Невропатия лучевого нерва – наиболее часто диагностируемое поражение периферических нервных окончаний. Большинство больных называют причину этого заболевания словами «отлежал руку». Недуг проявляется нарушением сгибательной функции конечности и требует своевременной терапии.

Клиническая картина

Проявление поражения лучевого нерва – повисшая конечность . Затрудняется процесс движения предплечья, запястья, пальцев. Ощущаются покалывание, жжение, онемение. Рука в месте прохождения лучевого нерва, от плеча до тыльной поверхности безымянного пальца, теряет чувствительность.

Тыл кисти отекает из-за воспаления растянутых сухожилий.

Пациент не в состоянии двигать пальцами и кистью.

Задайте свой вопрос врачу-неврологу бесплатно

Ирина Мартынова. Закончила Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко. Клинический ординатор и невролог БУЗ ВО \"Московская поликлиника\".

Характерный признак – потеря активности большого пальца.

Классификация заболевания

К лучевой невропатии относится компрессия нервов , локализующихся в следующих местах конечностей:

  • Подмышечная впадина – вызывает паралич мышц предплечья и ослабление трёхглавой мышцы.
  • Средняя треть плеча.
  • Сустав локтя – этот вид невропатии именуют «синдромом теннисиста». Поражение нерва вызывает дистрофические изменения локтевых связок и разгибательных мышц кисти.
  • Запястье.

Симптомы болезни

Общие признаки любой невропатии:

  • Нарушение чувствительности.
  • Атрофия или паралич мышц;
  • Синюшность, отёчность, сухость кожи, зачастую с появлением на поверхности язв.


Сопутствующие симптомы зависят от локализации и уровня поражения нерва.

Выделяют следующие типы , характеризующиеся специфическими проявлениями:

  1. Поражение нерва в подмышечной впадине. Именуется «костыльным параличом». Проявляется параличом разгибательных мышц предплечья, атрофией трёхглавой мышцы. Характерные симптомы:
  • Затруднение разгибания кисти. Прилегание 1-го и 2-го пальцев друг к другу. Нарушение их чувствительности.
  • Свисание кисти при поднимании руки вверх.
  • Нарушение разгибания локтя.
  • Онемение кисти.
  1. Поражение нерва в средней трети плеча. Происходит во время крепкого сна или при опьянении, переломе, во время наркоза, наложении кровоостанавливающего жгута. Второй тип характеризуется симптомами:
  • Нарушение разгибания кисти и пальцев.
  • Онемение тыльной стороны кисти.
  • Сохранение разгибательной функции и чувствительности предплечья.
  1. Поражение нерва в локте вследствие компрессии заднего отростка лучевого нерва при перегрузке или переломе. Постепенно развивается дистрофия связок сустава локтя и разгибательных мышц. Заболевание часто переходит в хроническую форму. Этот тип невропатии характеризуется симптомами:
  • Боли в предплечье.
  • Боли при движениях кистью и пальцами.
  • Ослабление и гипотрофия мышц предплечья.

Этиология


Основная причина невропатии лучевого нерва – потеря чувствительности при длительном сдавлении .

Произойти поражение может по следующим причинам:

  • Неудобная поза во время сна;
  • Сдавливание жгутом;
  • Давление на область предплечья костылей;
  • Пребывание в наручниках;
  • Инъекции в предплечье;
  • Травмы плеча.

Воспаление лучевого нерва также может развиться как осложнение перенесённой инфекции (пневмония, грипп, менингит).

Симптомы сходны с невропатией второго типа.

Методы диагностики

Диагноз заболевания ставит врач-невролог на основании визуального осмотра, опроса больного и следующих методов обследования:

  • Электромиография;
  • Рентгенография;
  • Анализ крови на биохимию, гормоны.

В зависимости от типа и тяжести поражения невропатолог назначает обследование и консультации эндокринолога, травматолога, ортопеда, ревматолога.

Лечение

Невропатию, вызванную воздействием внешних факторов или развившуюся как осложнение инфекционных заболеваний, лечат консервативными методами в амбулаторных условиях . Лечение невропатии лучевого нерва состоит в приёме медикаментозных препаратов:

Противовоспалительные нестероидные средства.

Составляют основу терапии, поскольку оказывают противовоспалительный и анальгетический эффект одновременно.

Наибольшей эффективностью обладают следующие препараты:

Мелоксикам . Обладает противовоспалительным эффектом, блокирует синтез простагландинов и устраняет болевые ощущения. Противопоказан в детском возрасте до 15 лет, во время беременности, при нарушениях функции печени и почек, язве желудка в фазе обострения. Цена от 54 руб.


Мидокалм . Снимает спазмы, расслабляет мускулатуру, снижает чувствительность периферических нервов. Хорошо переносится пожилыми людьми, не оказывает побочного действия на сердечно-сосудистую систему. Противопоказан при чувствительности к лидокаину, во время беременности и кормления грудью, при гипотонии. Цена от 240 руб.


Баклофен . Подавляет гипертонус скелетных мышц, снимает спазмы. Противопоказан при повышенной чувствительности к компонентам и пептической язве. Цена от 350 руб.


Ксефокам . Оказывает выраженное обезболивающее и противовоспалительное действие. Эффективно снимает боль. Противопоказан при почечной и сердечной недостаточности, во время беременности и кормления грудью. Цена от 180 руб.

А также :

  • Сосудорасширяющие средства, питающие мышцы (Бендазол, Дибазол, Трентал).
  • Противоотёчные препараты (Верошпирон, Индометацин).
  • Биостимуляторы и витамины (Нейровитан, Мильгамма, Нейромультивит).
  • Антихолинэстеразные препараты, нормализующие процесс передачи нервных импульсов (Физостигмин, Гапатпамип, Прозерин).

Если невропатия является осложнением инфекционного заболевания, врач назначает курс антибиотиков .

При нарушении сна назначаются успокаивающие препараты.

