25. Различные подходы к определению и классификации психосоматических расстройств
Проблема психосоматических соотношений - одна из наиболее сложных проблем современной медицины, несмотря на то, что тесная взаимосвязь психического и соматического замечена и изучается в течение нескольких веков, со времен Гиппократа и Аристотеля. В 1818 году немецкий врач из Лейпцига Я. Хайнрот ввел термин психосоматический. В общепринятый врачебный лексикон термин психосоматика вошел лишь спустя столетие.
Психосоматическое расстройство - нарушения функций внутренних органов и систем, возникновение и развитие которых по большей части связано с нервно-психическими факторами, переживанием острой или хронической психологической травмы, специфическими особенностями эмоционального реагирования личности.
В наиболее распространенной трактовке для психосоматических расстройств характерным является знание значимости психологических факторов как в возникновении, так и в обусловливании ими усиления или ослабления соматического физического страдания. Таким образом, критерием отнесения имеющегося физического заболевания к психосоматическим является наличие психологически значимых раздражителей из окружающей среды, которые во времени связаны с возникновением или обострением данного физического нарушения. Такое понимание психосоматических расстройств считается широким, так как к ним относят все нарушения функций внутренних органов и систем, возникновение и развитие которых тесно связано с нервно-психическими факторами, переживанием острой или хронической психологической травмы или со специфическими особенностями личностно-эмоционального реагирования человека на окружающее.
В МКБ 10 психосоматические расстройства представлены в разных рубриках.
РЗ Аффективные расстройства
Р32 Депрессивный эпизод
Р34 Хронические аффективные расстройства
Р34.0 Циклотимия
Р34.1 Дистимия
Р4 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства
Р40 Тревожно-фобические расстройства
Р40.0 Агорафобия
Р40.1 Социальные фобии
Р40.2 Специфические фобии
Р41 Другие тревожные расстройства
Р41.0 Паническое расстройство
Р41.1 Генерализованное тревожное расстройство
Р43 Реакции на тяжелый стресс и расстройства адаптации
Р43.0 Острая реакция на стресс
Р43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство
Р43.2 Расстройства адаптации
44 Диссоциативные конверсионные расстройства
Р44.4 Диссоцнативные расстройства моторики
Р44.5 Диссоцнативные судороги
Р44.6 Диссоциативная анестезия и утрата чувственного восприятия
Р45 Соматоформные расстройства
Р45.0 Соматизированное расстройство
Р45.2 Ипохондрическое расстройство
Р45.3 Соматоформная вегетативная дисфункция
Р45.4 Хроническое соматоформное болевое расстройство
Р48 Другие невротические расстройства
Р48.0 Неврастения
Р5 Поведенческие синдромы, связанные с фнзиологичесивми нарушениями и физическими факторами
Р50 Расстройство приема пищи
Р50.0 Нервная анорексия
Р50.2 Нервная булнмия
Р51 Расстройство сна неорганической природы
Р52 Половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием
Р52.0 Отсутствие или потеря полового влечения
Р52.1 Сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удовлетворения
Р52.2 Отсутствие геннтапьной реакции
Р52.3 Оргазмическая дисфункция
Р52.4 Преждевременная эякуляция
Р52.5 Вагинизм неорганической природы
Р52.6 Диспарейния неорганической природы
Р52.7 Повышенное половое влечение
Р54 Психологические и поведенческие факторы, связанные с болезнями или расстройствами, кодированными где-либо еще
Р6 Расстройства личности и поведения у взрослых
Р60 Специфические
расстройства личности
Р68 Другие расстройства зрелой личности и поведения у взрослых
По современным представлениям, к психосоматическим заболеваниям и расстройствам относят следующие расстройства:
1. Конверсионные симптомы. Невротический конфликт получает вторичный соматический ответ и переработку. Симптом имеет символический характер, демонстрация симптомов может пониматься как попытка решения конфликта. Конверсионные проявления затрагивают в большей части произвольную моторику и органы чувств. Примерами являются истерические параличи и парестезии, психогенная слепота и глухота, рвота, болевые феномены.
2. Функциональные синдромы. В этой группе находится преобладающая часть проблемных пациентов, которые приходят на прием с пестрой картиной часто неопределенных жалоб, которые могут затрагивать сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, двигательный аппарат, органы дыхания или мочеполовую систему. Беспомощность врача относительно этой симптоматики объясняется среди прочего многообразием понятий, которыми обозначаются эти жалобы. Часто у таких больных имеются только функциональные нарушения отдельных органов или систем; какие-либо органические изменения, как правило, не обнаруживаются. В отличие от конверсионных симптомов, отдельный симптом не имеет специфического значения, будучи неспецифическим следствием нарушенной телесной функции. Александер описал эти телесные проявления как сопровождающие признаки эмоционального напряжения без характерных черт и обозначил их органными неврозами.
3. Психосоматозы - психосоматические болезни в более узком смысле. В основе их - первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с морфологически устанавливаемыми изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор органа. Заболевания, связанные с органическими изменениями, принято называть истинными психосоматическими болезнями или психосоматозами. Первоначально выделяли семь психосоматозов holy seven: бронхиальная астма, язвенный колит, эссенциальная гипертония, нейродермит, ревматоидный артрит, язва двенадцатиперстной кишки, гипертиреоз.
