5762 0

Сдавление

Описание компрессирующих пластин важно для понимания фиксации переломов нижней челюсти. По существу, сдавление — это метод предотвращения подвижности отломков нижней челюсти. Действие компрессионной пластины состоит в сведении вместе двух поверхностей для создания осевой предварительной нагрузки на линии перелома и увеличения трения между отломками. Поэтому перелом остается неподвижным до тех пор, пока создаваемая пластиной реальная осевая преднагрузка превышает растягивающие силы, создаваемые жеванием.

Предварительная нагрузка пластиной и винтами механически создает разделение нагрузки между костью и пластиной. Компрессионные пластины сконструированы так, чтобы два отверстия с каждой стороны перелома были расположены эксцентрично (рис. 1). Эти отверстия сделаны с наклонными, горизонтально скошенными краями, позволяющими закручиваемому винту соскальзывать по направлению к середине пластины. Так как винт удерживает кость, то она тоже смещается медиально по мере затягивания винта и придавливается к противоположному отломку. Эксцентрично нужно ввинчивать только два винта, по одному с каждой стороны перелома. Остальные винты ввинчиваются в центрах отверстий или нейтрально. Такой метод фиксации удобен только тогда, когда имеется нераздробленный, простой поперечный перелом нижней челюсти. Кости с косым изломом или раздробленные кости при сдавлении будут накладываться, смещать раздробленные фрагменты, и фиксация станет нестабильной, с возможным нарушением прикуса.

Рис. 1. Сдавление пластиной.

(А) Два самых внутренних винта должны ввинчиваться в отверстия эксцентрично.

(Б) При закручивании эти винты сопоставляют отломки.

(В) При окончательном их затягивании винтов создается компрессия.

Компрессии также можно добиться с помощью стягивающего шурупа. Фиксация стягивающим шурупом удобна для объединения сегментов перелома и для фиксации костных трансплантатов. Техника фиксации стягивающими шурупами предусматривает создание отверстия скольжения в наружном корковом слое. Отверстие скольжения позволяет винту проходить насквозь без захвата кости. Второе отверстие под резьбу делается в дальнем корковом слое. Первое отверстие, или отверстие скольжения, специально рассверливается так, чтобы его диаметр был не меньше наружного диаметра резьбы винта. Отверстие в дальнем корковом слое сверлится в соответствии с диаметром стержня винта. Затем винт проводится сквозь отверстие скольжения, и, когда он захватывает отверстие под резьбу в дальнем корковом слое и затягивается, то два костных фрагмента притягиваются друг к другу и достигается компрессия между ними.

Этот тип компрессии называется статической интерфрагментарной компрессией. Она статическая потому, что не изменяется существенно под нагрузкой. Стягивающие винты можно использовать при переломах у симфиза или при косых переломах тела, угла и подмыщелковой области, которые имеют значительно перекрывающиеся фрагменты (рис. 2). При переломах нижней челюсти ввинчивается не менее трех стягивающих винтов. В области симфиза можно использовать два винта. Одиночный винт применяется редко. Он не обеспечивает достаточной прочности, хотя и создает стабильность.

Рис. 2. (А) Косой перелом нижней челюсти с перекрывающимися сегментами.

(Б) Для жесткой фиксации косого перелома установлены три стягивающих винта.

Нейтрализующие пластины

Когда перелом нижней челюсти - больше чем простой поперечный перелом и компрессионные пластины противопоказаны, следует использовать нейтрализующую пластину. Нейтрализующая пластина представляет собой пластину достаточной длины и прочности для того, чтобы преодолевать функциональные нагрузки, воздействующие на нижнюю челюсть. Некомпрессирующие отверстия в пластине и достаточное число винтов, минимально по два с каждой стороны перелома, обеспечивают жесткость, достаточную для сращения кости (рис. 3).

Рис. 3. (А) Огнестрельное ранение нижней челюсти после хирургической обработки поврежденных мягких тканей.

(Б) Для репозиции сильно раздробленной нижнечелюстной кости использована нейтрализующая пластина.

Переломы нижней челюсти

Нижняя челюсть – единственная подвижная кость головы. Она является непарной и располагается под углом к основанию черепа и верхней челюсти. Это определяет повышенную склонность данной кости к переломам.

А мышцы, которые к ней крепятся, обеспечивая подвижность, также обеспечивают и серьезные смещения обломков при переломе. На нижнюю челюсть приходится почти 70% травм скелета черепа.

Методы терапии

Способ нейтрализации последствий травмы будет зависеть от сопутствующих факторов:

1. Вид перелома. Открытые переломы, связанные с дроблением кости и/или затрагивающие другие органы требуют однозначной госпитализации и наложения шины.
2. Возможность немедленной транспортировки больного в медучреждение.
3. Общее состояние пострадавшего.
4. Возможность проведения лечения в условиях поликлиники. В некоторых случаях необходима отправка в стационар (больницу), поскольку на месте отсутствуют препараты или инструменты, врач обладает недостаточной квалификацией.

Выбор метода должен осуществляться исходя из потребностей пациента, с учетом минимальных последствий для его здоровья и сокращения периода реабилитации.

Предлагаем посмотреть небольшое видео, в котором кратко рассказано о видах перелома и особенностях лечения:

Первая медицинская помощь

Самое главное при переломе нижней челюсти – зафиксировать ее в неподвижном положении до приезда врача.

