Диагностика зубоче­люстных аномалий. Распо­знавание зубочелюстных аномалий осуществляется при сравнении и сопоставле­нии их с характеристикой нормы прикуса и анализе данных клинического обсле­дования. Дифференциаль­ная диагностика позволяет определить состояние и положение зубов, форму зуб­ных рядов и их соотношение (прикус).

Ведущее место в процессе дифференциальной диагностики за­нимает клиническое обследование как основной метод, которым должны владеть детские стоматологи. Этот метод дает возможность определить факторы риска, распознать незначительные отклонения в формировании временного или постоянного прикусов. Этим методом возможно получить необходимые сведения для определения плана комплексного лечения, уточнить этапность его выполнения у детей с различными сочетаниями отклонений в стоматологическом статусе.

Клиническое обследование начинается с осмотра и опроса ребенка и его родителей, направленных на:

Выявление этиологических факторов, способствующих разви­тию аномалий прикуса (активнодействующие причины и фоновые состояния);

Определение состояния прикуса в соответствии с периодами его формирования: норма, вариант нормы, формирующиеся аномалии, сформированные аномалии;

Формулировку диагноза (в структуру диагноза в определенной последовательности должны войти: описание морфологических и функциональных симптомокомплексов, характеристика имеющихся активнодействующих причин и сочетанной патологии).

На основании полученных данных после установления диаг­ноза следует определить:

Последовательность профилактических и лечебных мероприя­тий (комплексность в выполнении всех этапов);

Прогноз лечебных мероприятий и прогноз развития патологии;

Осмотр проводят в определенной последовательности, сопо­ставляя признаки, свидетельствующие о темпе роста и развития ребенка, с его стоматологическим статусом.

Следует обратить внимание на физическое состояние ребенка, соответствие возрасту (масса тела, длина), уровень умственного раз­вития. Эти данные требуются для сопоставления степени форми­рования прикуса с общим состоянием здоровья ребенка, что в зна­чительной степени определяет прогноз эффективности профилакти­ческих и лечебных мероприятий.

Особое место при клиническом обследовании детей занимает изу­чение лицевых признаков, характеризующих индивидуальные особен­ности строения лица или признаки формирующихся и сформирован­ных аномалий прикуса. Прежде всего определяют тип лица. В антро­пологии различают: очень широкое лицо, широкое, среднее, узкое, очень узкое лицо. Необходимо уточнить симметричность лица, пропорциональность челюстей , величину ротовой щели, положение губ, выраженность носогубных и подбородочно-губных складок. Лицо следует рассматривать в различных физиологических состоя­ниях (покой, окклюзия, разговор, мимика), что позволяет выявить клинические признаки вредных привычек и другие функциональные отклонения.

В клинике можно дифференцировать следующие варианты взаи­мосвязи изменений конфигурации лица, аномалий прикуса и функ­циональных нарушений:

Лицевые признаки характеризуют индивидуальные особен­ности строения скелета и мягких тканей лица, и при этом в по­лости рта не определяются какие-либо морфологические отклоне­ния;

Значительные отклонения в строении лицевого скелета, явля­ющиеся следствием несоответствия роста и соотношения челюстей (уменьшение или увеличение нижней трети лица, сглаженность или выраженность носогубных или подбородочно-губной складок, увели­чение или уменьшение размеров тела нижней челюсти, углов нижней челюсти и др.);

Небольшое генетически обусловленное несоответствие раз­меров челюстей можно рассматривать как индивидуальную норму строения лицевого скелета;

Лицевые признаки, являющиеся клиническими симптомами нарушения функций жевания, глотания, речи, дыхания. Эти признаки помогают выявить генетические нарушения и провести их дифферен­циальную диагностику.

При осмотре лица выявляются клинические признаки: изменения положения нижней челюсти или диспропорции роста челюстных костей. При аномалиях прикуса, обусловленных смещением нижней челюсти в том или ином направлении, перемещение ее в правильное положение значительно улучшает внешний вид лица. При увеличении размеров нижней челюсти перемещение ее назад невозможно.

В случае асимметрии лица следует предложить ребенку широко открыть рот и сравнить соответствие средней линии лица и средней линии между центральными резцами верхней и нижней челюстей. Если несовпадение средней линии обусловлено смещением нижней челюсти при смыкании зубов, то при широко открытом рте они выравниваются.

Существенное значение имеет учет состояния губ. Следует обра­тить внимание на характер смыкания губ (спокойное, напряженное, губы не смыкаются правильно), контуры красной каймы губ, ибо их изменения могут быть следствием вредных привычек, неправильного дыхания или глотания.

При осмотре полости рта соблюдают следующую последователь­ность: осматривают слизистую оболочку, миндалины, предверие полости рта, уточняют его глубину и структуру, десневые сосочки, уздечки верхней, нижней губы, языка, места их прикрепления к подкожно-костной основе.

Состояние твердых тканей зубов, определяют по показателям индексов КПУ, кп, КПУ + кп, что имеет существенное значение для выбора плана ортодонтического лечения .

В связи с тем что у детей с зубочелюстными аномалиями нередко отмечается ухудшение гигиенического состояния полости рта, необходимо оценить его исходный уровень с подсчетом индек­сов ИГПР. Далее следует осмотр зубов, зубных рядов, апикального базиса и прикуса.

После клинического обследования, анализа полученных данных формулируется диагноз, включающий описание зубочелюстных аномалий, функциональных и эстетических нарушений, факторов риска в сочетании с общим стоматологическим статусом.

Формулировать диагноз целесообразно в следующей последо­вательности:

Аномалии прикуса (в сагиттальном, трансверзальном, верти­кальном направлениях);

Аномалии формы зубных рядов;

Аномалии положения зубов и групп зубов;

Функциональные и эстетические нарушения;

Вредные привычки;

Факторы, предрасполагающие к возникновению зубочелюстных аномалий;

Пример: постериальный глубокий травмирующий прикус со смещением нижней челюсти, сужение верхнего и нижнего зубных рядов; нарушение осанки, дыхания, жевания, привычка нрикусывазь нижнюю губу. Декомпенсированная форма кариеса; плохое гигиеническое состояние полости рта. Открытый прикус, нарушение функции жевания, глотания, гипоплазия эмали временных зубов (рис. 53).

Пример: синдром тесное положение зубов, недосгаючность апикального базиса; пародонтиг в области П~; аномалия прикрепления уздечки нижней губы.

При описании зубочелюстных аномалий в периодах временного или сменного прикуса отмечают по имеющимся симптомам отклоне­ния в их формировании.

Открытый прикус, нару­шение откусывания пищи, гло­тания, гипоплазия эмали вре­менных зубов

Пример: глубокий прикус, нарушение последовательности и симметричности прорезывания зубов, уплощение фронтального участка зубного ряда нижней челюсти.

Состояние формирующихся аномалий прикуса дополняют наличием активной причины или фактора риска, ведущего к развитию аномалий.

Пример: формирующийся открытый прикус, обусловленный вредной привычкой; формирующееся сужение зубных рядов, обусловленное несоответствием размеров зубов и челюстей (отсутствие трем у ребенка 5 лет).

При написании диагноза могут быть использованы разные терми­ны или указания на наличие патологического состояния: неправильный прикус, обусловленный несоответствием размеров челюстей. Следует отдавать предпочтение терминам, указывающим на этиологические факторы, что имеет значение для выбора профилактических меро­приятий и методов раннего лечения на этапах формирования прикуса.

Таким образом, при использовании описанной выше методики клинического обследования и структуры диагноза, представляется возможным установить и увязать клинические признаки формирую­щихся и сформированных зубочелюстных аномалий с этиологически­ми факторами. Тяжесть клинических признаков аномалий следует уточнять на основе количественных показателей, полученных с исполь­зованием дополнительных методов исследования (антропометрия, фотометрия, рентгенография, ЭМГ). Эти методы и показания к их применению описаны в монографиях и руководствах по стоматологии детского возраста и ортодонтии. Здесь представлен материал, от­носящийся к методам биометрических измерений, доступный в по­вседневной работе детского стоматолога и недостаточно освещенный в литературе.

