Современная экология и способ жизни многих людей, которые предпочитают вредные перекусы полноценной еде из натуральных продуктов, являются причинами возникновения заболеваний ЖКТ. При несвоевременном обнаружении поздние стадии патологий требуют лечения оперативным путем. Чаще хирургическое вмешательство применяется для устранения рака желудка. Существует несколько видов операций, подбираемых по степени поражения и распространения патологического процесса в желудке и за его пределами. Классическая операция длится от 2 до 4 часов.

Показания и противопоказания

Основная причина назначения операций - раковое поражение желудочных тканей. Удаление части желудка или всего органа с лимфоузлами позволяет вырезать основную часть раковых клеток, что снижает риск рецидива. Для закрепления эффекта требуется соблюдение послеоперационных рекомендаций, таких как диета, лучевая и химиотерапия. Операции при раке желудка запрещены, когда:

• есть метастазы в отделенных органах, таких как печень, яичники (у женщин), брюшинный карман, легкие, надключичные и отделенные лимфоузлы;
• имеется большое скопление свободной жидкости в органах и брюшном пространстве (асцит);
• организм сильно истощен, наблюдается большая потеря веса с общей слабостью (раковая кахексия);
• диагностирован раковый перитонит, предполагающий распространение патологичных клеток по всей брюшине;
• имеются болезни сердца, сосудов, почек;
• диагностировано наследственное нарушение свертываемости крови (гемофилия).

При отсутствии противопоказаний операция при раке желудка проводится вне зависимости от возрастной группы. Возможно назначение лучевой и химической терапии, в результате которой опухоль уменьшается, что повышает эффективность ее удаления.

Виды операций при раке желудка

Выбор типа операции на желудке по причине удаления злокачественного образования основан на нескольких критериях:

• локация опухоли;
• степень метастазирования;
• количество метастаз;
• возраст пациента;
• результаты предоперационной диагностики.

Виды операций:

1. Резекция или частичное удаление тканей с опухолью.
2. Гастрэктомия предполагает полное удаление желудка при раке. Дополнительно могут отсекаться части кишечника или пищевода.
3. Лимфодиссекция характеризуется отсечением жировой прослойки, лимфоузлов, сосудов.
4. Паллиативная хирургия применяется для облегчения общего состояния и протекания рака в тех случаях, когда рак не операбелен. После применения техники пациенты живут дольше.

Прогноз и выживаемость после любой операции зависит от степени рака и его распространенности.

Как делают резекцию?

Во время операции удаляют либо часть органа либо весь, в зависимости от поражения.

Метод предполагает полное удаление органа или отсечение его части. Существует несколько техник проведения. Тотальное иссечение или гастрэктомия применяется, когда:

• первичный очаг раковых клеток расположен в средней части желудка;
• если поражены все отделы органа.

Вместе с желудком иссекаются:

• пораженные участки брюшинной складки, удерживающей орган;
• полностью или частично поджелудочная железа;
• селезенка;
• близлежащие лимфоузлы.

После иссечения желудка производится анастомоз, то есть соединение верхнего отдела кишечника с 12-перстным отростком и пищеводом для поставки пищеварительных энзимов. Метод относится к тяжелым операциям. Выживаемость, пропадет рак желудка после операции или нет, насколько хорошо пройдет восстановление пищеварительной функции и выздоровление человека, зависят от точности соблюдения послеоперационной диеты.

Выборочно-проксимальная резекция применяется при локации опухоли в верхней половине желудка. Назначается в редких случаях и при следующих характеристиках новообразования:

• величина - менее 40 мм;
• экзофитные рост, то есть на поверхность стенки;
• четкие границы;
• без поражения серозной оболочки.

При резекции отсекается верхний пораженный участок, 50 мм пищевода, соседние лимфоузлы. Формируется канал, присоединяющий пищевод к прооперированному желудку. Дистальная резекция назначается при раке в нижней области желудка. Одновременно с органом отсекаются лимфоузлы, части 12-перстного отростка кишечника. Формируется гастроэнтероанастомоз для соединения культи органа с тонкокишечной петлей.

Гастрэктомия

Операцию относят к лапароскопической техники, предполагающей малоинвазивное вмешательство. Производится в следующем порядке:

1. Делается небольшой разрез на брюшной стенке.
2. В отверстие вводится эндоскоп с камерой для обследования желудка и расположенных рядом структур.
3. Делаются дополнительные разрезы.
4. Вводится хирургический инструмент.
5. Иссекаются пораженные ткани.
6. Ушиваются оставшиеся части.

Удаление желудка при раке желудка лапароскопическим методом производится в полной мере или частично с использованием специального хирургического ножа. Для улучшения обзора в брюшную полость вводится углекислый газ. Камера, расположенная на эндоскопе, передает изображение на монитор, на котором хирург может выбрать зону для увеличения картинки. Это позволяет увидеть патологию и произвести иссечение с высокой точностью. Главные преимущества лапароскопической гастрэктомии:

• минимальное количество послеоперационных осложнений;
• облегченный период реабилитации.

Удаление с помощью лимфодиссекция

Метод относится к дополнительным мерам, предполагающим отсечение близлежащих лимфоузлов, сосудистых сплетений и жировой ткани. Объем лимфодиссекции зависит от степени злокачественного поражения. Существует несколько видов таких операций:

• Урезание жировой ткани с сохранением лимфоузлов.
• Отсечение близлежащих узлов к большому и малому сальнику.
• Иссечение узлов на средней линии от пораженного органа.
• Дополнительное удаление структур у чревного ствола.
• Отсечение узлов вокруг аорты.
• Удаление всех лимфоузлов и пораженных раком органов вблизи желудка.

