Содружественное косоглазие (синонимы: страбизм, гетеротропия) - сложное заболевание органа зрения, характеризующееся нарушением правильного симметричного положения глазных яблок и расстройством важнейших зрительных функций : бинокулярного глубинного зрения, остроты зрения, конвергенции - дивергенции, фузионной способности. Заболевание чаще наблюдается в детском возрасте. По обобщенным литературным данным, им страдает 1,5-2% детей.

Причины развитии содружественного косоглазия

По мнению Э.С.Аветисова (1977), непосредственной причиной развития содружественного косоглазия является нарушение рефлекторного механизма бификсации. Это нарушение может быть следствием многих причин врожденного или приобретенного характера: аметропии значительных степеней, травмы и заболевания центральной нервной системы, аномалии развития и прикрепления глазодвигательных мышц, их временные параличи и парезы, резкое снижение зрения одного глаза, инфекционные или соматические заболевания ребенка, травмы и стрессы.

В результате действия указанных причин поражаются различные отделы зрительного анализатора, нарушаются нормальные сенсорно-моторные связи, от которых зависит формирование рефлекса бификсации и бинокулярного зрения .

У 35-40% детей с косоглазием отмечается наследственное предрасположение к развитию заболевания в виде аметропий, анизометропии, аномалий глазодвигательного аппарата и др.

ВИДЫ СОДРУЖЕСТВЕННОГО КОСОГЛАЗИЯ

Отечественными и зарубежными офтальмологами предложено много различных классификаций содружественного косоглазия. Большая часть их очень сложны и малоудобны для клинического применения.

По времени появления девиации:
1) врожденное косоглазие (встречается в 8-9% случаев),
2) приобретенное косоглазие (отмечается в 90-91% случаев).

По стабильности девиации:
1) постоянное,
2) периодическое.

По вовлеченности глаз:
1) одностороннее (монолатеральное),
2) перемежающееся (альтернирующее).

По виду отклонения глаза:
1) сходящееся косоглазие (син.: конвергирующее, эзотропия);
2) расходящееся косоглазие (син.: дивергирующее, экзотропия);
3) сходящееся и расходящееся с вертикальным отклонением кверху (суправергенция, гипертропия), или книзу (инфравергенция, гипотропия);
4) вертикальное косоглазие;
5) атипичные формы косоглазия.

Очень важным является деление сходящегося косоглазия на:
1) аккомодационное;
2) частично аккомодационное;
3) неаккомодационное.

Аккомодационное сходящееся косоглазие появляется в возрасте после 2 лет, когда ребенок начинает интересоваться окружающими его предметами, рассматривать их. Главной причиной развития этого вида косоглазия являются гиперметропия или гиперметропический астигматизм высокой и средней степени. Рассматривание близких предметов в этих случаях требует большого напряжения аккомодации, сопровождающейся избыточным напряжением конвергенции и отклонением глаза.

Проведение у этих детей атропинизации устраняет косоглазие на период действия атропина. Ношение корригирующих очков, превращающих гиперметропов в эмметропов, восстанавливает нормальные соотношения между аккомодацией и конвергенцией и ведет к установлению симметричного положения глаз.

Лечение аккомодационного косоглазия, как правило, успешно проходит без оперативного вмешательства с применением только консервативных средств, главным из которых является постоянное ношение корригирующих очков.

Частично-аккомодационное сходящееся косоглазие у детей появляется раньше, чем аккомодационное - на 1-2 году жизни. Аномалии рефракции у этих детей имеются, но не являются единственной причиной развития заболевания. Проведение у них атропинизации уменьшает угол косоглазия, но не устраняет его. Отклонение глаз по горизонтали часто сочетается с вертикальным отклонением. Постоянное ношение очков уменьшает косоглазие и только у части больных исправляет его. Консервативное лечение бывает успешным далеко не во всех случаях частично-аккомодационного косоглазия. У части детей (35-40%) в комплекс лечения приходится включать оперативное вмешательство.

Неаккомодационное сходящееся косоглазие бывает врожденным или появляется на первом году жизни ребенка. В основе его развития лежат временные параличи или парезы нервов, ведающих глазодвигательными мышцами. В большинстве случаев неаккомодационное косоглазие сопровождается вертикальным компонентом и, иногда - вынужденным поворотом головы.

Аномалии рефракции могут иметь место, но не являются причиной развития косоглазия. Атропинизация не влияет на угол косоглазия, ношение очков не уменьшает его. При неаккомодационном косоглазии консервативное лечение обязательно сочетается с оперативным.

Аккомодационное косоглазие наблюдается у 35-40% детей, страдающих содружественным косоглазием, частично-аккомодационное - у 40-45%, неаккомодационное - у 20-25%.

Уже на первых этапах лечения ребёнка со сходящимся косоглазием желательно определить, к какому виду косоглазия относится данный случай - аккомодационному, частично-аккомодационному или неаккомодационному.Это помогает составить ориентировочный план лечения и прогноз в отношении включения в комплекс лечения оперативного пособия.

Расходящееся косоглазие также может быть аккомодационным и неаккомодационным.

Аккомодационное расходящееся косоглазие возникает при некорригированной или неполностью корригированной миопии вследствие недостаточного импульса к аккомодации и конвергенции, чаще появляется после 10 лет.При возникновении в раннем детском возрасте и монолатеральном характере может сопровождаться амблиопией .

Главное в лечении аккомодационного расходящегося косоглазия - коррекция миопии, укрепление аккомодации, конвергенции, развитие положительных фузионных резервов. В большинстве случаев оно излечивается без операции, но иногда угол косоглазия полностью не устраняется; тогда приходится прибегать к оперативному лечению.

Неаккомодационное расходящееся косоглазие включает все другие виды расходящегося косоглазия. Часто бывает врожденным и не всегда вовремя замечается. С ростом ребенка угол косоглазия увеличивается, требуется операция.

Неаккомодационное сходящееся и расходящееся косоглазие нередко сочетается с синдромами «А», «V», «X», особенностью которых является изменение величины угла косоглазия при взгляде вверх и вниз.

При синдроме «А» , сочетающимся со сходящимся косоглазием, при направлении взора вверх и вдаль, угол косоглазия увеличивается, при взгляде вниз, на близкое расстояние - уменьшается. При сочетании синдрома «А» с расходящимся косоглазием угол отклонения больше при взгляде книзу и на близкое расстояние и меньше при взгляде вверх и вдаль.

При синдроме «V » угол косоглазия меняется наоборот.

При синдроме «X» при сходящемся косоглазии угол косоглазия уменьшается как при взгляде вверх, так и при взгляде вниз.

Патогенез этих синдромов большинство отечественных и зарубежных офтальмологов связывают с дисфункцией косых глазодвигательных мышц. По мнению Э.С.Аветисова (1980), значение этих синдромов в клинической практике преувеличено.

Атипичные формы косоглазия

К атипичным формам сходящегося косоглазия относятся:
1. Синдром ретракции глаза (Штиллинга-Тюрка-Дуэйна) - отклонение глазного яблока кнутри, сужение глазной щели, ретракция (западение) глазного яблока при приведении, расширение глазной щели и отсутствие ретракции при отведении.
2. Микрострабизм - сходящееся косоглазие с очень малым углом отклонения (до 5°) и амблиопией косящего глаза.
3. Глазной тортиколлис - девиация в вертикальной плоскости сопровождается наклоном головы в сторону плеча.

К атипичным формам расходящегося косоглазия следует отнести эксцесс дивергенции, при котором отклонение одного глаза кнаружи появляется только при зрении вдаль. При зрении вблизи глаза имеют правильное положение с сохранением бинокулярного зрения, нормальной конвергенции и фузии.

Атипичных видов косоглазия довольно много. Ввиду их редкости ограничимся лишь перечислением их.
Синдром сухожильного влагалища верхней косой мышцы.
Синдром перемежающейся вертикально-горизонтальной девиации.
Нистагмоблокирующий синдром малышей
Циклическое или ингермиттирующее косоглазие
Офтальмомиопатия
Офтальмомиастения
Офтальмомиотония
Необходимо также отметить вторичное расходящееся косоглазие, которое иногда развивается после операций исправления сходящегося косоглазия.

Постоянное или периодическое отклонение зрительной оси глаза от точки фиксации, что приводит к нарушению бинокулярного зрения. Косоглазие проявляется внешним дефектом – отклонением глаза/глаз к носу или виску, вверх или вниз. Кроме этого у пациента с косоглазием могут отмечаться двоение в глазах, головокружения и головные боли, снижение зрения, амблиопия. Диагностика косоглазия включает офтальмологическое обследование (проверку остроты зрения, биомикроскопию, периметрию, офтальмоскопию, скиаскопию, рефрактометрию, биометрические исследования глаза и др.), неврологическое обследование. Лечение косоглазия проводится с помощью очковой или контактной коррекции, аппаратных процедур, плеоптических, ортоптических и диплоптических методик, хирургической коррекции.

Общие сведения

Развитие приобретенного косоглазия может происходить остро или постепенно. Причинами вторичного содружественного косоглазия у детей служат аметропии (астигматизм , дальнозоркость , близорукость); при этом при миопии чаще развивается расходящееся, а при гиперметропии - сходящееся косоглазие. Провоцировать развитие косоглазия могут стрессы, высокие зрительные нагрузки, детские инфекции (корь , скарлатина , дифтерия , грипп) и общие заболевания (ювенильный ревматоидный артрит), протекающие с высокой лихорадкой.

В старшем возрасте, в т. ч. у взрослых, приобретенное косоглазие может развиваться на фоне катаракты , лейкомы (бельма), атрофии зрительного нерва , отслойки сетчатки, дегенерации макулы, приводящих к резкому снижению зрения одного или обоих глаз. К факторам риска паралитического косоглазия относят опухоли (ретинобластому), черепно-мозговые травмы , пара­личи черепно-мозговых не­рвов (глазодвигательного, блокового, отводящего), нейроинфекции (менингиты , энцефалиты), инсульты , переломы стенки и дна глазницы, рассеянный склероз , миастению .

Симптомы косоглазия

Объективным симптомом любого вида косоглазия служит асимметричное положение радужки и зрачка по отношению к глазной щели.

При паралитическом косоглазии подвижность отклоненного глаза в сторону парализованной мышцы ограничена или отсутствует. Отмечается диплопия и головокружения, которые исчезают при закрытии одного глаза, невозможность правильно оценить местоположение предмета. При паралитическом косоглазии угол первичного отклонения (косящего глаза) меньше, чем угол вторичного отклонения (здорового глаза), т. е. при попытке фиксации точки косящим глазом, здоровый глаз отклоняется на гораздо больший угол.

