Главная Описание видов бронхита Экспертиза односторонней и двусторонней глухоты. Медико-социальная экспертиза, реабилитация и абилитация детей-инвалидов по слуху

Экспертиза односторонней и двусторонней глухоты. Медико-социальная экспертиза, реабилитация и абилитация детей-инвалидов по слуху

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет «Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости», подготовленные коллективом специалистов ФГБУ ГНЦ «Федеральный Медицинский Биофизический Центр им. А.И. Бурназяна», ФГУП «ФНЦ гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана», ФГУП «ВНИИ железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора, ФБГУН «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования» ФМБА России для использования в практической деятельности.

Приложение: на 29 л. в 1 экз.

Главный внештатный

специалист профпатолог

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

«УТВЕРЖДАЮ»

____________________

«____»_________2012 г.

№ __________________

Методические рекомендации
Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости

Заболевания, связанные с воздействием производственного шума: шумовые эффекты внутреннего уха (Н83.3), нейросенсорная тугоухость двусторонняя (Н90.6)

Методические рекомендации разработаны коллективом специалистов ФБУН «ФНЦ гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора (д.м.н., проф. Е.Л. Синева, д.м.н., проф. В.А. Кирьяков., д.м.н., проф. И.Н. Федина, к.м.н. Е.А. .Преображенская), ФГУП «ВНИИ железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора (д.м.н., проф. В.Б. Панкова), ФГБУ ГНЦ «Федеральный Медицинский Биофизический Центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России (д.м.н., проф. А.Ю. Бушманов, А.С. Кретов), ФБГУН «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования» ФМБА России (д.м.н. проф. Г.А. Таварткиладзе, к.м.н. Г.Р. Мухамедова).

Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости: Методические рекомендации. МЗ РФ - М, - 2012 г. - 28 с.

Введены в действие с момента утверждения.

Введены взамен ранее действующих MP «Профилактика профессиональной тугоухости у лиц «шумовых» профессий» МЗ СССР № 10-11/46 от 1988 г.

Рецензенты:

Заведующая кафедрой терапии с профессиональными болезнями Новосибирского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, заслуженный врач РФ Л.А. Шпагина.

Заведующая отделом многофакторного анализа причин формирования инвалидности ФГБУ «Федеральное Бюро медико-социальной экспертизы» ФМБА России, доктор медицинских наук, профессор Л.П. Гришина.

Заместитель директора ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» ДЗ г. Москвы, доктор медицинских наук, профессор Н.Л. Кунельская.

Методические рекомендации предназначены для врачей оториноларингологов, сурдологов, аудиологов, профпатологов, специалистов медико-социальной экспертизы с целью повышения качества диагностики, врачебной экспертизы, экспертизы связи заболеваний с профессией, профпригодности, реабилитации, лечения и профилактики при заболеваниях органа слуха у лиц, подвергающихся воздействию интенсивного производственного шума.

Введение

Современное развитие техники неизменно сопряжено с повышением роли акустических и механических колебаний в различных нарушениях показателей здоровья человека. Возрастание производственных мощностей, изменение форм собственности, интенсификация технологических процессов с одной стороны и частое использование устаревшей техники с другой стороны, сопровождаются увеличением уровней шума и вибрации, расширением их диапазона на рабочих местах. В последние годы в России наибольший удельный вес в структуре хронических профессиональных заболеваний занимают заболевания, связанные с воздействием физических факторов производства. При этом ведущими нозологическими формами в этой группе заболеваний в настоящее время является сенсоневральная (нейросенсорная) тугоухость - 52,25%, а в общей структуре профессиональных заболеваний удельный вес этой патологии достигает 25,56%

Профессиональная сенсоневральная тугоухость (ПСНТ) является одной из старейших проблем медицины труда и остается чрезвычайно актуальной до настоящего времени. На протяжении многих лет динамика показателей первичных случаев ПСНТ не имеет тенденции к снижению. Такое положение связано, прежде всего, с тем, что в настоящее время остаётся значительное число отраслей экономики, работники которых трудятся в условиях воздействия шума, превышающего предельно-допустимые уровни (ПДУ). В 2010 г. более 3 млн. 291 тыс. человек было занято на работах с повышенными уровнями шума, ультра- и инфразвука. Так, в отрасли добычи полезных ископаемых 22,6% работников трудятся в условиях воздействия шума; на предприятиях транспорта и связи - 16,6%; в обрабатывающих производствах - 16,2%; в производстве и распределении электроэнергии - 16,6%.

Одной из существенных проблем является достаточно высокий удельный вес ПСНТ, впервые выявляемой у лиц пенсионного возраста, который в целом составляет 16,6%. В том числе у командиров воздушных судов - 28,5%, электрогазосварщиков - 26,5%, пилотов - 24%, слесарей-ремонтников - 25,1%. Это обусловливает высокую медико-социальную и экономическую значимость последствий воздействия высоких уровней производственного шума, на здоровье работающих и требует решения целого ряда проблем, в том числе - унификации методических подходов ранней диагностики, решения экспертных вопросов, повышения уровня подготовки медицинских специалистов в вопросах профпатологии.

Определяющим аспектом при решении клинико-экспертных вопросов связи заболевания органа слуха с профессией, определения дальнейшей профессиональной пригодности и последующих возможных размеров материальной компенсации по профессиональному заболеванию является оценка степени снижения слуха. Вместе с тем, в настоящее время имеются существенные различия в методологических подходах к экспертным решениям при освидетельствовании больных с тугоухостью. Они связаны с наличием в нашей стране 3-х действующих критериальных систем определения степени тяжести тугоухости - международной классификации, «профпатологической» (т.е. количественных критериев оценки потерь слуха у работающих «шумовых» профессий), а также критериев, используемых учреждениями медико-социальной экспертизы (МСЭ).

Такая ситуация обусловливает разночтения степени снижения слуха при установлении предварительного и заключительного диагнозов; расхождения в решении вопросов о дальнейшей трудоспособности и степени материальной компенсации по потере здоровья вследствие профессиональной тугоухости, а также создаёт почву для конфликтов. Настоящие методические рекомендации позволяют использовать единые показатели степени снижения слуха от воздействия производственного шума для диагностической и экспертной работы, сопоставимые с международными подходами.

Формула метода

Предлагаемый метод является новым способом, направленным на гармонизацию методических подходов к оценке состояния слуха при ПСНТ, в соответствии с международной классификацией и требованиями МСЭ на основе унификации критериев количественной оценки потерь слуха у лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума.

Показания к применению метода

Работа в условиях воздействия шума, превышающего санитарные нормы. Наличие изменений слуховой функции у лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного шума.

Противопоказания к применению метода

Противопоказаний к применению метода нет.

Материально-техническое обеспечение метода

Исследование слухового анализатора у лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума, проводится оториноларингологом в составе бригады специалистов, проводящих профилактические медицинские осмотры (ПМО) (терапевта, невролога, офтальмолога) в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России № 302н от 12 апреля 2011 г. «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».

Проведение клинико-аудиологического обследования требует наличия следующей аппаратуры: набора камертонов, включающих камертоны С128 и С5, клинического аудиометра (с высокочастотными наушниками), клинического импедансометра (тимпанометра). В экспертных учреждениях целесообразно применение дополнительного комплекса аппаратуры для исследования слуховых вызванных потенциалов и задержанной вызванной отоакустической эмиссии.

Аудиометры: ф. Грайсон-Стадлер, США, аудиометр клинический с высокочастотными наушниками GSI-61, № гос. регистрации 96/792; ф. Интеракустик, Дания, AS 216, AS 208, № гос. регистрации 98/311, AS 33 (АС 33, АД 40, АД 25, АД28, № гос. регистрации 96/381, аудиометр клинико-диагностический «Мидимейт» 622 № гос. регистрации 95/82; ф. Maico Audiometer GmbH, MI-41, № гос. регистрации 96/391, ST-20, № гос. регистрации 96/390.

Импедансометры: ф. Интеракустик, АС, Дания, аудиометр импедансный автоматизированный переносной, М-10, № гос. регистрации 96/383; импедансометр AT 22 (АТ26), № гос. регистрации 94/201; ф. Грайсон-Стадлер, США, клинический импедансометр GSI-38, Микропроцессорный клинический анализатор среднего уха GSI-TimpStar, № гос. регистрации 96/793;

Отоакустическая эмиссия (ОАЭ): ф. Грайсон-Стадлер, США, система регистрации вызванной отоакустической эмиссии GSI- 60; ф. Отодайнемикс Птд. Прибор для аудиологического скрининга для регистрации ОАЭ IL088 (92) № гос. регистрации 98/326.

Вызванные слуховые потенциалы: ф. Грайсон-Стадлер, США, GSI- Audera - объективная автоматизированная система регистрации слуховых ответов мозга на постоянный модулированный тон.

Описание метода

Исследование слуха производится с целью определения состояния слуховой функции, количественной оценки степени снижения слуха, дифференциальной диагностики поражения различных отделов слухового анализатора, а также своевременного проведения профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий для лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума.

При исследовании функции слухового анализатора следует придерживаться следующей последовательности: изучение анамнеза жизни и заболевания; изучение стажа работы в условиях воздействия интенсивного производственного шума; осмотр ЛОР-органов; исследование слуха шепотной речью, камертонами; тональная пороговая, высокочастотная и надпороговая аудиометрия; речевая аудиометрия; акустическая импедансометрия; отоакустическая эмиссия; объективная аудиометрия.

Оценка результатов исследования восприятия шепотной речи (шепотная акуметрия) дает ориентировочное представление о состоянии слуховой функции и сводится к определению расстояния, с которого обследуемый пациент слышит шепотную и разговорную речь. В норме восприятие шепотной речи составляет 6 м.

Исследование камертонами дает ориентировочное представление о состоянии слуховой функции и производится на основе количественного определения времени в секундах, в течение которого максимально звучащий камертон воспринимается обследуемым через воздух или через кость. Чаще всего применяют три камертональных теста: Федеричи, Ринне и Вебера с использованием низкочастотного камертона *.

Опыт Федеричи: ножку звучащего камертона попеременно плотно приставляют к козелку ушной раковины, осторожно вдавливая его в наружный слуховой проход, и к сосцевидному отростку. Больной должен ответить, где он громче слышит звучащий камертон. В норме и при хронической сенсоневральной тугоухости громче воспринимается звук с козелка ушной раковины (опыт Федеричи положительный (F+), при нарушении звукопроведения более громким воспринимается звук с сосцевидного отростка (опыт Федеричи отрицательный (F-).

Опыт Ринне подобен опыту Федеричи, однако в отличие от последнего, подразумевает количественную (в секундах) оценку слухового восприятия: измеряется время, в течение которого больной слышит звучание камертона вначале около ушной раковины, а затем - с сосцевидного отростка. При нормальном слухе и при сенсоневральной тугоухости первый показатель выше (опыт Ринне положительный, (R+), при кондуктивной тугоухости наблюдается обратная картина (опыт Ринне отрицательный (R-).

Опыт Вебера (определение латерализации звука) - камертон ставится на темя, по средней линии головы. При кондуктивной тугоухости звук громче воспринимается в хуже слышащем ухе, при сенсоневральной - в лучше слышащем ухе.

Аудиометрическое исследование слуха включает применение тональной пороговой, надпороговои аудиометрии и аудиометрии в расширенном диапазоне частот (10-20 кГц). К преимуществам аудиометрических исследований относится строгая дозировка подаваемого сигнала, что дает возможность сравнить результаты исследования с результатами, полученными ранее.

Тональная пороговая аудиометрия даёт качественную и количественную характеристики состояния слуховой функции по всему диапазону частот, как по воздушному, так и по костному звукопроведению и звуковосприятию.

Пороги слуха, выраженные в сравниваемых величинах (* Па), заложенных в прибор (аудиометр) в виде нулевого уровня, качественно отражаются в децибелах (дБ). На практике наиболее часто применяют аудиометры, генерирующие чистые тоны: 125, 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000 Гц с интенсивностью до 110 дБ. Переключение интенсивности подаваемых стимулов производится шагом в 5 дБ от 0 дБ нормального порога слышимости (нПС) до 110 дБ нПС.

