В первый период нарушения целости зубных рядов каких-либо видимых или устанавливаемых рентгенологически изменений в зубных рядах или опорном аппарате зубов, даже расположенных рядом с образовавшимся дефектом, не отмечается.

Признаки функциональной патологии возникают незаметно и прогрессивно нарастают. Они выражены тем резче, чем значительнее дефект и чем больше времени прошло с момента его возникновения.

Главными признаками функциональной патологии при вторичной частичной адентии следует считать: а) смещение зубов; б) появление атрофии лунок; в) возникновение патологической подвижности зубов; г) появление воспаления в пародонте.

Смещение зубов. Изменения в расположении зубов (рис. 292) и форме зубных дуг, сроки проявления которых зависят от общей реактивности организма, при частичных дефектах обусловливаются главным образом внешними влияниями: при обработке пищи во рту создается разность напряжения в пародонтальных тканях у зубов, имеющих и не имеющих антагонистов или соседних зубов. Наклон зубов обусловлен давлением на зуб, падающим не по вертикальной его оси. Вертикальное перемещение антагонистов возникает в связи с образованием места наименьшего сопротивления для сил тканевого и межтканевого напряжения в пародонтальных тканях. Механизм вертикального перемещения зубов можно объяснить импульсами, возникающими при сжатии челюстей и поступающими к альвеолярному отростку (базальной дуге) через зубы, стоящие рядом с зубом, лишенным антагониста. Возникающее во время сжатия челюстей давление, передающееся через зуб опорным тканям, вызывает сдавливание системы костных балок и соответственное перемещение межтканевой жидкости в участок альвеолярного отростка, не воспринимающего непосредственное давление. Это внутритканевое напряжение, регулируемое центральной нервной системой через нервные приборы пародонта, и является фактором, заставляющим зуб смещаться вертикально по направлению к месту наименьшего сопротивления, что в литературе получило наименование феномена Попова-Годона. Жевательное давление и образуемое в связи с этим межтканевое и тканевое напряжение являются сильными раздражителями. В результате одновременно с вертикальным перемещением зуба происходят рост и перестройка пародонта.

При хорошей адаптации организма, что особенно выражено в молодом возрасте, происходящая перестройка в пародонте закрепляется на долгий срок. Однако со временем в связи с отсутствием функции или недостаточной функцией пародонтальные ткани подвергаются атрофии и зуб постепенно обнажается.

Рис. 292. Классификация деформаций зубных рядов по Курляндскому.
1 - односторонняя; 2 - двусторонняя; 3 - перекрестная; 4 - общая деформация прикуса.

Травматический узел . Этим термином определяют образование в том или ином участке зубного ряда травматической перегрузки.

Различают прямой и отраженный травматический узел.

Прямой травматический узел (рис. 293) характеризует декомпенсированное состояние пораженной зубочелюстной системы. При частичных дефектах в зубных рядах состояние декомпенсации характеризуется наклоном зубов в сторону дефекта зубного ряда, деструкцией зубных рядов, что выражено в нарушении контактных пунктов между зубами (образуются промежутки). Вследствие этого десневой край теряет свою естественную защиту от давления пищи. В области наклоненных зубов образуется деструкция кости альвеолярного отростка, а в более поздних стадиях - патологический десневой костный карман. Все это является следствием возникновения неблагоприятных условий для восприятия жевательной нагрузки пародонтом наклоненных зубов. Сначала эти явления отражаются на пародонте примыкающих к дефекту зубов, а затем вовлекается пародонт всего зубного ряда.

Рис. 293. Прямой травматический узел при интактных зубных рядах.

