Периодонтит - воспалительное заболевание тканей периодонта (рис. 6.1). По происхождению выделяют инфекционный, травматический и медикаментозный периодонтит.
Рис. 6.1. Хронический апикальный периодонтит зуба 44
Инфекционный периодонтит возникает при проникновении микроорганизмов (негемолитического, зеленящего и гемолитического стрептококков, золотистого и белого стафилококков, фузобактерий, спирохет, вейлонелл, лактобактерий, дрожжеподобных грибов), их токсинов и продуктов распада пульпы в периодонт из корневого канала или десневого кармана.
Травматический периодонтит может развиться в результате как острой травмы (ушиба зуба, накусывания твердого предмета), так и хронической травмы (завышения пломбы, регулярного воздействия мундштука курительной трубки или музыкального инструмента, вредных привычек). Кроме того, нередко наблюдается травма периодонта эндодонтическими инструментами в процессе обработки корневых каналов, а также вследствие выведения за верхушку корня зуба пломбировочного материала или внутриканального штифта.
Раздражение периодонта при острой травме в большинстве случаев быстро проходит самостоятельно, однако иногда повреждение сопровождается кровоизлиянием, нарушением кровообращения в пульпе и ее последующим некрозом. При хронической травме периодонт пытается приспособиться к возрастающей нагрузке. Если нарушены адаптационные механизмы, развивается хронический воспалительный процесс в периодонте.
Медикаментозный периодонтит возникает вследствие попадания в периодонт сильнодействующих химических веществ и лекарственных средств: мышьяковистой пасты, фенола, формалина и т.д. К медикаментозному периодонтиту относят также воспаление периодонта, развившееся в результате аллергических реакций на различные препараты, использованные при эндодонтическом лечении (эвгенол, антибиотики, противовоспалительные средства и т.д.).
Развитие периодонтита чаще всего обусловлено попаданием в периодонтальную щель микроорганизмов и эндотоксинов, образующихся при повреждении оболочки бактерий, которые оказывают токсическое и пирогенное действие. При ослаблении местных иммунологических защитных механизмов развивается острый диффузный воспалительный процесс, сопровождаемый формированием абсцессов и флегмон с типичными признаками общей интоксикации организма. Происходит повреждение клеток соединительной ткани периодонта и высвобождение лизосомальных ферментов, а также биологически активных веществ, вызывающих повышение сосудистой проницаемости. В результате нарушается микроциркуляция, нарастает гипоксия, отмечаются тромбоз и гиперфибринолиз. Результатом этого являются все пять признаков воспаления: боль, отек, гиперемия, местное повышение температуры, нарушение функции.
Если процесс локализуется у причинного зуба, развивается хронический воспалительный процесс, часто бессимптомный. При ослаблении иммунологического статуса организма хронический процесс обостряется с проявлением всех характерных признаков острого периодонтита.
6.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИОДОНТИТА
Согласно МКБ-С-3 выделяют следующие формы периодонтита.
К04.4. Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения.
К04.5. Хронический апикальный периодонтит
(апикальная гранулема).
К04.6. Периапикальный абсцесс со свищем.
К04.7. Периапикальный абсцесс без свища.
Данная классификация позволяет отобразить клиническую картину заболевания. В практике терапевтической стоматологии чаще всего за основу
принимали клиническую классификацию периодонтита И.Г. Лукомского, учитывающую степень и тип повреждения тканей периодонта.
I.Острые периодонтиты.
1.Серозный периодонтит.
2.Гнойный периодонтит.
II.Хронические периодонтиты.
1.Фиброзный периодонтит.
2.Гранулематозный периодонтит.
3.Гранулирующий периодонтит.
III.Обострившийся периодонтит.
6.2. ДИАГНОСТИКА ПЕРИОДОНТИТА
6.3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРИОДОНТИТА
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО АПИКАЛЬНОГО ПЕРИОДОНТИТА
(АПИКАЛЬНОЙ ГРАНУЛЕМЫ)
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРИАПИКАЛЬНОГО АБСЦЕССА БЕЗ СВИЩА
6.4. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИОДОНТИТА
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АПИКАЛЬНОГО
ПЕРИОДОНТИТА И ПЕРИАПИКАЛЬНОГО
АБСЦЕССА
Лечение острого апикального периодонтита и периапикального абсцесса всегда проводят в несколько посещений.
Первое посещение
2.С помощью стерильных твердосплавных боров с водным охлаждением удаляют размягченный дентин. При необходимости вскрывают или раскрывают полость зуба.
3.В зависимости от клинической ситуации проводят раскрытие полости зуба или удаление из нее пломбировочного материала. Для раскрытия полости зуба целесообразно использовать боры с неагрессивными кончиками (например, «Диамендо», «Эндо-Зэт») во избежание перфорации и измене-
ния топографии дна полости зуба. Любое изменение топографии дна полости зуба способно усложнить поиск устьев корневых каналов и негативно сказывается на последующем перераспределении жевательной нагрузки. Для удаления из полости зуба пломбировочного материала используют соответствующие ситуации стерильные боры.
7.Определяют рабочую длину корневых каналов с помощью электрометрического (апекслокации) и рентгенологического методов. Для измерения рабочей длины на коронке зуба следует выбирать надежную и удобную точку отсчета (бугорок, режущий край или сохраненную стенку). Необходимо отметить, что ни рентгенография, ни апекслока-
ция не обеспечивают 100% точность результатов, поэтому следует ориентироваться только на совокупные результаты, полученные при использовании обоих методов. Полученную рабочую длину (в миллиметрах) регистрируют. В настоящее время обоснованно считают, что принимать за рабочую длину следует показания апекслокатора в пределах от 0,5 до 0,0.
8.С помощью эндодонтических инструментов проводят механическую (инструментальную) обработку корневых каналов в целях очистки от остатков и распада пульпы, иссечения деминерализованного и инфицированного внутрикорневого дентина, а также расширения просвета канала и придания ему конической формы, необходимой для полноценной медикаментозной обработки и обтурации. Все методики инструментальной обработки корневых каналов можно разделить на две большие группы: апикально-коронковые и коронково-апикальные.
9.Медикаментозную обработку корневых каналов проводят одновременно с механической. Задачами медикаментозной обработки являются дезинфекция корневого канала, а также механическое и химическое удаление распада пульпы и дентинных опилок. Для этого могут быть использованы различные препараты. Наиболее эффективным является 0,5-5% раствор гипохлорита натрия. Все растворы вводят в корневой канал только с помощью эндодонтического шприца и эндодонтической канюли. Для эффективного растворения органических остатков и антисептической обработки корневых каналов время экспозиции раствора гипохлорита натрия в корневом канале должно составлять не менее 30 мин. Для повышения эффективности медикаментозной обработки целесообразно использовать ультразвук.
10.Проводят удаление смазанного слоя. При использовании любой методики инструментальной обработки на стенках корневого канала образуется так называемый смазанный слой, состоящий из дентинных опилок, потенциально содержащих патогенные микроорганизмы. Для удаления смазанного слоя используется 17% раствор ЭДТА («Largal»). Экспозиция раствора ЭДТА в канале должна составлять не менее 2-3 мин. Необходимо помнить, что растворы гипохлорита натрия и ЭДТА взаимно нейтрализуют друг друга, поэтому при их попеременном использовании перед сменой препарата целесообразно промывать каналы дистиллированной водой.
11.Выполняют финишную медикаментозную обработку канала раствором гипохлорита натрия. На конечном этапе необходимо провести инактивацию раствора гипохлорита натрия путем введения в корневой канал больших количеств изотоническо-
го раствора натрия хлорида или дистиллированной воды.
12.Корневой канал высушивают с помощью бумажных штифтов и вводят в него временные пломбировочные материалы. На сегодняшний день рекомендуют использовать пасты на основе гидроксида кальция («Calasept», «Metapaste», «Metapex», «Vitapex» и т.д.). Эти препараты за счет высокого рН обладают выраженным антибактериальным эффектом. Полость зуба закрывают временной пломбой. При выраженном экссудативном процессе и невозможности провести полноценную медикаментозную обработку и высушивание корневых каналов зуб можно оставить открытым не более чем на 1-2 дня.
13.Назначают общую противовоспалительную терапию.
