Типичное для детского и подросткового возраста психосоматическое заболевание с явной тенденцией к хроническому течению. В целом, понятия «психосоматические», или «психофизиологические», заболевания включают расстройства с соматической симптоматикой и отчетливой органической патологией, при которых, однако, причиной или поддерживающими болезнь факторами могут быть психические влияния.

Для последних десятилетий характерно все более настороженное отношение к постулату о причинной связи между психическими влияниями (например, травмирующими переживаниями, продолжительными конфликтами) и соматическими проявлениями болезни (повреждениями тканей различных органов).

Под бронхиальной астмой мы понимаем приступы удушья с удлиненным и затрудненным выдохом, связанные со спазмами гладкой мускулатуры малых бронхов и бронхиол. Учащение таких приступов может угрожать жизни. В промежутках между приступами часто не бывает никаких жалоб.

Бронхиальная астма - наиболее частое хроническое заболевание в детском и подростковом возрасте. В больших детских популяциях им страдают около 2-4% детей. В ФРГ сообщается о частоте 1-2%. 30-40% случаев манифестируют в пубертатном возрасте. Ведущим в клинической картине является астматический приступ, обусловленный спазмами гладкой мускулатуры бронхов с гиперсекрецией слизи, а иногда и отеком.

Классификация бронхиальной астмы

Современные схемы классификации отражают упомянутую выше необходимость осторожного отношения к тезису об очевидной связи между психическими воздействиями и соматическими изменениями при так называемых «классических» психосоматических заболеваниях, к которым относится бронхиальная астма. Это не означает, что при бронхиальной астме психические влияния не играют никакой роли.

В МКБ-10 различные формы астмы включены в рубрику «психологические и поведенческие факторы, связанные с заболеваниями, классифицированными в других разделах» (F 54). Поясняется: «Эта категория должна использоваться для регистрации наличия психологических или поведенческих факторов, играющих существенную роль в этиологии соматических заболеваний, классифицируемых в других главах МКБ-10». Органические компоненты регистрируются дополнительно под рубрикой J 40-J 47, включающей «хронические заболевания нижних дыхательных путей».

Относительно этиологии и патогенеза сегодня считают, что бронхиальная астма должна рассматриваться главным образом в рамках мульти-факторной теории, пытающейся интегрировать различные моменты, способствующие развитию заболевания или провоцирующие приступы.

Предполагают наличие генетической предрасположенности , приводящей к манифестации болезни при воздействии различных провоцирующих факторов (инфекции, иммунологической реакции, эмоциональной нагрузки). Важную роль при этом играют психологические и семейные отягощающие ситуации. Они не являются единственными или ведущими причинами, но имеют значение для возникновения и поддержания болезни в целом или астматического приступа.

Эта осторожная и умеренная гипотеза об этиологии и патогенезе бронхиальной астмы учитывает тот факт, что многие ранее сформулированные психогенетические теории (например, теории специфической личностной структуры, специфических семейных конфликтов или специфических отношений между матерью и ребенком) были опровергнуты эмпирическими исследованиями. Взаимосвязи между различными обсуждаемыми факторами представлены на рисунке.

Психологическая поддержка детей и подростков с бронхиальной астмой

В соответствии с многочисленностью факторов , имеющих отношение к возникновению и сохранению симптомов бронхиальной астмы, варьируют методы психологической поддержки: используются индивидуальные, групповые и семейно-терапевтические подходы. Их можно систематизировать следующим образом:

1. Применение психотерапии в дополнение к медикаментозному лечению и общему образу жизни пациента. Этот принцип эффективен при всех психосоматических (психофизиологических) заболеваниях. Подробно разъясняя пациенту и его семье природу заболевания, необходимо в первую очередь содействовать тому, чтобы принимались и проводились необходимые мероприятия соматической терапии.

2. В сфере психотерапии хорошо зарекомендовали себя следующие мероприятия:
попытка устранить астматические приступы с помощью методов поведенческой терапии (например, путем систематической десенсибилизации или методики оперантного обусловливания);
методики релаксации (такие, как аутогенный тренинг) для устранения страха - по показаниям;
индивидуальная разговорная терапия (глубинно-психологическая или конфликт-центрированная), если предварительное исследование выявило серьезные личностные конфликты. Она ориентирована, как правило, на ближайшее окружение пациента (школа, семья, профессиональная ситуация);
проблемо-центрированная семейная терапия, если в семье имеются неразрешимые конфликты, выражено стремление избегать их или сформировались альянсы, постоянно наносящие вред пациенту;
хорошо зарекомендовали себя и методы групповой терапии, применяемые для устранения социальной изоляции детей или подростков и помогающие им почувствовать, что они не одиноки со своими проблемами. Групповая терапия дает также возможность обсуждать стратегии преодоления трудностей и сравнивать их у детей и подростков.

Наряду с этими общими принципами существуют и стандартизированные психотерапевтические программы, чаще всего на базе поведенческой терапии. Они исходят, как правило, из функционального анализа астматического процесса, причем объективно фиксируются наиболее частые (поведенческие эксцессы) и редкие (поведенческие дефициты) варианты поведения во взаимосвязи с астматическими приступами.

Для самих мероприятий поведенческой терапии важно выбрать соответствующую мишень. Эта терапевтическая мишень может существовать на разных уровнях:
на уровне физиологических измерений (объем выдоха, частота дыхания и т. п.);
на уровне симптоматики, сообщаемой самим пациентом (например, страх, раздражительность, утомляемость, чувство обделенности вниманием);
на уровне объективных данных о поведении (таких, как число приступов астмы в неделю, число посещений врача).

После тщательного функционального анализа , учитывающего все три названных уровня, следует вмешательство, направленное на соответствующие симптомы. При этом могут применяться различные методы поведенческой терапии (методики релаксации, биологическая обратная связь, систематическая десенсибилизация, когнитивные стратегии контроля и т. д.).

Использование различных мероприятий зависит от результатов анализа поведения. Методы релаксации и тренинг с использованием биологической обратной связи применяются тогда, когда имеется выраженное состояние страха и напряжения. Когнитивные стратегии контроля используются втех случаях, когда пациент либо недооценивает свои симптомы, либо придает им чрезмерное значение. Он должен научиться оценивать свою симптоматику.
Так как способы лечения различны в зависимости от исходного состояния, трудно рекомендовать общую программу. Она может строиться из разных элементов с учетом особенностей данного случая.

Прогноз бронхиальной астмы у детей и подростков

Несмотря на интенсивные психотерапевтические меры и комбинированную психологическую и медикаментозную терапию, примерно у 25% больных детей и подростков болезнь переходит в хроническую форму (меньше чем у половины из них - в тяжелую).

Согласно Штейнхаусену , бронхиальная астма, начинающаяся в детстве, характеризуется у 30% больных наступлением длительной стабильной ремиссии, у 20% - ремиссией в периоды отсутствия аллергенов, и еще у 20% - развитием других аллергических симптомов или заболеваний. Летальность составляет 1%. Если клиническая симптоматика возникает лишь во время инфекций, прогноз особенно благоприятен. Неблагоприятные прогностические факторы - высокая частота приступов и сочетание астмы с экземой.

Многочисленные исследования не выявили никаких личностных структур, определяющих предрасположенность к бронхиальной астме . Не существует «исходной астматической личности». Заболевают бронхиальной астмой люди с различным типом личности. Однако для многих больных бронхиальной астмой характерен специфический способ преодоления конфликтов. В частности, наряду с амбивалентным отношением к матери и проблемой «близости и дистанции», проявляющимся, с одной стороны, в страхе потерять свою идентичность в слиянии с матерью и «быть проглоченным» ею (вплоть до появления страха смерти), а с другой, в зависимости от матери и в стремлении слиться с нею, для больных бронхиальной астмой характерно раннее подавление функций самоконтроля, детской агрессивности и детского крика в целом. Крик, по всей видимости, подавляется из-за страха быть отвергнутым в результате матерью. С другой стороны, крик используется для привлечения матери.

В то же время, спорным остается вопрос, является ли психический конфликт предпосылкой появления астматических симптомов, или же наблюдаемые психические особенности - это реакция на нарушение дыхания, т.е. результат адаптации к физическому дефекту. Во всяком случае, в работе с психосоматическими пациентами имеет смысл одновременно учитывать обе точки зрения.

Нарушение дыхания при астме может иметь и символическое значение. Возможность дышать символизирует жизнь, контакт и взаимодействие с миром. «Нехватка» воздуха означает «отрезанность» от мира. Приступы астмы наступают часто при опасности быть отвергнутым и покинутым. Их может однако спровоцировать также и слишком интенсивная близость с другим человеком. Предложение слишком близких отношений - с какими бы добрыми намерениями это ни делалось - больным бронхиальной астмой может переживаться как что-то подавляющее и чрезмерно опекающее.

