Туберкулез мочевого пузыря симптомы и причины может иметь различные, они способны изменяться в зависимости от стадии развития заболевания и того, какие органы человека поражаются параллельно. Нередко туберкулез мочеполовой системы сопровождается поражением почек и различными осложнениями. Лечение заболевания должно быть незамедлительным.

Определенные признаки заболевания, которые одинаковы для всех пациентов, практически отсутствуют. Туберкулез мочеполовой системы начинает проявляться на 1 стадии поражения, поэтому изначально пациент не жалуется на ухудшение самочувствия. В группу риска попадают те люди, которые часто контактируют с пациентами, больными туберкулезом мочевыделительной системы, или сами имеют другую форму заболевания. В этом случае необходимо систематически проходить диагностику.

Туберкулез мочеполовой системы может проходить на любой стадии практически бессимптомно либо проявляться, наоборот, очень сильно. Это зависит от индивидуальных особенностей организма. Иногда пациенты начинают чувствовать сильную боль и колики. Но в других случаях и мочевыводящих путей сопровождается незначительными неприятными ощущениями, на которые больной редко обращает внимание.

При этом обнаружить туберкулез можно совершенно случайно, проводя диагностику по другой причине.
Для такого заболевания, как туберкулез мочеполовой системы, характерна ноющая тупая боль в области поясницы. На такие болезненные проявления жалуется большая часть клиентов. При проявлении других симптомов (колики, дизурия) у пациента можно обнаружить различные осложнения. При остром протекании болезни у пациентов появляется:

1. Лихорадка.
2. Интоксикация.

Нередко проявляется заболевание посредством выделения крови, которую можно обнаружить в моче. Но наличие таких симптомов достаточно редкое, чаще всего практически на всех стадиях развития болезнь либо не дает о себе знать, либо проявляется посредством незначительных неприятных ощущений в пояснице, которым не придают значения.

Вернуться к оглавлению

Туберкулез почек

Поражение почек часто сопровождает урогенитальный туберкулез. Симптомы болезни достаточно разнообразны и проявляться могут на отдельных стадиях развития заболевания. При таком поражении бактерии туберкулеза обнаруживают в моче при подробном исследовании анализа. Нередко недуг может быть не замечен, а диагноз поставлен неправильно. Такое поражение почек нередко путают с:

1. Пиелонефритом.
2. Мочекаменной болезнью.
3. Поликистозом.
4. Циститом.

Симптомы недуга могут быть идентичны перечисленным заболеваниям или не проявляться совсем. К тому же заболевание редко сказывается на общем состоянии больного. Так, даже при сильном поражении почек общее здоровье больного остается в норме. Насколько сильно будет нарушена работа органа, зависит не только от степени поражения тканей почек.

Изменения органа и его деформация зависят также от повреждения мочеточника. Поэтому поражение всей мочеполовой системы и почек настолько связано. Болезнь лучше всего обнаружить на начальных стадиях развития и начать лечение, направленное на восстановление нормального оттока мочи. Назначить специальные препараты вам сможет врач после полного осмотра.

Вернуться к оглавлению

Поражение мочеточника и мочевого пузыря

Включает в себя нарушение функционирования мочеточника. Именно такое повреждение способствует проявлению болезненных ощущений в области поясницы. Провоцируются они наличием язв и стриктур на поверхности мочеточника. и мочеточника нередко сопровождается развитием пиелонефрита.

При таком сочетании заболеваний у пациента может подниматься резко температура, развиться почечная недостаточность, прогрессировать воспаление, которое может провоцировать резкое нарушение функционирования почек. При этом причиной отмирания органа может стать не столько туберкулез, сколько пиелонефрит.

Туберкулез мочевого пузыря сопровождается изменениями слизистой оболочки органа. У пациента начинает развиваться воспаление, которое сопровождается отеком тканей, гиперемией, язвами и появлением характерных бугорков на поверхности органа. Туберкулез мочевого пузыря способствует появлению очагов воспаления на различных участках органа.

Заболевание часто путают с простым циститом из-за характерного жжения и болей. Но ошибочный диагноз и назначенное лечение не приносят никаких результатов и заболевание продолжает прогрессировать, а болезненные симптомы становятся все более выраженными. У больных отмечается сильное расстройство мочеиспускания. Туберкулез мочевого пузыря определяется в результате диагностики и исследования анализа мочи.

Вернуться к оглавлению

Развитие туберкулеза простаты

Поражение простаты не всегда сопровождает привычное протекание туберкулеза мочеполовых органов. Есть несколько причин, которые могу провоцировать поражение данного органа: попадание инфекции из мочевой системы, распространение и прогрессирование воспаления, попадание бактерий с кровью из главного очага заболевания.

Туберкулез простаты в основном появляется в результате попадания инфекции из пораженных органов. На развитие данного заболевания могут повлиять различные факторы. Иногда причиной появления заболевания может стать длительный прием стероидных препаратов, наличие болезней, снижающих иммунитет, ВИЧ, врожденный или приобретенный иммунодефицит.

Туберкулез простаты практически никак не проявляется первое время. Постепенно симптомы болезни могут появляться только на той стадии, когда в процесс воспаления включается мочевой пузырь, уретра и яички. При быстром развитии заболевания у пациента могут появляться каверны и свищи. При этом при пальпации патологические нарушения не обнаруживаются.

Когда очаги воспаления начинают увеличиваться, пациенты испытывают сильные боли. При диагностике на этом этапе развития заболевания врач может обнаружить болезненные очаги. Появление их в предстательной железе может говорить о развитии абсцесса. Лечение необходимо начинать незамедлительно, так как подобное нарушение может провоцировать разрыв мочеиспускательного канала. А в результате вся инфекция попадет в мочевой пузырь.

Как только инфекция выходит за пределы мочеиспускательного канала, она может поразить кишечник, всю брюшную полость и промежность. Подобное заболевание иногда провоцирует бесплодие у мужчин в силу того, что туберкулез значительно уменьшает объем спермы. Когда болезнь находится на последней стадии, железа значительно уменьшается в объемах и становится твердой.

В этот период мужчины жалуются на задержку мочеиспускания. Если же поражение распространяется на уретру и шейку мочевого пузыря, то у пациента начинает выделяться кровь вместе с мочой и он испытывает сильную жгучую боль. При подобном отклонении необходимо сделать анализ мочи и проверить наличие клеток гноя в анализе.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках (, и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Проблема внелёгочного туберкулёза всегда оставалась на «вторых ролях». Периодически (весьма нечасто) издавали монографии, посвященные тому или иному частному вопросу. Однако туберкулез мочеполовой системы многогранный и до сих пор актуальный, в немалой степени из-за сложности диагностики, обусловленной в первую очередь отсутствием патогномоничных симптомов.

Туберкулёз - смертельно опасный враг, и нужно «знать его в лицо», уметь хорошо и вовремя распознавать это коварное заболевание.

Код по МКБ-10

A15-A19 Туберкулез

A18.1 Туберкулез мочеполовых органов

Эпидемиология

В 1960 г. эксперты ВОЗ предполагали полное искоренение туберкулёза в ближайшем будущем, но уже в 1993 г. они были вынуждены провозгласить лозунг «Туберкулёз - глобальная опасность». Вместе с тем, признавая туберкулёз глобальной проблемой и приводя ужасающие факты заболеваемости и смертности (каждые 4 с один человек заболевает туберкулёзом и каждые 10 с - умирает от него; среди женщин в возрасте от 15 до 44 лет туберкулёз служит причиной смерти в 9%, в то время как военные действия уносят жизни женщин лишь в 4%, синдром приобретённого иммунодефицита - в 3% и заболевания сердечно-сосудистой системы - в 3% случаев), ВОЗ считает опасным только туберкулёз лёгких, не уделяя внелёгочным локализациям никакого внимания. Безусловно, туберкулёз органов дыхания более манифестен и опасен для жизни самого пациента и здоровья окружающих. Однако туберкулёз мочеполовой системы, во-первых, существенно снижает качество жизни пациент. Во-вторых, пусть и в меньшей степени, но контагиозен. В последние годы всё чаще диагностируют полиорганный, генерализованный туберкулёз, который требует особого подхода, отличного от стандартного (унифицированного).

78% всех больных туберкулёзом живут в Румынии, странах Балтии, СНГ и России.

Резкий спад заболеваемости был обусловлен введением обязательной вакцинации против туберкулёза детей на 5-7-й день жизни, а также созданием основных противотуберкулёзных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, протионамид, аминосалициловая кислота, этамбутол, стрептомицин).

Заболеваемость туберкулёзом органов дыхания и внелёгочных локализаций существенно различается.

Туберкулёз мочеполовой системы занимает второе место в общей структуре заболеваемости после поражения органов дыхания и является наиболее часто встречающейся формой внелёгочного туберкулёза. В разных странах отмечают примерно одинаковое соотношение: в США в 1999 г. 1460 человек заболели туберкулёзом, из них у 17 (1,2%) был диагностирован уротуберкулёз (Geng E. и др., 2002). В 2006 г. в Сибири и на Дальнем Востоке среди 34 637 заболевших туберкулёзом изолированное поражение мочеполовой системы обнаружено у 313 (0,9%), хотя генерализованные формы встречались во много раз чаще.

