РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Язва роговицы (H16.0)

Офтальмология

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «9» июня 2016 года
Протокол № 4

Язва роговицы - воспаление роговой оболочки глазного яблока в результате воздействия экзогенных (предшествующая травматизация, местное инфицирование) либо эндогенных факторов (общие инфекционные, системные заболевания) - с нарушением целостности эпителия, боуменовой оболочки, стромы. Помимо самостоятельной нозологической структуры, язва роговицы может рассматриваться как осложнение течения кератита, при прогрессировании деструктивных процессов роговицы по глубине проникновения и площади повреждения в результате несвоевременного и неэффективного его лечения.

В исходе язв роговицы формируются стойкие глубокие помутнения (бельма), приводящие к резкому снижению зрительных функций, вплоть до полной потери зрения. Кроме того, тотальное бельмо роговицы, являясь грубым косметическим дефектом, ухудшает психо-эмоциональный статус пациента, ограничивая его социально-трудовую сферу, снижая таким образом, качество жизни больного.
Неблагоприятное течение язвенного процесса может привести к перфорации глазного яблока, выпадению внутренних оболочек, инфицированию и при отсутствии своевременно принятых мер - к удалению глазного яблока .

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола : офтальмологи.

Шкала уровня доказательности :

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Классификация .

По течению и глубине поражения язвы роговицы классифицируются на острые и хронические, глубокие и поверхностные, перфоративные и неперфоративные. По расположению язвенного дефекта различают периферическую (краевую), парацентральную и центральную язву роговицы.В зависимости от тенденции к распространению язвенного дефекта в ширину или в глубину выделяют ползучую и разъедающую язву роговицы.

I. Инфекционные язвы:
· бактериальная;
· грибковая;
· вирусная;
· акантамебная.

II. Неинфекционные язвы:
· нейротрофическая язва;
· язва на фоне системных, аутоиммунных заболеваний, в т.ч. язва Мурена;
· ксеротическая язва.

По степени тяжести:
легкая;
средняя;
тяжелая:
· без перфорации;
· с перфорацией.

К легкой степени тяжести относятся инфильтраты до 3 мм в диаметре, площадью изъязвления до 1/4 площади роговицы и глубиной изъязвления не более 1/3 толщины стромы роговицы. Наличиене большой опалесценции влаги передней камеры или единичных преципитатов.

К средней степень тяжести относят инфильтраты от 3 до 5 мм в диаметре, с изъязвлением от 1/4 до 1/2 площади роговицы и глубиной не более 2/3 толщины стромы роговицы. Наличие мутной влаги передней камеры или большого количества преципитатов.

К тяжелой степени относят инфильтраты более 5 мм в диаметре, с изъязвлением более 1/2 площади роговицы, глубиной более 2/3 толщины стромы роговицы. Наличие гипопиона при любом размере и глубине инфильтрата.

Факторы и группы риска

Факторы риска развития язвы роговицы :

Экзогенные факторы
· контактные линзы, особенно при длительном ношении, загрязнение контейнеров для контактных линз;
· травма роговицы, в том числе инородными телами, химическим, термическим и лучевым факторами;
· ранее выполненные хирургические вмешательства на роговице, расхождение швов;
· местная лекарственная терапия: кортикостероиды, антибиотики, анестетики;
· загрязненные глазные препараты и инструменты.

Нарушения вспомогательного аппарата глаз
· конъюнктивит, особенно острый бактериальный;
· блефарит, каналикулит, дакриоцистит;
· неправильный рост ресниц, заворот или выворот век;
· недостаток слезной жидкости, Синдром сухого глаза;
· поражение нервов III, V, VII.

Роговичные нарушения:
· понижение чувствительности роговицы;
· буллезная кератопатия;
· эрозии и микроэрозии;
· вторичная инфекция (вирусы или бактерии).

Общие заболевания:
· ревматоидный артрит, полиартрит;
· коллагенозы;
· аутоиммунные заболевания, болезни иммунодефицита;
· сахарный диабет;
· нарушение питания, заболевания, приводящие к истощению;
· атопический дерматит и другие кожные заболевания;
· витаминная недостаточность (A, B 12 и другие).

Иммуносупрессивная терапия
· системная терапия кортикостероидами;
· местная иммуносупрессивная терапия: кортикостероиды, циклоспорин, митомицин;
· общая и лучевая терапия при опухолях, трансплантации органов, системных иммунных заболеваниях.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии :

Жалобы:
· слезотечение;
· светобоязнь;
· чувство инородного тела;
· снижение зрения;
· болевой синдром;
· отделяемое.

Анамнез заболевания :

· факторы риска;

Физикальное обследование:

	наружный осмотр:
1.
	наличие рубцовой деформации век, конъюнктивы, лагофтальма	ксеротическая язва роговицы
2.
		перфоративная язва роговицы

Лабораторные исследования: бактериологический посев из конъюнктивальной полости с выявлением возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам.

Инструментальные исследования:

II. биомикроскопия:


локализация
глубина
протяженность



* :


**
**
8. глазное дно**(норма, изменения, рефлекс).

Диагностический алгоритм:

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне :

Жалобы:
· слезотечение;
· светобоязнь;
· чувство инородного тела;
· снижение зрения;
· болевой синдром;
· отделяемое.

Анамнез заболевания :
· длительность заболевания, выраженность тяжести симптомов;
· факторы риска;
· другие заболевания (общие и системные).

Физикальное обследование:

	наружный осмотр:
1.	наличие птоза, ассиметрии лица вследствие перенесенного неврита лицевого нерва, другой неврологической патологии	нейротрофическая язва роговицы
	наличие рубцовой деформации век, конъюнктивы; лагофтальма	ксеротическая язва роговицы
	наличие видимой деформации суставов, признаков коллагенозов	язва на фоне системных заболеваний
2.	Тп пальпаторное определение внутриглазного давления
	резкое/умеренное снижение офтальмотонуса	перфоративная язва роговицы

Лабораторные исследования: бактериологический посев из конъюнктивальной полости с выявлением возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам (УД - С) :

Инструментальные исследования (УД - С) :
I. визометрия: низкое зрение без коррекции и с коррекцией или отсутствие зрения
II. биомикроскопия:
1. Состояние век, конъюнктивы и конъюнктивальной полости, склеры, роговой оболочки: наличие и выраженность отека роговицы.
2. Состояние язвенного дефекта:
локализация (центральная, парацентральная, периферическая, паралимбальная зона);
глубина (в поверхностных, средних, глубоких слоях стромы, с повреждением десцеметовой оболочки, формированием десцеметоцеле, угрозой перфорации, с перфорацией);
протяженность (локальное, секторальное, субтотальное, тотальное);
характер края, дна язвенного дефекта, инфильтрата
3.наличие и глубина передней камеры - при перфоративной язве роговицы, во всех других случаях - средней глубины.
4. влага передней камеры (прозрачная, опалесцирует, мутная, гипопион - с указанием уровня, гифема - с указанием уровня)
5. состояние и положение радужки* :
· не изменена, изменена в цвете, рубеоз;
· вставлена в зону перфорации, покрыта фибрином, новообразованными сосудами (при перфоративной язве роговицы).
6. зрачок (форма, размер, фотореакция) **
7. хрусталик (наличие, положение, прозрачность) **
8. глазное дно**(норма, изменения, рефлекс)

*при тотальной непрозрачности роговицы оценить невозможно.
**в случае периферической локализации язвы, с возможностью визуализации центральной зоны.

III. УЗИ (b-скан) - оценить состояние заднего отрезка: спокоен, деструкция, экссудат, гема, признаки эндофтальмита, отслойка сетчатки.

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень

Перечень основных диагностических мероприятий (УД - С) :
· промывание слезных путей;
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· реакции Вассермана в сыворотке крови;
· биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, глюкоза крови);
· определение группы крови по системе АВО;
· определение резус-фактора крови;
· анализ крови на ВИЧ методом ИФА;
· определение маркером гепатитов «В, С» методом ИФА;
· электрокардиографическое исследование;
· флюорография (2 проекции);
· визометрия (без коррекции и с коррекцией);
· биомикроскопия;
· офтальмоскопия;
· УЗИ глазного яблока;
· бактериологический посев из конъюнктивальной полости с выявлением возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам* .

Перечень дополнительных диагностических мероприятий(УД - С) :
· определение IgG к вирусам простого герпеса методом ИФА
· бактериологический посев из конъюнктивальной полости на среде Сабуро для диагностики офтальмомикоза;
· микроскопическое исследование отделяемого конъюнктивы / соскоба для диагностики офтальмомикоза.

* Примечание: результат бак. посева возможен на 3-6 сутки в зависимости от оснащенности лаборатории. Лечение начинают до получения результатов бак. посева и продолжают даже в случае отрицательных результатов. Отрицательный бак. посев при инфекционных язвах роговицы может быть в 40-80% случаев.
Неинфекционные язвы могут инфицироваться при присоединении вторичной инфекции.

