Слизистая оболочка полости рта покрывает внутреннюю поверхность щёк, губ, альвеолярные отростки, твёрдое и мягкое нёбо, язык, дно полости рта и постоянно увлажняется секретом слюнных желёз. Она обладает рядом характерных особенностей и имеет неоднородное строение. Это разнообразие позволяет слизистой оболочке осуществлять множество функций.

7.1. СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Слизистая оболочка полости рта представлена двумя слоями: эпителием и собственной пластинкой , образованной соединительной тканью, между которыми располагается базальная мембрана.

В собственной пластинке слизистой оболочки полости рта имеются три основных типа волокон: коллагеновые, ретикулярные и эластические. Коллагеновые волокна представлены в основном коллагенами III, IV, V и VI типов. С фибриллобразующим коллагеном V типа связаны коллаген VI типа, протеогликаны, гликозаминогликаны и гликопротеины. Коллаген IV типа участвует в формировании базальной мембраны слизистой оболочки. Коллаген III типа характерен для тканей, содержащих большое количество кровеносных сосудов. Ретикулярные волокна слизистой оболочки представлены коллагеном III типа, которые обеспечивают упругость слизистой. В межкле- точном веществе тканей периодонта, корня языка, в подслизистом слое губ и щёк в больших количествах присутствует эластиновые волокна, придающие устойчивость к сжатию и растяжению.

Базальная мембрана . На ультраструктурном уровне в базальной мембране выявляется светлый мелкозернистый слой, прилежащий к внешней клеточной мембране эпителиоцитов базального слоя (светлая пластинка), а также более глубоко лежащий слой, образованный мелкозернистым или фибриллярным материалом (плотная пластинка) (рис. 7.1).

Светлая пластинка образована гликопротеинами, в том числе ламинином и протеогликанами, содержащими гепарансульфаты.

Рис. 7.1. Ультраструктурная организация слизистой оболочки полости рта.

Плотная пластинка содержит коллаген IV типа и белок энтактин, через который осуществляется связь с белком ламинином. Якорные фибриллы построены из коллагена VII типа, а связанные с ними фибриллы - из коллагенов I и III типов. В составе базальной мембраны определяется адгезивный гликопротеин фибронектин. Базальная мембрана слизистой оболочки полости рта: обеспечивает прочную связь эпителия с подлежащей соединительной тканью: к ней с помощью полудесмосом с одной стороны прикрепляются базальные клетки эпителия, а с другой стороны посредством якорных фибрилл - коллагеновые волокна; способствует дифференцировке эпителия и сохраняет его архитектонику. осуществляет избирательное поступление веществ в эпителий. Базальная мембрана может задерживать ряд молекул с высокой мол. массой, например: комплексы антиген-антитело. Помимо описанных функций для клеток слизистой оболочки полости рта характерна высокая способность к регенерация и тесное взаимодействие эпителиальных клеток как между собой, так и с внеклеточным матриксом.

В межклеточном веществе определяются сложные надмолекулярные комплексы, состоящие из протеогликанов, гликозаминогликанов и гликопротеинов. Протеогликаны слизистой оболочки, представленные декорином, бигликаном, версиканом и синдеканом-1, связаны с дерматансульфатом (60%), гепарансульфатом и хондроитин-4-суль- фатом (10%). Гиалуроновая кислота, которая содержится в достаточно большом количестве (30%), связывает воду, ионы и обеспечивает тургор слизистой, а также выполняет защитную функцию. В формиро-

вании надмолекулярных комплексов и связывании клеток участвуют фибронектин и другие гликопротеины основного вещества.

Эпителий слизистой оболочки полости рта представлен несколькими слоями (базальный, шиповатый, зернистый и роговой), и к базальной мембране присоединяются клетки базального слоя.

Помимо эпителиальных в слизистой оболочке присутствуют и неэпителиальные клетки, которые постоянно взаимодействуют друг с другом и образуют единую систему связанных элементов. Деятельность клеток каждого типа регулируется различными факторами. Так эпителиоциты синтезируют ИЛ-1 и ИЛ-6, фактор некроза опухолей, колониестимулирующий фактор роста, фактор роста эпителия, ТФР-(3. ИЛ-1, синтезируемый эпителиоцитами, в свою очередь, активирует синтез Т-лимфоцитов, те, в свою очередь, секретируют ИЛ-2. Взаимодействие клеток через цитокины обеспечивает иммунную реакцию в ответ на повреждение целостности слизистой оболочки. Цитокины эпителиального происхождения также воздействуют на рост и дифференцировку фибробластоподобных клеток, участвующих в регенерации эпителия.

В эпителии слизистой оболочки полости рта клетки разных слоёв постоянно взаимодействуют. Клетки базального и шиповатого слоёв связаны с базальной мембраной с помощью полудесмосом, а между собой десмосомами. Десмосомы соединяют клеточные мембраны с промежуточными филаментами цитоскелета и формируют непрерывную сеть, которая пронизывает всю ткань и обеспечивает значительную устойчивость тканей к растяжению, а полудесмосомы облегчают взаимодействие клетки с внеклеточным матриксом.