Отношение с человеком, выполняющим функцию поддержки и опоры (матерью, главной фигурой в семье или на работе), у больных бронхиальной астмой амбивалентно, что реинсценирует амбивалентный конфликт с матерью первых месяцев жизни: конфликт между стремлением к «слиянию», к близости с матерью и страхом такого «слияния». У больных бронхиальной астмой нет достаточного запаса, буфера в диапазоне «близость-дистанция», как это бывает у здоровых людей, что позволяет им достаточно комфортно чувствовать себя при разной степени близости или дистанции. Поэтому больным бронхиальной астмой гораздо труднее найти «золотую середину» в отношениях с близкими людьми. При бронхиальной астме психотерапия как раз и направлена на расширение диапазона «близость-дистанция».

В мотивах «дом » и «опушка леса », например, пациенту предлагается медленно приближаться к дому или лесу, регулируя при этом степень «близости и дистанции». Этим мотив «опушка леса » при бронхиальной астме отличается от аналогичного мотива в других случаях, когда пациента останавливают за несколько метров до леса и просят подождать, пока из леса выйдет какое-то существо, животное или человек. Специальный мотив в работе с пациентами, страдающими бронхиальной астмой, - это мотив «облака », которым представляет себя пациент. Он позволяет прорабатывать нарциссический аспект состояния освобожденности, оторванности от земли как проблему приближения и отдаления в поле зрения. Кроме того, проблема дистанции и контакта с другими облаками отрабатывается благодаря тому, что границы облака, с одной стороны, расплывчаты, а с другой, подвижны. Дополнительно можно использовать мотив «остров » как возможность испытать самоизоляцию.

Техника психотерапии по методу символдрамы с больными бронхиальной астмой требует определенной модификации. Прежде всего следует избегать развития агрессивной и конфликтной динамики образов. Стиль ведения должен быть скорее протективным (покровительствующим). Кроме того, во время предварительной беседы психотерапевт говорит пациенту, что, если ему будет сильно не хватать воздуха, представление образа можно будет прервать.

Важное значение при переживании образа приобретает ощущение подъема и спуска (движение по вертикали), а также опыт перехода границ в образе. Это связано с тем, что астма, как и нейродермит, а также большинство других психосоматических заболеваний, - это заболевание в том числе кожи и слизистой оболочки, которые опосредуют первые контакты младенца с окружающим миром, раньше, чем зрение и слух. Символическое значение перехода границ или их отсутствия (в форме бесконечных далей) отражает первый опыт контакта через кожу и слизистую оболочку . Разъединение и новое соединение, отпускание и удержание символически связаны с процессом дыхания.

Обобщая, можно сказать, что хотя при бронхиальной астме и не выделяется специфическая структура личности, можно все же отметить два характерных конфликта: конфликт «близости и дистанции» и конфликт «зависимости-независимости». Проработка этих конфликтов является главной целью психотерапии при бронхиальной астме.

Литература

1. Есаян Н. Ф.: Психосоматика детского возраста и психоанализ, Рос­сийский психоаналитический вестник, 1993-1994, № 3-4, с. 71-76

2. Лапланш Ж.; Понталис, Ж. -Б.: Словарь по психоанализу / Пер. с франц. Н. С. Автономовой. - М., Высш. шк. 1996

3. Лёйнер X.: Кататимное переживание образов / Пер. с нем. Я. Л. Обухова. М., «Эйдос» 1996

4. Лёйнер X.: Основы глубинно-психологической символики, Журнал практического психолога, 1996, № 3, 4

5. Обухов Я.Л.: Символдрама: Кататимно-имагинативная психотерапия детей и подростков. - М., «Эйдос» 1997

6. Обухов Я.Л.: Значение первого года жизни для последующего развития ребенка (обзор концепции Д. Винникотта), «Школа здоровья», 1997, № 1

7. Русских Н.И.: Интенсивная психотерапия острого ипохондрического невроза (использование метода символдрамы по X. Лёйнеру), Журнал практического психолога, 1996, № 5, с. 48-52

8. Стоун И.: Страсти ума или жизнь Фрейда / Сокр. пер. с английского И. Г. Усачева, - М.: «Мысль», 1994

9. Фрейд А.: Психология «Я» и защитные механизмы. М., «Педагогика-Пресс», 1993

10. Фрейд А.: Норма и патология детства / Пер. с нем. Я. Л. Обухова. В: Фрейд А.; Фрейд 3.: Детская сексуальность и психоанализ детских неврозов. СПб., В.-Е. Институт Психоанализа, 1995

11. Фрейд 3.: О клиническом психоанализе. Избранные сочинения. М., «Медицина» 1991

12. Alexander F.: Psychosomatische Medizin. - 2. Aufl. - Berlin, New Yolk: de Gruyter, 1950

13. Balint M.: Therapeutische Aspekte der Regression. Stuttgart: Klett, 1970

14. Engel G.L.; Schmale, A.H.: Eine psychoanalytische Theorie der somatischen Störung. Psyche 23: 241 - 261 (1967)

15. Freud S.: Die Abwehr-Neurosenpsychosen. GW Bd. 1, S. 57 (1894)

16. Freud S.: Studien über Hysterie. GWBd. 1, S. 212 (1895)

17. König K.: Wem kann Psychotherapie helfen? Göttingen: Vandenhoeck&Ruprecht, 1993

18. Kutter P.: Der Basiskonflikt der Psychosomatose und seine therapeutischen Implikationen. Jahrbuch Psychoanalyse 13: 93 - 114 (1981)

19. Kutter P.: Moderne Psychoanalyse: eine Einführung in die Psychologie unbewußter Prozesse. - 2. Aufl. - Stuttgart: Klett-Cotta, 1992 (Рус. пер.: Куттер, П.: Современный психоанализ. СПб, 1997)

20. Leuner H.: Lehrbuch der Katathyme-imaginativen Psychotherapie: Grundstufe, Mittelstufe, Oberstufe. - 3., korrigierte und erw. Aufl. - Bern; Göttingen; Toronto; Seattle: Huber, 1994

22. Mitscherlich A.: Krankheit als Konflikt. Studien zur psychosomatischen Medizin. Frankfurt a. M: Suhrkamp, 1966

23. The New Columbia Encyclopaedia. N. Y., 1978

24. Ruesch J.: The infimtile personality. Z. Psychosom. Med. 10: 134 -144 (1948)

25. Schur M.: Comments on the metapsychology of somatization. Psychoanal. Stud. Child. 10: 119 - 164 (1955)

26. Sifneos P.E.: The prevalence of "alexithymic" characteristics in psychosomatic patients. Z. Psychother. Psychosom. 22: 255 - 262 (1973)

27. Wilke E.: Möglichkeiten und Grenzen des Katathymen Bilderlebens in der Therapie des Asthma bronchiale. In: Roth J.W. (Hrsg.): Konkrete Phantasie: neue Erfahrungen mit d. Katathymen Bilderleben. Bern; Stuttgart; Wien: Huber, 1984

28. Wilke E.; Leuner H. (Hrsg.): Das Katathyme Bilderleben in der Psychosomatischen Medizin. Bern; Stuttgart; Wien: Huber, 1990

29. Wilke E.: Psychotherapie bei psychosomatisch Kranken. In: Reimer C., Eckert J., Hautzinger M., Wilke E.: Psychotherapie: Ein Lehrbuch für Ärzte und Psychologen. Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 1996

30. Zepf S.: Erforschung der Psychodynamik des Asthma bronchiale. In: Leuner H. (Hrsg.): Katathymes Bilderleben: Ergebnisse in Theorie und Praxsis. - 3. Aufl. - Bern; Stuttgart; Wien: Huber, 1990

Н.Ф. Шевченко

Работа психолога в онкологической клинике -
опыт использования метода символдрамы

Проблема взаимоотношений души и тела, психического и соматического вызывает большой интерес исследователей. Нет такой отрасли медицины, где бы под личиной симптомов болезни не скрывались психосоматические симптомы. Бессчетные лики псевдоорганических, пихосоматических расстройств имитируют практически любое соматическое страдание. Данная проблема подробно представлена в различных направлениях психосоматической медицины. Множество исследований касаются таких психосоматических расстройств как бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертоническая болезнь, язвенный колит, экзема. Но в них не уделяется достаточно внимания онкологическим заболеваниям, которые упоминаются лишь вскользь.

Немногочисленные работы, посвященные патогенезу и лечению онкологических заболеваний позволяют рассматривать наш подход к данной проблеме как нетрадиционный, так как несмотря на некоторые успешные эксперименты и несомненные достижения, психосоматической традиции в отечественной онкологии ещё нет. Мы считаем, что психические факторы являются как одной из причин канцерогенеза, так и вспомогательным средством при лечении онкологических заболеваний.