, , , , , ,

Симптомы туберкулеза мочеполовой системы

Туберкулёз мочеполовой системы не имеет характерных клинических симптомов. При поражении паренхимы пациенты, как правило, жалоб не предъявляют. Необходима активная диагностика заболевания: обследование лиц из групп риска, имеющих туберкулёз других локализаций или контактирующих с больными! Прочие формы туберкулёза почек могут протекать бессимптомно, с нечёткими клиническими признаками, или бурно (независимо от степени поражения мочевыводящих путей). Порой папиллит единственной чашечки интенсивностью боли и дизурии, повторной колики и макрогематурии вынуждает пациента рано обратиться к врачу, а иногда двусторонний кавернозный туберкулёз почек манифестирует лишь незначительной болью, с которой пациент мирится годами. При этом заболевание обнаруживают случайно, во время обследования по какому-либо другому поводу.

И для туберкулёзного папиллита, и для кавернозного нефротуберкулёза обычно характерна одна субъективная жалоба: умеренная постоянная тупая ноющая боль в поясничной области. Этот симптом отмечают до 70% пациентов. Остальные клинические симптомы (дизурия, почечная колика) обусловлены развитием осложнений. Выраженная интоксикация и лихорадка характерна для острого течения туберкулёза мочеполовой системы (регистрируют с определённой цикличностью).

Диагностика кавернозного и поликавернозного туберкулёза почек больших трудностей не представляет. Задача врача - распознать нефротуберкулёз в стадии туберкулёза паренхимы или папиллита, когда возможно излечение пациента без больших остаточных изменений.

Симптомы туберкулеза мочеполовой системы в последние годы претерпела некоторые изменения. В семь раз реже регистрируют острое начало заболевания, достоверно чаще больные отмечают тупую постоянную боль в поясничной области и появление крови в моче. По-прежнему при туберкулезе мочеполовой системы возможно отсутствие каких-либо субъективных симптомов.

Формы

Классификация туберкулёза мочеполовой системы включает следующие клинические формы:

• туберкулёз паренхимы почек (I стадия, недеструктивная форма);
• туберкулёзный папиллит (II стадия, ограниченно-деструктивная форма;.
• кавернозный нефротуберкулёз (III стадия, деструктивная форма);
• поликавернозный нефротуберкулёз (IV стадия, распространённо деструктивная форма).

Осложнения туберкулёза мочеполовой системы:

• туберкулёз мочеточника ;
• туберкулёз мочевого пузыря;
• туберкулёз мочеиспускательного канала;
• хроническая почечная недостаточность;
• свищ поясничной области.

Микобактериурия всегда возникает при туберкулёзе паренхимы почек и возможна при других формах нефротуберкулёза. При выделении микобактерий туберкулёза в диагнозе, помимо его формы, указывают «МБТ+».

Туберкулёз паренхимы почек - минимальная начальная недесгруктивная форма нефротуберкулёза (I стадия), при которой возможно не только клиническое, но и анатомическое излечение. При этом на урограммах строение чашечно-лоханочной системы обычное; деструкция и ретенция отсутствует. В анализах мочи у детей патологических изменений может не быть, хотя у взрослых, как правило, обнаруживают умеренную лейкоцитурию.

Микобактериурия при здоровых почках невозможна - возбудитель туберкулёза не фильтруется через здоровые клубочки, поэтому обнаружение микобактерий туберкулёза в моче всегда считают признаком заболевания. Бактериологическая верификация туберкулёза паренхимы почек обязательна, причём достаточно одного положительного результата посева мочи, но необходимо не менее двух фактов обнаружения микобактерий туберкулёза методом люминесцентной микроскопии. Выделить стороны поражения при туберкулёзе паренхимы невозможно, поэтому это заболевание всегда считают двусторонним. Осложнения развиваются крайне редко. Прогноз благоприятный.

Туберкулёзный папиллит (II стадия, ограниченно деструктивная форма) может быть одно- и двусторонним, единичным и множественным осложняется, как правило, туберкулёзом мочеполовой системы. Микобактериурию удаётся зафиксировать не всегда. Рекомендовано консервативное лечение при неполноценной этиопатогенетической терапии возможно формирование стриктуры мочеточника. требующей оперативной коррекции. Прогноз благоприятный.

Кавернозный нефротуберкулёз может быть одно- и двусторонним: возможна ситуация, когда в одной почке диагностируют туберкулёзный папиллит, а в другой - каверну. Осложнения развиваются более чем у половины больных. Как правило, при кавернозном нефротуберкулёзе назначают оперативное лечение Полного излечения добиться невозможно, но применение методов комплексного этиопатогенетического лечения позволяет в некоторых наблюдениях трансформировать каверну почки в санированную кисту. Обычный исход - формирование постуберкулёзного пиелонефрита.

Поликавернозный туберкулёз почки (IV стадия, распространенно деструктивная форма) предполагает наличие нескольких каверн, что приводит к резкому ухудшению функции органа. Как крайний вариант течения болезни возможен пионефроз с формированием свища. Вместе с тем возможно и самоизлечение, так называемая аутоампутация почки - имбибирование каверн солями кальция и полная облитерация мочеточника. Осложнения развиваются почти всегда, вероятно образование туберкулёзного очага в контрлатеральной почке. Излечения добиваются, как правило, с помощью выполнения органоуносящей операции.

Туберкулёз мочеточника обычно развивается в нижней трети (с вовлечением везикоуретерального соустья). Возможно множественное поражение мочеточника с «четкообразной» деформацией, образование стриктур, что приводит к быстрой гибели почки (даже при ограниченном нефротуберкулёзе).

Туберкулёз мочевого пузыря - одно из самых тяжёлых осложнений нефротуберкулёза, причиняющее пациенту наибольшие страдания, резко снижающее качество его жизни и плохо поддающееся лечению. Специфический процесс распространяется на нижние мочевыводящие пути у 10-45.6% больных с туберкулёзом мочеполовой системы, причём проведение целенаправленных диагностических мероприятий, включающих биопсию стенки мочевого пузыря, повышает частоту обнаружения осложнения до 80%.

Формы туберкулёзного цистита:

• бугорково-инфильтративная:
• эрозивно-язвенная;
• спастический цистит (ложный микроцистис, а по сути - ГМП);
• истинное сморщивание мочевого пузыря (вплоть до полной облитерации).

Указанные выше формы могут переходить в более тяжёлую последовательно или минуя промежуточную ступень. Если бугорково-инфильтративная и эрозивно-язвенная формы могут быть излечены консервативно, то при истинном сморщивании мочевого пузыря выполняют оперативное вмешательство создание артифициального мочевого пузыря. Спастический микроцистис - пограничное состояние, весьма склонное к трансформации в истинный микроцистис, означающий инвалидизацию пациента.

В начальной стадии туберкулёз мочевого пузыря манифестирует параспецифическими изменениями слизистой оболочки в области устья наиболее поражённой почки. При туберкулёзном цистите ёмкость мочевого пузыря уже на начальной стадии заболевания, как правило, уменьшается. Цистоскопическая картина отличается большим полиморфизмом.

Возможно несколько вариантов развития туберкулёза мочевого пузыря.

• Вариант А - продуктивное воспаление с латентной клинической картиной. В начальной стадии на поверхности слизистой оболочки визуализируют просовидные высыпания (бугорки). Их локализация может быть различной, но чаще высыпания обнаруживают на задней или боковой, противоположной устью наиболее поражённой почки, стенке. Высыпания крайне не стойки, поэтому биопсию стенки мочевого пузыря следует выполнять сразу же при их обнаружении. Переход воспаления на межуточный слой при отсутствии раннего полноценного лечения обычно завершается сморщиванием мочевого пузыря различной степени.
• Вариант Б - просовидные высыпания окружены зоной гиперемии, возможны изъязвления. При отсутствии лечения патологические очаги сливаются вплоть до полного поражения слизистой оболочки.
• Вариант В - образование солитарной язвы с неровными, подрытыми краями, окружённой зоной гиперемии с нечёткими контурами.
• Вариант Д - при экссудативном воспалении возникает тотальное поражение слизистой оболочки мочевого пузыря («пылающий мочевой пузырь»), характеризующееся буллёзным отёком, возникновением контактных геморрагии и выраженной гиперемии, препятствующей идентификации устьев.

В начальной стадии туберкулёзного уретрита внешне устья остаются нормальными, но катетер при продвижении вперёд (обычно на 2-4 см) встречает препятствие. В дальнейшем развивается буллёзный отёк устья. Его выраженность может быть столь велика, что при необходимости катетеризации устья предварительно выполняют трансуретральную электрорезекцию булл. При формировании фиброзного процесса устье деформируется, приобретает воронкообразную форму и перестаёт сокращаться.

Наличие патологических элементов на слизистой оболочке и (или) дизурии считают показанием для выполнения щипцовой биопсии стенки мочевого пузыря с захватом подслизистого слоя. Выполняют патоморфологическое и бактериологическое исследование биоптата. При обнаружении тотального поражения слизистой оболочки мочевого пузыря, выраженных контактных геморрагий и расположении патологических элементов в непосредственной близости от устья мочеточника биопсия противопоказана.

