О том, что наш дурной настрой может значительно замедлить процесс выздоровления, знают все. Но мало кто задумывается о том, что связь стресса, вызванного плохими мыслями, и болезней (психосоматических расстройств) намного теснее. А между тем, понятие «психосоматика» почти 200 лет назад введено в научный обиход, правда, однозначной его трактовки пока добиться не удалось.

Симптомы психосоматических расстройств

Влиянием психологических факторов на образование и течение различных заболеваний занимается психосоматика – направление в психологии и медицине. А психосоматическими расстройствами личности называют те, причины которых в большей степени относятся к мыслительным процессам человека, нежели к каким-либо физиологическим состояниям. Необходимость наличия такого направления вызвана следующим обстоятельством: если медицинское оборудование не смогло обнаружить физическую причину недомогания пациента, то это должно означать отсутствие болезни. То есть, такой человек или симулянт, или обладатель психического расстройства. Но существует масса случаев, когда оба варианта оказываются неверны, в этом случае и задумываются о классификации болезни, как одного из психосоматических расстройств. Произойти такое может, если причиной заболевания стали тревога, чувство вины, гнев, затяжные конфликты или длительные стрессы.

Диагностика психосоматических расстройств затруднена из-за симптомов, имитирующих признаки других заболеваний. Например, боль в сердце может имитировать стенокардию, а неприятные ощущения в области живота будут вызывать опасения о проблемах пищеварительной системы. Правда, характерной особенностью психосоматического расстройства будет ухудшение состояния на фоне нервных потрясений.

Классификация психосоматических расстройств

1. Конверсионный синдром – выражение невротического конфликта без патологии органов и тканей. В качестве примера можно назвать истерические параличи, рвота, психогенная глухота, болевые ощущения.
2. Функциональный психосоматический синдром. Обычно сопровождает неврозы, наблюдаются нарушения в функциях органов. Например, мигрень или вегетососудистая дистония.
3. Органические психосоматические расстройства. Являются первичной телесной реакцией на переживания, характеризуются патологией тканей и нарушением функций. Сюда относят язвенную болезнь и колит, ревматоидный артрит, бронхиальную астму и .
4. Психосоматические расстройства, которые находятся в зависимости от особенностей эмоционального реагирования личности. Характерным примером является склонность к травмам, алкоголизм, наркомания, переедание.

Причины психосоматических расстройств

В психологии принято выделять 8 источников развития подобных расстройств.

Соматическое и психическое, хотя и являются качественно различными явлениями, но реально представляют лишь различные стороны единого живого конкретного человека. Отрывать эти стороны друг от друга в исследованиях проблемы болезни представляется принципиально неверным. Представители как психиатрии, так и соматической медицины единодушно разделяют мнение о том, что при некоторых расстройствах имеет место сочетание как психоэмоциональных, так и соматических нарушений. Соматические сдвиги, возникновение которых изначально более связано с психоэмоциональными сдвигами, впервые назвал "психосоматическими" в 1818 году немецкий врач R. Heinroth. Позднее Jacobi (1922), напротив, вводит термин "соматопсихические", чтобы подчеркнуть доминирование телесного в возникновении некоторых нервно-психических заболеваний.

В наиболее распространенной трактовке для психосоматических расстройств характерным является признание значимости психологических факторов как в возникновении, так и в обуславливании ими усиления или ослабления соматического (физического) страдания. Таким образом, критерием отнесения имеющегося специфического физического заболевания или страдания к психосоматическим является наличие психологически значимых раздражителей из окружающей среды, которые во времени связаны с возникновением или обострением данного физического нарушения. Такое понимание психосоматических расстройств считается широким, т.к. к ним относят все нарушения функций внутренних органов и систем, возникновение и развитие которых тесно связано с нервно-психическими факторами, переживанием острой или хронической психологической травмы или со специфическими особенностями личностно-эмоционального реагирования человека на окружающее.

Секс - основная тема наших мыслей и разговоров (Becker & Segraves, 1995). В развитии личности сексуальное желание играет ключевую роль, секс вплотную связан с удовлетворением основных потребностей и влияет на самооценку. Большинство из нас интересуются проявлением патологических форм сексуального поведения и всех нас волнует, насколько нормальны проявления нашей собственной сексуальности.

Существует два типа сексуальных расстройств: сексуальные дисфункции и перверсии. Люди с сексуальными дисфункциями не проявляют нормального сексуального реагирования. Одни страдают нарушением эрекции, они не достигают эрекции и не можгут поддержать ее во время сексуального взаимодействия. Люди, подверженные различного рода парафилиям (извращениям, перверсиям), чувствуют постоянные и сильные сексуальные импульсы в таких ситуациях или по отношению к таким объектам, которые всем остальным кажутся неподходящими. Люди, склонные к парафилиям, фантазируют о занятиях сексом с этими объектами или выражают свои импульсы в соответствующем поступке. Их могут возбуждать занятия сексом с ребенком или демонстрация своих гениталий незнакомым людям. Кроме этих сексуальных расстройств встречается и расстройство половой идентификации, оно непосредственно относится к половой принадлежности человека, когда больной отождествляет себя с другим полом. сексуальный расстройство эректильный психосоматический

Глава 1. Классификация психосоматических нарушений

В этой связи, кроме различных кратковременных психосоматических реакций, появляющихся в напряженных жизненных ситуациях (например, сердцебиение у влюбленного или потеря аппетита при печали), выделяют еще четыре большие группы расстройств иного качества.

1.1 Конверсионные симптомы

Конверсионные симптомы — символическое выражение невротического (психологического) конфликта. Их примерами являются истерические параличи, психогенная слепота или глухота, рвота, болевые ощущения. Все они — первичные психические феномены без тканевого участия организма. Тело здесь служит как бы сценой символического выражения противоречивых чувств больного, которые подавлены и вытеснены в бессознательное.

1.2 Психосоматические функциональные синдромы

Психосоматические функциональные синдромы —возникают чаще также при неврозах. Такие "соматизированные" формыневрозов иногда называют "неврозами органов", системными неврозами или вегетоневрозами. В отличие от психогенной конверсии, отдельные симптомы здесь не имеют специфического символического значения, а являются неспецифическим следствиемтелесного (физиологического) сопровождения эмоций или сравнимых с ними психических состояний. В частности, некоторые варианты эндогенных депрессий часто имитируют какое-либо соматическое заболевание, "маскируются" под него. Такие депрессиипринято называть "маскированными", ларвированными или соматизированными депрессиями. К группе функциональных психосоматических синдромов часто также относят и некоторые психофизиологические заболевания — мигрень и ряд других подобныхболезней.

1.3 Органические психосоматические болезни (психосоматозы)

Органические психосоматические болезни (психосоматозы)—в их основе лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с морфологически устанавливаемыми патологическими изменениями в органах. Соответствующая наследственная предрасположенность может влиять на выбор органа. Первые проявленияпсихосоматозов возникают в любом возрасте, но чаще они начинаютфиксироваться уже в ранней юности у лиц с отчетливыми и постоянными определенными личностными характеристиками. После манифестации заболевание обычно приобретает хроническое или рецидивирующее течение, и решающим провоцирующим факторомвозникновения очередных обострений является для больного психический стресс.

Другими словами, этиопатогенез собственно психосоматических расстройств в значительной мере, особенно на ранних стадиях заболевания, связан с психологически значимыми для личности раздражителями из окружающей среды. Однако параллельно возникающие функциональные сдвиги со стороны внутренних органов на более поздних этапах болезни приводят к их деструкции, т.е. органическим изменениям, и заболевание приобретает все черты типично соматического, физического страдания.

Исторически к этой группе относятся семь классических психосоматических заболеваний: эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, неспецифический язвенный колит, нейродермит, ревматоидный артрит и гипертиреоидный синдром ("чикагская семерка", по Alexander, 1968).

1.4 Психосоматические расстройства, связанные с особенностями эмоционально-личностного реагирования и поведения

Психосоматические расстройства, связанные с особенностями эмоционально-личностного реагирования и поведения, — склонность к травмам и другим видам саморазрушающего поведения (алкоголизм, наркомания, табакокурение, переедание с ожирением и другие). Эти расстройства обусловлены определенным отношением, вытекающим из особенностей личности и ее переживаний, что приводит к поведению, результатом которого является нарушение здоровья. Например, наклонность к травмам характерна для личностей со свойствами, которые противоположны точности, тщательности. Повышенное потребление пищи может пониматься как индикатор престижа, социальной позиции или заменой, компенсацией недовольства.

Влияние психики допустимо и возможно при любых заболеваниях человека, поэтому психосоматическая медицина никогда не ограничивалась изучением только психосоматозов. Психосоматический подход как принцип врачебной деятельности заключается в как можно более тщательном изучении влияния психосоциальных факторов на возникновение и течение любых соматических болезней и психотерапевтическом лечении больных с учетом этих факторов. Однако современное понимание психосоматического направления в медицине состоит в изучении психологических механизмов и факторов возникновения и течения болезней, поиске связей между характером психического стрессового фактора и поражением определенных органов и систем.

Современные классификации болезней (МБК-10) не относят к психосоматическим расстройствам психические нарушения, при которых соматические жалобы являются составной частью заболевания, но при этом не обнаруживается никаких органических проявлений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни (соматоформные расстройства). Например, расстройство в виде конверсии, при котором соматические жалобы вызваны психологическим конфликтом; ипохондрия, при которой отмечается обостренное внимание к своему здоровью и воображаемое ощущение тяжелой болезни. Нет оснований относить к психосоматическим заболеваниям и соматизированные депрессии, при которых этиологическая роль в возникновении жалоб, имитирующих соматическое страдание, отводится не психологическим факторам внешней среды, а нарушениям функционирования эмоциогенных мозговых структур, вызванным основным заболеванием.

Глава 2. Сексуальные дисфункции.

2.1 Понятие сексуальных дисфункций

Сексуальные дисфункции - это расстройства, при которых люди не проявляют естественных сексуальных реакций и испытывают трудности при сексуальном взаимодействии или не получают удовольствия от секса. Как правило, такие дисфункции причиняют человеку страдания, больной испытывает фрустрацию или чувство вины, его самооценка снижается, возникают проблемы в межличностном общении.

Многие страдают от нескольких дисфункций одновременно. Мы опишем наиболее характерные сексуальные дисфункции гетеросексуальных пар. Эти наблюдения относятся и к гомосексуальным парам, поскольку у них проявляются те же дисфункции, к которым применима приблизительно та же техника лечения (LoPiccolo, 1995).

Сексуальное реагирование человека представляет цикл из четырех фаз: влечение, возбуждение, оргазм и удовлетворение (разрешение) (рис. 11.1). Сексуальные дисфункции влияют на первые три фазы цикла. Удовлетворение состоит из простой релаксации и ослабления возбуждения после оргазма. Некоторые люди всю жизнь борются с сексуальной дисфункцией; в других случаях бывает, что нормальное сексуальное функционирование предшествует появлению дисфункции. Иногда дисфункция возникает во всех сексуальных ситуациях, а иногда связана лишь с отдельными случаями (АРА, 1994).

Пониженное сексуальное (половое) влечение - это недостаток интереса к сексу, приводящий к низкому уровню сексуальной активности (см. список из справочника DSM-IV в Приложении). Когда человек с пониженным сексуальным влечением все-таки занимается сексом, он или она ведут себя вполне нормально или даже испытывают удовольствие. Несмотря на то, что в нашей культуре часто изображают мужчин, которые всегда хотят заниматься сексом, если у них есть такая возможность, около 15% мужчин испытывают пониженное сексуальное влечение (LoPiccolo, 1995; Rosen & Leiblum, 1995), и за последнее десятилетие количество мужчин, пользующихся услугами терапевтов, значительно увеличилось. Пониженное сексуальное влечение обнаруживается у 20-35% женщин (LoPiccolo, 1995; Rosen & Leiblum, 1995).

В справочнике DSM-IV отсутствие или потеря полового влечения определяется как "недостаток или отсутствие сексуальных фантазий и желаний заниматься сексом", однако в справочнике не указывается конкретно, какой именно уровень считается "недостаточным" (LoPiccolo, 1995). В одном исследовании счастливых женатых пар супругов попросили ответить, как часто они занимаются сексом. Почти все из них - 93% сказали, что они хотят заниматься сексом по крайней мере раз в неделю. Около 85% отметили, что хотят заниматься сексом несколько раз в неделю или больше. На основании этого опроса сексуальное влечение может считаться пониженным, только когда человек проявляет желание заниматься сексом менее одного раза в две недели (LoPiccolo & Friedman, 1988). Многие люди проявляют нормальный сексуальный интерес и возбуждение (рис. 11.2), однако их образ жизни таков, что они не стремятся к сексуальным взаимоотношениям. Такие люди не проявляют пониженного сексуального влечения.

Люди с сексуальным отвращением считают секс неприятным или отталкивающим (смотри список в справочнике DSM-IV). Сексуальные предложения вызывают у них тошноту, отвращение или пугают. Некоторых отталкивают отдельные аспекты секса, например введение пениса в вагину; другие испытывают общее отвращение ко всяким сексуальным стимулам, в том числе к поцелуям и прикосновениям. Отвращение к сексу довольно редко встречается у мужчин и больше распространено у женщин.

В проявлении полового влечения и в сексуальном поведении важную роль играют гормоны. Отклонение уровня гормонов может ослабить влечение (Beck, 1995; Rosen & Leiblum, 1995). Как у мужчин, так и у женщин на снижение сексуального влечения влияет повышенный уровень пролактина, низкий уровень тестостерона и резкие отклонения уровня женского сексуального гормона эстрогена. Так, пониженный сексуальный импульс, в частности, связан с высоким уровнем эстрогена, содержащегося в некоторых противозачаточных таблетках, и наоборот - с низким уровнем эстрогена у женщин в период после менопаузы и сразу после родов. Продолжительное заболевание также может снизить влечение (Schiavi et al., 1995; Kresin). Болезнь может непосредственно понизить сексуальный импульс или вызвать стресс, боль и последующую депрессию, что порой также отражается на сексуальной жизни.

Сексуальный драйв может понизиться из-за применения обезболивающих средств, психотропных веществ и запрещенных наркотиков, таких как кокаин, марихуана, амфетамины и героин (Beck, 1995; Segraves, 1995). Алкоголь иногда усиливает сексуальный драйв, находящийся на низком уровне, так как ослабляет запреты, однако если человек и так сильно возбужден, то алкоголь может ослабить возбуждение (Roehrich & Kinder, 1991). Несмотря на многовековые поиски, людям не удалось найти настоящий афродизиак, вещество, усиливающее сексуальное желание (Henderson, Boyd & Whitmarsh, 1995; Bancroft, 1989).

Общее усиление тревоги или гнева может ослабить сексуальное влечение как у мужчин, так и у женщин (Beck & Bozman, 1996; Bozman & Beck, 1991). Теоретики отмечают, что у людей с пониженным половым влечением и сексуальным отвращением часто сохраняются определенные установки, страхи или воспоминания, которые и приводят к дисфункции, например представление о том, что секс аморален или опасен (LoPiccolo, 1995). Другие люди настолько боятся утратить контроль своих сексуальных импульсов, что совершенно подавляют их, а некоторые женщины панически боятся беременности.

Определенные психологические расстройства могут привести к снижению сексуального влечения и сексуальному отвращению. Даже слабый уровень депрессии может повлиять на половое влечение, а некоторым людям, страдающим навязчивыми состояниями и фобиями, крайне неприятен любой физический контакт с чужим телом.

Установки, страхи и психологические расстройства, определяющие пониженное половое влечение и сексуальное отвращение, формируются в определенном социальном контексте и, таким образом, некоторые социокультурные факторы также служат причиной расстройств. Многие пациенты с пониженным сексуальным импульсом сталкиваются с давлением ситуации - они переживают развод, смерть в семье, потерю работы или стрессы на работе, бесплодие, беременность (Burns, 1995; Letourneau & O"Donohue, 1993). У других людей могут возникнуть проблемы во взаимоотношениях (LoPiccolo, 1997; Beck, 1995). Зачастую утрачивают сексуальный интерес люди, у которых сложились несчастливые взаимоотношения в паре - партнеры не чувствовали влечения друг к другу или один из них ощущал собственную беспомощность и доминирование другого. Но даже у счастливых пар, если один из партнеров оказывается неумелым и неэнергичным любовником, то другой перестает интересоваться сексом. Иногда у партнеров различаются потребности в близости. Тот партнер, кому нужно больше личного пространства, может испытывать пониженное сексуальное влечение, сохраняя таким образом дистанцию (LoPiccolo 1997, 1995).

Культурные стандарты также подготавливают почву для ослабления полового влечения или формируют сексуальное отвращение. Некоторые мужчины принимают двойной стандарт нашей культуры и поэтому не чувствуют сексуального влечения к женщине, которую любят и уважают. Мужчина может утратить сексуальный интерес к своей жене после того, как она родит первого ребенка, поскольку он не может представить себе мать как сексуально привлекательную женщину. Кроме того, поскольку в нашем обществе сексуальная привлекательность приравнивается к юности, многие стареющие мужчины и женщины утрачивают интерес к сексу и с возрастом их образ "я" становится менее ярким и влечение к партнеру идет на убыль (LoPiccolo, 1995).

Травма после сексуального нападения или изнасилования чаще всего вызывает установки и воспоминания, приводящие к сексуальным дисфункциям. Сексуальное отвращение очень часто встречается у жертв изнасилований и может сохраняться на протяжении нескольких лет и даже десятилетий (Jackson et al., 1990; McCarthy, 1990). Когда человек во время занятий сексом внезапно вспоминает о нападении на него, это приводит к экстремальному проявлению дисфункций.

Фаза возбуждения в цикле сексуального реагирования характеризуется изменениями в области таза, общим физическим возбуждением, усиленным сердцебиением, напряжением мышц, повышением артериального давления и учащенным дыханием. У мужчин кровь приливает к тазу и вызывает эрекцию пениса; у женщин в этой фазе происходит набухание клитора и малых половых губ и увлажнение вагины. Дисфункции фазы возбуждения - это расстройство полового возбуждения женщин (фригидность) и эректильное расстройство у мужчин (импотенция).