Для этого используется повязка, которая проходит под подбородком и завязывается на темени, при возможности имеет смысл закрепить ее дополнительно горизонтально, на лбу. В крайнем случае, подойдет шлем мотоциклиста, каска или даже шапка-ушанка.

Если у человека затруднено дыхание, важно перед фиксацией удалить из его рта инородные предметы . Язык необходимо извлечь изо рта. В крайнем случае, его можно проткнуть стерилизованной булавкой, чтобы предотвратить его западание в дыхательные пути.

Если пострадавший находится в шоковом состоянии, ему необходимо постоянно поддерживать сидячее или стоячее положение.

Ортопедическая (консервативная) терапия

Данный вид лечения сводится к накладыванию шин или протезов . Шинирование может быть назубным, надесневым или смешанным. В зависимости от материала протезы делятся на металлические и пластмассовые.

Шины начали изготовлять в начале прошлого века. С тех пор их конструкция претерпела множество изменений. Но все шины, начиная от самых первых, созданных Тигерштедтом, заканчивая современными моделями, изготовленными по индивидуальному образцу, имеют негативные последствия.

Популярными видами шин являются:

• стандартная ленточная шина Васильева с зацепными петлями, закрепляется бронзоалюминиевой проволокой. Изготавливается из нержавеющей стали, имеет параметры 0,26-0,28 мм. Включена в наборы первой помощи. Хирург придает нужную форму шины вручную;
• пластиковая шина Уразалина . Выглядит как дуга с поперечным сечением в форме эллипса, зацепные крючки расположены по нижнему краю основания, вокруг него с трех сторон имеются сквозные каналы для продевания фиксирующей нити.

  Надевается на зубы снаружи и закрепляется как минимум на трех зубах, фиксируется резиновыми кольцами на зацепных крючках;

• универсальная гнутая проволочная шина Тигерштедта. Изготовлена из алюминия, гнется вручную.

  Существует 5 видов: одночелюстная гладкая связующая шина-скоба, одночелюстная связующая с распорочным загибом, с зацепными петлями для межчелюстной фиксации, одночелюстная с наклонной плоскостью, одночелюстная с опорной плоскостью;

• одночелюстная компрессионно- дистракционная шина Сагандыкова.

Главными недостатками такого метода лечения можно назвать:

1. Травмы слизистой губ.
2. Трудности гигиены полости рта.
3. Лейкоплакия (эрозия) слизистой в результате возникновения гальванических токов (касается всех металлических шин).
4. Возможность аллергии.
5. Травмы зубов (вывихи, сломы), нарушение прикуса, которое даже после реабилитации может носить постоянный характер.

По этой причине современные стоматологи и хирурги склонны рассматривать шинирование только как временную меру фиксации кости , отдавая в большинстве случаев предпочтение .

Хирургия (остеосинтез)

Показаниями для оперативного вмешательства являются:

1. Отсутствие зубов или их подвижность.
2. Поражение мягких тканей.
3. Множественные переломы.

Для сращения кости и фиксации обломков применяются шины, штифты, спицы и проволоки особой конструкции. Возможно также нанесение специального клея на кость, позволяющего более полно совместить поверхности и ускорить заживление.

Главным минусом остеосинтеза является высокий риск осложнений (по данным российских ученых представленных за 1997 год – 27%). Чаще всего – это инфицирование полости рта или коррозия металлов, используемых для соединения костей.

Современные технологии и высокий профессионализм специалистов позволяют снизить вероятность такого исхода, можно надеяться, что со временем он будет сведен к минимуму.

Суть ортопедического процесса в условиях стационара

При попадании в больницу с переломом нижней челюсти первое, на чем необходимо настоять – это на обезболивании . Далеко не все хирурги считают, что оно обязательно. Задача пациента в данном случае предоставить информацию о препаратах, на которые возможна аллергия, и адекватно оценить свой болевой порог.

Даже незначительная и быстрая на первый взгляд операция может затянуться, если будут обнаружены новые повреждения, незаметные ранее.

После рентгена, позволяющего оценить перелом и спланировать метод лечения, следует удаление всех зубов, расположенных в месте травмы. Во время операции пациент находится в сознании (общий наркоз применяется редко).

Боль и шоковые состояния случаются редко, но нужно подготовиться к необычным ощущениям, виду скальпеля, крови.

Стоимость шинирования составляет от 20 000 рублей , при обращении в государственную больницу процедура осуществляется по полису ОМС.

Назубные шины

Фото: назубная шина: а — в процессе изготовления; б — полностью готовая

Используются при наличии в челюсти как минимум трех здоровых зубов . Шина в данном случае представляет собой проволоку, при помощи которой челюстная кость приматывается к основаниям зубов. Если в месте перелома их недостаточно или имеет место смещение обломков, дополнительно устанавливается распорка.

Шины могут затрагивать одну или две стороны челюсти. Во втором случае используется более массивная конструкция и жесткая проволока.

При переломе в области зубного ряда или переломе и верхней, и нижней челюсти необходимо применение двухчелюстной шины. За четные зубы крепятся петли или крючья, на которые фиксируются шины.

Петли верхней и нижней челюсти соединяются резиновыми кольцами. Подобная конструкция ограничивает подвижность, питание возможно только через трубочку.