Диагностика туберкулеза мочеполовой системы

Диагностику туберкулёза мочеполовой системы, как и любого другого заболевания. начинают с осмотра и опроса пациента. Со времён Гиппократа известно что болезнь накладывает отпечаток на внешний вид больного. Уже первый взгляд на него может навести на определённые мысли. Так, укорочение конечности и горб могут свидетельствовать о перенесённом в детстве туберкулёзе костей и суставов , хотя могут быть и следствием травмы. Грубые звёздчатые рубцы на шее остаются только после плохо леченного туберкулёзного лимфаденита. Наряду с классическим habitus phtisicus (бледность, измождённое лицо с лихорадочным румянцем и блестящими глазами) встречают и другой вариант - молодого истощённого мужчину, зачастую с множественными татуировками (известно, что наиболее злокачественно туберкулёз протекает у заключённых). Напротив, больные туберкулёзом мочеполовой системы производят впечатление абсолютно здоровых; женщины, как правило, несколько повышенного питания, румяные. Нередко больные принимают вынужденную позу - держат руку на пояснице (исключение - острый туберкулёз мочеполовой системы).

Опрос

При сборе анамнеза особое внимание следует обратить на контакт пациента с больными туберкулёзом людьми или животными. Необходимо установить его длительность и интенсивность; уточнить, не болел ли сам пациент туберкулёзом. Особенно настораживает в отношении специфического поражения органов мочеполовой системы факт перенесённого туберкулёза в детском возрасте и (или) диссеминированного туберкулёза лёгких.

Детям ежегодно проводят туберкулинодиагностику с целью обнаружения туберкулёзного инфицирования и определения показаний для ревакцинации вакциной Для профилактики туберкулёза мочеполовой системы, содержащей живые ослабленные микобактерии туберкулёза. Для этого внутрикожно (на предплечье) вводят 0.1 мл очищенного туберкулина, содержащего 2 туберкулиновые единицы. Оценку результатов производят через 24, 48 и 72 ч. Отрицательный результат - отсутствие какой-либо кожной реакции; сомнительный - образование очага гиперемии диаметром до 5 мм; положительная проба - возникновение гиперемии и папулы диаметром от 5 До 17 мм, что свидетельствует об иммунитете к туберкулёзу. Если после введения очищенного туберкулина на предплечье образовалась папула диаметром более 17 мм (гиперергическая реакция) или впервые после отрицательной возникла положительная реакция, то ребёнка считают инфицированным: он подлежит наблюдению в противотуберкулёзном диспансере.

Гиперергическая реакция или вираж туберкулиновой пробы у маленького ребенка - свидетельство эпидемического неблагополучия в семье.

Именно поэтому информационно значимым считают вопрос о наличии в семье детей с виражом реакции Манту или гиперергической пробой.

Лабораторная диагностика туберкулеза мочеполовой системы

Рутинные лабораторные исследования малоинформативны при диагностике туберкулёза мочеполовой системы. При торпидном течении процесса показатели гемограммы остаются в пределах нормальных величин, а при активном, бурно прогрессирующем процессе возникают изменения, характерные для любого воспаления: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы.

Анализ мочи при туберкулезе мочеполовой системы может быть нормальным только при поражении паренхимы почек у детей. Относительно специфическим признаком (даже при сочетании с неспецифическим пиелонефритом) считают кислую реакцию мочи (рН=5.0-5.5). В ряде регионов России, эндемичных по мочекаменной болезни, кислая реакция мочи характерна для населения. Тем не менее это важный симптом, и от лабораторий следует требовать количественного определения реакции мочи.

Практически у всех больных с деструктивными формами нефротуберкулеза отмечают пиурию (лейкоцитурию), хотя в последнее время всё чаще наблюдают больных с туберкулёзом почек, характеризующимся моносимптомом гематурией (при нормальном содержании лейкоцитов в осадке мочи). А.Л. Шабад (1972) считал эритроцитурию одним из ведущих симптомов туберкулёза почки и обнаруживал её у 81% больных, хотя некоторые исследователи фиксировали этот признак лишь у 3-5% больных нефротуберкулёзом.

Гематурия - составная часть триады основных урологических симптомов и наиболее манифестный и настораживающий среди них. При исследовании мочи по Нечипоренко нормой считают обнаружение 2 тыс. эритроцитов в 1 мл мочи. W. Hassen и M.J. Droller (2000) у 9-18% здоровых добровольцев регистрировали микрогематурию и пришли к выводу, что при микроскопии осадка мочи нормой можно считать обнаружение не более трёх эритроцитов в поле зрения.

Н. Sells и R. Сох (2001) наблюдали 146 пациентов в течение двух лет после макрогематурии неясной этиологии. Все они были тщательно обследованы, но ни УЗИ, ни экскреторная урография, ни цистоскопия не обнаружили каких-либо заболеваний мочеполовой системы, вызывающих макрогематурию. 92 пациента в дальнейшем никаких жалоб со стороны мочеполовой системы не предъявляли, и изменения в анализах мочи у них отсутствовали. У одного из них через 7 мес обнаружили камни лоханки; пять пациентов подверглись ТУР простаты (трое - по поводу её аденомы, а двое - по поводу рака). Пятнадцать человек за время наблюдения умерли, но ни у одного из них причиной смерти не послужило урологическое или онкологическое заболевание. Только у 33 (22,6%) из 146 пациентов были зарегистрированы повторные эпизоды макрогематурии.

Н. Sells и R. Сох сделали вывод о том, что беспричинная макрогематурия не редка в урологической практике и требует углублённого обследования только при её повторном возникновении, что случается 20% таких пациентов.

По данным литературы, нефротуберкулез сочетается с мочекаменной болезнью в 4-20% наблюдений. Часто обызвествленные участки казеоза в почке ошибочно принимают за конкременты. Отхождение камней в анамнезе, отсутствие пиурии, повторные колики, повышение содержания солей в моче в большей степени свидетельствует о мочекаменной болезни. Однако в любом случае следует проводить активный поиск микобактерий туберкулёза в моче у таких пациентов.

До сих пор остаётся открытым вопрос: что первично. С одной стороны, туберкулёз мочеполовой системы как заболевание, заживающее через рубцевание и обызвествление, способствует нарушению пассажа мочи и кальциевого обмена, создавая, таким образом, благоприятные условия для камнеобразования. С другой стороны, мочекаменная болезнь, резко нарушая уродинамику у инфицированного человека, служит патогенетической предпосылкой для возникновения нефротуберкулёза.

По некоторым данным, сочетание мочекаменной болезни и туберкулёза почек наблюдают в 4,6% случаев. Основным клиническим симптомом у таких больных служит боль, чаще возникающая при сочетанном поражении и менее выраженная при изолированном нефротуберкулёзе. Этот симптом при туберкулёзе мочеполовой системы и мочекаменной болезни имеет общее происхождение: хроническую или острую ретенцию мочи выше места препятствия (камень, стриктура, отёк). Причину боли можно определить лишь после анализа всех данных клинико-рентгенологического обследования.

Следует отметить, что сочетание мочекаменной болезни и туберкулёза почек значительно отягощает течение заболевания. Так, если у больных изолированным нефротуберкулёзом хроническую почечную недостаточность обнаруживали в 15,5% наблюдений, то развитие уролитиаза приводило к нарушению почечных функций уже у 61,5% больных. У таких пациентов чаще возникала лекарственная непереносимость, дольше сохранялась интоксикация, была ниже эффективность лечения. Среди больных с сочетанными заболеваниями у 10,2% развился ранний рецидив туберкулёза почек, в то время как в контингентах диспансера частота рецидива той же локализации составила лишь 4,8%.

Таким образом, дифференциальная диагностика между уролитиазом и нефротуберкулёзом трудна из-за схожести основных симптомов и требует от врача постоянной насторожённости в отношении туберкулёза у больных мочекаменной болезнью. Больные туберкулёзом почек в сочетании с мочекаменной болезнью подлежат более длительному наблюдению в активных группах диспансерного учёта, так как имеют более высокий риск обострения и рецидива заболевания.

Повышенное содержание белка в моче для нефротуберкулёза не типично. Как правило, протеинурия при этом заболевании ложная, т.е. обусловлена сопутствующей пиурией и гематурией.

Функциональные пробы печени и почек в течение долгого времени характеризуются нормальными показателями. Хроническая почечная недостаточность развивается лишь у каждого третьего больного с нефротуберкулёзом, при далеко зашедшем процессе или при сочетании со специфическим пиелонефритом и (или) мочекаменной болезнью.

Основным в диагностике туберкулеза мочеполовой системы остаётся бактериологическое исследование. Мочу исследуют, выполняя посев на различные питательные среды (Аникина, Финн-2, Левенштейна-Йенсена, «Новая»). Ту же порцию мочи подвергают люминесцентной микроскопии. Подобная тактика позволяет установить сроки потери жизнеспособности микобактерий туберкулёза (когда при люминесцентной микроскопии возбудителя ещё обнаруживают, но роста на средах он не даёт).

При нефротуберкулёзе микобактериурия скудная, интермиттирующая и, следовательно, трудно уловимая. Именно поэтому необходимо выполнять не менее 3-5 последовательных бактериологических исследования (посевы) мочи. Их выполнение трижды в течение одних суток повышает высеваемость микобактерий туберкулёза в 2,4 раза.

Следует обратить внимание на необходимость стерильного забора мочи так как контаминация образца неспецифической микрофлорой может привести к ложноотрицательному результату. Ранее считали, что микобактерия туберкулёза не допускает развития интеркуррентной микрофлоры в моче, и даже существовал симптом туберкулёза почек - асептическая пиурия, т.е. наличие гноя в моче при отсутствии роста неспецифической микрофлоры. В настоящее время до 75% пациентов имеют одновременно специфическое туберкулёзное и неспецифическое воспаление лоханок и паренхимы почек, что также снижает частоту идентификации микобактерий туберкулёза.

