Существуют разные виды экзантемы, отличающихся симптоматикой и причиной возникновения. В педиатрии чаще всего встречается внезапная сыпь. Наиболее распространена среди детей от 6 месяцев до 2 лет.

Причины экзантемы

Причиной экзантемы в большинстве случаев становится вирус. Механизм инфицирования запускают следующие факторы:

• Возбудитель разносится по организму с током крови, попадает в дерму и вызывает воспаление. Именно так развивается энтеровирусная экзантема;
• Сыпь возникает, как иммунная реакция на раздражитель. Процесс характерен для краснухи и кори.

В некоторых случаях экзантема появляется без инфекционного провокатора, только под воздействием иммунных факторов ( , аллергический дерматит, .).

Из множества вирусных возбудителей сыпь чаще всего вызывает энтеровирусная инфекция. Затем следуют агенты кори, герпеса человека и парвовирус B19. У взрослых причиной недуга могут стать аутоиммунные нарушения или медикаментозная аллергия.

Симптомы экзантемы

Симптомы экзантемы очень разнообразны. Они подразделяются на общие, характерные для всех сыпей, и местные, определяющие какую-либо одну разновидность болезни.

К общим проявлениям экзантемы относят:

• увеличение лимфатических узлов;
• одышку;
• ломоту в мышцах;
• головную боль;
• катаральные явления;
• повышенную температуру тела;
• потерю аппетита;
• расстройство пищеварения.

Основным симптомом экзантемы считается сыпь. Она может проявляться по-разному, но всегда возникает на фоне лихорадки и напрямую зависит от первопричины.

Например, при кори патологические элементы появляются на 5 сутки, сначала захватывая лицо, а затем распространяясь по всему телу. Пятна объединяются между собой, превращаясь в крупные очаги. Также проявляется краснуха, только высыпания при ней не сливаются.

Энтеровирусная инфекция протекает с нарушением пищеварения, симптомами респираторного заболевания, температурой. На коже появляются самые разные элементы сыпи: пузырьки, узелки, пятна. Иногда наблюдается зуд.

Если экзантема вызвана герпесом, кожные изменения возникают на спине и животе, а затем распространяются на другие участки тела.

Экзантема у детей

Экзантема у детей протекает, как острое инфекционное заболевание. Обычно ею поражаются малыши в возрасте до 3 лет. Симптомы патологии зависят от ее разновидности. Причиной детской экзантемы чаще всего становятся энтеровирусы.

Первые признаки сыпи регистрируются после высокой температуры. Подобная реакция организма является иммунным ответом на вирусный патоген. Дети старшего дошкольного и школьного возраста страдают от экзантемы намного реже, поскольку их иммунная система более устойчива и не так ярко реагирует на раздражители.

Виды экзантемы

Медики выделяют несколько форм экзантемы, каждая из которых имеет свои причины и симптомы.

Внезапная экзантема

Как понятно из названия, данная разновидность патологии возникает неожиданно и заканчивается очень быстро. Медики называют ее детской розеолой или внезапной лихорадкой. Причиной недуга становится герпес.

Болезнь поражает детей в возрасте до года и сопровождается температурой и пятнисто-папулезной экзантемой, сходной с краснухой.

Частота герпесного поражения выше зимой и осенью. Попав единожды в организм, вирус сохраняется в нем пожизненно, находясь большую часть времени в пассивном состоянии. Выздоровев, малыш вырабатывает иммунитет к инфекции, но при неблагоприятных условиях может заболеть вновь, заразившись от взрослого.

Проявления неожиданной экзантемы у ребенка:

• насморк;
• учащенный стул;
• слезотечение и покраснение глаз;
• раздражительность, плаксивость.

Сыпь появляется на 2–3 день, поражая верхнюю часть тела и лицо. Через несколько суток экзантема бесследно исчезает. Более длительное течение розеолы свидетельствует о присоединении аллергии.

Вирусная экзантема

Вирусная экзантема у детей встречается до года и всегда сопровождается температурой. На коже появляются пузырьки, пятна или узелки, которые могут сливаться в очаг или располагаться по отдельности. Симптоматика недуга зависит от вируса, ставшего причиной кожного поражения.

Парвовирус B19 проявляется покраснением щек наподобие кружев или квадратного плетения. Энтеровирусная инфекция сопровождается генерализованной сыпью, состоящей из множества мелких узелков. Для ротавируса характерны возвышающиеся над кожей красные пятна, которые вскоре сливаются в единый очаг. Аденовирус отличается развитием зуда и конъюнктивитом.

Общим симптомом вирусной экзантемы является увеличение лимфатических узлов. Заболевание протекает без осложнений и заканчивается на 4– 5 сутки.

Везикулярная экзантема

Везикулярная экзантема диагностируется при патологиях, вызванных герпесом, ветряной оспой или осповидным риккетсиозом. Наблюдаются везикулы и при неинфекционной природе недомогания: экземе, потнице, дисгидрозе.

Герпетическая инфекция является самой частой причиной экзантемы. Многочисленные, заполненные жидкостью, пузырьки возникают одновременно с лихорадкой. Располагаться они могут на слизистой оболочке рта (энантемы), крыльях носа, в области предплечий, на руках и ногах. У подростков нередко локализуются в районе половых органов.

При неосложненной форме недомогания пузырьки вскрываются на 5–6 день и начинают заживать.

Инфекционная экзантема

Инфекционная экзантема (бостонская, энтеровирусная экзантема) провоцируется агентами из ряда ЕСНО-вирусов, сопровождается высокой температурой, симптомами общей интоксикации и папулезными высыпаниями. Недуг легче всего протекает у малышей до трехлетнего возраста. Намного тяжелее болеют подростки и взрослые люди.

Энтеровирусная инфекция начинается с высокой температуры, слабости, головной и мышечной боли. Сыпь появляется через 2 суток и быстро захватывает все тело с развитием энантем. Напоминает кореподобные поражения.

Инфекционная экзантема длится до одной недели, а затем бесследно исчезает.

Заразна ли болезнь экзантема?

Что касается сыпи как таковой, то она незаразна. Однако заболевший ребенок является носителем довольно контагиозного вируса и может инфицировать окружающих.

Например, бостонская экзантема легко передается воздушно-капельным или алиментарным путем. Зарегистрированы случаи внутриутробного заражения плода. Больного малыша рекомендуется изолировать от коллектива и уложить в постель. Это снизит вероятность передачи возбудителя.

Какой врач лечит экзантему?

При появлении кожной сыпи, сопровождающейся температурой и головной болью, необходимо обратиться к или .
Если в местной поликлинике таких специалистов нет, рекомендуется посетить или записаться на прием к . Маленького ребенка следует показать или детскому .
Если у младенца наблюдается сильная лихорадка, диарея, выраженное беспокойство, плач - необходимо вызвать скорую помощь или пригласить на дом врача из детской поликлиники.

Диагностика

При диагностике экзантемы на первое место выходит дифференциация. Вирусную сыпь необходимо отличить от других кожных поражений. Для этого проводится тщательный физикальный осмотр больного при дневном свете или яркой лампе. Во время обследования дерматолог обращает внимание на характер и величину элементов, их месторасположение и склонность к сливанию.

Для подтверждения экзантемы проводят следующие диагностические мероприятия:

• тест РНК;
• общий анализ крови;
• рентген.

При подозрении на поражение вирусом спинного или головного мозга больному назначают пункцию спинномозговой жидкости.

Лечение экзантемы

Как лечить экзантему? В первую очередь необходимо выявить возбудителя и заняться им. Борьба с кожными элементами в этом случае носит симптоматический характер.

Лечение экзантемы включает в себя обязательный постельный режим и прием следующих групп медикаментозных препаратов:

• жаропонижающие средства - Эффералган, Нурофен, Парацетамол, Максиколд, Ибуклин, Панадол;
• антисептики - бриллиантин зеленый, метиленовый синий;
• витамины с повышенным содержанием витамина Д или Аквадетрим;
• антигистамины - Зодак, Супрастин, Зиртек, Цетрин;
• противогерпесные препараты - Ацикловир, Пенцивир, Зовиракс, Фенистил, Панавир.

При экзантеме не следует принимать антибиотики, поскольку на вирусную природу заболевания такое лечение не окажет никакого влияния. Противомикробные препараты могут быть назначены врачом только в случае присоединения бактериальной микрофлоры.

Осложнения

Экзантема прекрасно лечится и редко вызывает осложнения. Чем сильнее у больного иммунитет, тем быстрее он пойдет на поправку. Единственным неприятным моментом могут стать расчесы, через которые в организм проникает инфекция. В этом случае потребуется дополнительное лечение.

Профилактика

Специфической профилактики экзантемы пока не разработано. В качестве предупредительных мер медики рекомендуют соблюдать личную гигиену, укреплять иммунитет, правильно и полноценно питаться, избегать больных людей с лихорадкой и кожными высыпаниями. Такие мероприятия значительно снижают риск развития недомогания.

В большинстве случаев исход экзантемы благоприятный. Заболевание заканчивается полным выздоровлением и приобретением постоянного иммунитета. Вакцинации от кожного поражения не предусмотрено, поэтому на первое место выходит профилактика и изоляция больного.

Нет похожих статей.