Для аудиометрических исследований следует применять аудиометры тональные, эквивалентные пороговые уровни которых, соответствуют ГОСТ 13655-75. Аудиометры должны иметь государственную регистрацию и действующее свидетельство о государственной поверке по ГОСТ 8.002-71. Периодичность поверки аудиометров - не менее 1 раза в год. Перед проведением исследований должна быть проверена исправность аудиометра в соответствии с инструкцией, а также проведена его «биологическая» калибровка посредством исследования слуха не менее чем у 10 практически здоровых лиц.

Аудиометрия проводится в специальном звукоизолированном помещении (камере) с шумовым фоном не более 40 - 50 дБ или в шумоизолирующем аудиометрическом шлеме. Исследование проводится в первой половине дня и не ранее, чем через 14 часов после воздействия на обследуемого пациента интенсивного шума (более 80 дБА); при стационарном обследовании - через 1-2 дня после поступления в стационар. В случае, когда исследование проводится в условиях, не соответствующих требованиям, должны использоваться специальные амбушюры или внутриушные телефоны. В помещении должны находиться только экспериментатор и исследуемый. Во время обследования должны быть приняты меры маскировки панели аудиометра и манипуляций экспериментатора. Последовательность определения порогов слуха устанавливается на частотах: 1000, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000, 1000, 500, 250 и 125 Гц.

Пороги слышимости по воздушному проведению звука определяются отдельно для каждого уха через телефоны аудиометра, предназначенные для правого и левого уха соответственно. Исследуемый должен быть ознакомлен со звучанием тона каждой частоты. При появлении звука, исследуемый нажимает сигнальную кнопку (поднимает палец) или отпускает кнопку (опускает палец) при его исчезновении. Правильность ответа проверяется прерыванием сигнала. Порог слышимости на данной частоте считается установленным при совпадении результатов не менее 3 раз. Длительность аудиометрического исследования должна быть не более 30 минут.

При различной степени нарушения слуха в правом и левом ухе (или если в процессе исследования выявлена различная степень повышения слуховых порогов на правое и левое ухо), для предотвращения феномена «переслушивания» тона лучше слышащим ухом, применяется заглушение (маскировка) не исследуемого уха широко - или узкополосным шумом интенсивностью 60-70 дБ.

При исследовании как воздушного, так и костного звукопроведения и звуковосприятия определяются потери слуха в дБ, на частотах 125-8000 Гц отдельно для обоих ушей. Частоты 500, 1000, 2000, 4000 Гц являются обязательными для оценки потерь слуха лиц, подвергающихся воздействию шума.

Возможно применение «нисходящей» методики, основой которой является предъявление чистого тона одной частоты при каждом исследовании, начиная с интенсивности, легко идентифицируемой испытуемым. Постепенно снижается уровень интенсивности звуковой стимуляции шагом в 5 дБ до исчезновения его восприятия. Порогом считается наименьшая интенсивность тона, воспринимаемая испытуемым в 50% предъявлений.

Определение слуховых порогов по костному проведению должно начинаться с надпороговых интенсивностей с последующим снижением интенсивности до достижения порога и повторением всех этапов, применяемых при определении порогов по воздушному звукопроведению.

Разность между значениями порогов слышимости, определенными при воздушном и костном звукопроведении, отражается на аудиограмме в виде костно-воздушного интервала. При хронической сенсоневральной тугоухости пороги слышимости по воздушному и костному проведению совпадают. Результаты исследования заносятся на специальный бланк (аудиограмму) - графическое отображение способности испытуемого слышать чистые тоны и разборчивость речевого восприятия. При оценке результатов аудиометрического исследования необходимо учитывать возрастные показатели порогов слуха (пресбиакузис), который характеризуется повышением порогов слуха, главным образом, в области высоких частот: 4, 8, 10 кГц ().

Таблица 1

Пороги слуха (в дБ) у практически здоровых людей в зависимости от возраста (ГОСТ 12.4.062-78)

Звуковые частоты, Гц	Возраст (лет)	20-29	30-39	40-49	50-59
Звуковые частоты, Гц	пол	пределы колебаний, *	пределы колебаний, *	пределы колебаний, *	пределы колебаний, *
125	М	5	5	10	10
125	Ж	5	5	5	10
250	М	5	5	10	10
250	Ж	5	5	10	10
500	М	5	5	10	15
500	Ж	5	5	5	15
1000	М	5	7	9	16
1000	Ж	5	8	10	18
2000	М	10	7	14	27
2000	Ж	5	9	11	20
4000	М	10	13	31	41
4000	Ж	5	13	25	30
6000	М	10	15	28	42
6000	Ж	6	13	25	31
8000	М	8	17	33	45
	Ж	5	15	23	37

Высокочастотная аудиометрия - исследование слуха в расширенном диапазоне частот (РДЧ) с помощью специальных высокочастотных наушников, генерирующих частоты 12, 14, 16, 18 и 20 кГц, проводится для наиболее ранней диагностики нарушений слуха.

Исследование проводится, так же как и тональная пороговая аудиометрия в специальном звукоизолирующем помещении (камере) и полученные результаты заносятся на специальный бланк, аналогичный бланку аудиограммы, отражающему графическое отображение порогового восприятия тонов на частоты 10, 12, 14, 16, 18, 20 кГц.

Методы падпороговой аудиометрии дополняют результаты тональных аудиометрических исследований, а также являются подкрепляющими показателями в дифференциальной диагностике формы тугоухости. Для медицинского освидетельствования лиц «шумовых» профессий следует использовать: исследование дифференциального порога восприятия силы звука (проба Люшера), определение уровня слухового дискомфорта, исследование восприятия прироста интенсивности звука (тест SISI).

Исследование дифференциального порога силы звука - проба Люшера (ДПС) - минимальное повышение или понижение интенсивности тона, при котором субъективно отмечается изменение громкости звука. Для нормального слуха этот порог при звуке в 40 дБ равен повышению или понижению интенсивности звука от 0,9 до 1,5 дБ. Тест, в основном, используется для определения топики процесса, т.е. отличия поражения рецептора улитки внутреннего уха от ретрокохлеарного поражения. Измерения проводятся на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц.

Уровень слухового дискомфорта измеряют путем постепенного увеличения интенсивности звука в диапазоне частот 250-8000 Гц от порогового значения до появления первых признаков дискомфорта, т.е. до оценки больным своих субъективных ощущений как «неприятных». Разница между порогами восприятия исследуемого тона и порогами дискомфорта составляет 90 дБ. Не следует доводить интенсивность звука до болевого порога.

Тест SISI -, проводится при интенсивности звука 20 дБ над порогом слышимости. Каждые 4 сек. происходит кратковременное (200мс) приращение интенсивности предъявляемого тона на 1 дБ. Испытуемого просят отмечать, ощущаемые им, приросты интенсивности, а затем вычисляют процент правильных ответов. В норме человек способен различить от 0 до 20% приращений интенсивности.

Речевая аудиометрия - аудиометрия с использованием звуковых стимулов сложной формы с непрерывно изменяющимися акустическими параметрами. Применяется для определения порога восприятия речи, 50%-й и 100%-й разборчивости речи; порога дискомфорта динамического диапазона, порога комфорта.

Для речевой аудиометрии необходимы аудиометры со встроенной приставкой для исследований речью или использование регулируемого живого голоса, записи на пленке или компакт-дисках специальных наборов сбалансированных слов, предъявляемых через головные телефоны или в свободном звуковом поле через динамики.

Порог восприятия речи (ПВР) - наименьшая интенсивность речи, при которой она воспринимается как звуковой сигнал. Испытуемый способен определить, что кто-то говорит, но воспринимаемых частот явно недостаточно для понимания слов.

Порог различения речи (ПРР) достигается при интенсивности 5-10 дБ над порогом слышимости тона 1000 Гц и не имеет отношения к разборчивости речи.

Порог дискомфорта (ПД) является верхней границей восприятия звука, равный у лиц с нормальным слухом 130 дБ УЗД. Звуки, имеющие более высокие интенсивности, вызывают дискомфорт, а затем и боль.

Акустическая импедансометрия - измерение акустического импеданса среднего уха - сопротивления, встречаемого звуковой волной на пути своего распространения. Метод позволяет дифференцировать различные формы тугоухости, выявлять наиболее ранние нарушения звуковопроведения, а также повышает достоверность топической диагностики нарушений в слуховом анализаторе. Используются два вида акустической импедансометрии - тимпанометрия и акустическая рефлексометрия.

Тимпанометрия - регистрация значений акустического сопротивления или акустической податливости барабанной перепонки при изменении давления воздуха в наружном слуховом проходе (обычно от +200 до -400 мм вод. ст.). Тимпанограмма - кривая, отражающая зависимость податливости барабанной перепонки от давления. Различают пять основных типов тимпанометрических кривых, обозначаемых буквами латинского алфавита ().

Тимпанограмма типа «А» регистрируется при отсутствии патологии среднего уха и нормально функционирующей слуховой трубе

Тимпанограмма типа «В» регистрируется при наличии выпота в среднем ухе или адгезивных явлениях в барабанной полости; изменение давления в наружном слуховом проходе не приводит к существенному изменению податливости.

Тимпанограмма типа «С» регистрируется при нарушении проходимости слуховой трубы, вызванном евстахиитом, патологией носоглотки и т. п., в среднем ухе создается отрицательное давление.

Тимпанограмма типа «D» регистрируется при наличии отдельных рубцов или атрофических изменений барабанной перепонки, приводящих к увеличению ее податливости, проявляющейся, в зависимости от частоты зондирующего тона импедансометра, в повышении амплитуды пика кривой или дополнительных «всплесках» в области максимальной податливости.

Тимпанограммы типа «As» регистрируется при отосклерозе, когда барабанная перепонка сохраняет свою эластичность, но фиксация стремени приводит к некоторому снижению податливости звукопроводящей системы.

См. графический объект

"Рис. 1. Основные типы тимпанограмм (Jerger, 1970)"

Рис. 1. Основные типы тимпанограмм (Jerger, 1970)

Тимпанограммы типа «Ad», «E» регистрируются при разрыве цепи слуховых косточек, вызванном травмой, воспалительным процессом или асептическим некрозом, при этом происходит резкое увеличение податливости звукопроводящей системы. При низкой частоте амплитуда пика обычно превышает рабочий диапазон прибора, при этом появляющаяся «разомкнутая» тимпанограмма обозначается как тип «Ad». При высокой частоте зондирующего тона кривая характеризуется появлением дополнительного пика и обозначается как тип «Е».

Акустическая рефлексометрия основана на регистрации изменений податливости звукопроводящей системы, происходящих при сокращении стременной мышцы. Адекватными стимулами для реализации акустического рефлекса служат тональные и шумовые сигналы, интенсивность которых превышает пороговое (для конкретного испытуемого) значение. В норме порог акустического рефлекса составляет 80-90 дБ над индивидуальным порогом слуховой чувствительности (дБ ПЧ).

Отоакустическая эмиссия (ОАЭ) - акустический ответ, являющийся отражением нормального функционирования слухового рецептора, чрезвычайно слабые звуковые колебания, генерируемые улиткой, которые могут быть зарегистрированы в наружном слуховом проходе при помощи высокочувствительного, низкошумящего микрофона.

Используют вызванную ОАЭ (ВОАЭ), которая регистрируется в ответ на звуковую стимуляцию и имеет несколько подтипов: задержанную вызванную ОАЭ (ЗВОАЭ) и ОАЭ на частоте продукта искажения (Distortion Product Otoacoustic Emission - DPOAE) (ОАЭПИ).