Поддержание надежды и веры в выздоровление имеют место при всех видах психотерапии различных болезней. Способность психолога с первых встреч вселить в больного уверенность в свои силы и возможность выздоровления предопределяет успех его последующих действий. Вера в возможность выздоровления и возникновения положительной перспективы, появление надежды неотделимы друг от друга и обращены к “здоровой” части личности. Появление перспективы становится новым мотивом, который помогает преодолевать трудности и продолжать лечение. Благодаря психотерапевтическому воздействию, которое в значительной степени снижает уровень неопределённости представлений пациента о своей болезни и фатальности её исхода, происходит переоценка значимых переживаний, жизненных ценностей, смыслов.

В различных источниках литературы неоднократно рассматривался вопрос о возможности продления жизни неизлечимым онкологическим больным с помощью психотерапевтических методов .

Наш пятилетний опыт работы с онкологическими больными на разных этапах стационарного лечения в Запорожском областном онкологическом диспансере доказал положительное воздействие психотерапии в сочетании с традиционными методами лечения онкологических заболеваний на течение опухолевого процесса .

К нам обратилась пациентка 45 лет с диагнозом рак верхне-наружного квадранта правой молочной железы, стадия IIIa, клиническая группа IIа (узловая форма). Пальпаторно в правой молочной железе определялась плотная бугристая опухоль до 9 см в диаметре, регионарные лимфатические узлы не были увеличены. Диагноз был подтвержден цитологическим исследованием пунктата опухоли. В психическом состоянии пациентки панический страх сменялся гипертревожностью, мысли о мучительной смерти не покидали её, она не верила в возможность благополучного исхода болезни, в успех лечения. Пациентка боялась смерти во время операции, не видела никакой надежды на улучшение состояния своего здоровья, считая себя обреченной. В таком тяжёлом душевном состоянии больной была предложена краткосрочная психотерапия гуманистического направления. Нашей первой задачей было подготовить пациентку к первому этапу лечения - хирургической кастрации, способствующей снижению уровня эстрогенов в крови, стимулирующих рост опухолей молочной железы. Во время психотерапевти­ческих сессий больной объяснялось то, что если она мобилизует все свои внутренние ресурсы и активно будет участвовать в борьбе за своё выздо­ровление, то сможет значительно продлить “отведенный ей срок” и изменить свою жизнь.

Мы начали с того, что от сессии к сессии в беседах о жизни пациентки, её мыслях об онкологических заболеваниях, планах на будущее, желаниях, отношении к себе изменяли её мнение о своей болезни и возможности жить с ней до и после лечения, укрепляя тем самым волю пациентки к жизни. На этом этапе работы с пациенткой мы использовали и работу со зрительными образами: в состоянии релаксации она мысленно представляла себе свою болезнь, её распространённость в организме и то, как естественный защитный механизм помогает ей выздороветь. Было проведено 14 сеансов психотерапии с частотой 1 - 2 раза в неделю. В этот промежуток времени пациентке была сделана первая операция, после которой ей начали проводить лучевое и гормональное лечение.

Во время сеансов психотерапии пациентка визуализировала внутренние процессы, происходящие в её организме, “поведение опухоли”, её реакцию на лучевую и гормональную терапию. Интересно то, как больная описывала изменения в организме, происходившие на клеточном уровне: “Опухолевые клетки напряглись, сгруппировались, они боятся лучей; здоровые клетки плотным слоем окружают опухоль, не дают ей распространяться; действие лучей убивает злокачественные клетки, но их очень много.” На последних двух сеансах этого этапа психотерапии больная представляла, как из здоровых клеток образовался большой защитный экран, отгораживающий опухоль от органов грудной клетки. Соматическое состояние нашей пациентки в этот период времени было удовлетворительным - лучевая терапия в сочетании с химио- и гормонотерапией оказывали положительное лечебное воздействие. Тем не менее психическое состояние пациентки продолжало оставаться достаточно тревожным и депрессивным, ведь “болезнь всё ещё продолжала оставаться в её теле”, и страх перед предстоящей инвалидизацией в результате удаления молочной железы угнетал. Мысли о том, как она будет выглядеть после операции, как будут относиться к ней родные, друзья, коллеги, а самое главное - спасёт ли её предстоящая вторая операция - не давали ей покоя.

Закончилось лучевое лечение. Больная получила 40 сеансов облучения. До второй операции оставалось 20 дней. Тогда мы предложили больной психотерапию по методу символдрамы . Другое название этого метода глубинно-психологически ориентированной психотерапии - Кататимное переживание образов (КПО), Кататимно-имагинативная психотерапия.

Психотерапия проводилась с частотой один-два раза в неделю, продолжи­тельность сеанса - один час. Было оговорено, что работа по данному методу предусматривает ведение пациенткой трёх дневников, в одном из которых она должна описывать то, что видела, слышала, чувствовала в образе, в другом - вести записи значимых жизненных событий, в третьем - вести повествование о своей жизни. Каждый сеанс начинался с прочитывания и обсуждения дневниковых записей и рисунков.

На первом сеансе пациентке было предложено представить образ луга . Её переживания в этом образе были амбивалентны. Вначале луг был окружен плотным кольцом тёмно-зелёных густых деревьев. Трава на нём была выгоревшей, жёлтой. Не было ни ветерка, вокруг стояла мёртвая, настораживающая тишина. Пациентке хотелось поскорее уйти с луга. Ей казалось, что за ней наблюдают, а сама она находилась в центре луга и была беззащитной. Что-то звало её вперёд, и она ушла с луга. Дальше перед ней появился огромный овраг с покатыми склонами, через него пролегала тропинка, а на дне протекал чистый, приятно журчащий ручеёк. Левый склон оврага находился в тени, а правый - освещён солнцем и трава была там свежей и светло-зелёной. Пациентка остановилась у оврага и ощутила приятное дуновение ветерка, ей подумалось, что она могла бы без усилий опуститься на дно оврага, к ручью и подняться наверх.

На субъектном уровне в образе замкнутого пространства луга можно было бы предположить то тяжелое депрессивное состояние, которое испытывала пациентка перед второй операцией и, вместе с тем, надежду на то, что от болезни можно уйти, хотя дорога не виделась ей ровной, а в виде спуска и подъёма. Но она чувствовала, что может преодолеть этот путь.

Чтобы снизить тревожность паци­ентки и облегчить её переживания, необходимо было проработать такой сильный ресурсный мотив, как ручей. Путешествие вдоль ручья вызвало приятные переживания. Пациентка увидела себя в глубоком овраге, на дне которого протекал ручей, а на левом склоне рос лес. В этот раз ручей не казался ей маленьким. Она присела у ручья, опустила в него руки, затем попила из него немного воды. Прохлада воды была приятна ей, настроение стало спокойнее, ушла тревога. Сидя у ручья она думала о том, что правый склон оврага слишком крутой и подниматься будет трудно, но чувствовала, что не боится этого.

Вероятно, в образе ручья актуализировался хороший эмоциональный контакт с матерью на ранних стадиях развития. Вместе с тем, на символическом уровне пациентка верила в успех лечения, понимая, что “сможет подняться наверх”.

Путешествие вдоль ручья длилось ещё два сеанса и работа с образами сопровождалась различными переживаниями: лёгкую тревогу вызвал долгий поиск истока ручья - пациентка поднялась вверх по ручью, прошла небольшое озерцо, из которого ручей тёк вниз, искусственный водоём, в котором плавала красивая белая уточка и рыбачил незнакомый мужчина. Вместе с рыбаком она покаталась на лодке, свесив руки в воду. Затем прошла по берегу водоёма и поняла, что источник - на дне водоёма, он и наполнял его, а затем вода текла вниз к оврагу.

Данный образ можно было бы интерпретировать как то, что у пациентки, несмотря на тяжёлое соматическое заболевание, не нарушена жизненная сила; её катание на лодке с рыбаком может свидетельствовать о способности целиком отдаться чему-то интересному, новому.

На следующем сеансе пациентка следовала вниз по течению ручья к его устью. По дороге ей пришлось преодолеть небольшие заросли - сухой кустарник, по берегам ручья росло много зелени, ещё какое-то время ручей тёк по лугу, а затем, расширяясь, впадал в Днепр. Далее пациентка представила известный ей с детства днепровский пейзаж. Эти переживания были для неё весьма приятными, но затем она снова решила вернуться к тому месту у ручья, с которого начала путешествие. Она решила побыть у воды и немного попить, а после подняться по крутому склону оврага. В этот момент она поняла, что ей будет сложно сделать это.

С диагностической точки зрения работа с мотивомручей не выявила фрустрации оральных потребностей первого года жизни, контакт с водой и питьё отражают хороший контакт с матерью, эмоциональную близость с ней.