2.2 Расстройства, связанные с сексуальным возбуждением у женщин

У женщин, подверженных расстройству полового возбуждения, во время занятий сексом постоянно перестает выделяться смазка или не набухают гениталии (см. список из справочника DSM-IV). Понятно, что большинство этих женщин испытывают также расстройство оргазма и другие сексуальные дисфункции (Segraves & Segraves, 1991). В разных исследованиях неоднозначно оценивается распространенность расстройства сексуального возбуждения, однако большинство из ученых соглашаются, что более 10% женщин страдают от этого типа нарушений (Laumann et al., 1994; Rosen et al., 1993) Поскольку недостаток сексуального возбуждения у женщин часто связывается с нарушением оргазма, исследователи обычно изучают и объясняют эти две проблемы вместе. Мы также рассмотрим причины обеих проблем, когда обратимся к нарушениям оргазма у женщин.

2.3 Эректильные расстройства у мужчин

То же нарушение гормонального баланса, которое вызывает снижение сексуального влечения, может привести и к нарушениям эрекции (Morales et al., 1991). Все же для нарушения эрекции более характерны сосудистые заболевания (Althof & Seftel, 1995; Carey et al., 1993). Так как эрекция возникает, когда полости пениса наполняются кровью, то этот тип нарушений может вызывать любая ситуация, при которой снижается приток крови к пенису, например, болезни сердца или закупорка артерий (LoPiccolo, 1997; Feldman et al., 1994). Причиной нарушения эрекции могут также стать сахарный диабет, поражения нервной системы, повреждения позвоночника, рассеянный склероз, почечная недостаточность или терапия с использованием аппарата искусственной почки (Dupont, 1995; Leiblum & Segraves, 1995). Кроме того, на эрекцию, так же как и на снижение сексуального влечения, может повлиять применение определенных медикаментов и различные злоупотребления - от пристрастия к алкоголю до курения (Segraves, 1998; LoPiccolo, 1997; Leiblum & Segraves, 1995).

Для диагностики биологических причин расстройства эрекции разработаны специальные медицинские процедуры, в том числе ультразвуковые исследования и анализы крови (Ackerman & Carey, 1995) Для оценки органических причин расстройства особенно полезно измерить возбуждение пениса во время сна (Althof & Seftel, 1995; Schiavi et al., 1993). Мужчины, как правило, испытывают эрекцию в так называемой фазе быстрого сна (эта фаза характеризуется наличием сновидений и быстрыми движениями зрачков). Здоровый мужчина каждую ночь переживает от двух до пяти периодов быстрого сна и эрекции возникают в течение двух-трех часов (рис. 11.3). Если мужчина испытывает мало эрекций или не испытывает их совсем, то можно говорить о какой-то органической причине нарушения эрекций (Mohr & Beutler, 1990). В качестве оценивающего прибора иногда используют ленту "разрывного манометра", которую надевают перед сном и проверяют на следующее утро. Разорванная лента показывает, что ночью была эрекция (Mohr & Beutler, 1990).

Любая из психологических причин может привести к снижению сексуального влечения, повлиять на возбуждение и привести к нарушению эрекции. Почти 90% всех мужчин, испытывающих тяжелую депрессию, в той или иной степени переживают дисфункцию, связанную с эрекцией (Leiblum & Segraves, 1995).

Когнитивная теория, разработанная Уильямом Мастерсом и Вирджинией Джонсон (1970), дает обоснованное психологическое объяснение расстройств эрекции. В объяснении психологов особое внимание уделяется тревоге, связанной с совершением полового акта, и ролью наблюдателя. Когда у мужчины по какой-либо причине возникают проблемы с эрекцией, он начинает опасаться, что ему не удастся достичь эрекции, и беспокоится за каждый новый сексуальный акт. Вместо того чтобы расслабиться и получать сексуальное удовольствие, он отчужденно наблюдает за собой, смотрит на себя со стороны и весь сосредоточивается на достижении эрекции. Из возбужденного участника он превращается в судью и наблюдателя. Какова бы не была первоначальная причина дисфункции, связанная с эрекцией, роль наблюдателя приводит к столкновению с постоянной проблемой. В этом порочном круге первоначальная причина неудач, связанных с эрекцией, имеет меньше значения, чем страх перед будущим.

Те же социокультурные факторы, которые влияют на пониженное половое влечение, могут вызывать и нарушение эрекции. Мужчины, потерявшие работу, и те, кто испытывает финансовые трудности, чаще сталкиваются с проблемой эрекции (Morokoff & Gillilland, 1993). Стресс в супружеских отношениях тоже связан с этой дисфункцией. К нарушению эрекции могут привести две модели отношений между мужем и женой (LoPiccolo, 1991). В одной из них жена слишком мало стимулирует своего стареющего мужа, которому, как это бывает в старости, теперь для эрекции требуется более интенсивная и длительная стимуляция пениса. Во второй модели взаимоотношений оба партнера считают, что жена может испытать оргазм только во время совокупления. Такое представление усиливает давление на мужчину, вынуждая его к эрекции, и он с большей вероятностью может приобрести этот вид дисфункций. Если жена достигает оргазма во время ручной или оральной стимуляции, то напряженность мужа, связанная с совершением полового акта, ослабляется.

В цикле сексуального реагирования в фазе оргазма сексуальное удовольствие человека достигает пика и сексуальное напряжение спадает по мере того, как мышцы таза сокращаются или ритмически сближаются. Мужское семя выбрасывается и внешняя треть стенок вагины женщины сокращается. Дисфункции этой фазы цикла сексуального реагирования - преждевременная эякуляция, мужские оргазмические расстройства и женские оргазмические расстройства.

Сексуальные дисфункции по определению отличаются от нормы или по крайней мере от обычных моделей сексуального функционирования человека. Однако что можно считать нормальным в сексуальной сфере? Удивительно, но этот вопрос до недавнего времени не исследовался. В середине 80-х врачи обнаружили, что их усилия предотвратить распространение СПИДа наталкиваются на нехватку данных. Они начали проводить обширные исследования сексуального поведения. В целом, исследования прошлых десятилетий дали достаточно полезной информации, которая говорит много нового о сексуальных паттернах "нормальной" части населения (Siedman & Rieder, 1995; Laumann et al., 1994; Janus & Janus, 1993).

Глава 3. История изучения проблемы психосоматических взаимосвязей

3.1 Зарождение психосоматической медицины

Отечественная медицина при изучении болезней исходит из признания единства соматического и психического, организма и личности во всей сложности их соотношений. Этой проблеме в прошлом уделяли внимание такие крупнейшие русские врачи, как М.Я. Мудров, СП. Боткин, Г.А. Захарьин и другие, которые подчеркивали необходимость учета личностных особенностей больных как в диагностике, так и терапии заболеваний. На современном этапе медицина уже не может ограничиваться только эмпирическими данными, относящимися к индивидуализации диагностики и лечения. Требуется не только провозглашение принципа целостного (холистического) подхода к человеку, но и теоретическая разработка этих вопросов. В отечественной медицине на это еще указывал известный профессор — терапевт Р.А. Лурия, столетие со дня рождения которого нами отмечалось в 1974 году. Его книга "Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания" выдержала не одно издание и имеет важное значение для психологического образования врача и в настоящее время. Проблеме психосоматических соотношений уделяли много внимания и такие исследователи, как К.М. Быкови И.Т. Курцин(1960), Г.В. Морозов и М.С. Лебединский (1972), Ф.Б. Бассин(1970,1972), Т.И. Царегородцев и Г.Х. Шингаров (1972), Д.Н. Исаев (1996) и многие другие.

Где же и как взаимодействуют душа и тело? Сама эта проблема имеет такую же давнюю историю, как и медицина в целом. Психосоматическая проблема как таковая возникла в древности, когда у истоков научной медицины стояли две школы, отражающие два подхода к трактовке общей концепции болезни: первая — гиппократическая школа Косса; вторая — школа первых анатомов Книдоса. Первая трактовала болезнь как расстройство отношений между субъектом и действительностью (динамическая, гуморально-духовная и, тем самым, "психосоматическая" концепция); вторая рассматривала болезнь как поражение какой-то материальной структуры (механическая, органная ориентация). Исходные формулы оценки болезни и больного при этом различны. В первом случае — "человек болен", во втором — "у человека есть болезнь". Это противопоставление (патология органа или патология отношения) проходит через всю историю медицины.

В связи с открытиями в XIX веке в области анатомии, микробиологии, нейрофизиологии, утверждением принципа целлюлярной патологии Вирхова, в котором модель болезни основывалась на патологии органа, второе направление взяло верх. Нарастающая "технизация" медицины надолго заслонила от врачей психологические стороны заболевания больного и понятия "психосоматическое заболевание", "психосоматическая медицина" укоренились повсеместно лишь в последние десятилетия.

Психосоматическая медицина возникла (точнее, вновь возродилась) как своеобразная реакция на узкий, локалистический подход в медицине (Николаева В.В., 1987). Кроме того, в ходе последних десятилетий становилось все отчетливее понимание, что привычное разделение между "органическими" и "функциональными" заболеваниями основано на спорных предпосылках, а болезни чаще возникают на почве множественных этиологических факторов. Из этого возник особый интерес к роли в болезни психологических и социальных факторов. Это тем более актуально, что по статистическим данным и самым осторожным оценкам примерно 1/3 больных, приходящих на прием к интернисту, страдают функциональными или эмоционально обусловленными расстройствами. Внутренние конфликты, невротические типы реакций или психореактивные связи обуславливают картину органического страдания, его длительность, течение и, возможно, резистентность к терапии (Любан-Плоц-ца В., Пельдингер В., Крегер Ф., 1996).

3.2 Современная психосоматическая медицина

В настоящее время психосоматическая медицина решает три важные вопроса:

1)вопрос о тригерном (пусковом) механизме патологическогопроцесса и начальной стадии его развития;

2)вопрос о том, почему один и тот же сверхсильный психологический фактор у одних людей вызывает яркую эмоциональную реакцию и соответствующий комплекс вегето-висцеральных сдвигов, а удругих людей эти сдвиги вообще отсутствуют;

3)вопрос о том, почему психическая травма у одних людей вызывает заболевание сердечно-сосудистой системы, у других — пищеварительного аппарата, у третьих—дыхательной системы, у четвертых — эндокринной системы и т.д. (проблема "выбора органа").

В период создания психосоматической медицины как науки, стремившейся преодолеть разрыв между телесным и психическим, была создана однолинейная жесткая модель психосоматического заболевания (теории "специфического " стресса). В последующем она была заменена представлением о возможности возникновения заболевания при взаимодействии как физических, так и психосоциальных факторов, что привело к многофакторной открытой модели психосоматического заболевания (теории "неспецифического " стресса).

Глава 4. Психосоматический подход в медицине

4.1 Постановка проблемы

Лечение психосоматических расстройств одними психологическими методами не вызывает достаточно хороших результатов, так что не может быть рекомендовано в качестве единственного метода лечения. Как следствие этого у врачей возникли сомнения в достоверности концепций психосоматической медицины. Большинство, однако, полагает, что хронические и тяжелые стрессы могут играть значительную этиологическую роль в развитии ряда соматических заболеваний.

Кроме влияния типичных стрессов, таких как развод или смерть супруга, ряд специалистов признают, что разные личности склонны к различным психосоматическим заболеваниям, как и разные конфликты также вызывают разные заболевания.

В отечественной психоневрологии В.Н. Мясищев (1960) предлагает при терапии анализ реальных конфликтов, т.к. некоторые люди не могут "позволить дать себе невроз", а психосоматическое заболевание для личности может быть даже "более престижным". Происходит бессознательное "переключение", связанное с социальным фактором. Выбор симптома, пораженного органа обуславливается фактором своеобразной "предуготованности", определенной функциональной недостаточностью (врожденной или приобретенной) тех или иных органов и систем (locus minoris resistentiae).

В настоящее время в психосоматической медицине все больший вес приобретают идеи многопричинности (мулыпикаузально-сти) психосоматических расстройств. Для объяснения и трактовки нарушений все больше привлекаются физиологические данные, нарастает "депсихологизация" исследований в психосоматической медицине. Однако, несмотря на рост числа медико-биологических работ, психологические проблемы в этой области яснее не становятся. Психологическую и психоаналитическую трактовку многих субъективных феноменов в психосоматической медицине заменить пока трудно.

4.2 Психосоматический подход в медицине.

В последние годы наибольшую популярность приобретает мнение о необходимости замены проблемы узкого круга психосоматических расстройств проблемой психосоматического подхода к любым заболеваниям. В широком смысле этот подход, как отмечает психиатр Д.Н. Исаев (1996), охватывает проблемы внутренней картины здоровья, конверсионных, соматогенных, соматизированных психических и ипохондрических расстройств, реакций личности на болезнь, умирание, смерть, отрыв от семьи, симуляцию, а также искусственно продуцируемые расстройства, в том числе синдромы Мюнхаузена (симуляция болезней, которые приводят к операции) и Полле (искусственное причинение болезни ребенку его собственной матерью).

Патогенез психосоматических расстройств складывается из:

1)неспецифической наследственной и врожденной отягощенности соматическими нарушениями и дефектами;

2)наследственного предрасположения к психосоматическим расстройствам;

3)нейродинамических сдвигов — нарушения деятельности ЦНС из-за накопления аффективного возбуждения, тревоги, напряжения, вегетативной активности и т.п.;

4)личностных особенностей (замкнутость, сдержанность, алекситимия, тревожность, сенситивность, недоверчивость, психическая инфантильность и т.п.);

психического и физического состояния во время действия психотравмирующих событий;

6) фона неблагоприятных семейных и других социальных факторов;

7) особенностей самих психотравмирующих событий.

4.3 Варианты развития психосоматического заболевания

Ю.М. Губачев, Е.М. Стабровский (1981) выделяют ряд вариантов развития психосоматических заболеваний, из которых следует особо выделить следующие:

1. Ситуационный (первично-психогенный) вариант — на первомплане среди этиологических факторов находится столь длительное воздействие психологически неблагоприятных жизненных условий, чтодаже развитые возможности защитного резерва (личностного и биологического) не оградят от формирования органических следствийсоматических систем;

2. Личностный вариант — главным условием формированияпатологии выступает психологически деформированная личность,которая обуславливает затяжной, гипертрофированный и извращенный тип психологического реагирования, становление хронизиро-ванного эмоционального напряжения.

К последнему варианту можно отнести и развитие болезни через определенные патологические привычки (переедание, алкоголизм и другие), имеющие личностную обусловленность.

Таким образом, термин "психогенные" нельзя однозначно применить к психосоматическим заболеваниям. При психосоматических заболеваниях психогенный фактор имеет место, но в сложном переплетении физиологических факторов. Только сочетание личностных особенностей с определенными свойствами соматических систем (конституция, наследственность, возраст, пол, характер предшествующих заболеваний и определенная дефектность регулятор-ных и исполнительных механизмов организма) делают реальным становление той или иной болезненной структуры, которую мы называем психосоматическим заболеванием.

Д.Н. Исаев к характерным для детей в период новорожденное™, младенчества и раннего детства относит такие психосоматические расстройства, как младенческая колика (приступы болей в животе с плачем от нескольких инут до нескольких часов у ребенка 3-4 месяцев); аэрофа-гия (заглатывание воздуха во время кормления с последующей отрыжкой его у жадно сосущих детей); срыгивания (в 14-16 месяцев, также связаны с жадным заглатыванием пищи); анорексия (входит в структуру невропатии, значим фактор отрыва от матери и другие психогении); извращение аппетита (обычно на 2-3 году жизни, потребление угля, глины или бумаги, при психосоматическом генезе важное значение придается отвержению ребенка при неправильном воспитании); жвачка, или мерицизм (повторное жевание пищи после ее отрыгивания; симптом невропатии); изменения массы тела (недостаточная прибавка в весе или тучность характерны при депривации или иных психогенных факторах); запор, или констипация (проявление депрессии, навязчивого страха дефекации из-за его болезненности или повышенной стыдливости и застенчивости ребенка); энкопрез (недержание кала из-за утраты или задержки формирования контроля за деятельностью анального сфинктера, обусловлен невропатическими расстройствами вслед за психогениями).

4.4 Принципы терапии психосоматических заболеваний

Удельный вес психогенных и патофизиологических факторов неоднороден на различных этапах заболевания, что обуславливает и особенности терапевтической тактики при психосоматической патологии.

На первом этапе психосоматического заболевания психогенный фактор и личностные нарушения преобладают, имеется бессознательный психологический конфликт, что и обуславливает ведущую роль психотерапевтических методик лечения на этой стадии заболевания. Можно применять патогенетическую психотерапию, которая направлена на перестройку системы отношений и установок больного, оптимизацию функционирования механизмов психологической защиты.

На втором этапе психосоматического заболевания усиливаются функционально-соматические нарушения, формируются "порочные круги" патологического функционирования в страдающих системах, усугубляются личностные нарушения. Психотерапевтические усилия становятся менее эффективными, требуется более активная медикаментозная коррекция нарушений.

На третьем этапе психосоматического заболевания преобладающими становятся соматические нарушения ("органическая" стадия). В терапии используются преимущественно медикаменты и симптоматическая психотерапия (включая коррекцию "масштаба переживаний", коррекцию внутренней картины болезни).

На всех этапах психосоматического заболевания, а также в целях профилактики психосоматических реакций у здоровых людей широкую популярность приобрели различные антистрессовые методики релаксации и снятия напряжения. Одним из таких методов релаксации является предложенная в 1932 году Иоганнесом Генрихом Шуль-цем аутогенная тренировка. Сущность этого метода заключается в произвольном вызывании мышечной релаксации и в реализации на этом фоне позитивных утверждений о своем здоровье и самовнушения. Заслуга Шульца состоит в доказательстве того, что при значительном расслаблении мускулатуры возникает особое состояние сознания, позволяющее путем самовнушения воздействовать на различные, в том числе исходно непроизвольные, функции организма (Лобзин B.C., Решетников М.М., 1986).

Гипертоническая болезнь. Исследования последних десятилетий показали, что повышение кровяного давления является неспецифическим биологическим сигналом, подобным, например, лихорадке. Этот сигнал может иметь много разных причин. Лица с повышенным артериальным давлением обычно держаться внешне спокойно, но высказывают много жалоб и часто импульсивны. Хотя они открыто гнева не выражают, у них может потенциально накапливаться ярость. Их поведение в целом описывается как чрезмерно адаптивное, уступчивое, ориентированное на социальный успех со стремлением сдерживания как положительных, так и отрицательных аффектов. Имеет место семейная предрасположенность к гипертензии, т.е. хронический стресс появляется у генетически предрасположенной личности (подавление, репрессия агрессивных тенденций).