Десмосомы - сложноорганизованная специализированная структура клеточной адгезии, которая реализуется через специальные адгезивные молекулы - гликопротеины. Десмосома представлена в виде двух форм соединений. Одна из них - цитоплазматическая пластинка - осуществляет связь промежуточных филаментов клетки с плазматической мембраной. Вторая форма связывает плазматическую мембрану с внеклеточными межмембранными молекулами. Функцию десмосом обеспечивают кальций-связывающие белки - плакоглобины, десмоплакины, десмоколлины, десмоглеины, которые относятся к семейству кадгеринов. Эти клетки оказывают специфическое воздействие друг на друга (рис. 7.2).

Кроме того, между эпителиоцитами имеются щелевые контакты, а также плотные соединения.

Рис. 7.2. Виды контактов в эпителии слизистой оболочки полости рта:

А - Строение и организация десмосом; Б - Схематичное изображение

щелевого контакта, связывающих клетки в эпителиальном слое слизистой

Щелевые контакты - скопление мембранных каналов (коннексоны), соединяющих содержимое соседних клеток в тканях (то есть эти каналы соединяют две соседние плазматические мембраны). Каналы сформированы обширной группой родственных белков и обычно находятся в открытом состоянии. Они закрываются, когда снижается скорость метаболизма. Сигналом для закрытия канала является повышение концентрации ионов Ca 2+ , изменение трансмембранного потенциала, закисление среды, а также фосфорилирование белков. Каждый канал представляет собой гексамерную структуру с центральной порой и состоит из 12 субъединиц, по 6 от каждой клетки. Каждая субъединица имеет полый стержень, пронизывающий бислой (рис. 7.3). В присутствии ионов Ca 2+ субъединицы располагаются параллельно центральной оси канала, а в отсутствии этих ионов они несколько наклонены и переходят в открытое состояние. По щелевым соединениям из одной клетки в другую могут поступать неорганические ионы и большинство метаболитов - моносахариды, аминокислоты, нуклеотиды.

Вместе с тем белки, нуклеиновые кислоты и полисахариды больших размеров не проходят по этим каналам. Таким образом, через щелевые соединения и десмосомы клетки слизистой оболочки объединены в единую систему и таким путём достигается быстрый и синхронный ответ на стимуляцию. Через щелевые контакты происходит также питание клеток, удалённых от кровеносных сосудов.

Исследования обменных процессов в клетках слизистой оболочки полости рта показали высокую активность окислительно-восстановительных ферментов, а источником АТФ является окислительное фосфорилирование. В клетках определяется низкая активность кис-

Рис. 7.3. Строение молекулы секреторного иммуноглобулина (SIgA).

лых и слабощелочных протеиназ и гликозидаз, что, по-видимому, способствует сохранению целостности слизистой оболочки.

Для неороговевающего эпителия ротовой полости человека характерна способность к синтезу и накоплению большого количества гликогена, преимущественно в цитоплазме клеток шиповатого слоя. Базальный слой эпителия не содержит гликогена. В эпителии твёрдо- го нёба и дёсен гликоген в норме отсутствует и появляется при патологических процессах.

Базальный слой . Среди клеток базального слоя имеются стволовые клетки - родоначальницы пролиферативных единиц эпидермиса. Митотическая активность базальных клеток зависит от толщины эпителиального пласта и контролируется гормонами и факторами роста. Деление кератиноцитов стимулируют эпидермальный фактор роста и фактор роста кератиноцитов. Аналогичным действием обладает и вещество P, выделяющееся из терминалей чувствительных нервных волокон. В этом слое клеток происходит синтез фибриллярных белков промежуточных филаментов цитоскелета - кератинов. Особенностью кератиновых белков является присутствие в их составе 10-12% остатков цистеина, защищающих клетки слизистой оболочки от воздействия АФК. Кератиновые белки формируют кератиновые филаменты, которые обеспечивают связывание клеток с базальной мембраной с помощью полудесмосом. В базальном слое эпителия располагаются клетки Меркеля, связанные с афферентным нервным волокном, и осуществляющие рецепторную функцию. Особенностью клеток Меркеля является наличие гранул, содержащих нейромедиаторы, которые при деформации отростков выделяются в синаптическую щель. В качестве медиаторов выступают ВИП, пептид гистидин-изолейцин, вещество P, пептид связанный с кальцитониновым геном и др.

Клетки следующего слоя - шиповатые - содержат многочисленные отростки, которые соединяются между собой десмосомами. В отростках содержатся пучки тонофиламентов, которые представля- ют собой скопление белков, формирующих фибриллярные структуры, связанные с десмосомами. Для клеток этого слоя характерна высокая метаболическая и митотическая активность. В шиповатых клетках, расположеных ближе к поверхности эпидермиса, имеются гранулы, содержащие липиды и белки. Содержимое этих гранул освобождается в межклеточное пространство и скрепляет клетки между собой.

Зернистые клетки сохраняют способность к синтезу белков, который ингибируется с переходом клеток в роговой слой. Они содержат

пучки промежуточных филаментов и два вида гранул: в гранулах I типа (кератиносомы) определяются гидролитические ферменты и липиды, которые выделяются в межклеточное вещество, где они образуют водонепроницаемый барьер, а гранулы II типа сформированы кератогиалином. Гранулы II типа не окружены мембраной и представляют собой скопления кератиновых белков (цитокератинов), соединённых с белками, богатыми гистидином и цистеином. В состав гранул кератогиалина входят два специфических белка - лорикрин и инволюкрин, для которых характерно малое количество пролина. Эти белки при участии фермента трансглутаминазы связывают эпителиальные клетки с базальной мембраной. В слое клеток также синтезируются белки-маркёры эпителия филлагрин и трихогиалин. Совместно с кальцием и ретиноевой кислотой путём регуляции активности различных протеиназ и протеинкиназ они участвуют в процессах дифференцировки клеток. Таким способом обеспечивается целостность слизистой оболочки.

