У человека имеются малые и большие слюнные железы. К группе малых желёз относят щёчные, губные, молярные, нёбные и язычные. Они находятся в толще слизистой оболочки полости рта. Малые железы подразделяются на 3 типа по характеру выделяемой слюны – слизистой, серозной или смешанной. Большими слюнными железами называют парные околоушные, подъязычные и подчелюстные.

Топография околоушной железы

Околоушные железы, наиболее крупные из всех, вырабатывают белковый секрет. Железы находятся в позадичелюстных ямках, прилегая в глубине к мускулам, идущим от шиловидного отростка, крыловидным и двубрюшным мышцам. Верхний край железы расположен у наружного слухового прохода и мембранозной части височной кости, нижний край – вблизи угла нижней челюсти. Поверхностная часть желёз залегает под кожей, покрывает жевательный мускул и ветвь нижней челюсти. Снаружи околоушные железы имеют плотную фиброзную капсулу, сращённую с поверхностным слоем собственной фасции шеи.

Ткань органа представлена железистыми дольками, имеющими альвеолярное строение. Стенки пузырьков-альвеол состоят из секреторных клеток. В прослойках фиброзной ткани между дольками пролегают вставочные протоки. Одним полюсом секреторные клетки обращены в сторону протоков. Основания клеток прилежат к базальной мембране, соприкасаясь с миоэпителиальными элементами, способными к сокращению. Вытекание слюны из протоков стимулируется сокращением миоэпителиальных клеток.

Внутридольковые исчерченные протоки изнутри выстланы слоем призматического эпителия. Соединяясь, исчерченные протоки формируют междольковые протоки, имеющие многослойный плоский эпителий. Общий выводной проток железы образован слиянием междольковых протоков. Его длина равна 2–4 см. Проток залегает на поверхности щёчного мускула ниже дуги скуловой кости на 1–2 см. У переднего края мускула он прободает жировое тело и саму мышцу, открываясь в преддверии рта напротив 1–2 верхнего моляра (большого коренного зуба ). Сквозь околоушную железу идёт сосудисто-нервный пучок. Он содержит наружную сонную, поверхностную височную, поперечную и заднюю ушную артерии; лицевой нерв и позадичелюстную вену.

Топография подчелюстной железы

Подчелюстная железа выделяет слюну смешанного белково-слизистого характера. Она имеет дольчатое строение. Железа находится в подчелюстной ямке, ограниченной сверху – челюстно-подъязычным мускулом, позади – задним брюшком двубрюшного мускула, спереди – передним брюшком этой мыщцы, снаружи – подкожной мышцей шеи. Железа покрыта капсулой, представляющей слой собственной фасции шеи. Внутреннее строение железы и её протоков аналогично строению околоушной железы. Выводной проток подчелюстной железы выходит на её медиальной поверхности и залегает между челюстно-подъязычным и подъязычно-язычным мускулами.

Топография подъязычной железы

Подъязычная слюнная железа выделяет преимущественно слизистый секрет (муцин), образована дольками, имеющими альвеолярное строение. Железа находится под боковой частью языка на подбородочно-подъязычной мышце. Протоки подъязычных и подчелюстных желёз открываются по обеим сторонам уздечки языка.

Эмбриональное развитие

Слюнные железы формируются из эпителия ротовой полости зародыша, врастая в подлежащую мезенхиму. К 6-й неделе жизни эмбриона закладываются подчелюстные и околоушные, на 7-й неделе – подъязычные железы. Секреторные отделы желёз образуются из эпителия, а соединительно-тканные перегородки между дольками – из мезенхимы.

Функции

Выделяемая железами слюна имеет слабощелочную реакцию. В состав секрета желёз входят: неорганические соли, вода, слизь, лизоцим, пищеварительные ферменты – мальтаза и птиалин. Слюна участвует в расщеплении углеводов, увлажняет слизистую оболочку, размягчает пищу и оказывает бактерицидное действие на микроорганизмы.

Воспалительные заболевания

Общее название воспаления слюнных желёз – сиалоаденит. Воспалительные заболевания в слюнных железах возникают при попадании инфекции с кровью, лимфой или восходящим путём из полости рта. Процесс воспаления может носить серозный или гнойный характер.

Вирусным инфекционным заболеванием околоушной железы является эпидемический паротит или свинка. Если у ребёнка симметрично опухли и болят околоушные железы – это симптомы эпидемического паротита. Осложнением свинки, перенесённой в детстве, бывает мужское бесплодие. Вирус паротита повреждает не только слюнные железы, но и герминогенную ткань яичек. Профилактика заболевания эпидемическим паротитом и его осложнений – это вакцинация детей дошкольного возраста против свинки.

Аутоиммунное воспаление с накоплением лимфоидных клеток в тканях слюнных желёз развивается при синдроме Шегрена (группа диффузных болезней соединительной ткани ). Синдром Шегрена – аутоиммунное поражение экзокринных желёз, суставов и других соединительно-тканных структур. Причинами заболевания считают вирусные инфекции вкупе с генетической предрасположенностью.
Каменный сиалоаденит – формирование камня в слюнном протоке и реактивного воспаления органа. Камень протока препятствует оттоку слюны и может стать причиной образования ретенционной кисты.

Другие причины образования ретенционных кист слюнных желёз: травматизация, воспаление протоков с последующей их закупоркой и нарушением оттока слюны. Киста со слизистым (мукоидным) секретом называется мукоцеле.

Повреждения

Травмы лица могут сопровождаться повреждением ткани и выводных протоков околоушной железы. Эти повреждения опасны формированием слюнных свищей, сужением или заращением выводного протока, что приводит к застою слюны. Острое повреждение органа определяют по таким симптомам: выделение слюны из раны, образование слюнного затёка – скопление слюны под кожей. Лечение последствий травмы околоушной железы – ушивание раны, операция восстановления устья протока при его заращении, хирургическая пластика слюнных свищей.

Опухолевые заболевания

Из эпителия протоков и секреторных клеток могут развиваться истинные опухоли слюнных желёз. Доброкачественное новообразование носит название аденомы, злокачественное – рака или саркомы. Опухоли слюнных желёз в начальных стадиях не болят. Поэтому одностороннее безболезненное увеличение слюнной железы – показание для консультации онколога и дополнительного исследования.

Классификация новообразований слюнных желёз по характеру роста опухоли:
доброкачественные формы;
местно-деструирующиеформы;
злокачественные формы.

Из доброкачественных опухолей чаще всего встречается плеоморфная аденома, имеющая смешанный характер ткани. Для неё характерен медленный рост в течение многих лет. Опухольможет достигать большого размера, но безболезненна и не даёт метастазов. Озлокачествление плеоморфной аденомы развивается в 3,6–30%.

Показания для операций на слюнных железах:
образование камней в слюнных протоках;
доброкачественные и злокачественные опухоли.

Лечение кист и опухолей слюнных желёз – удаление поражённого органа. Оставшиеся здоровые железы обеспечивают выделение слюны.

Методы диагностики

Для эффективного лечения рака слюнных желез оценивают состояние лимфоузлов и окружающих тканей на предмет наличия метастазов. Для получения сведений о расположении, количестве и размерах камней или опухолей необходимы дополнительные исследования:
контрастная рентгенография – сиалография;
зондирование протоков;
цитологическое исследование секрета;
УЗИ – ультразвуковое исследование;
магнитно-резонансная или компьютерная томография;
биопсия, уточняющая гистологический тип опухоли.

О трансплантации

Учёными разработана техника аутотрансплантации – пересадки одной из собственных слюнных желёз пациента под кожу виска. Операция позволяет эффективно лечить синдром «сухого глаза», значительно улучшая состояние больных. Клинические испытания проведены в университете Сан-Паулу в Бразилии, где прооперировано 19 человек. Результаты операций показали хороший клинический эффект. Хирурги из Университета Наполи и других медицинских центров Германии также получили хорошие результаты.

Экспериментальная трансплантация эмбриональной ткани больших слюнных желез у лабораторных животных (морских свинок ) выполнена в Белорусском государственном медицинском университете в 2003 году. Работа учёных-медиков в этом направлении продолжается.

К большим слюнным железам (glandulae salivariae majores) относят парные околоушную, подъязычную и поднижнечелюстную железы .

Большие слюнные железы относятся к паренхиматозным органам, в составе которых выделяют:

паренхиму - специализированную (секреторную) часть железы, представленную ацинарным отделом, содержащим секреторные клетки, где происходит выработка секрета. В состав слюнных желез входят слизистые клетки, выделяющие густой слизистый секрет, и серозные клетки, выделяющие жидкую, водянистую, так называемую серозную или белковую слюну. Вырабатываемый в железах секрет по системе выводных протоков доставляется на поверхность слизистой оболочки в разных отделах полости рта.

строму - комплекс соединительнотканных структур, образующих внутренний каркас органа и способствующих формированию долек и долей; в прослойках соединительной ткани проходят сосуды и нервы, направляющиеся к ацинарным клеткам.

Околоушная железа

Околоушная железа (glandula parotidea) - наиболее крупная из слюнных желез, которая располагается книзу и кпереди от ушной раковины, у заднего края жевательной мышцы. Здесь она легко доступна для прощупывания.