Лимфодиссекция является сложной в исполнении, но риск рецидивов значительно меньше.

Паллиативные операции при раке желудка включают в себя операции, временно облегчающие состояние пациентов.

Эффекты от применения метода:

• облегчение симптоматики;
• уменьшение величины образования;
• снижение риска интоксикации;
• повышение эффективности лучевой и химиотерапии.

Существует два типа паллиативных операций:

• Метод, позволяющий создать обходной канал к тонкому кишечнику. Пораженный орган может быть удален без затрагивания лимфоузлов и близлежащих тканей. Эффекты:
  • улучшение качества питания;
  • облегчение общего состояния;
  • улучшение переносимости дальнейшего лечения.
• Полное удаление опухоли. Послеоперационный эффект - повышение результативности радиолечения и химиотерапии.

Паллиативное лечение продлевает жизнь людям, у которых последняя стадия рака. Метод противопоказан при вовлечении в онкологический процесс брыжейки, головного и костного мозга, легких, брюшинных листов.

Подготовка к операции

Предоперационная подготовка нужна для улучшения психологического состояния, работы организма в целом:

Перед провидением хирургического вмешательства необходимо придерживаться специальной диете.

• Особая диета, состоящая из протертой, жидкой, легко усваиваемой еды. Блюда должны содержать весь комплекс витаминов.
• Психологическая подготовка. Обычно людям не говорят об онкозаболевании. Перед операцией сообщают о прогрессирующей язве желудка, которую нужно срочно оперировать.
• Положительный настрой пациента. Для этого нужна поддержка родственников.
• Медикаментозная подготовка предполагает прием:
  • поливитаминов;
  • средств, повышающих функциональность ЖКТ;
  • седативных препаратов для улучшения качества сна и психологического самочувствия;
  • протеинов и плазмы для устранения анемии;
  • препаратов, улучшающих работу печени, почек, сердца;
  • антибиотиков для купирования воспалений и снижения температуры;
  • кровоостанавливающих (по необходимости).
• Промывание желудка. Используются раствор фурацилина, марганцовка, соляная кислота. Это нужно делать для полного опорожнения ЖКТ.
• Химиотерапия для уменьшения величины опухолевого образования и купирования метастазирования.

Предоперационная диагностика

Диагностические методы позволяют определить:

• работоспособность органов и систем;
• локацию опухоли;
• места вторичных очагов.

Для этого делают:

КТ позволит получить больше информации о проблеме.

• Гастроскопию желудка с биопсией его тканей. Позволяет определить степень рака.
• КТ позволяет узнать величину, распространенность опухоли, и подтвердить наличие метастаз.
• УЗИ для того, чтобы узнать, сколько появилось вторичных очагов.
• Общие анализы и биохимию крови, которые позволяют определить активность воспалительного процесса, провести оценку работы других органов.
• ЭКГ для оценки функций сердца.
• Рентген легких.

Сколько живут после операции?

Прогнозы после операции по удалению желудка отличаются от случая к случаю. В равной степени возможен благоприятный исход или распространение раковых клеток далее по организму с усугублением состояния. Выживаемость напрямую зависит от запущенности рака. Часто пациенты, которым удалили желудок, жалуются на изжогу. Дискомфорт объясняется обратным забросом щелочной кишечной среды в пищевод.

Сколько живут люди после операции, какими будут последствия и осложнения, зависит от точности соблюдения пациентом диеты и прочих рекомендаций врача. Срок послеоперационной реабилитации - от 3 месяцев до года. В течение этого времени:

При проблеме запрещено посещать баню.

• соблюдается гипонатриевая диета с сокращенным потреблением жиров с углеводами и повышенным содержанием протеинов с витаминами;
• проводится ежедневное опорожнение кишечника;
• соблюдается правильный режим дня и активности пациента без перенапряжения сухожильного и мышечного корсета;
• проводится профилактическое лечение в специализированных санаториях;
• запрещается посещение бань, саун и прочих мест с тепловой нагрузкой.

В анатомии естественными анастомозами называются соустья крупных и мелких сосудов с целью усиления кровоснабжения органа или его поддержки при тромбозе одного из направлений кровотока. Анастомоз кишечника - искусственное соединение, созданное хирургом, двух концов кишечной трубки или кишки и полого органа (желудка).

Цель создания такой структуры:

• обеспечение прохождения пищевого комка в более нижние отделы для непрерывности пищеварительного процесса;
• формирование обходного пути при механическом препятствии и невозможности его удаления.

Операции позволяют спасти множество пациентов, обеспечить им довольно хорошее самочувствие или оказать помощь для продления жизни в случае неоперабельной опухоли.

Какие виды анастомозов используются в хирургии?

По соединенным частям различают анастомоз:

• пищеводнокишечный – между концом пищевода и двенадцатиперстной кишкой минуя желудок;
• желудочнокишечный (гастроэнтероанастомоз) – между желудком и кишкой;
• межкишечные.

Третий вариант – обязательный компонент большинства операций на кишечнике. Среди этого вида выделяют анастомозы:

• тонкотолстокишечный,
• тонкотонкокишечный,
• толстотолстокишечный.

Кроме того, в абдоминальной хирургии (раздел связанный с операциями на органах живота) принято в зависимости от техники выполнения соединения приводящего и отводящего участков различать определенные виды анастомозов:

• конец в конец;
• бок в бок;
• конец в бок;
• бок в конец.

