Согласно статистике ВОЗ, каждый пятый житель Земли хотя бы раз сталкивался с такой проблемой как пульпит. Пульпит - это тот случай, когда заболевание само «подталкивает» пациента к врачу, и игнорировать эти сигналы редко кому удаётся, ведь практически всегда эта проблема сигнализирует о своём появлении болью, зачастую невыносимой. Поэтому даже те пациенты, которые готовы «пачками» пить обезболивающие препараты, лишь бы миновать стоматологический кабинет, с такой симптоматикой всё же стремятся как можно скорее попасть на приём к врачу-стоматологу. Пульпит требует немедленного медицинского вмешательства, поскольку дальнейшее развитие этого заболевания сулит серьёзными осложнениями, вплоть до полной утраты зуба. Данное заболевание достаточно изучено и, благодаря современным технологиям и методикам - эффективно поддаётся лечению.
Историческая справка
В древности термина «пульпит» человечество ещё не знало, но с зубной болью были знакомы на «ТЫ» в разных точках мира. Основным средством избавления от неё служило удаление зуба. В некоторых странах «с лечебной целью» применялись заговоры и обряды с жертвоприношениями. В древнем Египте, судя по информации, обнаруженной в древних папирусах, врачи искали способы помочь пациенту с помощью противовоспалительных мазей, содержащих сок разных растений, и паст из мирры, пепла, пемзы и яичной скорлупы.
В I веке н.э. личный врач римского императора Траяна, хирург Архиген, с лечебной целью просверлил зуб. Примерно в 150-160-х гг. известный медик и философ античности Клавдий Гален, описал в своих трудах различия между пульпитом и периодонтитом, однако эти знания были надолго забыты. В IX веке на Ближнем Востоке лекарь и аптекарь Мухаммед аль Рашид советовал для уничтожения зубного нерва, причиняющего пациенту боль, применять мышьяк. Но в европейских странах этот способ стал известен намного позднее.
В XI веке в некоторых странах Европы кариес и вызванный им пульпит «лечили» с помощью слабительных средств и клизм, а если это не помогало - прижигали пульпу раскалённым железом с «анестезией» в виде употребления спиртосодержащих составов перед манипуляциями или даже ударом через дощечку по голове, так называемый Рауш-наркоз (Rausch).
В XV веке профессор Болонского университета повторил опыт, описанный Архигеном - убрал поражённую зубную ткань с помощью высверливания, после чего прижёг пульпу и запломбировал полость зуба золотом.
Пьер Фошар - французский врач, живший в XVIII веке, научился определять 102 разновидности зубной боли, изучал и практиковал различные методы её устранения, стал основоположником «стоматологической» посадки пациента. До него больного укладывали на стол или сажали на пол, зажимая его голову между колен, а П. Фошар настаивал на том, что пациент в таком положении испытывает нежелательную нервозность и необходимо, чтобы он сидел в кресле, а врач - стоял возле него.
После 1871 года, когда Джеймс Моррисон запатентовал стоматологическую бормашину, терапевтическая стоматология стала стремительно развиваться. Начали появляться инструменты, оборудование, препараты для обезболивания, технологии, некоторыми из них врачи-стоматологи и до настоящего времени активно пользуются. На сегодняшний день современная стоматология располагает действенными методиками, модернизированными инструментами, усовершенствованными технологиями, с помощью которых заболевания зубов, в том числе пульпит, могут эффективно лечиться.
Анатомия пульпы
В недрах зуба, под слоем дентина, находится пульпа, которая состоит из мягкой, рыхлой, волокнистой соединительной ткани, испещрённой кровеносными и лимфатическими сосудами, а также нервными окончаниями, идущими от челюсти по корневому каналу через апикальное отверстие.
Пульпа (лат. pulpis dentis ) - «сердце» зуба, надёжно защищённое мощными зубными стенками костной ткани от воздействия внешних факторов, питающее зуб минеральными веществами, обеспечивая его рост, восстановление, жизнеспособность. Важно отметить, что пульпа - это не только пространство мягкой ткани (пульповая камера), но и соединённый с ним зубной канал. Пульповая камера представляет из себя неплотную аморфную коллоидную систему, содержащую рыхлую, волокнистую соединительную ткань, а также большое количество волокон эластина и коллагена. Клеточный состав этой системы содержит гистоциоты, тучные клетки, макрофаги, а также вырабатывающие коллаген и обеспечивающие межклеточную связь фибробласты. Поверхностные слои волокнистой структуры пульпы содержат одонтобласты - располагающиеся в дентинных каналах клетки с длинными отростками. Эти отростки делают дентин чувствительным к любым раздражителям. Чуть глубже находятся звёздчатые клетки, а в центральном слое содержатся коллагеновые и нервные волокна и кровеносные сосуды. Если в пульпе начинается воспалительный процесс, то в структуре появляются лейкоциты, активизируются лимфоциты и клетки плазмы.
Помимо обеспечения зуба питанием, пульпа осуществляет ещё несколько важнейших функций. Пластическая, отвечающая за доставку «строительных» белков, обеспечивается деятельностью одонтобластов, участвующих в образовании дентина: до прорезывания зуба первичного, после прорезывания - вторичного. Защитная функция пульпы осуществляется благодаря макрофагам, лимфоцитам и фибробластам. Макрофаги «утилизируют» погибшие клетки и, вместе с лимфоцитами, отвечают за иммунные реакции, а фибробласты производят и поддерживают в необходимом балансе межклеточное вещество пульпы, которое отвечает за обменные процессы в ней. В целом защитная функция пульпы заключается в создании барьера для проникновения попавших через дентин патогенных бактерий дальше, по корневому каналу в периодонт, а затем - к окружающим зуб мягким тканям. Кроме того, к защитной функции относится регенерация так называемого заместительного (третичного) дентина: когда возникает кариес, этот дентин препятствует его распространению вглубь зуба. Трофическая функция пульпы, влияющая на обмен веществ и питание зуба, поддерживающая жизнедеятельность эмали зубов, обеспечивается деятельностью развитой сосудистой системы, отличающейся тонкими стенками сосудов, высокой скоростью кровотока и, соответственно, более высоким, чем в других органах, давлением. Сенсорная функция пульпы осуществляется благодаря деятельности большого количества нервных волокон, которые, подобно вееру, расходятся от апикального отверстия к периферии пульпы.
Очень часто пульпу называют «зубным нервом», потому что её чувствительность к любым раздражителям настолько высока, что воспаление, как отклик на бактериальную, вирусную, инфекционную атаку, возникает практически сразу. Такое воспаление в медицинской терминологии называется пульпитом.
Пульпит: определение, причины, признаки, последствия
Пульпит — это воспаление пульпы, возникающее из-за попадания в неё той или иной инфекции через коронку зуба (интрадентальное инфицирование) или через расположенное на верхушке зуба апикальное отверстие (ретроградное инфицирование). Чаще всего пульпит является следствием длительно развивающегося кариеса.
Но есть и другие факторы, провоцирующие появление и развитие этого заболевания. Современная стоматология делит их на 3 основные группы:
К физиологическим относятся перегрев пульпы и/или случайное вскрытие зубной полости во время препарирования, перелом коронковой части со вскрытием пульповой камеры, наличие в пульпе обезыствлённых образований - кальцификатов (дентиклей и петрификатов), которые, откладываясь в ней, раздражают нервные окончания, сдавливают сосуды, нарушают кровоток, вызывают отёчность, дискомфортные и болевые ощущения.
К химическим факторам относятся ятрогенные факторы, вызванные ошибками врача в процессе лечения: применение сильных антисептических растворов для обработки кариозной полости, неполное удаление травильного геля и др.
Биологические факторы включают в себя факторы, создающие условия для попадания инфекции в пульпу: вторичный , распространение инфекции из кариозной полости по дентинным канальцам, ретроградный пульпит, когда инфекция проникает в пульпу через апикальное отверстие при сепсисе, остеомиелите, через боковые ответвления корневого канала - при (после кюретажа).