Хороший эффект при гипертензии оказывает поддерживающая и поведенческая психотерапия (например, аутотренинг и другие релаксационные методики, биоподкрепление). В комплексной терапии применяются гипотензивные средства.

Стенокардия. F. Dunbar (1948) описывает коронарную личность как агрессивно-компульсивную со стремлением много времени отводить работе и завоевывать авторитет. Позднее М. Friedman и R. Rosenman (1959) выделили 2 личностных типа: тип А (ориентированы на борьбу, враждебно-соперничающие) и тип Б (более спокойны и менее агрессивны, менее упорно сражаются за цели). Личностный тип А более сильно связан с развитием коронарной болезни сердца, и при нем более высокое содержание в крови холестерина, липопротеидов, триг-лицеридов, кортикостероидов.

Ю.М. Губачевым (1973) приводится 5 основных типов преморбидных личностных особенностей больных ишемической болезнью сердца: 1 -я (24%) — больные с разными аномалиями личности (психопатия или близкие к ним состояния) с постоянной настроенностью на конфликт, длительные периоды эмоционального напряжения; 2-я (16%) — больные, полярно противоположные первой группе, т.е. с высоким чувством ответственности и управляемостью эмоциями, но с завышенным честолюбием и высоким уровнем притязаний, что могло способствовать формированию конфликтов, отягощать переживаниями рабочее напряжение; 3-я (29%) — промежуточная группа между первой и второй, т.е. с сочетанием невропатических особенностей и гипертрофированных претензий на социальный успех, обязывающих себя сдерживать в выражении эмоций; 4-я (10%) — больные с длительными переживаниями жизненных неудач и неуспеха, где подавленность, зависть и горечь обид являлись их основным эмоциональным фоном. 5-я (22%) — больные, у которых не выявлено сколь-либо значимого эмоционального напряжения или личностных аномалий, это удовлетворенные собой и окружающими люди с размеренным ритмом труда и отдыха.

Трудности лечения больных с коронарными заболеваниями часто обусловлены их особой структурой личности. Со стороны врача проблемой является распознавание ориентированной на успех установки как конфликтного поведения. Способность к успеху и ориентировка на него слишком поспешно отождествляются со здоровьем, а сами больные склонны к отрицанию своих конфликтов. Механизм отрицания затрудняет также и формирование внутренней мотивации к терапии. В лечении применяются различные препараты, а для ослабления психологических реакций назначают транквилизаторы. Психотерапия направлена на поддержку веры в выздоровление, ослабление стресса, компульсии и напряжения.

Бронхиальная астма. Считается, что для этих больных характерна повышенная потребность в зависимости. По мнению Alexander, у астматиков выражена сильная бессознательная потребность в защите и ласке со стороны матери (или лица, ее заменяющего). Приступы бронхиальной астмы развиваются при фрустрации этой потребности. Лечение проводят комплексно: терапевт, аллерголог и психотерапевт. В лечении используют разнообразные виды психотерапии (индивидуальные, групповые, поведенческие, гипноз). Большое значение имеет в ходе терапии преодоление у больного его выраженной зависимости от врача, обучение возможности самостоятельно облегчать приступ, освоение техник расслабления и дыхания.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. К язвенной болезни может приводить неспецифический стресс, который обуславливает гиперактивность желудка и гиперсекрецию пепсина, в результате чего формируется язва. Специфические теории выдвигают на первое место формирование характерного бессознательного конфликта при хронической фрустрации значительно выраженной у язвенной личности потребности в зависимости. Потребность в заботе и ласке вызывает хронический бессознательный голод с физиологически устойчивой ва-гусной активностью с гиперсекрецией желудочного сока, что особенно опасно для лиц, генетически предрасположенных к язве.

Созданы и разнообразные типологии язвенных больных. В частности, в отношении манифестного поведения в литературе различают пассивный и гиперактивный тип язвенного больного. Пассивный язвенный тип склонен к субдепрессивному фону настроения и прямо выражает свои потребности в зависимости. Полагают, что язвенный приступ наступает тогда, когда эти бессознательные или сознательные желания в зависимости встречают отказ. При гиперактивном язвенном типе желания зависимости очень сильны, однако отвергаются больными. Гиперактивный тип лишен покоя и ориентирован на успех. Сознательная установка его такова: я успешен, деятелен, продуктивен и независим. Одновременно в бессознательном мы находим в точности противоположную установку чрезмерно сильной потребности в любви, зависимости и помощи.

Психотерапия направлена на конфликт, связанный с зависимостью больного. Если пассивный тип язвенника ищет защиты в общении с врачом, то для гиперактивного типа нужна иная тактика: следует иметь в виду его раздвоенность между стремлением к независимости и одновременной потребностью в пассивной зависимости. Для пассивного типа пригодна, в частности, суппортивная форма терапии. При этом больной должен иметь возможность выразить свою потребность в зависимости, не боясь негативной оценки врача. Уменьшению внутреннего стресса поможет попытка облечь конфликт в слова с обсуждением проблемы на рациональном уровне. Однако в острой фазе заболевания работа по конфликту считается преждевременной, лучше сначала сосредоточиться на обсуждении необходимых изменений в поведении и быту. Полезны биоподкрепление и релаксационные методики. Комплексная терапия включает диету и специальные медикаменты.

Язвенный колит. У лиц с хроническим воспалением и язвами толстого кишечника преобладают компульсивные личностные черты. Эти больные опрятны, любят порядок, пунктуальны, свой гнев выражают весьма сдержанно. Александер полагает, что у таких личностей ключевым моментом является также фрустрированная потребность своей зависимости. Агрессивные тенденции по отношению к объекту своей зависимости приводят к бессознательному чувству вины и тревоги, которые "облегчаются" кровавым поносом. У 60% больных обострению предшествуют депрессивно окрашенные жизненные ситуации с переживанием действительной или воображаемой потери объекта. Больные чаще происходят из семей, в которых вообще мало говорят о чувствах. У больных низкая самооценка, и они весьма чувствительны к собственным неудачам. Потеря отношений с ключевой фигурой переживается бессознательно больными как угроза собственному существованию. Больным явно недостает сознательного переживания агрессии и соответствующего поведения.

Во время обострения показана поддерживающая психотерапия, соответствующее медикаментозное лечение. При хроническом латентном течении показаны более интерпретативные виды психотерапии. Важно умение врача терпеливо выслушивать больного и осторожно стимулировать его к активности и автономности.

Гипертиреоз. Заболеванию часто предшествует сильное переживание, характерна семейная предрасположенность к болезни. Двигательное и внутреннее беспокойство, возбуждение и раздражительность являются следствием повышенной секреции гормонов щитовидной железы. В личностном плане мы находим у больных постоянную готовность перевыполнять свои задания. Они производят впечатление личностной зрелости, но она адекватна не всем ситуациям и лишь с трудом скрывает свой страх и слабость. Согласно психодинамической теории, в детстве эти больные испытывали сильную привязанность и зависимость от матери, поэтому они не переносят угрозы потери любви. Фрустрация детской жажды к зависимости приводит к преждевременному самоутверждению. В лечении необходима антитириоидная терапия, транквилизаторы и поддерживающая психотерапия.

Выводы

Сексуальные дисфункции мешают человеку получать полноценное удовольствие от секса или делают его невозможным.

Нарушения, связанные с расстройствами фазы влечения в цикле сексуального реагирования, - это сниженное сексуальное влечение, характеризующееся отсутствием интереса к сексу, и сексуальное отвращение - то есть отвращение к занятиям сексом вообще. Биологические причины таких расстройств - нарушения гормонального уровня, некоторые лекарства и болезни. Психологические и социокультурные причины дисфункций - отдельные страхи, тревожные ситуации, проблемные взаимоотношения, травма после сексуального нападения или изнасилования.

Расстройства, характерные для расстройств фазы возбуждения, - это нарушение женского сексуального возбуждения. Для них характерны отсутствие смазки и набухания гениталий во время секса, а мужские расстройства этого типа - неспособность достичь и поддержать эрекцию во время секса.

Биологические причины мужских сексуальных расстройств - это отличающийся от нормального уровень гормонов, сосудистые проблемы, состояние здоровья и некоторые лекарства. Психологические и социокультурные причины дисфункций - тревога, связанная с совершением полового акта и сосредоточенность на роли наблюдателя, а также давление ситуации, например, потеря работы и проблемы во взаимоотношениях.

Расстройства фазы оргазма - преждевременная эякуляция. При этом оргазм и эякуляция постоянно достигаются до или вскоре после ввода пениса. Эти расстройства связаны с поведением, их причиной могут стать слишком раннее знакомство с сексом или неопытность мужчины. Нарушение оргазма у мужчин, повторяющееся отсутствие оргазма или его задержка связываются с биологическими причинами, например с низким уровнем тестостерона, нервными заболеваниями и некоторыми лекарствами. Психологически это расстройство может быть обусловлено тревогой, связанной с выполнением действия и ролью наблюдателя.

Нарушение оргазма у женщин - постоянное отсутствие или длительная задержка оргазма у женщин. Это расстройство, так же как и понижение влечения, связано с биологическими причинами, теми или иными заболеваниями и изменениями, происходящими после менопаузы, психологическими причинами - воспоминаниями о детских травмах и социокультурными причинами, например, с проблемой взаимоотношений.

Расстройства, связанные с ощущением боли, - это диспареуния и вагинизм, непроизвольное сокращение мышц вокруг внешней трети вагины, препятствующее вводу пениса. При диспареунии человек испытывает сильную боль в гениталиях во время занятий сексом. Диспареуния обычно встречается у женщин, и, как правило, она вызвана физиологическими причинами - например, органическими повреждениями после рождения ребенка.

Психологические заметки. Две трети молодых взрослых в наше время живут вместе до брака. Менее одной трети их родителей делали то же самое (Michael et al, 1994).

Список использованной литературы

1. Большой толковый психологический словарь, под ред. Ребера А., Москва 2001г., 592с.
2. Зозуля Т.В. «Основы социальной и клинической психиатрии», Москва 2001г., 224с.
3. Клиническая психология, под ред. Карвасарского Б.Д., Санкт-Петербург 2002г., 960с.
4. Клиническая психология, под ред. Перре М., Бауманна У., Санкт-Петербург 2002г., 1312с.
5. Комер Р. «Патопсихология. Нарушения и патологии психики», Санкт-Петербург 2002г., 608с.
6. Кун Д. «Основы психологии. Все тайны поведения человека», Санкт-Петербург 2002г., 864с.
7. Немов Р.С. «Психология. Словарь - справочник», Москва 2003г., 304с.
8. Психология человека от рождения до смерти, под ред. Реана А.А., Санкт-Петербург 2002г., 656с.
9. Психотерапия, под ред. Карвасарского Б.Д., Санкт-Петербург 2000г., 544с.
10. Словарь практического психолога, под ред. Головина С.Ю., Москва 2001г., 800с.
11. Банщиков В., Невзорова Т. Психиатрия. -М.: Медицина, 1969. - 344с.
12. Грановская Р. Элементы практической психологии. -Л.: Изд-во Ленинградского университета, 1988. -565с.
13. Урываев Ю., Бабенков Б. Психосоматические расстройства. - М.: Знание, 1981. -64с.
14. Кондратенко В., Донской Д. Общая психотерапия. - Минск: Навука і техніка, 1993. -478с.
15. Кулаков С. Основы психосоматики. -СПб.: Речь, 2003. -288с.
16. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. М.: Медицина, 1986. С. 384.
17. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., Довженко Т.В. и др. Концепция соматизации. История и современное состояние // Социальная и клиническая психиатрия. 2000. Т. 10, № 4. С. 81-97.
18. Михайлов Б.В., Сарвир И., Чугунов В.В., Мирошниченко Н.В. Генеалогия, механизмы формирования, клиника и основные принципы терапии соматоформных расстройств // Медицинские исследования. 2001. Т. 1, вып. 1. С. 36-38.
19. Гиндикин В.Я. Соматогенные и соматоформные психические расстройства: Справочник. К, 1997. С. 104.
20. Бройтигам В., Кристиан П., фон Рад М. Психосоматическая медицина. М.: Гэотар Медицина, 1999. С. 376.
21. Березанцев А.Ю. Теоретические и практические аспекты соматоформных расстройств и психосоматики (сообщение 1) // Российский психиатрический журнал. 2001. № 5. С. 4-10.

Проблема психосоматических соотношений - одна из наибо­лее сложных проблем современной медицины, несмотря на то что тесная взаимосвязь психического и соматического замечена и изучается в течение нескольких веков, со времен Гиппократа и Аристотеля. В 1818 году немецкий врач из Лейпцига Я. Хайнрот ввел термин «психосоматический». Ему принадлежали слова: «Причины бессонницы обычно психически-соматические, одна­ко каждая жизненная сфера может сама по себе быть достаточ­ным ей основанием». В общепринятый врачебный лексикон термин «психосоматика» вошел лишь столетие спустя.

Психосоматическое расстройство – нарушения функций внутренних органов и систем, возникновение и развитие которых по большей части связано с нервно-психическими факторами, переживанием острой или хронической психологической травмы, специфическими особенностями эмоционального реагирования личности.

В наиболее распространенной трактовке для психосоматических расстройств характерным является знание значимости психологических факторов как в возникновении, так и в обусловливании ими усиления или ослабления соматического (физического) страдания. Таким образом, критерием отнесения имеющегося физического заболевания к психосоматическим является наличие психологически значимых раздражителей из окружающей среды, которые во времени связаны с возникновением или обострением данного физического нарушения. Такое понимание психосоматических расстройств считается широким, так как к ним относят все нарушения функций внутренних органов и систем, возникновение и развитие которых тесно связано с нервно-психическими факторами, переживанием острой илихронической психологической травмы или со специфическими особенностями личностно-эмоционального реагирования человека на окружающее.

Строго говоря, психосоматическое направление не является самостоятельной медицинской дисциплиной - это подход, учитывающий многообразие причин, приведших к болез­ни. Отсюда многообразие методов и техник, позволяющих рабо­тать с человеком целостно. Именно разобщенность врачебных специальностей и взглядов на человека и привела к потере идеи о целостности в работе врача. У этой проблемы есть свои причины, прежде всего - преобладание анализа как метода в медицинской науке. В настоящее время в медицине описано 10 тысяч симпто­мов и нозологических форм, а для того чтобы успешно справлять­ся с болезнями человека, существует более трехсот медицинских специальностей.

В процессе эволюции человека постепенно нарушался уни­версальный механизм приспособления его психики к окружаю­щей среде. Вместе с изменением психологии человека и среды его обитания проявлялись новые и численно увеличивались имею­щиеся психологические симптомы и синдромы. В ходе эволюции человек приобрел присущие ему как биологическому виду силу, гибкость, подвижность, способность к терморегуляции, опреде­ленные характеристики органов чувств. Древние инстинктивные программы поведения человека помогали противостоять голоду, холоду, нападению врагов и хищников.

По мере развития человеческой истории менялись нагрузки от которых нет программ генетической защиты, итеперь приспо­собление к среде зависит от психических возможностей человека во много раз больше, чем от силы его мышц, крепости костей и сухожилий и скорости бега. Опасным стало не оружие врага, а слово. Эмоции человека, изначально призванные мобилизовать организм на защиту, теперь чаще подавляются, встраиваются в социальный контекст, а со временем извращаются, перестают признаваться их хозяином и могут стать причиной разрушитель­ных процессов в организме (Радченко, 2002).

Психосоматический подход начинается тогда, когда пациент перестает быть только носителем больного органа и рассматрива­ется целостно. Тогда психосоматическое направление можно рас­сматривать и как возможность «исцеления» от деперсонализиро­ванной медицины.

По современным представлениям, к психосоматическим за­болеваниям и расстройствам относят следующие расстройства.

1. Конверсионные симптомы. Невротический конфликт получает вторичный соматический ответ и переработку. Симптом имеет сим­волический характер, демонстрация симптомов может пониматься как попытка решения конфликта. Конверсионные проявления за­трагивают в большей части произвольную моторику и органы чувств. Примерами являются истерические параличи и парестезии, психогенная слепота и глухота, рвота, болевые феномены.

Функциональные синдромы. Вэтой группе находится преоб­ладающая часть «проблемных пациентов», которые приходят на прием с пестрой картиной часто неопределенных жалоб, которые
могут затрагивать сердечно-сосудистую систему, желудочно-ки­шечный тракт, двигательный аппарат, органы дыхания или моче­половую систему. Беспомощность врача относительно этой симп­томатики объясняется среди прочего многообразием понятий, которыми обозначаются эти жалобы. Часто у таких больных имеются только функциональные нарушения отдельных органов или систем; какие-либо органические изменения, как правило, не об­наруживаются. В отличие от конверсионных симптомов, отдель­ный симптом не имеет специфического значения, будучи неспеци­фическим следствием нарушенной телесной функции. Александер описал эти телесные проявления как сопровождающие признаки эмоционального напряжения без характерных черт и обозначил их органными неврозами.

Психосоматозы - психосоматические болезни в более уз­ком смысле. В основе их - первично телесная реакция на конф­ликтное переживание, связанная с морфологически устанавлива­емыми изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор органа. Заболевания, связанные с органическими изменениями, принято называть истинными психосоматическими болезнями или психосоматозами. Первоначально выделяли семь психосоматозов («holy seven»): бронхиальная астма, язвенный колит, эссенциальная гипертония, нейродермит, ревматоидный артрит, язва двенадцатиперстной кишки, гипертиреоз.

Позже этот список расширился - к психосоматическим расстройствам относят рак, инфекционные и другие заболевания.

4. Психосоматические расстройства, связанные с особенностями эмоциональ­но-личностного реагирования и поведения - склонность к травмам и другим видам саморазрушающего поведения (алкоголизм, наркомании, табакокурение, переедание с ожирением и др.). Эти расстройства обусловлены определенным отношением, вытекающим из особенностей личности и ее переживаний, что приводит к поведению, результатом которого является нарушение здоровья. Например, наклонность к травмам характерна для личностей со свойствами, которые противоположны точности, тщательности. Повышенное потребление пищи может пониматься как индикатор престижа, социальной позиции или заменой, компенсацией недовольства.