Ключевые слова: дети, вирусные заболевания, экзантема, энантема

Key words: children, viral infections, rash, enanthema

В повседневной практике педиатру часто приходится сталкиваться с различными изменениями на коже пациентов. По статистике, различные поражения кожи являются причиной почти 30% всех обращений к педиатру. Иногда это только дерматологические проблемы, иногда высыпания являются проявлениями аллергической или соматической патологии, но в последнее время существенно вырос процент дерматологических проявлений инфекционных заболеваний. Иными словами, синдром инфекционной экзантемы прочно входит в нашу практику и требует определенной осведомленности, так как порой он является одним из главных диагностических признаков, позволяющих своевременно поставить диагноз и избежать тяжелых последствий.

Экзантемы являются одним из наиболее ярких и значимых в диагностическом и дифференциально-диагностическом отношении симптомов. Они встречаются при многих инфекционных заболеваниях, которые даже получили название экзантематозных (корь, краснуха, скарлатина, брюшной и сыпной тифы, ветряная оспа, герпетические инфекции). При них сыпь - обязательный компонент клинической картины заболевания, вокруг нее как бы разворачивается диагностический процесс, на нее опирается и дифференциальный диагноз. Существует также группа инфекций, при которых сыпь встречается, но она непостоянна и эфемерна. Такого рода экзантемы возможны при многих вирусных инфекциях (энтеро- и аденовирусных, ЦМВ, ЭБВ и др.). В этих случаях диагностическая ценность экзантем невелика.

Экзантема почти всегда сосуществует с энантемой, причем последняя обычно появляется за несколько часов или 1-2 дня до экзантемы. Например, обнаружение розеол или петехий на небе у больного с симптомами ОРВИ позволит доктору заподозрить герпетическую инфекцию, сыпной тиф или лептоспироз, а пятна Филатова - Коплика являются единственным по-настоящему патогномоничным симптомом кори. Это лишний раз доказывает чрезвычайную важность тщательного осмотра не только кожи, но и слизистых оболочек.

Единой классификации инфекционных экзантем в настоящее время не существует. Наиболее удобно их разделять на генерализованные и локализованные. Классическими называют экзантемы потому, что заболевания, относящиеся к данной группе, всегда протекают с синдромом экзантемы. Атипичные же заболевания сопровождаются высыпаниями часто, но не всегда (рис. 1, 2).

В статье речь пойдет о генерализованных вирусных атипичных экзантемах.

Инфекционная эритема
Инфекционная эритема (син.: эритема Чамера, пятая болезнь, болезнь горящих щек) - это острая детская инфекция, вызываемая парвовирусом В19 с характерными клиническими симптомами: красными отечными бляшками на щеках («нашлепанные» щеки) и кружевной красной сыпью на туловище и конечностях (фото 1). Инкубационный период составляет около 2 недель (4-14 суток), продромальный чаще отсутствует, но в 1/3 случаев может начинаться за 2 суток до появления сыпи и проявляется субфебрильной лихорадкой, недомоганием, головной болью, а иногда катаральными явлениями, тошнотой и рвотой .

Рис. 1. Классификация экзантем

Фото 1. Симптом «нашлепанных» щек при инфекционной эритеме

Период разгара начинается с появления сыпи. В 1-й день она возникает на лице в виде мелких красных пятен, которые быстро сливаются, образуя яркую эритему на щеках, что придает больному вид получившего пощечину (симптом «нашлепанных щек»). Через 1-4 дня сыпь на лице разрешается, и одновременно с этим на коже шеи, туловища и разгибательных поверхностях конечностей появляются округлые пятна от розового до ярко-красного цвета и папулы. Изредка поражаются ладони и подошвы. Характерно некоторое центральное просветление, придающее сыпи своеобразный сетчатый, похожий на кружево вид (симптом кружевной сыпи). В большинстве случаев высыпания сопровождаются зудом кожи. Важно помнить, что после появления сыпи вирус не определяется в секрете носоглотки и крови, поэтому больные заразны только в период до появления сыпи.

Рис. 2. Генерализованные экзантемы

Экзантема при парвовирусной инфекции постепенно исчезает в течение 5-9 дней, но при воздействии провоцирующих факторов, таких как солнечное облучение, горячая ванна, холод, физическая нагрузка и стресс, могут персистировать недели и даже месяцы. Исчезает сыпь бесследно.

У части больных на фоне сыпи или после ее исчезновения может отмечаться поражение суставов. Характерно симметричное поражение преимущественно коленных, голеностопных, межфаланговых, пястно-фаланговых суставов. Болевой синдром зависит от тяжести заболевания и может быть слабым или сильным, затрудняющим самостоятельное передвижение, суставы опухшие, болезненные, горячие на ощупь. Течение полиартритов доброкачественное.

В анализе крови в высыпной период выявляется легкая анемия, низкое содержание ретикулоцитов, в ряде случаев - нейтропения, тромбоцитопения, повышенная СОЭ . Для более точной диагностики возможно использовать ПЦР (сыворотка, ликвор, пунктат костного мозга, биоптат кожи и т. д.) для определения ДНК парвовируса. Также применяется метод ИФА с определением в сыворотке крови уровня специфических антител: IgM в сыворотке крови пациента обнаруживаются одновременно с появлением симптомов заболевания (на 12-14-й день после заражения), их уровень достигает максимума на 30-й день, затем снижается в течение 2-3 месяцев. Через 5-7 дней от момента клинических проявлений парвовирусной инфекции появляются IgG, которые сохраняются в течение нескольких лет .

Специфической этиотропной терапии парвовирусной инфекции не существует. В зависимости от клинической формы проводится посиндромная терапия.

Внезапная экзантема
Внезапная экзантема (син.: розеола детская, шестая болезнь) - это острая детская инфекция, вызывающаяся вирусом герпеса 6-го типа, реже 7-го типа и сопровождающаяся пятнисто-папулезной экзантемой, возникающей после снижения температуры тела. Вирус герпеса типа 6 был впервые выделен и идентифицирован в 1986 году у больных с лимфопролиферативными заболеваниями, а в 1988 году было доказано, что данный тип вируса является этиологическим агентом внезапной экзантемы. Инфекция, вызванная вирусом герпеса человека типа 6, является актуальной проблемой современной педиатрии, что связано с ее широкой распространенностью: почти все дети инфицируются в возрасте до 3 лет и сохраняют иммунитет на всю жизнь . При данном заболевании четко выражена сезонность - чаще внезапная экзантема регистрируется весной и осенью.

Инкубационный период составляет около 14 дней. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела. Лихорадка фебрильная, длится 3-5, а порой и 7 дней, сопровождается интоксикацией, увеличением шейных и затылочных лимфоузлов, инъекцией зева и барабанных перепонок. Нередко отмечается гиперемия и отечность конъюнктивы век, придающая ребенку «сонный» вид и разрешающаяся в первый день экзантемы.

После снижения температуры тела, реже за день до или через сутки после, появляется экзантема. Высыпания вначале появляются на туловище и затем уже распространяются на шею, верхние и нижние конечности, редко - лицо. Представлены округлыми пятнами и папулами до 2-5 мм в диаметре, розового цвета, окруженными белым венчиком, бледнеющими при надавливании. Элементы сыпи редко сливаются и не сопровождаются зудом. Продолжительность высыпаний - от нескольких часов до 3-5 дней, после чего они исчезают бесследно . Особенностью заболевания является то, что, несмотря на болезнь, самочувствие ребенка страдает не сильно, может сохраняться аппетит и активность. В клиническом анализе крови отмечаются лейкопения и нейтропения, лимфоцитоз, могут обнаруживаться атипичные мононуклеары и тромбоцитопения. Течение внезапной экзантемы доброкачественное, склонное к саморазрешению.

Диагноз «розеола» в большинстве случаев не вызывает затруднений и устанавливается, как правило, на основе типичной клинической картины. Для подтверждения диагноза можно использовать серологическую диагностику, однако у многих детей с первичной инфекцией не развивается необходимый для определения уровень IgM . Кроме того, у большинства людей старше 2-летнего возраста имеются антитела к вирусу герпеса типа 6 и для верификации необходимы парные сыворотки: выявление четырехкратного нарастания титра IgG к вирусу герпеса типа 6 или переход отрицательного результата в положительный служат подтверждением диагноза. Также возможно применение ПЦР, с помощью которой можно выявить вирус в тканях (в крови, слюне).

Заболевание склонно к саморазрешению и в подавляющем большинстве случаев не требует специфического лечения.

Инфекционный мононуклеоз
Инфекционный мононуклеоз - это острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусами группы герпесов, наиболее часто ЭБВ, и характеризующееся лихорадочным состоянием, ангиной, увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки, лимфоцитозом, появлением атипичных мононуклеаров в периферической крови .

ЭБВ повсеместно распространен среди человеческой популяции, им поражено 80-100% населения земного шара . Большинство детей инфицируется к 3 годам, а все население - к совершеннолетию. Максимальная заболеваемость отмечается в 4-6 лет и подростковом возрасте. Выражена сезонность -с весенним пиком и незначительным подъемом в октябре. Характерны подъемы заболеваемости каждые 6-7 лет.

Инкубационный период составляет от 2 недель до 2 месяцев. Основной симптомокомплекс включает следующие ведущие симптомы:

лихорадка;

увеличение размеров периферических лимфоузлов, особенно шейной группы;

поражение ротоглотки и носоглотки;

увеличение размеров печени и селезенки;

количественные и качественные изменения мононуклеаров в периферической крови.

Заболевание в большинстве случаев начинается остро, с подъема температуры тела до высоких цифр. Обычно весь симптомокомплекс разворачивается к концу первой недели. Наиболее ранними клиническими проявлениями являются: повышение температуры тела; припухание шейных лимфатических узлов; наложения на миндалинах; затруднение носового дыхания. К концу первой недели от начала заболевания у большинства больных уже пальпируются увеличенная печень и селезенка, в крови появляются атипичные мононуклеары.