Каким должен быть анастомоз?

Созданный анастомоз должен соответствовать ожидаемым функциональным целям иначе нет смысла оперировать больного. Основными требованиями являются:

• обеспечение достаточной ширины просвета, чтобы сужение не препятствовало прохождению содержимого;
• отсутствие или минимальное вмешательство в механизм перистальтики (сокращения мышц кишечника);
• полная герметичность швов, обеспечивающих соединение.

Если один специалист не может решить, как поступить с пациентом, собирают консилиум

Хирургу важно не только определить, какой вид анастомоза будет наложен, но и каким швом скреплять концы. При этом учитываются:

• отдел кишечника и его анатомические особенности;
• наличие воспалительных признаков в месте операции;
• кишечные анастомозы требуют предварительной оценки жизнеспособности стенки, врач внимательно исследует ее по цвету, возможности сокращаться.

Наиболее часто используются классические швы:

• Гамби или узловой – проколы иглы делают через подслизистый и мышечный слои, не захватывая слизистый;
• Ламбера – сшивается серозная оболочка (наружная по отношению к кишечной стенке) и мышечный слой.

Описание и характеристика сути анастомозов

Формированию анастомоза кишечника, как правило, предшествует удаление части кишки (резекция). Далее возникает необходимость соединить приводящий и отводящий концы.

Тип «конец в конец»

Используется для сшивания двух одинаковых отрезков толстой кишки или тонкой. Выполняется двух– или трехрядным швом. Считается наиболее выгодным с точки зрения соблюдения анатомических особенностей и функций. Но технически сложен для выполнения.

Условием соединения является отсутствие большой разницы в диаметре сопоставляемых участков. Тот конец, который меньше по просвету, надрезается для полного соответствия. Способ используется после резекции сигмовидной кишки, в лечении кишечной непроходимости .

Сначала формируется задняя стенка анастомоза, затем - передняя

Анастомоз «конец в бок»

Метод применяется для соединения участков тонкой кишки или с одной стороны – тонкой, с другой – толстой. Обычно подшивается тонкая кишка к боковой стороне стенки толстого кишечника. Предусматривает 2 этапа:

1. На первом этапе образуют плотную культю из конца отводящей кишки. Другой (открытый) конец прикладывается к предполагаемому месту анастомоза сбоку и подшивается по задней стенке швом Ламбера.
2. Затем делается надрез вдоль отводящей кишки по длине равной диаметру приводящего участка и прошивают непрерывным швом переднюю стенку.

Применяется при разных сложных операциях, например, после полного удаления (экстирпации) пищевода с соседними лимфоузлами и жировой клетчаткой.

Тип «бок в бок»

Отличается от предыдущих вариантов предварительным «глухим» закрытием двухрядным швом и формированием культей из соединяемых кишечных петель. Конец, выше расположенной культи, боковой поверхностью соединяется с нижележащим участком швом Ламбера, который по длине в 2 раза больше диаметра просвета. Считается, что технически выполнение такого анастомоза наиболее легкое.

Может применяться как между однородными отделами кишечника, так и для связи разнородных участков. Основные показания:

• необходимость резекции большого участка;
• опасность перерастяжения в зоне анастомоза;
• малый диаметр соединяемых участков;
• формирование соустья между тонкой кишкой и желудком.

К преимуществам метода относят:

• отсутствие необходимости в зашивании брыжеек разных участков;
• плотное соединение;
• гарантированное предупреждение образования кишечного свища .

При анастомозе «бок в бок» предварительное создание культей относится к недостаткам методики

Тип «бок в конец»
Если выбирается этот вид анастомоза, это означает, что хирург предполагает вшить конец органа или кишечника после резекции в созданное отверстие на боковой поверхности приводящей кишечной петли. Чаще применяют после резекции правой половины толстого кишечника для соединения тонкой и толстой кишки.

Соединение может иметь продольное или поперечное (более предпочтительное) направление по отношению к главной оси. В случае поперечного анастомоза пересекается меньше мышечных волокон. Это не нарушает волну перистальтики.

Предупреждение осложнений

Осложнениями анастомозов могут быть:

• расхождение швов;
• воспаление в зоне анастомоза (анастомозит);
• кровотечение из поврежденных сосудов;
• формирование свищевых ходов;
• образование сужения с кишечной непроходимостью.

Чтобы избежать спаек и попадания кишечного содержимого в брюшную полость:

• участок операции обкладывается салфетками;
• разрез для сшивания концов осуществляется после пережатия кишечной петли специальными кишечными жомами и выдавливания содержимого;
• ушивается надрез брыжеечного края («окна»);
• пальпаторно определяется проходимость созданного анастомоза до завершения операции;
• в послеоперационном периоде назначаются антибиотики широкого спектра;
• в курс реабилитации обязательно входит диета, лечебная физкультура и дыхательная гимнастика.

Современные способы защиты анастомозов

В ближайшем послеоперационном периоде возможно развитие анастомозита. Его причиной считают:

• воспалительную реакцию на шовный материал;
• активацию условно патогенной флоры кишечника.

Воспаление в области анастомоза влечет за собой несостоятельность швов, поэтому так важно защитить область оперативного вмешательства.

Для лечения последующего рубцового сужения пищеводного анастомоза применяют установку с помощью эндоскопа полиэстеровых стентов (расширяющихся трубок, поддерживающих стенки в расширенном состоянии).