В следующем видео подробно показана подобная процедура:

Зубодесневые и надесневые шины

Такие конструкции применяются при отсутствии здоровых зубов, на которых можно закрепить шину. Чаще всего используют монолитную пластмассовую пластину, в которой делается отверстие для приема жидкой пищи. При незначительных переломах возможно использование съемных протезов пациента.

Если у больного шатаются зубы, шину крепят в отверстия в кости, которые просверливаются в альвеолярной части . Это позволяет избежать удаления и добиться иммобилизации (неподвижности) частей челюсти.

Этапы остеосинтеза

Операция проводится под обязательной местной анестезией. Перед ее проведением за 6 часов необходимо воздерживаться от приема пищи. Операция состоит из следующих этапов:

Иногда при недостатке костной ткани или поздней диагностике перелома может понадобиться использование тканей из других костей организма.

Так в Стоматологическом журнале (2004 год) был описан случай, когда у двадцатилетней пациентки после наложения шины по истечении положенного срока не было положительной динамики и началось нагноение. Проблема успешно была решена после операции с использованием тканей подвздошной кости (тазовая область) и курса антибиотиков.

В последнее время в практику входит так называемый устойчивый остеосинтез. Он позволяет закрепить кости с минимальным оперативным вмешательством. Такой остеосинтез проходит без разреза надкостницы.

Метод подходит для ограниченного количества переломов, но уже показал свою эффективность и высокую степень адаптации используемых аппаратов.

Стоимость стандартного остеосинтеза в частных клиниках начинается от 25 000 рублей . При сложных операциях, необычном строении челюсти может понадобиться индивидуальное изготовление соединяющей конструкции. В этом случае цена будет соответственно выше.

Особенности терапии суставной головки (отростка)

Фото: двусторонний перелом нижней челюсти в области суставных отростков

Такие переломы обычно являются показанием к оперативному вмешательству, особенно если они сопровождаются вывихом головки. Соединение костных обломков может происходить путем извлечения их из раны и последующей фиксацией в составе сложного имплантата .

Другой способ – сращение при помощи острой спицы . Такой метод имеет довольно много противопоказаний и применяется только при массивной челюсти. В противном случае возможен раскол головки.

Альтернативой является аппаратный способ лечения. Он сводится к наружной фиксации обломков кости. Применяется система из крючков-зажимов, стержней и винтов. Она закрепляется на голове пациента.

В области перелома совершается разрез, крючками фиксируется кость. Мягкие ткани послойно зашиваются. Время ношения аппарата может доходить до 1,5-2 месяцев.

Терапия в домашних условиях

Самостоятельно стоит прибегать только к оказанию первой медицинской помощи. При невозможности доставить пострадавшего в больницу, стоит позаботиться о фиксации нижней челюсти, остановке крови при открытой ране, обеззараживании.

При наблюдении признаков инфицирования (жар, лихорадка, опухоль) возможен прием антибиотиков широкого спектра действия. Помимо наложения фиксирующей повязки стоит максимально ограничить подвижность нижней челюсти: не разговаривать, не жевать (питаться жидкой пищей) до посещения врача.

Перелом нижней челюсти хорошо поддается излечению при грамотной и своевременной консультации специалиста . Современный арсенал средств позволяет сохранить привлекательный внешний вид после реабилитации, а также добиться полного восстановления утраченных функций.

Реабилитация

Срок реабилитации зависит от общего состояния организма пациента. В среднем шина накладывается на период от полутора до двух месяцев.

На протяжении всего лечения присутствуют болевые ощущения, это нормально. Процесс снятия шины тоже болезненный.

Чтобы не навредить срастанию костей, нужно следовать указаниям врача. Особые проблемы у пациентов возникают с приемом пищи и соблюдением гигиены полости рта, т.к. челюсть зафиксирована.

Как правильно принимать пищу

Жевательные действия совершать запрещено, даже при употреблении кашеобразной мягкой еды. Больные с шиной на челюсти питаются следующим образом:

• Разрешены только блюда консистенции жидкой сметаны, чтобы можно было сразу глотать. В рот вставляется трубочка и всасывающими движениями больной принимает пищу.
• По возможности, еда не должна попадать на зубы, т.к. их чистка невозможна, а гниение остатков жидкого питания приведет к развитию патогенной микрофлоры, что опасно, особенно при открытом переломе.
• В еде не должно быть семечек и прочих примесей. Например, такие образуются при приготовлении молочного коктейля из киви или клубники.

  Есть вероятность подавиться, что приведет, во-первых, к невозможности качественно прокашляться и извлечь инородное тело, во-вторых, к физическому воздействию при кашле на срастающиеся кости и нарушению процесса, увеличению срока реабилитации и осложнениям.

• Рекомендовано ежедневно употреблять кисломолочную продукцию, богатую кальцием, который необходим для улучшения процесса срастания костей.

Восстановление после перелома

Для восстановления после снятия шины назначается физиотерапия: магнит, УФО, УВЧ.

• Магнит. Прибор воздействует на пораженный участок магнитным полем низкой частоты, которое проникает в глубину тканей до 5 см. Процедура необходима для недопущения развития воспаления и для ускорения регенерации тканей.
• УФО (ультрафиолетовое облучение). Улучшает кровоток в проблемной зоне и клеточный обмен.
• УВЧ. Воздействие на больную область электромагнитного поля делает активными лейкоциты, что способствует повышению местного иммунитета.