Задержанная вызнанная отоакустическая эмиссия (ЗВОАЭ) представляет собой 2-3 (реже более) группы колебаний малой амплитуды и различной частоты, возникающих через 6-8 мс после начала стимула и продолжающихся в течение 20-30 мс. Для регистрации ЗВОАЭ используется, вводимый в наружный слуховой проход зонд, в корпусе которого размешены миниатюрные телефон и микрофон. Стимулами служат широкополосные акустические щелчки, предъявляемые с частотой повторения 20-50с. Допустимо и более частое повторение стимулов. Отводимый микрофоном ответный сигнал, усиливается при полосе пропускания от 500 до 5000 Гц и направляется в компьютер через аналого-цифровой преобразователь. Обычно, для получения четко идентифицируемого ответа, необходимо усреднить 250-500 постстимульных отрезков длительностью по 20-30 мс каждый.

Отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения (ОАЭПИ) выявляется при спектральном анализе активности, зарегистрированной в ответ на одновременную стимуляцию двумя тональными сигналами - F1 и F2. При регистрации данного класса ОАЭ, на график наносится зависимость интенсивности ОАЭПИ от частоты стимуляции (F2). Полученная информация реально отражает функциональное состояние наружных волосковых клеток от основания до верхушки улитки.

Регистрация слуховых вызванных потенциалов является методом объективной аудиометрии и используется чаще всего в случаях затруднительной дифференциальной диагностики или с целью исключения симуляции и аггравации при решении экспертных вопросов. Слуховые вызванные потенциалы обусловлены электрической активностью мозга, интенсивность их очень мала и измеряется в микровольтах.

Слуховые вызванные потенциалы (СВП) в зависимости от локализации генераторов и от времени возникновения подразделяются на: коротколатентные СВП (КСВП), к которым относятся потенциалы улитки и слухового нерва (регистрируемые при электрокохлеаграфии) и потенциалы структур ствола мозга (стволомозговые СВП), среднелатентные СВП и длиннолатентные СВП.

Методы исследования отоакустической эмиссии и регистрации слуховых вызванных потенциалов требуют сложной электро-физиологической аппаратуры и специальной аудиологической подготовки врача аудиолога-сурдолога, в связи с чем, применяются, в специализированных оториноларингологических учреждениях.

Клиническая картина профессиональной сенсоневральной тугоухости

Профессиональная сенсоневральная тугоухость (ПСНТ) - это хроническое заболевание органа слуха, характеризующееся двусторонним нейросенсорным нарушением слуховой функции, развивающимся при длительном (более 10 лет) воздействии производственного шума, превышающего ПДУ (80 дБА) (классифицируется по МКБ X -Н83.3).

К особенностям клинических проявлений ПСНТ относятся: медленное, прогрессирующее течение процесса, двустороннее симметричное снижение тонального слуха по воздушной и костной проводимости, преимущественное повышение порогов слуха в области высоких частот, без костно-воздушной диссоциации.

Для установления связи заболевания органа слуха с воздействием интенсивного производственного шума необходим анализ профессионального маршрута по данным копии трудовой книжки, санитарно-гигиенической характеристики условий труда с указанием спектральной характеристики и эквивалентных уровней производственного шума, амбулаторной карты с указанием перенесенных заболеваний и результатов исследования слуха при предварительном (при поступлении на работу в профессию, связанную с воздействием шума) и периодических ПМО.

ПСНТ развивается обычно при длительном (не менее 10 лет) стаже работы в условиях воздействия шума. Длительность развития заболевания органа слуха до появления клинических симптомов ПСНТ составляет не менее 5 лет. Развитие хронической ПСНТ в постконтактном периоде воздействия шума не является основанием для рассмотрения вопроса о связи заболевания органа слуха с профессией. Интенсивный шум вызывает специфические ауральные и неспецифические экстраауральные эффекты. Первоначальными жалобами лиц, работающих в шуме, являются жалобы отражающие общую реакцию организма на действие шума: головную боль, шум в голове и в ушах, раздражительность, нарушение сна. Субъективный шум в ушах чаще носит низкочастотный характер, локализуется в обоих ушах, в голове, появляется сравнительно поздно. Постепенно работники начинают предъявлять жалобы на снижение остроты слуха, как правило, когда восприятие шепотной речи понижается до 2-3 м.

Отоскопическая картина при развитии ПСНТ характерных признаков не имеет, однако иногда отмечаются изменения барабанной перепонки в виде втяжения, мутности, изменения упругости, инъекция кровеносных сосудов барабанной перепонки в области рукоятки молоточка, укорочение светового конуса. При начальных стадиях развития ПСНТ восприятие шепотной речи, как на басовую, так и дискантную группу слов не страдает. Поэтому акуметрическое исследование для ранней диагностики нарушений слуха у работников «шумоопасных» профессий мало информативно и носит ориентировочный характер. Показатели камертонных исследований (опытов Федериче и Ринне) положительные, укороченные.

Наиболее ранние проявления негативных шумовых эффектов характеризуются повышением порогов восприятия звуковых тонов в зоне 12-16 кГц при исследовании слуха в расширенном диапазоне частот. Для начальных стадий развития ПСНТ характерными являются изменения слуха в виде повышения порогов восприятия звуковых тонов в области 4000 Гц, т.н. «зубец Кархарта». Характерной для аудиологической картины ПСНТ является круто нисходящая кривая с первоначальным «провалом» на частотах 4000-6000 Гц, при этом слух страдает, практически, в одинаковой степени на оба уха при воздушном и костном проведении, что проявляется отсутствием костно-воздушной диссоциации порогов слуха на аудиограмме.

Клиническая картина ПСНТ характеризуется постепенно нарастающей двусторонней нейросенсорной потерей слуха, начиная с повышения порогов в области 4000 Гц. Относительно рано слух начинает снижаться и на 6000-8000 Гц. Однако, в начале формирования тугоухости повышение порогов слуха в этой области невелико (от 10 до 40 дБ) и больной не замечает снижения остроты слуха, а восприятие шепотной речи остается в пределах нормы (до 6 м). Постепенно повышение порогов тонального слуха распространяется на частоты 2000, 1000, позднее - 500 Гц. На более низкие частоты - 125, 250 Гц, при ПСНТ, как правило, наблюдается более позднее и незначительное снижение слуха. Прогрессирование патологического процесса с распространением на речевые частоты наблюдается при стаже работы 20 лет и более. По мере увеличения стажа работы наибольшая потеря слуха остается в области высоких частот - 4000, 6000, 8000 Гц. Постепенно могут нарастать и другие симптомы общих реакций организма, вестибулярного аппарата, характерные для шумового воздействия. Чаще всего нарастание степени тугоухости происходит параллельно с общими сосудистыми нарушениями в виде вегетативно-сосудистой дистонии, сначала по гипотоническому, а затем по гипертоническому типу, а также вестибулярными нарушениями преимущественно по типу гипорефлексии.

Высокочастотный шум носит более повреждающий характер, чем низкочастотный, и тугоухость прогрессирует быстрее, если шум носит импульсный, неравномерный и неритмичный характер. Потенцируют негативное действие шума вибрация и высокая степень психоэмоционального напряжения.

Дифференциальная диагностика нарушений слуха основывается на тщательном сборе анамнеза и выяснении причин, способных оказать влияние на состояние внутреннего уха пациента: перенесенных или имеющихся заболеваниях уха, горла и носа, способствующих возникновению или ухудшению течения тугоухости (воспалительные заболевания среднего уха, отосклероз, болезнь Меньера и пр.), черепно-мозговые травмы, сосудистая патология (гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз), лечение ототоксическими препаратами, нарушение липидного обмена и т.п.

В сложных случаях диагностики необходимо применение более широкого круга современных электрофизиологических методов исследования органа слуха, консультации терапевта, невролога, окулиста, эндокринолога и других специалистов, осуществляемых в условиях специализированных медицинских учреждений.

При дифференциальной диагностике ПСНТ от сенсоневральной тугоухости любой другой этиологии (инфекционной, сосудистой, травматической, токсической, генетически обусловленной; нарушений звуковосприятия у больных гипертонической болезнью, атеросклерозом сосудов головного мозга, нарушением липидного обмена и др.), следует учитывать наиболее типичные клинико-аудиологические признаки:

Наличие уровней производственного шума выше ПДУ (80 дБА);

Стаж работы в шуме, превышающем ПДУ, не менее 10 лет;

Длительность развития заболевания органа слуха до появления клинических симптомов ПСНТ не менее 5 лет;

Относительно позднее появление субъективного низкочастотного шума в ушах и голове;

Постепенное нарастание степени тяжести снижения слуха;

Начальный аудиологический симптом при исследовании тональной пороговой аудиометрией - повышение слуховых порогов на 4000 Гц - «зубец Кархарта»;

Длительное сохранение 100% разборчивости речи;

Двустороннее поражение органа слуха;

Отсутствие костно-воздушной диссоциации порогов слуха;

Динамика ФУНГ и его исчезновение по мере нарастания степени тугоухости;

Отсутствие других причин снижения слуха.

Одним из определяющих аспектов при решении клинико-экспертных вопросов связи заболевания органа слуха с профессией, определения дальнейшей профессиональной пригодности и последующих возможных размеров материальной компенсации по профессиональному заболеванию является оценка степени снижения слуха.

Для оценки степени снижения слуха при ПСНТ используются гармонизированные критерии, основанные на количественных показателях степени снижения слуха от воздействия производственного шума, сопоставимые с международными и медико-социальными критериями. Такой подход позволяет осуществлять единые диагностические и экспертные решения при нарушениях слуха как на стадии предварительного, так и на стадии заключительного диагнозов ПСНТ ().

Основными опорными позициями метода количественных критериев оценки степени тяжести ПСНТ являются:

Обязательный учет показателей пресбиакузиса, т.е. среднего показателя возрастных нарушений слуха для мужчин 40-49 лет, т.к. «шумовая» тугоухость развивается наиболее часто у работающих указанного возраста. Показатели слуха, отражающие пресбиакузис, дают возможность оценить состояние слуха в пределах возрастной нормы, без решения на данном этапе вопроса о возможном профессиональном генезе слуховых нарушений.

В описании статуса ЛОР-органов, на основе анализа симптомов донозологической стадии развития нарушений слуха от воздействия интенсивного производственного шума - среднеарифметических показателях потери слуха на речевых частотах до 11-15 дБ, формулируется заключение «Признаки воздействия шума на орган слуха». Работник признаётся трудоспособным в своей профессии.

Стадия «Признаки воздействия шума на орган слуха» отражает начальные изменения в слуховом анализаторе, диагностировать которые возможно с помощью тональной пороговой аудиометрии. Выявление изменений в слуховом анализаторе на данной стадии обосновывает необходимость проведения реабилитационных и лечебных мероприятий, которые обеспечат замедление развития патологического процесса и, следовательно - пролонгирование трудоспособности и профпригодности работника.

Лёгкая степень хронической двухсторонней профессиональной тугоухости (хронической двухсторонней нейросенсорной потери слуха от воздействия производственного шума) дифференцируется на две стадии:

Стадия «А» со среднеарифметическими показателями потери слуха на речевых частотах до 16-25 дБ, не ограничивающая профессиональную трудоспособность;

Стадия «Б» со среднеарифметическими показателями потери слуха на речевых частотах до 26-40 дБ. На этой стадии возможен вывод из шумного производства при наличии опасности для жизни застрахованного, либо при наличии соматических заболеваний, в генезе которых возможны экстраауральные эффекты шума (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки).

Умеренная степень снижения слуха при профессиональной тугоухости (хроническая двухсторонняя нейросенсорная потеря слуха от воздействия производственного шума) устанавливается при среднеарифметических показателях слуховых порогов на речевые частоты 41-55 дБ; значительная степень снижения слуха (хроническая двухсторонняя нейросенсорная потеря слуха от воздействия производственного шума) - при среднеарифметических показателях слуховых порогов на речевые частоты более 55 дБ. В обоих случаях работник признаётся нетрудоспособным в своей профессии по состоянию слуха.

