1

1. Гематология / О.А. Рукавицын, А.Д. Павлов, Е.Ф. Моршакова [и др.] /под ред. О.А. Рукавицына. – СПб.: ООО «ДП», 2007. – 912 с.

2. Кардиология. Гематология / под ред. Н.А. Буна, Н.Р. Колледжа и др. – М.: ООО «Рид Элсивер», 2009. – 288 с.

3. Наглядная гематология / Перевод с англ. Под редакцией проф. В.И. Ершова. – 2-е изд. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 116 с.: ил.

4. Папаян А.В., Жукова Л.Ю. Анемии у детей: руководство для врачей. – СПб.: ПИТЕР. – 2001 год – 384 с.

5. Патофизиология: учебник: в 2 т./под ред. В.В. Новицкого, Е.Д. Гольдберга, О.И. Уразовой. – 4-е изд. – ГЭОТАР-Медиа, 2010. – Т.2. – 848 с.: ил.

6. Патофизиология: учебник, в 3 т.: [А.И. Воложин и др.]; под ред. А.И. Воложина, Г.В. Порядина. – М.: Издательский центр «Академия», 2006.- Т.2 – 256 с.: ил.

8. Руководство по гематологии /Под ред. А.И Воробьева.- М.: Ньюдиамед, 2007. – 1275 с.

9. Шиффман Ф.Дж. Патофизиология крови. – М.: Изд-во БИНОМ, 2009. – 448 с.

Гемолитические анемии - это группа заболеваний, характеризующихся патологически интенсивным разрушением эритроцитов, повышенным образованием продуктов их распада, а также реактивным усилением эритропоэза. В настоящее время все гемолитические анемии принято делить на две основные группы: наследственные и приобретенные.

Наследственные гемолитические анемии в зависимости от этиологии и патогенеза подразделяются на:

I. Мембранопатии эритроцитов:

а) «белковозависимые»: микросфероцитоз; овалоцитоз; стоматоцитоз; пиропойкилоцитоз; болезнь «Rh-нуль»;

б) «липидозависимые»: акантоцитоз.

II. Энзимопатии эритроцитов, обусловленные дефицитом:

а) ферментов пентозофосфатного цикла;

б) ферментов гликолиза;

в) глютатиона;

г) ферментов, участвующих в использовании АТФ;

д) ферментов, участвующих в синтезе порфиринов.

III. Гемоглобинопатии:

а) связанные с нарушением первичной структуры цепей глобина;

б) талассемии.

Приобретенные гемолитические анемии:

I. Иммуногемолитические анемии:

а) аутоиммунные;

б) гетероиммунные;

в) изоиммунные;

г) трансиммунные.

II. Приобретенные мембранопатии:

а) пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы - Микели);

б) шпороклеточная анемия.

III. Анемии, связанные с механическим повреждением эритроцитов:

а) маршевая гемоглобинурия;

б) возникающие при протезировании сосудов или клапанов сердца;

в) болезнь Мошкович (микроангиопатическая гемолитическая анемия).

IV. Токсические гемолитические анемии различной этиологии.

Механизмы развития и гематологическая характеристика Врожденных гемолитических анемий

Приведенная выше классификация гемолитических анемий убедительно свидетельствует, что важнейшими этиопатогенетическими факторами развития гемолиза эритроцитов являются нарушения структуры и функции мембран эритроцитов, их метаболизма, интенсивности гликолитических реакций, пентозофосфатного окисления глюкозы, а также качественные и количественные изменения структуры гемоглобина.

I. Особенности отдельных форм мембранопатий эритроцитов

Как уже было указано, патология может быть связана либо с изменением структуры белка, либо с изменением структуры липидов эритроцитарной мембраны.

К наиболее распространенным белковозависимым мембранопатиям относятся следующие гемолитические анемии: микросфероцитоз (болезнь Минковского - Шоффара), овалоцитоз, стоматоцитоз, более редкие формы - пиропойкилоцитоз, болезнь Rh-нуль. Липидозависимые мембранопатий встречаются в небольшом проценте среди прочих мембранопатий. Примером такой гемолитической анемии является акантоцитоз.

Микросфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского-Шоффара). Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. В основе нарушений при микросфероцитозе лежит пониженное содержание в мембране эритроцитов актомиозиноподобного белка спектрина, изменение его структуры и нарушение связи с микрофиламентами актина и липидами внутренней поверхности эритроцитарной мембраны.

Одновременно отмечаются снижение количества холестерина и фосфолипидов, а также изменение их соотношения в мембране эритроцита.

Указанные нарушения делают цитоплазматическую мембрану высокопроницаемой для ионов натрия. Компенсаторное увеличение активности Nа, К-АТФ-азы не обеспечивает достаточного удаления ионов натрия из клетки. Последнее приводит к гипергидратации эритроцитов и способствует изменению их формы. Эритроциты становятся сфероцитами, теряют свои пластические свойства и, проходя в синусах и межсинусовых пространствах селезенки, травмируются, утрачивают часть своей мембраны и превращаются в микросфероциты.

Продолжительность жизни микросфероцитов примерно в 10 раз короче, чем у нормальных эритроцитов, механическая стойкость в 4-8 раз ниже, нарушена и осмотическая резистентность микросфероцитов.

Несмотря на врожденный характер микросфероцитарной гемолитической анемии, первые ее проявления обычно отмечаются в старшем детском, юношеском и взрослом возрасте, редко у грудных детей и людей пожилого возраста.

У больных микросфероцитарной анемией возникает желтушность кожных покровов и слизистых, увеличение селезенки, у 50 % больных увеличивается печень, отмечается склонность к образованию камней в желчном пузыре. У некоторых больных могут встречаться врожденные аномалии скелета и внутренних органов: башенный череп, готическое нёбо, бради- или полидактилия, косоглазие, пороки развития сердца и сосудов (так называемая гемолитическая конституция).

Картина крови. Анемия различной степени выраженности. Снижено количество эритроцитов в периферической крови. Содержание гемоглобина при гемолитических кризах снижается до 40-50 г/л, в межкризисный период составляет примерно 90-110 г/л. Цветовой показатель может быть нормальным или слегка пониженным.

Количество микросфероцитов в периферической крови различно - от небольшого процента до значительного увеличения от общего количества эритроцитов. Содержание ретикулоцитов стойко повышено и колеблется от 2-5 % в межкризисный период до 20 % и более (50-60 %) после гемолитического криза. В период криза в периферической крови могут обнаруживаться единичные эритрокариоциты.

Количество лейкоцитов в межкризисный период в пределах нормы, а на фоне гемолитического криза - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы влево. Количество тромбоцитов, как правило, соответствует норме.

В пунктате костного мозга обнаруживается выраженная гиперплазия эритробластического ростка с повышенным числом митозов и признаками ускоренного созревания.

При микросфероцитарной анемии, как и при других гемолитических анемиях, наблюдается увеличение уровня билирубина в сыворотке крови, преимущественно за счет неконъюгированной фракции.

Овалоцитарная гемолитическая анемия (наследственный элиптоцитоз). Овалоциты являются филогенетически более древней формой эритроцитов. В крови здоровых людей они определяются в небольшом проценте - от 8 до 10. У больных с наследственным элиптоцитозом их количество может достигать 25-75 %.

Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Патогенез обусловлен дефектом мембраны эритроцитов, в которой отсутствует несколько фракций мембранных белков, в том числе и спектрин. Это сопровождается снижением осмотической резистентности овалоцитов, повышением аутогемолиза и укорочением продолжительности жизни овалоцитов.

Разрушение овалоцитов происходит в селезенке, поэтому у большинства больных отмечается ее увеличение.

Картина крови. Анемия различной степени выраженности, чаще нормохромная. Наличие в периферической крови овалоцитов более 10-15 %, умеренный ретикулоцитоз. В сыворотке крови увеличение непрямого билирубина. Овалоцитоз часто сочетается с другими формами гемолитических анемий, например, с серповидноклеточной анемией, талассемией.

Наследственный стоматоцитоз. Тип наследования - аутосомно-доминантный. Это редко встречающаяся патология. Диагноз основывается на обнаружении в мазке крови эритроцитов своеобразного вида: неокрашенный участок в центре эритроцита окружен окрашенными участками, соединенными по бокам, что напоминает приоткрытый рот (греч.stomа). Изменение формы эритроцитов связывают с генетическими дефектами структуры мембранных белков, что обусловливает повышенную проницаемость мембраны для ионов Nа + и К+ (приблизительно в 50 раз увеличивается пассивное проникновение натрия в клетку и в 5 раз увеличивается выход калия из эритроцитов). У большей части носителей аномалии заболевание клинически не проявляется.

Картина крови. У больных развивается анемия, чаще нормохромная. В период гемолитического криза отмечается резкое снижение гемоглобина, высокий ретикулоцитоз. В сыворотке крови увеличивается уровень непрямого билирубина.

Осмотическая резистентность и продолжительность жизни дефектных эритроцитов снижены.

Диагностическое значение имеет определение увеличенного количества ионов натрия в измененных эритроцитах и снижение ионов калия.