Пациент с паралитическим косоглазием вынужденно поворачивает или наклоняет голову в сторону с тем, чтобы компенсировать нарушения зрения. Этот адаптационный механизм способствует пассивному переводу изображения объекта на центральную ямку сетчатки, избавляя тем самым от двоения и обеспечивая не вполне совершенное бинокулярное зрение. Вынужденный наклон и поворот головы при паралитическом косоглазии следует отличать от такового при кривошее , отите .

В случае поражения глазодвигательного нерва отмечается птоз века , расширение зрачка, отклонение глаза кнаружи и книзу, возникает частичная офтальмоплегия и паралич аккомодации .

В отличие от паралитического косоглазия, при содружественной гетеротропии, диплопия, как правило, отсутствует. Объем движения косящего и фиксирующего глаз приблизительно одинаковый и неограниченный, углы первичного и вторичного отклонения равны, функции глазодвигательных мышц не нарушены. При фиксации взгляда на предмете один или попеременно оба глаза отклоняются в какую-либо сторону (к виску, носу, вверх, вниз).

Содружественное косоглазие может быть горизонтальным (сходящимся или расходящимся), вертикальным (суправергирующим или инфравергирующим), торзионным (циклотропия), комбинированным; монолатеральным или альтернирующим.

Монолатеральное косоглазие приводит к тому, что зрительная функция отклоненного глаза постоянно подавляется центральным отделом зрительного анализатора, что сопровождается снижением остроты зрения этого глаза и развитием дисбинокулярной амблиопии различной степени. При альтернирующем косоглазии амблиопия, как правило, не развивается или бывает выражена незначительно.

Диагностика косоглазия

При косоглазии необходимо комплексное офтальмологическое обследование с проведением тестов, биометрических исследований , осмотром структур глаза , исследованием рефракции .

При сборе анамнеза уточняют сроки возникновения косоглазия и его связь с перенесенными травмами и заболеваниями. В ходе наружного осмотра обращают внимание на вынужденное положение головы (при паралитическом косоглазии), оценивают симметрию лица и глазных щелей, положение глазных яблок (энофтальм , экзофтальм).

Для исследования бинокулярного зрения проводится проба с прикрыванием глаза: косящий глаз при этом отклоняется в сторону; с помощью аппарата синоптофора оценивается фузионная способность (способность к слиянию изображений). Производится измерение угла косоглазия (величины отклонения косящего глаза), исследование конвергенции, определение объема аккомодации.

При выявлении паралитического косоглазия показана консультация невролога и дополнительное неврологическое обследование (электромиография , электронейрография , вызванные потенциалы , ЭЭГ и др.).

Лечение косоглазия

При содружественном косоглазии главной целью лечения служит восстановление бинокулярного зрения, при котором устраняется асимметрия положения глаз и нормализуются зрительные функции. Мероприятия могут включать оптическую коррекцию, плеоптико-ортоптическое лечение, хирургическую коррекцию косоглазия, пред- и послеоперационное ортоптодиплоптическое лечение.

В ходе оптической коррекции косоглазия преследуется цель восстановления остроты зрения, а также нормализации соотношения аккомодации и конвергенции. С этой целью производится побор очков или контактных линз . При аккомодационном косоглазии этого бывает достаточно для устранения гетеротропии и восстановления бинокулярного зрения. Между тем, очковая или контактная коррекция аметропии необходима при любой форме косоглазия.

Плеоптическое лечение показано при амблиопии для усиления зрительной нагрузки на косящий глаз. С этой целью может назначаться окклюзия (выключение из процесса зрения) фиксирующего глаза, использоваться пенализация, назначаться аппаратная стимуляция амблиопичного глаза (Амблиокор , Амблиопанорама , программно-компьютерное лечение, тренировка аккомодации , электроокулостимуляция , лазерстимуляция , магнитостимуляция , фотостимуляция , вакуумный офтальмологический массаж). Ортоптический этап лечения косоглазия направлен на восстановление согласованной бинокулярной деятельности обоих глаз. С этой целью используются синоптические аппараты (Синоптофор), компьютерные программы.

На заключительном этапе лечения косоглазия проводится диплоптическое лечение, направленное выработку бинокулярного зрения в естественных условиях (тренировки с линзами Баголини, призмами); назначается гимнастика для улучшения подвижности глаз, тренировки на конвергенцтренере.

Хирургическое лечение косоглазия может предприниматься, если эффект от консервативной терапии отсутствует в течение 1-1,5 лет. Оперативную коррекцию косоглазия оптимально проводить в возрасте 3-5 лет. В офтальмологии хирургическое уменьшение или устранение угла косоглазия часто проводится поэтапно. Для коррекции косоглазия применяются операции двух типов: ослабляющие и усиливающие функцию глазодвигательных мышц. Ослабление мышечной регуляции достигается с помощью пересадки (рецессии) мышцы либо пересечения сухожилия; усиления действия мышцы добиваются путем ее резекции (укорочения).

До и после операции по коррекции косоглазия показано ортоптическое и диплоптическое лечение для ликвидации остаточной девиации. Успешность хирургической коррекции косоглазия составляет 80-90%. Осложнениями хирургического вмешательства могут являться гиперкоррек­ция и недостаточная коррекция косогла­зия; в редких случаях - инфек­ции, кровотечение, потеря зрения.

Критериями излечения косоглазия служат симметричность положения глаз, устойчивость бинокулярного зрения, высокая острота зрения.

Прогноз и профилактика косоглазия

Лечение косоглазия необходимо начинать, как можно раньше, чтобы к началу школьного обучения ребенок был в достаточной степени реабилитирован в отношении зрительных функций. Практически во всех случаях при косоглазии требуется упорное, последовательное и длительное комплексное лечение. Поздно начатая и неадекватная коррекция косоглазия может привести к необратимому снижению зрения.

Наиболее успешно поддается коррекции содружественное аккомодационное косоглазие; при поздно выявленном паралитическом косоглазии прогноз восстановления полноценной зрительной функции неблагоприятный.

Профилактика косоглазия требует регулярных осмотров детей офтальмологом , своевременной оптической коррекции аметропий, соблюдения требований гигиены зрения, дозированности зрительных нагрузок. Необходимо раннее выявление и лечение любых заболеваний глаз, инфекций, профилактика травм черепа. В процессе беременности следует избегать неблагоприятных воздействий на плод.

Косоглазие (отклонение глаз) — одна из главных проблем детской офтальмологии. При рождении у ребенка связь между глазами еще не сформирована и поэтому некоторое время (обычно до 6 месяцев) может возникать непостоянное косоглазие. Однако, после 6 месяцев, когда начинает формироваться совместная работа глазных яблок и появляется бинокулярное зрение — положение глаз должно быть правильным и устойчивым. Если косоглазие сохраняется, то ребенок обязательно должен быть немедленно осмотрен офтальмологом. Это связано с тем, что отклонение глаза может быть не только самостоятельным заболеванием, но и являться признаком других заболеваний (катаракта, глаукома, врожденный увеит, заболевания зрительного нерва, сетчатки). Различают два основных вида косоглазия: содружественное и паретическое .

Содружественное косоглазие обычно появляется в раннем детском возрасте. При этом виде косоглазия все глазодвигательные мышцы функционируют, но в силу каких-либо причин совместная работа мышц нарушается. В зависимости от того, какие мышцы нарушили свою совместную работу глазное яблоко отклоняется в ту или иную сторону. Отклонение глаза кнутри (к носу) называется сходящимся косоглазием, отклонение кнаружи (к виску) — расходящимся, а если глазное яблоко отклоняется в вертикальном направлении, не зависимо кверху или книзу — >вертикальным.

В случае, когда глаза «косят» поочередно, такое косоглазие называется альтернирующим, если «косит» один глаз — монолатеральным.

Лечение содружественного косоглазия начинается с определения рефракции. Под термином рефракции понимается состояние оптического аппарата глаза, которое может иметь несколько вариантов:

дальнозоркость или «+», близорукость или «-» или астигматизм — комбинирование дальнозоркости или близорукости разной степени или комбинирование дальнозоркости с близорукостью.

Для определения рефракции проводится атропинизация (длительное закапывание раствора Атропина). После чего ребенок осматривается, определяется показатели рефракции. Согласно полученных данных, назначается коррекция (очки или контактные линзы). Определение рефракции и назначение коррекции при содружественном косоглазии необходимо для выявления еще одной группы разновидности этого заболевания: аккомодационное, частично аккомодационное или неаккомодационное.

Если косоглазие исчезает при ношении очков или контактных линз, оно называется аккомодационным, если не исправляется очками — неаккомодационным, а при комбинации этих двух форм косоглазие носит название — частично аккомодационное. (см. фото)

аккомодационное косоглазие (исчезает при ношении очков)

частично аккомдационное косоглазие (не полностью исчезает при ношении очков)

Аккомодационное косоглазие не требует хирургического лечения!

А неаккомодационное или частично аккомодационное подлежат оперативному лечению.

Сроки оперативного лечения определяется офтальмологом. Самый оптимальный возраст для лечения косоглазия — 4-6 лет. Необходимо обратить внимание на то, что довольно часто требуется проведения нескольких этапов хирургического лечения.

Есть еще один важный момент в тактике лечения содружественного косоглазия. При монолатеральном варианте, когда «косит» только один глаз очень часто развивается амблиопия. Это состояние связано с отсутствием зрительной нагрузки на отклоненном глазу, поэтому он не развивается и острота зрения оказывается низкой. Амблиопия может быть разной степени в зависимости от того как длительно отклоняется глаз. Чем больше глаз «косит», тем сильнее выражена амблиопия.

В тяжелых случаях она требует серьезного комплексного лечения, но самое главное — временное закрытие (окклюзия) здорового глаза, чтобы больной мог работать. Чем раньше начато лечение амблиопии . тем лучше бывает эффект (выше острота зрения). Оптимальные сроки от 1 года до 7-8 лет. Лечение амблиопии занимает достаточно длительный промежуток времени и требует большого упорства и терпения родителей. Цель лечения амблиопии — добиться хорошей остроты зрения и, таким образом, перевести монолатеральный вид косоглазия в альтернирующий, что является залогом успешного оперативного лечения в дальнейшем.