Иногда может присутствовать также добавочная околоушная железа (glandula parotidea accessoria), расположенная на поверхности жевательной мышцы около протока околоушной железы. Околоушная железа - сложная многодольчатая альвеолярная железа, состоящая из серозных клеток, вырабатывающих серозную (белковую) слюну. В ней различают поверхностную часть (pars superficialis) и глубокую часть (pars profunda).

Поверхностная часть железы имеет жевательный отросток и располагается на ветви нижней челюсти и на жевательной мышце. Иногда также встречается верхний отросток, прилежащий к хрящевому отделу наружного слухового хода. Глубокая часть часто имеет глоточный и задний отростки. Она расположена в занижнечелюстной ямке (fossa retromandibularis), где прилежит к височно-нижнечелюстному суставу, сосцевидному отростку височной кости и некоторым мышцам шеи.

Околоушная железа покрыта околоушной фасцией, образующей капсулу железы. Капсула состоит из поверхностного и глубокого листков, покрывающих железу снаружи и изнутри. Она тесно соединяется с железой соединительнотканными перемычками, продолжающимися в перегородки, отграничивающие друг от друга дольки железы. Глубокий листок капсулы в области глоточного отростка иногда отсутствует, что создает условия для распространения в окологлоточное пространство гнойного процесса при паротитах.

Околоушный проток (ductus parotideus), или Стенонов проток Название «Стенонов проток» образовано от имени анатома, его описавшего. Такие анатомические термины называются эпонимами. Эпонимы часто используются в клинической практике наряду с номенклатурными анатомическими терминами., формируется путем слияния междолевых протоков и достигает в диаметре 2 мм. Покидая железу у ее переднего края, он ложится на жевательную мышцу на 1 см ниже скуловой дуги, прободает щечную мышцу и открывается на слизистой оболочке щеки в преддверие рта на уровне 1-2-го верхних моляров. Добавочная околоушная железа, как правило, располагается над околоушным протоком, в который впадает ее собственный проток.

В толще околоушной железы проходит наружная сонная артерия и занижнечелюстная вена . Внутри железы наружная сонная артерия делится на две конечные ветви - верхнечелюстную и поверхностную височную артерии .

Сквозь околоушную железу проходит также лицевой нерв . В ней он делится на ряд ветвей, радиально расходящихся от области мочки уха к мимическим мышцам лица.

Кровоснабжение околоушной слюнной железы осуществляется ветвями наружной сонной артерии (a. carotis externa), среди которых задняя ушная артерия (a. auricularis posterior), проходящая косо назад над верхним краем заднего брюшка двубрюшной мышцы, поперечная артерия лица (a. transversa faciei) и скулоглазничная артерия (a. zygomaticoorbitalis), отходящая от поверхностной височной артерии (a. temporalis superficialis), а также глубокая ушная артерия (a. auricularis profunda), отходящая от верхнечелюстной артерии (a. maxillaris) (см. рис. 10). Выводной проток околоушной железы кровоснабжается из поперечной артерии лица. Артерии околоушной железы имеют многочисленные анастомозы между собой и с артериями близлежащих органов и тканей.

Венозный отток обеспечивается венами, сопровождающими выводные протоки железы. Сливаясь, они образуют вены околоушной жел езы (vv. parotideae), несущие кровь в занижнечелюстную (v. retromandibularis) и лицевую вены (v. facialis) и далее во внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna).

На пути к занижнечелюстной вене кровь от верхней части железы оттекает также в поперечную вену лица (v. transversa faciei), от средней и нижней ее части - в жевательные вены (vv. maxillares) и крыловидное сплетение (plexus pterygoideus), от передней части железы - в передние ушные вены (vv. auriculares anteriores). От заушной части железы венозная кровь оттекает в заднюю ушную вену (v. auricularis posterior), иногда - в затылочные вены (vv. occipitales) и далее к наружной яремной вене (v. jugularis externa).

Лимфоотток осуществляется, в основном, в глубокие околоушные узлы (nodi parotidei profundi), в состав которых входят предушные, нижнеушные и внутрижелезистые узлы,

а также в поверхностные околоушные узлы (nodi parotidei superficiales). Из них лимфа направляется к поверхностным и латеральным глубоким шейным узлам .

Иннервация околоушной железы осуществляется околоушными ветвями ушно-височного нерва (n. auriculotemporalis), отходящего от нижнечелюстного нерва (n. mandibularis - III ветвь n. trigeminus). Околоушные ветви (rr. parotidei) включают чувствительные, следующие в составе тройничного нерва , и вегетативные нервные волокна.

Вегетативная иннервация околоушной железы осуществляется парасимпатическими постганглионарными нервными волокнами, отходящими от ушного узла (ganglion oticum), расположенного на медиальной поверхности нижнечелюстного нерва под овальным отверстием, и симпатическими постганглионарными нервными волокнами, отходящими от верхнего шейного узла (ganglion cervicale superius).

Преганглионарные парасимпатические нервные волокна берут свое начало от нижнего слюноотделительного ядра (nucl. salivatorius inf.), расположенного в продолговатом мозге; затем в составе языкоглоточного нерва (n. glossopharyngeus - IX пара черепных нервов) и его ветвей (n. tympanicus, n. petrosus minor) достигают ушного узла (ganglion oticum). От ушного узла постганглионарные нервные волокна следуют в околоушной железе по ветвям ушно-височного нерва .

Парасимпатические нервные волокна возбуждают секрецию железы и расширяют ее кровеносные сосуды.

Преганглионарные симпатические нервные волокна начинаются от вегетативных ядер верхних грудных сегментов спинного мозга и в составе симпатического ствола достигают верхнего шейного узла.

Симпатические постганглионарные нервные волокна идут от верхнего шейного узла и подходят к околоушной железе в составе сплетения наружной сонной артерии (plexus caroticus externus) по ветвям наружной сонной артерии, кровоснабжающим железу. Симпатическая иннервация оказывает суживающее влияние на кровеносные сосуды и тормозит секрецию железы.

Околоушные железы парные, являются самыми большими и основными железами по выработке слюны у человека. Они расположены между ртом и правым и левым ухом соответственно.

Каждая околоушная железа расположена вокруг ветви нижней челюсти и выделяет слюну через проток околоушной железы в рот для обеспечения глотания и первоначального переваривания пищи.

Появление околоушных желёз начинается на шестой недели внутриутробного развития плода, когда образуются крупные слюнные железы. Эпителиальные зачатки данных желёз располагаются на внутренних поверхностях щёк, вблизи губной спайки. Эти зачатки растут кзади к слуховым плакодам ушей с образованием твердых шнурообразных объектов, которые на десятой недели беременности становятся околоушными протоками. Секреция околоушных желёз начинается на восемнадцатой недели беременности.

Строение околоушной железы

Околоушная железа имеет четыре поверхности: боковую, верхнюю, переднемедиальную и заднюю, а также три границы: переднюю, медиальную и заднюю. Также околоушная железа имеет верхний и нижний конец.

Через околоушную железу проходят лицевой нерв, наружная сонная артерия, части большого ушного нерва, поверхностная височная артерия, верхнечелюстная артерия, позадичелюстная вена.

Околоушные железы это пара в основном серозных слюнных желез, которые располагаются книзу и кпереди от наружного слухового прохода, секретируемых слюну в полость рта через протоки околоушных желёз. Каждая железа располагается кзади от ветви нижней челюсти и кпереди от сосцевидного отростка височной кости. Каждая железа хорошо пальпируется, имеет примерно клиновидную форму. Проток околоушной железы выходит из переднего её отдела в жевательную мышцу. Данный канал проходит через щёчную мышцу и выходит в ротовую полость с внутренней стороны щеки напротив второго моляра верхней челюсти. Околоушной сосочек представляет собой небольшой подъем ткани и является открытием околоушного канала на внутренней стороне каждой щеки.

Каждая околоушная железа имеет капсулу собственной плотной соединительной ткани, но также имеет и ложную капсулу от слоя глубокой шейной фасции. Фасция на воображаемой линии между сосцевидным отростком и углом нижней челюсти разделена на поверхностные пластинки и глубокие пластинки вложенные в железу. Некоторая часть этого вещества имеется в мышце смеха.

Околоушная железа имеет короткие поперечно-полосатые каналы и длинные интеркалированные каналы. Интеркалированные каналы множественные и построены из кубических эпителиальных клеток, при этом они имеют просветы больше чем у ацинусов. Поперечно-полосатые каналы околоушных желёз тоже многочисленные и состоят из простого цилиндрического эпителия, имеющие страты, представляющие включения базальных мембран и клеток митохондрий.

Несмотря на то, что околоушные железы являются самыми большими из слюнных желёз, они дают только около 25% от общего объема слюнной жидкости. В околоушных железах преобладают серозные клетки, что делает их секрет в основном серозным секреторным продуктом. Также околоушные железы выделяют альфа-амилазы слюны, которые служат для расщепления крахмала во время жевания. Это главные железы, которые секретируют этот продукт. Данные вещества расщепляют амилозы и амилопектины путем альфа гидролиза 1,4 связи. Также считается, что альфа-амилазы предотвращают накопление бактерий в полости рта.