Кроме того, должно пройти как можно меньше времени между забором мочи и её посевом (около 40-60 мин). Несоблюдение этих правил существенно снижает результативность бактериологического исследования.

В последнее время широкое распространение получила ДНК-диагностика. В Индии, например. 85% больных туберкулёз почек диагностируют на основании обнаружения в моче микобактерий туберкулёза методом ПЦР. В России этот метод имеет ограниченное применение в силу его дороговизны и не всегда чёткой корреляции с результатами посевов. Однако в целом верификация микобактерий туберкулёза с помощью ДНК-диагностики весьма перспективна, так как гипотетически может позволить значительно сократить сроки распознавания туберкулёза мочеполовой системы, а также сразу же определить чувствительность микобактерий туберкулёза к основным противотуберкулёзным препаратам.

Не потеряла своего значения и микроскопия осадка мочи, окрашенного по Цилю-Нильсену, хотя чувствительность этого метода невысока.

Биологическую пробу (патологическим материалом заражают морских свинок) в настоящее время не применяют.

Бактериологическое исследование мочи, секрета простаты, эякулята, взятых в момент обострения основного или любого из сопутствующих заболеваний, многократно повышает вероятность обнаружения микобактерий туберкулёза. Впрочем, у пациента хроническим заболеванием, многократно принимавшего множество антибиотиков (в том числе тетрациклины, аминогликозиды и фторхинолоны), рост микобактерий туберкулёза может быть не получен без провокации туберкулином или лазером.

Инструментальная диагностика туберкулеза мочеполовой системы

В последние годы ультразвуковая диагностика стала распространённым и общедоступным методом исследования. Использование современных сканеров привело к резкому увеличению частоты обнаружения различных заболеваний, в частности опухолей и кист почки. Иногда бывает трудно дифференцировать полостное образование и каверну почки. В этом случае полезной может оказаться фармакологическая проба: внутривенное введение 20 мг фуросемида способствует сокращен» или, наоборот, увеличению размеров кисты почки. Каверна же за счёт ригидно стенок не изменится.

Рентгенологическое исследование мочеполовой системы - один из наиболее значимых методов диагностики любого урологического заболевания, в том числе и туберкулёза мочеполовой системы.

Исследование начинают с обзорной рентгенограммы, позволяющей установить наличие или отсутствие теней, подозрительных на конкремент, обызвествление в почке или мезентериальных лимфатических узлах и сориентироваться в отношении дальнейшей тактики (например, необходимость выполнения дополнительной рентгенограммы в положении стоя).

Для оценки секреторной и выделительной функции почек применяют экскреторную урографию с внутривенным введением 20-40 мл РКВ (йопромила) и последующим выполнением серии снимков. При отсутствии или снижении секреторной функции, а также при подозрении на нарушение эвакуации выполняют отсроченные снимки через 30, 60.90 мин, а по показаниям - и позже.

По урограммам можно оценить строение лоханки и чашечек, обнаружить наличие или отсутствие их деструкции или деформации и определить соотношение тени на обзорной рентгенограмме и чашечно-лоханочной системы почки. Так, например, тень, однозначно трактуемая на обзорном снимке как конкремент в опущенной почке, на экскреторной урограмме выглядит как кальцинированный мезентериальный лимфатический узел. На ранних стадиях нефротуберкулёза характерные рентгенологические признаки отсутствуют. Деструкцию визуализируют тем отчётливее, чем больше объём поражения.

Современные цифровые рентгеновские аппараты позволяют проводить постпроцессорную обработку, выбор оптимальных физико-технических параметров, кадрирование. Снимки выполняют не в стандартное время, а в момент наилучшего контрастирования чашечно-лоханочной системы. Немаловажной считают возможность оценки уродинамики в режиме реального времени: только при помощи цифрового рентгеновского аппарата можно во время экскреторной урографии уловить рефлюкс мочи в чашечку. В момент исследования необходимо также выполнить несколько томографических срезов, что нивелирует повышенную пневматизацию кишечника и предоставляет дополнительную информацию о соотношении образования в паренхиме и чашечно-лоханочной системе.

КТ позволяет получить изображение без суммационного эффекта, что существенно улучшает качество оценки структуры почек. С её помощью можно визуализировать рентгенонегативный конкремент, измерить плотность патологического очага и. таким образом, провести дифференциальную диагностику между жидкостным или мягкотканым образованием. Туберкулёзный папиллит в фазе обызвествления на экскреторных урограммах выглядит как уплотнение деформированного сосочка, в то время как на компьютерных томограммах его визуализируют более чётко.

Ретроградную пиелографию рекомендуют при нечётком контрастировании чашечно-лоханочной системы на экскреторных урограммах (бывает весьма информативна при туберкулёзе почек). Благодаря этому методу исследования можно не только лучше визуализировать верхние мочевыводящие пути и образовавшиеся полости, но и обнаружить непроходимость мочеточника вследствие сформировавшейся (или формирующейся) стриктуры, что принципиально важно для определения тактики ведения пациента.

Микционная цистография позволяет определить ёмкость мочевого пузыря, наличие его деформации и пузырно-мочеточникового рефлюкса: возможен затёк контрастного вещества в каверны простаты, что дополнительно подтвердит поражение половых органов. Учитывая высокую частоту сочетания туберкулёза почек и простаты, всем мужчинам с нефротуберкулёзом рекомендуют выполнять уретрографию, на которой чётко можно увидеть каверны простаты.

Радиоизотопная диагностика туберкулеза мочеполовой системы

Радиоизотопная ренография играет определенную роль только при повторном выполнении во время провокационной пробы (проба Шапиро-Грунда), при которой ухудшение функциональных показателей почки свидетельствует об обострении туберкулёзного процесса, вызванном введением туберкулина. Её также рекомендуют для определения остаточной функции почки и тактики лечения.

Уретеропиелоскопия и цистоскопия показана больным с упорной пиурией, гематурией или дизурией. Если туберкулёзное воспаление ограничено поражением почек, без вовлечения в процесс мочевыводящих путей, то слизистая оболочка мочевого пузыря может быть абсолютно нормальной. На начальной стадии туберкулёзного цистита ёмкость мочевого пузыря может быть достаточной, хотя, как правило, отмечают её снижение. Цистоскопическая картина при туберкулезе мочевого пузыря была описана выше.

При выраженном воспалении слизистой оболочки мочевого пузыря буллезном отёке и контактных геморрагиях выполнение каких-либо диагностически эндовезикальных мероприятий (например, катетеризации устья мочеточнике бывает затруднено. В этом случае сразу после обзорной цистоскопии и обнаружения указанных признаков следует выпустить асептический раствор через дренажную систему цистоскопа, в пустой мочевой пузырь ввести 1-2 мл 0,1% раствою эпинефрина в сочетании с 5-10 мл 2% раствора тримекаина (лидокаина). После 2-3-минутной экспозиции вновь наполняют мочевой пузырь асептическим раствором. Эпинефрин вызывает сужение сосудов и уменьшение отёка слизистой оболочки, что значительно облегчает идентификацию и катетеризацию устья мочеточника, а местная анестезия позволяет ввести большее количество раствора и. таким образом, лучше расправить стенки мочевого пузыря.

Следует отметить, что описанный выше способ нельзя применять у первичных, ранее не осмотренных больных, так как преждевременное введение эпинефрина и тримекаина не позволит получить истинную информацию о ёмкости мочевого пузыря и состоянии его слизистой оболочки.

Наличие патологических элементов на слизистой оболочке и (или) дизурии считают показанием для выполнения щипцовой биопсии стенки мочевого пузыря с захватом подслизистого слоя. Биоптат направляют на патоморфологическое и бактериологическое исследование (посев). Есть наблюдения, когда гистологическое заключение свидетельствовало о параспецифическом воспалении, а при посеве получали рост микобактерий туберкулёза.

Уретроскопия дополнительной информации не предоставляет; не известно ни одного случая диагностики туберкулёза мочеполовой системы посредством этого метода. Более того, есть клинические наблюдения, когда пациентам выполняли уретроскопию с биопсией семенного бугорка в связи с упорным простатитом и колликулитом, при этом патоморфологически определяли признаки хронического воспаления. Тем не менее в дальнейшем было выяснено, что это были маски туберкулёза простаты.

Провокационные пробы

Поскольку верификация диагноза с помощью бактериологического исследования возможна в настоящее время менее чем у половины больных, в современной клинической практике при дифференциальной диагностике учитывают комплекс эпидемических, клинико-анамнестических, лабораторных и рентгенологических данных в совокупности с результатами провокационных проб. Разработаны несколько методов, позволяющих установить диагноз туберкулёз мочеполовой системы более быстро и с высокой точностью.

Показания к проведению провокационной пробы:

• эпидемиологический анамнез: контакт с больными туберкулёзом людьми» животными, наличие в семье детей с виражом или гиперергической реакцией туберкулиновых проб, перенесённый ранее туберкулёз (особенно в детском возрасте или диссеминированный);
• длительное, склонное к частым рецидивам течение пиелонефрита с клиническими признаками цистита;
• подозрение на деструкцию чашечек по данным экскреторной урографии;
• сохранение пиурии (лейкоцитурии) после курса лечения уроантисептиками.

