ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) – это заболевание, которое развивается вследствие воспалительной реакции на действие определенных раздражителей внешней среды, с поражением дистальных бронхов и развитем эмфиземы, и которое проявляется прогрессирующим снижением скорости воздушного потока в легких, нарастанием , а также поражением других органов.

ХОБЛ занимает второе место среди хронических неинфекционных заболеваний и четвертое место среди причин смертности , причем показатель этот неуклонно растет. Вследствие того, что это заболевание является неизбежно прогрессирующим, оно занимает одно из первых мест среди причин инвалидности, так как приводит к нарушению основной функции нашего организма – функции дыхания.

Проблема ХОБЛ действительно общемировая. В 1998 г. инициативная группа ученых создала «Глобальную инициативу по хронической обструктивной болезни легких» (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD). Основными задачами GOLD являются широкое распространение информации об этом заболевании, систематизация опыта, разъяснение причин и соответствующих им мер профилактики. Основная мысль, которую врачи хотят донести до человечества: ХОБЛ можно предотвратить и лечить, этот постулат даже вынесен в современное рабочее определение ХОБЛ.

Причины развития ХОБЛ

ХОБЛ развивается при сочетании предрасполагающих факторов и провоцирующих агентов внешней среды.

Предрасполагающие факторы

1. Наследственная предрасположенность. Уже доказано, что врожденный дефицит некоторых ферментов предрасполагает к развитию ХОБЛ. Этим объясняется семейный анамнез данной болезни, а также тот факт, что не все курильщики, даже с большим стажем, заболевают.
2. Пол и возраст. Больше страдают от ХОБЛ мужчины старше 40 лет, однако это можно объяснить и старением организма, и длительностью стажа курения. Приводятся данные, что сейчас уровень заболеваемости среди мужчин и женщин почти сравнялся. Причиной этого может быть распространение курения среди женщин, а также повышенная чувствительность женского организма к пассивному курению.
3. Любые негативные воздействия, которые оказывают влияние на развитие органов дыхания ребенка во внутриутробном периоде и раннем детском возрасте, повышают риск возникновения ХОБЛ в будущем. Само по себе физическое недоразвитие также сопровождается уменьшением объема легких.
4. Инфекции. Частые респираторные инфекции в детстве, а также повышенная восприимчивость к ним в более старшем возрасте.
5. Гиперреактивность бронхов. Хотя гиперреактивность бронхов – это основной механизм развития , этот фактор также считается и фактором риска ХОБЛ.

Провоцирующие факторы

Патогенез ХОБЛ

Воздействие табачного дыма и других раздражающих веществ приводит у предрасположенных лиц к возникновению хронического воспаления в стенках бронхов. Ключевым является поражение дистальных их отделов (то есть расположенных ближе к легочной паренхиме и альвеолам).

В результате воспаления происходит нарушение нормального выделения и отхождения слизи, закупорка мелких бронхов, легко присоединяется инфекция, воспаление распространяется на подслизистый и мышечный слои, мышечные клетки гибнут и замещаются соединительной тканью (процесс ремоделирования бронхов). Одновременно происходит разрушение паренхимы легочной ткани, перемычек между альвеолами – развивается эмфизема, то есть гипервоздушность легочной ткани. Легкие как бы раздуваются воздухом, уменьшается их эластичность.

Мелкие бронхи на выдохе плохо расправляются – воздух с трудом выходит из эмфизематозной ткани. Нарушается нормальный газообмен, так как объем вдоха также уменьшается. В результате этого возникает основной симптом всех больных ХОБЛ – одышка, особенно усиливающаяся при движениях, ходьбе.

Следствием дыхательной недостаточности становится хроническая гипоксия. Страдает от этого весь организм. Длительная гипоксия приводит к сужению просвета легочных сосудов – возникает , которая ведет к расширению правых отделов сердца (легочное сердце) и присоединению сердечной недостаточности.

Почему ХОБЛ выделена в отдельную нозологию?

Информированность об этом термине настолько низкая, что большая часть пациентов, уже страдающих данным заболеванием, не знают, что они болеют ХОБЛ. Даже если такой диагноз и выставляется в медицинской документации, в обиходе как больных, так и врачей до сих пор преобладают привычные ранее и «эмфизема».

Основными составляющими в развитии ХОБЛ действительно являются хроническое воспаление и эмфизема легких. Так почему же тогда ХОБЛ выделена в отдельный диагноз?

В названии данной нозологии мы видим основной патологический процесс – хроническая обструкция, то есть сужение просвета дыхательных путей. Но процесс обструкции присутствует и при других заболеваниях.

Отличие ХОБЛ от бронхиальной астмы в том, что при ХОБЛ обструкция почти или совсем необратима. Это подтверждается спирометрическими измерениями с применением бронхолитиков. При бронхиальной астме после применения бронхолитиков происходит улучшение показателей ОФВ1 и ПСВ более, чем на 15%. Такая обструкция трактуется как обратимая. При ХОБЛ эти цифры изменяются незначительно.

Хронический бронхит может предшествовать или сопровождать ХОБЛ, но он является самостоятельным заболеванием с четко определенными критериями (длительный кашель и ), да и сам термин предполагает поражение только бронхов. При ХОБЛ поражаются все структурные элементы легких – бронхи, альвеолы, сосуды, плевра. Не всегда хроническому бронхиту сопутствуют обструктивные нарушения. С другой стороны, не всегда при ХОБЛ наблюдается повышенное отделение мокроты. То есть, другими словами, может быть хронический бронхит без ХОБЛ, а ХОБЛ не совсем попадает под определение бронхита.

Хроническая обструктивная болезнь легких

Таким образом, ХОБЛ сейчас – это отдельный диагноз, имеет свои критерии, и ни в коем случае не подменяет собой другие диагнозы.

Диагностические критерии ХОБЛ

Заподозрить ХОБЛ можно при наличии сочетания всех или нескольких признаков, если они возникают у лиц старше 40 лет:

Достоверным подтверждением ХОБЛ является спирометрический показатель отношения объема форсированного выдоха за 1 с к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ1/ФЖЕЛ), проведенной через 10-15 мин после применения бронхолитиков (бета-симпатомиметиков сальбутамола, беротека или через 35-40 мин после холинолитиков короткого действия –ипратропиума бромида). Значение этого показателя <0,7 подтверждает ограничение скорости воздушного потока и в сочетании с подтвержденными факторами риска является достоверным критерием диагноза ХОБЛ.

Остальные показатели спирометрии – пиковая скорость выдоха, а также измерение ОФВ1 без теста с бронхолитиками могут проводиться как скрининговое обследование, однако не подтверждают диагноз ХОБЛ.

Из других методов, назначаемых при ХОБЛ, помимо обычного клинического минимума, можно отметить рентгенографию легких, пульсоксиметрию (определение насыщенности крови кислородом), исследование газов крови (гипоксемия, гиперкапния), бронхоскопия, КТ грудной клетки, исследование мокроты.

Классификация ХОБЛ

Существует несколько классификаций ХОБЛ по стадиям, степеням тяжести, клиническим вариантам.

Классификация по стадиям учитывает выраженность симптомов и данные спирометрии:

• Стадия 0. Группа риска. Воздействие неблагоприятных факторов (курение). Жалоб нет, функция легких не нарушена.
• Стадия 1. Легкое течение ХОБЛ.
• Стадия 2. Среднетяжелое течение ХОБЛ.
• Стадия 3. Тяжелое течение.
• Стадия 4. Крайне тяжелое течение.

В последнем докладе GOLD (2011 г) предложено классификацию по стадиям исключить, остается классификация по степеням тяжести, основанная на показателях ОФВ1:

У пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70:

• GOLD 1: Легкая ОФВ1 ≥80% от должного
• GOLD 2: Средней тяжести 50% ≤ ОФВ1 < 80%.
• GOLD 3: Тяжелая 30% ≤ ОФВ1 < 50%.
• GOLD 4: Крайне тяжелая ОФВ1 <30%.

Необходимо отметить, что выраженность симптомов не всегда коррелирует со степенью бронхиальной обструкции. Пациентов с легкой степенью обструкции может беспокоить достаточно выраженная одышка, и, наоборот, больные с GOLD 3 и GOLD 4 могут длительное время чувствовать себя довольно удовлетворительно. Для оценки тяжести одышки у пациентов используются специальные опросники, выраженность симптомов определяется в баллах. Необходимо также в оценке течения заболевания ориентироваться и на частоту обострений, на риск осложнений.