Каждая околоушная железа расположена глубоко в коже, имеет включения слоя глубокой шейной фасции и большого ушного нерва, а именно его передней ветви C2 и C3.

Околоушная железа расположена постеролатерально относительно ветви нижней челюсти, жевательной и медиальной крыловидной мышцы. Часть околоушной железы может располагаться между ветвью и медиальной крыловидной костью, а также крыловидным отростком. Из этого места выходят ветви лицевого нерва и околоушной проток.

Околоушная железа располагается антеролатерально относительно сосцевидного отростка височной кости с их соединениями кивательной и двубрюшной мышц.

Околоушная железа контачит с верхним фарингиальным констриктором, что говорит о необходимости исследования зева при паротите.

Кровоснабжение и лимфодренаж околоушных желёз

Каждая околоушная железа получает кровь от наружной сонной артерией и её конечных ветвей (поверхностной височной и верхнечелюстной артерии). Венозный отток происходит через позадичелюстную вену.

Лимфодренаж главным образом происходит в преаурикулярные или в околоушные лимфатические узлы, а затем в глубокую шейную сеть.

Иннервация околоушных желёз

Иннервация околоушных желёз полностью автономная. Железу иннервируют постганглионарные симпатические волокна из верхнего шейного симпатического узла. Периартериальный нервные сплетения, проходящие вокруг наружной сонной артерии достигают околоушную железу. Главная их функция это сужение сосудов.

Клеточные включения прегаглионарных симпатических нервов обычно располагаются в боковых ветвях верхних грудных спинномозговых сегментов.

Преганглионарные парасимпатические волокна выходят из ствола головного мозга из нижнего слюнного ядра в языкоглоточном нерве. Слюноотделение околоушных желёз вызывается в основном языкоглоточным нервом.

Заболевание околоушных желёз

Паротит

Среди заболеваний околоушных желёз самым распространенным является эпидемический паротит - воспаление одной или обеих околоушных желёз. Помимо вирусной инфекции паротит могут вызывает некоторые виды бактерий, когда развивается бактериальный паротит. Эта инфекция вызывает закупорку протоков околоушных желёз. Воспаления и отёки околоушных желёз также могут вызываться доброкачественными лимфоэпителиальными поражениями, которые вызываются болезнью Микулича и синдромом Шегрена.

Гранулема

Туберкулёз и сифилис могут провоцировать образование гранулемы в околоушной железе.

Камни околоушных желёз

Как правило, камни в околоушных железах образуются в месте слияния главного протока и мелких протоков железы. Симптомы при этом проявляются в виде сильных болей при слюноотделении. Либо происходит увеличение околоушных желёз перед приемом пищи, когда происходит интенсивное слюноотделение. Лечение камней в околоушных железах заключается в их хирургическом удалении, а в некоторых случаях требуется удаление и самой железы.

Опухоли

Примерно 80% опухолей, возникающих в околоушных железах являются доброкачественными. При этом из них 70% это плеоморфные аденомы, возникающие в основном у женщин, другие виды опухолей это аденолимфомы, поражающие чаще мужчин. Рост опухоли может вызывать болевые ощущения, так как сама опухоль затрагивает нерв, проходящий через околоушную железу.

Остальные 20% опухолей имеют злокачественный характер, наиболее распространенные из них это слизеобразующий плоскоклеточный рак или мукоэпидермоидная карцинома, а также лимфоидный кистозный рак.

Хирургическое лечение опухолей околоушных желёз представляет определенные трудности, в связи с прохождением через ткани лицевого нерва. Именно поэтому очень важным в лечении является обнаружение опухоли на ранних стадиях.

Чтобы предотвратить развитие многих патологий, достаточно побольше узнать о собственном теле и организме. На просторах интернета можно найти огромное количество информации о любом органе, вникнуть в тонкости его работы и понять механизм развития множества заболеваний. Если пациента периодически беспокоит дискомфорт, связанный с нарушением деятельности слюнных желез, ему будет полезно ознакомиться со статьей ниже — она дает ответы на такие распространенные вопросы, как: где находятся слюнные железы, топография выводных протоков, строение и их функции.

  • Где находятся слюнные железы у человека во рту
    • Околоушные
    • Подчелюстные (поднижнечелюстные)
    • Подъязычные
    • Малые
  • Топография выводных протоков
  • Особенности строения
  • Значение органов в пищеварении и обеспечении вкусовых ощущений

Где находятся слюнные железы

В анатомии все слюнные железы поделены на 2 группы – большие и малые. Несмотря на свои размеры, в комплексе они вместе формируют . В организме есть 3 пары больших и множество мелких слюнных желез. Где находятся слюнные железы? Каждая из «больших» желез имеет свое собственное месторасположение. Об этом отчасти можно догадаться по названию самого органа: , и – эти наименования говорят сами за себя.

1 — Околоушная слюнная железа; 2 — Подъязычная слюнная железа; 3 — Подчелюстная слюнная железа

Топография околоушной слюнной железы

Наиболее крупными по размеру у человека являются . Состав выделяемого ими секрета преимущественно серозного типа. Они располагаются непосредственно под кожей, на наружной поверхности нижней челюсти и жевательной мышцы, ниже и чуть кпереди от ушной раковины.

Околоушная железа сверху покрыта одноименной фасцией, образующей вокруг нее прочную капсулу.

Расположение подчелюстной железы

Подчелюстная железа отличается средними размерами, выделяет слюну смешанного типа (с примерно равным количеством серозного и слизистого компонента). Она находится в поднижнечелюстном треугольнике, соприкасаясь с поверхностным листком шейной фасции, шилоязычной, подъязычно-язычной и челюстно-подъязычной мышцами.

Кроме того, боковая ее поверхность тесно соседствует с лицевой артерией и веной, а также регионарными лимфатическими узлами.

Место нахождения подъязычной слюнной железы

Подъязычные слюнные железы – самые мелкие из группы больших слюнных желез. Они локализуются сразу под слизистой оболочкой, выстилающей дно ротовой полости, по бокам от языка. Вырабатываемая ими слюна — слизистого типа. Сбоку к железе прилегает внутренняя поверхность тела нижней челюсти, подбородочно-язычная, подбородочно-подъязычная и подъязычно-язычная мышцы.

Где расположены малые слюнные железы?

Месторасположение малых слюнных желез соответствует ротовой области, они залегают в толще слизистой оболочки:

  • губной;
  • щечной;
  • молярной;
  • небной;
  • язычной.

Помимо классификации по месту локализации, малые железы различают по типу выделяемого секрета:

  1. серозные (язычные);
  2. слизистые (небные и частично язычные);
  3. смешанные (щечные, молярные, губные).

Ниже представлено фото с краткой схемой расположения всех слюнных желез:

Топографическая анатомия выводных протоков слюнных желез

Выводные протоки каждой слюнной железы имеют свою топографию:

  1. Выводной проток околоушной железы (по автору — стенонов или околоушный проток) начинается у переднего края железы, идет вдоль жевательной мышцы, затем проходит через жировую ткань щеки, прободает щечную мышцу и открывается в преддверии рта у второго моляра (большого коренного зуба).
  2. Выводной проток подчелюстной железы (вартонов или поднижнечелюстной проток) идет по дну полости рта и открывается на подъязычном сосочке возле уздечки языка.
  3. Подъязычная слюнная железа имеет множество мелких коротких протоков, открывающихся вдоль подъязычной складки. Устье большого выводного протока подъязычной железы открывается самостоятельно на подъязычном сосочке либо объединяется общим отверстием с подчелюстным протоком.

У некоторых пациентов рядом с околоушным выводным протоком может находиться добавочная околоушная слюнная железа.

Строение слюнных желез

Строение слюнных желез человека отличается своей сложностью и уникальностью. Все железы имеют свою топографию, гистологию (клеточное строение) и анатомию, а также специфические физиологические черты и особенности строения.

Околоушная слюнная железа имеет вес около 20-30 гр., состоит из 2 долей: поверхностной и глубокой. Ее главный выводной проток имеет длину 5-7 см. (величина может варьироваться в зависимости от индивидуальных особенностей пациента). По форме он обычно напоминает прямую линию или дугу (изредка наблюдается раздвоенное или ветвистое строение протока). У людей преклонного возраста проток несколько более широкий, чем у молодых пациентов.

Орган кровоснабжается из одноименной веточки поверхностной височной артерии, иннервируется ветвями симпатического нервного ствола.

Цвет околоушной слюнной железы колеблется от темно-розового до сероватого (оттенок зависит, прежде всего, от скорости кровотока). При пальпации орган довольно сложно прощупать. Структура железы имеет плотную консистенцию с бугристой поверхностью.

Поднижнечелюстная слюнная железа имеет дольчатое строение, она образована соединительной тканью, так же, как и околоушная, покрыта толстой плотной капсулой. Изнутри ее покрывает жировая клетчатка, заполняющая пространство между капсулой и железой. Консистенция органа плотная, он имеет розоватый или желтовато-серый оттенок. С возрастом возможно уменьшение железы в размерах. Строение выводного протока схоже с таковым у стенонова (околоушного) протока: 5-7 см в длину, 2-4 мм — в диаметре.