Определение характера синтезируемых цитокератинов имеет опре- делённое диагностическое значение для прогнозирования развития опухолевых процессов.

Роговой слой представлен плотно упакованными роговыми чешуйками, имеющими форму 14-гранной фигуры. Они постоянно слущиваются в наружных отделах слоя вследствие разрушения десмосом и не участвуют в обменных процессах. Этот слой хорошо выражен на поверхности десны, щеки по линии смыкания зубов и твёрдого нёба. Ороговение эпителия на этих поверхностях следует рассматривать как защитную реакцию на механическое раздражение, которое испытывает слизистая в процессе жевания. Для слущиваемых клеток характерно высокое содержание белка, в том числе катионных белков, инволюкрина и кератолеина, участвующих в реакциях защиты, а также активность эстераз и кислой фосфатазы. Эти белки защищают от разрушения плазмолемму гидролитическими ферментами, освобождаемых из кератиносом и лизосом.

Слизистая оболочка выполняет множество функций

Защитная функция : защищает подлежащие ткани от повреждающего действия механических сил и стирания, которые возникают при откусывании и пережевывании пищи. Эпителий слизистой оболочки защищает также от химических воздействий и препятствует внедрению микроорганизмов. Устойчивость к неблагоприятным факторам, в частности, связана с десквамацией (слущиванием) эпителия, которая компенсируется активной его регенерацией.

Важным фактором, способствующим поддержанию барьерных свойств эпителия, служит постоянное смачивание его слюной, которая содержит ряд биологически активных веществ, влияющих на скорость дифференцировки и пролиферации эпителиальных клеток.

Во всех отделах слизистой оболочки полости рта, за исключением десны и передней части твёрдого нёба, рассеяны мелкие слюнные железы, в строме которых выявляют лимфоциты, тучные клетки, макрофа- ги и плазматические клетки, секретирующие преимущественно IgА. Последний синтезируется в плазматических клетках, находящихся в анатомической связи с эпителием слизистых оболочек и клетками слюнных желёз. Эпителиальные клетки концевых отделов слюнных желёз и выводных протоков синтезируют секреторный компонент - гликопротеин, который обеспечивает захват и трансэпителиальный перенос иммуноглобулинов в слюну. Этот иммуноглобулин называется секреторным IgА (SIgA). Структура его представлена на рис. 7.3.

SIgA отличается от сывороточного наличием секреторного компонента, связанного с двумя или тремя мономерами IgА. Синтезированный в плазматических клетках димер IgA, состоящий из 4Н, 4L, связанных J-цепью, покидает плазматические клетки и на плазматической мембране ацинарных клеток или клеток выводных протоков связывается с рецептором - гликопротеином с мол. массой ~71 кДа и поглощается клеткой. Далее димер IgA соединяется с другим гликопротеином (секреторным компонентом) с мол. массой ~80 кДа. Образовавшийся комплекс димер - SIgA перемещается к апикальной части клеток слюнных желёз и путем пиноцитоза поступает в слюнные протоки (рис. 7.4).

Секреторный компонент SIgA защищает молекулу антитела от разрушения ферментами различных клеток, а также повышает её устойчивость к воздействию денатурирующих факторов. По своей активности SIgA превосходит все другие иммуноглобулины. Свое антибактериальное действие он оказывает связываясь с лизоцимом. SIgA препятствует адгезии микроорганизмов на слизистых оболочках полости рта, а также адсорбции и репродукции вирусов в эпителиальных клетках.

Эпителиоциты также синтезируют белок кальпротектин, который обладает мощным антимикробным действием. Все эти вышеперечисленные белки принимают также активное участие в процессах регене- рации слизистой оболочки полости рта при повреждении.

Сенсорная функция . На слизистой оболочке полости рта располагаются температурные, тактильные и болевые рецепторы.

Рис. 7.4. Модель селективного транспорта IgA через эпителиальную/железис- тую клетку.

Восприятие вкуса осуществляется благодаря специализированным вкусовым рецепторам.

Секреторная функция . В толще слизистой оболочки располагаются малые слюнные железы, а в некоторых участках - сальные железы.

Эпителий слизистой оболочки полости рта - толстый (200- 600 мкм) многослойный плоский неороговевающий с участками ороговения в отделах, испытывающих повышенную механическую нагрузку (дорсальная поверхность языка, твердое небо, десна). Около 50 % всей площади поверхности полости рта выстлано ороговеваю-

щим эпителием, 30 % - неороговевающим (остальные 20 % приходятся на долю зубов). Эпителий слизистой оболочки полости рта обладает очень высокой способностью к регенерации.
В эпителии, помимо собственно эпителиальных клеток (эпителио- цитов), постоянно обнаруживаются лейкоциты и три типа отростча- тых клеток.
Поддержание целостности эпителиального пласта обеспечивается тем, что эпителиоциты непрерывно образуются в самом глубоком слое благодаря делению малодифференцированных предшественников, затем смещаются в вышележащие слои, подвергаются диффе- ренцировке и в конечном итоге слущиваются с его поверхности. Механизмы, контролирующие неодинаковый характер дифференци- ровки эпителия слизистой оболочки полости рта в различных ее участках, остаются малоизученными. Предполагается, что степень созревания эпителиоцитов регулируется гуморальными факторами, выделяемыми клетками подлежащей соединительнотканной собственной пластинки.
Ороговевающий эпителий покрывает поверхность жевательной слизистой оболочки (твердого неба, десны), а также некоторых участков выстилающей слизистой оболочки (щеки по линии смыкания зубов) и специализированной слизистой оболочки (на дорсальной поверхности языка в области нитевидных сосочков). Он состоит из четырех слоев: I) базального, 2) шиповатого, 3) зернистого и

1. рогового (рис. 1-1).