Поэтому в данном докладе предлагается на основании анализа субъективных симптомов, спирометрических данных и риска обострений разделять пациентов на клинические группы- A, B, C, D.

Практические врачи выделяют еще клинические формы ХОБЛ:

1. Эмфизематозный вариант ХОБЛ. Из жалоб у таких больных преобладает одышка. Кашель наблюдаются реже, мокроты может не быть. Гипоксемия, легочная гипертензия наступают поздно. Такие пациенты, как правило, имеют низкую массу тела, цвет кожных покровов розово-серый. Их называют «розовыми пыхтельщиками».
2. Бронхитический вариант. Такие больные жалуются в основном на кашель с мокротой, одышка беспокоит меньше, у них достаточно быстро развивается легочное сердце с соответствующей картиной сердечной недостаточности –синюшностью, отеками. Таких пациентов называют «синими отечниками».

Разделение на эмфизематозный и бронхитический варианты достаточно условно, чаще наблюдаются смешанные формы.

В течении болезни выделяют фазу стабильного течения и фазу обострения.

Обострение ХОБЛ

Обострением ХОБЛ называется остро развивающееся состояние, когда симптомы заболевания выходят за рамки обычного его течения. Происходит усиление одышки, кашля и ухудшение общего состояния больного. Обычная терапия, которой он пользовался ранее, не купирует эти симптомы до привычного состояния, требуется изменения дозы или схемы лечения. Обычно при обострении ХОБЛ требуется госпитализация.

Диагностика обострений основывается исключительно на жалобах, анамнезе, клинических проявлениях, а также может подтверждаться дополнительными исследованиями (спирометрия, общий анализ крови, микроскопия и бактериологическое исследование мокроты, пульсоксиметрия).

Причинами обострения чаще всего являются респираторные вирусные и бактериальные инфекции, реже – другие факторы (воздействие вредных факторов в окружающем воздухе). Обычное у пациента с ХОБЛ – это событие, которое значительно снижает функцию легких, причем возвращение к исходному состоянию может занять длительное время или же стабилизация произойдет на более тяжелой степени заболевания.

Чем чаще случаются обострения, тем хуже прогноз заболевания и выше риск осложнений.

Осложнения ХОБЛ

Вследствие того, что пациенты с ХОБЛ существуют в состоянии постоянной гипоксии, у них часто развиваются следующие осложнения:

Лечение ХОБЛ

Основные принципы лечебных и профилактических мероприятий при ХОБЛ:

1. Отказ от курения. На первый взгляд простой, но наиболее труднореализуемый момент.
2. Фармакотерапия. Раннее начало базисного медикаментозного лечения позволяет значительно улучшить качество жизни пациента, уменьшить риск обострений и увеличить продолжительность жизни.
3. Схему лекарственной терапии следует подбирать индивидуально с учетом тяжести течения, приверженности пациента к длительному лечению, доступности и стоимости лекарственных препаратов для каждого конкретного больного.
4. Следует предлагать больным с ХОБЛ прививки против гриппа и пневмококковой инфекции.
5. Доказан положительный эффект физической реабилитации (тренировок). Данный метод находится на стадии разработки, пока не существует эффективных терапевтических программ. Самый простой способ, который можно предложить пациенту – ежедневная ходьба в течение 20 минут.
6. В случае тяжелого течения заболевания с выраженной дыхательной недостаточностью длительная ингаляция кислородом как средство паллиативной помощи позволяет улучшить состояние больного и продлить жизнь.

Отказ от курения

Доказано, что отказ от курения табака оказывает значительное влияние на течение и прогноз ХОБЛ. Несмотря на то, что хронический воспалительный процесс считается необратимым, прекращение курения замедляет его прогрессирование, особенно на ранних стадиях заболевания.

Табачная зависимость – серьезная проблема, которая требует больших затрат времени и сил не только самого пациента, но и медиков, а также родственников. Проводилось специальное длительное исследование с группой курящих, в котором предлагались различные мероприятия, направленные на борьбу с этой зависимостью (беседы, убеждения, практические советы, психологическая поддержка, наглядная агитация). При таких затратах внимания и времени удалось добиться отказа от курения у 25 % пациентов. Причем чем дольше и чаще проводятся беседы, тем больше вероятность их эффективности.

Антитабачные программы становятся общегосударственными задачами. Настала необходимость не только пропаганды здорового образа жизни, но и законодательно закрепленного наказания за курение в общественных местах. Это поможет ограничить вред хотя бы от пассивного курения. Особенно вреден табачный дым для беременных женщин (как активное, так и пассивное курение) и детям.

У части пациентов табачная зависимость сродни наркотической, и проведения бесед в этом случае будет недостаточно.

Кроме агитации существуют также медикаментозные способы борьбы с курением. Это никотинзамещающие таблетки, спреи, жевательные резинки, накожные пластыри. Доказана такжеэффективность некоторых антидепрессантов (бупропиона, нортриптилина) в формировании длительного отказа от курения.

Фармакотерапия ХОБЛ

Лекарственная терапия ХОБЛ направлена на устранение симптомов, предотвращение обострений и замедление прогрессирования хронического воспаления. Полностью остановить или вылечить деструктивные процессы в легких существующими на сегодняшний день лекарствами невозможно.

Основные препараты, которые применяются для лечения ХОБЛ:

Бронхолитики

Бронхолитики, применяемые для лечения ХОБЛ, расслабляют гладкие мышцы бронхов, тем самым расширяют их просвет и облегчают прохождение воздуха на выдохе. Доказано, что все бронхолитики повышают переносимость физических нагрузок.

К бронхорасширяющим препаратам относятся:

1. Бета-стимуляторы короткого действия (сальбутамол, фенотерол ).
2. Бета-стимуляторы длительного действия (сальмотерол, формотерол ).
3. Холинолитики короткого действия (ипратропия бромид – атровент ).
4. Холинолитики длительного действия (тиотропия бромид – спирива ).
5. Ксантины (эуфиллин, теофиллин ).

Почти все существующие бронхолитики применяются в ингаляционной форме, что является более предпочтительным способом , чем прием внутрь. Есть разные разновидности ингаляторов (дозированный аэрозоль, порошковые ингаляторы, ингаляторы, активируемые вдохом, жидкие формы для небулайзерных ингаляций). У тяжелых больных, а также у больных с интеллектуальными нарушениями ингаляции лучше проводить через небулайзер.

Данная группа препаратов является основной в лечении ХОБЛ, применяется на всех стадиях заболевания как монотерапия или (чаще) в комбинации с другими средствами. Для постоянной терапии предпочтительнее использование бронхолитиков длительного действия. Если необходимо назначение короткодействующих бронхолитиков, предпочтение отдают комбинации фенотерола и ипратропия бромида (беродуал).

Ксантины (эуфиллин, теофиллин) применяются в виде таблеток и инъекций, имеют много побочных действий, для длительного лечения не рекомендованы.

Глюкокортикостероидные гормоны (ГКС)

ГКС являются мощным противовоспалительным средством. Применяются у больных с тяжелой и крайне тяжелой степенью, а также назначаются короткими курсами при обострениях в среднетяжелой стадии.

Наилучшая форма применения – это ингаляционные ГКС (беклометазон, флутиказон, будесонид ). Применение таких форм ГКС минимизирует риск системных побочных эффектов данной группы препаратов, которые неизбежно возникают при приеме их внутрь.

Монотерапия ГКС не рекомендована больным ХОБЛ, чаще их назначают в комбинации с бета-агонистами длительного действия. Основные комбинированные препараты: формотерол +будесонид (симбикорт), салмотерол + флутиказон (серетид).

При тяжелом течении, а также в период обострения могут назначаться системные ГКС –преднизолон, дексаметазон, кеналог . Длительная терапия данными средствами чревата развитием тяжелых побочных эффектов (эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, синдром Иценко-Кушинга, стероидный диабет, остеопороз и другие).

Бронхолитики и ГКС (а чаще их сочетание) – это основные наиболее доступные средства, которые назначаются при ХОБЛ. Схему лечения, дозы и комбинации врач подбирает индивидуально для каждого больного. В выборе лечения имеет значение не только рекомендованные GOLD схемы для разных клинических групп, но и социальный статус пациента, стоимость лекарств и доступность его для конкретного больного, способность к обучению, мотивация.

Другие препараты, применяемые при ХОБЛ

Муколитики (разжижающие мокроту средства) назначаются при наличии вязкой, труднооткашливаемой мокроты.

