Асцит или по-другому водянка – патологическое скопление слизистой жидкости в брюшной области. Количество ее может превышать 20 литров. Асцит брюшной полости возникает при циррозном поражении печени (75%), а также при онкологии (10%) и при сердечной недостаточности (5%). Внешне болезнь проявляется тем, что живот значительно увеличивается в размерах и прогрессирующим нарастанием веса. Лечение заболевания чаще всего осуществляется хирургическим путем, больному проводится лапароцентез (откачка жидкости специальным аппаратом).

Причины развития заболевания

Скопление жидкости в брюшной полости происходит в каждом организме по-разному. Для того чтобы лучше понимать сам механизм, нужно немного разобраться в анатомии человека.

Внутри брюшная полость покрыта оболочкой из соединительной ткани, которая некоторые органы обволакивает полностью, а некоторые частично или не касается вовсе. Эта ткань обеспечивает нормальную работу всех органов, потому как из нее выделяется специальная жидкость, которая не позволяется органам склеиваться. В течение суток она неоднократно выделяется и всасывается, то есть регулярно обновляется.

Асцит вызывает нарушения основной функции брюшной полости: выделение и обратное всасывание жидкости, а также барьерная защита от различных вредных веществ.

Цирроз является главной причиной появления асцита:

• печенью синтезируется меньшее количество белка;
• здоровые печеночные клетки постепенно замещаются соединительными;
• уменьшение количества белка-альбумина приводит к снижению плазменного давления;
• жидкость покидает стенки сосудов и попадает в полость тела и ткани.

Цирроз печени провоцирует повышение гидростатического давления. Жидкость не может находиться в стенках сосудов и выдавливается наружу – развивается асцит.

Пытаясь уменьшить давление в сосудах, в организме усиливается лимфоотток, но лимфатическая система не успевает выполнять свою работу – происходит значительное повышение давления. Жидкость, попадающая в брюшную полость, какое-то время всасывается, но затем и это перестает происходить.

Онкологические или воспалительные заболевания приводят к тому, что брюшина начинает выделять слишком большое количество жидкости, которую обратно всасывать не получается, нарушается лимфоотток.

Основные причины возникновения асцита:

1. Проблемы с печенью.
2. Острые и хронические сердечные заболевания.
3. Повреждения слизистой оболочки брюшной полости, вследствие перитонита различной этиологии и злокачественного образования.
4. Болезни мочеполовой системы, в том числе почечная недостаточность и мочекаменная болезнь.
5. Заболевания пищеварительного тракта.
6. Белковая недостаточность.
7. Аутоиммунные заболевания, например, красная волчанка.
8. Серьезные нарушения питания: голодания.
9. Асцит брюшной полости у только что родившихся детей является результатом гемолитической болезни плода.

Симптоматика заболевания

Асцит может развиваться долго: от 1 месяца до полугода, а может возникнуть спонтанно в результате тромбоза воротной вены. Первые симптомы заболевания возникают, когда жидкость в брюшной полости скапливается в количестве около 1 тыс. мл.

Симптомы:

• вздутие живота и повышенное газообразование;
• распирающие ощущение в животе;
• абдоминальная боль в брюшной области;
• изжога;
• увеличение размеров живота, выпячивание пупка;
• увеличение веса;
• патологически учащенное сердцебиение и отдышка;
• сложности при попытке наклониться;
• отек нижних конечностей;
• возможна пупочная грыжа, геморрой, выпадение прямой кишки.

Когда человек находится в положении стоя живот имеет округлую форму, но в положении лежа он как бы растекается. На коже появляются глубокие растяжки. Увеличивающиеся давление делает вены по бокам живота очень заметными.

Портальная гипертензия вызывает такие симптомы, как тошнота, рвота, желтуха, происходит это из-за блокады подпеченочных сосудов.

Асцит на фоне туберкулезного перитонита проявляется снижением веса, интоксикацией, повышением температуры. Определяются увеличенные лимфоузлы вдоль кишечника.

Асцит при сердечной недостаточности сопровождается отеками стоп и голеней, акроцианозом, болью справой стороны грудной клетки.

Повышение температуры тела не является прямым симптомом заболевания, но возникает при некоторых заболеваниях, провоцирующих асцит:

1. Перитонит;
2. Панкреатит
3. Цирроз;
4. Злокачественные опухоли.

Если причиной заболевания служит микседема, то температура, наоборот, может быть значительно ниже нормы – около 35 градусов. Связано это с тем, что щитовидная железа вырабатывает недостаточное количество гормонов, в итоге снижается метаболизм и способность организма выделять тепло.

Фактора риска

Некоторые люди подвержены заболеванию больше других. Лица, входящие в группу риска:

1. Люди, принимающие в течении длительного времени спиртосодержащие напитки и наркотические средства.
2. Люди, подвергшиеся переливанию крови.
3. Страдающие от гепатитов, необязательно вирусной природы.
4. Имеющие значительное превышение веса.
5. Страдающие от сахарного диабета второго типа.
6. Имеющие повышенный уровень холестерина в крови.

Классификация асцита

Классифицируется заболевание в зависимости от того сколько жидкости находится в животе, наличия инфицирования и ответной реакции на проведение лечебной терапии.

Количество жидкости подразделяет болезнь на три типа:

1. Начальная стадия асцита с небольшим количеством жидкости (не более 1,5 литра).
2. Вторая стадия с умеренным содержанием жидкости в брюшной полости. Сопровождается отеками и увеличением живота в объемах. Больной страдает от нехватки кислорода при незначительной физической активности, изжоги, запоров и чувства тяжести в животе.
3. Третья стадия с большим количеством жидкости или массивная водянка. Кожа на животе сильно растягивает и истончается, сквозь нее хорошо заметны вены брюшины. Больной страдает от сердечной недостаточности и нехватки воздуха. Жидкость в брюшной полости может инфицироваться и начнется перитонит. Высока вероятность летального исхода.

