Синдромом Сомоджи называют состояние хронической передозировки инсулина. Еще одним названием данного синдрома является постгипогликемическая гипергликемия или рикошетная гипергликемия. Исходя из последних названий можно понять, что синдром Сомоджи развивается в ответ на частые гипогликемии, причем как на явные, так и на скрытые.

Для того чтобы совсем стало понятно, приведу пример. Например, у человека уровень сахара 11,6 ммоль/л, зная это, он сделал себе дозу инсулина на понижение, но через некоторое время он почувствовал легкие симптомы гипогликемии в виде слабости. Однако быстро купировать данное состояние он не смог по определенным причинам. Через некоторое время он почувствовал себя лучше, но при очередном измерении обнаружил уровень глюкозы, равный 15,7 ммоль/л. После чего он опять решил сделать подколку инсулина, но уже чуть больше.

Со временем обычные дозы инсулина уже не снижали сахар в крови, но гипергликемия сохранялась. Не зная, что он делает, человек тщетно пытался усмирить диабет путем все большего повышения уровня сахара. В результате он получал только ухудшение состояния, ощущение разбитости, его стали мучить частые головные боли, он значительно прибавил в весе, и он все время был голоден, при этом сахара не только не улучшились, но и вообще стали вести себя странно: то достигали больших размеров, то по необъяснимым причинам рушились вниз.

Это классический пример развития синдрома Сомоджи, но имеются и другие сценарии, причины которых могут быть разными. Однако всех их объединяет один патогенез и исход. Хроническая передозировка инсулина характерна для любого типа диабета, при котором в качестве лечения используются инъекции инсулина. При этом совершенно не важно, что вы используете только базальный инсулин на ночь. При передозировке базального инсулина точно так же может возникнуть , при этом пациент будет искренне “удивляться” высоким утренним сахарам, и этим же вечером обязательно увеличит дозу базала, думая, что его не хватает.

Почему после гипогликемии повышается сахар в крови

Итак, вы поняли, что данный синдром развивается в ответ на частые гипогликемии. Теперь я объясню, почему частые гипогликемии могут привести к этому состоянию. Снижение уровня глюкозы в крови распознается организмом как сильнейший стресс, является признаком опасности. В результате снижения глюкозы ниже определенного уровня включается защитный механизм. Этот механизм заключается в мощном выбросе всех контринсулярных гормонов: кортизола, адреналина и норадреналина, гормона роста и глюкагона.

Повышение в крови контринсулярных гормонов приводит в действие процесс распада гликогена - стратегически важного резерва глюкозы в печени на случай внезапной опасности. В итоге печень очень быстро выбрасывает в кровь огромное количество глюкозы, тем самым повысив ее уровень в несколько раз больше нормы. Как результат мы получаем значительные показания уровня сахара на глюкометре (15-17-20 ммоль/л и больше).

Иногда снижение уровня глюкозы происходит настолько быстро и стремительно, что человек не успевает заметить признаки гипогликемии, или они настолько нетипичны, что он просто ссылается на усталость. Такие гипогликемии называют скрытыми или прогиповкой. Со временем, если гипогликемические состояния повторяются очень часто, человек вообще утрачивает способность ощущать их. Но как только гипогликемия становится реже или вообще исчезает, способность ощущать гипо возвращается.

В результате выброса контринсулярных гормонов происходит мобилизация жиров, их распад и образование кетоновых тел, которые выделяются легкими и почками. Так в моче появляется ацетон, особенно по утрам. Поэтому даже на невысокие уровни сахара в моче появляется ацетон, так как он не вследствие гипергликемии, а в результате работы контринсулярных гормонов.

В результате передозировки инсулина человеку постоянно хочется есть, и он ест, при этом интенсивно растет масса тела, хотя при кетоацидозе вес, наоборот, должен уходить. Вот такая парадоксальная прибавка массы тела на фоне появляющегося кетоацидоза. , чтобы узнать больше о кетоацидозе.

Признаки синдрома Сомоджи

Итак, подведу итог. На основании следующих симптомов можно заподозрить или поставить диагноз хронической передозировки инсулина.

• Резкие колебания уровня глюкозы в течение суток от низких к высоким, так называемые диагорки.
• Частые гипогликемии: как явные, так и скрытые.
• Склонность к появлению кетоновых тел крови и в моче.
• Повышение массы тела и постоянное ощущение голода.
• Ухудшение течения диабета при попытке увеличить дозы инсулина и, наоборот, улучшение при снижении.
• Улучшение показателей сахаров во время простуды, когда естественным образом повышается потребность в инсулине и прежняя вводимая доза оказывается адекватной состоянию.

Вероятно, вы спросите: “Как определить скрытую гипогликемию и что сахар повысился из-за неё?” Попробую ответить на этот вопрос, поскольку проявления могут быть самыми разными и все индивидуально.