Влияние психики допустимо и возможно при любых заболеваниях человека, поэтому психосоматическая медицина никогда не ограничивалась изучением только психосоматозов. Психосоматический подход как принцип врачебной деятельности заключаетсяв как можно более тщательном изучении влияния психосоциальных факторов на возникновение и течение любых соматических болезней и психотерапевтическом лечениибольных с учетом этих факторов. Однако современное понимание психосоматическогонаправления в медицине состоит в изучении психологических механизмов и фактороввозникновения и течения болезней, поиске связей между характером психическогострессового фактора и поражением определенных органов и систем.

Несмотря на то что слово «психосоматика» употребляется очень часто как в обиходе, так и в научной литературе, на сегод­няшний день не существует единого определения этого термина. В целом его значение вытекает из слов, которые в него входят (ду­ша и тело). С одной стороны, этот термин подразумевает научное направление, которое устанавливает взаимоотношения между пси­хикой и телесными функциями, исследует, как психологические переживания влияют на функции организма, как переживания мо­гут вызывать те или иные болезни. С другой стороны, под терми­ном «психосоматика» подразумевается ряд феноменов, связанных с взаимовлиянием психического и телесного, в том числе целый ряд патологических нарушений. В-третьих, под психосоматикой понимают направление медицины, ставящее своей целью лечение психосоматических нарушений («психосоматическая медицина»). В настоящее время психосоматика является междисципли­нарным научным направлением:

Она служит лечению заболеваний, и, следовательно, нахо­дится в рамках медицины;

Исследуя влияние эмоций на физиологические процессы, она является предметом исследования физиологии;

Как отрасль психологии она исследует поведенческие реак­ции, связанные с заболеваниями, психологические меха­низмы, воздействующие на физиологические функции;

Как раздел психотерапии она ищет способы изменения де­структивных для организма способов эмоционального реа­гирования и поведения;

Как социальная наука она исследует распространенность психосоматических расстройств, их связь с культурными традициями и условиями жизни.

В период создания психосоматической медицины как науки, стремившейся преодолеть разрыв между телесным и психиче­ским, была создана жесткая однолинейная модель психосомати­ческого заболевания. В последующем она была заменена пред­ставлением о возможности возникновения любого заболевания при взаимодействии как физических, так и психосоциальных факторов, что привело к многофакторной открытой модели бо­лезни. В силу этого обстоятельства на место проблемы узкого круга психосоматических расстройств пришел интегральный психосоматический подход.

Патогенез психосоматических расстройств чрезвычайно сло­жен и определяется:

1) неспецифической наследственной и врожденной отягощенностью соматическими нарушениями и. дефектами;

2) наследственным предрасположением к психосоматиче­ским расстройствам;

3) нейродинамическими сдвигами (нарушениями деятель­ности ЦНС);

4) личностными особенностями;

5) психическим и физическим состоянием во время действия
психотравмирующих событий;

6) фоном неблагоприятных семейных и других социальных
факторов;

7) особенностями психотравмирующих событий.

Перечисленные факторы не только участвуют в происхождении психосоматических расстройств, но и делают индивида уязвимым к психоэмоциональным стрессам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение и утяжеляют те­чение соматических нарушений.

Эмоциональная реакция, выражающаяся в форме тоски и по­стоянной тревоги, нейро-вегетативно-эндокринных изменений и характерном ощущении страха, является связующим звеном меж­ду психологической и соматической сферой. Полное развитие чувства страха предотвращено защитными физиологическими механизмами, но обычно они лишь уменьшают, а не устраняют полностью эти физиологические явления и их патогенное дейст­вие. Этот процесс можно рассматривать как торможение, то есть состояние, когда психомоторные и словесные выражения тревоги или враждебных чувств блокируются таким образом, что стиму­лы, поступающие из ЦНС, отводятся к соматическим структурам через вегетативную нервную систему и, таким образом, приводят к патологическим изменениям в различных системах органов.

При наличии эмоционального переживания, которое не бло­кируется психологической защитой, а, соматизируясь, поражает соответствующую ему систему органов, функциональный этап поражения перерастает в деструктивно-морфологические изме­нения в соматической системе, происходит генерализация психо­соматического заболевания. Таким образом, психический фактор выступает как повреждающий.

К психосоматическим заболеваниям относят те нарушения здоровья, этиопатогенез которых - истинная соматизация пере­живаний, то есть соматизация без психологической защиты, ког­да при защите душевного равновесия повреждается телесное здо­ровье.

В современной психосоматике различают предрасположен­ность, разрешающие и задерживающие развитие болезни фак­торы. Предрасположенность - это врожденная (например, генетически обусловленная), а при определенных условиях и приобретенная готовность, которая выливается в форму возмож­ного органического или невротического заболевания. Толчком к развитию такого заболевания являются трудные жизненные ситу­ации. Если манифестируют невротические или соматические за­болевания, то они развиваются по собственным закономерно­стям, которые, однако, тесно связаны с факторами окружающей среды. Значение способствующих развитию болезни факторов при хронических заболеваниях стало известно лишь в последнее время. В любом случае для диагностики как психосоматического, так и невротического заболевания необходимо понимание ситуа­ционного характера его происхождения. Констатация наличия психосоматических нарушений не приводит к отрицанию основ­ного диагноза. Если сегодня говорят о психосоматическом, био­психосоциальном заболевании, то это лишь указывает на связь предрасположенность - личность - ситуация.

Человек, находящийся в гармоничных отношениях со своей средой, может перенести экстремальные соматические и психи­ческие нагрузки, избегнув болезни. Однако в жизни встречаются личностные проблемы, которые вызывают настолько тягостную фиксацию и душевный разлад, что в определенных жизненных ситуациях приводят к негативным эмоциям и неуверенности в се­бе. Именно в сложных ситуациях психосоматически отягощен­ные пациенты, проявляющие эмоциональную подавленность, не могут правильно оценить и описать свое состояние.

Таким образом, в современном понимании патогенеза психо­соматических заболеваний признается многофакторность в объ­яснении их природы. Соотношение соматического и психическо­го, то есть влияние предрасположенности и среды, фактическое состояние окружающей среды и ее субъективная переработка, физиологические, психические и социальные воздействия в их совокупности и взаимодополнении - все это имеет значение в качестве взаимодействующих между собой факторов психосома­тических заболеваний.

К первой группе расстройств относятся психосоматозы, в основе которых лежит первично телесная реакция на конфликтное пережи­вание, связанная с патологичес­кими изменениями в органах. Соответствующая наследственная пред­расположенность может влиять на выбор органа. Первые проявления психосоматозов возникают в любом возрасте, но чаще они начинают фиксироваться уже в ранней юности у лиц с отчетливыми и постоян­ными определенными личностными характеристиками. После мани­фестации заболевание обычно приобретает хроническое или рецидивирующее течение, и решающим провоцирующим фактором возникновения очередных обострении является для больного психи­ческий стресс.

Исторически к этой группе относятся семь классических пси­хосоматических заболеваний: эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, неспецифический язвенный колит, нейродермит, ревматоидный артрит и гипертиреоидный синдром («чикагская семер­ка», по F. Alexander, 1968).

Вторую группу составляют психосоматические функциональные синдромы – «соматизированные» формы неврозов («неврозы органов», системные не­врозы или вегетоневрозы). В отличие от психогенной конвер­сии, отдельные симптомы здесь не имеют специфического симво­лического значения, а являются следствием телесного (физиологического) сопровождения эмоций или сравни­мых с ними психических состояний. В частности, некоторые вари­анты эндогенных депрессий часто имитируют какое-либо сомати­ческое заболевание, «маскируются» под него. Такие депрессии принято называть «маскированными» или соматизированнымии депрессиями. К группе функциональных психосо­матических синдромов относят мигрень, различные отклонения деятельности сердечно-сосудистой системы (тахикардия, психогенные боли в сердце), желудочно-кишечного тракта (психогенные запоры и поносы), психогенные расстройства дыхания (бронхиальная астма), сексуальные расстройства и др.

Третью группу составляют расстройства, связанные с особеннос­тями эмоционально-личностного реагирования и поведения – склонность к травмам и другим видам саморазрушающего пове­дения (алкоголизм, наркомания, табакокурение, ожирение и другие). Эти расстройства обусловлены определен­ным отношением, вытекающим из особенностей личности и ее переживаний, что приводит к поведению, результатом которого является нарушение здоровья. Например, склонность к травмам характерна для личностей со свойствами, которые противополож­ны точности, тщательности. Повышенное потребление пищи мо­жет пониматься как индикатор престижа, социальной позиции или заменой, компенсацией недовольства.

^

1.4. Психосоматическая личность и ее особенности

В 50-60 гг. нашего века сложиласьконцепция профиля личности. Основная идея состоит в том, что для каждого психосоматического расстройства характерна определенная личностная структура. К общим характеристикам профилей личностей при различных психосоматических расстройствах относят:

• 
  наличие хронических переживаний;
• 
  наличие подавления эмоций, т.е. их вытеснение;
• 
  стремление к невротическому соперничеству (конкуренция), т.е. невротик сравнивает себя с различными людьми и часто не в свою пользу.

В психосоматической медицине предполагается существование препсихосоматического личностного радикала - личностных особенностей, которые приводят к заболеванию, т.е. очага психосоматической импульсации, фиксированного патопластического переживания. Он формируется в детском и подростковом возрасте, чаще у лиц холерического и флегматического темпераментов. Основной причиной формирования этого радикала является ущемление фундаментальных притязаний личности, особенно чувства достоинства, вытекающего из доминирующего инстинкта. При поражениях мозга и при наличии психофизиологического дефекта проявления радикала усугубляются.

Для всех психосоматических личностей в той или иной степени характерны общие признаки: ущемленность и связанная с ней обостренность чувства достоинства, эгоцентричность, сужение интересов, ограниченность и искажение иерархии ценностей, целей и потребностей, что проявляется в неадекватности притязаний, составляющих жизненный замысел индивида. Характерна утрированная мужественность, истероидность, озлобленность.

Психосоматический субъект отделен от своего бессознательного и тесно привязан к окружающему миру. Психосоматическая регрессия расценивается как регрессия «Я» на примитивный защитный уровень с тенденциями в виде соматизации.

Психосоматическая структура личности в большой степени определяется понятием «алекситимия» (греч. а – отсутствие, lexis – слово, thymos – эмоции). Предполагают, что особенно предрасположены к психосо­матическим заболеваниям алекситимические субъекты (Sifheos P.E., 1973). Они отличаются бедным жизненным воображе­нием и недостаточной эмоциональной включенностью в объектив­ную ситуацию, ослаблением сопереживания. Лица с выраженным алекситимическим личностным радикалом обычно не способны описать тонкие нюансы своих чувств и часто вообще не находят слов для самовыражения. Они не осознают своих эмоциональных конф­ликтов, не могут их вербализировать, так что психосоматические расстройства могут быть результатом накопления эмоционального раздражения.

Для психосоматических больных характерны следующие признаки:

• 
  своеобразная ограниченность способности фантазировать;
• 
  типичная неспособность выражать переживаемые чувства;
• 
  высокая приспособленность к товарищеским отношениям, их связи с конкретным партнером характеризуются своеобразной «пустотой отношений», они остаются на уровне конкретного «предметного» использования объектов;
• 
  неспособность к истинным отношениям с объектом и к процессу переноса, при этом происходит тотальное идентифицирование с объектом: психосоматический больной существует, с помощью другого человека, поэтому потеря этой «ключевой фигуры» часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале болезни (феномен потери объекта привязанности).

^

1.5. Нейрофизиологические предпосылки и патогенетические механизмы развития психосоматических расстройств

Учение о тесной взаимосвязи само­чувствия с психическим состоянием индивида, о соматическом резонансе психических процессов в виде преходящих или хронифицирующихся функциональных нарушении внутренних органов проходит красной нитью через всю исто­рию медицины. Внутренняя речь эмоций - это функция органов (Краснушкин Е. К., 1934); каждое психи­ческое возбуждение получает то или иное отражение в телесных ощущениях и про­цессах, как в норме, так и в пато­логии. Так, страх (ощущение какой-то опасности, зла) ассоциируется с определенным и крайне тягостным фи­зическим состоянием, а воспоминание о нем сопровождается душевным трепетом, испариной, дрожью в руках, тяжестью в желудке, тошнотой и ощущением удушья. Арабские врачи узнавали недуг влюблен­ного по изменению пульса, перечисляя вслух сначала названия всех кварталов города, затем улиц в квартале, домов на некой улице и, наконец, жителей конкретного дома.

Сверхактуальное переживание фиксируется, образуя установочную доминанту, являющуюся функциональным очагом психической патологической импульсации. Необычная импульсация, поступающая из внутренних органов в центральную нервную систему (ЦНС), усиливает эти ощущения, что, в конечном счете, приводит к формированию патологического состояния. Негативные эмоции висцерального происхождения, таким образом, как бы подкрепляются личностными реакциями этих больных на тот или иной симптом или состояние организма в целом. Повторение психотравмирующих воздействий астенизирует нервную систему, кора становится чувствительной к внешним воздействиям и интероцептивным сигналам. Поэтому появление соматических ощущений может быть вызвано не только психогенным влиянием как таковым, но и любой незначительной соматической вредностью или даже обычной работой внутренних органов. Сформировавшийся очаг патологической импульсации обрастает нейрогуморальными связями с теми или иными системами организма.

В этом процессе ключевым звеном является долговременная память. Центром эмоций, мотивации и памяти, как известно, является лимбическая система (ЛС). Гипоталамус, входящий в ее состав, отвечает за регуляцию вегетативной нервной системы (ВНС) и эндокринного звена, в нем находятся центры агрессии, пищевой и половой центры. Таким образом, ЛС - это высшая интегративная структура ЦНС, основной функцией которой является согласование эмоциональной реакции и ее нейровегетативного и нейроэндокринного обеспечения.

ЛС - это еще и центр памяти. Долговременная память - эмоциональная память. Чем ярче эмоции, тем больше вероятность активации следа памяти в дальнейшем. Пережитое человеком стрессовое состояние закрепляется в долговременной памяти. На основе механизмов реверберации возбуждения и долговременной постсинаптической потенциации пережитое состояние паники, страха, ужаса сохраняется в виде «следов памяти» (энграмм). Не только частые или затянув­шиеся стрессовые ситуации, но также испытанный хотя бы раз в жизни острый страх смерти оставляют неизгладимый след в долговременной памяти индивида. Фор­мирование матрицы долгосрочной па­мяти представляет собой стойкое запечатление следов однократного психофизиологического состояния, возникшего вследствие пси­хогенного или соматогенного воздейст­вия, которое оказалось по тем или иным причинам экстремальным для данного индивида. Например, пароксизмы синусовой тахикардии с ощущением удушья и страха смерти возникают при снижении настроения или переутомления у больной с аналогичным эпизодом на фоне послеродового эндометрита в прошлом. Подлинной причиной рецидива нередко становится лишь «воскрешение» соответствующей симптоматики вследствие оживления следов. Чем острее было чувство опасности для жизни и здоровья, тем больше вероятность воспроизведения развернутой клинической картины по типу депрессии или ее соматического эквивалента.

Ведущая роль в формировании долгосрочной памяти принадлежит не столько действительной тяжести соматического страдания, сколько вызванных им или случайно совпавших душевных переживаний. Первостепенным фактором, обусловливающим преимущественную локализацию психосоматических расстройств, становится страх смерти, испытанный хотя бы раз в жизни, испытанный в связи с каким-либо заболеванием.

Центром тяжести психосоматического страдания оказывается всегда орган, наиболее уязвимый и важный для жизнедеятельности организма в представлении индивида. «Выбор органа» свидетельствует практически о преимущественной направленности защитно-приспособительных механизмов, вызывающих известный повреждающий эффект по мере нарастания дезинтеграции в стрессовых ситуациях.

С физиологическими аспектами долго­срочной памяти все больше смыкается и проблема locus minoris resistentiae – проблема преимущественной локали­зации психосоматических расстройств, возникающих под воздействием одной и той же стрессовой ситуации в виде сердечно-сосудистых или респираторных нарушений у одних больных, мочеполо­вых или псевдоаллергических – у дру­гих.

Инициатива в выборе органа принадлежит корковым связям, влияющим на эмоциональные подкорковые аппараты и программирующим степень вовлечения тех или иных органов в стрессовую ситуацию. Какой именно эффекторный путь окажется предпочтительнее для выхода на периферию эмоционального возбуждения, зависит, в конечном счете, от особенностей данной эмоции, от особенностей нервной конституции человека и от всей истории его жизни.

Очаг психической импульсации стыкуется с соматическими системами организма и образует устойчивую функциональную систему, патологическую в своей основе, но одновременно и защитную, поскольку она является частью механизмов гомеостаза в рамках измененного болезнью существования и приспособления организма к патопластическому воздействию фиксированного переживания.

Таким образом, патогенез психосоматических расстройств складывается из:

• 
  наследственного предрасположения к психосоматическим расстройствам;
• 
  нейродинамических сдвигов – нарушения деятельности ЦНС из-за накопления аффективного возбуждения, тревоги, напряжения, вегетативной активности и т.п.;
• 
  личностных особенностей (замкнутость, сдержанность, алекситимия, тревожность, сенситивность, недоверчивость, психическая инфантильность и т.п.);
• 
  психического и физического состояния во время действия психотравмирующих событий;
• 
  фона неблагоприятных семейных и других социальных фак­торов;
• 
  особенностей самих психотравмирующих событий.

К факторам риска развития психосоматозов относят :

• 
  чрезмерно высокий темп жизни;
• 
  неблагоприятные профессиональные условия труда;
• 
  конституциональные особенности, т.е. наследственная предрасположенность к заболеваниям;
• 
  специфический психологический фактор (хронический стресс, особенности личностного профиля);
• 
  гиподинамия;
• 
  вредные привычки.

^

Глава 2. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

2.1. Психосоматические нарушения при сосудистой дистонии

Психосоматические нарушения, характерные для сосудистой дистонии, впервые де­тально описаны во время Граждан­ской войны в США (McLean W. С., 1867; Da Costa J. M, 1871) и получили название синдрома Да Косты (синдром раз­драженного сердца), который проявляется в виде: ощу­щения чрезвычайной усталости и пре­ходящего ухудшения зрения, длительных кардиалгий и функциональ­ного систолического шума на вер­хушке сердца, тахикардии и экстрасистолии, головной боли и головокружения, ортостатических нарушений и обморочных состояний. Синдром Да Косты рассматривался как закономерный результат тяжелой соматогенной астении в условиях резких психогенных перегру­зок во время боевых действий.