В зависимости от наличия инфекции или ее отсутствия болезнь делится на 3 стадии:

1. Стерильный асцит. Изученная жидкость показывает отсутствие бактерий.
2. Инфицированный асцит. Проведенный анализ показывает наличие бактерий.
3. Спонтанный перитонит.

Вариант ответа на начало лечения позволяет разделить болезнь на два типа:

1. Заболевание поддающиеся медикаментозному лечению.
2. Заболевание, возникающее вторично и не поддающиеся медикаментозному лечению.

Диагностика заболевания

Для постановки диагноза требуется проведения комплекса различных процедур, по результатам которого можно с точностью сказать о количестве жидкости внутри брюшной полости и присоединении различных осложнений.

1. Осмотр – в зависимости от того в каком положении находится человек, при постукивающих движения можно обнаружить притупление звука. При толчках в бок одной ладонью, вторая ладонь, фиксирующая живот, ощущает заметные и колебания жидкости внутри.
2. Рентгенографическое исследование – позволяет обнаружить асцит с количеством жидкости больше пол-литра. При обнаружении в легких туберкулеза можно сделать предварительный вывод, что заболевание имеет туберкулезную этиологию. При обнаружении плеврита и расширения границ сердца можно предположить, что причиной заболевания послужила сердечная недостаточность.
3. Ультразвуковое исследование – позволяет определить наличие асцита, а также обнаружить цирроз печени или наличие злокачественных опухолей в брюшной полости. Помогает оценить проходимость крови по венам и сосудам. Исследование грудной области позволяет обнаружить заболевания сердца.
4. Лапароскопия – пункция брюшной полости, позволяющая взять жидкость для проведения лабораторного исследования с целью определения причин заболевания.
5. Гепатосцинтиграфия – позволяет определить степень пораженности и яркость выраженность изменений в печени, вызванных циррозом.
6. МРТ и КТ – позволяют определить все места, где находится жидкость, что сделать другими средствами не удалось.
7. Ангиография – рентгенографическое исследование, проводимое наряду с введением контрастного вещества. Позволяет определить локализацию пораженных сосудов.
8. Коагулограмма – исследование крови, позволяющие определить скорость ее свертываемости.
9. Лабораторно определяются показатели: глобулины, альбумины, мочевина, креатин, натрий, калий.
10. 10. Выявление уровня α-фетопротеина проводится для диагностики онкологических заболеваний печени, способных привести к асциту.

Лечение асцитического синдрома

Асцит брюшной полости чаще всего является проявлением другого заболевания, поэтому лечение подбирается исходя из стадии и тяжести основой болезни. Современной медицине доступно два способа терапии: консервативная и хирургическая (лапароцентез). Большинству пациентов назначается второй способ лечения, так как он считается наиболее эффективным, при этом он значительно снижает риск рецидива и неблагоприятный последствий.

Консервативная терапия используется чаще всего, когда больному уже помочь нельзя и целью врачей является облегчение состояния и максимальное улучшения качества жизни. Такое лечение назначается в тяжелых случаях цирроза печени и на поздних стадиях рака.

Оба варианта лечения не являются безобидными, поэтому вариант терапии подбирается всегда индивидуально.

Лечение консервативным путем

Лекарственная терапия проводится комплексная. Препараты назначаются для того чтобы выводить асцитическая жидкость выводилась из организма, для этого необходимо: уменьшить поступление натрия в организм, обеспечить обильное его выведение с мочой.

Больной ежедневно должен получать не менее 3 г соли. Полный отказ от нее ухудшает белковый обмен в организме. Используются диуретические средства.

Фармакология не имеет в своем арсенале ни одно средство, которое бы полностью соответствовало требованиям врачей. Наиболее сильный диуретик Лазикс вымывает калий из организма, поэтому в дополнение больному назначаются препараты, например, Панангин или Оротат калия, которые восстанавливают его уровень.

Используются и калийсберегающие мочегонные средства, к ним относится Верошпирон, но и он обладает неприятными побочными эффектами. При выборе подходящего лекарственного средства необходимо учитывать особенности организма и его состояние.

Мочегонные средства целесообразно использовать для лечения асцита при наличии отеков, так как они выводят жидкость не только из брюшной полости, но и из других тканей.

При циррозе печени часто используются такие препараты, как Фозинопрл, Каптоприл, Эналаприл. Они усиливают выведение натрия с мочой, при этом не затрагивая калий.

После того как отечность конечностей спадет, стоит уменьшить потребление поваренной соли.

Когда консервативное неэффективно или нецелесообразно проводится лапароцентез.

Оперативное вмешательство

Хирургическое лечения заключается в выведение избыточной жидкости путем проколола живота. Подобная процедура называется лапароцентез. Назначается она при значительном наполнении брюшной полости при асците жидкостью. Процедура проводится под местной анестезией, больной при этом находится в положении сидя.

Во время проведения парацентеза в нижней части живота больному делает прокол, через который будут отсасывать жидкость. Процедура может быть выполнена за один раз, а может быть установлен специальный катетер на несколько дней, подобные решения принимает врач исходя из состояния больного и тяжести заболевания.

Если количество жидкости превышает 7 литров, то лапароцентез проводится в несколько этапов, так как возрастает риск осложнений – резкое падение давление и остановка сердца.