Противопоказания к проведению провокационной пробы:

• явная деструкция, ведущая к снижению или утрате функции почки:
• массивная пиурия при отсутствии роста банальной флоры;
• выраженная интоксикация;
• лихорадка;
• тяжелое и средней тяжести состояние больного, обусловленное как предполагаемым нефротуберкулёзом, так и интеркуррентным заболеванием;
• злокачественная опухоль любой локализации;
• макрогематурия.

В диагностике туберкулёза мочеполовой системы применяют два вида провокационных проб.

Туберкулиновая проба Коха с подкожным введением туберкулина

Определяют количество лейкоцитов в осадке мочи по Нечипоренко, выполняют общий анализ крови и проводят термометрию через каждые 2 ч. Затем подкожно в верхнюю треть плеча вводят очищенный туберкулин. Туберкулин - продукт жизнедеятельности микобактерии - провоцирует активизацию латентного туберкулёзного воспаления. В некоторых работах присутствуют рекомендации вводить туберкулин как можно ближе к предполагаемому очагу туберкулёзного воспаления: при туберкулезе лёгких - под лопатку, при поражении почек - в поясничную область и др. Однако исследования подтвердили, что специфический ответ не зависит от места введения туберкулина, поэтому обычно применяют стандартное подкожное введение.

Первоначально для проведения подкожной туберкулиновой пробы использовали третье разведение (1:1000) так называемого старого туберкулина Коха (альт-туберкулин Коха). Но при этом в связи с недостаточно высокой очисткой туберкулина возникали общие реакции. Кроме того, сложность приготовления раствора требовала специального обучения медсестёр и не исключала ошибку при дозировании. Именно в настоящее время применяют очищенный туберкулин Линниковой, который выпускают в ампулированном виде в растворе, готовом к употреблению. Биологическая активность 1 мл этого раствора соответствует 20 туберкулиновым единицам.

Как правило, для проведения провокационной туберкулиновой пробы вводят 50 туберкулиновых единиц. Возможна инъекция 20 туберкулиновых единиц при указании в анамнезе на выраженную реакцию или 100 туберкулиновых единиц - при отсутствии в прошлом реакции на стандартную туберкулинодиагностику. В течение 48 ч после введения туберкулина продолжают термометрию через каждые 2 ч. дважды повторяют общий анализ крови и пробу Нечипоренко. а также выполняют бактериологическое исследование мочи и эякулята. При оценке туберкулиновой пробы учитывают следующие показатели:

• общая реакция: ухудшение самочувствия, повышение температуры тела, усиление дизурии. Важными считают изменения в клиническом анализе крови: при положительной туберкулиновой пробе нарастает или возникает лейкоцитоз. увеличивается СОЭ, снижается абсолютное число лимфоцитов:
• уколочная реакция: возможно образование гиперемии и инфильтрата в месте введения туберкулина;
• очаговая реакция: усиление или возникновение лейкоцитурии, гематурии, микобактериурии.

При наличии очаговой и хотя бы двух других реакций - уколочной и(или) общей - можно диагностировать туберкулёз. Бактериологическая верификация диагноза возможна значительно позже, иногда лишь через 3 мес. Тем не менее подкожное введение туберкулина повышает высеваемость микобактерии туберкулёза при туберкулёзе мочеполовой системы на 4-15%.

Лазерная провокация противопоказана при дифференциальной диагностике с опухолевым процессом.

При поступлении после клинического осмотра и определения показании к прошению провокационной пробы больному выполняют общие анализы мочи и крови, пробу Нечипоренко, посев мочи на микобактерии туберкулеза и люминесцентную микроскопию мазка осадка мочи.

Затем ежедневно проводят транскутанное локальное облучение, применяя инфракрасный лазер, генерирующий непрерывное излучение с длиной волны.

Возможно сочетание лазерной провокации с терапией ex juvantibus. Если у пациента обнаружено неспецифическое воспаление, то лазерная терапия реализует такие эффекты, как улучшение уродинамики, улучшение кровоснабжения почки, повышение концентрации лекарственных веществ в органе, что. в конечном счёте, положительно скажется на результатах лечения. Если же у пациента было туберкулёзное воспаление, то оно на фоне лазерной терапии активизируется и будет зафиксировано контрольными лабораторными тестами.

Продолжительность терапии ex juvantibus первого типа - десять дней. Если после проведения комплексного неспецифического этиопатогенетического лечения прекращаются жалобы на боль в области почек и учащённое болезненное мочеиспускание, нормализуются анализы мочи, то диагноз туберкулёза мочеполовой системы можно отвергнуть. Такой больной подлежит наблюдению урологом общей лечебной сети. При неполном улучшении лабораторных показателей и сохранении жалоб рекомендовано продолжение обследования.

Терапия ex juvantibus второго типа - назначение 3-4 противотуберкулёзных препаратов узконаправленного действия. Для проведения терапии ех juvantibus второго типа пригодны только следующие лекарственные средства: изониазид. пиразинамид, этамбутол, этионамид (протионамид) и аминосалициловая кислота.

Алгоритм диагностики туберкулёза мочевой системы

Врач общей лечебной сети должен заподозрить туберкулёз мочеполовой системы и провести рекомендуемый в таких случаях минимум обследования, а установить диагноз - компетенция фтизиоуролога (исключая ситуации патоморфологической верификации диагноза после выполненной биопсии или операции, но и в этой ситуации необходим просмотр микропрепаратов патоморфологом противотуберкулезного учреждения. имеющим большой опыт диагностики туберкулеза).

Итак, на консультацию к фтизиоурологу поступает пациент (или в трёх случаях из пяти - пациентка), как правило, среднего возраста, имеющий в анамнезе длительно текущий пиелонефрит с частыми обострениями.

На первом этапе проводят тщательный осмотр, опрос пациента и анализ имеющейся медицинской документации. Возможно несколько вариантов дальнейшего развития событий.

Второй вариант

Тот же больной, но по данным урограмм функция почки не определяется. Назначают этиопатогенетическое лечение по поводу поликавернозного нефротуберкулёза, в динамике выполняют радиоизотопную ренографию. Если через 3-4 нед функция почки не восстанавливается, то выполняют нефрэктомию. При патоморфологической верификации диагноза продолжают лечение, при отсутствии признаков активного туберкулёзного воспаления больного выписывают под наблюдение уролога по месту жительства.

Третий вариант

Пациент получил в лечебном учреждении хорошее антибактериальное лечение, дополненное комплексом патогенетической терапии, но в анализах сохраняется умеренная лейкоцитурия (до тридцати клеток в поле зрения). На урограммах - своевременное контрастирование чашечно-лоханочной системы, есть подозрение на деструкцию; возможна ретенция. В этом случае больному проводят лазерную пробу.

Если по её завершении зафиксировано усиление лейкоцитурии и эритроцитурии, снижение абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови и обнаружена микобактериурия, то диагностируют туберкулёз мочеполовой системы. Форму и степень поражения устанавливают после детального рентгенологического и инструментального обследования. Если же улучшение показателей лабораторных исследований отсутствует, то проводят терапию ex juvantibus первого типа. При наступлении значительного улучшения через десять дней нефротуберкулез можно отвергнуть; больного переводят под наблюдение уролога или терапевта по месту жительства. При сохранении патологических изменений в анализах мочи следуют пятому варианту.

Четвёртый вариант

У пациента с умеренными рентгенологическими изменениями в почках обнаружена пиурия. В лечебном учреждении обшей сети проведена неадекватная терапия по поводу хронического пиелонефрита. В этом случае назначают терапию ex juvantibus первого типа, дополненную одновременной лазерной провокацией.

При выраженной положительной клинической и лабораторной динамике диагноз снимают, а больного переводят под наблюдение уролога или терапевта по месту жительства.

Пятый вариант

При сохранении пиурии проводят подкожную туберкулиновую провокационную пробу. Положительный результат провокации в сочетании с клинико-анамнестическими данными позволяет диагностировать туберкулёз мочеполовой системы и начать комплексное лечение: степень поражения будет определена в ходе дальнейшего рентгенологического и инструментального исследования.

Шестой вариант

Отрицательный результат пробы Коха считают показанием к проведению терапии ex juvantibus второго типа. В этом случае возможны два исхода. Улучшение состояния пациента и санация его мочи свидетельствуют о туберкулёзной этиологии и служат основанием для установления соответствующего диагноза.

Седьмой вариант

Если после приёма противотуберкулёзных препаратов в течение 2 мес сохраняется лейкоцитурия, то. вероятнее всего, пациент страдает неспецифическим пиелонефритом. Такой больной подлежит пристальному наблюдению урологом общей лечебной сети с контрольным обследованием, включающим посевы мочи на микобактерии туберкулёза каждые 3 мес. а также при обострении основного или сопутствующего заболеваний.

Таким образом, проведение дифференциальной диагностики туберкулёза мочеполовой системы предполагает четыре уровня:

• лазерная провокация;
• пробное лечение первого типа;
• провокационная туберкулиновая проба;
• пробное лечение второго типа.

Для проведения исследований первого уровня необходимо 10-14 дней, на завершение второго уровня требуется 2 нед, на третий - 1 нед, а четвёртый уровень занимает 2 мес. В целом для установления диагноза может потребоваться около 3 мес. Очевидно, что диагностика туберкулёза мочеполовой системы - трудоёмкий и длительный процесс, требующий тщательной работы с пациентом в специализированном учреждении. Вместе с тем ясно, что чем раньше пациентом займётся фтизиоуролог, тем больше шансов на благоприятный исход.