Методика измерения моделей челюстей. Для объективной оценки морфологических изменений при аномалиях прикуса целесообразно во всех видах прикуса уточнять следующие показатели:

Недостаток места для неправильно расположенных зубов;

Степень сужения и укорочения зубных рядов;

Изменение переднего отрезка зубной дуги;

Недостаточность апикального базиса.

Отклонения от нормы определяются по количественным пока­зателям с учетом степени их тяжести. Это позволяет уточнить тактику профилактических или лечебных мероприятий, а также ре­шать вопрос о показаниях к удалению зубов.

При измерении зубов, зубных рядов и их апикального базиса

в периоде временного прикуса следует определять следующие вели­чины и зависимости:

Сумму мезиодистальных диаметров 10 временных зубов (I 10);

Длину зубных дуг по окклюзионной поверхности (С 10d);

Ширину зубных дуг между клыками (С), первыми молярами (т,), вторыми молярами (т2) и ее зависимость от суммы мезиодистальных диаметров 10 зубов;

Ширину апикального базиса (В)

Симость от суммы мезиодистальных диаметров 10 зубов.

Ширину зубных дуг измеряют на каждой челюсти между сле­дующими точками:

На клыках -скат на вершине бугра с оральной стороны для обеих челюстей;

На первых молярах: на верхней челюсти - середина межбугро-вых фиссур, на нижней челюсти - вершины дистально-щечных бугров;

На вторых молярах на верхней челюсти - середина меж-бугровых фиссур, на нижней челюсти - вершины средних щечных бугров (рис. 54).

Измерения могут быть проведены не только на моделях, но и в полости рта.

Ширина апикального базиса определяется между верхушками корней клыков и первых моляров. Точки для измерения находятся в углублениях соответственно проекции вершин десневых сосочков

Между IV Ш Г Ш IV } IV III I III IV

Для определения зависимости данных величин от суммы ме-зиодистальных диаметров 10 зубов на каждой челюсти использу­ется метод Howes, предложенный для постоянного прикуса (сумма мезиодистальных диаметров 10 зубов принимается за 100%). Для практического применения нами составлена таблица взаимозависимо­сти размеров зубов , ширины лица, зубных дуг и их апикального базиса [Снагина Н. Г., 1983].

При измерении моделей челюстей в раннем периоде сменного прикуса предусмотрено уточнение следующих показателей (табл. 11).

- «фронтальный недостаток» (ф. н.) - определение недостатка мес­та во фронтальном участке альвеолярного отростка для постоянных резцов;

- «общий недостаток» (об. н.) - определение недостатка места при общем прогнозируемом размере зубной дуги;

Уменьшение переднего отрезка зубной дуги для определения уплощения ее фронтального участка;

Уменьшение ширины зубного ряда для определения степени его сужения;

Уменьшение ширины апикального базиса для определения его недостаточности.

Недостаток места для неправильно расположенных резцов в ран­нем периоде сменного прикуса определяется по следующей методике. На модели последовательно измеряют мезиодистальный диаметр 4 резцов. Затем высчитывают сумму показателей величины 4 резцов и сравнивают ее с величиной сегментов альвеолярных дуг в области

Величину общего сегмента получают путем сложения данных, полученных при измерении двух малых сегментов в области

В норме измерительные точки для определения величины указан­ных сегментов находятся на уровне десневого края (на вершине межзубного сосочка) в области измеряемого сегмента. Передняя точка

Находится между

При тесном положении зубов учитывают его клинические при­знаки" повороты зубов по оси, взаимное их налегание, выстесне-ние из зубного ряда и др. Точки для измерения определяют в каждом случае индивидуально по проекции мезиальной поверхности зуба на уровень десневого края измеряемого сегмента с учетом их взаимного налегания. Величина налегания входит в показатели обоих сегментов.

При взаимном налегании друг на друга нижних резцов для изме­рения правого сегмента переднюю точку определяют на медиальной поверхности первого резца слева, а для измерения левого сегмента - на мезиальной поверхности первого резца справа. Заднюю точку для измерения обоих сегментов определяют на медиальной поверхности.

При значительных поворотах по оси 2 зубов и более фронталь­ного сегмента или резком уплощении фронтального участка зубной дуги весь резцовый сегмент измеряют одновременно - от мезиальной

Поверхности до мезиальной поверхности

Для определения величины недостатка места при тесном по­ложении зубов высчитывают разность между показателем суммы мезиодистальных диаметров четырех резцов (она всегда больше) и величиной сегмента в области этих же зубов. Полученная разница

(в миллиметрах) указывает на недостаток места в зубном ряду для группы резцов («фронтальный недостаток») (см. рис. 54, б).

При определении общего недостатка места предусматривается цифровое обозначение общего дефицита места для 12 постоянных зубов. В периоде сменного прикуса прежде всего следует вычесть прогнозируемую величину зубных рядов, слагающуюся из размеров

Имеющихся зубов и расчетных данных величины

Недостаток места в боковых участках зубных рядов высчиты­вают по разнице расчетной прогнозируемой величины для постоян­ных зубов величины боковых сегментов.

Боковые сегменты зубных рядов измеряют от мезиальной по­верхности до дистальной поверхности с учетом имеющихся признаков неправильного положения зубов (см. рис. 54,6).

Величину боковых зубов находят по таблице Moyers (1980)

В соответствии с размерами 2 1 I 1 2 с вероятностью прогноза 75%.

Сумму размеров найденную в таблице, сравнивают с данными величины боковых сегментов

Затем высчитывают разность их показателей, определяя таким обра­зом недостаток места для зубов в боковых участках зубных рядов.

К величине, указывающей на недостаток места в боковых сег­ментах челюсти, прибавляют недостаток места во фронтальном участ­ке и получают величину общего недостатка места для зубов постоян­ного прикуса, выделяя три степени тяжести. При значительном взаимном налегании 2 I 2 и III I III показатель общего недостатка следует уменьшить на величину налегания.

С целью определения недостатка места для постоянных зубов сопоставляют суммы мезиодистальных диаметров зубов и длины альвеолярной дуги. Ширина зубов соответствует величине их мезиодистального диаметра. Последовательно измеряют ширину 12 зу­бов (по 6 зубов с каждой стороны), начиная от центрального резца и кончая первым моляром. Затем вычисляют сумму их мезио­дистальных диаметров (I 12d), указывающую на длину зубного ряда.

Длину зубной дуги измеряют по методу Nance с помощью ли­гатурной проволоки или гибкой линейки. При этом проволоку укла­дывают от "дистального контактного пункта первого моляра до дистальной поверхности (контактного пункта) первого моляра про­тивоположной стороны, обжимая ее по форме зубной дуги. В области боковых резцов проволоку располагают по середине жевательных поверхностей, а на фронтальных зубах - по их режущему краю.

Длина зубной дуги по средней окклюзионной линии в норме равна сумме мезиодистальных диаметров соответствующих зубов. При тесном положении зубов имеется уменьшение альвеолярной дуги, равное недостатку места.

Измерение ширины зубных рядов проводится в зависимости от периода формирования прикуса на моделях или в полости рта меж­ду первыми временными молярами, первыми постоянными премоля-рами и молярами (см. рис. 54, а, в).

Ширину зубной дуги определяют путем измерения в области постоянных премоляров и моляров между измерительными точками, предложенными Pont:

В переднем участке зубной дуги верхней челюсти между межбугровыми фиссурами первых премоляров;

На нижней челюсти между дистальными контактными точками первых премоляров, на скате щечных бугров;

В заднем участке верхней челюсти между первыми молярами, в передних углублениях средней фиссуры (соединяющая их линия перпендикулярна к линии сагиттального небного шва);

В заднем участке зубной дуги нижней челюсти между дис-тальнощечными буграми первых моляров (соединяющая их линия перпендикулярна к средней линии на нижней челюсти).