Подчелюстная железа получает питание из подбородочной, лицевой и язычной артерий, иннервируется барабанной струной (ветвью лицевого нерва).

Подъязычные железы — наименее крупные среди больших желез (их вес всего 3-5 гр). Они обладают трубчато-альвеолярным строением, имеют светло-розовый цвет и покрыты тонкой капсульной оболочкой. Длина их основного выводного протока — 1-2 см, диаметр — 1-2 мм. Они кровоснабжаются подбородочной и подъязычной артериями, иннервируются барабанной струной.

Ткань выводных протоков всех слюнных желез имеет мезенхимальное происхождение.

Значение слюнных желез

Клиническое значение слюнных желез в жизни человека сложно переоценить — они играют одну из ведущих и во многом отвечают за вкусовые ощущения пациента. К основным функциям слюнных желез относятся:

  • эндокринная (выработка гормоноподобных веществ);
  • экзокринная (саморегуляция химического состава слюны);
  • экскреторная (нейтрализация и выделение побочных компонентов);
  • фильтрационная (фильтрация жидкостных составляющих плазмы крови в слюну).

Благодаря гормоноподобным веществам в полости рта запускаются первые механизмы пищеварения. Слюна начинает растворять питательные компоненты, регулировать температуру в полости рта. Кроме того, именно они отвечают за налаженную работу глотательных и сосательных рефлексов у новорожденного, а также за стабильный уровень кальция и фосфора в организме.

Саморегуляция химического состава слюны происходит за счет следующих выделяемых железами ферментов:

  • муцина, обволакивающего и увлажняющего еду, формирующего пищевой комок;
  • мальтазы, расщепляющей углеводы;
  • амилазы, запускающей процессы трансформации полисахаридов;
  • лизоцима, оказывающего антибактериальное и защитное действие.

Помимо вышеназванных веществ, в слюне также находятся кальций, цинк и фосфор, способствующие укреплению зубной эмали.

Экскреторная функция отвечает за удаление продуктов обмена: аммиака, желчных кислот, мочевины, солей и так далее. По их избыточному содержанию в слюне можно судить о нарушении функции почек или сбоях в эндокринной системе организма.

При помощи фильтрационной функции происходит:

  • синтез инсулина и паротина (гормона, принимающего участие в синтезе тканей зубов, кости и хрящевой ткани);
  • регуляция поступления в организм калликреина, ренина и эритропоэтина.

Слюна предохраняет слизистые оболочки полости рта от высыхания, постоянно увлажняя их, способствует размягчению пищи во время пережевывания, обладает кариесозащитным эффектом и очищает зубы от бактерий и незначительных мягких зубных отложений.

Слюнные железы – немаловажный орган, регулирующий в организме человека множество различных функций. В то же время у многих пациентов именно они являются слабым местом – при неудовлетворительной гигиене ротовой полости, игнорировании острых и хронических воспалительных заболеваний в железах могут развиваться патологические процессы, такие как сиалоадениты, и так далее. В этом случае важно не заниматься самолечением, а как можно скорее обратиться за помощью к квалифицированному специалисту.

Занятие № 3 ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БОКОВОЙ ОБЛАСТИ ЛИЦА. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОКОЛОУШНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПАРАФАРИНГЕАЛЬНОГО КЛЕТЧАТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА И ВЕТОК ЛИЦЕВОГО НЕРВА. РАЗРЕЗЫ ПРИ ГНОЙНЫХ ПАРОТИТАХ.

История развития челюстно-лицевой хирургии насчитывает много тысячелетий. Ее развитие тесно связано с разработкой и совершенствованием пластических операций по поводу дефектов носа, губ, щеки. Первые упоминания о пластике носа мы встречаем уже в “книге познания жизни”, автором которой является индийский врач Суструта, который жил за 1000 лет до новой эры. Уже тогда, в ту седую древность, врачи использовали ринопластику кожей щеки или лба на сосудисто-нервной ножке. Но наиболее интенсивно начали разрабатываться такие операции в начале ХИХ века. В первую очередь это связано с внедрением асептики и антисептики, с усовершенствованием методов обезболивания, анатомическими и физиологичными исследованиями. Кроме того, ХИХ век характеризуется большим количеством войн, лечения их последствий стало той объективной необходимостью, которая привела к стремительному развитию этого раздела хирургии, который со временем отделился в самостоятельный раздел науки.

Рис. Области головы и их границы.

Не вызывает сомнения, что знания анатомо-физиологических особенностей области лица и их учета должны быть основой, на которой базируется тактика хирурга в каждом конкретном случае оперативных вмешательств в области лица.

Лицевой отдел головы расположен книзу и вперед мозгового отдела головы. Он ограничен верхним краем глазницы, лобовым отростком скуловой кости,скуловой дугой, внешним слуховым отверстием, задним краем ветви нижней челюсти, ее углом и нижним краем. Передняя граница отвечает срединной линии.

Костный скелет лицевого отдела черепа состоит из 14 костей, из которых 6 парных: носовые, слезные, скуловые, верхнечелюстные, нижние носовые раковины, поднебные. Непарные кости: нижняя челюсть и лемех. Кроме того, в образовании костного основания лица принимают участие отростки височных, лобных и клиновидных костей. Все кости лицевого скелета соединены неподвижно друг относительно друга и всего черепа. Исключением является нижняя челюсть, которая соединяется с височными костями двумя височно-нижнечелюстнымисуглобами.

В области лица заложены рецепторы зрительного, обонятельного и вкусового анализаторов и находятся начальные отделы органов пищеварения и дыхания.

Анатомическая изменчивость лица

Учение о формах анатомической изменчивости лица имеет значение в клинике для методов проводникового обезболивания при операциях в челюстно-лицевой области и в ортопедической стоматологии.

Форма лица достаточно разнообразна и зависит от возраста, пола и индивидуальных особенностей. На основании изучения анатомических особенностей выделяет две крайних формы его изменчивость: широкое низкое лицо, узкое и длинное лицо.

Первая форма изменчивости в большинстве случаев совпадает с брахиморфным типом телосложения. Ее характеризуют большие четырехугольной формы щеки, выступающие скуловые кости и скуловые дуги, широкий нос, широкое короткое твердое небо и общее укорачивание лица по вертикали.

Вторая форма (узкое, длинное) совпадает с долихоморфным типом телосложения и характеризуется обратными признаками. Глазницы круглой формы.Скуловые кости и скуловые дуги малозаметны, они особенно не выделяются. Характерными при этом есть длинный и узкий скелет носа, высокое небо. В целом лицо удлинено.

В новорожденных и детей раннего возраста до 1-1,5 годов лицо имеет округлую форму. Это зависит от слабого развития костей лицевого скелета (особенно нижней челюсти), жевательных и мимических мышц, большого количества подкожной клетчатки и наличия хорошо выраженного жирового тела щеки. Начиная с 1,5 годов жизни, относительные размеры лица увеличиваются и лицо ребенка постепенно удлиняется. После прорезания молочных зубов и особенно в период полового дозревания изменяется нижняя половина лица.

Окончательное формирование лица завершается до 20-23 годов у мужчин и до 16-18 годов у женщин. До 40 годов форма лица изменяется незначительно. Однако по мере старения эластичность и тургор кожи снижаются, появляются морщины, складки, западают щеки и губы, и форма лица постепенно изменяется.

Наблюдаются и половые отличия формы лица. У мужчин хорошо выражен костный скелет, надбровные дуги, развитые зубы та мускулатура лица, подкожная клетчатка представлена более слабо. Мужское лицо более рельефно. Для женщин характерные более гладкие формы лица. Подкожная клетчатка выражена сильнее. Глазные ямки имеют более округлую форму, а размеры их большие, чем у мужчин; слабо выражены надбровные дуги, чаще встречаются короткие широкие носы.

Кожа этого области тела благодаря наличию большого количества эластичных волокон в дерме легко растягивается, имеет значительную сократительную способность, тонкая, подвижная, легко берется в складку. Это, с одной стороны, обусловливает значительное расхождение краев раны при ранениях, из второго - дает возможность свести их узловыми швами, ликвидировать дефект. Эластичность кожи имеет четкие вековые отличия: с возрастом она заметно уменьшается, что обусловливает появление морщин. Чтобы лицо приобрело предыдущую привлекательность, приходится проводить целый комплекс сложных косметических операций. Невзирая на то, что они проводятся не за жизненными показаниями, этот раздел пластической хирургии составляет очень актуальную проблему современной мировой медицины. Вместе с тем, каждый врач, оперируя на лице, должен помнить основной постулат “Nonnocere” (не навредить!) и всегда должен заботиться о косметическом эффекте оперативного вмешательства.

Наличие большого количества потовых и сальных желез в коже, загрязнение, влияние изменения температуры внешней среды и др. обусловливают возникновение гнойничковых заболеваний (фурункулы, карбункулы, атеромы). Для их профилактики существует целая система мероприятий, чтобы сохранить кожу лица. Они сурово индивидуальные и потому лучше пользоваться советами специалиста-косметолога, особенно при наличии нарушений обменных процессов.