], [

Для уточнения диагноза допустимо выполнение открытой или пункционной биопсии почки, но. по мнению многих авторов. Риск от данного вмешательства превышает возможную пользу. Отсутствие функции почки, подтверждённой экскреторной урографией и радиоизотопной ренографией, считают показанием к нефрэктомии.

При подозрении на туберкулёзное поражение целесообразно выполнить операцию в условиях фтизиоурологического стационара, с обязательным назначением в качестве предоперационной подготовки противотуберкулёзной полихимиотерапии на 2-3 нед и с продолжением лечения после нефрэктомии до получения результатов патоморфологического исследования. Если туберкулёз мочеполовой системы исключен, то больной прекращает приём препаратов: его переводят под наблюдение уролога поликлиники. Если же диагноз подтвержден, то больному проводят противотуберкулёзное лечение в полном объеме.

Туберкулез мочеполовой системы – это воспаление мочеполовой системы, вызванное микробактерией туберкулез. Эта форма заболевания находится на втором месте после туберкулезного поражения легких. Но, несмотря на такую распространенность, далеко не каждый человек знает о патологии.

Нефротуберкулез – опасная и коварная болезнь, которая на начальных этапах развития протекает бессимптомно, вследствие чего диагностировать ее весьма сложно. Ввиду этого необходимо знать особенности возникновения болезни, а также нюансы диагностики и лечения. Ведь лишь при своевременном обнаружении патологии можно справиться с проблемой, предотвратив летальный исход.

Причины развития болезни

Основной причиной развития урогенитального туберкулеза является проникновение в организм микобактерии Коха

Если иммунная система крепкая, а количество микобактерий небольшое, то палочки погибают. Первым делом чаще всего происходит развитие легочного туберкулеза, после чего палочка проникает с током крови в мочеполовую систему, провоцируя вторичную форму заболевания. Иногда нефротуберкулез может являться первичной патологией, поражая сначала почки, а после другие органы мочеполовой системы. Путей заражения палочкой Коха может быть несколько:

• воздушно-капельный;
• контактный;
• через продукты питания, воду;
• внутриутробный.

В органы мочеполовой системы возбудитель способен попасть гематогенным или лимфогенным путем. Половым путем заразиться генитальным туберкулезом нельзя. Люди, которые часто меняют половых партнеров, практикуют разные виды секса, пребывают в группе риска.

Патология способна возникнуть как у мужчин, так и у женщин, в возрасте 20-50 лет. А поскольку развитию заболевания способствует ослабленный иммунитет, в зоне риска находятся дети и старики. Можно выделить факторы, способствующие инфицированию микробактерией туберкулеза мочеполовой системы:

• сильное переохлаждение;
• особенности анатомического строения внутренних органов;
• наличие хронических воспалительных болезней;
• постоянный контакт с носителем инфекции;
• продолжительный прием гормональных препаратов;
• травмы и голодание;
• вредные условия производственного труда.

Сильное переохлаждение может спровоцировать развитие заболевания

Сначала происходит поражение почек, после чего затрагивается мочевой пузырь, мочеточники. Также могут поражаться органы половой системы: простата, яичники, маточные трубы, уретра. Бактерия способна поразить любой орган мочевыводящих путей и половой системы, опасна развитием последствий, а пути заражения разнообразны, заболевание выявлять скорее и изолировать больных людей.

Симптомы туберкулеза у мужчин и женщин

Урогенитальный туберкулез протекает в хронической форме и характеризуется волнообразным течением, чередуя периоды обострения и ремиссии. Патологический процесс протекает бессимптомно, а первые симптомы возникают после осложнений. Но на первых этапах развития заболевания может наблюдаться гематурия.

С течением времени появляются еще местные признаки:

• боли в области почек и почечные колики;
• учащенные позывы к мочеиспусканию;
• боли, дискомфорт во время мочеиспускания;
• болезненные ощущения в пояснице;
• наличие в урине примесей гноя, из-за чего она становится мутной.

При заболевании появляются боли в области почек

Помимо этого, возникают следующие общие симптомы:

• усиленное потоотделение;
• одышка;
• повышение температуры тела;
• нарушение сна;
• повышенное давление;
• потеря аппетита, снижение веса;
• утомляемость, слабость;
• недомогание.

На запущенной стадии патологии возникают симптомы почечной недостаточности. Существуют различия в симптоматике патологического процесса у женщин и мужчин.

Симптомы нефротуберкулеза у женщин

В случае развития патологии у женщин, микробактерия проникает в половые органы из мочевого пузыря, поражая эндометрий и фаллопиевые трубы. Заболевание сопровождается следующими симптомами:

• кровь в моче;
• специфические влагалищные выделения с гнойным содержимым;
• боли в районе лобка;
• дискомфорт и неприятные ощущения во время полового акта;
• нарушение, сбой менструального цикла.

Заболевание может сопровождаться болями в районе лобка

Часто женщины обращаются по поводу бесплодия, а во время обследования у них обнаруживается урогенитальный туберкулез. Другие симптомы при этом отсутствуют.

Симптомы нефротуберкулеза у мужчин

Патологический процесс у мужчин часто поражает простату, семенные пузырьки, придатки яичек, попадая к ним из почек через мочевыводящие пути. Иногда инфекция может поражать сразу все органы мочеполовой системы. Болезнь проявляется симптомами:

• болезненные ощущения, дискомфорт в области промежности;
• дискомфорт в яичках, увеличение их придатков;
• яички становятся бугристыми, образуются уплотнения;
• снижение сексуального желания;
• выделение спермы с кровью;
• боль во время эякуляции.

Патологический процесс у мужчин часто поражает простату, семенные пузырьки, придатки яичек

Мужчина начинает жаловаться на учащенное мочеиспускание, болезненные ощущения над лобком. Иногда способен развиваться абсцесс, поражается кожный покров, редко появляется натечник. Туберкулез у мужчин быстро переходит с половых органов на мочевой пузырь, поэтому необходимо обнаружить симптоматику как можно раньше и обратиться к врачу.

Диагностика туберкулеза мочеполовой системы

Когда появились первые симптомы, необходимо обратиться к врачу для проведения диагностики. Первым делом специалист проводит подробный опрос, собирает анамнез. При необходимости проводится осмотр, который позволяет определить наличие симптоматики, свидетельствующей о патологическом состоянии. Для составления полноценной картины назначается ряд инструментальных методов диагностики:

• цистоскопия;
• хромоцистоскопия;
• эндовезикальная биопсия;
• катетеризация мочеточников.

Данные исследования необходимы для выявления изменений в мочеполовой системе. А изучение материала биопсии играет большую роль для постановки диагноза, назначения адекватного лечения. После проведения анализов могут назначаться рентгенологические методы обследования:

• рентгенография легких и почек;
• экскреторная урография;
• ангиография;
• ретроградная пиелография;
• цистография;
• УЗИ, КТ, МРТ.

Могут назначаться вспомогательные методы диагностики туберкулеза мочеполовой системы, с помощью которых появляется возможность оценить нарушения функциональности, анатомического строения почек, органов мочеполовой системы.

Для диагностики урогенитального туберкулеза применяется совокупность методов, что позволяет точно выявить тяжесть течения патологии, подобрать эффективное лечение.

Анализы для определения туберкулеза

Важными в диагностике урогенитального туберкулеза являются лабораторные методы исследования. Сразу после того, как врач собирает анамнез о пациенте, он направляет его на анализ мочи и крови. По результатам анализов можно определить тяжесть заболевания, особенности функционирования почек. Проводится бактериологический, бактериоскопический посев, назначается анализ, позволяющий определить наличие палочки Коха.

Для определения туберкулеза используют лабораторные методы исследования

Для того чтобы увидеть более развернутую картину патологии, необходимо провести культуральный анализ, который представляет собой трехкратный посев утренней мочи на специально подготовленные среды, что позволяет определить наличие возбудителя туберкулеза. Также берется мазок из влагалища у женщин и полового члена у мужчин. Для представителей сильного пола используется спермограмма.

Но наиболее эффективным анализом, способным диагностировать нефротуберкулез и начать его лечение уже через 6 часов после исследования, является анализ ПЦР. Также может использоваться флюоресцентная или люминисцентная микроскопия мазков биологического материала.

Туберкулиновая проба Коха с подкожным введением туберкулина

В последнее время с целью диагностики туберкулеза мочеполовой системы применяется провокационный туберкулиновый тест – внутрикожное введение туберкулина. Туберкулиновая проба Коха необходима для выявления наличия специфического ответа иммунной системы на подкожно введенный туберкулин. Если после проведения теста появилась выраженная кожная реакция, то можно говорить о наличии напряженного иммунитета, свидетельствующего об активном взаимодействии организма с инфекцией.

Оценивается местная, очаговая и общая реакция организма пациента на туберкулиновую пробу Коха. Сначала препарат вводится в дозировке 20 ТЕ, после чего при отсутствии положительного результата, она повышается до 50, а после до 100 ТЕ. Если реакция на самую большую дозу отсутствует, то подтверждения диагноза не происходит. Но при наличии негативной реакции проводится тщательное изучение состава крови, подбирается подходящее лечение.

Лечение и профилактика

Лечение туберкулеза мочеполовой системы, в зависимости от стадии болезни и особенностей ее протекания, может быть медикаментозным и хирургическим. Не зависимо от формы заболевания, пациент помещается в стационар со всеми необходимыми условиями. По завершению терапии рекомендуется санитарно-курортное лечение.