Самым распространённым симптомом пульпита является труднопереносимая пульсирующая боль как реакция на тот или иной раздражитель: температурный, химический (приём сладкой пищи), механический (чистка зубов и т. д.). Такая боль не проходит сама по себе, и обезболивающие препараты зачастую не помогают. Однако подобная боль характерна не только для пульпита, но и для других заболеваний. Поэтому очень важно при возникновении болевых ощущений незамедлительно обратиться к стоматологу, чтобы установить причину боли и начать лечение. Если заболевание не лечить, воспалительный процесс становится более интенсивным и распространяется на периодонт, что приводит периодонтиту. Запомните: острая зубная боль требует незамедлительного обращения к врачу, без попыток самолечения.
Виды пульпита
На сегодняшний день основной классификацией, определяющей заболевания в том числе и пульпит, и его виды, является Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, разработанная Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра (МКБ-10). Также авторитетной классификацией среди стоматологов России считается ММСИ, разработанная в 1989 году в научно-исследовательском институте им. Н. А. Семашко. 1
Согласно принятой клинически и юридически международной классификации МКБ-10, пульпит (К04.0) как заболевание различают несколько видов, но данная классификация имеет некоторые разночтения с классификацией по ММСИ:
К04.00 - начальный (гиперемия пульпы) / по ММСИ - глубокий кариес
К04.01 - острый/ по ММСИ - острый очаговый пульпит . Острый пульпит является частым осложнением глубокого кариеса и характеризуется сильной болью, усиливающейся при воздействии на зуб. По классификации ММСИ первая стадия острого пульпита - очаговый пульпит, протекающий не более 2-х дней. Из-за близости кариозной полости к пульпе возникает резкая «стреляющая» кратковременная (10-30 минут) боль стихийного и циклического характера: возникает произвольно, без воздействия на зуб, и также произвольно исчезает, чтобы через некоторое время возникнуть вновь. Она «охватывает» один зуб, не распространяясь на соседние зубы и ткани.
К04.02 - гнойный (пульпарный абсцесс) / по ММСИ - острый диффузный пульпит . Это следующая стадия заболевания, когда воспаление распространяется на корневую часть пульпы. Боль становится иррадиирущей - распространяясь по ветвям тройничного нерва, «отдаёт» в область других зубов, в разные участки челюсти, в скулы, к вискам, в затылок, в уши, её приступы становятся чаще (особенно ночью), а промежутки между ними - короче (30-40 минут) - диффузный пульпит . Если пациент отмечает, что горячая пища и питьё усиливают боль, а холодные еда и напитки - облегчают, это, зачастую, сигнализирует о том, что наступила гнойная стадия пульпита или пульпарный абсцесс. Максимально это этап длится 14 дней, после чего пульпит переходит в хроническую стадию.
К04.03 - хронический / по ММСИ - хронический фиброзный пульпит : это длительный воспалительный процесс, длящийся от 2-3 недель до нескольких лет. Зубная боль на этой стадии становится менее выраженной, «притупляется», обостряясь во время жевания, может появиться кровоточивость пульпы и ломкость твёрдых тканей зуба. Это соотносится и с первой стадией хронического пульпита по классификации ММСИ - фиброзный пульпит , который зачастую протекает скрытно, никак себя, не проявляя или сигнализирует слабым дискомфортом и болью. При осмотре на этой стадии практически всегда обнаруживается большая кариозная полость, которая во многих случаях соединена с пульповой камерой. Пульпа безболезненна, боль появляется только при прикосновении к ней, возможна незначительная кровоточивость.
К04.04 - хронический язвенный /по ММСИ - хронический гангренозный пульпит . Этот этап развития заболевания характеризуется атрофией нервных волокон пульпы, изменением её цвета на грязно-серый, усилением боли, появлением неприятного запаха изо рта. При осмотре также обнаруживается обширная и глубокая кариозная полость.
К04.05 - пульпарный полип / по ММСИ - хронический гиперпластический пульпит. С тадия, на которой всегда обнаруживается соединение кариозной полости с пульпой, разрастание ткани, образование болезненного и кровоточащего при нажатии полипа, заполняющего свободное пространство пульповой камеры.
К04.08 - другой уточненный пульпит (ретроградный, травматический, остаточный)
К04.09 - пульпит неуточненный
К04.1 - некроз пульпы (гангрена пульпы). Принято считать, финальной стадией хронического пульпита, для которого характерны признаки острого и хронического заболевания одновременно. Приступы острой боли усиливаются и учащаются, мягкие ткани поражены некротическими изменениями, костная ткань зуба интенсивно разрушается, при осмотре часто обнаруживается заражение периодонта.
К04.2 - дегенерация пульпы (дентикли, петрификаты пульпы)
К04.3 - неправильное формирование твёрдых тканей в пульпе (вторичный или иррегуляторный дентин) 2 .
Пульпит, также, как и большинство заболеваний в принципе, прогрессирует и усугубляется, переходя из одной стадии в другую, но в настоящее время современная стоматология располагает методами, позволяющими в некоторых случаях лечить данное заболевание, сохраняя жизнеспособность пульпы. Хронический пульпит в 90% случаев необратим и единственным выходом становится удаление пульпы.
Методы лечения пульпита
Все методы лечения пульпита можно разделить на два основных - биологический, направленный на лечение и восстановление пульпы, и оперативнгый, предусматривающий частичное или полное её удаление с целью сохранения зуба. Определить, какой использовать метод в каждом конкретном случае, может только квалифицированный стоматолог на основании тщательного диагностического обследования.
Биологический метод - это метод консервативного лечения, с помощью которого устраняется воспалительный процесс, и пульпа сохраняет свою жизнеспособность. Так, пораженную пульпу подвергают ощелачиванию, после чего в ней начинает снова вырабатываться вторичный дентин. Биологический метод эффективен только в случае прихода пациента к стоматологу-терапевту сразу же после появления болевого симптома. Более эффективно лечение пульпита биологическим методом у людей в молодом возрасте (до 30 лет), когда пульпа способна к самовосстановлению, при отсутствии хронических заболеваний и достаточной кариес-резистентности (устойчивости к заболеванию кариесом). Лечение проходит по следующему алгоритму: пульпу вскрывают, обрабатывают антисептическим раствором, сверху накладывают повязку с гидроксидом кальция, полость закрывают временной пломбой, которая спустя некоторое время меняется на постоянную.
Биологический метод достаточно сложен в исполнении и требует высокого профессионализма лечащего врача. В целом данной методике присуща низкая предсказуемость положительного результата лечения. И даже при наличии богатого клинического опыта этот метод не всегда эффективен. Из-за этих причин данная методика лечения не пользуется большой популярностью, и зачастую доктора, минуя её, сразу приступают к более радикальному и прогнозируемому оперативному методу лечения пульпита.
Оперативный метод заключается в удалении поражённой пульпы, очищении каналов, санации от инфекции и последующем пломбировании каналов зуба. Оперативный метод объединяет в себе несколько методик.
Ампутация назначается в случаях острого пульпита или случайной травмы пульпы и предполагает удаление коронковой части пульпы с сохранением жизнеспособности ее корневого отдела. Эта методика подходит только для лечения пульпита многокорневых зубов. Ампутация бывает витальной («сохраняющей жизнь») - это когда часть «зубного нерва» удаляется под анестезией сразу. При этом необходимым условием проведения операции является совершенно здоровый пародонт. И девитальной («останавливающей жизнь») - когда пульпу мумифицируют с помощью специальной пасты. После этого один участок «зубного нерва» удаляют, а второй - подвергают мумификации, чтобы в будущем эта часть не стала источником рецидива пульпита. Данная методика в клинической практике применяется крайне редко, поскольку такой метод достаточно спорный и возможность рецидива не исключена. Поэтому для более эффективного лечения пульпита чаще применяют более радикальную методику лечения пульпита - экстирпацией.
Экстирпация
-
полное удаление пульпы, когда сохранить её жизнеспособность невозможно. Экстирпация, так же, как и ампутация, бывает 2-х видов - витальная и девитальная. При витальной экстирпации
, которую проводят под анестезией за одно посещение, пульпу перед извлечением из полости не мумифицируют. Стоматолог удаляет кариозную зубную ткань, после чего проникает в каналы с помощью специальных тонких игл и извлекает поражённый «зубной нерв», после чего обрабатывает полость антисептиками. Эта методика применяется при всех формах и стадиях пульпита.