Второе посещение (через 1-2 дня) При наличии у пациента жалоб или болезненной перкуссии зуба проводят повторную медикаментозную обработку корневых каналов и замену временного пломбировочного материала. Если у пациента клинической симптоматики нет, продолжают эндодонтическое лечение.
1.Проводят местное обезболивание. Зуб изолируют от слюны с помощью ватных валиков или раббердама.
2.Удаляют временную пломбу и проводят тщательную антисептическую обработку полости зуба и корневых каналов. С помощью эндодонтических инструментов и ирригационных растворов удаляют остатки временного пломбировочного материала из каналов. С этой целью целесообразно применять ультразвук.
3.Для удаления смазанного слоя и остатков временного пломбировочного материала со стенок каналов в каналы на 2-3 мин вводят раствор ЭДТА.
4.Выполняют финишную медикаментозную обработку канала раствором гипохлорита натрия. На конечном этапе необходима инактивация раствора гипохлорита натрия путем введения в корневой канал больших количеств изотонического раствора или дистиллированной воды.
5.Корневой канал высушивают с помощью бумажных штифтов и пломбируют. Для пломбирования корневого канала используют различные материалы и методы. На сегодняшний день для обтурации корневых каналов настоятельно рекомендуется использовать гуттаперчу с полимерными силерами. Устанавливают временную пломбу. Постановку постоянной реставрации рекомендуют проводить при использовании полимерных силеров не ранее чем через 24 ч, при использовании препаратов на основе оксида цинка и эвгенола - не ранее чем через 5 сут.
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО АПИКАЛЬНОГО ПЕРИОДОНТИТА
Обтурацию корневых каналов при лечении хронического апикального периодонтита рекомендуется по возможности проводить в первое посещение. Врачебная тактика не отличается от таковой при лечении различных форм пульпита.
1.Проводят местное обезболивание. Зуб изолируют от слюны с помощью ватных валиков или раббердама.
2.С помощью стерильных твердосплавных боров с водным охлаждением удаляют размягченный дентин. При необходимости вскрывают полость зуба.
3.В зависимости от клинической ситуации проводят раскрытие полости зуба или удаление из нее пломбировочного материала. Для раскрытия полости зуба целесообразно использовать боры с неагрессивными кончиками (например, «Диамендо», «Эндо-Зэт») во избежание перфорации и изменения топографии дна полости зуба. Любое изменение топографии дна полости зуба способно усложнить поиск устьев корневых каналов и негативно сказывается на последующем перераспределении жевательной нагрузки. Для удаления из полости зуба пломбировочного материала используют соответствующие ситуации стерильные боры.
4.Проводят тщательную антисептическую обработку полости зуба 0,5-5% раствором гипохлорита натрия.
5.Устья корневых каналов расширяют инструментами «Gates-glidden» или специальными ультразвуковыми насадками с алмазным напылением.
6.Пломбировочный материал из корневых каналов удаляют с помощью соответствующих эндодонтических инструментов.
7.Определяют рабочую длину корневых каналов с помощью электрометрического (апекслокации) и рентгенологического методов. Для измерения рабочей длины на коронке зуба необходимо выбирать надежную и удобную точку отсчета (бугорок, режущий край или сохраненную стенку). Следует отметить, что ни рентгенография, ни апекслокация не обеспечивают 100% точность результатов, поэтому следует ориентироваться только на совокупные результаты, полученные при использовании обоих методов. Полученную рабочую длину (в миллиметрах) регистрируют.
8.С помощью эндодонтических инструментов проводят механическую (инструментальную) обработку корневых каналов для его очистки от остатков и распада пульпы, иссечения деминерализованного и инфицированного внутрикорневого дентина, а также расширения просвета канала и придания ему конической формы, необходимой
для полноценной медикаментозной обработки и обтурации. Все методики инструментальной обработки корневых каналов можно разделить на две большие группы: апикально-коронковые и коронково-апикальные.
9.Медикаментозную обработку корневых каналов проводят одновременно с механической. Задачами медикаментозной обработки являются дезинфекция корневого канала, а также механическое и химическое удаление распада пульпы и дентинных опилок. Для этого могут быть использованы различные препараты. Наиболее эффективным является 0,5-5% раствор гипохлорита натрия. Все растворы вводят в корневой канал только с помощью эндодонтического шприца и эндодонтической канюли. Для эффективного растворения органических остатков и антисептической обработки каналов время экспозиции раствора гипохлорита натрия в корневом канале должно составлять не менее 30 мин. Для повышения эффективности медикаментозной обработки целесообразно использовать ультразвук.
10.Проводят удаление смазанного слоя. При использовании любой методики инструментальной обработки на стенках корневого канала образуется так называемый смазанный слой, состоящий из дентинных опилок, потенциально содержащих патогенные микроорганизмы. Для удаления смазанного слоя используют 17% раствор ЭДТА («Largal»). Экспозиция раствора ЭДТА в канале должна составлять не менее 2-3 мин. Необходимо помнить, что растворы гипохлорита натрия и ЭДТА взаимно нейтрализуют друг друга, поэтому при их попеременном использовании перед сменой препарата целесообразно промывать каналы дистиллированной водой.
11.Выполняют финишную медикаментозную обработку канала раствором гипохлорита натрия. На конечном этапе необходимо провести инактивацию раствора гипохлорита натрия путем введения в корневой канал больших количеств изотонического раствора натрия хлорида или дистиллированной воды.
12.Корневой канал высушивают с помощью бумажных штифтов и пломбируют. Для пломбирования используют различные материалы и методы. На сегодняшний день для обтурации корневых каналов настоятельно рекомендуется использовать гуттаперчу с полимерными силерами. Устанавливают временную пломбу. Постановку постоянной реставрации рекомендуют проводить при использовании полимерных силеров не ранее чем через 24 ч, при использовании препаратов на основе оксида цинка и эвгенола - не ранее чем через 5 сут.
6.5. ЭНДОДОНТИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ
Эндодонтические инструменты предназначены:
Для раскрытия и расширения устьев корневых каналов (КК);
Для удаления пульпы зуба из КК;
Для прохождения КК;
Для прохождения и расширения КК;
Для расширения и выравнивания (сглаживания) стенок КК;
Для внесения силера в КК;
Для пломбирования.
Согласно требованиям ISO все инструменты, в зависимости от размера, имеют определенный цвет ручки.
6.6. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ
1. Пластические неотвердевающие пасты.
Применяют для временного пломбирования корневого канала в целях медикаментозного воздействия на микрофлору эндодонта и периодонта. Например, йодоформная и тимоловая пасты.
2. Пластические отвердевающие пасты.
2.1. Цементы. Применяют как самостоятельный материал для постоянного пломбирования корневого канала. Эта группа не отвечает современным требованиям, предъявляемым к материалам для пломбирования корневых каналов, и не должна использоваться в эндодонтии.
2.1.1.Цинк-фосфатные цементы: «Фосфатцемент», «Adhesor», «Argil» и др. (Практически не применяются в стоматологии.)
2.1.2.Цинк-оксид-эвгеноловые цементы: «Эвгецент-В», «Эвгецент-П», «Эндоптур», «Кариосан»
и др.
2.1.3.Стеклоиономерные цементы: «Кетак-Эндо», «Эндо-Джен», «Эндион», «Стиодент» и др.
2.2. С гидроксидом кальция.
2.2.1.Для временного пломбирования корневого канала: «Эндокал», «Каласепт», «Кальцесепт» и др.
2.2.2.Для постоянного пломбирования корневого канала: «Биопульп», «Биокалекс», «Диакет», «Радент».
2.3. Содержащие антисептики и противовоспалительные средства: «Крезодент паста», «Cresopate», «Treatment Spad», Метапекс и др.
2.4. На основе оксида цинка и эвгенола: цинк-оксид-эвгеноловая паста (ex tempore), «Эвгедент», «Биодент» , «Эндометазон», «Эстезон»
и др.
2.5. Пасты на основе резорцин-формалина:
резорцин-формалиновая смесь (ex tempore), «Резодент», «Форфенан», «Foredent» и др. (Практически не применяются в стоматологии.)
2.6. Герметики, или силеры. В основном применяют одновременно с первично-твердыми пломбировочными материалами. Некоторые могут использовать как самостоятельный материал для постоянного пломбирования корневого канала (см. инструкцию по применению).
2.6.1.На основе эпоксидных смол: эпоксидный герметик НКФ «Омега», «АН-26», «АН Plus», «Topseal».