Косвенные признаки скрытой гипогликемии как у детей, так и у взрослых:

• Внезапная слабость и головная боль, которая исчезает после приема углеводов.
• Внезапная смена настроения, чаще возникает негативизм, реже – эйфория.
• Внезапное появление точек, мелькание перед глазами мушек, которые быстро проходят.
• Нарушение сна. Сон поверхностный, частые кошмары.
• Ощущение разбитости по утрам, трудно проснуться.
• Повышенная сонливость в течение дня.

У детей скрытую гипогликемию можно заподозрить, когда ребенок, чем-то сильно увлеченный, вдруг прекращает игру, становится возбужденным или, наоборот, вялым и подавленным. На улице ребенок может пожаловаться на слабость в ногах, что ему тяжело дальше идти, и он хочет посидеть. При гипогликемии ночью дети плачут во сне, спят тревожно, а наутро просыпаются вялыми и разбитыми.

Неконтролируемость и непредсказуемость гипогликемий может продолжаться до 72 часов и дольше, именно такое время нужно, чтобы гормональная буря внутри организма успокоилась. Именно поэтому сложно настроить ровные сахара, если гипогликемии возникают каждый день. Как только гормоны стали нормализовываться, так новая гипогликемия приносит новые волнения. У нас неопределенность обычно продолжается в течение суток, потом все устаканивается. А у вас?

Еще одним признаком того, что мы имеем дело с вследствие гипогликемии, является отсутствие реакции на прежнюю дозу инсулина, когда делаем инъекцию на понижение, т. е. нет той чувствительности к инсулину, которая была раньше, и чтобы снизить высокий уровень сахара, нужно увеличить дозу инсулина. Этим правилом я пользуюсь сама и вам тоже советую взять на вооружение.

Что делать при синдроме Сомоджи

И вот, когда человек видит такие высокие значения сахара, что он делает в первую очередь? Правильно, большинство начинает увеличивать дозу инсулина, а нужно первым делом включить мозг и разобраться, почему возникло такое состояние среди относительно нормальных сахаров. В таких случаях я рекомендую повторить опыт с соблюдением тех же условий (еда, сон, физические нагрузки и доза инсулина). Если несколько раз история повторяется, то нужно начинать думать, что делать. Но об этом позже.

Есть еще один момент. У некоторых людей длительное время сохраняется высокий уровень сахара, например, постоянный уровень около 11-12 ммоль/л, при этом после еды повышается еще до 15-17 ммоль/л. И когда человек хочет наконец-то заняться собой и поправить сахара, могут возникнуть проблемы. Дело в том, что организм за это время привык к таким показателям и считает их нормальными для себя. Конечно, в плане осложнений ничего нормального нет. Снижение уровня сахара даже до диапазона здоровых людей, например, до 5,0 ммоль/л, вызовет у него состояние гипогликемии, а потом и синдром рикошета.

В этом случае не нужно стремиться быстро снижать сахара, чтобы не было отката, как еще называют постгипогликемическую реакцию бывалые диабетики. Со временем и постепенным снижением уровня сахара в крови вернется и чувствительность к нормальному уровню глюкозы. В этом случае спешка только вредит.

К сожалению, иногда бывает недостаточно простого снижения доз инсулина. Для того чтобы организм пришел в норму, нужен целый комплекс мероприятий. Необходимо пересмотреть потребляемое количество углеводов, уменьшив их количество, а также подключать регулярные физические нагрузки.

Когда вы регулярно видите завышенные сахара по утрам, не торопитесь сразу уменьшать дозы базального инсулина. Синдром Сомоджи нужно отличить от синдрома “Утренней зари” или банального дефицита этого самого базала .

Как убедиться, что это действительно передозировка инсулина

Для этого вам придется потрудиться ночью и делать замеры уровней сахара через определенные промежутки времени. Конечно, было бы идеальным использование прибора для постоянного мониторирования глюкозы, например, а. Но если его нет, то можно справиться и с глюкометром. Для начала измеряйте сахар каждые 3 часа начиная с 21:00. Таким образом вы можете обнаружить значительные колебания. Как правило, гипогликемия может наступить между 2:00 и 3:00 часами ночи.

Именно в это время снижается естественная потребность в инсулине + на это время часто попадает пик действия инсулинов средней продолжительности действия (Протафан, Хумулин НПХ), если он был сделан в восемь или девять часов вечера. Но если доза инсулина очень большая, то гипогликемия может наступить в любое время на протяжении ночи, поэтому я и рекомендую смотреть всю ночь, а не только в 2:00 или 3:00 часов ночи.

При синдроме “Утренней зари” всю ночь уровень сахара держится стабильным, а к утру повышается. При нехватке базального инсулина в течение ночи уровень сахара медленно повышается начиная с момента засыпания. При синдроме Сомоджи уровень сахара в начале ночи стабильный, к середине начинается снижение, достигает определенного уровня, из-за чего запускается антигипогликемический процесс, и далее мы наблюдаем рост сахара крови к утру.