С целью укрепления швов в абдоминальной хирургии используются аутотрансплантаты (подшивание собственных тканей):

• из брюшины;
• сальника;
• жировых подвесок;
• брыжеечного лоскута;
• серозно-мышечного лоскута стенки желудка.

Однако, многие хирурги ограничивают использование сальника и брюшины на питающей ножке с кровоснабжаемым сосудом только последним этапом резекции толстой кишки, поскольку считают приведенные способы причиной послеоперационных гнойных и спаечных процессов.

Процесс наложения анастомоза - кропотливая работа

Большим одобрением пользуются различные протекторы с лекарственным наполнением для подавления местного воспаления. К ним относится клей с биосовместимым антимикробным содержимым. В него для защитной функции включены:

• коллаген;
• эфиры целлюлозы;
• поливинилпирролидон (биополимер);
• Сангвиритрин.

А также антибиотики и антисептик:

• Канамицин;
• Цефамезин;
• Диоксидин.

Хирургический клей становится жестким при отвердевании, поэтому возможно сужение анастомоза. Более перспективными считаются гели и растворы гиалуроновой кислоты. Это вещество представляет собой природный полисахарид, выделяется органическими тканями и некоторыми бактериями. Входит в состав клеточной стенки кишечника, поэтому идеально для ускорения регенерации тканей анастомоза, не вызывает воспаления.

Гиалуроновая кислота включена в биосовместимые саморассасывающиеся пленки. Предлагается модификация ее соединения с 5-аминосалициловой кислотой (вещество относится к классу нестероидных противовоспалительных средств).

Несмотря на защиту и достаточно разработанную технику хирургических вмешательств, часть пациентов требует лечения после операции с техникой анастомозирования. Рассмотрим меры по терапии некоторых из них.

Кишечный жом наложен по продольной оси, позволяет безопасно выделить необходимый для резекции участок

Послеоперационный атонический запор

Особенно часто копростаз (застой кала) появляется у пожилых больных. Даже недлительный постельный режим и диета у них нарушают функцию кишечника. Запор может носить характер спастического или атонического. Потеря тонуса снимается по мере расширения диеты и повышения физической активности.

Для стимуляции кишечника на 3–4 день назначают очистительную клизму в небольшом объеме с гипертоническим солевым раствором. Если пациенту необходимо длительное исключение приема пищи, то применяют внутрь вазелиновое масло или Мукофальк.

При спастическом запоре необходимо:

• снять боль медикаментами с анальгезирующим действием в виде ректальных свечей;
• понизить тонус сфинктеров прямой кишки с помощью препаратов спазмолитической группы (Но-шпы, Папаверина);
• для размягчения каловых масс делают микроклизмы из теплого вазелинового масла на растворе фурацилина.

Стимуляцию стула можно проводить с разрешения врача слабительными средствами разного механизма действия.

Секреторно-противовсасывающими считаются:

• листья сенны,
• кора крушины,
• корень ревеня,
• Бисакодил,
• касторовое масло,
• Гуталакс.

Осмотическим действием обладают:

• глауберова и карловарская соль;
• сульфат магния;
• лактоза и лактулеза;
• Маннитол;
• Глицерин.

Слабительные, увеличивающие количество клетчатки в толстой кишке - Мукофальк.

Раннее лечение анастомозита

Для снятия воспаления и отечности в зоне швов назначают:

• антибиотики (Левомицетин, аминогликозиды);
• при локализации в прямой кишке – микроклизмы из теплого фурацилина или путем установки тонкого зонда;
• мягкие слабительные на основе вазелинового масла;
• пациентам рекомендуется прием до 2 л жидкости, включая кефир, морс, кисель, компот для стимуляции пассажа кишечного содержимого.

Если формируется непроходимость кишечника

Возникновение непроходимости может вызвать отечность зоны анастомоза, рубцовое сужение. В случае острых симптомов проводится повторная лапаротомия (разрез в области живота и вскрытие брюшной полости) с устранением патологии.

При хронической непроходимости в отдаленном послеоперационном периоде назначается интенсивная антибактериальная терапия, снятие интоксикации. Пациент обследуется с целью решения вопроса о необходимости оперативного вмешательства.

Любые осложнения требуют проведения лечения

Технические причины

Иногда осложнения связаны с неумелым или недостаточно квалифицированным проведением операции. К этому приводит чрезмерное натяжение шовного материала, лишнее наложение многорядных швов. В месте соединения выпадает фибрин и формируется механическая непроходимость.

Анастомозы кишечника требуют соблюдения техники операции, внимательного учета состояния тканей, мастерства хирурга. Их накладывают в результате хирургического вмешательства только при отсутствии консервативных способов лечения основного заболевания.

Статью подготовил:

Анастамоз кишечника позволяет радикально (хирургически) решать сложные кишечные аномалии. По частоте различные патологии ЖКТ в хирургии стоят на третьем месте. Что такое анастомоз кишечника обязательно должны знать люди, готовящиеся к резекции (удалению части кишечника или целого органа) или энтероктомии (удалению инородного предмета из кишки). Анастамоз – неотъемлемая часть этих операций. Среди видов соустьев (анастамозов) кишечника выделяют несколько технических модификаций и разновидностей швов, а также классифицируют процедуру по сшиваемым органам.

Анастомоз кишечника – специальный хирургический прием, позволяющий восстановить функциональность органа после операции

В этой статье вы узнаете:

Что такое анастомоз

Анастомоз – хирургические манипуляции на участке тонкого или толстого кишечника, а также желудка и соседних органов с целью восстановления целостности ЖКТ и его работоспособности.