Другой вид косоглазия, паретический . характеризуется тем, что работа какой-либо глазодвигательной мышцы или группы мышц нарушено. Это может быть связано чаще всего с нарушением иннервации мышцы. Существует большое количество вариантов такого косоглазия, в том числе и так называемые атипичные формы (вертикальное, синдром Дуана и Брауна, гиперфункция нижних косых мышц).

Этот вариант косоглазия на первый взгляд может даже и не проявляться, т.е. быть не постоянным или появляться только при движении глазных яблок в ту или другую сторону. Один из вариантов такого косоглазия — парез верхних косых мышц с гиперфункцией нижних косых мышц — представлен на фото.

Состояние до операции

Положение глаз в прямой позиции правильное, но движения глаз не симметричны. При взляде в сторону, например, вправо глазное яблоко отклоняется еще и кверху (выраженная гиперфункция нижней косой мышцы).

Состояние после операции

Движения глаз стали симметричными. Отклонение глаза кверху при взгляде в сторону исчезло.

Как и любое хирургическое лечение, операция по поводу косоглазия может иметь осложнения. Наиболее часто встречающее осложнение — гиперкоррекция косоглазия, т.е. отклонение глазного яблока в противоположную сторону — может развиться в различные сроки, как сразу после операции, так и через несколько лет.

Чаще всего такое состояние развивается в подростковом возрасте, а операция была проведена в возрасте 4-5 лет по поводу сходящегося косоглазия. Пугаться этого осложнения не стоит, так как оно довольно легко поддается хирургической коррекции. (см. фото)

Состояние до операции Состояние после операции

Делается ревизия оперированных мышц с пересадкой их на первоначальное место прикрепления и вторичное расходящееся косоглазие исчезает.

Конечная цель комплексного лечения косоглазия — это формирование бинокулярного зрения, т.е. зрения двумя глазами.

Оптимальные сроки оперативного лечения 3-7 лет. В этот период дети достаточно легко переносят операцию. Детей в подростковом возрасте, даже при монолатеральном (одностороннем) косоглазии часто беспокоит двоение. Лучше прооперировать ребенка до того как он пойдет в школу. При этом не будет затруднений в его социальной адаптации. Оперативное лечение косоглазия, особенно сложных форм, обычно проводится в несколько этапов (операций).

Промежутки между этапами обычно составляют от 3 до 6 месяцев. За этот период завершается рубцевание оперированной мышцы, складываются новые взаимоотношения между глазами. Промежутки между этапами операций не должны быть очень большими, так как при длительно существующем маленьком угле косоглазия часто формируется аномальная связь между глазами (аномальная корреспонденция сетчатки). Мозг в этом случае считает, что положение глаз правильное. При этом повторная операция может не дать желаемого результата, так как после нее бывает двоение, и глаза через некоторый период возвращаются на первоначальную позицию.

В нашем отделении проводятся консультации больных с любыми формами косоглазия. Мы можем дать квалифицированные рекомендации по консервативному и хирургическому лечению.

Если вам кажется, что у вашего ребенка косоглазие, если он косит и давно лечится, если уже прооперирован и результат операции вас не удовлетворяет — мы ждем вас в нашем отделении.

Информацию по поводу консультации и госпитализации, а также стоимость оперативного лечения и расходных материалов Вы можете получить в соответствующих разделах.

Косоглазие

Косоглазие

В детской офтальмологии косоглазие (гетеротропия или страбизм) встречается у 1,5-3% детей, с одинаковой частотой у девочек и мальчиков. Как правило, косоглазие развивается в 2-3-летнем возрасте, когда формируется содружественная работа обоих глаз; однако, может встречаться и врожденное косоглазие.

Косоглазие является не только косметическим дефектом: это заболевание приводит к нарушению работы практически всех отделов зрительного анализатора и может сопровождаться рядом зрительных расстройств. При косоглазии отклонение положения одного или обоих глаз от центральной оси приводит к тому, что зрительные оси не перекрещиваются на фиксируемом предмете. В этом случае в зрительных центрах коры головного мозга не происходит слияния раздельно воспринимаемых левым и правым глазом монокулярных изображений в единый зрительный образ, а возникает двойное изображение объекта. Для защиты от двоения ЦНС подавляет сигналы, получаемые от косящего глаза, что с течением времени приводит к амблиопии — функциональному понижению зрения, при котором косящий глаз почти или совсем не задействуется в зрительном процессе. При отсутствии лечения косоглазия развитие амблиопии и снижение зрения происходит примерно у 50 % детей.

Кроме этого, косоглазие неблагоприятно влияет на формирование психики, способствуя развитию замкнутости, негативизма, раздражительности, а также накладывая ограничения на выбор профессии и сферы деятельность человека.

Классификация косоглазия

По срокам возникновения различают косоглазие врожденное (инфантильное — имеется с рождения или развивается в первые 6 мес.) и приобретенное (обычно развивается до 3-х лет). По признаку стабильности отклонения глаза выделяют периодическое (преходящее) и постоянное косоглазие.

С учетом вовлеченности глаз косоглазие может быть односторонним (монолатеральным ) и перемежающимся (альтернирующим ) – в последнем случае попеременно косит то один, то другой глаз.

По степени выраженности различают косоглазие скрытое (гетерофорию), компенсированное (выявляется только при офтальмологическом обследовании), субкомпенсированное (возникает только при ослаблении контроля) и декомпенсированное (не поддается контролю).

В зависимости от того направления, куда отклоняется косящий глаз, выделяют горизонтальное . вертикальное и смешанное косоглазие. Горизонтальное косоглазие может быть сходящимся (эзотропия, конвергирующее косоглазие) – в этом случае косящий глаз отклонен к переносице; и расходящимся (экзотропия, дивергирующее косоглазие) – косящий глаз отклонен к виску. В вертикальном косоглазии также выделяют две формы со смещением глаза кверху (гипертропия, суправергирующее косоглазие) и книзу (гипотропия, инфравергирующее косоглазие). В некоторых случаях встречается циклотропия – торзионная гетеротропия, при которой вертикальный меридиан наклонен в сторону виска (эксциклотропия) или в сторону носа (инциклотропия).

С точки зрения причин возникновения выделяют содружественное и паралитическое несодружественное косоглазие. В 70-80% случаев содружественное косоглазие бывает сходящимся, в 15-20% — расходящимся. Торзионные и вертикальные отклонения, как правило, встречаются при паралитическом косоглазии.

При содружественном косоглазии движения глазных яблок в различных направлениях сохранены в полном объеме, отсутствует диплопия, имеется нарушение бинокулярного зрения. Содружественное косоглазие может быть аккомодационным, частично-аккомодационным, неаккомодационным.

Аккомодационное содружественное косоглазие чаще развивается в возрасте 2,5-3 лет в связи с наличием высоких и средних степеней дальнозоркости, близорукости, астигматизма. В этом случае применение корригирующих очков или контактных линз, а также аппаратного лечения будет способствовать восстановлению симметричного положения глаз.

Признаки частично-аккомодационного и неаккомодационного косоглазия появляются у детей 1-го и 2-го года жизни. При данных формах содружественного косоглазия аномалия рефракции является далеко не единственной причиной гетеротропии, поэтому для восстановления положения глазных яблок требуется проведение хирургического лечения.

Развитие паралитического косоглазия связано с повреждением или параличом глазодвигательных мышц вследствие патологических процессов в самих мышцах, нервах или головном мозге. При паралитическом косоглазии ограничена подвижность отклоненного глаза в сторону пораженной мышцы, возникает диплопия и нарушение бинокулярного зрения.

Причины косоглазия

Возникновение врожденного (инфантильного) косоглазия может быть связано с семейным анамнезом гетеротропии – наличием косоглазия у близких родственников; генетическими нарушениями (синдромом Крузона, синдромом Дауна); тератогенным влиянием на плод некоторых лекарственных препаратов, наркотических веществ, алкоголя; преждевременными родами и рождением ребенка с низкой массой тела; детским церебральным параличом. гидроцефалией. врожденными дефектами глаз (врожденной катарактой).

Развитие приобретенного косоглазия может происходить остро или постепенно. Причинами вторичного содружественного косоглазия у детей служат аметропии (астигматизм. дальнозоркость. близорукость); при этом при миопии чаще развивается расходящееся, а при гиперметропии — сходящееся косоглазие. Провоцировать развитие косоглазия могут стрессы, высокие зрительные нагрузки, детские инфекции (корь. скарлатина. дифтерия. грипп) и общие заболевания (ювенильный ревматоидный артрит), протекающие с высокой лихорадкой.

В старшем возрасте, в т. ч. у взрослых, приобретенное косоглазие может развиваться на фоне катаракты. лейкомы (бельма), атрофии зрительного нерва. отслойки сетчатки, дегенерации макулы, приводящих к резкому снижению зрения одного или обоих глаз. К факторам риска паралитического косоглазия относят опухоли (ретинобластому), черепно-мозговые травмы. пара­личи черепно-мозговых не­рвов (глазодвигательного, блокового, отводящего), нейроинфекции (менингиты. энцефалиты), инсульты. переломы стенки и дна глазницы, рассеянный склероз. миастению.

Симптомы косоглазия

Объективным симптомом любого вида косоглазия служит асимметричное положение радужки и зрачка по отношению к глазной щели.

При паралитическом косоглазии подвижность отклоненного глаза в сторону парализованной мышцы ограничена или отсутствует. Отмечается диплопия и головокружения, которые исчезают при закрытии одного глаза, невозможность правильно оценить местоположение предмета. При паралитическом косоглазии угол первичного отклонения (косящего глаза) меньше, чем угол вторичного отклонения (здорового глаза), т. е. при попытке фиксации точки косящим глазом, здоровый глаз отклоняется на гораздо больший угол.

Пациент с паралитическим косоглазием вынужденно поворачивает или наклоняет голову в сторону с тем, чтобы компенсировать нарушения зрения. Этот адаптационный механизм способствует пассивному переводу изображения объекта на центральную ямку сетчатки, избавляя тем самым от двоения и обеспечивая не вполне совершенное бинокулярное зрение. Вынужденный наклон и поворот головы при паралитическом косоглазии следует отличать от такового при кривошее. отите.

В случае поражения глазодвигательного нерва отмечается птоз века. расширение зрачка, отклонение глаза кнаружи и книзу, возникает частичная офтальмоплегия и паралич аккомодации.