Таким образом, чтобы начать выкарабкиваться из этого порочного круга, нужно начать постепенно просматривать отработку инсулина в разные периоды суток. Начать нужно с ночного базального инсулина, затем проверить, как работает базал днем, а затем постепенно отслеживать действие короткого инсулина.

На эту работу может потребоваться много времени, возможно, даже несколько месяцев. Рекомендую, прежде чем менять дозу того или иного инулина, убедиться несколько раз, что это необходимо. Я обычно наблюдаю 2-3 дня, прежде чем решиться изменить дозу инсулина. Это касается не только синдрома Сомоджи, но и обычной практики подбора доз инсулинов. Кстати, забыла сказать: убедитесь, что вы правильно считаете углеводы. Порой ничего не получается из-за банального отказа пользоваться весами. В этом случае неизбежно каждый раз получается разное количество углеводов.

С теплотой и заботой, эндокринолог Лебедева Диляра Ильгизовна

Диабетики должны уметь рассчитывать необходимое количество инсулина. Его недостаток или переизбыток приводит к негативным последствиям. Одним из них является синдром Сомоджи. Патология известна также под названием «рикошетная постгипогликемическая гипергликемия». Это не заболевание, а последствия введения в организм инсулина в повышенных количествах. При развитии данного феномена состояние пациентов существенно ухудшается. Поэтому важно разобраться, как от него избавиться.

Характеристика синдрома

В результате , возникающих после введения инсулина, может развиться синдром Сомоджи. Падение глюкозы организмом диабетика воспринимается как сильнейший стресс. В результате этого повышается уровень норадреналина, кортизола, адреналина, соматотропина и глюкагона.

Рост контринсулярных гормонов провоцирует распад гликогена в печени. Это стратегический запас глюкозы, который хранится там на случай внезапного резкого падения сахара. Реагируя на деятельность гормонов, печень выбрасывает его в организм в огромных количествах. В результате развивается гипергликемия: сахар может подняться выше 21 ммоль/л.

Заболевание характеризуется тем, что при неправильном расчете и введении гормона в повышенных количествах у пациента появляется гипогликемия. Спустя некоторое время концентрация глюкозы возрастает, больной вновь вводит инсулин уже в повышенном количестве.

В результате чувствительность снижается. Пациент постоянно увеличивает дозу, но избавиться от гипергликемии не удается — происходит постоянная передозировка.

Признаки патологии

Феномен Сомоджи может стать причиной быстрого падения концентрации сахара. Бывает, пациент даже не успевают реагировать на резкое падение. Это скрытая гипогликемия.

Заподозрить развитие синдрома можно по следующим признакам:

• гипогликемия;
• постоянные ;
• ухудшение состояния даже при повышении количества вводимого инсулина;
• появление в анализах мочи кетоновых тел;
• повышение веса и появление постоянного чувства голода.

Из-за выброса гормонов начинается процесс мобилизации жиров, они распадаются, в результате высвобождаются кетоновые тела. Это приводит к образованию ацетона в моче. Чаще всего его появление наблюдается в утренние часы. При данном синдроме кетоновые тела появляются не из-за гипергликемии, а в результате интенсивной работы контринсулярных гормонов.

Из-за передозировки инсулина уровень глюкозы падает, пациента мучает голод, как следствие — роста массы тела.

При инфекционных заболеваниях состояние немного улучшается. Это происходит из-за того, что организм подвергается дополнительному стрессу. При этом уровень контринсулярных гормонов возрастает, в результате не происходит передозировки инсулина.

Пациенты, у которых развивается эффект Сомоджи, часто жалуются на плохое самочувствие, которое проявляется:

• головной болью;
• нарушениями сна;
• головокружениями;
• слабостью и чувством разбитости, особенно в утренние часы;
• появлением ночных кошмаров;
• постоянной сонливостью на протяжении дня.

Помимо этого возникают нарушения зрения – появляются «мушки», туман перед глазами, пелена, яркие точки. Но нарушения зрения быстро проходят. Это свидетельствует о скрытых гипогликемиях.

Диагностика проблемы

Выявить синдром хронической передозировки сложно. Одним из методов диагностики является регулярное измерение сахара в крови и подсчет разницы между максимальным и минимальным уровнем на протяжении суток. Если диабет протекает стабильно без осложнений, то эта разница не должна быть больше 4,5-5,5 ммоль/л. Если передозировка хроническая, то скачки превышают показатель 5,5.

Многие путают данный феномен с синдромом «утренней зари». Но это не одно и то же. При «утренней заре» концентрация сахара начинает расти в предрассветные часы, обычно с 4 до 6 утра. В это время начинают активно работать контринсулярные гормоны – соответственно повышается концентрация сахара.