Через день больной предстояла операция по удалению молочной железы. Она ждала её с нетерпением и тревогой. Наш четвёртый сеанс психотерапии был назначен на третий день после операции, когда пациентка уже сможет сидеть и ходить. Во время сеанса пациентке захотелось снова вернуться к ручью, попить воды, а после выйти наверх оврага и посмотреть, что там. Она испытывала волнение, преодолевая крутой подъём, а когда взобралась наверх, перед её взором открылся красивый, залитый солнечным светом луг, на котором росли высокая зелёная трава, клевер, а вдалеке паслась лошадка. Пациентка ощущала свежесть, лёгкость дыхания, возможность дышать полной грудью, она легко предалась этому состоянию и сказала, что чувство тревоги исчезло. Ей было приятно трогать мягкую траву и влажную землю. Справа от луга она видела лесок, за которым было небольшое село. Пациентке казалось, что она может далеко и долго идти.

Такой гармоничный образ луга свидетельствует о душевном отдохновении, которое переживала пациентка после операции. Обилие зелени, с одной стороны, символизирует болезнь, с другой, - витальное начало, надежду. Можно предположить, что вследствие орального удовлетворения эмоциональная структура изменилась так, что ландшафт казался ей замечательным.

На пятом и шестом сеансах пациентка работала с образом горы. Вначале в образе она увидела себя у озера с чистой, прозрачной водой, в которой отражались вершины гор, выпила немного воды, умылась, а затем вместе с туристами начала восхождение на вершину горы. Она виделась ей большой, с пологими склонами. Путь наверх казался ей долгим, но не слишком трудным, рюкзак за спиной не мешал ей идти. Она шла по прохоженной тропе, по обе стороны которой рос лес. Когда он закончился, то к вершине вела прямая дорожка залитая солнечным светом. На этом этапе восхождение было намного сложнее. Поднявшись до середины горы пациентка оглянулась, чтобы посмотреть на озеро, ей захотелось окунуться в него, но она решила, что сделает это позже. И вот - вершина. В лицо дул приятный ветерок и легко дышалось. Вокруг пациентка видела зелёные горы, а чуть дальше - горы, покрытые туманом и облаками. Далеко-далеко впереди, слева и справа виднелись поля и селения. Х. Лёйнер считает, что загораживание вида вперёд цепью гор указывает на аспекты будущего пациента .

В целом же панорамный вид с вершины может свидетельствовать о недостаточной социальной адаптированности пациентки. В послеоперационный период в актуальных беседах сеансов символдрамы пациентка не раз говорила о возможных трудностях общения с коллегами и знакомыми после выписки из стационара.

Спуск представлялся пациентке более сложным: очень осторожно, придерживаясь руками о камни, спиной назад она начала спускаться. Когда дошла до леса, спускаться стало легче. Впереди она увидела озеро с приятной голубой гладью воды и захотела поскорее спуститься. У озера она вымыла руки, умылась. Недалеко туристы готовили на костре еду. Пациентке захотелось отдохнуть после спуска, и она устроилась в гамаке, натянутом между деревьями. Лёжа в нём, она смотрела на озеро, слушала пение птиц и думала о своей счастливой будущей жизни.

Примечательными в этом мотиве явились контакт с водой и отдых в гамаке. Можно предположить, что оральная подпитка была необходима пациентке снова, а отдых в гамаке символизировал связь с матерью, возвращение в её лоно. Округлость горы, символизирующая материнско-женский мир, который важен в плане самоутверждения себя в роли женщины .

К этому времени был получен результат гистологического исследования опухоли, который подтвердил наличие аденокарциномы молочной железы. Общее состояние больной оценивалось как удовлетворительное. Она продолжала ходить на перевязки в связи с небольшим диастазом краёв послеоперационного шва и начала получать первый курс послеоперационной химиотерапии. Осознавая для себя необходимость этого вида лечения, она всё же достаточно трудно переносила его: беспокоили недомогание и тошнота. Больная расценивала утрату молочной железы двояко: с одной стороны, это было избавление от болезни, с другой - она связывала операцию с потерей женственности и сексуальности, что угнетало её. Не исчезла и тревога по поводу возможности “возврата болезни” - метастазирования. Именно в этот период мы предложили пациентке мотив змея . Известно, что он может использоваться для облегчения депрессивных состояний при тяжелых соматических заболеваниях. Символика змеи многозначна. Это не только символ мудрости, змея имеет яд, который применяется для лечения различных заболеваний. Кроме того, в образе пациент может попросить змею принести то, что может дать исцеление.

Работа с мотивом дала положительный эффект. Пациентка увидела себя в гамаке недалеко от горы. Выбравшись из него, она отправилась осмотреть местность вдоль склона. Там она увидела место, где было много дыр - нор, рядом росли трава, кусты, деревья. На тропинке неожиданно появилась небольшая зелёная змея. Не будучи любительницей рептилий, пациентка не испытала ни страха, ни отвращения. Она угостила змею молоком и конфетой и почувствовала, что та настроена очень миролюбиво. Тогда пациентка порпосила змею принести ей из норы то, что могло бы дать ей безопасность и уверенность в будущем. Змея уползла в нору, затем быстро вернулась и принесла камень. Это был самородок тёмно-жёлтого цвета с красноватыми прожилками. Он был похож на нешлифованный янтарь. Пациентка взяла камень в руку, ощутила его тепло и необычайную силу. Держа камень в руке, она почувствовала себя лучше и увереннее, после положила камень в карман куртки и ушла.

Выйдя из образа, пациентка рассказывала, какое огромное впечатление произвёл он на неё, как много было вызвано положительных переживаний. Несколько дней спустя она думала о том, что видела. Камень воспринимался ею как талисман - когда она плохо чувствовала себя после химиотерапевтических препаратов, то представляла себе камень, сравнивая его твёрдость со своим стремлением выздороветь.

Размышляя о том, почему именно камень был принесен змеёй из недр земли, пациентка решила, что ей не хватало той твёрдости и силы, которую она ощущала в камне. Позже в её рисунке был изображён ярко-оранжевый камень больших размеров. В этом отразилось её стремление к достижению, а также зрелость её личности.

После работы с этим образом пациентка видела сновидение, в котором, придя к себе домой, обнаружила огромного пятнистого змея. В первый момент она испугалась и хотела предупредить об опасности мужа, но после поняла, что этот змей не сделает ей ничего плохого, напротив, он будет охранять её дом. Досматривая сновидение наяву, пациентка представила, как она кормит змея, гладит его. Она подумала, что теперь ей не нужна будет сигнализация в квартире, змей будет служить ей надёжным стражем. Тем временем змей комфортно устроился в кресле и уснул.

Образ змеи как фаллический символ явился отражением сексуальных желаний пациентки. Действительно, вскоре после этого возобновились её интимные отношения с супругом.

На девятом сеансе пациентке был предложен мотив наблюдение опушки леса, цель которого вызвать представление образа значимого лица или символического существа, которые воплощают бессознательные страхи или проблемы.Пациентка увидела себя на красивой лужайке. Слева от опушки - лес, а справа - аккуратный ухоженный бревенчатый домик лесника. Из лесу вышел лесник. Он вёл за собой на верёвке бурую с белыми пятнами корову, которая помахивала пациентке хвостом. У коровы было полное вымя молока. Пациентка дала ей немного сена, но корова не стала его есть, потому что хорошо попаслась, а от конфет не отказалась. Затем погладила корову и лесник увёл её в хлев, а пациентке неожиданно очень захотелось молока и хлеба с солью. Она села на скамейку у дома и стала ждать, но просить ей не хотелось. Через некоторое время лесник принёс ей еду. Молоко и хлеб с солью показались очень вкусными.

На объектном уровне персонажей и события этого мотива можно рассматривать как отношения пациентки с родителями, дающими ей самое необходимое в жизни. На субъектном - желание молока может быть истолковано как фрустрированный инстинкт материнства.

В актуальной беседе следующего сеанса пациентка вновь вспомнила о камне, который принесла змея, сравнивая его качество со своим характером. Она сказала, что психотерапия даёт ей возможность управлять своими эмоциями, и что у неё появилась воля к жизни, различные стремления, но всё же она считала что ей ещё многое следует изменить в себе для того, чтобы жить новой полнокровной жизнью. Тогда пациентке был предложен мотив дом , которому отводится очень важное значение в курсе символдрамы. В этом мотиве проявляется актуальная самооценка пациента и переживаемое им в данный момент эмоциональное состояние. В комнатах дома , служебных помещениях, их оборудовании находят выражение структуры, в которые пациент проецирует себя и свои желания, пристрастия, семейные проблемы, защитные установки, страхи .

