Печеночная долька имеет форму призмы. В углах дольки располагаются портальные каналы (ПК). Пять элементов присутствуют в этих каналах: ветвь портальной вены, междольковая вена (MB), ветвь печеночной артерии, междольковая артерия (МА), междольковый желчный проток (ЖП), несколько лимфатических сосудов и нервные волокна. Последние два элемента трудно различимы на гистологических срезах и поэтому не изображены.

Рассматривая строение печеночной дольки , состоит отметить, что она состоит из печеночных клеток, или гепатоцитов , организованных в печеночные пластинки (ПП), которые ограничивают печеночные синусоидные капилляры (СК). Эти пластинки состоят из пласта толщиной в одну печеночную клетку, ограничены эндотелиальными клетками и клетками Купфера печеночных синусоидов. Печеночные пластинки возникают из слоя печеночных клеток, отграничивающего дольку со стороны стромы, - ограничивающих пластинок (ОП). Последние испещрены многочисленными отверстиями (О), через которые капилляры вступают в дольку, формируя печеночные синусоидные капилляры. И печеночные пластинки, и печеночные синусоидные капилляры сходятся в направлении центральной вены (ЦВ).

- (около 80 % объема крови): из воротной вены возникают междолевые вены (не показаны), которые затем ветвятся на междольковые вены (MB), расположенные в воротных каналах. Междольковые вены с регулярными интервалами отдают короткие перпендикулярные ветви - входные, или междольковые, венулы (МВн). Эти венулы окружают сегмент дольки. Венозные капилляры (ВК) на поверхности дольки возникают из междольковых вен и междольковых венул; отсюда кровь идет через отверстия в ограничивающих пластинках в печеночные синусоидные капилляры (СК) и циркулирует между печеночными пластинками, собираясь в центральную вену (ЦВ). Оттуда кровь оттекает в поддольковую вену (ПВ), затем в собирательные вены, впадающие в конце концов в печеночные вены (последние две не показаны). С помощью функциональной циркуляции приносятся абсорбированные питательные вещества из пищеварительного тракта, поджелудочной железы и селезенки в печень, трансформируются, аккумулируются метаболиты, нейтрализуются и выбрасываются токсичные вещества.

- (около 20 % крови): ветви печеночной артерии, междолевые артерии (обе не показаны) делятся на междольковые артерии (МА), которые проходят через воротные каналы. Артериальные капилляры (АК), возникающие из междольковых артерий, снабжают строму органа, воротные каналы и желчные протоки насыщенной кислородом кровью. Затем кровь собирается в капиллярную сеть, сформированную междольковыми венами и входными венулами, но небольшой объем насыщенной кислородом крови поступает в синусоидные капилляры, преимущественно из междольковых артерий, что повышает концентрацию кислорода в венозной крови, циркулирующей через синусы печени.

Темными стрелками отмечена кровеносная циркуляция, белой стрелкой - циркуляция желчи.

Внутреннее строение печени взрослого человека подчинено архитектонике кровеносного и желчевыводящего русла. Основной структурной единицей печени является печеночная долька. Клетки в ней образуют печеночные балки, расположенные по радиусам (цветн. рис. 1 и 2). Между балками к центру дольки, где расположена центральная вена, тянутся синусоиды. На периферии дольки из желчных межклеточных капилляров формируются начальные желчные протоки (междольковые). Укрупняясь и сливаясь, они образуют в воротах печени печеночный проток, по которому желчь выходит из печени. По Элиасу (Н. Elias, 1949), печеночная долька построена из системы печеночных пластинок, сходящихся по направлению к центру дольки и состоящих из одного ряда клеток. Между пластинками расположены лакуны, образующие лабиринт (рис. 5).

Рис. 1-3. Схемы строения печеночной дольки (рис. 3 по Чайлду): 1-ductuli biliferi; 2 - желчные капилляры; 3 - v. centralis; 4 - v. sublobularis; 5 - ductus interlobularis; б -a. interlobularis; 7 -v. interlobularis; 8 - междольковые лимфатические капилляры; 9 - пернваскулярное нервное сплетение; 10 - приток междольковых вен.

Из долек складываются области и сегменты печени, связанные с ветвями воротной вены и печеночных артерий. Различают передний и задний сегменты в веществе правой доли печени, медиальный сегмент, занимающий территорию хвостатой и квадратной долей, и латеральный сегмент, соответствующий левой доле. Каждый из главных сегментов делится на два.

Печень построена из железистой эпителиальной ткани. Печеночные клетки разделяются желчными капиллярами (рис. 6).