I) Базальный слой образован клетками кубической или призматической формы, лежащими на базальной мембране, с овальным ядром, в котором имеется одно или два ядрышка, базофильной цитоплазмой, содержащей хорошо развитые органеллы, многочисленные промежуточные кератиновые филаменты (тонофиламенты). Последние занимают до 20 % объема цитоплазмы. Агрегаты тонофила- ментов, образующиеся при фиксации, выявляются на светооптическом уровне в виде тонофибрилл.
Базальные клетки: а) играют роль камбиальных элементов эпителия (среди них имеются стволовые клетки, встречаются фигуры митоза) и б) обеспечивают соединение эпителия и подлежащей соединительной ткани (связаны с соседними клетками десмосома- ми, а с базальной мембраной - полудесмосомами). От пластин прикрепления десмосом и полудесмосом в цитоплазму клеток отходят крупные пучки тонофиламентов. Помимо десмосом, между эпите- лиоцитами имеются щелевые и плотные соединения. Первые обеспечивают ионную химическую и электрическую связь между клетками, вторые образуют элементы непроницаемого барьера между клетками.

Рис. 1-1. Ультраструктурная организация многослойного плоского ороговевающего эпителия слизистой оболочки полости рта.
БМ - базальная мембрана; БС - базальный слой; ШС - шиповатый слой; ЗС - зернистый слой; PC - роговой слой; ТФ - тонофиламенты; КС - кератиносомы; КГ Г- керато* гиалиновые гранулы; ПД - полудес- мосомы; Л - дбсмосомы.
Делящиеся клетки обычно располагаются мелкими группами и чаще всего концентрируются на вершине эпителиальных гребешков (в наиболее защищенных участках). При перемещении клеток из базального слоя в шиповатый объем эпителиоцитов нарастает.

1. Шиповатый слой состоит из нескольких слоев крупных клеток неправильной формы, связанных друг с другом десмосомами в области многочисленных отростков («шипов»), которые содержат пучки тонофиламентов. Последние занимают до 30% объема цитоплазмы. Органеллы хорошо развиты. В глубоких отделах могут встречаться делящиеся клетки. По мере приближения к зернистому слою клетки из полигональных постепенно становятся уплощенными.
2. Зернистый слой - тонкий, образован несколькими слоями уплощенных (веретеновидных на разрезе) клеток. Ядро - плоское, с конденсированным хроматином, в цитоплазме - многочисленные тонофиламенты, пучки которых ориентированы преимущественно параллельно слою эпителия. Содержание митохондрий, рибосом, ГЭС и элементов комплекса Гольджи резко снижается по сравнению с таковым в клетках шиповатого слоя. В цитоплазме выявляются гранулы двух типов:

а) кератогиалиновые - крупные (0,5-1 мкм), базофильные (элек- тронно-плотные), неправильной формы, содержащие предшественник рогового вещества (кератина). Они образуют матрикс рогового вещества, в который проникают тонофиламенты;

б) пластинчатые (кератиносомы) - мелкие, удлиненные, размером около 250 нм (видны только под электронным микроскопом), с пластинчатой структурой. Содержат ряд ферментов и липидов, которые при экзоцитозе выделяются в межклеточное пространство, обеспечивая барьерную функцию и водонепроницаемость эпителия.
Десмосомы клеток зернистого слоя - меньших размеров, чем клеток шиповатого слоя, межклеточные пространства расширены. По мере приближения к роговому слою клетки зернистого слоя претерпевают выраженные изменения: они резко уплощаются, приобретая шестиугольную форму, их органеллы и ядро исчезают, происходит дегидратация цитоплазмы, которая заполняется филаментами, связанными с матриксом, внешняя клеточная мембрана утолщается вследствие отложения белков на ее внутренней поверхности.

1. Роговой слой - наиболее поверхностный - образован плоскими шестиугольными роговыми чешуйками, которые имеют утолщенную внешнюю клеточную мембрану, не содержат ядра и орга- нелл и заполнены кератиновыми филаментами, погруженными в плотный матрикс. В отличие от роговых чешуек эпидермиса, в орого- вевающем эпителии полости рта они заполнены более гомогенным содержимым, в котором отдельные кератиновые филаменты различимы с трудом. Чешуйки обладают высокой механической прочностью и устойчивостью к действию химических веществ. В наружных частях слоя десмосомы разрушаются, и роговые чешуйки слущиваются с поверхности эпителия. Роговой слой в эпителии полости рта может содержать до 20 слоев роговых чешуек; он толще, чем аналогичный слой эпителия кожи (эпидермиса), за исключением - покрывающего область ладоней и подошв.