Передний отрезок зубной дуги верхней челюсти измеряют по средней линии от режущего края центральных резцов до линии,

Соединяющей измерительные точки на или по мето­дике Korkhaur.

Измерительные точки для определения ширины апикального базиса находятся между верхушками корней на Длину апикального базиса определяют по величине отрезка

По. средней линии челюстей OT-j-j-i-до дистального края-

Путем сравнения данных нормы с данными измерений уточня­ют степень сужения зубного ряда и его апикального базиса для определения показаний к выбору метода устранения тесного по­ложения зубов.

Разница показателей нормы и отклонений должна быть представ­лена в цифровых обозначениях со знаком «-» или «+». Анализ полученных результатов проводят путем сопоставления с клиниче­скими нарушениями.

Недостаток места для аномалийно расположенных зубов, сужение зубных рядов, изменение переднего отрезка зубной дуги, относящееся к III степени тяжести, недостаточность апикального базиса II степени являются абсолютными показаниями к удалению отдельных зубов в любом периоде прикуса. При этом следует уточнить количество зубов, подлежащих удалению, их выбор и рациональное время вмешательства.

Наряду с описанными методами измерения моделей челюстей практическое значение имеет определение зависимости ширины зубной дуги верхней челюсти от ширины лица (по Irard).

По нашей методике измерительные точки, предложенные для измерения лица Irard, несколько приближены к сагиттальной плоскости. Они располагаются на дистальном скате лицевой поверх­ности скуловых костей в области скуловых бугров на уровне наружного края глазниц. При этом толщина мягких тканей не учитывается. У детей с правильным прикусом установлена зависи­мость, представленная следующей формулой:

Szz = 2,5 m2 или Szz = 2,5 b2,

Где Szz -ширина лица; т2 - ширина зубной дуги в периоде времен­ного прикуса между вторыми временными молярами верхней челю­сти; Ь2-расстояние между первыми постоянными молярами верхней челюсти.

Уменьшение ширины лица определяет целесообразность удаления отдельных зубов, так как это свидетельствует о несоответствии размеров зубов и апикального базиса.

Ширину зубной дуги измеряют не только на моделях, но и в полости рта. Кроме того, в полости рта целесообразно проводить измерения с целью выявления несоответствия величины зубов и длины зубных рядов, обусловленного мезиальным перемещением боковых зубов и тесным положением передних зубов. Для этого используется сегментарная зависимость, описанная в методических рекомендациях и руководствах.

Описанные методики достаточно просты и, хотя они более близки ортодонту, данные, получаемые с помощью этих методик, бывают необходимы детским стоматологам, и особенно заведующим отде­лениями, которым приходится решать спорные вопросы, касающиеся удаления постоянных зубов в комплексе ортодонтического лечения и определять пределы аппаратурного лечения аномалий прикуса.

Аномалии зубных рядов . Характеризуются изменениями их типичной формы и длины, которые обычно сочетаются с аномалиями положения зубов (их скученностью, поворотами по оси, вестибулярным или оральным отклонением или смещением, наличием сверхкомплектных зубов, диастемы, трем и др.), и могут обусловливать аномалии прикуса. Аномалии зубных рядов вызывают функциональные нарушения, связанные с неправильной артикуляцией зубов. Изменение формы зубных дуг в переднем участке отрицательно отражается на внешности и психическом состоянии больных. Формы зубных рядов могут иметь следующие отклонения от нормы в трех взаимно перпендикулярных направлениях.

1. Вертикальные аномалии зубных рядов
2. Сагиттальные аномалии зубных рядов
3. Трансверсальные аномалии зубных рядов

Вертикальные аномалии зубных рядов. Выражаются в изменениях их окклюзионной поверхности и степени резцового перекрытия, характерных для таких аномалий, как глубокий или открытый прикус. Различают зубоальвеолярное удлинение либо укорочение в переднем или в боковых участках зубных рядов (одностороннее или двустороннее, на одной челюсти или на обеих).

Этиология . Нарушение контактов между зубными рядами в результате ранней потери молочных или постоянных зубов; вредные привычки; неравномерное развитие челюстей и их отдельных участков; неправильное смыкание зубных рядов (мезиальный прикус, дистальный прикус).

Диагноз устанавливают на основании клинического обследования, изучения диагностических моделей челюстей (степени резцового перекрытия, зубоальвеолярной высоты в области передних и боковых зубов, глубины небного свода), антропометрического исследования челюстей и лица, изучения боковых и прямых телерентгенограмм головы и ортопантомограмм челюстей.

Лечение . Выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов за счет зубоальвеолярного удлинения или укорочения (по показаниям) и последующего замещения дефектов зубных рядов путем протезирования. Для этой цели применяют съемные и несъемные ортодонтические аппараты и специальные протезы (см. Лечение глубокого и открытого прикуса).

Сагиттальные аномалии зубных рядов. Различают удлинение или укорочение зубных рядов. При удлинении зубного ряда обычно наблюдается сагиттальная щель между резцами, протрузия зубов, наличие трем; укорочение зубных рядов чаще сочетается с ретрузией передних зубов, их тесным положением и глубоким резцовым перекрытием. Удлинение и укорочение зубных рядов определяют по их общей длине и длине переднего отрезка зубной дуги.

Этиология . Основными этиологическими факторами удлинения зубных рядов являются вредные привычки (сосание пальца, карандаша и др.); нарушение функций дыхания, глотания и речи; наличие сверхкомплектных зубов; макродентия.
Причины, ведущие к укорочению зубных рядов: кариозное разрушение проксимальных поверхностей коронок зубов, ранняя потеря молочных и постоянных зубов, ретенция отдельных зубов, частичная адентия, микродентия, ретрузия передних зубов (в результате вредных привычек, задержки смены временных резцов и др.), неправильное расположение зачатков зубов и прорезывание их вне дуги. Укорочению зубных рядов под влиянием вышеперечисленных факторов способствует физиологическое перемещение зубов в мезиальном направлении в процессе формирования прикуса.

Диагноз устанавливают на основании клинического обследования, изучения диагностических моделей челюстей (по Коркгаузу, Нанце, Пону, Фусу, Шварцу, Шмуту, Хорошилкиной и др.), антропометрических измерений, рентгенологического исследования челюстей и лица.

Лечение . Устранение вредных привычек, нормализация функций органов и мышц зубочелюстной системы, укорочение зубного ряда за счет его расширения, ретрузии передних зубов, иногда удаление отдельных зубов (по ортодонтическим показаниям), исправление аномалийного положения зубов и смыкания зубных рядов. Укорочение зубных рядов достигается с помощью механически действующих ортодонтических аппаратов - съемных, несъемных и сочетанных. К съемным аппаратам относятся: пластинка с ретракционной вестибулярной дугой или пружинами и с расширяющим винтом; пластинка с лицевой дугой и внеротовой тягой; к несъемным - аппарат Энгля (скользящая дуга) с межчелюстной и внеротовой опорой при показаниях к перемещению передних зубов; к сочетанным - несъемные кольца с трубками на боковые зубы и съемная назубная дуга с лицевой дугой и внеротовой тягой. Применяют Бегг- и Эджуайз-технику. После исправления формы зубных дуг необходимо пользоваться ретенционным аппаратом - пластинкой с вестибулярной дугой, плотно прилегающей к перемещенным зубам.
Удлинение зубного ряда (по показаниям) осуществляется за счет дистального перемещения боковых зубов или вестибулярного перемещения передних зубов; стимулирования прорезывания ретинированных зубов, исправления положения зубов и смыкания зубных рядов. Перемещение боковых зубов в дистальном направлении способствует также расширению зубного ряда. Удлинение зубного ряда достигается с помощью механически действующих ортодонтических аппаратов - съемных и несъемных. К первым относятся пластинки с секторальными распилами, винтами или пружинами и фиксирующими приспособлениями. Ко вторым - аппарат Энгля с одночелюстной или межчелюстной опорой; назубная дуга Энгля в сочетании с лицевой дугой; аппарат Гашимова, Эджуайз- и Бегг-техника и др. (см. Ортодонтические аппараты и приспособления). Удлинение зубного ряда достигается также применением функционально действующих аппаратов (активатор Андрезена-Хойпля, регулятор функций Френкеля и др.), стимулирующих рост челюстей в сагиттальном направлении. Эти аппараты дополняют винтами, пружинами, рычагами и другими приспособлениями для воздействия на отдельные зубы или группы зубов.
Устранение аномалий прикуса за счет дистального перемещения боковых зубов в позднем периоде формирования постоянного прикуса (после прекращения активного роста челюстей) представляет значительные трудности, поэтому ортодонтическое лечение сочетают с компактостеотомией в области перемещаемых зубов, а также с удалением некоторых зубов.
После исправления формы зубных дуг требуется пользование съемными или несъемными ретенционными аппаратами - протезами, замещающими образовавшиеся промежутки, плотно прилегающими к перемещенным зубам. Необходимы также дальнейшее наблюдение и коррекция протезов при наличии ретинированных зубов.

