнениях. Кроме того, множество оперативных вмешательств невозможно провести, используя только регионарный компонент, и необходимо выполнение общей анестезии.
Наиболее тяжелым осложнением, связанным с центральной (нейроаксиальной) блокадой является постоянная параплегия. Частота возникновения, вычисленная на основании ретроспективных исследований, составляет 1 на 150 000-220 000 процедур, что несколько меньше результатов последних исследований (15,16). Исследование более чем 1,7 миллионов пациентов показало, что риск формирования эпидуральной гематомы составляет 1 на 200 000 процедур в акушерской практике, и 1 на 3600 при ортопедических операциях у женщин. Средний риск составляет 1 на 10 300 процедур (14). Другое исследование, выполненное на базе только одной клиники, на основании результатов 14 228 эпидуральных анестезий, обнаружило риск формирования гематомы 1 на 4741 процедур, причем эпидуральные гематомы возникали только после люмбальной пункции. Хотя ни у кого из пациентов не отмечено постоянного неврологического повреждения (13). В публикации 2009 года приведен приблизительный риск возникновения длительной параплегии или смерти в результате нейроаксиальной блокады, который составляет от 0,7 до 1,8 на 100 000 процедур. Две трети параплегий - переходящие (15). Проведение продленной эпидуральной анестезии требует постоянного неврологического мониторинга, так как ранняя диагностика и немедленное вмешательство (ламинэктомия) может предотвратить длительное неврологическое повреждение. В большом обзоре 32 исследований, выполненных с 1995 по 2005, были проанализированы неврологические осложнения после регионарной анестезии (16). В обзоре был приведен риск нейропатии после спинальной анестезии как 3,8 на 10 000 процедур, а для эпидуральной анестезии 2,19 на 10 000. Причем, для спинальной анестезии риск постоянных неврологических проблем по данным различных исследований составляет от 0 до 4,2 на 10 000 процедур, а для эпидуральной анестезии от 0 до 7,7 на 10 000.
Также были выявлены следующие факторы риска формирования эпидуральной гематомы:
Прием антикоагулянтов
Коагулопатии
Женский пол
Возраст > 50 лет
Ортопедические операции
Анкилозирующий спондилит
Почечная недостаточность
Большое количество пункция и перемещений катетера (17).
Для снижения риска формирования эпидуральных гематом рекомендуется придерживаться строгих руководств по приему антикоагулянтов в практике регионарной анестезии (18).
Транзиторный неврологический дефицит после периферических нервных блокад встречается в 2,84 случаях на 100 процедур (межлестничный блок), 1,48 на 100 (подмышечный блок) и 0,34 на 100 (блокада бедренного нерва) (16). В 16 исследованиях, посвященных неврологическим осложнениям после периферических блокад, был приведен только один случай постоянной нейропатии.
Инфекционные осложнения - это еще один риск, свойственный продленным катетерным техникам регионарной анестезии. Тяжесть варьирует от легких локальных инфекционных поражений до эпидурального абсцесса. Немецким обществом за Безопасную Регионарную Анестезию, образованным Немецким Обществом Анестезиологов и Реаниматологов, а также Немецкой Профессиональной Ассоциацией Анестезиологов, на основании единой стандартизированной документации, был вычислен риск инфекционных осложнений катетерных техник. Исследовано 8781 катетерных процедур (22 112 катетер-дней) (19). Из них 5057 - нейроаксиальные методики и 3724 - периферические катетерные техники. Всего зарегистрировано 4 тяжелых, 15 средней тяжести и 128 легких инфекционных осложнений. Обнаружено, что нейроаксиальные методики ассоциированы с более высоким риском инфекционных поражений, по сравнению с периферическими методиками (2,7% vs 1,3%).
Кроме того факторами риска являются:
Множество проколов кожи, вместо одного (4,1% vs 1,6%)
Длительность нахождения катетера на месте
Плохое общее состояние пациента.
Периоперационное применение антибиотиков или сахарный диабет не сопровождались увеличением частоты инфекционных осложнений.