Акантоцитарная гемолитическая анемия. Заболевание относится к липидозависимым мембранопатиям, наследуется по аутосомно-рецессивному типу и проявляется в раннем детском возрасте. При этой патология в крови больных обнаруживаются своеобразные эритроциты - акантоциты (греч. аkаnta - шип, колючка). на поверхности таких эритроцитов имеется от 5 до 10 длинных шипообразных выростов.

Как полагают, в мембранах акантоцитов имеются нарушения во фракции фосфолипидов - повышение уровня сфингомиелина и снижение фосфатидилхолина. Указанные изменения и приводят к образованию дефектных эритроцитов.

Одновременно в сыворотке крови у таких больных понижено количество холестерина, фосфолипидов, триглицеридов, отсутствует β-протеин. Заболевание еще называют наследственной абеталипопротеинемией.

Картина крови. Анемия, чаще нормохромного характера, ретикулоцитоз, наличие эритроцитов с характерными шипообразными выростами.

В сыворотке крови повышено содержание непрямого билирубина.

II. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов

Гемолитические анемии, связанные с дефицитом ферментов пентозофосфатного цикла. Недостаточность глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы эритроцитов наследуется по сцепленному с полом типу (Х- хромосомному типу). В соответствии с этим клинические проявления заболевания наблюдаются преимущественно у мужчин, унаследовавших данную патологию от матери с ее Х-хромосомой, и у женщин-гомозигот - по аномальной хромосоме. У женщин-гетерозигот клинические проявления будут зависить от соотношения нормальных эритроцитов и эритроцитов с недостаточностью глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы.

В настоящее время описано более 250 вариантов недостаточности глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, из них 23 варианта открыты в СССР.

Ключевая роль Г-6-ФДГ состоит в участии ее в восстановлении НАДФ и НАДФН2, обеспечивающих регенерацию глутатиона в эритроцитах. Восстановленный глутатион предохраняет эритроциты от распада при контакте с оксидантами. У лиц, имеющих дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, окислители экзогенного и эндогенного происхождения активируют перекисное окисление липидов мембран эритроцитов, повышают проницаемость эритроцитарной мембраны, нарушают ионное равновесие в клетках и снижают осмотическую резистентность эритроцитов. Возникает острый внутрисосудистый гемолиз.

Известно более 40 различных видов лекарственных веществ, являющихся окислителями и провоцирующих гемолиз эритроцитов. К ним относятся противомалярийные средства, многие сульфаниламидные препараты и антибиотики, противотуберкулезные средства, нитроглицерин, анальгетики, жаропонижающие вещества, витамины С и К и др.

Гемолиз может быть индуцирован эндогенными интоксикациями, например диабетическим ацидозом, ацидозом при почечной недостаточности. Гемолиз возникает при токсикозах беременных.

Картина крови. Гемолитический криз, спровоцированный приемом лекарственного препарата, сопровождается развитием нормохромной анемии, ретикулоцитозом, нейтрофильным лейкоцитозом, иногда развитием лейкемоидной реакции. В костном мозге отмечается реактивный эритробластоз.

У новорожденных при выраженном дефиците активности глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы гемолитические кризы возникают сразу после рождения. Это - гемолитическая болезнь новорожденных, не связанная с иммунологическим конфликтом. Заболевание протекает с тяжелой неврологической симптоматикой. Патогенез этих кризов недостаточно изучен, предполагают, что гемолиз провоцируется приемом беременной или кормящей матерью лекарственных средств с гемолитическим действием.

Наследственная гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом активности пируваткиназы эритроцитов. Врожденная гемолитическая анемия встречается у лиц гомозиготных по аутосомно-рецессивному гену. Гетерозиготные носители являются практически здоровыми. Фермент пируваткиназа является одним из заключающих ферментов гликолиза, обеспечивающих образование АТФ. У больных с дефицитом пируваткиназы снижается количество АТФ в эритроцитах и накапливаются продукты гликолиза предшествующих этапов - фосфофенолпируват, З-фосфоглицерат, 2,3-дифосфоглицерат, а содержание пирувата и лактата снижается.

В результате снижения уровня АТФ нарушаются все энергозависимые процессы, и в первую очередь работа Na+, К+-АТФ-азы мембраны эритроцита. Снижение активности Nа+, К+-АТФ-азы приводит к потере ионов калия клеткой, уменьшению содержания одновалентных ионов и дегидратации эритроцитов.

Дегидратация эритроцитов затрудняет оксигенацию гемоглобина и отдачу кислорода гемоглобином в тканях. Увеличение в эритроцитах 2,3-дифосфоглицерата частично компенсирует этот дефект, так как сродство гемоглобина к кислороду понижается при его взаимодействии с 2,3-дифосфоглицератом, и, следовательно, облегчается отдачу кислорода тканям.

Клинические проявления заболевания неоднородны и могут проявляться гемолитическими и апластическими кризами, а у ряда больных - в форме слабо выраженной анемии или даже бессимптомно.

Картина крови. Умеренная анемия, чаще нормохромная. Иногда выявляют макроцитоз; осмотическая резистентность эритроцитов снижена или не изменена, в период кризов увеличивается содержание непрямого билирубина в плазме. Количество ретикулоцитов в периферической крови во время криза резко возрастает, у части больных в крови появляются эритрокариоциты.

III. Гемоглобинопатии

Это группа гемолитических анемий, связанных с нарушением структуры или синтеза гемоглобина.

Различают гемоглобинопатии, обусловленные аномалией первичной структуры гемоглобина, качественные (серповидноклеточная анемия), и вызванные нарушением синтеза цепей гемоглобина, или количественные (талассемия).

Серповидноклеточная анемия. Впервые заболевание было описано в 1910 г. Херриком. В 1956 г. Итано и Ингрем установили, что заболевание является следствием генной мутации, в результате которой происходит аминокислотная замена в положении VI β-полипептидной цепи гемоглобина глютаминовой кислоты на нейтральный валин и начинает синтезироваться аномальный гемоглобин S, что сопровождается развитием выраженного пойкилоцитоза и появлением серповидноклеточных форм эритроцитов.

Причиной появления эритроцитов серповидной формы является то, что гемоглобин S в деоксигенированном состоянии обладает в 100 раз меньшей растворимостью, чем гемоглобин А, а также высокой способностью к полимеризации. Вследствие этого внутри эритроцита образуются кристаллы продолговатой формы, которые придают эритроциту серповидную форму. Такие эритроциты становятся ригидными, теряют пластические свойства и легко гемолизируются.

В случае гомозиготного носительства говорят о серповидноклеточной анемии, а при гетерозиготном носительстве - о серповидноклеточной аномалии. Заболевание распространено в странах «малярийного пояса» земного шара (страны Средиземноморья, Ближнего и Среднего Востока, Северной и Западной Африки, Индия, Грузия, Азербайджан и др.). Наличие гемоглобина S у гетерозиготных носителей обеспечивает им защиту от тропической малярии. У жителей указанных стран гемоглобин S встречается до 40 % в популяции.

Гомозиготная форма болезни характеризуется умеренной нормохромной анемией, содержание общего гемоглобина составляет 60-80 г/л. Количество ретикулоцитов повышено - 10 % и более. Средняя продолжительность жизни эритроцитов - около 17 дней. Характерным признаком является наличие в окрашенном мазке серповидных эритроцитов, эритроцитов с базофильной пунктацией.

Гемолиз эритроцитов способствует развитию тромботических осложнений. Могут возникнуть множественные тромбозы сосудов селезенки, легких, суставов, печени, мозговых оболочек, с последующим развитием инфаркта в указанных тканях. В зависимости от локализации тромбозов при серповидноклеточной анемии выделяют несколько синдромов - грудной, мышечноскелетный, абдоминальный, мозговой и др. Усугубление анемии может быть связано с гипопластическим кризом, который чаще всего встречается у детей на фоне перенесенной инфекции. При этом отмечается угнетение костномозгового кроветворения и в периферической крови исчезают ретикулоциты, снижается количество эритроцитов, нейтрофилов и тромбоцитов.

Гемолитический криз может быть спровоцирован у больных серповидноклеточной анемией инфекционными заболеваниями, стрессом, гипоксией. В эти периоды резко снижается количество эритроцитов, падает уровень гемоглобина, появляются черная моча, желтушное окрашивание кожи и слизистых, увеличивается непрямой билирубин в крови.

Кроме апластических и гемолитических кризов при серповидноклеточной анемии наблюдаются секвестрационные кризы, при которых значительная часть эритроцитов депонируется во внутренних органах, в частности, в селезенке. При депонировании эритроцитов во внутренних органах может происходить их разрушение в местах депонирований, хотя в ряде случаев эритроциты при депонировании не разрушаются.

Гетерозиготная форма гемоглобинопатии S (серповидно-клеточная аномалия) у большинства больных протекает бессимптомно, так как содержание патологического гемоглобина в эритроцитах невелико. У небольшого процента гетерозиготных носителей аномального гемоглобина в период гипоксических состояний (пневмонии, подъем на высоту) может быть выделение темной мочи и разнообразные тромботические осложнения.