В образе пациентка увидела новый аккуратный белый дом. Её неприятно удивило то, что вокруг было мало зелени, росли лишь несколько молодых деревьев. В этом, думается, отразился страх пациентки перед пагубным воздействием солнечных лучей на её организм (поскольку больным, перенесшим лучевую терапию рекомендуется избегать длительного пребывания на солнце). Войдя в дом, пациентка испытала неприятные переживания. Несмотря на высокие потолки, комнаты казались маленькими, и в них было мрачно. Из-за этого осматривать дом далее не хотелось. Не понравилось и отсутствие людей и животных в доме. Выйдя во двор, она сразу же почувствовала себя лучше. Затем ей захотелось вернуться на луг и поискать людей. В рисунке, который пациентка выполнила после сеанса, дом занимал едва ли восьмую его часть. Всё остальное пространство занимали луг и лес. Здесь, на наш взгляд, нашло отражение сопротивление пациентки.

На следующем сеансе пациентка увидела себя тринадцатилетней в доме своего детства. Это был просторный четырёхкомнатный дом с очень большой кухней, где во всём чувствовалось присутствие бабушки. Еда, которой угощала бабушка, была очень вкусной. Затем пациентка обследовала все помещения дома: комнаты, чердак, подвал. Интерьер дома был таким же, как тридцать с лишним лет назад. Всюду было чисто. Комфортнее всего пациентка чувствовала себя в кухне - в холодильнике и шкафчиках было много запасов еды. По мнению Х. Лёйнера, представление в доме различных людей указывает на существование сильной привязанности в плане психоаналитического учения о интроектах. Пациентка не освободилась от эмоционально значимого лица, игравшего определяющую роль в её раннем детстве и “воспринятого” в его Я и Сверх-Я .

Выйдя из образа, пациентка рассказала о том, какую огромную роль сыграла в её жизни бабушка, как много общего в их судьбах. В молодости бабушка болела раком молочной железы, но после лечения прожила до 92 лет, сохраняя активность и трудоспособность. Затем она сказала, что пребывание в доме доставило ей много приятных и радостных переживаний, но добавила, что она уже не смогла бы там жить, и что ей нужен был бы другой дом. Именно поэтому с одиннадцатого по тринадцатый сеансы работа заключалась в строительстве дома. К планировке и постройке своего дома пациентка отнеслась очень ответственно: всё делалось не спеша и обстоятельно. Тщательно выбиралось место для дома и шло строительство фундамента и подвального помещения. В них было множество опор. Пациентка пояснила, что от фундамента дома зависит его прочность и долговечность. С неменьшим усердием строились и обустраивались комнаты и служебные помещения - зал для торжественных приёмов, кухня, спальни для себя и гостей и прочее. В целом внешний вид дома после завершения строительства был величественным и красивым. Каждая деталь в нём имела своё предназначение и была любовно оформлена. В наибольшей степени это имело место при строительстве и создании интерьера спальни. Построение дома и его оформление напоминало глубокую внутреннюю проработку пациентки. Обращало на себя внимание присутствие в доме и вокруг него воды - питьевых и декоративных фонтанчиков, двух бассейнов, сауны, где можно было принимать водные процедуры и отдыхать, что пациентка и делала время от времени. Контакт с водой оставался для неё чрезвычайно приятным, а в доме она чувствовала себя уверенно и комфортно.

Через неделю, на четырнадцатом сеансе пациентка сообщила, что стала чувствовать себя более спокойной и уверенной, что стала другим человеком, и лишь изредка к ней возвращается тревога о будущем. Продолжая развивать зрелые самостоятельные структуры Я пациентки, мы предложили ей работу с мотивом идеал Я , главная цель которого - интеграция с образом в целостную личность. На наш взгляд, этот мотив мог бы быть завершающим на этом этапе терапии. Пациентка испытала высокие чувства, работая с этим мотивом. Она представила себе грациозную женщину аристократической внешности, которую звали Полина. Это имя, по её мнению, является отражением тургеневской эпохи. В Полине ей нравилось всё: гордая осанка, уверенность в себе, грациозность в движениях, приветливость и общительность и то, что Полина занимается благотворительностью. Внешний облик её напоминал саму пациентку в юности. Выйдя из образа пациентка сказала, что ей нравятся женщины такого типа и она будет стремиться стать такой.

После аналитического сеанса, в ходе которого были обсуждены все перемены, произошедшие с пациенткой в процессе психотерапии по методу символдрамы (отношение с родителями и другими окружающими её людьми, сексуальные отношения с супругом), было решено продолжить работу теперь уже с новой целью.

Минуло четыре с половиной месяца со дня второй операции. Пациентка за это время приняла три курса химиотерапии, перенеся их относительно легко. Субъективно и объективно состояние оценивается в настоящий момент как хорошее. Она вышла на работу, готовится к проведению в качестве ведущей двух массовых мероприятий и с оптимизмом смотрит в будущее.

Данный случай успешного применения психотерапии является убедительным аргументом необходимости включения её в комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий, проводимых онкологическим больным.

Литература

1. ГоваллоВ.И.: Иммунология против рака. - М., 1987.

2. Дильман В.М.: Эндокринологическая онкология. - Л., 1983.

3. Кёниг К.: Когда нужен психотерапевт... / Пер. с нем. - М.: Издательская группа “Форум” - “Инфра-М”, 1998.

4. Лёйнер Х.: Кататимное переживание образов / Пер. с нем. Я.Л. Обухова. - М.: ”Эйдос”, 1996.

5. Меерсон Ф.З.; Сухих Р.Т.: Стрессорные нарушения в системе противоопухолевого иммунитета и их ограничение стресслимитирующими факторами. - Вестник АМН СССР.- 1985.- №8.

6. Обухов Я.Л.: Символдрама: Кататимно-имагинативная психотерапия детей и подростков. - М.: “Эйдос”, 1997.

7. Селенина Е.: Метастазы счастья // Путь к себе, 1992, №5.

8. Шевченко А.И.; Шевченко Н.Ф.: Использование метода направленного воображения в лечении онкологических больных // Журнал практичес­кого психолога, 1998, № 1.

9. Шутценбергер А.А.: Тяжелобольной пациент (15-летний опыт приме­не­ния психодрамы для лечения рака) // Вопросы психологии, 1990, №5.

10. Simonton O.C.; Simonton S.M.; Creighton J.: Getting Well Again, Los Angeles: Torcher.- 1978.

Йорг-Вальтер Рот

Символдрама при психосоматических
гинекологических заболеваниях у женщин
и при сексуальных нарушениях у мужчин и женщин

Мое сообщение представляет обобщенный результат проведенной в 1976 году работы. Всего по методу символдрамы прошли лечение 28 женщин с психосоматическими гинекологическими заболеваниями и сексуальными нарушениями и 12 мужчин с сексуальными нарушениями. Многие пациенты длительное время до этого безуспешно лечились лекарственными и физиотерапевтическими методами.

Всего лечение по методу символдрамы проводилось 9 психотерапевтами (7 врачей, 2 психолога) в Швейцарии в психиатрической поликлинике Бернского университета. Двое из них были очень хорошими специалистами по символдраме, двое были достаточно хорошо знакомы с методом, а у остальных были или удовлетворительные, или начальные знания о символдраме. Продолжительность курса психотерапии определялась пациентом при согласовании с психотерапевтом по результатам лечения: было ли оно успешным или шансов на успех уже не оставалось. Успешным считалось достижение каждым пациентом удовлетворения лечебным результатом, например, вследствие исчезновения симптома, или, если благодаря лечению, пациенты уже настолько хорошо себя чувствовали, что могли дальше обходиться без психотерапевтической помощи. Из 28 женщин этот критерий был применен к четверым, из 12 мужчин – к троим. Возраст участвовавших в исследовании женщин был от 19 до 47 лет (в среднем 31 год), мужчин - от 24 до 34 лет (в среднем 29 лет). Пациенты принадлежали к различным социальным группам.

Сексуальные и психосоматические симптомы у женщин отдельно отражены в табл. 1 и 2. Для достоверности результатов лечения клинические заключения психотерапевта приближенно соотнесены с субъективной оценкой пациентов.

Таблица 1: Сексуальные нарушения (по В. Айхеру 1977)

Эмоциональный стресс, раздражение, неурядицы на работе и в семье, как указывалось, утяжеляют течение заболевания, нередко провоцирует его обострение. В таких случаях седативные лекарства в комплексе с другими средствами нередко дают эффект. В тех случаях, когда в патогенезе приступов удушья психоэмоциональное факторы являются преобладающие, в комплекс лечения должна быть включена психотерапия. В задачи ее входят формирование правильных взглядов на свое заболевание, изменение жизненной позиции больного, выработка умения преодолевать жизненные трудности, подавлять психоэмоциональное напряжение в конфликтной ситуации и т.д. Выполнение этих задач возможно при глубоком анализе факторов, усугубляющих тяжесть заболевания, затрудняющих его лечение, облегчающих реализацию нервно-психического механизма развития приступов удушья.