Анестезия и исход
И хотя мы доказали, что анестезиологическая смертность по-прежнему очень низкая, исследование 1064 пациентов показало, что общая периоперационная смертность в течение первого года очень высока (20). Исследователями обнаружено, что в течение первого года после операции, выполненной в условиях общей анестезии, умирает 5,5% пациентов, а среди пациентов старше 65 лет процент возрастает до 10,3%. Смерть в течение первого года после операции в большинстве случаев связана с имеющимися сопутствующими заболеваниями, но совместный глубокая анестезия и низкое интраоперационное систолическое давление (менее 80 мм рт ст) являются независимыми факторами, значительно увеличивающими летальность. Уже в 2003, развитие концепции «конвейерной» хирургии (fast -track хирургия) обратило внимание на то, что анестезия играет значительную роль в послеоперационном восстановлении пациента (21).
Анестезиологическими мерами, которые могут снизить интенсивность послеоперационного лечения, являются:
Нормотермия во время операции
Адекватная инфузионная терапия
Анальгезия
Снижение посттравматических стресс-факторов
Ранняя мобилизация
Снижение послеоперационного пареза кишечника
Снижение послеоперационной тошноты и рвоты
Все эти цели могут быть достижимыми при использовании эпидуральной анестезии на грудном уровне в составе общей анестезии. Ретроспективный анализ 12 817 пациентов (Medicare ) показал, что подобный подход значительно снижает заболеваемость и летальность после колэктомии. Без эпидуральной анестезии 7-дневная летальность составляла 26,79 на 1000 операций, а при введении эпидурального компонента в состав анестезии - только 9,3 на 1000 (ИК 0,35, доверительный интервал 0,21-0,59) (22).
Способы увеличения безопасности анестезии
Hardman и Moppett в своей статье “To err is human ” (человеку свойственно ошибаться) написали: «Ошибки - неизбежная часть анестезии. Анестезиолог - это человек, а человеку свойственно ошибаться» (17). Именно поэтому, несмотря на постоянное снижение анестезиологической смертности, по-прежнему необходимо увеличивать безопасность пациентов во время анестезии. Принятие Европейским Советом по Анестезиологии (European Board of Anaesthesiology ) и Европейским Обществом Анестезиологов (European Society of Anaesthesiology ) Хельсинской Декларации безопасности Пациента в Анестезиологии - это только один шаг в нужном направлении (23). Эта декларация обязует все медицинские центры, в которых оказывается анестезиологическая помощь, принять предписанные меры для улучшения безопасности пациента во время анестезии.
Одним из основных пунктов развития является оптимизация обучения и тренировки анестезиологов (18). Причем они должны включать не только отработку отдельных специализированных навыков, но и симуляцию полноценных клинических ситуаций (19,20). Кроме того, мы считаем необходимым напомнить нашим читателям об установленных Немецким Федеральным Судом минимальных требованиях, например, ими установлено, что анестезию должен проводить анестезиолог, т.е. специалист прошедший специальную подготовку. Допустимо проведение анестезии врачом другой специальности, если нет иного выхода, а анестезиолог доступен хотя на уровне вербального контакта (24).
Заключение
В последние годы оптимизация периоперационных процессов, в которой ключевую роль играет анестезиология, стала чрезвычайно важной задачей. Последние исследования показали, что анестезия может оказать значительное влияние на исходы. Также анестезия может оказывать существенное действие на иммунную систему (25). Для того чтобы установить эту роль более полно, необходимо проведение дальнейших исследований, особенно проспективных с большим количеством участников.
Кроме того, мы можем утверждать, что анестезиологическая смертность у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний остается очень низкой. Однако, сейчас увеличение числа оперируемых пациентов старшего возраста и пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у которых выполнение операции раньше считалось немыслимым, а также выполнение новых типов операций, невозможных в прошлом, привело к увеличению анестезиологической смертности в числовом выражении.
Список литературы
Macintosh RR: Deaths under anaesthetics. Br J Anaesth 1949; 21:107-36.
Eichhorn JH: Prevention of intraoperative anesthesia accidents and related severe injury through safety monitoring. Anesthesiology. 1989; 70: 572-7.
Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, et al.: An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet 2008; 372: 139-44.