Ингибитор фосфодиэстеразы-4 рофлумиласт (Даксас ) – относительно новый препарат. Обладает пролонгированным противовоспалительным действием, является своего рода альтернативой ГКС. Применяется в таблетках по 500 мг 1 раз в день у пациентов с тяжелой и крайне тяжелой степенью ХОБЛ. Доказана его высокая эффективность, но применение ограничено из-за высокой стоимости препарата, а также довольно высокого процента возникновения побочных действий (тошнота, рвота, диарея, головная боль).

Есть исследования, что препарат фенспирид (Эреспал ) обладает противовоспалительным эффектом, подобным ГКС, и также может быть рекомендован таким больным.

Из физиотерапевтических методов лечения распространение получает метод интрапульмональной перкуссионной вентиляции легких: специальный аппарат генерирует мелкие объемы воздуха, которые подаются в легкие быстрыми толчками. От такого пневмомассажа происходит расправление спавшихся бронхов и улучшение вентиляции легких.

Лечение обострения ХОБЛ

Цель лечения обострений – это максимально возможное купирование текущего обострения и предотвращение возникновения их в будущем. В зависимости от тяжести, лечение обострений можно проводить амбулаторно или в стационаре.

Основные принципы лечения обострений:

• Необходимо правильно оценить тяжесть состояния больного, исключить осложнения, которые могут маскироваться под обострения ХОБЛ, и вовремя направить на госпитализацию при жизнеугрожающих ситуациях.
• При обострении заболевания применение короткодействующих бронхолитиков предпочтительнее длительнодействующим. Дозы и частота приема, как правило, увеличиваются по сравнению с обычными. Желательно использовать спейсеры или небулайзеры, особенно у тяжелых больных.
• При недостаточном эффекте бронхолитиков, добавляется внутривенное введение эуфиллина.
• Если ранее применялась монотерапия, используется комбинация бета-стимуляторов с холинолитиками (также короткого действия).
• При наличии симптомов бактериального воспаления (первым признаком которого является появление гнойной мокроты), назначаются антибиотики широкого спектра действия.
• Подключение внутривенного или перорального введения глюкокортикостероидов. Альтернативой системному применению ГКС считается ингаляции пульмикорта через небулайзер по 2 мг дважды в день после ингаляций беродуала.
• Дозированная оксигенотерапия при лечении пациентов в стационаре через носовые катетеры или маску Вентури. Содержание кислорода во вдыхаемой смеси – 24-28 %.
• Другие мероприятия – поддержание водного баланса, антикоагулянты, лечение сопутствующих заболеваний.

Уход за больными с тяжелой степенью ХОБЛ

Как уже было сказано, ХОБЛ – заболевание неуклонно прогрессирующее и неизбежно приводящее к развитию дыхательной недостаточности. Скорость этого процесса зависит от многого: отказа пациента от курения, приверженности к лечению, материальных возможностей пациента, его мнестических способностей, доступности медицинской помощи. Начиная со среднетяжелой степени ХОБЛ, пациенты направляются на МСЭК для получения группы инвалидности.

При крайне тяжелой степени дыхательной недостаточности больной не может выполнять даже обычную бытовую нагрузку, иногда не может сделать даже нескольких шагов. Такие больные нуждаются в постоянном постороннем уходе. Ингаляции тяжелым больным проводятся только с помощью небулайзера. Значительно облегчает состояние многочасовая малопоточная кислородотерапия (более 15 часов в сутки).

Для этих целей разработаны специальные портативные кислородные концентраторы. Они не требуют заправки чистым кислородом, а концентрируют кислород прямо из воздуха. Кислородотерапия увеличивает продолжительность жизни таких пациентов.

Профилактика ХОБЛ

ХОБЛ – предотвратимое заболевание. Важно, что уровень профилактики ХОБЛ очень мало зависит от медиков. Основные меры должен предпринимать или сам человек (отказ от курения) или государство (антитабачные законы, улучшение экологии, пропаганда и стимулирование здорового образа жизни). Доказано, что профилактика ХОБЛ экономически выгодна за счет уменьшения заболеваемости и снижения инвалидизации трудоспособного населения.

Видео: ХОБЛ в программе “Жить здорово”

Видео: что такое ХОБЛ и как вовремя обнаружить

Длительные воспалительные заболевания бронхов, протекающее с частыми рецидивами, кашлем, мокротой и одышкой называются общим термином – хроническая обструктивная болезнь легких, сокращенно ХОБЛ. Развитию патологии способствует плохая экологическая обстановка, работа в помещениях с загрязненным воздухом и другие факторы, провоцирующие болезни легочной системы.

Термин ХОБЛ появился сравнительно недавно, около 30 лет назад. В основном заболевание беспокоит курильщиков. Недуг является постоянно текущим, с периодами короткой или длительной ремиссии, заболеванием, больной человек всю жизнь нуждается в медицинской помощи. Хроническая обструктивная болезнь легких это патология, которая сопровождается ограничением проходимости воздуха в дыхательных путях.

Со временем болезнь прогрессирует, состояние ухудшается.

Что это такое?

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) - самостоятельное заболевание, для которого характерно частично необратимое ограничение воздушного потока в дыхательных путях, имеющее, как правило, неуклонно прогрессирующий характер и спровоцированное аномальной воспалительной реакцией ткани лёгких на раздражение различными патогенными частицами и газами.

Причины возникновения

Основная причина ХОБЛ – курение, активное и пассивное. Табачный дым повреждает бронхи и саму легочную ткань, провоцируя воспаление. Лишь 10% случаев болезни связано с влиянием профессиональных вредностей, постоянного загрязнения воздуха. В развитии болезни могут принимать участие и генетические факторы, вызывающие недостаточность некоторых защищающих легкие веществ.

Основные факторы риска ХОБЛ:

Симптомы ХОБЛ

Течение ХОБЛ, как правило, прогрессирующее, однако у большей части пациентов наблюдается развитие развернутой клинической симптоматики в течение нескольких лет и даже десятилетий.

Первым специфическим симптомом развития ХОБЛ у больного является появление кашля. В дебюте заболевания кашель беспокоит пациента только в утренние часы и носит непродолжительный характер, однако с течением времени наблюдается ухудшение состояния больного и появление мучительного надсадного кашля с отделением обильного количества мокроты слизистого характера. Выделение вязкой мокроты желтого цвета свидетельствует о гнойном характере секрета воспалительной природы.

Длительный период ХОБЛ неизбежно сопровождается развитием эмфиземы легких двухсторонней локализации, о чем свидетельствует появление одышки экспираторного характера, то есть затруднение дыхания в фазе «выдоха». Характерной особенностью одышки при ХОБЛ является ее постоянный характер со склонностью к прогрессированию при условии отсутствия лечебных мероприятий. Появление у пациента постоянных головных болей без четкой локализации, головокружения, снижения трудоспособности и сонливости свидетельствуют в пользу развития гипоксического и гиперкапнического поражения структур головного мозга.

Интенсивность данных проявлений меняется от стабильности к обострению, при котором увеличивается выраженность одышки, нарастает объем мокроты и интенсивность кашля, меняется вязкость и характер отделяемой мокроты. Прогрессирование патологии проходит неравномерно, но постепенно состояние больного все ухудшается, присоединяются внелегочные симптомы и осложнения.

Стадии течения болезни

Классификация ХОБЛ предполагает 4 стадии:

1. Первая стадия – пациент не замечает у себя никаких патологических отклонений. Его может посещать кашель хронической направленности. Органические изменения неопределённы, поэтому поставить диагноз ХОБЛ на этой стадии не удаётся.
2. Вторая стадия - заболевание протекает не тяжело. Пациенты обращаются к врачу на консультацию по поводу одышки во время выполнения физических упражнений. Ещё хроническая обструктивная болезнь лёгких сопровождается интенсивным кашлем.
3. Третья стадия ХОБЛ сопровождается тяжёлым течением. Для неё характерно наличие ограниченного поступления воздуха в дыхательные пути, поэтому одышка формируется не только при физических нагрузках, но и в состоянии покоя.
4. Четвёртая стадия – крайне тяжёлое течение. Возникающие симптомы ХОБЛ носят опасный характер для жизни. Наблюдается закупоренность бронхов и формируется лёгочное сердце. Пациенты, у которых диагноз 4-й стадии ХОБЛ, получают инвалидность.