На начальных этапах патологии назначаются кратковременные повторяющиеся курсы противотуберкулезных препаратов. Терапия длится на протяжении 6-12месяцев. Наиболее эффективным медикаментозным препаратом против нефротуберкулеза является Изониазид.

Обычно назначаются вспомогательные лекарства, среди которых имеются антибактериальные препараты.

Во время проведения медикаментозной терапии происходит рубцевание тканей органов, из-за чего проводится дренирование с использованием катетера. На протяжении всего лечения больной регулярно сдает анализы и проходит обследования, что необходимо для контроля за динамикой болезни.

На запущенном этапе туберкулеза мочеполовой системы, при наличии показаний, возникает необходимость в проведении хирургического вмешательства. Может осуществляться резекция почек, дренирование, удаление пораженных тканей, иссечение органа.

Конкретный метод операции назначается врачом, исходя из ситуации. После оперативного вмешательства начинается длительный реабилитационный период, а также происходит пересмотр рациона питания и образа жизни.

При данном заболевание метод терапии подбирает лечащий врач

Прогноз туберкулеза зависит от своевременности диагностики заболевания. Если начать лечение на начальном этапе развития патологии, то существует большая вероятность полностью излечиться. Но если уже началось нарушение функционирования почек, разрушение тканей, то восстановить их не получится даже при выведении из организма бактерии. Поэтому очень важно своевременно обращаться в больницу.

Туберкулез мочевого пузыря – серьезная вторичная патология, поскольку первично он поражает какой-либо другой внутренний орган, чаще всего в этой печальной «роли» выступают почки.

Мочевой пузырь

К сожалению, он способен впоследствии поразить абсолютно все органы мочевыделительной системы, если вовремя не начать лечение.

Человек заболевает туберкулезом только в том случае, если в его организм проникают туберкулезные бактерии.

В большинстве случаев они попадают в легкие через дыхательные пути, в результате чего возникает туберкулез легких – заболевание, которое абсолютно у всех находится на слуху.

Если же такие туберкулезные бактерии проникают в кровь или лимфу, то патология начинает распространяться и на другие внутренние органы. Мочевыделительная система не является исключением.

В первую очередь поражаются почки, и только после них патологические изменения на себе начинает испытывать мочевой пузырь.

Туберкулез мочевого пузыря обнаруживают у половины пациентов, почки которых имеют такое заболевание. Состояние больного при этом значительно ухудшается, а повышение артериального давления наблюдается практически постоянно.

Патологии мочевого пузыря

На начальных этапах в устье мочеточника появляются глубокие язвы, попутно возникает воспалительный процесс. Все это провоцирует сужение мочевыделительных каналов.

Очень часто наблюдается пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Такая патология провоцирует обратный ход мочи, когда она из мочевого пузыря вновь устремляется в мочеточник.

Именно в этот период на слизистой мочевого пузыря образуются участки очаговой гиперемии, немного позже появляются туберкулезные бугорки, а спустя небольшой промежуток времени на месте этих бугорков образуются рубцы.

Мышечная ткань мочевого пузыря начинает замещаться фиброзной тканью.

Туберкулез мочевого пузыря фиксируется примерно у 6% людей от общего количества больных, которым установлен диагноз туберкулеза внутренних органов, исключая легкие.

Туберкулез – серьезная и опасная патология, которая при пренебрежительном отношении к своему здоровью, приводит к летальному исходу.

К счастью, на данном этапе успешно проводится противотуберкулезная химиотерапия, благодаря которой уровень смертности, провоцируемой такой патологией, значительно снизился.

Если ранее это были, в основном, молодые люди 16 — 40 лет, то в настоящий момент 70% от общего количества заболевших имеют возраст старше 35 лет, а 20% — более 65 лет.

Причины

Главной причиной возникновения заболевания у мужчин и женщин являются туберкулезные бактерии (Mycobacterium tuberculosis), которые проникают в организм человека, и, обнаружив благоприятные условия для своего существования, закрепляются в нем.

Провокаторы заболеваний

Такие туберкулезные бактерии характеризуются очень низкой скоростью размножения. В частности, они делятся всего единожды в сутки.

В медицинской практике зафиксированы эпизоды заболевания туберкулезом, виновником которого были бактерии иных видов.

Развитие туберкулеза мочевого пузыря и у мужчин, и у женщин чаще всего сопровождается воздушно-капельным путем, когда бактерии проникают в дыхательные пути.

И уже впоследствии, попадая в кровь или лимфу, поражаются органы мочевыделительной системы. Однако имеются факты заражения туберкулезом в результате полового контакта.

Следует учесть, что происходит это, согласно медицинской статистике, в чаще всего в ходе неприродного секса, участниками которого преимущественно являются только мужчины.

Были предположения, что туберкулезные палочки могут передаваться также через урину, но многократно проведенные исследования опровергли эту версию.

Спровоцировать появление туберкулеза мочевого пузыря или вызвать рецидив может длительный прием стероидов, иммунодепрессантов. ВИЧ-инфекция также может стать виновницей возобновления опасной туберкулезной патологии.

Признаки

К сожалению, больной даже может и не догадываться на начальной стадии заболевания о поразившей его патологии, поскольку туберкулез, поразивший мочевой пузырь, развивается первоначально без определенных симптомов.

Упадок сил

Первоначально пациент ощущает потерю сил, вместе с ними исчезновение аппетита, что приводит к резкому снижению массы тела.

Бездействие может привести к дополнительному развитию анорексии. Ночью больной очень сильно потеет. Это должно уже насторожить в совокупности с остальными симптомами больных и заставить обратиться к лечащему врачу.

Спустя некоторый промежуток времени у женщин и мужчин начинают проявляться уже характерные туберкулезной патологии симптомы. Количество мочеиспусканий увеличивается в несколько раз.

Повышенное мочевыделение

За сутки превышает более двадцати раз, при этом абсолютно не важно, какое время суток, где находится человек в конкретное время (на улице или дома).

Сам акт сопровождается жгучей болезненностью. Иногда отмечается недержание мочи.

Чтобы вовремя обнаружить патологию, каждый человек обязан прислушиваться к своему организму, следить за состоянием здоровья, и наблюдать за малейшими изменениями, которые начинают проявляться.

Симптомы – это весточки, посылаемые внутренними органами, как, например, гематурия. Капельки крови в моче уже свидетельствуют о заболевании.

Обычно они выделяются с последними порциями при мочеиспускании у женщин и мужчин. Если же кровь видна в моче с самого начала, то это говорит о тяжелом течении патологии.

К сожалению, в этих случаях туберкулез уже поражает не только мочевой пузырь, но и почечные паренхимы.

Как и при других заболеваниях почек и мочевыделительной системы, в момент развития патологии больные испытывают почечные колики.

На фоне поражения мочевого пузыря туберкулезом могут наблюдаться сопутствующие заболевания почек в виде пиелонефрита, гидронефроза.

Вследствие чего появляются дополнительные симптомы – гной и большие кровяные сгустки. Каждый пятый случай поражения туберкулезом характеризуется пиурией.

Моча становится достаточно мутной, приобретает крайне неприятный гнилостный запах.

Диагностика

Поскольку туберкулез мочевого пузыря является опасным заболеванием, при его обнаружении следует незамедлительно приступать к лечению.

В частности, даже причиной бесплодия у женщин может стать именно туберкулез.

Обследование пациента

Чтобы обезопасить человека от серьезнейших последствий, которые могут его подстерегать при несвоевременно начатом лечении, следует направить его на диагностические исследования.

Конечно, врач первоначально выслушивает симптомы, характерные для данного пациента, но поскольку дифференцировать их от других заболеваний просто так сложно, проводят лабораторные исследования, для этого берут мочу и кровь на анализ.

В связи с особым характером патологии для проведения лабораторных исследований берут еще анализ мокроты и секреции гамма-интерферона.

Анализ мокроты

Пациенту в некоторых случаях предлагают сдать троекратно собранную в утренний период времени мочу. Это позволяет обнаружить в ней кислотоустойчивые бактерии.

Реакция Манту у таких больных оказывается положительной, но она только свидетельствует, что в организме мужчин и женщин развиваются туберкулезные бактерии.

Она не может указать специалистам, какие органы при этом поражены.

Проведение рентгена грудной клетки исключает наличие туберкулеза легких, а, следовательно, еще сильнее вызывает опасения по поводу его наличия в мочевыделительной системе.

Именно по этой причине проводят рентген почек и мочевого пузыря. Помимо этого могут быть показаны компьютерная или магнитно-резонансная томография, традиционное ультразвуковое исследование.

При малейшем подозрении на наличие онкологических заболеваний проводят биопсию.

Отличным современным исследовательским методом считается цистоскопия. Благодаря аппарату цистоскопу можно рассмотреть каждый туберкулезный бугорок, образовавшиеся рубцы, находящиеся в устье мочеточника.

При проведении цистографии можно пронаблюдать у мужчин и женщин внешние контуры мочевого пузыря. При поражении патологией внешняя поверхность органа становится деформированной.

Также просматривается уменьшение объема мочевого пузыря в сравнении со стандартными величинами.

Лечение

Лечение туберкулеза зависит от множества факторов. Оно может быть недлительным, занимая приблизительно четыре месяца. При тяжелом течении патологии ни один врач не возьмется сразу обозначить продолжительность лечения.

Терапевтические мероприятия предполагают применение пациентами препаратов, позволяющих ликвидировать опасные микобактерии.