В последующем, синдром усилия был описан у 10% всех пациентов с заболеваниями сердца (Р. D. White, Т. D. Jones, 1928), он был присущ не только солдатам или спортсменам, а представлял собой одну из форм невротических состояний у женщин, городских жителей, ведущих сидячий образ жизни (Lewis Т., 1933), и стал рассматриваться как «эмоцио­нальная реакция психопатической лич­ности», невроз тревоги или «неперено­симость усилия» (Wood P., 1941), т. е. в конечном счете как психогенное нарушение сосудистого тонуса и работы сердца. В 1918 г. В. S. Орpenheimer предложил термин «нейро-циркуляторная астения».

Наиболее частым психопатоло­гическим проявлением сосудистой дистонии, протекающей в виде психогенно обусловленной транзиторной арте­риальной гипертензии или артериальной гипотензии является неодолимый страх смерти от ин­фаркта миокарда или кровоизлияния в мозг. Приступооб­разно возникающие или усиливаю­щиеся фобии сопровождаются отчет­ливой вегетативной симптоматикой.

Сверхценные ипохондриче­ские образования обусловлены стойкой артериальной гипо- или ги­пертензией, резистентностью к стандарт­ной гипотензивной терапии, развитием церебрального атеросклеро­за, умень­шением сенсорных восприятий вследст­вие постепенного ухудшения зрения и слуха, уходом от трудовой и общественной деятельности, а также личностными особенностями человека. Волевые, властолюбивые, стеничные и трудолюбивые люди с повышенным чувством ответ­ственности, склонные к тревоге и бес­покойству не столько за себя, сколько за родных и близких, теряют всякий интерес ко всему, что волновало их прежде, и начинают уделять в пожилом возрасте столько же энергии и озабо­ченного внимания функции своего сердца.

Затяжные астенические состояния пред­шествуют формированию ипохондриче­ских расстройств и при стойкой арте­риальной гипо- или гипертензии. Именно астенические состояния с преимущест­венно тревожно-депрессивными рас­стройствами и стойкими нарушениями сна определяют клини­ческую картину психических нарушений у больных сосудистой дистонией, об­ращающихся за помощью к тера­певту.
^

Психопатологическая картина и профиль личности больных с артериальной гипотензией

В современной клинической практике различают физиологическую и патоло­гическую гипотензию.

Физиологическая арте­риальная гипотензия, обусловленная в основном конституциональными и нас­ледственными факторами, встречается у здоровых людей, выполняющих обычную физическую и умственную работу, и не сопровож­дается какими-либо жалобами и патоло­гическими изменениями в организме. Выделяют преходящую физиологическую гипотензию высокой тренированности у спортсменов - одно­временное снижение систолического и диастолического артериального давле­ния. К физиологической относят также артериальную гипотензию, возникаю­щую в процессе акклиматизации и адаптации организма человека к усло­виям высокогорья, Заполярья, субтро­пического или тропического климата.

Патологическая артериальная гипо­тензия может быть острой или хро­нической. Наибольший интерес в клинике аффективной патологии пред­ставляют острые гипотонические кризы, наступающие чаще всего на фоне вы­раженной соматогенной астении (после очень интенсивной физической на­грузки или при тяжелой форме синдрома укачивания), либо вследствие крайнего эмоционального перенапряжения и психической травмы. Описаны синкопальные эпизоды рефлекторного и болевого происхождения, например, при инъекциях, при виде крови или даже одном представлении о возмож­ности несчастного случая.

Хроническая патологическая арте­риальная гипотензия свидетельствует, как правило, о стойком снижении об­щего жизненного тонуса (выраженной со­матогенной или психогенной астении) и отмечается преиму­щественно у лиц астенического тело­сложения (чаще у женщин 31–40 лет). Одним из основных факто­ров, провоцирующих формирование дан­ного синдрома, является гипокинезия, не случайно 72 % подобных больных – это лица, занимающиеся умственным трудом (Темкин И. Б., 1971).

Важную роль в станов­лении патологической артериальной ги­потензии получают при этом про­фессиональные факторы (работа под землей, в атмосфере избыточной влаж­ности и высокой температуры; дли­тельное воздействие ионизирующей радиации, сверхвысоко­частотного электромагнитного поля, производственного шума и вибрации; хронические интоксикации продуктами перегонки нефти, окисью углерода, раз­личными соединениями свинца, ртути, фтора и т. д.) и загрязнение окружаю­щей среды.

Физиологической основой стойкой артериальной гипотензии становится по­вышение парасимпатического тонуса и нарушение функции высших вегетатив­ных центров вазомоторной регуляции, ведущее к стабильному снижению об­щего периферического сопротивления. Компенсаторное увеличение сердечного выброса оказывается недостаточным в этих случаях для нормализации арте­риального давления.

Жалобы таких больных очень поли­морфны, многочисленны и несистема­тизированы. Характерны следующие жалобы:

• 
  нарушение засыпания и ритма сна (сонливость днем, бессонница ночью, кошмарные сновидения);
• 
  рез­кая слабость и утомленность по утрам;
• 
  отсутствие бодрости даже после длительного сна;
• 
  постоянная усталость и снижение трудо­способности;
• 
  вялость и апатия;
• 
  снижение памяти;
• 
  рас­сеянность и неустойчивость внимания;
• 
  снижение либидо.

Выделяют кардиальные симптомы:

• 
  боль в области сердца (тупая, разрывающая, давящая, ре­жущая) появляется обычно в покое или утром, после сна, усиливается при форсированном дыхании, может сохра­няться часами и даже сутками, приме­нение нитроглицерина ухудшает состоя­ние этих больных, тогда как легкие физические упражнения могут оказывать заметное терапевтическое действие;
• 
  приступы сердцебиения и перебои в работе сердца;
• 
  ощущение не­хватки воздуха в покое и выраженная одышка при умеренной физической на­грузке;
• 
  пастозность или отеки голеней и стоп к вечеру.

Церебральные симптомы:

• 
  головная боль тупого, давя­щего, стягивающего, распирающего или пульсирующего характера, не имеет четкой локализации, продолжается от нескольких часов до 2–3 суток, возникает после сна, может провоцироваться физической или умст­венной нагрузкой на фоне край­ней усталости, резкими колебаниями атмосферного давления, может сопровождаться тошнотой и рвотой, купируется с помощью физи­ческих упражнений;
• 
  головокружение, возникающее при перегре­вании, работе в душном помещении, езде в городском транспорте (при резком торможении авто­мобиля), чаще у лиц астениче­ской конституции, у эмоционально нестабильных пациентов и сопровождаются вегетативными нарушениями (сердцебиение, холодный пот, бледность лица, шум в голове, тошнота) на фоне волнения и страха;
• 
  повышенная чувствительность к яркому свету, шуму, громкой речи и тактильным раздражителям;
• 
  плохая переносимость высоты и латентная агорафобия (боязнь открытых пространств) при переходе через мосты и широкие улицы, сопровождающаяся феноменом утраты автоматизма ходьбы.

Эпигастральные симптомы:

• 
  тяжесть в эпигастральной области;
• 
  горечь во рту;
• 
  снижение или из­вращение аппетита;
• 
  отрыжка воздухом;
• 
  изжога и тошнота;
• 
  не­устойчивость стула или чаще запоры.

Фасадная психастения с астенодепрессивными и астеноипохондрическими проявлениями на фоне очень медленно и постепенно развивающейся сосудистой дистонии может создавать впечатление серьезного соматического страдания, и больные подолгу обсле­дуются и лечатся врачами самых раз­личных специальностей.
^

Психопатологическая картина и личностный профиль при артериальной гипертензии

Разнообразные исследования указывают на то, что ограниченное восприятие и избегание конфликта коррелирует с появлением повышенного давления крови, т. е. это типы поведения, которые дети в процессе социализации в семье приобретают от гипертоника-отца. В каждой семье между родителями и детьми формируются пра­вила, по которым регулируются конфликты; в семьях с отцом-гипертоником дети имеют менее эффективные возможности для перенесения и решения конфликтов, о чем свидетельствует пре­обладание в этих семьях негативно-невербальной коммуникации (например, не давать ответ, отворачивать голову, избегать контак­та взглядами). Семейное взаимодействие характеризуется своего рода запре­том на речь или коммуникацию, затрагивающим также и невербальную сферу, вследствие чего преобладают принимающие, контролирующие, сдерживающие активности, в то время как отдающие, сообщающие, участвующие выражения появ­ляются редко (Kroeger, Petzold, 1985).

В качестве преморбидных особеннос­тей личности, предрасполагающих к раз­витию артериальной гипертензии выделяют:

• 
  выраженная аффективная неустойчивость (нередко на фоне длительной психотравмирующей ситуации),
• 
  тревожность,
• 
  мнительность,
• 
  повышенная впечатлительность и возбу­димость,
• 
  эгоцентризм и «потреби­тельское» поведение, направленное на удовлетворение лишь собственных ин­тересов,
• 
  ограниченная способность к переживанию положитель­ных эмоций (склонность к пессимизму и фобиям, замк­нутость, настороженность, подозри­тельность по отношению к окружаю­щим).

^ Основные патогенетические факто­ры гипертонической болезни (по Г. Ф. Лангу, 1958):

• 
  психи­ческая травматизация (случаи экзаменационной, военной, полетной или госпитальной гипертензии доказывают «обязательность» более или менее выра­женного и продолжительного повыше­ния артериального давления на фоне эмоционального стресса у человека);
• 
  постоянная аффективная напряжен­ность;
• 
  тревога и беспокойство;
• 
  скрытый гнев и подавление агрес­сивных импульсов;
• 
  борьба за получение признания и продвижения по службе;
• 
  повышенное чувство ответст­венности и боязнь не справиться с пору­ченным делом;
• 
  хроническая нехватка вре­мени;
• 
  необходимость непрерывного контроля над внешними проявлениями своих чувств.

Жалобы больных:

• 
  неприятные и мучитель­ные ощущения в голове (давление, тя­жесть, сверление, распирание и т. д.) и в самых различ­ных частях тела (сжимание, жжение, онемение, покалывание и т. д.);
• 
  головная боль, обу­словленная длительным напряжени­ем лицевой и шейной мускулатуры у лиц, вынужденных по тем или иным причинам подавлять или тщательно скрывать эмоции гнева, обиды, неприяз­ни к кому-либо или неудовлетворенных претензий;
• 
  головокружение, ощущение не­хватки воздуха и «дурнота», потрясаю­щий озноб и похолодание конечностей;
• 
  шум или резкий свист в ушах и особенно изменение или ухудшение зре­ния (появление «тумана» в глазах, мель­кание цветных точек, кругов и т. п.).

Такие боль­ные непрестанно «грузятся аффективным топливом, которое им нужно для под­держания их рефлекторной машины в действии» (Kretschmer E., 1928).

Наиболее частым психопатологичес­ким проявлением артериальной гипер­тензии считается стойкий страх смерти от болезни и глубокий, неодо­лимый страх перед возможными ее по­следствиями (инфарктом миокарда, кро­воизлиянием в мозг, параличом и раз­витием психических расстройств). Фобический синдром, возникающий в струк­туре астенического или астенодепрессивного состояния, поддерживается в даль­нейшем физиологически обусловленны­ми неприятными ощущениями в различ­ных частях тела и ложится в основу па­тологического развития личности.

По мере прогрессирования структур­ных изменений со стабильным повыше­нием артериального давления и форми­рованием психоорганического синдро­ма – основного, по Е. Bleuler (1920), проявления сосудистого поражения го­ловного мозга – аффект становится все более монотонным и недифференци­рованным: ипохондрические расстройст­ва теряют свою эмоциональную насы­щенность и остроту - больные подавлены и плаксивы.

Жалобы больных принимают все более монотонный характер (ломота, спазмы, покалывания, подергивания, зяб­кость и зуд конечностей). Депрессивно-ипохондрический син­дром все больше приобретает, таким образом, склеротические черты: психо­патологические проявления ипохондрии делаются все более стереотипными, мышление – все более торпидным, аффект – все более монотонным и одно­типным, фиксированным на отрицатель­ных эмоциях. С даль­нейшим нарастанием физической и ин­теллектуальной истощаемости, слабоду­шия и ухудшения памяти на фоне про­грессирующих сосудистых изменений постепенно стирается и способность к субъективной оценке своего состоя­ния.
^

2.2. Психопатологическая картина и личностный профиль больных с ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда

Деятельность сердца находится в тесной связи с чувственной жизнью. Это обыденное наблюдение, отражающееся в многочис­ленных бытовых оборотах: сердце подпрыгивает от радости или падает, мы сердечны или бессердечны, мы можем потерять серд­це или оно может остановиться от страха.

Уже в античной Элладе сердце считалось центром аффек­тов и страстей. Атомисты считали сердце органом гнева. Анало­гичным образом Платон видел в пространстве между шеей и диа­фрагмой место пребывания гневливости, храбрости, честолюбия, а сердце считал центром тревоги.

F. Dunbar (1948) описала коронарную личность как агрессивно-компульсивную со стремлением много времени отво­дить работе и завоевывать авторитет. Позднее М. Friedman и R. Rosenman (1959) выделили два личностных типа:

1) тип А (враждебно-соперничающий) - к этому типу личности относятся люди, которые работают интенсивно и с постоянным стремлением к успеху. Они ставят перед собой высокие, но чётко определяемые цели, которых настойчиво доби­ваются, они проявляют большую потребность в признании и в продви­жении вперед, интенсивно конкурируют с окружающими. У них отмеча­ется высокая моторная потребность, необычное стремление к душевной и физической активности. Им всегда не хватает времени, они нетерпеливы, должны всего достичь как можно скорее. Повышен­ному уровню претензий у человека с поведением типа А часто сопутствует неадекватная оценка своих возможно­стей в достижении поставленной цели, а при известной ригидности личности срыв каких-либо планов вызывает почти неизбежно тягостные душевные пережи­вания. Опасность острой сердечно-сосу­дистой катастрофы чрезвычайно возрас­тает при ряде последовательных неудач, воспринимаемых индивидом как свиде­тельство своей полной несостоятельно­сти в семейных, общественных или про­изводственных отношениях. Личностный тип А более сильно связан с развитием коронарной болезни сердца, и при нем более высокое содержание в крови холестерина, липопротеидов, триглицеридов, кортикостероидов.

2) тип Б - к этому типу личности относятся люди более спокойные, менее агрессивные и менее упорно сражающиеся за цели.

^ Факторы риска, способствующие развитию ишемической болезни сердца:

• 
  аномалии личности: психопатизация или выраженная акцентуация характера, обуславливающие высокую конфликтность и хроническое эмоциональное напряжение;
• 
  высокое чувство ответственности, развитие честолюбия, высокий уровень притязания на успех;
• 
  стремление к высокому социальному статусу и жизненным достижениям;
• 
  повышен­ный уровень претезаний на успех;
• 
  длительные переживания решений, неуспеха, обиды.

Все это сопровождается комплексом неполноценности, беспомощности.

Длительное эмоциональное напряже­ние сопровождается опре­деленными биохимическими и физиоло­гическими сдвигами, обеспечивающими максимальную двигательную активность организма (усиление гликогенолиза и гипергликемия, мобилизация неэтерифицированных жирных кислот и гиперхолестеринемия, увеличение содержания в крови липопротеидов низкой плотности и снижение уровня липопротеидов вы­сокой плотности, тромбоцитоз и прокоагулянтные изменения свертывающей системы крови, повышение периферического сосудистого сопротивления и ми­нутного объема крови). Закрепленная филогенетически, эта реакция оборачи­вается при гиподинамии современного человека против него, создавая усло­вия для расстройств гемодинамики и нарушений метаболизма сердца и со­судов, развития атеросклероза и арте­риальной гипертензии.

Таким образом, личностная структура больных с ИБС и инфарктом миокарда характеризуется: торопливостью в делах, ощущением нехватки времени, чрезмерной ответственностью за выполненную работу, повышенной тревожностью и эмоциональным напряжением. Эти черты характеризуют человека еще в преморбиде и являются причиной развития этих заболеваний. После заболевания эти личностные черты усиливаются, образуя психосоматическую спираль. При этом, определенная личностная черта способствует заболеванию, а заболевание обусловливает усиление этих черт, которые в свою очередь, усиливают заболевание.
^

Глава 3. ПСИХОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА ДЫХАНИЯ

Дыхательный компонент наряду с сер­дечно-сосудистым остается важнейшей составной частью приспособительных реакций, требующих стремительного повыше­ния окислительного потенциала орга­низма при острых стрессовых ситуаци­ях. Выраженные респираторные нарушения являются одним из основных способов выражения «внутренней ситуа­ции при сильных или скрытых волне­ниях духа», требующих активного мышечного дви­жения в виде столкновения или бегства, возникают как закономер­ный результат психической травмы на высоте тревоги и страха.

Больные предъявляют жалобы на постоянное или периодическое ощущение нехватки воз­духа в покое или при незначительной физической нагрузке, неприятное ощущение заложенности или стягивания в верхней части грудной клетки, головокружение. При этом субъективные жалобы носят диффузный разнообразный характер: «не так дышится; нет свободы и легкости в дыхании; как будто в груди мешает что-то, сжа­лось и не отпускает, не дает ни вдох­нуть, ни выдохнуть, препятствует свободному про­хождению воздуха». В 1895 А. А. Ос­троумов описал симптомы «дыхательного корсета» на высоте аффективного напряжения в виде: неудовлетворен­ности вдохом, чувства нехватки воздуха и скованности дыхания, которые локализуются преимуще­ственно в горле («как будто комок ваты») и в верхних отделах грудной клетки, реже – над левой лопаткой или в эпигастральной области.