При девитальной экстирпации
пульпу сначала мумифицируют с помощью пасты, содержащей мышьяк, параформальдегид или другое схожее по действию вещество. На однокоренных зубах паста должна оставаться не менее 24 часов, на многокорневых - не менее 48. Некоторые пасты с мягким действием можно оставлять на 7-14 дней. Полость зуба закрывается временной пломбой. По истечении срока действия пасты врач удаляет пульпу, прочищает каналы и устанавливает постоянную пломбу.
Методом девитальной экстирпации
пульпит можно вылечить за 2-3 визита — в зависимости от количества корней у больного зуба. Девитальная экстирпация подходит для лечения всех видов и стадий пульпита кроме гнойного и некротического, а также не используется при лечении молочных зубов. С развитием технологий этот метод в современной стоматологии также становится менее популярным и, пожалуй, может встречаться в отдалённых районах от центров регионов.
Заключительным этапом эндодонтического лечения зуба является пломбирование (обтурация) каналов зуба, которое требует высокой квалификации лечащего врача. Не смотря на то, какой бы методикой витальной или девитальной экстирпацией проводилось удаление пульпы, пломбированию каналов уделяется особенное внимание. Ведь основной задачей стоит предотвращение инфицирования периодонта. Обтурация корневого канала зуба может быть проведена следующими методиками - пломбирование одной пастой без штифтов и с использованием гуттаперчевых штифтов в различных вариациях, пломбирование с использованием разогретой гуттаперчи с её вертикальным уплотнением, на носителе (термофил), с применением устройства «System B», комбинированной методикой, или пломбирование гуттаперчей из шприца. Выбор методики и материалов остаётся всегда за лечащим врачом исходя из его предпочтений, клинического опыта, уровня подготовки и возможностей клиники.
После проведения всех лечебных манипуляций с зубом итоговым мероприятием является наложение/установка постоянной пломбы в соответствии с эстетическими, индивидуальными и клиническими особенностями.
Внимание:
Временная пломба, закрывающая полость зуба, где в корневых каналах находится активное «убивающее зубной нерв» вещество, может быть весьма прочной и способной держаться несколько месяцев. При этом боль, которая беспокоила, проходит и пациент не испытывает никакого дискомфорта, в связи с чем откладывает очередное посещение врача на неопределённый срок. Запомните, ни в коем случае нельзя допускать нахождение таких средств в пульповой камере на более длительный период, чем был установлен врачом. Необходимо прийти в стоматологический кабинет в назначенную дату и завершить лечение!
Также, каждый пациент должен помнить и знать, что необходимо явиться в обязательном порядке на контрольный приём после депульпирования, строго в назначенный день лечащим врачом. Поскольку сам пациент не в силах самостоятельно отличить нормальное физиологическое состояние зуба после лечения пульпита от патологического.
Осложнения: боль депульпированного зуба
После удаления пульпы, с последующим пломбированием каналов и восстановлении коронковой части зуба пациент всё же может испытывать боль, особенно при накусывании. Если болевые ощущения проходят в течение недели, это норма. Если же боль по истечении 5-7 дней продолжает беспокоить, это может свидетельствовать о некачественно проведённом лечении и/или пломбировании. Например, пломбировочный материал был выведен за верхушку корня и попал в мягкие ткани, или во время удаления патологически поражённых тканей корень зуба был случайно повреждён, или у пациента имеется аллергия на пломбировочные материалы. Также, при недостаточно тщательной обработке и/или пломбировании зубных каналов пульпит может перейти в .
Методики, применяемые в клинике
Мы являемся приверженцами в первую очередь, эффективных и затем уж современных методик лечения, которые способны быстро, качественно и радикально устранить причину пульпита и его последствий. Но, в своей работе, мы всегда пытаемся «спасти» пульпу и сохранить её жизнеспособные свойства консервативными методами и используем их во всех случаях, когда это возможно.
В тоже самое время, если удаление зубного нерва представляется единственным решением по показаниям, мы во многих случаях применяем эффективное обезболивание «зубного нерва», после которого проводим его удаление. Мы убеждены, что передовые методы не отрицают классических методик, а лишь дополняют, оптимизируют, усовершенствуют их. Именно поэтому в своей клинической практике мы всегда стараемся следовать «классическому» алгоритму лечения. Первым его этапом является полная комплексная клиническая диагностика.
Лечение проводится с использованием и с применением, пожалуй, самых современных инструментов, что даёт возможность устранять кариозные поражения, не пропуская ни одного микрона поражённой ткани, гибких и тончайших эндодонтических игл, для максимально эффективной чистки каналов, и, безусловно, самых безопасных пломбировочных материалов.
Стоит отметить, что пломбирование включает в себя работу в каналах и в коронковой части зуба. Если же вдруг у пациента возникают некоторые отклонения от нормального течения процесса адаптации, пациентам могут быть назначены консервативная противовоспалительная терапия, физиопроцедуры с озоном или лечение лазером.
Возрастные ограничения
Пульпит может возникнуть у любого человека в любом возрасте. Консервативный метод лечения данного заболевания не имеет возрастных ограничений. При выборе хирургического метода у пациентов старше 45 лет необходимо учитывать состояние пародонтальных тканей.
Лечение пульпита у детей с молочными зубами имеет свои особенности. Так, воспалительный процесс в молочных зубах возникает и распространяется стремительно и далеко не всегда зависит от глубины кариозного поражения и видимых тканей, поражённых кариесом. В этом случае, крайне важно остановить распространение инфекции на околозубную ткань, так как в этой ткани формируются зачатки уже коренных зубов. Однако, поражённых пульпитом, применяется лишь в редких случаях, поскольку отсутствие каждой зубной единицы оказывает негативное влияние на формирование прикуса. В лечении пульпита молочных зубов используются пломбировочные пасты, не влияющие на зачатки коренных зубов, а рассасывающиеся вместе с «молочными» корнями, когда начинается смена зубов. Анестезия должна проводиться с обязательным учётом возможных аллергических реакций.
Показания
Показания к проведению манипуляций с пульпой зуба являются: , случайно вскрытый во время препарирования кариозной полости рог пульпы, острый пульпит, хронический пульпит, травмы пульпы, в том числе, иногда необходимость подготовки зубов к протезированию. В зависимости от установленного диагноза врач стоматолог-терапевт определяет какой комплекс лечебных мероприятий использовать в том или ином случае.
Противопоказания
В лечении пульпита не существует абсолютных противопоказаний. Тяжелые общесоматические состояния, заболевания по истечении времени и/или соответствующей подготовке, с привлечением узкопрофильных специалистов могут быть устранены, нивелированы, после чего лечение пульпита может быть успешно проведено.
Стоимость
На стоимость лечения пульпита оказывают влияние многие факторы. В первую очередь к ним относятся форма и стадия пульпита, диагностические мероприятия, позволяющие установить точный диагноз и выбрать наиболее подходящий метод лечения. Кроме того, имеют значение применяемые во время лечения лекарства, материалы, оборудование и инструментарий. Далеко не последнюю роль играют квалификация врача, дополнительные консультации узких специалистов, а также сопутствующие основному лечению лечебные мероприятия, в случае их необходимости.
Многие пациенты думают, что зубная боль - это временные «мелочи жизни», которые можно преодолеть с использованием современных обезболивающих препаратов. Но эта иллюзия быстро развеивается, как только человек испытывает непереносимую боль... Помните, что внезапное появление зубной боли - это во всех случаях серьёзный сигнал, предупреждающий о наличии в челюстно-лицевой системе какой-то патологии. Во-многих случаях этой патологией оказывается пульпит - заболевание, способное, если его своевременно не вылечить, привести к многим осложнениям, в том числе и к утрате зубов. Но установить точную причину может только квалифицированный врач, после проведения тщательного диагностического обследования. Поэтому как можно скорее посетите стоматологический кабинет. Ваша оперативность в сочетании с современными методами лечения и профессионализмом врача - это гарантия того, что заболевание, вызвавшее боль, будет полностью излечено и не лишит вас красоты полноценной улыбки.