Механизм образования травматического узла при дефекте в зубном ряду можно проследить по схеме. Если считать, что при условии целостности зубного ряда и его опорного аппарата зуб воспринимает жевательную нагрузку и полностью ее амортизирует, имея еще запас резервных сил, то в случае нарушения целостности зубного ряда возникающая вертикальная нагрузка не амортизируется в дистальном или медиальном направлении (в зависимости от стороны, с которой образовался дефект). Этому способствует потеря контактного пункта и возникающая в связи с этим перегрузка стенки альвеолы со стороны дефекта, на которую падает основное давление. Для пояснения представим себе, что сила сопротивления пародонта равна возникающей вертикальной нагрузке, тогда устанавливается равновесие сил (N -N) , где Р (сила нагрузки) равно или меньше сопротивления сил пародонтальных тканей. В этом случае сила Р направлена по оси симметрии (N-N) зуба (рис. 294,а). Это равновесие определяется наличием контактных пунктов и физиологической сопротивляемости окружающих зуб тканей.

При нарушении целостности зубного ряда наиболее слабым местом буду т стенки альвеолярного отростка со стороны дефекта (рис. 294,6).

Рис. 294. Схема действия сил на зубы и механизм их смещения,
а - сила направлена по оси; б, в - наклон зуба в сторону дефекта.

Как следует из схемы, направление силы Р в этом случае составляет угол а с осью зуба (N-N) , что соответствует направлению силы, падающей на зуб во время жевания. При отсутствии рядом стоящего зуба (контактного пункта), когда действующая сила Р разлагается на составляющую ее силу Р, действующую по оси N -N, и силу Р2, действующую по направлению, перпендикулярному N -N, именно стенки альвеолярного отростка со стороны отсутствующего зуба оказываются резко перегруженными: при этом чем больше угол а, тем больше перегрузка. Это объясняется тем, что при увеличении угла а соотношения между Р, и Р2 резко меняются в сторону увеличения Р2, исходя из того, что:

Следовательно, по оси зуба действует сила Р, и перпендикулярно ей - сила Р2 (см. рис. 294,6). При действии этих сил (Р, и Р2) наибольшее давление буде т падать на проксимальную стенку альвеолярного отростка со стороны отсутствующего зуба (точки А и В на рис. 294,в). Действие сил Р и Р2 прогрессивно увеличивается по мере ослабления апроксимальных стенок альвеолярного отростка; этому в значительной степени способствует и давление пищи непосредственно на альвеолярный отросток в области отсутствующего зуба.

Рис. 295. Перекрестный травматический узел.

Травматический узел может быть одиночным или множественным, локализующимся на одном или обоих зубных рядах. Топографически различают следующие травматические узлы: фронтальный, сагиттальный, фронтально-сагиттальный, парасагиттальный и перекрестный (рис. 295). Возникновение травматического узла обусловливает функциональную диссоциацию в зубочелюстной системе.

Типичными осложнениями при прямом травматическом узле являются воспаление в десневом крае (гингивит), развитие патологических десневых и костных карманов, появление в десневых карманах серозного или гнойного отделяемого, расплавление альвеолы, возникновение патологической подвижности зубов. В запущенных случаях отмечаются десневые абсцессы, периостит и остеомиелит челюсти. Эти осложнения возникают на фоне сниженной (угнетенной) функции пародонта в результате травматизации его повышенной нагрузкой. Они изучены в эксперименте на животных. В пародонте зубов, подвергшихся повышенному функциональному давлению, обнаружены венозный застой, стаз, диапедез эритроцитов, гиперемия, повышение тканевого и кровяного давления, кровоизлияния, остеокластическая резорбция кости, некроз кости, рассасывание цемента корня, гиперцементоз, атрофия одонтобластов и др. В нервной ткани пародонта наблюдались наплывы, гипераргентофилия, разволокнение, варикозные утолщения, вакуолизация, фрагментация и зернистый распад. Клинически в области перегруженных зубов обнаружены отек десны, появление патологической подвижности зубов.

Рис. 296. Отраженный травматический узел.

Отраженный травматический узел (рис. 296). Этим термином определяют такое патологическое состояние зубочелюстной системы, когда изменения в расположении фронтальных зубов, деструкция твердых тканей зубов и пародонта обусловлены происшедшими изменениями в обеих группах жевательных зубов.

Отраженный травматический узел образуется как в интактных зубных рядах, так и при нарушении их целости.