Данное явление характерно не только для больных с нарушениями обмена углеводов. У здоровых людей происходит подобный процесс. Но при отсутствии проблем с усвоением глюкозы это никак не отображается на их самочувствии. Синдром «утренней зари» чаще проявляется у подростков, так как у них в организме в это время в больших количествах продуцируется соматотропин.

Главным отличием синдрома Сомоджи является тот факт, что в период между 2 и 4 часами ночи наблюдаются наиболее низкие показатели глюкозы, а в предутренние часы ее содержание в норме. Также проверяют ацетон и сахар в суточной и порционной моче: при наличии синдрома они будут обнаруживаться не во всех порциях.

Определение заболевания у детей и выявление скрытых гипогликемий у взрослых

Если взрослые с инсулинозависимым диабетом могут почувствовать признаки начавшейся гипогликемии, то понять, что происходит с ребенком, сложнее.

Понять, что понизился сахар можно по следующим симптомам:

• появившаяся головная боль проходит после употребления легкоусвояемых углеводов;
• резкие смены настроения;
• появление временных проблем со зрением;
• нарушения сна.

О скрытой гипогликемии у малышей могут свидетельствовать такие признаки:

• резко меняется настроение: спокойная игра сменяется излишне возбужденным состоянием или, наоборот, вялостью;
• при прогулках на улице малыш может пожаловаться на наступившую слабость;
• ночные приступы понижения сахара сопровождаются тревожным сном, плачем в ночное время, утром ребенок просыпается разбитым и вялым.

Но точно сказать поможет лишь контроль уровня сахара в крови на протяжении суток.

Пути нормализации состояния

Увидев постоянно растущие показатели сахара, большинство людей начинают увеличивать дозу инсулина вместо того, чтобы проанализировать возможные причины гипергликемии. Прежде чем повышать концентрацию, следует понаблюдать за состоянием, стараясь придерживаться стандартного режима дня.

Но прежде чем разбираться с методами лечения, следует подтвердить диагноз. Сделать это можно самостоятельно путем измерения показателей сахара каждые 3 часа в ночное время. Пик гипогликемии в стандартных случаях приходится на период 2-3 часа ночи. Но в ситуациях, когда вводимая доза инсулина чрезмерно высокая, пик падения может произойти в любое время. Поэтому более показательным будет ежечасный мониторинг.

При синдроме Сомоджи в начале ночи показатели будут в норме. В середине – сахар значительно упадет, а под утро его концентрация вырастет, ведь на фоне гипогликемии запустится процесс выделения гликокена из печени.

Избавиться от патологии достаточно тяжело. Надо придерживаться определенной терапии. Пациент должен понять, что синдром – это не болезнь, а последствия неадекватной инсулинотерапии.

Дозировку необходимо постепенно снижать. Но уменьшать можно лишь на 10-20%. Одновременно требуется использование иных методов корректировки состояния:

• пациенты должны следить за количеством потребляемых углеводов;
• инсулин обязательно вводится перед каждым употреблением продуктов;
• обязательными становятся физические упражнения.

Обычно схему изменения дозировки устанавливает врач. Изначально проверяют, как работает базальный инсулин в ночные часы, потом – в дневные. Также смотрят, как реагирует пациент на препараты короткого действия. В зависимости от ситуации и состояния выбирают метод понижения доз:

• быстрый (2 недели);
• медленный (3 месяца).

Решение о выборе подходящего метода должен принимать эндокринолог. Как только удастся добиться снижения показателей глюкозы, пациент с инсулинозависимым типом болезни сможет снова начать ощущать понижение сахара. Количество скрытых гипогликемий будет минимизировано. При этом инсулинорезистентность нормализуется.

Сахарный диабет – болезнь с абсолютным или относительным недостатком в организме инсулина.

• высокое содержание «плохого» холестерина в крови;

Рассмотрим особенности диабета первого и второго типов.

Первый тип

Это инсулинозависимая форма болезни. Отличительная особенность – невыработка или, как вариант, сниженная секреция гормона инсулина.

Этим и объясняется зависимость человека от . Особенность диабета первого типа – стремительное развитие симптоматики, вплоть до гипергликемической комы.

Второй тип

Основная группа риска для возникновения диабета второго типа – это люди с избыточным весом старше 40 лет.

Выработка инсулина находится в норме, но адекватной реакции клеток на этот нет. Их чувствительность к вырабатываемому инсулину уменьшена.

Глюкоза не проникает в ткани, а накапливается в крови. Заболевание проявляется не сразу, а спустя годы. Неярко выраженное течение затрудняет диагностику.

Говоря о признаках болезни, нередко путают такие определения, как симптом и синдром. На самом деле, синдром представляет собой определенную группу признаков.

Основные синдромы сахарного диабета 1 и 2 типа

Рассмотрим основные синдромы СД подробнее.