Если при энтероктомии не всегда нужно проведение анастомоза, то после удаления части органа этого не избежать. На операционный стол попадают больные с диагнозом рак кишки, люди с инвагинацией пищевых органов, инфарктом кишок, некрозом, ущемлением, тромбозом, болезнью Крона, непроходимостью и другими аномалиями. Повлечь их могут как наследственные патологии, например, так и запущенные вторичные болезни (гастрит).

При попадании в кишечник инородного тела пациенту проводится операция, которая называется энтеротомией

По сшиваемым частям встречается соединение желудка и кишечника (желудочно-кишечный анастомоз), участков кишечника (межкишечный), желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. От участвующих в операции элементов зависит выбор шва.

Так, для соединения мышечных и серозных тканей используют шов Ламбера, для слизистой или (и) подслизистой – изолированный. Ранее накладывали сквозной узловой шов Альберта, но со временем была выявлена устойчивая корреляция с осложнениями (язвы слизистой, инфицирование, грубое рубцевание, нагноение). Что и продиктовало необходимость изменения техники анастомоза.

Операция проходит под общим наркозом. Позволяет полностью избавить больного от проблемы или улучшить качество жизни (зависит от первичной патологии).

Для соединения тканей и волокон используют различные виды швов

Подготовка к операции

Техника кишечных анастомозов подбирается хирургом индивидуально. Врач учитывает три принципа: сохранение проходимости, минимальное вторжение в перистальтику, оптимально подобранный тип стежка.

При выборе шва специалист ориентируется на:

• тип тканей, которые необходимо соединить;
• анатомию участка, на котором будет проведена манипуляция;
• особенности органа: воспаление, цвет и структура стенки, ее работоспособность (актуально для межкишечных соединений).

Анастомоз применяется при резекции кишечника – удалении пораженного участка кишки или органа целиком

В некоторых случаях используют несколько разных швов (инвертированный метод). Возможно применение кишечных анастомозов без вскрытия. Используется при тяжелой онкологии тазовых органов или тотальном облучении, а точнее их последствий в виде непроходимости или свищей. Проводится обходной анастомоз и организуется выведение слизистой через стому.

Со стороны пациента также есть свои обязательства по подготовке к абдоминальной хирургии. За 3-7 дней до назначенного дня важно соблюдать диету. Пища должна быть вареной или паровой. Разрешен рис, постная говядина (птица), грубый хлеб. Нельзя есть десерты, жиры (в том числе семечки и орехи), злоупотреблять специями и соусами.

За сутки до операции пациент завтракает, больше есть нельзя. Затем идет этап очищения. Рекомендуется использовать Фортракс. Выпускается в пакетиках (одно саше на литр воды). В день нужно выпить до четырех единиц препарата. Это позволит безопасно, качественно и быстро очистить кишечник.

Пациент перед проведением операции должен придерживаться специального рациона питания

Способы наложения

Анастомоз кишечника бывает трех видов. Все типы кишечных анастомозов отражены в таблице.

Вариация исполнения	Описание	Когда применяется
Бок в бок	Наименее сложный тип. Обе оставшиеся части кишки превращаются в культи (применяют двухъярусный шов). После через незначительные надрезы сшиваются по бокам (шов Лэмберта). Верхняя часть к нижней.	При вырезании большого куска органа или высоком риске натяжения.
Конец в бок	Кишечный анастомоз этого типа предполагает превращение одного конца в оформленную культю, второй элемент кишечника пришивают к ней сбоку (стежок Лэмберта) через проделанный в культе разрез.	Метод актуален для сложных операций, полного удаления какого-то органа.
Конец в конец	Техника данного вида кишечного анастомоза – самая востребованная, но при этом и самая сложная для исполнения. Оба конца кишечника оформляют и сшивают впритык (при необходимости подгоняя диаметры за счет разрезов) двойным швом.	Чаще после резекции сигмовидной кишки.

При манипуляциях с тонким кишечником всегда используют одноярусный шов, для толстого – исключительно двойной (сначала включается задняя, а после передняя стенка). Актуально при подготовке отдельных элементов к общему сшиванию.

Для соединения двух участков между собой их задние стенки объединяют швом Мультановского, а передние – Шмидена. Каждый метод должен обеспечивать достаточную ширину анастомоза, изоперистальтическое соединение, его прочность и герметичность (как с позиции анатомии, так и физиологии).

На видео вы можете посмотреть, как осуществляется анастомоз кишечника методом бок в бок:

Особенности реабилитации

Реабилитация направлена на предупреждение развития осложнений. Несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза встречается в 12% случаев и почти всегда чревата смертью. Возникает на фоне непереносимости швейного материала или дисбиоза, сужения просвета. Для предотвращения нужно контролировать состояние швов, при необходимости устанавливать расширители или подшивать ткани.

Для предотвращения склеивания и рубцевания, воспаления брюшины важно соблюдать ряд правил во время операции (соблюдение стерильности, разрезание сшиваемых концов исключительно после выжимания кишечной петли и ее зажима, внутренняя проверка пальцами проходимости после скрепления) и после (диета, ЛФК, медикаментозная терапия, дыхательные тренировки).

Использование однорядного шва при кишечном анастомозе позволяет избежать заражения. Он считается более герметичным. Допустимо внутреннее внедрение лекарственного протектора на момент реабилитации или прием антибиотиков.

Анастомоз кишечника – сложное хирургическое вмешательство, требующее от хирурга высокого профессионализма

После операции в течение трех – четырех суток нельзя ходить в туалет и перегружать ЖКТ. Потому первые 24-48 часов показано голодание на воде без газа. Потом допускается включение очень жидких каш.