По данным antiplagiat.ru уникальность текста на 16.10.2018 г. - 97,5%.
Ключевые слова, теги: ,
1
Терапевтическая стоматология. Болезни зубов: учебник: в 3 ч. / под ред. Е.А. Волкова, О.О. Янушевича. - 2013. - Ч. 1.).
2 http://mkb-10.com
* Изображения:
- Доменико Рикуччи, Жозе Сикейра, «Эндодонтология. Клинико-биологические аспекты», Издательство «Азбука», г. Москва, 2015 г. Книга для стоматологов - эндодонтистов. Издание на русском языке, перевод с английского языка, 415 страниц, 1682 иллюстрации, твердый переплет. Оригинальное издание книги «Endodontology: An Integrated Biological and Clinical View (Ricucci, Domenico and Siqueira Jr, Jose)» вышло в свет в 2013 году.
- База клинических фотопротоколов Стоматологической клиники Dr. Edranov; Личный архив С.С. Едранова.
При всём многообразии классификаций пульпитов (официально признано около двух десятков), раскрывающих всю многогранность этого явления, большинство людей ассоциируют их только с одним словом - «боль». Но что такое пульпиты и почему среди них различают столько разновидностей?
Пульпитом называют воспаление пульпы - мягких тканей, располагающихся внутри зуба, осуществляющих его кровоснабжение и иннервацию.
Особенности протекания данного заболевания, отличающие его от воспаления других органов, заключаются в анатомическом строении зуба - в прочном замкнутом пространстве помещается ткань, состоящая в основном из кровеносных капилляров и чувствительных нервных окончаний.
Объективное состояние пульпы на разных этапах воспаления трудно диагностируемо, причины и формы протекания заболевания различны. Каждая классификация опирается на 1–2 основных (с точки зрения её автора) качеств пульпита, таких, как: причина воспаления, острота процесса или морфологические изменения.
Разбиение на группы (классифицирование) различных этапов и форм воспаления пульпы позволяет точнее охарактеризовать состояние изменений в тканях, спланировать адекватное лечение и предвидеть дальнейшую динамику как при успешном лечении, так и в случае возможных осложнений.
Видео: что это такое
По этиологии
Зная причину возникновения заболевания легче понять дальнейшие этапы его развития. Среди основных причин пульпита выделяют следующие четыре.
Инфекционный
Инфекция - главная причина большинства воспалений. Как правило, инфекция проникает к пульпе через дентинные канальцы из кариозного дефекта.
Травматический
Под травмами подразумевается любое механическое повреждение зуба, как вследствие удара (скол твёрдых тканей, трещина или перелом), так и в процессе лечения зуба (случайное вскрытие бором при лечении кариеса).
Ретроградный
Разновидность инфекционного варианта, при котором микробы возникают в зубной полости через верхушечное отверстие - с током крови либо из воспалительного очага в периодонте.
Конкрементозный
Причина данного воспаления пульпы - появление внутри полости зуба твёрдого образования, дентикля или «зубной жемчужины». Они могут располагаться как пристеночно, так и непосредственно в толще пульпы.
Состоят дентикли из аморфного дентиноподобного вещества. Как правило, процесс их образования незаметен для человека и они находится случайно при эндодонтическом лечении зуба, вызванном иными причинами, или на рентгенограмме.
Но иногда дентикль может послужить причиной пульпита, в том числе интактного зуба. Особенностью течения такого воспаления будут чередующиеся приступы, самопроизвольно возникающие и исчезающие.
При большой продолжительности выявляется склонность к обострениям в весенний и осенний периоды.
Однако можно рассмотреть ту же классификацию и с несколько иной стороны:
- Физическое воздействие:
- ожог пульпы (препарирование при протезировании или лечении кариеса);
- перфорирование полости зуба при лечении кариеса;
- любая травма, сопровождающаяся отколом значительной части зуба, особенно сопровождающаяся обнажением пульпы;
- дентикли и петрификаты;
- патологическая стираемость зубов.
- Химическое воздействие (обычно последствия осложнений лечения зуба):
- излишне длительное нанесение протравочного геля при пломбировании композитными материалами;
- недостаточное вымывание кислотного геля;
- применение антисептиков - слишком агрессивных или с завышенной концентрацией;
- токсическое влияние пломбировочного материала.
- Биологическое воздействие (инфекция):
- из кариозного очага;
- ретроградный пульпит - проникновение микробов через верхушечное отверстие при периодонтите, остеомиелите или сепсисе.
По течению
Данная классификация является схематичной и отслеживает только основные отличия принципиальных различных форм воспаления пульпы.
Острый
Для острого пульпита свойственны яркие проявления - сильные пульсирующие боли приступообразного характера.
Вначале после непродолжительного болевого приступа следует продолжительный период стихания боли. По мере развития воспаления приступы всё усиливаются и удлиняются, а светлые промежутки между ними неизменно укорачиваются. реакция на зондирование, а также горячую воду резко положительная.
Хронический
Для хронического пульпита характерно вялое течение. Самопроизвольные боли не сильные и относительно редки.
Реакции на внешнее раздражение также не столь выражены, как при острой форме. Зуб чаще всего изменён в цвете, имеет значительный дефект с участком обнажённой пульпы, возможна даже доступность для осмотра устьев корневых каналов.
Обострение хронического
Обострение хронического пульпита имеет те же субъективные проявления, что и острого, различия состоят в непрерывности боли и иррадиации по ходу тройничного нерва. Но внешне поражённый зуб выглядит как при хроническом пульпите.
Классификация пульпитов по МКБ-10 (ВОЗ)
ВОЗ предлагает свою классификацию пульпитов.
- К04 - болезни пульпы и периапикальных тканей.
- К04.0 - пульпит.
- К04.00 - начальный, гиперемия пульпы. По ММСИ - глубокий кариес.
- К04.01 - острый. По ММСИ - острый очаговый пульпит.
- К04.02 - гнойный, пульпарный абцесс. По ММСИ острый диффузный.
- К04.03 - хронический. По ММСИ - хронический фиброзный пульпит.
- К04.04 - хронический язвенный пульпит. По ММСИ - хронический гангренозный пульпит.
- К04.05 - пульпарный полип. По ММСИ - хронический гиперпластический пульпит.
- К04.08 - другой уточненный пульпит.
- К04.09 - пульпит неуточненный.
- К04.1 - некроз пульпы (гангрена пульпы).
- К04.2 - дегенерация пульпы (дентикли, петрификаты пульпы).
- К04.3 - неправильное формирование тв. тканей в пульпе (вторичный или иррегуляторный дентин).
Одной из отличительных черт данной классификации является выделение в отдельную категорию изменений в пульпе зуба, происходящих ещё до появления самостоятельных болей, на этапе глубокого кариеса.
По Гофунгу
Наиболее востребованная среди стоматологов классификация, отображающая этапы течения заболевания, опирающаяся на значительные различия клинических проявлений, а также морфологические изменения пульпы при воспалительном процессе.
Острый пульпит .
- Частичный . Изменения в пульпе при остром частичном воспалении носят обратимый характер. Если обратиться к стоматологу в первые часы после появления болей вполне возможно лечение зуба с сохранением нерва, так называемым биологическим или консервативным методом.
- Общий . При остром общем наблюдается диффузное воспаление, охватывающее всю пульпу целиком. Поскольку по клиническим признакам невозможно достоверно дифференцировать общий пульпит от начальных этапов гнойного разрушения, многие врачи уже на этом этапе отдают предпочтение хирургическим методам лечения заболевания.
- Общий гнойный. Поскольку на данном этапе развития патологии нарушения строения пульпы носят обширный и необратимый характер, основным методом лечения является витальная экстирпация. Особое внимание врача должно быть направлено на профилактику возникновения периодонтита и воздействие на заапикальные ткани с целью снятия первичных проявлений реакции периодонта.
- Простой.