Физиологичная подвижность кожи лица во время разговора, принятия еды, а также при сокращении мимических мышц является одной из важных особенностей, которая способствует распространению воспалительных процессов. Известно, что мимика лица является проявлением индивидуальности человека, отображает ее внутреннее состояние и является важным моментом в общении людей. Нарушение ее негативно влияет на психику человека.

Подкожная клетчатка хорошо выражена у женщин и детей, достаточно рыхлая и в щечной области содержит мимические мышцы. Наличие мимических мышц обусловливает слабое развитие поверхностной фасции. В сочетании с естественной подвижностью мягких тканей это замедляет образование грануляционного вала вокруг очага воспаления, и способствует распространению воспалительного процесса на ткани, что его окружают. Тенденция кгенерализации воспаление тканей лица является одним из неблагоприятных факторов, которые необходимо учитывать в процессе лечения больных.

Мышцы лица за своим происхождением, топографо-анатомическим расположением и функцией делятся на две группы: мимические и жевательные. Считают, что на лице и шее сосредоточенно около 25 % всех мышц человеческого тела.

Мимические мышцы размещаются поверхностно и являют собой нежные тонкие сплетения, которые лежат в несколько рядов. Они начинаются от разных костных точек и заканчиваются в коже. Большая часть мимических мышц расположена возле естественных отверстий лица: глаз, ушей, рта, носа. Причем, одни из них есть суживающими (сфинктеры), другие - расширителями (дилататорами). Сфинктеры, как правило, размещаются по отношению к отверстиям кольцеобразно, а дилататори - радиально. При сокращении мимических мышц изменяются формы естественных отверстий, на коже лица образуются разнообразные складки и ямки, через что лицо приобретает определенное выражение. Изменения выражения лица при определенных состояниях получили название мимики. Кроме основной функции - выражения ощущений, мимические мышцы принимают участие при жевании, дыхании, фонации.

Вокруг глазницы размещается круговая мышца глаза (m.orbicularisoculi) - она открывает глазную щель, собирая концентрические складки вокруг нее. Наиболее многочисленная группа мимических мышц расположена вокруг ротового отверстия. Круговая мышца рта (m.orbicularisoris) закрывает ротовое отверстие, а также крепко сжимает губы и выдвигает их незначительно вперед. Мышца, которая поднимает угол рта и верхнюю губу (m.levatorangulioris, m.levatorlabbiisuperioris), мышцу, которая опускает угол рта, и мышцу, которая опускает нижнюю губу (m.depressorangulioris, m.depressorlabiiinferioris). Малая и большая скуловые мышцы (m.zygomaticusminoretmajor), которые поднимают угол рта, углубляют носо-губну складку. Все мимические мышцы иннервируютсялицевым нервом. Перечисленные мышцы при сокращении создают мимику смеха, радости, сумму, печали, гнева, отвращения. Они выражают все богатство человеческих эмоций. Об этом прекрасно написано в книжках В. В. Куприянова и А.М. Сухаребського “Лицо больного”, В. В. Куприянов и Г. В. Стовичека “Лицо человека” и др.

Жевательные мышцы относятся к висцеральноймускулатуре, они являются производными из жаберной дуги. Все они прикрепляются к нижней челюсти,перемещая ее при жевательных движениях и частично принимают участие в акте жевания. Жевательную мускулатуру разделяют на собственно жевательную и вспомогательную.

К первой группе относятся такие мышцы: височная (m.temporais), жевательная (m.masseter) - они расположены поверхностно, а также латеральная и медиальная крыловидные мышцы (m. pterygoideuslateralisetmedialis), которые относятся к глубоким мышцам лица.

Вспомогательные жевательные мышцы : двубрюшная (m.digastricus), челюстно-подъязычная (m.mylohyoideus), подбородочно-подъязычная(m.geniohyoideus), эти мышцы опускают нижнюю челюсть. Российский анатом Н. Ф. Лесгафт разделил мышцы лица на ловкие и сильные. Ловкие мышцы имеют малую поверхность прикрепления, сокращаются быстро, тратят большие энергетические ресурсы. Они и быстрее устают. Сильные мышцы наоборот - могут работать долго. Мимические мышцы относятся к ловким мышцам, а жевательные, невзирая на то, что они малые по размерам, - к мышцам сильным. Например, в зубах, сжимая челюсти, можно удерживать вес, который превышает массу тела. Видимо, вы обратили внимание на то, как во время аттракциона в цирке артист-гимнаст удерживает во рту специальное устройство, а на нем висит партнер.

Кровоснабжение лица хорошо выражено. Артериальные сосуды из разных источников образуют между собой многочисленные анастомозы, которые обеспечивают хорошее кровоснабжение тканей лица. Благодаря этому раны на лице заживают достаточно быстро и пластичные операции заканчиваются достаточно благоприятно. Оперативные вмешательства на лице сопровождаются значительными кровотечениями и при некоторых из них (резекция челюстей, ампутация языка и др.) необходима предыдущая перевязка внешней сонной артерии.

Основным источником кровоснабжения являются внешняя и внутренняя сонные артерии (а.carotisexterna, f. carotisinterna).

Венозный отток осуществляется с помощью поверхностной и глубокой сеток венозных сосудов, в строении которых наблюдается значительная индивидуальная изменчивость. Различают две крайних формы изменчивости вен лица: магистральную и сетковидную. При сетковидной форме строения вен распространения тромбофлебитических процессов достаточно выражено и оно создает серьезную опасность для жизни больной, а также значительные трудности для диагностики. Особенностями вен лица является то, что они:

1) имеют тонкие стенки и легко сжимаются экссудатом при наличии воспалительных процессов мягких тканей;

2) не имеют клапанов, что обусловливает возможность ретроградного тока крови;

3) наличие связей с внутричерепной системой вен (синусы твердой оболочки головного мозга).

Основных направлений венозного оттока из тканей лица есть 3:

а) из поверхностной сетки по лицевой вене кровь через общую вену лица попадает во внутреннюю яремную вену;

б) через анастомотическую вену, крыловидное венозное сплетение, занижнечелюстную вену - в том же направлении;

в) ретроградный через угловую вену глаза, верхнюю орбитальную и емисарные вены основания черепа (сетка овального отверстия) кровь попадает в систему синусов твердой оболочки головного мозга и в дальнейшем во внутреннюю яремную вену. Это наиболее опасный путь, поскольку при флебитах это может осложниться менингитом и тромбозом синусов.

Отток лимфы осуществляется преимущественно в узлы области околоушной железы и подчелюстные. Поверхностные лимфатические узлы лица при воспалительных процессах зубов могут поражаться воспалительным процессом и осложниться появлением так называемых мигрирующих гранульом с образованием свищей, которые локализуются в щечной области. Наблюдаются и аденофлегмони ложа околоушной железы, которые требуют хирургического лечения.

Рис. Реґионарные лимфатические узлы.

Иннервация области осуществляется системой тройничного (V пары), лицевого (VII пары) черепно-мозговых нервов и ветвей шейного сплетения (большой ушной нерв). При этом тройничный нерв и большой ушной обеспечивают трофическую и чувствительную функции, а лицевой - иннервацию мимических мышц. Тройничный нерв имеет четкие зоны иннервации: выше верхнего края орбиты - И ветвь, к уровню угла рта - ИИ ветвь, ниже угларта - ИИИ ветвь.

Соответственно осуществляется чувствительная иннервация зубочелюстной системы и слизистых оболочек рта, носа и дополнительных пазух полости носа.

На лице выделяют переднюю область, которая включает такие области: орбитальную, носа, рта, подбородок и боковую область лица.

Заболевание и операции в области глазницы, носа и рта выделены в специализированные отрасли - офтальмологию, оториноларингологии и стоматологию. Топографическая анатомия и оперативная хирургия этих областей выкладывается в специальных пособиях.

Боковая область лица - состоит из таких областей: щечной, околоушно-жевательной и глубокой.

Щечная область - сверху ограниченная нижним краем глазницы, снизу - нижним краем тела нижней челюсти, спереди - носо-губной и носо-щечными складками, сзади - передним краем жевательной мышцы (рис. 2.2.).

Рис. 2.2. Топография щечной и лицевой областей (сбоку).

Слои щечной области: кожа тонка, легко смещается, имеет большое количество сальных и потовых желез; подкожная клетчатка, в отличие от других отделов лица, хорошо выраженная. К ней прилегает жировое тело щеки, которое является жировым скоплением, расположенным в плотной фасциальнойкапсуле. Жировое тело щеки находится между жевательной и щечной мышцами. Оно имеет височный, орбитальный и крылонебный отростки, которые продолжаются в соответствующие области. Воспалительные процессы в жировом теле сначала имеют ограниченный характер, а когда возникает гнойное расплавлениефасциальной капсулы, переходят на соседние области. В подкожной клетчатке размещается также несколько слоев мимических мышц.

Следующим слоем является щечно-глоточная фасция, которая покрывает щечную мышцу. Через эту мышцу проходит выводной проток околоушной слюнной железы. С внутренней стороны щечная мышца выстлана слизистой оболочкой, которая является продолжением слизистой оболочки преддверия рта. В оболочке находится сосочек околоушной железы, в котором открывается проток этой железы.

