Желчнокаменная болезнь – это заболевание связано с образованием конкрементов в желчных протоках и желчном пузыре, которые, часто мигрируя по желчным протокам, вызывают приступ печеночной колики, обтурацию пузырного, печеночного или общего желчного протока, пролежни или воспаление желчного пузыря и желчных протоков, холестаз и поражение печени типа реактивного холангиогенного гепатита и билиарного цирроза печени.

Желчнокаменная болезнь относится к числу распространенных заболеваний. Заболевание становится более частым у лиц старше 40 лет.

Причины желчнокаменной болезни

Желчнокаменная болезнь формируется в результате действия на организм ряда факторов. Существенное значение имеет возраст больного, с чем связывается изменение влияния на печень нервной и гуморальной систем организма. Она чаще развивается у людей полных, принимающих с пищей большое количество липидов, холестерина. Имеют значение индивидуальные особенности регулирования обмена холестерина. Пигментные камни образуются у 10-27% больных, чаще при усиленном гемолизе - гемолитической анемии, по-вторных переливаниях крови и др. Осаждается билирубинат кальция в густой, концентрированной желчи. Холестерин выпадает в осадок, если уменьшается содержание в желчи желчных кислот. Важной причиной камнеобразования является инфекция желчных путей.

Литогенность желчи связывается с недостатком желчных кислот. Важнейшая функция желчных кислот - способность «растворять» липиды путем образования мицеллярного раствора. При их участии формируются мицеллы желчи сложного состава, получившие название «липидного комплекса желчи». В кишечнике желчные кислоты участвуют в эмульгировании жира и играют роль стабилизатора жировой эмульсии, облегчают действие на них липаз. Уменьшение продукции желчных кислот приводит к снижению всасывания в кишечнике жира и жирорастворимых витаминов. Они после завершения здесь своей функции всасываются и снова поступают в желчь. Показателем литогенности желчи является холатохолестериновый индекс - отношение между содержанием в желчи желчных кислот и холестерина.

Изменения в составе желчи могут возникать:

• В желчном пузыре, вследствие нарушения всасывательной и моторноэвакуаторной его функции (пузырная дисхолия).
• В печени - вследствие нарушения образования и выделения печеночными клетками холестерина, желчных кислот, кальция, ряда ферментов, мукопротеидов, белка и других соединений, что в итоге приводит к коллоидной нестабильности желчи и выпадению кристаллов холестерина, билирубината кальция или соединений кальция (печеночная дисхолия).

В начальном периоде камнеобразования желчь становится густой, вязкой. В ней формируются гранулы, которые в дальнейшем уплотняются, обрастают кристаллами холестерина, билирубината кальция или отложениями извести. В ряде случаев кристаллы холестерина, соли билирубина кальция выпадают в осадок в стенке желчного пузыря (это интрамуральные холестериновые гранулемы, холестероз желчного пузыря).

Камни в желчном пузыре и камни желчных протоках могут быть единичными и множественными. Они способны продвигаться по желчным протокам вместе с желчью, раздражать слизистую оболочку протоков, вызывать их спазм. Этот процесс миграции конкремента и дискинезии желчных протоков лежит в основе клинического синдрома - печеночной колики .

Обтурация камнем желчного протока может привести к водянке желчного пузыря. Обтурация камнем общего печеночного или общего желчного протока является причиной холестаза и желтухи .

По составу желчные камни делятся на :

• Холестериновые камни.
• Пигментнохолестериновые камни.
• Сложные холестеринопигментноизвестковые камни. Наиболее часто встречаемые камни, которые характеризуются разнообразной формой и величиной. На распиле такие камни имеют концентрическое строение и ядро из пигментов и холестерина. В желчном пузыре их может быть от одного до нескольких тысяч камней.
• Пигментные камни.
• Известковые камни.

Желчные камни могут находиться в протоках печени. Они способны вызывать закупорку желчных протоков. В результате нарушения оттока желчи проток выше препятствия расширяется и воспаляется.

В желчном пузыре камни вызывают атрофию слизистой оболочки и ее воспаление. Характерным для желчнокаменной болезни появление ходов Лушки - разрастаний слизистых желез желчного пузыря и гладких мышц. Ходы выстланы призматическим эпителием, достигают мышечной оболочки, способствуют проникновению в желчный пузырь инфекции. Важным признаком желчнокаменной болезни являются внутристеночные холестериновые гранулемы. Они возникают вследствие язвеннонекротических поражений стенок желчного пузыря и проникновения в мышечную оболочку желчи. Кристаллы холестерина резорбируются гигантскими клетками, оказываются замурованными регенерирующимся эпителием и в больших количествах обнаруживаются в гранулемах. Гранулемы локализуются в теле и шейке желчного пузыря.

Симптомы желчнокаменной болезни

Желчнокаменная болезнь протекает с большим разнообразием клинических признаков. У значительного количества больных, особенно в начальном периоде заболевания, симптомы скудные. Периодически появляются легкие боли в правом подреберье колющего, ноющего характера, которые быстро проходят без лечения. У части больных ощущения боли в правом подреберье приобретают ноющий характер, усиливаются после еды, временами появляются поташнивания, чаще поносы после приема жирной пищи (диспептическая форма). При физикальном исследовании таких больных отмечаются признаки ожирения, легкая болезненность в зоне желчного пузыря и эпигастральной области, у некоторых больных в незначительной степени равномерно увеличенная печень, слабоболезненная, с ровным, заостренным краем, гладкой поверхностью.

У 1/3 больных развивается так называемая болевая форма желчнокаменной болезни, при которой боли в правом подреберье становятся более отчетливыми, но выражены умеренно. Временами после более выраженного приступа боли появляется кратковременное желтушное окрашивание видимых слизистых оболочек. После приступа наблюдается разбитость, повышается температура тела до 38°С. Эти признаки могут проходить самостоятельно.