Что еще следует знать?

С нарастанием тяжести ХОБЛ приступы удушья становятся чаще и тяжелее, при этом симптомы быстро нарастают и остаются дольше. Важно знать, что делать при наступлении приступов удушья. Лечащий врач поможет подобрать лекарства, которые помогут при таких приступах. Но в случаях очень тяжелого приступа может потребоваться вызов бригады скорой медицинской помощи. Оптимальной является госпитализация в специализированное пульмонологическое отделение, однако при его отсутствии или заполненности больной может быть госпитализирован в терапевтический стационар, чтобы купировать обострение и предотвратить осложнения болезни.

У таких больных со временем часто проявляется депрессия и тревога из-за осознания болезни, которое становится хуже. Одышка и трудность дыхания также способствуют чувству тревоги. В таких случаях стоит обязательно поговорить с лечащим врачом о том, какие виды лечения можно подобрать для облегчения проблем с дыханием во время приступов одышки.

Качество жизни

Для оценки данного параметра используются Вопросники SGRQ и HRQol, тесты Pearson χ2 и Fisher. Учитывается возраст начала курения, количество выкуриваемых пачек, длительность симптомов, стадия заболевания, степень одышки, уровень газов крови, количество обострений и госпитализаций за год, наличие сопутствующих хронических патологий, эффективность базисного лечения, участие в программах реабилитации.

1. Одним из факторов, который необходимо учитывать при оценке качества жизни пациентов с ХОБЛ становится стаж курения и количество выкуренных сигарет. Исследования подтверждают. Что с увеличением стажа курения у пациентов ХОБЛ существенно снижается социальная активность, и нарастают депрессивные проявления, ответственные за снижение не только работоспособности, но и социальной адаптированности и статусности больных.
2. Наличие сопутствующих хронических патологий других систем снижает качество жизни за счет синдрома взаимного отягощения и увеличивает риск летальных исходов.
3. Более старшие пациенты имеют худшие функциональные показатели и возможности к компенсации.

Осложнения

Как и любой другой воспалительный процесс, обструктивное заболевание легких иногда приводит к появлению ряда осложнений, таких как:

• воспаление легких ();
• дыхательная недостаточность;
• гипертензия легких (повышенное давление в легочной артерии);
• необратимая ;
• тромбоэмболия (закупорка сосудов тромбами);
• бронхоэктаз (развитие функциональной неполноценности бронхов);
• синдром легочного сердца (увеличение давления в легочной артерии, приводящее к утолщению правых сердечных отделов);
• (расстройство сердечного ритма).

Диагностика ХОБЛ

Своевременная диагностика хронической обструктивной болезни легких способна увеличить продолжительность жизни пациентов и существенно улучшить качество их существования. При сборе анамнестических данных современные специалисты всегда обращают внимание на производственные факторы и наличие вредных привычек. Основной методикой функциональной диагностики считается спирометрия. Она выявляется первоначальные признаки заболевания.

Комплексная диагностика ХОБЛ включает в себя следующие действия:

1. Рентген грудины. Нужно делать ежегодно (это как минимум).
2. Анализ мокроты. Определение ее макро- и микроскопических свойств. При необходимости проводят исследование на бактериологию.
3. Клиническое и биохимическое исследование крови. Рекомендуется делать 2 раза в год, а также в периоды обострений.
4. Электрокардиограмма. Поскольку хроническая обструктивная болезнь легких часто дает осложнения на сердце, желательно повторять эту процедуру 2 раза в год.
5. Анализ газового состава и pH крови. Делают при 3 и 4 степени.
6. Оксигемометрия. Оценка степени насыщения крови кислородом неинвазивным методом. Применяется в фазе обострения.
7. Мониторинг соотношения жидкости и соли в организме. Определяется наличие патологической нехватки отдельных микроэлементов. Является важным при обострении.
8. Спирометрия. Позволяет определить, насколько тяжелое состояние патологий дыхательной системы. Необходимо проходить раз в год и чаще, чтобы вовремя скорректировать курс лечения.
9. Дифференциальная диагностика. Чаще всего диф. диагноз проводится с раком легких. В некоторых случаях также требуется исключить сердечную недостаточность, туберкулез, пневмонию.

Особенно заслуживает внимания дифференциальный диагноз бронхиальной астмы и ХОБЛ. Хотя это два самостоятельных заболевания, они нередко появляются у одного человека (так называемый перекрестный синдром).

Как лечится ХОБЛ?

С помощью препаратов современной медицины вылечить хроническую обструктивную болезнь легких полностью пока что невозможно. Основной ее функцией является улучшение качества жизни больных и предотвращение тяжелых осложнений заболевания.

Лечение ХОБЛ можно проводить в домашних условиях. Исключение составляют следующие случаи:

• терапия дома не дает никаких видимых результатов или состояние больного ухудшается;
• усиливается дыхательная недостаточность, перерастая в приступ удушья, нарушается сердечный ритм;
• 3 и 4 степени у пожилых;
• осложнения в тяжелой форме.

Отказ от курения является очень сложным и одновременно очень важным; он замедляет, но полностью не останавливает снижение OФВ1. Наиболее эффективно одновременное применение нескольких стратегий: определение даты прекращения курения, техники по изменению поведения, групповой отказ, никотинзаместительная терапия, варениклин или бупропион и поддержка врача.

Уровень отказа от курения более 50% в год, однако не был продемонстрирован даже при наиболее эффективных вмешательствах, таких как прием бупропиона в комбинации с никотинзаместительной терапией или использовании одного варениклина.

Медикаментозное лечение

Цель медикаментозного лечения снизить частоту обострений и выраженность симптомов, предупредить развитие осложнений. По мере развития болезни объем лечения только возрастает. Основные препараты при лечении ХОБЛ:

1. Бронхолитики – главные препараты, стимулирующие расширение бронхов (атровент, сальметерол, сальбутамол, формотерол). Вводятся предпочтительно в виде ингаляций. Препараты короткого действия используются по необходимости, длительного - постоянно.
2. Глюкокортикоиды в виде ингаляций – используют при тяжелых степенях болезни, при обострениях (преднизолон). При выраженной дыхательной недостаточности приступы купируют глюкокортикоидами в виде таблеток и инъекций.
3. Антибиотики – применяют только при обострении болезни (пенициллины, цефалоспорины, возможно использование фторхинолонов). Применяются таблетки, инъекции, ингаляции.
4. Муколитики – разжижают слизь и облегчают ее выведение (карбоцистеин, бромгексин, амброксол, трипсин, химотрипсин). Используются только у пациентов с вязкой мокротой.
5. Антиоксиданты – способны снижать частоту и продолжительность обострений, применяются курсами до полугода (N-ацетилцистеин).
6. Вакцины – проведение вакцинации против гриппа позволяет снизить смертность в половине случаев. Проводят ее однократно в октябре – начале ноября.

Дыхательная гимнастика при ХОБЛ

Специалисты выделяют 4 наиболее действенных упражнения, на которые и следует обратить внимание при борьбе с ХОБЛ.

1. Сев на стул и прислонившись, не сутулясь, к его спинке, больной должен сделать короткий и сильный вдох через нос и, досчитав до десяти, с силой выдохнуть через сжатые губы. Важно следить за тем, чтобы продолжительность выдоха была больше, чем вдоха. Повторяют такое упражнение 10 раз.
2. Второе упражнение проводится из той же позы, что и первое. В этом случае следует медленно поднимать поочерёдно вверх руки, делая при этом вдох, а на опускании – выдох. Упражнение повторяется 6 раз.
3. Следующее упражнение проводят сидя на краю стула. Руки должны лежать на коленях. Нужно 12 раз подряд одновременно осуществить сгибание рук в кистях и ног в голеностопном суставе. На сгибании делается глубокий вдох, а при разгибании – выдох. Такое упражнение позволяет насытить кровь кислородом и успешно справиться с его недостаточностью.
4. Четвёртое упражнение проводят также не вставая со стула. Больному следует сделать максимально глубокий вдох и, досчитав до 5, медленно выдохнуть. Это упражнение проводят на протяжении 3 минут. Если во время этого упражнения возникают неприятные ощущения, делать его не следует.

Гимнастика – отличное средство для остановки прогрессирования заболевания и предотвращения его рецидивов. Однако очень важно, прежде чем начинать занятия дыхательной гимнастикой, проконсультироваться с лечащим врачом. Дело в том, что это лечение при ряде хронических заболеваний проводить нельзя.