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Кератит	Жалобы на слезотечение, светобоязнь, отделяемое, снижение зрения, болевой синдром. При биомикроскопии - наличие отека роговицы, инфильтрата роговицы	Биомикроскопия, эхобиометрия, В-скан	При биомикроскопии: наличие инфильтрата роговицы, деэпитеализации без дефекта ткани, изьязвления.
Иридоциклит	Жалобы на светобоязнь, снижение зрения, болевой синдром. При биомикроскопии - наличиеотека роговицы, наличие преципитатов роговицы.	Биомикроскопия, эхобиометрия, В-скан	При биомикроскопии: наличие или отсутствие отека роговицы, наличие преципитатов на эндотелии роговицы, без повреждения эпителия роговицы
Эндофтальмит	Жалобы на снижение зрения, болевой синдром, отделяемое. При биомикроскопии - наличие отека роговицы, десцемитита, преципитатов роговицы.	Биомикроскопия, эхобиометрия, В-скан	При биомикроскопии: наличие отека роговицы, десцемитита, преципитатов роговицы, гипопиона, в стекловидном теле наличие эссудата, детрита

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Атропин (Atropine)

Ацикловир (Acyclovir)

Ванкомицин (Vancomycin)

Ганцикловир (Ganciclovir)

Гентамицин (Gentamicin)

Гиалуронат натрия (Sodium hyaluronate)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Декспантенол (Dexpanthenol)

Дифенгидрамин (Diphenhydramine)

Интерферон альфа 2b (Interferon alfa-2b)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Лидокаин (Lidocaine)

Моксифлоксацин (Moxifloxacin)

Оксибупрокаин (Oxybuprocaine)

Офлоксацин (Ofloxacin)

Пиридоксин (Pyridoxine)

Повидон - йод (Povidone - iodine)

Преднизолон (Prednisolone)

Прокаин (Procaine)

Проксиметакаин (Proxymetacaine)

Пропофол (Propofol)

Ретинол (Retinol)

Серебро коллоидное (Silver colloid)

Сульфацетамид (Sulfacetamide)

Тиамин (Thiamin)

Тимолол (Timolol)

Тобрамицин (Tobramycin)

Трамадол (Tramadol)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Фенилэфрин (Phenylephrine)

Фентанил (Fentanyl)

Флуконазол (Fluconazole)

Хлоргексидин (Chlorhexidine)

Хлоропирамин (Chloropyramine)

Цетиризин (Cetirizine)

Цефазолин (Cefazolin)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Цианокобаламин (Cyanocobalamin)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Эпинефрин (Epinephrine)

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: направление на стационарное лечение в экстренном порядке.

· консультация инфекциониста - при положительных результатах анализов крови на инфекции;
· консультация ревматолога - при язвах на фоне системных заболеваний;
· консультация оториноларинголога, стоматолога - при наличии соответствующей сопутствующей патологии.

Профилактические мероприятия: нет.

Мониторинг состояния пациента: амбулаторное наблюдение врача офтальмолога по месту жительства после стационарного лечения:
1 раз в неделю - первый месяц;
1 раз в месяц - первые 3 месяца;
1 раз в 6 мес. - в течение 2 лет.

Индикаторы эффективности лечения:
· выраженность и купирование роговичного синдрома;
· эпителизация роговицы;
· выраженность и купирование отека роговицы;
· резорбция инфильтрата: глубина, протяженность, характер края;
· повышение остроты зрения;
· предотвращение перфорации.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения (УД - С) ::

Немедикаментозное лечение : режим общий 3, диета №15;
· при перфоративных язвах роговицы - режим полупостельный с ограничением физической активности, мягкая контактная линза плановой замены сроком не более 14 дней.

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):

Таблица 1. (легкая степень тяжести процесса)

	Фармакологические группы	Способ введения	Разовая доза	Кратность применения	Длительность курса лечения	Особенности, схема	Уровень доказательности
Левофлоксацин капли глазные 0,5% 5 мл (УД - В)			2 капли	6-8 раз в день	7-10 дней		В
Тобрамицин 5 мл (УД - В)	Противомикробный препарат группы группы аминогликозидов для местного применения в офтальмологии	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	6-8 раз в день	7-10 дней	Положительная динамика должна наблюдаться на 3-5 сутки. При неэффективности - замена препарата. Через 10 дней лечения - замена препарата.	В
(УД - С)		Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	6-8 раз в день	10-14 дней		С
Сульфацетамид капли глазные 20%, 30% 15 мл (УД - С)	Противомикробное бактериостатическое средство, сульфаниламид	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	Форсаж (каждые 5 минут в течение 30 минут) - 1-2 раза в день	3-7 дней	первые 3 дня - 2 раза в день, последующие 3-5 дней - 1 раз в день	С
Атропин 1% глазные капли (УД - С)		Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	2-3 раза в день	10-14 дней	Противопоказан пациентам с ЗУГ, кератоконусом, детям до 7 лет. Во избежание системного действия - придавить зону проекции нижнего слезного канальца при инстилляции.	С
Атропин 0,1% раствор 1 мл (УД - С)	М-холинолитик пролонгированного действия, мидриатическое средство	инъекции субконъюнктивальные	0,3 мл	1 раз в день	5-7 дней	Противопоказан пациентам с ЗУГ, кератоконусом, детям до 10 лет. С осторожностью - у пациентов с АГ, сердечно-сосудистой патологией. Обязателен контроль АД до и после инъекции.	С
Проксиметакаин (Пропаракаин) капли глазные 15 мл (УД - С)		Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	1 раз	5-7 дней	Применяется только для субконъюнктивальных инъекций. Противопоказан для купирования болевого синдрома.	С
фенилэфрина гидрохлорид 50мг, тропикамид 8 мг глазные 5 мл (УД - В)	М-холинолитик кратковременного действия, мидриатическое средство	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	6 раз в день	10-14 дней	Противопоказан пациентам с ЗУГ, кератоконусом, детям до 7 лет. С осторожностью - у детей с отягощенным неврологическим анамнезом.	В

(легкая степень тяжести процесса)