Асцит и онкология

Асцит в тандеме с раковым заболеванием состояние само по себе опасное, но, помимо этого, он может стать причиной и других последствий:

1. Дыхательная недостаточность.
2. Непроходимость кишечника.
3. Спонтанный перитонит.
4. Гидроторакс.
5. Выпадение прямой кишки.
6. Гепаторенальный синдром.

Наличие одного из перечисленных осложнений требует скорейшего лечения. Несвоевременно начатая терапия может привести к смерти больного.

Профилактические мероприятия

Профилактика асцита заключается в предупреждении болезней его вызывающих. При наличии проблем с сердцем, почками или печенью необходимо регулярно проходить осмотр у врача и при необходимости своевременно проходить лечение. Важно вовремя лечить заболевания инфекционного характера, не злоупотреблять алкоголем, следить за питанием и физической активностью.

С особой внимательностью к своему здоровью стоит относиться людям после 50 лет и имеющим какие-либо хронические заболевания. Так, развитие асцита в возрасте после 60 лет, на фоне гипотонии, сахарного диабета, почечной и сердечной недостаточности значительно снижают риск на благоприятный исход заболевания. Двухлетняя выживаемость в столь зрелом возрасте при асците брюшной полости составляет 50%.

Лапароцентез – это диагностическое вмешательство с целью выяснения, какого рода жидкость содержится в животе пациента. В ходе выполнения пункции врач прокалывает стенку брюшной полости для проведения пункции. Как правило, применяют лапароцентез при асците, для диагностики перфоративной язвы, обнаружения кровотечений и других проблем. Данный вид вмешательства является малоинвазивным, то есть, максимально не травмирующим и безопасным для здоровья пациента.

Показания и противопоказания к лапароцентезу

Чаще всего операцию проводят, когда не получается воспроизвести полную клиническую картину заболевания другими способами и поставить пациенту корректный диагноз. Также прокол могут сделать для эвакуации жидкого содержимого из брюшной полости. В процессе пункции врач может провести диагностику и сразу удалить аномальное содержимое. Таким образом, лапароцентез из диагностической процедуры становится лечебной.

При асците прокалывание живота может быть сделано в амбулаторных условиях. В больнице вмешательство осуществляют в случае травм, диагноз которых не ясен, а также перед оперативным вмешательством с целью введения в брюшную полость углекислоты.

Показаниями к лапароцентезу могут быть:

• подозрение на наличие перитонита и внутреннего кровотечения;
• вероятность перфорации кишечника вследствие закрытых травм;
• вероятное прободение язвы желудка, либо кишки при отсутствии полной клинической картины, разрыв кисты;
• травмы живота тупого характера, когда больной находится в бессознательном состоянии и не может указать симптомы;
• многочисленные травмы у больного, пребывающего без сознания, в коме, либо травматическом шоке, не исключающие разрывов внутренних органов;
• асцит (накопление жидкости в полости живота);
• затруднение диагностики острого живота вследствие введенных ранее наркотических анальгетиков;
• проникающие ранения в области грудной клетки ниже четвертого ребра.

Если рентгенография и УЗИ не дают полной клинической картины, то лапароцентез становится единственным вариантом обследования органов и исключения вероятности их травмирования с выходом жидкости в брюшную полость.

Противопоказания

Причинами для отказа от операции являются:

• нарушенная свертываемость крови, повышающая риск возникновения кровотечения;
• спаечная болезнь брюшной полости в тяжелой стадии;
• ярко выраженное вздутие в области живота;
• наличие ранее проведенных оперативных вмешательств при вентральной грыже;
• вероятность травмирования кишечника;
• подозрение на наличие крупной опухоли;
• беременность.

Также врачи отказываются от проведения процедуры в непосредственной близости от мочевого пузыря, выявленной при пальпации опухоли или увеличения в размере внутренних органов. При наличии спаек возможность проведения операции определяется индивидуально, так как сама спаечная болезнь увеличивает риск травмирования сосудов, либо органов брюшной полости во время вмешательства.

Подготовка к процедуре

При подготовке к операции пациент проходит ряд обследований:

• сдает анализы крови и мочи;
• сдает коагулограмму;
• проходит УЗИ органов живота;
• посещает рентгенолога и других специалистов.

Поскольку во время процедуры по мере прояснения клинической картины возможен переход к лапаротомии или лапароскопии, в ходе подготовки к ней выполняют все те же этапы, что и при полноценной хирургической операции.

Непосредственно перед выполнением прокола следует опустошить мочевой пузырь, а также желудок. Мочевой пузырь опорожняется пациентом самостоятельно, либо с использованием катетера, если пациент находится в бессознательном состоянии. Содержимое желудка удаляют с использованием зонда.

Если пункция осуществляется больному, находящемуся в шоковом состоянии, то перед манипуляцией проводят противошоковую терапию с целью поддержания гемодинамики. Так же, при наличии показаний, больного подключают к аппарату ИВЛ.

Лапароцентез проводят в условиях, максимально приближенных к условиям открытой операции, ведь вмешательство может на любой стадии перейти в полноценную операцию или лапароскопию.

Техника выполнения

Проведение диагностического исследования, как правило, происходит в условиях стационара. Однако, проведение лапароцентеза брюшной полости при асците возможно также и в домашних условиях. Если в ходе обследования врачи установили, что отсутствуют патологические изменения во внутренних органах, и нужно лишь избавиться от лишней жидкости, то можно провести все манипуляции в квартире больного. Такой вариант является отличным выходом, если пациент не может приехать в больницу из-за болезни или преклонного возраста.