Помимо основного симптомокомплекса, при инфекционном мононуклеозе часто отмечаются различные изменения кожи и слизистых оболочек, появляющиеся в разгар заболевания и не связанные с приемом лекарственных препаратов. Практически постоянным симптомом является одутловатость лица и отечность век, что связано с лимфостазом, возникающем при поражении носоглотки и лимфатических узлов. Также нередко на слизистой оболочке полости рта появляются энантема и петехии. В разгар заболевания часто наблюдаются различные высыпания на коже. Сыпь может быть точечной (скарлатиноподобной), пятнисто-папулезной (кореподобной), уртикарной, геморрагической. Сыпь появляется на 3-14-й день заболевания, может держаться до 10 дней и разрешается бесследно. Отличительной чертой является ее большая интенсивность на акральных участках, где она обычно сливается и дольше держится. Экзантема не зудит и проходит бесследно.

Нельзя не упомянуть еще об одном очень характерном проявлении инфекционного мононуклеоза - появлении сыпи после назначения антибиотиков пенициллинового ряда . Сыпь возникает, как правило, на 3-4-й день от начала приема антибиотиков, располагается преимущественно на туловище, представлена пятнисто-папулезной сливающейся экзантемой (кореподобный характер). Некоторые элементы сыпи могут быть более интенсивно окрашены в центре. Сыпь разрешается самостоятельно без шелушения и пигментации. Важным моментом является то, что данная экзантема не является проявлением аллергической реакции на лекарственный препарат: пациенты как до, так и после ЭБВ-инфекции могут хорошо переносить антибактериальные препараты пенициллинового ряда. Эта реакция до конца не изучена и на данный момент рассматривается как взаимодействие вируса и лекарственного препарата. Отличительными чертами такой сыпи являются следующие:

сыпь не должна появляться в первый день приема лекарственного препарата;

реакция развивается зачастую после отмены антибиотика;

нет признаков аллергического воспаления;

после выздоровления пациенты хорошо переносят данный лекарственный препарат.

Инфекционный мононуклеоз в большинстве случаев протекает гладко, без осложнений. Заболевание заканчивается через 2-4 недели. В некоторых случаях по истечении этого срока сохраняются остаточные проявления болезни.

Этиотропнаятерапия инфекционногомононуклеоза окончательно не разработана. При среднетяжелой и тяжелой формах можно использовать препараты рекомбинантного интерферона (виферон), индукторы интерферона (циклоферон), иммуномодуляторы с противовирусным эффектом (изопринозин) . В основном применяется патогенетическая и симптоматическая терапия .

Энтеровирусная экзантема
Энтеровирусная инфекция - группа заболеваний, вызываемых вирусами рода энтеровирусов, характеризующихся синдромом интоксикации и полиморфизмом клинических проявлений . Выделяют два основных вида поражения кожи при энтеровирусных инфекциях - энтеровирусная экзантема и болезнь «рука-нога-рот» (фото 2).

Фото 2. Болезнь «рук, ног и рта»

Энтеровирусная экзантема может быть вызвана различными типами энтеровирусов, а в зависимости от этиологии различается и симптоматика. Выделяют три вида энтеровирусных экзантем:

кореподобную экзантему;

розеолоформную экзантему (бостонская экзантема, эпидемическая экзантема);

генерализованную энтеровирусную экзантему.

Кореподабная экзантема возникает преимущественно у детей раннего возраста. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела, головной боли, мышечных болей. Практически сразу появляются гиперемия ротоглотки, инъекция склер, нередко в начале болезни бывают рвота, боли в животе, возможен жидкий стул. На 2-3-й день от начала лихорадочного периода одномоментно появляется обильная распространенная экзантема на неизмененном фоне кожи. Сыпь располагается всегда на лице и туловище, реже на руках и ногах, может быть пятнистой, пятнисто-папулезной, реже петехиальной, размеры элементов - до 3 мм. Сыпь сохраняется 1-2 дня и исчезает бесследно. Примерно в это же время снижается температура тела.

Розеолоформная экзантема (бостонская болезнь) начинается также остро, с повышения температуры до фебрильных цифр. Лихорадка сопровождается интоксикацией, першением и болью в горле, хотя при осмотре ротоглотки никаких существенных изменений, кроме усиления сосудистого рисунка, нет. В неосложненных случаях лихорадка держится 1-3 дня и резко падает до нормы. Одновременно с нормализацией температуры появляется экзантема. Она имеет вид округлых розовато-красных пятен размером от 0,5 до 1,5 см и может располагаться по всему телу, но наиболее обильной бывает на лице и груди. На конечностях, особенно на открытых участках, сыпь может отсутствовать. Сыпь сохраняется 1-5 дней и бесследно исчезает .

Генерализованная герпетиформная экзантема возникает при наличии иммунодефицита и характеризуется наличием мелкой везикулезной сыпи. Отличием от герпетической инфекции является отсутствие сгруппированности везикул и помутнения их содержимого.

Одним из локальных вариантов энтеровирусной экзантемы является заболевание, протекающее с поражением кожи рук и ног, слизистой оболочки полости рта - так называемая болезнь рук, ног и рта (син.: ящуроподобный синдром, вирусная пузырчатка конечностей и полости рта). Наиболее частыми возбудителями данного заболевания служат вирусы Коксаки А5, А10, А11, А16, В3 и энтеровирус типа 71 .

Заболевание встречается повсеместно, болеют преимущественно дети до 10 лет, однако отмечаются случаи заболеваний и среди взрослых, особенно молодых мужчин. Так же как и при других энтеровирусных заболеваниях, встречается чаще летом и осенью.

Инкубационный период короткий, от 1 до 6 дней, продромальный - невыразительный или отсутствует вовсе. Заболевание начинается с незначительного повышения температуры тела, умеренной интоксикации. Возможны боли в животе и симптомы поражения респираторного тракта. Практически сразу на языке, слизистой щек, твердом небе и внутренней поверхности губ появляется энантема в виде немногочисленных болезненных красных пятен, которые быстро превращаются в везикулы с эритематозным венчиком. Везикулы быстро вскрываются с формированием эрозий желтого или серого цвета. Ротоглотка не поражается, что отличает заболевание от герпангины . Вскоре после развития энантемы у 2/3 пациентов появляются аналогичные высыпания на коже ладоней, подошв, боковых поверхностей кистей и стоп, реже - ягодиц, гениталий и лице. Так же как и высыпания во рту, они начинаются как красные пятна, которые превращаются в пузырьки овальной, эллиптической или треугольной формы с венчиком гиперемии. Высыпания могут быть единичными или множественными .

Заболевание протекает легко и разрешается самостоятельно без осложнений в течение 7-10 дней. Однако необходимо помнить, что вирус выделяется до 6 недель после выздоровления .

Диагностика энтеровирусных экзантем носит комплексный характер и предусматривает оценку клинических симптомов заболевания совместно с данными эпидемиологического анамнеза и обязательного лабораторного подтверждения (выделение энтеровируса из биологических материалов, нарастание титра антител) .

Лечение носит в большинстве симптоматический характер. Применение рекомбинантных интерферонов (виферон, реаферон), интерфероногенов (циклоферон, неовир), иммуноглобулинов с высоким титром антител может потребоваться только при лечении больных тяжелыми формами энтеровирусного энцефалита .

Таким образом, проблема инфекционных заболеваний, сопровождающихся экзантемами, остается актуальной по сей день. Высокая распространенность данной патологии среди населения требует повышенного внимания от врачей любой специальности.

– острое инфекционное заболевание детей раннего возраста, вызываемое вирусом герпеса 6 и 7 типа, протекающее с температурной реакцией и кожными высыпаниями. При внезапной экзантеме последовательно появляются фебрильная температура, затем – папулезная сыпь на коже туловища, лица и конечностей. Специфическими методами диагностики внезапной экзантемы являются ПЦР выявление ВГЧ-6 и ИФА титров IgM и IgG. Лечение внезапной экзантемы, главным образом, симптоматическое (жаропонижающие средства), возможно назначение противовирусных препаратов.

Общие сведения

Внезапная экзантема (псевдокраснуха, розеола, трехдневная лихорадка, шестая болезнь) – детская вирусная инфекция, характеризующаяся высокой лихорадкой и пятнистой сыпью на коже. Внезапная экзантема поражает около 30% детей раннего возраста (от 6 месяцев до 3-х лет). В большинстве случаев внезапная экзантема развивается у ребенка в возрасте от 9 месяцев до 1 года; реже до 5 месяцев. Предполагается, что заболевание передается воздушно-капельным и контактным путем. Пик распространения инфекции приходится на осень и зиму; девочки и мальчики болеют одинаково. Внезапная экзантема переносится детьми однократно, после чего у переболевших вырабатывается устойчивый иммунитет.

Причины внезапной экзантемы

Этиологическими агентами, вызывающими внезапную экзантему, являются вирусы герпеса человека типа 6 и 7 (HHV-6 и HHV-7). Среди этих двух типов HHV6 обладает большей патогенностью и считается основным возбудителем внезапной экзантемы; HHV7 выступает вторым возбудителем (кофактором).