Рис. 5. Микроскопическое строение дольки печени (по Элиасу); справа - портальное пространство для приводящей вены (1), ограниченное lamina limitans; видно отверстие (2) для афферентной венулы, ведущее в лабиринт; слева-лабиринт дольки (3), лакуны которого ограничены печеночными пластинками (laminae hepaticae); лакуны конвергированы к центральному пространству (для центральной вены).

Рис. 6. Внутридольковый желчный прекапилляр (1), дренирующий желчь из внутридольковых желчных капилляров (2) (по Элиасу).

Рис. 7. Решетчатые (аргирофильные) волокна внутри печеночной дольки (импрегнация серебром по Футу).

Ряды печеночных клеток (балки) отделены от синусоидов периваскулярными пространствами Диссе, в просвет которых обращены микроворсинки - отростки печеночных клеток. Другой клеточный элемент печени - звездчатые купферовские клетки; это ретикулярные клетки, выполняющие роль эндотелия внутридольковых синусоидов.

Прослойки фиброзной ткани между дольками печени и паравазальные соединительнотканные тракты составляют строму печени. Здесь много коллагеновых волокон, в то время как в строме дольки представлены главным образом аргирофильные ретикулиновые волокна (рис. 7).

Цитохимия и ультраструктура печеночных клеток . Печеночная клетка - гепатоцит - имеет полигональную форму и размер от 12 до 40 мк в диаметре в зависимости от функционального состояния. В гепатоците выделяют синусоидальный и билиарный полюсы. Через первый происходит всасывание различных веществ из крови, через второй - секреция желчи и других субстанций в просветы межклеточных желчных канальцев. Абсорбирующая и секреторная поверхности гепатоцита снабжены огромным количеством ультрамикроскопических выростов - микроворсинок, увеличивающих эти поверхности.

Гепатоцит ограничен двухконтурной белково-липидной плазматической мембраной, обладающей высокой ферментативной активностью-фосфатазной на билиарном полюсе и нуклеозидфосфатазной - на синусоидальном. Плазматическая мембрана гепатоцита содержит и фермент транслоказу, катализирующую активный транспорт ионов и молекул в клетку и из нее. Цитоплазма гепатоцита представлена мелкозернистым матриксом с небольшой электронной плотностью и системой мембран, которые составляют одно целое с плазматической и ядерной оболочками. Последняя также двухконтурна, состоит из белков и липидов и окружает шаровидное ядро с 1-2 ядрышками. В ядерной оболочке имеются поры диаметром 300-500 А. Некоторые гепатоциты (с возрастом их становится больше) имеют по два ядра. Двуядерные клетки, как правило, полиплоидны. Митозы встречаются редко.

К органеллам гепатоцита относятся эндоплазматическая сеть (гранулярная и агранулярная), митохондрии и аппарат (комплекс) Гольджи. Гранулярная эндоплазматическая сеть (эргастоплазма) построена из парных параллельных липопротеиновых мембран, ограничивающих ультрамикроскопические канальцы. На наружной поверхности этих мембран располагаются рибосомы - рибонуклеопротеиновые гранулы диаметром 100-150 А. Агранулярная эндоплазматическая сеть построена так же, но рибосом не имеет.

Митохондрии в числе 2000-2500 встречаются в виде нитей, палочек и зерен величиной 0,5-1,5 мк и расположены около ядра и по периферии клетки. Митохондрии гепатоцита содержат огромное количество ферментов и являются энергетическими центрами клетки. Ультрамикроскопически - митохондрии сложные липопротеиновые мембранные структуры, осуществляющие ферментативные превращения трикарбоновых кислот, сопряжение потока электронов с синтезом АТФ, перенос активных ионов во внутренние пространства митохондрий, а также синтез фосфолипидов и жирных кислот с длинной цепью.

Аппарат Гольджи представлен сетью перекладин разной толщины, которые располагаются в разные фазы секреторного цикла гепатоцита около ядра или вблизи желчных канальцев. Ультрамикроскопически он состоит из агранулярных липопротеиновых мембран, образующих трубочки, пузырьки, мешочки и щели. Аппарат Гольджи богат нуклеозидфосфатазами и другими ферментами.

Лизосомы - перибилиарные тельца - пузырьки диаметром 0,4 мк и меньше, ограниченные одноконтурными мембранами, расположены около просветов желчных канальцев. Они содержат гидролазы и особенно богаты кислой фосфатазой. Непостоянные включения (гликоген, жир, пигменты, витамины) по своему составу и количеству варьируют. Эндогенные пигменты-это гемосидерин, липофусцин, билирубин. Экзогенные пигменты могут присутствовать в цитоплазме гепатоцитов в виде солей различных металлов.