Лекарственное средство (международное непатентованное название)	Фармакологические группы	Способ введения	Разовая доза	Кратность применения	Длительность курса лечения	особенности, схема	Уровень доказательности
Ципрофлоксацин 0,3% 5 мл (УД - В)	Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	6-8 раз в день	7-10 дней	Положительная динамика должна наблюдаться на 3-5 сутки. При неэффективности - замена препарата. Через 10 дней лечения - замена препарата.	В
Офлоксацин 0,3% 3 мл (УД - В)	Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	6-8 раз в день	7-10 дней	Положительная динамика должна наблюдаться на 3-5 сутки. При неэффективности - замена препарата. Через 10 дней лечения - замена препарата.	В
Эпинефрин (адреналина гидрохлорид 0,1% раствор) 1 мл (УД - В)		инъекции субконъюнктивальные	0,1 мл	1 раз в день	5-7 дней	Противопоказан пациентам с ЗУГ, кератоконусом, детям до 7 лет. С осторожностью - у пациентов с АГ, патологией сердечно-сосудистой системы. Обязателен контроль АД до и после инъекции. Инъекции показаны только при неэффективности инстилляций мидриатиков.	В
Флуконазол 0,2% (УД - В)	противогрибковый препарат	Инстиляции в конъюнктивальную	2 капли	6 раз в день	14-20 дней	Применяется с лечебной целью - при кератомикозах.Допустимо применение при лабораторно-неподтвержденных микозах. Раствор готовится extempore, со сроком годности - 3 дня, хранится в холодильнике.	В
Флуконазол (УД - В)	противогрибковый препарат	инфузии внутривенные	100,0 мл	1 раз в день, 1-2 раза в неделю	2-3 недели	Применяется с лечебной целью - при кератомикозах. Допустимо применение при лабораторно-неподтвержденных микозах. По завершении инфузий переходят на поддерживающую дозу 150 мг peros - 1 раз в 2-3 нед. - 2 месяца.	В
Сульфацетамид капли глазные 20%, 30% 15 мл (УД - С)	Противомикробное бактериостатическое средство, сульфаниламид	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	6 раз в день	10-14 дней	Нет ограничений по продолжительности применения	С
Натрия гиалуронат (УД - С)	протектор слезной пленки	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	3-4 раза в день	1-2 месяца	Обязателен с первых дней лечения пациентам с ксеротической язвой роговицы. В остальных случаях назначается после купирования роговичного синдрома, с началом эпителизации, после отмены Сульфацетамид капли глазные (с 10-14 суток лечения).	С
Моксифлоксацин 5 мл (УД - В)	Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения в офтальмологии	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	6-8 раз в день	7-10 дней	Положительная динамика должна наблюдаться на 3-5 сутки. При неэффективности - замена препарата. Через 10 дней лечения - замена препарата.	В
Дексаметазон 0,4% 1 мл (УД - В)	Кортикостероид	Иньекции парабульбарные	0,2 - 0,5 мл	1 раз в день	5 - 7 дней	Показан при неинфекционных язвах на фоне аутоиммунных, системных заболеваний.	В
Дексапантенол (УД - С) гель	Регенераторы и репаранты	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	3-4 раза в день	10-14 дней		С
Натрия гиалуронат глазные капли (УД - С)	Регенераторы и репаранты	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	3 раза в день	10-14 дней	По завершении острого процесса, формировании помутнения	С
Хило-комод глазные капли (УД - С)	Препарат для увлажнения и защиты роговицы	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	6 раз в день	30 дней	По завершении острого процесса, формировании помутнения	С
офлоксацина мазь глазная (УД - В)	антибиотик фторхинолон	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	2-3 раза в день	5-7 дней	Для пролонгации анти-бактериального эффекта	В
интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный, дифенгидрамин глазные капли (УД - С)	противовирусный препарат	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	6-8 раз в день	10-14 дней		С
ацикловир таблетки (УД - В)	противовирусный препарат	per os	1 таблетка	5 раз в день	5-7 дней	При вирусной этиологии процесса	В
ганцикловир мазь (УД - С)	противовирусный препарат	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	3-5 раз в день	5-7 дней	При вирусной этиологии процесса	С
хлоргексидин 0,02% глазные капли (УД - С)	антисептик	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	4-6 раз в день	5-7 дней		С
бетадин 1 %глазные капли (УД - С)	антисептик	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	2-3 раза в день	3-5 дней	При подозрении на резистентную к антибиотикам патогенную флору. Акантамебная этиология.	С
Колларгол 2% глазные капли (УД - С)	антисептик	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	3 раза в день	3-5 дней	При подозрении на резистентную к антибиотикам патогенную флору.	С
Витамин А ретинол (УД - С)	витамин	per os	1 таблетка	33 тыс. МЕ/сут	10-30 дней		С
витамин В1 Тиамина гидрохлорид (УД - С)	витамин	в/м инъекции	1,0 мл (50,0 мг)	1 раз в день	10-30 дней	При неинфекционных язвах с нейротрофическим компонентом	С
витамин В6 Пиридоксин гидрохлорид 5%	витамин	в/м инъекции	1 мл (50,0 мг)	1 раз в день	30 дней	При неинфекционных язвах с нейротрофическим компонентом	С
витамин В12 Цианокобаламин (УД - С)	витамин	в/м инъекции	1,0 мл	1 раз в день	10-30 дней	При неинфекционных язвах с нейротрофическим компонентом	С
(Цетиризин 10 мг) (УД - С)		таблетки	1 таблетка	1 раз в день	3-5 дней		С
(Хлоропирамин 20 мг) (УД - С)	Противоаллергическое средство — H1-гистаминовых рецепторов блокатор	в/м инъекции	1-2 мл	1 раз в день	3-5 дней	При токсикоаллергическом компоненте. При применении антибиотиков системно.	С

Таблица 2. Перечень основных лекарственных средств (средняя степень тяжести процесса)

Лекарственное средство (международное непатентованное название)	Фармакологические группы	Способ введения	Разовая доза	Кратность применения	Длительность курса лечения	особенности, схема	Уровень доказательности
Цефтриаксон 1г -или Слеза натуральная (25мг/мл) (УД - В)	антибиотики цефалоспорины	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	каждый час	3-5дней	По достижении положительной динамики - переход на стандартный режим инстилляций 6-8 раз в день - 5-7 дней, либо замена на официнальные офтальмологические антибактериальные препараты. При неэффективности - замена препарата.	В
Цефазолин (УД - В)	антибиотики цефалоспорины	инъекции субконъюнктивальные	0,5 мл	1 раз в день	5-7 дней	Не действует на Pseudomonas aeruginosa	В
Флуконазол (УД - В)	противогрибковый препарат	per os	150 мг	1 раз в 7-10 дней	2-3 недели	Применяется с профилактической целью - при системной антибиотикотерапии, при длительной местной антибактериальной терапии.	В

*медикаменты, дополнительные к таблице 1
**разведение медикаментов для в/в введения с целью инстилляций в конъюнктивальную полость обусловлено их форсированным режимом (каждые 15-30 минут). Официальные офтальмологические препараты для инстилляций содержат консервант, тормозящий эпителизацию роговицы при форсированном применении. Растворы готовят ex tempore, со сроком годности - 3 дня, хранят в холодильнике.

Перечень дополнительных лекарственных средств : (средняя степень тяжести процесса)

Ванкомицин** в разведении 500 мг - на 15 мл физ.раствора или Слеза натуральная (25мг/мл) (УД - В)	антибиотики	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	каждый час	3-5дней	По достижении положительной динамики - переход на стандартный режим инстилляций 6-8 раз в день - 5-7 дней, либо замена на официнальные антибактериальные офтальмологические препараты. При неэффективности - замена препарата.	В
Цефтазидим (УД - В)	антибиотики цефалоспорины	инъекции субконъюнктивальные	0,5 мл	1 раз в день	5-7 дней	При наличии гипопиона, угрозе перфорации, генерализации процесса, переходе на склеру, глублежащие структуры глазного яблока. Действует в т.ч. на Pseudomonas aeruginosa	В
Гентамицин (УД - В)	антибиотики аминогликозиды	инъекции парабульбарные	0,5 мл	1 раз в день	5-7 дней	Более частое и длительное использование нежелательно из-за токсического действия на параорбитальную клетчатку и возможного развития экссудативно-инфильтративной реакции в месте введения	В
(14 мг/мл) (УД - В)	антибиотики аминогликозиды	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	каждый час	2-3 дня	По достижении положительной динамики - переход на стандартный режим инстилляций 6-8 раз в день - 5-7 дней, либо замена на официнальные антибактериальные офтальмологические препараты. При неэффективности - замена препарата.	В

Лекарственное средство (международное непатентованное название)	Фармакологические группы	Способ введения	Разовая доза	Кратность применения	Длительность курса лечения	особенности, схема	Уровень доказательности
Ванкомицин** 500 мг - на 15 мл или Слеза натуральная (25мг/мл) (УД - В)	антибиотики	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли		первые 24-36 часов		В
Ванкомицин** (УД - В)	антибиотики	инъекции субконъюнктивальные	0,5 мл	1 раз в день	5-7 дней	При наличии гипопиона, угрозе перфорации, генерализации процесса, переходе на склеру, глублежащие структуры глазного яблока. Высокая аллергенная активность. Обязательна проба перед началом лечения	В
Ванкомицин** (УД - В)	антибиотики	инъекции внутримышечные	0,5-1,0 г	2-3 раза в день	5-7 дней	При наличии гипопиона, угрозе перфорации, генерализации процесса, переходе на склеру, глублежащие структуры глазного яблока. Высокая аллергенная активность. Обязательна проба перед началом лечения	В
Флуконазол (УД - В)	противогрибковый препарат	инфузии внутривенные	100,0 мл	1 раз в день, 1-2 раза в неделю	3 недели	Применяется с лечебной целью - при кератомикозах. Допустимо применение при лабораторно-неподтвержденных микозах. По завершении инфузий переходят на поддерживающую дозу 150 мг peros - 1 раз в 7-10 дней - 2 месяца.	В

Таблица 3*. Перечень основных лекарственных средств (тяжелая степень)

*медикаменты, дополнительные к таблице 1,2
**разведение медикаментов для в/в введения с целью инстилляций в конъюнктивальную полость обусловлено их форсированным режимом (каждые 15-30 минут). Официнальные офтальмологические препараты для инстилляций содержат консервант, тормозящий эпителизацию роговицы при форсированном применении. Растворы готовят ex tempore, со сроком годности - 3 дня, хранят в холодильнике.