Наиболее типичным является приступ печеночной колики, развивающийся в большинстве случаев внезапно и характеризующийся тяжелыми болями в правом подреберье и у части больных - желтухой. Приступ провоцируется отрицательными эмоциями, приемом жирной пищи, алкоголя, резкими физическими движениями, физической нагрузкой. У женщин колика может совпадать с менструацией. Боли очень сильные, локализуются в правом подреберье, реже в эпигастральной области, отдают в спину, правую руку, иногда иррадиируют в область сердца и провоцируют приступ стенокардии. Во время тяжелого приступа боли, возможно развитие шока. Могут быть тошноты и многократные рвоты. При обследовании больного отмечается вздутый живот, напряженный в правом подреберье. Зона правого подреберья болезненна, мышцы живота напряжены. Там же обнаруживается зона отчетливой гипералгезии. При надавливании на область желчного пузыря вдох невозможен. Поколачивание по краю реберной дуги вызывает боль. Выявляются также тахикардия (реже брадикардия), аритмия, глухие тоны сердца. Желтуха присоединяется на вторые сутки и свидетельствует о застревании камня в желчном протоке или о начинающемся холангите. Возникает повышение температуры тела. Если камень проходит через желчные пути, температура тела нормализуется. Продолжение лихорадки свидетельствует о бактериальном осложнении заболевания (холангит, холецистит). При исследовании крови могут быть лейкоцитоз и увеличенная СОЭ. Продолжительность приступа обычно 1-2 суток. Окончание приступа часто сопровождается отделением большого количества светлой мочи.

Обтурация пузырного протока характеризуется сильной болезненностью в правом подреберье, лихорадкой, лейкоцитозом, увеличением СОЭ. У людей с тонкой брюшной стенкой можно пропальпировать увеличенный, мягкий, эластичный, болезненный желчный пузырь (водянка желчного пузыря). При дуоденальном зондировании в таком случае пузырная желчь не выделяется.

Если камень застревает в печеночном протоке, часто в долевом, развивается интенсивная желтуха, увеличиваются размеры печени, она становится болезненной. При дуоденальном зондировании печеночная и пузырная желчь отсутствует.

Обтурация общего желчного протока возникает чаще в зоне фатерового сфинктера. Желчный пузырь переполняется желчью и у части больных пальпируется. Развивается желтуха механического характера. Печень увеличивается и становится болезненной. При обтурационной желтухе в крови повышается содержание билирубина за счет прямой фракции. Желчные пигменты появляются в моче. Кал ахоличен. Выделение уробилина прекращается. При исследовании тонким зондом дуоденального содержимого желчь не обнаруживается или выделяется в скудном количестве. Диагноз уточняется с помощью инструментальных методов.

Обращается внимание на быстрое нарастание содержания билирубина в крови. Увеличивается также активность щелочной фосфатазы, тогда как активность аланиновой и аспарагиновой амипотрансфераз, лактатдегидрогеназы, альдолазы и других ферментов не изменяется.

При желчнокаменной болезни в желчном пузыре ультразвуковым методом обнаруживаются эхоплотные образования, которые дают эхотени. Их можно также выявить и в желчных протоках печени, общем желчном протоке, если исследуемый участок не прикрывается воздухоносными органами - желудком или кишечником. В случае ущемления камня в желчном протоке диаметр его увеличивается.

При использовании восходящей холангиографии на рентгенограмме обнаруживается симптом «культи» протока. На холецистограммах тени камней в желчном пузыре выявляются в основном отчетливо. Реже обнаруживаются камни в желчных протоках. Камни в желчных протоках лучше выявляются во время хирургической холангиографии, которая используется для контроля за проходимостью желчных протоков.

Диагностика желчнокаменной болезни

Диагноз желчнокаменной болезни основан на клинических данных. Учитываются типичность приступа печеночной колики, последующая желтуха, увеличение в крови прямой фракции билирубина, активности щелочной фосфатазы. Диагноз подтверждается находками конкрементов на холецистограммах или путем ультразвукового исследования желчного пузыря и протоков.

Нередко приступ печеночной колики заканчивается отхождением мелких камней. В таком случае диагноз опирается в основном на клинические данные, так как инструментальные методы исследования не могут подтвердить диагноза. Находки в желчи кристаллов холестерина или солей билирубината кальция могут быть использованы для ориентировочной диагностики.

Течение желчнокаменной болезни длительное:

• Интеркуррентные инфекции могут вызвать тяжелый приступ калькулезного холецистита или холангита.
• Гнойные холангиты приводят к абсцессу печени, билиарному циррозу печени, печеночной коме.
• Гнойные и гангренозные холециститы могут быть причиной образования в стенке желчного пузыря пролежня и пузырнокишечного свища. Реже возникает желчный перитонит из-за разрыва желчного пузыря или перихолецистита.
• Тяжелым осложнением калькулеза желчных путей является панкреатит (холецистопанкреатит).

Диета при желчнокаменной болезни

Больным рекомендуется уменьшить калорийность суточного рациона, больше употреблять овощей. Пища должна быть полноценная, обеспеченная витаминами. Исключаются из диеты рафинированные блюда - печенье, белый хлеб, сдобные изделия, ограничиваются жиры, особенно блюда, богатые холестерином, чаще применяется хлеб с отрубями, из муки грубого помола. Больным назначается по одной бутылке минеральной воды в сутки (используется ессентукская, минская, славяновская и другие минеральные воды).

Лечение желчнокаменной болезни

Для купирования приступа печеночной колики применяются анальгетики (50% раствор анальгина - 2 мл внутримышечно), таламонал внутривенно. Реже прибегают к наркотическим средствам (промедол, омнопон, морфий), используются они вместе со спазмолитическими средствами, так как наркотики сами усиливают спазм сфинктера Одди.

Для устранения спазма желчных протоков вводятся подкожно 2% раствор но-шпы - 2 мл или 2% раствор папаверина - 2 мл. Можно вводить подкожно атропин, арпенал, спазмолитик и др. Спазмолитическим эффектом обладает также нитроглицерин. Целесообразно давать внутрь желчегонные средства - 2-3 драже аллохола или холензима. Более сильные желчегонные препараты (хологон, дехолин, сернокислая магнезия, оливковое или подсолнечное масло) использовать не следует из-за опасности усиления боли.