2.6.2.С гидроксидом кальция: «Apexit Plus», «Гуттасилер Плюс», «Фосфадент» и др.
3. Первично-твердые пломбировочные материалы.
3.1. Жесткие.
3.1.1.Металлические (серебряные и золотые) штифты. (Практически не применяются в стоматологии.)
3.1.2.Полимерные. Изготавливают из пластика и применяют в качестве носителя пластической формы гуттаперчи в а-фазе (см. п. 3.2.2). Техника «Термофил».
3.2. Пластические.
3.2.1.Гуттаперча в ft-фазе (штифты применяют в «холодной» технике латеральной и вертикальной конденсации одновременно с герметиками; см.
п. 2.6).
3.2.2.Гуттаперча в а-фазе применяют в «горячей» технике уплотнения гуттаперчи.
3.2.3.Растворенная гуттаперча «Хлороперча» и «Эвкоперча» образуется при растворении в хлороформе и эвкалиптоле соответственно.
3.3. Комбинированные - «Thermafil».
6.7. МЕТОДЫ МЕХАНИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ И ПЛОМБИРОВАНИЯ
КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ
6.7.1. МЕТОДЫ МЕХАНИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ
6.7.2. МЕТОДЫ ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 1
Пациент 35 лет обратился к стоматологу с жалобами на пульсирующую боль в зубе 46, болезненность при накусывании, ощущение «выросшего» зуба. Ранее отмечал ноющую боль в зубе, боль от температурных раздражителей. За медицинской помощью не обращался.
При осмотре: поднижнечелюстные лимфатические узлы справа увеличены, болезненны при пальпации. Десна в области зуба 46 гиперемирована, болезненна при пальпации, симптом вазопареза положительный. Коронка зуба 46 имеет глубокую кариозную полость, сообщающуюся с полостью зуба. Зондирование дна и стенок полости, устьев корневых каналов безболезненно. Перкуссия зуба резко болезненна. ЭОД - 120 мкА. На внутриротовой контактной рентгенограмме отмечается утрата четкости рисунка губчатого вещества, компактная пластинка сохранена.
Поставьте диагноз, проведите дифференциальную диагностику, составьте план лечения
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 2
Пациентка 26 лет обратилась к стоматологу с жалобами на наличие кариозной полости в зубе 25. Зуб ранее лечили по поводу острого пульпита. Пломба выпала 2 нед назад.
Регионарные лимфатические узлы без изменений. На десне в области зуба 25 имеется свищевой ход. Коронка зуба изменена в цвете, имеет глубокую кариозную полость, сообщающуюся с полостью зуба. Зондирование дна и стенок полости безболезненно. В устье корневого канала имеются остатки пломбировочного материала. Перкуссия безболезненна. ЭОД - 150 мкА. На внутриротовой контактной рентгенограмме выявлено: корневой
канал запломбирован на 2/3 длины, в области верхушки корня имеется разрежение костной ткани с четкими контурами.
Поставьте диагноз, проведите дифференциальную диагностику, составьте план лечения.
ДАЙТЕ ОТВЕТ
1. Наличие свищевого хода характерно:
3)периапикального абсцесса;
4)хронического пульпита;
5)локального пародонтита.
2. Дифференциальная диагностика хронического апикального периодонтита проводится с:
1)острым пульпитом;
2)флюорозом;
3)кариесом эмали;
4)кариесом цемента;
5)радикулярной кистой.
3. Дифференциальная диагностика острого апикального периодонтита проводится с:
1)некрозом пульпы (гангрена пульпы);
2)гиперемией пульпы;
3)кариесом дентина;
4)кариесом цемента;
5)кариесом эмали.
4. На внутриротовой контактной рентгенограмме при периапикальном абсцессе со свищем выявляется:
5. На внутриротовой контактной рентгенограмме при хроническом апикальном периодонтите выявляется:
1)расширение периодонтальной щели;
2)очаг разрежения костной ткани с нечеткими контурами;
3)очаг разрежения костной ткани округлой или овальной формы с четкими границами;
4)очаг уплотнения костной ткани;
5)секвестрация костной ткани.
6. Болезненность при накусывании на зуб, чувство «выросшего» зуба характерны:
1)для острого апикального периодонтита;
2)хронического апикального периодонтита;
3)острого пульпита;
4)периапикального абсцесса со свищем;
5)кариеса цемента.
7. Показатели электроодонтодиагностики при периодонтите составляют:
1)2-6 мкА;
2)6-12 мкА;
3)30-40 мкА;
4)60-80 мкА;
5)более 100 мкА.
8. Рабочую длину корневых каналов определяют с помощью
1)электроодонтодиагностики
2)электрометрии;
3)лазерной флюоресценции;
4)люминисцентной диагностики;
5)лазерной плетизмографии.
9. Для удаления смазанного слоя в корневом канале используют:
1)раствор ортофосфорной кислоты;
2)раствор ЭДТА;
3)перекись водорода;
4)перманганат калия;
5)раствор иодистого калия.
10. Для растворения органических остатков и антисептической обработки корневых каналов используют растворы:
1)ортофосфорной кислоты;
2)ЭДТА;
3)гипохлорита натрия;
4)перманганата калия;
5)иодистого калия.
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1 - 3; 2 - 5; 3 - 1; 4 - 2; 5 - 3; 6 - 1; 7 - 5; 8 - 2; 9 - 2; 10 - 3.
Электроодонтодиагностика (электроодонтометрия) позволяет получить полное представление о состоянии пульпы и тканей, окружающих зуб. Применение электрического тока основано на общеизвестном факте, что всякая живая ткань характеризуется возбудимостью, т.е. способностью приходить в состояние возбуждения под влиянием раздражителя.
Минимальная сила раздражения, вызывающая возбуждение, называется пороговой. Установлено, что при наличии патологического процесса в пульпе возбудимость ее изменяется.
Применение электрического тока с целью диагностики получило наибольшее распространение, так как его сила и продолжительность воздействия легко дозируются, а использовать этот ток можно неоднократно без боязни нанести повреждение. Для определения электровозбудимости зуба используют аппараты ОД-2М, ИВН-1, ЭОМ-1, ЭОМ-3, ОСМ-50, позволяющие точно определить пороговую силу тока.
В исследовании электровозбудимости пульпы аппаратом ОД-2М принимают участие врач и медицинская сестра. При работе с аппаратом ОСМ-50 в отличие от ОД-2М увеличение тока от нуля до порогового значения производят плавным повышением напряжения. Исследование электровозбудимости пульпы аппаратами ЭОМ-1 и ИВН-1 проводит врач.
Методика исследования. Пассивный электрод в виде свинцовой пластинки размером 10x10 см, присоединенный при помощи провода к клемме аппарата, обозначенной знаком «+» (положительный полюс), накладывают на руку больного и фиксируют бинтом. Между электродом и кожей помещают влажную прокладку из нескольких слоев фланели, площадь которой должна быть несколько больше площади электрода. Поверхности исследуемого зуба тщательно высушивают ватным тампоном, обкладывают ватными валиками и приступают к определению возбудимости. Конец активного электрода, присоединенного к клемме, обозначенной знаком «-» (отрицательный полюс), обматывают тонким слоем ваты, смачивают водой и прикладывают к чувствительной точке зуба. У резцов и клыков чувствительные точки расположены на середине режущего края, у премо-ляров - на вершине щечного бугорка, у моляров - на вершине переднего щечного бугорка. В зубах с большой кариозной полостью чувствительность можно определять на дне очищенной от распада полости. Следует помнить, что несоблюдение методики исследования может привести к значительным ошибкам.
При проведении этого исследования обычно не ограничиваются одним пороговым раздражением. Получив положительный ответ, уменьшают силу тока и снова проверяют порог возбудимости. Во избежание ошибок, связанных с утечкой тока, врач должен работать в резиновых перчатках, а вместо зеркала использовать пластмассовый шпатель.
Установлены показатели порогового возбуждения пульпы в норме и при патологических состояниях. Здоровые зубы реагируют на ток силой 2-6 мкА. В чувствительность зуба не изменяется. При среднем кариесе и особенно при глубоком возбудимость пульпы может снижаться, что указывает на морфологические изменения в ней. Снижение электровозбудимости до 20-40 мкА свидетельствует о наличии воспалительного процесса в пульпе. Следует помнить, что показатель электровозбудимости не характеризует степень распространенности процесса. Об ограниченности воспалительного процесса можно говорить в том случае, если возбудимость с одного бугорка понижена, а с остальных не изменена. Если процесс захватывает всю коронковую пульпу, то возбудимость будет понижена со всех бугорков коронки.