Ортокератоз и паракератоз. В некоторых участках эпителия, покрывающего жевательную слизистую оболочку, например, на твердом небе и десне, помимо описанного типа ороговения - ортокератоза (от греч. orthos - истинный и keratos - рог), встречается другой тип, называемый паракератозом (от греч. para - около и keratos - рог). В эпителии, подвергающемся паракератозу, на поверхности пласта находятся плоские клетки, содержащие кератин, однако в них сохраняются ядра, обычно пикнотизированные. В таких клетках обнаруживаются также и остатки органелл. В подлежащем зернистом слое могут присутствовать кератогиалиновые гранулы, однако их содержание обычно ниже, чем в клетках, находящихся в участках ортокератоза, отчего и сам слой выявляется с трудом. В слизистой оболочке полости рта, в отличие от кожи, паракератоз представляет собой физиологическое явление и не связан с каким- либо заболеванием.

Неороговевающий эпителий покрывает поверхность выстилающей слизистой оболочки - дна полости рта, вентральной поверхности языка, щеки (за исключением линии смыкания зубов), большей части губы, а также некоторых участков специализированной слизистой оболочки на дорсальной поверхности языка. Как правило, пласт неороговевающего эпителия слизистой оболочки полости рта значительно толще, чем пласт ороговевающего эпителия.
Он представлен тремя слоями: I) базальным, 2) шиповатым и

1. поверхностным (рис. 1-2).

Рис. 1-2. Ультраструктурная организация многослойного плоского неороговевающего эпителия слизистой оболочки полости рта.
SM - базальная мембрана; БС - базальный слой; ШС - шиповатый слой: ПС - поверхностный слой; ТФ - тонофиламенты; КС - кератиносомы; КГГ - кератоги- алиновые гранулы; ПД- полу- десмосомы; Д - десмосомы;
ГГ - ,ч.нулы гликогена.

также различается в ороговевающем и неороговевающем эпителиях. В цитоплазме более наружно расположенных клеток шиповатого слоя н поверхностного слоя накапливается кератогиалин в виде гранул мелких размеров и округлой формы.

1. Поверхностный слой в неороговевающем эпителии нерезко отделен от шиповатого. Он образован уплощенными клетками, содержащими рыхло распределенные цитокератиновые филаменты, которые в глубоких участках слоя занимают до 40 % объема цитоплазмы, а в поверхностных - до 70-75 %. По химическому составу они отличаются от филаментов, заполняющих роговые чешуйки. Содержание органелл снижено по сравнению с таковым в клетках шиповатого слоя, внешняя клеточная мембрана утолщена, межклеточные пространства редуцированы.

Ядро - светлое (везикулярное) или (чаще) темное, с плохо различимыми гранулами хроматина (пикнотическое). В клетках поверхностного слоя происходит накопление гликогена. На цитологических мазках может выявляться небольшое число мелких кератогиалино- вых гранул.
Дифференцировка эпителиоцитов сопровождается изменением химических особенностей синтезируемых ими цитокератинов, образующих промежуточные филаменты. В настоящее время идентифицировано более двух десятков цитокератинов, причем установлено, что для каждой стадии нормального развития эпителиоцитов характерны сочетания определенных цитокератинов. В связи с этим экспрессию цитокератинов рассматривают как маркер дифференцировки эпителиальных клеток. Характер экспрессии цитокератинов в клетках базального слоя одинаков во всех многослойных эпителиях. В зависимости от направления последующего хода дифференцировки эпителия возникают различия, которые обнаруживаются уже в пара- базальном слое. Конкретный тип экспрессии цитокератинов зависит от стадии дифференцировки и регионарной специфики эпителия. В связи с этим определение характера синтезируемых цитокератинов может иметь диагностическое значение, а нарушение их нормальной экспрессии - служить признаком предопухолевого и опухолевого процессов.
Барьерная функция эпителия слизистой оболочки полости рта достигается благодаря ряду факторов: значительной толщине, наличию многочисленных межклеточных связей, малопроницаемого, химически и механически устойчивого рогового слоя (там, где он имеется), постоянному удалению его поверхностных слоев и быстрому обновлению, выработке противомикробных соединений. Важным фактором, способствующим поддержанию барьерных свойств эпителия, служит постоянное смачивание его слюной, которая также содержит противомикробные соединения и факторы роста (см. ниже).
Эпителиоциты слизистой оболочки полости рта содержат каль- протектин - пептид, обладающий мощным противомикробным действием, который выявляется и в нейтрофильных гранулоцитах. Экспрессия кальпротектина наиболее характерна для участков слизистой оболочки, выстланных неороговевающим эпителием; в ороговеваю- щем эпителии она выражена слабее и свойственна только клеткам, расположенным непосредственно под роговым слоем.
Регенерация (обновление) эпителия слизистой оболочки полости рта обеспечивает его барьерную функцию благодаря постоянной замене и удалению клеток наружного слоя, повреждающихся и содержащих на своей поверхности микроорганизмы. Сведения о сроках обновления эпителия в отдельных участках слизистой оболочки полости рта человека, полученные различными методами, не одинаковы. Период обновления эпителия слизистой оболочки составляет 41-57 сут для десны, 10-12 сут - для твердого неба и 25 сут (по некоторым данным, - 10-14 сут)-для щеки (в коже он равен 20-90 сут, варьируя в зависимости от области тела и возраста). Наименьший период обновления (4-10сут) характерен для эпителия области зубодесневого прикрепления (см. главу 9). Период обновления эпителия резко сокращается при воздействии на слизистую оболочку раздражающих факторов и при некоторых заболеваниях (например, псориазе).
Скорость пролиферации и дифференцировки эпителиальных клеток регулируется рядом биологически активных веществ. Наиболее важными из них являются цитокины, в частности эпидермальный фактор роста (ЭФР), который в высоких концентрациях присутствует в слюне, интерлейкины (ИЛ) I и 6, а также трансформирующий фактор роста-a (ТФР-а).
Цитологическое исследование эпителия слизистой оболочки полости рта и его клиническое значение. Благодаря доступности и легкости получения материала эпителий слизистой оболочки полости рта является традиционным объектом цитологических исследований. Для их осуществления материал, получаемый методом соскоба, мазка или отпечатка с помощью шпателя или тампона, переносят на покровное стекло, фиксируют и окрашивают одним из принятых полихромных (по Папаниколау, Романовскому-Гимзе и др.) или специальных методов. Наибольшее распространение получило диагностическое цитологическое исследование эпителия полости рта с целью выявления:

1. нарушений нормального течения процесса дифференцировки эпителия при развитии воспалительных, дистрофических, предопухолевых или опухолевых процессов;

1. природы микробных агентов, связанных с поверхностью слизистой оболочки и обусловливающих ее инфекционное поражение;
2. генетического пола индивидуума.

Цитологическая оценка характера течения процесса дифференцировки эпителия полости рта осуществляется на основании тех же основных критериев, которые используются применительно к более детально цитологически изученному эпителию слизистой оболочки влагалища. Существенным отличием эпителия полости рта от эпителия влагалища являются более отчетливо выраженные устойчивые регионарные особенности его дифференцировки. Это обстоятельство предъявляет строгие требования к топографической точности взятия цитологического материала для последующего изучения.
В соответствии с цитологической классификацией, в эпителии полости рта выделяют базальные, парабазальные, промежуточные и поверхностные клетки, а в участках, подвергающихся ороговению, - также и роговые чешуйки (рис. 1-3).
Базальные клетки - мелкие, резко базофильные, с темными ядрами, содержащими хорошо различимые глыбки хроматина, высоким ядерно-цитоплазматическим отношением, на мазках имеют округлую форму.
Парабазальные клетки (соответствуют глубоким отделам шиповатого слоя на гистологических срезах) - мелкие, округлые или овальные, с цитоплазмой, менее базофильной, чем у базальных клеток, и

часто образующей вытянутые участки - «хвосты»; ядерно-цитоплаз- матическое отношение ниже, чем в базальных клетках, ядра везикулярные с мелко распыленным хроматином.
Промежуточные клетки (соответствуют поверхностным отделам шиповатого слоя) - крупные, полигональные, со светлой базо- фильной или эозинофильной цитоплазмой, круглым или овальным везикулярным ядром с хорошо выраженными глыбками хроматина. Промежуточные клетки составляют абсолютное большинство клеточных элементов в цитологических препаратах.
Поверхностные клетки - крупнее промежуточных, плоские, полигональные, с эозинофильной (изредка базофильной) цитоплазмой, иногда содержащей мелкие гранулы кератогиалина, небольшим темным (пикнотическим) ядром. В ядрах нередко встречаются мелкие неокрашенные вакуоли, отмечаются кариолизис, кариопикноз и кариорексис. В конечном итоге фрагменты ядра полностью элиминируются из цитоплазмы.
Роговые чешуйки - крупные плоские многоугольные оксифиль- ные структуры, не содержащие ядра (в некоторых определяется участок, где оно располагалось ранее, - «ядерная тень»).
Значение содержания клеток разных типов в мазке: базальные клетки могут оказаться в мазке лишь при травме эпителия и поражении его глубокими воспалительными процессами; парабазальные обнаруживаются только при его резко выраженной атрофии. Преобладание в мазке промежуточных клеток считается признаком созревания эпителия; максимальный уровень созревания неороговевающего эпителия соответствует появлению поверхностных клеток, а ороговева- ющего эпителия - роговых чешуек. При гиперкератозах содержание последних резко увеличивается.
Критерии идентификации клеток эпителия полости рта различных типов не столь строги и общеприняты, как те, что применяются при анализе влагалищных мазков. Некоторые исследователи используют критерии, отличающиеся от приведенных выше; в основном это касается характеристик, позволяющих разграничить промежуточные и поверхностные клетки. В связи с этим количественные показатели созревания эпителия полости рта могут не полностью совпадать в различных исследованиях.
Индекс созревания - соотношение парабазальные/промежуточные/поверхностные клетки/роговые чешуйки, выраженное в процентах, оценивает степень дифференцировки и полноту созревания эпителия. Этот показатель для всех отделов слизистой оболочки полости рта всегда более сдвинут вправо, нежели для слизистой оболочки влагалища. Например, для щеки он составляет, в среднем, О/96/2,5/1,5, а для десны - 0/60/8/32.