Техника исполнения

Техника выполнения лапароцентеза подразумевает проведение процедуры с применением местной анестезии и троакара, трубки для отвода жидкости, шприцов и зажимов. Все содержимое, извлеченное в ходе процедуры, собирают в специальную емкость, а если планируется бактериологическое исследование, – в отдельную пробирку. Лапароцентез проводят в максимально стерильных условиях, при асците пациента также накрывают клеенчатой пленкой.

Пред проколом больному ставят укол лидокаина или новокаина в живот и обеззараживают место прокола. Во время пункции пациент сидит, если манипуляцию проводят при асците, в остальных случаях пациента кладут животом кверху.

В наборе инструментов для лапароцентеза присутствуют как стандартные хирургические приборы, так и полостные инструменты: зажимы, брюшные зеркала, катетер, соединенный со шприцом и троакар. Хирург надрезает в ходе процедуры лапароцентеза стенку живота, разрезает кожу и мышечные ткани скальпелем. Также врач может раздвигать мягкие ткани при помощи тупого инструмента, чтобы максимально снизить риск травмирования внутренних органов. Во избежание получение некорректных результатов перед врачом стоит задача оперативно прекратить кровотечение в ходе процедуры, чтобы кровь не попала внутрь брюшной полости.

Процесс изъятия жидкости

В проделанное отверстие вращательными движениями вставляют «шарящий» катетер, трубку, соединенную со специальным шприцем. Чтобы у прибора было достаточно места для движения, закрывают пупочное кольцо, приподнимая тем самым стенку живота. В область прокола вводят хирургическую нить, с помощью которой приподнимают мягкие ткани.

Если в ходе изъятия экссудата шприц остался незаполненным, внутрь закачивают физраствор, чтобы при обратном его попадании в шприц проверить наличие скрытой крови или убедиться в ее отсутствии. Также в отверстие можно вставить лапароскоп, чтобы осмотреть внутренние органы.

Лапароцентез при асците

Удаление жидкости может быть выполнено на дому у пациента. Процедура проводится аналогично диагностическому варианту: после того, как были отодвинуты мягкие ткани и введен троакар, как только появляются первые капли жидкости, прибор наклоняют к емкости, куда и выливается содержимое полости живота.

Если жидкость вытекает слишком близко, это может привести к скачкам артериального давления и даже коллапсу. Если раньше приток крови к органам затруднялся сдавливающей их жидкостью, то после того, как она была удалена, кровоток практически моментально наполняет их. Чтобы избежать негативного сценария, жидкость удаляют постепенно, постоянно контролируя состояние пациента. Живот больного при этом стягивают, чтобы препятствовать развитию гемодинамических расстройств.

После завершения отвода жидкости разрез зашивают и накладывают стерильную повязку. Полотенце, сжимающее брюшную полость, оставляют на пациенте, чтобы организм мог адаптироваться к изменениям.

Стоимость лапароцентеза

Стоимость проведения процедуры зависит от ее сложности, а также уровня цен выбранной клиники. Осуществление прокола в домашних условиях будет стоить дороже, чем лапароцентез в условиях стационара. В среднем, цена на данную услугу варьируется в диапазоне от 10 до 20 тысяч рублей.

Осложнения при лапароцентезе

Случаи осложнений после выполнения прокола брюшной полости достаточно редки. Самым распространенным вариантом неблагоприятного развития событий является развитие инфекции в месте, где был выполнен прокол. Такое может случиться, если не следить за гигиеной шва. Также есть вероятность образования флегмоны стенки живота, либо развития перитонита. При неаккуратных действиях хирурга возможно повреждение тканей органов пациента троакаром, либо скальпелем.

Если лапароцентез проводился с целью закачивания внутрь газа, то при попадании состава в мягкие ткани возможно развитие эмфиземы в подкожной области. При избытке газа в животе нарушается экскурсия легких: диафрагма поднимается слишком высоко и мешает нормальному движению воздуха.

Еще одним негативным последствием проведения лапароцентеза может стать внутреннее кровотечение или коллапс из-за перераспределения объема крови.

Послеоперационный период

Поскольку проведение пункции не подразумевает наркоза или больших рассечений, то, как правило, реабилитация проходит без каких-либо проблем и в быстрые сроки. Наружные швы снимают уже через неделю. Ограничения в питании или постельный режим, прежде всего, связаны с наличием цирроза, либо сердечной недостаточности, а не с самой процедурой.

После выполнения прокола врачи советуют избегать физической активности. Если после вмешательства была оставлена трубка для постепенного удаления жидкости, врачи рекомендуют периодически менять положение тела, чтобы обеспечить равномерный ее отток. Важно соблюдать рекомендации своего врача и по возможности отдохнуть несколько дней после операции.

Если есть хотя бы один из следующих симптомов, нужно сразу же обратиться к врачу:

• появился озноб, больного лихорадит, иные симптомы инфекционного заражения;
• наблюдается припухлость брюшной стенки;
• прокол опух, болит, покраснел;
• боль не проходит после приема лекарств;
• боль в груди, одышка, слабость и кашель.

В целом, лапароцентез является эффективным способом устранить лишнюю жидкость, появившуюся в животе, и выяснить причины ее образования. Процедура малоинвазивна и может выполняться в домашних условиях, что очень удобно для лежачих больных и людей престарелого возраста. Восстановление после прокола происходит в кратчайшие сроки и, как правило, без осложнений.

18+ Видео может содержать шокирующие материалы!

Лапароцентез – это вид диагностического хирургического вмешательства, которое заключается в откачивании жидкости из брюшной полости. Для осуществления манипуляции в области брюшины делают прокол, через который вводится троакар – специальное устройство для выкачки лишнего содержимого.