HHV-6 и HHV-7 принадлежат к семейству Herpesviridae, роду Roseolovirus. Наибольшей тропностью вирусы обладают к T-лимфоцитам, моноцитам, макрофагам, астроцитам, древовидным клеткам, ткани эпителия и др. Попадая в организм, возбудители стимулируют продукцию цитокинов (интерлейкина-1b и фактора некроза опухоли-α), реагируют с клеточными и циркулирующими иммунными комплексами, вызывая появление внезапной экзантемы.

У подростков и взрослых с HHV-6 связано бессимптомное течение мочевой инфекции. Кроме этого, реактивация латентно персистирующего в ЦНС вируса может вызывать развитие менингоэнцефалита и миелита . По имеющимся сведениям, HHV-6 является «виновником» доброкачественных (лимфаденопатия) и злокачественных (лимфома) лимфопролиферативных заболеваний. С HHV-7 некоторые авторы связывают синдром хронической усталости .

Симптомы внезапной экзантемы

Инкубационный период при внезапной экзантеме составляет от 5 до 15 суток. Заболевание начинается с внезапного повышения температуры тела до высоких значений (39-40,5°С). Период лихорадки длится в течение 3-х суток, сопровождаясь выраженным интоксикационным синдромом (слабостью, апатией, отсутствием аппетита, тошнотой).

Характерно, что при внезапной экзантеме, несмотря на такую высокую температуру, в большинстве случаев отсутствуют катаральные явления (насморк , кашель). Сравнительно редко, у младших детей возникает диарея, заложенность носа, увеличение шейных лимфатических узлов, отечность век, гиперемия зева, мелкая сыпь на мягком небе и язычке. У грудных детей иногда отмечается пульсация родничка.

Температура тела несколько снижается в утреннее время; на фоне приема антипиретиков дети чувствуют себя удовлетворительно. Поскольку внезапная экзантема по срокам совпадает с прорезыванием зубов , повышенную температуру родители часто объясняют именно этим фактом. Иногда при резком повышении температуры до 40°С и выше развиваются фебрильные судороги : при внезапной экзантеме они встречаются у 5-35% детей в возрасте от 18 месяцев до 3-х лет. Фебрильные судороги, как правило, не опасны и проходят самостоятельно; они не связаны с повреждением нервной системы.

Критическое снижение температуры при внезапной экзантеме происходит на 4-е сутки. Нормализация температуры создает ложное впечатление полного выздоровления ребенка, однако практически одновременно с этим на всем теле появляется точечная или мелкопятнистая розовая сыпь. Высыпания вначале появляются на спине и животе, затем быстро распространяются на грудь, лицо и конечности. Элементы сыпи при внезапной экзантеме имеют розеолезный, макулезный или макулопапулезный характер; розовую окраску, диаметр до 1-5 мм; при надавливании они бледнеют, не имеют тенденции к слиянию и не зудят. Сыпь, сопровождающая внезапную экзантему, не заразна. В период высыпаний общее самочувствие ребенка не страдает. Кожные проявления бесследно исчезают через 2-4 дня. В некоторых случаях внезапная экзантема может протекать без сыпи, только с лихорадочным периодом.

Осложнения при внезапной экзантеме развиваются довольно редко и, главным образом, у детей со сниженным иммунитетом. Описаны случаи развития острого миокардита , менингоэнцефалита , краниального полиневрита , реактивного гепатита , инвагинации кишечника , постинфекционной астении . Замечено, что после перенесенной внезапной экзантемы, у детей может отмечаться ускоренный рост аденоидов , частые простудные заболевания .

Диагностика внезапной экзантемы

Несмотря на большую распространенность, диагноз внезапной экзантемы своевременно устанавливается крайне редко. Этому способствует быстротечность заболевания: пока ведется диагностический поиск, симптомы инфекции, как правило, исчезают самостоятельно. Тем не менее, дети с высокой лихорадкой или сыпью должны быть непременно осмотрены педиатром и детским инфекционистом.

В физикальном обследовании ведущая роль принадлежит изучению элементов сыпи. Для внезапной экзантемы характерно наличие мелких розовых пятен, исчезающих при диаскопии, а также папул диаметром 1-5 мм. При боковом освещении заметно, что элементы сыпи слегка возвышаются над поверхностью кожи.

В общем анализе крови обнаруживается лейкопения, относительный лимфоцитоз, эозинопения, гранулоцитопения (иногда агранулоцитоз). Для выявления вируса используется метод ПЦР. Для определения активного вируса в крови применяется культуральный метод. У переболевших внезапной экзантемой детей с помощью ИФА в крови выявляются IgG и IgM к HHV-6 и HHV-7.

В случае развития осложнений внезапной экзантемы необходимы консультация

Экзантема (сыпь) представляет собой реакцию кожи и слизистых оболочек (в этом случае говорят об энантеме) на действие микробов или вирусов. Она имеет различную форму, размеры и сопровождает мно

гие заболевания. В настоящее время инфекционные экзантемы (или другое название - вирусные экзантемы) объединяют в группу вирусных инфекций, которые на определенном этапе проявляются сыпью. В пользу инфекционной природы говорит острое начало, интоксикация, температура, цикличность течения процесса, присутствие характерных признаков для той или иной инфекционной болезни.

Сложность состоит в том, что для правильной диагностики, а соответственно, лечения важно знать дифференциальные признаки экзантемы, отличающие одно заболевание от другого. Если корь, краснуха, инфекционный мононуклеоз, ветряная оспа, сопровождаются экзантемой как обязательным компонентом клиники этого заболевания, то при других вирусных инфекциях сыпь непостоянна и изменчива. В связи с чем данные инфекции часто остаются нераспознанными, а появление сыпи расценивается как проявление , или аллергической реакции на медикаменты.

Вирусная экзантема на теле свидетельствует о системном распространении возбудителя. Важным признаком является то, что вирусная сыпь редко локализуется на ладонях и подошвенной поверхности (за исключением некоторых инфекций). Экзантема часто сосуществует с энантемой (сыпь на слизистой), причем последняя появляется раньше на 1-2 дня. Некоторые признаки репликации вируса в слизистых оболочках рта помогают в постановке диагноза. При герпангине (инфекция вызывается вирусом Коксаки А) на слизистой дужек миндалин и язычке появляются язвочки, при - пятна Коплика-Филатова, а петехии на нёбе при инфекционном мононуклеозе. Даже при тщательном обследовании около 50% инфекционных экзантем остаются неуточненными.

Патогенез

В развитии вирусной экзантемы выделяют следующие патогенетические механизмы:

• Попадание различных вирусов с током крови в кожу и повреждение ткани.
• Активация иммунных факторов защиты организма.
• Взаимодействие возбудителей с иммунными факторами (гуморальными и клеточными) и выработка провоспалительных цитокинов . Этот механизм вызывает появление сыпи.
• Стимуляция виремией образования нейтрализующих антител (IgM), что в итоге приводит к ее прекращению.

В основе появления любой сыпи лежит воспаление. Начальное воздействие вирус оказывает на сосуды кожи, поражение которых проявляется гиперемией . Затем вокруг сосудов развивается воспалительная реакция в виде эритемы . Более выраженное воспаление проявляется различными экссудативными высыпаниями. В некоторых случаях циркулирующие иммунные факторы сами без наличия возбудителей могут вызывать появление высыпаний (молниеносная пурпура , острая уртикария , синдром Стивена Джонса ).

Эпидемиология

Вирусные инфекции с экзантемой вызываются различными вирусами и некоторые из них точно определены:

• Шестая болезнь связана с вирусами герпеса 6 и 7 типа. Она проявляется розеолой у детей, а у взрослых синдромом хронической усталости, который связан с персистенцией вируса. Встречается у детей до 3 лет, пик заболеваемости - с 7 до 13 месяцев. Большинство детей при рождении серопозитивны (то есть, имеют материнские антитела), но титр их снижается к 5-ти месяцам. Для ВГЧ 6-го типа характерна способность к персистенции и нахождении в организме инфицированного в латентном состоянии без проявления болезни. Некоторые ученые связывают с воздействием данного вируса , тромбоцитопеническую пурпуру , однако такие утверждения спорные.
• Вирус вызывает соответствующее заболевание.
• Парвовирус В19 - эритему Чамера или болезнь горящих («нашлепанных») щек. Зуд при этом заболевании умеренный.
• Бостонская экзантема - инфекция, вызываемая вирусом ECHO 9,16 , реже - Коксаки. Впервые в 1951 г в Бостоне во время эпидемии описан и изучен возбудитель этой инфекции.
• Вирусы Коксаки А и В и ECHO связаны с болезнью рука-нога-рот.
• Прочие энтеровирусные экзантемы связаны с заражением вирусами Коксаки А10, А16 и энтеровирусом 71 типа.

Источником инфекции является больной и вирусоноситель (при энтеровирусной инфекции). Вирус кори больной выделяет последние 2 дня инкубационного периода до вплоть до 4-го дня высыпаний. Лица, не привитые и не болевшие корью, высоко восприимчивы к вирусу и могут заболеть в течение жизни в любом возрасте. Тоже касается и энтеровирусных инфекций, которые вызываются различными серотипами вирусов, то вырабатывается только к данному серотипу вируса (типоспецифичен). Это значит, что человек в следующий раз может заболеть энтеровирусной инфекцией, вызванной другим типом вируса, циркулирующим в природе в данный момент. Переболевший несколько недель выделяет вирус с калом.