Лечебная физкультура

Комплекс ЛФК дополняет терапию лучевого нерва медикаментозными препаратами и ускоряет процесс восстановления функционирования руки. Конкретные упражнения подбирает лечащий врач с учётом специфики заболевания. Нагрузка при выполнении увеличивается постепенно. Примерный комплекс занятий состоит из следующих упражнений:

  • Руку располагают на столе таким образом, чтобы предплечье образовало прямой угол. 10 раз большой палец опускают вниз, а указательный направляют вверх.
  • Из того же положения 10 раз вниз опускают указательный палец, а вверх поднимают средний.
  • Фаланги четырёх пальцев (10 раз каждый) поочерёдно сгибают и разгибают при помощи второй руки.

Электростимуляция

Электростимуляция короткими импульсами гальванического тока поддерживает мышцы в рабочем состоянии и помогает избежать их атрофии в период лечения невропатии.

Курс лечения состоит из 15-20-ти ежедневных процедур.

Методику электростимуляции противопоказано применять при наличии у пациента мерцательной аритмии, артериальной гипертензии, хронической артериальной сосудистой недостаточности, варикозного расширения вен и тромбофлебита, эпилепсии.

Аппликации

Аппликации – один из эффективных методов лечения невропатии теплом. Для аппликаций используются вещества, способные удерживать высокую температуру длительное время и передавать тепло в глубокие слои кожи, не вызывая при этом ожогов:

  • Парафиновые аппликации. Мягко прогревают ткани, что способствует восстановлению чувствительности нервных окончаний.
  • Парафино-озокеритовые аппликации. Усиливают кровоток, способствуют восстановлению тканей, снимают воспаления, стимулируют защитные силы организма.

Процедуры можно выполнять самостоятельно в домашних условиях.

Перед нанесением парафин разогревают на водяной бане до жидкого состояния, доводят до температуры, не обжигающей кожу, и наносят кистью на кожу поражённого участка. Сверху накрывают пищевой плёнкой и укутывают аппликацию тёплой тканью. Длительность прогревания – 30 минут. По истечении этого времени корку парафина снимают, место аппликации смазывают вазелином.

Парафиновые аппликации нельзя применять при наличии воспалений на коже, при повышенной температуре, больным, страдающим сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Лечебный массаж

Задачи массажа при неврите – ускорение восстановления нервной проводимости и чувствительности , снятие болевых ощущений, расслабление мышц.

Массаж проводится по следующей методике:

  • Массирование шейно-грудного отдела позвоночника.
  • Предварительный массаж руки.
  • Массаж мышц, иннервируемых лучевым нервом.
  • Заканчивается массаж расслабляющим поглаживанием руки и плеча.

Применяются разминания, поглаживания, щипковые движения, потряхивания.

Длительность сеанса – 10-15 минут. Курс – 20 процедур.

Народные средства

Скорейшему выздоровлению пациента способствует приём средств, приготовленных по народным рецептам:

  • 40 г прополиса заливают 500 мл спирта и настаивают 7 дней. Затем процеживают, смешивают с оливковым маслом в соотношении 1:1 и делают компрессы 10 дней.
  • Красную глину смешивают с уксусом (9%). Соотношение компонентов подбирают таким образом, чтобы получилась мягкая лепёшка. Её накладывают на больной участок, фиксируют плёнкой и повязкой и оставляют на ночь. Выполняют 3 процедуры.
  • Медвежьим салом натирают поражённый участок на протяжении 3-х месяцев ежедневно.

Лечение народными средствами применяют в комплексе с медикаментозными препаратами, ЛФК, физиопроцедурами.

Они оказывают вспомогательное действие и не способны восстановить функции нерва самостоятельно.

Хирургическое вмешательство

Операция для восстановления лучевого нерва необходима только при посттравматической форме невропатии , либо когда консервативное лечение не приносит результатов. Хирургическое вмешательство представляет собой невролиз или пластику нерва. Как правило, операция назначается пациенту, если недуг вызван сужением нервного канала.

После операции двигательная функция восстанавливается при помощи длительной реабилитации, состоящей из массажа, ЛФК и физиотерапии.

Прогноз лечения

Невропатия хорошо поддаётся лечению в молодом возрасте.

Комплексное лечение быстро восстанавливает чувствительность, рука начинает функционировать без болевых ощущений.

У пожилых людей полного восстановления удаётся достичь с трудом, особенно при наличии сопутствующих заболеваний. В отсутствие лечения может наступить паралич конечностей или образование контрактур. Консультация врача пожилым пациентам необходима при первых же признаках болезни. Иногда заболевание переходит в хроническую форму с регулярным обострением.
Посмотрите видео про эту болезнь

Где лечат?

Консультации и лечение невропатии лучевого нерва предоставляют клиники:

  • Москвы: ОН КЛИНИК, МЕДСИ, Гарант Клиник. Эхинацея. Цена курса процедур от 14050 до 120000 рублей. Средняя цена по Москве и Московской области – 42420 рублей.
  • Санкт-Петербурга: Мастерская здоровья, Тибет, МАРТ. Цена курса от 12000 рублей.

Дальнейшая профилактика

Для профилактики невропатии лучевого нерва придерживаются следующих правил и рекомендаций:

  • Занимать удобную позу для сна.
  • Своевременно лечить заболевания, способные спровоцировать невриты.
  • Избегать травм конечностей.
  • Вести физически активный образ жизни.
  • Придерживаться здорового питания и отказаться от вредных привычек.
  • Ежегодно проходить профилактическое медицинское обследование.

Прогноз лечения описанного заболевания, в отсутствие серьёзных сопутствующих проблем со здоровьем, вполне благоприятный.

Лучевой нерв проходит по всей верхней конечности, от плечевого сустава до кончиков пальцев, иннервирует практически все близлежащие мышцы и отвечает за двигательную активность . Поражения его тканей и структур ведут к временным ограничениям функциональности руки.

Одна из разновидностей подобной патологии носит название нейропатия лучевого нерва – она не несет серьезной угрозы для здоровья, но требует своевременной диагностики и лечения.