- Гипертрофический. Первые две формы хронического пульпита наиболее благоприятны для лечения. Они допускают применение любых хирургических методик, в том числе и с сохранением корневых участков пульпы.
- Гангренозный. Самая деструктивная форма хронического воспаления пульпы, предпочтение следует отдавать экстирпационному лечению. Поскольку при данной форме насыщенность стенок корневых каналов патогенной микрофлоры максимальное, лечение рекомендуется проводить в несколько посещений. Это позволит осуществить длительное антисептическое воздействие, снижающее вероятность постпломбировочных осложнений.
Классификация ММСИ
По сути, это та же классификация Гофунга, к которой отдельными пунктами добавлено обострение хронического пульпита, а также учтены особенности воспалительного процесса в ранее леченом зубе.
- Острый:
- серозный;
- очаговый гнойный;
- диффузный гнойный.
- Хронический:
- фиброзный;
- гангренозный;
- гипертрофический.
- Обострение хронического пульпита:
- обострение фиброзного;
- обострение гангренозного.
- Состояние после частичного или полного удаления пульпы.
При обострении фиброзного пульпита не возникает столь обширного разрушения, как при обострении гангренозного. Во втором случае вероятность осложнений со стороны периодонта гораздо выше.
Зуб с большей вероятностью будет активно противодействовать герметизации каналов, проявляя сильные боли при наложении временной пломбы. Это объясняется доминированием анаэробной микрофлоры, чувствующей себя комфортно при изоляции от внешней среды.
Нередко удаление части пульпы (ампутация) не приводит к устранению воспаления. Это может быть как при неверно поставленном диагнозе (ошибка в оценке реального состояния пульпы), так и при снижении сопротивляемости или нарушении технологии лечения.
В этих ситуациях выручает полная экстирпация пульпы, а при невозможности прохождения корневых каналов - повторная мумификация их содержимого, например резорцин-формалиновым методом.
Классификация пульпитов у детей по Виноградовой
Профессор Виноградова является признанным лидером в области детской стоматологии. Она чётко разделяет в отдельные группы пульпиты временных и постоянных зубов.
Это продиктовано различиями в протекании данных воспалительных процессов, обусловленных спецификой строения и взаиморасположения зубов. В частности, верхушки корней временных зубов могут быть либо ещё не сформированы, либо уже отсутствуют в процессе их рассасывания.
На выбор методов лечения временных зубов также большое влияние оказывает нежелательность полного эндодонтического прохождения корневых каналов из-за риска повреждения зачатка постоянного зуба.
Острые формы
Острые пульпиты временных зубов:
- Острый серозный.
Особенность начальных этапов воспаления пульпы во временном зубе заключается в том, что:
- вследствие большой проницаемости дентина значительные изменения в пульпе наблюдаются уже на этапе среднего кариеса;
- очаговые формы практически сразу переходят в диффузные, а потому и не выделены в отдельную классификационную группу.
- Острый гнойный.
Острый пульпит во временном зубе также стремится к быстрому охвату всей пульпы и раньше, чем в постоянном может перейти в хронический, поскольку:
- проницаемые дентинные канальцы способствуют выходу экссудата из воспалённой пульпы, снижая остроту воспаления;
- кариес протекает более активно и быстрее происходит обнажение пульпы, давая возможность выхода экссудата;
- широкие апикальные отверстия дают выход экссудату, быстро вовлекая в воспаление ткани периодонта.
- Острый пульпит с вовлечением в процесс периодонта или регионарных лимфатических узлов.
Острые пульпиты постоянных зубов:
- острый серозный частичный пульпит (возможен в зубах со сформированным корнем);
- острый серозный общий пульпит;
- острый гнойный частичный пульпит;
- острый гнойный общий пульпит.
При любом остром воспалении пульпы временного зуба больше вероятность распространения воспаления в межкорневое пространство, чем при аналогичном процессе в постоянном зубе.
Это объясняется большей проницаемостью дентина, особенно в зоне соединения корней. В свою очередь это может привести к нарушениям формирования зачатка постоянного зуба - изменениям в сроках прорезывания и снижению сопротивляемости после прорезывания.
Хронические формы
Хроническое воспаление пульпы во временных зубах может иметь несколько особенностей:
- часто возникает как первичное воспаление пульпы, минуя острую фазу;
- может протекать бессимптомно;
- быстро вовлекает в воспаление ткани периодонта.
Разделяют хронические воспалительные процессы в спокойной стадии и стадии обострения.
- Хронические временных и постоянных зубов
:
- простой хронический пульпит.
- хронический пролиферативный пульпит.
- хронический пролиферативный гипертрофический пульпит.
- хронический гангренозный пульпит.
- Хронические обострившиеся временных и постоянных зубов. Наиболее часто к обострению приводит хронический простой пульпит, который может протекать без обнажения пульпы. Иные формы хронического воспаления пульпы обостряются реже, поскольку имеется возможность для оттока образующегося экссудата.
Как правильно выбрать курорт и санаторий/спа-отель?
ЗдравПродукт® - это уникальная в своем роде поисковая система по всем типам заболеваний и методам и местам их лечения во всех точках земного шара.
Просто напишите в поисковую строку название заболевания (или его часть), либо интересующий лечебный профиль, виде лечения или необходимую процедуру - и система сама предложит наиболее эффективные санатории, пансионаты, спа- и велнес- отели. Вам остается лишь выбрать объект по своим предпочтениям: наиболее оптимальный по цене, расположению, уровню, отзывам или другим параметрам. Все предлагаемые здравницы проходят тщательный предварительный отбор и проверку нашими специалистами и врачами.
Какие именно процедуры обычно включает в себя путевка с лечением?
Общий список процедур, предоставляемых в выбранном Вами объекте можно посмотреть на его официальной странице в Здравпродукте.
А вот точный перечень для Вашего лечения скажет только врач в санатории на основе изучения предоставленной санаторно-курортной книжки, первичного осмотра и, возможно, пройденной диагностики и сданных анализов.
Он учтет все Ваши показания и противопоказания, необходимый лечебный профиль, другие пожелания, и назначит максимально эффективный курс лечения исходя из длительности купленной Вами путевки.
Это зависит от вашего основного и сопутствующих диагнозов, выбранной программы и назначений врача санатория с учетом вашего состояния здоровья и рекомендаций лечащего врача, у которого вы проходили обследование.
Какие документы нужны для приобретения путевки?
Для приобретения путевки потребуются:
Паспорт (свидетельство о рождении - для детей)
- Санаторно-курортная карта (в случае, когда это является обязательным условием)
- Необходимые документы для предоставления скидки, в случае наличия акционных предложений (например, пенсионное удостоверение).
Как выбрать лечебный курорт, если нужно лечить несколько заболеваний?
В базе данных ЗдравПродукт® можно найти самые различные санатории и спа-отели по всему миру - какие-то из них являются узкопрофильными (значит специализируются на одном основном лечебном профиле), какие-то - многопрофильными (значит лечат сразу несколько видов заболеваний).
Но здесь важно понимать, что узкопрофильные здравницы - максимально эффективные.
Поэтому наш основной совет - выбирайте, что для вас является самым важным в лечении, а что дополнительным. Исходя из этого, подбирайте объект с вашим основным профилем, и с остальными лечебными профилями в качестве дополнительных.
Кроме того, можно просто заказать звонок нашего профильного врача-курортолога, который внимательно выслушает Вас, даст свои рекомендации по выбору объекта с наиболее подходящими и эффективными лечебно-оздоровительными программами.
Помимо этого, задать свои вопросы и оставить заявку на подбор санатория можно по электронной почте:
Чем отличаются санатории друг от друга?
Отличий может быть масса. Даже объекты одной «звёздности» могут быть полярно разными по стоимости, комфорту, уровню сервиса и лечению.
Кроме того, бывают объекты:
- Узкопрофильные и многопрофильные
- Загородные или городские
- Крупные курортные комплексы или небольшие камерные здравницы
- Сетевые или частные
- С собственными источниками и грязями или с привозными
- С собственным медцентром, бальнеоцентром, СПА-комплексом спорткомплексом, или расположенные рядом с большими городскими комплексами или другими объектами
- С открытым бассейном или закрытым, а может и вообще без него
- С пляжем или без
И это многие, но далеко не все возможные отличия.