Трансверсальные аномалии зубных рядов. К ним относятся расширение и сужение зубных рядов. Они бывают односторонними или двусторонними, симметричными и асимметричными, могут быть на одной или на обеих челюстях, без нарушения смыкания зубных рядов или с его нарушением (разновидности перекрестного прикуса). При сужении зубных рядов уменьшается расстояние между срединной плоскостью и латерально расположенными от нее зубами. Оно определяется на верхней челюсти по отношению к плоскости, проходящей через срединный небный шов, на нижней челюсти - по отношению к срединной плоскости лица и верхней челюсти. Принято дифференцировать сужение зубной дуги альвеолярной, базальной формы или их сочетания. Эти нарушения выявляются особенно наглядно на поперечных распилах диагностических моделей челюстей. Различают следующие неправильные формы суженных зубных рядов:

1. остроугольную, когда сужение локализуется в области клыков;
2. седловидную, когда сужение наиболее выражено в области премоляров;
3. V-образную, когда зубной ряд сужен в боковых участках, а передний участок выступает в виде острого угла;
4. трапециевидную, когда сужен и уплощен передний участок зубного ряда;
5. общесуженную, когда все зубы (передние и боковые) располагаются ближе к срединной плоскости, чем обычно.

Расширение зубных рядов встречается реже, чем их сужение, и характеризуется увеличением расстояния от срединной плоскости до коронки каждого зуба. Расширение и сужение зубных рядов имеют место при нейтральном прикусе, сагиттальных и вертикальных его аномалиях.

Этиология . Недоразвитие челюстей и их деформации, связанные с нарушением минерального обмена (рахит, диспепсия) в раннем детском возрасте, инфекционными и хроническими заболеваниями, вредными привычками (сосание, вялое жевание), нарушением функции глотания, дыхания и речи, ранней потерей молочных или постоянных зубов, парафункцией жевательных и мимических мышц, укорочением уздечки языка.

Диагноз устанавливают на основании клинического обследования, изучения диагностических моделей челюстей (по Герлаху, Хорошилкиной, Коркхаузу, Пону, Фусу, Хаусу, Шварцу, Шмуту и др.), а также на основании антропометрических и рентгенологических исследований челюстей и лица.
Лечение заключается в исправлении формы зубных дуг, положения зубов, смыкания зубных рядов (иногда после удаления отдельных зубов, компактостеотомии, пластики укороченной уздечки языка), а также в борьбе с вредными привычками и нормализации функции мышц.
Зубные ряды расширяют с помощью съемных или несъемных ортодонтических аппаратов. К съемным аппаратам относятся пластинка с винтом, активатор Андрезена - Хойпля, открытый активатор Кламмта, регулятор функций Френкеля и др.; к несъемным - аппараты Энгля, Норда, Дерихсвайлера, Эджуайз- и Бегг- техника и др. Сужение (сокращение) зубных рядов достигается с помощью съемных пластинок с винтом или пружинящей петлей (установленных на сужение), несъемных аппаратов - вестибулярной дуги Энгля и др. (см. Ортодонтические аппараты и приспособления). После расширения зубных дуг необходимо пользоваться ретенционными аппаратами, чаще съемными пластинками, плотно прилегающими к перемещенным зубам.

Аномалийные формы зубных рядов в трансверзальной плоскости различают следующих видов (рис. 100): 1) V - образная, когда зубной ряд сужен в боковых отделах, поворот центральных, а иногда и боковых резцов вокруг продольной оси и выступающий передний участок; 2) трапециевидная, когда сужен зубной ряд в боковых отделах, а передний - уплощен; 3) общесуженный зубной ряд, когда и передние, и боковые зубы располагаются ближе к срединной плоскости, чем это должно быть в норме; 4) седловидная форма, когда сужение наиболее выражено в области второго премоляра и первого моляра; 5) асимметричная форма, когда расположение боковых зубов к срединной плоскости одной и другой стороны различное, 6) аномалии зубных рядов при наличии нескольких сверкомплектных зубов (рис. 68).

Суженные зубные ряды. Суженные зубные ряды характеризуются изменением их формы вследствие уменьшения расстояния между срединной плоскостью и латерально расположенными от нее зубами.

Сужение верхнего зубного ряда определяют по отношению к срединно - сагиттальному шву, нижнего - по отношению к срединной плоскости лица и челюсти.

Основными этиологическими факторами сужения зубных рядов, альвеолярной дуги и апикального базиса является:

1) затрудненное носовое дыхание, преимущественное дыхание через рот;

2) сосание большого пальца, нескольких пальцев или посторонних предметов;

3) нарушение функции глотания, речи;

4) парафункции мимических и жевательных мышц и мышц языка.

Сужение зубных рядов и недостаток места для передних зубов можно объяснить слабым давлением на зубы малоподвижного языка при его короткой уздечке и превалирующим действием мышц губ и щек.

Вялое жевание или пережевывание пищи на одной стороне не оказывает стимулирующего действия на рост челюстных костей и является одним из этиологических факторов сужения зубных рядов. Суженные зубные ряды в свою очередь затрудняют боковые жевательные движения нижней челюсти и формируется «порочный круг», усугубляющий аномалию развития и формирования как зубных рядов, так и прикуса.

Преждевременная потеря временных зубов, особенно моляров значительно снижает жевательное давление, которое является одним из основных факторов стимулирующих физиологическое и пропорциональное развитие челюстных костей, что также обуславливает их сужение.

Общие заболевания организма - рахит, диспепсия, инфекционные и другие заболевания, влияющие на обмен веществ, ослабляют организм и могут быть причиной сужения зубных рядов.

Сужение зубных рядов часто может являться симптомом практически всех аномалий прикуса. Принято различать сужение зубной, альвеолярной и базальной дуг, что выявляется на контрольно - диагностических моделях челюстей.

Сужение зубных рядов может быть односторонним или двусторонним, симметричным или асимметричным, на одной или обеих челюстях, без нарушения смыкания зубных рядов и с нарушением. Различают сужение зубных рядов с протрузией передних зубов без трем между ними, с протрузией передних зубов и скученном их положением, с протрузией передних зубов и наличием диастемы и трем между ними. Из всех названных вариантов чаще наблюдается скученное положение передних зубов с поворотом некоторых зубов вокруг продольной оси, частичной или полной ретенцией отдельных зубов.

Диагноз устанавливают на основании клинического и рентгенологического обследования, а также изучения контрольно - диагностических моделей челюстей. Определяют ширину зубного ряда в области премоляров и моляров методом Пона с поправкой по Линдеру - Харту, методом Снагиной и ширину апикального базиса (по Howes). Сравнение полученных данных с индивидуальной нормой позволяет определить выраженность зубных рядов и выбрать рациональный метод лечения.