В отличие от паралитического косоглазия, при содружественной гетеротропии, диплопия, как правило, отсутствует. Объем движения косящего и фиксирующего глаз приблизительно одинаковый и неограниченный, углы первичного и вторичного отклонения равны, функции глазодвигательных мышц не нарушены. При фиксации взгляда на предмете один или попеременно оба глаза отклоняются в какую-либо сторону (к виску, носу, вверх, вниз).

Содружественное косоглазие может быть горизонтальным (сходящимся или расходящимся), вертикальным (суправергирующим или инфравергирующим), торзионным (циклотропия), комбинированным; монолатеральным или альтернирующим.

Монолатеральное косоглазие приводит к тому, что зрительная функция отклоненного глаза постоянно подавляется центральным отделом зрительного анализатора, что сопровождается снижением остроты зрения этого глаза и развитием дисбинокулярной амблиопии различной степени. При альтернирующем косоглазии амблиопия, как правило, не развивается или бывает выражена незначительно.

Диагностика косоглазия

При сборе анамнеза уточняют сроки возникновения косоглазия и его связь с перенесенными травмами и заболеваниями. В ходе наружного осмотра обращают внимание на вынужденное положение головы (при паралитическом косоглазии), оценивают симметрию лица и глазных щелей, положение глазных яблок (энофтальм. экзофтальм).

Затем производится проверка остроты зрения без коррекции и с пробными линзами. Для определения оптимальной коррекции с помощью скиаскопии и компьютерной рефрактометрии исследуется клиническая рефракция. Если на фоне циклоплегии косоглазие исчезает или уменьшается, это указывает на аккомодационный характер патологии. Передние отделы глаза, прозрачные среды и глазное дно исследуются с помощью биомикроскопии. офтальмоскопии.

Для исследования бинокулярного зрения проводится проба с прикрыванием глаза: косящий глаз при этом отклоняется в сторону; с помощью аппарата синоптофора оценивается фузионная способность (способность к слиянию изображений). Производится измерение угла косоглазия (величины отклонения косящего глаза), исследование конвергенции, определение объема аккомодации.

Лечение косоглазия

При содружественном косоглазии главной целью лечения служит восстановление бинокулярного зрения, при котором устраняется асимметрия положения глаз и нормализуются зрительные функции. Мероприятия могут включать оптическую коррекцию, плеоптико-ортоптическое лечение, хирургическую коррекцию косоглазия, пред- и послеоперационное ортоптодиплоптическое лечение.

В ходе оптической коррекции косоглазия преследуется цель восстановления остроты зрения, а также нормализации соотношения аккомодации и конвергенции. С этой целью производится побор очков или контактных линз. При аккомодационном косоглазии этого бывает достаточно для устранения гетеротропии и восстановления бинокулярного зрения. Между тем, очковая или контактная коррекция аметропии необходима при любой форме косоглазия.

Плеоптическое лечение показано при амблиопии для усиления зрительной нагрузки на косящий глаз. С этой целью может назначаться окклюзия (выключение из процесса зрения) фиксирующего глаза, использоваться пенализация, назначаться аппаратная стимуляция амблиопичного глаза (Амблиокор. Амблиопанорама. программно-компьютерное лечение, тренировка аккомодации. электроокулостимуляция. лазерстимуляция. магнитостимуляция. фотостимуляция. вакуумный офтальмологический массаж). Ортоптический этап лечения косоглазия направлен на восстановление согласованной бинокулярной деятельности обоих глаз. С этой целью используются синоптические аппараты (Синоптофор), компьютерные программы.

На заключительном этапе лечения косоглазия проводится диплоптическое лечение, направленное выработку бинокулярного зрения в естественных условиях (тренировки с линзами Баголини, призмами); назначается гимнастика для улучшения подвижности глаз, тренировки на конвергенцтренере.

Хирургическое лечение косоглазия может предприниматься, если эффект от консервативной терапии отсутствует в течение 1-1,5 лет. Оперативную коррекцию косоглазия оптимально проводить в возрасте 3-5 лет. В офтальмологии хирургическое уменьшение или устранение угла косоглазия часто проводится поэтапно. Для коррекции косоглазия применяются операции двух типов: ослабляющие и усиливающие функцию глазодвигательных мышц. Ослабление мышечной регуляции достигается с помощью пересадки (рецессии) мышцы либо пересечения сухожилия; усиления действия мышцы добиваются путем ее резекции (укорочения).

До и после операции по коррекции косоглазия показано ортоптическое и диплоптическое лечение для ликвидации остаточной девиации. Успешность хирургической коррекции косоглазия составляет 80-90%. Осложнениями хирургического вмешательства могут являться гиперкоррек­ция и недостаточная коррекция косогла­зия; в редких случаях — инфек­ции, кровотечение, потеря зрения.

Критериями излечения косоглазия служат симметричность положения глаз, устойчивость бинокулярного зрения, высокая острота зрения.

Прогноз и профилактика косоглазия

Лечение косоглазия необходимо начинать, как можно раньше, чтобы к началу школьного обучения ребенок был в достаточной степени реабилитирован в отношении зрительных функций. Практически во всех случаях при косоглазии требуется упорное, последовательное и длительное комплексное лечение. Поздно начатая и неадекватная коррекция косоглазия может привести к необратимому снижению зрения.

Наиболее успешно поддается коррекции содружественное аккомодационное косоглазие; при поздно выявленном паралитическом косоглазии прогноз восстановления полноценной зрительной функции неблагоприятный.

Профилактика косоглазия требует регулярных осмотров детей офтальмологом. своевременной оптической коррекции аметропий, соблюдения требований гигиены зрения, дозированности зрительных нагрузок. Необходимо раннее выявление и лечение любых заболеваний глаз, инфекций, профилактика травм черепа. В процессе беременности следует избегать неблагоприятных воздействий на плод.

Виды косоглазия, их классификация, особенности диагностики и лечения

Авторы: Рыков Сергей Александрович – доктор медицинский наук, главный детский офтальмолог Министерства здравоохранения Украины, Президент Ассоциации детских офтальмологов Украины, Главный врач Киевской клинической офтальмологической больницы «Центр микрохирургии глаза», заслуженный врач Украины, доцент кафедры офтальмологии Киевской медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика, эксперт Всемирной организации здравоохранения (ВООЗ) по Глобальной программе «ЗРЕНИЕ-2020»

Лекция научно-практической конференции детских офтальмологов Украины (2009 г.).

Правильное положение глаз, их ассоциированная подвижность, бинокулярное зрения, монокулярная зрительная фиксация, физиологический нистагм, необходимые для нормального функционирования зрительного анализатора, обеспечиваются работой сложной по анатомическому строению и функциональной организации глазодвигательной системы.

Косоглазие (гетеротропия) – внешнее проявление различных по локализации поражений этой системы в силу глазных, нервных, эндокринных и мультисистемных заболеваний. Поэтому диагностика и лечение больного косоглазием нередко становится целью работы не только офтальмолога, но и невропатолога, нейрохирурга, эндокринолога, челюстно-лицевого хирурга.

Во второй половине XX века, благодаря внедрению новых методов диагностики таких, как электромиография глазных мышц, компьютерной и магниторезонансной видов томографии, термометрии глазных структур, УЗ- сканирования, офтальмодинамометрии и других, выделены новые виды, типы косоглазии, что привело зарубежных офтальмологов к необходимости пересмотра традиционной классификации косоглазия.

На основании обобщения известных зарубежных классификаций видов косоглазия и данных собственных исследований нами предложены клинические классификации наиболее распространенных видов содружественного и несодружественного типов косоглазия, учитывающие их этиологию и главные клинические особенности (Сенякина А.С. Рыков С.А. 2008).

СОДРУЖЕСТВЕННОЕ КОСОГЛАЗИЕ.

Согласно современным представлениям, содружественное косоглазие характеризуется неограниченной подвижностью глаз, равенством первичного и вторичного углов девиации во всех 9 направлениях взгляда (либо их различие не превышает 5 пр.Д).

Традиционно этот тип косоглазия разделяется на аккомодационное, частично аккомодационное и неаккомодационное. Новизна классификации заключается в разделении аккомодационного косоглазия на рефракционное, нерефракционное, комбинированное (смешанное) и декомпенсированное (таблица 1).

Таблица 1. Содружественное косоглазие

Аккомодационное косоглазие

Рефракционное аккомодационное косоглазие характеризуется наличием значительной аметропии (4-10 дптр. и больше), одинаковою величиной углов девиации без коррекции вдаль и вблизи, которые полностью устраняются очковой коррекцией аметропии . Соотношение АК/А нормальной величины. Лечение – консервативное: оптическая коррекция, достаточная для устранения девиации, развитие бинокулярного зрения . Сила оптической коррекции под. контролем данных синоптофора и цветотеста постепенно уменьшается для стимуляции физиологического процесса эмметропизации.

Нерефракционное аккомодационное косоглазие (как правило, сходящееся). При этом виде эзотропии нет аметропии или она незначительна, угол девиации при фиксации вблизи больше угла девиации для дали, полная коррекция аметропии не устраняет девиацию . которая появляется каждый раз при напряжении аккомодации, соотношение АК/А высокое. Девиация исправляется гиперкоррекцией convex sphere, чаще + 3,0 дптр. Лечение – назначение convex sphere для близи, развитие бинокулярного зрения. Этот вид косоглазия самопроизвольно исправляется в возрасте после 10 лет.

Комбинированное аккомодационное косоглазие – это сочетание рефракционной и нерефракционной аккомодационной эзотропии. Характеризуется наличием гиперметропии, превышающей возрастную норму, высокого АК/А. Величина угла эзотропии без коррекции для близи больше чем для дали. Девиация устраняется бифокальными очками, верхняя часть которых корригирует аметропию, а нижняя – на 2-3 дптр больше . Проводится ортоптическое лечение. Сила оптической коррекции при установлении нормального бинокулярного зрения постепенно уменьшается. Если у такого больного угол девиации для дали сохраняется в возрасте после 10 лет, показана операция исправления угла девиации, возникшего при фиксации вдаль, с целью отмены постоянного ношения очков.

Декомпенсированное аккомодационное косоглазие имеет неаккомодационный компонент, возникающий вторично в силу длительно существующего аккомодационного косоглазия, в отличие от частично аккомодационного косоглазия, при котором неаккомодационный компонент имеется изначально. Переход аккомодационного косоглазия в частично аккомодационное, а порой и в неаккомодационное наблюдается при отсутствии или несистематичности лечения аккомодационного косоглазия, при ношении оптической коррекции, недостаточной для исправления угла девиации.