Особую роль в восстановлении здоровья играет лечебная гимнастика.

За 2 месяца без движения челюсти, жевательные и глотательные мышцы ослабевают, грамотно подобранные физические упражнения помогут восстановить их нормальное функционирование.

Кроме того, ухудшается работа легких, для предупреждения нежелательных сопутствующих заболеваний, требуется постепенно вводить нормальный ритм дыхания.

Несколько примеров упражнений:

• Поднять руки вверх. Зубы не размыкать. Вдохнуть через рот. Опустить руки.
• Руки на поясе. Поворот головы влево, сопровождающийся вдохом через левый угол рта. Аналогичный поворот вправо.
• Закрыть глаза. Сложить губы в трубочку. Напрячь мышцы рта. Сделать выдох через рот.

Важно! Гимнастику назначает лечащий врач! Делать примерный комплекс может быть опасно или бесполезно.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

• Светлана

  5 декабря 2015 в 2:37

  Три года назад у меня был перелом угла нижней челюсти. На полное восстановление ушло 8 месяцев, для этого потребовалось провести 2 операции. Первую — сразу после перелома, мне установили титановую пластину и шину. Шину сняли через месяц, а пластину удалили через 7,5 месяцев. И это опять была операция под общим наркозом. За этот промежуток времени я похудела 11 килограмм. До сих пор вспоминается все перенесенное, как какой — то кошмар.

• Елена

  12 марта 2016 в 21:25

  Знакомый сломал челюсть. Точнее сломали. Решил сэкономить на лечении и обратился к не квалифицированным специалистам. В результате чего кость срослась со смещением, занимается какой-то нерв, от этого болит голова, ну и самое безобидное это неправильный прикус. Так что в этом деле лучше доверять своё здоровье профессионалам.

• Андрей

  8 сентября 2016 в 19:21

  Ко мне, как к травматологу иногда привозят пациентов, сопутствующей травмой у которых является перелом нижней челюсти. Особенно часто это случается в случае непосредственного удара в эту область.
  В таких случаях мы проводим первичную хирургическую обработку раны, временную иммобилизацию челюсти и останавливаем кровотечение, если оно есть. А затем направляем к челюстно-лицевым хирургам, поскольку только они могут качественно и правильно лечить данные переломы. Перелом челюсти — достаточно серьезная травма, особенно учитывая важные сосуды и нервы, которые здесь проходят. Поэтому я бы посоветовал сразу обращаться к узконаправленным специалистам, которые точно знают, как лучше вам помочь.

• инна

  16 марта 2017 в 21:11

  здравствуйте
  8 лет назад ломала челюсть, односторонний перелом слева ниже виска. не помню уже подробностей.. поставили титановую пластину, все норм, а сейчас как-то спала не так, и, чувствую, беспокоит. какие вообще могут быть последствия кроме прикуса? и ее что, удалять надо? мне в больнице никто не говорил

• Николай

  11 декабря 2017 в 20:42

  Пластины ставят не всем и они в некоторых случаях не нужны. Ломал челюсть: двусторонний перелом со смещением. Операцию не делал и от пластин, которые предлагают за бешеные бабки — отказался. Кости сами срослись.

• Евгения

  13 декабря 2017 в 3:01

  Питание при поставленной шине просто ужасно. Можно только жидкое, все приходится перемалывать на блендере. Один блендер уже сломался, пришлось заказать новый, уже не погружной, а стационарный, он лучше перемалывает, советую тем, кто с такой же проблемой. С шиной ходить 2 месяца, сейчас почти прошло 30 дней, похудела на 9 кг! И все время есть хочется, все время! Мечтаю поесть нормальной еды. И еще … поговорить, ведь это делать невозможно.

• Маша

  13 декабря 2017 в 18:58

  Из проблем, которые сваливаются на человека, у которого перелом челюсти, кроме сложностей с питанием и уходом за зубами, есть еще одна — боль. Сделали шинирование 10 дней назад, и все это время на обезболивающих. Спать невозможно, каждую ночь растворяю таблетку в молоке. А ходить с шиной еще 30 дней, как выдержу, не знаю.

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

11 марта 2014 года Октябрьский районный суд г. Екатеринбурга в составе: председательствующего судьи Евладовой А.А., с участием истца Ворошилова В.М., представителя ответчика Мальковой Е.В., представителя 3-го лица Дреминой Е.В., при секретаре Барышниковой Е.В., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Ворошилова Дмитрия Михайловича к МБУ «Городская больница № 36 «Травматологическая» о возмещении расходов на приобретение изделия медицинского назначения для выполнения операции,

У С Т А Н О В И Л:

Ворошилов В.М. обратился в суд с исковым заявлением к МБУ «Городская больница №36 «Травматологическая» о возмещении расходов на приобретение изделия медицинского назначения дл выполнения операции. В обоснование заявленных требований указал, что 27 октября 2012 года он был госпитализирован в МБУ Городская больница №36 «Травматологическая» с диагнозом: *** От лечащего врача он узнал, что данный перелом лечится только оперативным путем. В связи с чем 16 и 30 ноября 2012 года истцу была проведена операция – остеосинтез правой большеберцовой кости пластиной LCP, которая была приобретена за счет личных денежных средств истца по предложению лечащего врача. Данный комплект металлоконструкций остеосинтеза был приобретен на сумму 57580 рублей. Однако, данный набор металлоконструкций для проведения операции, должен был быть представлен ответчиком бесплатно в рамках Территориальной программы государственных гарантий, о чем ответчик истца Ворошилова В.М. не проинформировал. В случае, если бы ответчик современно проинформировал его о том, что он имеет право на бесплатное предоставление изделий медицинского назначения для операции, то он бы воспользовался этим правом. Просит суд взыскать с МБУ «Городская больница №36 «Травматологическая» расходы на приобретение изделия медицинского назначения для выполнения операции в сумме 57580 рублей, а также уплаченную при подаче искового заявления государственную пошлину в размере 1927 рублей 40 копеек.