Заражение вирусами происходит различными путями:

• Воздушно-капельный. Характерен для шестой болезни, кори, краснухи. При шестой болезни вирус инфицирует слюнные железы и выделяется вместе со слюной. Воротами инфекции в случае воздушно-капельной передачи служит слизистая дыхательных путей. В эпителии слизистой вирус размножается, гематогенно разносится и фиксируется в органах. С последних дней инкубации и первые дни появления сыпи вирус выделяется из крови, поэтому передача инфекции (в том числе и шестой болезни) возможна через кровь, полученную от больного в этот период.
• Фекально-оральный - более характерен для энтеровирусов, вызывающих Бостонскую экзантему, болезнь рука-нога-рот. Энтеровирусы повсеместно распространены и длительное время находятся в окружающей среде (вода, почва, предметы обихода, продукты питания), поскольку устойчивы к химическим и термическим факторам. Они внедряются в слизистую желудочно-кишечного тракта, размножаются в лимфоузлах, а через 2-3 суток попадают в кровь (виремия ) - именно этот период сопровождается появлением сыпи. При этих инфекциях не исключается также воздушно-капельный механизм передачи.
• Время инкубации инфекций различное: при энтеровирусных 3–8 дней, кори несколько больше - 6-21 день, краснухе - 16-20 дней. Для всех инфекций характерно острое начало, боли в горле, в мышцах и (для некоторых заболеваний).

Классификация

Единой классификации заболеваний, протекающих с экзантемой не существует. Условно выделяют заболевания, при которых:

• Обязательно присутствуют высыпания ( , ).
• Сыпь не обязательный симптом, но отмечается (псевдотуберкулез , опоясывающий герпес , инфекционный мононуклеоз , тифопаратифозные инфекции ).
• Высыпания возможны, но бывают редко (цитомегаловирусная и микоплазменная инфекции).

По характеру распространения высыпаний:

• Генерализованные.
• Локализованные: бусловленные непосредственным воздействием вируса на кожу; связанные с параинфекционным процессом в коже.

Высыпания при инфекционных заболеваниях разнородны и различаются по характеру. Если говорить о морфологии сыпи, то ее первичные элементы (они возникают на неповрежденной коже) подразделяются на:

• бесполостные;
• полостные.

К бесполостным относятся пятно, папула, узелок, бугорок, волдырь. Полостными образованиями считаются пузырек (везикула), пузырь и пустула.

Пятно имеет различные размеры, оно неправильной формы и не выступает над кожей. Образуется при расширении сосудов кожи. Цвет варьирует от бледно-розового до красного. При надавливании исчезает и снова появляется. Если пятно размером 1-5 мм, мелкоточечные, его классифицируют как (встречается при , энтеровирусной и внезапной энантеме ). Мелкопятнистая сыпь имеет размеры 5-10 мм (характерна для краснухи, детской розеолы и энтеровирусной экзантемы), крупнопятнистая - 10-20 мм (бывает при кори), а эритема - это пятно более 20 мм, которое сливается с другими. Геморрагические пятна (петехии ) встречаются энтеровирусной , парвовирусной В19 и Эпштейна–Барра инфекции.

Папула - сыпь, которая возвышается над кожей. Она образуется при более глубоком поражении кожи: вовлечении сосудов и верхних слоев дермы. Папулы могут оставлять след в виде пигментации и шелушения. Часто папулы сочетаются с розеолами и пятнами, в таких случаях описывают розеолезно-папулезную сыпь (до 5 мм) и пятнисто-папулезную (до 20 мм). Папулы могут являться стадией развития других элементов сыпи.

Пузырек (везикула) - полостное образование, заполненное серозным или геморрагическим содержимым. Развивается он в толще эпидермиса. Содержимое пузырька вскрывается с образованием корочки (прозрачной или бурой). Везикулы не оставляют рубцов после разрешения. Такой тип высыпаний характерен для простого герпеса , опоясывающего герпеса . Если в содержимом везикулы скапливаются в большом количестве лейкоциты, содержимое приобретает гнойный характер. Везикулы с гноем называются пустулой и характерны для бактериальных инфекций.

Пузырь имеет размеры до 15 мм и более.

Причины

Причина инфекции - заражение различными вирусами. Само по себе пребывание на холоде и состояние верхних дыхательных путей (например, аденоиды или увеличенные миндалины у ребенка) не приводят к заболеванию вирусными инфекциями - важен контакт с вирусами. В замкнутом коллективе (детский сад школа) за скачок заболеваемости ответственен один вирус.

Род Enterovirus включает 104 типа вируса, но не все они вызывают сыпь. Такое количество серотипов не дает возможности проводить специфическую профилактику - вакцины не разработаны. В течение всей жизни человек может несколько раз переболеть энтеровирусной инфекцией, которая может протекать с сыпью или без нее. Заражение вирусом герпеса 6 типа связывают с развитием шестой болезни (внезапной экзантемы). Вирус герпеса 6 типа (ВГЧ6) выявляется у 80% детей с экзантемой и имеет особую эпидемиологическую значимость именно для детей до года.

По статистике наиболее частой причиной экзантемы у детей младше 3 лет является энтеровирусная и парвовирусная инфекции, которые часто выявляются при серологических и ПЦР исследованиях. Реже в настоящий момент встречаются корь и краснуха , что связано с высоким охватом вакцинацией. Летом и осенью экзантемы могут быть вызваны энтеровирусами и независимо от времени года сыпь вызывают вирусы герпеса 6 , парвовирус В-19 , Эпштейн-Барр .

Симптомы

Вирусная экзантема у детей чаще бывает макулезной (пятнистая) или макуло-папулезной (пятносто-папулезная) формы. Мелкая сыпь (мелкопятнистая, розеолезная) встречается при внезапной и бостонской экзантемах. Везикулярная с серозным экссудатом - при болезни рука-нога-рот. Заболевание у детей до трех лет протекает легче, чем старших и у подростков. Могут встречаться варианты, проявляющиеся только сыпью с лихорадкой, но без специфических для данной инфекции признаков.

Экзантемы, вызванные энтеровирусами

Для этих инфекций характерен обще инфекционный синдром и помимо высыпаний разнообразная клиническая картина, включающая катаральный синдром (), рвоту, головные боли , органные поражения (глаза, печень, почки) и поражения нервной системы ( , ) у более старших детей. Сыпь может появиться на любом этапе заболевания, имеет характерную локализацию только при некоторых инфекциях, вызванных определенным вирусом, и не сопровождается зудом.

Энтеровирусная экзантема может быть вызвана любым типом энтеровируса. Наиболее часто встречается у детей. Сыпь появляется одномоментно на неизмененной коже и в разные периоды заболевания - может быть на 1-2-й день на фоне высокой температуры или на 3-4-й день болезни после ее снижения. Для энтеровирусных заболеваний характерна высокая лихорадка, часто носящая двухволновый характер.

Одномоментность появления высыпаний является отличительным признаком, что отличает данную инфекцию от кори, для которой характерна последовательность появления сыпи: лицо и шея, потом туловище, бедра и руки и в заключение - голени и стопы. В это время на лице отмечается побледнение элементов.

Энтеровирусная экзантема характеризуется вариабельностью. В начале она может быть пятнистая (мелкоточечная и крупнее) или пятнисто-папулезной, а позднее может стать везикулезной или с кровоизлияниями (геморрагическая). Располагается преимущественно на туловище, лице, реже - голенях и стопах. Пятнистые элементы похожи на сыпь, сходную при краснухе. Пятнисто-папулезные напоминают элементы при кори, которые сливаются и образуют эритематозные поля на туловище.

Везикулезная сыпь является характерной для болезни «рука-нога-рот». Длительность периода высыпаний короткая (1-3 дня), они исчезают бесследно, не оставляя дефектов кожи и пигментации. Высыпания на слизистой исчезают в те же сроки, что и на коже.

В группу энтеровирусных входят следующие экзантемы:

• кореподобная;
• бостонская (синоним эпидемическая экзантема или розеолоформная);
• генерализованная энтеровирусная;
• болезнь рук, ног и рта или ящуроподобный синдром (это локальный вариант экзантемы).

Диагностика их без лабораторных данных затруднительна, поскольку они имеют сходную картину и характер высыпаний, особенно при нетипичном течении.

Кореподобная экзантема

Чаще отмечается у детей раннего возраста. Инфекция начинается остро, с подъема температуры, головной боли и мышечных болей. Одновременно появляются покраснение глотки, склер, бывают боли в животе и рвота, также возможен жидкий стул. Со второго дня лихорадки на неизмененной коже одномоментно появляются признаки экзантемы. Сыпь располагается всегда на лице и туловище, реже - на руках и ногах. Признаки вирусной экзантемы у детей при этой форме разнообразны: пятнистая, пятнисто-папулезная, петехиальная (реже). Сыпь мелкая, сохраняется 1-2 дня и проходит при нормализации температуры.

Инфекционная экзантема (бостонская экзантема)

Розеолоформная экзантема (бостонская болезнь) начинается также остро с повышения температуры. У взрослых повышение температуры более значительное, нежели у детей. Лихорадка сопровождается головной болью, интоксикацией и прострацией. Больного беспокоит першение и боль в горле, незначительное увеличение шейных лимфатических узлов. У некоторых больных на задней стенке глотки обнаруживаются мелкие язвочки, как при герпетической ангине . Именно элементы герпангины позволяют заподозрить заражение ECHO вирусом. В неосложненных случаях лихорадка держится до 3-х дней и у многих заболевание на этом этапе заканчивается выздоровлением. Такой вариант называют бостонская лихорадка.