Позже этот список расширился - к психосоматическим расстройствам относят рак, инфекционные и другие заболевания.
4. Психосоматические расстройства, связанные с особенностями эмоционально-личностного реагирования и поведения - склонность к травмам и другим видам саморазрушающего поведения алкоголизм, наркомании, табакокурение, переедание с ожирением и др.. Эти расстройства обусловлены определенным отношением, вытекающим из особенностей личности и ее переживаний, что приводит к поведению, результатом которого является нарушение здоровья. Например, наклонность к травмам характерна для личностей со свойствами, которые противоположны точности, тщательности. Повышенное потребление пищи может пониматься как индикатор престижа, социальной позиции или заменой, компенсацией недовольства.
Несмотря на то, что слово психосоматика употребляется очень часто как в обиходе, так и в научной литературе, на сегодняшний день не существует единого определения этого термина. В целом его значение вытекает из слов, которые в него входят душа и тело. С одной стороны, этот термин подразумевает научное направление, которое устанавливает взаимоотношения между психикой и телесными функциями, исследует, как психологические переживания влияют на функции организма, как переживания могут вызывать те или иные болезни. С другой стороны, под термином психосоматика подразумевается ряд феноменов, связанных с взаимовлиянием психического и телесного, в том числе целый ряд патологических нарушений. В-третьих, под психосоматикой понимают направление медицины, ставящее своей целью лечение психосоматических нарушений психосоматическая медицина. В настоящее время психосоматика является междисциплинарным научным направлением.
… необходимо подчеркнуть, что рассмотренные в настоящем сообщении материалы представляются лишь попыткой представить с позиций клинической психиатрии сложную, на современном уровне знаний все еще дискуссионную проблему психосоматических соотношений. Соответственно, анализ исследуемых соотношений и построение отражающей их структуру систематики проводится в клинико-патогенетическом и психопатологическом плане. Выделяемые в предлагаемой систематике категории образуют континуум, на одном из полюсов которого превалируют расстройства, обусловленные преимущественно психической, а на другом – соматической патологией. При этом интерпретация диапазона расстройств психической и соматической сферы и их пропорции в пределах категории психосоматических заболеваний, занимающих центральное поле в традиционной психосоматической медицине, оказывается наиболее спорной. Целый ряд клинических аспектов этих заболеваний представляется сложной проблемой, все еще далекой от окончательного разрешени (А.Б.Смулевич «Психосоматическая медицина»; Научный центр психического здоровья РАМН, Москва).ПСЕВДОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
(симптомокомплексы, реализующимся в соматической сфере при отсутствии соматической патологии аргументированной медицинским обследованием)
Данные расстройства включают :
1 - псевдосоматические расстройства конституционального ряда – с явлениями:
невропатического диатеза
(невропатическая конституция)
или
проприоцептивного диатеза
(отражающего структуру коэнестезиопатии у шизотипических личностей)
2 - псевдосоматические расстройства в рамках латентной ипохондрии - относятся к проявлениям акцентуаций:
соматотонического типа
- повышенный физический тонус с потребностью в движении, спортивных тренировках, «антиипохондрия» – толерантность к боли, перегрузкам, неблагоприятным экологическим воздействиям, склонность к застойным аффектам, ригидность
или
соматопатического типа
- неполноценность вегетативных функций, симптоматическая лабильность, идиопатическая интолерантность к воздействиям окружающей среды, множественная химическая сенситивность, астенические реакции
3 - псевдосоматические симптомокомплексы психотического регистра - определяют картину соматопсихоза или соматофрении
значительный удельный вес принадлежит имитирующим тяжелую соматическую патологию полиморфным патологическим телесным сенсациям (алгии, телесные фантазии, фантастические сенестопатии, телесные галлюцинации, сенестезии) с преимущественной проекцией на область внутренних органов (висцеральные сенестопатии), а также вегетативным нарушениям (тахикардия, колебания артериального давления, рвоты, нарушения диуреза, терморегуляции, трофические изменения); на высоте состояния на первый план выдвигаются расстройства общего чувства тела (ощущения дискомфорта, недомогания, полной физической немощи) с тревожными опасениями тяжелого телесного недуга; в периоды пароксизмальных обострений психосоматические расстройства приобретают форму дизестетических кризов с витальным страхом смерти
в нозологическом аспекте соматопсихоз представляется гетерогенным образованием ; круг нозологических форм, включающих проявления соматопсихоза, охватывает в первую очередь эндогенные заболевания (шизофрения – соматопсихическая форма; циркулярная ипохондрическая депрессия), а также шизотипическое расстройство личности
СОЧЕТАННЫЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИ-СОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Эта группа психосоматических симптомокомплексов распределяется в пределах двух рубрик :
1 - органные неврозы - клиническая картина определяется тревожно-фобическими расстройствами (в виде панических атак с преобладанием соматизированной тревоги) или обсессивно-компульсивными расстройствами и эти феномены усиливают (амплифицируют) или дублируют проявления соматического заболевания и сопровождаются быстрым присоединением ипохондрических фобий и избегающего поведения с явлениями агорафобии