Лечение – хирургическое исправление угла неаккомодационного компонента, ортоптическое лечение после операции. При достижении нормального бинокулярного зрения – постепенное уменьшение силы оптической коррекции.

Неаккомодационное косоглазие

Наиболее распространенный вид горизонтального неаккомодационного содружественного косоглазия – это основная форма . возникающая в силу нарушения равновесия иннервации конвергенции и дивергенции. При этой форме косоглазия отсутствует аметропия, либо она легкой степени, хотя бывает и высокой. Соотношение АК/А в норме. Аккомодация на величину угла девиации не влияет. Угол девиации для дали и для близи с коррекцией и без коррекции одинаковой величины. У детей дошкольного возраста непостоянное косоглазие лечится консервативно с применением призматической коррекции. При непостоянном косоглазии у детей школьного и у детей дошкольного возраста при отсутствии эффекта от ортоптического лечения показано оперативное лечение с последующей ортоптикой.

При эссенсиальной инфантильной (врожденной) тропии (чаще эзотропии), возникающей с рождения или в первые шесть месяцев жизни ребенка, отсутствует аметропия или она незначительна, подвижность глаз сохранена. Этот вид косоглазия характеризуется наличием больших (более 30 пр. дптр) постоянных углов девиации, перекрестной фиксации («cross» fixation), в разной степени выраженного латентного нистагма, нарушениями саккадических и следящих движений глаз, асимметрией оптокинетического нистагма, наличием А, V, X феноменов, вертикального компонента. Вызывается аномалией развития зрительной системы, вследствие которой работа сенсорного и моторного аппаратов бинокулярного зрения обеспечивается преимущественно филогенетически более старой экстрагеникулополостной системой на уровне среднего мозга. Инфантильное косоглазие требует раннего (в возрасте до двух лет) оперативного лечения . но нормальное бинокулярное зрение достигается не у всех больных. У половины из них устанавливается ортотропия с периферической фузией без стереопсиса или с его незначительной величиной.

Симптоматология синдрома блокированного нистагма общеизвестна. Для него характерны. эзотропия обоих глаз с большим углом девиации, наличие вынужденного поворота головы, появление горизонтального толчкообразного нистагма при прямом положении головы в первичном положении глаз. Лечение – раннее оперативное, в течение первых 6-18 месяцев жизни. Предпочтение отдается операции рецессии медиальной прямой мышцы в повышенной дозировке (6-7 мм).

Сенсорное косоглазие или косоглазие сенсорной деривации – это неаккомодационное содружественное косоглазие, которое возникает вследствие снижения остроты зрения при помутнениях преломляющих сред глаза, при заболеваниях сетчатки, зрительного нерва. У детей дошкольного возраста сенсорное косоглазие, как правило, сходящееся. У детей школьного возраста и у взрослых возникает расходящееся сенсорное косоглазие. Возможность функционального излечения больных сенсорным косоглазием зависит от возможности восстановления остроты зрения. При отсутствии таковой показана косметическая операция исправления косоглазия, которая наиболее эффективна в возрасте 14-16 лет и старше . Сенсорным является сходящееся косоглазие у лиц с высокой миопией. Такое косоглазие исправляется коррекцией миопии благодаря значительному повышению остроты зрения с коррекцией.

Микротропия (микрострабизм) – это уникальная форма косоглазия с относительно высоко развитой степенью бинокулярности, но с пониженным или отсутствующим стереоскопическим зрением. Она характеризируется наличием угла девиации менее 5 град. (менее 10 пр. дптр), часто сочетается с анизометропией. Чаще наблюдается сходящаяся микротропию (эзомикротропия). Различают первичную микротропию и вторичную микротропию. Первичная микротропию (монофиксационный синдром) в сущности является сенсорным косоглазием, результатом высокой степени адаптации зрительной системы к анормальной бинокулярной фиксации и часто отмечается при амблиопии с эксцентричной фиксацией. Характеризируется наличием анормальной корреспонденции сетчаток гармонического типа. У больных первичным микрострабизмом возможно излечение амблиопии, но угол косоглазия, как правило, неустраним, оперативное лечение бесперспективно. Вторичная микротропия рассматривается как следствие моторных нарушений, часто возникает в ходе лечения больших углов девиации и характеризируется помимо микродевиации наличием суррогата бинокулярного зрения с негармонической корреспонденцией сетчаток. Излечение больного вторичной микродевиацией возможно.

Синдром слепого пятна (синдром Свана) и симптом (механизм) слепого пятна (симптом Свана) характеризируется наличием стабильного угла эзотропии, величина которого соответствует углу проекции слепого пятна в поле зрения (10-15 град. или 20-30 пр. дптр). При синдроме слепого пятна корреспонденция сетчаток нормальная, острота зрения обоих глаз высокая, а при симптоме слепого пятна корреспонденция сетчаток анормальная, имеется амблиопия. При обоих состояниях слепое пятно отклоненного глаза исполняет роль функциональной скотомы, используется при бинокулярной фиксации с целью устранения диплопии. Ортоптическое и хирургическое лечение симптома слепого пятна в отличие от синдрома слепого пятна неэффективно.

Эксцесс дивергенции – это расходящееся косоглазие, возникающее при фиксации вдаль. При фиксации вблизи девиации нет. Конвергенция в норме. Может быть нормальное бинокулярное зрение вблизи, но оно отсутствует для дали. Лечение эксцесса дивергенции только оперативное. Операцией выбора является рецессия латеральной прямой мышцы (односторонняя при девиации до 10 град. двусторонняя при девиации 15 град. и больше) в пределах 6-10 мм.

Косоглазие с острым началом (острое косоглазие) – это внезапно возникающая девиация, сопровождающаяся диплопией, но имеющая все признаки содружественности. Это косоглазие вызвано не парезом глазодвигательного нерва, а декомпенсацией гетерофории вследствие психических травм, стресса, нервного перенапряжения, утомлении. Необходимо обследование у невропатолога. Лечение – ортоптическое, эффективна призматическая коррекция. При отсутствии эффекта от ортоптического лечения через 6 месяцев показано оперативное лечение.

Циклическое косоглазие – это содружественное косоглазие, которое появляется у больного через равные периоды времени. В период без косоглазия у больного имеется бинокулярное зрение. Этиология этого вида косоглазия точно не установлена. Полагают, что оно обусловлено нарушениями в центральной нервной системе (ЦНС), поэтому лечение неврологическое .

Вторичным содружественным неаккомодационным косоглазием считают косоглазие, противоположное по направлению первоначальному, которое возникает при очковой или хирургической гиперкоррекциях. Лечение – уменьшение или отмена очковой коррекции, переход на контактную коррекцию, призматическая коррекция, повторная операция исправления послеоперационного гиперэффекта.

основная форма – гипотропия (отклонение книзу) или гипертропия (отклонение кверху) одного глаза с признаками содружественности, отсутствием диплопии, птоза, вынужденного поворота головы. Лечение – только оперативное.

Диссоциированная вертикальная девиация (DVD) проявляется попеременным отклонениям к верху то правого, то левого глаз. Лечение оперативное.

При расходящемся вертикальном содружественном неаккомодационном косоглазии один глаз отклоняется кверху, а при фиксации этим глазом, другой отклоняется книзу. Нередко на отклоненном к низу глазу наблюдается псевдоптоз, исчезающий при фиксации этим глазом. Лечение оперативное. Операция исправления косоглазия одновременно приводит к устранению псевдоптоза.

содружественное неаккомодационное косоглазие в зависимости от величины горизонтального и вертикального углов девиации подразделяется на горизонтальное (сходящееся или расходящееся) косоглазие с вертикальным компонентом . если угол горизонтальной девиации больше угла вертикального отклонения, и на вертикальное (гипотропия или гипертропия) с горизонтальным компонентом . если угол вертикального отклонения больше угла горизонтальной девиации. Лечение оперативное.

Особой формой смешанного косоглазия является перемещающаяся вертикально-горизонтальная девиация – синдром Э.С. Аветисова . При этом виде косоглазия имеет место отклонение одного глаза (кнутри) и вертикальная (кверху) девиация другого, парного глаза при фиксации первым. Лечение оперативное.

«Тяжелый, падающий глаз» при высокой миопии – это гипотропия с незначительной эзотропией. Лечение оперативное. Предпочтительна операция резекции мышцы с недостающим действием.

НЕСОДРУЖЕСТВЕННОЕ КОСОГЛАЗИЕ.

Предлагаемая нами классификация несодружественного косоглазия представлена в табл. 2. Несодружественное косоглазие характеризируется ограничением или отсутствием подвижности глаза в одном или нескольких направлениях взгляда, неравенством первичного и вторичного углов девиации в одном или нескольких положениях глаз.

Таблица 2. Несодружественное косоглазие

Классическим подвидом несодружественного косоглазия является паралитическое, паретическое косоглазие . возникающее при ядерных, фасцикулярных, базилярных (стволовых), орбитальных поражениях глазодвигательных нервов. Такое разделение паралитического косоглазия в зависимости от топики поражения требует специфических исследований состояния головного мозга. Самостоятельно, без помощи невропатолога, офтальмолог не может осуществить топическую диагностику большинства поражений глазодвигательных нервов, за исключением орбитальных.

Между тем косоглазие, диплопия, нарушение подвижности глаз нередко являются первыми проявлениями различных по этиологии патологических процессов в ЦНС, в связи, с чем больной, прежде всего, обращается к офтальмологу. В таких случаях офтальмологу необходимо определить предварительный диагноз на основании глазной симптоматики и оценки общего состояния больного, установить, какой глазодвигательный нерв поражен, численность пораженных нервов (изолированный паралич одного глазодвигательного нерва или офтальмоплегия, установить наличие или отсутствие поражения других черепно-мозговых неглазодвигательных нервов (синдромы: Вааленберга, Фовилля, Градениго, Гублера-Милларда, Вебера, Бенедикта и отдифференцировать их от синдрома верхушки орбиты, синдрома верхней орбитальной щели).

Диагностика изолированных параличей, парезов глазодвигательных нервов не представляет особой сложности и осуществляется на основании определения направления, в котором ограничена или отсутствует подвижность глаза. Зная мышцу, которая отводит глаз в этом направлении, и нерв, который ее иннервирует, легко установить диагноз. Для постановки диагноза при косоглазии с диплопией в случае отсутствия видимого ограничения подвижности, а также при вертикальном паретическом косоглазии, которое возникает как при нарушении функции прямых, так и косых мышц глаза, необходимы такие исследования как проба на диплопию, тест «три шага», коордиметрия, ЭМГ.