Расслаблению желчных протоков и отхождению камней способствуют теплый чай (1 стакан без сахара), грелка, положенная на область правого подреберья, теплая ванна. Если через несколько часов после проведенного лечения улучшения не наступает, больной направляется в хирургическое отделение под наблюдение хирурга.

Лечение калькулеза в межприступном периоде болезни : с целью улучшения функции нервной системы назначаются седативные средства - корвалол, настойка валерианы, триоксазин, люминал - при нарушении сна и зуде кожи. Дается хологол по 5 капель на сахаре 3 раза в день. При холестериновых камнях целесообразно назначать препарат из лиофилизированной желчи лиобил по 1-2 таблетки (каждая по 0,2 г) 3 раза в день. Лечение продолжается в течение 3-6 месяцев. В литературе имеются сообщения, что хенодезоксихолевая кислота, назначаемая по 0,5 г 3 раза в день в течение нескольких месяцев, способна предупреждать выпадение кристаллов холестерина в осадок желчи и уменьшать (или растворять) сформировавшиеся камни. Более эффективным средством является югославский препарат хенохол. Он назначается утром и в обед по 1 капсуле (250 мг) и вечером - по 2 капсулы. Лечение продолжается от 6 месяцев до 2 лет. Спазмолитические средства (папаверин, но-шпа по 0,04 г 2-3 раза в день) показаны при болях в правом подреберье.

»

Купить дешевые лекарства от гепатита С

Сотни поставщиков везут Софосбувир, Даклатасвир и Велпатасвир из Индии в Россию. Но доверять можно лишь немногим. В их числе интернет-аптека с безупречной репутацией Главное Здоровье . Избавьтесь от вируса гепатита С навсегда всего за 12 недель. Качественные препараты, быстрая доставка, самые дешевые цены.

У врачей отсутствует понятие билирубиновых камней в желчном пузыре. Подобное толкование неверно. Виды камней немногочисленны, известно два – холестериновые и пигментные. Билирубинат кальция в определённом виде присутствует постоянно. Пигментные камни не растворяются и сравнимы с куском гранита, застрявшим в протоке, но коэффициент твердости по Моосу немного ниже.

Растворяется холестериновая разновидность, при выполнении ряда условий: размер не более 10 мм (в отдельных источниках – 20 мм), заполненность пузыря на треть, сохранение сократительной способности стенок. Каждому виду лечения присущи специфичные признаки. Опишем способы избавления от камней в желчном пузыре.

Состав камней

Билирубинат кальция входит в большую часть камней в желчном пузыре. Образования отличаются степенью полимеризации вещества, удельным весом в составе конкремента. Холестериновые камни растворимы, встречаются чаще. Риску подобных камней подвержены беременные женщины. Соотношение между пигментными и холестериновыми камнями зависит от региона, экологии и народности.

Желчнокаменная болезнь у женщины

Холестериновые камни

Более чем наполовину состоят из холестерина. Прочие вещества:

1. Билирубинат кальция.
2. Муцин.
3. Минеральные соли кальция (фосфат, пальмитат, карбонат).

Периодически попадаются чистые холестериновые камни, состоящие из единственного компонента. Большая часть конкрементов имеет структурные признаки, включает вышеперечисленные вещества. Подобные виды желчных камней также относят к холестериновым, именуя смешанными. Высокий риск формирования относится к указанным случаям:

• Пол – женский.
• Ожирение.
• Старость.
• Резкое снижение веса.
• Беременность.
• Нерациональное питание.

Холестериновые образования белого цвета либо светлые, крупные, сравнительно мягкие, характеризуются слоистой структурой, легко крошатся. Порой напоминают плод малины (ежевики) либо круглые. Состоят из кристаллов моногидрата холестерина, объединенных гликопротеинами муцина. Смешанные камни преимущественно множественные.

Пигментные камни

На долю указанныхобразований приходится 10 – 25% случаев в зависимости от региона и прочих факторов. От холестериновых отличаются почти полным отсутствием холестерина, допустимо условно назвать подобные структуры билирубиновыми, хотя название не принято в медицинской среде. В семействе согласно генезису имеется дополнительно два класса.

Черные камни

Отличаются в составе от холестериновых тем, что почти не содержат холестерина. Прочие компоненты аналогичны. Скрепляющим звеном выступает полимер билирубината кальция. Откладываются в пузыре. Редко – в протоках. Факторами риска считаются:

1. Гемолиз крови (пересыщение желчи несвязанным билирубином).
2. Изменение рН-фактора среды.
3. Цирроз печени.
4. Старость.
5. Питание, минуя оральный путь.

Основой выступают полимеры соединений меди. Не проявляют четко выраженной структуры.

Коричневые камни

Отличаются от черных большим наличием солей кальция, минуя билирубинат. Последний проявляет меньшую степень полимеризации. Оставшееся место занимает холестерин. Коричневые камни образуются под действием ферментов, выделяемых патогенной флорой, причиной становится бактериальное заболевание.

Камни чаще образуются в протоках, и это дополнительное отличие от черных.

Причины образования

У любого вида камней в желчном пузыре присутствуют причины для роста, внешние и внутренние. Многое зависит от умения врача понять причину патологии. В противном случае возникают рецидивы.

Холестериновых

Участие в формировании холестериновых конкрементов принимает ряд факторов:

1. Резкое повышение уровня холестерина в крови.
2. Увеличение содержания кальция в крови (гиперкальциемия).
3. Обилие муцина (белковая слизь).
4. Снижение сократительной способности стенок пузыря.
5. Недостаток желчных кислот.

Из холестерина и фосфолипидов (составляют 20% сухого вещества желчи) образуется ядро, к которому крепятся соли кальция и белок муцина. В нормальном организме холестерин связывается желчными солями (кислот) и лецитином с фомрированием мицелл. Разрыв образованных связей производится уже в двенадцатиперстной кишке. Роль повышения холестерина в составе желчи целиком отводится печени. Процесс идет двумя путями:

1. Выделение готового продукта из тока крови.
2. Формирование холестерина производится не только печенью, происходит в коже и кишечнике.

Обратите внимание, что кровь очищается от холестерина исключительно печенью. Лишние продукты с калом выводятся из организма. Причины излишней выработки кроются в нарушении работы специальных рецепторов мембран гепатоцитов. Подобное объясняется наследственным фактором либо следствием вышеописанных причин.