Цефтриаксон** 1г -или Слеза натуральная (25мг/мл) (УД - В)	антибиотики цефалоспорины	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	каждые 15-30 минут днем, каждые 2 часа - ночью	первые 24-36 часов	По завершении 24-36 часов форсированных инстилляций - уменьшение кратности инстилляций до режима: каждый 1-2 часа, в зависимости от динамики и тяжести процесса, исключая ночное время - еще 3-5 дней. По достижении положительной динамики - переход на стандартный режим инстилляций 6-8 раз в день - 5-7 дней, либо замена на официнальные антибактериальные офтальмологические препараты. При неэффективности - замена препарата.	В
Гентамицин** 2мл в разведении -на 3 мл физ.раствора или Слеза натуральная (14 мг/мл) (УД - В)	антибиотики аминогликозиды	Инстиляции в конъюнктивальную полость	2 капли	каждые 15-30 минут днем, каждые 2 часа - ночью	первые 24-36 часов	По завершении 24-36 часов форсированных инстилляций - уменьшение кратности инстилляций до режима: каждый 1-2 часа, в зависимости от динамики и тяжести процесса, исключая ночное время - еще 3-5 дней. По достижении положительной динамики - переход на стандартный режим инстилляций 6-8 раз в день - 5-7 дней, либо замена на официнальные антибактериальные офтальмологические препараты. При неэффективности - замена препарата.	В
Цефтриаксон (УД - В)	антибиотики цефалоспорины	инъекции внутримышечные	1,0 г	1-2 раза в день	5-7 дней		В
Гентамицин 2мл (УД - В)	антибиотики аминогликозиды	инъекции внутримышечные	80 мг	2 раза в день	5-7 дней	При наличии гипопиона, угрозе перфорации, генерализации процесса, переходе на склеру, глублежащие структуры глазного яблока.	В
Тимолол глазные капли 0,5%	В-адреноблокатор	Местно в конъюнктивальную полость	2 капли	2 раза	по мере наличия повышенного ВГД	При наличие глаукомы и повышении внутриглазного давления	С
Атропина сульфат 1 мл 1 мг\мл	Алкалоид беладонны, третичные амины	Внутримышечно	1 мл	1 раз	1 сутки	С целью премедикации	С
Трамадол 1 мл	Опиоидные наркотические анальгетики	Внутримышечно	1 мл	1 раз	1 сутки	С целью премедикации	В
Дифенгидрами́н 1 мл	Антигистаминный препарат	Внутримышечно - премедикация Внутривенно -атаралгезия	0,3 мл 0,5 мл	1 раз 1 раз	1 сутки	С целью премедикации	В
Фентанил 0,005% 1 мл	Анальгетик. Опиоиды. Фенилпиперидина производные	Внутривенно	1,0 мл	1 раз	1 сутки	С целью седации во время операции	А
Пропофол эмульсия 20 мл	Наркозные средства	Внутривенно	200 мг	1 раз	1 сутки	С целью седации во время операции	А
Лидокаин 2%	Местноанестезирующее средство	Для парабульбарных и субконъюнктивальных инъекций	0,5 мл	1 раз в сутки	4 суток	С целью обезболивающего средства при парабульбарных и субконъюнктивальных инъекциях	В
Преднизолон 30 мг\мл	Глюкокортикостероиды	Внутримышечно	60 мг	1 раз в сутки	5 суток	В послеоперационном периоде при начавшейся/развившейся реакции отторжения трансплантата.	В
Промедол 1 мл	Наркозные средства	Внутримышечно	1,0 мл	1 раз	1 сутки	С целью премедикации	В

*** дозировка лекарственных средств для детей рассчитывается индивидуально, в соответствии с возрастом, весом ребенка - совместно с педиатром.
Периокулярные инъекции в детской практике предпочтительно заменить форсированным режимом инстилляций; инъекции допустимы только при тяжелой степени: наличие гипопиона с угрозой перфорации, генерализации процесса, переходе на склеру, глублежащие структуры глазного яблока.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях (УД - С) :

Аутоконъюнктивальная пластика, блефарорафия.
Цель: тектоническая, органосохранная.

Противопоказания: активный гнойный процесс, абсцесс роговицы; наличие в стекловидном теле эссудата, детрита

Аутоконъюнктивальная пластика
Обработка операционного поля раствором антисептика трехкратно. Местная инстилляционная анестезия (проксиметакаин, оксибупрокаин)3-кратно, блефаростат. Шпателем от краев язвенного дефекта освобождена вставленная в рану радужка, орошена раствором антибиотика, удалены некротизированные, нежизнеспособные ткани, инородные частицы. С помощью вискоэластика выпавшая радужка репонирована, с одномоментным восстановлением передней камеры. На края дефекта роговицы с отступом в 1мм накладывают наводящие швы 9/0 (без попытки их сопоставления). Лимбальная перитомия конъюнктивы. Отсепаровка конъюнктивы и теноновой оболочки в зоне локализации язвы. Натяжение конъюнктивы на роговицу в зоне дефекта и фиксация узловыми швами 8,0. В конъюнктивальную полость инстиллируются антибактериальные капли. Мазь антибактериальная. Монокулярная асептическая повязка.

Блефарорафия
Обработка операционного поля 0,5% раствором антисептика 3-х кратно. Анестезия местная инстилляционная (проксиметакаин, оксибупрокаин) - 3-х кратно, инфильтрационная новокаин 2% - 5,0. Верхнее и нижнее веки ушиты через хрящ, на всю глубину, П-образным швом 5/00 с на 1/3 глазной щели с завязываниемна силиконовом валике. В конъюнктивальную полость инстиллируются антибактериальные капли. Мазь глазная антибактериальная. Монокулярная асептическая повязка.

Трансплантация роговицы
(сквозная кератопластика, послойная кератопластика).
Цель: лечебная, тектоническая, органосохранная.
Показания: перфорация роговицы, угроза перфорации роговицы (десцеметоцеле).
Противопоказания: наличие в стекловидном теле экссудата, детрита.

Сквозная кератопластика
Местная анестезия, премедикация. Общая анестезия применяется у детей и у взрослых пациентов с повышенной нервной возбудимостью. Обработка операционного поля 3-х кратно 5% раствором хлоргексидина. Проводится анестезия ретробульбарная 2% раствором лидокаина 2,5 мл, акинезия 2% раствором лидокаина 4,0 мл, эпибульбарная анестезия (проксиметакаин, оксибупрокаин) 3-х кратно. Накладывается шов-держалка на эписклеру на 12 часах. Из донорского материала выкраивается сквозной трансплантат трепаном BARRON Vacuum Donor Cornea Punch- диаметром от 5 до 10 мм (в зависимости от размеров перфорации роговицы и измененной ткани).Трепаном RadialVacuumTrephineдиаметром от 5 до 10 мм (в зависимости от размеров перфорации роговицы и измененной ткани),выкраивается диск роговицы реципиента. Проведение реконструкции переднего отрезка (разделение передних, гонио- и задних синехий, удаление ретрокорнеальных и зрачковых пленок).Трансплантат донора подшивается 4 провизорными узлами, непрерывным швом 10/00 фиксируется на приготовленное ложе. В конъюнктивальную полость инстиллируются антибактериальные капли. Монокулярная асептическая повязка.

Послойная кератопластика
Местная анестезия, премедикация. Общая анестезия применяется у детей и у взрослых пациентов с повышенной нервной возбудимостью. Обработка операционного поля 3-х кратно 5% раствором бетадина. Проводится анестезия ретробульбарная 2% раствором лидокаина 2,5 мл, акинезия 2% раствором новокаина 4,0 мл, эпибульбарная анестезия (проксиметакаин, оксибупрокаин) 3 кратно. Накладывается шов-держалка на эписклеру на 12 часах. Из донорского материала выкраивается трансплантат на 2/3 толщины роговицы трепаном диаметром от 5 до 10 мм (в зависимости от размеров перфорации роговицы и измененной ткани). Трепаном диаметром от 5 до 10 мм (в зависимости от размеров перфорации роговицы и измененной ткани) выкраивается диск роговицы реципиента на 2/3 толщины. Трансплантат донора подшивается 4 провизорными узлами, непрерывным швом фиксируется на приготовленное ложе. В конъюнктивальную полость инстиллируются антибактериальные капли. Накладывается асептическая монокулярная повязка.

Эвисцероэнуклеация с формированием объемной и подвижной культи (ВСМП)
Проводится под общей анестезией. Обработка операционного поля р-ром бетадина 5% 3-х кратно. Ретробульбарная анестезия 2% р-ром лидокаина 2,0. Акинезия. Блефаростат. Субконъюнктивально новокаин 2% 1,0. Конъюнктива на 360° отсепарована от склеры. Выкроен диск роговицы. Содержимое глазного яблока эвисцерировано. Алкоголизация 1 мин. В верхневнутреннем квадранте произведена неврэктомия. Склера рассечена в 4-х косых меридианах. Сухой антибиотик - ампициллин. В склеральное ложе уложена предварительно приготовленная культя (хрящ со склерой). Склеральные лоскуты ушиты П-образными швами 6/0. Конъюнктива ушита кисетным швом 8/0. Инстилляции антибиотика в конъюнктивальную полость. Асептическая давящая повязка.

Эвисцероэнуклеация

Проводится под общей анестезией. Обработка операционного поля р-ром бетадина 5% трижды. Ретробульбарная анестезия 2% р-ром лидокаина 2,0. Акинезия. Блефаростат. Субконъюнктивально новокаин 2% 1,0. Конъюнктива на 360° отсепарована от склеры. Выкроен диск роговицы. Содержимое глазного яблока эвисцерировано. Алкоголизация 1 мин. В верхневнутреннем квадранте произведена неврэктомия. Склера рассечена в 4-х косых меридианах. Сухой антибиотик - ампициллин. Склеральные лоскуты ушиты П-образными швами 6/0. Конъюнктива ушита кисетным швом 8/0. Инстилляции антибиотика в конъюнктивальную полость. Асептическая давящая повязка.

