– это гранулематозное воспаление различных отделов пищеварительного тракта, характеризующееся хроническим рецидивирующим и прогрессирующим течением. Болезнь Крона сопровождается абдоминальными болями, диареей, кишечными кровотечениями. Системные проявления включают лихорадку, снижение массы тела, поражение опорно-двигательного аппарата (артропатии, сакроилеит), глаз (эписклерит, увеит), кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия). Диагностику болезни Крона проводят с помощью колоноскопии, рентгенографии кишечника, КТ. Лечение включает диетотерапию, противовоспалительную, иммунодепрессивную, симптоматическую терапию; при осложнениях – хирургическое вмешательство.

Болезнь Крона – хроническое заболевание желудочно-кишечного тракта воспалительного характера. При болезни Крона воспалительный процесс развивается во внутренней слизистой оболочке и подслизистых слоях стенки желудочно-кишечного тракта. Поражаться может слизистая на любых участках: от пищевода до прямой кишки, но наиболее часто встречается воспаление стенок конечных отделов тонкого кишечника (подвздошная кишка).

Заболевание протекает хронически, с чередованием острых приступов и ремиссий. Первые признаки болезни (первый приступ), как правило, возникают в молодом возрасте – у лиц 15-35 лет. Патология встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Выявлена генетическая предрасположенность к болезни Крона - если родственники прямой линии страдают этим заболеванием, риск развития его возрастает в 10 раз. Если болезнь диагностирована у обоих родителей, заболевание у таких больных возникает ранее 20 лет в половине случаев. Риск развития болезни Крона повышается при курении (практически в 4 раза), отмечается связь заболевания с оральной контрацепцией.

Причины

Причины развития болезни Крона окончательно не определены. Согласно самой распространенной теории, в возникновении заболевания основную роль играет патологическая реакция иммунитета на кишечную флору, пишу, поступающую в кишечник, другие субстанции. Иммунная система отмечает эти факторы как чужеродные и насыщает стенку кишечника лейкоцитами, в результате чего возникает воспалительная реакция, эрозия и язвенное поражение слизистой. Однако, достоверных доказательств эта теория не имеет.

Факторы, способствующие развитию болезни Крона:

• генетическая предрасположенность;
• склонность к аллергиям и аутоиммунным реакциям;
• курение, злоупотребление алкоголем, лекарственными средствами;
• экологические факторы.

Симптомы болезни Крона

Кишечные проявления заболевания: диарея (при тяжелом течении частота дефекаций может мешать нормальной деятельности и сну), боль в животе (выраженность в зависимости от степени тяжести заболевания), расстройство аппетита и снижение веса. При выраженном изъязвлении стенки кишечника возможно кровотечение и обнаружение крови в кале. В зависимости от локализации и интенсивности кровь может обнаруживаться ярко-алыми прожилками и темными сгустками. Нередко отмечается скрытое внутреннее кровотечение , при тяжелом течении потери крови могут быть весьма значительны.

При длительном течении возможно формирование абсцессов в стенке кишки и свищевых ходов в брюшную полость, в соседние органы (мочевой пузырь, влагалище), на поверхность кожи (в районе ануса). Острая фаза заболевания, как правило, сопровождается повышенной температурой, общей слабостью.

Внекишечные проявления болезни Крона: воспалительные заболевания суставов, глаз (эписклерит , увеит), кожи (пиодермия , узловатая эритема), печени и желчевыводящих путей. При раннем развитии болезни Крона у детей отмечают задержку в физическом и половом развитии.

Осложнения

Осложнениями болезни Крона могут быть следующие состояния.

• Изъязвление слизистой, прободение кишечной стенки, кровотечение, выход каловых масс в брюшную полость.
• Развитие свищей в соседние органы, брюшную полость, на поверхность кожи. Развитие абсцессов в стенке кишечника, просветах свищей.
• Похудание вплоть до истощения, нарушения обмена вследствие недостаточности всасывания питательных веществ. Дисбактериоз , гиповитаминозы .

Диагностика

Диагностику болезни Крона осуществляют с помощью лабораторных и функциональных исследований. Максимально информативные методики – компьютерная томография и колоноскопия . На томограмме можно обнаружить свищи и абсцессы, а колоноскопия дает представление о состоянии слизистой (наличие воспаленных участков, эрозий, изъязвлений стенки кишечника) и позволяет при необходимости взять биопсию . Дополнительные методы диагностики – рентгенография кишечника с бариевой смесью. Можно получить снимки как тонкого, так и толстого кишечника – контрастная бариевая смесь заполняет полость кишки и выявляет сужения просвета и язвенные дефекты стенки, свищи.

Лабораторные методы исследования: общий анализ крови, в котором отмечаются воспалительные изменения, возможна анемия, как следствие регулярных внутренних кровотечений; копрограмма, исследование кала на скрытую кровь. Иногда применяют капсульную эндоскопию пищеварительного тракта – пациент глотает капсулу с мини-видеокамерой и передатчиком. Камера фиксирует картину в пищеварительном тракте по мере продвижения.

Лечение болезни Крона

Поскольку причины заболевания неизвестны, патогенетическое лечение не разработано. Терапия направлена на уменьшение воспаления, приведение состояния пациента к продолжительной ремиссии, профилактика обострений и осложнений. Лечение болезни Крона – консервативное, проводится врачом-гастроэнтерологом или проктологом. К хирургическому вмешательству прибегают только в случае угрожающих жизни осложнений.

Всем больным прописана диетотерапия. Назначают диету №4 и ее модификации в зависимости от фазы заболевания. Диета помогает уменьшить выраженность симптоматики – диареи, болевого синдрома, а также корректирует пищеварительные процессы. У больных с хроническими воспалительными очагами в кишечнике присутствуют нарушения всасывания жирных кислот. Поэтому продукты с большим содержанием жиров способствуют усилению диареи и развитию стеатореи (жирный стул).

В диете ограничено употребление продуктов, оказывающих раздражающее действие на слизистую пищеварительного тракта (острые, копченые, жареные продукты, высокая кислотность пищи), алкоголя, газированных напитков, злоупотребления кофе. Рекомендован отказ от курения. Применяется дробное питание – частые приемы пищи небольшими порциями согласно режиму. При тяжелом течении переходят на парентеральное питание.

Фармакологическая терапия болезни Крона заключается в противовоспалительных мерах, нормализации иммунитета, восстановлении нормального пищеварения и симптоматической терапии. Основная группа препаратов – противовоспалительные средства. При болезни Крона применяют 5-аминосалицилаты (сульфазалин, месазалин) и препараты группы кортикостероидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон). Кортикостероидные препараты используются для снятия острых симптомов и не назначаются для длительного применения.

Для подавления патологических иммунных реакций применяют иммунодепрессанты (азатиоприн, циклоспорин, метотрексат). Они уменьшают выраженность воспаления за счет снижения иммунного ответа, выработки лейкоцитов. В качестве антицитокинового средства при болезни Крона применяют инфликсимаб. Этот препарат нейтрализует белки-цитокины – факторы некроза опухоли, которые нередко способствует эрозии и язвам стенки кишечника. При развитии абсцессов применяют общую антибактериальную терапию – антибиотики широкого спектра действия (метронидазол, ципрофлоксацин).

Симптоматическое лечение осуществляют антидиарейными, слабительными, обезболивающими, кровоостанавливающими препаратами в зависимости от выраженности симптомов и степени их тяжести. Для коррекции обмена больным назначают витамины и минералы. Хирургическое лечение показано при развитии свищей и абсцессов (вскрытие абсцессов и их санация, ликвидация свищей), образовании глубоких дефектов стенки с продолжительными обильными кровотечениями, не поддающемся консервативной терапии тяжелом течении заболевания (резекция пораженного участка кишечника).

Прогноз и профилактика

Способов полного излечения болезни Крона на сегодняшний день не разработано вследствие того, что этиология и патогенез заболевания до конца не ясны. Однако, регулярная адекватная терапия обострений и соблюдения диеты и режима, врачебных рекомендаций и регулярное санаторно-курортное лечение способствуют снижению частоты обострений, уменьшению их тяжести и повышению качества жизни.

По мнению специалистов в сфере клинической гастроэнтерологии ключевыми моментами профилактики обострений являются диетотерапия, сбалансированность питания, применение витаминных комплексов и необходимых микроэлементов; избегание стрессов, развитие стрессоустойчивости, регулярный отдых и здоровый режим жизни; умеренная физическая активность; отказ от курения и злоупотребления алкоголем.

Код МКБ-10

Болезнь Крона (БК) - хроническое прогрессирующее гранулема-тозное воспаление кишечника. Чаще всего патологический процесс пора­жает тонкую кишку (в 45 % - поражается илеоцекальная область, в 30 % - ее проксимальный отдел), толстая кишка поражается реже - в 25 % случаев. В 5 % случаев болезнь может дебютировать с поражением пище­вода или желудка, или двенадцатиперстной кишки, или перианальной об­ласти. Воспалительный процесс распространяется на всю толщу кишечной стенки и характеризуется наличием инфильтратов с изъязвлением слизи­стой оболочки, развитием абсцессов и свищей с последующим рубцевани-

ем и сужением просвета кишки. Протяженность поражения пищеваритель­ного тракта при Б К весьма различна: от 3 - 5 см до 1 ми более.

Точные сведения о распространенности Б К среди населения отсутст­вуют. Отмечено, что Б К страдают чаще люди трудоспособного возраста (20 - 50 лет) обоего пола.

Этиология. Причины развития болезни неизвестны. Предполагают этиологическую роль бактерий, вирусов, пищевых аллергенов, генетичес­ких факторов (семейный характер болезни отмечен в 5 % случаев). Отме­чено, что БК ассоциируется с антигеном гистосовместимости HLA-B27-

Патогенез. Точные представления о механизмах развития болезни от­сутствуют. Отмечено, что кишечной микрофлоре принадлежит важная роль, так как при Б К выявляются значительные нарушения микробиоце­ноза кишечника. Характерно уменьшение количества бифидобактерий при одновременном увеличении числа энтеробактерий и появление энтеробак­терий с признаками патогенности. Возможно, что в патогенезе имеют зна­чение и аутоиммунные механизмы. Предполагают, что органами иммуно­генеза вырабатываются аутоантитела к клеткам слизистой оболочки ки­шечника, а также сенсибилизированные лимфоциты, обладающие повреж­дающим действием.

Воспалительный процесс при БК начинается в подслизистом слое и распространяется на все слои кишечной стенки. В подслизистом слое на фоне диффузной инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетка­ми отмечается гиперплазия лимфоидных фолликулов, которые могут изъ­язвляться. Язвы при БК имеют удлиненную щелевидную форму и глубоко проникают в подслизистый и мышечные слои, образуя свищи и абсцессы. Наличие свищей, стриктур и кишечного стаза способствует развитию дис-бактериоза. Распространенное поражение тонкой кишки вызывает тяже­лый синдром нарушения всасывания (мальабсорбция). Снижение всасы­вания железа, витамина В)2 и фолиевой кислоты вызывает анемию, чему способствуют и повторные кровопотери.

Возникновение воспалительного процесса и изъязвлений в кишечнике приводит также к интоксикации, профузным поносам, потере массы тела, нарушениям электролитного обмена.

Клиническая картина. Клинические проявления и характер течения заболевания определяются тяжестью морфологических изменений, анато­мической локализацией и протяженностью патологического процесса, на­личием осложнений и внекишечных поражений.

К проявлению собственно кишечных поражений относят боль в живо­те, диарею, синдром недостаточного всасывания, поражения аноректаль-ной области (свищи, трещины, абсцессы), ректальные кровотечения (редко). К внекишечным признакам относят лихорадку, анемию, сниже­ние массы тела, артрит, узловатую эритему, афтозный стоматит, пораже­ния глаз (ирит, увеит, эписклерит), вторичную аменорею у женщин. Од­нако, несмотря на значительную вариабельность клинических проявлений при БК, в 90 % случаев доминируют боль в животе, диарея, снижение массы тела.

На I этапе диагностического поиска, при наиболее часто встреча­ющейся хронической форме БК, выявляется диарея, имеющая упорный характер. Частота стула достигает 4 - 6 раз (редко - до 10 раз), масса ис­пражнений - более 200 г/сут, кал разжиженный или водянистый. Диа­рея возникает после каждого приема пищи, но может быть и ночью.

Объем стула зависит от локализации патологического процесса в кишеч­нике: при поражении высоких отделов тонкой кишки объем кала оказыва­ется большим, нежели при дистальной локализации воспалительного про­цесса. Тенезмы отмечаются лишь при вовлечении в процесс аноректальной области. Ректальные кровотечения, обычно необильные, отмечаются у по­ловины больных.

Боли в животе бывают практически у всех больных, они носят чаще тупой или схваткообразный характер (при поражении толстой кишки). Максимальная выраженность болей отмечается при вовлечении в процесс тонкой кишки. Причины болей разнообразны: а) вовлечение в патологи­ческий процесс брюшины; б) повышение давления в просвете кишки в ре­зультате повышенного газообразования и увеличения объема кишечного содержимого вследствие нарушения всасывания; в) наличие осложнений (частичная кишечная непроходимость, свищи, абсцессы).

В период обострения отмечается лихорадка, сочетающаяся с общей слабостью и уменьшением массы тела. Температура тела может повышать­ся до 39 °С. В ряде случаев повышение температуры «опережает» местные кишечные симптомы, такая ситуация может продолжаться в течение дли­тельного времени, что создает большие диагностические трудности. Дру­гое частое внекишечное проявление болезни - артралгии в крупных сус­тавах.

Таким образом, при сборе анамнеза выявляются кишечные симптомы и системные (внекишечные) проявления. Эти признаки не позволяют еще сформулировать определенную диагностическую концепцию, однако на­правление диагностического поиска можно определить. Гораздо сложнее, когда в клинической картине доминируют «общие» признаки (лихорадка, уменьшение массы тела, артралгии, артрит).

На II этапе диагностического поиска уточняются симптомы со сто­роны желудочно-кишечного тракта в виде болезненности при пальпации живота (преимущественно вокруг пупка), урчания, болезненного уплотне­ния терминального отдела подвздошной кишки, болезненности, урчания и «шума плеска» при пальпации слепой кишки. Отмечается уменьшение массы тела, особенно при длительном течении болезни. Снижение массы тела обусловлено прежде всего синдромом нарушенного всасывания. Син­дром нарушенного всасывания имеет сложный патогенез и обусловлен рядом факторов: а) уменьшением всасывающей поверхности кишки из-за воспалительного процесса слизистой оболочки; 6) дефицитом кишечных ферментов (дисахаридазы, лактазы); в) снижением активности панкреа­тических ферментов; г) нарушением всасывания желчных кислот, что приводит к блокированию всасывания воды и электролитов. Кроме того, снижение массы тела связано с уменьшением приема пищи вследствие ано-рексии (особенно в период обострения болезни).

В 25 % случаев можно обнаружить перианальные поражения: отек кожи вокруг анального сфинктера, трещины и изъязвления сфинктера, свищи и периректальные абсцессы. При этом наружные анальные пораже­ния превалируют над поражением слизистой оболочки прямой кишки в от­личие от неспецифического язвенного колита (НЯК), при котором эти со­отношения обратные.

При осмотре могут быть выявлены внекишечные проявления в виде артрита крупных суставов (дефигурация сустава), узловатой эритемы, поражения глаз. При тяжелом течении болезни и выраженном синдроме

нарушенного всасывания отмечаются симптомы гиповитаминоза и дефи­цита железа: сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей, хейлит, глоссит, кровоточивость десен.

На III этапе диагностического поиска необходимо убедиться в ха­рактере и обширности поражения кишечника, а также оценить выражен­ность обменных расстройств и внекишечных поражений.

Для постановки окончательного диагноза прежде всего необходимо сделать эндоскопию (колоноскопию), позволяющую осмотреть слизистую оболочку всей толстой кишки и терминального отдела подвздошной. Вы­является отечность слизистой оболочки, исчезновение сосудистого рисун­ка, небольшие афтозные язвы с последующим образованием глубоких ще-левидных трещин, изменяющих рельеф слизистой оболочки по типу «бу­лыжной мостовой», возможно появление стриктур кишки. Биопсия слизи­стой оболочки кишки выявляет характерные морфологические изменения в виде гранулем туберкулоидного и саркоидного типов. Аналогичные из­менения слизистой оболочки выявляются и при гастродуоденоскопии (в случаях поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта).

Рентгенологическое исследование кишечника (ирригоскопия, энтеро-скопия) в выраженных случаях болезни демонстрирует сегментарность поражения кишечника с наличием неизмененных участков кишки между пораженными сегментами. В области поражения отмечают волнистый или неровный контур кишки, продольные язвы, образующие рельеф «булыж­ной мостовой», псевдодивертикулы (представляющие собой глубокие язвы, проникающие в результате фиброзных изменений в кишечной стен­ке - «симптом шнура»).

Лабораторное исследование крови позволяет определить степень и ха­рактер анемии (железодефицитная, В^-дефицитная). Для рецидива болез­ни характерны повышение СОЭ, иногда достигающее значительных вели­чин (50 - 60 мм/ч). Биохимическое исследование крови отражает наруше­ния белкового, жирового и электролитного обмена (гипоальбуминемия, гиполипидемия, гипогликемия, гипокальциемия), обусловленные выра­женностью синдрома нарушенного всасывания.

Для выявления нарушения всасывания используют также тест с D-ксилозой и витамином В12 (тест Шиллинга). Более детально на этих тес­тах мы останавливались при описании хронического энтерита. Анализ кала предусматривает микроскопию, химическое и бактериологическое ис­следование. Недостаточность переваривания и всасывания в тонкой кишке проявляется большим количеством мышечных волокон, значительным ко­личеством жирных кислот и мыл; определяется небольшое количество со­единительной ткани, нейтрального жира и йодофильной флоры. Степень изменений копрограммы обусловливается тяжестью болезни и ее фазой (ремиссия - обострение).

При вовлечении в патологический процесс других органов системы пищеварения (печень, желчные пути, поджелудочная железа) лаборатор-но-инструментальным исследованием можно обнаружить соответствующие изменения.

Осложнения. Большинство осложнений БК являются хирургической проблемой: кишечная непроходимость, перфорация кишки с развитием абсцессов и перитонита, кишечные кровотечения, формирование энтеро-энтеральных, кишечно-кожных, кишечно-пузырных и ректовагинальных свищей.

Диагностика. Распознавание болезни в развитой форме при наличии типичных кишечных симптомов не представляет сложностей. Однако до­статочно часто возникают ситуации, когда в течение длительного периода доминируют общие симптомы: лихорадка, снижение массы тела, признаки гиповитаминоза, неспецифические лабораторные показатели при отсутст­вии местных кишечных признаков. Это существенно затрудняет своевре­менную диагностику, заставляя врача предполагать совершенно иное забо­левание. Во всяком случае в круг диагностического поиска при Б К вклю­чается большое количество заболеваний, имеющих сходные черты с БК. Прежде всего в круг диагностического поиска включаются злокачествен­ные образования, хронические инфекции, системные заболевания (диф­фузные заболевания соединительной ткани). Несмотря на совершенство методов исследования, диагноз Б К ставится спустя 1 - 2 года после появ­ления первых симптомов. Если доминируют «кишечные» симптомы, то диагноз можно поставить значительно раньше. При наличии «кишечных» симптомов дифференциальная диагностика проводится с кишечными ин­фекциями (дизентерия, сальмонеллез), неспецифическим язвенным коли­том (НЯК), хроническим неязвенным колитом, хроническим энтеритом, раком толстой кишки. Бактериологическое и эндоскопическое исследова­ние (в сочетании с клиническими признаками) позволяет поставить точ­ный диагноз. Во всяком случае при наличии «кишечных» симптомов у больного Б К должна включаться в круг диагностического поиска.

Формулировка развернутого клинического диагноза строится по следующей схеме: 1) клиническая форма (с учетом преимущественного поражения тех или иных отделов желудочно-кишечного тракта); 2) сте­пень тяжести поражения кишечника (с учетом данных эндоскопии); 3) фаза заболевания (ремиссия - обострение); 4) внекишечные пораже­ния; 5) осложнения.

Лечение. При лечении БК следует учитывать локализацию процесса, активность и продолжительность заболевания, возраст и общее состояние больного.

Диета, приближаясь к нормальной, не должна содержать плохо пере­носимые продукты. При поражении тонкой кишки с наличием стеатореи и непереносимости жиров рекомендуется диета с высоким содержанием белка и ограничением жира, лактулезы и грубоволокнистых продуктов. Этиологическая терапия Б К невозможна, так как этиология и патогенез болезни неизвестны. Тем не менее к препаратам первого ряда относятся сульфасалазин, глюкокортикоиды и метронидазол.

Сульфасалазин назначают при умеренной активности процесса по 0,5-1 г/сут, а затем по 2 - 4 г/сут в течение 6 - 8 нед с постепенным переходом на поддерживающую дозу (половина лечебной), которая сохра­няется не менее 1 года. Препарат принимают вместе с пищей, что предуп­реждает раздражение желудка.

В тяжелых случаях Б К используют глюкокортикоидные препара­ты - внутрь преднизолон по 40 - 8- мг/сут на протяжении 4 - 8 нед с последующим снижением дозы (по 5 мг каждую неделю). Поддерживаю­щая доза может составлять 5- 10 мг в течение 6 мес и более.

При перианальных поражениях и свищах назначают метронидазол (0,75-2 г/сут).

При диарее назначают антидиарейные препараты (имодиум, реасек), ферментные препараты. Гипоальбуминемия корригируется введением

плазмы, растворов альбумина и аминокислот, при электролитных наруше­ниях вводят растворы калия, кальция.

По достижении ремиссии лекарственное лечение прекращают. Прово­дится заместительная терапия, включающая витамины Вп, фолиевую кис­лоту, микроэлементы. Антидиарейные препараты (имодиум, реасек) на­значают при необходимости. Продолжительность ремиссии БК различна, в среднем она составляет 2 года (и не зависит от методов предшествующей терапии).

Прогноз. Зависит от распространенности поражения, выраженности синдрома нарушенного всасывания и осложнений. Комплексная терапия может существенно смягчить проявления болезни, однако длительная ре­миссия обычно не наступает. Хирургические вмешательства при патологии аноректальной области улучшают состояние больных.

Профилактика. Специфических методов профилактики не существу­ет. Профилактика сводится к предупреждению обострений, что достигает­ся упорным лечением. Больных ставят на диспансерный учет, чтобы свое­временно выявить начинающееся обострение или осложнение.

Данная патология – воспаление желудочно-кишечного тракта. Заболевание имеет хронический характер. Поражать недуг может любой участок, начиная полостью рта и закачивая анальным отверстием. Отличается болезнь Крона от язвенного колита тем, что в воспалительный процесс вовлечены все слои стенки кишки. По МКБ10 имеет код К90.

Болезнь Крона – причины

Если говорить кратко, что такое болезнь Крона – это хроническое воспаление кишечника. Пока что нет точного ответа, что вызывает развитие заболевания. В некоторых случаях острая болезнь Крона может ошибочно приниматься за воспаление аппендицита или язвенный колит. Выделяют следующие возможные причины развития патологии:

1. Инфекция. Конкретный возбудитель не выявлен, но этот вариант подтверждается фактом, что при введении лабораторным животным промывных вод кишечника происходит развитие заболевания, как у человека. К тому же эффективным лечением становится прием антибиотиков, которые направлены на подавление инфекционных возбудителей. Предположительными «виновниками» считают кореподобный вирус, бактерию псевдотуберкулеза.
2. Генетическая предрасположенность. Статистика указывает на взаимосвязь появления болезни Крона у кровных родственников. Это подтолкнуло исследователей к изучению ДНК носителей заболевания. Результаты показали мутации генома, имеющего определенный повтор аминокислот, который может быть передан по наследству.
3. Факторы иммунитета. Врачами были найдены признаки нарушения работы иммунной системы у пациентов с болезнью Крона. Она может характеризоваться как аутоиммунное заболевание (иммунитет распознает свои клетки в качестве чужеродных и атакует их).
4. Окружающая среда. Некоторые факторы способны провоцировать данное заболевание. Табачный дым, структурные элементы пищи, вредные вещества могут провоцировать аутоиммунный процесс, нарушать структуру кишечника.

Каждая из теорий имеет под собой логичное обоснование, но ни одна не была доказана тестами. Вероятность диагностировать болезнь Крона велика, если:

• обнаружены значительные изменения гормонального фона;
• патология диагностирована у кровного родственника;
• человек живет или проживал в странах Ближнего Востока;
• пациент курит;
• увеличились физические или эмоциональные нагрузки;
• ранее была перенесена коревая, псевдотуберкулезная инфекция.

Симптомы

Заболевание Крона по характеру симптомов в медицине разделяют на острое, подострое, хроническое. Каждый из видов имеет неспецифические проявления, но они помогают установить стадию развития патологии. Признаки болезни Крона по формам:

1. Острая. Болезнь имеет яркое начало: диарея (понос), растет температура тела, в нижнем правом сегменте живота появляется боль. Эти симптомы часто неверно принимаются за воспаление аппендицита, апоплексии яичника, что приводит к операции. Ошибку диагностики обнаруживают во время оперирования.
2. Подострая. Развивается истощение больного (снижается быстро вес), присутствует невыраженная диарея, схваткообразные боли любой локализации.

Чаще остальных встречается хроническая форма. Развитие симптомов происходит постепенно, медленно, что удерживает человека от обращения в клинику. Признаки данной формы следующие:

• несколько раза за день понос (не обязательно каждый день), при обострении состояния частота увеличивается до 6 раз;
• вздутие живота;
• в кале может присутствовать кровь;
• в разных отделах живота схваткообразные боли, которые усиливаются после еды, становятся слабее после испражнения;
• усталость, слабость;
• пропадает аппетит;
• температура поднимается до 38 градусов по Цельсию, при гнойных осложнениях этот показатель может быть выше;
• вокруг ануса могут образовываться мацерации кожи, развиваются трещины;
• постепенно теряется вес из-за плохого усвоения пищи в кишечном отделе.

Воспалительные заболевания кишечника порой имеет внекишечные проявления. Патологию характеризуют следующие симптомы этого вида:

• боль в глазах, области крестца, правом подреберье;
• снижение остроты зрения;
• пожелтение кожных покровов, склер;
• рост температуры, рвота;
• уменьшение подвижности, боль в крупных суставах;
• язвы в полости рта;
• узловатая эритема – на коже проявляется сыпь (гнойнички) или красные болезненные узелки, которые становятся затем фиолетовыми, потом бурыми и желтыми.

Стадии­

Течение болезни Крона имеет разный патогенез. По клинической классификации выделяют несколько стадий этого заболевания. Своевременное обнаружение, точная диагностика повышают шансы вылечить болезнь, избежать неприятных последствий. Выделяют следующие 4 стадии патологии:

1. Острый энтерит, который напоминает аппендицит в острой форме в терминальном отделе подвздошной кишки.
2. Хронический энтерит, приступы коликообразной боли, в стуле появляется кровь, слизь, что схоже с неспецифическим язвенным колитом.
3. Стенозирующий илеит. Сопровождается частичной/полной непроходимостью кишечника.
4. Илеиты, которые протекают с образованием внутренних, наружных свищей.

Диагностика болезни Крона

Из-за отсутствия точных данных касательно возбудителя заболевания проводить специальные тесты возможности нет. При подозрении на заболевание Крона в лабораторных анализах могут быть выявлены следующие отклонения:

• анемия;
• снижение уровня общего белка;
• анализ крови при болезни Крона покажет присутствие белка кальпротектина, который указывает на опухолевые, воспалительные патологии кишечника;
• воспаление (увеличение числа лейкоцитов при снижении количества лимфоцитов).

При выявлении данных отклонений могут быть назначены инструментальные исследования, которые помогут подтвердить заболевание. Болезнь Крона может быть обнаружена при помощи:

1. Колоноскопии. Исследование толстой кишки при помощи инструмента, который напоминает зонд. Камера, встроенная в трубку, передает изображение на экран, что помогает выявить патологию на поверхности слизистой оболочки и стенках кишечника. Рассматриваемый участок характеризуется язвенными дефектами, можно взять биопсию для изучения.
2. Гастродуоденоскопии. Метод исследования очень похож на описанный выше, но используется прибор для осмотра желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки.
3. Эндокапсульной колоноскопии. Человек глотает небольшую пилюлю с камерой, которая проходит через весь кишечник, делает снимки, которые потом изучают врачи. Плюс методики в том, что можно осмотреть отдел тонкого кишечника и весь пищеварительный тракт.
4. Компьютерной томографии. Помогает найти осложнения (инфильтрат, абсцесс).
5. Исследования кишечника контрастом. Человек пьет барий, который под действие рентгеновских лучей «подсвечивает» трещины на слизистой кишечника, сужения прохода.
6. УЗИ. Используется для выявления перитонита (жидкости в брюшной полости), это характерное осложнение болезни Крона.
7. МРТ с контрастом. В роли последнего выступает обычная вода, которую ввели в кишечник. Исследование помогает определить степень поражения, диагностировать свищевые ходы, увеличение лимфоузлов.
8. Электрогастроэнтерографии. Помогает исследовать моторную функцию кишечника.

Болезнь Крона – лечение

На ранних стадиях вылечить заболевание можно, но при переходе в хроническое состояние придется соблюдать диету, принимать медикаменты постоянно. Есть три метода, как лечить болезнь Крона, которые используются одновременно, чтобы добиться максимальной эффективности. Терапия во время беременности осложнена. Вылечить патологию помогут такие этапы:

1. терапия заболевания медикаментозными средствами;
2. симптоматическое лечение осложнений, что часто приводит к хирургическому вмешательству;
3. соблюдение диеты.

Медикаментозное­

Основное направление терапии заключается в приеме медикаментов. Лекарства от болезни Крона подбираются так, чтобы эффективно воздействовать на всех возможных возбудителей патологии. Это связано с невыясненной причиной появления заболевания. Используются следующие группы лекарств:

1. Антибиотики (Метронидазол, Ципрофлоксацин).
2. Витамин D.
3. Производные аминосалициловой кислоты (Месалазин, Сульфасалазин).
4. Иммуносупрессоры (Метилпреднизолон, Азатиоприн, Преднизолон, Метотрексат).
5. Антитела к фактору некроза опухолей (Адалимумаб, Инфликсимаб, Голимумаб).
6. Противодиарейные медикаменты (Имодиум, Лоперамид). Назначают при условии отсутствия в кале крови и негативного результата бактериологического исследования.
7. Пробиотики (Линекс, Бифиформ, Бифидум-бактерин).

Операции

Хирургическое лечение болезни Крона, как правило, применяется, если изменение образа жизни, диета и медикаментозная терапия не помогли. Больше 50% всех больных этим заболеванием переносят минимум 1 операцию по удалению части кишечника. Даже при таком агрессивном решении проблемы возможен риск рецидива болезни. По этой причине медики рекомендуют при возможности откладывать хирургическое вмешательство максимально долго. Это поможет сократить количество операций.

Народные средства

Лечить данное заболевание только народными способами нельзя. Их применяют в качестве параллельной помощи основному курсу лечения. Травы при болезни Крона помогают облегчить состояние больного, уменьшить боль, снять симптомы, которые проявляются периодически. Можно применять такие варианты народного лечения:

1. Сделайте сбор трав из тысячелистника, шалфея, ромашки (каждой травы по 5 г). Заварите его в стакане кипятка, поставьте на огонь и кипятите еще 5 минут. Затем 2 часа дайте средству настояться. Охладите и процедите настойку. Принимайте по 2 ст. л. каждые 2 часа.
2. Заварите в литре кипятка 20 грамм цветков ромашки. Настаивать следует 1 час. Не дожидаясь охлаждения, залейте средство в термос. Пейте лекарство теплым каждые 4 часа по 200 г.

Диета

Диетотерапия – важный этап лечения заболевание. Правильно составленное меню поможет человеку снизить болевые ощущения, упростить работу кишечнику. Питание при болезни Крона не должно включать острых блюд, грубой, слишком холодной или горячей еды. При составлении рациона придерживайтесь следующих рекомендаций:

Что можно есть	Что нельзя есть
Запеченные, отварные овощи.
Слизистые каши.	Консервы.
Сухарики, галетное печенье.	Жареные блюда.
Молоко, сметану, нежирный творог (немного).	Кислые соки, газированные напитки.
Вареные яйца.	Кофе, крепкий чай.
Тушеное или на пару мясо, рыбу.	Кондитерские изделья.
Компоты из некислых ягод, чаи.	Свежие овощи, фрукты.
Супы на втором бульоне овощные. Осложнения Симптоматика заболевания неспецифическая, что усложняет процесс своевременного диагностирования. Это приводит к возможным осложнениям. Длительное течение патологии может привести к таким проявлениям: Перфорация. Происходит вытекание содержимого кишечника в свободную полость брюшины из-за язвенных дефектов. Сопровождается осложнение перитонитом, что становится причиной для срочной операции Абсцесс, инфильтрат в брюшной полости. Патология становится последствием предыдущего осложнения болезни Крона. Кишечная непроходимость. Для этого заболевания данный признак является специфическим, часто появляется при поражении тонкой кишки. Просвет сужается и нарушает пассаж пищи (перистальтику). Токсическая дилатация. При этом осложнении происходит выраженное расширение кишки, которое возникает редко. Развитие данной патологии болезни Крона может быть вызвано колоноскопией, противодиарейными средствами. Редко случаются кишечные кровотечения. Частым осложнением становится парапроктит (вокруг прямой кишки воспаляется жировая клетчатка с гноем), анальные трещины, свищи. Узнайте подробнее о , симптомы и формы заболевания. Инвалидность при болезни Крона может быть поставлена только в некоторых случаях. Основанием при данной патологии становятся следующие условия: возникли осложнения; потеря трудоспособности из-за патологии; заболевание протекает тяжело даже при лечении; не удается подобрать терапию. Прогноз Смертность среди людей с данным заболеванием в 2 раза выше, чем у здорового населения. Человек, который страдает болезнью Крона, имеет больший шанс умереть по причине проведения хирургических операций и осложнений патологии. При соблюдении прописанного лечения рецидив может случиться 1 раз за 20 лет (в некоторых случаях чаще). Данное заболевание требует постоянного наблюдения за пациентом, чтобы вовремя корректировать терапию при необходимости. Прогноз для жизни отличается в зависимости от очага поражения и индивидуальных особенностей. Видео

Болезнь Крона - хроническое рецидивирующее сегментарное воспалительное поражение желудочно-кишечного тракта неясной этиологии с развитием местных и системных осложнений.

КОД ПО МКБ-10
К50. Болезнь Крона (регионарный энтерит).

Этиология и патогенез

В настоящее время нет единого взгляда на этиологию воспалительных заболеваний кишечника. Возможно, болезнь Крона и неспецифический язвенный колит (НЯК) не две самостоятельные нозологические формы, относящиеся к группе воспалительных заболеваний кишечника, а различные клинико-морфологические варианты одного и того же заболевания. Большинство специалистов считают, что развитие НЯК и болезни Крона обусловлено различными этиологическими факторами, которые при воздействии на организм человека «запускают» одни и те же универсальные патогенетические механизмы аутоиммунного воспаления.

Основным этиологическим фактором при болезни Крона сторонники инфекционной теории считают Mycobacterium paratuberculosis и вирус кори. Общность клинической картины болезни Крона и туберкулёза кишечника, а также наличие гранулём не исключают туберкулёзную этиологию этого заболевания. Вместе с тем отсутствие микобактерий туберкулёза в гранулёмах, неудачные опыты заражения морских свинок, отрицательная проба Манту и безуспешные попытки противотуберкулёзного лечения свидетельствуют о нетуберкулёзной природе болезни Крона.

Сторонники вирусной этиологии болезни Крона считают, что вирус кори способен вызывать сосудистые нарушения в стенке кишечника, которые определяют своеобразие клинической картины болезни. Однако с помощью современных вирусологических исследований при болезни Крона не удаётся обнаружить вирус кори в тканях кишечника. Один из аргументов в пользу инфекционной этиологии болезни Крона - положительный эффект от лечения антибиотиками. Тем не менее в настоящее время ясно, что для развития у пациента хронического воспаления, характерного для болезни Крона, необходима генетическая предрасположенность, обусловливающая развитие дефектов иммунной системы кишечника .

Патоморфология

Макроскопические изменения при болезни Крона любой локализации имеют общий характер. При поражении толстой кишки её длина изменяется не так заметно, как при НЯК. Диаметр её не увеличен, а на отдельных участках можно обнаружить сужение кишки. Серозная оболочка неравномерно полнокровная, местами мутноватая, изредка в ней можно обнаружить мелкие округлые бугорки (гранулёмы). В участках поражения локализуются глубокие узкие язвы с ровными краями, напоминающие ножевые порезы.

Язвы обычно ориентированы вдоль или поперёк оси кишки, имеют ровные неподрытые края, а сохранившиеся между ними участки отёчной слизистой оболочки придают поверхности кишки сходство с булыжной мостовой. Отмечают сегментарное поражение толстой кишки с сужением просвета протяжённостью 5-15 см («чемоданная ручка»); выше и ниже этой зоны стенка кишки не изменена. Иногда суженные участки имеют большую протяжённость и утолщённую стенку, что придаёт им сходство со шлангом; часто они располагаются в тонкой кишке. Характерно наличие нескольких участков поражения, разделённых неизменённой слизистой оболочкой . В табл. 66-1 приведены дифференциально-диагностические признаки макроскопических изменений, характерных для болезни Крона и НЯК.

Таблица 66-1. Макроскопические отличия болезни Крона и неспецифического язвенного колита

	Болезнь Крона
Непрерывное поражение	Поражение может прерываться
Всегда поражена прямая кишка	Прямая кишка поражена в 50% случаев
Анальные поражения в 25%	Анальные поражения в 75%
Тонкая кишка поражена в 10%	Тонкая кишка поражена в 30%
Крупные и мелкие язвы, щелевидных язв нет	Язвы щелевидные, образуют «булыжную мостовую»
Полнокровие сосудов	Полнокровие сосудов не характерно
Серозная оболочка не изменена	Серозит, спайки
Кишка укорочена, стриктуры встречаются редко	Встречаются фиброзные стриктуры, укорочение непостоянно
Свищи отсутствуют	Кишечные или кожные свищи в 10% случаев
Воспалительные полипы встречаются часто	Воспалительные полипы встречаются редко
Малигнизация при хроническом течении	Малигнизация встречается редко

Микроскопически болезнь Крона характеризуется распространением воспалительного инфильтрата на все слои кишечной стенки (трансмуральный характер воспаления). При этом в большинстве случаев сохраняется архитектоника крипт и обычное количество бокаловидных клеток. Однако в слизистой оболочке края язв строение крипт нарушается, и бокаловидные клетки почти полностью исчезают, что придаёт этим изменениям сходство с таковыми при НЯК (табл. 66-2).

Таблица 66-2. Микроскопические изменения в стенке толстой кишки при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона

Неспецифический язвенный колит	Болезнь Крона
Воспалительная инфильтрация преимущественно в слизистой оболочке и подслизистой основе	Трансмуральная воспалительная инфильтрация
Часто значительное полнокровие, небольшой отёк	Полнокровие нерезкое, отёк выраженный
Очаговая лимфоидная гиперплазия в слизистой оболочке и поверхностных отделах подслизистой основы	Лимфоидная гиперплазия во всех слоях
Часто встречаются крипт-абсцессы	Крипт-абсцессы встречаются реже
Секреция слизи значительно нарушена	Секреция слизи нарушена незначительно
Метаплазия панетовских клеток встречается часто	Метаплазия панетовских клеток встречается редко
Саркоидные гранулёмы отсутствуют	Саркоидные гранулёмы обнаруживают в 70- 80% случаев
Щелевидные язвы отсутствуют	Щелевидные язвы характерны
Дисплазия эпителия встречается только при хроническом течении заболевания	Дисплазию эпителия обнаруживают редко

Другой характерный признак воспаления при болезни Крона - неравномерная плотность инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки кишки . В инфильтрате преобладают лимфоциты, в меньшем количестве находят плазматические клетки; эозинофилы и сегментоядерные лейкоциты единичные. Для болезни Крона характерно наличие гранулём, но при микроскопическом исследовании их обнаруживают редко. Они напоминают гранулёмы при саркоидозе, поэтому их называют саркоидными. Типичные гранулёмы располагаются изолированно и не образуют крупных конгломератов. Они состоят из эпителиоидных и гигантских клеток типа Пирогова-Лангханса, окружённых поясом из лимфоцитов, не имеют чётких границ и вокруг них не образуется фиброзный ободок, характерный для саркоидоза. В отличие от туберкулёзных гранулём в них нет зоны творожистого некроза.

Особенности течения

При болезни Крона могут поражаться любые участки желудочно-кишечного тракта: от полости рта до анального отверстия. В подавляющем большинстве случаев болезнь Крона сначала возникает в подвздошной кишке, а затем распространяется на другие отделы желудочно-кишечного тракта. Чаще поражается илеоцекальный отдел. Клиническая картина острых илеитов сходна с острым аппендицитом и поэтому больным проводят лапаротомию.

Изолированное поражение тонкой кишки наблюдают в 25-30% случаев болезни Крона, илеоколит - в 40-50%, изолированное поражение толстой кишки - у 15-25% больных.

Среди больных с болезнью Крона с поражением тонкой кишки терминальный отрезок подвздошной кишки вовлечён в процесс почти у 90% . Почти у 2/3 больных с болезнью Крона поражена толстая кишка. Несмотря на то что воспаление в прямой кишке при болезни Крона обнаруживают у 11-20% пациентов, аноректальные поражения (анальные трещины, свищи, абсцессы) встречаются гораздо чаще - в 30-40% случаев. При болезни Крона пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка поражаются редко (3-5% больных).

Эпидемиология

В последнее время в экономически развитых странах отмечают рост заболеваемости болезнью Крона и НЯК. Распространённость воспалительных заболеваний кишечника составляет в среднем 80 случаев на 100 тыс. человек. Первичная заболеваемость болезнью Крона составляет 2-4 случая на 100 тыс. человек в год, распространённость - 30-50 случаев на 100 тыс. человек.

Классификация

По локализации и протяжённости поражения:

• энтерит;
• энтероколит;
• колит.

По тяжести обострений болезни Крона:

• лёгкая;
• среднетяжёлая;
• тяжёлая.

Осложнения:

• кишечная непроходимость;
• инфильтраты и абсцессы брюшной полости;
• кишечные свищи (наружные и внутренние);
• перфорация в свободную брюшную полость;
• кишечное кровотечение;
• токсический мегаколон.

Тяжесть обострения болезни Крона оценивают в соответствии с критериями активности, предложенными в 1976 г. W.R. Best (табл. 66-3).

Таблица 66-3. Схема определения индекса активности болезни Крона

Признак	Кратность
Частота жидкого или разжиженного стула (каждый день в течение недели)	х2
Боль в животе (0 - отсутствует, 1 или 2 - незначительная, 3 - сильная)	х5
Общее самочувствие (0 - хорошее, 1, 2 или 3 - незначительное или умеренное ухудшение, 4 - плохое)	х7
Количество осложнений: артралгия или артрит; ирит или увеит; узловатая эритема, гангренозная пиодермия, или афтозный стоматит; анальная трещина, свищ, или абсцесс; другие свищи	х20
Число дней с повышенной температурой (>37,8 °С) в течение предшествующей недели	х20
Использование опиатов для купирования диареи (0 - не применяют, 1 - применяют)	х30
Образование в брюшной полости инфильтрата (0 - нет, 2 - сомнительно, 5 - определяется)	х10
Отклонение гематокрита от нормы (мужчины - 47%, женщины - 42%)	х6
Процент отклонения от начальной массы тела (больше или меньше)	х1

Лёгкая форма болезни Крона соответствует 150-300 баллам, среднетяжёлая - 301-450 и тяжёлая - более 450 баллов. При клинической ремиссии заболевания индекс активности составляет менее 150 баллов.

Болезнь Крона - болезнь неясной этиологии, характеризующаяся ограниченным воспалением какого-либо участка пищеварительного тракта (чаще - конечной части подвздошной кишки) с гранулематозными изменениями всей кишечной стенки, изъязвлениями слизистой оболочки, образованием свищей и сужением просвета кишки вплоть до полной обструкции. Распространенность заболевания в странах Европы и США составляет 70-150 на 100 тыс. человек. Болезнь Крона поражает людей любого возраста, но чаще - в возрасте между 15 и 35 годами.

Этиология

Причины болезни Крона неизвестны. Рассматриваются наследственные (генетические), инфекционные, иммунологические факторы.

Генетические факторы: частое выявление болезни у однояйцевых близнецов и родных братьев. Примерно в 17 % случаев больные имеют кровных родственников с данным заболеванием. Наблюдается частое сочетание болезни Крона и болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилит). Однако прямая связь с каким-либо HLA антигеном (человеческий лейкоцитарный антиген) ещё не найдена. Выявлена повышенная частота мутации гена CARD15 (ген NOD2). Однако к настоящему времени известно не менее 34 вариантов гена. По крайней мере 25 из этих 34 вариантов связаны с болезнью Крона.

Инфекционные факторы: их роль не подтверждена полностью. Высказывались предположения о вирусной или бактериальной природе (в том числе и о влиянии бактерии псевдотуберкулёза), но они так и не были подтверждены.

Иммунологические факторы: системное поражение органов при болезни Крона наталкивает на аутоиммунную природу заболевания. У пациентов обнаруживают патологически высокое число T-лимфоцитов, антитела к кишечной палочке, белку коровьего молока, липополисахаридам. Из крови больных в периоды обострений выделены иммунные комплексы. Существуют нарушения клеточного и гуморального иммунитета, но скорее всего они носят вторичный характер. Возможный механизм нарушений - это наличие какого-то специфического антигена в просвете кишки/крови больных, приводящего к активации T-лимфоцитов, клеточных макрофагов, фибробластов - к выработке антител, цитокинов, простагландинов, свободного атомарного кислорода, которые и вызывают различные тканевые повреждения

Патогенез

Воспаление терминального отдела подвздошной кишки впервые описано B. Crohn в 1923 г. В дальнейшем было установлено, что терминальный илеит является лишь одной из форм болезни. Главной морфологической особенностью болезни Крона является инфильтрация всех слоев кишечной стенки с распространением на брыжейку и регионарные лимфоузлы. Патологические изменения в тонкой и толстой кишках одинаковые.

По мере прогрессирования заболевания стенки кишки утолщаются, просвет кишки сужается, может произойти стенозирование любого отдела кишки. На далеко зашедшей стадии образуются язвы, проникающие в подслизистый и мышечный слои, они могут сливаться в интрамуральные каналы и образовывать внутренние и наружные свищи и трещины заднего прохода. Поражение серозной оболочки сопровождается образованием спаек между соседними петлями тонкой и толстой кишок и близлежащими органами (мочевым пузырем, влагалищем) и свищей. Характерным гистологическим признаком болезни Крона является наличие гранулем.

По данным многочисленных исследований, при болезни Крона примерно в 30% поражается тонкая кишка (дистальный отдел подвздошной кишки), в 30% - только толстая кишка и в 40% - и та, и другая (обычно подвздошная и правая половина ободочной).

Классификация по локализации воспалительного процесса:

• илеоколит - наиболее распространённая форма, поражение подвздошной и толстой кишки.
• илеит - изолированное поражение подвздошной кишки.
• гастродуоденит - поражение желудка и двенадцатиперстной кишки.
• еюноилеит - поражение тощей и подвздошной кишки.
• колит - изолированное поражение толстого кишечника.

Симптомы

Клиническая картина болезни Крона характеризуется лихорадкой, болью в животе, поносом (часто без примеси крови), похуданием и утомляемостью. Заболевание обычно начинается в молодом возрасте с похудания, утомляемости, боли в правой половине подвздошной области и поноса. Иногда наблюдаются субфебрильная температура, снижение аппетита, тошнота и рвота.

При физикальном исследовании выявляют болезненность в правой подвздошной области, где пальпируется припухлость или объемное образование, состоящее из спаянных петель кишок. Возможно развитие острого илеита с клинической картиной, сходной с острым аппендицитом. Точный диагноз удается поставить лишь при лапаротомии. При болезни Крона обнаруживают инфильтрацию и гиперемию подвздошной кишки, увеличение и отечность брыжеечных лимфатических узлов.

У некоторых больных первым клиническим проявлением заболевания может быть кишечная непроходимость, обусловленная острым воспалением и отеком пораженного участка кишки. На поздних стадиях болезни причиной непроходимости бывает склеротический стеноз кишки. Болезнь Крона часто осложняется образованием свищей между соседними петлями кишок, кишкой и мочевым пузырем с развитием инфекции мочевых путей. У многих больных болезнь проявляется трещинами заднего прохода, парапроктитом или параректальным свищем.

При прогрессировании заболевания у больных развиваются внекишечные осложнения: узловая эритема, кератиты и конъюнктивиты, острые артриты, анкилозирующий спондилит. Нарушения всасывания проявляются похуданием, трофическими расстройствами (ломкость ногтей и волос), снижением содержания железа и белков в сыворотке крови, умеренной анемией, обусловленной нарушением всасывания фолиевой кислоты и витамина В12 и остеопорозом. В крови определяется лейкоцитоз и повышенная СОЭ.

Осложнения

Осложнения болезни Крона разделяются на местные и общие, описанные выше. К местным осложнениям относятся также перфорация кишки и токсический мегаколон.

Перфорация кишки проявляется клиникой острого перитонита, требующего экстренной операции. Токсический мегаколон представляет собой синдром дилатации толстой кишки. Клиника синдрома проявляется высокой лихорадкой, гиповолемией, болью в животе, интоксикацией и тахикардией. При пальпации живота выявляют расширенную болезненную кишку. При обзорной рентгенографии живота выявляют расширение, чаще всего поперечной ободочной кишки, диаметр которой больше 6 см. Токсический мегаколон - неотложное состояние, требующее оперативного лечения.

Осложнения могут возникать на только в кишечнике, но и в других органах:

• Глаза : конъюнктивит, кератит, увеит.
• Полость рта : афтозный стоматит.
• Суставы : моноартрит, анкилозирующий спондилит.
• Кожа : узловая эритема, ангиит, гангренозная пиодермия.
• Печень и желчевыводящие пути : жировая дистрофия печени, склерозирующий холангит, хололитиаз, цирроз, холангиокарцинома.
• Почки : нефролитиаз, пиелонефрит, цистит, гидронефроз, амилоидоз почек.
• Кишечник : нарушения всасывания (проявляются похуданием, трофическими расстройствами, анемией, остеопорозом);

  перфорация кишки с развитием внутрибрюшинных абсцессов, острого перитонита, внутренних и наружных свищей, стриктур, брюшных спаек; стеноз кишки с развитием кишечной непроходимости; кровотечения в просвет кишечника; токсический мегаколон; cвищевые ходы в мочевой пузырь или матку с инфицированием данных органов; при колите - высокая вероятность развития карциномы толстого кишечника.

Диагностика

Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием (ирригоскопией с двойным контрастированием). При болезни Крона характерны чередование пораженных и здоровых участков и мелкие изъязвления, между которыми определяются небольшие неровные выступы слизистой. Рельеф слизистой оболочки в пораженных участках резко изменен. Стенки неравномерно утолщены и склерозированы. Выявляются многочисленные стенозы кишки с четкими границами. Слизистая оболочка в месте сужения имеет ячеистый рисунок (вид "булыжной мостовой"), образующийся вследствие отека подслизистого слоя и наличия продольных язв и поперечных трещин, представляющих собой слепые свищевые ходы.

При диагностике болезни Крона применяют эндоскопию. Предпочтительнее проведение колоноскопии, которая позволяет обнаружить поражение ободочной кишки и иногда удается выполнить биопсию подвздошной кишки. В типичных случаях слизистая оболочка кишки отечна, утолщена, изъязвлена, с грубыми складками. В 30-50% случаев в биоптатах обнаруживают гранулемы, иногда - крипт-абсцессы и воспалительные инфильтраты.

Болезнь Крона дифференцируют с заболеваниями, характеризующимися сегментарными поражениями тонкой кишки (лимфомой тонкой кишки, дивертикулезом, полипозом, туберкулезом кишечника) и диффузными (язвенным колитом, амебной дизентерией, хроническим энтеритом, ишемическим абдоминальным синдромом). При болезни Крона, в отличие от заболеваний с сегментарными поражениями, одновременно поражается тонкая и толстая кишки. При лимфоме имеются особенности клинических проявлений и рентгенологических данных. Туберкулез кишечника может приводить к стенозу дистального отдела подвздошной кишки, но при нем поражается вся слизистая. Для диагноза необходимы посев и микроскопия мазков, окрашенных по Цилю-Нильсену.

При диффузных поражениях тощей и подвздошной кишок характерны сильные боли, профузный понос, резкое похудание и гипопротеинемия. В биоптатах выявляют воспалительные инфильтраты собственной пластинки и обширное поражение слизистой с укорочением ворсинок.

Лечение

Лечение больных включает базисную терапию сульфасалазином, кортикостероиды и парентеральное питание.

Сульфасалазин назначают по 1 г 3 раза в день в течение 2 недель, в случае отсутствия эффекта дозу увеличивают до 6 г в день при отсутствии побочных эффектов (тошноты, головной боли, кожной сыпи). Поддерживающая доза - 1,5 таблетки в день.

Преднизолон назначают при выраженной активности или при отсутствии эффекта от лечения сульфасалазином. В первые дни назначают преднизолон в дозе 20-25 мг/сут, с последующим увеличением до 40 мг/сут. Через 3 недели дозу снижают на 5 мг в неделю. Лечение сульфасалазином и преднизолоном должно быть длительным.

При болезни Крона свищи и абсцессы брюшной полости часто приводят к сепсису. Поэтому глюкокортикоиды назначают с осторожностью и в случае присоединения вторичной инфекции и гнойных осложнений применяют полусинтетические пенициллины (метициллин, ампициллин) в дозе 0,5-1 г внутримышечно через 4 ч, курс лечения не должен превышать 2 недели из-за опасности развития дисбактериоза.

Для достижения клинического эффекта показано проведение иммуносупрессивной терапии. Применяют меркаптопурин и азатиоприн в дозе 1,5-2 мг/кг, которые уменьшают выраженность воспаления, способствуют закрытию свищей и позволяют снизить дозу преднизолона.

Больным с нарушенным питанием назначают диету № 4, исключают продукты, к которым снижена толерантность, и добавляют бесшлаковые продукты (виосорб, сурвимед и др.). При сильно выраженном нарушении питания применяют парентеральное питание: растворы аминоксилот (аминозол, альвезин и др.) по 500 мл ежедневно, 10% раствор глюкозы по 1-1,5 л, жировые эмульсии (интралипид, липофундин) по 500 мл ежедневно. Парентеральное питание позволяет обеспечить больного достаточным количеством калорий на протяжении нескольких недель и разгрузить кишечник у тяжелых больных. После стабилизации состояния больного, уменьшения болей в животе и диареи, снижения температуры переходят на энтеральное питание. Но заболевание может обостриться, как только больному разрешают есть. При обширном поражении тонкой кишки необходимо дополнительное введение электролитов, минеральных веществ и витаминов.

Хирургическое лечение назначают только при осложнениях. Но примерно 70% больных в течение болезни переносят хотя бы одну операцию. Показаниями являются:

• длительный или необратимый стеноз, осложненный кишечной непроходимостью;
• наружные, кишечно-пузырные и кишечно-влагалищные свищи, резистентные к терапии;
• перитонеальные свищи и абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства;
• перфорация кишки или токсический мегаколон.

Рецидивы в течение 5 лет после операции составляют 50-75%.

Прогноз

Течение болезни Крона длительное с периодическими обострениями. Эффективность консервативного лечения со временем снижается и возрастает летальность, которая составляет 5-10%. Причиной смерти бывают перитонит и сепсис. Тем не менее, комплексное лечение, включая и хирургическое, продлевает жизнь больных и обеспечивает хорошее качество жизни.