Лецитины (фосфолипиды) служат для связывания холестерина и желчных солей в виде везикул во избежание повреждений стенок протоки. Однако при дефиците желчных кислот к ядру начинают подключаться минералы. Причин бывает несколько: нарушение реабсорбции желчных кислот в кишечнике, снижение уровня синтеза в печени. В нормальном состоянии лишний холестерин распределен между мицеллами и везикулами.

Лежащий на стенках желчного пузыря муцин начинает захватывать избыточные везикулы и отдельные кристаллы моногидрата холестерина, выступая началом образования камней. Постепенно образования твердеют. В структуру вплетаются соли кальция. Процесс происходит на фоне снижения сократительной способности желчного пузыря. Внутренняя среда с трудом обновляется и не перемешивается. Механизм снижения активности гладких мышц до конца не изучен, во многом контролируется гормонами и прямым действием холестерина на стенки.

Процессу всячески способствует абсорбция воды. Стенки желчного пузыря являются лидерами среди прочих органов организма. Объем желчи снижается впятеро, способствуя росту плотности везикул. Кислоты, вырабатываемые печенью, окисляются ионами водорода, препятствуя выпадению камней. Ученые признают, что до конца не раскрыли механизм, объясняя доминирование оперативного вмешательства.

Пигментных

Пигментные камни более опасны, на растворение шансы отсутствуют. Попробуйте поговорить с терапевтом по поводу литотрипсии, уточняя собственный прогноз. Черные разновидности камней в желчном пузыре сопровождают течение различных хронических заболеваний:

1. Цирроз.
2. Панкреатит.
3. Гемолиз.

Главным фактором выступает избыток билирубина. Вещество является ядом, связывается гепатоцитами с глюкуроновой кислотой. При гемолизе крови приток билирубина увеличивается вдвое, кислоты уже не хватает. В результате желчный пузырь наполняется моноглюкуронидом билирубина, основой генезиса камней.

Процесс ужесточается нарушением реабсорбции желчных кислот кишечником. В результате рН-фактор в пузыре поднимается, среда заполняется солями кальция (фосфатом и карбонатом). Медики отмечают, что моторная функция в указанном случае не нарушена.

Механизм образования коричневых конкрементов более запутан и доподлинно неизвестен. Считается, что инфекция слизью и цитоскелетами забивает протоки, а вырабатываемый анаэробной флорой фермент отвязывает билирубин от кислотных остатков. Одновременно освобождаются желчные кислоты (от таурина и глицина), следом – стеариновая и пальмитиновая. Указанные ионы связывают кальций с выпадением продуктов в осадок и связыванием между собой.

Лекарственное растворение

Подобному методу воздействия поддаются исключительно холестериновые камни. В основе лежит способность обволакивания желчных кислот с образованием мицелл. Молекулы холестерина отщепляются от камня и уносятся наружу. В процессе участвуют первичные желчные кислоты. Многим больным помогает принятие отваров из трав со специфическим действием:

1. Рыльца кукурузы.
2. Цветы пижмы.
3. Экстракт артишока.
4. Бессмертник.

Из лекарственных препаратов в лечебных целях употребляют готовые желчные кислоты. К примеру, препарат Урсосан. Кислоты абсорбируются в кишечнике, потом воротной веной уносятся в печень. Избранные критерии применимости лечения:

• Скромных размеров конкременты (до 10 мм).
• Доминирование холестерина в составе.
• Проходимость желчных путей.
• Округлая форма конкрементов.
• Однородная структура камней.
• Неинтенсивная тень при обследовании УЗИ.
• Низкая удельная плотность камня (параметр напрямую связан с доминированием холестерина).

Литотрипсия

Методика максимально эффективна против холестериновых камней, применяется и в отношении пигментных. Показания и противопоказания зависят от метода:

1. Ударно-волновой.
2. Лазерный.

Ударно-волновая волновая литотрипсия

Методика разработана в Германии, первое лечение приходится на начало 80-х. Исследования проводились десятилетием ранее. Специальный рефлектор направляет сформированную акустическую волну в нужное место. Аппарат снабжен рентгеновским зрением, врач и пациент способны видеть процесс непосредственно.

Первоначально подается низкая мощность, позже по мере фокусировки на камне сила действия растет. Методики изначально использовалась для лечения почек, потом перекочевала на желчный пузырь. Показатели для применения:

1. Отсутствие осложнений желчно-каменной болезни.
2. Размер камней диаметром 2 см не более трех (песок не считается).
3. Оптимальное количество камней – один.
4. Отложение солей исключительно по периферии. Ядро холестериновое.
5. Наличие сократительной способности желчного пузыря.

Обещания растворить билирубиновые камни медицина не предлагает. В последние годы на рынок медицинских услуг вышла лазерная литотрипсия. По поводу процедуры в отношении желчного пузыря написано мало. Следовательно, пигментные камни не поддаются литотрипсии либо растворению в большей части случаев.

Описано множество противопоказаний. В случае врачебной ошибки осколки забьют протоку, выбить куски окажется чрезвычайно сложно. Теперь читатели могут в общих чертах представить процесс лечения камней в желчном пузыре.

Source: GastroTract.ru

Самое интересное:

ДЕШЕВЫЕ ЛЕКАРСТВА ОТ ГЕПАТИТА С

Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только компания IMMCO поможет вам купить софосбувир и даклатасвир (а так же велпатасвир и ледипасвир) из Индии по самой выгодной цене и с индивидуальным подходом к каждому пациенту!

Исследование дуоденального содержимого при инфекционных болезнях - вспомогательный метод диагностики, его производят в целях диагностики инфекционных болезней, протекающих с поражением гепатобилиарной системы и протоков поджелудочной железы, диагностики дискинезий, воспалительных поражений желчевыводящих путей, осложняющих течение инфекционных болезней, диагностики бактерионосительства при тифопаратифозных заболеваниях и других сальмонеллёзах.