Чувствуете, что сомневаетесь, выбирая объект - тогда просто задайте свои вопросы нашему врачу-курортологу или оставьте заявку на подбор санатория по электронной почте:
К04.3 Неправильное формирование твердых тканей в пульпе
Дентикли, петрификация пульпы
К04.2 Дегенерация пульпы
К04.1 Некроз пульпы
К04.0 Пульпит
К04.00 Начальный (гиперемия)
К04.01 Острый
К04.02 Гнойный (пульпарный абсцесс)
К04.03 Хронический
К04.04 Хронический язвенный
К04.05 Хронический гиперпластический (пульпарный
К04.08 Другой уточненный пульпит
К04.09 Пульпит неуточненный
Гангрена пульпы
К04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения
Острый апикальный периодонтит
К04.5 Хронический апикальный периодонтит
Апикальная гранулема
К04.6 Периапикальный абсцесс со свищом
К04.60 Имеющий сообщение (свищ) с верхнечелюстной
К04.61 Имеющий сообщение (свищ) с носовой полостью
К04.62 Имеющий сообщение (свищ) с полостью рта
К04.63 Имеющий сообщение (свищ) с кожей
К04.69 Периапикальный абсцесс со свищом неуточ-
К04.7 Периапикальный абсцесс без свища
К04.8 Корневая киста
К04.80 Апикальная и боковая
К04.81 Остаточная
К04.82 Воспалительная парадентальная
К04.89 Корневая киста неуточненная
К04.9 Другие и неуточненные болезни пульпы и периапи-
кальных тканей
Болезни пульпы и периапикальных тканей (по нашей
терминологии - периодонтиты) представлены в одном
разделе, что подчеркивает этиопатогенетическую связь этих
заболеваний, а следовательно, и общность лечения.
Рассматривая подробно классификацию ВОЗ, следует указать
на ее глобальный подход. В ней рассмотрены все варианты
возможных изменений и клинических проявлений как в
пульпе, так и периодонте.
По решению Фонда обязательного медицинского страхования
(ОМС) все регионы страны должны перейти на учет заболеваний
согласно международной классификации болезней
(МКБ) 10-го пересмотра как единого нормативного документа.
Классификация ВОЗ включает все нозологии пульпита,
которые используются в нашей классификации. Острый
очаговый и диффузный пульпит нашей классификации в
полной мере соответствует острому (К04.01) и гнойному
(К04.02) по классификации ВОЗ, а хронический, фиброзный,
гипертрофический (пролиферативный) и гангренозный пульпит
Хроническому (К04.03), хроническому язвенному
(К04.04), хроническому гиперпластическому (пульпарный
полип) (К04.05).
Классификация ВОЗ ввела 3 дополнительные нозологии:
К04.08 - другой уточненный пульпит и К04.09 - неуточнен-
ный, которые не требуют комментариев. Но нозология К04.00 -
пульпит начальный (гиперемия) - требует рассмотрения.
Воспалительный процесс в пульпе, в основном, протекает
так же, как и в других соединительных тканях организма.
Однако особенности строения - почти полное отсутствие
коллатерального кровообращения и топографии - расположение
внутри неподатливой полости - придают течению
воспаления ряд характерных черт. Так, при экссудации
повышается внтурипульпарное давление, что ухудшает
кровообращение, а при недостаточной сети коллатералей это
приводит к гипоксии и аноксии тканей и локальному некрозу.
В свою очередь, некротическая ткань, выделяя продукты
распада, усиливает проницаемость ткани, что приводит к дальнейшему
распространению воспаления. При нагноении и созревании
микроабсцесса процесс становится необратимым. Таким
образом, пульпа может постепенно некротизироваться.
Сосуды при воспалении пульпы сначала сужаются, но
очень быстро этот процесс сменяется длительным расширением
Дилатацией. Это приводит к замедлению тока
крови с последующей экссудацией
и выводом нейтрофилов
Острый пульпит, кроме того, характеризуется повышением
активности ферментов, участвующих в окислительно-
восстановительных процессах, - щелочной фосфатазы и,
особенно, сукцинатдегидрогеназы, цитохромоксидазы.
При остром воспалении наблюдается выход вначале поли-
морфноядерных нейтрофилов (ПМН), а затем моноцитов
(макрофагов), что в итоге приводит к лейкоцитарной инфильтрации,
вначале очаговой, а затем и диффузной.
Различие в клинических формах острого пульпита обусловлено
многообразием реакций, участвующих в воспалительном
процессе. Как правило, острое воспаление пульпы
протекает по гиперергическому типу, т. е. имеет иммунную
основу (аллергическое воспаление). При этом ведущая роль
принадлежит иммунным комплексам, осаждающимся на
клеточных мембранах и активизирующим систему комплемента
с выделением медиаторов воспаления.
Исходом острого пульпита может быть восстановление,
некроз пульпы и переход в хроническую форму.
Восстановление пульпы до нормального состояния при
поступлении микроорганизмов через кариозную полость
невозможно. Однако при лечебном воздействии, включающим
непрямое покрытие, нормализация состояния пульпы
возможна на этапе ее гиперемии.
Хроническое воспаление пульпы чаще всего становится
исходом острого пульпита. Однако хроническое течение
процесса возможно с самого начала. Признаками перехода
острого воспаления в хроническую форму служат преобладание
в экссудате лимфоцитов и плазматических клеток, а
также разрастание волокнистых структур. В ткани пульпы
обнаруживаются участки клеточного распада, ограниченные
лейкоцитами по периферии, которые чередуются с полями
грануляционной ткани с лимфоидными клетками.
Хронический гипертрофический пульпит характеризуется
разрастанием волокнистых структур, гиалинозом коллагеновых волокон,
следами кровоизлияний При этой форме воспаления возможно
прорастание клеток эпителия из слизистой оболочки десны
При хроническом гангренозном пульпите обнаруживаются
очаги распада ткани, которые отделены от подлежащей воспаленной
пульпы демаркационным валом из грануляционной
ткани. Образованию участков некроза пульпы при хроническом
гангренозном пульпите обычно предшествует формирование
микроабсцессов пульпы и зон лейкоцитарной инфильтрации
в подлежащем слое.
Как уже отмечалось, классификация должна помогать в
указывают, что при выборе метода лечения важно знать
состояние пульпы. Промежуточное состояние между пульпитом
и некрозом занимает воспаление, но оно может быть
как выраженным, так и начальным. Первое требует удаления
пульпы, тогда как при начальном воспалении (обратимом),
используя лекарственные препараты, можно добиться
Нозология К04.00 - пульпит начальный (гиперемия) - как
раз отражает такое состояние, которое требует лечения без
удаления пульпы.
Клиническая классификация болезней пульпы и периапи-
кальных тканей не может, а возможно, и не должна охватывать
все многообразие клинико-морфологических изменений.
Она предназначена для того, чтобы дать общее представление
о заболевании, определить подходы в диагностике и выборе
метода лечения. Основная цель клинической классификации
Определение терминологии, которая правильно
характеризуют признаки и стадии патологического процесса
и используется при общении специалистов.
10.2.2. Клиническое проявление пульпита
Пульпит начальный (гиперемия) (К04.00). Пациент отмечает
быстропроходящие болевые ощущения от механических, температурных
и химических раздражителей, которые возникли 2-3
дня назад Самопроизвольные боли в анамнезе отсутствуют, но
≪ощущение зуба≫ иногда возникает. При осмотре обнаруживается
глубокая кариозная полость, чувствительная при зондировании.
Реакция на воздействие температурных раздражителей держится
непродолжительное время (несколько секунд). Порог чувствительности
пульпы не изменен. Ранее зуб не болел. Дифференциальная
диагностика проводится с глубоким кариесом.