Гипергликемический

Это состояние связано с продолжительным и значительным увеличением уровня сахара в организме (от 0,5-11,5 ммоль/л).

сочетается с нарушением функций организма:

• . Наличие глюкозы в моче приводит к повышению ее осмолярности;
• гипогидратация. Вследствие полиурии количество жидкости, содержащейся в организме, уменьшается;
• жажда, повышенное употребление воды из-за обезвоживания;
• снижение цифр АД. Гипотония также является следствием обезвоживания;
• гипергликемическая кома – самое грозное, смертельно опасное проявление.

Гипогликемический

Это сложная группа симптомов, спровоцированная меньше чем 3,5 ммоль/л и проявляющаяся нервными, вегетативными и психическими нарушениями. Чаще всего, проявляется в утреннее время.

Чрезмерная утилизация глюкозы может быть вызвана передозировкой инсулина, а также секрецией этого гормона опухолью - инсулиномой. Гипогликемия может быть спровоцирована новообразованиями , поджелудочной железы и заболеваниями надпочечников.

Первые проявления гипогликемического синдрома:

• тремор;
• сильное чувство голода;
• слабости;
• увеличение потоотделения;
• нарушения поведения (оно похоже на алкогольное опьянение).

Если больной в сознании, явления снимают приемом или сладким . Если сознания нет, гипогликемический синдром купируют введением глюкозы внутривенно.

Избавиться от гипогликемического синдрома опухолевого происхождения помогает оперативное вмешательство или химиотерапия. При болезни Аддисона – заместительная гормонотерапия. Профилактика – своевременное выявление причин, которые провоцируют симптоматику.

Неврологический

Наблюдается при обоих типах заболевания. Иногда заявляет о себе с самого начала болезни, иногда до первых проявлений проходят годы.

Неврологический синдром сопровождается такими явлениями:

• нарушения деятельности периферической нервной системы: чувство жжения в конечностях (особенно – в области стоп), снижение чувствительности, появление , недержание мочи;
• нарушения ВНС – при длительном течении болезни (головные боли, боли в животе, снижение АД);
• нейропатия зрительного нерва на фоне СД, ;
• поражение головного мозга, риск развития инсульта.

Метаболический

Это сочетание СД с ожирением, увеличением уровня холестерина в крови и . Такой «букет» резко повышает риск развития атеросклеротического поражения сосудов и связанных с этим патологий: инфарктов и инсультов.

Основные признаки метаболического синдрома:

• ожирение;
• АД, превышающее 135/85 мм. рт. ст.;
• сахар в крови натощак превышает 6,1 ммоль/л;
• склонность к тромбообразованию;
• высокий уровень холестерина.

Феномен Сомоджи

Этот феномен также известен под наименованием «хронической передозировки инсулина». Это своеобразный «ответ» организма на частые явления понижения сахара в организме (гипогликемия).

Причем, касается это не только ярко выраженных, но и скрытых гипогликемий. Наблюдается у больных в том случае, когда одна инъекция инсулина превышает 80 ЕД.

К проявлениям феномена Сомоджи относятся:

• значительные перепады уровня глюкозы;
• периодические гипогликемии;
• ухудшение состояния при увеличении дозировки инсулина;
• в моче и крови - кетоновые тела;
• увеличение массы тела без видимой причины, частое чувство голода.

Синдром проявляется существенными колебаниями суточного уровня сахара.

Диагностика сводится к измерению сахара в крови, в том числе и ночью. При подозрении на этот синдром уменьшают на 20% дозировку инсулина. Необходимо также строгое соблюдение диеты, дробное питание в течение суток (количество приемов пищи 5-6).

Если состояние на фоне указанных мероприятий улучшается, значит, диагноз поставлен правильно. При малоэффективном амбулаторном лечении необходима госпитализация, чтобы скорректировать дозу инсулина в условиях стационара.

Явление «утренней зари» у диабетиков

Этот термин был придуман врачом Д. Герихом в 1984 г. Уровень сахара в крови повышается утром: от 4 до 9 часов.

Причины явления “утренней зари” – обильная еда на ночь, стрессы и введение недостаточного количества инсулина.

Причина феномена в том, что в утреннее время наблюдается наибольшее содержание в крови котринсулярных гормонов.

Под действием печень вырабатывает больше глюкозы, что и способствует повышению уровня сахара. Данный синдром имеет место при СД обоих типов, причем, при первом типе заболевания он часто проявляется у детей и подростков. Провоцирующим фактором является гормон роста соматотропин.

Для выявления феномена необходимо проводить ночные замеры уровня сахара, с 2 до 3 часов ночи. Равномерное возрастание показателей глюкометра указывает на наличие синдрома.

Синдромы сахарного диабета у новорожденных и детей

Самыми распространенными «детскими» синдромами СД являются синдромы Мориака и Нобекура.