Лучевого нерва представляет собой разновидность периферической нейропатии, и может развиваться даже после незначительного воздействия. Его функция – обеспечивать сгибание и разгибание руки в области предплечья, кисти и фаланг, движения большого пальца и разворот ладони тыльной стороной вверх. Кроме того, сенсорные ответвления нерва обеспечивают иннервацию некоторых частей руки.

Лучевой нерв тянется по всей верхней конечности, и имеет несколько уязвимых точек – на спине рядом с подмышкой, в области плечевой кости и . Разрушение его структур и тканей происходит вследствие воспалительного процесса, нарушения обмена веществ и воздействия токсинов, что вызывает неприятные ощущения и нарушения двигательных функций.

По международной классификации болезней МКБ-10 нейропатии лучевого нерва был присвоен код G56 – мононевропатии верхней конечности.

Для справки : заболевание считается одной из самых распространенных периферических мононевропатий, и встречается у больных любого возраста и пола.

Причины повреждения лучевого нерва

Из-за анатомического строения и расположения лучевого нерва (он достаточно близко прилегает к мышцам и костям), для повреждения достаточно даже незначительного воздействия на уязвимые точки, поэтому причин, вызывающих нейропатию, может быть достаточно много.

  1. Сдавливание (компрессия). Часто развитие патологии вызывает неправильная поза во время сна, когда рука на протяжении длительного времени находится под головой или тело. Как правило, данная поза характерна для людей в состоянии сильной усталости или алкогольного опьянения.
  2. Переломы и травмы плечевой кости. Нейропатия лучевого нерва после подобных травм развивается, по разным данным, в 3-1% случаев, причем сам нерв обычно остается неповрежденным – развитие заболевания провоцируют рубцы, которые появляются на заживших тканях.
  3. Врачебные ошибки. Негативное воздействие на лучевой нерв может быть как травматическим, так и связанным с определенными медицинскими манипуляциями. Это может быть продолжительное сдавливание жгутом при остановке кровотечения или ошибки при выполнении инъекций – неправильное введение иглы шприца в область плеча может повредить структуры и ткани нерва. К данной категории можно отнести неправильное использование костылей при травмах ног – постоянное давление на подмышечные впадины и предплечья вызывают компрессию лучевого нерва.
  4. Инфекционные заболевания . Иногда нейропатия выступает в качестве осложнения бактериальных и вирусных инфекций, включая корь, пневмонию, сыпной тиф, грипп, вирус герпеса.

Реже причинами патологии является интоксикация тяжелыми металлами или алкоголем, гормональные нарушения и беременность у женщин, доброкачественные новообразования, сахарный диабет, воспалительные процессы в мышцах и нервах.

Интересно : чаще всего нейропатию лучевого нерва вызывает сдавливание руки во время сна, поэтому ее называют «параличом субботнего вечера».

Как проявляется заболевание?

Нейропатии лучевого нерва могут быть разными – в зависимости от локализации и степени патологического процесса, болезнь проявляется нарушениями чувствительности, двигательных и вегетативных функций руки.

  1. Двигательные проявления. У больных с данным диагнозом появляются трудности с разгибанием кисти и локтя, незначительно нарушается способность двигать предплечьем.
  2. Чувствительные проявления . Выраженный болевой синдром возникает в области мышц предплечья и локтя, проявляется при интенсивном движении кистью и пальцами (особенно при попытке их согнуть и разогнуть), также возможны жгучие боли в районе большого пальца, которые распространяются на всю руку вплоть до предплечья и плеча.
  3. Вегетативные проявления. Один из симптомов заболевания – онемение и чувство ползания «мурашек» на кожных покровах, чаще всего встречается потеря чувствительности на тыльной стороне кисти и легкое онемение плеча.
  4. Радиальный туннельный синдром. Туннельный синдром – неврологическое нарушение, сопровождающееся острой болью в тыльной стороне кисти и верхней части предплечья, которая проявляется при попытке двигать пальцами или запястьем.
  5. Нарушение супинации кисти и предплечья . Супинация кистей и предплечий – способность поворачивать кисть так, чтобы ладонь была направлена вниз, параллельно поверхности пола или бедер. При поражениях лучевого нерва нарушение супинации встречается достаточно часто.

Симптоматика заболевания варьируется в зависимости от локализации патологического процесса – он может быть сосредоточен в области предплечья, локтя или запястья.

Для справки : один из ярких признаков патологии – так называемый симптом «висячей кисти» (при попытке поднять руку вверх кисть больного будет свисать вниз).

Диагностика

При симптомах заболевания следует обратиться к неврологу, хирургу или травматологу. Для постановки диагноза при нейропатии лучевого нерва используется ряд клинических и инструментальных исследований, которые позволяют не только выявить патологический процесс, но и определить его локализацию и распространенность . В первую очередь проводится сбор жалоб и анамнеза, внешний осмотр и пальпация пораженной конечности, после чего больной направляется на дальнейшую диагностику.

Анализ крови

Клинический и биохимический анализы крови проводятся для выявления воспалений и инфекций в организме, а также для определения уровня сахара в крови – нейропатия является распространенным нарушением при сахарном диабете. Иногда требуется проверка уровня гормонов и общий анализ мочи.

Функциональные тесты

Функциональные тесты при подозрении на нейропатию лучевого нерва проводятся для оценки двигательных функций конечности. Больной сводит вместе ладони с выпрямленными пальцами так, чтобы запястья соприкасались друг с другом, после чего пытается развести пальцы – при поражении нерва это будет затруднительно. Кроме того, людям с данным диагнозом не могут одновременно прижать пальцы и ладонь к ровной плоской поверхности, а также отвести палец от ладони.

Электромиография и электронейрография

Для подтверждения диагноза используются электронейрография и электромиография – диагностические методы, которые позволяют оценить функциональное состояние нервных и мышечных тканей. При поражениях лучевого нерва электромиоргафия выявляет снижение уровня амплитуды действия потенциала мышечных волокон. Электронейрография представляет собой способ исследования прохождения электрического импульса по нервным окончаниям – о развитии нейропатии свидетельствует замедление данного процесса.