При этом учитывают: 1) смыкание боковых зубов (по 1 , 2 и 3 классу Энгля); 2) сужение зубной дуги, альвеолярной, базальной; 3) положение боковых зубов, т.е. является ли скученное положение передних зубов следствием недоразвития базиса челюсти или других причин; 4) завершился ли активный период роста челюстей; 5) можно ли устранить аномалию ортодонтическим методом или требуется предварительная компактостеотомия (хирургическо - ортодонтический метод), или только хирургический метод.

Лечение заключается в расширении зубных рядов и их апикального базиса, определении возможных вариантов установления отдельных зубов в правильное положение, определении ортодонтических показаний к удалению менее ценных в функциональном и эстетическом отношении зубов для создания места в зубном ряду или определения объема других хирургических вмешательств (пластика уздечек губы или языка, компактостеотомия и др.).

Расширение зубного ряда достигают с помощью различных конструкций съемных и несъемных ортодонтических аппаратов.

Съемные пластиночные расширяющие ортодонтические аппараты. Одним из первых ортодонтических аппаратов для расширения зубного ряда был предложен в 1882 г. Coffin - пластиночный аппарат с проволочной пружиной расположенной по центру базиса и сагиттальным распилом. В 1886 г. Kingslejy в базис ортодонтического аппарата ставить винт. А.Я. Шварц усовершенствовал расширяющие пластинки, присоединив к ним стреловидные кламмеры, ретракционые дуги, различные пружины и приспособления для перемещения зубов.

Калвелис Д.А. модифицировал расширяющую пружину Коффина.

Чаще применяют съемный пластиночный аппарат с винтом для равномерного расширения зубного ряда, в базис которого помещают расширяющий винт (рис. 38, а).

В постоянном прикусе для экспансивного раскрытия срединного небного шва применяют скелетированные (больших и малых размеров) винты с замкнутым корпусом (рис. 38, б).

Наибольшее сужение зубного ряда обычно наблюдается в области премоляров, поэтому при сагиттальном распиле базиса пластиночного аппарата винт устанавливают между премолярами. Расстояние между моделью и винтом должно быть 0,5 - 0,7 мм. Распил базиса ориентируют на положение центральных резцов, на основание уздечки языка и место прикрепления уздечек губ. Пластиночный аппарат с вестибулярной дугой и расширяющим винтом применяют для одновременного расширения и укорочения зубного ряда.

Асимметричного расширения зубного ряда достигают с помощью пластиночных аппаратов с винтом и фасонных секторальных распилов. В области боковых зубов, подлежащих вестибулярному перемещению, при этом разобщают зубные ряды.

С этой целью с противоположной стороны делают окклюзионные накладки на боковые зубы с отпечатками жевательной поверхности нижних зубов. Для неравномерного расширения верхнего зубного ряда, большего в переднем участке и меньшего в боковых, применяют специальные винты. При их расширении обе половины базиса расходятся веерообразно, что достигается с помощью винта с ограничительным шарниром, находящимся в дистальном участке пластинки для верхней челюсти, кроме того, неравномерное расширение верхнего зубного ряда достигают пластиночным ортодонтическим аппаратом с одинарной или двойной пружиной Коффина или с бюгельной пружиной, а также с винтом и секторальным распилом базиса (рис. 101).

Конструкция расширяющего пластиночного аппарата для нижней челюсти при значительном сужении зубного ряда и язычном наклоне боковых зубов имеет некоторые особенности. Нижние края базиса аппарата должны быть утолщены, так как во время припасовывания требуется спиливание пластмассы с внутренней поверхности.

С целью лучшей фиксации пластиночного аппарата и предотвращения его соскальзывания в сторону дна полости рта рекомендуется проволочные окклюзионные накладки на боковые зубы. Винт следует раскручивать еженедельно на ¼ - ½ оборота (1 - 2 движения). Вместо винта для расширения зубных рядов можно применить пружину Кофина - одинарную или двойную.

Пластинка с двумя пружинами Коффина служит для равномерного расширения верхнего зубного ряда Пружины изгибают из ортодонтической проволоки диаметром 0,6 - 0,8 мм, концам придают зигзагообразную форму, чтобы обеспечить их надежную фиксацию в пластмассовом базисе. При введении готового аппарата в полость рта пружины сжимают.

Они стремятся распрямиться и передают давление на зубы через базис аппарата. Пружины активируют путем разгибания.

Активно действующим элементом расширяющего пластиночного аппарата для нижней челюсти является ортодонтический винт или пружина с дополнительными полукруглыми изгибами. Используют также стандартные пружины Коллера с W - образной петлей шириной 30 - 35 мм. При изготовлении бюгель пружины не покрывают пластмассой, он находится под нижнем краем базиса, отступя от него на 0,5 мм.

Для расширения зубных рядов кроме съемных механически - и функционально действующих ортодонтических аппаратов и приспособлений применяют и несъемные.

Из несъемных аппаратов для расширения зубных рядов применяют аппарат Эйнсворта, балочный аппарат Симона, пружинящий аппарат Энгля, Бегг - технику, лингвальную дугу Мершона, Гербста, с вспомогательными пружинящими концами. Аппараты Норда, Дерихсвайлера, Бруна для ускоренного раскрытия срединного небного шва, капповый аппарат Левковича со съемными расширяющими пружинами и др.

Лингвальная дуга Мершона с фиксируется с помощью специальных замков припаянных на небной поверхности коронок или колец на первых постоянных молярах. Она расширяет зубной ряд в области моляров и премоляров.

V - образная лингвальная дуга Гербста фиксируется с оральной поверхности коронок первых моляров и способна расширять зубной ряд в области моляров, премоляров и клыков.

В период постоянного прикуса в зависимости от степени тяжести суженного зубного ряда и апикального базиса выбирается один из следующих методов:

1. При сужении зубной или зубоальвеолярной дуги до 5 мм посравнению с индивидуальной нормой показано ортодонтическое лечение с применением пластиночных аппаратов с винтами или пружинами Коффина, Калвелиса или несъемных дуговых аппаратов.

2. При сужении зубной или зубоальвеолярной дуги более чем на 5 мм

по сравнению с индивидуальной нормой показана сочетанное лечение - предварительная хирургическая подготовка в виде компактостеотомии или удаления зуба (зубов) и последующее ортодонтическое лечение.

3. При сужении апикального базиса верхней челюсти, равном 37% и больше по сравнению с индивидуальной нормой (по Howes), проводится сочетанное лечение - удаление отдельных зубов, компактостеотомия и последующее ортодонтическое лечение. При тяжелых формах сужения проводят раскрытие срединного небного шва при помощи несъемных расширяющих ортодонтических аппаратов (рис. 102).

Первая группа - аппараты, предложенные Stenton, Schroder - Bousler, Nord, Левковича и др. Это кольца или коронки, фиксируемые на боковых зубах, соединенные между собой литой промежуточной частью и винтом.

К числу первых конструкций аппаратов, предназначенных для раскрытия небного шва, относят аппарат Норда, капповый аппарат с винтом Бруна, капповый аппарат Левковича с пружиной Коффина и др. Опорной частью таких аппаратов являются кольца или коронки на вторые премоляры и моляры, к которым с небной поверхности припаиваются штанги, прилегающие к первым премолярам и клыкам, передающие давление на эти зубы в процессе раскручивания расширяющего винта. При применении этого аппарата вся нагрузка передается на опорные зубы, что может приводить к перегрузке зубов.

Вторая группа - аппараты предложенные Derichsweiler, Chateau, Хорошилкиной и др. Это кольца или коронки, фиксируемые на первых премолярах и молярах, соединенные между собой литой или проволочной арматурой, с винтом и базисом из пластмассы, опирающимся на альвеолярный отросток.

При раскручивании винта его давление передается на альвеолярный отросток, боковые зубы, что обеспечивает не только более равное распределение силы винта на зубы и альвеолярный отросток, но и изменению формы свода твердого неба.