Лечение заболевания в тяжелой форме проводят аккуратно, поскольку среди пораженных органов находится и почка.

Выбор лечения

Если уже наблюдается почечная недостаточность, то прием некоторых препаратов ведут осторожно, чтобы не спровоцировать дополнительные осложнения.

Язвенный туберкулез плохо подлежит лечению, поэтому процесс затягивается еще на более длительный период.

Когда все симптомы и анализы свидетельствуют о недостаточном проведении только терапевтического лечения, врач проводит хирургическое лечение, предполагающее:

• восстановление нормального объема мочевого пузыря;
• нормализация функционирования органа;
• устранение пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Увеличение размеров мочевого пузыря является обязательным условием, чтобы обеспечить нормальный процесс мочеиспускания и ликвидировать недержание мочи.

Во многих случаях пациенту проводят одну из разновидностей пластики мочевого пузыря, при которой его объем увеличивается благодаря сегментам кишечных трубок. Такие операции в большинстве случаев проходят весьма успешно.

Успешность лечения во многом зависит от стадии, на которой оно было начато.

Туберкулез – заболевание, чаще поражающее органы дыхательной системы. Провокатором недуга выступает микобактерия туберкулеза, ее иначе называют палочкой Коха. В 90% случаев патология распространяется на легкие и бронхи. Остальные 5% приходятся на инфицирование органов внелегочной локализации. 1/5 меньшинства составляет туберкулез мочеполовой системы.

Общие сведения

Заболевание представляет собой специфический воспалительный процесс, распространяющийся на органы мочеполовой системы. Чаще поражаются почки, не исключены случаи воспаления мочевого пузыря и мочеточников.

Патологическое состояние может выражаться в форме первичной болезни или прогрессировать вследствие инфецирования других систем. Второй вариант характерен для пожилых пациентов и детей.

Разновидности

Выделяют следующие разновидности недуга:

• поражение почечной паренхимы;
• туберкулёзный папиллит;
• кавернозный нефротуберкулез;
• поликавернозный нефротуберкулёз.

Каждая из приведенных форм туберкулеза мочеполовой системы связана с определенной стадией развития патологического процесса.

Соответствующие стадии

Опишем патогенез болезни в логичном порядке – по мере прогрессирования:

• 1 – недеструктивная (очевидное разрушение органической ткани отсутствует);
• 2 – частично-деструктивная;
• 3 – явно-деструктивная (существенное поражение ткани);
• 4 – деструктивная распространяющаяся (деструкция других областей).

За четвертой стадией развития туберкулеза мочеполовой системы следуют осложнения.

Код по МКБ-10

A15-A19 Туберкулез

A18.1 Туберкулез мочеполовых органов

Основные причины

• переохлаждение;
• течение хронических болезней;
• особенности анатомии сосудистой системы и внутренних органов.

Иногда туберкулез поражает органы мочевыделительной системы на фоне течения острой формы заболевания.

Симптоматика туберкулеза мочеполовой системы

Характерные инфекционные симптомы поначалу можно спутать с клинической картиной цистита. В зависимости от состояния здоровья пациента и степени развития недуга туберкулез мочеполовых органов проявляется индивидуально. Больные, вне зависимости от пола, наблюдает следующие признаки заболевания:

Обратите внимание! Когда у больного развивается туберкулез мочевого пузыря, симптомы значительно рознятся, т. к. помимо первичных признаков интоксикации организма, появляется расстройство мочевыделения.

Проявления у женщин

Женщина при туберкулезе мочеполовой системы может жаловаться на следующие негативные явления в организме:

Заболевание	Признаки
Утетрит туберкулезной этиологии	· гной из влагалища (иногда с кровяными примесями) · тянущая боль в зоне над лобком · невынашивание беременности · сбои в менструальном цикле · кровянистая мазня
Туберкулезный овариит	· нарушение менструации · невозможность зачать и выносить плод · острая боль, потягивания в зоне над лобком · болевой синдром при месячных
Инфицирование половых губ	· краснота · увеличение в объемах · неприятные ощущения во время секса · болевой синдром в зоне половых губ при ношении белья, одежды

Инфекция распространяется на половые органы женщины чаще из мочевого пузыря. Поражается эндометрий и фаллопиевы трубы.

Симптомы у мужчин

Патологическое состояние	Симптомы
Туберкулезный орхоэпидидимит	· краснота в районе мошонки · сбои в процессе синтеза спермы и выделения семенной жидкости · болезненность органа · гной из пениса · неприятные ощущения во время секса
Туберкулезный простатит	· увеличение размерных характеристик предстательной железы · боли в зоне поражения · гнойные примеси в моче · неприятные ощущения в момент секса · учащение мочевыделения (в том числе ночью)
Поражение полового члена	· краснота · гной из полового органа · нехарактерные выделения с небольшим количеством крови · отек головки

Важно! При выявлении симптомов, пациенту необходимо записаться на консультацию к специалисту.

Пути заражения

В клинической практике выделяют несколько вариантов передачи недуга:

• воздушно-капельный;
• алиментарный – заражение организма посредством ЖКТ;
• трансплацентарный – ребенок оказывается заразным в утробе матери;
• контактный – передача возбудителя через слизистую, иногда кожу.

Менее распространенный, но возможный вариант заражения – во время незащищенного секса с инфицированным при наличии поражений половых органов.

Осложнения

Наиболее серьезное – хроническая почечная недостаточность. В результате лечебной терапии возможно рубцов на почке. Подобное осложнение становится причиной снижения функциональности органа, склероза почечной артерии, который развивается на фоне высокого давления.

К числу возможных осложнений патологии относится также повышенный риск развития повторной инфекции, формирования камней в почках.

Диагностика

С целью подтверждения развития патологии в урологии используется целый арсенал диагностических методов. Рассмотрим каждый из них по порядку их следования при работе с пациентом.

Опрос

Сбор анамнеза предусматривает предоставление доктору информации о возможности констатирования пациента с больными людьми или животными. Врач исключает (подтверждает) факт предшествующей туберкулезной болезни, поражения органов мочеполовой системы. При опросе значимым оказывается вопрос о наличии в семье ребенка с гиперергической пробой (виражом) Манту.

Инструментальная методика

Рентгенография. С ее помощью в мочевыделительной системе больного оперативно выявляется возбудитель. Рентген проводится дважды и более раз с целью идентификации туберкулеза от почечных камней.

Радиоизотопная диагностика

Метод основан на использовании ионизирующего излучения для обнаружения патогенного организма. К такому способу диагностики прибегают для выявления остаточной функции органа и определения лечебной тактики.

Провокационные пробы

Туберкулиновая проба Коха с подкожным введением туберкулина

После введения туберкулина специалисты оценивают три вида реакции:

• общую;
• уколочную;
• очаговую.

В случае наличия очаговой реакции и хотя бы одной из двух можно диагностировать туберкулез.

К числу других методов диагностики заболевания относятся биопсия, общие и биохимические анализы крови и мочи, магнитная томография, пункция яичек у мужчин.

Лечение

Лечение рассматриваемой патологии заключается в использовании медикаментозных и оперативных способов, специфика которых определяется в зависимости от сложности инфекции.

Медикаменты

Лечение предполагает прием противотуберкулезных препаратов. Она оправдана в случае течения начальной стадии недуга. Терапия длительна – пациент принимает лекарства на протяжении года и более.

Примите во внимание! Чаше медикаментозное лечение подразумевает одновременный прием набора лекарственных средств, включающего антибиотики.

Хирургическое вмешательство

К подобным мерам прибегают на завершающей стадии туберкулеза мочевыделительной системы. Операция предполагает рассечение пораженных полостей. При перемещении мочевого пузыря проводят пластическую операцию по увеличению объема органа.

Диета и образ жизни

Больные, страдающие болезнью, нуждаются в высококалорийных продуктах питания. Поэтому в еде пациенту стоит предпочтение отдавать отварным мясным блюдам, белому хлебу, картошке, различным крупам.

Из рациона следует исключить жареные продукты, все жирное, соль, кислоту, копчены блюда. От алкоголя, крепкого кофе и чая также стоит отказаться.

Активный образ жизни не для больного туберкулезом – необходимо сохранять покой, больше отдыхать и не переутомляться.

К кому обратиться?

Урогенитальное отделение занимается всеми пациентами, страдающими любыми формами экстраторакального туберкулеза. Именно сюда и стоит обращаться больному при выявлении характерной симптоматики.

Реабилитационный период

Описываемый недуг относится к группе неизлечимых, поэтому больному предстоит находиться в пожизненной реабилитации. Специалисты рекомендуют периодически посещать прибрежные санатории. В качестве альтернативы назначаются курсы физиотерапии.

Длительная антибактериальная и химиотерапия нередко становятся следствием нарушения микрофлоры ЖКТ человека. С целью облегчения негативного влияния пациенту нужно регулярно включать в каждодневное меню кисломолочные продукты (кефир, ряженка, закваска).

Профилактика

Чтобы предотвратить развитие туберкулезного процесса в организме следует избегать контакта с инфицированными. При вынужденном общении с больными необходимо применять защищающие средства (марлевые повязки).

Кроме этого, стоит отказаться от вредных привычек, вести активный образ жизни, следить за материально-бытовыми условиями, хорошо питаться и вовремя отдыхать.

Своевременное выявление симптоматики недуга и оперативное принятие терапевтических мер предотвращает необходимость оперативного вмешательства и развития осложнений туберкулезной инфекции.