В судебном заседании истец Ворошилов В.М. исковые требования поддержал. Пояснил, что лечащий врач сообщил ему о том, что требуемой ему для остеосинтеза пластины в настоящее время в больнице нет, поэтому он может приобрести данную пластину за свой счет в сторонней организации либо в качестве альтернативы ему может быть произведено гипсование конечности. Он согласился приобрести металлоконструкции за собственный счет. После приобретения необходимых металлоконструкций, операция была проведена. После чего он обратился в бухгалтерию своего предприятия, для того чтобы ему вернули подоходный налог, но ему было в этом отказано, так как документы были оформлены ненадлежащим образом, к тому же не было договора на приобретение данной металлической конструкции. Тогда он обратился в больницу за получением данных документов, но в больнице ему отказали, мотивируя это тем, что у него на руках находится выписка, в которой все указано, кроме того набор для остеосинтеза приобретался им не в больнице, а в иной организации, которая и должна ему предоставить договор. После чего Ворошилов В.М. обратился в ООО «Ингосстрах», как в компанию, с которой у него заключен договор обязательного медицинского страхования, и там ему уже объяснили, что, данный имплантат ему могли поставить бесплатно, однако больница его об этом не проинформировала. Считает, что расходные материалы для проведения операции должны были быть ему предоставлены бесплатно в рамках Территориальной программы государственных гарантий, в связи с чем приобретение расходных материалов за счет собственных средств нарушает его право на получение бесплатной медицинской помощи. Просит суд взыскать с МБУ «Городская больница №36 «Травматологическая» расходы на приобретение изделия медицинского назначения для выполнения операции в сумме 57580 рублей, а также уплаченную при подаче искового заявления государственную пошлину в размере 1927 рублей 40 копеек.

Представитель ответчика Малькова Е.В. исковые требования не признала, пояснила, что медицинские услуги истцу были оказаны бесплатно, набор для остеосинтеза им приобретался не в их учреждении, а в сторонней организации. Кроме того, МБУ ГБ № 36 «Травматологическая» является бюджетным учреждением и при закупке товаров, работ и услуг в 2012 году руководствовалось Федеральным законом № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнении работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд», в соответствии с которым размещение заказов осуществлялось путём проведения торгов. По результатам запроса котировок был заключён договор с ООО «Эламед» на поставку металлофиксаторов на сумму 351 054 рубля. В связи с тем, что поставленный товар оказался некачественным и не соответствовал требованиям договора, больница вынуждена была расторгнуть договор в полном объёме с возвратом товара. В соответствии с п. 4 ст.55 вышеназванного Федерального закона бюджетное учреждение вправе заключить договор на поставку одноимённых товаров с единственным поставщиком без проведения торгов в течение квартала на сумму не более 100 000 рублей. Под одноименными товарами понимаются товары, относящиеся к одной группе товаров в соответствии с номенклатурой товаров, работ, услуг для нужд заказчиков. В соответствии с этим был заключен договор на поставку металлофиксаторов с ООО «РТО-Рифей» на сумму 99 840 рублей. Пластины с угловой стабильностью, которая была необходима истцу, в список товаров, которые были приобретены в ООО «РТО-Рифей», не входили, так как они применяются редко, и больницей из-за ограничения суммы договора, в первую очередь, были закуплены пластины, которые используются наиболее часто. Набор для остеосинтеза, который приобрел истец, в принципе больницей не может быть закуплен, так как он является дорогостоящим, а Территориальным фондом обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Свердловской области, который и выделяет больнице средства на лечение пациентов, предусмотрены стандарты стоимости таких наборов, поэтому больница ограничена в возможности приобретения более дорогостоящих и качественных пластин. Средства за лечение пациента больнице перечисляются по окончании срока пребывания в стационаре, стоимость набора для остеосинтеза в стоимость лечения Ворошилова В.М. не вошла, и ТФОМС данные денежные средства больнице не перечислял. Полагает, что больница не может быть надлежащим ответчиком по делу, так как лечение пациентов, в том числе и набор для остеосинтеза, оплачивается ТФОМС.