Таблица 2

Гармонизированная классификация тугоухости

Степень тугоухости	МЕЖДУНАРОДНАЯ	ДЛЯ РАБОТАЮЩИХ В ШУМЕ	МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА
Степень тугоухости	Ср. значение слуховых порогов на 500, 1000, 2000, 4000 Гц (дБ)	Ср. значение слуховых порогов на 500, 1000, 2000 Гц (дБ)	Ср. значение слуховых порогов на 500, 1000,2000 Гц (дБ)
Пресбиакузис		средний показатель для мужчин 40-49 лет
Пресбиакузис		10
Признаки воздействия шума		11-15
I степень -легкое снижение слуха	26-40	Ст. А 16-25	20-40
I степень -легкое снижение слуха	26-40	Ст.Б 26-40	20-40
II степень - умеренное снижение слуха	41-55	41-55	41-60
III степень - значительное снижение слуха	56-70	более 55	61-80
IV степень (значительно выраженное снижение слуха)	71-90	-	-
Глухота	более 90	более 90	более 90

*При оценке состояния слуха необходимо учитывать дополнительные критерии показателей слуховых порогов на частоте 4000 Гц у работников «шумоопасных» производств: 26-40 дБ - при признаках воздействия шума; 41-50 - при ст. «А» и 51-60- при ст. «Б» лёгкой степени; * - при значительной степени снижения слуха.

**Для других возрастных категорий см. табл.1. (Пороги слуха у практически здоровых людей в зависимости от возраста).

*** Оценка состояния слуха при проведении медико-социальной экспертизы предполагает оценку восприятия шёпотной, разговорной речи и показатели порога разборчивости речи (см. ).

Лица, имеющие ограничение по слуху, или имеющие инвалидность по слуху (глухие и слабослышащие с детства), окончившие специализированные профессионально-технические училища, занимающиеся подготовкой квалифицированных рабочих кадров (токарь-универсал, слесарь механосборочных работ, фрезеровщик универсал, слесарь-ремонтник промышленного оборудования и т.п.) допускаются к работе в условиях воздействия производственного шума на механическом оборудовании, имеющем открытые движущиеся элементы конструкции.

Профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости

Профилактика ПСНТ должна быть комплексной, основанной на физиолого-гигиенических, организационных, санитарно-технических и медицинских мероприятиях.

Физиолого-гигиеническое регламентирование производственного шума предусматривает допустимые уровни шума на рабочих местах. Шум на рабочих местах нормируется предельными спектрами уровней звукового давления (дБ) в октавных полосах частот со среднегеометрическими частотами 31,5; 63; 125; 500; 1000; 2000; 4000 и 8000 Гц и уровнями звука в дБА в соответствии с СН 2.2.4/2.1.8.562-96 «Шум на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки».

«Допустимый» нормируемый параметр производственного шума - уровень шума, который не вызывает поражения органа слуха при ежедневном 8-и часовом воздействии в течение 40-часовой рабочей недели, соответствует эквивалентному уровня шума 80 дБА ().

Таблица 3

Допустимые уровни звукового давления, уровни звука и эквивалентные уровни звука для постоянных рабочих мест в производственных помещениях

Организационные и технические мероприятия направлены на создание малошумной техники и оборудования, а также на снижение уровней шума в источниках его образования и распространения. Эти меры осуществляются двумя путями: уменьшением шума в источнике его образования конструктивными, технологическими и эксплуатационными мероприятиями, а также снижением уровня шума по пути его распространения средствами звукоизоляции и звукопоглощения, применением средств индивидуальной защиты (СИЗ) органа слуха (противошумные вкладыши, наушники, шлемы (в соответствии с ГОСТ Р 12.4.211-99 «Система стандартов безопасности труда. Средства индивидуальной защиты органа слуха. Противошумы. Субъективный метод измерения поглощения шума»; ГОСТ Р 12.4.208-99 «Система стандартов безопасности труда. Средства индивидуальной защиты органа слуха. Наушники. Общие технические требования. Методы испытаний»; ГОСТ Р 12.4.209-99 «Система стандартов безопасности труда. Средства индивидуальной защиты органа слуха. Вкладыши. Общие технические требования. Методы испытаний»). Противошумам предъявляется ряд требований, главными из которых являются эффективность ослабления шума, удобное и безвредное использование

Медицинские меры профилактики ПСНТ заключаются в строгом соблюдении регламентов ПМО, определенных действующим приказом Минздравсоцразвития России № 302н от 12 апреля 2011 г., направленным на рациональный профессиональный отбор лиц, поступающих в «шумовую» профессию (при приеме па работу в «шумовую» профессию), определение профессиональной пригодности работающих в условиях воздействия производственного шума; формирование групп диспансерного учета, а также реабилитацию работников с нарушением слуха и риском развития ПСНТ.

Рациональный профессиональный отбор и профессиональная пригодность для лиц, поступающих на работу и работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума, предусматривают четкое соблюдение дополнительных противопоказаний для работы в условиях воздействия интенсивного шума: стойкие (3 и более мес.) понижение слуха (одно-, двухсторонняя сенсоневральная, смешанная, кондуктивная тугоухость любой степени выраженности; нарушение функции вестибулярного аппарата любой этиологии. ПМО при поступлении на работу имеет важное значение для последующего динамического наблюдения за состоянием слуха, что обусловливает необходимость полноценного заполнения медицинской документации, в том числе и данных аудиологического исследования органа слуха.

Диспансерное наблюдение за лицами, работающих в условиях воздействия шума, осуществляется в соответствии с рекомендациями . Лечебно-реабилитационные мероприятия предусматривают устранение факторов риска развития ПСНТ - артериальной гипертонии, атеросклероза, остеохондроза шейного отдела позвоночника, патологии сосудов головного мозга, нарушений липидного обмена; борьбу с вредными привычками, нарушением диеты и др. Важным направлением является соблюдение режимов труда и отдыха.

Мероприятия по медицинской реабилитации включают лечебно-реабилитационные воздействия на все звенья патологического процесса, имеющие патогенетическое значение в развитии ПСНТ: интенсифицирующие обменные, энергетические, окислительно-восстановительные процессы клеточного и тканевого метаболизма; улучшающие церебральную гемодинамику, препараты стимулирующей, седативной терапии и т.п.

Эффективность использования метода

Положительный эффект предложенного метода состоит в большей точности и информативности оценки выраженности нарушений слуховой функции на основе гармонизации экспертных подходов к диагностике ПСНТ в соответствии с международными требованиями и критериями органов медико-социальной экспертизы.

Внедрение метода будет способствовать повышению качества ПМО, решению экспертно-диагностических вопросов при проведении медико-социальной экспертизы, продлению профессионального долголетия лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума.

Таблица 4

Группа «Д» наблюдения	Трудоспособность	Сроки наблюдения и объём исследований. согласно приказа МЗ СР РФ № 302н от 12 апреля 2011 г	Меры профилактики и лечения
1	2	3	4
1. Здоровые (группа риска неблагоприятного воздействия шума на орган слуха)		1. При ежегодном ПМО: - осмотр специалистов: терапевт, невролог. офтальмолог (осмотр глазного дна) . 2. Аудиометрия 1 раз в год; 3. Вестибулометрия	1. Использование СИЗ органа слуха от шума 2. Борьба с факторами риска развития артериальной гипертонии, атеросклероза, шейного остеохондроза, патологии сосудов головного мозга (ожирением, вредными привычками, нарушением диеты и пр.). 3. Соблюдение режимов труда и отдыха и др.
2. Практически здоровые (группа риска развития профессиональной нейросенсорной потери слуха) при повышении порогов слуха на частотах 4000-8000 Гц до 40 дБ (с учётом поправки на возрастные изменения) - донозологическая форма (признаки воздействия шума на орган слуха)	Годны к работе в своей профессии	1. При ежегодном ПМО: - осмотр специалистов: терапевт, невролог, офтальмолог (осмотр глазного дна) . 2. Аудиометрия - 1 раз в 1 год 3. Вестибулометрия 4 Динамическое наблюдение у оториноларинголога 1 раз в год.	1. Использование СИЗ органа слуха от шума. 2.Борьба с факторами риска развития артериальной гипертонии, атеросклероза, шейного остеохондроза, патологии сосудов головного мозга (ожирением, вредными привычками, нарушением диеты и пр.). 3. Соблюдение режимов труда и отдыха и др. 4. Проведение 1 раз в год мероприятий по медицинской реабилитации (в отделении оздоровления и профилактики): интенсификация обменных, энергетических, окислительно-восстановительных процессов клеточного и тканевого метаболизма; средства, улучшающие церебральную гемодинамику, действующие на клеточный и тканевой метаболизм; стимулирующая и седативная терапия.
3. Работники с ПСНТ (хронической двухсторонней нейросенсорной потерей слуха, вызванной производственным шумом): I степень снижения слуха (лёгкая степень).	Годны к работе в своей профессии. При I-A степени снижения слуховой функции: трудоспособны в своей профессии без ограничений; При I-Б степени снижения слуховой функции вопрос о трудоспособности решается индивидуально. При наличии сопутствующей соматической патологии (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки, ишемическая болезнь сердца) рекомендуется вывод из шумного производства	1. При ежегодном ПМО: обязательный осмотр - осмотр специалистов: терапевт, невролог, офтальмолог (осмотр глазного дна) 2. Динамическое наблюдение у оториноларинголога 1 раз в год 3. Аудиометрия - 1 раз в год. 4. Вестибулометрия - Клинико-аудиологическое обследование при лечении в стационаре. 1. осмотр специалистов 1 раз в 6 мес: терапевт, невролог, офтальмолог (осмотр глазного дна) . 2. Динамическое наблюдение у оториноларинголога 1 раз в 6 мес. 3. Аудиометрия - 1 раз в 6 месяцев. 4. Вестибулометрия 5. Клинико-аудиологическое обследование при лечении в стационаре.	1. Использование СИЗ органа слуха от шума. 2. Борьба с факторами риска развития артериальной гипертонии, атеросклероза, шейного остеохондроза, патологии сосудов головного мозга (ожирением, вредными привычками, нарушением диеты и пр.). 3. Соблюдение режимов труда и отдыха и др. 4. Проведение 1 раз в год (при стадии 1Б-1 раз в 6 мес.) мероприятий по медицинской реабилитации (в отделении оздоровления и профилактики): интенсификация обменных, энергетических, окислительно-восстановительных процессов клеточного и тканевого метаболизма; средства, улучшающие церебральную гемодинамику, действующие на клеточный и тканевой метаболизм; стимулирующая и седативная терапия.
II степень снижения слуха (умеренная степень)			Проведение лечебно-оздоровительных мероприятий по месту жительства: 1 раз в 6 месяцев (из них 1 раз в год в условиях стационара) мероприятий по медицинской реабилитации (в отделении оздоровления и профилактики): интенсификация обменных, энергетических, окислительно-восстановительных процессов клеточного и тканевого метаболизма; средства, улучшающие церебральную гемодинамику, действующие на клеточный и тканевой метаболизм; стимулирующая и седативная терапия.
III степень снижения слуха	Нетрудоспособны в своей профессии	1. Динамическое наблюдение у оториноларинголога по месту жительства (1 раз в 6 мес). 2. Клинико-аудиологическое обследование при лечении в стационаре (по показаниям).	Проведение лечебных мероприятий по месту жительства (см. выше).

Критерии оценки степени тугоухости при МСЭ

(Постановление Минтруда № 56 от 18.07.2001 г. в ред. от 24.09.2007 г. «Об утверждении временных критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний...»

Обзор документа

Данный документ определяет порядок исследования слухового анализатора у лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума.

Указанные рекомендации предназначены для врачей оториноларингологов, сурдологов, аудиологов, профпатологов, специалистов медико-социальной экспертизы с целью повышения качества диагностики, врачебной экспертизы, экспертизы связи заболеваний с профессией, профпригодности, реабилитации, лечения и профилактики при заболеваниях органа слуха у лиц, подвергающихся воздействию интенсивного производственного шума.

Виды симуляции: - нозологическая (когда болезни нет: нежелание служить, желание получить льготы и т.п.), - анозологическая (когда хотят болезнь скрыть: желание поступить в военный ВУЗ, желание «еще послужить» и т.п.). В любом случае на ВВК проводят опыты:

Двусторонняя глухота:

1) опыт Паутова с условным рефлексом: руку – на электрод, говорим слово и незримо давим на кнопку пуска тока, через три-четыре раза вырабатывается замечательный условный рефлекс. Если человек – симулянт, то будет отдергивать руку при произношении слова.