У части больных (примерно 30%) одновременно с нормализацией температуры возникают высыпания на коже. Они выглядят розовато-красными пятнами (мелкие пятна размером 0,5-1 см) и располагаются по всему телу, с преимущественной локализацией на груди и лице, захватывая руки и ноги. Сыпь держится до 3-5 дней и бесследно исчезает. Элементы сыпи очень похожи на сыпь при внезапной экзантеме и заболевания можно перепутать. Отличительным моментом является то, что внезапная экзантема бывает только у младенцев.

Бостонская экзантема может сопровождаться и петехиальными высыпаниями. Это мелкие кровоизлияния красного цвета, не исчезающие при надавливании. Если такие высыпания возникают на фоне симптомов менингита , заболевание часто ошибочно принимают за менингококковый менингит (он имеет бактериальную природу, а не вирусную). Обычно инфекционная экзантема протекает доброкачественно - без поражения нервной системы. Отмечается у детей всех возрастов и у взрослых.

Генерализованная герпетиформная

Данный вид возникает при наличии у ребенка иммунодефицита. Характеризуется появлением мелкой везикулезной (пузырьки с содержимым) сыпи. В отличие высыпаний при герпетической инфекции, в данном случае везикулы не группируются, а их содержимое не мутнеет.

Болезнь рук, ног и рта (ящуроподобный синдром) или вирусная пузырчатка.

Один из вариантов локальной энтеровирусной экзантемы, который характерен для инфекции, вызываемый вирусами ECHO 9,16 и Коксаки А . Характерная локализация сыпи (конечности и рот) позволяет поставить диагноз клинически без серологического и ПЦР исследования. Инфекция чаще встречается у детей до 9-10 лет, но может быть и у взрослых.

Характерной особенностью, впрочем, как и всех энтеровирусных инфекций, является распространенность больше в летний и осенний период. Заболевшие опасны в плане заражения 2-3 дня с момента заболевания.

У больных отмечается фебрильная или высокая температура, умеренный синдром интоксикации и респираторные симптомы, иногда - боли в животе. Через сутки появляется энантема на слизистой — раньше, чем высыпания на коже. Она имеет характер везикул, которые быстро вскрываются с формированием афт (изъязвлений), и «излюбленную» локализацию: губы, щеки, язык, мягкое небо и дужки. Этот признак значительно упрощает диагностику. Высыпания единичные или множественные, но даже наличие единичных высыпаний во рту в сочетании с экзантемой на стопах и кистях дает возможность поставить правильный диагноз. Ротоглотка энантемой не поражается и этот факт отличает данное заболевание от герпангины .

Степень выраженности поражения слизистой различная, поэтому может не очень беспокоить больного либо приводить к отказу от еды. Вторым этапом появляется мелкая везикулезная сыпь (до 5 мм), не зудящая, на ладонях, пальцах и подошвах. Иногда она затрагивает боковые поверхности кистей и стоп, ягодицы, ганиталии. Высыпания на конечностях всегда симметричны.

На остальных участках могут быть высыпания, но редко и единичными элементами другого характера - розеолезные или розеолезно-папулезные. Элементы сыпи на коже не нагнаиваются, исчезают без корочек - это отличает данную инфекцию от ветряной оспы. Характерным является то, что на теле одновременно обнаруживаются везикулы и папулы. Элементы исчезают бесследно за 4-7 дней.

Таким образом, главными критериями диагноза данной болезни являются:

• везикулы и папулы на коже ладоней и подошв;
• высыпания на коже безболезненны;
• симметричность поражений на ладонях и стопах;
• отсутствие зуда;
• афтозная энантема на слизистой рта.

Заболевание протекает легко и самостоятельно проходит без осложнений за неделю или 10 дней. Но переболевшие выделяют вирус до 6 недель. Существует абортивный вариант инфекции - высыпания на коже розеолезно-папулезные не переходят в стадию пузырьков, а во рту отсутствуют афты.

Экзантема у взрослых

Из всех вариантов энтеровирусной инфекции у взрослых чаще встречается бостонская экзантема . Вирусная экзантема у взрослых, вызванная герпевирусом 6 типа, очень редко протекает с характерной клиникой и сыпью. Чаще всего эта инфекция протекает в виде синдрома хронической усталости . Связано это с тем, что 95% взрослых имеют антитела к вирусу герпеса 6-го типа.

Анализы и диагностика

Диагностика имеет комплексный характер, предусматривает данные эпидемиологического анамнеза, учет симптомов заболевания и лабораторного подтверждения. Для установления диагноза важна информация о контактах с инфекционными больными в любом коллективе и дома. При этом учитывается продолжительность инкубационного периода, выясняется динамика появления сыпи и ее изменения в течение болезни.

При объективном осмотре учитываются характеристики сыпи:

• форма элементов;
• количество (обильная, необильная, единичная);
• локализация;
• цвет и склонность к слиянию;
• сроки появления и порядок;
• эволюция (динамика);
• наличие или отсутствие зуда;
• исход сыпи (бесследное исчезновение, корочки, рубцы, шелушение).

Некоторые инфекции (например, детская розеола , корь , краснуха , болезнь рука-нога-рот ) не вызывают затруднений в плане диагностики и диагноз устанавливается на основе типичных клинических проявлений. Тем не менее, лучше проводить специфическую диагностику. Учитывая возрастные критерии, детей до 1 года прежде всего нужно обследовать на ВГЧ6 инфекцию, а детей с 3 лет на парвовирусную инфекцию. Энтеровирусная инфекции встречается у детей всех возрастных групп.

Для диагностики применяются:

• Вирусологический метод выделения вируса из биологических материалов и культивирование его в культуре клеток. Метод требует большего времени для постановки диагноза.
• Метод ИФА определяет специфические антитела IgМ , IgА , IgG к вирусу ВГЧ-6 или энтеровирусам. К ранним маркерам относятся титр IgM . Позже появляются IgG . Исследование парных сывороток в динамике и нарастание титра антител в 4 раза служат подтверждением диагноза. Первый анализ крови берется не ранее 5 суток болезни. О реинфекции свидетельствует выявление в ранние сроки заболевания не только специфических IgM антител, но и IgG антител.
• Применение ПЦР, с помощью которой выявляют вирус в тканях (крови, фекалиях, слюне, смывах носоглотки, отделяемом везикул). Забор проб проводят в стерильных условиях в первые 3 дня болезни. Обнаружение ДНК или РНК вирусов (в зависимости от принадлежности вирусов) методом ПЦР является более чувствительным методом диагностики первичной инфекции. ПЦР с обратной транскриптазой надежно дифференцирует любую латентную вирусную инфекцию.
• Общеклинические анализы крови. При розеоле младенцев в крови обнаруживается лейкопения , нейтропения и , увеличивается количество лимфоцитов, могут появиться атипичные мононуклеары. Для многих вирусных заболеваний присуща лимфоцитарная реакция, но наиболее отчетливая — при мононуклеозе , .

Лечение экзантемы

Уход за больным заключается в:

• Изоляции.
• Соблюдении постельного режима.
• Полноценном сне.
• Обильном питье. При высокой лихорадке обезвоживание наступает очень быстро.
• Выполнении гигиенических процедур по самочувствию.
• Проветривании комнаты, где находится больной, и поддержании в ней температуры не более 18-20 С. Излишне тепло и сухой воздух комнаты может ухудшать самочувствие больного.

Нужно ли лечить вирусную сыпь? В этом нет необходимости и целесообразности. Лечение носит симптоматический характер и за исключением жаропонижающих больному ничего не требуется. Нельзя превышать дозировку и кратность приёма.

Из жаропонижающих средств в детской практике применяется: и (). Последний является препаратом выбора при энтеровирусных инфекциях, когда необходим жаропонижающий, обезболивающий и противовоспалительный эффект. Например, если ребенка беспокоят боли в мышцах и суставах. Суставной синдром не характерен для энтеровирусных инфекций, но может встречаться и проявляется болью в крупных суставах. Препарат имеет форму выпуска - суппозитории для детей первых двух лет жизни. В этом возрасте затруднен пероральный прием из-за рвоты или отказе от приема.

При повышении температуры тела у ребенка возможно появление судорог, но противосудорожные препараты редко назначаются. Не стоит комбинировать несколько жаропонижающих препаратов, поскольку возможно развитие дополнительных побочных реакций. Необходимо уложить ребенка, обеспечить доступ воздуха и вызвать скорую помощь.

При появлении высыпаний на слизистой при болезни рука-нога-рот , нет необходимости в обработках полости рта мазями, поскольку это может ухудшить течение заболевания. Болезненность в ротовой полости исчезает в течение двух суток.

Как лечить вирусную экзантему у детей, протекающую с поражением нервной системы или другими тяжелыми проявлениями? В этом случае необходима госпитализация и возможно применение рекомбинантных интерферонов ( , Реаферон ), иммуноглобулинов и интерфероногенов ( , ), которые назначаются врачом детям с иммунодефицитом, короткий курс гормональной терапии.

Показания к госпитализации:

• осложненные и тяжелые и формы;
• дети до 2-х лет;
• гипертермический синдром с судорогами.

Доктора

Лекарства

• Жаропонижающие средства: Парацетамол , Пиарон , Ибупрофен форте , Ибуфен для детей , Орафен , (свечи).
• Противоаллергические (по показаниям): , .

Процедуры и операции

Не проводятся.