Реакция пульпы на ток силой 60 мкА указывает на некроз коронковой пульпы. При некрозе и корневой пульпы зуб реагирует на ток силой 100 мкА и выше. Нормальный периодонт чувствителен к току силой 100-200 мкА. При выраженных морфологических изменениях в пе-риодонте зуб реагирует на токи силой более 200 мкА.
Установлено, что чувствительность пульпы может понижаться в зубах, функция которых снижена, не , стоящих вне дуги, при петрификации пульпы и др.
Существуют аппараты для определения электровозбудимости пульпы постоянным током. Эти аппараты имеют электрод, который соприкасается с исследуемым зубом, и шкалу с делениями от 1 до 10. При помощи данного прибора можно определить наличие пульпы и ее состояние (нормальная или воспаленная). Нормальная пульпа реагирует на ток, соответствующий отклонению стрелки на 1-2 деления, при воспалении - на 4-5, а если пульпа отсутствует или некротизирована, то зуб не реагирует на подаваемый ток. Такие приборы не позволяют точно определить состояние пульпы, однако они более просты.
Следует отметить, что приведенные показатели состояния пульпы относятся к зубам постоянного прикуса с полностью сформированной верхушкой корня.
ID: 2016-05-5-A-6708
Оригинальная статья (свободная структура)
Кожевникова А.И., Клягина А.А.
Научные руководители: асс., к.м.н. Петрова А.П., асс. Венатовская Н.В.
Кафедра стоматологии детского возраста и ортодонтии
ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава РФ
Резюме
Наличие аппарата для электроодонтодиагностики (ЭОД) обязательно в каждом стоматологическом кабинете, использование его необходимо при диагностике кариеса (по потребности) и пульпита (обязательно). В данной работе изложена методика работы аппаратом для электроодонтодиагностики (ЭОД) «Pulp Tester DY310» («Denjoy», Китай). Проанализировав научные источники и апробировав методику ЭОД самостоятельно, мы выявили положительные и отрицательные стороны данного метода. Простота, доступность, информативность, возможность врача работать самостоятельно, не прибегая к помощи физиотерапевтического кабинета, являются главными преимуществами ЭОД. Недостатками данного метода является высокая затратность обеспечения правильности методики проведения процедуры, учет индивидуального порога болевой чувствительности, зависимость от возраста, необходимость тщательной калибровки параметров конкретного зуба. Важно брать во внимание эти факторы, так как они могут повлиять на показатели электроодонтометрии (ЭОМ) и осложнить интерпретацию результатов.
Ключевые слова
Электроодонтодиагностика, Pulp Tester, электровозбудимость пульпы
Статья
Введение. Проблема определения витальности пульпы зуба и степени ее функционального состояния актуальна для врачей-стоматологов, как практикующих, так и занимающихся научной деятельностью . Одной из достоверных методик определения состояния пульпы зуба является ЭОД . ЭОД - неинвазивная и достаточно информативная методика оценки функционального состояния витального зуба, давно популяризирована в стоматологии, а аппарат для определения жизнеспособности пульпы (аппарат ЭОД) внесен в перечень требуемого оснащения стоматологического кабинета (Приложение.11 Стандарт оснащения стоматологической поликлиники). Однако, стоит отметить, что ЭОД информирует о целостности и функциональности чувствительного нервного аппарата пульпы, а не о состоянии пульпы как таковой (характер изменений клеточного состава; наличие и степень (стадия) воспаления; характер изменений в пульпе (воспалительных, дегенеративных и т. д.)) .
ЭОД основывается на определении порогового возбуждения болевых и тактильных рецепторов пульпы зуба в ответ на раздражение электрическим током. Процесс измерения электровозбудимости зубов называют ЭОМ .
В российской (советской) стоматологии ЭОД была разработана и внедрена в клиническую практику Л.Р. Рубиным в 1949 г. и называлась электроодонтоэстезиометрия. В последующие годы были изучены диагностические возможности данного метода, усовершенствованы аппараты для проведения ЭОД .
Современные врачи-стоматологи сомневаются в диагностической ценности ЭОД, а соответственно, и целесообразности ее проведения на клиническом приеме. Имеются устоявшиеся значения ЭОМ в норме и при патологии. Здоровые зубы реагируют на силу тока 2-6 мкА, на наличие воспаления указывает снижение электровозбудимости до 20-40 мкА и так далее. Придерживаться этих значений, конечно, следует, но учитывать особенности конкретного пациента, правила проведения методики и характеристики самого аппарата для ЭОД необходимо. Многие специалисты сопоставляют численное значение ЭОМ и какое-либо заболевание, чего нельзя делать, так как показатели ЭОМ зависят от многих моментов. Например, врач проводит ЭОМ интактного зуба и получает значение, соответствующее патологическому процессу в тканях зуба, при этом он опирается на устоявшиеся цифровые значения. Это несоответствие заставляет врача задуматься об исправности аппарата, о правильности настройки аппарата и вообще о достоверности данной методики. В итоге значительное количество практикующих специалистов отказываются от применения ЭОД в повседневной практике.
Цель: выяснить целесообразность проведения ЭОД в повседневной практике врача-стоматолога.
Задачи:
1) выявить положительные и отрицательные стороны метода ЭОД
2) сравнить показатели ЭОМ различных групп зубов;
3) выявить факторы, влияющие на изменения показателей ЭОМ (возраст, пол и др.);
4) ознакомиться с методикой работы аппаратом для ЭОД Pulp Tester DY310 («Denjoy», Китай).
Материалы и методы. Проведен анализ научной литературы, нормативной документации по стоматологии. Выполнены измерения электровозбудимости пульпы различных групп зубов при помощи аппарата для ЭОД Pulp Tester DY310 («Denjoy», Китай). Измерения проводили в чувствительных участках по методике Л.Р. Рубина (1976). Проанализировали полученные данные, сделали выводы.
Результаты и обсуждение. Пульпа при нормальной жизнедеятельности реагирует несущественной болевой реакцией, чувством покалывания, легкого толчка на прохождение через нее электрического тока. Субодонтобластическое нервное сплетение Рашкова, одонтобластический слой и предентин богаты чувствительными нервными окончаниями (как миелиновыми, так и безмиелиновыми), что объясняет значительную восприимчивость пульпы к действию раздражителей . При патологическом процессе в тканях зуба электровозбудимость пульпы снижается, а цифровые показатели ЭОД увеличиваются. Выраженность болевого приступа никак не коррелирует со снижением электровозбудимости пульпы, ведь на чувствительность нервных окончаний влияет степень дистрофических изменений и продолжительность патологического процесса. При болевых синдромах центрального генеза (например, невралгия тройничного нерва) чувствительность рецепторов пульпы зубов не изменяется, поэтому этот факт имеет значение для дифференциальной диагностики . Электровозбудимость временных и постоянных зубов имеют свои особенности. Так сформированные временные зубы имеют нормальную электровозбудимость пульпы. При постепенном рассасывании корней и, как следствие, нарастающей подвижности зуба электровозбудимость пульпы снижается и даже может совсем исчезнуть при значительной подвижности. Снижение электровозбудимости или вообще отсутствие реакции пульпы зуба на электрический ток наблюдается и в период прорезывания у детей постоянных зубов. Ответная реакция на электрический ток в пульпе восстанавливается по мере формирования корней и в зубах уже со сформированными корнями реакция в норме .
Большую роль играет индивидуальный порог чувствительности, различный у каждого человека, поэтому нельзя опираться на конкретные значения, которые соответствуют различным патологическим процессам в тканях зуба. Для того, чтобы получить более достоверную информацию следует измерить электровозбудимость пульпы интактных зубов, соседних зубов и зубов-антагонистов. Зубы должны находится в равных условиях (одинаковая степень сформированности корней, правильное расположение в зубной дуге, быть интактен и т.д.), что часто невозможно в реальности. Сопоставив результаты ЭОМ исследуемого зуба с показателями ЭОМ контрольных зубов и определив индивидуальную физиологическую норму, следует приступить к определению электровозбудимости пульпы исследуемого («причинного») зуба . А.И. Николаевым с соавторами (2014) были проведены исследования для сравнения показателей ЭОМ всех групп зубов у разных людей. Исследованы показатели ЭОМ 387-и интактных зубов - 165 резцов (42,6%), 98 клыков (25,3%), 86 премоляров (22,2%) и 38 моляров (9,8%). Выявлен разброс показателей у различных пациентов, что подтвердило данные о различии индивидуальной чувствительности к электрическому току .