Что такое

Лапароцентез представляет собой процедуру, которая назначается с целью выяснить, какого рода жидкость присутствует в брюшной полости. Пункция выполняется методом прокалывания стенки брюшины.

Предпочтительным местом для выполнения манипуляции является стационар. Для проведения лапароцентеза на дому, чтобы содержимое откачивалось постоянно, пациенту устанавливают постоянный перитонеальный катетер.

Виды

Выделяют несколько разновидностей данного оперативного вмешательства.

При асците

Может осуществляться в амбулаторных условиях. Троакар вводят таким же способом, как и при выполнении стандартной процедуры.

Диагностический

Этот вид лапароцентеза относится к наиболее информативным и применяется в том случае, когда возникает необходимость выявить первичный перитонит у больных с диагностированной почечной недостаточностью в хронической форме или при развитии цирроза печени.

Как правило, выявление перитонита происходит после того, как будет получена пункция с последующим лабораторным исследованием. В большинстве случаев анализ показывает повышение концентрации лейкоцитов более, чем на 300 на один миллилитр жидкости, а также сдвиг лейкоцитарной формулы на 30 процентов.

Лапароцентез в целях диагностики также может назначаться при наличии острого болевого синдрома, или если есть подозрение на появление перитонита вторичного типа бактериальной природы происхождения.

В большинстве случаев применяется именно диагностический лапароцентез, когда проявленной симптоматики недостаточно, чтобы поставить окончательный диагноз.

При выборе техники выполнения процедуры необходимо принимать во внимание общее состояние пациента и индивидуальные особенности его организма.

Показания

В качестве диагностики манипуляция назначается, если необходимо исследовать полый орган брюшины на наличии перфорации его стенок. Такое состояние часто возникает на фоне язвенной болезни желудка, дивертикула тонкого кишечника или при язве двенадцатиперстной кишки.

Кроме того, показаниями к парацентезу являются травмы брюшной полости закрытого типа, в особенности если пациент находится в бессознательном состоянии, травмирование живота и грудины, чтобы исключить патологические процессы, затрагивающие мышечную ткань диафрагмы.

Также процедура проводится в том случае, когда нужно выявить истинную причину развития кровотечения и определить пораженный орган. Лапароцентез может проводиться при разрыве или повреждении кисты.

Лапароцентез при асците представляет собой лечебное мероприятие, которое заключается в удалении жидкости посредством прокола живота и введения в полость специального приспособления.

Парацентез может проводиться только в строгом соответствии с показаниями, когда другие диагностические методы не дают должного результата, или их применение не представляется возможным.

Противопоказания

Если у пациента отмечаются массивные травмы, то основная задача процедуры состоит в спасении его жизни. В таких ситуациях абсолютные ограничения к хирургическому вмешательству отсутствуют.

Однако, специалисты выделяют несколько относительных состояний, при которых процедура не может быть выполнена. К наиболее распространенным из них относят:

• повышенное газообразование;
• период вынашивания ребенка;
• нарушение свертываемости кровяной жидкости;
• развитие спаечных процессов;
• воспаление передней стенки брюшины;
• грыжу.

Если отмечается хотя бы одна из вышеуказанных патологий, то операция откладывается до полного ее устранения, поскольку в таком случае риск травмирования органов малого таза увеличивается в несколько раз. На фоне этого могут начать развиваться некоторые осложнения в послеоперационном периоде.

Подготовка

Чтобы процедура парацентеза прошла успешно, к ней необходимо правильно подготовиться.

В первую очередь пациент должен пройти ряд диагностических обследований, которое включает анализ мочи и крови, коагулограмму, ультразвуковое исследование органов малого таза, рентгенографию. Обязательно требуется консультация терапевта и других специалистов.

Поскольку в ходе процедуры может потребоваться проведение лапароскопии или лапаротомии, то обязательно осуществляются все подготовительные мероприятия, что и при классической операции.

Перед тем как делать прокол живота, необходимо опустошить мочевой пузырь. Это может быть сделано самостоятельно самим больным или при помощи катетера, когда человек находится без сознания. Чтобы удалить содержимое желудка, используется зонд.

При нахождении пациента в шоковом состоянии предварительно проводят противошоковую терапию. Это необходимо для того, чтобы поддерживать гемодинамику. Также, если есть существенные показания, больного подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.

Техника проведения

Перед тем как делать прокол стенки брюшины, больному вводят анестезирующее средство местного действия. Для выполнения техники используются такие инструменты, как троакар, трубка для выведения жидкости зажимы и шприцы.

Содержимое, которое извлекают из брюшной полости, собирают в специальную емкость. Прежде чем отправлять его в лабораторию на бактериологическое исследование, ее помещают в стерильные пробирки.

Врач, который проводит операцию, должен быть в перчатках. Если проводится парацентез при асците, то больного сверху накрывают пленкой или фартуком из клеенки.

Сама тактика выполнения процедуры у хирурга не вызывает никаких сложностей. В качестве обезболивающего средства используется новокаин или лидокаин. Его вводят в мягкие ткани в области живота. Место, где будет производиться прокол, обрабатывают при помощи антисептического раствора.

Пациент занимает сидячее положение, когда пункция проводится, чтобы убрать жидкость, скопившуюся при асците. В остальных ситуациях больной должен лежать на спине.

Прокол делают по средней линии, при этом вниз от пупка отступают на два сантиметра. Прежде чем вводит троакар, делается скальпелем разрез небольшого размера. При этом рассечению подвергаются кожные покровы, клетчатка и мышечная ткань. Все действия должны выполняться с максимальной осторожностью, поскольку есть большой риск повреждения внутренних анатомических структур.