2) Опыт Кутепова с карандашом: говорим слово, касаемся плеча – больной стучит карандашом по столу, вырабатываем рефлекс. Если симулянт, то стукнет карандашом по столу, даже если до него не прикоснулись.

3) Опыт Говсеева с щеткой: на враче и больном – одинаковая одежда (халат). Становимся к больному сзади и проводим рукой по его спине – объясняем, что это «рука». Потом щёткой – объясняем, что это «щетка». Потом проводим по нему рукой, а по себе – щёткой. Если симулянт – то скажет, что «щетка» (слышит ворох щётки).

4) Опыт Ломбара: говоря с больным, просим его чего-нибудь рассказать, а сами в это время создаем шум с помощью приемника (так, чтобы больной не видел). Глухой никогда не будет повышать голос при этом, потому что шума он не слышит.

5) Опыт Остио с камертоном, который у глухого лучше слышен при закрытых ушах (камертон – на сосцевидном отростке, как при опыте Ринне, но не отрывая).

Односторонняя глухота:

1) Способ Маркса: вставляем трещотку Барани в здоровое ухо (при этом оно ничего, кроме треска не слышит), а в «глухое» чего-нибудь спрашиваем – если глухой, то не ответит.

2) Способ Штенгера с приведением и отдалением камертонов.

3) Способ Хилова: на глухое ухо – наушник, перед испытуемым – динамик. В наушник говорят с одной частотой смены слов, в динамик – с другой. Если глухой, то будет говорить только то, что воспроизводит динамик.

4) Способ Шварца: затыкают здоровое ухо ватой или пальцем (при этом больной не теряет способности слышать), а над глухим громко говорить – если говорит, что не слышит, то нагло врёт.

5) Способ Базарова «с отставленной речью»: наушник с микрофоном, в микрофон больной читает текст, а в наушнике – идет его же голос, но с задержкой. Если симулянт, то его же голос будет его сбивать с толку – нервничает, срывает наушник и т.п.

БИЛЕТ № 15

1. Костная (тканевая) проводимость. Исследование её: опыты Вебера, Швабаха, Ринне, Желе.

Костная проводимость- это проведение колебаний волн к кортиевому органу через кости черепа. Различают инерционный и компрессионный типы костной проводимости. Инерционный тип костной проводимости возникает при низких звуках, когда череп колеблется как целое и благодаря инерции в цепи слуховых косточек получается относительное перемещение капсулы лабиринта по отношению к стремени. Компрессионный тип возникает при высоких звуках, где происходит периодическое сжатие волной капсулы лабиринта и распространение ее в перилимфе за счет разницы давлений в овальном и круглом окнах. В основе некоторых заболеваний (болезнь Миньера, сенсоневральная тугоухость и др.) лежит нарушение циркуляции жидкости лабиринта. Причиной этому может быть или высокая продукция сосудистой полоской эндолимфы или ухудшение ее резорбции в эндолимфатическом мешке, редко, при повышении ликворного давления.

1- кондуктивная: хорошая костная проводимость, латерализация звука в больное ухо, отрицательный опыт Ринне.

2- нейросенсорная: укорочение костной проводимости, латерализация в здоровое ухо, положительный опыт Ринне.

Швабах: Оценка длительности восприятия камертона по кости. Сравнивается длительность восприятия камертона с сосцевидного отростка у больного и нормально слышащего врача.

Вебер: Оценка латерализации звука. Камертон ставят больному ножкой на темя и просят ему сказать, каким ухом он громче слышит звук.

Ринне: Сравнение длительности восприятия костной и воздушной проводимости. Низкочастотный камертон устанавливается ножкой на сосцевидный отросток. После прекращения восприятия звука по кости его подносят браншами к слуховому проходу. В норме человек дальше слышит камертон по воздуху.

Желле: Определение подвижности подножной пластики стремя. Звучащий камертон приставляют к сосцевидному отростку и одновременно балоном Политцера сгущают воздух в наружном слуховом проходе. В момент компрессии воздуха обследуемый с нормальным слухом и больной с сохранившейся подвижностью стремени почувствует снижение восприятия, из-за вдавления стремени в окно преддверия.

Недостаток описанных методов исследования состоит в том, что они, как уже сказано, базируются на субъективных ответах обследуемых. Эти ответы требуют часто серьезной цроверки не только в тех случаях, когда обследуемые из тех или иных соображений стремятся скрыть имеющийся дефект слуха либо, наоборот, его преувеличить (аггравация). Значительные противоречия в показаниях бывают и у лиц, искрение желающих дать точные ответы.
Для выявления притворной слухоты существует ряд объективных методов. Остановимся на некоторых наиболее распространенных способах.

Опыт Ломбарда . Обследуемый читает текст или ведет счет. В это время оба уха заглушаются сильным шумом трещотки Барани. Положительный результат свидетельствует о наличии слуха; однако нужно опасаться субъективизма при оцепке изменений громкости голоса и избегать поспешных выводов на основании однократного исследования. Отрицательный результат не может служить доказательством глухоты. Так, у контуженых мы часто не получали положительного результата при наличии у них слуха, что, по-видимому, связано с их заторможенностью; голос не повышался, речь не теряла своего монотонного характера.

Тато (Tato) развил с целью объективной аудиометрии опыт Ломбарда, сделав возможным определение слуховых порогов. На расстоянии 1 м от исследуемого устанавливают микрофон шумомера; на уши надевают наушники. Исследуемому предлагают говорить, читать или, что лучше всего, рассказывать естественным голосом. Устанавливают интенсивность его голоса шумомером. После этого повторяют опыт, одновременно посылая через наушники заглушающий шум в 10, 20, 30, 40 дб и т. д. При помощи шумомера улавливают тот момент, когда исследуемый начинает усиливать голос. В норме это наступает между 10 и 20 дб над слуховым порогом. Таким образом, объективно обнаруживается не только наличие слуха, но и определяется слуховой порог с точностью ±10 дб.

Второй опыт Тато основан на нарушении контроля над собственной речью. Исследуемому предлагают говорить, читать или рассказывать. Применяют прибор, воспринимающий речь исследуемого и передающий ее ему же через усилительную систему. Таким образом, исследуемого заставляют выслушивать то, что говорит он сам, по временам замедляя речь. Показателем наличия слуха является то, что исследуемый также начинает замедлять речь, задерживаться или сбиваться.

Способ Говсеева основан на следующих наблюдениях. Если провести по спине испытуемого одежной щеткой, то нормально слышащий безошибочно определит, что это сделано именно щеткой. Если же по его спине провести ладонью руки, а щеткой по своему платью, то испытуемому с нормальным слухом трудно распознать, проводят ли щетку по его спине или по платью врача, и в своих показаниях он будет путаться, так как у него сочетаются слуховые ощущения с осязательными. В случае глухоты при этом опыте имеются лишь осязательные ощущения и ответы будут четкими. Следовательно, мнимая глухота обнаруживается при путаных показаниях больного.
Рауш-наркоз применялся одно время широко для обнаружения притворной глухоты. Мы его применяли во время Великой Отечественной войны.

Двусторонняя глухота:

Односторонняя глухота:

2) Способ Штенгера с приведением и отдалением камертонов.

БИЛЕТ № 15

1. Костная (тканевая) проводимость. Исследование её: опыты Вебера, Швабаха, Ринне, Желе.

1- кондуктивная: хорошая костная проводимость, латерализация звука в больное ухо, отрицательный опыт Ринне.

2- нейросенсорная: укорочение костной проводимости, латерализация в здоровое ухо, положительный опыт Ринне.

ФКУ «Главное бюро МСЭ по Орловской области»
В.П. Лунёв, Е.С.Лазарева

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ЛИЦ С НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ СЛУХА
(методические рекомендации)
Орел 2011

Рецензент:
С.Н.Пузин - заведующий кафедрой гериатрии и медико-социальной экспертизы РМАПО, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН.

Методические рекомендации посвящены одной из актуальных проблем медико-социальной экспертизы - освидетельствованию лиц с нарушением функции слуха. Подробно описаны методы обследования данной категории больных, особенности подхода при проведении медико-социальной экспертизы.

Введение.
Наиболее распространенными заболеваниями кохлеовестибулярного аппарата являются кохлеарный неврит и хронический гнойный отит, которые нередко служат причиной стойкой утраты трудоспособности у лиц различных возрастных групп. Клиника, диагностика, лечение и профилактика этих заболеваний подробно отражены в отечественной и зарубежной литературе, в то время как экспертиза трудоспособности и трудоустройство данной категории инвалидов до сих пор изучены недостаточно, что зачастую приводит к необоснованным экспертным решениям.

Согласно современной трактовке, позднооглохшие больные - это лица, потерявшие слух остро или в течение короткого отрезка времени в зрелом возрасте. Они представляют обособленную группу, отличную от долингвальных глухих, которые общаются, используя язык жестов, и от слабослышащих, применяющих для коррекции слуховой аппарат. Быстро наступившая глухота полностью разрушает экономическое, бытовое, социальное устройство жизни оглохшего и определяет особенности в проведении медико-социальной экспертизы.

Многочисленные клинические наблюдения показывают, что поздняя глухота встречается у 1/3 больных от общего количества лиц с тяжелыми слуховыми нарушениями. Среди них более 70% страдают вестибулярными расстройствами, нарушениями статики, координации, движения. Диагностика этих нарушений нередко представляет большие трудности для врача при постановке клинико-функционального диагноза, но особенно - при оценке ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности.

Причиной развития кохлеарного неврита могут быть перенесенные в прошлом инфекции и интоксикации, наследственность, длительное воздействие резкого шума и вибрации, травмы и другие факторы. Характер жалоб больных и данные анамнеза позволяют выявить этиологические моменты и развитии заболевания.
Врач-эксперт должен располагать также результатами бытового и производственного обследования, уточняющими, связано ли снижение слуха с перенесенным инфекционным или другим заболеванием либо с неблагоприятными производственными факторами, послужившими причиной инвалидности.

В настоящее время критерии определения инвалидности разработаны в основном для больных с постепенно прогрессирующей тугоухостью и с долингвальной глухотой. Тяжелые слуховые нарушения, наступившие остро или в короткий промежуток времени (до одного года), а также глухота с вестибулярной дисфункцией и статокинетическими нарушениями, развившаяся в трудоспособном возрасте, приводят к более выраженным ограничениям жизнедеятельности и требуют иных экспертных подходов.

Оценка слуховой функции.
Предложено значительное количество диагностических тестов для оценки слуховой, вестибулярной и статокинетической функций. При проведении МСЭ позднооглохших больных предлагается применять исследования, наиболее информативные для характеристики ограничений жизнедеятельности и требующие минимальных временных затрат, а также доступные в использовании в практическом здравоохранении.
В дополнение к классификации тугоухости, предложенной Л. В. Нейманом (1963) и предусматривающей три степени тугоухости, Всемирной организацией здравоохранения в 1976г. введена IV степень - глухота.
Целесообразность ее введения подтверждается, в свою очередь, практикой медико-социальной экспертизы и объясняется не столько степенью нарушения слуха, сколько вытекает из особенностей трудоустройства инвалидов, полностью потерявших слух.
Если, например, лицам с III степенью тугоухости в целях профилактики противопоказана работа в условиях сильного производственного шума, то лица полностью оглохшие (IV степень) могут работать в подобных условиях.

Люди с нарушениями слуха разделяются на слабослышащих (страдающих тугоухостью) и глухих.
Тугоухость - стойкое понижение слуха, вызывающее затруднения в восприятии речи. Глухота - глубокое стойкое поражение слуха, при котором восприятие речи без слухового аппарата становится невозможным.