Многие проблемы в психотерапии могут быть решены лечащим врачом. Чуткое и внимательное обращение к больному, умелый выбор тех или иных средств и методов в соответствии с фазой болезни, обучение больного умению ориентироваться в своем состоянии зачастую снимают тревожное состояние, и улучшает состояние пациента. В последнее время в зарубежной литературе обсуждаются вопросы целесообразности обучения пациентов или родителей больных детей программам самопомощи. Главная цель такого обучения - научить предупреждать приступы бронхиальной астмы.

В лечении больных бронхиальной астмы с нервно-психическим вариантом течения болезни широко используются такие методы, как индивидуальная и групповая психотерапия, аутогенная тренировка. Более углубленный анализ причин, опосредующих влияние нервно-психических факторов на течение бронхиальной астмы (поведенческие стереотипы, особенности жизненной позиции), делает необходимым в ряде случаев проведение семейной психотерапии. В ее задачи входят нормализация семейного климата, выработка правильного отношения членов семьи к больному, для оценки «семейного климата» используется шкала семейного окружения. Она предназначена для измерения и описания особенности отношения между членами семьи. Оценивается субъективное представление об имеющемся и идеальном семейном климате каждым членом семьи, а также вычисляется показатель несовместимости семьи, отражающий степень различия восприятия семейного климата различными членами семьи.

Показания к психотерапии

Психотерапия как основной вид терапии может применяться в комплексной системе лечения пациентов самыми различными заболеваниями. Объем психотерапевтических воздействий, их направленность, определяются факторами, которые рассматриваются как показания к психотерапии. К ним относятся: роль психического в этиопатогенезе заболевания; возможная вторичная невротизация как следствие соматического патологического процесса, реакция личности на болезнь, динамическая трансформация личностных особенностей в процессе заболевания.

При этом необходимо учитывать наличие в этиопатогенезе трех факторов (биологического, психологического и социального), что обуславливает необходимость соответствующих воздействий, с учетом механизмов каждого фактора и обязательным учетом и пониманием их взаимосвязи и взаимовлияния.

Показания к психотерапии необходимо определять на разных уровнях (социальном, психологическом, биологическом), воздействовать на возможные проявления тех синдромов, коррекции которых возможна с помощью психотерапии как главного или дополнительного метода лечения.

С помощью гипносуггестии можно воздействовать на все симптомы при неврозах, касающиеся как основных психопатологических их проявлений (страх, тревога, астения, депрессия), так и другие невротических синдромов. В последние годы расширяется круг показаний гипноссугестивной психотерапии при соматических заболеваниях. Внушение в гипнозе с эффектом применяется при бронхиальной астме. С помощью этих методов можно воздействовать психопатологические нарушения - страх, астению, депрессию, ипохондрию.

Рассматривая вопрос о применении психотерапии в лечении больных соматическими заболеваниями, необходимо отметить значимость работ, определивших системность и многоуровневость психотерапевтического воздействия охватывают три направления: биологического, психологического, социального и таким образом реализуется в практике современный биопсихосоциальный подход. В каждом из этих направлений определено несколько уровне реализации психотерапевтического влияния, как то: уровень организма, функциональных систем, физиологических систем, органов, клеток (биологический); личности, сфер психики, психических свойств (психологический); макросоциальный, микросоциальный реадаптации, аутореабелитации (социальный). В этом подходе отмечается необходимость разноплановость методов коррекции с точки зрения меры участия сознания, количества людей на сеансе, дидактический подход к динамике психотерапевтического процесса, этапность.

При этом предложена методика объективации эффективности психотерапии соматических больных, включающая блоки: оценка динамики невротических жалоб, экспериментальных показателей психоэмоционального состояния больного, исчисление оценки коэффициентов медицинской, социальной, экономической эффективности. Психотерапия становится существенным компонентом лечения на всех этапах восстановительной терапии пациентов с бронхиальной астмой.

Основными целями психотерапии заявляются - воспитание гибкости, умение находить новые, эффективные стратегии поведения; накапливать и рационально использовать энергетические ресурсы; изыскивать сохранять и развивать ресурсные состояния, обеспечивать активность, энтузиазм, оптимизм, сохранять и развивать здоровье.

Для бронхиальной астмы характерна повышенная реактивность трахеобронхиальной системы, которая становится гиперчувствительна к целому ряду факторов. Список «провокаторов» может спонтанно меняться или дополняться, и проявления дыхательной аллергии могут быть вызваны одним определенным аллергеном либо провоцироваться целой группой веществ.

Однако на развитие сенсибилизации со стороны дыхательных путей влияют не только ингаляционные аллергены, но и психологические факторы. В ряде случаев чрезмерные эмоциональные реакции на стрессовую ситуацию запускают механизм развития сенсибилизации даже в условиях физического отсутствия аллергена в воздухе. По статистике, в 7 случаях из 10 острый стресс провоцирует развитие приступа бронхиальной астмы. При этом не все люди подвержены такой реакции со стороны иммунной и дыхательной систем, а только обладатели специфической психоконституции. В частности, существует такое понятие, как «психологический портрет астматика». Собирательный образ пациента с бронхиальной астмой включает такие черты характера, как:

• склонность к уединению;
• эмоциональная чувствительность;
• склонность к рефлексии;
• нервозность и повышенная тревожность;
• низкая устойчивость к стрессу, впечатлительность;
• зависимость от оценки и мнения окружающих;
• высокая потребность в поддержке и одобрении.

Помощь психотерапевта при бронхиальной астме

Взаимосвязь заболевания с особенностями психологического реагирования пациента позволяет проводить терапию астмы двумя путями – классическими медикаментозными методами у аллерголога-иммуннолога и регулярными сеансами у врача-психотерапевта. Специалист по психокоррекции поможет разобраться с причинами, повлиявшими на развитие аллергического заболевания, выявит ваши индивидуальные особенности, научит отслеживать состояния, которые негативно сказываются на течении заболевания. После психотерапии вы сможете самостоятельно справляться со стрессами, открыто и безопасно выражать в повседневной жизни различные эмоции, которые раньше подавлялись, провоцируя развитие бронхиальной обструкции.

Психотерапевтическое лечение бронхиальной астмы в Москве

Если вы живете с бронхиальной астмой или от проявлений заболевания страдает кто-то из ваших близких, если при этом отмечается низкая эмоциональная устойчивость, повышенная впечатлительность, неумение противостоять стрессам, задумайтесь над тем, чтобы записаться к врачу-психотерапевту. Посещение специалиста позволит разобраться в причинах обостренных эмоциональных реакций, развить стрессоустойчивость, что в конечном итоге будет способствовать уменьшению частоты и тяжести приступов бронхиальной астмы.

С помощью психокоррекции возможно снизить количество приступов и их интенсивность, повысить эффект от медикаментозного лечения бронхиальной астмы и взять под контроль проявления заболевания. Запишитесь на прием к врачу-психотерапевту лечебно-диагностического центра AllergyFree, чтобы выйти на новый уровень управления своим состоянием и получить шанс на выздоровление. Администраторы клиники ожидают вашего телефонного звонка с 8 утра до 21 вечера. Вы также можете оставить заявку на запись прямо на нашем сайте (круглосуточно).

Среди множества факторов , влияющих на развитие бронхиальной астмы , выделяют и психологические . Бронхиальная астма считается классическим психосоматическим заболеванием . Для многих заболеваний , названных психосоматическими (к ним, в частности , относится бронхиальная астма ), установлена взаимосвязь между психоэмоциональными состояниями , стрессом и возникновением и развитием этих заболеваний . Статья подготовлена на основе анализа имеющихся в литературе материалов и исследований по психотерапии бронхиальной астмы .

Ухудшение окружающей среды и резко возросшее число вредных психологических воздействий привело к увеличению распространенности нервно-психических расстройств и тех соматических заболеваний , в механизмах возникновения которых большую роль играют эмоциональные , то есть психосоматические факторы . В настоящее время признается роль следующих психических факторов в возникновении и развитии психосоматических заболеваний : хронический неконтролируемый стресс , тревога , депрессия , алекситимия , подавленная агрессия . Для некоторых из них выявлены определенные нейрофизиологические и нейромедиаторные корреляты . Рассматриваются так же уровень враждебности и уровень аутоагрессии (или чувство вины ).

Бронхиальная астма .