В дальнейшем питание должно быть направлено на восстановление сил. Однако нужно избегать раздражения органов, запоров, твердого стула, метеоризма. Постепенно в рацион добавляется молочная продукция, нежирное мясо, клетчатка, супы и пюре. Нужно пить не менее 2 литров жидкости в день.

Важно соблюдать постельный режим и избегать физического перенапряжения. Формирование кишечного анастомоза должно проходит под наблюдением врача.

Возможные осложнения

Осложнения зависят от состояния органов на момент операции и работы хирурга. Главная опасность – неудачное вмешательство. Процент несостоятельности анастомоза кишечника, согласно статистике может достигать 20 случаев из 100.

После проведенной операции пациенту рекомендуется постельный режим

Заподозрить несостоятельность можно по ухудшающемуся самочувствию пациента: метеоризм, лихорадка и учащение сердцебиения, образование свищей и выделение из них кала, септический шок (гипотония, анурия, бледность кожи, обмороки).

Среди причин неудачного анастомоза может значиться неправильный послеоперационный уход, несоблюдение рекомендаций врача, индивидуальные особенности организма и образа жизни. К сожалению, от осложнений (даже при соблюдении идеальной техники проведения операции) не застрахован никто.

Потому важно проходить восстановление под наблюдением специалиста. А при фиксировании негативных изменений в мониторинге принимать срочные диагностические и лечебные меры (анализ крови, рентген, контрастное исследование). При несостоятельности в крови будет высокий уровень лейкоцитов, а рентген покажет расширение петель кишечника.

Это основное преимущество обходных анастомозов перед гастростомией при неоперабельном раке пищевода.

Обходные пищеводно-желудочные и пищеводно-кишечные анастомозы при неоперабельном раке кардии с переходом на пищевод впервые широко стали применяться в 40-х годах XX столетия проф. А. Г. Савиных при чрездиафрагмальном подходе к кардии и пищеводу. После того как несколько позднее получил распространение трансплевральный доступ к пищеводу и кардии, многие хирурги стали выполнять обходные анастомозы при неудалимых раковых опухолях кардии и нижнего отдела пищевода.

В. И. Казанский писал, что пищеводно-желудочный и пищеводно-кишечный анастомоз в обход опухоли «является идеалом паллиативных операций… Непосредственная удача этих операций, радостное настроение больных заставили нас принять за правило во всех случаях пробной торакотомии, когда установлена неудалимая опухоль, осуществлять обходной анастомоз. Это операция истинного милосердия и она должна заменить гастростомию, за которой останется место только для высоко расположенных опухолей пищевода».

Р. Т. Панченков на основании опыта 15 обходных операций при неоперабельном раке пищевода с 2 неблагоприятными исходами пришел к следующим выводам:

1) обходная операция пищеводно-желудочного и пищеводно-кишечного анастомоза… есть операция выбора;

2) желудочно-пищеводный анастомоз или кишечно-пищеводный анастомоз — идеал паллиативных операций при раке пищевода и кардиального отдела желудка.

B. П. Зиневич сообщил о 39 обходных анастомозах у неоперабельных больных раком кардии и нижнего отдела пищевода. Послеоперационная летальность составила 23%. Автор указал, что «обходные анастомозы, снимая полностью дисфагию, в состоянии продлить жизнь больного на 1 месяц… » и что «большинство хирургов считает обходные анастомозы идеальными паллиативными операциями». Однако при раке средней трети пищевода в клинике, руководимой С. В. Гейнац, где работал В. П. Зиневич, обходные анастомозы не применялись.

Не у всех хирургов создалось такое хорошее впечатление от обходных анастомозов. Е. Л. Березов писал: «Эзофагогастро- или эзофагоеюностомии как обходные операции мы проводим чрезвычайно редко и не видим в них большого смысла, они все-таки достаточно сложны». Подобного мнения придерживается Н. М. Амосов. В 1956 г. Ю. Е. Березов сообщил, что число паллиативных обходных анастомозов постепенно уменьшается, так как они мало удлиняют жизнь, а операциями являются большими и сложными.

C. С. Юдин, подчеркивая, что он не имеет собственного опыта в наложении обходных анастомозов при неудалимом раке кардии и пищевода, очень сдержанно относился к этой операции. Он не разделял восторженного отношения Р. Т. Панченкова к обходным анастомозам.

С. С. Юдин писал: «И хотя, конечно, идея паллиативных обводных операций при неудалимых раковых опухолях кардии представляется сомнительной, тем не менее можно привести существенное соображение в оправдание таких вмешательств. Дело в том, что их проводят не с заранее обдуманным намерением, а вынужденно, т. е. если при чресплевральной эксплорации пищевода и желудка в последний момент выяснится, что радикальная операция неосуществима, а риск ее завершения был бы слишком велик и не оправдан, то вместо того, чтобы зашить грудную полость и диафрагму, не устранив непроходимости пищевода, действительно вполне целесообразно сделать высокое соустье пищевода и дна желудка».

Мы присоединяемся к мнению хирургов, считающих, что у тех больных, которым предпринимается пробная операция с надеждой на резекцию опухоли кардии и нижнего отдела пищевода, а в результате карцинома оказывается неудалимой, создание обходного анастомоза будет наилучшей паллиативной операцией.