Диагноз «тугоухость» подразумевает различное по тяжести ухудшение способности слышать, а диагноз «глухота» означает практически полную утрату этой способности. Слуховая чувствительность определяется средним слуховым порогом в децибелах (дБ) для чистых тонов на частотах 500, 1000 и 2000 Гц.
Условная граница между глухотой и тугоухостью (слабослышащие люди) находится на уровне 85 дБ.

В свою очередь слабослышащих делят на три степени тугоухости.
При первой степени тугоухости, средняя потеря не превышает 50 дБ.
Человек с такой степенью тугоухости разборчиво воспринимает речь разговорной громкости на расстоянии более 1-2 м. Шепот понимает около уха.

При второй - от 50 до 70 дБ. Разговорную речь такой человек понимает до 1 м. Шепот не воспринимается.

При третьей - потеря от 70 до 85 дБ, разговорная речь с трудом понимается, но не всегда разборчиво у уха. Но аппараты слуховые и различные технические средства могут помочь смотреть аудиовизуальные передачи, не опираясь на субтитры.

Кстати, если потеря слуха у ребенка до 60 дБ, то ему рекомендовано учиться в обычной общеобразовательной школе (только при понижении слуха в пределах 40-60 дБ ребенку желательно использовать слуховой аппарат (согласно школьной классификации остроты слуха G.Beckmana).

Возможности, которыми располагают глухие для различия звуков окружающего мира, зависят в основном от диапазона воспринимающих частот.
В зависимости от диапазона воспринимаемых частот выделены четыре группы глухих:

1 группа - люди с нарушением слуха, воспринимающие до 250 Гц;
2 группа - люди с нарушением слуха, воспринимающие звуки до 500 Гц;
3 группа - люди с нарушением слуха, воспринимающие звуки до 1000Гц;
4 группа - люди с нарушениями слуха, которым доступно восприятие звуков в широком диапазоне частот, т.е. до 2000 Гц и выше.

Люди 1 и 2 группы глухоты (с минимальными остатками слуха) оказываются способны воспринимать лишь громкие звуки у уха или на очень небольшом расстоянии - голос повышенной или разговорной громкости, удары в барабан др, различать на слух знакомые слова, резко противопоставленные по временным и ритмическим характеристикам в условиях ограниченного выбора после неоднократного предъявления образца звучания.
Глухие 3 и 4 группы могут реагировать у уха или на небольшом расстоянии (до 15-20 см) - на звучания, разнообразные по своей частотной характеристике (голос разговорной громкости, некоторые музыкальные игрушки и инструменты и др.), а также различать на слух знакомые слова, более близкие по звучанию (с одинаковой слоговой структурой, но разным местом ударения) в условиях ограниченного выбора после неоднократного предъявления образца звучания.

Есть и международная классификация.
Потеря слуха свыше 90 дБ определяется как глухота.

Слабослышащих делят на 4 степени тугоухости.
1-я степень - снижение слуха в пределах 26-40 дБ (человек, с такой потерей слуха с трудом распознает тихую речь и беседы, но справляется в тихой обстановке);

2-я степень - 41-55 дБ (трудности в понимании беседы, особенно когда присутствует шум на заднем плане. Повышенная громкость необходима для ТВ и радио);

3-я степень -56-70 дБ (значительно задета чистота речи. Речь должна быть громкой, возможны трудности при групповой беседе);

4-я степень -71-90дБ (значительная потеря слуха - не слышит нормальную разговорную речь, трудности при распознавании даже громкой речи, способен понимать крик и преувеличенно четкую и громкую речь).

0 - 25 дБ считается, что потери слуха нет.
У человека нет трудностей в распознавании речи.

Для уточнения диагноза и степени выраженности нарушенных функций у больных с кохлео - вестибулярными расстройствами применяются следующие методы:
-исследование барабанной перепонки для выявления ее патологических изменений (отоскопия);
-клиническое исследование слуха «живой речью»: восприятие
разговорной речи, громкой речи, крик на расстоянии в метрах;
-тональная аудиометрия, позволяющая оценить функцию слышимости и рассчитать средний слуховой порог по определению слышимости тонов на частотах 500, 1000, 2000 Гц (речевая зона);
-речевая аудиометрия, характеризующая функцию разборчивости речи (характер, уровень поражения);
-определение процента разборчивости речи при интенсивности речевого сигнала 40 дБ (интенсивность разговорной речи) по результатам речевой аудиометрии;
-электроакустическая коррекция слуха - слухопротезирование для установления возможности коррекции слуха при использовании слухового аппарата (оценивается в метрах);
-оценка слухозрительного восприятия речи (слуховой аппарат + чтение с губ);
-оценка навыков владения невербальными способами общения (письмо, чтение с губ - читает свободно, читает фразы обиходного характера, навык чтения с губ не развит);
-анализ результатов и заключение о степени и характере слуховых нарушений.

Оценка вестибулярной и статокинетической устойчивости.
В оценке клинико-функциональных нарушений вестибулярного анализатора ведущими являются следующие характеристики: уровень
поражения (периферический, центральный, сочетанный), тип течения вестибулярных расстройств (регрессирующий, прогрессирующий, ремитирующий, стабильный), клинический синдром вестибулярных нарушений (гиперрефлексия, гипорефлексия (арефлексия), асимметрия, диссоциация вестибулярных реакций), стадия компенсации (декомпенсация, субкомпенсация, компенсация), клинический прогноз.
При исследовании вестибулярного анализатора показатели разных видов
чувствительности могут не согласовываться. В этих случаях необходимо повторное обследование через 2-3 дня. При этом надо учитывать, что соматическая и вегетативная системы менее возбудимы, чем сенсорная.

При проведении отоневрологической экспертизы необходимо использовать тесты, которые характеризуют функцию статического равновесия, координацию движений, устойчивость отолитового аппарата, вестибулосенсорную и вестибуловегетативную реактивность.
В основе проводимых исследований лежит оценка трех видов реакций: вестибуловегетативных (ВВР), вестибулосоматических, вестибулосенсорных.
Проводятся:
-визуальное и электронистагмографическое исследования спонтанного нистагма с целью определения наличия и выраженности вестибулосенсорных нарушений;
-визуальное и электронистагмографическое исследования позиционного нистагма с целью объективизации вестибулярной дисфункции;
-визуальное и электронистагмографическое исследования оптокинетического нистагма с целью диагностики скрытых форм вестибулярных нарушений;
-визуальное и электронистагмографическое исследования характера и степени экспериментального калорического и поствращательного нистагма, наличия асимметрии, степени ВВР для оценки характера и степени выраженности вестибулярных нарушений;
-исследование устойчивости статического равновесия в позе Фишера, Ромберга и тандемной с целью установления степени влияния вестибулярных нарушений на способность сохранять определенную позу;
-исследование динамического равновесия с помощью ходьбы с закрытыми глазами по прямой, «шагающего» теста Фукуда до и после проведения экспериментальных проб с целью оценки степени влияния вестибулярных нарушений на способность к передвижению;
-исследование координаторных нарушений с помощью теста вертикального письма до и после проведения экспериментальных проб с целью оценки степени влияния вестибулярных нарушений на способность владения собственным телом;
-исследование чувствительности отолитового аппарата к адекватным раздражителям - отолитовая реакция (по Воячеку В.И.) с оценкой ВВР и защитных движений (ЗД);
-исследование вестибулосоматических реакций путем проведения двухминутной пробы кумуляции;
-исследование вестибулосенсорных реакций с оценкой вестибулярной иллюзии противовращения (ВИП);
-анализ результатов и заключение о степени устойчивости и реактивности вестибулярной системы;
-оценка типа вестибулярной возбудимости: нормо-, гипер-, гипорефлексия (арефлексия), асимметрия, диссоциация;
-определение стадии компенсации - компенсация, субкомпенсация, декомпенсация.

Характеристика ограничений жизнедеятельности позднооглохших больных с вестибулярными нарушениями.
Ограничения жизнедеятельности у позднооглохших больных возникают как следствие сенсорного нарушения (слухового, вестибулярного) и проявляются на уровне личности, характеризуя те или иные ограничения в повседневной деятельности (в быту и на производстве).

Основными критериями оценки ограничений жизнедеятельности являются: степень выраженности функциональных нарушений (слуховых, вестибулярных, статокинетических), тип течения, стадия заболевания, клинический прогноз.
При проведении МСЭ наибольшие трудности в оценке ограничений жизнедеятельности представляют больные с вестибулярными и статокинетическими нарушениями.
У этих больных необходимо оценивать не только способность общения и ориентации, но и способность передвижения (по результатам исследования вестибулярных и статокинетических нарушений).

Социальная дезадаптация определяется как снижение способности человека в результате ограничений жизнедеятельности вести полноценную жизнь в обществе. Социальная недостаточность характеризует бытовые, экономические, социальные последствия болезни и оценивается физической независимостью, возможностью ориентации в окружающей среде, мобильностью, интеграцией в общество, экономической независимостью.

Критериями социальной дезадаптации у позднооглохших больных являются:
-использование вспомогательных и компенсирующих функциональный дефект технических средств;
-способность свободного передвижения, характеризующая мобильность больного;
-способность к выполнению профессиональной деятельности;
-способность заниматься трудовой деятельностью, обеспечивающей экономическую независимость больного;
-способность к коммуникативным связям и интеграции в общество; -необходимость посторонней помощи (частота, объем).

Степень выраженности ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности позднооглохшего больного лежит в основе определения группы инвалидности.

Умеренные ограничения жизнедеятельности (ФК-2 (функциональный класс) по способности общения и ориентации регистрируются у 80% позднооглохших больных.
У 20% выявляются значительно выраженные ограничения жизнедеятельности (ФК-3) - это больные, потерявшие слух остро и не владеющие способом чтения с губ. Общение для них возможно только с использованием письма, что приводит к значительной социальной дезадаптации, затруднениям в ведении независимого существования, необходимости повседневной помощи родственников на весь период адаптации (до одного года), в течение которого больной обучается у сурдопедагога чтению с губ.

Как правило, пройдя за год 2-3 курса обучения, позднооглохшие овладевают способностью считывания с губ обиходной фразовой речи. После освоения этого нового способа общения больные получают возможность общаться на бытовом уровне и ориентироваться в окружающей среде с умеренными ограничениями (ФК-2).

При нарушениях вестибулярной и статокинетической системы у позднооглохших больных (более чем у 70%) наряду со способностью общения и ориентации ограничена способность к передвижению (статокинетическая способность), при этом значительно - у 18%, умеренно -у 43,7% больных.

Необходимо учитывать, что даже легкие ограничения передвижения (ФК-1 - 38%) могут препятствовать профессиональной деятельности, так как 98% профессий являются «вестибулозависимыми». Вестибулярные и статокинетические нарушения утяжеляют состояние позднооглохших больных присоединившимися нарушениями передвижения.
Умеренные ограничения передвижения приводят к необходимости ограничения перемещения больного районом проживания, зависимости от окружающих при выходе из дома; помощь необходима 1-2 раза в неделю (ФК-2), что является основанием к определению 3-й группы инвалидности.

Значительно выраженное снижение способности передвижения при вестибулярных и статокинетических нарушениях характеризуется невозможностью выхода из дома, полной непереносимостью езды в транспорте, необходимостью помощи окружающих несколько раз в день (ФК-3), что является основанием к определению 2-й группы инвалидности сроком на один год.

К значительно выраженному ограничению жизнедеятельности (ФК-3) на более длительный срок чаще приводят статокинетические и вестибулярные нарушения, чем слуховые (13,7% и 9,5% соответственно).

В таблице представлена характеристика способностей общения, ориентации, передвижения у позднооглохших больных в зависимости от степени выраженности слуховых, вестибулярных нарушений, их длительности.

Оценка ограничений жизнедеятельности производится по принятому в практике МСЭ ФК.