Дополнила, что истцу при поступлении в их учреждение были предложены два вида лечения – консервативное (гипсование конечности) и оперативное, но истец отказался от консервативного лечения и от применения аппарата Илизарова, о чем свидетельствует наличие его заявления в истории болезни, он выбрал оперативное лечение и просил рассмотреть вопрос о возможности применения накостного остеосинтеза LC- LCP пластиной, в связи с чем обязался приобрести необходимые медицинские материалы за собственный счет. Также в истории болезни имеется информированное согласие и согласие на установку имплантата, в соответствии с которым пациент проинформирован о возможности получения имплантата в рамках Программы государственных гарантий по обеспечению граждан Российской Федерации медицинской помощью, однако Ворошилов В.М. просил установить ему приобретенный за счет собственных средств имплантат. После приобретения пластины была проведена операция по ее установке. Приобретенная истцом титановая пластина является пластиной более высокого качества, чем пластины из стали, которые закупаются больницей, поскольку они более дешевые, в связи с чем пациенту всегда предлагается альтернатива поставить более лучший имплантат, но уже за свой счет, на что истец дал свое согласие. При установке титановой пластины, которая и была установлена Ворошилову В.М. быстрее и лучше проходит процесс заживления, меньше процент осложнений, поэтому лечащий врач и предложил истцу установить именно данный вид металлоконструкции.

В судебном заседании представитель третьего лица - ООО «СК Ингосстрах-М» Дремина Е.В. заявленные требования поддержала в полном объеме. Суду пояснила, что на момент лечения истца была подписана Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Городская больница № 36 «Травматологическая» г. Екатеринбурга включена в перечень медицинских учреждений, обязанных оказывать бесплатную медицинскую помощь. За оказание данных услуг (по окончании лечения) больница получает денежные средства. Со слов истца, им стало известно, что ему (Ворошилову В.М.) при поступлении в стационар не разъяснили, что есть альтернатива приобретённым им имплантатам, ему сразу было предложено приобрести набор для остеосинтеза самостоятельно и разъяснено, где его нужно приобрести, хотя больница получает денежные средства для того, чтобы данная пластина ими приобреталась и при необходимости устанавливалась пациенту бесплатно в рамках территориальной программы, и ему должны были предложить другой имплантат, который бы он, возможно, захотел установить. Но ему данной возможности не представили, поэтому просит заявленные требования Ворошилова В.М. удовлетворить в полном объеме.

Выслушав объяснения истца Ворошилова В.М., представителя ответчика Мальковой Е.В., представителя третьего лица Дреминой Е.В., допросив свидетеля Поспелова Н.С. – лечащего врача Ворошилова В.М., изучив письменные доказательства и материалы дела, суд находит иск не подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии со ст. Конституцией Российской Федерации, каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственный и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других поступлений.

Согласно ст. 6 Закона Российской Федерации «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», интересы пациента имеют приоритет при оказании медицинской помощи, одним из видов реализации которого является соблюдение этических и моральных норм. Статья 11 указанного Федерального закона устанавливает недопустимость отказа в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается.

Как следует из Ч. 2 ст. 19 вышеназванного закона, каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Часть 5 указанной статьи устанавливает право пациента на получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья.

Как следует из материалов дела, Ворошилов В.М. 27 октября 2012 года был госпитализирован в МБУ Городская больница №36 «Травматологическая» с диагнозом: оскольчатый перелом верхней трети правой большеберцовой кости; субкапитальный перелом правой малоберцовой кости. 16 и 30 ноября 2012 года Ворошилову В.М. была проведена операция – остеосинтез правой большеберцовой кости пластиной LCP, которая была приобретена им за счет личных денежных средств в ООО «НПП «Волтарс».

Согласно ст. 80 закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная предоставляется бесплатно. При оказании в рамках программы государственных гарантий бесплатно гражданам медицинской помощи в условиях дневного стационара, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, осуществляется обеспечение граждан медицинскими изделиями, которые предусмотрены стандартами медицинской помощи.

При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежит оплате за счет личных средств граждан оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами.

Постановлением Правительства Свердловской области №1649 - ПП от 05.12.2011 была утверждена Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи на 2012 год.

Согласно п. 10 Территориальной программы, при оказании стационарной медицинской помощи осуществляется бесплатное лекарственное обеспечение гражданам соответствии с перечнем изделий медицинского назначения и расходных материалов применяемых при оказании медицинской помощи в рамках программы (приложение к программе). В п. 90 приложения № 6 «Перечень изделий медицинского, назначения и расходных материалов, применяемых при оказании медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи на 2012 год» включает и расходные материалы для накостного и внутрикостного остеосинтеза.

Как установлено из пояснений представителя ответчика Мальковой Е.В. и представленных ею документов МБУ ГБ № 36 «Травматологическая» является бюджетным учреждением и при закупке товаров, работ и услуг в 2012 году руководствовалось Федеральным законом № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнении работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд», в соответствии с которым размещение заказов осуществлялось путём проведения торгов.

По результатам запроса котировок ответчиком в марте 2012 года был заключён договор с ООО «Эламед» на поставку металлофиксаторов на сумму 351 054 рубля, в список товаров при этом были включены и пластины с угловой стабильностью для остеосинтеза.

В связи с тем, что поставленный товар оказался некачественным и не соответствовал требованиям договора, больницей данный договор был расторгнут в полном объёме с возвратом товара.

В соответствии с п. 4 ст.55 вышеназванного Федерального закона бюджетное учреждение вправе заключить договор на поставку одноимённых товаров с единственным поставщиком без проведения торгов в течение квартала на сумму не более 100 000 рублей, при этом под одноименными товарами понимаются товары, относящиеся к одной группе товаров в соответствии с номенклатурой товаров, работ, услуг для нужд заказчиков.