Однако рак пищевода, о котором идет речь в данной работе, судя по статистическим данным, более чем в половине случаев локализуется в средней трети и лишь примерно в 25% в нижней трети пищевода. Кроме того, известно, что чем выше расположена опухоль, тем меньше надежды на ее удаление. Следовательно, в паллиативных операциях будут нуждаться главным образом больные с опухолью в среднегрудном и верхнегрудном отделах пищевода. Описанные выше обходные анастомозы при левостороннем торакальном подходе для больных с высокой локализацией опухоли пищевода неприменимы.

Два правильно наложенных узла прочно удерживают сшитые ткани, в то время как при использовании синтетической монофильной нити необходимо до 5-6узлов.

Однорядный узловатый шов такой проволокой позволил нам достигнуть очень хороших результатов при операциях не только на желудке, тонкой и толстой кишках, но и на пищеводе, откуда и была заимствована идея этого шва (см. стр. 194). Прочность швов на кишке сохраняется даже в тех случаях, когда наступает стерильное расхождение или нагноение раны брюшной стенки и ряд проволочного шва на кишке становится видным. Однорядный узловатый шов монофильным шовным материалом (будь-то проволока или иной материал) является одним из весьма значительных достижений в желудочно-кишечной хирургии последнего десятилетия.

Какой бы шов ни применялся, успех зависит не от того, во сколько рядов его накладывают, а от соблюдения двух основных правил:

1)сшивать можно только ткани с безупречным кровоснабжением, и

2)шов должен накладываться без малейшего натяжения.

Всегда нужно помнить о том, что шов не лечит:chirurgus suit, natura sanat («хирург только шьет, лечит же -природа»). Назначение шва в том. чтобы на период заживления сблизить без малейшего натяжения ткани с безупречным кровоснабжением.

Наложение анастомоза

Наложение анастомоза между двумя участками желудочно-кишечного тракта -частое хирургическое вмешательство. Как правило, больной участок резецируется, после чего путем создания сообщения между оставшимися частями восстанавливается непрерывность кишечной трубки. Случается, что патологически измененный участок удалить нельзя, хотя он препятствует продвижению кишечного содержимого. В таких случаях для восстановления нормального пассажа накладывают т. н. обходной анастомоз между частью кишки, лежащей до измененного участка, и частью, расположенной после него(рис. 5-118). При этом обычно образуется слепой карман, в котором в результате отсутствия нормального пассажа скапливаются бактерии, что может вызвать расстройство пищеварения и анемию. Поэтому обходной анастомоз накладывается только в том случае, если невозможна резекция патологически измененного участка.

После резекции восстановление непрерывности пищеварительного тракта может быть произведено несколькими путями:

а) сшиванием по способу «конец в конец»(anastomosis termino-terminaUs),

6) сшиванием по способу «бок в бок» (anastomosis latero-lateralis),

Рис. 5-118. Обходной анастомоз

Рис. 5-119. Различные способы наложения анастомозов; «конец в конец» (а), «бок в бок» (6), «конец в бок» (в)

в) сшиванием по способу «конец в бок» (anastomosis termino-lateralis)(рис. 5-119).

Наиболее физиологичным является анастомоз «конец в конец», так как он безупречно восстанавливает непрерывность пищеварительного тракта, при этом слепого кармана не возникает.

Анастомоз по способу «конец в конец» у новорожденных, грудных и маленьких детей обычно не накладывается, так как просвет кишки очень мал.

Анастомоз по способу «бок в бок», если наложен технически правильно, спустя несколько месяцев под влиянием кишечной перистальтики распрямляется, и его уже нельзя отличить от анастомоза по способу «конец в конец»(рис. 5-120(1, б), однакоопасность возникновения слепого кармана не устраняется(рис. 5-120в). Различной может быть и судьба анастомоза, наложенного по способу «конец в бок», поэтому в настоящее время хирурги стремятся накладывать анастомоз по способу «конец в конец». Разница в размерах двух сшиваемых просветов может быть легко устранена.

Анастомоз «бок в бок» может быть наложен изоперистальтически и антиперистальтически, анастомоз, наложенный в антиперисгальтичес-

Рис. 5-120. Анастомоз «бок в бок» (а), если он наложен правильно, со временем выпрямляется (б), тогда как при оставлении длинной культи образуется слепой карман (в)

ком направлении, под действием перистальтики постепенно становится изоперистальтическим(рис. 5-121).

Основой наложения анастомоза любого типа является двухрядный шов. Внутренний ряд швов -сквозной, наружный -серо-серозный. Два ряда швов образуют замкнутый круг, кольцом охватывая отверстие между двумя кишечными петлями.

По техническим причинам эти два кольца образуют за четыре момента:

Правильно наложенный анастомоз по способу «конец в конец» на кишке нормальной ширины после поперечной резекции обеспечивает доста-

точный просвет и не препятствует проходимости. При наложении анастомоза по способу «конец в конец» на кишку с узким просветом рекомендуется расширить этот просвет за счет косого, а не перпендикулярного отсечения патологически измененного участка, в таком случае мы получаем просвет в форме эллипса. Косой разрез должен быть выполнен так, чтобы сохранить больший участок у мезентериального края, что будет способствовать лучшему кровоснабжению культи. Просвет кишки может быть расширен и путем более длинного разреза на антимезентериальной стороне и округления краев разреза(рис. 5-122).