Для оценки уровня созревания эпителия используют и другие количественные показатели - кариопикнотический индекс (относительное содержание клеток с пикнотическим ядром) и эозинофильный индекс (доля клеток с эозинофильной цитоплазмой). Эти показатели для эпителия полости рта также значительно выше,чем для влагалищного, эпителия.
. Изменение характера созревания и дифференцировки, свойственного в норме определенному участку слизистой оболочки полости рта, может указывать на существенные локальные или системные расстройства и требует дальнейшего пристального исследования. В частности, такие изменения могут явиться следствием метаболических и гормональных нарушений (например, при железодефицитной анемии, дисбалансе половых стероидов, сахарном диабете, дисфункции щитовидной железы, гиперпродукции кортикостероидов), воздействия механических факторов (например, вследствие приема грубой пищи, пользования жесткими зубными щетками, трения поверхности протеза), химических веществ (при курении, частом употреблении крепких алкогольных напитков). Они могут возникать в качестве реакции на микробную колонизацию поверхности эпителия или инвазию микроорганизмов в его пласт.
Нарушение нормальной дифференцировки эпителиоцитов, появление атипичных клеток могут свидетельствовать о развитии предопухолевых и опухолевых процессов. При раке слизистой оболочки полости рта цитологическое исследование является высокоэффективным методом диагностики: оно выявляет заболевание в 90-95 % случаев.
Созревание эпителия слизистой оболочки полости рта, так же как и эпителия слизистой оболочки влагалища, у женщин зависит от гормонального фона и изменяется в течение менструального цикла. При максимальной насыщенности эстрогенами (в периовуляторный период) большинством исследователей отмечено усиление степени созревания эпителия с нарастанием содержания в цитологическом мазке поверхностных эозинофильных клеток (в участках с неорого- вевающим эпителием) и роговых чешуек (в участках с ороговеваю- щим эпителием). При гормональной недостаточности, например, в постменопаузальный период, показатели созревания и ороговения эпителия полости рта снижаются. Указанные изменения в эпителии полости рта, однако, не столь выражены, как в эпителии влагалища, поэтому изучение окрашенных вагинальных цитологических мазков значительно информативнее для заключения о насыщенности организма гормонами.
Микроорганизмы, связанные с эпителием слизистой оболочки полости рта. Клетки поверхностного слоя эпителия слизи
стой оболочки полости рта всегда покрыты многочисленными микроорганизмами, которые относятся к так называемой резидентной микрофлоре полости рта и хорошо выявляются при цитологическом исследовании. Преобладают разнообразные бактерии, имеющие на цитологических препаратах вид палочек, кокков, нитчатых и извитых организмов мелких размеров, прикрепленных к поверхности эпи- телиоцитов. Реже обнаруживаются более крупные округлые клетки дрожжеподобных грибов. В норме количество микробов, связанных с эпителием слизистой оболочки полости рта, максимально на дорсальной поверхности языка (особенно в задних отделах) и в области десневой борозды. Число микробов на поверхности отдельных эпите- лиоцитов может существенно варьировать даже в пределах одной топографической зоны.
Основным механизмом удаления микроорганизмов с поверхности эпителия служит десквамация (слущивание) клеток его наружного слоя; важную роль играют ток слюны, содержащей антимикробные вещества, а также нейтрофильные гранулоциты, фагоцитирующие микроорганизмы на поверхности эпителиального пласта. Обнаружение очень значительного количества микроорганизмов, прикрепленных к поверхности эпителиоцитов, может иметь диагностическое значение, свидетельствуя о подавлении активности нормальных механизмов очищения слизистой оболочки и высокой вероятности развития инфекционного процесса, при котором микробы нарушают целостность эпителия и подлежащих тканей, внедряясь в них или воздействуя своими токсинами.
Определение генетического пола индивидуума по данным цитологического исследования. Буккальный тест. Изучение клеток слизистой оболочки полости рта - так называемый буккальный тест (от лат. Ьисса - щека) - является простейшим неинвазивным методом определения генетического пола. Он основан на выявлении в ядрах эпителиоцитов тельца Барра - скопления гетерохроматина, соответствующего спирализованной и функционально неактивной одной из двух Х-хромосом у женщин. Тельце Барра в ядрах эпителиальных клеток слизистой оболочки полости рта имеет вид плотной гранулы диаметром менее I мкм, расположенной непосредственно под ядерной оболочкой (рис. 1-4).
Рис. 1-4. Тельце Барра (светлая стрелка) в ядре эпителиальной клетки слизистой оболочки полости рта на цитологическом мазке.
Ядро клетки справа не содержит тельца Барра. Темная стрелка - ядрышко.

Для повышения надежности тестирования помимо определения тельца Барра проводится идентификация Y-хромосомы путем ее окрашивания хинакрином и выявления с помощью флюоресцентного микроскопа. Пол индивидуума определяется как женский в случае положительного результата первого теста и отрицательного - второго, а как мужской - при обратных результатах. С 1968 г. по решению Международного Олимпийского комитета буккальный тест является обязательным для всех участников Олимпийских Игр.
Базальная мембрана располагается между эпителием и соединительной тканью собственной пластинки слизистой оболочки. Базальная мембрана на светооптическом уровне имеет вид бесструктурной полоски, не окрашивающейся гематоксилином и эозином и дающей интенсивную ШИК-реакцию. На ультраструктурном уровне (рис. 1-5) в базальной мембране выявляется светлый мелкозернистый слой толщиной около 45 (30-50) нм, прилежащий к внешней клеточной мембране эпителиоцитов базального слоя (светлая пластинка), а также более глубоко лежащий слой толщиной около 50-60 нм, образованный мелкозернистым или фибриллярным материалом (плотная пластинка). Эпителиоциты прикреплены к базальной мембране полудесмосомами, от которых вглубь светлой пластинки, пересекая ее, направляются тонкие якорные филаменты. В плотную пластинку вплетаются якорные фибриллы, имеющие вид петель, в

Рис. 1-5. Ультраструктурная организация базальной мембраны эпителия.