Кровоснабжение щечной области обеспечивает лицевая артерия. Венозный отток происходит в лицевую и нижнечелюстную вены. Лимфоотток осуществляется в щечные, поднижнечелюстные, околоушные и шейные лимфатические узлы.

Чувствительными нервами щечной области являются ветви тройничного нерва: подорбитальный, щечный и подбородочный. Двигательную иннервацию осуществляет лицевой нерв. Ветви его иннервируют мимические мышцы, подходя к ним из глубины, что нужно учитывать при оперативных вмешательствах в этом области.

Околоушно-жевательная область - имеет такие границы: сверху - скуловая дуга, снизу - нижний край нижней челюсти, спереди - передний край жевательной мышцы, сзади - задний край ветви нижней челюсти, который граничит с зачелюстною ямкой.

Слои. Кожа тонка, подвижная, у мужчин покрытая волосами. Подкожная клетчатка хорошо выражена и пронизана соеденительнотканными тяжами, которые связывают кожу с собственной фасцией плотной соеденительнотканной пластиной. Окружая околоушную железу, она образует футляр для жевательной мышцы. Собственная фасция образует капсулу жирового тела щеки. Околоушная железа - наибольшая слюнная железа, расположенная в позадичелюстной ямке, которая является ее ложем. Она ограничена:

а) спереди - жевательной мышцей, задним краем ветви нижней челюсти вместе с внутренней крыловидной мышцей;

б) сзади - мышцы, которые прикрепляются к сосцевидному отростку (кивальная мышца);

в) сверху - внешнее слуховое отверстие;

г) снизу - заднее брюшко двобрюшной мышцы;

д) дном ямки являются мышцы, которые берут начало от шиловидного отростка (анатомический букет Риолана), и фасция, что их покрывает.

По данным исследования Л.О. Цакадзе, железа имеет большую индивидуальную изменчивость внешнего строения, а также ее выводного протока. Постоянными отростками железы задний, передний и внутренний.

Проток имеет две основных формы: магистральную и рассыпную, часто она формируется из двух позаорганнихпротоков. Проекция и локализация протока с учетом индивидуальной изменчивости отвечает треугольнику, сторонами которого являются линии, которые соединяют основание мочки уха с крылом носа и углом рта. Третья сторона отвечает положению переднего края жевательной мышцы, которая является границей между щечной и околоушно-жевательной областями. В этом треугольнике проектируется также поперечная артерия лица и наибольшая группа ветвей лицевого нерва (щечная). Потому в пределах треугольника Цакадзе не стоит проводить рассечений. При ранениях в этом месте могут образоваться слюнные свищи, кровотечения из артерий, параличи значительной части мышц с определенными нарушениями мимики.

Проток расположен на внешней поверхности жевательной мышцы и пальпируется при сжимании зубов параллельно скуловой дуге в пределах отмеченного треугольника. Она проникает через щечную мышцу и открывается на слизистой внутренней поверхности щеки на уровне Пмоляра верхней челюсти. Ее диаметр достигает 3-4 мм, в просвет протока можно ввести пуговчатый зонд в процессе обследования больного при сиалолитиазе (камни в протоке).

В более толстые железы проходят: лицевой нерв, внешняя сонная артерия и защелепна вена. При гнойном паротите может возникнуть арозивноекровотечение в результате расплавления стенок сосудов. Иннервация железы осуществляется волокнами промежуточного нерва (ХИИИ пары), которые проходят в составе барабанной струны (chordatympani). Они имеют парасимпатическую природу и в конечном результате перерываются в ушном узле. Нервные волокна достигают железы в составе ушновисочного нерва (от ИИИ ветви тройничного нерва).

Ложе железы ограничено листками околоушно-жевательной фасции, которая возле заднего края железы разделяется на поверхностный и глубокий листки. Внешний листок плотнее и отдает в толщу железы отростки, которые разделяют ее на отдельные частицы. Внутренний листок не сплошной, благодаря чему ложе железы соединяется вдоль глоточного отростка с парафарингеальным пространством, куда может распространиться экссудат при гнойном паротите.

У детей вторым слабым местом ложа является его верхний отдел, где инфекция по ходу лимфатических сосудов, через санториниевые щели между хрящевой и костной частями внешнего слухового отверстия, проникает под кожу. Таким образом, формируется абсцесс внешнего слухового отверстия при паротите.

Лицевой нерв выходит через внешнее отверстие канала (canalisstylomastoideus), проникает в толщу железы на расстоянии 2,5 см ниже внешнего слухового отверстия и в более толстые железы делится на поверхностная и глубокая ветви, а в дальнейшем в результате их деления формирует нервное внутриорганное сплетение. Возле переднего края железы нерв размещается поверхностно (около 0,5 см) и после выхода из железы формируются ветви, которые идут в радиальном направлении от основания мочки уха: височные, лобные, скуловые, щековые, краевые ветви нижней челюсти, шейные и заушные. Они иннервируют соответствующие мимические мышцы. Наиболее опасное повреждение скуловых ветвей, они иннервируют круговую мышцу глаза. Потеря рефлекса ведет к тому, что глаз не закрывается. Травмы роговой оболочки и конъюнктивы при этом способствуют возникновению воспалительных процессов, которое может привести к появлению бельма и потере зрения.

Ход ветвей лицевого нерва и глубину их расположения в толще околоушной железы необходимо учитывать во время оперативных вмешательств: при опухолях, гнойном паротите, в процессе первичной хирургической обработки ран и выполнения косметических, коррегирующих операций. При гнойном паротите дренирование очага воспаления осуществляют рассечением, которое начинается на расстоянии 2,5 см ниже внешнего слухового отверстия к середине тела нижней челюсти. Это рассечение обеспечивает оптимальные условия дренирования очага воспаления и наиболее рациональный в косметическом аспекте. Радиальные рассечения от основания мочки уха, как рекомендуют некоторые авторы, недопустимые при гнойном паротите. Они искажают лицо больного, неэффективные и не предупреждают распространения процесса в парафарингеальное пространство, то есть не являются радикальными.

Глубокая область лица - межчелюстная область за М. И. Пироговым становится доступной после удаления нижней челюсти, жевательной мышцы искуловой дуги. Область является пространством, ограниченным с внешней стороны ветвью нижней челюсти, из переднего - бугром верхней челюсти, из внутреннего - крыловидным отростком клиновидной кости, сверху - основанием черепа. Заполнена она мышцами, клетчаткой, сосудами и нервами. Здесь разположены латеральная и медиальная крыловидные мышцы.

В глубоком области выделяют два межфасциальныхклетчаточных пространства: височно-крыловидное и межкрыловидное. Первое локализуется между латеральной крыловидной и височной мышцами и имеет вид сагитальной щели. Второе - между латеральной и медиальной крыловидными мышцами в виде треугольной щели. Оба пространства наполнены рыхлой соединительной тканью, которая не только соединяет их между собой, но и в разных направлениях переходит в другие области (височную, крыло-небную ямку, в область жирового тела щеки и др.).

В височно-крыловидном промежутке находятся, главным образом, сосуды: верхнечелюстная артерия с ее ветвями и многочисленные вены, которые образуют крыловидное венозное сплетение.

В межкрыловидномпространстве, кроме венозного сплетения, верхнечелюстной артерии и ее ветвей, проходят также нервы - ветви нижнечелюстного нерва: языковый и нижний альвеолярный. Эти нервы отделены один от другого межкрыловидной фасцией, наличие которой объясняет некоторые неудачи во времямандибулярной анестезии.

Операции на лице

При оперативных вмешательствах на лице применяют местное обезболивание и наркоз. В зависимости от характера операции, общего состояния больного, его возраста, выбирают тот или другой способ обезболивания. Предложены много способов и их модификаций проводниковой анестезии при хирургических вмешательствах на лице. Различают интраоральный и экстраоральный способы проводниковой анестезии. При первом анестезирующий раствор вводят со стороны полости рта, при втором - вне полости рта.

Проводниковую или региональную анестезию делят на центральную (стволовую) и периферическую. К центральной анестезии относится: 1) анестезия возле круглого отверстия (крылонебная анестезия) для обезболивания верхнечелюстного нерва; 2) анестезия возле овального отверстия (овальная анестезия) для обезболивания нижнечелюстного нерва.

По методике С. Н. Вайсблатаэкстраоральную стволовую анестезию выполняют таким образом. Точка введения иглы шприца с 0,25% раствором новокаина расположена на 1 см ниже середины скуловой дуги. Рот больного полуоткрыт. Вкол иглы делают перпендикулярно к поверхности кожи и продвигают иглу, выпуская новокаин, пока она не коснется внешней пластинки крыловидного отростка. На иглу перед вколом предварительно натягивают небольшой кусочек стерильной пробки, которой и помечают глубину вкола. После этого иглу вытягивают к подкожной клетчатке и, изменив направление от первичного ее положения на 15° кзади, проталкивают ее повторно на определенную глубину, выпуская раствор новокаина, во избежание повреждения сосудов. Обратным движением поршня убеждаются, что в шприц не поступает кровь, сосуды не повреждены. После этого изменяют шприц из 2 мл 2% раствора новокаина или 1% растворатримекаина и проводят анестезию ИИИ ветви у выхода нерва из овального отверстия.