Показания

Показания к дуоденальному зондированию:

Наличие клинико-эпидемиологических данных, указывающих на возможность описторхоза, клонорхоза, фасциолёза, анкилостомидоза, стронгилоидоза, лямблиоза;

Наличие у больных вирусными гепатитами, иногда другими инфекционными болезнями симптомов, указывающих на поражение гепатобилиарной системы (тошнота, тяжесть и боли в правом подреберье, горечь во рту и др.);

Выявление бактерионосительства у реконвалесцентов брюшного тифа, паратифов А и В и генерализованных форм сальмонеллёза.

Противопоказания к анализу желчи

Острый период инфекционной болезни с лихорадочно-интоксикационным синдромом.

Язвенное поражение кишечника (брюшной тиф до 10-го дня нормальной температуры).

Желудочное кровотечение, стеноз и дивертикулёз пищевода, аневризма аорты, декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы, беременность.

Подготовка к исследованию

Исследование проводят утром натощак в положении сидя.

Методика исследования

Оборудование: дуоденальный резиновый (пластиковый) зонд длиной 1500 мм и диаметром просвета 2–3 мм с металлической оливой на конце, имеющей отверстия для прохождения жёлчи (зонд имеет три отверстия: на уровне 400–450 мм - расстояние от зубов до кардиальной части желудка; на уровне 700 мм - расстояние от зубов до входа в привратник; на уровне 800 мм - расстояние от зубов до фатерова соска); штатив с тремя обычными и тремя стерильными пробирками; цилиндр градуированный.

Больной заглатывает зонд активными глотательными движениями. Олива достигает желудка (первая отметка) через 5–10 мин. Затем больного укладывают на правый бок, под него подкладывают валик на уровне подреберья. После этого больной заглатывает зонд до второй отметки. Дальнейшее продвижение зонда достигается благодаря перистальтике в среднем за 1,5 ч, правильность расположения оливы контролируется рентгенологически. При правильном положении зонда в пробирку вытекает жёлчь из общего жёлчного протока (порция А), через 10–20 мин вводят стимулятор сокращения жёлчного пузыря через зонд (подогретый магния сульфат, сорбитол, оливковое масло в дозе 30–50 мл) или внутривенно (холецистокинин, секретин). Через 15–25 мин выделяется 30–60 мл пузырной

жёлчи (порция В). Затем поступает более светлая жёлчь из протоков (порция С).

Из каждой порции жёлчи производят посев в стерильные пробирки. Объём каждой порции измеряют. Все исследования производят сразу после завершения процедуры.

Интерпретация результатов анализа желчи

Нормальные показатели представлены в табл. 5-2.

Таблица 5-2. Нормальные показатели исследования дуоденального содержимого

* Метод Йендрашека.

Микроскопическое исследование дуоденального содержимого производят сразу же после получения каждой порции жёлчи. Анализу подвергается осадок (порций А, В, С):

Лейкоциты - 1–3 в поле зрения;

Эпителий - незначительное количество;

Слизь - значительное количество;

Кристаллы холестерина и билирубината кальция - единичные (только в порции В);

Уробилин - отсутствует;

Жёлчные кислоты - присутствуют (в различных количествах во всех порциях);

Бактерии - отсутствуют.

У инфекционных больных важно выявить признаки воспалительного процесса в желчевыводящих путях (мутность жёлчи, наличие хлопьев слизи, повышенное содержание белка и лейкоцитов), при микроскопии - яйца глистов и простейшие (лямблии); выделить культуру возбудителя воспалительного процесса и определить его чувствительность к антимикробным препаратам, культуру патогенных сальмонелл и тем самым установить факт их носительства.

Осложнения

При учёте противопоказаний осложнения не возникают.

Альтернативные методы

Рентгенологическое исследование, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), лапароскопия, холецистография, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) в ряде случаев полностью не заменяют дуоденального зондирования.

Нормальная желчь не содержит клеточных элементов; иногда присутствует незначитель­ное количество кристаллов холестерина и билирубината кальция.

Слизь в виде мелких хлопьев свидетельствует о катаральном воспалении желчевыводя-щих путей, дуодените.

Эритроциты диагностического значения не имеют, так как часто появляются в результа­те травмы при зондировании.

Лейкоциты. Диагностическое значение имеют лейкоциты, обнаруживаемые в мелких хлопьях слизи в сочетании с эпителием желчных ходов или желчного пузыря. Наличие лей­коцитов только в порции А характерно для дуоденитов и воспалительных процессов в круп­ных желчных протоках. Обнаружение лейкоцитов в основном в порции В, при меньшем их содержании в порциях А и С, указывает на локализацию процесса в желчном пузыре. Преоб­ладание лейкоцитов в порции С отмечается при холангитах. Значительное количество лейко­цитов во всех фракциях желчи наблюдается у ослабленных престарелых больных с септичес­ким холангитом и абсцессами печени.

Эозинофильные лейкоциты обнаруживают при аллергических холециститах, холангитах и глистных инвазиях.

Эпителий. Высокий призматический реснитчатый эпителий характерен для холецисти­тов, мелкие призматические клетки печеночных ходов или высокий призматический эпите­лий общего желчного протока - для холангитов. Крупные цилиндрические клетки с кутику­лой и ворсинками указывают на патологию в двенадцатиперстной кишке.

Клетки злокачественных новообразований выявляются в содержимом двенадцатиперст­ной кишки при новообразованиях.

Кристаллы холестерина. Присутствуют в значительном количестве при изменении кол­лоидной стабильности желчи (желчнокаменная болезнь). Они, как правило, накапливаются вместе с остальными кристаллическими элементами желчи - микролитами, солями кальция (билирубинат кальция), жирными и желчными кислотами.

В норме все кристаллические элементы отсутствуют; их наличие свидетельствует о нару­шении нормальных коллоидных свойств желчи, т.е. о патологическом процессе холелитиаза.

Общеклиническое исследование кала

Общеклиническое исследование кала - копрограмма, является важным дополнением к диагностике заболеваний органов пищеварения и оценке результатов их лечения. Копрограм­ма включает физико-химические показатели и данные микроскопических исследований.

Копрограмма в норме

Показатели копрограммы в норме приведены в табл. 3.18.