Одним из факторов, способствующих развитию психогенной одышки и «дыха­тельной ипохондрии» является синдром укачивания. Это патоло­гическое состояние, известное как мор­ская, воздушная, лифтная или автомо­бильная болезнь, часто возникает на фоне артериальной гипотензии и сома­тогенной астении и представляет собой комплекс неприятных ощущений, обусловленных более или менее длительным воздействием прямо­линейных, угловых или радиальных ускорений, с выраженным учащением дыхания и установлением его в ритме качания (особенно при передви­жении водным транспортом). Синдром укачивания первоначально может появляться в переполненном автобусе или скоростном лифте, а затем – в любом виде транспорта и при лю­бом виде передвижения (даже при ходь­бе по пересеченной местности). В последствии у больных уже на ступеньках эскалатора мет­ро, в закрытых помещениях, в толпе и просто при одной мысли о необ­ходимости куда-то идти или ехать появляются жалобы на одышку, сопровождающиеся страхом смерти.

Жалобы больных с психогенной одышкой необычайно разнообразны: су­хость, жжение, щекотание, стеснение, сжимание, першение, онемение, одеревенелости в горле с потребностью откашлять­ся. Приступы невротического кашля – громкого, лающего или сухого, беспрерывного, хриплого, обычно возникают под влиянием резких запахов (гарь, газ, краски), в душном, плохо проветривае­мом помещении, на высоте аффективного напряжения, при засыпании и быстрой смене погоды. Больные настороженно следят за всеми метео­рологическими сводками, испытывая страх перед понижением атмосферного давления и повышением влажности воз­духа в связи с усилением при этом каш­ля и симптомов «дыхательного кор­сета».

При раз­витой форме болезни у таких больных отмечается кровохарканье. Сухой упорный ка­шель вызывает беспрерывное раздраже­ние слизистой оболочки гортани и глот­ки (вплоть до развития в отдельных слу­чаях ларингоспазма), не поддается, как правило, обычной терапии и полностью прекращается при нормализации аффек­тивного статуса больного или под влия­нием психотерапии.

Ощущение нехватки воздуха и заложенности в груди возникают у многих больных в определенные часы: либо по утрам, после пробуждения; либо по вечерам, при «трудном» засыпании; либо по ночам, при наплывах мыслей тревож­но-депрессивного содержания и сопровождаются колебания­ми аффективного состояния и общего самочувствия на фоне подавленного настроения, стойкой артериальной гипотензии с жалобами на резкую сла­бость, головокружение и неустойчивость при ходьбе, тремор рук, нарушение засыпания, беспокойные сновидения и прерывистый сон.

Психогенные респираторные наруше­ния проявляются форсиро­ванным поверхностным дыханием с бес­причинным учащением и углублением. Частые короткие ды­хательные движения чере­дуются с произвольными глу­бокими вдохами, не приносящими чув­ства облегчения, и последующей непро­должительной задержкой дыхания. Ощущение кратковременной оста­новки дыхания вызыва­ет у больных чрезвычайную тревогу и почти неизбежно становится объектом ипохондрической фиксации.

Психогенные расстройства дыхания выявляются обычно на фоне угнетен­ного настроения, страха и тревоги, обу­словливающих нередко не соответству­ющую жалобам чрезмерную подвиж­ность больных или явное двигательное беспокойство. Тревога и страх смерти от удушья обусловливают упорную искусственную гипервентиляцию, приобретающую навязчивый характер, или, наоборот, хроническую гиповентиляцию в резуль­тате ограничения, подавления нормаль­ных дыхательных движений.

Вершиной респираторных расстройств являются приступы мнимой невротической аст­мы – пароксизмальные обострения пси­хогенной одышки с числом дыхательных движений до 40 – 50 (иногда 60) в 1 мин, заставляющие думать об истинной ды­хательной недостаточности. Психоген­ный status asthmaticus возникает на фоне аффективной напряженности различного генеза и нозологии. Поводом для развития псевдоастматических приступов может служить любое «волнение и расстройст­во» (во время беседы с врачом, при входе в процедурную, перед операцией, при рентгенологическом исследовании, в одиночестве, «когда никто не сможет помочь», и т. п.). Стойкое ощущение нехватки воздуха возникает у ряда больных после пережитого хотя бы раз в жизни стра­ха смерти от удушья. Так, один из больных испытывал это ощущение в закрытых помещениях после того, как пережил острый страх смерти от удушья в туалете (считал, что его заперли: кричал, звал на помощь; бросил­ся на пол, судорожно дыша через щель под дверью, которая, как выяснилось, просто открыва­лась в другую сторону).

Гипервентиляционный синдром соче­тается с жалобами на слабость и общее не­домогание, резкую потливость и чрезвы­чайную сухость во рту, головокружение и тошноту, зябкость и похолодание ко­нечностей, сердцебиение; возможны также судорожные со­кращения икроножных мышц и пальцев рук, парестезии и всевозможные непри­ятные ощущения в различных частях тела.

К числу типичных клинических особенностей пси­хогенных псевдоастматических присту­пов относится специфическое шу­мовое оформление дыхания: подчеркну­то стонущий его характер, вздохи, напо­минающие иногда непрерывную судо­рожную икоту или оханье; лег­кое посвистывание на вдохе или просто очень звучный, шумный выдох через сомкнутые или сложенные в трубочку губы.

По окончании присту­па невротической астмы больные испы­тывают чрезвычайную слабость, разби­тость, сонливость; возможна тягостная икота или зевота.

Психогенное происхождение приступа невротической астмы подтверждает выраженная лабиль­ность респираторных нарушений: вне­запные переходы от равномерного и спокойного дыхания к резко учащен­ному, поверхностному и аритмичному на высоте аффективных расстройств и от пароксизмальной гипервентиляции – к нормальному дыханию при уменьшении эмоциональной напряжен­ности, переключении внимания больно­го, под влиянием психотерапии.

Люди с синдромом нервной гипервентиляции часто происходят из семей, где очень высоко ценятся достижения: «Соберись», «Постарайся», «Без труда не вытащишь и рыбку из пруда». Од­новременно с этим поощряются сдержанность, скромность и самообладание как необходимые лич­ностные качества: «Возьми себя в руки», «Что подумают люди?» Приступ астмы провоцируется одновременным предъявле­нием больному слишком многих требований (достижения) и при столкновении с несправедливо­стью. Так как вследствие подавления агрессии он не может открыто конфронтировать с окружени­ем, не может аргументированно изъясниться или выругаться, а сдерживается (конфликт «вежливость – прямота»), он особенно следит за мнимыми или действительными реакциями своего окружения. После приступа астмы многие больные испуганно оглядываются по сторонам, не заметили ли «лю­ди» что-нибудь. Это усиливает их страх. Часто у астматиков обнаруживаются реактивные образования, которыми замещались агрес­сивные тенденции и желание близости. У всех астматиков выявляются расстройства в сексуальной сфере. Многие авторы указывают на значение агрессии, которую больной не может выразить, не мо­жет «выпустить свой гнев на воздух». Это проявляется в приступах удушья.

Отмечается сверхчувствительность к запахам, прежде всего к тем, которые как-то связаны с нечистотами и неаккуратностью, а также с неряшливым и нечистоплотным поведением. Астматики с повышенной восприимчивостью запахов также крайне зависимы от суждений и мнения окру­жающих их людей.
^

Глава 4. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Установлено, что 80 % всех диспепсических наруше­ний обусловлено первичными изме­нениями эмоционального состояния больных.

Не только острые или систематически повторяющиеся психические травмы и длительные депрессивные состояния, но и любые удручающие события и переживания (разочарования и огорче­ния, супружеские раздоры и угрызения совести, измена и развод, страх и тос­кливость и даже просто «скука» или чувство душевного дискомфорта) рас­сматривают в настоящее время как на­иболее частую причину функцио­нальных нарушений пищеварительного тракта. Состояние желудка и аппетит выступают при этом в качестве «основ­ного стимула», физиологической основы специфической эмоции интереса и влече­ния к окружающему, определяющей на­строение (Аствацатуров M. И., 1939).

Непосредственная зависимость деятельности желудочно-кишечного тракта от аффективного статуса индиви­да, доказанная рентгенологически, по­зволяет говорить о довольно распространенном типе людей с особой гастроинтестинальной лабильностью, при которой любая (положитель­ная или отрицательная) эмоция накладывает у них заметный отпеча­ток на функции пищеварительной си­стемы.

Функциональные дискинезии и секре­торные расстройства полых органов брюшной полости, болезненные ощуще­ния в животе, не поддающиеся обы­чным терапевтическим воздействиям, и стойкая анорексия с прогрессирую­щим исхуданием (вплоть до развития кахексии) оказываются обычным способом выражения эмоций, вполне закономерным след­ствием невеселого или мрачного на­строения с ипохондрическими страхами и установками, объектом которых ста­новится пищеварительный аппарат.
^

4.1. Нарушение пищевого поведения

Нервная анорексия (anorexia nervosa) - синдром, относящийся к патологии пубертатного и юношеского возраста, представляет собой сознательный отказ от пищи, чаще с целью коррекции внешности в связи с убежденностью в чрезмерной полноте. Это приводит к развитию тяжелых вторичных соматоэндокринных сдвигов, значительному похуданию нередко вплоть до кахексии и наступлению аменореи как одного из основных клинических проявлений, развивающихся при хронической пищевой недостаточности.

В динамике синдрома нервной анорексии условно можно выделить четыре этапа:

1) Первичный (инициальный) – проявляется в виде синдрома дисморфомании (идеи недовольства собственной внешностью и стремление к коррекции мнимого недостатка) (Коркина М. В. , 1967). Идеи физического недостатка содержат убежденность в излишней полноте, подросткам не нравиться либо их «поправившаяся фигура» в целом, либо отдельные части тела, «круглые щеки», «толстый живот», «округлые бедра». Возникновение недовольства собственной внешностью часто совпадает с реальным изменением форм тела, типичным для пубертатного возраста. Мысли об излишней полноте могут быть либо сверхценными, либо бредовыми. Болезненная убежденность в излишней полноте иногда может сочетаться с наличием патологической идеи о других мнимых или чрезвычайно переоцениваемых недостатках внешности (форма носа, ушей, щек, губ). Определяющим в формировании синдрома чаще всего является несоответствие больного, по его мнению, собственному «идеалу» - литературному герою или человеку ближайшего окружения со стремлением подражать ему во всем и прежде всего иметь похожую на него внешность и фигуру. Мнение окружающих о внешности больного имеет для него гораздо меньшее значение. Вместе с тем сензитивность (чувствительность) подростков приводит к тому, что пусковым механизмом стремления к «коррекции» физического недостатка становятся неосторожные замечания педагогов, родителей, сверстников. Первый этап нервной анорексии длится от двух до четырех лет и сменяется вторым этапом.

2) Аноректический этап начинается с активного стремления к коррекции внешности и условно заканчивается похуданием на 20-50 % исходной массы, развитием вторичных соматоэндокринных сдвигов, олигоаменореи или аменореи. Способы похудания могут быть весьма разнообразными и тщательно скрываются. На начальном этапе большую физическую нагрузку, активные занятия спортом больные сочетают с ограничением количества пищи. В дальнейшем способ похудания изменяется в зависимости от характера и выраженности «дефекта внешности», а также преморбидных особенностей личности, но ведущее место занимает ограничение в еде. Сокращая объем пищи, больные вначале исключают ряд продуктов, богатых углеводами или белками, а затем начинают соблюдать жесточайшую диету и едят преимущественно молочно-растительную пищу. Одновременно со строгой диетой больные до изнеможения занимаются специально разработанными физическими упражнениями - делают все стоя, много ходят, сокращают сон, стягивают талию поясками или шнурами с тем, чтобы пища «медленнее всасывалась». Постепенно больные приступают к поиску иных способов похудания. К ним относятся прием слабительных, нередко в очень больших дозах, реже применение клизм.

Другим весьма распространенным способом похудания при выраженности чувства голода является искусственно вызываемая рвота. Выбор этого метода чаще всего носит сознательный характер, хотя иногда больные приходят к нему случайно: не удержавшись от желания есть, они съедают сразу очень много пищи, а затем из-за переполнения желудка не могут ее удержать. На более ранних этапах рвотный акт сопровождается характерными вегетативными проявлениями и доставляет больным неприятные ощущения. В дальнейшем при частом вызывании рвоты эта процедура упрощается: больным достаточно сделать отхаркивающее движение или просто наклонить туловище, нажать на эпигастральную область и вся съеденная пища выбрасывается без тягостных вегетативных проявлений.

Искусственно вызываемая рвота у ряда больных неразрывно связана с приступами булимии (непреодолимого голода), сопровождающихся поглощением очень большое количество пищи, нередко даже малосъедобной. Утрата чувства меры, контроля за количеством и качеством съедаемого весьма характерна для булимии. Съедая огромное количество пищи, больные испытывают эйфорию, у них бывают вегетативные реакции. Вслед за этим они искусственно вызывают рвоту, промывают желудок большим количеством воды. Наступает ощущение «блаженства», необыкновенной легкости во всем теле, подкрепляемой уверенностью в том, что организм полностью освобожден от пищи.

К пассивным способам похудания следует отнести использование ряда медикаментозных средств, снижающих аппетит, психостимуляторов. С целью похудания больные начинают много курить, пьют в больших количествах черный кофе, используют мочегонные средства.

Похудание сопровождается постепенным нарастанием вторичных соматоэндокринных изменений. В среднем, через 1-2 года от начала «коррекции» предполагаемой избыточной полноты наступает аменорея.

Заостряются имевшиеся до заболевания психопатические черты характера. Нарастают эксплозивность, эгоизм, чрезмерная требовательность, больные становятся «тиранами» в собственных семьях. Клиническая картина болезни включает в себя вегетативные расстройства в виде: приступов удушья, сердцебиения, головокружения, усиленной потливости. Длительное целенаправленное ограничение в еде приводят к значительному похуданию (50 % и более) и к кахексии.

3) Кахектический этап сопровождается соматоэндокринными нарушениями. После наступления аменореи похудание значительно убыстряется. У больных полностью отсутствует подкожная жировая клетчатка, нарастают дистрофические изменения кожи, мышц, развивается миокардиодистрофия, а также имеют место брадикардия, гипотония, акроцианоз, снижение температуры тела и эластичности кожи, уменьшается содержание сахара в крови, появляются признаки анемии. Больные быстро мерзнут, отмечается повышенная ломкость ногтей, выпадают волосы, разрушаются зубы.

Ведущее место в клинической картине занимает астенический синдром с преобладанием адинамии и повышенной истощаемости.

В период выраженной кахексии больные полностью утрачивают критическое отношение к своему состоянию и по-прежнему продолжают упорно отказываться от еды. Будучи крайне истощенными, они нередко утверждают, что у них имеется избыточная масса тела или бывают недовольны своей внешностью. Иными словами, имеется бредовое отношение к своей внешности, в основе чего, по-видимому, лежит нарушение восприятия собственного тела.

По мере нарастания кахексии больные становятся малоподвижными, залеживаются в постели, у них имеются упорные запоры, значительно снижается артериальное давление. Выраженные водно-электролитные сдвиги могут приводить к развитию болезненных мышечных судорог, иногда возможны полиневриты (алиментарные полиневриты). Адекватное лечение больные могут получать только после консультации психиатра, в условиях психиатрического стационара.

4) Этап редукции нервной анорексии сопровождается улучшением соматического состояния.

Для формирования синдрома нервной анорексии необходим ряд условий, как социальных, так и биологических. Важная роль в развитии заболевания принадлежит наследственности, экзогенным вредностям в первые годы жизни, преморбидным особенностям личности, микросоциальным факторам (роль семьи). В формировании синдрома нервной анорексии значительную роль играет аффективная патология. В ряде случаев депрессивный синдром становится первым клиническим проявлением заболевания.
^

4.2. Психогенная тошнота и рвота

Непосредственной причиной тошноты и рвоты могут быть не только чувство гнева, боли, страха, печали, тоски и отвращения, но и необычайная радость, т. е. любая эмоция, если она проявляется достаточно интенсивно. Ощу­щение тошноты нередко вынуждены подавлять школьники перед контрольной работой и артисты перед выходом на сцену, солдаты на поле боя или студенты-медики в анатомическом музее. Например: «нерв­ная рвота», возникавшая у женщины поначалу лишь по утрам перед экзаменом, в дальнейшем вы­дает ее волнение при получении письма от жениха (Свядощ А. М., 1982).

Тошнота идентифицируется психологами с представлениями, отражающими крайнюю степень органического неприятия, отвращения к чему-либо. В основе психогенной тошноты может лежать страх («низкий страх, идущий прямо от ки­шок»). Психогенная тошнота может перемежаться с изжогой: му­чительное чувство жара, жжения или «жгучей судороги» по ходу пищевода (главным образом в нижней его части) не поддается щадящей диете и усиливается при ухудшении физического и пси­хического состояния больных.

Манера изложения жалоб свидетель­ствует при этом об аффективном проис­хождении симптома. Тягостное ощущение тошноты локализуется чаще всего в верхней части грудной клетки, «у горла» или «идет от живота»; оно особенно томительно по утрам; усиливается при волнении, резких колебаниях метеорологических условий или быстром переходе из горизонтального положения в вертикальное; исчезает под воздействием положительных эмоций, при отвлечении внимания больного или спонтанном повышении настроения во второй половине дня. Появлению тошноты предшествует обычно более или менее отчетливое снижение настроения с чувством нарастающей усталости, физического и душевного дискомфорта, расстройствами сна и аппетита.

Эмотивная рвота возникает преимущественно по утрам до, во время или непосредственно по­сле еды (порой буквально после первых же глотков); не зависит от количества и качества съеден­ного.

В истоках психогенной рвоты, закрепляющейся в последующем по условно-рефлекторным механизмам, лежит достаточно выраженная, хотя бы и кратковременная, депрессивная реакция с оттенком острого неприятия реальной действительности. Особое значение для «выбора» именно этого физиологического феномена как способа выражения эмоций получают психотравмирующие факторы, непосредственно сопряженные с самой едой или приготовлением пищи (например, уход за умирающим от рака желудка или неожиданно обнаруженная дохлая мышь на дне опустошенной кастрюли). Психогенная рвота сочетается с другими симптомами аффективных нарушений: рас­стройствами сна и аппетита, похуданием, сухостью во рту и повышенной жаждой, кардиалгиями и сердцебиением в покое, головокружением.