Расширенные зубные ряды. Расширенные зубные ряды характеризуются увеличением расстояния между срединной плоскостью и латерально расположенными от нее зубами. Основные этиологические факторы расширенных зубных рядов и их апикального базиса следующие:

1) При зубоальвеолярных формах - аномалийная закладка фолликулов зубов, вредные привычки, парафункция мышц челюстно - лицевой области, задержка физиологической смены зубов;

Аномалии зубных рядов характеризуются изменением их типичной формы и длины. Изменение формы зубных дуг во фронтальном участке отрицательно отражается на внешности и психическом состоянии больных. Отклонения от нормы в строении и форме зубных рядов могут быть в трех взаимно перпендикулярных направлениях: вертикальном, сагиттальном и трансверзальном.

Механизмы возникновения и развития болезни

Основными этиологическими факторами аномалий формы зубных дуг являются недоразвитие челюстей и их деформации, вызванные болезнями раннего детского возраста.

Симптомы болезни

Различают следующие виды аномалий зубного ряда: нарушения формы и размера зубных рядов. Нарушения последовательности расположения зубов, симметричности их положения, а также контактов между смежными зубами приводят к аномалиям формы и размера зубных рядов. Существуют клинические признаки аномалий зубных рядов и антропометрические объективные методы их диагностики.

Клиническую диагностику аномалии зубных рядов проводят при осмотре полости рта, антропометрическую - на гипсовых моделях челюстей с помощью измерителя, циркуля и линейки.

В любом возрасте ребенка зубы в зубном ряду должны располагаться в последовательности, определяемой зубной формулой. Транспозиция нарушает строение зубного ряда, расположение зубов вне зубного ряда нарушает его очертания, форму, а также окклюзию.

В зависимости от возраста ребенка зубы в зубном ряду могут располагаться плотно или редко. Целость зубного ряда определяется наличием контактов между соседними зубами, причем должны соприкасаться их боковые (апроксимальные) поверхности. Контакты зубов другими поверхностями являются неправильными.

У детей 2,5-4 лет зубы должны располагаться плотно. Если количество молочных зубов, а также ширина коронок не меньше, чем в норме, то наличие промежутков между зубами у детей 4-6 лет считается признаком нормы. Появление диастем и трем обусловлено ростом альвеолярных отростков, вызванным предстоящим прорезыванием более крупных резцов и клыков. Однако наличие трем может быть вызвано также уменьшением количества и размера коронок молочных зубов, неправильным их положением, увеличением размера зубного ряда.

Постоянные зубы должны обязательно контактировать между собой своими боковыми поверхностями. Наличие трем и диастем между постоянными зубами считается аномальным явлением и выделено в отдельную нозологическую форму.

Нарушением зубного ряда является тесное (скученное) положение зубов в зубном ряду , которое может наблюдаться в любом возрасте. Скученность молочных зубов - явление редкое, тогда как постоянных - довольно частое. Причиной скученности зубов обычно является уменьшение зубного ряда, реже - увеличение количества зубов и мезиодистального размера их коронок.

К аномалиям зубных рядов относится нарушение их формы. Известно, что молочные зубы в норме располагаются в форме полукруга. После прорезывания постоянных боковых зубов верхний зубной ряд приобретает форму полуэллипса, нижний - параболы. Клинически форма зубного ряда оценивается путем осмотра его при широко открытом рте и мысленного сравнения с указанными геометрическими фигурами.

Деформация формы зубных рядов может быть разнообразной. Обычно нарушение формы обозначают описательными терминами: уплощенная, вытянутая, седловидная или гитарообразная, треугольная, трапециевидная. Иногда зубной ряд имеет асимметричную форму. Неправильное строение зубного ряда может наблюдаться на всем его протяжении, а также в отдельных участках; изменения в разных участках могут быть одинаковыми или разными по величине и направлению. Деформация зубных рядов многообразна, скученность зубов в одном участке может сочетаться с тремами в другом участке. Изменения верхнего и нижнего зубных рядов могут быть не связаны между собой. Независимость этих изменений приводит к нарушению смыкания зубов-антагонистов.

Лечение и профилактика заболевания

Сужение зубного ряда у детей с молочными зубами и в период их смены устраняют пластиночными аппаратами с винтами. При равномерном сужении зубных рядов ортодонтический винт целесообразно расположить посередине зубного ряда в области премоляров. Если зубной ряд сужен значительно, можно использовать 2 винта. При глубоком небе применяют пластинку с пружиной Коффина. Если сужен передний или задний участок зубного ряда, то винт устанавливают соответственно. При значительном сужении переднего участка верхнего зубного ряда расширяющий винт устанавливают в области клыков, а в боковом участке зубного ряда - ограничитель. При сочетании сужения зубного ряда с протрузией верхних фронтальных зубов применяют пластиночный аппарат с винтом и вестибулярной дутой.

При одностороннем сужении, смещении нескольких зубов используют пластинки с асимметрично расположенным винтом и распилом.

Уменьшение сагиттального размера зубного ряда может быть в области как передних, так и боковых зубов. Уплощение в переднем участке зубного ряда приводит к трапециевидной его форме. Для нормализации формы зубного ряда у детей с молочными зубами и в период их смены следует применять пластинку с винтом и секторальным распилом в области резцов; на нижней челюсти - пластинку с двумя винтами в области клыков и первых молочных моляров или премоляров.

Если укорочен передний участок верхнего зубного ряда, то по показаниям можно использовать каппы Бынина, Шварца.

У детей с постоянными зубами расширить и удлинить зубной ряд можно несъемной аппаратурой, в частности дугой Энгля, брекет-системой. Одновременно с перемещением зубов вперед можно поворачивать зубы вокруг продольной оси.

Укорочение одного или обоих боковых участков зубного ряда проявляется часто недостатком места для премоляров и клыков при правильной ширине зубного ряда и длине его переднего отдела. Причиной обычно является смещение первых моляров вперед. Смещать эти зубы дистально следует сразу после их прорезывания. Для этого применяют пластинку с винтом и секторальным распилом и кламмером на перемещаемый зуб. В старшем возрасте ортодонтическое лечение может быть неэффективно. Нужно удалять один из премоляров.

При увеличении параметров зубного ряда у ребенка появляются тремы между зубами при правильном их количестве и размере. При этом расширение зубного ряда может быть в области как передних, так и боковых зубов. Устранить его ортодонтическими аппаратами сложно, так как оно связано, как правило, с увеличением альвеолярного отростка или тела челюсти. У детей с таким нарушением зубного ряда необходимо оставлять равномерные промежутки между зубами или устранять их протезированием.

Увеличение продольного отрезка зубного ряда происходит за счет наклона резцов вперед; между ними появляются тремы. В младшем возрасте зубной ряд укорачивают с помощью пластинки с вестибулярной дугой. В пластинке обязательно должны быть удерживающие кламмеры. У детей старше 12 лет можно применять скользящую дугу Энгля.

Результат лечения зависит не только от степени деформации, но и от величины перекрытия зубов-антагонистов. Даже при правильной глубине перекрытия увеличение размеров зубного ряда возможно только при разобщении зубных рядов на данном участке.

Одной из аномалий зубных рядов является нарушение их целости. Тремы между резцами и клыками допускаются в норме только у детей от 4 до 6 лет. В другом возрасте зубной ряд считается неправильным, если отсутствуют контакты между аппроксимальными поверхностями рядом стоящих зубов. Тремы могут появляться при адентии, ретенции или уменьшении размера зубов. Эти аномалии часто сочетаются со смещением соседних зубов. Если промежутки незначительные и удовлетворительные с эстетической точки зрения, то ортодонтическое и ортопедическое лечение можно не проводить.

При ретенции зубов, прорезывании их вне зубного ряда, недостатке места для них в зубном ряду из-за сместившихся соседних зубов необходимо его создать. На освободившееся место перемещают аномально расположенные зубы. При микродентии, адентии или ретенции зубов промежутки устраняют путем изготовления коронок или съемных пластиночных протезов.

Аномальным считается строение зубного ряда при тесном положении зубов, когда вследствие недостатка места в зубном ряду они повернуты вокруг своей вертикальной оси или расположены вне зубного ряда.