Большинство хирургов предпочитают раздвигать мягкие ткани при помощи тупого способа, что для пациента более безопасно. По мере того как хирургический инструмент будет продвигаться внутрь, важно постоянно устранять кровотечение. Это позволит в дальнейшем избежать получения ложных результатов исследования.

В отверстие в стенке брюшины вставляют троакар, который после этого вводится вращательными движениями в брюшную полость. Наклон его относительно мечевидного отростка должен составлять 45 градусов.

Для создания пространства, по которому будет происходить движение специального троакара, специалист захватывает пупочное кольцо. В результате происходит незначительное поднятие стенки брюшины. Для обеспечения безопасности и облегчения выполнения пункции также используется хирургическая нить. Ее вставляют в область прокола через апоневроз.

При асците

Выполнение лапароцентеза в этом случае может происходить в амбулаторных условиях. Троакар вводят по тому же принципу, который был описан выше. После того как в его полости появляется жидкость, чтобы ее вывести, производится наклон приспособления к заранее приготовленной емкости. Дистальный конец при этом удерживается при помощи пальцев.

Если асцитическое содержимое выводится быстро, этот процесс может сопровождаться колебаниями показателей артериального давления, что может спровоцировать коллапс, поскольку при таком состоянии кровь стремительно проникает в сосуды брюшины, которые ранее сдавливались накопленной жидкостью.

Чтобы предотвратить резкое появление гипотонии, выводить лишнее содержимое необходимо медленными темпами. Как правило, около одного литра в течение пяти минут. При этом важно постоянно контролировать состояние, в котором находится пациент.

В ходе проведения манипуляции ассистент постепенно стягивает живот больного для предотвращения гемодинамического расстройства.

После полного удаления асцитического содержимого троакар извлекают. Разрез зашивают и прикрывают стерильной повязкой.

Как часто можно делать

Количество необходимых процедур будет зависеть от того, какой диагноз был поставлен пациенту. Так, при развитии асцита на фоне онкологического поражения поджелудочной железы часто проводить манипуляцию не рекомендуется. Это объясняется тем, что такое вмешательство может спровоцировать еще более частое скопление жидкости.

Парацентез в качестве лечебного мероприятия назначается при отсутствии положительной динамики после применения медикаментозных препаратов, в результате чего живот разувается, что становится причиной дискомфорта.

Чтобы облегчить состояние больного, назначают данную манипуляцию по мере скопления большого количества лишнего содержимого.

Осложнения

Согласно статистическим данным, последствия после проведенного лапароцентеза, наблюдаются только у 8-10 процентов больных. В большинстве случаев причиной их появления становится несоблюдение правил антисептической обработки, проникновение инфекции в место, где делался прокол.

После того как троакар извлекается из полости, может открыться кровотечение. В ходе хирургического вмешательства не исключаются обмороки пациента. Такое часто случается в том случае, когда кровь начинает резко распределяться по сосудам.

Среди других осложнений также выделяют:

• травмирование кишечных петель, на фоне чего может развиться перитонит;
• повреждение сосудов, что приводит к образованию гематом или обширному кровотечению в полость забрюшинного пространства;
• попадание воздуха, что влечет за собой развитие подкожной эмфиземы;
• появление флегмоны в области передней стенки;
• прокол злокачественной опухоли – в результате онкопроцесс может активизироваться, и начнется стремительное распространение метастазов на рядом расположенные анатомические структуры и системы;
• длительное выделение содержимого в области прокола.

В настоящее время случаи появления осложнений фиксируются крайне редко. В результате лапароцентез стали относить не только к эффективным, но и наиболее безопасным методикам по откачиванию накопленной в брюшине жидкости.

При этом важно не забывать, что во время выполнения процедуры с жидкостью уходит много альбуминов. Такое состояние часто становится причиной недостатка белков. Именно поэтому важно следить, чтобы объем извлеченного выпота соответствовал его природе происхождения, а также состоянию самого пациента.

Вероятность появления осложнений значительно возрастает при несоблюдении правильного питания, при невыполнении требований относительно опустошения мочевого пузыря, а также в том случае, если манипуляции проводились в период вынашивания ребенка.

Реабилитационный период

Поскольку лапароцентез относится к малотравматичным процедурам и не требует введения общей анестезии, то период восстановления не занимает много времени. Снятие швов происходит на 7-10 сутки при условии, что состояние пациента является стабильным и не ухудшается.

Однако, несмотря на это в большинстве случаев специалисты рекомендуют еще какое-то время придерживаться постельного режима, а также других ограничений до тех пор, пока симптоматика асцита полностью не исчезнет.

Чтобы не допустить повторного скопления жидкости, больной должен придерживаться специального диетического питания, которое подразумевает ограничение употребления соли и воды. В день допустимая норма составляет не более одного литра.

В рационе обязательно должны присутствовать белки животного происхождения, мясо белых сортов, кисломолочные продукты и куриные яйца. Важно не допускать употребления острых, жирных, жареных блюд, сладкого и маринадов.

Также под запретом на некоторый период остаются тяжелые физические нагрузки, поскольку они могут спровоцировать расхождение швов.

При постановке катетера на длительный срок, каждые два часа пациент необходимо будет изменять положение тела, что создаст благоприятные условия для улучшения выведения жидкости.

Чтобы заживление раны прошло максимально успешно и за короткое время, важно строго соблюдать все предписания и рекомендации своего лечащего врача. По возможности лучше дать организму несколько дней отдыха.

В случае когда в период реабилитации появляется лихорадка, озноб, повышение температуры тела, отечность стенок брюшины, болезненность, покраснение места пункции, одышка, болевой синдром в области груди, кашель и другие неприятные признаки, необходимо сразу обратиться за консультацией к специалисту.