Li G, Warner M, Lang BH, Huang L, Sun LS: Epidemiology of anesthesia-related mortality in the United States, 1999-2005. Anesthesiology 2009; 110: 759-65.
Lienhart A, Auroy Y, Pequignot F, et al.: Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesthesiology 2006; 105: 1087-97.
Newland MC, Ellis SJ, Lydiatt CA, et al.: Anesthetic-related cardiac arrest and its mortality: a report covering 72,959 anesthetics over 10 years from a US teaching hospital. Anesthesiology 2002; 97:108-15.
Arbous MS, Meursing AE, van Kleef JW, et al.: Impact of anesthesia management characteristics on severe morbidity and mortality. Anesthesiology 2005; 102: 257-68; quiz 491-2.
McDonnell NJ, Paech MJ, Clavisi OM, Scott KL: Difficult and failed intubation in obstetric anaesthesia: an observational study of airway management and complications associated with general anaesthesia for caesarean section. Int J Obstet Anesth 2008; 17: 292-7.
Paranjothy S, Griffiths JD, Gyte GM: Interventions at caesarean section for reducing the risk of aspiration pneumonitis. Cochrane Database Syst Rev. 2010: Jan 20; (1): CD004943.
Ghoneim MM, Block RI, Haffarnan M, Mathews MJ: Awareness during anesthesia: risk factors, causes and sequelae: a review of reported cases in the literature. Anesth Analg 2009; 108: 527-35.
Bischoff P, Rundshagen I: Awareness during general anesthesia. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(1-2): 1-7.
Berg H, Roed J, Viby-Mogensen J, et al.: Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complications. A prospective, randomised, and blinded study of postoperative pulmonary complications after atracurium, vecuronium and pancuronium. Acta Anaesthesiol Scand. 1997; 41: 1095-103.
Popping DM, Zahn PK, Van Aken HK, Dasch B, Boche R, Pogatzki-Zahn EM: Effectiveness and safety of postoperative pain management: a survey of 18 925 consecutive patients between 1998 and 2006 (2nd revision): a database analysis of prospectively raised data. Br J Anaesth 2008; 101: 832-40.
Moen V, Dahlgren N, Irestedt L: Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990-1999. Anesthesiology 2004; 101: 950-9.
Cook TM, Counsell D, Wildsmith JA: Major complications of central neuraxial block: report on the Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. Br J Anaesth 2009; 102: 179-90.
Brull R, McCartney CJ, Chan VW, El-Beheiry H: Neurological complications after regional anesthesia: contemporary estimates of risk. Anesth Analg 2007; 104: 965-74.
Pogatzki-Zahn EM, Wenk M, Wassmann H, Heindel WL, Van Aken H: Complications of regional anesthesia: diagnostic and management. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2007; 42: 42-52.
Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H, Kozek S, Llau J, Samama C: Regional Anesthesia and Antithrombotic/Antiplatelet Drugs Recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2010; 12: 999-1015.
Volk T, Engelhardt L, Spies C, et al.: Incidence of infection from catheter procedures for regional anesthesia: first results from the network of DGAI and BDA. Anaesthesist 2009; 58: 1107-12.
Monk TG, Saini V, Weldon BC, Sigl JC: Anesthetic management and one-year mortality after noncardiac surgery. Anesth Analg 2005; 100: 4-10.
Kehlet H, Dahl JB: Anaesthesia, surgery, and challenges in post-operative recovery. Lancet 2003; 362: 1921-8.
Wu CL, Rowlingson AJ, Herbert R, Richman JM, Andrews RA, Fleisher LA: Correlation of postoperative epidural analgesia on morbidity and mortality after colectomy in Medicare patients. J Clin Anesth 2006; 18: 594-9.
Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK, Smith AF: The Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2010; 27: 592-7.
Münsteraner Erklärung: Gemeinsame Stellungnahme des BDA und der DGAI zur Parallelnarkose. Anaesth Intensivmed 2005; 46: 32-4.
Gottschalk A, Sharma S, Ford J, Durieux ME, Tiouririne M: Review article: the role of the perioperative period in recurrence after cancer surgery. Anesth Analg 2010; 110: 1636-43.