Мориака

Это одно из тяжелых осложнений детского и подросткового СД из-за продолжительной декомпенсации заболевания при частых и . В настоящее время при адекватной и постоянном наблюдении за сахаром в организме этот синдром стал редкостью.

Признаки синдрома Мориака:

• отставание в росте, половом и физическом развитии. Формирование вторичных половых признаков замедлено, у девочек нерегулярные менструации;
• остеопороз;
• увеличение печени;
• умеренное ожирение, характерное «лунообразное» лицо.

Увеличение живота при этом синдроме имеет место не только за счет жирового слоя, но и из-за увеличенной печени.

При этом функционирование печени остается нормальным. Лечение заключается в и ее поддержании. При своевременном лечении прогноз для жизни благоприятный.

Нобекура

Клинические признаки данного синдрома схожи с синдромом Мориака.

Возникает осложнение при длительно у детей без избыточной массы тела.

Синдром проявляется дистрофией печени, а также задержкой полового и физического развития.

Лечение такое же, как и для синдрома Мориака: стабильная компенсация заболевания.

Состояния, характерные для синдромов Мориака и Нобекура, в большинстве случаев обратимы. Компенсация метаболических процессов приводит к нормализации развития роста и вторичных половых признаков.

Видео по теме

Возможные острые и хронические осложнения сахарного диабета:

Как видите, все синдромы СД опасны для здоровья человека. Своевременная тщательная диагностика, правильное лечение и соблюдение предписаний специалиста-эндокринолога – залог стабилизации состояния больного.

Синдром Сомоджи - это рикошетная гипергликемия. Т.е. реакция организма на низкий сахар в виде его чрезмерного повышения за счет выброса контринсулярных гормонов. В такой ситуации обычные дозы инсулина не действуют для снижения уровня гликемии, а когда организм приходит в норму, увеличенные дозы инъекций вызывают гипогликемию и ситуация повторяется. Как вырваться из этих крысиных бегов и что делать дабы избежать возникновения самой ситуации?

Интересно и не радостно, что синдром может возникать не только в ответ на явную гипогликемию, но и из-за чрезмерно быстрого снижения уровня глюкозы в крови даже в нормальных диапазонах.

Бывают ситуации, когда купировать низкий сахар не удалось вовремя. В этот момент организм сам может справиться с этой задачей. В такой ситуации вы и вправду почувствуете себя лучше, поскольку эпизод гипогликемии минует, а измерение покажет завышенные сахара. Вот как раз эту то гипергликемию сбить очень непросто. Одна инъекция не поможет и вы можете поспешно принять решение ввести еще дозу на понижение. А через некоторое время и вовсе увеличить обычные дозы. И тут главное не попасть в ловушку!
Необходимо тщательно отслеживать свое состояние и корректировать количество инсулина соответственно вашим реакциям. Иначе можно прийти к состоянию постоянных пике от чрезмерно высоких сахаров до необычайно низких без видимых на то причин. Это особенно опасно в ночное время, поскольку сахар будет иметь тенденцию падения во время сна, а утром вы проснетесь с завышенным показателем.

Изначально резкое повышение сахара в ответ на гипогликемию - это реакция организма на стресс. В ответ - выброс адреналина и норадреналина, кортизола и соматотропина, а также глюкагона в кровь. Эти гормоны приводят к распаду гликогена до глюкозы, что ведет к повышению ее концентрации. Еще одно отрицательное последствие работы контринсулярных гормонов - происходит мобилизация жиров, которые при распаде образуют кетоновые тела. Т.е. повышается уровень ацетона, что приводит к кетоацидозу.

Как различить развитие синдрома Сомоджи?

Заподозрить развитие синдрома можно по следующим признакам:

• В течение суток происходят резкие скачки сахара
• Учащаются эпизоды гипогликемии
• Концентрация ацетона в моче увеличилась
• Постоянно хочется есть
• Увеличение дозировок инсулина не помогает

Для того чтобы понять что у вас действительно развился синдром Сомоджи (отличить от синдрома Утренней зари, например), необходимо проследить как ведут себя сахара в ночное время. Если вы пользуетесь системой мониторинга, то сделать это гораздо легче. Если из инструментов у вас только глюкометры, то придется потрудиться и подежурить ночью.
Начните с того, что в ночное время измерьте сахар через каждые 3 часа в период с 21:00 до 6:00. Так вы увидите моменты сильных колебаний. Обычно откат сахара к низким значениям придется на период 2:00-3:00 часа ночи. В ответ на гипу организм активизирует гормоны, что приведет к повышению гликемии. Если же это синдром “Утренней зари”, то сахара будут всю ночь стабильными, а утру произойдет скачок.