Если ввести иглу с отклонением ее острия на 15° кпереди от первичного положения, то она достигнет крыло-небной ямки, то есть того места, где проходитП ветвь тройничного нерва (верхнечелюстной нерв), а именно круглого отверстия, через какой он выходит из полости черепа.

Экстраоральными методами анестезии пользуются для снятия тризмажевательной мускулатуры, при флегмонах, переломах челюсти, оперативных вмешательствах по поводу гайморита и др. В стоматологии чаще применяют интраоральные методы.

Среди оперативных вмешательств, которые чаще всего выполняется первичная хирургическая обработка ран челюстно-лицевого отдела головы.

Первичную хирургическую обработку ран лица и челюстей

делают под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина или с помощью проводниковой анестезии 2% р-ном новокаина. Обработка заключается в удалении нежизнеспособных мягких и твердых тканей. Учитывая анатомо-физиологические особенности лица, высокие регенератные свойства тканей, а также функциональные требования к хирургическим вмешательствам в этом области, отсечения тканей должно быть экономным, а рассечение умеренным. Удалять следует лишь нежизнеспособные ткани. При этом нужно избегать повреждения нервов, больших сосудов и протоки околоушной железы, тщательным образом останавливать кровотечение.

Необходимо помнить, что ранения лица имеют свои особенности, которые обусловливают тактику хирурга и технические приемы. К факторам, которые негативно влияют на ход раневого процесса, следует отнести:

1) непосредственную близость жизненно важных органов (трахея, головной мозг, крупные сосуды, симпатичные узлы и др.);

2) микрофлора полости рта, наличие кариозных гангренозных зубов, которые могут стать вторичными источниками и причиной анаэробной инфекции;

3) эмоционально-психический фактор. Искажение лица гнетущее влияет на психику больного, который имеет негативное влияние на ход раневогопроцесса.

При комбинированном повреждении твердых и мягких тканей сначала делают обработку костной ткани. Она предусматривает удаление обломков костей, лишенных надкостницы, зубов и инородных тел, которые свободно лежат в ране, а также вывихнутых зубов и сломанных корней. Костные отломки, соединенные с надкостницей, не удаляют. Их тщательным образом заключают, предоставляя предыдущего положения, и закрепляют разными способами (швами, шинами). Острые костные края заглаживают. Раны, которые проникают в полость рта, нужно разъединить с полостью, для чего накладывают швы на его слизистую оболочку. Если дефект большой и не удается сшить края слизистой оболочки, делают слабительные разрезы, перемещают лоскуты на ножке или встречные треугольные лоскуты. При значительных сквозных дефектах мягких тканей и отсутствия условий для первичной пластики целесообразно зашить края раны (слизистую оболочку рта вместе с кожей). Это предотвращает грубое рубцевание и образование контрактур и создает благоприятные условия для следующего пластичного закрытия дефекта. Во время хирургической обработки ран в области губ, носа, ввек раны зашивают наглухо. На раны языка накладывают жидкие кетгутовые швы. При ранениях дна полости рта, корня языка, околоушной железы глухие швы налагать не целесообразно.

После хирургической обработки рану лица нужно зашить послойно, сшить мимические мышцы. Если поврежден основной ствол лицевого нерва, то необходимо отпрепарировать концы поврежденного нерва и наложить эпиневральный шов, возобновить целостность фасции околоушной железы и ее протока. Когда проток не удается возобновить, его центральный конец выводят в полость рта.

При ранениях в области лица наложение глухого первичного шва показано на протяжении 30-48 часов после ранения.

Если после первичной хирургической обработки края раны невозможно сблизить, до полного их сопоставления (большой дефект тканей, отечные и инфильтрированые края), то необходимо наложить пластиночные швы, которые не прорезают ткани. Используют такие пластиночные швы: первичные разгрузочные - для уменьшения натяжения краев раны (нитью полиамида); первичные направляющие - для временного удерживания в правильном положениикожно-мышечных лоскутов; сближающие - для постепенного сближения краев раны с дефектом тканей; ранние вторичные швы - для закрытия гранулирующих ран.

Для наложения пластиночного шва используют толстую нить полиамида, дробинки и вогнуты металлические или пластмассовые пластинки. На конец нити нанизывают пластинку вогнутою поверхностью к коже, а внешне ее две дробинки. Внешние дробинки расплющивают щипцами и конец нити закручивают вокруг нее. Пластиночный шов захватывает все слои раны, кроме слизистой оболочки, вкол ивыкол делают режущей иглой, отступив на 2-2,5 см от краев раны. Послевыкола иглу снимают и на нить полиамида нанизывают пластинку и две дробинки. Нить натягивают к нужному сближению краев раны и закрепляют, расплющивая внешнюю дробинку и закручивают за нее. Под пластинку подкладывают на кожу полоску липкого пластыря, чтобы предотвратить образование пролежней. Пластиночные швы снимают на 10-12 день.

Косметические операции на лице проводятся в специализированных медицинских заведениях. Их выполнение не обусловлено жизненными показаниями.

Одной из важных проблем реконструктивной хирургии лица относится невротизациямимической мускулатуры при поражении лицевого нерва. Она проводится следующими основными методами:

а) первичный шов нерва после его хирургической обработки по общим правилам;

б) подшивание невротизованого лоскута жевательной мышцы. Недостаток способа - гиперкинезия мимических мышц при жевании, но он со временем уменьшается, а тонус, например, круговой мышцы глаза повышается, что предупреждает возникновения конъюнктивитов и других глазных заболеваний, которые могут привести к потере зрения;

в) пластика за счет других нервов (диафрагмального от шейного сплетения, добавочного, - ХИ пары ч/м нервов). Однако эти операции не нашли широкого применения в результате сложности операции и незначительной функциональной эффективности. Не оправдало себя и протезирование консервированными препаратами, а также проводниками из платины или золота.

Структура костей лицевого скелета характеризуется тем, что они имеют наибольшую прочность при минимальной массе благодаря концентрации костных балок в местах, которые подлежат наибольшей нагрузке в процессе акта жевания (контрфорсы). В других местах костная ткань исчезает и образуются воздушные пазухи, соединенные с полостью носа. Их устилает слизистая оболочка, которая является продолжением слизистой носа. Пазухи формируются после прорезаниязубов. У маленьких детей их нет. Физиологичная роль пазух - согревание воздуха и резонатор звука

Рис. Придаточные пазухи.

Таких пазух 4: две парные - верхнечелюстная, лобная и две непарные - основная и решетчатый лабиринт. В практической оториноларингологии и стоматологии их значения заключается в потом, что часто возникают острые и хронические воспалительные процессы слизистых оболочек пазух - синуситы. В зависимости от локализации процесса различают гаймориты, фронтиты, етмоидиты, сфеноидиты и пансинуиты, но изолированными процессы бывают очень редко. Как правило, они бывают риногенного или одонтогенного происхождения, поэтому и их лечением занимаются разные специалисты.

Гаймориты - воспалительные процессы верхнечелюстной пазухи в большинстве случаев бывают одонтогенного происхождения, которое связано с тем, что коренные жевательные зубы (моляры) топически близко расположенные ко дну гайморовой полости. При хронических периодонтитах с образованиемоколокорневых гранульом происходит сенсибилизация слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. При неблагоприятных условиях (насморк, обострениепериодонтита, грипп, ОРЗ) возникает острый гайморит в сочетании с етмоидитом. Острые синуситы лечат консервативно (пункция, промывание пазухи раствором антибиотиков, введения масла облепихи, шиповника и т.п.). При рецидивах заболевания происходит гипертрофия слизистых оболочек с образованием полипов, которые закрывают естественные пути сообщения с полостью носа и препятствуют эвакуации экссудата. Процесс приобретает хроническую форму. Тогда необходимо выполнять оперативное вмешательство для создания оптимальных условий дренирования очага воспаления, то есть для оттока экссудата, ликвидации застоя.

Рассечение верхнечелюстной пазухи (по Колдуелу-Люку).

Показанием к операции является гнойное воспаление пазухи, новообразования, кисты, инородные тела. Операцию выполняют под местным обезболиванием. Угол рта и верхнюю губу оттягивают тупыми крючками вверх. Разрез мягких тканей к кости делают по переходной складке преддверия рта на протяжении от второго большого кутного зуба к медиальному резцу. Распаратором отпрепаровываютслизисто-надкостничный лоскут. Пазуху вскрывают долотом или фиксованым бором. Как правило, наносят ряд перфоративных отверстий, которые потом соединяют между собой с помощью бора или стамески. Если синусит развился на фоне хронического остеомиелита, то нужно сделать одновременно синусотомию и секвестректомию, разрез на деснах надлежит делать с учетом свободного доступа к секвестру. Лучше пользоваться трапециеобразным разрезом.