При частичных дефектах в зубных рядах к образованию отраженного травматического узла ведут потеря жевательных зубов на одной челюсти, перекрестная потеря жевательных зубов (на одной челюсти на правой стороне, на другой - на левой стороне или наоборот), потеря жевательных зубов на одной стороне челюсти и частичная потеря жевательных зубов на другой стороне. Отраженный травматический узел является типичной нозологической формой поражения зубочелюстной системы, характеризующейся определенным патологическим синдромом.

В связи с потерей упора на жевательных зубах все давление (жевательное и окклюзионное) передается на группы фронтальных зубов, в результате чего во фронтальном участке зубных рядов возникает перестройка. Возникающая перестройка типична для различных видов прикуса. При ортогнатии, бипрогнатии, чрезмерном развитии верхней челюсти, недоразвитии нижней челюсти давление (жевательное и окклюзионное) направлено перпендикулярно длинной оси зубов или в передний отдел неба. Нарушается режущебугорковый контакт между резцами. Режущий край зубов нижней челюсти упирается в пришеечную часть зубов верхней челюсти или в небо, где оставляет отпечатки, вызывая этим воспалительный процесс и образование патологического кармана. Поэтому зубы перемещаются лабиально, чем обусловливается выраженная прогнатия. Между зубами образуются тремы; пища, попадающая в тремы, ведет к атрофии вершин альвеол, часто вызывает в десневом крае воспалительный процесс с развитием патологических десневых и костных карманов. В связи с лабиальным перемещением зубов возникают типичные изменения с оральной и вестибулярной сторон в пародонте. С оральной стороны (сторона тяги) образуется патологический карман, корень зуба обнажается, с вестибулярной стороны (сторона давления) развивается атрофия лунки и мягких тканей или образуется избыточное количество мягких тканей на фоне атрофии лунки в виде валика с воспалительными явлениями. При прогении по тем же причинам лабиально перемещаются зубы нижней челюсти и возникает тот же патологический синдром; между зубами нижней челюсти образуются тремы, в связи с лабиальным перемещением зубов обнажаются их корни с оральной стороны, там же развиваются десневые и костные карманы. С лабиальной стороны образуются воспалительные валики в связи с атрофией лунки от давления.

Изменения в зубных рядах и их соотношениях при отраженном травматическом узле влияют на внешний вид лица. Фронтальные зубы выстоят из-под верхней губы. Эти изменения выражены наиболее резко, если в прикусе до образования отраженного травматического узла имела место прогнатия. Высота нижнего отдела лица обычно уменьшается, увеличивается просвет между зубами в покое, и, несмотря на это, губы с трудом покрывают зубы (впечатление укороченной верхней губы).

Возможность возникновения и развития различных патологических состояний в самой зубочелюстной системе, особенно при частичных дефектах в зубных рядах, требует специального тщательного исследования и изучения больного. Это важно для фиксации статуса, постановки диагноза, наблюдения динамических изменений, определения особенностей поражения, выяснения этиологии и составления плана лечения.

Обследование больных со сформированным прикусом, подлежащих ортопедическому лечению, независимо от характера и тяжести поражения производят по определенному плану.

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова

При нормально развитии зубочелюстной системы в возрасте 6-8 месяцев начинается процесс прорезывания зубов, и ребёнок постепенно овладевает речью.

В этот период развиваются альвеолярный отросток, утолщается базальная часть нижней челюсти, происходит искривление челюстного канала, растёт ветвь, уменьшается величина угла, усложняется рельеф и архитектура нижней челюсти, растущей в 3-х направлениях: длину. Ширину, высоту. В длину нижняя челюсть в основном увеличивается за счёт дистальных отделов благодаря постоянному раздражению идавлению со стороны зачатков моляров. Во фронтальном участке она растёт в значительно меньшей степени.

Возрастные изменения формы тела нижней челюсти характеризуются тремя периодами:

1) форма тела челюсти треугольная до 5-6месяцев внутриутробной жизни: 2) кформе дуги в возрасте oт 5-6 месяцев в жизни до 2 лет: З) в форме параболы - от 2 до 4 лет. Интенсивность роста нижней челюсти неодинакова в разные периоды жизни. Рост нижней челюсти в длину наибольшей от рождения до 4 лет и от 7 до 9 лет. С 9 лет рост нижней челюсти замедляется. По данным С.И. Криштаба (1975 г.), наиболее активный рост нижней челюсти относится к периоду лактации, при котором её размеры увеличиваются на 38,5%.