Функции. Печень – самая крупная железа, выполняющая в организме ряд жизненно важных функций, к числу которых относятся: обезвреживание продуктов обмена белков (дезаминирование аминокислот и синтез из аммиака мочевины, а также креатина, креатинина и др.); депонирование и фильтрация крови; инактивация гормонов, биогенных аминов (индол, скатол), лекарственных и ядовитых веществ; превращение моносахаридов в гликоген, депонирование его и обратный процесс; образование белков плазмы крови: фибриногена, альбуминов, протромбина и др.; образование желчи и ее пигментов; метаболизм железа; участие в обмене холестерина; депонирование жирорастворимых витаминов: A, D, E, K; участие в обезвреживании чужеродных частиц, в том числе бактерий, поступающих из кишечника, путем фагоцитоза звездчатыми клетками внутридольковых гемокапилляров; в эмбриональном периоде выполняет кроветворную функцию.

Строение. Печень – паренхиматозный орган. Снаружи она покрыта тонкой соеденительнотканной капсулой и серозной оболочкой. В области ворот печени структурные компоненты капсулы вместе с кровеносными сосудами, нервами и желчным протоком проникают внутрь органа, где создают его строму (интерстиций), делящую печень на доли и дольки. Последние являются структурными и функциональными единицами печени.

В настоящее время сложились различные представления о строении печеночных долек. Различают Классическую печеночную дольку , которая имеет форму шестигранной призмы с плоским основанием и слегка выпуклой верхушкой. В центре классической дольки находится центральная вена, а по её углам находятся тетрады: междольковые артерия, вена, лимфатический сосуд и желчный проток.

По другим представлениям, структурно-функциональными единицами печени являются Портальная печеночная долька И печеночный ацинус , которые отличаются от классических долек по форме и определяющим их ориентирам (рис. 36).

Портальная печеночная долька состоит из сегментов трех соседних классических долек. Она имеет форму равностороннего треугольника, в центре которого находится тетрада, а по его углам – центральные вены.

Печеночный ацинус включает сегменты двух соседних классических долек и выглядит в виде ромба, у острых углов лежат центральные вены, а у тупых – тетрады.

Степень развития междольковой соединительной ткани у разных видов животных неодинакова. Наиболее выражена она у свиней.

В классической дольке печеночные эпителиоциты (гепатоциты) образуют радиально расположенные печеночные балки, между которыми находятся внутридольковые синусоидные гемокапилляры, несущие кровь от периферии долек к их центру.

Рис. 36. Схема строения структурно-функциональных единиц печени. 1 - классическая печеночная долька; 2 - портальная печеночная долька; 3 - печеночный ацинус; 4 – тетрада (триада) ; 5 – центральные вены.

Гепатоциты в составе балок располагаются попарно в два ряда, взаимосвязаны между собой десмосомами и по типу «замка». Каждая пара гепатоцитов в составе балок принимает участие в образовании желчного капилляра, просвет которого заключен между соприкасающимися апикальными полюсами двух соседних гепатоцитов (рис. 37) Таким образом, желчные капилляры располагаются внутри печеночных балок, а их стенка образована впячиваниями цитоплазмы гепатоцитов в виде желоба. При этом поверхности гепатоцитов, обращенные в просвет желчного капилляра, имеют микроворсинки.

Желчные капилляры слепо начинаются на центральном конце печеночной балки, а на периферии долек переходят в короткие трубочки – холангиолы, выстланные кубическими клетками. Эндотелий гемокапилляров на большем протяжении лишен базальной мембраны, кроме периферических и центральных его отделов. Помимо этого, в эндотелии имеются поры, что в совокупности облегчает обмен веществ между содержимым крови и гепатоцитами (см. рис. 37).

В норме желчь не попадает в перисинусоидальное пространство, так как просвет желчного капилляра не сообщается с межклеточной щелью благодаря тому, что образующие их гепатоциты имеют между собой замыкательные пластинки, которые обеспечивают очень плотное соприкосновение мембран печеночных клеток в зоне их контакта. Тем самым они надежно изолируют перисинусоидальные пространства от попадания в них желчи. При патологических состояниях, когда печеночные клетки подвергаются разрушению, (например при вирусном гепатите), желчь попадает в вокругсинусоидальные пространства и далее через поры в эндотелиоцитах в кровь. При этом развивается желтуха.