После промывания пазухи 2 % раствором перекиси водорода и гемостаза удаляют ложкой Фолькмана или Брунса патологически измененную слизистую оболочку, не травмируя надкостницы. Необходимо помнить, наиболее тонкими стенками есть: верхняя (нижняя стенка глазных ямок) и задняя (бугор верхней челюсти). Непосредственно под слизистой оболочкой часто проходят ветви верхнечелюстного нерва, которые формируют верхнее зубное сплетение, которое обеспечивает иннервацию зубов верхней челюсти и слизистой оболочки пазухи. Потому при вмешательстве под местной инфильтрационной анестезией больные жалуются на нестерпимую боль во время удаления слизистой оболочки.

После санации пазухи, освещая ее полость с помощью лобного рефлектора, удаляют медиальную стенку полости носа стамеской Воячека. Шпателем, введенным в нижний носовой ход, нажимают на слизистую и по его контуру выкраивают П-образный лоскут слизистой, который кладут на дно гайморовой полости, где слизистая удалена (метод Колдуела-Люка в модификации Иванова). Этот трансплантат лучше обеспечивает регенерацию слизистой оболочки в послеоперационном периоде и создает широкое соединение пазухи с нижним носовым ходом (основная цель операции). При наличии признаков етмоидита с помощью конхотома удаляют латеральную стенку этой пазухи и разрушают ячейки решетчатой пазухи.

Кровотечение останавливают фибриновою пластинкой или гемостатической губкой, 3% раствором перекиси водорода. Полость пазухи наполняют тампоном с йодоформом, им же фиксируют и трансплантат, а конец тампона выводят через соединительное отверстие, нижний носовой ход и ноздрю наружу. Слизистую оболочку преддверия полости рта зашивают шелком или атравматичною иглой с лавсановой нитью. Кетгут не применяют, он вызывает асептическое воспаление с образованием сером.

Рассечение лобной пазухи.

Показанием является гнойное воспаление пазухи, посторонние тела, кости, остеомиелитлобной кости, септическое состояние. Обезболивание местное.

Радикальным методом рассечения лобной пазухи является метод Киллиана . Однако через определенную сложность он применяется редко.

Наиболее распространенным методом рассечения пазухи является метод Риттера и Янсена . Разрезают кожу вдоль брови и вниз по боковой поверхности носа к нижнему краю глазницы. Поднадкостнично, в пределах кожного разреза, отпрепаровывают мягкие ткани от верхней стенки глазницы, надбровной дуги и боковой стенки носа. Потом долотом и кусачками удаляют часть верхней стенки глазницы (нижняя стенка лобной пазухи) к надбровной дуге. После рассечения пазухи костной ложечкой выдаляют патологически измененную слизистую оболочку, гной и грануляции. Заключительным этапом операции является резекция верхней части лобного отростка верхней челюсти и частично носовых и слизевых костей. Этим достигают стойкого соединения между лобной пазухой и полостью носа. Одновременно разрушают и клеточки решетчатого лабиринта, которые также бывают поражены. Через полость носа в лобную пазуху вводят на 3-4 недели дренажную трубку, через которую периодически промывают пазуху. Внешнюю рану зашивают наглухо.

Резекция верхней челюсти.

Показанием к операции является новообразование (рак, саркома). Обезболивание - ендотрахеальный наркоз.

Лечение больных с злокачественными опухолями верхней челюсти должно быть комбинированным (лучевая, химиотерапия и оперативное вмешательство). Операция должна выполняться так, чтобы предупредить рецидивы возникновения опухолей и вживление опухолевых клеток в ране с использованием электрохирургической аппаратуры.

Начинают операцию с удаления медиального резца на пораженной стороне. Наиболее удобным для этого является кожным разрезом, предложеннымВебером , при котором щадят мимические мышцы. Разрез проводят по нижнему краю глазницы от внутреннего угла к внешнему, не доходя к нему 1-1,5 см, дальше разрез ведут косо вниз на 1 см наружу, чтобы не повредить скуловых ветвей лицевого нерва. Чтобы предотвратить стойкий отек нижнего века, разрез лучше проводить параллельно нижнему краю глазницы, отступив от него на 0,5-1 см. От начала первого разреза на основании боковой поверхности спинки носа ведут второй разрез, огибая крыло носа к середине подносового желобка, разрез заканчивают рассеканием верхней губы. Слизистую оболочку со стороныпреддверия рта рассекают по верхней складке к кости. Отпрепаровывают лоскут мягких тканей к кости, оставляя на ней надкостницу. По подорбитальному краю рассекают перегородку глазницы, содержание которой вместе с глазным яблоком подтягивают кверху. После этого рассекают слизистую оболочку твердого неба и отпрепаровывают ее в обе стороны от разреза на 0,5-1 см. Если есть возможность, хранят мягкое небо. Дальше отделяют верхнюю челюсть от соседних костей. Отделения от скуловой кости проводят проволочной пилочкой, которую проводят через нижнюю орбитальную щель под нижний край скуловой дуги, от носовых костей кусачками или долотом. Тонким прямым долотом расщепляют небные отростки верхней челюсти в направлении спереди обратно на месте удаленного медиального резца. Верхняя челюсть остается соединенной лишь с небной костью и крыловидным отростком клиновидной кости. Верхнюю челюсть захватывают костными щипцами за подорбитальный край и альвеолярный отросток и выкручивают. Кровотечение останавливают тампонадою. Потом, постепенно удаляя тампоны, перевязывают или обшивают сосуды, которые кровоточат. После остановки кровотечения тщательным образом осматривают стенки и дно операционной полости, удаляют костной ложечкой клетки решетчатой кости, хоаны и заглаживают костные края, которые выступают.

Между задним краем разреза слизистой оболочки щеки и мягким небом накладывают 1-2 шва, а полость заполняют марлевыми тампонами. Если опухоль размещается в пределах альвеолярного отростка и в зону повреждения не входят верхние отделы челюсти, следует сохранить дно и подорбитальный край, чтобы не нарушить опоры глазного яблока.

В последнее время оперативные вмешательства для более эффективного лечения обязательно совмещают с: 1) предоперационной санацией полости рта (удаление зубного камня и разрушенных зубов, пломбирование зубов, кюретаж десенных карманов и др.); 2) предоперационным облучением верхней челюсти; 3) ортопедической подготовкой, которая предусматривает изготовление к операции резекционного протеза - обтуратора и удаления лимфатических узлов и подкожной клетчатки единым блоком в подчелюстном области и области шеи (операции Ванаха, Крайля).

Резекция нижней челюсти.

Показанием к операции являются доброкачественные и злокачественные опухоли нижней челюсти. Обезболивание - ендотрахеальныйнаркоз.

При злокачественных новообразованиях нижней челюсти выполняют комбинированное лечение (лучевая и химиотерапия с оперативным вмешательством). Операцию делают абластично. Для предупреждения западания языка перед рассеканием мягких тканей его прошивають. Разрез мягких тканей делают параллельно корню нижней челюсти, отступив от него вниз на 1,5-2 см и по заднему краю ее ветви на 3-5 см выше угла челюсти.

Чтобы расширить доступ к нижней челюсти, дополнительно рассекают по передней срединной линии нижнюю губу и мягкие ткани подбородка.

Операцию начинают с абластичного удаления лимфатических узлов и венозных сосудов шеи. Если рак поразил подбородочнуюобласть, необходимо удалить подбородочные и поднижнечелюстные лимфатические узлы, обе поднижнечелюстныеслюнные железы и окружающую клетчатку. По окончании операции за методом Ванаха или Крайля слизистую оболочку преддверия рта рассекают вдоль десен, а дальше на таком же уровне рассекают слизистую оболочку со стороны полости рта.

Мягкие ткани отделяют от кости, начиная с подбородочнойобласти. Если процесс распространяется на надкостницу, его не отделяют от кости. Проволочной пилочкой или фрезой перепиливают нижнюю челюсть по срединной линии. После этого челюсть отводят наружу и завершают отслоение мягких тканей к венечному отростку, который отделяют кусачками или перепиливают. Челюсть захватывают костными кусачками и осторожно вывихивают из височно-нижнечелюстногосуглоба. После тщательной ревизии и гемостаза рану послойно зашивают, оставляя в ней на 1-2 дня дренаж. Для предотвращения смещения части челюсти, которая осталась, ее иммобилизируют специальными шинами. Чтобы предупредить западание тканей со стороны операции, в рану вводят пластмассовый вкладыш, который отвечает удаленному фрагменту челюсти.


Таким образом, мы рассмотрели отдельные вопросы сложной темы оперативной хирургии и топографической анатомии лицевого отдела головы. Подводя итог сказанному, следует определить, что для успешной диагностики, выбора рациональных способов лечения и обеспечения оптимальных функциональных следствий оперативных вмешательств необходимо:

· четкое представление об анатомо-физиологических особенностях тканей лица, хирургическую анатомию сосудисто-нервных образований с учетом диапазона индивидуальной изменчивости в строении органов и систем;

· при выполнении оперативных вмешательств обеспечить максимальный радикализм вмешательства и достижения оптимальной функциональной эффективности;

· обеспечить адекватное обезболивание и индивидуальный подход в выборе способа оперативного вмешательства;

· создать оптимальные условия для регенерации тканей и предупреждения осложнений в послеоперационном периоде;

· свести к минимуму косметические дефекты и предусмотреть условия их ликвидации при коррегирующих оперативных вмешательствах.