Талассемии. Это группа заболеваний с наследственным нарушением синтеза одной из цепей глобина, гемолизом, гипохромией и неэффективным эритроцитопоэзом.

Талассемия распространена в странах Средиземноморья, Средней Азии, Закавказья и др. В ее распространении значительную роль играют экологические и этнические факторы, кровнородственные браки, заболеваемость малярией в данной местности.

Впервые заболевание было описано американскими педиатрами Кули и Ли в 1925 г. (вероятно, гомозиготная форма α-талассемии).

Этиологическим фактором при талассемии являются мутации регуляторных генов, синтез аномально нестабильной или нефункционирующей матричной РНК, что приводит к нарушению образования α-, β-, γ-, и δ-цепи гемоглобина. Не исключено, что в основе развития талассемии лежат жесткие мутации структурных генов типа делеций, которые также могут сопровождаться снижением синтеза соответствующих полипептидных цепей глобина. В зависимости от нарушения синтеза тех или иных полипептидных цепей гемоглобина выделяют α-, β-, δ- и βδ-талассемию, однако в основе каждой формы лежит дефицит основной фракции гемоглобина - НbА.

В норме синтез различных полипептидных цепей гемоглобина сбалансирован. При патологии в случае дефицита синтеза одной из цепей глобина возникает избыточная продукция других полипептидных цепей, что приводит к образованию чрезмерных концентраций нестабильных аномальных гемоглобинов различных типов. Последние обладают способностью преципитировать и выпадать в эритроците в виде «телец включения», придавая им форму мишеней.

Классификация талассемий:

1. Талассемии, вызванные нарушением синтеза α-цепи глобина (α-талассемия и заболевания, обусловленные синтезом гемоглобинов Н и Вагts).

2. Талассемии, вызванные нарушением синтеза β- и δ- цепей глобина (β-талассемия и β-, δ-талассемия).

3. Наследственное персистирование фетального гемоглобина, т. е. генетически обусловленное увеличение гемоглобина F у взрослых.

4. Смешанная группа - двойные гетерозиготные состояния по гену талассемий и гену одной из «качественных» гемоглобинапатий.

α-талассемия. Ген, отвечающий за синтез α-цепи, кодируется двумя парами генов, расположенных в 11-й хромосоме. Одна из пар является манифестной, другая второстепенной. В случае развития α -талассемий возникает делеция генов. При гомозиготном нарушении функции всех 4 генов полностью отсутствует α-цепь глобина. Синтезируется гемоглобин Вагts, который состоит из четырех γ-цепей, неспособных переносить кислород.

Носители гомозиготной α -талассемии нежизнеспособны - плод гибнет внутриутробно при явлениях водянки.

Одной из форм α-талассемии является гемоглобинопатия Н. При этой патологии отмечается делеция трех генов, кодирующих синтез α-цепей гемоглобина. В связи с дефицитом α-цепей синтезируется аномальный гемоглобин Н, состоящий из 4 β-цепей. Заболевание характеризуется снижением количества эритроцитов, гемоглобина (70-80 г/л), выраженной гипохромией эритроцитов, их мишеневидностью и базофильной пунктацией. Количество ретикулоцитов умеренно увеличено.

Делеция в одном или двух генах, кодирующих α-цепь, вызывает небольшой дефицит гемоглобина А и проявляется умеренной гипохромной анемией, наличием эритроцитов с базофильной пунктацией и эритроцитов типа «мишеней», а также небольшим повышением уровня ретикулоцитов. Как и при других формах гемолитических анемий, при гетерозиготной α-талассемии отмечаются желтушное окрашивание кожи и слизистых, увеличение непрямого билирубина в крови.

β-талассемия. Встречается чаще, чем α-талассемия, и может быть в гомозиготной и гетерозиготной формах. Ген, кодирующий синтез β-цепи, располагается в 16-й хромосоме. Рядом располагаются гены, ответственные за синтез γ- и δ-цепей глобина. В патогенезе β-талассемий помимо делеции гена отмечается нарушение сплайсинга, приводящего к снижению стабильности мРНК.

Гомозиготная β-талассемия (болезнь Кули). Наиболее часто заболевание выявляется у детей в возрасте от 2 до 8 лет. Появляется желтушное окрашивание кожи и слизистых, увеличение селезенки, деформации черепа и скелета, отставание в росте. При тяжелой форме гомозиготной β-талассемии указанная симптоматика появляется уже на первом году жизни ребенка. Прогноз неблагоприятный.

Со стороны крови обнаруживаются признаки тяжелой гипохромной анемии (Ц П около 0,5), снижение гемоглобина до 20-50 г/л, количество эритроцитов в периферической крови составляет 1-2 млн в

Гетерозиготная β-талассемия. Характеризуется более доброкачественным течением, признаки болезни появляются в более позднем возрасте и выражены в меньшей степени. Анемия умеренная.Содержание эритроцитов около 3 млн в 1 мкм, гемоглобина 70-100 г/л. Содержание ретикулоциnов 2-5 % в периферической крови. Часто выявляются анизо-и пойкилоцитоз, мишеневидность эритроцитов, типичны базофильно пунктированные эритроциты. Содержание железа в сыворотке обычно нормальное, реже - слегка повышено. У некоторых больных может быть незначительно увеличен непрямой билирубин сыворотки крови.

В отличие от гомозиготной формы, при гетерозиготной β-талассемии не наблюдаются деформации скелета и нет отставания в росте.

Диагноз β-талассемий (гомо- и гетерозиготной форм) подтверждается увеличением содержания фетального гемоглобина (НЬF) и НЬА2 в эритроцитах.

Библиографическая ссылка

Чеснокова Н.П., Моррисон В.В., Невважай Т.А. ЛЕКЦИЯ 5. ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ, КЛАССИФИКАЦИЯ. МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ И ГЕМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВРОЖДЕННЫХ И НАСЛЕДСТВЕННЫХ ГЕМОЛИТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2015. – № 6-1. – С. 162-167;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6867 (дата обращения: 18.07.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Следуя из названия, понятно, что пост - это после, а геморрагическая — это кровотечение, значит постгеморрагическая анемия, эта та анемия которая развивающаяся после кровотечения.

Она может быть:

— острой

— хронической

Острая постгеморрагическая анемия

— это анемия вызываемая быстрой и массивной кровопотерей, вследствие травм, ранений, полостных кровотечений и т.д.

Патогенез

Острая кровопотеря

Уменьшение общего объема крови

Уменьшение объема циркулирующих эритроцитов и плазмы

Гипоксия, анемия, ишемия органов и тканей

Компенсаторно-приспособительные реакции

Увел-е продукции эритропоэтина → увел-е количества эритрокариоцитов и ретикулоцитов

Аутогемодилюция

Увеличение секреции АДГ, активация РААС,повышение продукции КА

генерализованный спазм сосудов

Мобилизация крови из депо

Степень кровопотери определяют по шоковому индексу Альговера.

Индекс Альговера – это отношение частоты пульса к уровню систолического АД.

4 степени тяжести кровопотери:

Легкая степень тяжести кровопотери: дефицит ОЦК 10-20%. Состояние пациента удовлетворительное, общая слабость, головокружение, легкая тошнота. Пульс до 90, АД нормальное. Гемоглобин выше 100, гематокрит более 0,30.

Средняя степень тяжести кровопотери: дефицит ОЦК 20-30%, такая кровопотеря вызывает развитие 1 стадии геморрагического шока, эта стадия хорошо компенсируется организмом за счет активация САС, выбросом КА, периферической вазоконстрикцией. Состояние больного средней степени тяжести, в сознании, спокоен, отмечает выраженную слабость, головокружение, кожные покровы бледные, конечности холодные. Пульс до 100, слабого наполнения. АД умеренно снижено. Олигоурия. Содержание гемоглобина 100-70, гематокрит – 0,30 – 0,35.

Тяжелая степень тяжести кровопотери: дефицит ОЦК 30-40%, такая кровопотеря вызывает развитие 2 стадии геморрагического шока, эта стадия декомпенсированная обратимая. При этом активация САС и периферическая вазоконстрикция не могут компенсировать сниженный сердечный выброс, что ведет к снижению АД. Состояние больного тяжелое, в сознании, беспокойный, резкая слабость, бледность значительно выражена, цианоз. Тахикардия, глухие тоны сердца. АД сист. до 60 мм.рт.ст.. Олигоурия, Гемоглобин 70-50, гематокрит 0,25.

Крайне тяжелая степень тяжести кровопотери: дефицит ОЦК свыше 40%, развивается декомпенсированный, необратимый шок. Состояние крайне тяжелое, без сознания. Холодный, липкий пот, кожа бледная, цианоз, одышка. Пульс нитевидный, более 140. Систолическое АД не определяется. Олигоанурия. Гемоглобин ниже 50, гематокрит 0,25-0,20.

Выделяют также периоды кровопотери по которым можно оценивать показатели периферической крови.

Сосудисто-рефлекторная фаза (1-2 сутки) – показатели без изменений, за счет механизмов компенсации: генерализованный спазм сосудов, увеличение секреции АДГ, активация РААС, повышение продукции КА.