Оценка степени выраженности ограничений жизнедеятельности вследствие слуховых и вестибулярных нарушений

нарушения	ограничения жизнедеятельности	социальные последствия
1	2	3
Слуховые нарушения ФК-3: двусторонняя хроническая глухота, тугоухость III, IV ст., не корригируемая слуховым аппаратом до социально адекватного слуха, речевое общение ограничено расстоянием менее 3 м	Умеренное ограничение способности общения (ФК-2) - общение бисенсорное (слухозрительное) с использованием слухового аппарата и невербальных способов: письмо, чтение с губ (читает фразы обиходного характера). Общение с помощью невербальных методов заметно для окружающих. Возможность контактов с людьми ограничена значимыми людьми - круг близких знакомых, родственников. Общение возможно с помощью чтения с губ, письма, а также с помощью других лиц. Умеренное ограничение способности ориентации (ФК-2) - затруднено восприятие сигналов от окружающих предметов; зависимость от уровня шума и других сигналов, которые усугубляют оценку окружающей обстановки. Неполная компенсация помех с помощью вспомогательных средств приводит к потребности в помощи других лиц. Больные испытывают трудности в идентификации людей, предметов и объектов, плохо контролируют личную безопасность, затрудняются в оценке ситуации и, как следствие, в развитии социальных взаимоотношений. Расширяется перечень вспомогательных технических средств (вибраторы, световые сигнализаторы) в быту и на производстве	Изменение типа социальных отношений (социально изолированы): нарушение семейных и социальных связей. Трудности ресоциализации: приобретение новой работы, финансовой независимости. Ограничение социальной жизни семьи. Снижение способности вести независимое существование. Зависимость от окружающих при выходе из дома, при переходе дороги. Частота содействия окружающих - 1-2 раза в неделю. Необходимость использования бытовых и производственных сурдотехнических средств. Инвалиды по слуху 3-й группы могут работать в обычных условиях без ограничения, при отсутствии вредных факторов, там, где не требуется слухоречевое общение, слуховой контроль. Их трудоустройство может быть связано с потерей или со значительным снижением квалификации. Часто доступны виды труда и профессиональной занятости, ограниченные перечнем профессий для глухих и слабослышащих. Возможны приспособленные занятия при обучении, трудовой деятельности (бегущая строка, условия для считывания с губ, изменение типа занятий)
Вестибулярные нарушения: 1.Соматическая реакция: - ЗД - 5-30°; - походка, координация движения: проба Фукуда - ротация 61-90°. 2.Сенсорная реакция: - ВИП - 15-30с; - ВВР - холодный пот, тошнота, головокружение. 3.Экспериментальный нистагм - норморефлексия, асимметрия 3060%.	Умеренное ограничение способности передвижения (ФК-2) - передвижение затруднено, занимает больше времени; больной ходит, широко расставляя ноги. Тошнота, головокружение при наличии в поле зрения движущихся предметов, непереносимость езды в транспорте на большие расстояния	При вестибулярных нарушениях мобильность ограничена пределами района проживания. Больные не годны для работ, связанных с вестибулярными нагрузками, опасностью травматизма
Слуховые нарушения ФК-4: остро возникшая двусторонняя необратимая глухота до овладения чтением с губ и наступления адаптации к дефекту (до одного года)	Значительное снижение способности общения (ФК-3) - общение возможно только с помощью письма. Значительное снижение способности ориентации (ФК-3) - полное отсутствие возможности оценивать ситуацию, контролировать личную безопасность, идентифицировать звуки, голоса людей и пр. Необходимость использования в быту и на производстве вспомогательных средств (световые сигналы, вибраторы и пр.)	Отсутствие способности вести независимое существование (помощь окружающих требуется несколько раз в день). Для семьи - значительный стресс и дополнительные нагрузки: поддержка оглохшего, решение вопросов, касающихся коммуникативных связей, трудоустройства, финансирования и пр.
Вестибулярные нарушения: 1.Соматическая реакция: - ЗД > 30°; - походка, координация движений: проба Фукуда - ротация 90° и более. 2.Сенсорная реакция: - ВИП > 30 с; - ВВР - позывы на рвоту, рвота. 3.Экспериментальный нистагм - гипо - или гиперрефлексия с сохранением чередования фаз, асимметрия > 60%. 4. Статокинетическая реакция: неустойчивость в позе Ромберга	Значительное снижение способности передвижения (ФК-3) - ходит, держась за окружающие предметы, широко расставляя ноги, полная непереносимость езды во всех видах транспорта	Необходимость приобретения и широкого использования сурдотехнических средств бытового и производственного назначения. Инвалиды 2-й группы по слуху без вестибулярных нарушений могут участвовать в трудовой деятельности на промышленных предприятиях в обычных производственных условиях там, где производственный процесс не требует слухового общения, слухового контроля и не связан с опасностью травматизма. Их трудоустройство может быть связано с потерей профессии или со значительным снижением квалификации. После реабилитации (обучение чтению с губ) возможно восстановление профпригодности по профессиям, не требующим слухоречевого общения, исключающим возможность травматизма (через один год). При наличии выраженных вестибулярных нарушений передвижение ограничено пределами жилища. Необходимость постоянной посторонней помощи. Нетрудоспособны на период реабилитации (до 12 мес).

Основные положения медико-социальной экспертизы позднооглохших больных с вестибулярными нарушениями.
Экспертная оценка позднооглохшего больного, в отличие от больного с долингвальной глухотой, имеет существенные особенности:
-частая сочетанность (до 75%) с выраженными вестибулярными и статокинетическими нарушениями, которые усугубляют тяжесть инвалидности и в 14% случаев приводят к значительным ограничениям жизнедеятельности;
-остро наступивший слуховой дефект приводит к потере жизненных ориентиров и к более выраженной социальной дезадаптации; необходимость овладения совершенно новым способом общения (чтение с губ) требует усилий, эмоциональных и физических затрат со стороны больного, поддержки и помощи родственников; нежелание больного и родственников принять случившееся (наступление глухоты) и попытаться справиться с ситуацией затрудняют реабилитацию и увеличивают сроки ресоциализации, приводят к более выраженной дезадаптации в результате психических отклонений (депрессия у 60% больных). Стресс, вызванный глухотой, разрушает привычные социальные связи, ограничивает социальные контакты больного.
МСЭ на современном этапе предусматривает комплексность оценки нарушенных функций, что должно быть внедрено в практику.

Алгоритм экспертной диагностики позднооглохших больных предполагает:
-изучение дефектных функций (слуховой, вестибулярной, статокинетической), психологического статуса с оценкой степени выраженности функциональных нарушений, определением объема реабилитационных мероприятий;
-оценку ограничений жизнедеятельности (общение, ориентация, передвижение) по ФК в зависимости от степени выраженности функциональных нарушений и возможности их коррекции;
-оценку социальной недостаточности в зависимости от степени выраженности ограничений жизнедеятельности.

Степень социальной недостаточности характеризуется необходимостью (частотой, объемом) помощи окружающих в связи с ограниченной возможностью вести независимое существование, быть экономически независимым, необходимостью использования сурдотехнических средств для компенсации дефекта.

Диагностика степени ограничений жизнедеятельности базируется на комплексной оценке клинико-функциональных нарушений (слуховых, вестибулярных, статокинетических, психологических) и возможности их компенсации.

Необходимо иметь в виду, что только при комплексном применении указанных методик можно дать объективную оценку степени нарушения слуха. Так, обнаружив лучшую слышимость с преобладанием низких либо высоких тонов, можно с некоторой степенью вероятности сделать заключение о том, какая часть слухового анализатора страдает у больного - проводящая или воспринимающая. Тип глухоты можно определить и в тех случаях, когда больной вообще не слышит шепота, а разговорную речь воспринимает лишь на расстоянии нескольких сантиметров.

Такое резко выраженное нарушение слуха не наблюдается при тугоухости, связанной с изолированным поражением элементов среднего уха. В то же время при поражении коркового отдела слухового анализатора имеет место речетональная диссоциация, которая проявляется в сохранности тонального слуха и слабом восприятии разборчивости шепотной или разговорной речи. Поэтому при исследовании слуха наряду с методом шепотной и разговорной речи рационально использовать метод пороговой тональной аудиометрии.

Локализация поражения слухового анализатора при кохлеарном неврите разнообразна. Наиболее подвержен этому заболеванию и опасен с точки зрения последствий рецепторный аппарат внутреннего уха. Реже поражаются слуховой нерв, ядра, проводники и центр слуха в коре мозга.

Хронический гнойный средний отит (мезо- и эпитимпанит) характеризуется длительным течением с периодическим обострением и нарушением слуховой функции. Эпитимпаниты в отличие от мезотимпанитов имеют недоброкачественное течение, труднее поддаются консервативному лечению, чаще дают внутричерепные отогенные осложнения в виде тромбоза синуса, абсцесса мозга и мозжечка, арахноидита. Нарушение слуха при этой форме заболевания более выражено. При длительном течении хронического гнойного среднего отита нередко развивается кохлеарный неврит, но все же нарушение слуховой функции не достигает такой степени, как при первичных (чистых) формам кохлеарного неврита, и, как правило, не кончается полной глухотой.

При исследовании функции вестибулярного анализатора применяются следующие методы:
-вращательная проба (на кресле Барани), позволяющая выявить степень снижения, повышения или выпадения функции вестибулярного анализатора, поствращательных сенсорных, двигательных и вегетативных реакций;
-калорическая проба, позволяющая определить раздельно степень снижения, повышения или выпадения функции, вестибулярного аппарата и выраженность сенсорных, двигательных и вегетативных реакций;
-координационные пробы (статика, походка, палыце-пальцевая, пальценосовая, диаодахкинез и др.), позволяющие обнаружить и отграничить вестибулярные нарушения от мозжечковых, а в ряде случаев - центральные вестибулярные нарушения от периферических.

В зависимости от степени поражения слухового и вестибулярного аппаратов клиническое течение заболевания может быть различным, что вызывает определенные трудности при вынесении решения о состоянии трудоспособности. Периферические нарушения вестибулярного анализатора, возникающие обычно как осложнения в течении хронического гнойного среднего отита (ограниченный или диффузный лабиринтит), относительно редко приводят к стойкому снижению трудоспособности. При периферическом поражении вестибулярного анализатора головокружения непродолжительны, сопровождаются ощущением вращения предметов, реакция отклонения рук и туловища всегда соответствует медленной фазе нистагма, отсутствуют статокинетические нарушения и диссоциация калорического и поствращательного нистагма.

Гораздо чаще встречаются центральные вестибулярные нарушения, связанные либо с поражением вестибулярных ядер и путей в задней черепной ямке, либо с поражением вестибулярных образований в корковоподкорковых отделах мозга. Если периферические вестибулярные нарушения компенсируются сравнительно быстро (несколько недель, месяцев), то для компенсации центральных вестибулярных нарушений требуется более длительный период, иногда несколько лет. Головокружения при этом отличаются большей продолжительностью, носят менее отчетливый, неопределенный характер. Сильные головокружения с приступами резких головных болей повторяются через значительный промежуток времени при нормальной слуховой функции и сопровождаются в некоторых случаях потерей сознания.

Спонтанный центральный нистагм чаще бывает крупным, размашистым (II, реже; III степени), резко меняется при перемене положения тела, а иногда и независимо от этого. Реакция отклонения рук и туловища не всегда соответствует медленной фазе нистагма (вестибулярная дисгармония). Для поражения центральных вестибулярных отделов типична диссоциация калорического и поствращательного нистагма. При надтенториальных поражениях, имеющих место три черепно-мозговых травмах, больные тяжело переносят исследование вестибулярной функции вращением: падают со стула, проделывая при этом ряд защитных движений, как при истинном падении (в сторону медленного компонента нистагма); нередко при этом возникают тошнота и рвота.