При макродентии и скученности зубов расставить зубы в правильное положение ортодонтическим путем невозможно. Необходимо удалить 1-2 зуба. Обычно удаляют премоляры и на освободившееся место размещают клыки и резцы. Сочетание хирургического и ортодонтического методов целесообразно в старшем возрасте, однако при установлении диагноза макродентии прорезавшихся резцов в начале смены зубов можно применить метод последовательного удаления зубов, предложенный Хотцем. Он заключается в следующем. Удаляют один или оба молочных клыка - в зависимости от величины коронок постоянных резцов. Это позволяет правильно расположить постоянные резцы. После прорезывания постоянных премоляров их также удаляют, что создает место для последующего правильного прорезывания постоянных клыков. Иногда своевременное применение этого метода избавляет пациента от ортодонтического лечения или сводит его к минимуму.

Для структуризации материала предлагаю рассмотреть аномалии зубочелюстной системы по следующим разделам:

• аномалии отдельных зубов (их величины, формы, числа, положения)
• аномалии зубных рядов
• аномалии прикуса
• аномалии отдельных зубов
• аномалии величины зубов

Гигантские зубы - это зубы с несоразмерно большими коронками. Гигантские зубы встречаются чаще при постоянном прикусе и реже при молочном. Обычно гигантскими бывают резцы верхней или нижней челюсти, но могут быть и другие зубы. Этиология этой аномалии формы зубов известна, предполагаются нарушения процесса развития, приводящие к слиянию зачатков зубов, а так же нарушение деятельности эндокринной системы. Гигантские зубы могут вызывать аномалии положения других зубов, препятствовать прорезыванию соседних зубов, обусловливать скученность зубов. Иногда они располагаются вне зубного ряда. Основной недостаток гигантских зубов - их необычный вид, обращающий на себя внимание окружающих, т. е. они не отвечают эстетическим требованиям.

Лечение состоит в удалении гигантских или соседних с ними зубов. Если после удаления их и исправления оложения остальных зубов остаются промежутки в зубном ряду. Их заполняют путем протезирования. Мелкие зубы - это зубы с несоразмерно маленькими коронками, имеющими правильную форму. Мелкие зубы встречаются при постоянном прикусе. Чаще других зубов мелкими бывают резцы, особенно верхние боковые. Этиология этой аномалии неизвестна, предполагается, что причины такого несоответствия величины зубов и челюстей могут быть наследственными, т. е. сочетание мелких зубов одного из родителей и крупных челюстей - другого. Мелкие зубы обычно располагаются с большими промежутками и нарушают своим видом гармонию лица. Лечение заключается в покрытие таких зубов коронками из пластмассы или в удалении их и последующем протезировании.

Аномалии положения зубов

Вестибулярное отклонение - смещение зубов кнаружи от зубного ряда. В вестибулярном положении могут находиться один или несколько зубов верхней или нижней челюсти. Чаще всего смещаются резцы. Причинами могут быть: задержка смены молочных зубов, недостаток места в зубном ряду, неправильное положение зачатка зуба, наличие сверхкомплектных зубов, вредные привычки, нарушение носового дыхания. Лечение состоит в перемещении вестибулярно расположенных зубов в небном направлении и удержании их в правильном положении. Высокое или низкое расположение зубов - смещение зубов в вертикальном направлении. На верхней челюсти супраокклюзия представляет собой высокое расположение зуба, недоходящего до плоскости смыкания зубных рядов, а инфраокклюзия - выдвинутое, низкое по отношению к окклюзионной плоскости положение зуба, а инфраокклюзии - низкое положение зуба. Иногда имеет место супра- и инфраокклюзия группы зубов.

Причиной может быть недоразвитие альвеолярного отростка или какое-либо механическое препятствие. Лечение состоит в вытяжении зубов с прилегающим к ним участком альвеолярного отростка, что достигается применением аппаратов для вытяжения. Диастема - щель между центральными резцами, встречается значительно чаще на верхней челюсти, чем нижней. Причинами могу быть: низкое прикрепление мощной уздечки верхней губы, наличие широкой плотней костной перегородки между центральными резцами, адентия, аномалии формы и величины зубов, наличие сверхкомплектных зубов, неправильное расположение фронтальных зубов, ранняя потеря одного из них.

Лечение может быть только ортодентическое или комплексное: хирургическое вмешательство с последующим аппаратным перемещением резцов. Мезио-дистальное смещение зубов - расположение зубов впереди или сзади от нормального места в зубной дуге. Смещаться могут как фронтальные так и боковые зубы. Причиной является ранняя потеря молочных зубов, ранняя потеря постоянных зубов, соседних со смещенным зубом, неправильное положение зачатка зуба, адентия, вредные привычки. Лечение состоит в перемещение зубов в нужном направлении. Это достигается с помощью съемных и несъемных ортодонтических аппаратов. Оральный наклон - смещение зубов кнутри от зубного ряда, в сторону языка или неба. При наклоне корень зуба находится в альвеолярном отростке, и лишь его коронковая часть бывает наклонена орально, при смещении зуб корпусно располагается вне зубной дуги. В таком положении может находится один или несколько зубов.

Причинами являются: задержка смены молочных зубов, раннее удаление молочных зубов, сужение зубного ряда, неправильное положение зачатков постоянных зубов, наличие верхкомплектных зубов, укороченная уздечка языка, вредные привычки. Лечение состоит в разобщении прикуса и перемещении зубов в вестибулярном направлении. Поворот зуба вокруг продольной оси - чаще всего поворачиваются по оси резцы верхней и нижней челюсти. Этот вид аномалии вызывает эстетические и функциональные нарушения. Иногда повернуты по оси зубы травмируют зубы противоположной челюсти и расшатывают их.

Причинами могут явиться недостаток места в зубном ряду вследствие его сужения или недоразвития альвеолярного отростка, задержка выпадения молочного зуба, наличие сверхкомплектных или ретенированных зубов. Лечение состоит в повороте зуба и фиксации его в правильном положении. Скученное расположение зубов - тесное положение зубов, при котором они стоят с поворотами по оси и налегают друг на друга вследствие недостатка места в зубном ряду. Причиной является недоразвитие альвеолярного отростка или базальной части челюсти или относительная большая величина зубов, вследствие зубы не могут разместится в правильном положении. Лечение заключается в создании места и правильном размещении зубов. Транспозиция зубов - аномалия положения, при которой зубы меняются местами. Причиной является неправильная закладка зачатка зубов.

Тремы - промежутки между зубами. Различают тремы физиологические и патологические. Физиологические относятся к особенностям молочного прикуса во втором его периоде, они возникают как следствие роста челюстей. Причины - патологические тремы наблюдаются после смены молочных зубов постоянными при дистальном и мезиальном прикусах с протрузией верхних или нижних фронтальных зубов, при адентии, аномалиях формы и величины зубов, аномалиях расположения зубов, смещении зубов.

Аномалии формы зубов

Шиповидные зубы - зубы, коронки которых имеют форму шипа. Шиповидную форму могут иметь центральные и боковые резцы, а так же боковые зубы нижней и верхней челюсти. Этиология не выяснена; предполагается нарушение развития зубных зачатков. Лечение заключается в протезировании или в удалении шиповидных зубов и замещении их несъемными или съемными протезами.

Уродливые зубы - зубы разнообразной неправильной формы, которые чаще наблюдаются на верхней челюсти, в ее фронтальном участке. Этиология не выяснена; предполагаются нарушение развития челюстей и зубных зачатков. Лечение состоит в исправлении формы уродливого зуба путем протезирования или в удалении его.

Аномалии числа зубов

Адентия - врожденное отсутствие зубов и их зачатков. Различают адентию частичную и полную. Предполагаются нарушение развития эктодермального зародышевого листка, из которого образуется зубной зачаток, нарушения эндокринной системы, определенную роль играет наследственность. Лечение состоит только в протезировании или в протезировании с предварительным ортодонтическим лечением.