Гидремическая фаза (2-3 день), происходит большое поступление в кровоток тканевой жидкости (аутогемодилюция) и восстановление объема сосудистого русла. Гемоглобин и эритроциты снижены, но ЦП в норме.

Костно- мозговая фаза (через 5-6 дней после кровопотери), происходит повышенная продукция эритропоэтина почками. Гипохромная анемия, лейкоцитоз со свдивом влево, ретикулоцитоз.

Лечение

Остановка кровотечения

Нормализация гемодинамических показателей

Улучшение реологических свойств крови

Во избежание синдрома массивных гемотрансфузий недопустимо вопослнение всей кровопотери только компонентами крови. Общий объём гемотрансфузии не должен превышать 60 % дефицита объёма циркулирующей крови. Остальной объём восполняется кровезаменителями.

Для коррекции ВЭО и КОС: изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, лактасоль, раствор Рингера.

Для восполнения белков плазмы – раствор альбумина, лактопротеин, свежезамороженную плазму.

Хроническая постгеморрагическая анемия

Развивается вследствие длительно и часто повторяющихся кровотечений, которые приводят к дефициту железа, т.о. данный вид анемии, по сути, является железодефицитной.

Хронические постгеморрагические анемии также требуют поиска и устранения источников хронического кровотечения. Без данной меры все дальнейшие методики лечения не принесут желаемого результата. После тщательного гемостаза уровень гемоглобина в крови корректируется путем назначения пациенту препаратов железа в сочетании с аскорбиновой кислотой, а также соблюдением необходимой диеты.

Препараты, содержащие железо, при хронической постгеморрагической анемии

Железосодержащие препараты при анемии могут использоваться как в виде парентеральных лекарственных форм (инъекции), так и в таблетированной форме. Для их усвоения необходимо сочетать феррумсодержащий препарат с аскорбиновой кислотой, а также с микроэлементами (кобальт, медь, марганец). Последние способствуют более быстрому биосинтезу железа в организме и повышению уровня гемоглобина. Наиболее популярными на сегодняшний день железосодержащими препаратами являются такие вещества, как феррум-лек, ферамид, лактат железа, железа глицерофосфат.

Железодефицитные анемии

Чаще всего дефицит железа в организме обуславливает кровопотеря, в результате которой возникает несоответствие поступления железа в организм с пищей уровню его утилизации при образовании эритроцитов.
В частности, к железодефицитным анемиям могут приводить: кровоизлияния из сосудов, поврежденных при образовании пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, менструальная кровопотеря. Иногда у новорожденных и детей интенсивность эритропоэза преобладает над поступлением в организм железа, что вызывает анемию без кровопотери.

Анемии вследствие хронического воспаления

У больных с длительными (более одного месяца) воспалительными заболеваниями нередко возникает анемия. При этом тяжесть анемии находится в прямой связи с продолжительностью и выраженностью воспаления. Болезни, которые наиболее часто приводят к анемии такого происхождения, - это подострый бактериальный эндокардит, остеомиелит, абсцесс легкого, туберкулез и пиелонефрит.
Аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит и др.) также характеризуют хроническое воспаление и анемия.
Одной из причин анемии у больных со злокачественными новообразованиями является связанное с ними хроническое воспаление.

Анемию, обусловленную хроническим воспалением, вызывают:
1. Угнетение эритропоэза из-за длительной его стимуляции цитокинами (колониестимулирующими факторами), образуемыми и высвобождаемыми активированными клеточными эффекторами хронического воспаления.
2. Несостоятельность компенсации снижения продолжительности жизни эритроцитов.

При анемиях вследствие хронического воспаления снижение содержания железа в эритробластах является следствием нарушения его доставки к развивающимся клеткам эритроидного ростка костного мозга. Недостаток железа приводит к гипохромии и микроцитозу эритроцитов. Дефицит железа, доступного для синтеза гемоглобина, ведет к росту содержания в эритроцитах протопорфирина. Массу железа, доступную для эритропоэза, несмотря на его нормальное содержание в организме, снижает избыточная системная активация мононуклеарных фагоцитов, а также их гиперплазия.
В результате гиперплазии и гиперактивации в системе мононуклеарных фагоцитов происходит избыточный захват железа активированными мононуклеарами, которые обладают повышенной способностью поглощать данный микроэлемент. Повышенная способность мононуклеаров поглощать железо во многом связана с высокой концентрацией в циркулирующей крови интерлейкина-1, которая растет при хроническом воспалении. Под действием интерлейкина-1, циркулирующего с кровью в повышенной концентрации, нейтрофилы всего организма интенсивно высвобождают лактоферрин. Этот протеин связывает свободное железо, высвобождаемое при деструкции отмирающих красных кровяных клеток, и в повышенных количествах транспортирует его к мо-нонуклеарам, которые захватывают и удерживают данный микроэлемент. В результате эритропоэз угнетается, что обусловлено снижением доступности железа для образования эритроидных клеток.

Предположительно одним из звеньев патогенеза анемий из-за хронического воспаления можно считать избыточную деструкцию эритроцитов как результат гиперактивации и гиперплазии в системе мононуклеарных фагоцитов.
О ней свидетельствует укорочение жизни почти нормальных эритроцитов, патологические изменения которых сводятся к сниженному содержанию железа и росту содержания протопорфирина.

Сидеробластные анемии

Данные анемии связаны с нарушениями синтеза гема как компонента гемоглобина. Нарушения синтеза гемоглобина при сидеробластных анемиях характеризует накопление железа в митохондриях, находящихся вокруг ядра патологических эритроидных клеток (сидеробластов,). Данные клетки образуют вокруг ядра клетки контур, напоминающий кольцо. Нарушения синтеза гема у больных с сиде-робластными анемиями обуславливают гипохромию и микроцитоз.

Выделяют два вида сидеробластных анемий:
1. Наследственная сидеробластная анемия, которая представляет собой моногенное заболевание, передача которого от родителей больному связана с Х-хромосомой или наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Предположительно наследственную сидеробластную анемию вызывает врожденный дефицит активности фермента синтетазы гамма-аминолевулиновой кислоты (ключевой фермент первого этапа синтеза порфиринов).
Угнетение активности энзима может быть первичным или является следствием врожденного нарушения метаболизма ее эссенциального кофактора, пиридоксаль-5-фосфата.

2. Приобретенные сидеробластные анемии возникают чаще, чем наследственные. Приобретенные сидеробластные анемии могут быть результатом побочного действия лекарств (изониазид и др). Кроме того, они могут быть идиопатическими.

Нарушение утилизации железа для образования гема при сидеробластных анемиях проявляет себя ростом содержания свободных катионов железа в сыворотке, а также возрастанием в ней концентрации ферритина.

Талассемия - это моногенное заболевание, в основе которого лежит угнетение синтеза одной из полимерных цепей, составляющих молекулу глобина. В зависимости от вида цепи, синтез которой недостаточен, талассемию относят к одной из двух основных групп:

1. Альфа-талассемии. Эти заболевания вызывает делеция (удаление) из генома генов альфа-глобина. Существуют четыре таких гена. В зависимости от того, какой ген потерян геномом, сидеробластная анемия варьирует по степени тяжести от незначительной до тяжелой, которая обуславливает гибель плода в утробе матери.
2. Бета-талассемии, которые обуславливает отсутствие или дисфункция соответствующего гена. При дисфункции гена его транскрипция происходит, но приводит к образованию аномальной рибонуклеиновой кислоты (РНК). Кроме того, дисфункция гена может состоять и в сниженном образовании нормальной РНК. Геном содержит два различных гена бета-глобина. Поэтому существуют два вида бета-талассемий. При более тяжелом виде бета-талассемии (анемия Кулея) ее симптомы становятся явными уже в детском возрасте. Обычно в тридцатилетнем возрасте, несмотря на гемотрансфузии, наступает летальный исход. При менее тяжелой бета-талассемии показаний к гемотрансфузиям нет, и анемия не ограничивает продолжительность жизни.

При исследовании мазка крови у больных с талассемиями выявляют пойкило-цитоз, то есть патологическую вариабельность формы эритроцитов.

ЛЕКЦИЯ № 8

ТЕМА ЛЕКЦИИ: Патофизиология анемий.

ЦЕЛЬ ЛЕКЦИИ: Изучить классификацию, этиологию, патогенез и гематологические изменения различных видов анемий.

ПЛАН ЛЕКЦИИ:

1.Определение и классификация анемий.

2. Этиология, патогенез и гематологическая характеристика острой постгеморрагической анемии.

3. Этиология, патогенез гематологическая характеристика железодефицитных анемий.

4. Этиология, патогенез и гематологическая характеристика В 12 и фолиеводефицитной анемии.

5. Этиология, патогенез и гематологическая характеристика наследственных и приобретенных гемолитических анемий.

6. Этиология, патогенез и гематологическая характеристика гипопластических анемий.

Анемия – это синдром, либо самостоятельное заболевание, характеризующееся понижением содержания в крови гемоглобина, которое как правило сопровождается понижением содержания эритроцитов. Клиническая симптоматика характеризуется общими признаками для всех видов анемий: головокружение, шум в ушах, слабость, обмороки. Анемиями страдает примерно от 10 до 20% всего населения земли, из них 30% женщины и 50% дети.