С учетом этих требований закона ответчиком 29.06.2012 года был заключен договор на поставку металлофиксаторов с ООО «РТО-Рифей» на сумму 99 840 рублей, однако пластины с угловой стабильностью, которая была необходима Ворошилову В.М., в 2012 году не закупались из-за ограниченности денежных средств и редкого использования.

Кроме того, судом установлено, что наборы для остеосинтеза, которые приобретаются ответчиком - стальные, а не титановые, который был установлен истцу, и их цена значительно ниже по сравнению со стоимостью набора, приобретенного истцом, поскольку установлены стандарты стоимости, по которым в дальнейшем ТФОМС оплачивает ответчику стоимость использованного для операции набора, превышать которые тветчик права не имеет.

Из показаний свидетеля Поспелова Н.С. следует, что он работает в МБУ ГБ № 36 «Травматологическая» и являлся лечащим врачом Ворошилова В.М. Суду показал, что перед началом лечения они всегда информируют пациентов о сложности перелома, о возможных методах его лечения, и о существовании различных видов фиксаторов, которые не доступны больнице, но применение, которых возможно. Лечащий врач заинтересован не в том, чтобы поставить определенную пластину пациенту, а только в том, чтобы был достичь положительного для него результата. Они предлагают данные виды имплантатов, зная, что они лучше и наверняка принесут результат. Если же у пациента нет возможности их приобрести, то они ставят пластины, закупаемые больницей, поскольку стандарты стоимости пластин, которые им оплачивает ТФОМС таковы, что эти пластины низкого качества и нужных результатов лечения не достигается. В данном случае можно было поставить и простую, отечественную пластину, но нужной жесткости она не имеет, поэтому нужного результата не достичь. Также указал, что приобретенная Ворошиловым В.М. пластина была из определенного сплава металлов, он более прочен и надежен по сравнению с простыми металлами. Фиксаторы в больнице есть, но они неадекватны для такого вида перелома. Фактически они приобретаются, но для данного перелома, для такой локализации их нет. Он предложил тот вариант, который помог бы наверняка, но данный материал был доступен только в платном варианте.

Таким образом, судом установлено, что на момент поступления истца в МБУ Городская больница №36 «Травматологическая» пластин с угловой стабильностью для остеосинтеза, которые требовались для проведения операции Ворошилову, в больнице не имелось по объективным причинам - в связи с расторжением договора на поставку металлоконструкций по вине поставщика и невозможностью заключения в короткие сроки нового договора на приобретение всех требуемых металлоконструкций.

Из медицинской карты Ворошилова В.М. № *** следует, что он (Ворошилов В.М.) отказывается от консервативного лечения и от аппарата Илизарова, о чем свидетельствует наличие заявления, подписанного им лично, он выбрал оперативное лечение и просил рассмотреть вопрос о возможности применения накостного остеосинтеза LC- LCP пластиной, в связи с чем обязался приобрести необходимые медицинские материалы за собственный счет. Также в истории болезни имеется информированное согласие и согласие на установку имплантата, в соответствии с которым пациент проинформирован о возможности получения имплантата в рамках Программы государственных гарантий по обеспечению граждан Российской Федерации медицинской помощью, однако Ворошилов В.М. просил установить ему приобретенный за счет собственных средств имплантат. Тот факт, что данные заявления подписывались истцом собственноручно, в судебном заседании он не оспаривал.

Таким образом, Ворошилову В.М. с учетом характера перелома была предоставлена информация о состоянии его здоровья и возможных видах медицинского вмешательства (альтернативное лечение), их последствиях и результатах, о чем было отобрано заявление, однако истец добровольно отказался от предложенного консервативного лечения. В связи с отсутствием в больнице пластин для остеосинтеза требуемого типа Ворошилову В.М. было предложено приобрести пластину за свой счет в сторонней организации, что и было им сделано, истцу была проведена операция по установке титановой пластины, приобретенной им в сторонней организации за его счет, при этом сама медицинская специализированная помощь Ворошилову В.М. оказана бесплатно, никаких денежных средств в кассу больницы с пациента не взималось, то есть факта оказания ответчиком истцу медицинской помощи за плату судом не установлено.

Как следует из представленных ответчиком документов, по окончании пребывания Ворошилова В.М. в стационаре ТФОМС Свердловской области было оплачено лечение истца без учета стоимости набора для остеосинтеза, то есть какого-либо факта незаконного обогащения ответчика за счет пациента судом также не установлено.

С учетом изложенного суд приходит к выводу о том, что оснований для удовлетворения исковых требований не имеется, поскольку у ответчика на момент поступления истца в стационар отсутствовала реальная возможность установить истцу пластину – ему была предложена возможность альтернативных способов лечения, которые Ворошиловым Д.М. были отвергнуты, в то же время он выразил желание приобрести набор для остеосинтеза более высокого качества за свой счет в сторонней организации, в ходе операции истцу была установлена приобретенная им за свой счет титановая пластина.

В то же время суд полагает, что, поскольку истцу в соответствии с действующим законодательством должен был быть установлен набор для остеосинтеза бесплатно в пределах установленных стандартов стоимости, то у него есть право требовать возмещения ему стоимости набора для остеосинтеза в пределах установленных стандартов стоимости, однако МБУ ГБ №36 «Травматологическая» в данном случае надлежащим ответчиком являться не может, так как данная организация является бюджетной и денежные средства за лечение пациентов ей выделяются из Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области по окончании пребывания пациента в стационаре, в то же время оплата лечения истца ответчику произведена без учета стоимости набора для остеосинтеза и не может быть взыскана с ответчика. Так как судом на обсуждение сторон был поставлен вопрос о привлечении по настоящему делу в качестве соответчика ТФОМС Свердловской области, однако участники процесса возражали против этого, суд отказывает истцу в иске к МБУ ГБ №36 «Травматологическая», разъясняя ему право обратиться с самостоятельным иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области.