Выделяют следующие виды анестезии: общую, регионарную и местную. В кардиохирургии применяется общая анестезия.
Общая анестезия
Компоненты общей анестезии:
- Гипноз (обратимое бессознательное состояние)
- Анальгезия
- Миорелаксация
Гипноз
- Гипноз подразделяют на три фазы: индукция (вводная анестезия), поддержание и пробуждение
- Индукция и поддержание анестезии могут осуществляться внутривенными или ингаляционными препаратами
- При необходимости быстрой индукции преимущество остается за внутривенной индукцией
- Некоторые анальгетики также можно использовать и для индукции в анестезию, только в большей дозе
- Гипнотический эффект внутривенных анестетиков, как правило, короткий, поэтому поддержание внутривенной анестезии проводится с помощью постоянной инфузии препарата (пропофола)
- Большинство препаратов для индукции вызывают депрессию дыхательной и сердечно-сосудистой системы и, как правило, вызывают вазодилатацию
Анальгезия
- Анальгезия подавляет ответ на боль соматической и вегетативной нервной системы
- При общей анестезии в качестве анальгетиков используются, как правило, опиоиды
- Опиоидные анальгетики вызывают депрессию дыхания
Миорелаксация
- Миорелаксанты подразделяются на деполяризующие и недеполяризующие
- Недеполяризующие миорелаксанты конкурентно связываются с рецепторами ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе; эффект различных препаратов длится от получаса до нескольких часов. При использовании этих препаратов возможна декурарезация с помощью неостигмина (ингибитора холинэстеразы)
- Деполяризующие релаксанты неконкурентно деполяризуют концевую пластинку мышцы, приводя к фасцикуляциям и быстрому развитию паралича мускулатуры. Эффект этих препаратов (дитилина) длится 5-15 минут
- Выбор препарата диктуется длительностью действия и сердечно-сосудистыми эффектами препарата (векуроний и рокуроний не обладают сердечно-сосудистыми эффектами)
Примеры общей анестезии при кардиохирургических операциях
Режим А
Премедикация: мидазолам 2,5-10 мг в/м за 30 минут до операции
Индукция: фентанил 5 мкг/кг и мидазолам 0,15-0,3 мг/кг
Поддержание: изофлюран 1-2%, возможно, болюсное введение фентанила
Миорелаксация: панкуроний 0,1 мг/кг
Режим В (тотальная внутривенная анестезия, ТВВА/ TIVA)
Премедикация: атропин 0,7 мг п/к и морфин 5 мг в/м за 1 час до операции
Индукция: пропофол 1,5-2,5 мг/кг
Поддержание: пропофол 2-4 мг/кг*час + ремифентанил 0,3 мкг/кг*мин
Миорелаксация: рокуроний 0,6-1 мг/кг
Пустой желудок
Пациенты перед плановой операцией не должны ничего принимать внутрь за 6-8 часов до операции, что обеспечит своевременную эвакуацию пищи из желудка. Это снижает риск регургитации и аспирации.
- Боль и опиоиды замедляют прохождение пищи по желудку
- В экстренных случаях применяется быстрая последовательная индукция, что помогает снизить риск аспирации содержимого желудка
- Важность «пустого желудка» необходимо донести до сведения сестринского персонала отделений дооперационной подготовки
Оценка пациента перед операцией
В дополнение к общему обследованию пациента, анестезиолог проводит оценку риска неблагоприятных реакций на общую анестезию, положения зубов и особенностей дыхательных путей.
Анестезиолог объясняет пациенту план анестезии, некоторые особенности анестезии (мониторинг во время операции, индукцию, пробуждение и экстубацию), указывает на возможность непреднамеренного пробуждения во время операции и вкратце описывает возможные осложнения.