Таблица 3.18. Показатели копрограммы в норме

Продолжение табл. 3.18

Показатель	Характеристика показателя
Микроскопические показатели
Мышечные волокна	небольшое количество или нет
Нейтральный жир	отсутствует
Жирные кислоты	отсутствуют
Мыла	в небольшом количестве
Переваримая клетчатка	отсутствует
Крахмал	не обнаруживается
Лейкоциты	отсутствуют
Эритроциты	отсутствуют
Кристаллы любые	отсутствуют
Йодофильная флора	не обнаруживается
Entamoeba coli (кишечная амеба)	может присутствовать
Endolimax nana (карликовая амеба)	может присутствовать
Chilomastix mesnill (обитает в толстых отделах	может присутствовать
кишки)
Jodamoeba butschlii (йодамеба Бючли)	может присутствовать
Blastocysts hominis (непатогенный споровик)	может присутствовать

Перечисленные в таблице простейшие относятся к непатогенным для человека. Носи­тельство Entamoeba coli среди здорового населения составляет 20-30 %. Носительство En­dolimax nana составляет 15-20 %. Chilomastix mesnill встречается у 6-10 % здоровых людей. Носительство Jodamoeba butschlii среди здорового населения 10-15 %.

Копрограмма при патологии

Количество. Меньше нормы - при запорах, больше нормы - при нарушении поступле­ния желчи, недостаточном переваривании в тонкой кишке (бродильная и гнилостная дис­пепсия, воспалительные процессы), при колите с поносом, колите с изъязвлениями, уско­ренной эвакуации из тонкой и толстой кишок. До 1 кг и более - при недостаточности под­желудочной железы.

Консистенция. Плотный, оформленный, кроме случаев нормы, бывает при недостаточ­ности желудочного пищеварения; мазевидный - характерен при нарушении секреции подже­лудочной железы и отсутствии поступления желчи; жидкий - при недостаточном перевари­вании в тонкой кишке (гнилостная диспепсия или ускоренная эвакуация) и толстой кишке (колит с изъязвлением или повышенная секреторная функция); кашицеобразный - при бро­дильной диспепсии, колите с поносом и ускоренной эвакуацией из толстой кишки; пенис­тый - при бродильной диспепсии; овечий - при колите с запором.

Цвет. Черный, или дегтеобразный, - при желудочно-кишечных кровотечениях; темно-коричневый - при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии, ко­лите с запором, колите с изъязвлением, повышенной секреторной функции толстой кишки, запорах; светло-коричневый - при ускоренной эвакуации из толстой кишки; красноватый - при колите с изъязвлениями; желтый - при недостаточности переваривания в тонкой кишке и бродильной диспепсии; светло-желтый - при недостаточности поджелудочной же­лезы; серовато-белый - при непоступлении желчи в кишечник.

Запах. Гнилостный - при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной дис­пепсии, колите с запором, двигательных расстройствах кишечника; зловонный - при нару­шении секреции поджелудочной железы, отсутствии поступления желчи, повышенной сек­реторной функции толстой кишки; слабый - при недостаточности переваривания в толстой кишке, запорах, ускоренной эвакуации из тонкой кишки; нерезкий - при колите с изъязвле­нием, кислый - при бродильной диспепсии; масляной кислоты - при ускоренной эвакуации из толстой кишки.

Реакция. Слабоосновная - при недостаточности переваривания в тонкой кишке; основ­ная - при недостаточности желудочного переваривания, нарушении секреции поджелудоч­ной железы, колите с запорами, колите с изъязвлениями, повышенной секреторной функ­ции толстой кишки, запорах; резкоосновная - при гнилостной диспепсии; резкокислая - при бродильной диспепсии.

Стеркобилин. Уменьшается - при паренхиматозных гепатитах, холангитах; повышает­ся - при гемолитических анемиях.

Билирубин. Появляется при усиленной перистальтике и ускоренной эвакуации из кишки, при длительном приеме антибиотиков и сульфаниламидных препаратов (подавление микрофлоры кишечника - при дисбактериозах).

Растворимый белок. Определяется при гнилостной диспепсии, колите с изъязвлениями, повышенной секреторной функции толстой кишки, кровотечениях, воспалительных процессах.

Мышечные волокна. Обнаруживают в первую очередь при недостаточности желудочного переваривания, нарушении секреции поджелудочной железы и нарушении процессов всасы­вания в кишечнике. Наличие мышечных волокон в кале сопровождается картиной гнилост­ной диспепсии.

Соединительная ткань. Присутствует при недостаточности желудочного пищеварения и при функциональной недостаточности поджелудочной железы.

Нейтральный жир. Обнаруживают в основном при недостаточности секреторной функ­ции поджелудочной железы, а не других отделов желудочно-кишечного тракта.

Жирные кислоты. Обнаруживают при отсутствии поступления желчи, недостаточности переваривания в тонкой кишке, ускоренной эвакуации из тонкой кишки, бродильной дис­пепсии, при недостаточной секреции поджелудочной железы и ускоренной эвакуации из толстой кишки.

Мыла. Присутствуют в кале в избыточном количестве при всех состояниях, перечислен­ных выше для жирных кислот, но с тенденцией к запорам.

Крахмал. Определяют при нарушении секреции поджелудочной железы, недостаточнос­ти переваривания в тонкой кишке, бродильной диспепсии, ускоренной эвакуации из толстой кишки, недостаточности желудочного пищеварения.

Йодофильная флора. Обнаруживают при недостаточности переваривания в тонкой кишке, ускоренной эвакуации из толстой кишки, бродильной диспепсии, нарушении секре­ции поджелудочной железы.

Переваримая клетчатка. Выявляется при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии, отсутствии поступления желчи, недостаточности переваривания в тонкой кишке, ускоренной эвакуации из толстой кишки, бродильной диспепсии, при недо­статочной секреции поджелудочной железы, колите с изъязвлениями.

Слизь. Определяют при колите с запорами, с изъязвлениями, бродильной и гнилостной диспепсии, повышенной секреторной функцией толстой кишки, отмечается при запорах.