На основании вышеизложенного, оценивая в совокупности представленные доказательства и, руководствуясь ст. - Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении исковых требований к МБУ «Городская больница №36 «Травматологическая» о возмещении расходов на приобретение изделия медицинского назначения дл выполнения операции Ворошилову Дмитрию Михайловичу – отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Свердловский областной суд в течение 30 дней с момента изготовления решения в мотивированном виде с подачей апелляционной жалобы через Октябрьский районный суд г.Екатеринбурга либо Свердловский областной суд.

Судья: А.А. Евладова

Суд:

Октябрьский районный суд г. Екатеринбурга (Свердловская область)

Дата сообщения: 13.10.2013 14:58

артем

лаконичный ответ, снимок не хотите посмотреть?

Дата сообщения: 02.11.2013 18:29

ирина

мне в феврале сделали остеосинтез поставили три титановые пластины,боли нет но есть дискомфорт и все немое в районе перелома,долго ли это будет и может лучше пластины снять?Заранее спасибо за ответ.

Дата сообщения: 05.11.2013 21:14

Светлана

Добрый вечер.
У мужа перелом нижней челюсти, необходима операция - остеосинтез. Есть альтернатива - бесплатные пластины по ОМС или немецкие по 24000 за одну пластину. Вынимать, как я поняла и те и те впоследствии необходимо. Обоснована ли, как Вы считаете, покупка пластинили бесплатные вполне хороши. Заранее спасибо!!!

Дата сообщения: 08.11.2013 12:12

Федор

Здравствуйте, Александр Александрович!
Подскажите пожалуйста, у меня был двусторонний перелом верхней челюсти по Фор средний и нижний тип с незначительным смещением костных фрагментов. спустя месяц сняли шины, но верхняя челюсть двигалась в пределах 1 мм вверх и в стороны. врач сказала пройдет через неделю. подскажите, пожалуйста, это нормально? и действительно пройдет?

Дата сообщения: 08.11.2013 16:48

Вадим

Добрый вечер уважаемый доктор! У меня двусторонний перелом нижней челюсти угла слева и подбородка справа со смещением, наложили шины, рентген показал что в углу слева осталось смещение 4 мм, врачи отговорили от операции сказав что на качество жизни и подвижность челюсти это никак не повлияет. Прошел месяц, шины сняли, отломки срослись, смещение сохранилось 4 мм. Беспокоит онемение губы и подбородка которое не проходит... Подскажите пожалуйста насколько велика вероятность, что при данном смещении нервный канал не восстановится? Понимаю что вопрос больше к неврологу, но раньше чем через месяц я к нему не попаду. Спасибо.

Дата сообщения: 09.11.2013 17:16

Григорий

Здравствуйте,
подскажите пожалуйста, как правильно разрабатывать челюсть после шинирования?
заранее спасибо.

Дата сообщения: 20.11.2013 16:15

Здравствуйте, Ирина! Наличие пластин и онемение думаю что вещи не связанные между собой, хотя всякое бывает. Дискомфорт после перелома и остеосинтеза дело обычное. Если хотите разобраться в проблеме, то без помощи Вашего лечащего врача Вам не обойтись.

Дата сообщения: 20.11.2013 16:17

Здравствуйте, Светлана! Бывает что и отечественные гуд, а иностранные - г, пусть даже немецкие. Многое зависит от ситуации и Вашего лечащего врача. Я думаю что мнение следует спрашивать не у меня, а у того кто будет делать операцию.

Дата сообщения: 20.11.2013 16:21

Здравствуйте, Вадим!
Диаметр нижнечелюстного канала в среднем 4-6 мм. Если смещение на 4 мм. делайте выводы сами.
Но не расстраивайтесь, иногда иннервация восстанавливается за счет анастомозов с соседней стороны.

Дата сообщения: 20.11.2013 16:24

Здравствуйте, Григорий!
Что касается разрабатывания челюсти, то на этот вопрос пусть лучше ответит Ваш лечащий врач, это его обязанность. Одним словом кушайте, зевайте, раговаривайте и т.д.

Дата сообщения: 20.11.2013 20:06

Вадим

Спасибо за ответ!

Дата сообщения: 30.11.2013 19:44

Александр

Здравствуйте Александр Александрович! У меня перелом нижней челюсти со смещением (уже второй раз).В выписке написано так:"Травматичний перелом нижньої щелепи в ділянці кута з лівого боку". Врач настаивал на пластинах, но я отказался, по личным причинам, сделали шинирование. Показал потом снимок другому врачу, он сказал что не надо ставить пластины, обычный перелом. У меня такой вопрос,шины уже стоят 3 недели, я работаю грузчиком, можно ли мне уже подымать тяжести, выйти на работу???

Дата сообщения: 01.12.2013 23:20

Вопросы трудоспособности вне моей компетенции. Для решения вопроса о продлении больничного листа и выходе на работу необходимо заключение лечащего врача.