Оценка дыхательных путей
Легкость интубации зависит от возможностей обзора гортани при ларингоскопии. Трудную интубацию обычно можно предвидеть при наличии определенных признаков. Для оценки по шкале Маллампати пациент в положении сидя открывает рот и максимально высовывает язык. Анестезиолог оценивает структуры, которые видны в глубине рта. У пациентов, относящихся к классу 1, видны дужки небных миндалин, мягкое небо и язычок. У пациентов класса 4 эти образования не визуализируются вообще. У таких пациентов весьма вероятна сложная интубация. В дополнение к шкале Маллампати, трудную интубацию предвещают следующие признаки:
- Тироментальное расстояние < 3 пальцев в ширину при вытягивании шеи
- Более 2 факторов риска Вильсона: ожирение, ограничение подвижности головы и шеи, ограничение открывания челюсти, «срезанный» подбородок, торчащие («оленьи») зубы
- Невозможность дотронуться подбородком до грудины
- Ограничение открывания челюсти (< 2 пальцев в ширину)
Оценка состояния больного по шкалам
Оценка риска при кардиохирургических операциях может проводиться по шкале Euroscore. Тем не менее, состояние всех пациентов перед операцией оценивается также и по шкале ASA (Американского общества анестезиологов).
Шкала ASA
Класс I - здоровый пациент
Класс II – легкое системное заболевание, отсутствие функциональных ограничений
Класс III – системное заболевание средней степени тяжести, значительные функциональные ограничения
Класс IV – тяжелое системное заболевание, постоянная угроза жизни
Класс V – критическое состояние, вероятность выживания в течение 24 часов мала как при проведении операции, так и без нее.
Если операция экстренная, к классу прибавляется буква Э.
Наиболее широко известной и применяемой классификацией предоперационного физического состояния признана классификация Американского общества (ASA). Хотя ее корреляции с периоперационным риском имеют некоторые ограничения, она позволяет дать общую оценку, и ее использование широко пропагандируется.
Как и следовало ожидать, с возрастанием степени риска анестезии по ASA возрастают послеоперационные летальность и частота осложнений. Целесообразность обширного хирургического вмешательства у больных с показателем ASA 4 требует объективной оценки степени риска и эффекта планируемой , поскольку у таких больных хирургические вмешательства сопровождаются особенно высоким риском осложнений, летальности.
Предоперационное обследование направлено на прогнозирование исхода конкретного хирургического вмешательства при конкретных измеримых предоперационных и операционных параметрах с целью улучшения отбора больных. Для повышения надежности и чувствительности предоперационной оценки риска предпринято множество попыток, одной из лучших считается шкала риска по ASA.
Все исследователи сходятся в том, что сопутствующие заболевания, большой объем абдоминальной или торакальной операции, а также возраст больных несут в себе риск возрастания послеоперационной летальности и частоты осложнений, увеличивая анестезиологический риск по ASA.
Что оценивают для определения риска по ASA?
Тщательно исследовав состояние больного, можно количественно оценить периоперационный риск. Уже в ходе сбора анамнеза, необходимо выявить заболевания, способные повлиять на периоперационный период. Больные, которым предстоит обширное плановое хирургическое вмешательство на верхних отделах желудочно-кишечного тракта и у которых нарушены функции хотя бы одной системы органов, подвержены относительно более высокому риску послеоперационных осложнений, летальности. Установлено, что у больных, нуждающихся в эзофагэктомии, чаще бывают нарушения со стороны сердечной и дыхательной систем. Ишемическая болезнь сердца, плохо управляемая артериальная гипертензия, а также нарушения функций легких связаны с повышенной частотой послеоперационных осложнений.
При первичном сборе анамнеза и физикальном осмотре для оценки риска по ASA следует обратить особое внимание на выявление заболеваний сердца, в частности , застойной сердечной недостаточности и клинически значимых . Больного нужно спросить, не бывает ли у него болей в груди или верхних конечностях, ощутимых сердцебиений, одышки при нагрузке, ночной пароксизмальной одышки, синкопальных состояний, обмороков, перемежающейся хромоты, кашля, хрипов, отхождения мокроты. В случае выявления сопутствующих заболеваний необходимо установить степень их тяжести, стабильность течения и эффективность лечения, проводимого в настоящее время.
При оценке риска по ASA необходимо количественно оценить толерантность больного к нагрузке. Всем пациентам показан мониторинг артериального давления, регулярные физикальные исследования сердечнососудистой и дыхательной систем для выявления признаков кардиомегалии, расширения яремных вен, явлений желудочковой недостаточности, патологических изменений тонов сердца и сердечных шумов, неадекватности дыхательных экскурсий грудной клетки и вдоха. Следует также обращать внимание на такие признаки вертебробазилярной недостаточности, как головокружения, преходящие эпизоды ишемии и шумы над сонными артериями.