Офтальмоплегия – паралич, парез всех трех глазодвигательных нервов характеризуется ограничением или отсутствием подвижности глаза во всех восьми направлениях взгляда, наличием птоза верхнего века. Офтальмоплегия может быть наружной (без паралича сфинктера зрачка, мидриаза) и полной (с параличом сфинктера зрачка и мидриазом). Диагноз ставится на основании внешнего осмотра и исследования подвижности глаза.

Лечение всех вышеуказанных видов паралитического косоглазия проводится невропатологом. Офтальмолог может рекомендовать тренировки подвижности глаза, назначить призматическую коррекцию девиации с целью либо восстановления бинокулярного зрения в первичном положении глаз, либо при невозможности этого – с целью удаления ложного изображения из бинокулярного поля зрения. Используется ботулинотерапия. Через 6 месяцев при отсутствии активного патологического процесса в ЦНС можно приступать оперативному исправлению девиации, не гарантируя восстановления подвижности глаза.

Множественные параличи и парезы черепно-мозговых нервов возникают при синдроме верхушки орбиты и при синдроме верхней орбитальной щели, которые возникают в силу воспалительных процессов, опухолей, сосудистых заболеваний с локализацией в ретробульбарном пространстве. Лечение этих заболеваний проводится офтальмологом.

Синдром верхушки орбиты проявляется ограничением репозиции глаза, незначительным экзофтальмом, значительным ограничением и болезненностью движений глаз, снижением остроты зрения в силу сдавления n Opticus. Заболевание одностороннее. Дифференциальный диагноз следует проводить с синдромом верхней глазничной щели, синдромом каверзного синуса, синдромом Толоса-Ханта.

Синдром верней глазничной щели является также односторонним заболеванием и проявляется комбинацией полного или частичного паралича всех глазодвигательных нервов (III, IV, VI пары) и верней ветви n.Trigeminus, безболезненным ограничением подвижности глаза, иногда экзофтальмом, ретробульбарной болью. Острота зрения не снижена. Репозиция глаза в норме. Дифференциальный диагноз следует проводить с вышеупомянутыми и заболеваниями, локализующимися в ретробульбарном пространстве. Ценными для диагностики этих состояний являются УЗ – сканирование орбиты, КТ и МРТ. Характер лечения синдрома верхушки орбиты и синдрома верхней орбитальной щели определяется этиологией заболевания.

Псевдопаралитическое (рестриктивное) косоглазие (косоглазие с ограничением подвижности) – это косоглазие с ограничением или отсутствием подвижности глаза без признаков поражения глазодвигательных нервов, без диплопии, с равенством первичного и вторичного углов девиации. Как правило, это – врожденные виды косоглазия, не подлежащие консервативному лечению и требующие раннего оперативного вмешательства.

К невропатологу дети с рестриктивным косоглазием не направляются. Для диагностики различных видов косоглазия необходимо применить традиционный текст, УЗ — сканирование, КТ, МРТ, ЭМГ.

Из указанных в таблице 2 видов рестриктивного косоглазия офтальмолог чаще встречается с синдромом Штиллинга-Тюрка-Дауна .

Это врожденное заболевание, но может возникнуть при переломах медиальной стенки орбиты (синдром «псевдо» – Даун). Синдром чаще односторонний, преимущественно левосторонний. Обусловлен аномалией иннервации. Характеризуется изменениями ширины глазной щели при поворотах глаза, ретракцией глаза при сужении глазной щели, ограничением или отсутствием подвижности глаза. Возможна стертая форма синдрома, при которой подвижность глаза сохранена. Как правило, синдром вызван аномалией иннервации горизонтально действующих мышц, но описан и вертикальный синдром Штиллинга-Тюрка-Дауна, при котором ретракция глаза возникает при взгляде вниз. Классическим является I тип синдрома, характеризующийся нарушением головы в сторону латеральной прямой мышцы, которая у таких больных иннервируется n Oculomotorius. Этиология I типа синдрома – отсутствие ядра n. Abducens. Второй тип данного синдрома вызывается гипоплазией глазодвигательных нервов, в результате которой латеральная прямая мышца одновременно иннервируется двумя нервами – n. Abducens и n Oculomotorius. У таких больных нарушена аддукция, имеется экзотропия, поворот головы в сторону медиальной мышцы пораженного глаза. Описан обратный вид II типа синдрома, при котором ретракция глаза и сужение глазной щели возникают при абдукции. Третий тип синдрома Штиллинга-Тюрка-Дауна вызван одновременным сокращением медиальной и латеральной прямых мышц, что приводит к нарушению и аддукции и абдукции глаза. Если степень нарушения обоих видов движения глаза одинакова, то в первичном положении косоглазия нет. При различии в степенях ограничения абдукции и аддукции возникает эзотропия или экзотропия. Лечение косоглазия при синдроме Штиллинга-Тюрка-Дауна только оперативное. При этом операцией выбора является рецессия мышцы на стороне косоглазия в повышенной дозировке (6-12 мм). Резекция «слабой» неработающей мышцы нежелательна, т.к. она усиливает ретракцию глаза, сужение глазной щели. При гипоэффекте рецессии возможна операция резекции, если нельзя повторить рецессию. При неэффективности операций рецессии/резекции возможна трансплантация мышц, как при паралитическом косоглазии.

Причиной синдрома Брауна является укорочение сухожилия верхней косой мышцы. Иннервация мышцы не нарушена. Синдром проявляется отсутствием движения глаза кверху-кнутри. В первичном положении глаз косоглазия нет или имеется микрогипотрофия. Описан синдром Браун-«plus», при котором всегда есть гипотрофия и тортиколис. Типичным для синдрома Брауна является положительный тракционный тест. Для исправления косоглазия при этом синдроме выполняются операции тенотомии, рецессии или силиконовой либо шовной пролонгации сухожилия верхней косой мышцы.

Врожденный фиброз мышцы глаза может быть одно- или двусторонним, полным (поражены все мышцы глаза) и частичным (фиброз одной или нескольких мышц). Диагностируется на основании тракционного теста (всегда положителен), КТ, УЗ – сканирования. Клинически проявляется рестриктивным косоглазием. Лечение – операции тенотомии или рецессии фиброзно измененной мышцы на 6-12 мм с наложением шва, регулирующего положение глаза, возможна резекция антагониста, если по данным ЭМГ в нем есть активность.

В отличие от врожденного фиброза мышц, при котором имеется гипоплазия мышечных волокон вплоть до их отсутствия, при фиксированном косоглазии имеет место увеличение массы мышцы и близким к лимбу местом ее склерального прикрепления. Фиксированное косоглазие может быть одно- или двусторонним. Чаще поражена медиальная прямая мышца и имеет место эзотропия, реже – латеральная прямая мышца, что приводит к эзотропии. Главный признак этого заболевания – невозможность вывести отклоненный глаз в первичное положение, даже при тракционном тесте. Лечение – раннее хирургическое (в возрасте до года) для трофики вторичных изменений в непораженном антагонисте. Операция выбора – большая рецессия пораженной мышцы под контролем тракционного теста на операционном столе.

Эндокринная офтальмомиопатия возникает при тиреотоксикозе, Базедовой болезни и начинается со стадии отека инфильтрации, воспаления глазодвигательной мышцы. Эта стадия без лечения переходит в стадию фиброза. Кроме характерных симптомов тиреотоксикоза отмечается инъекция сосудов около места прикрепления мышцы, косоглазие. УЗ – сканирование, КТ, МРТ показывают увеличение, отек пораженной мышцы. Помимо лечения основного заболевания, в стадии отека показаны кортикостероиды, радиотерапия, осмотерапия, декомпрессия орбиты при нарастании отека ДЗН. В стадии фиброза назначают призматическую коррекцию, ботокс, а при их неэффективности прибегают к операции рецессии и только рецессии.

Синдром Толоса-Ханта – это односторонняя болезненная приступообразная офтальмоплегия. Приступы заболевания повторяются с интервалом от нескольких месяцев до нескольких лет и проходят без лечения в течение восьми недель. Синдром полиэтиологичен. Описан при воспалительных процессах в области каверзного синуса и верхней орбитальной щели, при тиреотоксикозе, при аневризме внутренней сонной артерии. Лечение зависит от этиологии заболевания с проведением в течение 48 часов стероидотерапии в больших дозах.

Вторичное рестриктивное косоглазие возникает после операций исправления косоглазия в силу таких осложнений как утеря мышцы во время операции, отрыв мышцы в первые дни после операции, чрезмерная рецессия или резекция, рубцевания мышцы, сращение ее с орбитальными тканями. Проявляется вторичной девиации, нарушением подвижности, диплопией. Для установления диагноза необходимы тракционный тест, УЗ – сканирование, КТ. Лечение – повторная операция под контролем тракционного теста для рассечения рубцовых тяжей, возвращение мышцы на должное место прикрепления.

Посттравматическое рестриктивное косоглазие . часто с диплопией, возникает в силу травм мышцы, орбиты. При разрыве, отрыве мышцы вследствие травмы необходимо срочно найти мышцу, восстановить ее целостность, подшить к обычному месту прикрепления. При травмах орбиты подвижность глаза, косоглазие могут быть вызвано отеком тканей орбиты, болевым синдромом. Диагностика облегчается при применении тракционного теста, КТ. Врубцовувание мышцы в место перелома кости орбиты, экзофтальм, широкая глазная щель является абсолютным показанием к операции. В других случаях лучше провести консервативное лечение с целью снятия отека, воспаления, в течение 10 дней. При отсутствии положительного эффекта от такого лечения, наличии положительного тракционного теста, диплопии, косоглазия необходима ревизия мышцы с целью ее освобождения.

Косоглазие при наследственных мультисистемных нарушениях является составной частью симптомокоплекса таких врожденных костных черепно-лицевых аномалий развития, как болезнь Крузона, болезнь Апера, синдром Тричера-Коллинза-Фраческетти, синдром Ваарденбурга, синдром Гольденхара. Синдактилия, косоглазие наблюдается при синдроме Мебиуса, который обусловлен врожденной аплазией ядер n. Facialis, n. Abducens, иногда присоединяется аплазия ядер VII, IX, XII пар черепно-мозговых нервов. Синдром Прадера-Вилли проявляется умственной отсталостью, мышечной гипотонией, ожирением половых органов, косоглазием. Лечение косоглазия при перечисленных выше синдромах хирургическое по согласованию с невропатологом, челюстно-лицевым хирургом.