– это состояние относительной гипергликемии после гипогликемии, спровоцированное периодическим введением больших доз препарата инсулина. Колебания уровня сахара проявляются сочетанием симптомов гипо- и гипергликемии. Больные испытывают приступы голода, повышенную потливость, дрожь, слабость, головокружения, дневную сонливость. Нередки нарушения зрения в виде двоения, помутнения, «мушек». Ключевым методом диагностики является мониторирование суточного уровня глюкозы крови, определение арифметической разницы между максимумом и минимумом. Лечение основано на постепенной корректировке доз инсулина, соблюдении низкоуглеводной диеты и режима двигательной активности.

МКБ-10

T38.3 Инсулином и пероральными гипогликемическими [противодиабетическими] препаратами

Общие сведения

Синдром Сомоджи назван по фамилии американского врача-исследователя Майкла Сомоджи, который наблюдал за процессом лечения больных сахарным диабетом и обнаружил существование феномена гипергликемии сразу после резкой гипогликемии, развивающегося на базе периодического введения повышенных объемов инсулина. Синонимичные термины данного состояния – синдром хронической передозировки инсулина, рикошетная гипергликемия, постгипогликемическая гипергликемия. Развивается при различных видах сахарного диабета, для лечения которых используется инсулин. Синдрому более подвержены дети, подростки и молодые люди 18-25 лет. Эпидемиологические показатели среди этих групп достигают 70%. При лабильном течении СД распространенность синдрома составляет 85-90%.

Причины синдрома Сомоджи

Этиологическим фактором постгипогликемической гипергликемии является хроническая передозировка инсулина. Как правило, сначала возникает единичная ситуация повышения глюкозы в крови, пациент принимает решение увеличить дозу препарата, чем провоцирует гипогликемию. Повторное измерение сахара дает еще более высокие значения, чем в предыдущий раз. Вновь вводится повышенная доза инсулина. Развитие синдрома поддерживается регулярными инъекциями с неадекватным количеством гормона. К факторам риска возникновения рикошетной гипергликемической реакции относятся:

• Чрезмерные физические нагрузки. Чем более выражена гипогликемия, тем выше вероятность ответного увеличения глюкозы. Непривычно высокая физическая активность незадолго до инъекции или после нее усиливает гипогликемию.
• Недостаточное питание. Дефицит углеводов в рационе сопровождается снижением глюкозы в кровотоке. Очередная инъекция инсулина легко приводит к гипогликемии и последующему компенсаторному повышению количества сахара крови.
• Употребление алкоголя. Этиловый спирт угнетает процессы глюконеогенеза в печени. Сахароснижающий эффект проявляется постепенно и нередко совпадает с периодом ночного сна (голода).

Патогенез

Патогенетические механизмы синдрома были описаны М. Сомоджи, а затем дополнены теорией Г. Селье о формировании стресса (общего адаптационного синдрома). Введение большого количества инсулина вызывает резкое снижение глюкозы. Развивается гипогликемия – состояние, которое для организма является стрессовым, расценивается как угрожающее для жизни. Мобилизуются системы, активирующие запасные пути производства энергии – гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая и симпатоадреналовая. В кровоток секретируется большое количество адреналина, норадреналина, кортизола, адренокортикотропного гормона, соматотропного гормона, глюкагона.

Все эти гормоны оказывают гипергликемизирующее и жиромобилизирующее действие – усиливают процессы расщепления жиров и образования глюкозы из неуглеводных соединений. Основой гипергликемии становится активный распад гликогена из печени – стратегического запаса энергии. Плазменная концентрация сахара достигает 15-20 ммоль/л и более. Распад жиров ускоряет образование кетонов, выведение их через почки и легкие. Таким образом, патогенез феномена Сомоджи описывается тремя очередными процессами: гипогликемия из-за избытка инсулина, секреция контринсулярных гормонов, рикошетная гипергликемическая реакция.

Симптомы

Сахарный диабет, протекающий на фоне синдрома передозировки препаратами инсулина, отличается неустойчивым и тяжелым течением. Гипогликемии сменяются гипергликемиями, классические симптомы этих состояний сглаживаются, видоизменяются. Наиболее частыми признаками понижения сахара являются приступы сонливости и усталости, головокружения, которые исчезают после употребления углеводистой пищи. Ночью нарушается сон, возникают кошмарные сновидения , усиливается потливость. Дети плачут и кричат, не просыпаясь. После пробуждения ощущаются головные боли, сохраняется чувство усталости и разбитости.

Днем наблюдается неустойчивость настроения, раздражительность, подавленность, слезливость. Дети и подростки становятся более агрессивными, проявляют негативизм в отношении требований взрослых, отказываются от еды. несмотря на чувство голода, вызванное гипогликемией. В редких случаях возникает беспричинная эйфория – радость, приподнятое настроение, гиперактивность. Состояние декомпенсации СД не способствует потере массы тела, пациенты едят больше обычного, некоторые прибавляют в весе. Еще один специфический симптом – обратимые расстройства зрения, включающие помутнения, двоения, «мушки» и точки перед взором. При длительном течении синдрома Сомоджи явная гипогликемия становится редким явлением, более характерно ее бессимптомное течение.