Бронхиальная астма (от греческого asthma - тяжелое дыхание , удушье ) - это хроническое заболевание лёгких , поражающее людей всех возрастных групп . Оно может протекать в виде единичных , эпизодических приступов либо иметь тяжёлое течение с астматическим статусом и летальным исходом . По данным медицинской статистики , за последние годы заболеваемость бронхиальной астмой в большинстве стран значительно возросла . Увеличение распространенности заболевания среди лиц молодого возраста указывает на сохраняющуюся тенденцию роста частоты этого заболевания . Печальным фактом является то , что, несмотря на научные достижения в области этиологии и наличие новых лекарственных средств , заболеваемость и смертность от бронхиальной астмы постоянно возрастают . Это характерно для большинства стран Европы , США, Австралии . Катастрофическое загрязнение окружающей среды также способствует повышению заболеваемости .

* Бронхиальная астма — заболевание дыхательных путей , которое характеризуется повышенной готовностью реагирования трахеобронхиальной системы на целый ряд стимулов . Патофизиологически речь идет о значительном сужении дыхательных путей , которое устраняется спонтанно или под влиянием лечения . Клиническая картина определяется отеком слизистых оболочек , бронхоспазмом и нарушением секреции . С этиологических позиций бронхиальная астма — гетерогенное заболевание , которое может вызываться разными воздействиями . Влияние различных факторов при этом можно частично или полностью интерпретировать с психосоматической точки зрения .

* Повышенная реактивная готовность (гиперсенсибилизация ) дыхательных путей при бронхиальной астме может быть обусловлена многими факторами . Однако лежащие в ее основе механизмы остаются неизученными до конца . При воздействии инициирующего фактора (контакт с антигеном , инфекция , стресс , психические перегрузки , прием лекарств , влияние среды ) активируются тучные клетки и макрофаги . Это способствует высвобождению медиаторов (гистамин , брадикинин и др .), которые воздействуют непосредственно на мускулатуру дыхательных путей и проницаемость капилляров , вызывая интенсивную локальную реакцию , которая и приводит к астматическому приступу . В формировании бронхиальной астмы как аллергической реакции принимают участие многие иммунные , нейроэндокринные и клеточные системы . Таким образом , бронхиальная астма — не локальный процесс , а сложный вид взаимодействия всех систем организма .

* Во время приступа больной испытывает острую тяжелую нехватку воздуха . При этом в первую очередь затрудняется и пролонгируется выдох , который становится громким , отчетливо слышимым . Переживания больных во время приступа и при подострых состояниях легкой нехватки воздуха ограничиваются исключительно актом дыхания . Больной поглощен состоянием своего дыхания . В его поведении примечательно то , что во время приступа он недоступен , держится отчужденно , с ним трудно установить контакт . Это отличает астматиков от других больных с легочными заболеваниями , сопровождающимися одышкой . При хронической астме бросается в глаза все более нарастающая тенденция больных к самоизоляции . Бронхиальная астма может возникать в любом возрасте , но чаще всего она развивается в первые 10 лет жизни . Преобладают мальчики , которые заболевают в 2—3 раза чаще , чем девочки . В половине случаев астма излечивается в пубертатном периоде .

* Бронхиальная астма в плане дыхательного поведения объясняется как заученные ошибочные условные рефлексы . Наблюдения показывают , что типичные астматические приступы могут провоцироваться произвольно или непроизвольно , под влиянием настроения больного , которое он сам вызывает . Экспериментально воспроизводимые приступы обусловлены , прежде всего , неправильной дыхательной моторикой и так называемой бронхиальной гиперактивностью .

Психосоматические факторы развития бронхиальной астмы .

Этиологически важными факторами в ситуации развития заболевания могут служить воспалительные , аллергические или психологические факторы . Становится очевидным , что в болезненный процесс вовлекается не только дыхание , но и функциональные системы всего организма .

* Психосоматические факторы также участвуют в патогенезе аллергической бронхиальной астмы . Бронхиальная астма является самым известным психосоматическим заболеванием . У больных бронхиальной астмой невротические реакции играют важную роль . Эмоциональные конфликты часто служат причиной очередного обострения астмы . В клинической практике встречаются больные , у которых первый приступ возник в результате стресса . Так, среди факторов , имеющих значение в ее развитии , 30% относятся к психологическим , 40% — к инфекциям и 30% — к аллергии . Бронхиальная астма является классическим примером многофакторной обусловленности болезни , при которой взаимодействуют многочисленные соматические и психические факторы . Эмоциональные факторы вряд ли сами по себе могут создать достаточные условия для развития болезни , но у биологически предрасположенного к ней человека они могут привести в действие астматический процесс . Характерными ситуациями , способствующими заболеванию , являются те , которые имеют характер требования в направлении враждебно-агрессивного или нежного и преданного выражения чувств . Такому проявлению чувств противостоит , однако , защита в форме актуальных ситуационных мотиваций или в виде характерной хронической невротической реакции . Сильные и часто амбивалентные переживания презрения и нежности лежат в основе защиты и вытеснения . Типично также сближение с чувством особого ожидания (так называемая астма первой брачной ночи ).

* Основной конфликт у пациентов с бронхиальной астмой сосредоточен вокруг внутренних импульсов , которые угрожают привязанности к матери или замещающему ее человеку . Некоторые матери реагируют на первые признаки нежности или даже сексуальных побуждений ребенка отчуждением или отвержением . Сексуальные побуждения ребенка при этом несут опасность потерять благосклонность матери . Впоследствии намерение вступить в брак у этих пациентов порой становится исходной ситуацией для появления астматических приступов .

* Особенно типичен для астматиков конфликт в связи с детской превербальной формой выражения в виде плача : плач как первая возможность позвать мать будет подавляться ребенком , потому что он боится материнских упреков и ее отказа . Матери астматиков часто проявляют амбивалентное поведение , которое одновременно выражает стремление к обладанию и руководству и в то же время отказ от этого . Поскольку близость к матери уже в раннем детстве сопряжена со страхом , то позже нарушаются доверительные отношения с матерью или лицом , ее замещающим . Больные находятся в состоянии конфликта между их желанием завоевать доверие и страхом перед этим . Отсюда возникают нарушения функции дыхания : астматические припадки занимают место нарушенных в раннем детстве форм превербального общения .

Психотерапия бронхиальной астмы (применяемая совместно с медикаментозной терапией ).

Практически все изучавшие бронхиальную астму обращали внимание на роль психотравмирующих обстоятельств в её формировании и обострении . Изменение личности были обнаружены у 82% детей с тяжелой и среднетяжелой бронхиальной астмой , а у 10% были диагностированы нервно-психические расстройства . Выявление психологических особенностей больных , своевременная диагностика и психотерапевтическая коррекция нервно-психического статуса больного являются необходимыми компонентами терапии бронхиальной астмы . Для многих пациентов весьма полезна рациональная психотерапия с фиксацией на важности фактора эмоционального равновесия , уверенности в обратимости приступа . Для этого используются психодинамические бихевиоральные подходы (релаксация , функциональная разрядка , десенсибилизация и биологическая обратная связь ), гипноз , групповая психотерапия , семейная психотерапия , долгосрочная индивидуальная психотерапия , аутотренинг . Однако эффект психотерапевтических вмешательств тем выше , чем раньше (до появления необратимых патофизиологических изменений ) начато лечение . Существуют следующие направления исследования психологических предпосылок возникновения бронхиальной астмы :

1. Одним направлением в психотерапии бронхиальной астмы является повышение роли правого полушария головного мозга , дефицитарность которого отчетливо прослеживается у детей с бронхиальной астмой . Изменение деятельности центральной нервной системы способствует накоплению аффективного возбуждения (тревоги ) и напряжения вегетативной активности . Нейродинамические сдвиги могут быть первичными , возникающими в связи с повреждением структур , или вторичными - при функциональных расстройствах ЦНС. Эти сдвиги могут быть также следствием усиливающихся или болезненно изменившихся сигналов от внутренних органов . В то же время при поражении правого полушария возникающие эмоциональные расстройства сочетаются с висцеро-вегетативными нарушениями .

Проявления основного заболевания в ответ на психогенные ситуации могут быть объяснены следующим образом : психотравма , усиливая тревогу , через правое полушарие (в генезе тревожных расстройств ведущая роль принадлежит правому полушарию и несформированности межполушарных взаимодействий ) отрицательно влияет на диэнцефальную область , что в свою очередь приводит к нарушению в регуляции состояния внутренних органов . При этом следует учитывать , что психотравмирующей может стать даже самая обыденная с обывательской точки зрения ситуация , поскольку в силу специфики мозговой организации такой ребенок просто всегда готов ответить тревогой . В то же время повышенное функциональное состояния левого полушария , обеспечивая достаточно высокий уровень произвольности и хорошую память , позволяет многим из этих детей успешно обучаться в школе , несмотря на имеющиеся отклонения в состоянии высших психических функций . Лечебные мероприятия , помимо традиционных методов , должны включать в себя те формы психотерапевтического воздействия , целью которых является снижение уровня тревожности . Полезным является использование методов двигательной коррекции , способствующих формированию межполушарного взаимодействия .