2 - проявления круга соматоформных болевых расстройств - длительные интенсивные болевые ощущения (алгопатии), иррадиация которых не совпадает с зонами иннервации и которые не могут в полной мере объясняться соматическим страданием
болевой симптомокомплекс представлен широким спектром феноменов : гиперпатии, психалгии, конверсии, телесные фантазии, идиопатические алгии; идиопатические алгии – овладевающие ощущения, как правило, приобретают свойства одержимости болями и сопровождаются аутодеструктивными действиями по типу «доверенных» самоповреждений («полихирургическая склонность» с необоснованными травматичными диагностическими процедурами, оперативными вмешательствами)
ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, ПРОВОЦИРОВАННЫЕ СОМАТИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ
Существует широкий диапазон провоцированных соматическим заболеванием психических расстройств, относящихся ко всем основным психопатологическим регистрам – от невротических (коэнестезиопатии, конверсии, обсессивно-компульсивное расстройство, паническая атака, генерализованное тревожное расстройство) и аффективных (депрессии, гипомании) до бредовых и синдромов расстроенного сознания (последние, в частности алкогольный галлюциноз, предпочтительны для интоксикаций и оперативных вмешательств на сердце, нередко осложняющихся психотическими реакциями с картиной делирия). Вместе с тем речь не идет о специфических для того или иного соматического заболевания психических расстройствах, а о пределикционных синдромах, манифестирующих при различных заболеваниях однотипно.
1 - нозогении - психогенные реакции на болезнь и представлены ипохондрическими реакциями и развитиями:
Ипохондрические (нозогенные) реакции включают две основные составляющие: психогенную (семантика диагноза, ситуация необычной – больничной – обстановки, опасения социальных последствий болезни, трудности совладания с ее проявлениями) и биологическую, детерминированную соматически измененной почвой (тяжелые и/или субъективно трудно переносимые проявления болезни, пределикционные типы реагирования, ассоциированные с соматической патологией)
ипохондрическое развитие : предпосылкой формирования ипохондрического развития является структура расстройства личности, однако в качестве ведущего (обусловливающего патологическую динамику личности) фактора выступает перманентная психотравмирующая ситуация хронического соматического заболевания, связанного с повторными экзацербациями и возможностью летального исхода, на завершающих этапах соматогенно провоцированного развития возможно формирование нажитого ипохондрического расстройства личности (ипохондрическая псевдопсихопатия)
2 - соматогении - реакции в форме соматогенных депрессий или маний, симптоматических психозов
3 - эндоформные расстройства - соматогенно провоцированные реакции эндогенного типа - актуализация эндоформных симптомокомплексов (аффективные фазы, транзиторные психозы, нозогенные шизофренические реакции с выявлением коэнестезиопатий) происходит на эндогенной почве, но вне рамок эндогенного процесса; манифестация эндоформных расстройств сопряжена с необходимостью дифференциации с провоцированными соматическими вредностями эндогенными заболеваниями – циркулярная депрессия или мания, шизофрения
4 - проявления коморбидного эндогенного заболевания - манифестация или экзацербация
СОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, ПСИХОГЕННО ПРОВОЦИРОВАННЫЕ
(психосоматические болезни)
Сегодня психогенез психосоматических заболеваний отнюдь не сводится к простым линейным зависимостям от психотравмы, но психотравмирующее воздействие представляется лишь одним из множества факторов, участвующих в механизмах дистресса . В свете специальных исследований становится очевидным, что психогенное (эмоциогенное) воздействие – не единственное обстоятельство, с которым связано развитие психосоматической патологии, но существенное звено в череде патогенетических событий (динамика подверженности, иммунологические, гуморально-гормональные и другие сдвиги). Лишь в относительно небольшой части случаев сердечно-сосудистых заболеваний (эмоциогенные приступы стенокардии или гипертонические кризы), бронхиальной астмы (атопическая форма) или атопического дерматита удается констатировать доказуемые свидетельства преимущественного участия психогенных вредностей в механизмах манифестации заболевания.
По выражению В.Д.Тополянского и М.В.Струковой (1986) – авторов книги «Психосоматические расстройства», - в соматических клиниках немало «заблудившихся» больных из числа психиатрических пациентов с невротическими нарушениями, но с соматическими жалобами. О них говорят, как о «хронических ходоках по врачам», о больных, у которых «ничего нет» или как о «проблемных больных» - в том смысле, что не удается найти объективную основу их жалобам.
По современным данным, от 40% до 60% всех посетителей поликлиник нуждаются в эмоциональной коррекции, а минимум четверти из них требуется психиатрическая оценка невротического состояния. Их соматические жалобы связаны с переживаниями неприятных жизненных событий, трудностей или конфликтов.
В широком смысле слова речь идет о психосоматической патологии, т.е. о расстройствах функций органов и систем организма в связи с воздействием психогенно-травмирующих факторов при определённом отношении к ним личности.