Проанализировав статью сотрудников кафедры терапевтической стоматологии Ижевской государственной медицинской академии Т.Л. Рединовой, Г.Б. Любомирского (2009), значительных отличий в показателях электровозбудимости у мужчин и женщин выявлено не было.
Используя аппараты для диагностики жизнеспособности пульпы ИВН 1 (СССР) и ОСП 2,0 Аверон (ООО «ВЕГА-ПРО», Россия), эти же авторы выявили непостоянство показателей электровозбудимости пульпы в разных группах зубов в зависимости от возраста. Так в резцах более высокие значения электроодонтометрии наблюдаются уже в 20-30 лет, а в премолярах и молярах - к 41-60 годам. Изменения электровозбудимости пульпы объясняются возрастными процессами в тканях зуба. После 40 лет увеличивается гиперминерализация околоканальцевой зоны, сужается просвет канальцев, что ведет к снижению электропроводимости дентина и электровозбудимости пульпы .
Также выявлено достоверное различие показателей электроодонтометрии интактных зубов передней и жевательной группы вне зависимости от возраста. Электровозбудимость пульпы премоляров и моляров значительно не отличается .
Достоверность показателей ЭОМ помимо физиологических факторов также зависит от технических, технологических и манипуляционных факторов. Одним из важных факторов является выбор аппарата для ЭОД. Сегодня аппараты ИВН-1, ЭОМ-1, ЭОМ-2 и другие, которые находили применение в 40-е года ХХ века, запрещены к производству и клиническому применению, так как не соответствуют требованиям электробезопасности, предъявляемым к медицинскому оборудованию (ГОСТ Р МЭК 60601-1-2010). Современные аппараты ЭОД соответствуют 5 классу электробезопасности. Они удобны в использовании, достоверны в измерениях, безопасны для врача и пациента, а также предоставляется огромный выбор производителей . Но шкала, единицы измерения отличаются от моделей ХХ века. Объясняется это тем, что в современных аппаратах используется импульсное напряжение, когда в устаревших моделях - синусоидальный ток. Осваивание, интерпретация результатов измерения вызывает затруднения у практикующих врачей, которые прошли обучение на старом оборудовании .
Сотрудниками кафедры терапевтической стоматологии Смоленской государственной медицинской академии (Николаев А.И. и другие) (2014) были проведены исследования для сравнения показателей электроодонтометрии аппаратов «ЭОМ-1» и «ПульпЭст» («Геософт-Дент», Россия). Проведена ЭОМ 425-ти зубов у 143-х пациентов. Анализ результатов измерений говорит о том, что статистически достоверные различия в показателях аппаратов «ЭОМ-1» и «ПульпЭст» отсутствуют, показатели сопоставимы . Таким образом «ПульпЭст» («Геософт-Дент», Россия) может заменить старый, несоответствующий требованиям электробезопасности аппарат «ЭОМ-1» (СССР), единицы измерения у аппаратов мкА. Для современного аппарата для диагностики жизнеспособности пульпы «ПульпЭст» максимальное значение равно 80 мкА, для устаревшего аппарата ЭОМ-1 максимальное значение 100мкА.
ЭОД, как и многие другие исследования, имеет абсолютные и относительные противопоказания.
Абсолютные противопоказания к проведению ЭОД:
Наличие у пациента кардиостимулятора;
Психические расстройства;
Невозможность получить достаточную сухость поверхности зуба;
Непереносимость электрического тока;
Возраст до 5 лет
Относительные противопоказания к проведению ЭОД (факторы, приводящие к ложному результату):
Сильная тревожность пациента;
Факторы, вызывающие отклонение или утечку электрического тока в полости рта (коронки, штифты, амальгама, трещина корня, перфорация стенки корневого канала, дна полости зуба и др.);
Повышенный порог болевой чувствительности (индивидуальная особенность пациента или он принимает анальгетики, транквилизаторы, наркотики, алкоголь и др.);
Препятствия прохождению электрического тока (вкладка, пластмассовая коронка и др.)
Недостаточная толщина контактного слоя;
Неисправность или неправильная настройка аппарата для ЭОД;
Неправильное проведение процедуры .
В протоколе ведения больных с болезнями пульпы зуба (находится в разработке) говорится, что применение ЭОД обязательно у каждого пациента с такой проблемой, а при кариесе дентина ЭОД необходимо использовать по потребности, что отображено в утвержденном В.И. Стародубовым протоколе ведения больных с кариесом зубов от 17 октября 2006 года. Мы задались целью воспроизвести на практике правильное проведение ЭОД. В клинических условиях мы освоили методику работы с ЭОД аппаратом Pulp Tester DY310, который производится в Китае компанией «Denjoy». Для выполнения ЭОД мы ознакомились с инструкцией аппарата Pulp Tester DY310. Этот аппарат работает от батарейки типа PP3 (9B), имеет тест-электрод (активный электрод) и загубник (пассивный электрод), может работать в трех скоростных режимах нарастания тока (высокий, средний, низкий), цифровые значения отображаются на электронном дисплее. Согласно инструкции максимальное цифровое значение вершины реакции на раздражение число 80. Шкала от 0 до 80 . Если пациент испытывает какие-либо ощущения в числовом диапазоне от 0 до 40, то это указывает на жизнеспособность пульпы, в диапазоне от 40 до 80 - частичный некроз пульпы, если при показателе 80 реакции не наблюдается, то это свидетельствует о полном некрозе пульпы.
Внимательно изучили инструкцию и технику проведения процедуры, затем приступили к практике. Пациентка А., 21 год, КПУ=6, РМА=.30%,прикус ортогнатический, слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. Информировали пациента о технике проведения, о безопасности данной методики. Убедились в отсутствии абсолютных и относительных противопоказаний. Расположили пациента в стоматологическом кресле в положении сидя. Оговорили с пациентом, что при появлении первых ощущений в зубе (покалывание, легкий толчок и др.) он сообщит нам, подняв руку или произнеся звук «а». Произвели профессиональную чистку исследуемых зубов с использованием полировочной пасты Sultan Topex («Sultan», США), изолировали зубы от ротовой и сулькулярной жидкости с помощью жидкого коффердама AmazingDam («Amazing White», США). Коронки зубов тщательно высушили ватными шариками по направлению к десне. Загубник (пассивный электрод) в аппарате Pulp Tester DY310 («Denjoy», Китай) расположили на губе таким образом, что он не соприкасается с исследуемым зубом и активным электродом, а слизистая оболочка в месте фиксации пассивного электрода была влажной. На рабочую часть активного электрода нанесли гель Rocs Medical Minerals («R.O.C.S»,.Швейцария) (контактная среда) для прохождения тока в ткани зуба. Не следует использовать дистиллированную воду как контактную среду. Она не проводит электрический ток, поскольку в ней отсутствуют растворенные соли. Активный электрод располагаем на чувствительных точках зубов (у резцов - середина режущего края, у клыков - вершина рвущего бугра, у премоляров - вершина щечного бугра, у моляров - вершина переднего щечного бугра). В этих точках имеется достаточный слой эмали (эмаль имеет большое электрическое сопротивление), поэтому ток идет по наиболее короткому пути и реакция возникает уже при несущественной силе тока. В участках с меньшей толщиной эмали (пришеечная область, фиссуры) наблюдается рассеяние тока и пороговая сила тока сильно возрастает. Если зуб ранее лечен и пломба не затрагивает область чувствительных точек, то это никак не повлияет на результаты измерений. При контакте пломбы с десной исследование электровозбудимости пульпы не проводится, так как происходит утечка электрического тока и показатели измерений будут неверными. Если пломба располагается на контактной поверхности зуба, то следует ввести межзубную целлулоидную полоску, смазанную вазелином для того, чтобы не допустить утечки тока в соседний зуб. В том случае, когда чувствительные точки поражены кариозным процессом, исследование проводится со дна отпрепарированной полости . Мы исследовали электровозбудимость пульпы следующих зубов: зуб 1.1 (интактен), 1.2 (интактен), 1.3 (интактен), 1.4 (интактен), 1.5 (интактен), 4.6 (лечен по поводу кариеса дентина),4.8 (интактен).