Эвисцероэнуклеацию в любой модификации - проводят только по решению консилиума в составе не менее трех врачей, с обязательным участием - зав. отделения, главного врача / зам. главного врача - с обязательным документированием в истории болезни и фотодокументированием St. localis - с сохранением на электронном носителе. Наличие в консилиуме к.м.н./д.м.н. по специальности - желательно.

Цель: профилактика генерализации процесса: устранение очага распространения инфекции.
Показания:
· отсутствие условий для выполнения кератопластики: тотальная кератомаляция с захватом зоны лимба и прилежащей склеры; склеромаляция;
· прогрессирующий панофтальмит;
· отсутствие зрительных функций: VIS = 0 (ноль).
Противопоказания: наличие соматической патологии, с противопоказанием к анестезиологическому пособию.

Показания для консультации специалистов:
· консультация инфекциониста - при положительных результатах анализов крови на инфекции;
· консультация ревматолога - при язвах на фоне системных заболеваний;
· консультация оториноларинголога, стоматолога - при наличии соответствующей сопутствующей патологии.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: нет.

Индикаторы эффективности лечения (УД - С) :
· выраженность и купирование роговичного синдрома;
· эпителизация роговицы;
· выраженность и купирование отека роговицы;
· резорбция инфильтрата: глубина, протяженность, характер края;
· повышение остроты зрения;
· предотвращение перфорации.

Дальнейшее ведение:
Амбулаторное наблюдение врача офтальмолога по месту жительства после стационарного лечения:
1 раз в неделю - первый месяц;
1 раз в месяц - первые 3 месяца;
1 раз в 6 мес. - в течение 2 лет.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
· угроза перфорации или перфорация роговицы.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1. G. Weiner. Confronting Corneal Ulcers // Eye net magazine. - July 2012, P.44-52 2. Nikhil S Gokhale. Medical management approach to infectious keratitis// Indian J. Ophthalmol. 2008. – Vol. 56(3).- P. 215–220. 3. Rose-Nussbaumer J., Prajna N.V., Krishnan T., Mascarenhas .J, Rajaraman R., Srinivasan M., Raghavan A., Oldenburg C.E., O"Brien K.S. Risk factors for low vision related functioning in the Mycotic Ulcer Treatment Trial: a randomised trial comparing natamycin with voriconazole // Br J Ophthalmol. - 2015 Nov 3. 4. Korah S., Selvin S.S., Pradhan Z.S., Jacob P., Kuriakose T. Tenons Patch Graft in the Management of Large Corneal Perforations // Cornea.- 2016 Mar 16. 5. Vilaplana F., Temprano J., Riquelme J.L., Nadal J., Barraquer J. Mooren"s ulcer: 30 years of follow-up//Arch Soc Esp Oftalmol. 2016 Feb 17. 6. Kasparova E.A. Purulent corneal ulcers: etiology, pathogenesis, classification Vestn Oftalmol. 2015 Sep-Oct;131(5):87-97. 7. Arvola R.P., Robciuc A., Holopainen J.M. Matrix Regeneration Therapy: A Case Series of Corneal Neurotrophic Ulcers// Cornea. 2016 Apr;35(4):451-5. 8. Sharma N., Arora T., Jain V., Agarwal T., Jain R., Jain V., Yadav C.P., Titiyal J., Satpathy G. Gatifloxacin 0.3% Versus Fortified Tobramycin-Cefazolin in Treating Nonperforated Bacterial Corneal Ulcers: Randomized, Controlled Trial//Cornea. 2016 Jan;35(1):56-61. 9. Егоров Е.А., Басинский С.Н. Заболевания роговой оболочки //Клинические лекции по офтальмологии. Уч.пос. М. 2007. С. 118-147. 10. Elisabeth M Messmer, C.Stephen Foster.Vasculitic Peripheral Ulcerative Keratitis// Survey of Ophthalmology. V. 43. N 5. 1999. P. 379-396 11. Атьков О.Ю., Леонова Е.С. // Планы ведения больных. М С.54-65. 12. Кириченко И.М. Фармакотерапия инфекционно-воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза // Офтальмохирургия. 2012.-N 4.-С.10-14. 13. Национальный научный центр экспертизы лекарственных средств и изделий медицинского назначения. http://www.dari.kz/category/search_prep 14. Казахстанский национальный формуляр. www.knf.kz 15. Британский национальный формуляр.www.bnf.com 16. Под редакцией проф. Л.Е.Зиганшиной «Большой справочник лекарственных средств». Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2011. 17. Библиотека Кохрейна www.cochrane.com 18. Список основных лекарственных средств ВОЗ.http://www.who.int/features/2015/essential_medicines_list/com 19. Майчук, Ю.Ф. Терапевтические алгоритмы при инфекционных язвах роговицы // Вестн. офтальмологии. – 2000. – № 3. – С. 35-37. 20. Ситник Г.В. Современные подходы к лечению язв роговицы // Медицинский журнал. – 2007.- №4.-С.100-114. 21. Moid M.A., Akhanda A.H., Islam S., Halder S.K., Islam R. Epidemiological Aspect and common Bacterial and Fungal isolates from Suppurative Corneal Ulcer in Mymensingh Region// Mymensingh Med J.-2015.- 24(2):251-6. 22. SharmaN., Sinha G., Shekhar H., Titiyal J.S., Agarwal T., Chawla B., Tandon R., Vajpayee R.B. Demographic profile, clinical features and outcome of peripheral ulcerative keratitis: a prospective study// Br J Ophthalmol. 2015 Nov; 99(11): 1503-8. 23. FlorCruz N.V., Evans J.R. Medical interventions for fungal keratitis//Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 9;4 24. HungJ.H., ChuC.Y., LeeC.N., HsuC.K., LeeJ.Y., WangJ.R., ChangK.C., HuangF.C. Conjunctival geographic ulcer: an overlooked sign of herpes simplex virus infection //J Clin Virol. 2015 Mar; 64:40-4.

Информация

Сокращения, используемые в протоколе:

АБ	-	антибиотики
АГ	-	артериальная гипертония
АТ	-	антитела
ВПГ	-	вирус простого герпеса
ГКС	-	глюкокортикостероиды
ЗУГ	-	закрытоугольная глаукома
ИФА	-	иммуно-ферментный анализ
МКЛ	-	мягкая контактная линза
ОАК	-	общий анализ крови
ОАМ	-	общий анализ мочи
ОРВИ	-	острая респираторно-вирусная инфекция
СКП	-	сквозная кератопластика
ЦМВ	-	цитомегаловирус

Список разработчиков протокола:
1) Алдашева Нейля Ахметовна - доктор медицинских наук АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней», заместитель председателя Правления по науке и стратегическому развитию.
2) Исергепова Ботагоз Искаковна - кандидат медицинских наук АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней», заведующая отделом менеджмента научной и инновационной деятельности.
3) Жакыбеков Руслан Адилович - кандидат медицинских наук, филиал АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней» г. Астана, заведующий отделением офтальмодиагностики.
4) Мухамеджанова Гульнара Кенесовна - кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» ассистент кафедры офтальмологии.
5) Тлеубаев Касымхан Абылайханович - кандидат медицинских наук КГП на ПХВ «Павлодарская областная больница имени Г.Султанова» Управление здравоохранения Павлодарской области, заведующий отделением офтальмологии.
6) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна - АО «Национальный научный медицинский центр онкологии и трансплантологии» клинический фармаколог.

Конфликт интересов: отсутствует.

Список рецензентов: Шустеров Юрий Аркадьевич- доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» заведующий кафедрой офтальмологии и реаниматологии.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Язва глаза у человека (язвенный кератит) относится к тяжелым поражениям, одним из самых сложных в современной офтальмологии. Заболевание плохо поддается лечению, особенно при глубоких поражениях, может приводить к , инвалидности, значительно снижает качество жизни.

Что такое язва роговицы глаза и чем она опасна? Без лечения болезнь приводит к слепоте и формированию рубцовых изменений. Язва роговицы глаза - это язвенный процесс, который сопровождается образованием кратерообразного дефекта.

Виды

В зависимости от глубины поражения выделяют глубокие и поверхностные, острые и хронические язвы роговицы. По ширине и глубине распространения язвенного дефекта они бывают разъедающими и ползучими. Конкретный тип заболевания может определить только офтальмолог, используя результат осмотра, данные проведенной диагностики.

В отдельную группу выделяют упорные язвы роговицы, которые часто появляются у больных сахарным диабетом. Дефекты такого типа плохо заживают и часто рецидивируют, быстро приводят к слепоте.

Ползучая язва роговицы

Ползучая язва роговицы характеризуется вовлечением в язвенный инфекционный процесс глубоких слоев, включая радужку. Для болезни характерно тяжелое течение. Главная причина ползучей язвы роговицы - инфицирование синегнойной палочкой, пневмококками. Возбудители заболевания попадают в глаз извне, через микроповреждения и травмы.