Лапароцентез относится к наиболее эффективным методикам, позволяющим не только проводить манипуляцию с целью удаления лишней жидкости, но также и в качестве диагностической процедуры, когда проявленной клинической картины бывает недостаточно, чтобы поставит окончательный диагноз.

Данная тактика является малоинвазивной и в некоторых ситуация может проводиться в условиях домашней обстановки. Чтобы не допустить появления последствий, важно соблюдать все рекомендации, которые дает врач не только перед выполнением оперативного вмешательства, но и в послеоперационный период.

Лапароцентез – это прокол брюшной стенки с диагностической и лечебной целью.

Показания:

Эвакуация жидкости из брюшной полости, вызывающей расстройство функции жизненно важных органов и не устраняющейся другими лечебными мероприятиями (асцит);

Установле­ния характера патологического экссудата или транссудата в брюшной полости при травмах и заболеваниях;

Введение газа при лапароскопии и рентгенографии брюшной полости при подозрении на разрыв диафрагмы (пневмоперитонеум);

Введение в брюшную полость ЛС.

Противопоказания:

спаечная болезнь брюшной полости, беремен­ность (II половина).

Оснащение:

Троакар, мандрен или пуговчатый зонд, скальпель, иглы и шприц для местной анестезии, всё необходимое для наложения 1–2 шёлковых швов (иглодержатель с иглой, шёлк), ёмкость для извлекаемой жидкости (ведро, таз), плотное широкое полотенце или простыня.

Для пункции брюшной полости используют троакар, состоящий из цилиндра (канюли), внутри которого находится заострённый на одном конце металлический стержень (стилет). На противоположном конце стилета укреплены рукоятка и предохранительный щиток-диск.

1. Перед проведением пункции освобождают мочевой пузырь во избежание его ранения. Утром в этот же день рекомендуют освободить кишечник (самостоятельно или с помощью клизмы).

2. За 20–30 мин до проведения манипуляции больному подкожно вводят 1 мл 2% раствора промедола и 0,5 мл 0,1% раствора атропина.

3. Положение пациента - сидя, с опорой спины на стул. Между расставленными ногами больного на пол помещают ёмкость для жидкости.

4. Место пункции - середина расстояния от пупка до лобка по срединной линии.

5. При невозможности пункции в предыдущей точке (многократные пункции в прошлом, рубцовая ткань, мацерация кожи и т.д.) показана точка на 5 см кнутри от линии, соединяющей пупок с верхней передней остью подвздошной кости.

6. В сомнительных случаях пункцию проводят под контролем УЗИ.

7. В месте пункции кожу обрабатывают йодом и спиртом и проводят местную анестезию раствором новокаина.

8. Взять троакар так, чтобы рукоятка стилета упиралась в ладонь, а указательный палец лежал на канюле троакара. Направление прокола строго перпендикулярное к поверхности кожи.

9. Затем, растянув кожу 2 пальцами левой руки, прокалывают её троакаром со стилетом. При этом делают вращательно-сверлящие движения. Иногда предварительно в точке прокола кожу надрезают скальпелем. Момент по­падания в брюшную полость - ощущение внезапного прекращения сопро­тивления.

10. После проникновения в брюшную полость из троакара извлекают стилет. Изливающуюся через троакар жидкость собирают в таз или ведро, наблюдая за состоянием больного (при быстрой эвакуации жидкости резко падает внутрибрюшное давление). Часть жидкости в количестве 5–10 мл направляют в лабораторию для исследования. Когда струя жидкости ослабевает и постепенно иссякает, живот начинают стягивать полотенцем или простынёй, сводя их концы за спиной больного. Кроме улучшения оттока жидкости, этот приём способствует повышению внутрибрюшного давления.

11. Свободный отток жидкости из брюшной полости периодически может блокироваться сальником или петлёй кишечника (закрывают внутреннее отверстие троакара). В таких случаях тупым мандреном или пуговчатым зондом осторожно сдвигают орган, закрывший просвет троакара, после чего жидкость вновь начинает свободно вытекать.

12. Закончив процедуру, троакар извлекают. Место прокола обрабатывают йодом, спиртом и заклеивают асептическим лейкопластырем. Иногда, при широкой ране, на кожу накладывают 1–2 шёлковых шва. Вокруг живота обвязывают полотенце или простыню. В палату больного доставляют на каталке.

Осложнения:

Инфицирование места прокола, Повреждение сосудов брюшной стенки, Ранение внутрибрюшных органов. Повторные пункции могут привести к воспале­нию брюшины и сращению кишок или сальника с передней брюшной стен­кой живота.

Лапароцентез по методу «шарящего катетера».

Алгоритм выполнения навыка:

1. Больной лежит на спине. Кожу живота обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильной тканью.

2. Под местной анестезией по средней линии живота на 2 см ниже пупка (если в этой области нет операци­онных рубцов) кожу и подкожную клетчатку рассекают на протяжении 2 см. Тупым инструментом раздвигают ткани вплоть до влагалища прямой мышцы живота.

3. Белую линию живота (апоневроз) приподнимают кверху острым однозубым крючком (или прошивают толстой шелковой нитью и подтягивают кверху).

3. Рядом с крючком (или швом) через апоневроз вращательными движениями в брюшную полость осторожно вводят троакар. При извлечении стилета из гильзы троакара могут излиться выпот, кровь или гной.

4. При отрицательном или сомнительном результатах через трубку троакара вводят хлорвиниловый катетер с боковыми отверстиями и через него шприцом аспирируют содержимое из отлогих мест брюшной полости.