Эритроциты. Выявляются при колите с изъязвлениями, дизентерии, геморрое, полипах, трещине прямой кишки. Кровь «скрытая» - при язвенной болезни желудка и двенадцати­перстной кишки, при злокачественных заболеваниях желудка и кишечника.

Лейкоциты. Обнаруживают при колите с изъязвлениями. Появление в кале лейкоцитов при параинтестинальном абсцессе указывает на его прорыв в кишечник, при наличии опухо­ли - на ее распад.

Кристаллы оксалата кальция. Накапливаются при недостаточности желудочного пище­варения.

Кристаллы Шарко-Лейдена. Выявляют при амебной дизентерии и попадании в кал эо-зинофильных гранулоцитов (аллергия, глистная инвазия).

Кристаллы гемосидерина. Выявляют после кишечных кровотечений.

Яйца гельминтов. Выявляют при различных гельминтозах.

Entamoeba hystolytica (дизентерийная амеба). Вегетативную форму и цисты выявляют при амебной дизентерии, обнаруживают только в свежих фекалиях.

Лямблии. Вегетативные формы и цисты, обнаруживают при лямблиозе. Обычно вегета­тивная форма обнаруживается только при профузных поносах или после действия сильных слабительных.

Balantidium coli. Вегетативная форма и цисты присутствуют при балантидиазе.

Скрытая кровь в кале

В норме при правильной подготовке больного скрытую кровь в кале не обнаруживают.

Скрытой называется кровь, не изменяющая цвет кала и не определяемая макро- и мик­роскопически. В норме с калом выделяется менее 2 мл крови в день (или 2 мг гемоглобина на 1 г кала). Реакции для выявления скрытой крови основаны на свойстве кровяного пиг­мента ускорять окислительные процессы. Легкоокисляемое вещество (бензидин, гваяк),

окисляясь, меняет цвет. По скорости появления окрашивания и по интенсивности окраски кала различают слабоположительную (+), положительную (++ и +++) и резко положитель­ную (++++) реакции.

Следует помнить, что больного необходимо специально готовить для исследования кала на скрытую кровь, иначе реакция может быть положительной у здорового. Для этого за 3 сут до исследования из рациона пациента должны быть исключены мясные блюда, некоторые фрукты и овощи, которые содержат много каталазы и пероксидазы (огурцы, хрен, цветная капуста), отменены аскорбиновая кислота, препараты железа, ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные лекарства.

Для обнаружения скрытой крови в кале рекомендуется исследовать кал после 3 после­довательных дефекаций, причем каждый раз берут пробы из двух разных мест каловой массы. При оценке результатов анализа даже один положительный результат следует рас­сматривать как положительный (и в тех случаях, когда правила подготовки пациента не со­блюдались).

Реакции, используемые для выявления скрытой крови в кале, обладают различной чув­ствительностью. Чувствительность гваяковой реакции при уровне гемоглобина 2 мг на 1 г кала составляет 20 и 90 % при концентрации более 25 мг на 1 г. Примерно в 50 % случаях рака толстой кишки опухоль «выделяют» достаточно крови, чтобы выявить ее с помощью гваяковой реакции, чувствительность которой при колоректальном раке 20-30 %, при поли­пах около 13 % . При кровотечениях из верхних отделов кишечника реже наблюдаются положительные результаты при исследовании на скрытую кровь, чем при кровотечениях из нижних отделов. Гваяковая реакция дает слишком много ложноотрица-тельных результатов, а в 1-3 % исследований может быть ложноположительной даже при самом строгом соблюдении правил сбора кала.

Реакция с бензидином слишком чувствительна и дает очень много ложноположитель-ных результатов.

Количественный тест «Гемоквант» (используется флуоресцентное выявление порфири-нов в кале) обладает вдвое большей чувствительностью по сравнению с гваяковой реакцией, но на него могут оказывать влияние употребление мяса с пищей и прием ацетилсалициловой кислоты в течение 4 дней до анализа. В норме содержание порфиринов в кале составляет менее 2 мг/г кала, 2-4 мг/г - пограничная зона, выше 4 мг/г - патология.

Иммунохимические тесты (например, наборы «Гемоселект») позволяют выявить в кале именно человеческий гемоглобин и не требуют ограничений в питании и приеме лекарств. Тесты обнаруживают около 0,3 мг гемоглобина на 1 г кала.

Положительная реакция кала на скрытую кровь может отмечаться при ряде заболеваний:

Язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

Первичных и метастатических опухолях пищевода, желудка, кишечника, дуоденального
сосочка;

Туберкулезе кишечника, неспецифическом язвенном колите;

Инвазиях гельминтами, травмирующими стенку кишечника;

Расширении вен пищевода при циррозах печени и тромбофлебите селезеночной вены;

Болезни Рэндю-Ослера при локализации кровоточащих телеангиэктазий в любом
месте слизистой оболочки пищеварительного тракта;

Брюшном тифе при положительных результатах реакции на скрытую кровь в кале мак­
роскопические кровотечения встречаются значительно чаще, чем при отрицательных.
Однако сильные кровотечения наблюдаются и без предшествующих оккультных;

При попадании в пищеварительный тракт крови из полости рта и гортани, трещинах
губ, случайном или умышленном (с целью симуляции) высасывании крови из полости
рта и затекании ее в случаях носовых кровотечений; примеси к калу крови из геморро­
идальных узлов и трещин заднего прохода; одной из причин ложноположительных ре­
зультатов может явиться попадание в кал менструальной крови.

Яйца глистов в кале

ИССЛЕДОВАНИЕ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО

Исследование дуоденального содержимого двенадцатипёрстной кишки, желчного пузыря и желчных протоков печениимеет большое диагностическое значение для выявлениядуоденитов, дискинезий желчного пузыря, ангиохолитов, дисхолии.

Желчь продуцируется клетками печени и по желчным капиллярам продвигается к желчным ходам, которые сливаются в один общий желчный проток. По нему желчь поступает в двенадцатипёрстную кишку, сюда же по пузырному протоку поступает желчь из желчного пузыря.

Часть компонентов желчи выводится из организма с калом, другая – по воротной вене вновь возвращается в печень, а третья поступает в общий круг кровообращения и принимает участие в различных физиологических процессах.