Осложнения

Если контринсулярные гормоны активно секретируются в течение продолжительного времени, развивается диабетический кетоацидоз – метаболический ацидоз , вызванный гипергликемией и избытком кетоновых тел в плазме. Появляется тошнота, рвота, боли в животе, заторможенность, сонливость, обезвоживание с тахикардией и снижением артериального давления. Типичный симптом – учащенное дыхание (дыхание Куссмауля) с запахом ацетона в выдыхаемом воздухе. Без своевременной медицинской помощи возникает состояние помраченного сознания. Кетоацидоз способен привести к отеку мозга , кетоацидотической коме и смерти.

Диагностика

Сложности выявления синдрома связаны с тем, что клинические проявления избытка и дефицита инсулина трудно дифференцируются, а стандартные при сахарном диабете лабораторные исследования (уровень гликемии, глюкозурии, кетонурии, диурез) оказываются недостаточно информативными. Зачастую симптомы гипогликемии возникают при нормальных и повышенных значениях глюкозы, обусловлены не ее дефицитом, а резким снижением за короткое время. Поэтому рикошетная гипергликемия подозревается практически у всех больных с тяжелым лабильным течением диабета. Диагноз выставляется на основе данных клинического и лабораторного обследования, полученных при динамическом наблюдении за больным. Характерны следующие признаки:

• Симптомы гипергликемии, гипогликемии. Пациенты сообщают о недомогании, слабости, усталости, головокружениях, нарушениях сна и дневной сонливости. Специфическим проявлением считается усиление аппетита, нередко с приступами обжорства, и прибавка веса. Родственники больного отмечают изменения в эмоциональном состоянии – раздражительность, перепады настроения, плаксивость, агрессивность.
• Колебания суточной гликемии. В течение суток проводится процедура мониторинга концентрации глюкозы (иногда требуется 48-72 часа). Определяются резкие изменения показателей от низких к высоким – «диагорки». Суточная амплитуда колебаний гликемии – более 5,5 ммоль/л. У большинства пациентов обнаруживаются кетоновые тела в моче и крови.
• Высокая дозировка инсулина. При опросе выясняется, что больные используют высокие суточные дозы инсулина, превышающие назначенные врачом-эндокринологом . Максимальная активность препарата определяется ночью. Попытки еще большего увеличения дозировки сопровождаются ухудшением самочувствия.

Дифференциальная диагностика предполагает различение синдрома Сомоджи и феномена «утренней зари» – состояния утренней гипергликемии, вызванного недостаточностью инсулина после периода ночного голода. Ключевые отличия двух синдромов заключаются в том, что «рассветная» гипергликемия возникает после нормогликемии, а не гипогликемии, компенсируется стандартной дозой инсулина.

Лечение синдрома Сомоджи

Опираясь на патогенез и причину рикошетной гипергликемии, можно предположить, что для ее устранения достаточно снизить дозировку инъекций гормона. Однако исследования доказывают, что изолированное применение этой методики редко улучшает течение сахарного диабета. Поэтому в клинической эндокринологии распространен комплексный подход, сочетающий три ключевых направления:

• Коррекция инсулинотерапии. Основной метод лечения – снижение суточного количества препарата инсулина на 10-20%. Существует два способа коррекции. При медленном способе доза гормона постепенно уменьшается на протяжении 2-3 месяцев. Быстрый способ сокращения дозировки занимает до 10-14 дней. В обоих случаях состояние больного тщательно контролируется врачом.
• Изменение диетотерапии. Для предупреждения гипогликемии количество углеводов увеличивается до физиологической нормы. В рацион добавляется больший объем круп (каш, гарниров), продуктов из муки грубого помола. Инсулин вводится многократно небольшими дозами перед каждым приемом пищи.
• Рационализация физических нагрузок. В зависимости от преобладания гипер- или гипогликемий режим физической активности усиливается либо ослабляется. По результатам мониторинга гликемии определяется оптимальное время для занятий спортом, характер и интенсивность нагрузок.

Прогноз и профилактика

При своевременном выявлении и грамотной коррекции лечения СД синдром Сомоджи является прогностически благоприятным – метаболические нарушения становятся менее выраженными, заболевание переходит в стадию компенсации. Профилактика должна быть ориентирована на использование минимальной дозировки гипогликемических препаратов и инсулина, повышение навыков самоконтроля заболевания. Пациентам и членам их семей необходимо получать как можно больше информации о механизмах гипергликемии и СД, внедрять в повседневную жизнь принципы диабетического питания, регулярные занятия спортом и пешие прогулки, процедуры контроля гликемии.