Табл. Результаты измерений жизнеспособности пульпы зубов аппаратом Pulp Tester DY310
|
Измерение №1 |
|||||||
|
Измерение №2 |
|||||||
|
Измерение №3 |
|||||||
|
Среднее значение |
Проанализировав полученные результаты, сделали выводы: пульпа зубов 1.1, 1.2, 1.3, 4.8 жизнеспособна, значения ЭОМ зубов. 1.4, 1.5 близки к значениям, соответствующим частичному некрозу пульпы, хотя зубы интактны. Мы предположили, что это несоответствие обусловлено индивидуальной чувствительностью пациента или неточностью определения жизнеспособности пульпы данным аппаратом. Реакция пульпы зуба 4.6 вполне объяснима, так как зуб был ранее лечен по поводу кариеса дентина. Зуб пациента не беспокоит, но мы выявили, что имеется частичная некротизация пульпы 4.6 зуба.
Выводы.
1) Главными преимуществами ЭОД являются: простота, доступность, информативность, возможность врача работать самостоятельно, не прибегая к условиям физиотерапевтического кабинета или врача другой специальности. Отрицательной стороной данной методики является необходимость учитывать очень многие факторы (правильность методики проведения процедуры, индивидуальный порог болевой чувствительности, возраст, групповая принадлежность зуба, характеристики используемого аппарата, конструкции на зубах, степень сформированности корней и т.д.), которые могут повлиять на показатели ЭОМ и вызвать сложность в интерпретации результатов.
2) Показатели электровозбудимости пульпы у передней и жевательной группы зубов различные. У резцов значения ЭОМ ниже, чем у премоляров и моляров. Электровозбудимость пульпы премоляров и моляров значительно не отличается.
3) Пол человека не влияет на показатели измерений. В зависимости от возраста электровозбудимость пульпы зубов меняется в разных группах зубов. В резцах более высокие значения ЭОМ наблюдаются в 20-30 лет, а в премолярах и молярах-в 41-60 лет.
4) Аппарат для ЭОД должен быть в каждом кабинете стоматологической поликлиники, использование его необходимо при диагностике кариеса (по потребности) и пульпита (обязательно). На первый взгляд методика работы проста, информативна, но у данного метода имеется достаточное количество минусов и противопоказаний. Методика требует материальных, временных затрат, а также точность проведения манипуляций. Несмотря на все сложности данной методики, ЭОД целесообразна для использования врачами-стоматологами на повседневном клиническом приеме при каждой клинической ситуации, она помогает в постановке правильного диагноза и дальнейшего плана лечения.
Литература
1. Молоканов Н.Я., Купреева И.В., Стефанцов Н.М., Шашмурина В.Р. Физические факторы в комплексной диагностике и лечении стоматологических заболеваний. - Смоленск: СГМА, 2013. 42 с.
2. Abd-Elmeguid A.Yu D.C. Dental pulp neurophysiology: part 2. Current diagnostic tests to assess pulp vitality / J Can Dent Assoc. 2009. N75 (2). P. 139-43.
3. Николаев А.И., Петрова Е.В., Тургенева Л.Б., Галанова Т.А., Николаев Д.А., Медведева Т.М., Николаева Е.А. Электроодонтодиагностика: современные возможности старого метода // Dental IQ.2014. N 42. С 83-91.
4. Николаев А.И., Петрова Е.В., Тургенева Л.Б., Николаева Е.А. Электроодонтодиагностика в современной стоматологии // Эндодонтия Today 2015 N2. С. 38-42.
5. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология: учебное пособие, 9-е изд., перераб. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2013. - 928 с.
6. Nam K.C., Ahn S.H., Cho J.H. et al. Reduction of excessive electrical stimulus during electric pulp testing // Int Endod J. 2005. N38(8). P. 544-549.
7. Лукиных Л. М., Успенская О. А. Физиотерапия в практике терапевтической стоматологии: Учебное пособие. 2-е изд. - Н. Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии. 2005. 36 с.
8. Электроодонтодиагностика: учебное пособие. Под ред. А.И.Николаева, Е.В.Петровой - М.: МЕДпресс-информ, 2014. 40 с.
9. Chen E., Abbott P.V. Dental pulp testing: a review // Int J Dent. 2009. Epub. 12 p.
10. Jafarzadeh H., Abbott P.V. Review of pulp sensibility tests. Part II: electric pulp tests and test cavities // Int Endod J. 2010. N 43(11). P. 945-958.
11. Jespersen J.J., Hellstein J., Williamson A. et al. Evaluation of dental pulp sensibility tests in a clinical setting // J Endod. 2014. N 40(3).P. 351-354.
12. Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство / Под ред. В.К. Леонтьева, Л.П. Кисельниковой - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. 906 с.
13. Рединова Т.Л., Любомирский Г.Б. Показатели электровозбудимости пульпы различных групп зубов у лиц разного возраста // Институт стоматологии. 2009. N2. С. 75.
Ваша оценка: Нет
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
ФАКУЛЬТЕТ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
РЕФЕРАТ
НА ТЕМУ: «ЭЛЕКТРООДОНТОДИАГНОСТИКА»
ВЫПОЛНИЛ:
РАКОВ. П.В.
КУРСК - 2006
|
Введение 1. Электроодонтодиагностика, показания и противопоказания 2. Техника проведения электроодонтодиагностики 3. Электроодонтодиагностика молочных зубов 4. Электроодонтодиагностика постоянных зубов в период формирования корней 5. Электроодонтодиагностика при кариесе, пульпите и периодонтите 6. Электроодонтодиагностика при некариозных поражениях твердых тканей зубов 7. Электроодонтодиагностика при заболеваниях пародонта 8. Электроодонтодиагностика при радикулярной кисте 9. Электроодонтодиагностика при заболеваниях тройничного нерва 10. Электроодонтодиагностика при травме зубов 11. Электроодонтодиагностика при ортодонтическом лечении 12. Аппараты для проведения электроодонтодиагностики: а/ зарубежные аппараты для проведения электроодонтодиагностики б/ электроодонтодиагностика с помощью электроодонтометра ЭОМ-3 в/ электроодонтодиагностика с помощью аппарата "ИВН-01 Пульптест-Про" Литература |
Введение
Электроодонтодиагностика является неотъемлемой частью современной стоматологии. Ее широкое использование позволяет избежать диагностических ошибок, повышает качество лечебных мероприятий.
Первые попытки использовать электрический ток для определения состояния пульпы зубов были предприняты еще в конце ХIХ вежа, когда начали применять электрические бормашины. При плохом заземлении происходила утечка тока через наконечник и бор, в результате чего ток попадал на зуб, вызывая раздражение нервных элементов пульпы.
В 1887 году Можито предложил использовать электрический ток для диагностики кариеса, а Маршал (1891) и Вудворт (1896) - для выявления жизнеспособности пульпы. Однако, несовершенство аппаратов и предложенных методик часто приводило к диагностическим ошибкам и не позволило внедрить этот метод в широкую лечебную практику.
В конце 40-х - начале 50-х родов ХХ века профессор Л.Р. Рубин, на основании новых данных о физиологии зуба, разработал методику проверки возбудимости пульпы при нанесении раздражения импульсным постоянным электрическим током, получившую название - электроодонтодиагностика. Автором было отмечено, что при использовании постоянного тока в некоторых случаях возможно развитие поляризации в тканях зуба, препятствующее проведению исследования, поэтому для электроодонтодиагностики стали применять не только постоянный импульсный, но и переменный электрический ток.
Простота и точность разработанного метода позволили внедрить его в широкую практику при диагностике и лечении различных стоматологических заболеваний.
В нашей стране для проведения электроодонтодиагностики были разработаны аппараты: ЭДАР, ОД-1, ОД-2, ОД-2М, ИВН-1, ЭОМ-1, ЭОМ-З. На сегодняшний день промышленностью выпускается только аппарат ЭОМ-З, планируется производство аппарата "ИВН-01Пульптест-Про", позволяющего проводить электроодонтодиагностику без помощи медицинской сестры.