Причины возникновения

Язвенное поражение глаз возникает из-за действия инфекционных и неинфекционных факторов. Бактериальные и гнойные язвы роговицы появляются на фоне попадания на слизистую стафилококков, стрептококков, синегнойной палочки, пневмококков.

Дополнительные причины развития болезни:

• неправильное использование контактных линз, когда не уделяется внимание инфекционной безопасности;
• длительное использование кортикостероидных средств, антибиотиков;
• применение загрязненных инструментов во время диагностики или лечения глазных болезней;
• дефицит витамина А;
• патологическая сухость роговой оболочки;
• попадание инородных тел в глаза, механические, химические, термические травмы;
• некачественные офтальмологические операции;
• хронические заболевания глаз, включая , ;
• снижение местного иммунитета;
• гормональные нарушения, болезни эндокринных желез, включая сахарный диабет;
• аутоиммунные заболевания.

Установив причины болезни, офтальмолог может не только подобрать лечение, но и разработать индивидуальный план профилактики рецидивов и развития осложнений.

Способствуют развитию болезни иммунодефицитные состояния, гормональные изменения. Необходимо контролировать уровень глюкозы крови у тех пациентов, которые страдают от упорных язв роговицы. Также офтальмолог должен исключить наличие авитаминоза путем лабораторной диагностики.

Симптомы

Язвенный дефект в области роговицы чаще всего является односторонним. Перед его появлением возникает боль в глазу, которая с каждым днем только усиливается.

Дополнительные симптомы язвы роговицы глаза у человека:

• слезотечение;
• отечность век;
• режущая боль;
• выделение гноя из глаз;
• снижение качества зрения;
• помутнение роговой оболочки с дальнейшим рубцеванием язвенного дефекта.

При появлении симптомов язвы роговицы глаза у человека лечение необходимо начинать как можно раньше, чтобы избежать неблагоприятных последствий для здоровья и потери зрения в будущем.

Диагностика

Язвенные дефекты глаз диагностируют в ходе биомикроскопии. Метод обследования позволяет выявлять даже незначительные изменения дистрофического и воспалительного характера, участки с помутнением. Биомикроскопию проводят с помощью специальной щелевой лампы. Она является бинокулярным микроскопом с современной системой освещения.

Дополнительные методы диагностики:

• офтальмоскопия;
• УЗИ глаза;
• измерение внутриглазного давления;
• диафаноскопия;
• цитологическое исследование конъюнктивальных мазков.

Лечение

Лечение проводит офтальмолог. Для профилактики расширения язвенного дефекта его тушируют с помощью настойки йода или бриллиантовой зелени. Также возможно применение лазерной коагуляции.

В зависимости от типа возбудителя применяется антибактериальная терапия. Офтальмолог может назначать противогрибковые, противовирусные средства, учитывая результаты диагностики. Для снятия воспаления, отечности и покраснения назначают противовоспалительные, антигистаминные препараты. Коррекция местного иммунитета требует использования иммуномодулирующих средств.

Медикаменты могут применятся в виде мазей, инстилляций, субконъюнктивальных инъекций. Из физиопроцедур используют электрофорез, магнитотерапию. Эти методы предупреждают образование грубой рубцовой ткани, ускоряют процессы регенерации и восстановления слизистых тканей.

При своевременном начале лечения можно добиться очищения поврежденной поверхности и заполнения образованного кратера новой тканью.

Избежать помутнения не всегда удается, но предупредить разрастание язвенного дефекта можно только с помощью квалифицированной и своевременной помощи офтальмолога.

Осложнения

Чаще всего дают осложнения инфекционные язвы, сопровождающиеся гнойным процессом. Но прогноз заболевания во многом зависит о стадии, на которой пациент обращается за офтальмологической помощью. Любая боль в глазу - это повод посетить врача.

Распространенными осложнениями гнойной язвы роговицы являются:

• чрезмерное расширение, углубление язвенного дефекта;
• образование грыжеподобного выпячивания;
• прободение роговицы;
• образование грубых рубцов;
• развитие и слепоты;
• атрофия зрительного нерва;
• флегмона глазницы;
• абсцесс головного мозга;
• заражение крови.

При неблагоприятном течении гнойная инфекция может распространяться на стекловидное тело, провоцировать развитие , абсцесса мозга, менингита и заражения крови. Исход заболевания – помутнение рогового слоя. Это осложнение сопровождается снижением остроты зрения и занимает лидирующее место среди всех причин слепоты. Чтобы предупредить образование бельма, необходимого вовремя лечить травмы, которые нередко пациенты получают в быту и во время выполнения профессиональных обязанностей.

Язва роговицы глаза – это одно из самых опасных офтальмологических заболеваний, который приводит к серьезным проблемам со зрением. Чаще всего аномалия прогрессирует на фоне возникшей эрозии. При отсутствии грамотного лечения и игнорирования визита в клинику, легкое отклонение перерастает в тяжелый недуг. Терапия заболевания проводится в стационаре.

Основное предназначение элемента – это защита внутренних структур зрительного аппарата от проникновения инфекции и механических травм ока. Роговая оболочка представляет собой тончайшую прозрачную плёнку, которая состоит из пяти слоев:

• Передний эпителий. Располагается на поверхности ока;
• Боуменовая мембрана. Это тонкий клеточный слой, являющийся «барьером» между эпителием и стромой;
• Эндотелий. Отделяет роговую оболочку от внутренних элементов зрительного аппарата;
• Десцементная мембрана. Тонкая, но при этом очень плотная оболочка, удерживающая роговицу и выполняющая роль опорного элемента для остальных слоев;
• Строма. Клеточки располагается в определенном порядке, благодаря чему луч света беспрепятственно проникает сквозь них.

Если повреждается верхний слой (эпителий), то врачи диагностируют эрозию роговицы. Однако, при проникновении патологических процессов в строму, развивается язва. Лечение аномалии проводится исключительно в стационаре. Даже незначительные размеры образования после заживления оставляют рубцы, которые по внешнему виду напоминают бельмо.

Наибольшую опасность в себе таят язвы, расположенные в центральной части ока и проникающие вглубь его структур.

Виды и формы язвы роговицы глаза

Патология имеет множество различных классификаций: по типу течения делится на острую и хроническую форму, по качеству на прободные и непрободные. Язва глаза у человека может располагаться на поверхности или в глубинных слоях. По месту расположения недуг делится на центральный, периферический (находится около висков) и парацентральный (ближе к середине глаза).

По характеру протекания заболевание подразделяют на два типа:

• Ползучие. Они распространяются по всей строме, но только в одном направлении. Одновременно с противоположной стороны наблюдается рубцевание края. Чаще всего ползучими являются инфицированные язвочки;
• Разъедающие. Это несколько очагов, которые объединяются между собой и по внешнему виду напоминают полумесяц. Причина развития данной формы до сих пор не установлена.

Окулисты на практике чаще всего используют два определения: инфекционные, которые спровоцированы патогенными микроорганизмами и неинфекционные, причина их развития в сильной сухости ока.

Причины заболевания

Гнойная язва роговицы возникает под влиянием следующих факторов:

• Ожог органа зрения. Происходит в результате воздействия высоких температур или при контакте с химическими веществами;
• Повреждение глаза механического характера, например, проникновение инородного тела;
• Инфицирование ока патогенными бактериями и грибками;
• Синдром сухого глаза;
• Несоблюдение правил эксплуатации и хранения контактных линз.

Также привести к образованию язвы может авитаминоз и неправильное применение глазных капель, которое приводит к сбою метаболизма в роговой оболочке.

Симптомы

Патология всегда поражает только одно око. Исключение составляет обширный ожог или механическая травма одновременно левого и правого глаза. Первый симптом заболевания – сильная боль. Она может появиться сразу или спустя двенадцать часов после получения повреждения. Если причина развития недуга кроется во вредоносных бактериях, то первый симптом дает о себе знать еще позже.

Практически сразу после появления болевых ощущений пациенты отмечают возникновение усиленного слезотечения и непереносимость яркого света. Также характерными признаками язвы являются:

• Краснота конъюнктивы;
• Припухлость века в области поврежденного ока;
• Ощущение, что в глаз попал посторонний предмет;
• Ухудшение остроты зрения;
• В некоторых случаях наблюдается боль при попытке открыть глаз.

Тяжелая форма недуга при отсутствии грамотной терапии сопровождается образованием рубцов (бельма), которые невозможно удалить.

Способы диагностики

При подозрении на развитие язвы доктор в первую очередь проводит обследование пациента с помощью щелевой лампы. Для постановки точного диагноза глазное яблоко окрашивают флюоресцентом, он придает поврежденным участкам насыщенно-зеленый оттенок.

По интенсивности окраса и размеру пятна, врач делает заключение о глубине поражения. Процедура позволяет выявить микроскопические изъявления, которые нельзя разглядеть при обычном визуальном осмотре. Также диагностика включает в себя ряд мероприятий:

• Ультразвуковое обследование глазного яблока;
• Офтальмоскопия;
• Тонометрия (измерение внутриглазного давления);
• Диафаноскопия.