В последние десятилетия все острее встает проблема соматизации переживаний людей, т.е. патогенного действия энергии душевных страданий на механизмы вегетативные, нейроэндокринные, висцеральные, иммунные. С одной стороны, происходит рост «пограничных» психических расстройств (неврозов, аномалий личности, нарушений психологического развития, адаптивных нарушений психики, острых реакций на тяжелый стресс, посттравматических стрессовых расстройств, патологических развитий личности, депрессий, фобий и т.п.). С другой стороны, нарастает частота соматической патологии «на нервной почве» (соматоформных и соматизированных психических расстройств, психосоматических реакций и психосоматических болезней). С третьей стороны, любое соматическое заболевание, любая физическая травма или иное поражение сами по себе являются фактором стрессового воздействия на психику вплоть до переживаний жизненного кризиса и состояний обреченности, что создает дополнительное нервно-психическое напряжение и замкнутый патогенетический круг.
Развитие теории эмоций показало, что в любом эмоциональном состоянии имеет место единство психологических, церебральных, вегетативных и нейроэндокринных компонентов (Симонов П.В., 1967; Анохин П.К., 1968; Lange L., 1890; Papes J.W., 1937; Brady J.V., 1955; Olds J., 1960; Gellgorn E., Luffborrou J, 1966; Cannon W.B., 1937; Selye H., 1953; Isard C., 1980). Мысль о таком единстве проходит красной нитью в исследованиях эмоциогенной соматической патологии – от «соматической» циклотимии Д.Д.Плетнева (1927), органно специфических эмоций М.И.Аствацатурова (1932), от взгляда на лимбическую систему как на «висцеральный мозг» (Mc Lean, 1949) до современных концепций психосоматических заболеваний (Губачев Ю.М., 1981; Тополянский В.Д., 1986; Dunbar F., 1948; и др.) и так называемых маскированных депрессий (Ануфриев А.К., 1969; Десятников В.Ф., 1981).
Все соматические расстройства психогенного происхождения разделяются на следующие группы:
1.Синдромы, связанные с физиологическими нарушениями (F50-F59): нервная анорексия, нервная булимия, психогенное переедание и психогенная рвота, психогенные расстройства сна).
2.Конверсионные невротические симптомы (см. F44), развивающиеся по истерическим механизмам бессознательной мотивации поиска вторичной выгоды. Симптомы этого рода носят символический характер в том смысле, что они соотносятся к конкретным лицам («у меня от тебя голова болит», «ты мучаешь мое сердце») и более всего связаны с комплексами личности (комплекс неполноценности, нарциссизма, величия, «гадкого утенка», физического недостатка и т.п.). Наиболее богаты конверсионной симптоматикой истерические (диссоциативные) неврозы, проявления которых обусловливаются подсознательными представлениями больных о том, какой должна быть их болезнь, какое впечатление она должна производить на окружающих, чтобы они уделили больным больше внимания, жалости, заботы и т.п.:
-неврологические функциональные расстройства (парезы, параличи, судороги, припадки, мутизм, афония, астазия – абазия);
-функциональные расстройства органов чувств (слепота, глухота, аносмия, кожная анестезия);
-неорганические алгические синдромы (цефалгия, кардиалгия, суставные боли, абдоминальные боли, синдромы Брике и Мюнхгаузена – чрезмерно преувеличенные страдания, обусловливающие даже хирургические вмешательства);
-висцеральные дисфункции органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей, мочеполовой сферы, сердечно-сосудистой системы).
3.Соматоформные невротические расстройства (F45) раньше назывались «органными неврозами» и «системными неврозами», которые понимались как результат перенапряжения этих органов и систем в процессе глубоких переживаний. В отличие от конверсионных (диссоциативных) расстройств при возникновении соматоформных нарушений отсутствует участие личностных символов и представлений о том, какой должна быть болезнь. Отсутствуют также вторичная выгода и психологически защитная сущность расстройств. Здесь имеет место, с одной стороны, соматизация переживаний, а с другой, - предшествовавшая слабость некоторых органов и систем (locus minoris resistentia), за счет чего возникает соматическая встречность во время интенсивных переживаний (рвется там, где тонко). Эти расстройства носят чисто функциональный обратимый характер, тем не менее больные озабочены своим состоянием. Нарушения при этом могут быть любого типа: кардиологического, гастроэнтерологического, пульмонологического, дерматологического, гинекологического, урологического, артрологического, вегетологического, сексопатологического, логопедического, неврологического и т.д.
Соматоформные нарушения (F45) делятся на:
- соматизированные расстройства (F45.0), разивающиеся как «органные» или «системные» неврозы в результате соматизации психотравмирующих переживаний; они представляют собою инициальный период заболеваний «на нервной почве», т.е. психосоматических болезней;
- соматоформные вегетативные дисфункции (F45.3), возникающие в рамках функциональных вегетодистоний, «вегетоневрозов» и отличаются выраженным проявлением вегетативных симптомов в сочетании с вегетогенными дисфункциями других органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, других органов и систем);
- хроническое болевое соматоформное расстройство (F45.4) – «психалгии», психогенные боли самой различной локализации (голова, спина, ноги и т.п.).