Инструментальные методы

Инструментальные диагностические методы (КТ, МРТ, рентген) , как правило, показаны переломах и механических травмах рук – они позволяют получить изображения пораженных тканей и назначить соответствующее лечение. Иногда больному требуется консультация эндокринолога, инфекциониста и других узких специалистов.

Важно : дифференциальную диагностику при данной патологии проводят с корешковым синдромом, а также поражениями остальных крупных нервов верхних конечностей – локтевого и срединного.

Лечение

Нейропатия не несет серьезной угрозы для здоровья, но при длительном отсутствии лечения возможно сокращение мышечной массы и проблемы при выполнении простых бытовых задач. Терапия проводится амбулаторно – госпитализация необходима только в тяжелых случаях (при серьезных травмах верхних конечностей и интенсивном болевом синдроме, который не снимается обезболивающими препаратами). Для лечения повреждения необходим комплексный подход, которое направлен на устранение симптомов и улучшение функций руки.

Терапевтические методы

В качестве консервативного лечения заболевания используются следующие лекарственные препараты:

  • противовоспалительные нестероидные средства (Ибупрофен, Диклак и т.д.);
  • противоотечные и сосудорасширяющие препараты для устранения отека, улучшения кровообращения и метаболических процессов в тканях;
  • антихолинэстеразные лекарства снижают активность особого фермента, вызывающего перевозбуждение нервной системы, благодаря чему улучшается проведение импульсов по нервным окончаниям;
  • биостимуляторы и витамины группы В для ускорения регенеративных процессов в тканях;
  • противовирусные и антибактериальные средства необходимы в тех случаях, когда причиной нейропатии выступают инфекционные заболевания.

При интенсивном болевом синдроме могут потребоваться сильные обезболивающие медикаменты (например, Трамадол) или новокаиновые блокады – введение препарата непосредственно в область поражения. Для улучшения эффекта от консервативного лечения больным показана физиотерапия и альтернативные методы лечения.

  1. Массаж . Улучшает кровообращение и обменные процессы в месте пораженного нерва, повышает тонус мышц и способствует ускорению регенеративных процессов. Массаж можно выполнять самостоятельно – осторожными движениями массировать и разминать руку в области кисти, локтя и предплечья, сгибать и разгибать пальцы. При выполнении манипуляций больной должен ощущать небольшой дискомфорт – при сильных болях следует снизить интенсивность воздействия.
  2. Электрофорез . Метод лечения заключается в введении лекарственных средств в ткани с помощью электрического тока. Чаще всего при нейропатии лучевого нерва используется прозерин, ксантинол, никотинат и другие препараты, которые улучшают состояние мышц, а электрический ток обеспечивает дополнительную стимуляцию нервов.
  3. Парафиновые аппликации . Продолжительное мягкое прогревание способствует устранению воспалительного процесса и болевых ощущений, улучшению кровообращения и выведению токсинов, которые выходят вместе с потом и впитываются в парафин.

Помимо вышеперечисленных процедур, для лечения нейропатии лучевого нерва используется электромиостимуляция, иглорефлексотерапия, магнитотерапия, озокеритовые и грязевые аппликации.

Для справки : особой эффективностью при данной патологии обладает иглоукалывание – процедура воздействует непосредственно на пораженные мышцы и нервы, благодаря чему состояние больного значительно улучшается.

Лечебные упражнения

Комплекс специальных упражнений поможет восстановить двигательные функции руки, повысить тонус мышц и избежать дистрофических процессов.

  1. Согнуть локоть и поставить его на твердую поверхность так, чтобы предплечье располагалось под прямым углом. Поочередно двигать большим пальцем вниз, а указательный опускать вниз, повторить по 10 раз для каждого пальца.
  2. Руку поставить в то же самое положение, что и при первом упражнении. Указательный палец опускать вниз, а средний поднимать вверх, повторять 10 раз.
  3. Нижние фаланги пальцев на пораженной руке обхватить здоровыми так, чтобы большой палец находился со стороны ладони. Согнуть и разогнуть их 10 раз, после чего повторить то же самое со вторыми фалангами.
  4. Опустить пальцы в воду и здоровой рукой по очереди оттягивать их назад, процедуру повторить 10 раз.
  5. Для выполнения упражнения понадобится небольшой резиновый мяч, игрушка или любой другой предмет – его нужно сжимать и разжимать пальцами как минимум 10 раз.


Упражнения следует выполнять 1-2 раза в день на протяжении нескольких недель, сочетая комплекс с физиотерапевтическими методами и лекарственными средствами.

Как правило, нейропатия лучевого нерва хорошо поддается консервативному лечению, а функции руки удается восстановить на протяжении 1-2-х месяцев. В редких случаях больным необходимо хирургическое вмешательство по сшиванию нерва (при механических травмах, сопровождающихся разрывом нерва) или устранению его компрессии, а иногда заболевание перетекает в хроническую форму и обостряется под влиянием негативных факторов, в число которых входят переохлаждение, ушибы, неправильная поза во время сна и т.д.

Полезное видео

Узнайте больше из данного видео

Заключение

Нейропатия лучевого нерва – распространенная патология, которая не вызывает серьезных осложнений, но сопровождается болезненными симптомами и ограничением двигательной активности пораженной руки. При своевременной диагностике и правильном лечении патологию можно быстро устранить и предотвратить ее рецидивы в будущем.

Введение . Лучевой нерв (n. radialis) является «главным разгибателем» верхней конечности, т.е. иннервирует практически все мышцы, участвующие в ее разгибательных движениях. Также ЛН проводит чувствительные импульсы от значительной области задней поверхности плеча, предплечья и кисти. В отличие от других нервов верхней конечности, ход которых относительно прямолинеен и не столь извилист, лучевой нерв идет по спирали, сверху вниз, сзади наперед, следуя между группами мышц сгибателей и разгибателей.

ЛУЧЕВОЙ НЕРВ

Лучевой нерв (ЛН) является наиболее крупной конечной ветвью плечевого сплетения. Он образован корешками шейных спинномозговых нервов С5 - С8. В подмышечной области ЛН располагается позади подмышечной артерии. В дистальной области подмышечной впадины и проксимальной области плеча ЛН уходит еще более кзади от плечевой артерии.