2. Исследование личностных особенностей : удается найти такие личностные особенности , которые наиболее часто в разных сочетаниях встречаются при всех психосоматических расстройствах . К ним относятся замкнутость , сдержанность , недоверчивость , тревожность , сенситивность (чувствительность ), склонность к легкому возникновению фрустрации , преобладанию отрицательных эмоций над положительными , невысокий уровень интеллектуального функционирования в сочетании с выраженной нормативностью и установкой на достижение высоких результатов . В результате проведенных исследований выяснено , что такие психосоматические факторы как алекситимия , повышенный уровень враждебности , личностная тревожность , депрессия и имунитивный тип реакции на фрустрацию принимают участие , а возможно играют важную роль в психосоматическом механизме развития бронхиальной астмы . Для пациентов с бронхиальной астмой характерны защитные психические механизмы : отрицание , вытеснение и регрессия . При бронхиальной астме ведущим эмоциональным состоянием является патологическая тревога (стабильно повышенный уровень личностной тревожности ). И поскольку для этих пациентов описан другой защитный психический механизм - вытеснение , при котором происходит частичное бессознательное вытеснение тревожащего материала , часть тревоги может быть проявлена . Однако вытесненная часть , возможно , создает постоянное напряжение , аналогично хроническому неконтролируемому стрессу , с соответствующими сдвигами в норадренергической нейромедиаторной системе , что ведет к определенным изменениям в иммунной системе , предрасполагающим к развитию бронхиальной астмы . Для пациентов с бронхиальной астмой в психотерапии акцент ставится на методах , снижающих тревогу , используются психотерапевтические методы , снижающие внутреннее напряжение .

Среди личностных черт страдающих бронхиальной астмой , наблюдавшихся до начала болезни , наиболее часто отмечались необычная чувствительность , тревожность , возбудимость , эмоциональная изменчивость , склонность к развитию сниженного настроения , обидчивость , впечатлительность . У подростков , страдающих бронхиальной астмой выделяют следующие клинически выраженные психические расстройства , значимые для психотерапевтического вмешательства : астения , тревога со вторичной гипотимией , эмоциональная неустойчивость .

Не существует единой всеобъемлющей структуры личности , характерной для всех астматиков . При исследовании методом MMPI (многофункциональный психологический тест ) наиболее значительными оказываются такие показатели , как депрессия , истерия , ипохондрия . Характерны также низкая самооценка , снижение уровня социальных контактов , эмоциональные трудности , включающие проблемы энергии и самоуверенности . В поведении и чертах личности больных часто обнаруживаются реакции с защитой эмоциональных , прежде всего агрессивных , побуждений , а также скрытое желание нежности и близости . За агрессивным поведением может скрываться сильная потребность в любви и поддержке . Так же всеми исследователями отмечаются такие черты , как чрезмерный или отрицаемый страх .

В другом исследовании установлены следующие личностные особенности : астматики очень сильно переживают агрессивность , но не проявляют её ; они недоверчивы и подозрительны и потому не склонны к самопожертвованию . У больных подавляется агрессивное поведение , направленное вовне ; формирование фантазий и их вербализация переживается как опасные и потому направляются внутрь и переносятся в телесную сферу .

3. Третьим направлением исследователей подчеркивается , что при бронхиальной астме поражаются органы , выстланные гладкой мускулатурой , которая не расслабляется волевым усилием и не напрягается . Гладкая мускулатура спазмируется или расслабляется за счет нашего эмоционального состояния . Значит , какие гормоны внедряются в циркулирующее русло , так она себя и ведет . С этой позиции любой спазм - это реакция , которая нужна была древнему человеку для того , чтобы адекватно отреагировать на происходящее : перехватывает дыхание от страха . Затаить дыхание - реакция беззащитного человека , во многом свойственная для ребенка , который не может напасть на объект , вызывающий страх . Появление бронхиальной астмы связывают с запретом на свободу выражения эмоций , подавляющим проявления чувств .

4. Ещё одно психотерапевтическое направление обращает внимание на то , что при астме происходит напряжение определенных мышц . Человек начинает задыхаться за счет того , что в тот момент , когда необходимо сделать вдох или выдох , мышцы спазмируются . Человек физически просто не может вдохнуть . При чем дальше происходит такая петля обратной связи : человек не может вдохнуть , у него возникает тревога , спазм усиливается , еще более не может вдохнуть , наступает паника . Этот механизм можно разрушить , если снять этот мышечный зажим , расслабить мышцы , буквально размять их руками , разогреть , обратить внимание человека , на то , какие мышцы у него напряжены . Человек сознательно способен контролировать очень много своих мышц . Но реально в жизни контролирует 3-5%. Необходимо , чтобы человек научился управлять необходимыми мышцами горла , гортани , грудной клетки .

5. В психоаналитическом направлении исследований бронхиальную астму понимают как болезнь , детерминированную стремлением , страстным порывом докричаться до матери . Степень выраженности аффекта , беспомощности , безнадежности и страха , а так же силы психосоматического реагирования определяются опытом раннего общения с другими лицами и, в первую очередь с матерью и отцом . Стрессовую ситуацию создает потеря или угроза потери объекта привязанности , в результате чего могут возникнуть как психические , так психосоматические расстройства . Причина психосоматических расстройств в возникновении нарушений физиологических функций отдельных органов и систем в ответ на различные стрессы в раннем детстве , что и определяет специфичность поражений . Развитию заболевания предшествуют состояния "отказа ", "ухода ", "капитуляции ", отражающие чувства безнадежности и беспомощности . Состояние ребёнка может оказаться показателем отношений его родителей , болезненные проявления у ребенка могут быть единственным выражением семейной дезорганизации . Все изменения семейных взаимоотношений , препятствующие развитию индивидуальности ребёнка , не позволяющие ему открыто проявлять свои эмоции , делают его ранимым в отношении эмоциональных стрессов . Нарушенные внутрисемейные контакты в раннем возрасте , особенно между матерью и ребёнком , в дальнейшем увеличивают риск развития психосоматических заболеваний . Бронхиальная астма объясняется как подавленный крик против матери .

Сторонниками психоаналитической ориентации постулируется патогенная роль подавленных эмоций при астме , а выражение эмоций в процессе психотерапии , их осознание и вербализация связываются с улучшением соматического и психического состояния .

Повышенная личностная тревожность , часто переживаемая больным как беспричинная , является следствием неосознанного интрапсихического конфликта между желанием любви и нежности , с одной стороны , и страхом , отвержением их , с другой .

Приступ астмы часто предстает эквивалентом подавляемого плача . Его сравнивают с криком и плачем ребенка , протестующего против утраты защищенности . Объяснение подавлению плача находят в упреках и отказах , которым подвергались больные в детстве , если хотели позвать мать плачем или криком .

Ранние нарушения отношений с матерью действуют у больного как конфронтация "желания нежности " и "страха перед нежностью ". От самих больных их страх остается скрытым . В. Бройтигам пишет : "При астматической одышке одновременно с воздухом могут задерживаться и эмоции ".

Отмечают так же конфликт больных по типу нарушения психологических функций "отдать - принять " и тенденцию идентифицировать себя в общении с другими лицами , "быть сплавленными с ними ".

Сильные и часто амбивалентные переживания отвращения и нежности лежат в основе защиты и вытеснения у больных бронхиальной астмой . Матери астматиков часто проявляют амбивалентное поведение , которое одновременно выражает стремление к обладанию и руководству и в то же время отказ от этого . Больные находятся в состоянии конфликта между их желанием завоевать доверие и страхом перед этим . Согласно результатам психологических исследований родственников больных бронхиальной астмой обнаруживается явное преобладание сверхзаботливых матерей .

6. И, естественно , наследственная предрасположенность к психосоматическим расстройствам . В семейном анамнезе 65,5-85% детей с бронхиальной астмой встречаются аллергические реакции . Наследственно-конституциональные особенности , наличие места наименьшего сопротивления .

7. Роль стресса в последние периоды беременности и в младенчестве . В основе этиологии соматических заболеваний лежит единый кортико-висцеральный механизм : вследствие эмоционального стресса первичное перенапряжение и истощение корковых клеток , создание подкорковых центров застойного очага возбуждения , дисгармония вегетативной нервной системы , развитие висцеральных расстройств . Ряд исследователей придает большое значение роли формирования условий избирательности психовегетативных влияний , включая развитие психосоматических заболеваний , позднему пренатальному и раннему постнатальному периодам развития , так как в эти периоды существования высока способность организма к одноразовому обучению с образованием особо прочной связи (импринтинг ), обеспечивающий биологически целесообразную стойкую связь детеныша с родителями или другими факторами внешней среды . При остро или длительно и неизбежной ситуации эмоциональное перенапряжение ведет к выраженным церебровисцеральным нарушениям .

Другие популярные статьи

Добавить комментарий