Особое место среди соматоформных нарушений (F45) занимают ипохондрические состояния.
Ипохондрическое расстройство (F45.2) возникает в связи с переживаниями по поводу своего здоровья: либо под влиянием неосторожных действий медицинских работников (ятрогения), либо вследствие изменившегося самочувствия индивидуума (в т.ч. в связи с реальной болезнью). В любом случае больные испытывают чрезмерную тревогу, необоснованные опасения и убеждения в наличии у них той болезни, которой в самом деле нет, либо в наличии болеетяжелой формы существующей болезни, чем форма, имеющаяся на самом деле (рака, спида, болезни крови, сифилиса и т.п.)
4. Психосоматозы – физические психосоматические болезни:
- неврологические (мигрень, транзиторные церебральные ишемические приступы, вегетативные расстройства);
- сердечно-сосудистые (гипертоническая болезнь; ишемическая болезнь сердца; стенокардия; пароксизмальная тахикардия; нарушения сердечного ритма; гипотоническая болезнь);
- органов дыхания (бронхиальная астма);
- желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь; гастрит, дуоденит; диспепсия; язвенный колит; синдром раздраженного кишечника; функциональная диаррея; дискинезия кишечника; запор);
- желчевыводящих путей (дискинезия желчного пузыря и желчных путей; холецистит; желчнокаменная болезнь);
- кожи (экзема, дерматит, псориаз, крапивница);
- суставов (ревматоидный артрит);
- мочеполовой сферы (нервномышечная дисфункция мочевого пузыря, дисменоррея, мочекаменная болезнь).
Следует различать истинные(«органические») психосоматозы – язвенная болезнь, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и др., которые являются объектом изучения интернистов, и функциональные психосоматозы, относящиеся к сфере психиатрии («соматоформные невротические расстройства»- F45 и«поведенческие синдромы с физиологическими нарушениями (F5).
Недоучет данных соотношений в работе врача любого профиля препятствует психотерапевтически правильному взаимодействию с больными и может существенно влиять на качество лечения и реабилитации больных. От каждого практикующего врача требуется понимание личности больных, особенностей реагирования и умение распознавать органические психосоматические болезни и отграничивать их от соматоформных психических расстройств.
Таким образом, как отмечает Н.И. Косенков и С.Г. Жейна(2001г)
психосоматические расстройства можно разделить на следующие большие группы:
Конверсионные симптомы. Невротический конфликт получает вторичный соматический ответ в виде демонстрации симптомов как попытки решения социального конфликта. Конверсионные проявления затрагивают произвольную моторику и органы чувств (напр истерический паралич, парестезии, психогенная слепота и глухота, рвота, болевые феномены).
Функциональные синдромы. Речь идет о функциональном нарушении отдельных органов или органных систем Какие-либо патофизиологические изменения в органах не обнаруживаются. У больного наблюдается пестрая картина неопределенных жалоб, которые могут затрагивать сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, двигательный аппарат, органы дыхания и мочеполовую систему (нопр. парестезии, ком в горле, неприятные ощущения в области сердца, нейроциркуляторную дистонию, функциональные расстройства желудка, пароксизмальные нарушения сердечного ритма различного генезо и т д.). Все зто сопровождается внутренним беспокойством, депрессивными проявлениями, симптомами страха, нарушением сна, снижением сосредоточенности и психическим утомлением
Психосоматозы. (психосоматические болезни в более узком смысле). В основе их лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, сопровождающаяся изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор поражаемого органа или системы Исторически к этой группе относят классические психосоматические заболевания («Но1у seven» - «Святая семерка») - бронхиальную астму; язвенный колит; эссенциальную гипертонию; нейродермит; ревматоидный артрит; язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В настоящее время к этим заболеваниям еще относят - ишемическую болезнь сердца, тиреотоксикоз, сахарный диабет, ожирение.
Этиология и патогенез. В первое время в психосоматической медицине преобладали психоаналитические концепции, согласно которым соматическое здоровье обусловлено состоянием психики (депрессивный аффект может способствовать телесному заболеванию у предрасположенной личности, а чувство удовольствия - оказывать омолаживающее действие на тело). К настоящему времени существует большое количество теорий причин и механизмов возникновения психосоматических заболеваний.