Пульпит острый (К04.01). Пациент жалуется на продолжительные
боли от всех видов раздражителей, ночные и самопроизвольные
боли. В первое время промежутки между приступами
продолжительные, а затем они сокращаются. При
воспалении пульпы у моляров боль во время приступа может
иррадиировать в висок, ухо, зубы-антагонисты. При осмотре
обнаруживается глубокая кариозная полость с большим количеством
размягченного дентина, а при его удалении может быть
вскрыта полость зуба. Показатели ЭОД снижены, причем
вначале, при локализации процесса в области одного бугра,
цифры иногда различаются: на одном бугре сила тока 25-40
мкА, на других - в пределах нормы. При распространении
процесса на всю пульпу показатели снижаются на всех буграх.
Пульпит гнойный (пульпарный абсцесс) (К04.02). Отмечаются
жалобы на интенсивные самопроизвольные, иррадииру-
ющие, ночные боли, длительные боли от раздражителей. Иногда
возникает усиление приступов от горячего и их краткосрочное
прекращение от холодного, что квалифицируется некоторыми
так и есть, так как серозный экссудат переходит в гнойный в
течение первых 6-8 ч. Порог возбудимости пульпы снижен до
30-50 мкА. Пациент может указывать, что зуб беспокоил и
раньше, но боли были меньшей интенсивности и не такие
продолжительные. Иногда боль почти непрерывная, однако
пациент четко указывает на кратковременные периоды ее
уменьшения. При осмотре обнаруживается глубокая кариозная
полость с большим количеством размягченного дентина.
Зондирование болезненно, однако полость зуба не вскрыта.
Реакция со стороны периодонта, как правило, отсутствует
или выражена незначительно: перкуссия зуба и пальпация по
переходной складке соответственно верхушке корня, как правило,
безболезненна, но может быть чувствительной. Однако
при несформированной верхушке корня, вследствие поступ-
ления в периодонт токсинов и продуктов жизнедеятельности
микроорганизмов, наблюдается бурная реакция со стороны
периодонта: болезненность при перкуссии, пальпации, гипере-
мия слизистой оболочки по переходной складке. Иногда могут
быть выраженный отек, нарушение общего состояния.
Рентгенологически в тканях периодонта изменения не
наблюдаются.
Дифференциальная диагностика проводится с лицевыми
болями, в первую очередь с воспалением тройничного нерва.
Иррадиирующие боли возможны при опоясывающем лишае,
воспалении десневого сосочка - папиллита.
Папиллит возникает при глубоком пародонтальном каране,
в котором скапливается зубной налет и разрастается
грануляционная ткань. При этом иногда возникают присту-
пообразные боли, характерна болезненность при зондирова-
нии. Воспаление десневого сосочка исключают проведением
тщательного кюретажа. Обычно после однократной обработки
и тщательной чистки зубов боли не возникают повторно или
значительно уменьшаются.
Серьезную проблему в плане дифференциальной диагно-
стики представляют невралгические боли, вследствие вос-
паления тройничного и других черепно-мозговых нервов
(стомалгия), когда боли иррадиируют в тот или иной зуб.
По настоянию пациента и из-за неуверенности врача такие
зубы иногда депульпируют, но так как это боль не снимает,
то в дальнейшем их нередко удаляют. Плата пациента за
неправильное действие врача заключается в удалении не
только одного, но и многих зубов на одной стороне. Возмож-
на и обратная картина, когда не диагностированное воспа-
ление пульпы, особенно зуба под коронкой, принимают за
невралгию и проводят длительное и безуспешное лечение с
применением анальгетиков, тегретола и других препаратов.
Диагноз пульпита ставят на основании выявления скры-
той кариозной полости, определения реакции зуба на хо-
лодные и горячие раздражители, показателей ЭОД пульпы.
При подозрении на невралгические боли уточняют их
характер. Обычно отсутствуют ночные боли и боли от
температурных раздражителей, но приступы возникают при
дотрагивании до определенных зон кожи лица. В таких случаях
необходимо исключить наличие скрытых кариозных
полостей путем рентгенографии и определения порога возбудимости
пульпы сомнительных зубов. Если зуб находится
под коронкой, то ее следует снять. При получении достоверных
данных о нормальном состоянии пульпы, ее удаление
противопоказано. Должно стать правилом, что при наличии
лицевых болей самым тщательным образом должно быть
исключено заболевание зубов, вплоть до удаления тех, которые
не поддаются перелечиванию.
При подозрении на опоясывающий лишай воспаление
пульпы исключают путем определения порога ее возбудимости,
реакции на температурные раздражители. Важно
учитывать также нарушения общего состояния при герпесе.
Пульпит хронический (К04.03). Если острое воспаление
не прекращается, то процесс приобретает хроническое
течение, что выражается в преобладании в экссудате
лимфоцитов и плазматических клеток. Но иногда возможно
начальное хроническое течение процесса.
При хроническом пульпите клинические симптомы
выражены слабее: больные чаще жалуются на длительные
ноющие боли, умеренные боли от раздражителей. Боли
ноющего характера возникают при переходе из помещения
на улицу, т. е. при смене температуры. Обычно пациент
указывает, что несколько дней или недель зуб болел сильно,
а сейчас успокоился.
Объективно обнаруживается кариозная полость с большим
количеством размягченного дентина, но полость зуба,
как правило, вскрыта. Зондирование болезненно. При воздействии
температурного или химического раздражителя
возникает длительная ноющая боль, которая постепенно
затихает. Порог возбудимости пульпы снижен, но зуб
реагирует на ток менее 50 мкА, что указывает на жизнеспо-
собность коронковой части пульпы. Реакции со стороны пе-
риодонта не наблюдается, однако при рентгенологическом
обследовании могут выявляться деструктивные изменения
в костной ткани у верхушки корня. Дифференциальная диагностика
проводится с кариесом и лицевыми болями.
Пульпит хронический гипертрофический (пролифератив-
ный пульпит, пульпарный полип) (К04.05). Эта форма воспаления
пульпы, при которой преобладают явления пролиферации.
Пациент указывает, что зуб ранее болел сильно,
но в настоящее время боль возникает от попадания пищи.
По этой причине пациент на этой стороне не жует, что подтверждается
обилием мягкого зубного налета на стороне
воспаленного зуба. При осмотре выявляется кариозная полость,
которая в большой или меньшей степени заполнена
разрастаниями пульпы. Дотрагивание до разрастания болезненно
и сопровождается кровоточивостью. Рентгенологически
выявляется значительное разрушение коронки зуба.
Могут быть обнаружены изменения со стороны костной ткани
у верхушки корня.
Гипертрофический пульпит дифференцируют с разрастанием
из бифуркации при перфорации дна полости зуба.
Производится это в процессе коагуляции разрастания.
Однако гипертрофию пульпы следует дифференцировать,
в первую очередь, с разрастанием десны при наличии
полости II класса.
Пульпит хронический язвенный (гангренозный) (К04.04) -
форма воспаления с преобладанием явлений альтерации.
Пациент указывает на ноющие боли от раздражителей,
самопроизвольные ноющие боли, а в прошлом - интенсивные
самопроизвольные боли и от всех видов раздражителей.
При осмотре обнаруживается глубокая кариозная полость с
обилием размягченного дентина. При гангренозном пульпите
зондирование вызывает боль на различных уровнях канала:
иногда при входе в полость зуба, а иногда на значительной
глубине корневого канала. Это обусловлено длительностью
течения и характером изменения пульпы. При гангреноз-
ном пульпите чаще, чем при других формах, имеет место
изменение в периодонте - до 16-20 %. Объясняется это
длительностью течения процесса и поступлением в перио-
донт продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и их
токсинов. Отсутствие симптомов объясняют наличием путей
оттока экссудата через корневой канал.
Хронический язвенный пульпит дифференцируют с некрозом
пульпы на основании обнаружения живой пульпы в
корневом канале.
При рассмотрении форм клинического проявления воспаления
пульпы следует обратить внимание на возможность еще
одного варианта. При наличии двух или трех каналов в одном
из них будет пульпа некротизирована, а в другом - воспалена.
В таком случае правильный диагноз - пульпопериодонтит.