Электроодонтодиагностика, показания и противопоказания
Электроодонтодиагностика - метод, исследования состояния нервных элементов пульпы зуба с помощью электрического тока. Импульсный постоянный или переменный ток низкой частоты, используемый для определения пороговой реакции пульпы, не повреждает ткани зуба даже при многократных исследованиях, точно дозируется и измеряется.
Показанием к проведению электроодонтодиагностики являются: некариозные поражения твердых тканей зубов, кариес, пульпит, периодонтит, радикулярная киста, травма зубов и челюстей, гайморит, остеомиелит, опухоли челюстей, неврит тройничного нерва, пародонтит и пародонтоз, ортодонтическое лечение.
Электроодонтодиагностика не проводится на зубах, покрытых искусственными коронками. Эту процедуру так же не делают после проведения анестезии в исследуемой области.
Техника проведения электроодонтодиагностики
В основе электроодонтодиагностики лежит свойство нервной ткани приходить в состояние возбуждения при раздражении электрическим током. При этом определяется пороговое возбуждение болевых и тактильных рецепторов пульпы зуба, что сопровождается возникновением ощущения легкого толчка, укола или вибрации в исследуемом зубе.
При проведении электроодонтодиагностики ничто не должно отвлекать пациента. Для изоляции кресла больного и врача на пол кладут резиновый коврик. Врач должен работать в резиновых перчатках, чтобы исключить утечку тока во время исследования вместо металлического зеркала следует пользоваться пластмассовым шпателем. Зуб изолируют от слюны, тщательно высушивают ватными шариками в направлении от режущего края к экватору. Для высушивания не следует применять воздушный пистолет и химические вещества (спирт, эфир), так как это может привести к развитию болевого приступа (например, при пульпите) и изменению порога возбудимости пульпы зуба. Так как при дыхании зубы увлажняются, высушивание периодически повторяют.
Если зуб интактный или покрыт пломбой, то на рабочую часть активного электрода помещают токопроводящую резину или смоченную водой ватную турунду, а сам электрод располагают на чувствительных точках: середина режущего края на фронтальных зубах, верхушка щечного бугра у премоляров, верхушка переднего щечного бугра у моляров. Экспериментально установлено, что с этих точек реакция возникает при минимальной силе тока. (рис.1)
Точки для ЭОД интактных зубов (рис.1)
Пломба в области шейки, на контактной поверхности или фиссуре не мешает проведению исследования. Если на месте чувствительной точки зуба расположена пломба, то активный электрод помещают непосредственно на пломбу. (рис.2) Нежелательно проводить исследование электровозбудимости пульпы с пломбы, прилегающей к десне, так как в этом случае ток может уходить в мягкие ткани.
ЭОД с пломбы зуба (рис.2)
Если в зубе имеется амальгамовая пломба, то следует помнить, что амальгама - хороший проводник, по которому электрический ток широко разветвляется, но лишь часть тока, подаваемого на зуб, попадает в пульпу. Для точного определения порога возбудимости в таких случаях желательно удалить пломбу и после этого провести электроодонтодиагностику.
Если возбудимость проверяют с пломбы, имеющей контакт с соседней пломбой, то во избежание утечки тока между ними вводят целлулоидную пластину, смазанную вазелином.
В кариозных зубах электровозбудимость проверяют со дна кариозной полости. Предварительно необходимо убрать размягченный дентин и просушить полость. При этом на рабочую часть активного электрода не нужно помещать ватную турунду или токопроводящую резину, а металлическая рабочая часть активного электрода должна касаться дна кариозной полости. Исследование проводят в 3-4 точках. (рис.3) Ориентиром возбудимости служит минимальная сила тока, полученная в какой-либо точке.
Процедура ЭОД, которая расшифровывается электроодонтодиагностика, представляет собой метод измерения и исследования нервной проводимости пульпы при различных стоматологических заболеваниях, опухолях и травмах. Впервые ЭОД была разработана и применена на практике в 1947 году доктором медицинских наук Л. Р. Рубиным, а после внедрения оральных электродов для гальванизации электроодонтодиагностика стала массово использоваться в советской стоматологии в качестве диагностического и терапевтического метода при лечении различных стоматологических патологий. Эффективность данного метода до сих пор критикуется практическими специалистами в области стоматологической неврологии в связи с достаточно высокой частотой получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов, но ЭОД по-прежнему остается информативным способом определения живучести пульпы при неврите луночковых нервов, и других патологиях зубочелюстной системы.
Описание метода
Электроодонтодиагностика представляет собой электрический пульпарный тест, который выполняется при помощи специальных приборов – электроодонтометров. Специальные электроды с датчиками присоединяют к исследуемой области, после чего медсестра или врач выводят ручку прибора вправо, переключая аппарат на соответствующий режим.
Во время процедуры пациент может испытывать повышенную нервозность и чувство страха, поэтому за несколько дней до назначенной даты ему может быть назначена премедикация (подготовка) седативными препаратами. При выборе подходящих успокоительных средств важно учитывать, что некоторые из них могут снижать проводимость электрических импульсов, снижая достоверность и результативность исследования. Если больной все-таки не может справиться с волнением, рекомендуется применение растительных препаратов на спиртовой основе (настойка валериана, пустырника или боярышника в назначенной врачом дозе).
Реакция пациента на поступающие электрические токи фиксируется врачом при возникновении с его стороны условного сигнала (это может быть поднятая вверх рука или какой-то конкретный звук, например, «а-а»). Крайне важно, чтобы перед началом исследования пациент был проинформирован о возможных ощущениях и их интенсивности. Воздействие тока может проявляться покалыванием, жжением, толчками и другими ощущениями, сила которых фиксируется при помощи датчиков, расположенных на конце электродов.
Обратите внимание! Недопустимо резкое переключение режимов на электродонтометре, так как в этом случае пациент может почувствовать сильную боль до того, как успеет продемонстрировать реакцию условленными жестами. Это приведет к появлению сильной нервозности, которая может помешать довести исследование до конца.
Показания
Измерение ответной реакции нервных волокон, расположенных в пульпе зуба, может потребоваться не только при патологиях данной анатомической структуры, но и при других стоматологических заболеваниях, включая , грануляции и травмы. Электроодонтодиагностика нередко является единственным методом, помогающим контролировать эффективность терапевтического и хирургического лечения зубов и определять тактику дальнейших действий.
В список показаний, при которых может быть показано исследование биопотенциалов пульпы в ответ на действие внешних раздражителей (электрический ток является одним из самых мощных возбудителей нервной импульсации), входят следующие стоматологические заболевания и патологии:
- наличие глубоких кариозных полостей, болезненных при зондировании, с выраженными (позволяет определить глубину некротических изменений и оценить вовлеченность пульпы в воспалительный процесс);
- пульпит (с целью диагностики);
- патологии челюстей и альвеолярных лунок, в которых фиксируется зубной корень (опухоли, кисты, грануляции, воспалительные процессы);
- механические повреждения (травмы) зубочелюстной системы;
- неврологические расстройства (включая неврит луночковых нервов, расположенных в альвеолярных возвышениях);
- гнойное поражение костей челюсти ();
- поражение околозубных коллагеновых периодонтических волокон;
- полостные серозно-экссудативные или гнойно-экссудативные образования в верхушке зубного корня;
- инвазии палочкообразными бактериями класса актиномицетов.
ЭОД позволяет оценить целесообразность сохранения нервных компонентов пульпы при поражении глубоких околозубных тканей (), различных травмах и деформациях челюсти. В ряде случаев данный метод диагностики применяется при комплексном обследовании придаточных пазух носа из-за их близкой анатомической связи с пазухами (придаточными ходами) верхней челюсти.
Применяется электрический пульпарный тест и в ортодонтии при необходимости проведения коррекционного лечения с использованием ортодонтических скоб, или применением стоматологического .
Процедура электроодонтодиагностики требует определенной подготовки не только от пациента, но и от специалиста, который будет ее проводить.
Стоматологическая подготовка
Перед назначением ЭОД пациентам любого возраста проводится тщательный осмотр и частичная санация ротовой полости. Обязательным этапом подготовки является удаление зубного камня и бактериального налета при помощи лазера или ультразвука, а также установка специальных пластинок на основе нитрата целлюлозы между соседними пломбами в случае их соприкосновения и механического взаимодействия. Такая мера необходима для предотвращения утечки тока, обеспечения безопасности пациента и медицинского персонала и получения максимально достоверных результатов. Пластинку перед исследованием обязательно смазывают вазелиновым или глицериновым маслом, чтобы она не оказывала повреждающего воздействия на зубную эмаль.