Среди основных концепций психосоматической медицины можно выделить:
-клинико-эмпирический ( W. Osler,Р. Конечный, М. Боухал), рассматривающий психосоматические отношения как со стороны психосоматического процесса, как определенного психического состояния или смены состояний, которые вызывают регистрируемую физиологическую реакцию организма, так и со стороны соматопсихического процесса как определенного состояния организма, вызывающего психическую реакцию;
-классический психоанализ как теоретическая база психосоматических представлений (3. Фрейд, К. Юнг, F. Adler). Эта концепция открыла для клиницистов защитные механизмы личности, методический доступ к бессознательному через сновидения, свободные ассоциации, описки и оговорки, а также теорию коллективного бессознательного, из которого вышла «теория символического языка органов» (S.Ferenczi);
-теория «специфического эмоционального конфликта», основателем которой был F. Alexander, показавший решающее значение эмоциональных состояний напряжения (эмоциональных конфликтных ситуаций и их физиологических корреляторов) на функцию органов;
-концепция специфических личностных «профилей», радикалов, стереотипов поведения (F.Dunbar), пытавшаяся установить корреляцию между соматическими типами реакций и постоянными личностными параметрами в виде определенных личностных радикалов, паттернов и стереотипов поведения, что нашло свое наибольшее выражение в популярной концепции поведенческого типа «А» (Friedman D.);
- теории «алекситимии» (неспособности к эмоциональному резонансу) и «оперативного мышления» (конкретное мышление, свобода от сновидений). Психосоматические больные имеют особый патогномонизм интрапсихической переработки внутриличностных конфликтов и специфику вербального поведения (I. Ruzov);
Экспериментально-психологические, клинико-физиологические, биохимические и цитологические исследования последствий эмоционального стресса (Г. Селье, Ф.З. Меерсон и др.), устанавливающие влияние экстремальных стрессовых ситуаций на восприимчивость и особенности патогенеза, течения и терапии психосоматических заболеваний. Причем, в данном направлении весьма большое число отдельных направлений изучения психосоматической патологии (например, стресс и адаптационные реакции, стресс и стрессорные повреждения, стресс факторы и картина их субъективного переживания и т.д.);
-психофизиологическое направление (Gevins F.S., Jonson R., Ф.Б. Березин, Ю.М. Губачев, П. К. Анохин, К.В. Судаков и др.), в основе которого лежит стремление установить взаимосвязи между отдельными психофизиологическими характеристиками (например, некоторые некортикально-лимбические характеристики или симпатико-парасимпатикотрофные проявления) и динамикой висцеральных проявлений (активацией органных функций). Принципиальной основой концепции является наличие функциональных систем.
- психоэндокринное и психоиммунное направление исследований (В.М. Успенский, Я.С Циммерман, В.А. Виноградов, И. П. Мягкая), изучающее широкий спектр нейроэндокринных и нейрогуморальных феноменов у больных психосоматическими заболеваниями (психоэндокринное тестирование особенностей и уровня синтеза катехоламинов, гипофизарных и тиреоидных гормонов, специфика иммунограмм). Поиск "специфического нейрогормонального обеспечения" эмоционального реагирования, показал, что высокий уровень личностной и ситуативной тревожности связан с разнонаправленными нейрогормональными сдвигами.
- нейрофизиологическое направление (И.Т. Курцин, П.К. Анохин, Н.П. Бехтерева, В.Д. Тополянский), изучающее нейрофизиологическое обеспечение стойких патологических состояний и объясняющих возникновение психосоматических расстройств нарушенными кортико-висцеральными взаимоотношениями. Суть этой теории заключается в том, что нарушения кортикальных функций рассматриваются как причина развития висцеральной патологии. При этом учитывается, что все внутренние органы имеют свое представительство в коре головного мозга. Влияние коры больших полушарий на внутренние органы осуществляется лимбико-ретикулярной, вегетативной и эндокринной системами.
- в рамках «поведенческой медицины» предлагается модель патогенеза, основанная на "висцеральном обучении", а также поведенческом обучении, которая объясняется образом жизни человека и его личностью (Б.Д. Карвасарский; Ю.М. Губачев).
-теория нарушения «функциональной асимметрии мозга» как причина психосоматической патологии (Н.И. Косенков.). По мере социальной адаптации происходит увеличение функциональной асимметрии мозга, которая не переходит определенной границы, обозначенной авторами как «критическая зона». В случае социальной дезадаптации функциональная асимметрия мозга достигает «критической зоны» и это приводит к возникновению психосоматической патологии. Изменяется работа функционально асимметричных (имеющих временную асимметрию в секреторной и двигательной деятельности) физиологических систем организма, что способствует выходу функциональной асимметрии мозга из «критической зоны». Это приводит к возникновению фазы ремиссии психосоматической патологии, которая может иметь различную длительность течения. Возникает порочный круг психосоматической болезни, запустить который могут как изменения в центральной нервной системе, так и патологические нарушения в периферических органах и системах, вовлеченных в болезненный процесс.
В этой связи, кроме различных кратковременных психосоматических реакций, появляющихся в напряженных жизненных ситуациях (например, сердцебиение у влюбленного или потеря аппетита при печали), выделяют еще четыре большие группы расстройств иного качества.
Конверсионные симптомы
Конверсионные симптомы -- символическое выражение невротического (психологического) конфликта. Их примерами являются истерические параличи, психогенная слепота или глухота, рвота, болевые ощущения. Все они -- первичные психические феномены без тканевого участия организма. Тело здесь служит как бы сценой символического выражения противоречивых чувств больного, которые подавлены и вытеснены в бессознательное.
Психосоматические функциональные синдромы
Психосоматические функциональные синдромы --возникают чаще также при неврозах. Такие "соматизированные" формыневрозов иногда называют "неврозами органов", системными неврозами или вегетоневрозами. В отличие от психогенной конверсии, отдельные симптомы здесь не имеют специфического символического значения, а являются неспецифическим следствиемтелесного (физиологического) сопровождения эмоций или сравнимых с ними психических состояний. В частности, некоторые варианты эндогенных депрессий часто имитируют какое-либо соматическое заболевание, "маскируются" под него. Такие депрессиипринято называть "маскированными", ларвированными или соматизированными депрессиями. К группе функциональных психосоматических синдромов часто также относят и некоторые психофизиологические заболевания -- мигрень и ряд других подобныхболезней.