Классификация анемий:

1. По типу эритропоэза выделяет нормобластические и мегалобластические анемии.

2. По диаметру эритроцитов выделяют нормоцитарные анемии (7,5-8,5 мкм) ; макроцитарные анемии (более 8,5 мкм); микроцитарные анемии (менее 7,5 мкм).

3. По цветовому показателю выделяют нормохромные анемии (0,85-1,05), гипохромные (менее 0,85) и гиперхромные (более 1,05).

Цветовой показатель рассчитывается по формуле: .

4. По регенераторной способности красного костного мозга выделяют: регенераторные анемии – 0,8-10% ретикулоцитов, гиперрегенаторные – более 10% ретикулоцитов и гипорегенераторные – менее 10% ретикулоцитов. В норме содержание ретикулоцитов составляет от 0,2 до 1%.

5. По этиопатогенезу выделяют анемии:

а) в следствии кровопотери. К ним относятся острая постгеморрагическая и хроническая постгеморрагическая анемии.

б) в следствии нарушенного кровообразования: железодефицитная, В 12 и фолиеводефицитная, гипо- и апластическая анемии.

в) в следствии избыточного кроворазрушения: наследственные и приобретенные гемолитические анемии.

Практически при всех видах анемий имеет место качественное изменение со стороны эритроцитов. К ним относятся: анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия, наличие патологических включений в эритроцитах (тельца Жолли и кольца Кебота), базофильная пунктация, в следствии коагуляции белков цитоплазмы, сидероциты и сидеробласты.

Характеристика отдельных видов анемий.

Острая постгеморрагическая анемия развивается при одномоментной кровопотери более 10% объема циркулирующей крови. Этиология: травмы, внематочная беременность с разрывом трубы, гемофилия. В развитии ОПГА выделяют три фазы:

1) фаза – кратковременный спазм, обусловлен выбросом катехоламинов.

2) фаза – гидремической компенсации. Характеризуется увеличением ОЦК в результате задержки жидкости в кровеносном русле. Это происходит в результате активации ренин – ангиотензиновой системы. Схема которой следующая: ишемия юкстагломерулярного аппарата почек  выброс ренина  -- > активация ангиотензиногена и превращение его в ангиотензин-1 и ангиотензин-2  усиление синтеза альдостерона  задержка натрия  усиление выброса антидиуретического гормона  задержка воды  увеличение ОЦК.

3) фаза – костномозговой компенсации, характеризуется усилением выработки эритропоэтинов в почках и активацией костномозгового кроветворения. Эта фаза формируется примерно через неделю после кровопотери. Полное восстановление картины крови происходит спустя 4-6 недель.

Гематологическая характеристика картины крови при ОПГА: анемия нормобластическая, нормоцитарная, нормо- или легкая гипохромная, регенераторная, с умеренным анизо и пойкилоцитозом.

Железодефицитная (хроническая постгеморрагическая) анемия. Характеризуется истощением депо железа в организме. В организме взрослого человека содержится от 4 до 5 грамм железа. При этом 70% приходится на долю гемоглобина, 25% на долю ферритина и гемосидерина, 4% на долю миоглобина и 1% на долю цитохромов.

Этиология:

1. Недостаточное поступление железа с пищей. В норме с пищей поступает 15-20 мг. железа, но всасывается из них только 1-2 мг. Полностью усваивается железо содержащееся в мясе, так как оно двухвалентное. Железо содержащееся во фруктах может усваиваться только с аскорбиновой кислотой, так как оно трехвалентное.

2. Недостаточное всасывание железа из кишечника.

3. Дефицит трансферрина (наследственный или приобретенный).

4. Избыточное потребление железа плодом при беременности.

5. Хронические кровопотери.

6. Избыточное поглощение железа гельминтами.

Ежедневно для синтеза гемоглобина требуется примерно 25 мг железа. 1 мг поступает с пищей и 24 мг поступает из депо. Развитию гематологической картины железодефицитной анемии предшествует железодефицитное состояние, которое характеризуется снижением содержания сывороточного железа. Основным клиническим проявлением железодефицитного состояния является пикохлоротика, которая проявляется извращением вкуса и обоняния.

Клиника железодефицитной анемии. Для железодефицитной анемии характерны следующие клинические синдромы: гемический, трофических нарушений, иммунодефицитное состояние.

Гематологическая характеристика: нормобластическая, микроцитарная, гипохромная, гипорегенаторная анемия, сопровождающаяся лейкопенией, пониженным содержанием в крови сывороточного железа (норма 9-31 мкм/л) и увеличением общей железосвязывающей способности крови за счет увеличенного содержания свободного трансферрина (норма 45-75 мкм/л).

Разновидностью железодефицитной анемии является сидероахристическая анемия, при которой нарушается включение железа в молекулу гема. Эта анемия характеризуется повышенным содержанием сывороточного железа и снижением общей железосвязывающей способности крови.

В 12 и фолиеводефицитные анемии.

Общим признаком этих анемий является мегалобластический тип кроветворения. Этиология. Возможно уменьшение поступления витамина В 12 с пищей, но депо печени может обеспечить нормальное содержание витамина В 12 в течении 3-4 лет, даже при полном отсутствии данного витамина в пище. Наиболее частой причиной В 12 дефицитной анемии является снижение, либо отсутствие внутреннего фактора Кастла (гастромукопротеина). Это бывает при опухолях желудка, при хронических атрофических гастритах, после резекции желудка, при наличии антител к фактору Кастла. Конкурентное поглощение витамина В 12 широким лентецом. Патология транскубаламина.

Фолиеводефицитная анемия развивается при дисбактериозе и при нарушении всасывания фолиевой кислоты из кишечника. Патогенез: витамин В 12 и фолиевая кислота являются донорами и акцепторами метильных групп и атомов водорода для ДНК и РНК. В результате при данных анемиях нарушается редупликация ДНК и синтез на ней РНК, как следствие угнетается метотический цикл всех быстро делящихся клеток, в том числе и клеток крови.

При В 12 и фолиеводефицитной анемии наблюдаются следующие синдромы: гемический, пищевой, обусловленный атрофией слизистой желудочно-кишечного тракта и неврологический. Неврологический синдром обусловлен формированием фуникулярного миелоза, так как при недостатке витамина В 12 нарушается превращение метилмалоновой кислоты в янтарную, как следствие – снижается синтез жирных кислот и нарушается миелинизация нервных волокон.

Гематологическая характеристика В 12 и фолиеводефицитной анемии: мегалобластическая, макроцитарная, гиперхромная, диспластическая, с выраженным анизо- и пойкилоцитозом, в эритроцитах патологические включения в виде колец Кебота и телец Жолли. Сопровождается лейкопенией.

Гемолитические анемии.

Классификация по Идельсону.

1. Приобретенные – бывают иммунные и неимунные. Иммунные бывают изоиммунные, гетероиммунные и аутоиммунные. Изоиммунные наблюдаются при резус конфликте и конфликте по системе АВО. Гетероиммунные, формируются при наличии антител к антигенам, фиксированным на эритроцитах. Аутоиммунные, формируются при отмене иммунологической толерантности. Например, при снижении содержания Т-супрессоров.

Неиммунные – формируются под действием гемолитических ядов.

2. Наследственные гемолитическии анемии делятся по патогенезу на мембранопатии, гемоглобинопатии и энзимопатии. Наиболее распространенной мембранопатией является микросфероцитарная анемия Минковского-Шоффара. Микросфероцитоз формируется в результате того, что в мембране эритроцитов понижено содержание белка спектрина, как следствие понижается осмотическая резистентность мембраны эритроцитов и она становится повышенно проницаемой для ионов натрия и воды. В результате чего эритроциты приобретают сферическую форму, а срок их жизнедеятельности сокращается примерно в 2 раза.

Энзимопатии – недостаток Г6-ФДГ, в результате снижается восстановление глютатиона, что приводит к нарушению нейтрализации лекарств – окислителей, в результате избыточного окисления происходит повреждение мембран эритроцитов.

Гемоглобинопатии – обусловлены наследственным нарушением синтеза гемоглобина и появлением аномальных форм гемоглобина. Например, при серповидноклеточной анемии или талассемиях.

Гематологическая характеристика гемолитических анемий: нормобластическая, нормоцитарная, приобретенная, в случае наследственных анемий указывается проявление генетического дефекта (микросфероцитарная, серповидноклеточная, дефект Г6-ФДГ и т.д.), нормохромная, в случае приобретенной гемолитической анемии возможна гиперхромия за счет свободного гемоглобина плазмы крови, гиперрегенераторная, с выраженным анизо и пойкилоцитозом, сопровождающаяся лейкоцитозом.

При гемолитических анемиях в крови всегда бывает повышено содержание непрямого билирубина.

Гипопластические анемии являются следствием угнетения костномозгового кроветворения. Бывают наследственными и приобретенными. Как правило, сочетаются с угнетением всех кроветворных ростков. Наиболее часто наблюдаются при гемобластах, лучевом поражении, действии токсических веществ непосредственно на красный костный мозг (анилиновые красители, производные бензола, нафтол).