От проксимальной области плеча ЛН продолжается дистально, располагаясь на передней поверхности длинной головки трицепса (которая начинается от лопатки, высоко в подмышечной области, и достигает локтевого отростка). После прохождения в области плеча поверхностно по длинной головке трехглавой мышцы, ЛН практически сразу проникает в борозду между длинной и медиальной головками этой мышцы, залегая на заднемедиальной поверхности плечевой кости в самом проксимальном отделе спиральной борозды . Затем ЛН направляется в дистальном направлении изнутри кнаружи между латеральной и медиальной головками трехглавой мышцы плеча (т.е., вдоль спиральной борозды ). ЛН на всем протяжении борозды прилегает к телу плечевой кости и покрыт латеральной головкой трицепса примерно до середины плеча, где он прободает латеральную межмышечную перегородку (тотчас дистальнее места прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и где входит в группу мышц сгибателей (дистальнее спиральной борозды ). В этой точке ЛН имеет достаточно фиксированное и поверхностное положение, что создает предпосылки для его повреждения.

читайте также пост: Спиральный канал и его клинико-неврологическое значение (на сайт)

От середины плеча до переднелоктевой ямки, ЛН проходит под следующими тремя последовательно «перекидывающимися» над ЛН: 1) плечелучевой мышцей; 2) длинным лучевым разгибателем кисти и 3) коротким лучевым разгибателем кисти. Такое анатомическое устройство обусловливает образование канала ЛН. Последняя мышца, короткий лучевой разгибатель запястья, располагается необычно по отношению к лучевому нерву: находясь вначале позади него, впоследствии она как бы оборачивает ЛН, оказываясь над ним; данная анатомическая особенность создает предпосылки к раздражению нерва. В этой области латеральный надмыщелок плеча лежит позади ЛН.

Дистальнее области локтевого сустава ЛН располагается на глубокой головке супинатора в проксимальном её отделе. Здесь ЛН разделяется на задний межкостный («чисто» двигательный) нерв (ЗМКН) [син.: глубокая ветвь ЛН] и поверхностный чувствительный нерв (ПЧН) [син.: поверхностная ветвь ЛН]. Локализация этой достаточно вариабельна, она может располагаться либо проксимально, либо дистально относительною к латеральному надмыщелку.

ЗАДНИЙ МЕЖКОСТНЫЙ НЕРВ (ЗАДНЯЯ МЕЖКОСТНАЯ ВЕТВЬ ЛУЧЕВОГО НЕРВА)

ЛН имеет характерное расположение по отношению к супинатору. Поверхностная головка этой мышцы формирует «карман», в который спускается задний межкостный нерв (ЗМКН располагается под поверхностной головкой супинатора). Край этого кармана может иметь фиброзное утолщение, получившее название арки Фрохса. Чувствительная ветвь лучевого нерва сохраняет свое поверхностное положение по отношению к поверхностной головке супинатора. От места нахождения между двумя головками супинатора ЗМКН следует латерально, огибая головку лучевой кости, и входит в область расположения мышц-разгибателей (кисти и пальцев) на предплечье.

На предплечье, в области мышц-разгибателей, ЗМКН лежит позади общего разгибателя пальцев и поверхностнее длинной мышцы, отводящей большой палец. Впоследствии нерв разветвляется на большое количество безымянных ветвей, которые часто называют конским хвостом руки . Оставаясь под общим разгибателем запястья (кисти), ЗМКН последовательно проходит над длинной мышцей, отводящей большой палец, длинным разгибателем большого пальца и коротким разгибателем большого пальца (три мышцы большого пальца, иннервирующиеся ЛН). Дистальнее, в области нижней трети предплечья , некоторые из ветвей ЗМКН проникают довольно глубоко, располагаясь непосредственно позади межкостной мембраны.

ПОВЕРХНОСТНЫЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ НЕРВ (ПОВЕРХНОСТНАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ ВЕТВЬ ЛУЧЕВОГО НЕРВА)

ПЧН (конечная ветвь ЛН) сохраняет свое поверхностное положение по отношению к супинатору, но проходит под плечелучевой мышцей (на протяжении приблизительно двух третей своего пути, проходя по заднему (глубокому) мышечному ложу длинного лучевого разгибателя запястья. Более дистально, но проксимальнее запястья, сухожилия этих мышц расходятся. Между «разветвлением» этих сухожилий и латеральным краем лучевой кости ПЧН прободает фасцию предплечья и становится подкожным (ПЧН прободает фасцию приблизительно на верхней границе нижней трети предплечья [ анатомический рисунок], в области его латерального лучевого края, и как уже было указано, в промежутке между сухожилиями плечелучевой мышцы и длинного лучевого разгибателя запястья). Затем ПЧН переходит на тыл запястья и распадается на свои конечные ветви на дорсо-латеральной поверхности кисти, над удерживателем сухожилий разгибателей. ПЧН имеет обычно четыре и более конечных ветви.

ДВИГАТЕЛЬНАЯ ИННЕРВАЦИЯ

ЛН иннервирует мышцы, разгибающие предплечье, кисть и пальцы, а также супинаторы и сгибатели предплечья. ЛН иннервирует четыре группы мышц:


    группа трицепса (одна мышца, три головки) [иннервация основным стволом ЛН]: длинная головка трицепса плеча является первой мышцей, иннервируемой ЛН; волокна к этой мышце отходят очень высоко в области подмышечно-плечевого перехода; следующей мышцей, иннервируемой ЛН, является медиальная головка трицепса, затем следует латеральная головка трехглавой мышцы (такое распределение предполагает последовательное отхождение ветвей от лучевого нерва к трем головкам трехглавой мышцы плеча); основные ветви к медиальной и латеральной головкам отходят от ЛН до его проникновения в спиральный канал (у 50% людей латеральная головка трицепса получает иннервацию раньше медиальной головки);