Отличие язвенного поражения глазного органа от эрозии

Первоначальная симптоматика патологий практически идентична. Но если от эрозии можно легко и быстро избавиться, она проходит без последствий для здоровья, то с язвой все намного сложней. Аномалию сложно лечить, она затрагивает глубинные слоя органа зрения. К тому же язва вызывает проблемы с остротой глаза и может привести к слепоте.

Поскольку признаки заболеваний очень схожи, необходимо обязательно обратиться к доктору, прежде чем начинать лечение.

Посмотрев видеосюжет, вы окончательно разберетесь в том, чем эрозия отличается от язвы.

Возможные осложнения

Основное последствие патологии – это образование рубца (бельма), который негативно сказывается на зрительной функции даже при небольших размерах. Если в процессе развития недуга поражаются глубинные слоя, повышается риск повреждения цилиарного тела и радужки. В итоге у пациента может проявиться иридоциклит.

Также язва при отсутствии лечения способна привести к ряду серьезных осложнений:

• Разрастание сосудистой системы роговой оболочки;
• Формирование десцеметотела, приводящего к выпячиванию мембраны;
• Прободная язва часто становится причиной ущемления радужной оболочки, в результате чего образуются синехии. В большинстве случаев это приводит к вторичной глаукоме и атрофии оптического нерва;
• Если инфекция попадает в глубинные слоя, развивается панофтальмит.

Общее лечение

При выявлении патологии назначают обязательный терапевтический курс, который включает в себя прием определенных медикаментов:

• Антигистаминные средства (помогают избавиться от отёчности и воспаления);
• Кератопротекторы (увлажняют поврежденные элементы);
• Метаболиты (нормализуют питание пораженных тканей);
• Иммуностимуляторы (ускоряют процесс регенерации);
• Гипотензивные средства (уменьшают выраженность отёков и покраснения).

Терапия заболевания предполагает введение препаратов внутривенно и внутримышечно. Для достижения максимального эффекта врачи применяют все лечебные мероприятия: использование глазных капель, закладывание мази, парабульбарная вакцинация.

После снятия острой симптоматики, на стадии формирования рубцовой ткани, назначают физиотерапию (например, электрофорез). Она активирую регенерацию в роговой оболочке, и предотвращает образование грубого бельма.

Чтобы улучшить питание поврежденных структур рекомендовано применять «Тауфон» или «Корнерагель». Гнойная форма язвы лечить исключительно путем хирургического вмешательства, пациенту проводят кератопластику (пересадка донорских тканей). Она может быть сквозной или послойной. В процессе операции поврежденную область иссекают, на ее место помещают здоровую оболочку, полученную от донора.

Чтобы избавиться от рубца потребуется проводить дорогостоящую операцию с использованием эксимерного лазера.

Язвой роговицы называется деструктивный процесс, протекающий в роговой оболочке, при котором на ее поверхности образуется дефект кратерообразной формы.

Данная патология всегда сопровождается роговичным синдромом, то есть помутнением роговицы, значительным понижением остроты зрения, болью.

Роговица человеческого глаза имеет достаточно сложную структуру. Она состоит из пяти слоев: эпителиальная ткань, боуменовая оболочка, строма, десцеметова оболочка, эндотелий. При образовании язвы происходит повреждение эпителиального слоя, которое распространяется внутрь до боуменовой мембраны.

Язвы роговицы считаются одним из самых серьезных офтальмологических заболеваний. Они достаточно трудно поддаются терапии и нередко вызывают значительную утрату зрения, вплоть до полной его утраты.

Во всех случаях язвенный дефект роговицы приводит к образованию на ней бельма (рубца). Наиболее опасны центральные язвы, так как они всегда вызывают снижение зрения.

Причины язвы роговицы

В зависимости от причины, вызвавшей их развитие, язвы роговицы подразделяются на инфекционные и неинфекционные. Возбудителями инфекционных язв являются:

Язвы роговицы неинфекционного генеза чаще всего возникают на фоне дистрофии роговицы (первичной или вторичной), синдроме «сухого» глаза, некоторых аутоиммунных заболеваний.

Предрасполагающими факторами для развития язвенных поражений роговицы являются:

• Несоблюдение правил ношения и дезинфекции контактных линз ;
• Длительная терапия пациента антибиотиками, кортикостероидами и некоторыми другими лекарственными препаратами;
• Использование инфицированных патогенными организмами глазных капель и мазей;
• Несоблюдение правил асептики и антисептики при выполнении различных офтальмологических процедур;
• Некоторые заболевания глаз (кератит , заворот век , трихиаз, дакриоцистит , блефарит , трахома , конъюнктивит) и нервной системы (поражение тройничного и/или глазодвигательного черепно-мозговых нервов);
• Целый ряд системных заболеваний (сахарный диабет, атопический дерматит, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, узелковый полиартрит);
• Гипо- и авитаминозные состояния;
• Общее истощение.

Нередко язвы роговицы формируются в результате ожога глаз, попадания в них инородных тел , механического травмирования, фотоофтальмии.

Классификация язв роговицы

По глубине поражения и характеру течения язвы роговицы подразделяют на прободные и непрободные , поверхностные и глубокие , хронические и острые . В зависимости от места локализации язвенного дефекта выделяют центральную, парацентральную и краевую (периферическую) форму заболевания.

Для классификации язвы роговицы важно учитывать и направление распространенности патологического процесса.

Так, если язва растет в сторону одного из краев, а с противоположной стороны эпителизируется, то ее называют ползучей. Обычно поражаются не только поверхностные, но и более глубокие слои роговицы, вплоть до радужки, что приводит к образованию гипопиона. Возбудителями ползучей язвы чаще всего являются синегнойная палочка, диплококки или пневмококки.

Существует также и разъедающая язва роговицы. Ее этиология, то есть причины возникновения, на сегодняшний день неизвестна. При данном течении заболевания на роговичной оболочке образуется одномоментно сразу несколько дефектов, располагающихся по ее краям. Они увеличиваются в размерах и сливаются между собой с образованием единой язвы, имеющий форму полумесяца. Заживление сопровождается формирование рубца.

Симптомы язвы роговицы

Обычно для язвы роговицы характерно одностороннее поражение. Самым первым ее признаком является появление сильной боли в пораженном глазу, которая по мере прогрессирования заболевания усиливается и становится нестерпимой. Помимо этого больные предъявляют жалобы на блефароспазм, отек век, светобоязнь (фотофобия), обильное слезотечение.

Степень нарушения зрения зависит от места локализации дефекта и наиболее выражена при центральных язвах. Исходом язвенного процесса всегда является формирования рубца (от небольшого и тонкого до бельма).

При ползучей язве больной предъявляет жалобы на нестерпимые боли в глазу, выраженный блефароспазм, слезотечение. За счет своего прогрессирующего (растущего) края она очень быстро распространяется не только по поверхности роговицы, но и вглубь глазного яблока. Поэтому данный патологический процесс может осложняться иридоциклитом , иритом, эндофтальмитом, панувеитом и панофтальмитом.

Язва роговицы туберкулезной этиологии всегда возникает только у пациентов, страдающих туберкулезом той или иной локализации (туберкулез почек, легких, гениталий и т.п.). При этом на роговичной оболочке образуется первоначально инфильтрат, имеющий фликтенозный ободок. Со временем он постепенно превращается в язвенный дефект округлой формы. Течение этой формы заболевания достаточно длительное, сопровождается частыми рецидивами. Исходом является формирования грубого рубца.

При поражении роговицы вирусом герпеса первоначально на ней возникают инфильтраты древовидной формы. Затем на их месте появляются пузырьки, которые вскрываются с образованием язвенной поверхности.

Язва на роговичной оболочке могут образовываться и при гиповитаминозных состояниях. Так при дефиците в организме пациента витамина А наблюдается помутнение роговицы с образованием на ней безболезненных язв. При этом на конъюнктиве возникают ксеротические сухие бляшки. Гиповитаминоз В2 сопровождается васкуляризацией роговицы, дистрофией ее эпителия и образованием язвенных дефектов.

Осложнения язвы роговицы

При своевременно начатом лечении вполне возможно достичь регресса язвы. При этом ее поверхность очищается, а имеющийся дефект постепенно заполняется фиброзной тканью, что и приводит к образованию бельма - стойкого рубцового помутнения роговицы.

Процесс стремительного прогрессирования язвы сопровождается углублением дефекта и формированию выпячивания (на подобие грыжи) десцементовой мембраны - десцеметоцеле, перфорацией роговицы. Через образовавшееся отверстие может произойти ущемление радужной оболочки глаза. Исходом прободной язвы роговицы является образование гониосинехий и передних синехий, создающих препятствие нормальному оттоку внутриглазной жидкости. Это в свою очередь создает предпосылки для атрофии зрительного нерва и вторичной глаукомы.