Если при выборе лечения данный вариант значения не имеет,
так как показано лечение корневого канала, то в плане диагностики
он представляет значительные трудности. Связаны они
с тем, что пациент неоднозначно реагирует на тесты, определяющие
жизнеспособность пульпы, при наличии выраженных
симптомов (иногда отек) периодонтита.
Таким образом, очень важно правильно поставить диагноз
на момент обращения пациента, так как на ранних стадиях
воспалительного процесса возможно его обратное развитие
при условии ликвидации источника инфекции и воздействии
лекарственных препаратов. Такая форма воспаления, по
определению МКБ 10-го пересмотра, носит название обратимый
пульпит, который характеризуется появлением
быстропроходящих болей при воздействии температурных
раздражителей, исчезающих после их устранения, и отсутствием
боли в анамнезе. Иначе говоря, воспаление возникает впервые,
а изменения проявляются только в виде расширения
сосудов. Следует отметить, что указанное состояние в
отечественной литературе диагностируется как глубокий
кариес, который предусматривает то же лечение, что и обратимый
пульпит - наложение на дно кариозной полости
гидроксида кальция, т. е. непрямое покрытие пульпы.
Определение ≪обратимый пульпит≫ - более подходящее,
так как ориентирует врача на оказание воздействия на пульпу
зуба, в которой имеются морфологические изменения.
И наоборот, кариес предполагает нормальное состояние пульпы,
что предусматривает в качестве лечения пломбирование без
наложения лечебной прокладки.
Необратимый пульпит, как было указано выше, характеризуется
наличием боли в анамнезе, возникновением
приступообразных самопроизвольных болей, появлением
болевых приступов от всех видов раздражителей.
Некроз пульпы - это завершающий этап длительного
воспаления пульпы. Обычно ему предшествует ряд изменений
в пульпе от острого частичного пульпита до хронического
язвенного. Некроз пульпы возможен и при травматическом
воздействии. Однако независимо от причины некроз пульпы
ведет к распространению процесса на периодонт, хотя воспаление
периодонта возможно и при живой пульпе.
Многим знакома такая ситуация, когда страх перед лечением зубов заставляет откладывать посещение стоматолога на неопределенное время. Может некоторое время ничего не беспокоить, но внезапно возникает такая невыносимая зубная боль , что страдалец немедленно обращается к врачу. Нередко ставится диагноз – пульпит. Пульпитом называется воспаление нервно-сосудистого пучка зуба . Он имеет определенную классификацию.
- инфекционные;
- травматические;
- ретроградные;
- комкрементозные.
В основном пульпит возникает при осложненном кариесе, когда твердая ткань зубов очень сильно разрушается. Находящаяся в кариозной полости инфекция способствует воспалению пульпы.
Кроме того, это заболевание нередко возникает в результате врачебной ошибки , например, если пломба установлена некачественно или при лечении кариеса пульпа была вскрыта небрежно. Также зуб может травмироваться вследствие удара.
Очень редко, но инфекция может проникать по сосудам вместе с кровью со стороны корня.
Внутри самого зуба может появиться твердое образование, которое называется дентикль. Он тоже способствует воспалению пульпы.
Симптомы
Воспаление пульпы сопровождается нестерпимой болью, которая иногда затихает. Особенно боль донимает по ночам и может повыситься температура тела.
В начальной стадии воспаления возникают периодические ноющие боли. Запущенная стадия характеризуется нарастанием боли, которая постепенно становится все продолжительнее и пульсирующей. Для хронической формы воспаления боль характерна только при обострении. Образуется гной, а если немного нажать на больной зуб, сразу возникает боль.
Классификация
Современная стоматология насчитывает несколько десятков самых различных классификаций пульпита. Это происходит потому, что видов поражения пульпы очень много , так же как и путей их образования. Многие по-своему определяют классификацию пульпитов.
Самыми популярными считаются следующие классификации:
- классификация Платонова;
- классификация по МКБ-10;
- классификация по Гофунгу.
Классификация Платонова.
В результате этой классификации пульпит делится на такие виды и формы:
- острый (очаговый и диффузный);
- хронический (фиброзный, гангренозный и гипертрофический);
- хронический в стадии обострения.
Острый пульпит характеризуется интенсивными пульсирующими болями, которые возникают приступами. Вначале боль непродолжительная, а период затишья может длиться долго. Затем воспаление пульпы начинает прогрессировать
, боль становится сильнее и продолжительнее, а период затишья – все короче. Больной зуб начинает болеть от взаимодействия с горячей водой.
Хронический пульпит протекает вяло, практически безболезненно. Внешние раздражители не сильно беспокоят больной зуб. Цвет зуба меняется, пульпа значительно обнажена, можно даже рассмотреть устья каналов корня.
Обострение хронического пульпита обладает всеми симптомами острого. Различие состоит только в том, что боль практически не проходит. Внешне зуб выглядит также, как при хроническом воспалении пульпы.
Классификация по МКБ-10.
Всемирная организация здравоохранения предлагает следующую классификацию:
- воспаление пульпы;
- болезни пульпы и периапикальных тканей;
- гиперемия пульпы;
- острый;
- хронический;
- гнойный, пульпарный абсцес;
- хронический язвенный пульпит;
- рекроз пульпы;
- пульпарный полип;
- другой уточненный пульпит;
- неуточненный пульпит;
- неправильное формирование в пульпе твердых тканей;
- дегенерация пульпы.
Эта квалификация имеет отличительную особенность – в отдельную категорию выделили изменения в пульпе зуба, до появления систематических болей.
Классификация по Гофунгу.
Самая популярная среди стоматологов классификация воспаления пульпы. Она замечательно отображает все этапы течения болезни.
Острый пульпит .
Частичный
. Если возникло острое частичное воспаление, то изменения в пульпе вполне обратимы. Если сразу же обратиться к врачу, как только появилась боль, то возможно вылечить зуб
и сохранить нерв.
Общий . Острое общее воспаление пульпы характеризуется диффузным воспалением, которое целиком охватывает пульпу. По характерным признакам острый общий пульпит практически невозможно отличить от начавшегося гнойного разрушения , поэтому прибегают к хирургическому методу лечения.
Общий гнойный . Этот этап характеризуется развитием патологии необратимого характера, именно из-за этого способом лечения считается витальная экстирпация. Врач должен особое внимание обратить на профилактику возникновения периодонтита.
Хронический пульпит .
Простой .
Гипертрофический. И эта, и первая форма удачно лечатся хирургическим методом, сохраняя корневые участки пульпы.
Гангренозный. Самая тяжелая форма хронического воспаления. Лечение здесь экстирпационное. Эта форма характеризуется максимальной насыщенностью стенок корневых каналов болезнетворной микрофлорой. Лечение проводят в несколько этапов. Это способствует продолжительному действию антисептиков , которые уменьшают риск возникновения осложнений после пломбирования.
Классификация ММСИ.
Очень похожа на классификацию Гофунга, только добавлены некоторые пункты обострения хронического воспаления пульпы и приняты во внимание особенности возникновения воспаления в леченом ранее зубе.
- острый (серозный, очаговый гнойный, диффузный гнойный);
- хронический (фиброзный, гангренозный, гипертрофический);
- обострение хронического пульпита (фиброзного, гангренозного);
- состояние после удаления пульпы – частичного или полного.
Обострение фиброзного пульпита обычно не оказывает столь разрушительного действия , как обострение гангренозного. В последнем варианте высока степень осложнения со стороны периодонта.
Зуб начинает сильно сопротивляться заполнению каналов, появляются сильные боли, когда он пломбируется временной пломбой. Это происходит из-за того, что анаэробная микрофлора отлично себя чувствует при изоляции от внешней среды.
Часто случается так, что удаление части пульпы не снимает воспаление. Происходит это из-за того, если диагноз поставлен неправильно или нарушена технология лечения. В этом случае помогает полное удаление зуба вместе с корнями.
Таким образом, приходим к выводу, что лечение пульпита на ранней стадии способствует сохранению нерва , который питает зуб и обеспечивает его жизнедеятельность. Поэтому при самых первых признаках пульпита нужно незамедлительно обращаться ко врачу.