Хроническая прогрессирующая офтальмопатия (хроническая прогрессирующая офтальмоплегия) возникает у детей в возрасте 10 лет и старше в силу нарушения метаболизма мышц. Заболевание двухстороннее, но часто начинается с одного глаза, затем присоединяется поражение мышц другого глаза. На конечной стадии степень поражения мышц обоих глаз одинакова. Есть два подвида хронической прогрессирующей офтальмомиопатии: болезнь Грефе, которая проявляется в проявлении птоза, затем нарушении функции глазодвигательной мышцы, это ведет к развитию косоглазия, и болезнь «Грефе-plus» или синдром Кернса-Сайра. В симптомокомплекс последнего входят симптомы пигментной дистрофии сетчатки, утрата слуха, низкий рост, умственная отсталость, нарушение ритма сердечных сокращений, вестибулярное нарушение. Лечение симптоматическое, в основном неврологическое.

Myastenia graves, тяжелая миастения – это аутоиммунное заболевание с постепенным уменьшением числа ацетилхолиновых рецепторов в скелетных и глазных мышцах. Существует глазная форма заболевания – офтальмомиастения, которая начинается с птоза, увеличивающегося после длительного взгляда кверху, слабости круговой мышцы век, диплопии, слабости конвергенции, общей быстрой утомляемости. В первой половине дня эти симптомы выражены меньше, в конце дня – больше.

Окончательный диагноз ставит невропатолог. Лечение проводится также невропатологом. При полном птозе и значительном косоглазии возможны операции укорочения леватора верхнего века, тенотомии или рецессии глазной мышцы.

В общем, несодружественное косоглазие – это наиболее тяжелая форма глазодвигательных нарушений, излечение которых далеко не всегда возможно, но можно значительно улучшить состояние больного, хотя бы косметически.

Очень часто нам сложно оценить глубину проблемы наших пациентов.

Люди, стараясь поддержать себя и друг друга, объединяются для общения в интернете.

Посещение подобных форумов помогает нам, врачам, воспринимать болезнь не только как болезнь, но и как социальную и личную психологическую проблему. Это заставляет думать и искать решения для наших пациентов.

На этой фотографии молодая девушка – Сюзанна. Она сфотографировала себя дома в призматических очках. Ношение очков является частью её домашней программы лечения косоглазия.

В настоящее время Сюзанна организовывает в северной Калифорнии группу поддержки людям с косоглазием.

Вот её обращение:

«Двоится ли у Вас в глазах, или Вы видите две луны, когда смотрите, например, на брокколи?

Или, возможно, Вы ищете маленькие круги на апельсиновой корке, или Ваше внимание привлекло пространство между мякотью апельсина, в то время как Ваши друзья и семья задаются вопросом, почему бы Вам не перестать смотреть в одну точку, и просто поесть.

Являетесь ли Вы совершеннолетним и участвуете в программе лечения гетеротропии с помощью домашней физиотерапии и хотите ли Вы встретиться с другими пациентами, участвующими в программе лечения гетеротропии с помощью домашней физиотерапии данной возрастной группы?

Пока мне удалось обменяться письмами по электронной почте с теми, кто участвует в программе лечения гетеротропии, но мне хотелось бы встретиться с этими людьми лично.

Я занимаюсь по программе лечения гетеротропии с помощью домашней физиотерапии в течение 16 месяцев, и поняла, что самое трудное в жизни – это путешествовать в одиночку. Когда я рассказываю людям с косоглазием о том, что я чувствую, разглядывая ковры, дверь холодильника, корку апельсина, деревья, капли дождя на лепестках розы и т.д. то мало задумываюсь над тем, что мне нужно, чтобы меня понимали.

Один человек сказал мне, что он мог глядеть, как завороженный, на апельсин только тогда, когда был в состоянии наркотического опьянения. Переход к состоянию бинокулярного зрения, очевидно, может напоминать такое же состояние человеческого сознания. Еще труднее понимать, что ты в этом путешествии совершенно один.

Кстати, если брокколи, как предмет Вашего внимания, или то, что можно есть, не вызывает у Вас восхищения, мы можем посмотреть на другие вещи, с другими вкусовыми качествами, но которые также требуют “глубины постижения”. Учитывая то, что здесь, в Купертино, погода хорошая, прогулка в парке с людьми, которые не понаслышке знают и понимают, что такое гетеротропия — это просто прекрасно.

Косоглазие - нарушение зрения, при котором оси глаз не сходятся на объекте, который рассматривается. Заболевание отличается не только визуальным дефектом, но и отрицательным влиянием на зрительную систему, приводящим к снижению остроты зрения.

Косоглазие может развиваться в любом возрасте, но чаще всего оно возникает у детей. При развитии головного мозга ребенка формируется трехмерное (бинокулярное) зрение. Нарушение качества изображения исключает косящий глаз из процесса и постепенно приводит к его полной утрате своих функций.

Аккомодационное косоглазие

В процессе зрения принимают участие два свойства глаза - аккомодация и конвергенция. Аккомодацией называют способность глаза подстраиваться к восприятию объектов, находящихся на различных расстояниях. Процесс сопровождается изменением кривизны хрусталика.

Конвергенция - свойство зрительного органа к сведению зрительной оси при фиксации на предметах, находящихся вблизи.

По механизму развития косоглазие разделяют на аккомодационное, частично-аккомодационное и неаккодамационное. Аккомодационное косоглазие, как правило, проявляется на 2-3 году жизни ребенка, когда он начинает проявлять большую активность в изучении окружающего мира. При своевременном диагностировании это вид патологии хорошо поддается лечению. Наиболее оптимальным периодом для лечения считается возраст от 4 до 6 лет. Прогноз в этом случае благоприятный, вероятность излечения достигает 100 %.

Причины патологии

Косоглазие может возникать при следующих факторах:

• дальнозоркость средней и тяжелой степени;
• миопия (близорукость) и астигматизм;
• недоношенность ребенка или нарушения внутриутробного развития;
• неврологические и генетические заболевания;
• аномалии глазных мышц;
• перенесенные черепно-мозговые травмы или стрессовые ситуации.

Патология может стать следствием перенесенных инфекционных заболеваний (грипп, дифтерия, скарлатина). Определенную роль в развитии аккомодационного косоглазия играет наследственный фактор. Если у одного из родителей было диагностировано косоглазие, риск развития патологии увеличивается.

У взрослых пациентов косоглазие может возникать на фоне катаракты, атрофии зрительного нерва, отслоения сетчатки, рассеянного склероза, нейрогенных заболеваний.

Заподозрить наличие заболевания позволяют следующие признаки:

• проблемы с фокусировкой глаз;
• несинхронное движение глазниц;
• двоение предметов при их рассматривании;
• снижение остроты зрения;
• повышенная утомляемость глаз, чувствительность к яркому свету;
• частые приступы головокружения и головной боли.

При наличии перечисленных симптомов необходимо обращаться к врачу-офтальмологу за диагностикой и лечением.

Диагностика

Для выбора методов лечения важно определить вид косоглазия. Для этого проводится первоначальный осмотр пациента с определением остроты зрения и проверкой бинокулярного зрения. Необходимо также определить подвижность глазных яблок.

Диагностические меры включают такие методы как офтальмоскопия, измерение угла косоглазия по Гиршбергу, на синоптофоре. В некоторых случаях требуется дополнительная консультация невролога.

Лечение и профилактика

Первичное лечение заключается в правильном подборе очков или контактных линз, которые способствуют эффективной коррекции зрительной функции глаза. При аккомодационном косоглазии этих мер часто оказывается достаточно, чтобы устранить патологию. Также могут быть назначены выключение из процесса зрения фиксирующего глаза, аппаратное лечение, стимуляция лазером, гимнастика для улучшения подвижности глазных яблок. Курс лечения аккомодационного косоглазия достаточно длительный.

В процессе лечения данного вида косоглазия возможно назначение медикаментозной терапии. Капли для глаз препятствуют сужению зрачка, расслабляют мышечную ткань зрительного органа.

В большинстве случаев для лечения аккомодационного косоглазия не требуется хирургическое вмешательство. Операция понадобится при сильно выраженном косоглазии или в ситуации, когда комплексное лечение не дает результатов в течение 1-2 лет.

К профилактическим мерам относится сведение к минимуму ситуаций, которые могут спровоцировать патологию, а также:

• Рефракционное сходящееся косоглазие
  • полностью аккомодационное
  • частично аккомодационное
• Нерефракционное сходящееся косоглазие
  • с эксцессом конвергенции
  • со слабостью аккомодации
• Смешанное сходящееся косоглазие

Неаккомодационное сходящееся косоглазие

• эссенциальное инфантильное
• микротропия
• основное
• эксцесс конвергенции
• спазм конвергенции
• недостаточность дивергенции
• паралич дивергенции
• сенсорное
• вторичное
• с острым началом
• циклическое

Аккомодационное сходящееся косоглазие

В зрительном акте на близком расстоянии участвуют оба процесса - аккомодация и конвергенция. Аккомодация представляет собой процесс, при котором глаз фокусируется на близко расположенный объект, что сопровождается изменением кривизны хрусталиков. Одновременно глаза конвергируют для достижения бифовеальной фиксации объекта. Оба процесса (аккомодация и конвергенция) количественно связаны с расстоянием до объекта и характеризуются относительно постоянным соотношением между собой. Изменения индекса АК/А - основная причина возникновения некоторых форм сходящегося косоглазия.

Рефракционное аккомодационное сходящееся косоглазие

Индекс АК/А не изменен, сходящееся косоглазие представляет собой физиологический ответ на избыточную гиперметропию. обычно между +4,0 и +7,0 дптр. В этом случае напряжение аккомодации, требуемое для фокусировки даже удаленного объекта, сопровождается усилением конвергенции, превышающей отрицательные фузионные резервы пациента. Контроль теряется, возникает манифестная форма сходящегося косоглазия. Различие в угле косоглазия при фиксации близкого и дальнего объектов невелико (обычно

1. Полное аккомодационное сходящееся косоглазие полностью устраняется оптической коррекцией гиперметропии.
2. Частичное аккомодационное сходящееся косоглазие уменьшается при оптической коррекции гинерметропии, но не устраняется полностью.