Органические психосоматические болезни (психосоматозы)
Органические психосоматические болезни (психосоматозы)--в их основе лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с морфологически устанавливаемыми патологическими изменениями в органах. Соответствующая наследственная предрасположенность может влиять на выбор органа. Первые проявленияпсихосоматозов возникают в любом возрасте, но чаще они начинаютфиксироваться уже в ранней юности у лиц с отчетливыми и постоянными определенными личностными характеристиками. После манифестации заболевание обычно приобретает хроническое или рецидивирующее течение, и решающим провоцирующим факторомвозникновения очередных обострений является для больного психический стресс.
Другими словами, этиопатогенез собственно психосоматических расстройств в значительной мере, особенно на ранних стадиях заболевания, связан с психологически значимыми для личности раздражителями из окружающей среды. Однако параллельно возникающие функциональные сдвиги со стороны внутренних органов на более поздних этапах болезни приводят к их деструкции, т.е. органическим изменениям, и заболевание приобретает все черты типично соматического, физического страдания.
Исторически к этой группе относятся семь классических психосоматических заболеваний: эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, неспецифический язвенный колит, нейродермит, ревматоидный артрит и гипертиреоидный синдром ("чикагская семерка", по Alexander, 1968).
Психосоматические расстройства, связанные с особенностями эмоционально-личностного реагирования и поведения
Психосоматические расстройства, связанные с особенностями эмоционально-личностного реагирования и поведения, -- склонность к травмам и другим видам саморазрушающего поведения (алкоголизм, наркомания, табакокурение, переедание с ожирением и другие). Эти расстройства обусловлены определенным отношением, вытекающим из особенностей личности и ее переживаний, что приводит к поведению, результатом которого является нарушение здоровья. Например, наклонность к травмам характерна для личностей со свойствами, которые противоположны точности, тщательности. Повышенное потребление пищи может пониматься как индикатор престижа, социальной позиции или заменой, компенсацией недовольства.
Влияние психики допустимо и возможно при любых заболеваниях человека, поэтому психосоматическая медицина никогда не ограничивалась изучением только психосоматозов. Психосоматический подход как принцип врачебной деятельности заключается в как можно более тщательном изучении влияния психосоциальных факторов на возникновение и течение любых соматических болезней и психотерапевтическом лечении больных с учетом этих факторов. Однако современное понимание психосоматического направления в медицине состоит в изучении психологических механизмов и факторов возникновения и течения болезней, поиске связей между характером психического стрессового фактора и поражением определенных органов и систем.
Современные классификации болезней (МБК-10) не относят к психосоматическим расстройствам психические нарушения, при которых соматические жалобы являются составной частью заболевания, но при этом не обнаруживается никаких органических проявлений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни (соматоформные расстройства). Например, расстройство в виде конверсии, при котором соматические жалобы вызваны психологическим конфликтом; ипохондрия, при которой отмечается обостренное внимание к своему здоровью и воображаемое ощущение тяжелой болезни. Нет оснований относить к психосоматическим заболеваниям и соматизированные депрессии, при которых этиологическая роль в возникновении жалоб, имитирующих соматическое страдание, отводится не психологическим факторам внешней среды, а нарушениям функционирования эмоциогенных мозговых структур, вызванным основным заболеванием.
Различные классификации психосоматических расстройств (МКБ-10, ДСМ-5, классификация Любан-Плоцца по органам).
Первоначально под психосоматическими расстройствами в клинической практике понимали нарушения функций органов и систем организма, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию неблагоприятных психотравмирующих факторов: стрессу, разного рода конфликтам, кризисным состояниям, катастрофам и т. д. Современное толкование термина «психосоматические расстройства» значительно расширилось и вышло за рамки «классических психосоматозов».
Если ранее к психосоматическим заболеваниям относили семь нозологических единиц:
1. эссенциальную гипертонию,
2. тиреотоксикоз,
3. нейродерматит,
4. бронхиальную астму,
5. некоторые формы ревматоидного артрита,
6. язвенный неспецифический колит
7. язвенную болезнь,
то в настоящее время регистр психосоматического реагирования значительно расширился за счёт включения в него заболеваний сердечно-сосудистой системы, большого числа кожных и урогенитальных заболеваний, мигрени и др. К числу типичных психосоматических заболеваний в странах Северной Америки и Европы в настоящее время относят нервную анорексию и булимию, некоторые формы психогенного ожирения, сахарный диабет, кардиоспазм, нервную рвоту, синдром раздражённого кишечника, импотенцию, запоры, рак и др.