    латеральная надмыщелковая группа (четыре мышцы) [иннервация основным стволом ЛН и ЗМКН]: все ветви к плечелучевой мышце отходят от ЛН выше латерального надмыщелка; к длинному лучевому разгибателю кисти (запястья) большинство ветвей от ЛН отходят над латеральным надмыщелком, к короткому лучевому разгибателю кисти ветви от ЛН отходят ниже латерального надмыщелка; супинатор иннервирует ЗМКН ниже латерального надмыщелка в проксимальной области предплечья (ветви, идущие к этой мышце, отходят от ЗМКН до его проникновения в толщу этой мышцы) [ рисунок];

    задняя поверхностная межкостная группа (три мышцы) [иннервация ЗМКН]: после прохождения через мышцу-супинатор и входа в область группы мышц-разгибателей ЗМКН отдает ветви к поверхностным разгибательным мышцам; последняя группа мышц состоит из локтевого разгибателя кисти, общего разгибателя пальцев (в пястно-фаланговых суставах) и разгибателя мизинца (в пястно-фаланговом суставе); все эти мышцы иннервируются общей ветвью ( рис. А);

    задняя глубокая межкостная группа (четыре мышцы) [иннервируется ЗМКН]: эта группа включает мышцы, обеспечивающие движения первого и указательного пальцев – длинную мышцу, отводящую большой палец, длинный разгибатель большого пальца (разгибает большой палец в межфаланговом суставе), короткий разгибатель большого пальца (разгибает большой палец в пястно-фаланговом суставе) и разгибатель указательного пальца (в пястно-фаланговом суставе); эти мышцы являются наиболее дистальными из всех, иннервируемых ЛН, поэтому при его повреждениях их иннервация восстанавливается в последнюю очередь; обратите внимание: группа глубоких мышц-разгибателей может иннервироваться несколькими отдельными ветвями (более часто) или получать иннервацию от общей («нисходящей») ветви ЗМКН ( рис. Б).

ЗМКН обычно заканчивается в области запястья, иннервируя соединения костей запястья на тыле кисти. Редко, этот нерв может анастомозировать с глубокой двигательной ветвью локтевого нерва и иннервировать первую (возможно, с первой по третью) тыльную межкостную мышцу. Такое продолжение ЗМКН носит название нерва Фромана-Раубера. Запомните: ЛН не иннервирует собственных мышц кисти.

ЧУВСТВИТЕЛЬНА ИННЕРВАЦИЯ [ схему]

Нарушения чувствительности, возникающие при вовлечении чувствительных ветвей ЛН, могут помочь в локализации уровня его поражения.


    Задний кожный нерв плеча . Является первой чувствительной ветвью, отходящей от ЛН. Он отходит в подмышечной области, следует дистально с ЛН между длинной и медиальной головками трицепса, затем, прободая его латеральную головку, или, как вариант, фасцию между латеральной и длинной головками этой мышцы, становится подкожным. Подкожно он проходит по задней поверхности плеча до локтевого отростка. Ход нерва отражает его зону чувствительности. Следовательно, утрата чувствительности на задней поверхности плеча обычно указывает на повреждение ЛН проксимальнее спиральной борозды.

    Нижний латеральный кожный нерв плеча . Отходит от ЛН в спиральной борозде, и впоследствии, прободая фасцию плеча в латеральной межмышечнои перегородке, становится подкожным. Его зона чувствительности включает нижнюю латеральную область, дистальнее дельтовидной мышцы. Потеря чувствительности в этой области при сохранении чувствительности на задней поверхности плеча указывает на повреждение ЛН в спиральной борозде.

    Задний кожный нерв предплечья . Отходит от ЛН в плече-подмышечном переходе, проксимальнее отхождения нижнего латерального кожного нерва плеча. Задний кожный нерв предплечья проходит с ЛН в спиральной борозде, затем прободает фасцию плеча вместе с нижним латеральным кожным нервам плеча в латеральной межмышечной перегородке. Далее, следуя подкожно, проходит позади латерального надмыщелка и латерально от локтевого отростка. Его зона чувствительности включает дорсо-латеральную поверхность предплечья.

    Поверхностный чувствительный ЛН (ПЧН). Как упоминалось ранее, ПЧН проходит вниз по предплечью между плечелучевой мышцей и длинным лучевым разгибателем запястья (кисти). Далее нерв располагается подкожно, проходя на тыл кисти. ПЧН проводит чувствительность от дорсо-латеральной половины кисти, а также от проксимальных двух третей второго, третьего и латеральной половины четвертого пальцев. Более латеральная область большого пальца также является частью чувствительной зоны этого нерва.

Существует множество вариантов распределения зон чувствительности между ПЧН и обоими задними локтевым кожным и латеральным кожным нервами предплечья. Вследствие существования зон перекрытия между этими нервами, изолированные повреждения ПЧН могут проявляться только небольшой зоной нарушения чувствительности, исчезающей через некоторое время. По этой причине, ПЧН называют икроножным нервом руки и часто используется при биопсии или в качестве трансплантационного материала при восстановительных операциях.

подробнее о ЛН читайте в книге «Диагностика повреждения периферических нервов» С.М. Рассел. Перевод с английского Д.А. Бассэ под редакцией д-ра мед. наук, профессора П.Р. Камчатнова; Москва, БИНОМ. Лаборатория знаний, 2009 (стр. 76 - 104) [

– это полное или частичное нарушение целостности нерва вследствие ранения, удара или сдавления. Может возникать при любых видах травм. Сопровождается нарушением чувствительности, выпадением двигательных функций и развитием трофических расстройств в зоне иннервации. Является тяжелым повреждением, нередко становится причиной частичной или полной нетрудоспособности. Диагноз устанавливают на основании клинических признаков и данных стимуляционной электромиографии. Лечение комплексное, сочетает консервативные и оперативные мероприятия.