Если дефект роговицы при перфоративной язве не будет затампонирован радужкой, то инфекция может проникнуть и в более глубинные структуры глазного яблока. Это становится причиной развития таких грозных осложнений как панофтальмит или эндофтальмит. Но самыми опасными осложнениями язвы роговицы являются сепсис, менингит, абсцесс мозга, тромбоз пещеристой пазухи и флегмона глазницы.

Диагностика язвы роговицы

Диагностика язвы роговицы основывается на характерных клинических симптомах заболевания. Для уточнения диагноза производят осмотр глаза при помощи биомикроскопа (щелевой лампы). При необходимости на роговицу наносят препараты флюоресцина, вызывающих окрашивание язвенного дефекта в ярко-зеленый цвет. Данный метод диагностики позволяет увидеть даже очень небольшие по своей площади язвы, а также точно оценить глубину и обширность поражения.

При подозрении на вовлечение в патологический процесс внутренних структур глазного яблока проводят УЗИ глаза, офтальмоскопию , гониоскопию, диафаноскопию, измеряют внутриглазное давление. Для оценки функции продукции и отвода внутриглазной жидкости показано выполнение проб Ширмера, Норна или цветного слезно-носового теста.

Для правильного лечения язв роговицы очень важно выявить точную причину, повлекшую их возникновение. В связи с этим возникает необходимость в проведении бактериологического и цитологического анализа отделяемого с конъюнктивы, микроскопии соскоба с поверхности края язвы, определении содержания иммуноглобулинов как в слезной жидкости, так и в сыворотке крови пациента.

Лечение язвы роговицы

Язвы роговицы должны лечиться исключительно в условиях специализированного офтальмологического стационара. Для предупреждения дальнейшего расширения и углубления дефекта выполняют его смазывание настойкой йода или зеленки (бриллиантовой зелени). С этой же целью может применяться лазерная или диатермокоагуляция поверхности язвы.

Если язва роговицы возникла на фоне дакриоцистита, то врач промывает слезно-носовой канал, что позволяет устранить источник инфекции.

Все они в большинстве случаев вводятся местно - в виде мазевых аппликаций, инстилляций, парабульбарных или субконъюнктивальных инъекций. Но при тяжелом течении заболевание может потребоваться и проведение системной терапии, при которой все лекарственные препараты вводятся путем внутримышечных и/или внутривенных инъекций.

После того как раневая поверхности роговицы начнет очищаться назначают рассасывающие физиотерапевтические процедуры (ультрафонофорез, электрофорез, магнитотерапия и др.), направленные на стимуляцию репаративного процесса и предотвращающие формирование грубой рубцовой ткани.

В тех случаях, когда возникает угроза прободения роговой оболочки, выполняют послойную или сквозную кератопластику. После полного заживления язвенной поверхности и формирования рубца возможно проведение эксимерного удаления его.

Прогноз и профилактика язвы роговицы

Учитывая, что исходом язвы роговицы всегда является образование на ней бельма, то прогноз этого заболевания для сохранения полноценной зрительной функции неблагоприятный. Поэтому для восстановления зрения после полного заживления дефекта роговицы может потребоваться оптическая кератопластика.

При развитии флегмоны глазницы и панофтальмита прогноз очень серьезный, так как существует большая вероятность потери пораженного глазного яблока.

Неутешительный прогноз наблюдается и при герпетических, грибковых язвах. Они имеют хроническое течение с достаточно частыми рецидивами. Для профилактики возникновения язв роговицы необходимо принимать меры по предотвращению травм глаз. Пользователи контактных линз должны тщательно соблюдать все правила по их ношению и дезинфекции. Также важно своевременно начинать антибактериальную терапию при любой угрозе инфицирования роговой оболочки, а кроме того выявлять и лечить не только глазные, но и системные заболевания.

Своевременное обращение к врачу офтальмологу с жалобой на неприятные ощущения в глазах или ухудшения зрения, гарантирует качественное и быстрое лечение.

Глубокое изъязвление приводит к значительному истончению роговицы, что способствует ее локальному выпячиванию под действием внутриглазного давления. При формировании плотного рубца выпячивание может исчезнуть, но иногда оно сохраняется в виде эктазированного рубца.

Некоторые язвы, особенно пневмококковые, быстро распространяются в глубину, достигая десцеметовой мембраны. Десцеметова мембрана, подобно другим эластическим мембранам, оказывает большое сопротивление воспалительному процессу. Но, тем не менее, она неспособна одна удерживать внутриглазное давление. В результате формируется грыжеподобное выпячивание в области язвы в виде пузырька, называемого кератоцеле или десцеметоцеле. Выпячивание может достаточно длительно сохраняться в окружении белого рубцового кольца, но чаще перфорирует.

Перфорация язвы и ее последствия

Перфорация язвы обычно обусловлена такими причинами, как спазм круговой мышцы глаза, кашель, чихание и др. Любое из этих состояний вызывает повышение артериального давления, которое в свою очередь провоцирует повышение внутриглазного давления, что и приводит к перфорации язвы. При перфорации водянистая влага изливается наружу и внутриглазное давление уравнивается с атмосферным. В результате радужка и хрусталик продвигаются вперед, контактируя с задней поверхностью роговицы. Это дает некоторый положительный эффект, так как благодаря уменьшению внутриглазного давления облегчается диффузия жидкости через роговицу, улучшается ее питание, прекращается прогрессирование изъязвления, стихает боль, ускоряется эпителизация и рубцевание. В то же время осложнения, которые сопутствуют перфорации, представляют угрозу для зрения и даже для сохранения глаза. Эти осложнения зависят от локализации и размеров перфорации.

Перфорация может располагаться напротив любой части радужки, которая током водянистой влаги устремляется к перфорационному отверстию.

Если перфорация маленькая - радужка прилипает к ней, формируя переднюю синехию. Блокирование перфорации радужкой способствует восстановлению передней камеры за счет секретируемой водянистой влаги. Если перфорация большая, то порция радужки выпадает через нее и возникает пролапс радужки. Если выпавшая часть не включает зрачковый край, то пролапс имеет полусферическую форму; если же включает, то зрачковый край радужки лежит на роговице. В некоторых случаях цвет радужки вскоре изменяется из-за отложения серого или желтого экссудата на ее поверхности. Постепенно истончается строма и черный ретинальный пигмент концентрируется в области пролапса.

Иногда расплавляется вся роговица за исключением небольшого ободка по периферии и наступает тотальный пролапс радужки. Зрачок блокируется экссудатом и формируется ложная роговица, состоящая из радужки, покрытой экссудатом. При внезапной перфорации роговицы связки хрусталика натягиваются, разрываются, вызывая подвывих или полную дислокацию хрусталика с его выпадением в перфорационное отверстие.

При пролапсе радужки рубцевание роговицы может продолжаться. Экссудат, покрывающий пролапс, организуется и формируется тонкий слой соединительной ткани, по которому быстро прорастает роговичный и конъюнктивальный эпителий. Сокращение волокон фиброзной ткани приводит к уплощению пролапса и псевдороговице. Это наблюдается очень редко. Часто радужка и рубцовая ткань слишком слабы, чтобы удерживать внутриглазное давление, которое обычно повышается, и развивается вторичная глаукома. В результате формируется эктазированный рубец с замурованной в нем радужкой, так называемая передняя стафилома, которая в зависимости от протяженности может быть частичной или тотальной. Волокна рубцовой ткани в стафиломе различны по ширине и толщине, поэтому формируется дольчатое строение поверхности, покрытое темным пигментом.

Если перфорация происходит напротив зрачка, то зрачковый край радужки склеивается с краями, а само отверстие заполняется экссудатом. Передняя камера восстанавливается очень медленно, в результате хрусталик длительное время контактирует с язвой и в нем формируются помутнения - передняя капсулярная катаракта. При восстановлении передней камеры экссудат, заполняющий отверстие, под действием внутриглазного давления прорывается, особенно у беспокойных пациентов. Этот процесс может повторяться, что способствует формированию постоянного отверстия - роговичной фистулы.

Внезапное снижение ВГД при перфорации приводит к расширению внутриглазных сосудов, их разрыву и возникновению внутриглазного кровоизлияния. Разрыв сосудов сетчатки приводит к кровоизлияниям в стекловидное тело; разрыв сосудов хориоидеи - к субретинальным или субхориоидальным кровоизлияниям. Кровотечение может быть настолько профузным, что содержимое глазного яблока вытекает с излившейся кровью.

При перфорации роговицы микроорганизмы, вызвавшие образование язвы, проникают внутрь глаза. В конечном итоге развивается гнойный иридоциклит и даже панофтальмит. Такие осложнения чаще наблюдаются при гонорейном офтальмите и язве с гипопионом.

Т. Бирич, Л. Марченко, А. Чекина

«Осложнения гнойного кератита (роговичной язвы)» – статья из раздела