Особенности питания и образа жизни

Важнейший компонент лечения – исключение провоцирующих факторов, например, курения или уход с вредного предприятия. Если этого не сделать – все лечение в целом будет практически бесполезно.

С целью отказа от курения можно использовать иглорефлексотерапию, никотин- замещающие препараты (пластыри, жевательная резинка) и т.д. Из-за склонности больных к похуданию необходимо адекватное по белкам питание. То есть в суточном рационе должны обязательно присутствовать мясные продукты и/или рыбные блюда, кисломолочные продукты и творог. Из-за развивающейся одышки многие больные пытаются избегать физических нагрузок. Это в корне неправильно. Необходима ежедневная двигательная активность. Например, ежедневные прогулки в темпе, который позволяет ваше состояние. Очень хороший эффект оказывает проведение дыхательной гимнастики, например по методике Стрельниковой.

Ежедневно, 5-6 раз в день надо делать упражнения, стимулирующие диафрагмальное дыхание. Для этого надо сесть, положить руку на живот, чтобы контролировать процесс и дышать животом. Потратьте на эту процедуру 5-6 минут за раз. Данный способ дыхания помогает задействовать весь объем легких и укрепить дыхательные мышцы. Диафрагмальное дыхание может также помочь уменьшить одышку при физической нагрузке.

Кислородотерапия

Большинству пациентов требуется добавление кислорода, даже тем, которые до этого длительно не использовали его.Гиперкапния может ухудшиться на фоне кислородотерапии. Ухудшение происходит, как принято считать, по причине ослабления гипоксического стимулирования дыхания. Однако повышение отношения V/Q вероятно является более важным фактором. До назначения кислородотерапии отношение V/Q минимизируется при снижении перфузии плоховентилируемых участков легких за счет вазоконстрикции легочных сосудов. Увеличение отношения V/Q на фоне кислородотерапии обусловлено.

Снижением гипоксической вазоконстрикции легочных сосудов. Гиперкапния может усиливаться за счет эффекта Холдейна, однако это версия вызывает сомнения. Эффект Холдейна заключается в снижении афинности гемоглобина к CO2, что приводит к избыточному накоплению CO2, растворенного в плазме крови. У многих пациентов с ХОБЛ может наблюдаться как хроническая, так и острая гиперкапния, и поэтому тяжелое поражение ЦНС маловероятно, если РаСO2 не превышает 85 мм рт.ст. Целевой уровень для РаO2 составляет около 60 мм рт.ст; более высокие уровни не приносят большого эффекта, но увеличивают риск гиперкапнии. Подача кислорода осуществляется через маску Вентури, поэтому за ней нужно внимательно наблюдать, а пациент должен находиться под тщательным контролем. Пациентам, чье состояние ухудшается на фоне кислородотерапии (например в сочетании с тяжелым ацидозом или поражением ЦКС) требуется вентиляционная поддержка.

Многим пациентам, которым после выписки из стационара, где они находились в связи с обострением ХОБЛ, в первый раз потребовалась кислородотерапия в домашних условиях через 50 дней становится лучше, и дальнейшего использования кислорода им больше не требуется. Таким образом, необходимость в кислородотерапии в домашних условиях следует пересматривать через 60-90 дней после выписки.

Лечение обострения ХОБЛ

Цель лечения обострений – это максимально возможное купирование текущего обострения и предотвращение возникновения их в будущем. В зависимости от тяжести, лечение обострений можно проводить амбулаторно или в стационаре.

Основные принципы лечения обострений:

• При обострении заболевания применение короткодействующих бронхолитиков предпочтительнее длительнодействующим. Дозы и частота приема, как правило, увеличиваются по сравнению с обычными. Желательно использовать спейсеры или небулайзеры, особенно у тяжелых больных.
• Необходимо правильно оценить тяжесть состояния больного, исключить осложнения, которые могут маскироваться под обострения ХОБЛ, и вовремя направить на госпитализацию при жизнеугрожающих ситуациях.
• При недостаточном эффекте бронхолитиков, добавляется внутривенное введение эуфиллина.
• Если ранее применялась монотерапия, используется комбинация бета-стимуляторов с холинолитиками (также короткого действия).
• Дозированная оксигенотерапия при лечении пациентов в стационаре через носовые катетеры или маску Вентури. Содержание кислорода во вдыхаемой смеси – 24-28 %.
• Подключение внутривенного или перорального введения глюкокортикостероидов. Альтернативой системному применению ГКС считается ингаляции пульмикорта через небулайзер по 2 мг дважды в день после ингаляций беродуала.
• При наличии симптомов бактериального воспаления (первым признаком которого является появление гнойной мокроты), назначаются антибиотики широкого спектра действия.
• Другие мероприятия – поддержание водного баланса, антикоагулянты, лечение сопутствующих заболеваний.

Хирургическое лечение

Существуют хирургические методы лечения ХОБЛ. Проводят буллэктомию, ослабляющую симптоматику у больных с крупными буллами. Но ее эффективность установлена лишь у бросивших курить в ближайшем периоде. Разработаны торокоскопическая лазерная буллэктомия и редукционная пневмопластика (удаление перераздутой части легкого).

Но эти операции пока используются только в рамках клинических исследований. Существует мнение, что при отсутствии эффекта от всех проведенных мер следует обратиться в специализированный центр для решения вопроса о трансплантации легких

Уход за неизлечимыми больными

При тяжелых стадиях заболевания, когда смерть уже неотвратима, физические нагрузки нежелательны и повседневная активность направлена на минимизацию энергетических затрат. Например, пациенты могут ограничить свое жизненное пространство одним этажом дома, питаться чаще и небольшими порциями, а не редко и помногу, избегать тесной обуви.

Следует обсудить уход за неизлечимыми больными, включая неизбежность искусственной вентиляции легких, использование временно облегчающих боль седативных препаратов, назначение ответственного за принятие медицинских решений в случае инвалидизации пациента.

Профилактика

Профилактика очень важна для предотвращения возникновения различных проблем с органами дыхания, и в особенности – хронической обструктивной болезни лёгких. В первую очередь, естественно, следует отказаться от табака. Кроме этого, в качестве предупреждающих заболевание мер врачи советуют:

• проводить полноценное лечение вирусных инфекций;
• соблюдать технику безопасности при работе на вредных производствах;
• совершать ежедневные прогулки на свежем воздухе продолжительностью не менее часа;
• своевременно лечить дефекты верхних дыхательных путей.

Только при бережном отношении к своему здоровью и соблюдении техники безопасности на работе можно защитить себя от крайне опасного заболевания, именуемого ХОБЛ.

Прогноз для жизни

ХОБЛ имеет условно неблагоприятный прогноз. Болезнь медленно, но постоянно прогрессирует, приводя к инвалидности. Лечение, даже самое активное, способно лишь замедлить этот процесс, но не устранить патологию. В большинстве случаев лечение пожизненное, с постоянно возрастающими дозами лекарств.

При продолжении курения обструкция прогрессирует гораздо быстрее, значительно сокращая продолжительность жизни.

Неизлечимая и смертельно опасная ХОБЛ просто призывает людей навсегда отказаться от курения. А для находящихся в группе риска людей совет один – при обнаружении у себя признаков заболевания немедленно обращаться к пульмонологу. Ведь чем раньше обнаружена болезнь, тем меньше вероятность преждевременного летального исхода.

(GOLD, 2007)

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - хроническое воспалительное заболевание, возникающее у лиц старше 35 лет под воздействием различных факторов экологической агрессии (факторов риска), главным из которых является табакокурение, протекающее с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы лёгких, формированием эмфиземы, характеризующееся частично обратимым ограничением скорости воздушного потока, индуцированное воспалительной реакцией, отличающейся от воспаления при бронхиальной астме и существующее вне зависимости от степени тяжести заболевания.

Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, продукцией мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и хроническое лёгочное сердце.

Классификация

Объединяющий признак всех стадий ХОБЛ - постбронходилататорное снижение соотношения OФВ 1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, характеризующее ограничение экспираторного воздушного потока. Разделяющим признаком, позволяющим оценить лёгкое (I стадия), среднетяжёлое (II стадия), тяжёлое (III стадия) и крайне тяжёлое (IV стадия) течение заболевания, служит значение постбронхолитического показателя OФВ 1 .