МКБ-10

S44 S54 S74 S84

Общие сведения

Повреждение нерва – распространенная тяжелая травма, обусловленная полным или частичным перерывом нервного ствола. Нервная ткань плохо регенерирует. К тому же, при подобных травмах в дистальной части нерва развивается Валлерова дегенерация – процесс, при котором нервная ткань рассасывается и замещается рубцовой соединительной тканью. Поэтому благоприятный исход лечения трудно гарантировать даже при высокой квалификации хирурга и адекватном восстановлении целостности нервного ствола. Повреждения нервов часто становятся причиной ограничения трудоспособности и выхода на инвалидность. Лечение таких травм и их последствий осуществляют врачи-нейрохирурги и травматологи .

Причины

Закрытые повреждения нерва возникают вследствие сдавления мягких тканей посторонним предметом (например, при нахождении под завалом), удара тупым предметом, изолированного сдавления нерва опухолью, отломком кости при переломе или вывихнутым концом кости при вывихе . Открытые повреждения нерва в мирное время чаще становятся следствием резаных ран, в период военных действий – огнестрельных ранений . Закрытые повреждения, как правило, бывают неполными, поэтому протекают более благоприятно.

Патогенез

Повреждения нерва сопровождаются выпадением чувствительности, нарушением двигательной функции и трофическими расстройствами. В автономной зоне иннервации чувствительность полностью отсутствует, в смешанных зонах (областях перехода иннервации от одного нерва к другому) выявляются участки снижения чувствительности, перемежающиеся участками гиперпатии (извращения чувствительности, при котором в ответ на действие безвредных раздражителей возникает боль, зуд или другие неприятные ощущения). Нарушение двигательных функций проявляется вялым параличом иннервируемых мышц.

Кроме того, в области поражения развивается ангидроз кожи и вазомоторные нарушения. В течение первых трех недель наблюдается горячая фаза (кожа красная, ее температура повышена), которая сменяется холодной фазой (кожа становится холодной и приобретает синюшный оттенок). Со временем в пораженной области возникают трофические расстройства, характеризующиеся истончением кожи, снижением ее тургора и эластичности. В отдаленные сроки выявляется тугоподвижность суставов и остеопороз .

Классификация

В зависимости от тяжести повреждения нерва в практической неврологии и травматологии выделяют следующие расстройства:

  • Сотрясение. Морфологические и анатомические нарушения отсутствуют. Чувствительность и двигательные функции восстанавливаются через 10-15 сут. после травмы.
  • Ушиб (контузия). Анатомическая непрерывность нервного ствола сохранена, возможны отдельные повреждения эпиневральной оболочки и кровоизлияния в ткань нерва. Функции восстанавливаются примерно через месяц после повреждения.
  • Сдавление . Выраженность расстройств напрямую зависит от тяжести и длительности сдавления, могут наблюдаться как незначительные преходящие нарушения, так и стойкое выпадение функций, требующее проведения оперативного вмешательства.
  • Частичное повреждение . Отмечается выпадение отдельных функций, нередко – в сочетании с явлениями раздражения. Самопроизвольного восстановления, как правило, не происходит, необходима операция.
  • Полный перерыв. Нерв разделяется на два конца – периферический и центральный. При отсутствии лечения (а в ряде случаев и при адекватном лечении) срединный фрагмент замещается участком рубцовой ткани. Самопроизвольное восстановление невозможно, в последующем наблюдается нарастающая атрофия мышц, нарушения чувствительности и трофические расстройства. Требуется хирургическое лечение, однако, результат не всегда бывает удовлетворительным.

Симптомы повреждения нерва

Повреждение локтевого нерва, в первую очередь проявляется двигательными расстройствами. Активное сгибание, разведение и сведение V и IV и частично III пальцев невозможно, сила мышц резко ослаблена. В течение 1-2 месяцев развивается атрофия межкостных мышц, вследствие чего на тыле кисти начинают резко выделяться контуры пястных костей. В отдаленном периоде возникает характерная деформация кисти в форме когтя. Средние и дистальные фаланги V и IV пальцев находятся в состоянии сгибания. Противопоставление мизинца невозможно. По локтевой стороне кисти наблюдаются расстройства чувствительности, секреторные и вазомоторные нарушения.

Повреждение срединного нерва сопровождается выраженным нарушением чувствительности. Кроме того, уже в начальном периоде хорошо заметны трофические, секреторные и вазомоторные нарушения. Кожа иннервируемой области шелушащаяся, блестящая, цианотичная, сухая , гладкая и легкоранимая. Ногти I-III пальцев поперечно исчерчены, подкожная клетчатка ногтевых фаланг атрофирована. Характер двигательных расстройств определяется уровнем повреждения нерва.

Низкие поражения сопровождаются параличом мышц тенара, высокие – нарушением ладонного сгибания кисти, пронации предплечья, разгибания средних фаланг III и II пальца, сгибания I-III пальцев. Противопоставление и отведение I пальца невозможно. Мышцы постепенно атрофируются, развивается их фиброзная дегенерация, поэтому при давности травмы свыше года восстановление их функции становится невозможным. Формируется «обезьянья кисть».

Повреждение лучевого нерва на уровне плеча или подмышечной области сопровождается яркими двигательными нарушениями. Возникает паралич разгибателей кисти и предплечья, проявляющийся симптомом свисающей или «падающей» кисти. При повреждении нижележащих отделов развиваются только расстройства чувствительности (обычно по типу гипестезии). Страдает тыльная поверхность лучевой стороны кисти и фаланг I-III пальцев.

Повреждение седалищного нерва проявляется нарушением сгибания голени, параличом пальцев и стопы, потерей чувствительности по задней поверхности бедра и практически по всей голени (за исключением внутренней поверхности), а также утратой ахиллова рефлекса. Возможна каузалгия – мучительные жгучие боли в зоне иннервации травмированного нерва, распространяющиеся на всю конечность, а иногда и на туловище. Часто наблюдается частичное повреждение нерва с выпадением функций его отдельных ветвей.

Повреждение большеберцового нерва проявляется выпадением ахиллова рефлекса, нарушением чувствительности наружного края стопы, подошвы и задней поверхности голени. Формируется типичная деформация : стопа разогнута, задняя группа мышц голени атрофирована, пальцы согнуты, свод стопы углублен, пятка выступает. Ходьба на носках, поворот стопы кнутри, а также сгибание пальцев и стопы невозможны. Как и в предыдущем случае, нередко развивается каузалгия.