Гематологическая характеристика: нормобластические, нормоцитарные, нормо либо гипохромные, гипо либо арегенераторные анемии.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Определение анемий.

2. Принципы классификации анемий.

3. Классификация гемологических анемий.

4. Этиология и патогенез хронической постгеморрагической анемии.

5. Стадии острой постгеморрагической анемии.

6. Этиология и патогенез микросфероцитарной анемии (Минковского-Шоффара).

7. Картина крови при В 12 и фолиеводефицитные анемии.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Патологическая физиология под ред. А.Д.Адо и В.В.Новицкого. Издательство Томского университета. 1994 г. стр. 272-279.

2. Руководство по гематологии / Под ред. А.И.Воробьева. М., 1985 г.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ. ДИЗЭРИТРОПОЭТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ.

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
КЫРГЫЗСКО-РОССИЙСКИЙ СЛАВЯНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА НОРМАЛЬНОЙ И ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ФИЗИОЛОГИИ КРСУ
медицинский факультет
специальность «Лечебное дело»
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
СИСТЕМЫ КРОВИ.
ДИЗЭРИТРОПОЭТИЧЕСКИЕ
АНЕМИИ.
Лекцию подготовила: к.м.н., доцент кафедры НиПФ Пак И.В.

План лекции

Этиология и патогенез железодефицитной анемии.
Основные клинические проявления.
Этиопатогенез В-12 и фолиеводефицитной анемии.
Патофизиологическое обоснование основных
клинических синдромов и гематологических изменений.
Апластическая анемия, этиология и патогенез.
Основные принципы и методы терапии
дизэритропоэтических анемий.
Дифференциальная диагностика анемий.
Дизэритропоэтические анемии

Дизэритропоэтические анемии

N.B.!
Нормальный эритропоэз
возможен, если в организме есть в
достаточном количестве
аминокислоты, железо,
витамины В1, В2, В6, В12, С,
фолиевая кислота,
микроэлементы Со, Сu, и др.
вещества.
Дизэритропоэтические анемии

Поддержание эритропоэза
Для эффективног эритропоэза особенно
важны следующие вещества:
Витамин B12
Фолиевая кислота
Важны для синтеза
клеточной ДНК
Железо
Часть гемоглобина
Дизэритропоэтические анемии

Классификация

Дизэритропоэтические анемии

Дизэритропоэтические анемии

Этиопатогенез
железодефицитной
анемии
Дизэритропоэтические анемии

Эпидемиология
Данные ВОЗ, 2004:
Анемия
2.000.000.000
ЖДА
1.800.000.000
(90% случаев анемии вызваны дефицитом железа)
Дефицит железа
3.580.000.000
Железодефицитная анемия является первой в
перечне 38 самых распространенных болезней по
данным ВОЗ.

Исторические данные
данные ии
Исторические
эпидемиология ЖДА
ЖДА
эпидемиология
В течение многих столетий хлороз, или «бледную
немочь» считали признаком неразделенной любви и относили
к болезням ювенильного периода.
В 1832 Pierr Blaud обнаружил эффективность сульфата
железа при хлорозе. С этого времени хлороз стали относить к
болезням крови.
ЖДА составляет 80-90% всех анемий.
Распространенность: 0,2% мужчин, 2,6% женщин.
Россия:
ЖДА у 9-13% женщин
Украина:
ЖДА у 20% населения
Средняя Азия: ЖДА у 50-60% женщин.
Дизэритропоэтические анемии

Метаболизм железа

железа
Метаболизм
Железо пищи
10-20 мг/сут
10 %
Потери кал,
10-20 %
моча, эпителий
1-2 мг/сут
депо
100-400 мг
всасывание
в жкт 1-2 мг/сут
75 %
Другие
процессы
Плазма
трансферрин 4мг
Эритробласты
синтез Нb
5-15 %
макрофаги
Эритроциты
разрушение 1/120 день
Дизэритропоэтические анемии

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЖЕЛЕЗА В ОРГАНИЗМЕ

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЖЕЛЕЗА
ЖЕЛЕЗА В
В
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ
ОРГАНИЗМЕ
ОРГАНИЗМЕ
гемовое (протопорфирин и Fe++)
гемоглобин - 75 % è транспорт O2
миоглобин - 5-15 % è резерв O2 в мышцах
ферменты - 0.3 % è клеточное дыхание
негемовое
трансферрин - 0.1 % è перенос Fe+++ из плазмы в ткани
ферритин и гемосидерин – 10-20 % è депо железа в
печени
Дизэритропоэтические анемии

Роль железа в организме человека
хранение и
транспортировка
кислорода
энергетический
обмен
метаболизм
БАВ
деление
клетки
биосинтетические
процессы
Дизэритропоэтические анемии

Недостаток железа в
организме
o Дефицит железа в организме возникает,
если поступление минерального
вещества меньше 1 мг в сутки.
Дефицит железа в организме человека сводится не только к
гематологическим проявлениям, но и обусловливает
нарушение функций всех клеток (особенно в высоко
аэробных тканях), порождающее негативные последствия
нарушений метаболизма железа в организме человека.
Недостаток этого жизненно важного микроэлемента
непременно приводит к нарушению образования
гемоглобина, развитию анемии и, как следствие, к
трофическим расстройствам в органах и тканях.
Дизэритропоэтические анемии

Железодефицитная анемия

– это патологическое состояние, характеризующееся
снижением количества гемоглобина и эритроцитов из-за:
недостатка поступления железа
повышенной потребности железа
избыточной потери железа
Дизэритропоэтические анемии

Железодефицитная анемия

Железодефицитная анемия –
патологическое состояние,
характеризующееся снижением количества
гемоглобина в единице объема крови,
которое обусловлено дисбалансом между
поступлением, использованием (расходом
или потерей) железа в организме.
Дизэритропоэтические анемии

хронические кровопотери (маточные,
желудочные, геморроидальные, при опухолях)
недостаточное поступление Fe с пищей
нарушение всасывания Fe (патология жкт)
повышенное потребление Fe во время роста и
развития ребенка, в период лактации и
беременности, при усиленных физических
нагрузках
Дизэритропоэтические анемии

Этиология железодефицитной анемии

Дизэритропоэтические анемии

ПАТОГЕНЕЗ ЖДА

снижение резервов железа
▼
уменьшение содержания сывороточного железа
▼
повышение общей железосвязывающей способности сыворотки с
уменьшением насышения трансферрина железом
▼
уменьшение включения железа в клетки эритроидного ряда
▼
уменьшение синтеза гема (увеличение протопорфирина в эритроидных
клетках)
▼
железодефицитная анемия
Дизэритропоэтические анемии

Основные клинические проявления железодефицитной анемии

Гематологический
синдром
гемическая
гипоксия
- бледность кожи и
слизистых оболочек
- тахикардия
- одышка
- головокружение,
головные боли
- снижение памяти и
внимания
- общая слабость,
утомляемость
Сидеропенический
синдром
↓содержания Fe(S)
Сывороточное железо в норме
у мужчин – 13-30 мкмоль/л,
у женщин – 11,5-25 мкмоль/л
- сухость кожи
- ломкость ногтей и
волос
- нарушения вкуса
- нарушения обоняния
Дизэритропоэтические анемии

Дизэритропоэтические анемии

Дизэритропоэтические анемии

Дизэритропоэтические анемии

Сидеропенический синдром

«синдром гипосидероза» обусловлен тканевым дефицитом
железа, что приводит к снижению активности многих ферментов
(цитохромоксидаза, пероксидаза, сукцинат-дегидрогеназа и др.).
Признаки:
извращение вкуса (pica chlorotica) - непреодолимое желание
употреблять в пищу что-либо необычное и малосъедобное (мел, зубной
порошок, уголь, глину, песок, лед), а также сырое тесто, фарш, крупу; этот
симптом чаще встречается у детей и подростков, но достаточно часто и у
взрослых женщин; пристрастие к острой, соленой, кислой, пряной пище;
извращение обоняния - пристрастие к запахам, которые
большинством окружающих воспринимаются как неприятные (бензин,
керосин, ацетон, запах лаков, красок, гуталина, нафталина и др.);
выраженная мышечная слабость и утомляемость, атрофия мышц и
снижение мышечной силы в связи с дефицитом миоглобина и ферментов
тканевого дыхания;
дистрофические изменения кожи и ее придатков (сухость,
шелушение, склонность к быстрому образованию на коже трещин;
тусклость, ломкость, выпадение, раннее поседение волос; истончение,
ломкость, поперечная исчерченность, тусклость ногтей; симптом
койлонихии - ложкообразная вогнутость ногтей);
Дизэритропоэтические анемии