Рекомендуемая классификация ХОБЛ по степени тяжести заболевания выделяет 4 стадии. Все значения OФВ 1 и форсированной жизненной ёмкости лёгких в классификации ХОБЛ относятся к постбронходилатационным. При недоступности динамического контроля за состоянием функции внешнего дыхания стадия заболевания может определяться на основании анализа клинических симптомов.

■ Стадия I - лёгкое течение ХОБЛ. На этой стадии больной может не замечать, что функция лёгких у него нарушена. Обструктивные нарушения - отношение OФВ 1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ 1 более 80% от должных величин. Обычно, но не всегда, хронический кашель и продукция мокроты.

■ Стадия II - ХОБЛ среднетяжёлого течения. Это стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Характеризуется увеличением обструктивных нарушений (OФВ 1 больше 50%, но меньше 80% от должных величин, отношение OФВ 1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%). Отмечается усиление симптомов с одышкой, появляющейся при физической нагрузке.

■ Стадия III - тяжёлое течение ХОБЛ. Характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока (отношение OФВ 1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ 1 больше 30%, но меньше 50% от должных величин), нарастанием одышки, частыми обострениями.

■ Стадия IV - крайне тяжёлое течение ХОБЛ. На этой стадии качество жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характеризуется крайне тяжёлой бронхиальной обструкцией (отношение OФВ 1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ 1 меньше 30% от должных величин или OФВ 1 меньше 50% от должных величин при наличии дыхательной недостаточности).

Дыхательная недостаточность: р a О 2 менее 8,0 кПа (60 мм рт.ст.) или сатурация кислородом менее 88% в сочетании (или без) р a СО 2 более 6,0 кПа (45 мм рт.ст.). На этой стадии возможно развитие лёгочного сердца.

Фазы течения хронической обструктивной болезни лёгких

По клиническим признакам выделяют две основные фазы течения ХОБЛ: стабильную и обострение заболевания.

■ Стабильным считается состояние, когда прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном динамическом наблюдении за больным, а выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев.

■ Обострение - ухудшение состояния больного, проявляющееся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами и длящееся не менее 5 дней. Обострения могут начинаться постепенно, исподволь, а могут характеризоваться и стремительным ухудшением состояния больного с развитием острой дыхательной и правожелудочковой недостаточности.

Основной симптом обострения ХОБЛ - усиление одышки, которое обычно сопровождается появлением или усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности к физической нагрузке, нарастанием интенсивности кашля и количества мокроты, изменением её цвета и вязкости. При этом существенно ухудшаются показатели функции внешнего дыхания и газов крови: снижаются скоростные показатели (OФВ 1 и др.), может возникнуть гипоксемия и даже гиперкапния.

Можно выделить два типа обострения: обострение, характеризующееся воспалительным cиндромом (повышение температуры тела, увеличение количества и вязкости мокроты, гнойный характер последней), и обострение, проявляющееся нарастанием одышки, усилением внелёгочных проявлений ХОБЛ (слабость, усталость, головная боль, плохой сон, депрессия). Чем более выражена тяжесть ХОБЛ, тем более тяжело протекает обострение.

В зависимости от интенсивности симптоматики и ответа на лечение выделяют 3 степени тяжести обострения:

■ Лёгкое - незначительное усиление симптоматики, купируемое при усилении бронхорасширяющей терапии.

■ Среднетяжёлое - требует врачебного вмешательства и может быть купировано в амбулаторных условиях.

■ Тяжёлое - безусловно требующее стационарного лечения и проявляющееся усилением симптоматики не только основного заболевания, но и появлением либо усугублением осложнений.

Тяжесть обострения обычно соответствует выраженности клинических проявлений заболевания в период стабильного его течения. Так, у пациентов с лёгким или среднетяжёлым течением ХОБЛ (I–II степени) обострение, как правило, характеризуется усилением одышки, кашля и увеличением объёма мокроты, что позволяет вести больных в амбулаторных условиях. Напротив, у больных с тяжёлым течением ХОБЛ (III степени) обострения нередко сопровождаются развитием острой дыхательной недостаточности, что требует проведения мероприятий интенсивной терапии в условиях стационара.

В ряде случаев приходится выделять (помимо тяжёлого) очень тяжёлое и крайне тяжёлое обострения ХОБЛ. В этих ситуациях учитывают участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения грудной клетки, появление или усугубление

Клинические формы хронической обструктивной болезни лёгких

У пациентов со среднетяжёлым и тяжёлым течением заболевания можно выделить две клинические формы ХОБЛ - эмфизематозную (панацинарная эмфизема, «розовые пыхтельщики») и бронхитическую (центроацинарная эмфизема, «синие одутловатики»). Основные их различия приведены.

Клиническая характеристика ХОБЛ при среднетяжёлом и тяжёлом течении

Выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение. Так, при эмфизематозной форме декомпенсация лёгочного сердца происходит в более поздние стадии по сравнению с бронхитической формой ХОБЛ. Нередко отмечается сочетание этих двух форм заболевания.

Чувствительность физикальных (объективных) методов обследования пациентов в диагностике ХОБЛ и в определении степени её тяжести невелика. Они дают ориентиры для дальнейшего направления диагностического исследования с применением инструментальных и лабораторных методов.

Комоненты формулировки диагноза

■ Нозология - ХОБЛ.

■ Тяжесть течения (стадия болезни):

Лёгкое течение (стадия I);

Среднетяжёлое течение (стадия II);

Тяжёлое течение (стадия III);

Крайне тяжёлое течение (стадия IV).

■ Клиническая форма (при тяжёлом течении болезни): бронхитическая, эмфизематозная, смешанная (эмфизематозно-бронхитическая).

■ Фаза течения: обострение, стихающее обострение, стабильное течение. Выделить два типа течения:

С частыми обострениями (3 и более обострений в год);

С редкими обострениями.

■ Осложнения:

Дыхательная недостаточность хроническая;

Острая дыхательная недостаточность на фоне хронической;

Пневмоторакс;

Пневмония;

Тромбоэмболия;

При наличии бронхоэктазов указать их локализацию;

Лёгочное сердце;

Степень недостаточности кровообращения.

■ При возможном сочетании с бронхиальной астмой привести её развёрнутый диагноз.

■ Указать индекс курящего человека (в единицах «пачка/лет»).

(Анамнез курения (пачка/лет) : число выкуриваемых сигарет в сутки х стаж курения (годы)/20. Если данное значение превышает 25 пачек/лет, то пациент может быть отнесен к злостным курильщикам. Если показатель достигает значения 10 пачка/лет, то пациент считается «безусловным курильщиком».

Пример формулировки диагноза:

1. ХОБЛ, III стадия, бронхитическая форма, с частыми обострениями, фаза обострения, хроническое легочное сердце компенсированное.

Осложнение: острая дыхательная недостаточность на фоне хронической.

Степень тяжести	Антибактериальные средства	Б ронходилататоры	Кортикостероиды	Гемодилюция	Мукорегуляторы	Огкигенотерапия
	При признаках инфекционного процесса	М-холинолитики Увеличение лозы) + в2-агонисты	Не требуются	Не требуются	Назначаются	Не требуются
		М-холинолитики + в2-агонисты (небулайзер), метилксантины (возможно внутривенно)	При неэффективности максимальных доз бронхолитиков перорально или внутривенно	При повышении НЬ более 150 г/л, эритроцитаферез, дезагреганты	Назначаются	При снижении PaO2 ниже 65 мы рт. ст., малопаточная через маску или носовой катетер
	При признаках инфекционного процесса	М-холинолитики + в2-агонисты {небулайзер или внутривенно), метилксантины (возможно внутривенно)	При неэффективности максимальных доз бронхолитиков перорально или внутривенно	Эритроцитаферез, дезагреганты	Назначаются	Малопоточная через маску или носовой катетер

II стадия хобл - средней тяжести

Жалобы на одышку при больших нагрузках, обострения 1 раз в год, показатель ОФВ1 от 50% до 69% должной величины, толерантность к физической нагрузке 50-75% от уровня ДМПК, дыхательная недостаточность Г степени, легочно-сердечная недостаточность скрытая, выявляется только при физической нагрузке, функциональный класс - II.

III стадия хобл -тяжелая

Жалобы на одышку при обычных физических нагрузках, кашель с мокротой, обострения 2-Зраз в год, ремиссии нестойкие. ОФВ1 - 35-49% от Дыхательная Дыхательная недостаточность II степени, Легочно-сердечная недостаточность I-II стадии. Ограниченная повседневная активность. Функциональный класс - III.