Повреждение малоберцового нерва сопровождается параличом разгибателей пальцев и стопы, а также мышц, которые обеспечивают поворот стопы кнаружи. Отмечаются нарушения чувствительности по тылу стопы и наружной поверхности голени. Формируется характерная походка: пациент высоко поднимает голень, сильно сгибая колено, затем опускает ногу на носок и только потом на подошву. Каузалгия и трофические расстройства, как правило, не выражены, ахиллов рефлекс сохранен.

Диагностика

В постановке диагноза важнейшую роль играют осмотр, пальпация и неврологическое исследование. При осмотре обращают внимание на типичные деформации конечности , цвет кожи, трофические нарушения, вазомоторные расстройства и состояние различных групп мышц. Все данные сравнивают со здоровой конечностью. При пальпации оценивают влажность, эластичность, тургор и температуру различных участков конечности. Затем проводят исследование чувствительности, сравнивая ощущения в здоровой и больной конечности. Определяют тактильную, болевую и температурную чувствительность, чувство локализации раздражения, суставно-мышечное чувство, стереогнозис (узнавание предмета на ощупь, без контроля зрения), а также чувство двухмерных раздражений (определение фигур, цифр или букв, которые врач «рисует» на коже пациента).

Ведущим дополнительным методом исследования в настоящее время является стимуляционная электромиография . Эта методика позволяет оценить глубину и степень повреждения нерва, выяснить скорость проведения импульсов, функциональное состояние рефлекторной дуги и т. д. Наряду с диагностической ценностью, данный метод имеет и определенное прогностическое значение, поскольку позволяет выявлять ранние признаки восстановления нерва.

Лечение повреждения нерва

Лечение комплексное, используются как хирургические методики, так и консервативная терапия. Консервативные мероприятия начинают с первых дней после травмы или оперативного вмешательства и продолжают вплоть до полного выздоровления. Их цель – предупреждение развития контрактур и деформаций, стимуляция репаративных процессов, улучшение трофики, поддержание тонуса мышц, профилактика фиброза и рубцевания. Применяют ЛФК

Прогноз и профилактика

Наилучшие результаты достигаются при ранних хирургических вмешательствах – в среднем не более 3 месяцев с момента травмы, при травмах нервов кисти – не более 3-6 месяцев с момента травмы. Если операция по каким-то причинам не была проведена в ранние сроки, ее следует выполнить в отдаленном периоде, так как восстановительные хирургические мероприятия практически всегда позволяют в той или иной степени улучшить функцию конечности. Однако на существенное улучшение двигательных функций при поздних вмешательствах рассчитывать не стоит, поскольку мышцы с течением времени подвергаются фиброзному перерождению. Профилактика включает меры по предупреждению травм, своевременное лечение заболеваний, которые могут стать причиной повреждения нерва.

Повреждения лучевого нерва в сочетании с переломами плечевой кости составляет от 2 до 10% случаев (Barton N.J., 1973). Именно эта категория больных нуждается в длительном лечении, нередко завершающемся инвалидизацией. Число неблагоприятных исходов лечения превышает, по некоторым данным, 20% (Маматхожаев А.Н., 1994). Анатомо-топографические особенности лучевого нерва в средней трети плеча, его расположение в спиральной борозде и плотное прилегание к кости нередко обусловливают его повреждение при переломах диафиза плечевой кости. Как правило, закрытый тракционный механизм повреждения лучевого нерва при переломе плечевой кости создает трудности в оценке тяжести его повреждения. Нередко встречающиеся диагностические и тактические ошибки при данном виде сочетанной травмы, связанные с недооценкой тяжести повреждения, необоснованная надежда на спонтанное разрешение неврологического дефицита приводят к запоздалому направлению больных в специализированное отделение, занимающееся периферической нейротравмой Несвоевременное хирургическое лечение, ятрогенные ошибки, допущенные при выполнении оперативных пособий, а также неадекватное послеоперационное ведение приводят к неудовлетворительным результатам лечения и длительной стойкой потере трудоспособности. Все это указывает на актуальность проблемы и ее социально-экономическую значимость.

читайте также статью «Спиральный канал и его клинико-неврологическое значение» L.D. Liro (livejournal.com, октябрь, 2011)

Тактика лечения больных с повреждением лучевого нерва в сочетании с переломом плечевой кости (А.А. Богов, М.В. Васильев, И.Г. Ханнанова; Научно-исследовательский центр Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия», г. Казань, 2009):

1 - при переломе плечевой кости и тракционном повреждении лучевого нерва консервативная терапия допустима на сроках до 2 - 3 месяцев, отсутствие положительной динамики является показанием к операционной ревизии лучевого нерва;

2 - открытый остеосинтез при переломе плечевой кости необходимо выполнять с выделением и ревизией лучевого нерва;

3 - при закрытом остеосинтезе (проведение стержней и спиц) необходимо учитывать топографию лучевого нерва на плече во избежание его ятрогенных повреждений;

условная длина плеча у взрослых варьирует в широких пределах от 27 см до 41 см (35,3±2,5 см); проекционная анатомия лучевого нерва на уровне плеча имеет общую закономерность для пациентов с различной комплекцией, полом и возрастом (расстояние от локтевого отростка до лучевого нерва сзади составляет 55% условной длины плеча, расстояние от наружного надмыщелка до нерва снаружи составляет 32% от условной длины плеча) [Ю.А. Золотова, 2011]; читайте также статью «Схема проекции лучевого нерва на уровне плеча» А.С. Золотов, Ю.А. Золотова, А.А. Золотов (журнал «Гений Ортопедии» № 2, 2010) [читать ]

4 - отсутствие условий и профессиональных навыков оперативного вмешательства на периферических нервах у врача-травматолога при лечении больных с переломом плечевой кости в сочетании с повреждением лучевого нерва требует направления больного в специализированное отделение на ранних сроках.


© Laesus De Liro