Желчь связывает пепсин, активизирует липазу, эмульгирует жиры, подавляет микроорганизмы, вызывающие гниение и брожение и, наоборот, стимулируют жизнедеятельность полезной микрофлоры.

Методы получениядуоденального содержимого.

Разработано несколько способов извлечения дуоденального содержимого: трёхмоментное дуоденальное зондирование с выделением порций А, В, С; многомоментное зондирование с получением 5 фаз желчевыделения; хроматическое дуоденальное зондирование, позволяющее более точно получить пузырную желчь; гастродуоденальное зондирование с примененимдвухканальногозонда и одновременным извлечением желудочного содержимого.

Осуществляютдуоденальное зондирование с помощью тонкого резинового зонда с оливой на конце, длина зонда около 1,5 м, метки через каждые 10 см.

Зонд вводят утром натощак, в сидячем положении до метки 0,45-0,5 м. Затем пациента укладывают на кушетку без подушки на правый бок, подложив под поясницу валик, чтобы нижняя часть туловища была приподнята.

Когда зонд дошёл до метки 0,8-0,9 м. свободный конец зонда опускают в одну из пробирок штатива, расположенного ниже изголовья пациента.

1-я порция вытекает самостоятельно – этопорция «А» – содержимое двенадцатипёрстной кишки . Она представляет собой смесь желчи, секретов поджелудочной железы, двенадцатипёрстной кишки и небольшого количества желудочного сока. Порция «А» собирается в течение 10-20 минут.

2-я порция «В» собирается через 5-25 минут после введения через зонд тёплого желчегонного средства, вызывающего сокращение и опорожнение желчного пузыря (сульфат магнезии, пептон, сорбит, оливковое масло) – этопузырная желчь .

3-я порция «С» собирается за 10-15 минут после прекращения истечения пузырной желчи – этопечёночная желчь .

Нормальные показатели

Показатель	Порция «А» дуоденальная	Порция «В» пузырная	Порция «С» печёночная
Количество желчи (мл)	20-25	35-50	Вытекает, пока стоит олива
Цвет	Золотисто-жёлтый Янтарный	Насыщенно-жёлтый, тёмно-оливковый, коричневый.	Светло-жёлтый
Прозрачность	Прозрачная	Прозрачная	Прозрачная
Реакция (рН)	7,0 – 8,0	6,5 – 7,3	7,5 – 8,2
Плотность	1,008 – 1,016	1,016 – 1,034	1,007 – 1,010

Микроскопическое исследование желчи.

Микроскопировать желчь надо сразу же после получения материала. Препараты готовят либо со дна пробирки, либо после просмотра на чашке Петри, из подозрительных комочков и слизи. Можно сделать препарат из осадка после центрифугирования.

В норме желчь почти не содержит клеточных элементов, иногда встречается небольшое количество кристаллов холестерина.

Клинико-диагностическое значение исследования физических свойств порций желчи.

Порция «А»

Количество	Уменьшено при холециститах, гепатитах Увеличено при гиперсекреции Отсутствие при разгаре вирусного гепатита
Цвет	Тёмно-жёлтый при забрасывании порции «В», при гемолитической желтухе Светлый при гепатитах с поражением паренхимы печени, при циррозах печени Кровавый при язвенной болезни 12-перстной кишки, опухоли Фатерова сосочка, геморрагическом диатезе Зеленоватый при застое желчи или инфекции
Прозрачность	При повышенной кислотности желудочного сока, недостаточности привратника – мутная Хлопья – при дуодените
Реакция (рН)	Кислая – при воспалительном процессе
Плотность	Увеличена – призабрасывании порции «В», при гемолитических желтухах Снижена – при нарушении поступления желчи в дуоденум

Порция «В»

Количество	Уменьшение или отсутствие – при холециститах, желчнокаменной болезни Отсутствует – при опухоли Фатерова сосочка или головки поджелудочной железы
Цвет	Слабая окраска при хронических воспалительных процессах с атрофией слизистой пузыря Очень тёмная окраска при застое желчи в пузыре
Прозрачность	Хлопья при воспалении
Реакция (рН)	Кислая – при воспалении
Плотность	Увеличивается при застое, желчнокаменной болезни Снижается при понижении концентрационной способности желчных протоков

Порция «С»

Количество	Отсутствует при закупорке камнем или опухолью
Цвет	Бледная – при гепатитах, циррозе печени Тёмная – при гемолитической желтухе
Прозрачность	Хлопья – при воспалении

Элементы, встречающиеся при микроскопии желчи.

Каждую порцию желчи выливают в чашку Петри и рассматривают поочерёдно на чёрном и белом фоне, выбирая на предметное стеклоплотные комочки, слизистыетяжи. Выбранный материал помещают на предметное стекло, накрывают покровным и микроскопируют. Практикуется и другой метод приготовленияпрепаратов для микроскопического исследования. При этом методе желчь центрифугируют 7-10 минут, надосадочную жидкостьсливают, а из осадка готовят препарат для микроскопии.

1. Клеточные образования:

Лейкоциты – в нормесодержатся единичные в препарате лейкоциты. Увеличениечисла лейкоцитов в желчи свидетельствует о воспалении в желчевыводящей системе.Лейкоциты могут попадать в дуоденальное содержимое также из полости рта, желудка и органовдыхания. Лейкоциты желчного происхождения чаще всего располагаются в слизи совместно с большим количеством цилиндрического эпителия.

Эпителиальные клетки встречаются в норме единичные в препарате.

2. Кристаллические образования:

Билирубинат кальция встречается в виде аморфных крупинок золотисто-жёлтого цвета. Если этих образований много, говорят о «жёлтом песке». Иногда билирубинат кальция встречается вместе с кристаллами холестерина.

Кристаллы холестерина в норме содержатся в порции Вв незначительномколичестве. Кристаллы холестеринаимеют вид тонких бесцветных четырёхугольных пластинок с обломанным углом.

При нарушении коллоидной устойчивости желчи,предрасположенности к камнеобразованию в желчи можно увидеть микроскопические камни (микролиты ). Это компактные, многогранные образования, состоящие из холестерина, слизи и извести.