Сидеропенический синдром

ангулярный стоматит - трещины; глоссит (у 10% больных) -характеризуется
ощущением боли и распирания в области языка, покраснением его кончика, а в
дальнейшем атрофией сосочков (лакированный язык); часто наблюдается
склонность к пародонтозу и кариесу;
атрофические изменения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта
-это проявляется сухостью слизистой оболочки пищевода и затруднениями, а
иногда болями при глотании пищи, особенно сухой (сидеропеническая дисфагия);
развитием атрофического гастрита и энтерита.
симптом «синих склер» (характеризуется синеватой окраской или выраженной
голубизной склер. Это объясняется нарушением синтеза коллагена в склере, она
истончается и через нее просвечивает сосудистая оболочка глаза.
императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удержать мочу при
смехе, кашле, чихании, возможно даже ночное недержание мочи, что обусловлено
слабостью сфинктеров мочевого пузыря;
сидеропенический субфебрилитет -характеризуется длительным повышением
температуры до субфебрильных величин,
выраженная предрасположенность к острым респираторно-вирусным и
другим инфекционно-воспалительным процессам, хронизации инфекций, что
обусловлено нарушением фагоцитарной функции лейкоцитов и ослаблением
системы иммунитета;
снижение репаративных процессов в коже, слизистых оболочках.
Дизэритропоэтические анемии

КОЙЛОНИХИЯ

Дизэритропоэтические анемии

Дизэритропоэтические анемии

N.B.
Сидеробласты – это
эритрокариоциты костного
мозга, содержащие железо
(в норме 20-40%)
Дизэритропоэтические анемии

Основныe критерии ЖДА
низкий цветовой показатель
гипохромия эритроцитов
микроцитоз
снижение уровня сывороточного железа
повышение общей железосвязывающей
способности сыворотки
снижение содержания ферритина в сыворотке
Дизэритропоэтические анемии

Диагностические признаки дефицита железа и железодефицитной анемии

Стадии
дефицита
железа
Ферритин
сыворотки
Железо
сыворотки
Прелатентная
(скрытая)
уменьшение
Латентная
(скрытая)
уменьшение
уменьшение
уменьшение
уменьшение
Гемоглобин
Явная
уменьшение

Состояния дефицита железа

Дизэритропоэтические анемии

ЛЕЧЕНИЕ ЖДА

Устранение причин, вызывающих
развитие анемии
Введение препаратов железа
Диетотерапия
Диета не
неявляется
являетсяведущим
ведущимфактором
факторомвв восстановлении
восстановлении
Диета
баланса железа
железа при
при лечении
лечении анемии!
анемии!
баланса

Источники алиментарного железа

Источники алиментарного
алиментарного железа
железа
Источники
Сыры
1% Хлеб
Фрукты
5%
8%
58%
мясо
10%
18%
Овощи
Картофель-фри
Дизэритропоэтические анемии

Критерии эффективной
эффективной терапии
терапии ЖДА
ЖДА
Критерии
5-7 день: ретикулоцитарный криз
с 3 - 4 недели: нормализация Hb, Ht,
эритрицитов
с 10 - недели:
нормализация
ферритина (Feдепо)
Дизэритропоэтические анемии

Причины неэффективного
неэффективного
Причины
лечения анемии
анемии
лечения
недостаточная доза железа
нарушение всасывания железа в жкт
отказ от препаратов железа из-за
побочных эффектов
преждевременная
отмена при достижении
нормального уровня Нв
Дизэритропоэтические ане

Длительность терапии
терапии железодефицитной
железодефицитной
Длительность
анемии (ВОЗ,
(ВОЗ, 2001)
2001)
анемии
Восполнение дефицита
железа, включая
пополнение депо железа,
должно длиться до 6
месяцев
для предупреждения
рецидива
Iron Deficiency Anaemia. Assesment, Prevention and Control, WHO,2001
Дизэритропоэтические анемии

Преждевременная
отмена препарата
железа – основная
причина рецидива
анемии
Дизэритропоэтические ане

НЕОБХОДИМОСТЬ КОРРЕКЦИИ

КОРРЕКЦИИ
НЕОБХОДИМОСТЬ
дети, подростки
спортсмены
беременные, лактирующие
пожилые
женщины репродуктивного возраста,
обильно менструирующие
Дизэритропоэтические анемии

Этиопатогенез
В -и фолиеводефицитной
анемии
12
Дизэритропоэтические анемии

Историческая справка

В 1855 году английский врач Томас Аддисон, а затем в 1872
году более подробно немецкий врач Антон Бирмер описали
болезнь, которую назвали злокачественной (пернициозной)
анемией. Вскоре французский врач Арман Труссо предложил
называть эту болезнь аддисоновой анемией и анемией
Аддисона - Бирмена.
В 1926 году Дж. Уипл, Дж. Майнот и У. Мёрфи сообщили,
что пернициозная анемия лечится введением в рацион
питания сырой печени и что в основе заболевания лежит
врожденная неспособность желудка секретировать вещество,
необходимое для всасывания витамина B12 в кишечнике. За
это открытие они в 1934 году получили Нобелевскую премию.
Дизэритропоэтические анемии

Анемии, связанные с нарушением
синтеза ДНК и РНК
N.B.
Витамин В и фолиевая кислота
принимают участие в основных этапах
обмена пуриновых и пиримидиновых
оснований в процессе синтеза ДНК и РНК.
В организме содержится 4 мг запаса
витамина В12, которого хватает на 4
года.
12
Дизэритропоэтические анемии

Метаболизм В12 в организме

В12
метилкобаламин
синтез ДНК
деление клеток
аденозинкобаламин
- регулирует синтез жирных
кислот
- участвует в образовании
янтарной кислоты из
метилмалоновой кислоты
Дизэритропоэтические анемии

Обмен витамина В12 (цианкобаламина)

Обмен витамина В (цианкобаламина)
12
Поступление В12 с пищей (суточная потребность в нем 1 мкг) +
внутренний фактор Кастла в желудке (гастромукопротеин)
Всасывается в подвздошной кишке
Метилкобаламин
Фолиевая к-та
Тетрагидрофолиевая к-та
Синтез ДНК
Нормальное кроветворение
Портальная вена
Печень (депо В1212)
В крови В12 + транскобаламин-2
5-дезоксиаденозилкобаламин
Метилмалоновая к-та (токсичная)
+ пропионовая к-та
Янтарная кислота
Обмен жирных кислот

В12 -фолиеводефицитная анемия

- патологическое состояние,
характеризующееся снижением
количества гемоглобина и эритроцитов в
единице объема крови, которое
обусловлено заменой нормобластического
типа кроветворения на
мегалобластический тип вследствие
нарушения синтеза нуклеиновых кислот
в условиях дефицита витамина В12 и/или
фолиевой кислоты.
Дизэритропоэтические анемии

Этиология В12 -дефицитной анемии

дефицит
внешнего фактора Кастла
– вит.В12 с пищей
дефицит
внутреннего фактора
Кастла - гастромукопротеид синтезируется париетальными
клетками желудка, защищает вит. В12
от разрушения
Дизэритропоэтические анемии

Причины дефицита витамина В12

Причины дефицита витамина В
1.
2.
3.
12
Недостаточное содержание В12 в пище (внешний фактор Кастла).
Нарушение всасывания:
a)
нарушение синтеза гастромукопротеина (внутренний фактор Кастла) :
атрофический гастрит дна желудка;
аутоиммунные реакции с продукцией антител к париетальным клеткам
желудка и гастромукопротеину;
гастрэктомия (после резекции желудка период полувыведения В12 – 1 год;
после гастрэктомии признаки дефицита В12 возникают через 4-5 лет);
рак желудка;
врожденная недостаточность гастромукопротеинов;
b)
нарушение всасывания В12 в тонком кишечнике;
заболевания тонкого кишечника, сопровождающиеся синдромом
мальабсорбции (хронический энтерит, целиакия (глютенэнтеропатия),
СПРУ (тропическая диарея), болезнь Крона)
резекция подвздошной кишки;
рак тонкого кишечника;
врожденное отсутствие рецепторов к комплексу витамина В12 +
гастромукопротеин в тонком кишечнике;
c)
конкурентный захват витамина В12;
инвазия широким лентецом;
резко выраженный дисбактериоз кишечника.
Снижение продукции в печени транскобаламина-2 и нарушение транспорта
витамина В12 в костный мозг (при циррозе печени).
Дизэритропоэтические анемии

ПАТОГЕНЕЗ МБА

Основные патогенетические звенья развития В12-дефицитной анемии

Нарушение синтеза ДНК в кроветворных клетках,
главным образом, эритробластах
Нарушение клеточного деления
Эмбриональный тип кроветворения (мегалобластный)
Мегалобласты редко вызревают до мегалоцитов из-за гемолиза их в
костном мозге и не обеспечивают кроветворную функцию (увеличение
содержания неконъюгированного билирубина, уробилина, стеркобилина, м.б.
повышение сывороточного железа с гемосидерозом внутренних органов)
Ядро клетки медленно созревает, в протоплазме повышенное содержание
Нb – гиперхромия (тельца Жолли, кольца Кебота), гиперсерментоядерность
нейтрофилов
Дизэритропоэтические анемии

Основные клинические синдромы В12-дефицитной анемии

Гематологический синдром
(проявляется панцитопенией → гипоксия,
кровотечения, иммунодефицит)
Гастроэнтерологический
синдром (проявляется атрофическим
глосситом, гастритом, энтеритом → нарушение
функций жкт
Неврологический синдром
(проявляется фуникулярным миелозом → шаткая
походка, нарушение чувствительности
Дизэритропоэтические анемии