Рис. 5-121. Анастомоз по способу «бок в бок» может быть наложен двумя путями: изоперистальтически (а) или антиперистальтически (б). Со временем последний выпрямится и станет изоперистальтическим (п)

Рис. 5-122. Анастомоз «конец в конец», 1. Просвет кишки можно увеличить за счет продольного разреза (а) и закругления концов разреза (б)

Рис. 5-123. Анастомозгконец в конец», II. Начало заднего ряда серо-серозных швов. Третий задний матрацный серо-серозный узловатый шов особенно тщательно покрывает участки, лишенные серозы

Рис. 5-124. Анастомоз «конец в конец», III. Задний ряд сквозных узловатых швов

Рис. 5-125. Анастомоз «конец в конец», IV. Задний ряд сквозных узловатых швов закончен

Анастомозируемые концы кишки следует ске-летировать так, чтобы на отрезке примерно в1см не оставалось брыжейки, так как такая свободная от брыжейки культя необходима для наложения надежного шва.

Концы кишки сопоставляются так, чтобы лишенный серозной оболочки участок, соответствующий месту прикрепления брыжейки, приходился на середину заднего ряда швов (рис. 5-123).

Рис. 5-126. Анастомоз «конец в конец», V. Передний ряд сквозных швов заканчивается Z-образным швом. Начало переднего ряда узловатых серо-серозных швов

При наложении анастомоза следует вворачивать по возможности меньший участок кишечной стенки, чтобы не возникло сужения просвета.

Два сопоставленных друг с другом конца кишки сшиваются сначалазадним узловатым серо-серозным швом, наложенным в 2-3мм от края кишки. Сшивают при этом два отрезка кишки по углам. Третий стежок делается посередине задней стенки, там, где нет серозы: матрацным узловатым серо-серозным швом по Halsted участки, лишенные серозы, исключаются из ряда швов (см. рис. 5-123).Между тремя серо-серозными швами накладывается еще 6-8серо-серозных узловатых швов, чтобы соседние стежки находились на расстоянии примерно 0,5см друг от друга. Нитки по обоим углам захватываются москитными зажимами, остальные отрезаются.

Для наложения заднего сквозного ряда швов обычно используют кетгут. Сначала опять-таки накладываются два шва по углам, причем так, чтобы точно в углу одного конца кишки стежок проходил изнутри кнаружи, а в другом углу -снаружи внутрь; нитки завязываются в просвете. Посредине накладывается узловатый матрацный шов, чтобы устранить лишенные серозы участки, тесно сопоставить их друг с другом(рис. 5-124).

Между этими тремя швами накладываются сквозные швы (рис. 5-125).

После наложения шва на заднюю стенку оказывается как бы единая петля кишки с отверстием на ее боковой части. Ушивание такого бокового отверстия в кишечной стенке подробно описано на стр. 397.Вдесь лишь коротко повторяется ход операции.

Передний сквозной ряд швов при наложении анастомоза по способу «конец в конец» выполняется кетгутом, накладывается узловатый шов. Начинают его от одного из углов, одна кишечная культя прошивается изнутри кнаружи, а другая -снаружи внутрь, нитки завязываются в просвете. После двух-трех стежков столько же их накладывается от второго угла, до тех пор пока посредине останется лишь небольшое отверстие. Это отверстие ушивается Z-образным швом(рис. 5-126). Заметим, что многие хирурги

Рис. 5-127. Анастомоз «конец в конец», VI. Наложение анастомоза закончено. Отверстие в брыжейке ушивается узловатыми вворачивающими серо-серозными швами (а), вид в поперечном сечении (б)

как задний, так и передний сквозной шов накладывают непрерывными швами.

Поскольку в таком случае просвет кишки уже оказывается закрытым и из кишки не может больше вытекать инфицированное содержимое, то в связи с этим меняют инструменты, перчатки, и также частично обкладывание.

Наложение анастомоза по способу «конец в конец» завершаетсяпередним узловатым серо-серозным рядом швов (рис. 5-126). Тем самым создается плотное кольцо из швов на месте отверстия между двумя кишечными культями.

После окончания наложения анастомоза несколькими серо-серозными швами закрывается отверстие на брыжейке, чтобы предотвратить выпячивание через него кишечной петли и возможное там ее ущемление. Швы по обеим сторонам брыжейки накладываются так, чтобы травмированный край брыжейки был погружен в глубину, а серозные поверхности сопоставлены друг с другом(рис. 5-127). Таким путем можно наиболее эффективно предотвратить значительные постоперативные сращения кишок. Прежде чем закрыть брюшную полость, нужно с помощью ощупывания двумя пальцами убедиться в достаточной ширине и свободной проходимости анастомоза.

Анастомоз по способу «бок в бок»

По возможности этот вид анастомоза нужно накладывать в изоперистальтическом направлении. Отверстие в кишечной стенке делается несколько больше запланированного для анастомоза, и при этом применяется непрерывный шов. Две кишечных культи с ушитыми концами прикладываются друг к другу по длине около10-см, после чего изолируются. Непрерывными

стежками накладываетсязадний серо-серозный шов. Ряд швов ") должен подходить к закрытому краю кишечной культи на 1 -2см, чтобы не образовался слепой карман, 2)он должен приходиться на обеих петлях на первую треть, считая от брыжеечной стороны кишки(рис. 5-128), так как только в таком случае останется достаточно места на окружности кишки для отверстия и четырех рядов швов.

На 2-3мм от заднего ряда серо-серозных швов диатермическим ножом(рис. 5-129) на

Рис. 5-128. Анастомоз «бок в бок», 1. Идеальное расположение всех четырех рядов швов анастомоза (1, II, III, IV) по окружности обеих кишечных стенок

Рис. 5-129. Анастомоз «бок в бок», II. Просвет кишки вскрывается диатермическим ножом параллельно продольной оси