Экзантема у детей

Энтеровирусная экзантема была рассмотрена выше. Интерес представляет вирусная экзантема у детей, вызываемая вирусом герпеса человека 6 типа. Это заболевание имеет несколько названий - детская розеола , внезапная экзантема , псевдокраснуха и шестая болезнь . При данном заболевании выражена сезонность - весна и лето. Это самое распространенное из всех инфекционных экзантем заболевание и 80-95% детей до 3-4 лет переносят его. На практике roseola infantum у грудных детей расценивают как краснуху или аллергию на лекарственные средства. Именно увеличение лимфатических узлов ошибочно принимается за симптом краснухи. Но отличием является то, что высыпания при краснухе появляются в первые сутки болезни и больше поражают конечности ребенка.

Внезапная экзантема у детей чаще встречается от 6 до 2-х лет и основными критериями ее являются:

• внезапное начало с лихорадки до 39 С;
• типичный возраст ребенка;
• высокая лихорадка при относительно нормальном состоянии ребенка;
• минимальные респираторные проявления;
• появление пятнистых высыпаний при снижении температуры (обычно 3-4-й день);
• высыпания появляются одномоментно на коже не измененного цвета;
• локализация сыпи больше на туловище и шее, меньше - на лице и конечностях;
• зуд отсутствует;
• генерализованная (увеличение шейных, подмышечных и паховых лимфоузлов).

Розеола начинается внезапно и у некоторых детей протекает только с высокой температурой, на пике которой могут быть судороги, и без других симптомов. Лишь в редких случаях отмечается покраснение зева, отечность конъюнктивы век, что придает ребенку «сонный» вид. Несмотря на температуру, ребенок активен, в периоды снижения температуры аппетит не нарушен. На фоне снижения температуры, практически одномоментно в течение дня появляется розовая пятнисто-папулезная сыпь.

Элементы немного приподняты над поверхностью кожи, имеют размеры 2-5 мм и розовый цвет, окружены белым венчиком. Сыпь бледнеет при надавливании, редко сливаются и в целом сохраняются до 4 дней. Постепенно угасая, они не оставляют пигментации и шелушения. Сыпь охватывает сначала лицо, грудь и живот, а по всему телу распространяется за несколько последующих часов. Появление сыпи называют «флагом победы» над заболеванием, поскольку с этого периода температура больше не повышается и начинается период выздоровления.

Лечение

Заболевание склонно к само разрешению и не требует лечения. Прежде всего, потому внезапная экзантема относится к неосложнённым формам герпевирусной инфекции 6 типа. Во-вторых, потому что при данном заболевании специфической терапии не существует - не разработаны противовирусные препараты против вируса герпеса 6 типа. Иммуномодуляторами это заболевание не лечится. Применяются только жаропонижающие средства в дозировке, соответствующей возрасту. Внезапная экзантема разрешается без осложнений и является самым безопасным инфекционным заболеванием. После розеолы формируется пожизненный , и дети повторно не заболевают. После перенесенной инфекции в крови определяются антитела класса IgG к вирусу герпеса 6 типа.

Диета

Данная группа заболеваний не нуждается в специальной диете и больным рекомендуется . В случае появления диареи, которая иногда сопровождает инфекцию, больным назначается щадящее питание: протертые супы, разваренные каши, паровые омлеты, рубленное отварное мясо. Нужно обратить внимание на выполнение больным питьевого режима (1,5-2 л в зависимости от возраста). Обильное употребление жидкости уменьшает интоксикационный синдром, способствует снижению температуры и облегчает протекание болезни.

Профилактика

Поскольку создание вакцины против энтеровирусной инфекции невозможно ввиду множества серотипов вирусов, то профилактика заболевания заключается в выполнении правил личной гигиены:

• Использование для питья кипяченой или бутилированной воды.
• Мытье рук после посещения туалета и обязательно перед едой.
• В течение дня нужно как можно чаще использовать антисептические салфетки для предупреждения попадания вируса через грязные руки.
• Обработка горячей водой посуды, детских игрушек.
• Употребление тщательно помытых сырых фруктов, овощей и ягод, при возможности обрабатывать их кипятком. Также можно применять дезинфицирующее средство «Акватабс». Фрукты и овощи погружают в раствор с содержанием 0,004 % активного хлора на 30 минут. Для получения такого раствора на 7,5 л воды берут 1 таблетку препарата дозой 500 мг. По истечении времени фрукты и овощи высушивают.
• Остерегаться купания в водоемах, стараться не заглатывать воду, а после купания, вымыть лицо и руки чистой водой.

Комплекс профилактических мероприятий в детских коллективах включает выявление больных - источников инфекции и их изоляцию. В детских дошкольных учреждениях проводится дезинфекция.

Специфическая профилактика (вакцинация) имеется только кори и краснухи. Вакцинация против кори проводится живой коревой вакциной в плановом порядке: однократно в 12 месяцев и ревакцинация в 6 лет. В России зарегистрированы моновакцины от краснухи: Рудивакс (Франция), Вакцина против краснухи Индийская и Хорватская, и комбинированная вакцина корь–паротит–краснуха. В 2018 г прошла клинические испытания первая в России вакцина отечественного производства от кори, краснухи и паротита. В скором времени она появится на фармацевтическом рынке. Многокомпонентная вакцина легче переносится, а частота побочных явлений одинаковая.

Вакцинация контактных лиц. Введение коревой вакцины до 72 часов после контакта с больным защищает от заболевания. Введение краснушной вакцины не предотвращает заболевания. При контакте беременной с больным краснухой, показано введение иммуноглобулина, если она не желает прерывать беременность после доказанного инфицирования.

Последствия и осложнения

Исходы заболевания зависят от тяжести течения инфекции. При легком и средней тяжести течении энтеровирусных инфекций заболевание заканчивается полным выздоровлением с формированием сероспецифического иммунитета. Сыпь проходит бесследно и осложнений со стороны кожи не наблюдается.

Осложнения при тяжелом течении связаны с поражением нервной системы:

• менинигит , ;
• отек головного мозга;
• судорожный синдром;
• параличи;
• эпилепсия ;
• ухудшение слуха и зрения.

Типичен для парвовируса В19 и энтеровирусов. Плевриты и кардиты большей частью наблюдаются при Коксаки–В инфекции. Вирус HHV-6 может вызвать фульминантный гепатит и синдром Розаи-Дорфмана (генерализованная лимфаденопатия).

Прогноз

При неосложненном течении заболевания прогноз благоприятный. Более серьезный - при наличии осложнений в виде энцефалита и энцефаломикардита . Нейтрализующие антитела появляются при энтеровирусной инфекции на ранних этапах. Они типоспецифичны и сохраняются несколько лет, но заражение другим типом энтеровируса может привести к снижению уровня быстро исчезающих антител, которые выработались к другим типам.

Список источников

• Быстрякова Л. В. Инфекционные экзантемы у детей. Л.: Медицина. 1982. 216 с
• Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев А.П. Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний. Руководство для врачей. - Л.: Медицина, 1991. - 336 с.
• Анохин В.А., Сабитова А.М., Кравченко И.Э., Мартынова Т.М. Энтеровирусные инфекции: современные особенности // Практическая медицина. Педиатрия. - №9 (85). - 2014. - С. 52-59. 7.
• Петер Г. Хегер: Детская дерматология. Дифференциальная диагностика и лечение у детей и подростков. 2013; 410-427.
• Дроздов В.Н., Новиков А.И., Оберт А.С., Белан Ю.Б. Экзантематозные инфекции у детей. Лекции для врачей интернов. - М.: Медицинская книга, 2005. - 217 с.

Розеола наиболее распространена в возрасте от 6 до 24 месяцев и редко диагностируется до 3 месяцев или после 4 лет. Вирус герпеса человека (HHV)-6B встречается во всем мире. Более 90% детей являются сероположительными для HHV-6B в возрасте 24 месяцев.

Первичная инфекция HHV-7 встречается в более старшем возрасте, чем HHV-6B. Около 65% детей являются серопозитивными к ВПЧ-7 в возрасте 36 месяцев. В зрелом возрасте> 95% пациентов сероположительны для ВГЧ-6 и 85% являются серопозитивными для ВГЧ-7.

Современные исследования не показывают характер сезонного колебания. В то время как более 90% детей с первичной инфекцией HHV-6B имеют лихорадку, только у меньшинства развивается классическая для розеолы сыпь (в одном исследовании она отмечалась у 23% пациентов). Большинство из них имеют недифференцированную лихорадку без сыпи.

Этиология

Детская розеола вызвана, главным образом, вирусом герпеса человека (HHV)-6, иногда HHV-7 и редко другими вирусами, включая коксакивирусы, эховирусы, аденовирусы и параинфлузавирусы.

Инкубационный период составляет от 1 до 2 недель. HHV-6A (ассоциированные с тиреоидитом), HHV-6B и HHV-7 являются 3 видами рода roseolovirus (розеолавирус), который находится в подсемействе betaherpesviruses (бета-герпес вирусы).

Патофизиология

Вирус герпеса человека (HHV) -6B и HHV-7, скорее всего, будут распространяться через респираторные выделения в бессимптомных контактах. ДНК HHV-6B и HHV-7 может быть обнаружена в слюне в течение продолжительных периодов времени после первичной инфекции.

Эти вирусы являются двухцепочечными ДНК-вирусами и являются трофическими для CD4+ Т-лимфоцитов. HHV-6B также может также заражать другие типы клеток. Он снижает регуляцию экспрессии CD3 на Т-клетках, тем самым действуя как потенциальный иммунодепрессант. Он также является мощным индуктором TNF-альфа и интерлейкина-1бета.