Отдельная подготовка требуется пациентам, которым установлены . Амальгама представляет собой сплавы ртути различной консистенции с другими металлами и является наиболее прочным пломбировочным материалом, который используется в стоматологии более 110 лет. Несмотря на высокую прочность и стойкость к влиянию повреждающих факторов, пломбы из амальгамы имеют ряд свойств (например, высокая теплопроводность), которые делают невозможным применение токов различной мощности у пациентов с пломбами из этого материала. Если таким больным показано проведение электроодонтодиагностики, пломбы из амальгамы на период исследования удаляются.
Медикаментозная подготовка
Какая-либо специфическая подготовка пациента к ЭОД обычно не требуется. Показанием к приему седативных и успокоительных средств накануне исследования может быть повышенная тревожность, нервозность, приступы эпизодической пароксизмальной тревоги (панические атаки), которые являются прямым противопоказанием к проведению процедуры. Таким больным рекомендуется за три дня до электроодонтодиагностики начать прием растительных средств с седативной и противотревожной активностью (после консультации с врачом, который будет проводить диагностику). Это могут быть настойки хмеля, пустырника, валерианы, а также отвары и настои из мяты, чабреца, душицы. Принимать их следует от 2 до 4 раз в день, если иное не назначено специалистом.
Важно! Некоторые пациенты, боясь болезненных ощущений, перед процедурой принимают обезболивающие лекарства (традиционно – парацетамол, анальгин, ибупрофен). Делать этого ни в коем случае не стоит, так как анальгетическая активность подобных средств может вызвать снижение чувствительности нервных волокон, что, в свою очередь, способно спровоцировать получение ложноотрицательного или ложноположительного результата.
Накануне и в день исследования
Если пациент принимает какие-либо таблетки, которые могут влиять на активность нервных элементов пульпы при раздражении током, следует сообщить об этом врачу, который будет проводить процедуру.
Как проходит процедура?
Процедура выполняется в условиях стоматологического или физиотерапевтического кабинета, но важно учитывать, что приборы, используемые для УВЧ и СВЧ, могут оказывать влияние на работу приборов для электродиагностики и повышать вероятность получения ложных результатов. Исследование проводят в положении сидя на стуле или в стоматологическом кресле.
Важным этапом подготовки к ЭОД непосредственно перед диагностикой является высушивание зуба при помощи ватных шариков (недопустимо применение жидкостей на спирту или эфиров). Высушивание необходимо повторять несколько раз во время измерений, так как поверхность зуба периодически увлажняется за счет дыхания. Крайней важно следить, чтобы помещенные в полость рта электроды не контактировали со слизистыми оболочками, поэтому исследуемый зуб изолируется от мягких тканей и слюнного секрета.
Для изоляции кресла и врача под ноги больному кладут коврик из резины. Работу специалист должен осуществлять без перчаток. Это необходимо для предотвращения ложных реакций и обеспечения достаточной замкнутости электрической цепи.
Действия медицинского персонала
В непосредственном контакте с пациентом находится . Регулировка мощности прибора и силы подаваемых импульсов проводится медсестрой путем перемещения ручки потенциометра в различные положения. О возникающих ощущениях (боль, шевеление, покалывание, пощипывание, толчки в зубе) больной сообщает условленными жестами, например, поднимает вверх руку. Эти реакции, а также их силу и скорость возникновения, фиксирует врач для дальнейшего измерения и оценки.
Куда устанавливаются электроды?
Электроды устанавливаются на зубах в местах максимальной активности биологических потенциалов.
Таблица. Схема установки электродов во время ЭОД.
| Группа зубов | Куда устанавливается электрод? |
|---|---|
| Верхняя часть передне-щечного бугра. |
| Верхняя часть переднего бугра. |
| Срединная линия по отношению к режущему краю. |
Обратите внимание! Если процедура ЭОД назначена с целью измерения глубины кариозного поражения зуба и оценки жизнеспособности пульпы, электроды устанавливаются на 3-4 точках со дна кариозной полости.
Расшифровка показателей
В таблице ниже представлена расшифровка данных, которые могут быть получены в результате электроодонтодиагностики.
Таблица. Показатели ЭОД при различных патологиях полости рта.
| Стоматологическая патология или состояние зубного ряда | Показатели электровозбудимости пульпы (мкА) |
|---|---|
| Кариес (включая глубокий и осложненный кариес) | 20-25 |
| Очаговый пульпит и обратимые изменения в тканях периодонта | 20-25 |
| Поражение пульпы в части зубной коронки | 25-60 |
| Гибель коронковой пульпы с распространением воспалительного процесса на корневую часть | 61-100 |
| Некроз пульпы | 101-200 (реакция активируется под воздействием рецепторов периодонтических волокон) |
| Периодонтит | Реакция обычно отсутствует. |
| Радикулярная киста | Возбудимость нервных волокон отсутствует. |
| Поражение тройничного нерва | 2-6 (при воспалении первой, второй и третьей пары черепных ветвей реакция может отсутствовать). |
| Травмы и опухоли челюсти | Четкие показатели нормы отсутствуют, но отмечается постепенное снижение электровозбудимости при двукратных измерениях. |
Важно! Нормальными показателями электровозбудимости интактного (ничем не поврежденного) зубного ряда являются показатели от 2 до мкА.
Применение в педиатрической стоматологии
Оптимальным возрастом, с которого рекомендовано (при наличии показаний) применение электроодонтодиагностики, является 5 лет. Основная цель использования ЭОД в этом возрасте – оценка формирования корневой системы для своевременного выявления патологий и дефектов развития и их лечения.
Таблица. Оценка показателей ЭОД у детей.
Признаком полного формирования корневой системы у является достижение показателей интактности, которые составляют 2-6 мкА.
Противопоказания к процедуре
Электроодонтодиагностика противопоказана в случаях, когда у пациента в анамнезе имеются случаи непереносимости электрического тока (например, при ранее проведенном электрофорезе корневых каналов). Недопустимо применение ЭОД у детей младше пятилетнего возраста, а также лиц, имеющих серьезные расстройства психики, тяжелые заболевания сердца, страдающих эпилептическими припадками, ДЦП. Пациенты, которым установлен кардиостимулятор, должны предупредить об этом лечащего врача, так как им подобные исследования противопоказаны.
Помимо абсолютных противопоказаний, перечисленных выше, существуют и относительные ограничения, при котором электроодонтодиагностика может быть проведена, но существует высокая вероятность получения ложноположительных или ложноотрицательных результатов. К таким состояниям относятся:
- наличие стоматологических микропротезов на коронковой части зуба или иных ортодонтических конструкций, выполненных из металлов и их сплавов;
- трещины зубного корня или нарушение целостности зубного канала;
- состояние повышенной нервозности и страха непосредственно перед процедурой;
- плотный зубной налет или камень на поверхности зубов.
Категорически противопоказано проведение электроодонтодиагностики лицам, находящимся в состоянии наркотического или алкогольного поведения, а также не отдающим отчет собственным действиям.
На получение достоверных результатов диагностики влияют квалификация врача и его помощников (несоблюдение техники или методики выполнения способно существенно исказить полученные данные), возраст пациента, степень личной гигиены и состояние твердых и мягких тканей ротовой полости. Также важно, чтобы в кабинете не было аппаратуры, не совместимой с электроодонтометром, например, аппаратов УВЧ.
Примерная стоимость ЭОД
Стоимость электроодонтодиагностики зависит от конкретной клиники и региона, в котором проживает пациент. Средняя цена на данную процедуру в России составляет от 180 до 520 рублей за одну единицу исследования (один зуб).
Видео – Исследование жизнеспособности пульпы в детской стоматологии
Электроодонтодиагностика – метод диагностики, который используется в стоматоневрологии уже несколько десятилетий и практически подтверждает свою эффективность. При помощи ЭОД можно диагностировать различные заболевания и определить степень воспалительного процесса и глубину поражения в твердых и мягких тканях. Данный метод исследования имеет небольшое количество абсолютных противопоказаний и может применяться в педиатрической стоматологии в качестве высокоинформативного способа оценки формирования корневой системы у детей в возрасте 5-12 лет.