Психогенная тошнота и рвота развиваются у эмоцио­нально нестабильных лиц. В ряде случаев тошнота и рвота предста­вляют собой по существу стандартный для данного организма, хотя и несколь­ко своеобразный, способ выражения эмоции, закрепившийся по типу патоло­гического рефлекса.
^

4.3. Функциональные запоры и поносы

Кишечник реагирует на эмоциональное состояние очень чувствительно. В состоянии психо­физического расслабления кишка выглядит обычно бледной, т.е. при этом она слабо кровоснабжается, мало перистальтирует, секреция пищеварительных ферментов снижена. При душевном на­пряжении кровоснабжение резко возрастает, то же происходит и с перистальтикой, и с секрецией. Активная перистальтика оказывает изгоняющий эффект и приводит в результате к диарее.

Толстая кишка дифференцированно реагирует на эмоционально-стрессовые ситуации. Де­прессивные тенденции приводят к снижению функции толстой кишки, страх и тревога - к повышению функции.

Хронические запоры могут быть обусловлены не только игнориро­ванием позывов к дефекации (при ощущении крайней усталости, когда «невозможно ни встать, ни до туалета дойти») или их притуплением, но и психогенной анорексией. Известно, что вид пищи или разговоры о вкусной еде стимулируют двигательную активность тонкого и толстого кишечника. Полное равнодушие, неприязнь или отвращение к одному виду и запаху съестного исключают по существу возможность нормального пищеварительного процесса, все звенья и этапы которого, строго координированы друг с другом. Важную роль в развитии привычных запоров играют также резкое самоограничение объема выпиваемой за день жидкости и злоупотребление некоторыми ме­дикаментами (спазмолитиками, снотворными и транквилизаторами). Как при спастическом, так и атоническом запоре спонтанная дефекация может отсутствовать на протяжении одной и даже двух недель. Больные испытывают при этом неприятные ощущения (давления, полноты, распирания, урчания, переливания) в нижних отделах живота, что ложится в основу ипохондрической фиксации индивида. Больные, не удовлетворенные выделительной функ­цией своего кишечника, могут проводить в туалете по несколько часов в сутки и ставить себе еже­дневно многочисленные клизмы. Известны случаи, когда больные доводят себя до кровотечений и выпадения прямой кишки, механически раздражая анальную область для достижения более полной дефекации.

К числу нередких психогенных расстройств дефекации относятся также неустойчивый стул и эмоциональная диарея («медвежья болезнь») при внезапном испуге, напряженном ожидании чего-ли­бо и других ситуациях, вызывающих чувство острой тревоги и душевного дискомфорта. Учащение дефекации до 5-10 и более раз в сутки сопутствует жалобам на приступы сердцебиений в покое, боль в левой половине грудной клетки, головокружение, потливость, тошноту и другие соматиче­ские признаки психовегетативной дисфункции. Абдоминальные алгии и вегетативно-сосудистые нарушения нередко усиливаются после еды, усугубляя страх приема пищи. Неприятные ощу­щения в животе (тяжесть, урчание, распирание и т. п.) и спастическая боль типа колики (преимущественно в обла­сти пупка) сочетаются с метеоризмом и особой чувствитель­ностью к давлению на брюшную стен­ку. Подобные пациенты предпочитают ремню подтяжки и носят брюки, доста­точно свободные в поясе. Абдоми­нальные алгии и вегетативно-сосу­дистые нарушения нередко усиливаются после еды, усугубляя и без того уже поч­ти нескрываемый страх приема пищи, и отличаются известной причудли­востью и независимостью от рациона. У ряда больных с «легко ранимым ки­шечником» и гастроинтестинальными страхами повышен так называемый желудочно-кишечный рефлекс – импера­тивный позыв к дефекации возникает после каждого приема пищи.

С аффективными нарушениями (преж­де всего на фоне соматогенной или пост­инфекционной астении) связаны острые «энтериты» или «энтероколиты», возникающие у ос­лабленных или истощенных субъектов при чрезмерном переутомлении или тя­желых психических травмах. Хрониче­ские невротические поносы, длящиеся годами и не поддающиеся ни диетиче­скому лечению, ни каким-либо медика­ментозным воздействиям, нередко рас­цениваются инфекционистами как хро­ническая дизентерия. Особого внимания требуют хронические энтериты, про­являющиеся исключительно общими симптомами, которые на первый взгляд не имеют отношения к патологии ки­шечника.

Слабость, чувство постоянной усталости, похудание на 10-20 кг, раздражительность, паре­стезии, артралгии и миалгии, нарушения менструального цикла или развивающаяся импотенция, трофические расстройства (сухость кожи, ломкость ногтей и т. д.) и кожные высыпания, сосудистая дистония и всевозможные висцеро-вегетативные проявления, рассматривае­мые как симптомы атипичного энтерита, абсолютно идентичны клинической картине соматизированной депрессии.

В преморбиде таким больным присущи так называемые анальные черты характера в виде: точности, аккуратности, пунктуальности, чувства долга. Об эмоциональной бедно­сти больных колитом писали Fain (1951) и Jores (1981): «они не способны воспринимать и вербали­зовать эмоции и конфликты». Такие больные характеризуются как: нервозные, нетерпеливые, сверхчувствительные и легко ранимые люди, чья способность расслабиться и наслаждаться блокирована. Они склонны к поведению с эле­ментами навязчивостей и ярко выраженным самоконтролем. Они стремятся к тесному общению с узким кру­гом людей, желая близости, признания и защищенности; с другой стороны, они хотели бы остаться независимым, поскольку очень тесная близость кажется им угрожающей.

У лиц с хроническим воспалением и язвами толстого кишечника преобладают компульсивные личностные черты. Такие больные опрятны, любят порядок, пунктуальны, свой гнев выражают весь­ма сдержанно. Для них характерны некоторые черты инфантильности, склонность к депрессиям, к подавлению своих агрессивных импульсов. Чрезмерно развито чувство обязательности. У них репутация человека дела. Больные чаще происходят из семей, в которых вообще мало говорят о чувствах. У них низкая самооценка, и они весьма чувстви­тельны к собственным неудачам. Потеря отношений с ключевой фигурой переживается бессозна­тельно больными как угроза собственному существованию.
^

4.4. Функциональные нарушения тонуса и моторики полых органов брюшной полости

К числу наиболее распространенных психогенных нарушений пищеваритель­ной системы, нередко имитирующих серьезные органические заболевания, относят в первую очередь спастические сокращения пищевода, желудка и тол­стого кишечника. Схваткообразный ха­рактер абдоминальных алгий, вы­званных функциональными изменения­ми тонуса гладкой мускулатуры пище­варительного тракта, находит нагляд­ное отражение в соответствующих жа­лобах больных. Чувство давления и перетягивания, скручивания или по­дергивания в животе, впечатление, «буд­то желудок замкнут и не пропускает пи­щу», могут сочетаться или перемежать­ся с ощущением комка в горле или за грудиной.

^ Спастические сокращения пищевода на высоте аффективного напряжения с жа­лобами на мучительное чувство стяги­вания, кома или инородного тела в гор­ле или за грудиной при отсутствии истинной дисфагии и органических на­рушений описаны еще в XIX веке как одно из обычных соматических проявле­ний скрытого страха и тревоги (Hecker Е., 1894). Существует четкая корреляция между пре­ходящим спазмом пищевода на всем его протяжении (диффузный идиопатический эзофагоспазм) и любыми отрицательными эмо­циями у легко возбудимых людей с крайне неуравновешенной нервной си­стемой.

Большое значение имеет испы­танный хотя бы раз в жизни страх смер­ти от удушья в связи со спастическим сокращением мышц глотки и пищевода при острой стрессовой ситуации или по­падании пищи в дыхательные пути во время поспешной еды большими глот­ками. За жалобами на затрудненное глотание при отсутствии подлинной дисфагии скрываются чаще всего опасе­ние подавиться или захлебнуться при своеобразном чувстве остановки съеден­ного за грудиной или в подложечной области; боязнь горячей или плотной пищи при возникновении или усилении болезненных ощущений по ходу пище­вода на фоне выраженной гиперестезии его слизистой оболочки. Жалобы на затрудненное глотание с выработкой целого ряда специальных приемов для активного проталкивания пищи в желудок (глубокие вдохи, за­глатывание воздуха, тщательное разжевывание любой пищи с усиленным выделением слюны) сочетаются с довольно резкими болезненными ощущениями за груди­ной, иррадиирующими в эпигасгральную область или по ходу межреберных промежутков, в спину, руки и даже ниж­нюю челюсть.

Одной из наиболее стойких форм пси­хогенной дискоординации моторики пи­щевода является ахалазия (кардиоспазм) – утрата способности к нормаль­ному рефлекторному расслаблению кардии без каких бы то ни было органиче­ских изменений пищевода, желудка и органов средостения.

Для таких больных характерны: неуравновешенность с неадек­ватной реакцией на внешние раздражи­тели, эмоциональная лабильность с тен­денцией к снижению настроения, плак­сивость, замкнутость, отчужденность, бессонница, уход в болезнь, канцерофобия и отчетливая вегетативная симпто­матика (сухость во рту, тремор, арте­риальная гипертензия и тахикардия, сменяющиеся артериальной гипотензией и брадикардией).

^ Атония пищевода с жалобами на за­трудненное глотание плотной пищи, чувство остановки ее за грудиной, ино­родного тела и давления в этой области при беспрепятственном или даже очень легком продвижении эзофагоскопа и свободной проходимости как бы изли­вающейся сверху вниз жидкости встре­чается в структуре депрессивных состоя­ний с резким снижением общего жиз­ненного тонуса при отсутствии какого-либо органического поражения пищева­рительного тракта. То­тальная или фрагментарная атония пи­щевода сочетается нередко с анало­гичными функциональными расстрой­ствами других органов пищеваритель­ной системы.

^ Синдром раздраженного желудка диагностируют почти у половины больных с «типичными» жалобами, имитирующими хронический гастрит или язвенную болезнь, при отсутствии патологических изменений желудка и других органов брюшной полости.

Клиническая картина синдрома раз­драженного желудка определяется, преж­де всего, функциональными моторными расстройствами с тенденцией к гастроспазму и гастралгиям. Пациенты предъявляют жалобы на боль в подложеч­ной области возникаю­щая нередко по ночам или в первой половине дня. Болезненные ощущения в эпигастральной области сопрово­ждаются обычно выраженной вегетатив­ной симптоматикой.

Функциональные психогенные нару­шения тонуса и моторики желудка неиз­менно сопровождаются расстройствами его секреции. Страх, тревога, депрес­сия с пассивным поведением индивида сочетаются с угнетением желудочной се­креции, побледнением слизистой обо­лочки желудка, расстройствами его мо­торики и нередко релаксацией кардиального и пилорического сфинктеров с регургитацией дуоденального содер­жимого. При возбуждении, негодова­нии, гневе с активным (вплоть до эле­ментов агрессии) поведением индивида отмечаются резкое повышение желудоч­ной секреции, гиперемия слизистой обо­лочки желудка, усиление его моторики.
^

Синдром раздраженной толстой кишки

Изучение функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, объединяемых понятием синдрома раздраженной толстой кишки (СРТК), ведется с конца XIX в. Первые описания синдрома в рамках «мукозного энтерита» представлены в работе J. Da Costa, опубликованной в 1871 г. Начиная с 30-х годов прошлого века наибольшее распространение получил термин «синдром раздраженной толстой кишки», предложенный H. Bockus в 1929 г. В качестве синонимов используются такие понятия, как «спазмированная толстая кишка», «спастический колит», «невроз толстой кишки», «дискинезия толстой кишки», «функциональная диарея», «функциональная энтероколонопатия», «нервная диарея».

СРТК относится к наиболее распространенным психосоматическим расстройствам (А.Б. Смулевич и соавт., 1999). По данным эпидемиологических исследований, примерно одна пятая всего населения страдает симптомами СРТК в те или иные периоды жизни (D.A. Drossman, 1994). СРТК - наиболее частая форма патологии в гастроэнтерологической практике: на его долю приходится до 11% от всех диагнозов, устанавливаемых гастроэнтерологами (J. Richter, 1989). В большинстве случаев СРТК развивается в позднем подростковом и раннем взрослом возрасте, причем у женщин примерно в два раза чаще, чем у мужчин.

^ Клинические проявления. Основными проявлениями СРТК являются нарушения моторной функции толстого кишечника и абдоминалгии.

Нарушения моторики толстого кишечника реализуются в изменениях стула. Чаще выявляется преобладание запоров (примерно половина пациентов), а случаи с преобладанием диареи и смешанные варианты (перемежающиеся диарея и запоры) распределяются примерно одинаково (Ф.И. Комаров и соавт., 1999). Для пациентов с запорами типично ощущение неполноты опорожнения кишечника после дефекации, что сопровождается частыми и субъективно тягостными попытками повторной дефекации. Случаи с преобладанием диареи характеризуются жидким и учащенным стулом, суммарный объем которого, однако, не превышает такового в норме.

Вторым ведущим клиническим признаком СРТК является болевой синдром. В большинстве случаев абдоминалгии носят характер спастических болей, изолированных или эпизодически возникающих на фоне диффузных и стойких болевых ощущений в области живота. Алгии могут отличаться по интенсивности и локализации не только у разных пациентов, но и у одного пациента в различные периоды времени. Возможна атипичная проекция болевых ощущений, не совпадающая с анатомическим расположением толстого кишечника, а также и экстраабдоминальная локализация (K. Moriarty, A. Dawson, 1982).., 1999.

Связь функциональных нарушений ЖКТ при СРТК с психической патологией отмечалась еще в работах J. Da Costa. Автор связывал возникновение приступообразных болей в животе, сопровождавшихся диареей и учащением стула, с патологическими страхами, тревогой, повышенной возбудимостью. Данные многочисленных исследований подтверждают, что СРТК представляет собой сложный психосоматический симптомокомплекс, в структуре которого интегрируются нарушения функций толстого кишечника и различные психопатологические образования. Более 50% пациентов с СРТК реагируют на стрессовые ситуации обострением как гастроэнтерологической, так и психопатологической симптоматики.

Отмечается преобладание тревожных и депрессивных расстройств, протекающих с выраженными алгическими и вегетативными нарушениями (слабость, повышенная утомляемость, нервозность, головокружение, головные боли, тремор, боли в области спины, нарушения сна).

Особенностью СРТК является чрезмерная фиксация пациентов на «патологических процессах» в желудочно-кишечном тракте. Неудовлетворенность в отрицательных результатах исследований, тревога по поводу своего здоровья приводят к попыткам самостоятельно, на основании ощущений и сведений, почерпнутых из популярной и специальной литературы, поставить себе диагноз и заняться самолечением. Формируется сверхценный ипохондрический симптомокомплекс, включающий наряду с абдоминалгиями и периодическими нарушениями стула выраженные изменения в направленности интересов и всего строя жизни пациента.

Преморбидные личностные особенности таких больных представлены чертами ригидности, скрупулезности, утрированной склонностью к порядку, сочетающимися с тенденциями к тревожным реакциям при вынужденных переменах в устоявшемся укладе жизни, застреванию на неприятностях. Манифестация СРТК, как правило, связана с психотравмирующей ситуацией.

При сравнительно большой (до нескольких лет) длительности течения заболевания пациенты легко адаптируются к своим состояниям, обращаясь к врачу лишь после усиления симптоматики на фоне какого-либо психотравмирующего события, либо при появлении новых, не свойственных прежнему состоянию симптомов, таких как нехарактерные боли в животе, появление приступов одышки, сердцебиения.

В более тяжелых случаях возможно развитие социальной дезадаптацией вплоть до полной утраты работоспособности и инвалидизации пациента. Учитывая тесные взаимосвязи нарушений функций желудочно-кишечного тракта с психопатологическими нарушениями, фармакотерапия СРТК предусматривает комбинированное применение психотропных средств и препаратов, используемых в гастроэнтерологической практике для нормализации моторной функции и внутренней среды толстого кишечника.
^

Глава 5. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯТЫ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

К концу XIX века сформи­ровалось положение о целой группе «уринарных неврастеников» с расстрой­ствами мочеотделения, не имеющими каких-либо органических оснований. Особые психические состояния, при ко­торых внимание пациента в болезненно повышенной степени обращено на про­цесс мочеиспускания, и связанные с ни­ми расстройства этого физиологическо­го акта становятся объектом серьезных клинических исследований, не утративших своего значения и в настоящее время.

На функцию мочеотделения большое влияние оказывают психиче­ские факторы (непроизвольное мочеиспуска­ние при аффектах страха и ужаса). Как показывают цистометрические данные, тонус детрузора рез­ко повышается у больных с психогенными расстройствами мочеиспускания при обсуждении аф­фективно значимых для них тем, снижается под воздействием отрицательных эмоций и нормализу­ется при «отвлекающем» разговоре. Поскольку мочеиспускание яв­ляется основной функцией мочевого пузыря, единственно возможной, адекватной для него реак­цией на психические стимулы оказывается более или менее выраженное нарушение диуреза (по­добно тому, как психогенная одышка выступает в качестве ведущего симптома респираторных рас­стройств, а кардиалгии и аритмии - функциональных изменений деятельности сердца в структуре аффективных нарушений). Конечным результатом длительного эмоционального напряжения или одномоментного аффективного выброса становится повышенная возбудимость мышечного аппара­та мочевого пузыря или, наоборот, атония последнего, усиленный диурез или спастическая задерж­ка мочи.

Больные, страдающие «мочевым заиканием» («мочевой застенчивостью» с невротиче­скими жалобами на невозможность мочеиспускания в присутствии посторонних) жалуются на час­тое и болезненное мочеиспускание. Интенсивность и характер подобных ощущений довольно раз­нообразны - от «неопределенной» боли в поясничной области, где «не то пульсирует, не то давит что-то», и «чувства тяжести» в почках или мочевом пузыре до выраженных алгий с жалобами на тупую, ноющую или даже «дикую, страшную» боль (режет, колет, стреляет), которая делает жизнь невыносимой. В основу ипохондрической фиксации ложится случай­ное недержание мочи (при слишком длительном подавлении позывов), выделение мочи при смехе или после сильного «душевного волнения».