При исследовании функции вестибулярного анализатора необходимо учитывать субъективную симптоматику - головокружения, нарушение равновесия и т. д. Выявлению диссоциации вестибулярной возбудимости при калорической и вращательной пробах, а также несоответствия между ними способствует наличие выраженных сенсорных двигательных и вегетативных реакций. Однако следует помнить, что экспериментально вызванные калорическая и тем более вращательная пробы являются сильными раздражителями для вестибулярного анализатора, вследствие чего они противопоказаны при ишемической болезни сердца, высоком артериальном давлении, вегетативно-сосудистой дистании, эпилепсии и выраженных мозговых расстройствах.
Указанные пробы применяются не только для уточнения функционального состояния вестибулярного анализатора, но и для обнаружения скрытых вестибулярных нарушений.
В то же время в определенном, довольно ограниченном круге профессий (летчик, монтажник, высотник и т. п.) к вестибулярному аппарату предъявляются повышенные требования. В связи с этим результаты исследований должны оцениваться с учетом комплекса данных клинического обследования: нарушения равновесия, головокружений, спонтанного нистагма, статокинетических нарушений, сопутствующих заболеваний и др.

У инвалидов с патологией органа слуха снижение или выпадение функции вестибулярного аппарата в большинстве случаев довольно быстро компенсируется с помощью зрения, мозжечка, глубокого мышечного чувства и других анализаторов. Подтверждением этого может служить тот факт, что инвалиды, занятые в профессиях, связанных с нагрузкой на вестибулярный анализатор (штамповщик, токарь), в основном справляются с работой.

У многих лиц, потерявших слух вследствие кохлеарного неврита или хронического гнойного отита с вторичным кохлеарным невритом, анатомическая близость элементов слухового и вестибулярного анализаторов очень часто обусловливает нарушение функции вестибулярного аппарата.

Использование общепринятых методик при исследовании слухового и вестибулярного анализаторов позволяет объективно оценить уровень и степень их поражения. Так, при наличии гнойного или адгезивного отита поражается звукопроводящая система. Отсутствие изменений барабанной перепонки и затруднение восприятия высоких тонов чаще всего указывают на поражение звуковоспринимающей системы (неврит слуховых нервов). Речетональная диссоциация, когда, при сохранности восприятия тонального слуха слабо дифференцируется разборчивость речи, указывает на поражение центрального характера (корковый отдел, ядра и т. п.).

Сравнение данных исследования функции вестибулярного аппарата, полученных с помощью калорической и вращательной проб, с результатами исследования живой речью и тональной аудиометрией (при поражении периферической части анализатора) свидетельствует о прямой взаимосвязи между глухотой или крайней степенью тугоухости и полным выпадением либо резким снижением функции вестибулярного аппарата. Причем нарушение слуховой функции у глухих в основном носит выраженный характер по сравнению с вестибулярной функцией.

Экспертиза трудоспособности при кохлеовестибулярных нарушениях, вызванных кохлеарным невритом и хроническим гнойным отитом с вторичным кохлеарным невритом.

При решении вопросов экспертизы трудоспособности больных кохлеарным невритом и хроническим гнойным отитом с вторичным кохлеарным невритом врачи медико-социальной экспертизы должны располагать сведениями о начале заболевания и характере его течения, о состоянии центральной нервной системы, внутренних органов, результатами параклинических методов исследования, а также данными об условиях труда больного (параметры шума, вибрация, контакт с токсическими веществами, продолжительность их воздействия на работающего в течение смены, наличие и степень влияния таких неблагоприятных производственных факторов, как охлаждение, вынужденное положение тела и др.).

Необходимо учитывать полиморфный характер клинических синдромов, степень выраженности слуховой и вестибулярной функций, особенности течения болезни, наличие осложнений и эффективность проведенного лечения, а также образование больного, его профессиональный маршрут, трудовую направленность, возможности обучения, переобучения и трудоустройства на работу, не связанную с воздействием противопоказанных факторов.

При экспертизе трудоспособности лиц, страдающих хроническим гнойным средним отитом, следует иметь в виду, что внутричерепные осложнения у больных хроническим гнойным эпитимпанитом с кариесом, грануляциями и холестеатомой могут наступить в любое время, а не только при выполнении тяжелой физической работы.

Таким больным целесообразно рекомендовать проведение санирующей операции, после чего экспертная оценка состояния трудоспособности выносится с учетом степени нарушения слуховой функции.
Ограничение трудоспособности даже при двустороннем хроническом гнойном среднем отите (за исключением внутричерепных отогенных осложнений) с легкой или умеренной степенью тугоухости наступает сравнительно редко.

В настоящее время благодаря усовершенствованию медицинского инструментария и созданию специальных оптических приборов появилась возможность хирургической реконструкции звукопроводящей системы при хроническом среднем и адгезивном отитах - тимпанопластика. В результате этой операции достигается полное либо частичное пластическое восстановление поврежденной или утраченной звукопроводящей системы среднего уха. Таким образом, операция предусматривает, помимо лечения хронического гнойного процесса в среднем ухе (прекращение гноетечения и предупреждение внутричерепных осложнений), также и улучшение слуха. Однако тимпанопластика - сложное и трудоемкое хирургическое вмешательство, которое производится далеко не во всех хирургических ЛОР-отделениях, имеет ограниченные показания и не всегда дает аффективный результат.

Лица, страдающие легкой или умеренной степенью тугоухости (I и II степени), преимущественно трудоспособны. Слухопротезирование в таких случаях часто является эффективным. Если же работа больных требует хорошего слуха (акустик, наладчик приборов, актер и т. п.) или связана с шумом на производстве, эффективность дифференцированного слуховосприятия со слуховым аппаратом резко снижается. Поэтому, несмотря на положительные результаты слухопротезирования, эти больные не могут выполнять работу в подобных условиях.

Врачи медико-социальной экспертизы должны иметь в виду, что ограничение трудоспособности у больных хроническим гнойным средним отитом с выраженным нарушением слуха возможно только при отсутствии показаний к слухоулучшающей операции или при ее неэффективности.

Лицам, перенесшим тимпанопластику, противопоказана работа в условиях повышенного шума и вибрации, требующая большого физического напряжения, в неблагоприятных метеорологических и микроклиматических условиях, а также верхолазные, водолазные и кессонные работы. Это объясняется тем, что при хроническом гнойном среднем отите нередко развивается вторичный кохлеарный неврит, который при воздействии шума и вибрации может прогрессировать и привести к ухудшению слуха. Кроме того, при тяжелой физической работе возможно смещение протеза в среднем ухе, что нередко приводит к нарушению звукопроведения (потере слуха) и к вестибулярным расстройствам.

После слухоулучшающих операций иногда наблюдаются вестибулярные расстройства типа вестибулопатий, которые в дооперационном периоде, не отмечались и причина возникновения которых не всегда ясна. Поэтому, несмотря на улучшение слуха, появившиеся вестибулярные расстройства при значительной выраженности могут привести к ограничению, а в редких случаях и к полной утрате трудоспособности.

В экспертной практике нередко отмечается переоценка результатов экспериментального исследования при калорической и вращательной пробах. В то же время лица, страдающие кохлеарным невритом с резким нарушением слуха вплоть до глухоты или со снижением и даже отсутствием функции вестибулярного аппарата, успешно работают в самых разнообразных профессиях, связанных с нагрузкой на вестибулярный аппарат (штамповщик, токарь, швея-мотористка и др.), так как данные нарушения довольно легко компенсируются другими органами чувств и анализаторами.

Однако больным с вестибулярной гиперрефлексией при наличии субъективных ощущений противопоказана работа на высоте, у движущихся механизмов, с электроприборами, у огня и на транспорте.
У них, особенно в среднем и пожилом возрасте, возникают раздражения по вестибуло - глазодвигательной рефлекторной дуге, которые передаются как на вестибулоспинальные, вестибуло-вегетативные пути, так и на корковые вестибулярные центры, что может вызывать головокружение, вегетативные реакции и нарушение равновесия.

Клиническими критериями определения состояния трудоспособности больных, страдающих кохлеарным невритом или хроническим гнойным отитом с вторичным кохлеарным невритом, для III группы инвалидности являются крайняя степень тугоухости (III степень) или глухота (IV степень), умеренные вестибулярные нарушения (при отсутствии патологии со стороны центральной нервной системы или в сочетании с умеренно выраженным гипертензионным синдромом, вегетативно-сосудистыми и другими нарушениями), когда больной не может продолжать работу по своей профессии, а рекомендуемое трудоустройство связано со снижением квалификации.

Таким больным противопоказана работа водителя транспорта, у движущихся механизмов, на высоте, в контакте с электротоком, связанная с поднятием тяжестей.

Ограниченно трудоспособными считаются лица, у которых наряду с умеренно выраженным нарушением слуховой и вестибулярной функций отмечается стойкий астенический синдром, требующий изменения условий труда в своей профессии и значительного сокращения объема производственной деятельности, а также больные с крайней степенью тугоухости или глухотой, с вестибулярными расстройствами, часто сочетающимися с нарушением функций нервной системы. Особенно это относится к лицам с низкой квалификацией или ранее не работавшим, для которых значительно ограничены возможности трудоустройства.

Критериями определения II группы инвалидности являются: острая и необратимая потеря слуха и выпадение функции вестибулярного анализатора (например, вследствие ототоксического действия стрептомицина), причем в данном случае инвалидность II группы устанавливается сроком на один год для адаптации с последующим определением III группы и рекомендацией трудоустройства, переквалификации или переобучения; стойкие вестибулярные расстройства системного характера центрального генеза, сопровождающиеся выраженными нарушениями со стороны нервной системы (вегетативно-сосудистые и мозжечково-вестибулярные расстройства, гипертензионный синдром и др.) и нарушением равновесия, затрудняющими передвижение больного.

Оснований для установления I группы инвалидности больным с патологией кохлео-вестибулярного анализатора не имеется.

В экспертной практике степень утраты слуховых функций нередко определяется без дифференциации уровня поражения слухового анализатора. В связи с этим при нарушении периферического отдела слухового анализатора оценка состояния трудоспособности должна проводиться с консультативным участием отоларинголога.

При поражении центральных отделов слухового анализатора (наличие рече-тональной диссоциации и др.) медико-социальная экспертиза больных осуществляется отоларингологом и неврологом.

Экспертиза трудоспособности больных с нарушением только слухового анализатора.

Все о бронхите. Лечение, симптомы, виды

Экспертиза односторонней и двусторонней глухоты. Медико-социальная экспертиза, реабилитация и абилитация детей-инвалидов по слуху

Методические рекомендации
Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости

Заболевания, связанные с воздействием производственного шума: шумовые эффекты внутреннего уха (Н83.3), нейросенсорная тугоухость двусторонняя (Н90.6)

Введение

Формула метода

Показания к применению метода

Противопоказания к применению метода

Материально-техническое обеспечение метода

Описание метода

Пороги слуха (в дБ) у практически здоровых людей в зависимости от возраста (ГОСТ 12.4.062-78)

Клиническая картина профессиональной сенсоневральной тугоухости

Гармонизированная классификация тугоухости

Профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости

Допустимые уровни звукового давления, уровни звука и эквивалентные уровни звука для постоянных рабочих мест в производственных помещениях

Эффективность использования метода

Рекомендации по диспансеризации работников «шумовых» профессий

Критерии оценки степени тугоухости при МСЭ

Обзор документа

Все о бронхите. Лечение, симптомы, виды

Экспертиза односторонней и двусторонней глухоты. Медико-социальная экспертиза, реабилитация и абилитация детей-инвалидов по слуху

Методические рекомендацииДиагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости

Заболевания, связанные с воздействием производственного шума: шумовые эффекты внутреннего уха (Н83.3), нейросенсорная тугоухость двусторонняя (Н90.6)

Введение

Формула метода

Показания к применению метода

Противопоказания к применению метода

Материально-техническое обеспечение метода

Описание метода

Пороги слуха (в дБ) у практически здоровых людей в зависимости от возраста (ГОСТ 12.4.062-78)

Клиническая картина профессиональной сенсоневральной тугоухости

Гармонизированная классификация тугоухости

Профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости

Допустимые уровни звукового давления, уровни звука и эквивалентные уровни звука для постоянных рабочих мест в производственных помещениях

Эффективность использования метода

Рекомендации по диспансеризации работников «шумовых» профессий

Критерии оценки степени тугоухости при МСЭ

Обзор документа

Методические рекомендации
Диагностика, экспертиза трудоспособности и профилактика профессиональной сенсоневральной тугоухости