IV стадия хобл - крайне тяжелая

Жалобы на постоянный кашель с мокротой, временами гнойной, возможны кровохаркание, одышка в покое, приступы экспираторного удушья, течение непрерывно-рецидивирующее. Полная недееспособность, нуждаются в уходе. Показатель ОФВ1 - 35% и меньше от должной величины, нагрузочные пробы невозможны, по косвенным данным толерантность к физической нагрузке меньше 25% от ДМПК. Дыхательная недостаточность III степени. Легочно-сердечная недостаточность II стадии. Функциональный класс - IV.

Профилактика хронического бронхита

В процессе жизни, трудовой деятельности человек подвергается воздействию целого комплекса факторов в различных сочетаниях (пыль, газы, промышленные аэрозоли, перепады температуры, сквозняки, курение и др.) По нашим данным, в производстве Новгородской области работающие подвергаются вредным влияниям запыленности, загазованности - 53, 7% опрошенных, столько же работают в условиях сквозняков, 46, 3% отметили наличие в воздухе рабочей зоны раздражающие запахи. Исследование выявило высокую распространенность курение табака среди населения Новгородской области-34, 1% (мужчины 57, 7%, женщины 11, 0%). У лиц с верифицированным диагнозом хронического бронхита распространенность курения табака, по

сравнению со здоровыми, выше в 2 раза. При чем, большинство курильщиков, страдающие хроническим бронхитом, - мужчины, из них 85% курят более 10 лет. В выявленной группе ХНЗЛ, хронический бронхит составляет 67%. Уровень поражаемости хроническим бронхитом на разных производствах колеблется от 18 до 35%, достигая в отдельных случаях 40%. В то же время, на периодических профилактических осмотрах выявляется лишь 6-8% этой патологии, когда заболевание уже находится в стадии развернутой клинической картины, нередко с наличием осложнений. Как показывает опыт, профилактические мероприятия наиболее эффективны именно на ранних, доклинических этапах, а меры вторичной профилактики менее результативны и требуют значительно больших материальных затрат.

В связи с этим система профилактики ХНЗЛ должна предусматривать прежде всего выявление лиц с преморбидными состояниями или имеющих начальную стадию развития заболевания. Последующее осуществление комплексных профилактических мероприятий направлено на предупреждение или развитие заболевания.

В настоящее время факторы риска ХНЗЛ подразделены на внешние и внутренние, которые могут быть с установленной, высокой и возможной вероятностью значения.

Среди перечисленных наибольшую значимость представляет табакокурение, потому что этот фактор имеет не только самостоятельное значение в генезе заболевания, но и значительно усугубляет влияние на органы дыхания неблагоприятных условий производственной среды, внешней атмосферы.

Раннее выявление ХНЗЛ

Программа раннего выявления ХНЗЛ должна включать в себя три основных этапа: I этап - предварительное флюорографическое обследование, желательно в трех проекциях. При обнаружении на флюорограмме патологических изменений дальнейшее обследование проводится у терапевта, пульмонолога, профпатолога, фтизиатра. Для работников предприятий, согласно пр. № 555 от 29. 11. 89 г. должно обязательно проводится исследование функции внешнего дыхания. Если необходимости в этом нет, то пациент приглашается на 2 этап обследования ~ скриннинговое анкетирование по программе разработанной кафедрой пульмонологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования на основе рекомендаций экспертов ВОЗ. (смотри приложение №1 -анкета)

Вероятность значения факторов	Внешние факторы	Внутренние факторы
Установлена	Курение. Профессиональные факторы вредности (кадмий, кремний)	Дефицит альфа1 -антитрипсина
	Загрязнение окружающего воздуха (особенно двуокисью серы, двуокисью азота, озоном). Другие факторы профессиональной вредности. Бедность населения, низкий уровень социально-экономического положения. Пассивное курение в детстве.	Недоношенность. Высокий уровень иммуноглобулина Е. Бронхиальная гиперреактивность. Семейный характер заболевания.
Возможная	Аденовирусная инфекция Дефицит витамина С.	Генетическая предрасположенность.

Приложение №1 Анкета

ФИО возраст_ __м/ж

адрес работает (где, кем) ______

На учете по заболеванию

Просьба ответить на изложенные вопросы, подчеркнув соответствующий ответ в графе.
	Признаки	Диапазон
	Беспокоит ли кашель	нет иногда часто	5, 47 -7, 0 -10, 5	7,02 -7,15 -7.15
	Отделение мокроты	нет иногда часто
	ХНЗЛ в анамнезе	нет были
	Приступы удушья или затрудненного дыхания	нет есть
	Боли в грудной клетке	нет есть
	"Музыка"-хрипы в груди	нет есть
	Повышенная слабость	нет есть
	Аллергические проявления	нет есть
	Кратность простудных заболеваний в году	до 3 раз 4 и более	0, 99 -0, 2 -3. 4
		нет есть
	Примеси крови в мокроте
	Туберкулез в анамнезе
	Курение в течении лет	не курит до 10 лет более 10 лет
	Алкоголь	несколько раз в год 2-3 раза в месяц и чаще
	Запыленность, загазованность или сквозняки на работе	нет есть
	Сменность работы	1 -2 смены 3-х сменная
	Раздражающие запахи в воздухе рабочей зоны	нет есть
	Возраст, лет	40 и старше
	Длительность жизни в городе, лет	до 5 5-10 более 10

Низкая эффективность существующих организационных форм медицинских профилактических осмотров требует разработки и внедрения в практику здравоохранения более рациональных систем обследования с использованием математических методов диагностики на базе ЭВМ на основе скрининга.

Известно, что при постановке диагноза ценность различных симптомов неодинакова. Обработка большого количества медицинских данных различными специалистами высокой квалификации позволила достаточно точно определить диагностическую ценность различных симптомов и дать количественное (дискретное) выражение их значимости в виде диагностических коэффициентов (ДК) (приложение, таблица 1). Учитывая, что диагностическая ценность клинико-социальных признаков на различных этапах развития хронического бронхита различна, ДК представлены в двух вариантах:

ДК1 - дает значение признака при разграничении состояний "здоров" и "болен ХНЗЛ";

ДК 2 - дает оценку признака при распознавании состояний "здоров", "начальное проявление ХНЗЛ - условно здоров".

Диагностическая процедура, осуществляемая фельдшером или цеховой медсестрой, начинается с опроса по наиболее информативным признакам, характеризующим проявление бронхолегочной патологии. В таблице эти признаки имеют номера от 1 до 12. Если сумма коэффициентов меньше -20, то пациенту выставляется диагноз "болен ХНЗЛ". Следует отметить, что диагностический порог может быть достигнут и при суммировании ДК1 всего нескольких признаков. В этом случае опрос прекращается и выставляется диагноз "болен ХНЗЛ". Если сумма ДК1 больше или равна +20, то ставится диагноз "условно здоров". В случае, когда значение суммы ДК, больше -20 и меньше +20, опрос продолжается. Накопление диагностической информации продолжается до тех пор, пока сумма ДК1 и ДК 2 не станет меньше -40 (выставляется диагноз "болен ХНЗЛ") или больше +40 (выставляется диагноз "здоров"). Если сумма ДК1 и ДК 2 после ответа на все 19 вопросов,

представленных в диагностической таблице, остаются меньше +40 или больше -40, то пациент относится к группе риска ХНЗЛ.

Подсчет суммарных значений ДК осуществляется с помощью простого микрокалькулятора, и на ЭВМ по специально составленной программе.

По результатам скриннинга, с учетом этапности формирования основных форм ХНЗЛ, выделяются три группы:

Здоровые лица, без каких-либо признаков легочной патологии.

Группа риска - работники с доклиническими проявлениями начала болезни, носящими обратимый характер. Для чего достаточно прекращения раздражения бронхолегочного аппарата.

Больные - лица, имеющие клинически выраженную форму ХНЗЛ, протекающую как без нарушения вентиляционной функции легких, так и с её нарушениями, а также с развитием осложнений.

Лица, признанные здоровыми, приглашаются на аналогичное обследование через год.

На 3 этапе, лица из группы риска и больные осматриваются терапевтом. Учитывая высокую распространенность хронических заболеваний верхних дыхательных путей (ЛОР - органов), а также внелегочных проявлений аллергии необходим осмотр оториноляринголога, аллерголога, пульмонолога.