Люди с расстройствами функции почек и мочевого пузыря часто не придают серьезного зна­чения физическим потребностям и праву на их удовлетворение. У них нет времени, чтобы сходить в туалет: прежде всего - работа. Сознательно ограничивается потребление жидкости, чтобы не бы­ло необходимости часто «исчезать». Из опасения перед грязью в чужих туалетах (брезгливость) моча длительно удерживается; кроме того, не хочется, чтобы посторонние запо­дозрили слабость мочевого пузыря (недостаточная открытость-честность) или нежелание помешать другим (вежливость). В профессиональной сфере такие люди обычно очень активны; они хотят че­го-то добиться, иметь успех. В сфере контактов, напротив, они очень сдержанны, в отличие от дру­гих людей, они очень скованны и неуверенны. Их воображение часто направлено к грандиозным целям, в реализацию которых они сами не верят. Они сомневаются в смысле жизни. Преобладает лабильное, преимущественно тревожное настроение с опасениями неуспеха и склонностью к де­прессиям. Обычно родители таких пациентов очень высоко ценили чистоплотность и достижения. Ребенок очень быстро научался свои физические потребности (например, оставаясь беспечным «упускать») контролировать и подчинять их принципу достижения. Обычный процесс мочеиспус­кания усложнялся в связи с тем, что функция выделения принадлежит половым органам и, таким образом, вследствие строгого, враждебного телу и морализирующего воспитания мочеиспускание бессознательно связывалось с чем-то запретным и переживалось противоречиво. Тот, у кого слабый мочевой пу­зырь, нередко считается слабым или незрелым человеком.

^ Психогенная дизурия. Известно, что «очень частая или почти постоянная эмоция, как это бывает в некоторых случаях тоски или навязчивых идей», обусловливает со­ответственно все более частые и стойкие висцеральные нарушения, принимаю­щие хроническое течение (Janet P., 1911). Постоянная озабоченность, «навязчи­вость», связанная с каким-либо орга­ном, «вызывает в этом органе те же явления, которые эмоция-шок может произвести непосредственно и быстро» (Gauckler E., 1912). «Ничто так не вызывает позыва к мочеиспуска­нию, как вечная мысль о нем» (Dubois Р., 1912). Охваченные страхами и сомнениями по поводу своего мочеиспускания больные с более или менее выраженны­ми аффективными расстройствами мо­гут испытывать неодолимые и частые позывы к нему лишь «вследствие из­лишней заботы и малейшего волнения» (Raymond F., 1903).

О степени аффективной напряженно­сти больного свидетельствует обычно сопутствующий «настойчивой по­требности мочиться» ряд неприятных ощущений и симптомов вегетативно-со­судистого генеза: озноб, похолодание кистей и стоп или ощущение жара в ли­це, гиперемия или, наоборот, бледность кожных покровов и, главное, чувство страха. Тревога и страх больных за свое со­стояние становятся объектом ипохондрической фик­сации.

В основе психогенного недержания мочи лежит тот же механизм, что и при развивающейся еще в детстве патологии, описываемой как снижение чувствительности мочевого пузыря. В результате своеобразного «сенсорного дефицита» опорожнение мочевого пузы­ря осуществляется при этом сразу боль­шими порциями; первый позыв к мо­чеиспусканию возникает при заполнении его не на 50–150 мл, как обычно, а бо­лее чем на 200 мл (и даже более чем на 85% общей его емкости) и в дальней­шем совпадает практически с настоя­тельной потребностью мочиться, что обусловливает в итоге недержание мо­чи (Motzkin D., 1968). Причиной этого расстройства могут служить, очевидно, не только «местные» особенности ин­нервации, но также изменение порога сенсорных восприятии центральной не­рвной системы при определенном функ­циональном состоянии последней.

Цисталгия - повышенная чувствительность при пальпации мочевого пузыря, болезненные ощущения в этой области и поллакиурия с императивными позывами к мочеиспусканию, возни­кающими даже при незначительном заполнении мочевого пузыря. Существует прямая зависимость цисталгии от психической травмы и особенности психического статуса больных.

^ Уретральная ипохондрия - неприятные и тягостные ощущения у больных в области уретры и половых органах. Болезненные ощущения возникают и в других органах: сердце ноет, в груди - «недомогание», в животе - «спазмы», голову давит, суставы и кости ломит, в паху тянет.

Сама степень ипохондрической фиксации больных, часами рассматривающих свою мочу и выдавливающих капельки слизистого секрета из уретры, отражает аффективную вовлеченность в тревогу и страхи по поводу собственной неполноценности, от которой зависит якобы вся их жизнь, все их дальнейшее существование. Всецело поглощенные своей уретрой и своим мочевым пузырем, такие пациенты настолько захвачены своим мочеиспусканием, что именно это и становится настоящей болезнью. Они действительно не могут заниматься ничем другим и отказываются от любой работы не просто из страха, что она помешает их мочеиспусканию, но и в силу абсолютной невозможности для них отойти от туалета и думать о чем-нибудь другом; для этих несчастных больных всякая со­циальная жизнь делается поистине невозможной. Они читают специальную литературу и упорно копаются в своем прошлом в поисках конкретной причины заболевания. Они упорно ходят от врача к врачу с жалобами, характерными для заболеваний урогенитальной сферы, стремясь найти «настоящего специалиста», который, наконец, обнаружит у них ка­кие-нибудь патологические изменения в мочеполовых органах.

Нефроптоз. При этом заболевании больные жалуются на тяжесть и ноющую боль в поясничной области и животе, нарастающую в вертикальном положении и при движении, ощущение перемещения или перекаты­вания в брюшной полости какого-то тяжелого предмета (который «как будто на ниточке висит и вот-вот, кажется, оборвется»), сочетание со всевозможными диспепсическими расстройствами (анорексией, изжогой, отрыжкой, чувством давления в эпигастрии, упорным метеоризмом, запора­ми и т. д.), головной болью, нарушениями сна и нередко неинфекционным субфебрилитетом. Не проходящее даже после ночного сна чувство крайней утомленности (вплоть до изнеможения), «свинцовой» тяжести в конечностях (взамен утренней бодрости), какого-то перманентного, неясно­го недомогания с утратой «всякой энергии и жизнерадостности» отражает при этом лишь степень астенизации таких пациентов.

Особое значение получает при этом ипохондрическая фиксация больных на нефроптозе. Для больного простого представления о страдании «блуждающей почкой» нередко достаточно, чтобы вызвать массу неприятных субъективных ощущений. Ятрогенная информация, полученная от рент­генолога или лечащего врача, способствует кристаллизации ипохондрических представлений боль­ного и становится опорным пунктом фобических явлений и постоянных алгий, исчезающих лишь в процессе рациональной психотерапии на фоне адекватного лечения психотропными средствами.
^

Глава 6. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ЭКВИВАЛЕНТЫ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Псевдоневрологические расстройства - особая группа состояний, скрывающихся за мас­кой неврологических симптомов, субъективно проявляющихся болевыми ощущениями в различных частях организма, появление и усиление которых провоцируют стрессовые ситуации.

^ Психическая гиперестезия - психически обусловленная повышенная чувствительность к внешним раздражителям.

Патологически повышен­ная раздражительность по отношению к шумам, оптическим воздействиям или прикосновениям из­давна отмечается в клиниках нервных, внутренних и кожных болезней. Психическая гипе­рестезия, способная превратить простое прикосновение в боль и сделать «адским» самое незначительное болезненное ощу­щение, ложится в основу целого комплекса соматических жалоб пациентов, у которых может болеть «все». Для таких пациентов характерно чрезвычайная интенсивность и выраженность субъективного чувства боли в ответ на минимальные местные раздражения, а также особая устойчивость их в клинической картине. Подобные пациенты страдают реши­тельно от всего: солнечный луч, прони­кающий сквозь закрытые шторы, режет глаза; запахи весеннего утра вызывают «какое-то першение в горле»; осторож­ный стук в дверь заставляет вздраги­вать всем телом и причиняет «невыно­симые» мучения («точно бьют молотом по голове»); громко произнесенное слово звенит в ушах и отдается острой го­ловной болью; тихое приглашение к обе­денному столу воспринимается как «раз­дирающий треск»; даже первые звуки собственного голоса напоминают «скрип же­леза по стеклу».

Одним из наиболее частых прояв­лений психической гиперестезии является диффузная или ло­кальная кожная гиперестезия. Даже лег­кое прикосновение одежды до­ставляет этим больным му­чения. В отдель­ных случаях у женщин с эмоциональ­ными расстройствами на фоне послеро­довой астении кожная гипералгезия на­столько велика, что они отказываются брать на руки своего ребенка.

Выражен­ная гиперестезия нередко сочетается со спонтанными болезненными ощущения­ми в коже, достигающими иногда сте­пени острых миалгий или невралгий (Крайняя Л. С., 1972).

Чаще всего отмечается гиперестезия волосистой части головы, сопутствую­щая обычно жалобам на «страшную, дикую» головную боль. Любое, даже самое мимолетное прикосновение к го­лове при этом очень неприятно; силь­ный ветер, капли дождя и просто расче­сывание волос причиняют острую боль, а водные процедуры (особенно циркулярный душ) приводят в состоя­ние крайнего раздражения.

Одним из наиболее мучительных проявлений психической гипере­стезии является вы­раженная слуховая гиперестезия, сочета­ющаяся, как правило, со стойкими нару­шениями сна. Непереносимость резких звуков («как будто не ушами, а мозгом чувствую звук») делает таких пациентов очень трудными в бы­ту и порождает неизбежные конфликты с окружающими. Чрезвычайная аффек­тивная напряженность этих больных превращает их жизнь в «сплошное му­чение», а ночи – в пытку: какие-то по­сторонние шумы и шорохи не дают зас­нуть, жужжание мухи доводит до отча­яния или даже до исступления, а чей-то безмятежный храп – до состояния злобы и ярости.

В клинике психосо­матических расстройств встречается вкусо­вая гиперестезия - особая чув­ствительность или непереносимость це­лого ряда пищевых продуктов и различных запахов (даже при минималь­ной концентрации их в воздухе). Обонятельная гиперестезия может проявляться отвра­щением к прежде индифферентным или приятным ароматам (например, табака или благовоний) в сочетании с пристра­стием к запахам (например, бензина или масляной краски), в норме каких-ли­бо положительных эмоций не вызываю­щим.

В отличие от психической геперестезии, при психически обусловленной слуховой гипостезии больные предъявляют жалобы на «сни­жение слуха», когда все звуки стано­вятся тихими и приглушенными и до­носятся как бы издалека, как при засы­пании. Для зрительной гипостезии характерно снижение остроты зри­тельного восприятия, повышенную утом­ляемость глаз при чтении, ощущение ву­али, тумана перед глазами.

Психогенные расстройства слуха и зрения, не связанные с органическими изменениями, встречаются не только у взрослых, но и у детей.

^ Психогенные невралгии

Кожная гиперестезия часто сочетается с резкими болезненными ощуще­ниями в виде миалгии или невралгии. Выраженные болезненные ощущения по ходу межреберных промежутков расценивают обычно как межреберную невралгию.

Возможны жа­лобы на боль в плечевом суставе, нарастающую по ночам с огра­ничением объема движений в любом направлении и развитием так называе­мого неподвижного, или замороженно­го, плеча. При этом, болевые ощущения возникают по утрам, исчезают, как только больной начинает двигать рукой и снимаются приемом антидепрессантов.

У части больных неприятные ощуще­ния распространяются по ходу трой­ничного нерва (от висков к деснам и челюсти). Интенсивность их варьирует в широких пределах – от легкой парестезии с ощущением оне­мения и покалывания в области затылка или верх­ней губы (реже подбородка и нижней челюсти) на высоте аффекта до острых «прострелов», расцениваемых как неврал­гии, но не снимающихся производными пиразолона, а иногда и наркотическими анальгетиками.

Важнейшей особенностью псевдонев­рологических нарушений является необычайная подвижность болезненных ощущений («блуждающий» характер невралгии). При этом, больной долго и безуспеш­но лечится то от диагностированной у него невралгии тройничного нерва, то от межреберной невралгии, то от шей­ного, то от пояснично-крестцового ра­дикулита. Зона болезненных ощущений нередко выходит за пределы области, иннервируемой тем или иным нервным стволом; при первичном осмотре она может располагаться справа, а при пов­торном, через несколько дней, – слева. При лечении подобных состояний сле­дует иметь в виду необходимость применения антидепрессантов.

^ Псевдокорешковый синдром

Болезненные ощущения в спине и позвоночнике с преобладанием страха и тревоги опи­сывались в качестве самостоя­тельного клинического понятия под наз­ванием irritatio spinalis, а в дальнейшем были включены в рамки neurastheniae spinalis, или спинномозговой ипохонд­рии.

Психогенная боль в пояснично-крестцовой области, обусловливает временную нетрудоспособность больных и снимается в процессе ле­чения антидепрессантами.

Психо­физиологическая реакция, расцениваемая обычно как ишиас и люмбаго, стано­вится в последнее время одной из масок тревожной депрессии.

В психоанализе позвоночнику и, в частности, пояснице отводится ключевая роль в ситуации «противостоять – держаться» или «сги­баться – уступать» (чем увереннее чувст­вует себя индивид в сфере интер­персональных отношений, тем легче ему поддерживать вертикальное положение). Развитие боли в поясничной области является свидетельством того, что пациент уже не может «держаться» (Timsit M. et al., 1973) и отказывает­ся от активного сопротивления и аг­рессии (Hinz G, Pohl W, 1977). И если мигрень или невралгия трой­ничного нерва связываются при этом с неосознанной или невыраженной эмо­цией гнева, то ишиас выступает, в конечном счете, как выражение желания уклониться от какой-либо обязанности или избежать какой-либо опасности.

У больных, лечащихся в неврологическом отделении с диагно­зом «обострение пояснично-крестцового радикулита» установлена прочная психо­соматическая связь между депрессией и кореш­ковым синдромом: любое волнение или «расстройство» тут же трансфор­мируется в болезненные ощущения даже при полном отсутствии соответствую­щей симптоматики; непосредственной причиной госпитализации оказываются в конечном счете семейные неурядицы или конфликтная ситуация на произ­водстве. Например, у одной из пациенток ежегодные «обострения ко­решкового синдрома» (всегда в январе) наступали с нача­лом напряженной и ответственной ра­боты над составлением годового отчета и прекращались вскоре после завер­шения последнего.

Боль в области позвоночника характеризуется отсутствием органических нарушений или незначительными признаками спондилеза. Болезненные ощу­щения по ходу позвоночника – спон­танные и при надавливании, то пре­имущественно в области остистых от­ростков, то распространяющиеся паравертебрально – могут фиксироваться в области определенных позвонков или локализоваться одновременно в несколь­ких разных участках, либо «пере­мещаться» с места на место. Обострение болевого синдрома часто связано с конфликтными ситуациями и протекает на фоне подавленности и тревоги. Диффузные патологические ощу­щения (шуршание или хруст в меж­позвоночных сочленениях и крупных суставах, чувство «усталости» или «ло­моты» в позвоночнике, тепла или холода вдоль него, такое впечатление, «как будто там не то битое стекло, не то песок насыпан», иногда даже ощущение «сплющивания» позвонков) делают по­добных больных постоянными посети­телями невропатологов и ревматологов, ортопедов и физиотерапевтов.

Расцени­ваемые зачастую как признаки пора­жения спинного мозга или костных изменений, они остаются до сих пор неиссякаемым источником диагности­ческих ошибок, а сами больные нередко принимают их за начальные проявле­ния какого-то тяжелого, нераспознан­ного органического страдания.

^ Синдром беспокойных ног

Синдром беспокойных ног (restless legs , anxietas tibiarum ) – ночная парестезия нижних конечностей, исчезающая при движении. Был описан французскими психиатрами еще в XIX веке.

Преходящее либо постоянное «беспокойство в ногах» с неопределенными ощущениями тепла или холода, ползания мурашек, покалывания и т.д. формируются при полном отсутствии каких-либо органических изменений. Больные испытывают «беспокойство в ногах», развивающееся на фоне относительно стойкой бес­сонницы с наплывами мыслей тревожно-депрессивного содержания. Подобные ощущения возни­кают и при раннем пробуж­дении, связанном с кошмар­ными сновидениями.

За формальными жалобами на боль (иногда судороги) в ногах скрываются своеобразные и мучительные ощущения: ноги ломит, стягивает, дергает, крутит; они зудят, подошвы как огнем горят. Эти особые, ни с чем не сравнимые ощущения изматывают больных и доводят их до отчаяния. Боль­ные часами или всю ночь напролет ходят по комнате, разминают и расти­рают беспокойные ноги, расчесы­вают их до крови, «проветривают», охлаждают их, держат их под краном с холодной водой, и только наступле­ние утра дает им временную передышку; днем они подобных ощущений не испы­тывают или, точнее, не замечают. Воз­можна и чисто двигательная форма этого состояния, без парестезии.

Подобные нарушения трудно курабельны и купируются в процессе тщательно под­бираемой комбиниро­ванной психотропной терапии, с использованием антидепрессантов.

Психосоматика изучается в контексте психосоматической медицины. Психосоматическая медицина – это отрасль медицины, занимающаяся изучением взаимосвязей между психологическими состояниями и соматическими расстройствами.

К психосоматическим явлениям относятся психосоматические реакции и психосоматические расстройства.

Психосоматические реакции – это кратковременные приходящие состояния, проявляющиеся в напряженных жизненных ситуациях (сердцебиение, потеря аппетита).

1. Конверсионный симптом – это символическое выражение невротического конфликта. Пример: истерические параличи, психогенная слепота или глухота, рвота, болевые ощущения. Все они – первичные психические феномены без тканевого участия организма, т.е. нет патологических нарушений в тканях и функциях органов.

2. Функциональный психосоматический синдром (неврозы органов или вегетативные неврозы) – это комплекс симптомов, который является неспецифическим следствием физиологического сопровождения эмоций. Чаще всего сопровождают неврозы. Есть нарушения в функциях органов. Пример: мигрень, вегето-сосудистая дистония.

3. Органические психосоматические заболевания (психосоматозы) – это первичная телесная реакция на конфликтные переживания. Само заболевание. Нарушения функций и патология тканей. “Чикагская семерка”: эссенциальная гипертония, язвенная болезнь желудка и 12 п.к., бронхиальная астма, неспецифический язвенный колит, нейродермит, ревматоидный артрит, гипертиреоидный синдром.

4. Психосоматические расстройства , связанные с особенностями эмоционально-личностного реагирования и поведения. Склонность к травмам и др. виды саморазрушающего поведения: алкоголизм, табакокурение, наркомания и переедание с ожирением и др.