Нерефракционное аккомодационное сходящееся косоглазие

Обусловлено высоким индексом АК/Л, при котором усиление аккомодации сопровождается непропорционально большим усилением конвергенции при отсутствии значительной гинерметропии. Существуют 2 типа:

Эксцесс конвергенции. Для него характерны:

Высокий индекс АК/А вследствие увеличения АК (аккомодация в норме, конвергенция усилена).

• Нормальная ближняя точка аккомодации.
• Правильное положение глаз при фиксации дальнего объекта, сходящееся косоглазие при фиксации близкого объекта.

С нарушенной аккомодацией (гипоаккомодацией). Для него характерны:

• Высокий индекс АК/А вследствие снижения А (слабая аккомодация требует дополнительных усилий, которые сопровождаются усилением конвергенции).
• Отдаление ближайшей точки аккомодации.
• При фиксации близкого объекта требуется дополнительное аккомодационное усилие, приводящее к эксцессу конвергенции.

Смешанное аккомодационное сходящееся косоглазие

Гиперметропия и высокий индекс АК/А могут сочетаться, приводить к сходящемся косоглазию при фиксации дальнего объекта и значительно увеличивать угол отклонения (>10 Д) при фиксации близкого объекта. Девиация при фиксации дальнего объекта обычно корригируется очками, сходящееся косоглазие при фиксации близкого объекта будет сохраняться, если его не корригировать бифокальными очками.

Лечение аккомодационного сходящегося косоглазия

Аномалии рефракции следует корригировать, как описано выше. Детям до 6 лет рекомендуют полную коррекцию рефракции, выявляемую при ретиноскопии в циклоплегии. При аккомодационном рефракционном сходящемся косоглазии такая коррекция устраняет угол при фиксации близкого и дальнего объектов. После 8 лет ретиноскопию нужно выполнять без циклоплегии (манифестная гиперметропия) и назначать максимально переносимую плюсовую коррекцию.

Бифокальные очки выписывают при аккомодационном сходящемся косоглазии (высокий индекс АК/А). Они облегчают аккомодацию (и, следовательно, аккомодационную конвергенцию), позволяя ребенку поддерживать бифовеальную фиксацию и правильное положение глаз при фиксации близкого объекта. Это достигается минимальной плюсовой коррекцией. Наиболее удобна форма бифокальных очков, когда разделяющая борозда проходит по нижнему краю зрачка. Силу нижних линз нужно постепенно уменьшать с возрастом: в раннем подростковом возрасте целесообразно переходить на монофокальные очки. Окончательный прогноз относительно прекращения очковой коррекции связан с индексом АК/А, а также со степенью гинерметропии и астигматизма. Очки могут быть необходимы только при работе с близкими объектами.

Лечение миотиками может быть кратковременным у детей с аккомодационным сходящимся косоглазием вследствие высокого индекса АК/А, не желающих носить очки. Начальная доза экотиопата йодида 0,125% или пилокарпина 4% - 4 раза в день ежедневно в течение 6 нед. При эффективности лечения силу и частоту постепенно уменьшают до минимально эффективной дозы. Формирование кист на радужке, вызванное экотиопатом, может быть предотвращено одновременным назначением фенилэпинефрина 2,5% 2 раза в лень. Механизм лечения миотиками заключается в стимуляции "периферической" аккомодации (т.е. стимуляции цилиарной мышцы в большей степени, чем действие III пары черепных нервов). Требуется меньшее напряжение аккомодации, и в меньшей степени индуцируется аккомодационная конвергенция. Возможное побочное действие - затуманивание зрения при фиксации дальнего объекта.

Лечение амблиопии чрезвычайно важно и должно предшествовать хирургической коррекции.

Хирургическая коррекция показана после лечения амблиопии, если очки не полностью устраняют отклонение. Принцип хирургического вмешательства - ослабление внутренних прямых мышц, т.е. мышц, отвечающих за конвергенцию.

• Двухстороннюю рецессию внутренних мышц выполняют у пациентов с симметричной остротой зрения на обоих глазах, когда отклонение при фиксации близкого объекта больше, чем дальнего.
• Если нет значительной разницы между величиной угла при фиксации близкого и дальнего объектов и зрение одинаково на обоих глазах, то некоторые хирурги выполняют комбинированное вмешательство с резекцией медиальных и латеральных прямых мышц, тогда как другие предпочитают билатеральную рецессию медиальных прямых мышц.
• Рецессию-резекцию на амблиопичном глазу выполняют у пациентов с остаточной амблиопией.

Эссенциальное инфантильное сходящееся косоглазие

Эссенциальное инфантильное сходящееся косоглазие - идиопатическое, развивающаяся в течение первых 6 мес жизни у здоровых младенцев при отсутствии аномалии рефракции и ограничений подвижности глаз.

Симптомы

• Угол, как правило, большой (>30 Д) и постоянный.
• У большинства больных альтернирующая фиксация - в первичном положении и перекрестная фиксация правого глаза - при взоре влево (рис. 16.636), левого глаза - при взоре вправо (рис. 16.63а). Это может дать ложное впечатление двухсторонней недостаточности абдукции, как при билатеральном параличе VI пары черепных нервов. Но абдукцию обычно можно продемонстрировать с помощью маневра «голова куклы» или вращением ребенка. Если это сложно, то односторонняя окклюзия на несколько часов будет демаскировать способность другого глаза к абдукции.
• Нистагм манифестный обычно горизонтальный, в случае проявления может быть латентным или манифестно-латентным.
• Аномалия рефракции соответствует возрасту ребенка (около +1,5 дптр).
• Асимметрия оптокинетического нистагма.
• Гиперфункция нижней косой мышцы может быть изначально или развиться позднее.
• Диссоциированная вертикальная девиация возникает у 80% пациентов к 3 годам.
• Низкий потенциал для развития бинокулярного зрения.

Дифференциальная диагностика

• Врожденный двухсторонний паралич VI пары черепных нервов, который может быть исключен на основании указанных ранее способов.
• Сенсорное сходящееся косоглазие вследствие органической патологии органа зрения.
• Синдром блокады нистагма, при котором горизонтальный нистагм угнетается конвергенцией.
• Синдром Duane I и III типов.
• Синдром Mobius.
• Фиксированное косоглазие.

Первые этапы лечения

В идеале правильное положение глазных яблок должно быть достигнуто с помощью хирургического вмешательства к 12-месячному возрасту или немного позже - к 2 годам только после устранения амблиопии или значительных аномалий рефракции. Вначале выполняют двухстороннюю рецессию внутренних прямых мышц. При больших углах рецессия может составлять 6,5 мм и более. Нужно учитывать и сочетанную гиперфункцию нижней косой мышцы. Допустимым результатом является остаточное сходящееся косоглазие в пределах 10 Д» ассоциированная с периферической фузией (combats diplopia) и центральной супрессией (combats confusion). Такой остаточный малый угол достаточно стабилен, даже когда у ребенка нет бифовеального слияния.

Последующее лечение

1. Гипокоррекция может требовать повторной рецессии внутренней прямой мышцы или резекции одной или обеих наружных прямых мышц.
2. Гиперфункция нижней косой мышцы может развиться позже, чаще всего - к 2-летнему возрасту. В связи с этим родители должны быть предупреждены, что может потребоваться последующее хирургическое лечение, несмотря на изначально хороший результат. Вначале хирургическое лечение одностороннее, но часто в течение 6 мес возникает необходимость хирургического вмешательства и на втором глазу. Процедуры, направленные на ослабление нижней косой мышцы, включают миотомию, миоэктомию и резекцию.
3. Диссоциированная вертикальная девиация может проявиться через несколько лет после первичной хирургической коррекции, особенно у детей с нистагмом. Она характеризуется следующим:
   • Дрейфующий вверх глаз с эксциклодевиацией под заслонкой или при нарушении внимания.
   • Когда заслонка удаляется, пораженный глаз будет двигаться вниз без сопровождающего его движения вниз противоположного глаза.

Таким образом, ДВД не подчиняется закону Hering. Отклонение обычно двухстороннее и может быть асимметричным. Хирургическое лечение показано по косметическим соображениям. Рецессия верхней прямой с операцией Faden или без нее и/или перемещение нижней косой - часто применяемые вмешательства при ДВД, хотя полная коррекция достигается редко.

Амблиопия со временем развивается в 50% случаев.

Аккомодационный компонент может быть заподозрен, если после хирургического вмешательства положение глаз правильное или почти правильное, а затем возникает реконвергенция. В связи с этим для коррекции появляющегося аккомодационного компонента необходимо повторно исследовать рефракцию у всех детей.

Основное сходящееся косоглазие

Симптомы

• Одинаковый угол при фиксации близкого и дальнего объектов.

Лечение хирургическое.

Эксцесс конвергенции

Симптомы

• Нет значительных нарушений рефракции.
• Ортофория или небольшая эзофория при фиксации дальнего объекта.
• Эзофория при фиксации близкого объекта при нормальном или низком индексе АК/А.
• Нормальная ближайшая точка аккомодации.

Лечение: двухсторонняя рецессия внутренних прямых мышц.

Циклический окуломоторный спазм

Представляет собой периодический феномен обычно истерический, но может быть органического генеза (травма или опухоль задней черепной ямки).

Симптомы во время атаки:

• Эзотропкя вследствие поддерживаемой конвергенции.
• Ложная миопия вследствие спазма аккомодации.
• Двухсторонний миоз.

Лечение с применением циклоплегических препаратов и бифокальных очков.

Недостаточность дивергенции

Поражает здоровых молодых людей.

Симптомы

• Периодическая или постоянная эзотропия при фиксации дальнего объекта.
• Минимальная девиация при фиксации близкого объекта или ее отсутствие.
• Полная двухсторонняя абдукция.
• Уменьшение отрицательных фузиойных резервов.
• Отсутствие неврологического заболевания.

Лечение: призматическая коррекция до спонтанного восстановления, а в случае неуспеха - двухсторонняя резекция наружных прямых мышц.

Паралич дивергенции

Может проявляться в любом возрасте. Необходима дифференциальная диагностика с односторонним или двухсторонним параличом VI пары черепных нервов. Паралич дивергенции характеризуется:

• Сходящимся косоглазием, которое не изменяется или может уменьшаться при взоре кнаружи, в отличие от паралича VI пары черепных нервов.
• Отрицательные фузионные резервы значительно уменьшены или отсутствуют.
• Может сопровождаться неврологическими заболеваниями, например в результате травмы головы, внутричерепными объемными образованиями и цереброваскулярными нарушениями.