Верхняя челюсть новорожденного характеризуется тем, что она широка и коротка. Твёрдое нёбо плоское и находится несколько выше уровня альвеолярного отростка. Верхнечелюстная пазуха только намечается и располагается медиально от альвеолярного гребня. Зубные зачатки находятся очень высоко, под самой глазницей, и отделяется от последней только тонкой костной пластинкой.

Дальнейшее развитие и изменение формы и структуры в/ч неразрывно связано со всеми стадиями развития зубов и пазухи. Развитие верхнечелюстной пазухи способствует прорезыванию всех молочных чубов и постоянного моляра.

При нормальном развитии зубочелюстной системы временные зубы прорезываются одновременно на обеих сторонах, раньше на нижней, а затем на верхней челюсти. Прорезывание зубов характеризуется четырьмя закономерностями: сроком, порядком, парностью, последовательностью.

Вначале появляются центральные резцы, а затем боковые. Принято считать нормальным такое положение, когда к концу первого года жизни ребёнка в ротовой полости имеется восемь резцов. Затем прорезываются первые моляры, клыки и к концу второго года - вторые моляры. Таким образом, прорезывание временных зубов заканчивается к 2,5-3 годам. Временные зубы отличаются от постоянных величиной, формой и цветом. Они значительно меньше постоянных, имеют голубовато-белый цвет. Признак кривизны у них выражен более резко, чем у постоянных, коронки молочных зубов в пришеечной части заканчиваются хорошо выраженным валиком. Режущие края и жевательные бугры стёрты.

В молочном прикусе различают два периода: первый период от 6 месяцев до 3.5 лет, второй - от 3,5 до 6 лет. Для каждого периода свои морфологические особенности. Первый период характеризуется тесным стоянием зубов, то есть наличием апроксимальных контактов, отсутствием стёртости зубов, расположением верхних и нижних зубных рядов в одной фронтальной плоскости и ортогнатическим соотношением челюстей. Второй период прикуса характеризуемся наличием типологических диастем и трем во фронтальном участке, т.е. отсутствием апроксимальных контактов; значительной стёртостью зубов. Зубные ряды верхней и нижней челюстей заканчиваются в разных плоскостях, а к шести годам прикус из ортогнатического переходит в прямой.

В этом периоде морфология элементов височно-ннжнечелюстного сустава, а именно отсутствие наклона суставной головки начальная стадия развития суставного бугорка, объясняет то положение, почему окклюзионная кривая молочного прикуса находится - в одной плоскости и не имеет ни сагиттального, пи трансверзального изгиба. Наличие физиологических диастем и трем свидетельствует о видимой подготовке альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей к прорезыванию зубов постоянного прикуса. Размеры диастем на в/ч больше, чем на н/ч. Одновременно с появлением диастем позади второго моляра создаётся свободная площадка для прорезывания шестых зубов. Физиологическая стёртость молочных зубов необходима для обеспечения скользящих движений нижней челюсти, что способствует установке правильной зубной окклюзии.

Сменный прикус характеризуется одновременным наличием в челюстных костях временных и постоянных зубов. В среднем он продолжается от 6 до 13-15 лет. Смена молочных зубов постоянными представляет собой сложный биодинамический процесс. Молочные зубы отслужили свой срок и не могут удовлетворять требованиям растущего организма, а поэтому они должны уступить более крепким и совершенным зубам. К моменту прорезывания постоянных зубов корни временных начинают рассасываться. Процесс рассасывания может начинаться в любых участках корня, но всегда на той стороне, которая прилегает к зубному мешочку постоянного зуба (В.Воробьёв и Г. Ясвоин.). Что касается сроков прорезывания зубов, то они варьируют в зависимости от общего состояния и условий жизни ребёнка.

I - 6-8 мес., II - 8-12 мес.,. Ш - 16-20 мес., }