5. Для большей информативности можно произвести перитонеальный лаваж: ввести через зонд 500 мл физиологического раствора, который затем аспирируют, выявляя наличие патологических примесей (кровь, моча, каловые массы, желчь), свидетельствующих о повреждении внутренних органов или развитии перитонита.

Лечебно-диагностическая хирургическая манипуляция, целью которой является выявление повреждения внутренних органов, удаление выпота, введения препаратов.

Подготовка

Время операции

п/о период

Сложность:

Вид анестезиологического пособия:

Местная анестезия

Предоперационная подготовка:

Положение пациента на столе:

• Сидя со спущенными ногами с опорой для рук
• Лежа на спине

Расположение операционной бригады:

Техника операции: Шаг 1.

Техника операции: Шаг 2.

Техника операции: Шаг 3.

Техника операции: Шаг 4.

В точке прокола (как правило по средней линии на 2 см ниже пуп-ка, также возможно определение точки прокола с помощью УЗИ брюшной полости) выполните инфильтрационную анестезию 0,25 - 0,5% раствором новокаина или 0,5 - 1 % раствором лидокаина до брюшины.

Техника операции: Шаг 5.

Техника операции: Шаг 6.

Возьмите Троакар

Инструмент, предназначенный для проникновения в полости организма с сохранением их герметичности.">троакар или пункционную иглу в ведущую руку, указательным пальцем второй руки возьмите канюлю Троакар

Инструмент, предназначенный для проникновения в полости организма с сохранением их герметичности.">троакар а или пункционной иглы на расстоянии от конца, соответствующем предполагаемой толщине передней брюшной стенки.
Направление прокола строго перпендикулярное к поверхности кожи

Техника операции: Шаг 7.

Медленно но решительно, вращательными движениями прокалывайте брюшную стенку (момент попадания в брюшную полость - ощущение внезапного прекращения сопротивления, так же описывается как ощущение «провала»).

Техника операции: Шаг 8.

Фиксируя канюлю пальцем левой кисти, правой быстро извлеките стилет, при этом асцитическая жидкость начинает свободно вытекать в подставленную заранее емкость.

Техника операции: Шаг 9.

К предполагаемому месту скопления жидкости через гильзу Троакар

Инструмент, предназначенный для проникновения в полости организма с сохранением их герметичности.">троакар а продвиньте резиновую или полихлорвиниловую трубку с боковыми отверстиями — «шарящий» катетер и аспирируйте содержимое брюшной полости.

В случае использования пункционной иглы - после получения жидкости из её просвета, присоедите трубку, для соединения иглы с емкостью для сбора жидкости.

Техника операции: Шаг 10.

Техника операции: Шаг 11.

После удаления жидкости извлеките Троакар

Инструмент, предназначенный для проникновения в полости организма с сохранением их герметичности.">троакар , на кожу в месте пункции наложите швы, асептическую повязку. Трубку можно оставить в качестве контрольного дренажа (диагностическая пункция) или для контроля и эвакуации набравшейся жидкости (лечебная пункция), фиксировав её к коже лигатурой (шелк, капрон).

Послеоперационный период:

• Ограничение физических нагрузок
• Снятие швов на 7 сутки

Типичные ошибки:

• Перед проведением анестезии у пациента следует уточнить о наличии у него аллергии на анестетики.
• Прокол брюшной стенки следует осуществлять в стороне от послеоперационных рубцов, поскольку в них могут быть коллатеральные сосуды и спайки с участками кишечника.
• Выпускать жидкость следует медленно (1 л в течение 5 мин), с этой целью на резиновую трубку периодически накладывают зажим. Время от времени истечение внутрибрюшной жидкости надо прерывать на 2 - 4 мин. Если ток жидкости самопроизвольно прекращается, следует изменить положение канюли, наклоняя ее в ту или другую сторону и слегка продвигая глубже.
• При оставлении трубки (шаг 11/11) следует рекомендовать пациенту периодически менять положение в постели для эвакуации большего количества жидкости.
• После инфильтрационной анестезии до брюшины асцитическую жидкость без особого усилия можно набрать в шприц, однако при большой толщине брюшной стенки длины инъекционной иглы может не хватить.
• При необходимости жидкость берется на исследование (к главным тестам относятся цитологическое исследование, бактериологический посев, определение концентрации альбумина и общего белка, амилазы).

Освоить навык можно на курсах:

Теги документа:

Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите CTRL + ENTER

Инструменты:

Доступ

• Скальпель, лезвие 11/21
• Иглодержатель Гегара
• Игла режущая 3/8 40-50мм для кожи
• Шовный материал (шелк, капрон)
• Спиртовой раствор йода
• Спирт медицинский

Оперативный прием

• Троакар

  Инструмент, предназначенный для проникновения в полости организма с сохранением их герметичности.">Троакар

  или толстая Пункционная

  Предназначенная для введения или извлечения жидкости из просвета органа или полости.">пункционная

  игла с Мандрен

  (франц. mandrin) стержень для закрытия просвета трубчатого инструмента или для придания жесткости эластичному инструменту при его введении.">мандрен

  ом
• Дренажная трубка с боковыми отверстиями
• Наиболее удобны и безопасны специальные брюшные Троакар

  Инструмент, предназначенный для проникновения в полости организма с сохранением их герметичности.">троакар

  ы с предохранительным щитком и боковым краном
• Пинцет анатомический, хирургический
• Зажим
• Раствор анестетика (новокаин 0,25-0,5% или 0,5-1% раствор лидокаина)

Выход из операции

• Шприц 10-20 мл с инъекционной иглой
• Емкость для сбора жидкости