После острой инфекции HHV-6B остается скрытой во многих тканях, а реактивация отмечается чаще всего в периоды иммуносупрессии. Возможные ассоциации были связаны с латентной инфекцией HHV-6B и синдромом хронической усталости, рассеянным склерозом и СКВ, но любые истинные причинно-следственные связи еще предстоит определить.

Факторы риска

Возраст до 2 лет

• Вирус герпеса человека (HHV) -6 встречается во всем мире, и 90% детей являются серопозитивными к возрасту 24 месяца.
• Первичная инфекция HHV-7 встречается примерно у 50% детей в возрасте до 2 лет.

Иммуносупрессия

• Реактивация латентного вируса HHV-6 обычно наблюдается у пациентов с ослабленным иммунитетом или в течение недель и месяцев после трансплантации костного мозга или органов.

Ключевые диагностические факторы

• Наличие факторов риска
• Высокая температура:
  • Внезапное начало высокой температуры около 40°C (104°F).
  • Как правило, пики ранним вечером и сохраняются в течение 3-5 дней
• Экзантема
  • Типичная экзантема присутствует во время спада температуры и состоит из розово-красных пятен от 3 до 5 мм и папулы на туловище, шее и проксимальных конечностях, а иногда и на лице.
• Прочие диагностические факторы:
  • воспаление барабанной перепонки
  • незначительный кашель и насморк
  • судорожные припадки
  • периорбитальный отек
  • выпячивание переднего родничка
  • шейная, затылочная и заушная лимфаденопатия

Диагностика

Розеола обычно диагностируется на основе классической презентации ранее здорового младенца, от 6 до 24 месяцев, с внезапным началом высокой температуры в течение 3-4 дней. Дегенерация связана с наступлением дискретных красных пятен и папул на туловище и конечностях.

Для пациентов с этим классическим проявлением клинический диагноз может быть поставлен на основании результатов физикального осмотра и анамнеза (обычно во время снижения температуры). Лабораторные исследования редко необходимы. FBC может первоначально показать повышенный WBC, который может развиться в низкий WBC с относительной нейтропенией и атипичным лимфоцитозом. У некоторых детей с розеолой может быть стерильная пиурия.

Физикальное обследование

Результаты физикального осмотра ограничены на ранних стадиях заболевания, хотя до 15% детей могут проявлять одиночные фебрильные судороги. Описана энантема, состоящая из красных папул на мягком небе и язычке (пятна Накаямы ).

Типичная экзантема, которая происходит через 3-5 дней после начала болезни, состоит из розово-красных пятен и папул на туловище, шее и проксимальных конечностях, а иногда и на лице. Экзантема исчезает в течение нескольких часов и дней. Другие признаки, связанные с розеолой, включают в себя воспаление барабанной перепонки, периорбитальный отек, выпуклый передний родничок и лимфаденопатию (шейную, заушную и/или затылочную).

Лабораторные исследования

Серология редко выполняется и может потребоваться только у детей с осложняющими медицинскими факторами (например, ). Измерение уровней IgM не является надежным в диагностике инфекции герпеса человека (HHV)-6 или HHV-7. IgG имеет диагностическое значение для первичных инфекций HHV-6/HHV-7, когда он идет от неопределяемого до положительного.

ПЦР-определение вирусной ДНК может быть полезным, особенно в качестве дополнения к серологии. Другие диагностические инструменты включают вирусную культуру и электронную микроскопию, хотя они часто используются в острых клинических условиях.

Вирусная культура часто не используется, потому что она не может точно различить острую первичную инфекцию HHV-6/HHV-7 от латентной или стойкой инфекции. Кроме того, она не является коммерчески доступной.

Диагностические исследования

Исследование

Розеолу можно почти всегда диагностировать на основе классической презентации ранее здорового младенца в возрасте от 9 до 12 месяцев с внезапным началом высокой температуры в течение 3-4 дней с последующим развитием дискретных красных пятен и папул на туловище. Для пациентов с этой классической презентацией клинический диагноз может быть сделан на основании результатов физикального осмотра и анамнеза (обычно во время спада температуры). Лабораторные исследования редко необходимы.

Вирусологическое исследование: Не часто используется в клиническом диагнозе, потому что изолированно невозможно точно отличить острый первичный вирус герпеса (HHV)-6 от латентной или постоянной инфекции. Кроме того коммерчески недоступен. Вирусную культуру проводят на изолированных мононуклеарных клетках периферической крови с высокой чувствительностью и специфичностью.

Обнаружение антител: Сероконверсия в парных образцах сыворотки с помощью иммуноферментного анализа указывает на недавнюю инфекцию. Измерение уровней IgM не является надежным в диагностике инфекции HHV-6 или HHV-7. Значительное увеличение титра с помощью иммуноферментного анализа с положительным результатом ПЦР у младенца также очень наводит на мысль о недавней инфекции. Непрямая иммунофлуоресценция и антикомплексная иммунофлюоресценция редко используются, и результаты зависят от профессионализма интерпретатора. Тест на авидность IgG-антител иммунофлюоресценцией также может помочь выявить недавнюю инфекцию с HHV-6 или HHV-7. Этот тест редко необходим, хотя он может быть полезен у детей с осложняющими медицинскими факторами (например, энцефалит), где диагноз не определен.

Усиление вирусной ДНК (ПЦР) может быть полезно в сочетании с одним отрицательным сывороточным образцом серологии при обнаружении острой инфекции.

Дифференциальная диагностика

Заболевание	Дифференциальные признаки/симптомы	Дифференциальные обследования
	Обычно сопровождается продромом в виде значительного кашля, насморка и , а также энантемой, состоящей из серо-белых папул на слизистой оболочке щеки (пятна Коплика). Экзантема является эритематозной макулопапулезной сыпью, которая распространяется от головы на туловище и обычно сохраняется в течение 1 недели, прежде чем она начнет разрешаться.	Диагноз обычно клинический, основанный на физикальном осмотре и анамнезе. Вирус может быть выделен из носа или диагноз может быть подтвержден серологическим анализом на антитела, специфичные для кори.
	Экзантема, связанная с энтеровирусом (особенно эховирусом), является неспецифическим, макулопапулезным, эритематозным высыпанием. Энтеровирус часто вызывает асептический менингит. Другие энтеровирусы могут проявляться герпетической ангиной или везикулярными поражениями. Первичная дифференциальная диагностика производится на основе анамнеза, но может быть сложной.	ПЦР или возрастающие серологические титры могут использоваться для идентификации энтеровируса в серьезных случаях. Во многих несложных случаях достаточно анамнеза и физикального осмотра.
	Экзантема — это неспецифические эритематозные макулы и папулы, а иногда и . Первичная дифференциация производится на основе анамнеза. Высыпание EBV (вируса Эпштейн-Барр) часто возникает после введения ампициллина или другой антибактериальной терапии.	Острый EBV обычно диагностируется положительным гетерофильным тестом (Monospot) или определенной серологией у ребенка в возрасте до 7 лет. Атипичные лимфоциты распространены при обследовании периферического мазка. EBV-специфические антитела используются у пациентов с отрицательным моноспотом или в случаях с атипичными симптомами.
	Проявляется в виде неспецифических экзантем, розовых макул, которые распространяются от лица к туловищу. Распространена незначительная шейная, затылочная и/или позадиушная лимфаденопатия. Поражение суставов наблюдается у подростков и взрослых.	При серологическом исследовании выявляют IgM к вирусу краснухи или 4-кратное увеличение IgG антител.
Менингококоцемия	Судороги, лихорадка и признаки энцефалопатии могут имитировать розеолу. Обычно ассоциируется с быстро прогрессирующим пурпурным высыпанием и менингиальными признаками или .	Культуры CSF и крови дают менингококки.

Пошаговый подход к лечению

В целом, симптоматический контроль является основой терапии для розеолы и включает в себя антипиретики и поддержание пероральной гидратации. Парацетамол или ибупрофен можно назначать по мере необходимости.

Пациенты с иммунодефицитом

Типичные антивирусные соединения против герпеса, такие как ганцикловир, ацикловир, цидофовир и фоскарнет, были использованы для лечения инфекции герпетического вируса человека (HHV)-6 у пациентов с ослабленным иммунитетом, но их эффективность не была оценена в клинических испытаниях. Основой для лечения является то, что у пациентов с трансплантацией реактивация HHV-6 была связана с заболеваемостью.

Осложнения

Судорожные припадки

В одном исследовании, проведенном в США, 13% детей с первичной инфекцией вируса герпеса (HHV)-6 испытывали судороги, которые иногда были пролонгированными или рецидивирующими. Неясно, являются ли эти приступы эпизодами фебрильной эпилепсии или если есть другой причинный фактор, связанный с самой инфекцией.

Приблизительно в одной трети случаев судороги при лихорадке у детей могут быть связаны с первичной инфекцией HHV-6. Большинство изолированных лихорадочных припадков у здоровых детей не требуют лечения или дальнейшего клинического исследования, но в каждом случае рекомендуется проводить консультации с педиатром.

Повторная активация латентного вируса

Реактивация часто происходит у реципиентов трансплантата, включая трансплантацию печени, почек и костного мозга, и наиболее часто встречается в первый месяц после трансплантации.

HHV-6 также ассоциируется с энцефалитом и связанным с ним заболеванием центральной нервной системы у иммунокомпрометированных хозяев.

Наиболее распространенным проявлением реактивации HHV-6 является либо бессимптомная, либо мягкая фебрильная болезнь, часто с сыпью, у пациентов с ослабленным иммунитетом.