Сверхкомплектные зубы - избыточные по количеству зубы. Располагаются чаще всего в области фронтальных зубов. Сверхкомплектные зубы чаще имеют шиповидную форму, но могут иметь форму соседних зубов. Предполагается, что причиной являются нарушения развития эпителиальной зубной пластинки. Лечение зависит от расположения сверхкомплектного зуба и его влияния на положение комплектных зубов. При смещении соседних зубов сверхкомплектный зуб удаляют и проводят ортодонтическое лечение. Если зуб расположен в дуге и не вызывает смещения соседних зубов, его можно оставить, а форму коронки исправить протезированием.

Аномалии зубных рядов

Аномалии зубных рядов - характеризуются изменением формы типичного зубного ряда верхней или нижней челюсти, которое бывает обусловлено их сужением или расширением в различных участках и выражается скученностью зубов, поворотами их по оси, вестибулярным или оральным прорезыванием зубов, частичной адентией, наличием сверхкомплектных зубов, диастем и т. д.

Различают следующие неправильные формы зубных рядов при их сужении:

• остроугольную, когда сужение локализуется в области клыков
• седловидную, когда сужение более выражено в области премоляров
• V-образную, когда зубной ряд сужен в боковых участках, а фронтальный участок выступает в виде острого угла
• трапециевидную, когда сужен и уплощЈн фронтальный участок
• общесуженную, когда все зубы - фронтальные и боковые - стоят тесно
• асимметричную, при которой сужение больше выражено на одной стороне зубного ряда верхней или нижней челюсти, в результате чего получается перекрестный прикус

Основными этиологическими факторами аномалий формы зубных дуг являются недоразвитие челюстей и их деформации, вызванные болезнями раннего детского возраста. Лечение заключается в расширении или сокращении зубных дуг и правильном размещении зубов.

Аномалии прикуса

Аномалии прикуса - это отклонения от нормального взаимоотношения зубных рядов верхней и нижней челюстей. Эти отклонения можно рассматривать в трех направлениях:

1. Сагиттальные прогнатия (дистальный прикус) - характеризуется несоответствием соотношения зубных рядов за счет выстояния верхних зубов или дистального смещения нижней челюсти. Дистальный прикус может быть частичным или общим; челюстным, скелетным или зубным; со смещением нижней челюсти или без него.

Этиология: врожденная особенность строения лицевого скелета, детские болезни, влияющие на развитие костной системы, воспалительные процессы в носоглотке и т. д.

Лечение при наличие молочных зубов состоит не только из лечебных, но также из профилактических мероприятий. В периоде постоянного прикуса применяют съемные и несъемные ортодонтические аппараты и приспособления.

2. Прогения (мезиальный прикус) - характеризуется несоответствием зубных рядов за счет выстояния нижних зубов или мезиального смещения нижней челюсти. Он может быть частичным или полным; челюстным, скелетным или зубным; со смещением нижней челюсти или без него.

Этиология: врожденная особенность строения костей лицевого скелета, неправильный способ искусственного вскармливания, ранняя потеря молочных моляров и т. д.

Лечение заключается в исправлении орального наклона верхних резцов и должно быть закончено до прорезывания постоянных клыков, т. е. до 11 лет.

3. Трансверзальные суженные зубные ряды несоответствие ширины верхнего и нижнего зубных рядов

Вертикальный глубокий прикус - такое смыкание зубных рядов, при котором фронтальные зубы в значительной степени перекрываются антагонистами. В зависимости от вестибулярного или орального наклона различают две разновидности глубокого прикуса - вертикальную и горизонтальную.

Этиология: врожденная особенность строения лицевого скелета, детские болезни, влияющие на рост и развитие костей, ранняя потеря молочных моляров...

Основные задачи лечения - разобщение прикуса, расширение суженного зубного ряда на отстающей в развитие челюсти и, если нужно, перемещение нижней челюсти.

Открытый прикус - характеризуется наличием щели между зубами при центральной окклюзии. Эта щель бывает чаще в области фронтальных зубов. Различают две формы открытого прикуса - вертикальную и горизонтальную.

Этиология: рахит, затрудненное носовое дыхание, ранняя потеря фронтальных зубов, широкая диастема.

Лечение до смены молочных зубов постоянными заключается в устранении этиологических факторов. При постоянном прикусе применяются ортодонтические аппараты и межчелюстная резиновая тяга, для фиксации которой используются дуги Энгля или съемные каппы.

Перекрестный прикус - характеризуется обратным смыканием зубов правой или левой половины прикуса.

Этиология: задержка смены молочных зубов постоянными, неправильное положение зачатков зубов и последующее неправильное прорезывание этих зубов, неравномерное развитие челюстей и зубных дуг. Лечение в периодах молочного и сменного прикуса заключается прежде всего в устранении этиологических факторов. В конечном периоде смены зубов и при постоянном прикусе применяются ортодонтические аппараты, а также направляющие коронки Катца, дуги Энгля.

Пороки развития нёба

Врожденная расщелина неба (устаревшее название - «волчья пасть»). По принятой классификации пороков развития неба различают две основные формы:

1. сквозные расщелины бывают односторонние (справа или слева от срединной линии) и двусторонние, когда соединение межчелюстной кости с носовой перегородкой и верхнечелюстными костями отсутствует с обеих сторон. При односторонней расщелине носовая перегородка и межчелюстная кость соединены с небными пластинками только с одной стороны.

2. несквозные расщелины неба делятся на полные (вершина расщелины начинается у альвеолярного отростка и проходит через твердое и мягкое небо) и частичные расщелины (расщелина мягкого и части твердого неба). К частичным относятся скрытые, или подслизистые, расщелины, при которых расщелина мышц мягкого неба или расщелина язычка, а иногда и части твердого неба прикрыта слизистой оболочкой. При расщелинах неба у ребенка резко нарушаются функции дыхания и питания, возможна аспирация молока. С возрастом у детей наблюдается расстройство речи - дизартрия и гнусавость. Часто нарушается развитие верхней челюсти - сужение верхней зубной дуги, западение верхней губы и т. д. Лечение расщелины оперативное в возрасте 4-7 лет. Такие дети находятся под диспансерным наблюдением у ряда специалистов: педиатра, стоматолога, оториноларинголога, логопеда.

Узкое высокое небо - гипсистафилия. Полагают, что этот порок возникает в результате ротового дыхания при гипертрофии глоточной миндалины. Лечение проводится ортодонтическими методами.

Врожденное изолированное недоразвитие мягкого неба, в основном язычка, а также небных дужек, что отрицательно сказывается на акте глотания, а в дальнейшем на произношение некоторых звуков. Лечение оперативное - удлинение мягкого неба.

Пороки развития губ

Врожденная расщелина губы. Возникновение расщелин определяется главным образом генетическими факторами, но может быть связано и с нарушением внутриутробного развития под влиянием экзо- и эндогенных факторов. Формы расщелин различны - от небольшой выемки у красной каймы до полного сообщения расщелины губы с отверстием носа. Расщелины верхней губы могут быть односторонними и двухсторонними. При полной расщелине верхней губы у ребенка затрудняется, а в некоторых случаях невозможен акт сосания, дыхание становится поверхностным и частым и как осложнение часто возникает пневмония.

Ахейлия - отсутствие губ. Встречается редко - при врожденной атрезии ротового отверстия.

Синхейлия - срастание боковых отделов губ, приводящее к уменьшению ротовой щели

Брахихейлия - короткая средняя часть верхней губы.

Гипертрофия слизистых желез и подслизистой клетчатки («двойная губа») - складки слизистой оболочки губы, которые особенно выявляются при улыбке.

Утолщение и укорочение уздечки верхней губы.

Литература

Б М Э, тт. 6, 16, 27
Справочник по стоматологии по ред. проф. А. И. Рыбакова М:
«Медицина»- 1986
Руководство по ортопедической стоматологии под ред. проф. А. И. Евдокимова М:"Медицина" - 1974.
Стоматология Н. Н. Бажанов М:"Медицина" - 1990.