Гематологический синдром
нарушение пролиферации и созревания ФЭК
переход с нормобластического на
мегалобластический тип кроветворения
образование ФЭК с низкой резистентностью,
короткой продолжительностью жизни
анемия, лейкопения, тромбоцитопения
Дизэритропоэтические анемии

Дизэритропоэтические анемии

Дизэритропоэтические анемии

Патогенетическое обоснование основных клинических синдромов В12 - дефицитной анемии

Гастроэнтерологический синдром
нарушение деления и созревания клеток в слизистой
жкт
атрофия слизистой жкт
воспаление различных отделов жкт (глоссит,
стоматит, энтероколит и т.п.) – нарушений функций
Дизэритропоэтические анемии

Патогенетическое обоснование основных клинических синдромов В12 -дефицитной анемии

Неврологический синдром
нарушение синтеза жирных кислот
накопление метилмалоновой кислоты
токсическое действие на миелин
фуникулярный миелоз (дегенерация задних и
боковых столбов спинного мозга)
Дизэритропоэтические анемии

Основные дифференциальные критерии В12-дефицитной анемии

Гематологический синдром:
гиперхромная анемия (ЦП выше 1,1-1,3);
анизоцитоз (мегалоцитоз), пойкилоцитоз,
базофильная зернистость, кольца Кебота, тельца
Жолли;
трехростковая цитопения;
гиперсегментарный нейтрофилез;
мегалобластический тип кроветворения (по
данным стернальной пункции);
снижение В12 в крови меньше 200 пг/мл;
Дизэритропоэтические анемии

Дизэритропоэтические анемии

Костный мозг при В12 -дефицитной анемии

Преобладают
эритромегалобласты с
задержкой созревания
ядра.
В препарате гигантские
палочкоядерные и
полисегментарные
нейтрофилы.
Дизэритропоэтические анемии

Дизэритропоэтические анемии

Картина периферической крови при В12-дефицитной анемии

Картина периферической крови при
В -дефицитной анемии
12
Дизэритропоэтические анемии

Фолиеводефицитная анемия
Встречается реже, чем В12-дефицитная
Запас ФК в организме рассчитан на 2-3 мес.
ФК есть во всех продуктах, при нагреве она
разрушается
Всасывается во всей тощей кишке, м.б. диарея
Для всасывания ФК не нужны транспортные белки
Врожденные дефекты ФК сочетаются с умственной
отсталостью и не корректируются вводом ФК
Дизэритропоэтические анемии

Причины фолиеводефицитной анемии

алиментарная недостаточность (частая
причина у пожилых);
энтериты с нарушением всасывания;
прием некоторых медикаментов, угнетающих
синтез фолиевой кислоты (метотрексат,
триамтерен, противосудорожные,
барбитураты, метформин);
хроническая алкогольная интоксикация;
повышенная потребность в фолиевой кислоте
(злокачественные опухоли, гемолиз,
эксфолиативный дерматит, беременность).
Дизэритропоэтические анемии

Фолиеводефицитная анемия

анемия
Фолиеводефицитная
Профилактически прием фолиевой кислоты
уменьшает риск врожденной патологии до 70%
ВОЗ рекомендует обязательное применение
фолиевой кислоты во время беременности!!!
Дизэритропоэтические анемии

Основные дифференциальные критерии фолиеводефицитной анемии

Данные анамнеза:
беременность,
период новорожденности,
хронический алкоголизм,
хронический гемолиз,
миелопролиферативные заболевания,
прием лекарств (антагонисты фолиевой кислоты,
противотуберкулезные, противосудорожные препараты).
Страдает эритропоэз.
Нет фуникулярного миелоза, поражения желудка.
Нет ретикулоцитарного криза на прием В12.
В костном мозге красителем окрашиваются мегалобласты только
при В12-дефицитной анемии, а при фолиево-дефицитной анемии –
нет.
Снижение фолиевой кислоты в крови меньше 3 мг/мл (N – 3-25
мг\мл).
Дизэритропоэтические анемии

Лечение мегалобластных анемий

Витамин В12 (цианокобаламин) – в/м 400-500 мкг (4-6 недель).
При неврологических расстройствах: В12 (1000 мкг) + кобаламид
(500 мкг) до исчезновения неврологической симтоматики.
При необходимости – пожизненное введение В12 (500 мкг) 1 раз в 2
недели или профилактическое лечение – В12 (400 мкг) в течение 1015 дней 1-2 раза в год.
Переливание эритромассы только по жизненным показаниям (при
всех анемиях!):
Нв < 50 г/л,
Нв < 70 г/л с нарушением гемодинамики,
развитие прекомы и комы, срочная подготовка к операции и
т.д.
Дегельминтизация – выведение лентеца широкого (феносал,
мужской папоротник).
Фолиевая кислота 5-15 мг/сут (до 30 мг/сут); профилактическая
доза – 1-5 мг/сут.
Дизэритропоэтические анемии

Критерии эффективности лечения

субъективное улучшение в
первые дни лечения;
ретикулоцитарный криз на 5-7
день лечения (для В дфицитной анемии);
12
улучшение показателей крови ко
второй неделе лечения, с
нормализацией через 3-4 недели.
Дизэритропоэтические анемии

Этиопатогенез
апластической
анемии
Дизэритропоэтические анемии

Апластическая анемия

АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ – гематологический
синдром, обусловленный большим числом эндогенных и
экзогенных факторов, качественными и
количественными изменениями стволовой клетки и ее
микроокружения, кардинальным морфологическим
признаком которой является панцитопения в
периферической крови и жировая дистрофия
костного мозга.
П. Эрлих (1888 г) впервые описал АА.
Термин «апластическая анемия» введен в 1904 г.
Шоффаром.
Заболеваемость 4-5 человек на 1 млн населения в год (в
Европе)
Возрастные пики заболеваемости 20 и 65 лет
Дизэритропоэтические анемии

Апластическая анемия

Дизэритропоэтические анемии

Этиологические факторы АА
лекарства,
химические вещества,
вирусы,
аутоиммунные процессы;
в 50% случаев – этиология неизвестна (идиопатические АА).
Патогенез АА
поражение полипотентной стволовой клетки крови
подавление кроветворения
действие иммунных (клеточных, гуморальных)
механизмов
дефицит факторов, стимулирующих кроветворение
железо, В12, протопорфирин не могут быть
использованы кроветворной тканью.
Дизэритропоэтические анемии

Апластическая анемия может быть
1.
Врожденной (с синдромом врожденных аномалий или без него)
2.
Приобретенной
По течению выделяют АА
3.
Острую
4.
Подострую
5.
Хроническую
Формы АА
6.
Иммунная
7.
Неиммунная
Клинические синдромы АА
8.
Циркуляторно-гипоксический
9.
Септико-некротический
10.
Геморрагический
Дизэритропоэтические анемии

Апластическая анемия

Дизэритропоэтические анемии

Аплазия костного мозга

ПРИНЦИПЫ, ЦЕЛИ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
ДИЗЭРИТРОПОЭТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ
ПРИНЦИПЫ
ЦЕЛИ
ЭТИОТРОПНЫЙ
Устранить,
уменьшить
степень
нарушения
деления и
дифференцировки
эритрокариоцито
в
МЕТОДЫ
* Прекращение
действия
факторов,
приводящих
к гипоплазии
костного
мозга
* Введение
“дефицитных”
факторов – причин
анемии
(витаминов В12,
В6, фолиевой
кислоты,
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ
СИМПТОМАТИЧЕСКИЙ
Устранить,
уменьшить
степень
гипоксии
Предотвратить,
уменьшить
степень
гемосидероза
Корректировать
КЩР
Устранить,
уменьшить
степень
последствий
гипоксии
Устранить
неприятные
ощущения
* Использование
* Коррекция функций
сердечнососудистой
системы, почек,
печени, …
антигипоксантов,
антиоксидантов
* Введение
буферных
растворов
Дизэритропоэтические анемии

Дифдиагностика анемий

Дизэритропоэтические анемии

Дифференциальный диагноз анемий

Признаки
ЖДА
САА
ГА
МБА
АА
ЦП
<1
<1
N (талассемия
< 1)
>1
N
Ретикулоциты
N или ↓
N или ↓

N или ↓
↓↓
Сыв. Fe
↓

N или
N или
N или
Тромбоциты
N
N
N или ↓
↓
↓↓↓
Лейкоциты
N
N
N
↓
↓↓↓
Селезенка
N
N
часто
м/б
N
Печень
N
часто
часто
часто
N
Костный мозг
умеренная
гиперплазия
эритроцитарного ростка,
сидеробласты
↓↓.
умеренная
гиперплазия
эритроцитарного ростка,
сидеробласты

выраженная
гиперплазия
эритроцитарного ростка.
мегалоблас
тный тип
кроветворе
ния
угнетение
Дизэритропоэтические анемии

Благодарю за внимание!
Постгеморрагическая анемия. Гемолитическая анемия.