Перисинусоидальное пространство заполнено жидкостью, богатой белками. В нём находятся аргирофильные волокна, оплетающие в виде сети печеночные балки, цитоплазматические отростки звездчатых макрофагов, тела которых находятся в составе эндотелиального пласта гемокапилляров, а также клетки мезенхимного происхождения – перисинусоидальные липоциты, в цитоплазме которых содержатся мелкие капли жира. Полагают, что эти клетки, подобно фибробластам, участвуют в фибриллогенезе, а, кроме того, депонируют жирорастворимые витамины.

Рис. 37. Схематическое изображение ультрамикроскопического строенияПечени (по Е. Ф.Котовскому). 1 – синусоидный гемокапилляр; 2 – эндотелиоцит; 3 – поры в эндотелиоцитах; 4 – клетка К Упфера (макрофаг); 5 – перисинусоидальное пространство; 6 – ретикулярные волокна; 7 – микроворсинки гепатоцитов; 8 – гепатоциты; 9 – жёлчный капилляр; 10 – липоциты; 11 – липидные включения; 12 – эритроцит.

Со стороны просвета синусоидов к звездчатым макрофагам и эндотелиоцитам с помощью псевдоподий прикрепляются Ямочные клетки ( Pit -клетки), в цитоплазме которых содержатся секреторные гранулы. Рit-клетки относятся к большим гранулярным лимфоцитам, обладающим естественной киллерной активностью и одновременно эндокринной функцией. В связи с этим они могут осуществлять противоположные эффекты, например, при заболеваниях печени они выполняют роль киллеров, которые уничтожают поврежденные гепатоциты, а в период выздоровления, подобно эндокриноцитам (апудоцитам), стимулируют пролиферацию печеночных клеток. Основная часть ямочных клеток сосредоточена в зоне тетрад.

Гепатоциты – самые многочисленные (до 60%) клетки печени. Они имеют многоугольную форму, содержат одно или два ядра. Процент двухядерных клеток зависит от функционального состояния организма. Многие ядра полиплоидные, имеют более крупные размеры. Цитоплазма гепатоцитов гетерофильна, содержит все органеллы, в том числе пероксисомы. ГЭС и АЭС в виде многочисленных микроканальцев, трубочек и пузырьков участвует в синтезе белков крови, метаболизме углеводов, жирных кислот, дезинтоксикации вредных веществ. Митохондрии довольно многочисленны. Комплекс Гольджи обычно расположен у билиарного полюса клетки, где имеют место также лизосомы. В цитоплазме гепатоцитов выявляются включения гликогена, липидов, пигментов. Интересно, что гликоген более интенсивно синтезируется в гепатоцитах, расположенных ближе к центру классических долек, а желчь – в клетках, локализующихся на их периферии, а затем этот процесс распространяется к центру долек.

Печень состоит из долек. Дольки имеют пяти-шестигранную форму, в центре дольки находится центральная вена. От неё в радиальном направлении идут тяжи гепатоцитов (печёночные пластинки), разделённые широкими кровеносными капиллярами (синусоидами). Гепатоциты часто содержат по 2 ядра. Цитоплазма их зерниста. В междольковой соединительной ткани видны группы трубочек. Каждая группа состоит из 4 элементов: 1) ветвь печёночной артерии (междольковая артерия), 2) ветвь воротной вены (междольковая вена), 3) междольковый жёлчный проток, 4) лимфатические сосуды. Эти структуры образуют портальную зону. В соединительной ткани между дольками можно видеть и отдельные вены, расположенные всегда на некотором удалении от портальных зон - ветви печёночных вен. В области портальной зоны артерия имеет толстую стенку. Вена тонкостенна, просвет её спавшийся. Жёлчный проток выстлан однослойным кубическим эпителием. Лимфатические сосуды находятся в спавшемся состоянии. Квадратом выделена портальная зона.

Печень. Паренхиму печени образуют тяжи гепатоцитов (1), радиально сходящиеся к центральной вене (2). В области стыков нескольких долек расположена портальная зона (3). Окраска гематоксилином и эозином.

Классическая долька печени имеет шестигранную форму. Тяжи гепатоцитов (1) радиально сходятся к центральной вене (3). Между тяжами расположены выстланные эндотелиальными клетками синусоиды (2). В области стыка нескольких долек находится портальная зона (4). Окраска гематоксилином и эозином.

Самая крупная железа нашего органа – печень. Располагается она интраперитонеально (в брюшной полости), и проецируется на правое подреберье передней брюшной стенки. Поэтому боли в правом подреберье у многих ассоциируются именно с заболеваниями этого органа.

Возможные причины болезни печени

Во первых печень не болит, и для многих это будет открытием. Подобно другим железистым органам печень состоит из паренхимы и стромы.