Различные теоретические и научно-практические подходы к классификации психосоматических расстройств создают путаницу и способствуют ошибкам в их диагностике в общетерапевтической практике. Некоторые исследователи достаточно широко раздвигают рамки «психосоматических расстройств», включая в них симптоматические психозы и все психические реакции, связанные с соматическим страданием. Так, А. Б. Смулевич выделяет четыре группы психосоматических расстройств:
1. Психосоматические заболевания в традиционном их понимании. Это соматическая патология, манифестация или обострение которой связанна с лабильностью организма по отношению к воздействию психотравмирующих социально-стрессовых факторов. Этим понятием объединяются ИБС, эссенциальная гипертония, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, псориаз, некоторые эндокринные и аллергические заболевания.
2. Соматоформные расстройства и соматизированные психические реакции, формирующиеся при невротических или конституциональных патологиях (неврозы, невропатии). Органные неврозы - это психогенные заболевания, структура которых отличается функциональными расстройствами внутренних органов (систем) при возможном участии пограничной и субклинической соматической патологии. Сюда относятся кардионевроз, синдром гипервентиляции, синдром раздражённой толстой кишки и др.
3. Нозогении - психогенные реакции, возникающие в связи с соматическим заболеванием (последнее выступает в качестве психотравмирующего события) и относящиеся к группе реактивных состояний. Эти расстройства связаны с субъективно тяжёлыми проявлениями соматического страдания, представлениями больных об опасности диагноза, ограничениями, налагаемыми болезнью на бытовую и профессиональную деятельность. Клинически эти психогенные реакции могут проявляться невротическими, аффективными, патохарактерологическими и даже бредовыми расстройствами. Возможность манифестации нозогений и их психопатологические особенности во многом определяются клиническими проявлениями соматической патологии (ИБС, артериальная гипертония, злокачественные образования, оперативные вмешательства и др.).
4. Соматогении (реакции экзогенного типа или симптоматические психозы). Эти расстройства относятся к категории экзогенных психических нарушений и возникают вследствие воздействия на психическую сферу массивной соматической вредности (инфекции, интоксикации, неинфекционные соматические заболевания, СПИДа и др.) или являются осложнениями некоторых методов лечения (например, депрессия и мнестические расстройства после операции аортокоронарного шунтирования, аффективные и астенические состояния у больных, получающих гемодиализ и др.). В числе их клинических проявлений находится широкий спектр синдромов - от астенических и депрессивных состояний до галлюцинаторно-бредового и психоорганического синдромов.
В практике врачей общего профиля разные специалисты называют ПСР «психосоматическими», «соматопсихическими», «соматизированными», «соматоформными психическими расстройствами». Врачи общей практики, прежде всего сталкивающиеся с психосоматическими расстройствами, считают их клинико-функциональными отклонениями, которые не укладываются в классические рамки хронических заболеваний внутренних органов, плохо поддаются медикаментозному лечению и имеют тенденцию к хронификации. Поэтому часто врачи-интернисты дают подобным больным характерные названия: «знакомые лица», «больные, у которых ничего нет», «проблемные больные», «хронические ходаки по врачам» и т. п.
Отражением многообразия психосоматических расстройств является тот факт, что в современной классификации психических заболеваний (МКБ-10) для этих расстройств не предусмотрено специального раздела. Так, во введении к МКБ-10 указано, что ПСР могут быть обнаружены в F45 («соматоформные расстройства»), F50 («расстройства приёма пищи»), F52 («сексуальная дисфункция») и F54 («психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, квалифицированными в других разделах»). Наименее изученной группой являются соматоформные расстройства.
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) термин «психосоматические» не используется «ввиду различий в его использовании на разных языках и при различных психиатрических традициях, а также для того, чтобы не подразумевалось, будто при других заболеваниях психологические факторы не имеют значения в их возникновении».
В отечественной медицине самым распространённым аналогом соматоформных расстройств является диагноз вегетососудистой дистонии, которым часто злоупотребляют врачи общей практики.
Ряд исследователей разграничивают психосоматические и соматоформные расстройства по принципу субъективности и объективности выявленных соматических ощущений. Так, субъективные соматические ощущения пациента, не имеющие реальной соматической основы, являются соматоформными расстройствами, а объективно выявляемые сдвиги в сфере витальных функций организма и вегетативной регуляции определяются как «психосоматические нарушения».
Родственность соматоформных и аффективных расстройств (депрессивных, тревожных и др.) является причиной сложностей при дифференциальной диагностике указанных состояний. Широкое распространение среди отечественных психиатров получила концепция соматизированной депрессии, основанная на точке зрения, что психосоматические расстройства есть разновидность маскированной депрессии (депрессивный «эквивалент»). Однако такая позиция ведёт порой к гипердиагностике депрессий при недооценке соматоформных расстройств.
Необходимо признать, что многие проблемные вопросы психосоматической медицины в настоящий момент, как и в начале XIX века, когда R. Heinroth впервые ввёл понятие «психосоматический», не имеют однозначных ответов. Прежде всего, требуют пересмотра и уточнения границы и критерии дифференциальной диагностики ПСР. Ряд отечественных исследователей (в т.ч. Смулевич) в соответствии со значительным расширением их классификационной рубрификации в МКБ-10 раздвигают рамки ПСР столь широко, что за их пределами остаются разве что эндогенные и органические заболевания.