Лица группы риска должны быть своевременно трудоустроены с целью устранения воздействия раздражающего фактора на бронхолегочный аппарат и находится на диспансерном наблюдении с проведением профилактических мероприятий 1-2 раза в год с оценкой динамики клинического состояния.

Больные ХНЗЛ для уточнения клинике-патогенетической формы заболевания, степени выраженности функциональных и морфологических изменений, проходят углубленное клиническое обследование у участкового, цехового терапевта (клинический анализ крови, мокроты, исследование функции внешнего дыхания с проведением фармакологической пробы, электрокардиография). При необходимости рекомендуется дополнительное

рентгенологическое исследование, эндоскопия. Если невозможно достоверно

верифицировать диагноз в амбулаторных условиях, больной направляется в специализированное отделение стационара.

Комплексное обследование по рекомендованной схеме целесообразно проводить и на этапе предварительных медицинских осмотров, при приеме на работу. Это позволит исключить случаи приема на работу на предприятия с неблагоприятными производственными факторами лиц, имеющих в анамнезе аллергические реакции, поллиноз или отягощенную наследственность по заболеваниям органов дыхания.

Все больные и группа риска должны находится на диспансерном учете у участкового, цехового врача-терапевта или пульмонологическом кабинете. Они подлежат регулярному осмотру и противорецидивному лечению два раза в год в холодный период.

Диспансеризация, профилактика.

Согласно существующим представлениям о диспансерном наблюдении, целесообразно прикрепленное к ЛПУ население разделить на три группы, как было указано ранее.

I группа - здоровые, т. е. лица не предъявляющие жалобы на органы дыхания и у которых в анамнезе и во время осмотра не выявлено хронических заболеваний легких. Данная категория населения диспансерному учету не подлежит. Проводится один раз в два года анкетный опрос, компьютерное тестирование с целью своевременного выявления факторов угрозы развития заболевания. Важное значение имеет антитабачная пропаганда.

II группа - это лица с угрозой развития ХНЗЛ или находящиеся в состоянии предболезни. Они ставятся на диспансерный учет. Решающее значение для данной группы лиц имеет отказ от вредных привычек, прекращение контакта с факторами риска ХНЗЛ. Важное значение имеют: лечебно-оздоровительные меры по закаливанию организма, санация очагов хронической инфекции, санаторно-курортное лечение, обучение больных принципам профилактики развития ХНЗЛ. Осмотр проводится 1-2 раза в год с флюорографическим обследованием, измерение ФВД два раза в год,

клиническими анализами крови, мокроты. Критерий эффективности: доля лиц (в %) не перешедших в течение года в группу ХНЗЛ (III).

III - группа - составляют больные ХНЗЛ с подразделением по виду нозологии. Находятся на учете пожизненно. Все они нуждаются в систематическом наблюдении и лечении у врача-терапевта, пульмонолога. Час­тота осмотров, объем исследований, тактика лечения, реабилитации опреде­ляются строго дифференцированно с учетом варианта ХНЗЛ, состояния вентиляционной способности легких, наличия и характера осложнений. При обострении заболевания лечение проводится стационарно или амбулаторно в зависимости от тяжести состояния. Показано сезонное противорецидивное лечение два раза в год с учетом патологического процесса в условиях санатория-профилактория, реабилитационного отделения. Целью диспансеризации является борьба с прогрессирующей дыхательной недостаточностью, сердечной недостаточностью, сохранение остаточной трудоспособности и жизненной активности. Важное значение имеет обучение больного навыкам успешного контролирования течения заболевания в рамках индивидуального плана лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий. Критерии эффективности:

Методика противорецидивного лечения для всех больных практически одинакова, принципы этой терапии строятся на основе этиопатогенетических моментов в развитии заболевания и индивидуальных особенностей течения болезни. При этом учитываются наличие и степень выраженности воспалительного процесса и функциональных нарушений, имеющиеся осложнения, сопутствующая патология, В комплекс лечения следует включать мероприятия, направленные: на восстановление или улучшение бронхиальной проходимости и дренажной функции бронхов; на устранение воспалительного процесса; повышение общей неспецифической резистентности организма; на борьбу с инфекцией; на улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы. Помимо медикаментозной терапии с противорецидивной целью необходимо применять различные методы физического воздействия на организм (физиотерапия, сауна, баня, лазеротерапия, аэрозольтерапия, ЛФК и др.), а также комплекс мер по санации бронхиального дерева (позиционный дренаж, бронхоскопические и эндобронхиальные санации).

Обязательным условием проводимого противорецидивного лечения при ХНЗЛ является то, что оно должно быть дополнением к базисной терапии, которую, если она назначена, больной должен получать постоянно.

Для всех диспансеризируемых больных НЗЛ важное значение имеет разъяснение о вреде курения, правильная трудовая ориентация. Этим больным противопоказана тяжелая физическая нагрузка, работы с химическими веществами, работа в запыленном помещении и в неблагоприятных метеорологических условиях. При каждом очередном осмотре в процессе динамического наблюдения врач уточняет ранее установленный диагноз, определяет лечебные мероприятия и частоту повторных осмотров в соответствии с изменениями в течение заболевания, согласно показаниям, проводит необходимые дополнительные консультации и исследования.

В конце года для каждого диспансерного больного обязательно составляется индивидуальный план лечебно оздоровительных и профилактических мероприятий на следующий год, определяются показания

для санаторно-курортного лечения, направления в санаторий-профилакторий, для обследования и лечения в специализированных стационарах.

Указанные мероприятия разрабатываются с учетом особенностей течения бронхиального процесса, наличия сопутствующих заболеваний, возраста и профессии больного, условий его труда и быта. На всех больных, взятых на диспансерное наблюдение, заполняется «Контрольная карта диспансерного наблюдения». Динамика в изменении состояния здоровья отражается в медицинской карте амбулаторного больного (ф. 025/у). Помимо индивидуальной оценки эффективности диспансеризации каждого больного, ежегодно составляется отчет о результатах диспансеризации всего наблюдаемого контингента больных, в котором отражаются следующие показатели: частота и длительность временной нетрудоспособности на 1 больного в год; данные о первичном выходе на инвалидность, о трудовой реабилитации; число больных, переведенных из одной группы диспансерного учета в другую; сведения о летальности. По данным ГНЦ пульмонологии МЗ РФ (С-Петербург), правильно организованная диспансеризация с проведением курсов противорецидивной терапии снижает частоту обострении ХНЗЛ и число дней нетрудоспособности в 2-3 раза.

Законодательной основой предлагаемой схемы служит приказ МЗ РФ от 20. 10. 1997г. № 307 "О мерах по совершенствованию организации пульмонологической помощи населению Российской Федерации", его приложения № 2, 3.

Приложение № 2 Стандартные значения пиковой объемной скорости выдоха-посв (л/мин)

дети (до 15 лет)

Приложение №3

Ориентировочная годовая потребность ингаляционных лекарственных препаратов, используемых для терапии ХОБ

" При положительном ответе на пробное лечение ГКС - препаратами.

Литература:

Емельянов А. В. Использование небулайзерной терапии для оказания неотложной помощи больным обструктивными заболеваниями легких, С-П. 2001, стр. 36

Кокосов А. Н. Определение и классификация хронического бронхита // В кн. "Хронические обструктивные болезни легких", ред. А. Г. Чучалина, М. С-П. 1998г., стр. 111-117

Кокосов А. Н. Хронический простой (необструктивный) бронхит. // В кн. "Хронические обструктивные болезни легких", ред. А. Г. Чучалина, М. С-П. 1998г., стр. 117-129

Клячкин Л. М. Реабилитационные программы при ХОБЛ. // В кн. "Хронические обструктивные болезни легких", ред. А. Г. Чучалина, М. С-П. 1998г., стр. 303-305

Комплексная профилактика ХНЗЛ на промышленных предприятиях. // С-Петербург, 1993г. Методические рекомендации. Проф. Коровина О. В., Горбенко П. П. и др., с. 30

Приказ МЗ РФ от 9. 10. 1998г. № 300 "Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население)".

Соловьев К. И. Распространенность хронических неспецифических болезней легких у населения Новгородской области. // Межвузовский сборник стран СНГ "Клиническая медицина", т. 6, В. Новгород, Алма-Аты, стр. 290-293.

Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа Москва, 1999г., с. 40

Шмелев Е. И., Овчаренко С. И., Хмельков Н. Г. Хронический обструктивный бронхит, // Методические рекомендации, М. 1997г., с. 16