Паренхима печени – это функциональная ткань, которая обеспечивает работу этого органа – образование и выведение желчи, нейтрализацию токсинов, синтез белков, кроветворение, и многое другое.

Строма печени – это каркас, включающий в себя сосуды, нервы, а также внешнюю капсулу и междольковые перегородки.

Природа устроила нашу печень таким образом, что печеночная паренхима практически лишена нервных окончаний, и потому безболезненна. В этом и заключается коварство печеночной патологии.

Многие заболевания печени, такие как рак, гепатиты, цирроз протекают бессимптомно, во всяком случае, на первых порах, когда лечение может быть максимально результативным.

Что же тогда болит в правом подреберье?

Болит капсула (строма), которая в отличие от паренхимы обильно снабжена нервными окончаниями. Боль появляется при растяжении капсулы, обусловленном увеличении печени. Попросту говоря, для того чтобы появилась боль, нужно, чтобы печень увеличилась в размерах и растянула капсулу.

И если вышеуказанные заболевания (рак, цирроз или гепатит) на определенных стадиях протекают с увеличением печени, тогда появляются болевые ощущения.

Еще одна частая причина болей в правом подреберье – это заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей. Подобно печеночной строме эти анатомические структуры также хорошо иннервируются.

Поэтому заболевания желчевыводящих путей и желчного пузыря также проявляются болью в правом подреберье.

Среди этих заболеваний:

• Холецистит (воспаление желчного пузыря);
• Эмпиема желчного пузыря – острый гнойный холецистит;
• Желчекаменная болезнь;
• Дискинезия желчевыводящих путей (нарушение оттока желчи вследствие изменения тонуса гладкой мускулатуры).

Все эти заболевания в большинстве случаев являются звеньями одного и того же патологического процесса. Боль в данном случае обусловлена несколькими механизмами.

Это воспалительные изменения слизистых оболочек желчевыводящих путей, непосредственное раздражение их камнем, а также растяжение из-за скопления желчи при нарушении ее оттока.

Хронический застой желчи в желчевыводящей системе со временем приводит к увеличению печени. В результате к боли в желчном пузыре и желчевыводящих путях присоединяется болезненность печени, точнее – ее капсулы.

Боль в правом подреберье может быть следствием рака печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей. В данном случае боль обусловлена непосредственным воздействием опухоли на близлежащие нервные окончания.

Боль в правом подреберье может иметь отраженный характер, и бывает вовсе не связана с патологией печени и желчевыводящей системы. Довольно часто в правое подреберье проецируются боли с желудка, с поджелудочной железы, с правой почки, с аппендикса при его высоком расположении.

Симптомы

Характер боли зависит от заболевания.

При хронических заболеваниях печени она тупая, ноющая.

Желчная колика наоборот, характеризуется резкой интенсивной болью, сопровождается тошнотой, рвотой, повышением температуры. Появившееся напряжение мышц брюшной стенки в сочетании с интенсивной болью свидетельствует о грозном осложнении – о воспалении брюшины, перитоните.

Размеры печени определяются в ходе пальпации (прощупывания) брюшной стенки. В норме печень расположена по нижнему краю ребер, или выступает из-под него не более чем на 2 см.

При этом она мягкая, а край ее острый. Увеличенная плотная печень, возникающая и усиливающаяся при пальпации боль, свидетельствует о негативных процессах в печени.

Заболевания печени и желчевыводящих путей помимо боли проявляются следующими симптомами:

• Желтуха;
• Общая слабость;
• Пищеварительные расстройства – тошнота, рвота, метеоризм;
• Нарушения свертывания крови, склонность к кровотечениям;
• Расширение вен пищевода;
• Асцит – увеличенный в объеме живот с выпирающим пупком за счет скопления свободной жидкости в брюшной полости.

Эти симптомы могут возникать одновременно с болью или предшествовать ей.

Диагностика

Для постановки правильного диагноза прибегают к лабораторным и инструментальным исследованиям, среди которых:

• Холецистография;
• Радиоизотопное сканирование;
• Определение биохимических показателей крови (билирубин, трансаминазы, мочевина);
• Коагулограмма.

Лечение

Направлено на поддержание функций печени, защиту печеночной паренхимы от повреждающих факторов, а также на усиление оттока желчи. С этой целью используются препараты различных классов:

• Гепатопротекторы;
• Витамины и антиоксиданты;
• Белковые и солевые растворы, глюкоза;
• Спазмолитики;
• Желчегонные средства.

С последней группой препаратов надо быть осторожным. Стимуляция оттока желчи при наличии механического препятствия в желчевыводящей системе (камень, опухоль) может спровоцировать колику.