Перенесенное в прошлом торакальное вмешательство может препятствовать спадению легкого на стороне операции при торакотомии вследствие плевральных сращений. Кроме того, у больного, перенесшего ранее резекцию легкого на стороне, противоположной планируемой операции, исключена возможность однолегочной вентиляции, что ограничивает возможности . Таким же препятствием к однолегочной вентиляции может стать наличие в анамнезе профессионального или воспалительного заболевания легких.
Снижать периоперационные кардиореспираторные резервы и увеличивать риск по ASA могут различные системные заболевания. При обследовании необходимо обращать внимание на симптомы нарушения функций почек и печени, исключить эндокринную патологию, особенно нарушение функций щитовидной железы и сахарный диабет. Необходимо обратить внимание на присутствие тромбоэмболических осложнений в анамнезе.
Влиять на периоперационное течение и риск по ASA могут некоторые заболевания нервной и костно-мышечной систем, особенно когда в результате торакотомии скомпрометированы функции дыхания и резервы вентиляции. У больных с анкилозирующим спондилитом может быть весьма затруднена раздельная интубация. Такие больные нуждаются в особенно тщательном обследовании. Неврологическое заболевание, заболевания или повреждения позвоночника, а также клинически значимая в спине требуют особого внимания, если запланирована периоперационная эпидуральная анестезия.
Шкала риска POSSUM
В попытке доповнить шкалу риска по ASA и повысить надежность прогнозирования исхода хирургических вмешательств Копеленд предложил Шкалу физиологической и хирургической тяжести для количественной оценки летальности и частоты осложнений (POSSUM). Шкала POSSUM объединяет оценку физиологического статуса в баллах с оценкой тяжести хирургического вмешательства в баллах для определения риска летальности, частоты осложнений. В этой шкале принимают в расчет признаки, симптомы и результаты обследования сердечной и дыхательной систем, биохимические, гематологические и операционные факторы. Тяжесть операции определяют на основании технической сложности хирургического вмешательства, ожидаемой кровопотери и наличия либо отсутствия злокачественного заболевания.
Достоинство такой системы в том, что она учитывает значения как физиологических параметров больного, так и объема хирургического вмешательства для прогнозирования исхода последнего. В связи с переоценкой послеоперационной летальности была предложена модификация этой системы — P-POSSUM . Неудивительно, что POSSUM, как и большинство балльных систем, справедливо определяет в качестве главных детерминант исхода операции предсуществующие заболевания пациента. У больных, оперируемых на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, наибольшее влияние на исход операции оказывают сопутствующие заболевания сосудистой и дыхательной системы.
Для улучшения прогнозирования летальности была предпринята попытка разработать специальную комбинированную балльную систему, основанную на объективных предоперационных физиологических параметрах. Авторы утверждают, что на основе учета общего состояния больного, стадии опухоли, а также избранных измеряемых параметров функций легких, печени, почек, сердца и эндокринной системы они разработали систему усовершенствования отбора больных. Наилучшим образом с послеоперационной летальностью коррелировали три предоперационных параметра: нарушение функций сердца; снижение жизненной емкости легких по сравнению с должной в сочетании со сниженным напряжением кислорода в артериальной крови (paO2); цирроз печени.
Кроме того важно уточнить подробности предшествующих анестезиологических пособий, если таковые имели место. Возможно, были трудности интубации трахеи, реакции, периоперационная нестабильность сердечно-сосудистой деятельности или бронхоспазм.
Семейный анамнез злокачественной гипертермии и дефицита псевдохолинэстеразы, хотя эти явления отмечают крайне редко, все же необходимо исключить. Злокачественная гипертермия связана с существенной летальностью, что требует особых мер при проведении анестезии. В тех редчайших случаях, когда у пациента выявляют оба этих состояния, анестезиологическую бригаду необходимо привлечь к обследованию и подготовке больного уже в самых ранних стадиях.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург