Питание — необходимый элемент для физического и психического здоровья человека. Это базовая потребность, особый ритуал, который выполняет функцию чувственного общения, взаимодействия. У детей ассоциируется с чувством защищенности. часто зависит от психологических факторов, причин.

Нарушение пищевого поведения у детей . Формы проявления

Происходит до трех лет, сохраняется на протяжении жизни. Различают две ступени: первая телесная, вторая — психологическая. Первая зависит от общей степени здоровья организма. Пищевое поведение ребенка может изменяться при соматическом недомогании. Вторая влияет на индивидуальное восприятие еды, способы употребления. Это значит, на него могут влиять болезни организма, врожденные патологии, психогенные факторы. При отсутствии органических проблем наиболее вероятная причина — психологическая. В большей мере зависит от характера взаимоотношений с матерью.

Нарушение пищевого поведения у детей — группа заболеваний, фундаментом которой являются психогенные факторы. Отображается в отношении к еде, способах приема. Примером нарушений служит отказ употреблять еду, чрезмерное потребление, стремление употреблять несъедобные предметы, вещества, что формирует вредные пищевые привычки в дальнейшей жизни. У маленьких детей проявляется в форме отказа от грудного вскармливания, пищевой интерес к “взрослым”, “запретным продуктам”, избирательность.

Пищевые привычки, особенности формирования

С самого рождения пищевые привычки имеют в основе генетическую предрасположенность. Они неустойчивы, способны изменяться на протяжении жизни. На них влияет семейное окружение детей, особенности взаимодействия членов друг с другом. Формирование пищевого поведения начинается в период кормления грудью. Новорожденный учится отличать голод, сытость, учится различать вкусы. В этот период формируется базовое доверие (недоверие) к миру, основы взаимодействия с ближайшим окружением. Это происходит через эмоциональное взаимодействие ребенка с матерью в процессе кормления.

Правильные привычки могут сформироваться у младенца исключительно в ситуации полной поддержки, понимания пищевых потребностей ребенка. Мама должна знать, когда он голоден, его нужно покормить, чувствовать, когда насыщается, полностью принимать потребности малыша. Вредные пищевые привычки могут возникать при неправильном введении прикорма. Родители часто пытаются кормить детей согласно режиму (в определенное время — определенное количество еды), независимо, хочет ребенок есть или нет. Основное внимание тут на необходимости покормить, а не на реальной потребности малыша. Это может приводить к расстройствам в пищевом поведении. (кормление согласно потребности) предусматривает, ребенок может принимать пищу, когда голоден. Ребенок учится понимать чувство голода, насыщения самостоятельно, может контролировать эти состояния. Он способен сам чувствовать свой организм и реагировать на него. Родителям необходимо лишь обеспечить возможность, доступ к еде. С физиологической точки зрения это полезно для пищеварения (ребенок ест, сколько нужно, не переедает), с психологической — ощущает себя значимым, чувствует, его ощущения принимают. Это важно для развития гармоничной личности.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о высокой частоте встречаемости нарушений пищевого поведения – более чем у половины детей раннего возраста. Нарушения характерны как для детей с неврологической патологией и задержкой развития (в 80% случаев), так и для нормально развивающихся детей – более чем в 25% случаев.

Именно в детском возрасте формируются основные привычки, закладывается фундамент. Длительно сохраняющиеся нарушения негативно сказываются на здоровье детей и психологическом климате семьи.

Более подробно о нарушениях пищевого поведения у детей в беседе с заведующей кафедрой диетологии и нутрициологии ГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ, профессором, доктором медицинских наук Татьяной Николаевной Сорвачевой.

– Что такое пищевое поведение?

– Нарушения пищевого поведения обусловлены широким спектром факторов, негативно влияющих на процесс кормления, прием пищи и поступление в организм пищевых веществ.

В зарубежной практике разработаны критерии диагностики нарушения пищевого поведения: стойкий отказ от приема пищи более 1 месяца; отсутствие заболеваний, вызывающих отказ от приема пищи; неправильные типы кормлений (кормление во сне, навязчивые кормления, принудительное и механистическое кормление, развлечения во время кормления, длительность приема пищи более 30 минут); рвотные движения при попытке кормления.

– Чем обусловлены нарушения пищевого поведения?

– Пищевое поведение начинает формироваться еще в период внутриутробного развития. Влияют характер питания и вкусовые предпочтения матери. В последующем на пищевое поведение ребенка влияют вид вскармливания, введение прикорма, пищевые привычки семьи. Нарушения пищевого поведения чаще всего встречаются у детей в возрасте 2–6 лет.

В основе пищевого поведения доминируют нарушения аппетита. Аппетит – это эмоционально окрашенное стремление человека к определенной пище. В практике педиатры выделяют следующие виды аппетита: нормальный, повышенный, пониженный, редко – избирательный.

– Каковы последствия нарушений пищевого поведения в детском возрасте?

– Длительно сохраняющиеся нарушения пищевого поведения связаны с недостаточным потреблением основных пищевых веществ, дефицитом ряда микронутриентов и витаминов, отставанием в росте и развитии, замедлением когнитивного развития, стрессовыми ситуациями в семье, нарушением детско-родительских взаимоотношений и психологического здоровья семьи.

– В чем заключается лечение?

– Лечение должно быть дифференцированным в зависимости от вида нарушений.

Необходимо соблюдать следующие принципы коррекции: нормализация детско-родительских взаимоотношений и психологического климата в семье, формирование правильного пищевого поведения, в том числе через чувство голода, формирование у ребенка правильного отношения и интереса к еде. На этапе формирования пищевого поведения возможно использование специализированных смесей для нутритивной поддержки с целью коррекции рациона питания. При необходимости важен мультидисциплинарный подход с привлечением педиатра, диетолога, гастроэнтеролога, психолога.

Психотерапия при отказе от пищи у детей младшего возраста

Цель этой статьи — представить психологические методы лечения отказа от пищи у детей. Эти методы эффективны в амбулаторных условиях и не требуют пребывания в стационаре.

Автор выделяет три основные модели этиологии, полезные для описания отказа от пищи: теория научения, модель развития и теория привязанности. У многих детей есть признаки, отраженные в каждой из этих моделей, которые способствуют развитию нарушений пищевого поведения. Поэтому в каждом конкретном случае необходимо применять несколько разных методов лечения.

Отказ от пищи — общий термин, который охватывает широкий спектр нарушений питания у детей, в том числе и нарушающие их развитие. Они могут отказываться от пищи, но при этом пьют достаточно для того, чтобы поддерживать процесс развития и роста. Они отказываются есть многие продукты, но поддерживают массу своего тела, употребляя большое количество отдельных предпочитаемых продуктов. У других детей, отказывающихся есть, очень маленькая масса тела и они отстают от своих сверстников в физическом развитии. Поэтому прежде чем приступить к лечению, важно четко определить тип нарушения пищевого поведения, ко торое демонстрирует ребенок, учитывая при этом как этиологию нарушения, так и имеющиеся симптомы.

Диагностический термин «отказ от пищи» делает акцент на поведении, демонстрируемом ребенком, тогда как конструкт «нарушение развития» отражает результат с учетом роста и развития. Отказом от пищи следует считать крайне избирательное питание, плохой или изменчивый аппетит, отказ есть отдельные компоненты пищи, медленная еда и пищевые фобии. Показатель распространенности отказа от пищи достигает 25% в общей популяции и еще выше (почти 33%) среди детей с нарушениями развития. Можно выделить три группы факторов риска, имеющих отношение к нарушению развития: особенности личности и психическое здоровье родителей; характеристики ребенка, в том числе темперамента и нарушений в психической сфере; сложные семейные отношения, изоляция и недостаточные ресурсы.

Сложность нарушений пищевого поведения и их развития требует комбинации подходов и понимания проблемы, которую невозможно объяснить одной психологической теорией.

Один из методов лечения отказа от пищи — классическое формирование условных рефлексов. Когда ребенок не ест, у родителей и специалистов быстро возникает чувство фрустрации, в одинаковой степени сопровождающееся рекомендациями и попытками заставлять есть или лишать пищи с тем, чтобы он начал есть. У детей с выраженным избегающим поведением это может усиливать нарушение и усугублять уже имеющееся избегающее поведение. Для изменения поведения следует: 1) снижать уровень тревоги у ребенка и у родителя во время приема пищи; 2) избегать какого бы то ни было усиления эмоциональных реакций во время еды; 3) во время приема пищи избегать любых неприятных переживаний; 4) создавать такую обстановку во время еды, чтобы прием пищи воспринимался как приятное переживание; 5) формировать постепенно меняющиеся серии незначительных изменений в питании; 6) формировать у ребенка доверие к приему пищи; 7) усиливать чувство компетентности у родителей, побуждая ребенка к достижению маленьких успехов. Затем следует процесс десенсибилизации и программа подкреплений.

Применяется метод формирования инструментальных условных рефлексов. К стандартным методам нормализации поведения относятся: моделирование, формирование, подкрепление, торможение условного рефлекса и использование тайм-аута. У детей младшего возраста эффективны также методы когнитивно-поведенческой терапии при использовании в комбинации с более стандартными поведенческими методами в условиях стационара.

Данные о степени и стиле взаимодействия между родителем и ребенком могут указывать на сферы, требующие вмешательства. Родитель может нуждаться в индивидуальной помощи по поводу нарушений в эмоциональной сфере, возникших из-за взаимоотношений с другими людьми (не с ребенком). Игровая терапия нацелена на улучшение отношений привязанности между родителем и ребенком.

Психологические методы лечения способствуют значительному улучшению пищевого поведения и устранению его нарушений у детей младшего возраста. Степень выраженности нарушений пищевого поведения колеблется в широких пределах — от распространенных легких и преходящих до тяжелых случаев, обусловленных сложными семейными проблемами, нарушениями в психической сфере родителей и трудными взаимоотношениями. Эти факторы снижают способность родителей удовлетворять меняющиеся потребности своего развивающегося ребенка. Ряд теоретических подходов и лечебных вмешательств необходим для удовлетворения различных потребностей этих семей. Родителей следует научить наблюдать за поведением своих детей, распознавать собственные реакции и менять собственное поведение для того, чтобы помочь ребенку. Методы нормализации поведения играют важную роль в лечении нарушений пищевого поведения и эффективны при условии глубокого понимания особенностей семейной жизни, взаимоотношений и отношений привязанности.

www.psyobsor.org

Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина — Нарушения пищевого поведения у детей раннего и дошкольного возраста

Резюме. С целью изучения нарушений пищевого поведения у детей сотрудниками отдела по изучению проблем детской психиатрии ФГБУ «НЦПЗ» РАМН начато исследование на примере детей в возрасте от 6 мес до 6 лет 11 мес с психической патологией, вызванной различными этиологическими факторами. В исследование вошли 3 группы детей: дети с эндогенными психическими расстройствами; дети с резидуальной церебральной недостаточностью; дети из ситуации психической депривации (общее число – 75 человек).
Выводы: нарушения пищевого поведения у детей отличаются большим разнообразием, различной степенью выраженности и обусловлены сочетанием многих факторов. Нарушения наиболее глубоки и разнообразны при более выраженной психической патологии, каковой являются расстройства аутистического спектра. В то же время при состояниях, вызванных экзогенными факторами (органическими и психогенными), они также представлены достаточно широко.
Ключевые слова: пищевое поведение, эндогенные психические расстройства, расстройства аутистического спектра, дети-сироты, детская психиатрия.

Eating disorders in infants and preschool age

I.A.Margolina1, M.E.Proselkova1, G.N.Shimonova1, G.V.Kozlovskaya1, E.L.Usacheva2, T.V.Malysheva3
1Mental health research center, Russian academy of medical sciences, Moscow;
2Scientific and Practical Centre for Child and Adolescent Mental Health;
3Specialized orphanage №25 for children with organic lesions of the CNS and mental disorders, Department of Social Security in Moscow

Summary. In order to evaluate eating disorders on children, employees of the Department of Child Psychiatry Research of Mental Health Research Center of RAMS initiated a Study on children in age from 6 months to 6 years 11 months, with mental disorders caused by various etiological factors. The study included three groups of children: children with endogenous mental disorders; children with residual cerebral insufficiency; children with psychic deprivation (75 children in total).
Conclusions: Eating disorders on children are very diverse, varying degrees of severity and are caused by a combination of many factors. Disorders are more profound and varied with more severe mental pathology which is disorders of autism spectrum. At the same time, conditions caused by exogenous factors (organic and psychogenic) are also well represented.
Key words: eating behavior, endogenous mental disorders, autism spectrum disorders, orphans, child psychiatry.

Согласно современным представлениям пищевое поведение человека представляет собой совокупность вкусовых предпочтений, диеты, режима питания, зависящую от культурных, социальных, семейных, биологических факторов . Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) выделяются «Расстройства приема пищи» (F50). В данный раздел входят: нервная анорексия, атипичная нервная анорексия, нервная булимия, атипичная нервная булимия, переедание, связанное с психологическими расстройствами, рвота, связанная с психологическими расстройствами, другие расстройства приема пищи, расстройство приема пищи неуточненное. Из данного раздела исключаются: анорексия или потеря аппетита, полифагия, затруднения питания или нарушенное питание (данные расстройства рассматриваются под рубрикой R63). Для детских психиатров представляет особый интерес расстройство приема пищи в младенческом периоде (F98.2) и поедание несъедобного (F98.3). Раздел F98.2 включает разнообразные и специфичные проявления нарушений питания, такие как отказ от пищи и крайнюю привередливость при наличии адекватного количества и качества пищи и умелого кормящего лица, а также при отсутствии органического заболевания головного мозга и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В раздел «Поедание несъедобного (симптом Пика) младенцами и детьми» включается стойкое питание непищевыми веществами. Данное расстройство встречается как изолированно, так и в качестве одного из симптомов более широкого психического расстройства (умственная отсталость, шизофрения, аутизм) .
Актуальность проблемы нарушений пищевого поведения обусловлена как высокой распространенностью, так и тяжестью их последствий в виде серьезных психических и соматических заболеваний, сопровождающихся в ряде случаев угрозой летального исхода. Данная проблема изучается мультидисциплинарно врачами-психиатрами, терапевтами, нейрофизиологами, эндокринологами, а также детскими врачами различного профиля и клиническими психологами.
В настоящее время существуют работы педиатров , детских неврологов , детских психиатров , освещающие различные аспекты нарушений пищевого поведения у детей. В ряде исследований нарушения пищевого поведения у детей рассматриваются как составная часть симптоматики других, более общих психических расстройств или предрасположенности к ним , другими авторами подчеркивается важность гармоничного взаимодействия в биопсихосоциальной системе – диаде «мать–дитя», искажениям которых в ряде случаев отводится роль главного этиологического фактора в возникновении нарушений пищевого поведения в раннем возрасте . В то же время комплексного исследования клинических проявлений и динамики нарушений пищевого поведения у детей в возрастной динамике не проводилось.

Цель, задачи и методы исследования

С целью изучения нарушений пищевого поведения у детей сотрудниками отдела по изучению проблем детской психиатрии НЦПЗ РАМН начато исследование на примере детей с психической патологией, вызванной различными этиологическими факторами, в возрасте от 6 мес до 6 лет 11 мес. Исследование проводится как проспективно, так и ретроспективно с тщательным анализом анамнестических данных.
В задачи исследования входит описать типологию нарушений пищевого поведения в раннем и дошкольном возрасте, встречающихся при тех или иных видах психической патологии, выявить взаимосвязь обнаруженных нарушений пищевого поведения с общей клинической картиной психического заболевания, выработать методы их коррекции.

Методами исследования психического и психофизического состояния детей были клинические (педиатрический, неврологический, клинико-психопатологический), а также параклинические (психологический, генеалогический, инструментальный). При изучении неврологического статуса особое внимание уделялось состоянию их вегетативной нервной системы с использованием авторской методики по определению исходного вегетативного статуса у детей первых лет жизни .

Выборка исследования

Результаты

Психопатологические проявления, отмечавшиеся у детей данной группы, представляли собой широкий спектр аутистических расстройств в виде симптомов искаженного общего и эмоционального развития, нарушений коммуникативных функций, неравномерной задержки интеллектуального развития различной степени выраженности. В моторной сфере отмечалось как диссоциированное недоразвитие крупной и тонкой моторики, так и микрокататонические нарушения в виде гипо- и парамимии, двигательных стереотипий, застываний. Отмечались немотивированные колебания настроения и психической активности, в ряде случаев имевшие эндогенный суточный ритм с инверсией сна и бодрствования. В когнитивной сфере у детей дошкольного возраста на фоне неравномерной задержки развития можно было отметить и нарушения качественной стороны мышления в виде появления прообраза бреда в форме особого отношения к отдельным людям, предметам одежды, а также предлагаемой пищи.
В соматовегетативном статусе в период экзацербации заболевания отмечалась вегетативная дистония, выражавшаяся в сочетании симпатикотонического и ваготонического типа реагирования, в дальнейшем сменявшаяся симпатикотонией. Часто можно было отметить дисфункции ЖКТ в виде рвоты после еды, склонности к запорам, в ряде случаев чередования запора и диареи. Богатство клинических проявлений, отмечаемых у этих детей, обусловило яркость и разнообразие нарушений пищевого поведения.
Нарушения пищевого поведения отмечались у детей-аутистов с первых месяцев жизни и проявлялись вялым сосанием, срыгиваниями, рвотами, икотой, запорами, поносами, метеоризмом (50%). У 30% детей отмечалось снижение аппетита без снижения массы тела, а в некоторых случаях даже ее увеличение, в 20% случаев имело место повышение аппетита. В 35% случаев отмечено искажение пищевого поведения (отказ от еды днем и еда ночью, во сне). Во втором полугодии жизни срыгивания уменьшались, но дети отказывались жевать твердую пищу, была выражена избирательность в еде, сохранялись рвоты.
Другим проявлением синдрома вегетовисцеральных нарушений ЖКТ можно считать младенческие кишечные колики (в 55% случаев). Клинически они проявлялись приступами беспокойства, плача, подтягивания ножек к животу, вздутием живота, отхождением газов и дефекацией. Очень часто кишечные колики сочетались с признаками гастроэзофагеального рефлюкса, диспепсическими расстройствами (отрыжка воздухом, чередование запоров и диареи), которые сохранялись в ряде случаев до дошкольного возраста с периодами улучшений. В 1/3 случаев выявлены дисбактериоз, лактазная недостаточность. При подробном сборе анамнеза их матери отмечали равнодушное, а в ряде случаев негативное отношение к грудному вскармливанию. Дети не принимали на руках у матери удобной, конгруэнтной ее телу позы, выворачивались, лежали «как куклы». Отмечалось также снижение аппетита, особенно в дневное время, когда ребенок не плакал в случае длительного промежутка между кормлениями, а спал или просто тихо лежал, пока мать сама не подойдет к нему. Таким детям часто требовалось неоднократное ночное кормление. В дальнейшем отмечались трудности с введением прикорма, дети долго не могли перейти к кормлению с ложки, отмечалось поперхивание несмотря на отсутствие неврологической патологии. После года дети отказывались пробовать новую пищу, относились к ней настороженно, с 1,5 лет можно отметить обнюхивание предлагаемой пищи.
Кроме того, начинает отмечаться потребность в различных ритуалах, связанных с процессом кормления, а также избирательность лиц, «допускаемых» ребенком к кормлению. Так, некоторых детей возможно было накормить только во время просмотра любимых мультфильмов или рекламных роликов, некоторые требовали, чтобы кормящие их лица пели или рассказывали им сказки. В ряде случаев дети разрешали себя кормить только маме или бабушке, при попытке накормить их другими членами семьи дети выплевывали пищу или сталкивали тарелки с едой со стола. При преобладании в клинической картине негативной симптоматики у пассивных детей можно было отметить медленное пережевывание пищи, дети подолгу задерживали пищу во рту, закладывали ее за щеку, затем выплевывали ее в тарелку и снова клали в рот. Особая медлительность при приеме пищи отмечалась при наличии кататонической симптоматики, когда дети «застывали» с ложкой в руках или с пищей во рту. В ряде случаев отмечался мерицизм – повторное заглатывание ранее проглоченной пищи. У детей этой группы часто можно было наблюдать игровые манипуляции с едой, когда дети размазывали еду по столу и одежде. При выраженном интеллектуальном дефекте отмечался синдром Пика – поедание несъедобного (бумага, куски клеенки, материи, в ряде случаев собственные фекалии).
По мере взросления и расширения пищевого рациона все более явной становилась избирательность в еде, проявлявшаяся в отказе от употребления в пищу каких-то продуктов, в ряде случаев вплоть до перехода на питание каким-то одним продуктом, часто неполноценным в плане необходимого набора питательных веществ, а иногда даже вредным для здоровья (хлебобулочные изделия, макароны, картофель-фри из ресторанов быстрого питания).
Отдельно следует отметить привычное регургитационное расстройство, отмечаемое как в группе детей аутистов, так и в остальных двух группах. Механизм его возникновения был различен. В ряде случаев рвота возникала после еды без видимой причины, иногда провоцировалась насильственным кормлением или какими-либо другими внешними факторами, сопровождающими прием пищи, например, кормление нежелательным для ребенка лицом, иногда ребенок сам вызывал у себя рвотный рефлекс.
Вторую группу составили дети с анте- и перинатальными органическими поражениями ЦНС (20 детей): 18 обследованы на базе специализированного дома ребенка, 2 ребенка на амбулаторном приеме в НЦПЗ РАМН. Анамнестические данные детей, воспитывающихся в домашних условиях, свидетельствовали об отсутствии у них психопатологической наследственности. У детей, обследованных на базе дома ребенка, сведения о наследственной отягощенности были скудные, однако в ряде случаев у матери были верифицированы алкоголизм и наркомания.
Из анамнеза этих детей было известно об осложненной беременности, тяжело протекавших, часто преждевременных родах. Все дети имели задержку моторного и речевого развития. В вегетативном статусе в возрасте до 1 года в 55% случаев отмечалась ваготония, в 45% – симпатикотония, в 5% – эйтония, количество которой нарастало с возрастом.
Помимо соматовегетативных нарушений часто отмечались явления пилороспазма (при отсутствии пилоростеноза), срыгивания и рвота съеденной пищей, а также
чередование запоров и диареи. Пищевое поведение было тесно связано с уровнем развития ребенка и во многом обусловлено функциональным состоянием ЦНС. Особенно ярко это проявлялось в младенчестве. Дети сосали вяло, быстро уставали, засыпали на руках кормящего, с бутылочкой во рту.
При исследовании структуры вегетативных проявлений у детей из группы с органическими поражениями ЦНС в возрасте до года также отмечались вегетативные нарушения и, как правило, имели диффузный характер. В системе питания это были частые срыгивания (35%), рвоты, метеоризм, диарея, запоры (35%) и были наиболее выражены в возрасте от 3 нед до 3 мес. У них преобладало пассивное бодрствование, аппетит часто был сниженным. Однако в ряде случаев дети были возбудимы, часто плакали, кричали, им требовался особый режим кормления. Дети ели маленькими порциями, у них особенно часто отмечались обильные срыгивания после еды. По мере роста нарушения пищевого поведения становились более разнообразными, но их связь с задержанным психомоторным развитием продолжала отмечаться. Такие дети долго не овладевали навыками жевания и глотания твердой пищи, не могли научиться самостоятельно пользоваться ложкой. В то же время следует отметить, что приблизительно к году все более значимыми становятся правильность педагогических подходов при обучении ребенка навыкам самообслуживания за столом, терпение и эмоциональная вовлеченность лица, осуществляющего процесс кормления и ухода за ребенком. В дальнейшем по мере ослабления роли резидуальной неврологической симптоматики в состоянии ребенка нарушения пищевого поведения приобретают более индивидуальный для каждого ребенка характер. Все более значительную роль играют психогенные факторы. Так, например, появление регургитационного расстройства у одного из воспитанников дома ребенка было связано с переводом в другую группу. В другом случае вызывание рвоты было попыткой манипулирования персоналом со стороны одного из детей. Нужно отметить, что такие нарушения пищевого поведения, как отказы от еды или избирательность в еде после перехода на твердую пищу, были нехарактерны для детей данной группы.

Третья группа представлена детьми-сиротами, психопатологическое состояние которых обусловлено воздействием психогенных факторов, таких как психическая депривация, эмоциональное и физическое пренебрежение, в ряде случаев – физическое насилие в анамнезе (30 детей). Дети также наблюдались на базе специализированного дома ребенка. Нужно отметить, что лишь 8 из этих детей были сиротами с рождения, остальные были изъяты из семьи или отданы законными представителями в связи с невозможностью по тем или иным причинам воспитывать их. Наследственность детей-сирот с рождения была неизвестна (отказные дети, оставленные в родильном доме). Неврологический осмотр не выявлял симптомов раннего органического поражения ЦНС. Сироты с рождения были подвергнуты воздействию фактора психической депривации и имели характерные для данного фактора психические особенности. При анализе вегетативного статуса чаще выявлялась симпатикотония, несколько реже ваготония и эйтония. В младенчестве они сосали жадно без чувства меры, в связи с чем периодически отмечалось срыгивание. В связи с употреблением достаточного количества пищи в дневное время, а также ранним приучением к режиму сна и бодрствования они не нуждались в ночном кормлении. Рано начинали следить за бутылочкой, в дальнейшем в позе сидя внимательно, с нетерпением наблюдали за процессом приготовления медицинской сестрой смеси для кормления или перекладыванием пюре из баночки в чашку. По мере взросления были нетребовательны к рациону и качеству питания, легко переходили с жидкой на твердую пищу, рано овладевали навыками самообслуживания при приеме пищи. Аппетит оставался повышенным, в связи с чем иногда возникали проблемы с перееданием, когда в силу каких-либо обстоятельств у детей появлялась возможность съесть больше положенной им порции, они не могли остановиться, ели до рвоты. Следует также отметить, что, несмотря на повышенный аппетит, дети плохо прибавляли в весе.
Несколько иные нарушения пищевого поведения отмечались у детей, изъятых из семей. Большая часть детей поступала в возрасте старше 1,5 лет, из социально неблагополучных семей, ранний их анамнез был неизвестен, однако данные их соматоневрологического статуса и проведенных обследований позволяли сделать вывод об отсутствии у них клинически значимых симптомов раннего органического поражения ЦНС. Психопатологическая наследственность либо была неизвестна, либо в ряде случаев отягощена алкоголизмом или наркоманией по линии матери или отца.
У всех наблюдаемых нами детей отмечалась незначительная задержка психического развития. В вегетативном статусе детей в большинстве случаев была констатирована симпатикотония, значительно реже эйтония и ваготония. Из соматовегетативных нарушений наиболее часто встречалась склонность к запорам, в более старшем – у детей данной группы часто отмечались боли в животе неясной этиологии. Дети были постоянно насторожены, тревожны. Во время приема пищи озирались по сторонам. Некоторые не владели соответствующими возрасту навыками самообслуживания. Дети поступали в дом ребенка, как правило, с дефицитом массы тела, без привычки к определенному режиму питания.
Однако в первое время пребывания в доме ребенка они обнаруживали некоторую избирательность в еде, связанную, вероятно, с опытом однообразного питания и выработанными в семье вкусовыми предпочтениями. По мере адаптации избирательность в еде уменьшалась, но пищевое поведение все более определялось эмоциональным состоянием ребенка. Последнее было обусловлено стрессовой реакцией, вызванной семейной ситуацией. Все дети этой группы отличались сниженным настроением, их аффективное состояние определялось как тревожная депрессия. На этом фоне отмечались как эпизоды сниженного аппетита с отказом от еды, так и эпизоды булимии без чувства насыщения. У некоторых детей такие эпизоды сменяли друг друга. По мере редукции аффективных нарушений уменьшались и нарушения пищевого поведения. Однако у ряда детей продолжала отмечаться склонность к обжорству, обусловленная искажением влечений.
Тщательный анализ нарушений пищевого поведения у детей дошкольной группы из условий хронического физического насилия позволил проследить динамику и структуру этих нарушений у детей с преобладанием черт возбудимости или тормозимости в психическом состоянии. У них отмечались, соответственно, предпочтительное реагирование на психогенный фактор в виде реакций активного (агрессивность) или пассивного (уходы, отказы). У возбудимых, склонных к дисфории, агрессивных детей чаще отмечалась склонность к булимии на фоне расторможения влечений. У тормозимых детей депрессия носила более меланхолический характер с повышением пассивности, замкнутости и снижением аппетита, вызванным предположительно элементами отчуждения собственных ощущений, в том числе чувства голода.
Меры, направленные на коррекцию выявленных нарушений пищевого поведения, зависели от нозологической формы психической патологии, при которой они встречались, и клинической феноменологии вызывающих их психических нарушений. Но независимо от нозологии большое значение отводилось психотерапевтической работе с семьей по нормализации отношений в диаде «мать–дитя», а в случаях, наблюдаемых в домах ребенка, – работе с персоналом, разъясняющим важность формирования у ребенка привязанности к ухаживающим за ним лицами. В работе с семьей важное значение придавалось также конкретным рекомендациям по установлению режима питания и развитию навыков самообслуживания ребенка за столом.
В случаях, когда ребенок находился на стационарном лечении, а также в ряде случаев в доме ребенка, ведущая роль отводилась лекарственной терапии. С учетом возрастных ограничений по применению психофармакотерапии у детей младшего возраста предпочтение по возможности отдавалось препаратам метаболического и ноотропного действия, особенно у детей с ранним органическим поражениями ЦНС, а также у пассивных детей с непроцессуальными формами аутизма.
Среди них можно выделить препарат Элькар, представляющий собой удобную для применения в детском возрасте форму L-карнитина, который не только улучшал аппетит, но также повышал психический тонус и активность детей, стимулируя, таким образом, их психическое развитие. При установлении ведущей роли аффективной симптоматики в возникновении нарушений пищевого поведения у детей старше 6 лет возникала необходимость применения антидепрессантов, чаще амитриптилина и феварина, реже, особенно в случаях булимии, сертралина. Для лечения бредовых и кататонических расстройств и связанных с ними нарушений пищевого поведения назначались нейролептики с антипсихотическим действием (этаперазин, галоперидол, рисперидон).

Наверное, каждый родитель может вспомнить тот период в жизни его ребенка, когда тот начинает отказываться принимать пищу или напротив начинает ее потреблять в несоразмерных его возрасту и физической активности количествах. Нередки и случаи, когда ребенок, не имея понятия о сбалансированном питании, требует ограничить его рацион только вкусненькими продуктами… Знакомая ситуация? Так вот, если ее пустить на самотек, в будущем могут возникнуть серьезные проблемы не только с системой пищеварения, но и обменов веществ в целом.

Итак, регулярные недоедание, переедание и однообразное (пристрастие к одним и/или отказ от других продуктов) питание – наиболее часто встречающиеся в раннем детском возрасте виды пищевых нарушений.

Специалисты считают, что в основе означенных нарушений часто лежат проблемы психологического характера: страх, депрессия, связанный либо с самим процессом приема пищи, либо с определенными продуктами. Их появление нередко обусловлено формированием негативных ассоциаций собственно приема пищи или определенного продукта с психотравмирующей ситуацией. Иногда стрессором могут быть собственные родители или имеющие влияние на ребенка сверстники, регулярно указывающие на изъяны в строении его тела и связывающие их наличие с приемом пищи вообще, или конкретных продуктов в частности. Этому может способствовать и постоянная популяризация средствами массовой информации образов стройной изящной женщины и сухого с развитой мускулатурой мужчины. Стремление во что бы то ни стало достичь желаемого идеала, может приобрести у ребенка характер навязчивой идеи. Как следствие отказ от приема пищи или ее чрезмерное и нерегулярное потребление, преобладание в пищевом рационе высококалорийных, но не вызывающих быстро чувства сытости, продуктов.

Что касается переедания или однообразного питания ребенка, то в большинстве случаев ответственность за эти пищевые нарушения все же лежит на родителях. Ведь хорошо известно, что дети переедают, склонны к полноте или страдают ожирением именно в семьях, где родители подают дурной пример. Еще хуже – иногда родители просто поощряют детское обжорство, приговаривая «съешь за маму, папу и др. родственников…». Потакать капризам еще несмышленого ребенка и регулярно баловать его «вкусненьким» (не имеющими ничего общего со здоровой и полезной пищей сладостями, чипсами, сладкими газированными напитками, гамбургерами и т.п.) – это прямой путь к формированию у него пищевых нарушений. Первым, кто станет возражать против такой пищи, будет… детский организм. Боль и/или тяжесть в животе, его вздутие, тошнота, а, возможно, и рвота, неустойчивый стул – эти и многие другие жалобы будут настойчиво указывать родителям – остановитесь! Чем же вы меня кормите! Хорошо если поймут! Но часто родители остаются слепы. И начинается поход по врачам, проведение различных обследований, которые «убедительно» свидетельствуют о наличии той или иной болезни. А, значит, доктор назначит лечение: таблетки, отвары и настои трав… Бывает помогает. Если нет, ответственность всегда можно переложить с себя на врачей: не распознали настоящую болезнь, не то назначили… А всего то и надо, критически посмотреть, чем вы кормите своего ребенка, какие пищевые привычки он усвоил. И если они пагубны, самое время попробовать «мягко», но настойчиво переориентировать ребенка. Не следует рассчитывать, что он «перерастет, станет более разумным и разберется, что полезно, что не очень». Умом то он может и разберется, а вот приученная родителями и ставшая ненасытной утроба может и не понять. И уже повзрослевший ребенок как заколдованный будет тянуться к очередному вкусненькому кусочку, периодически убеждая себя в том, что он будет «последним»!

Могут ли родители заподозрить появление у ребенка пищевых нарушений?

Следует помнить, что здоровый ребенок должен каждый год своей жизни прибавлять в весе, но с каждым годом эта прибавка по отношению к имеющейся массе тела не должна возрастать. Если вместо этого ребенок худеет, и родители не могут найти причину этого, то им следует присмотреться к пищевому поведению своего «чада». Признаками его нарушения могут быть регулярный и демонстративный отказ от еды, сопровождаемый отодвиганием тарелки, «случайным» ее опрокидыванием, непринятие пищи в школе (отказ от домашних бутербродов), уклонение от участия в мероприятиях, где нужно есть. У детей с избыточной массой тела типичными проявлениями пищевых нарушений является нежелание принимать пищу в присутствии своих сверстников (страх осуждения и издевок) во время нахождения в школе. Тем самым они взращивают у себя «зверский» аппетит, и, вернувшись домой, в привычную для себя обстановку, съедают все, что попадается на глаза. В итоге, вместо желаемого снижения массы тела, наблюдается его повышение. Еще один вариант пищевых нарушений, о котором уже упоминалось, это пристрастие к высококалорийной пище, которая не сразу вызывает чувство сытости, а потому потребляется в чрезмерных количествах. Когда же оно наступает, как правило, уже пора есть. Наиболее частые решения детей в таких ситуациях одинаково плохи. Первое — отказ от приема «здоровой» пищи, взращивание голода, который утоляется все теми же вкусными вредными продуктами. Второе — еда «через силу», потому что надо, а это не только лишние калории, но и повышение риска возникновения различных функциональных нарушений процесса пищеварения.

О том, что ребенок обеспокоен своим пищевым поведением и обусловленными ими проблемами (худоба или ожирение) косвенно свидетельствует его нежелание появляться публично в шортах, облегающей одежде, купальном костюме. Каждодневные изматывающие и выполняемые во вред учебе физические упражнения также могут быть следствием пищевых нарушений, поскольку таким образом ребенок (чаще подросток) пытается нарастить мышцы и/или согнать жир. Дети более старшего возраста прямо могут сообщить об обеспокоенности своим весом, избыточным или недостаточным.
Апатия, быстрая утомляемость, сонливость, снижение интереса к окружающим и происходящим вокруг событиям, ухудшение успеваемости, нередко немотивированная или направленная против близких агрессивность также могут быть следствием пищевых нарушений у ребенка.

Что же делать, если у вашего ребенка пищевые нарушения?

Основную роль в помощи ребенку должны сы грать именно родители. Они не только не должны прямо обсуждать недостатки детской фигуры или его/ее избыточный вес, но и пользоваться репликами, которые бы косвенно подчеркивали их несовершенство, например, «эти брюки тебя очень стройнят».

Родители должны привить здоровое отношение ребенка к пище, режиму ее приема. Дети, как губки, впитывают то пищевое поведение, которое проповедуют их родители. Поэтому начинать надо с себя. Употребляйте здоровую пищу (злаковые, овощи, фрукты, морепродукты и др.) и демонстрируйте свое неприятие «плохой» (высококалорийные, но бедные полезными веществами сладости, жирные сорта мяса, копчения и т.п.). Важно, чтобы для детей младшего возраста воспитательные мероприятия проводились регулярно и в игровой форме, чтобы у ребенка на подсознательном уровне выработались правильные стереотипы пищевого поведения. Поощряйте любое изменение в правильном направлении пищевых привычек вашего ребенка.

Если у вас нет достаточных знаний и опыта составления «здорового» ежедневного меню для своей семьи, обратитесь к специалистам-диетологам или специальной литературе. Если вы не находите в себе сил справиться с нарушением пищевого поведения своего ребенка, обратитесь за консультацией к медицинскому психологу, диетологу. В особо тяжелых случаях требуется даже лечение в специализированных лечебных учреждениях.

Не жалейте сил, времени и средств для того, чтобы воспитать в ребенке здоровое отношение к пище. Ведь на карту поставлено его будущее.

Это ест, а то не ест, предпочитает только конфеты, питается одной колбасой, вообще ничего в рот не впихнёшь… Как избежать подобных проблем и научить ребёнка правильно питаться?

Многие недооценивают роль пищевого поведения. Подумаешь, сегодня поел, завтра не поел, сегодня так, завтра эдак. Избирательный вкус, ограниченное меню — что в этом такого? На самом деле неправильно сформированное пищевое поведение и, как следствие, неправильное питание, приводят к таким проблемам, как:

• нарушение обмена веществ вследствие нехватки определённых элементов в рационе;
• недостаток веса или избыточный вес;
• проблемы с пищеварением, гастрит, колит, боли в животе;
• пищевая аллергия;
• снижение иммунитета, развитие хронических заболеваний и пр.

Вот почему так важно практически с самого рождения учить малыша питаться правильно. Что значит правильно и как это воспитать?

Первые шаги

Сложно это осознать, но воспитывать определённое пищевое поведение можно уже у новорождённого. Если вы обсуждали с другими мамами, как кушают ваши детки, то наверняка поняли, что делают они это совершенно по-разному. Кто-то слабо и долго, с перерывами, кто-то быстро, большими глотками. Кто-то просит есть чаще, другие реже.

Главное правило для формирования фундамента пищевого поведения — есть нужно тогда, когда хочется, и столько, сколько хочется. То есть не кормить по часам, до синевы укачивая младенца с пустышкой, пока кукушка не возвестит о том, что прошло 4 часа с последнего приёма пищи. Не давать грудь тогда, когда вам хочется, чтобы ребёнок замолчал. И не разрешать бабушке вливать в рот внуку очередную бутылочку смеси лишь потому, что ей показалось, будто он мало весит. В организме новорождённого проходит тонкая настройка всех систем, и ему лучше, чем кому-либо, известно, когда пора или не пора перекусить. Кормление по часам вне зависимости от желания ребёнка, отрывание от груди раньше, чем чадо насытилось, перекармливание способны раз и навсегда нарушить природную связь «голод-еда-насыщение».

Второе правило гласит: еда — это еда. А не средство успокоения, отвлечения, развлечения, игры и т.п. Это справедливо для всех детей, кроме новорождённых на грудном вскармливании (для них мамино молоко — и успокоительное, и лекарство от боли). Если малыш уже научился активно выражать свои желания или кушает смесь, стоит чётко дать ему понять: когда обидно, больно, скучно или просто настроение плохое, можно легко исправить ситуацию общением с мамой и другими родственниками. Поиграть, попеть, потанцевать, пообниматься, полежать рядом. А еда нужна только тогда, когда ты голоден.

Обычно к тому моменту, когда мама уже умеет отличать, что именно беспокоит кроху: голод или что-то другое, — становится ясно, что ребёнок естественным образом пришёл к определённому режиму питания. Так кормление по требованию само собой превращается в кормление по часам, только безо всякого насилия над малюткой.

Вводим прикорм

Большую роль в воспитании пищевого поведения играет прикорм. Если вы хотите, чтобы ваш кроха не боялся пробовать новую пищу, охотно съедал то, что вы ему предложили, питался полноценно, воспользуйтесь следующими советами.

1. Вводить прикорм нужно только тогда, когда ребёнок к этому готов, то есть сам проявляет интерес к какой-либо пище, кроме молока или смеси. В среднем это происходит в возрасте 6-8 месяцев, но бывает раньше или позже. Обычно малыш, готовый попробовать прикорм, уже умеет сидеть самостоятельно и может похвастаться первыми зубками.
2. Начните прикорм с несладких и несолёных блюд. Идеальны для этого пюре из гипоаллергенных овощей: кабачка, цветной капусты, брокколи. Некоторые врачи советуют начинать с безмолочных несладких каш или кисломолочных продуктов.
3. Давать прикорм следует, когда малыш голоден, но до молока или смеси.
4. Если кроха морщится от первой ложки, не настаивайте и не пытайтесь любыми силами впихнуть в него прикорм. Дайте ему время привыкнуть: предлагайте одно и то же питание в течение нескольких дней. Если ребёнок так и не проявил желание продолжить трапезу, попробуйте с другим блюдом. Если малыш отказывается от любого прикорма, оставьте попытки на одну-две недели, а потом попробуйте снова.
5. Ни в коем случае не старайтесь отвлечь внимание крохи и впихнуть ему ложку. Чтение книг, песни и танцы родителей, игры и просмотр мультфильмов в процессе еды — самое плохое, что только можно придумать. В этом случае ребёнок концентрируется не на пище, её консистенции и вкусе, не на своих ощущениях (голоден он или насытился), а на чём-то постороннем, то есть ни о каком правильном пищевом поведении речи не идёт.

Питание после года

Пожалуй, самый сложный момент в процессе воспитания пищевого поведения — тот, когда ребёнок начинает осознавать, что его кормят не тем, что едят родители. Он требует вашу еду, лезет в вашу тарелку, печальными глазами смотрит вам в рот… В то же время он может отказываться жевать кусочки, соглашаться только на пюре. А попробовав что-то действительно вкусное (особенно, сладости), начнёт просить только это. Как быть?

1. Садитесь за стол всей семьёй. Кому приятно ковыряться в тарелке в одиночестве? Гораздо лучше, когда вся семья собирается за столом. Или хотя бы часть семьи. Если не хотите, чтобы кроха клянчил еду у взрослых и отказывался от своей, постройте график таким образом, чтобы завтракать, обедать и ужинать вместе с малышом. Так он будет охотнее кушать и быстрее научится пользоваться столовыми приборами. По той же причине подросшего карапуза лучше сажать в высоком стульчике за большой стол, а не за детский столик.
2. Подавайте пример. Несложно догадаться, что, если родители питаются только бургерами и картошкой фри, малыш не захочет отрываться от коллектива и в одиночестве поглощать овощное пюре. Единственный способ научить ребёнка питаться правильно — делать это самим. Ешьте при нём то, что ему можно попробовать: овощи, фрукты, мясо, гарниры, каши. В конце концов, раз вас волнует вопрос правильного питания малыша, значит, вы не против нормализовать и свой рацион. Тем более, что это крайне полезно для здоровья.
3. Скажите «нет» телевизору на кухне. Не давайте ребёнку смотреть мультики или читать книги во время еды и сами не подавайте плохой пример (телефон и планшет приравниваются к телевизору).
4. Будьте осторожны с перекусами. Поев между приёмами пищи, ребёнок может не успеть проголодаться к назначенному часу. Особенно если он перекусил парой сладких булок или куском торта. Постарайтесь отказаться от перекусов, а в случае, когда малыш проголодался раньше времени, предложите ему питьё, небольшой фрукт или овощ.
5. Купите ребёнку собственную посуду и детские столовые приборы — так ему будет интереснее и приятнее пробовать пищу.
6. Не запрещайте проявлять самостоятельность. Многие мамы стараются подольше кормить деток с ложки, чтобы они не испачкались и не перемазали всё вокруг. Мало того, что такой способ питания очень скучный, так ещё и быстро становится привычкой. А значит, с большой долей вероятности такой ребёнок будет просить покормить его и в 3, и в 5 лет. Купите малышу большой фартучек с карманом и предложите есть самостоятельно. Вы удивитесь, с какой охотой он примется за пищу, которую раньше отказывался есть.

   
   

7. Уделяйте внимание сервировке. Красиво оформленное блюдо есть куда приятнее, чем бесформенную плюху чего-то как будто уже пережёванного. Чем старше ребёнок, тем больше требований он предъявляет к виду пищи. И это правильно: в норме, когда человек голоден, при виде привлекательного блюда у него начинает вырабатываться слюна и желудочный сок, что облегчает переваривание. Если малыш не хочет есть, попробуйте красиво выложить еду на тарелку. Порежьте мясо кубиками, а овощи — соломкой, чтобы их удобно было брать и класть в рот.
8. Разработайте грамотное меню. После года у ребёнка начинают проявляться пищевые пристрастия. Кто-то больше любит каши, кто-то — овощи, а кого-то не оторвать от творога. При этом кормить кроху чем-то одним, самым любимым, конечно, неправильно и невозможно, ведь рацион должен быть разнообразным и полноценным. Исключите из меню то, что чадо категорически отказывается есть, и замените на другую, аналогичную пищу (например, абсолютно нормально есть морковь и кабачок, но не есть при этом тыкву и огурец).
9. Комбинируйте разные продукты в одном блюде (любимые с не самыми любимыми), предлагайте компромиссные решения (любимый кабачок после кусочка мяса). Готовьте основное блюдо из того, что малыш точно съест. Предлагайте ребёнку несколько равноценных вариантов на выбор (например, рис или гречку, рыбу или котлету) — так он почувствует, что имеет право решать, что будет есть, а значит, покушает с большим удовольствием.
10. И последний важный совет — не кормите ребёнка жареным, острым, жирным, ограничьте соленья и сладости. Во-первых, так полезнее для пищеварительной системы и всего организма в целом. Во-вторых, блюда со слишком ярким вкусом заставят малыша отказаться от других, более нейтральных. Совсем не употреблять соль и сахар нельзя, ведь в малых количествах они необходимы организму, но важно знать меру. И, конечно, сладости следует давать только после еды, а не вместо неё.

Не переживайте, если у ребёнка уже сформировалось неправильное пищевое поведение, — его можно и нужно корректировать на любом этапе. Всё зависит только от вашего терпения и желания!

1. Нервная анорексия

а. Этиология. Нервная анорексия наблюдается при различных психических заболеваниях. Чаще всего она встречается у девочек из средних и высших социально-экономических слоев в возрасте 10-30 лет. Течение значительно варьирует. Смертность достигает 5-20%.

б. Обследование

1) Ранние симптомы

а) Соблюдение строгой диеты, которое постепенно приводит к значительной потере веса.

б) Постоянные мысли о еде, нормальный аппетит.

в) Боязнь ожирения, неправильные представления о собственном телосложении.

2) Поздние симптомы

а) Потеря самоконтроля.

б) Приступы обжорства, после которых больные вызывают у себя рвоту; злоупотребление слабительными и диуретиками; избыточные физические упражнения.

3) Обязательно исключают шизофрению, депрессию, соматические заболевания, вызывающие потерю веса (воспалительные заболевания кишечника, эндокринные нарушения).

4) Физикальное исследование. Обнаруживают гипотермию, артериальную гипотонию, пушковое оволосение, отеки. Возможна первичная или вторичная аменорея. На поздних стадиях отмечаются остеопороз и задержка физического развития.

5) Лабораторные исследования. На поздней стадии заболевания наблюдаются лейкопения, лимфоцитоз, уменьшение СОЭ; снижение активности ЛДГ, снижение уровней фибриногена, эстрогенов и T 3 в крови; неполное подавление секреции АКТГ и кортизола в пробе с дексаметазоном.

в. Диагноз ставится на основании следующих симптомов:

1) боязнь ожирения, несмотря на снижение веса;

2) неправильные представления о собственном телосложении;

3) стремление похудеть, несмотря на нормальный вес;

4) вес меньше 85% возрастной нормы (по диаграммам физического развития).

г. Лечение

1) При небольшой потере веса бывает достаточно консультаций по правильному питанию.

2) Если снижение веса продолжается, показана консультация психиатра.

3) При амбулаторном лечении больных взвешивают не реже 1 раза в неделю.

4) Показания к госпитализации: тяжелое истощение, нестабильность ЧСС, АД, частоты дыхания и температуры тела, острая дегидратация, нарушения электролитного баланса (например, гипокалиемический алкалоз), неэффективность амбулаторного лечения.

5) Лечение в стационаре

а) При поступлении в стационар с помощью таблиц Фриша рассчитывают минимальный вес, необходимый для восстановления менструаций (вес, при котором менструации восстанавливаются у 10% больных). К полученному результату прибавляют 4,5 кг и получают вес, который нужно набрать в стационаре (R. E. Frisch et al. Hum. Biol. 45:469-483, 1973).

б) Больные должны прибавлять в весе на 0,2 кг/сут или на 1,4 кг/нед (ежедневная прибавка веса может варьировать). Исходный вес определяют на следующее утро после поступления в стационар, а при дегидратации - не раньше чем через сутки после поступления.

в) Каждое утро после опорожнения мочевого пузыря определяют вес, ЧСС, АД, температуру тела. В норме температура тела выше 36,1°C, диастолическое давление выше 60 мм рт. ст., систолическое давление выше 80 мм рт. ст.

г) В первые сутки пребывания в стационаре диета не должна значительно отличаться от домашней.

д) Сразу после госпитализации диетолог определяет количество калорий, которое больная потребляла до поступления в стационар, и количество калорий, необходимое для прибавки веса на 1,4 кг/нед. После этого разрабатывается индивидуальная диета.

е) Если АД и температура тела снижены, показан постельный режим. Если они остаются в пределах нормы спустя 4 ч после госпитализации, разрешается палатный режим. Еще через 4 ч разрешают свободно передвигаться по этажу. Если же АД и температура стабильны в течение 48 ч, физическую активность не ограничивают.

ж) Если прибавка веса меньше ожидаемой, дополнительно назначают жидкие питательные смеси. В перерывах между основными приемами пищи - утром, днем и вечером - под наблюдением врача дают смесь Ensure или Sustacal (500 ккал). Если смесь не съедается в течение 15 мин, ее вводят через назогастральный зонд. Больной объясняют, что дополнительное питание - это обязательная часть лечения, а не замена основных приемов пищи. Если вес возрастает слишком медленно, объем дополнительного питания увеличивают на одну упаковку в сутки до максимальной дозы - 8 упаковок в сутки. В течение часа после дополнительного приема пищи показан постельный режим.

з) В некоторых случаях необходимо парентеральное питание.

и) Мониторинг уровней электролитов в крови позволяет выявить злоупотребление слабительными и стимуляцию рвоты. Чтобы больные не вызвали рвоту, в течение 2 ч после приема пищи их не пускают в туалет.

к) Запоры, как правило, исчезают после нормализации питания. Иногда показаны смягчающие слабительные.

л) Нейролептики и трициклические антидепрессанты малоэффективны.

м) Перед выпиской выясняют, нуждается ли больная в назначении диеты.

н) Проводят индивидуальную, семейную и групповую психотерапию.

о) В лечении эмоциональных расстройств участвует психиатр.

2. Нервная булимия

а. Этиология неизвестна. Предложено несколько теорий, объясняющих возникновение болезни психологическими или органическими причинами.

б. Обследование

1) Нервная булимия чаще всего возникает у подростков. Течение хроническое с периодическими ремиссиями; нетрудоспособность возникает редко.

2) Исключают нервную анорексию, опухоли ЦНС, синдром Клейне-Левина, синдром Клювера-Бьюси.

в. Диагноз ставят на основании следующих симптомов:

1) повторяющиеся эпизоды быстрого поглощения обильного количества пищи, продолжающиеся около 2 ч (приступы обжорства);

2) осознание неправильности своего поведения, потери контроля над собой;

3) регулярные попытки снизить вес с помощью физических упражнений, вызывания рвоты, употребления слабительных или диуретиков, строгой диеты;

4) чрезмерная озабоченность телосложением и весом;

5) приступы обжорства в среднем повторяются не реже 2 раз в неделю на протяжении по крайней мере 3 мес.

г. Лечение

1) Проводят психотерапию и поведенческую терапию. Рекомендуется консультация психиатра.

2) Устраняют дегидратацию и нарушения электролитного баланса, возникающие вследствие рвоты, применения слабительных и диуретиков.

3) Исследуется применение трициклических антидепрессантов.

3. Ожирение

а. Этиология. В развитии ожирения играют роль социальные, эмоциональные и генетические факторы, физическая активность, а также размер и число жировых клеток.

б. Обследование

1) У детей ожирение чаще всего возникает в возрасте младше 4 лет или от 7 до 11 лет.

2) Ожирение не относится к психическим заболеваниям и не зависит от типа личности. Тем не менее оно нередко сопровождается эмоциональными расстройствами.

3) Первичное ожирение следует отличать от вторичного (при краниофарингиоме, опухолях гипофиза, нарушении функции яичников, синдромах Прадера-Вилли, Лоренса-Муна-Бидля и Кушинга).

в. Диагноз ставят в случае, если вес превышает 20% возрастной нормы.

г. Лечение

1) Ожирение желательно выявлять на ранней стадии и вовремя корректировать диету. Родители не должны успокаивать ребенка кормлением.

2) Успешное лечение невозможно без активного участия больного и семьи. Важные его компоненты - сбалансированная низкокалорийная диета и увеличение физической активности. Наиболее эффективной оказалась поведенческая терапия с положительным подкреплением, направленная на постепенное снижение веса. Применяют и индивидуальную психотерапию.

3) Существуют группы взаимопомощи, объединяющие больных ожирением.

4. Извращенный аппетит

а. Этиология. Предполагаемые причины - дефицит некоторых питательных веществ и неудовлетворенность эмоциональных потребностей.

б. Обследование

1) Извращенный аппетит, как правило, возникает в возрасте от 18 мес до 5 лет: дети едят краску, волосы, грязь и т. п. С извращенным аппетитом не следует путать нормальное стремление грудных детей тащить все в рот.

2) Извращенный аппетит встречается при нарушениях развития, дефиците минеральных веществ (например, железа), детском аутизме, шизофрении, плохом уходе за ребенком.

3) Осложнения: кишечная непроходимость (например, вследствие образования волосяного шара), отравление свинцом, алопеция, гельминтозы.

в. Диагноз ставится на основании регулярного употребления в пищу несъедобных веществ.

г. Лечение

2) Исключают доступ к токсичным веществам (например, краски, содержащие свинец).

3) Иногда эффективна поведенческая терапия с положительным подкреплением.

Дж. Греф (ред.) "Педиатрия", Москва, «Практика», 1997

Психологические параметры пищевого поведения и его нарушений в большей мере определяют личностное отношение к принятию пищи и её способов. К ним относятся различные факторы:
– нарушения взаимоотношений в системе «мать–дитя» в младшем детском возрасте;
– неприемлемые для ребенка в раннем детстве способы принятия пищи;
– стрессы, ситуации фрустрации;
– личностные проблемы ребёнка и подростка;
– конфликтные семьи;
– проблемы в межличностных отношениях в семье, детских учреждениях, со сверстниками и другими окружающими людьми.

Вопросами правильного питания занимаются семейные врачи, а проблема пищевого поведения до недавнего времени занимала медицинских психологов. Видимо, такое рассмотрение функционирования одной и той же системы неправомерно, так как физиологические и психологические параметры жизнедеятельности организма человека неразрывно связаны между собой и должны рассматриваться как единое целое.

В зависимости от возраста пищевое поведение и его нарушения различают согласно причинам его возникновения, особенностям личностного реагирования ребёнка и подростка, структуре симптоматики и механизму их возникновения.
У младенца и маленького ребёнка нарушения пищевого поведения нередко сочетаются с нарушением аппетита. Наиболее часто у них, особенно страдающих невропатической конституцией, наблюдаются гипорексия и анорексия .

Симптоматика анорексии и гипорексии

Симптоматика анорексии и гипорексии может проявляться следующим образом:
– полный либо частичный отказ от еды;
– предпочтение определённой консистенции еды (жидкой, твёрдой);
– замедление процесса кормления;
– поедание только определённых продуктов (каши, фрукты, сладкое);
– отказ от различных пищевых продуктов (молочные продукты, мясо);
– протест против изменения меню, требование только одинаковых блюд;
– протест против стереотипа процесса кормления.

Психологические причины такого нарушения пищевого поведения могут быть различны:
– неправильно выбранный способ кормления малыша;
– недостаточное терпение со стороны кормящего;
– неспособность матери или другого человека найти правильный подход к ребёнку во время кормления;
– механический подход к процессу кормления («лишь бы ребёнок поглотил пищу»);
– повышенная возбудимость либо заторможенность ребёнка во время кормления;
– бесконечные понукания его к поеданию пищи, вкуса которой зачастую ребёнок не ощущает в полной мере или блюдо ему неприятно;
– изначальное нарушение взаимоотношений в системе «мать–дитя»:
– насильственное кормление, которое обычно заканчивается рвотой и может привести к возникновению привычной рвоты на любой психогенный раздражитель (психосоматическое расстройство);
– семейные конфликтные ситуации, особенно во время кормления ребёнка;
– при вскармливании грудью мать всеми помыслами и чувствами должна быть занята только малышом, а не своими проблемами;
– смена привычного стереотипа жизни ребёнка, что является стрессовой ситуацией для него (переезд на другую квартиру, отрыв от матери, посещение детского сада и т.п.). Также многие другие причины, которые нарушают «психологический гомеостаз» ребенка.

Зачастую для ребёнка с анорексией неприятен сам процесс принятия пищи, её непривычный запах и вкус или даже подготовка к приему пищи. Ребёнок проявляет беспокойство при виде стульчика и столика, за которым его кормят, мисочки и ложечки.
Родители и лица, принимающие участие в кормлении малыша, придумывают массу ухищрений для того, чтобы его накормить.
Вспоминаются случаи из практики. Жанну, 3,5 лет, отец кормил, посадив её на плечо, чтобы она могла во время кормления перебирать подвески люстры.
Ирочка до 2 лет принимала пищу с рук матери, выбрасывая при этом столовые приборы из ящика стола.
Миша, 4 лет, при переезде в другой город на протяжении нескольких месяцев предпочитал пить лимонад и есть кусочки печенья, отказывался от других блюд, и его кормили насильно.

Как же победить гипорексию и анорексию, если она не связана с соматическими заболеваниями?

Прежде всего, ребёнок должен быть обследован на предмет отсутствия органических расстройств со стороны пищеварительной системы.
Затем следует уяснить психологические причины такого пищевого поведения, наличие невропатических черт конституции ребёнка.
Рекомендации, которые можно дать родителям по преодолению такого типа нарушений пищевого поведения, могут быть следующими:
– уяснить правильность своего поведения во взаимоотношениях с маленьким ребёнком в целом;
– изменить стереотип кормления ребёнка;
– кормить за общим столом в присутствии других людей и не фиксировать внимания на процессе кормления ребёнка, а скорее на употреблении пищи другими членами семьи;
– дать возможность ребёнку самостоятельно кушать (налить в миску часть еды и помогать ему кушать);
– разрешить кушать с общего стола даже ручками понравившуюся ему еду.
Советов и вариантов изменения способов кормления может быть много, но главное, чтобы это понравилось ребёнку. Целесообразно проводить сеансы игровой терапии по сюжету, связанной с пищевым поведением.

Случай из практики: Женю, 10 месяцев, с гипорексией, посадили прямо на обеденный стол в окружении близких ему людей и позволили ему выбирать с тарелок кусочки еды, внешне не обращая внимания на его действия. Взрослые же с удовольствием смаковали пищу, всем своим видом показывая это ребёнку. Через неделю ребёнок вдвоём с матерью ел предложенную пищу, которую якобы ела и она. И постепенно «слез» со стола и сам выбрал способ кормления и блюда. Проблема с приемом пищи перестала быть доминантной для ребёнка и семьи.

Руминация что это?

Руминация (расстройство срыгивания) – это осознанное срыгивание пищи, которая чаще вновь заглатывается или выплёвывается.
Симптом появляется в грудном возрасте чаще у мальчиков с невропатической конституцией, но может возникать либо продолжаться и в старшем возрасте. Срыгивание наблюдается и у здоровых детей, когда их неправильно кормят или они находятся в ситуации эмоциональной депривации (ограничений).

Различают 2 формы руминации:
1) психогенная форма, в основе которой лежат:
– тяжёлые нарушения в системе взаимоотношений «мать–дитя»;
– наличие стрессовых ситуаций для ребёнка (отрыв от матери, конфликтные ситуации в семье);
– расстройства личности у матери, которая неадекватно относится к своему ребёнку;
2) второй вариант возникает у умственноотсталых детей по своим особым механизмам.

Избавиться от руминации помогают своевременно построенные беседы с матерью по вопросам установления правильного контакта с ребёнком, подбора для него адекватного способа кормления.

В ряде случаев внимание к ребёнку в семье явно бывает недостаточным и заменяется различными благами, подарками, а ему необходимы эмоционально насыщенные контакты с родителями, их тепло и забота.
В таких случаях руминация может возникать даже в школьном возрасте.

Например, Люда, 10 лет, из благополучной и обеспеченной семьи, у которой мама и папа заняты своими делами и деловыми партнёрами больше, чем собственным ребёнком. Девочку с детства воспитывали периодически меняющиеся няни. Люда очень переживала, что с ней постоянно находится «чужая приходящая тётка, а не мама». Девочка с детства росла невропатичной, легко возбудимой, плохо ела, периодически срыгивала пищу. В школьном возрасте после ссоры родителей во время обеда за столом Люда стала тщательно пережёвывать пищу, затем выплюнула её в тарелку и снова заглотнула.

Такое пищевое поведение вызвало негодование у родителей, и девочку выгнали из-за общего стола, что резко ухудшило её состояние. Так продолжалось 2 года, её ругали, но никто не жалел. В конце концов, родители обратились к врачу и детскому психологу. С родителями были проведены беседы о неблагоприятном психологическом климате в семье и даны советы по нормализации взаимоотношений с девочкой. Люда прошла курс психотерапии и стала вполне здоровым ребенком.

Что такое пика?

Пика – это поедание несъедобных или неприятных на вкус предметов (отходы, мусор, песок, мел, краски и прочее). Расстройство частично проявляется у умственно отсталых детей либо в семьях с асоциальной структурой, у «детей-бомжат». Прогноз зависит от лечения основного заболевания – умственной отсталости, изменения социального статуса семьи и ребёнка.

В ряде случаев пика случается и у здоровых детей – они поедают мел, извёстку, что требует внимания семейных врачей для изучения состояния обменных процессов у ребёнка.
В подростковом возрасте пищевое поведение приобретает ещё более личностный ракурс. Подростки устанавливают мотивы и ценности, ориентацию на внешний облик своего тела.

В подростковом возрасте рассматривают такие основные формы нарушений пищевого поведения: нервная анорексия и нервная булимия .
Эти расстройства наблюдаются у девочек и мальчиков в соотношении 10:1.
Патогенез этих нарушений пищевого поведения у подростков имеет несколько моментов: генетические факторы; семейные влияния; социо-культурные воздействия; диетические мероприятия, направленные на уменьшение веса; особенности личностного реагирования на свой внешний вид и формы своего тела; уязвимость в отношении ограничений либо навязывания подросткам пищи.

Критерии диагностики нервной анорексии согласно МКБ-10

– вес тела на 15% ниже нормы;
– потеря веса вызывается самим пациентом;
– нарушение схемы тела и его пропорций;
– сверхценная идея своей непомерной толщины;
– вторичные эндокринные нарушения со стороны гипофизарно-гипоталамической и гонадной системы;
– вторичные нарушения в системе функций пищеварительной системы вплоть до появления органических изменений.

Клиника: заболевание нервной анорексией начинается с того, что пациент отказывается от высококалорийной пищи, исключает из рациона фрукты, масло, молоко, мясо, рыбу и доводит себя до минимального употребления пищи. Так, например, одна девушка в день съедала 1 яблоко и выпивала 1 стакан воды. Обычно в беседе такие пациенты рассказывают о полноценном «пищевом дне», трёхразовом питании и употреблении всего набора пищевых продуктов. Сравнение сведений со слов родственников и пациента о блюдах, которые в течение дня употребила пациентка, должно насторожить врача. Своё голодание они объясняют различными теориями и не считают свое пищевое поведение неправильным. В основе лежит сверхценная идея о своей непомерной полноте и искажение образа своего тела и пропорций.

В ряде случаев пусковым моментом такого поведения становится невзначай брошенная кем-то фраза об их внешнем облике. Например, девочка 14 лет пришла в школу после летних каникул и услышала от подруг фразу: «Ты за лето объелась, так можно и растолстеть». С тех пор она начала ограничивать себя в еде, выбрасывала её, придумала себе «скромную диету» и … за 8 месяцев при росте 168 см имела вес 38 кг. Но при этом считала себя толстой и агрессивно сопротивлялась просьбам и настойчивым требованиям родителей изменить свой рацион. Наряду со строгой диетой подростки выбирают усиленные занятия физкультурой и стараются много двигаться. Например, девочка делала уроки стоя, мальчик после приёма любой пищи делал пятикилометровые пробежки. И всё это направлено на избавление от лишних калорий и лишнего веса.

У пациента с нервной анорексией отмечается избирательность пищевого поведения, отличающегося особым пищевым ритуалом. Иногда они готовят пищу и с удовольствием кормят членов семьи, стремятся заставить их съесть как можно больше и буквально закармливают их.
Восприятие собственного тела характеризуется нарушением схемы тела, а именно – неверной оценкой пропорций своего тела. Им постоянно кажутся непомерно увеличенными бёдра и толстый живот.

Личностные особенности пациентов типичны: чрезмерно развитое честолюбие и завышенная самооценка, настойчивость и упорство в достижении своей цели, интравертированность и достаточно высокий интеллект, который не снижается даже на кахектической стадии болезни.

Так, девушка 17 лет сдавала экзамены в выпускном классе на одни пятёрки при том, что весила всего 32 кг при росте 165 см и её привозили на экзамен родители, так как из-за физической слабости она не могла самостоятельно передвигаться.

Согласно DSM-4 различают 2 типа нервной анорексии на основании того, какие средства и способы используются для достижения желаемой худобы, которую из-за сверхценной идеи пациент, естественно, не признаёт:
– ограничительный тип, при котором пациент начинает активно ограничивать себя в еде, доходя до полного отказа употреблять пищу;
– очистительный тип, при котором происходит чередование особой диеты и «обжорства» с целью искусственного вызывания обильной рвоты, очищение при помощи слабительных.

Нервная булимия вначале характеризуется пищевыми атаками, при которых пациент принимает большое количество продуктов, обычно легко усвояемых и не требующих приготовления – «нужно быстро всё съесть!»
Появляется потеря контроля над чрезмерным приёмом пищи. Такие пищевые атаки чаще всего возникают в ситуациях психологического напряжения (экзамены, нарушения межличностных отношений со сверстниками), либо при наличии опустошённости, либо незаметно для человека (просмотр телепередач, кинофильмов).

Приступ обжорства обычно прекращается при переполнении желудка, когда появляется рвота или другие ощущения дискомфорта со стороны пищеварительного тракта. За этим следует очищение от пищи: искусственно вызванная рвота, приём слабительных препаратов, очистительные клизмы.
Но в ряде случаев такие пищевые атаки учащаются и становятся привычными, переходят в стабильное состояние переедания и ожирения. При этом обнаруживается постоянное стремление к еде, даже при ощущении сытости, попытки противостоять ожирению разными способами, навязчивый страх ожирения. У человека из-за смены иерархии мотивов и ценностей переедание продолжается и формируется сверхценная идея своего образа тела.

При нервной анорексии и нервной булимии на разных этапах болезни появляются и соматические изменения со стороны различных внутренних органов и систем:
– изменяется внешний вид – нарушение веса и пропорций тела;
– появляются нарушения кожи и её придатков;
– выраженный кариес;
– набухание слюнных желёз;
– эндокринные расстройства – нарушения гипофизарно-надпочечниковой системы и функции щитовидной железы, аменорея;
– нарушения в пищеварительной системе – привычные запоры, периодически тошнота и рвота, отсутствие чувства голода и сытости, боли в эпигастральной области и по ходу кишечника, а с течением времени наступают органические нарушения пищеварительного тракта;
– лабораторные данные – изменение картины крови (лейкопения, анемия), нарушение электролитного баланса, изменение липидного обмена и затем всех видов обмена, снижение общего белка и альбуминов.

В запущенных случаях болезни кахексия или ожирение требуют лечения в специализированных стационарах.
Нервная анорексия может перемежаться с атаками булимии, особенно у взрослых людей при наличии продолжительной фрустрирующей ситуации или хронически повторяющихся стрессовых ситуациях.
Терапия нервной анорексии и нервной булимии должна проводиться семейными врачами совместно с медицинскими психологами, а в затяжных случаях – и с психиатрами.

Светлана ЗИНЧЕНКО
к.мед.н., профессор кафедры психологии
Киевский институт социальных и культурных связей
Людмила ЧУРСИНА
детский психиатр высшей категории
Киевская городская психоневрологическая больница № 2

1. Зінченко С.М – Медична психологія. Навчальний посібник. Київ. КІСКЗ. 2009. с. 341.
2. Детская психоневрология. Под редакцией проф. Л.А.Булаховой. Киев. «Здоров’я». 2001. с. 496.
3. Хайтович М.В., Майданник В.Г., Ковальова О.А. – Психотерапія в педіатрії. Ніжин. «Аспект-Поліграф». 2003. с. 216.
4. Венар Ч., Кериг П. – Психопатология развития детского и подросткового возраста. СПб, Прайм-Еврознак, 2007, с.670.
5. Нора Ньюкомб – развитие личности ребёнка. 8-е изд. СПб, Питер. 2003, с. 640.
6. Психология развития. Под ред. Марцинковской Т.Д. Москва. «Академия», 2001. с. 352.