CA/ - светлая пластинка; ПП - плотная пластинка; РП - ретикулярная пластинка; KM - внешняя клеточная мембрана эпителиоцита; ПД- полудесмосома; ПФ - промежуточные филаменты; ЯФМ - якорные филаменты; ЯФБ - якорные фибриллы; КФ - коллагеновые фибриллы.

которые продеты коллагеновые фибриллы подлежащей соединительной ткани.
Светлая пластинка (lamina Iucida или lamina гага) образована гликопротеинами, в том числе сульфатированным гликопротеином ламинином, и антигеном пузырчатки (способствующим прикреплению базальной части эпителиоцитов), а также протеогликанами (ге- паран сульфатом).
Плотная пластинка (lamina densa) содержит коллаген IV типа и энтактин - сульфатированный гликопротеин, связывающийся с ламинином. Якорные фибриллы образованы коллагеном VII типа, а связанные с ними фибриллы - коллагенами I и III типов (фибриллы, состоящие из коллагена III типа, именуют также ретикулярными). В состав базальной мембраны входят (непостоянно) коллаген V типа и адгезивный гликопротеин фибронектин. Понятию базальной мембраны, выявляемой ШИК-реакцией на светооптическом уровне, соответствует совокупность светлой и темной пластинок в сочетании с подлежащими коллагеновыми волокнами (иногда описываемыми как третья пластинка - ретикулярная - lamina reticularis).
Базальная мембрана выполняет ряд функций:

1. способствует дифференцировке и поляризации эпителия, поддерживает его нормальную архитектонику;
2. опосредует прочную связь эпителия с подлежащей соединительной тканью: к ней прикрепляются, с одной стороны, базальные клетки эпителия (с помощью полудесмосом), с другой - коллагеновые волокна соединительной ткани (посредством якорных фибрилл);
3. играет роль молекулярного сита, осуществляющего избирательную фильтрацию питательных веществ, поступающих в эпителий.

Базальная мембрана может задерживать ряд молекул с высокой массой, например, комплексы антиген - антитело. При одной из форм пузырчатки (заболевание аутоиммунной природы) образуются антитела к компонентам базальной мембраны, что вызывает разрушение последней и отделение эпителия от соединительной ткани с его гибелью и формированием подэпителиальных пузырей, откуда и произошло название болезни.
Лейкоциты постоянно обнаруживаются в эпителии, выстилающем полость рта, а также на его поверхности. Единичные лейкоциты легко выявляются при цитологическом исследовании мазков со слизистой оболочки полости рта. Наиболее часто в мазке присутствуют отдельные сегментоядериые нейтрофильные гранулоциты, обычно дегенеративно измененные (с гиперсегментированным ядром, без перемычек между сегментами, утратившие специфическую зернистость). Как правило, чем значительнее ороговение эпителия в тех или иных участках, тем ниже содержание в нем нейтрофильных гранулоцитов.
Предполагают, что повышенное содержание нейтрофильных гранулоцитов в эпителии и на его поверхности служит дополнительным защитным противомикробным механизмом в участках слизистой оболочки, не защищенных роговым слоем. Появление в цитологических препаратах нейтрофильных гранулоцитов в количестве, равном или превышающем 10 % общего числа клеток (в особенности, морфологически не измененных), свидетельствует об остром воспалительном процессе в ротовой полости.
Кроме нейтрофильных гранулоцитов, в пласте эпителия постоянно обнаруживаются отдельные лимфоциты, как правило, малые. Большая их часть относится к Т-клеткам, причем соотношение CD4/CD8 (хелперы/супрессоры) составляет 4:1 - 6:1. Для 40 % лимфоцитов, расположенных в пределах эпителиального пласта, характерны морфологические признаки, указывающие на их движение. Единичные лимфоциты существенного диагностического значения не имеют, однако увеличение их количества в цитологических препаратах свыше 5 % свидетельствует о вовлечении в процесс иммунной системы организма и о переходе острой воспалительной реакции в хроническую. Моноциты в мазках встречаются очень редко.
Отростчатые клетки в эпителии слизистой оболочки полости рта (рис. 1-6) по своему происхождению отличаются от самого эпителия, однако тесно связаны с ним функционально. К ним относятся три типа клеток (в порядке убывающей численности): I) меланоци- ты, 2) клетки Лангерганса (внутриэпителиальные макрофаги) и 3) клетки Меркеля (осязательные эпителиоидоциты).

1. Меланоциты имеют нейральное происхождение - их предшественники в течение внутриутробного развития мигрируют из нервного гребня в эпителий, где они делятся и дифференцируются, образуя самоподдерживающуюся популяцию. Их тело лежит в базальном слое, а длинные ветвящиеся отростки идут в шиповатый. Меланоциты не связаны межклеточными соединениями с окружающими их эпителиоцитами. Они выявляются с помощью специальных методов окраски; при использовании стандартных методов их тело окрашивается слабее, чем окружающие эпителиоциты, и определяется неотчетливо, а отростки не обнаруживаются.

Основная функция меланоцитов заключается в выработке меланинов - пигментов черно-коричневого (эумеланины) или желто-красного (феомеланины) цвета. Характер меланинов, образуемых у того или иного человека, сугубо индивидуален и определен генетически. Меланин синтезируется и накапливается в теле меланоцита вgt; мембранных пузырьках - меланосомах, которые транспортируются в его

M - меланоцит; MC - меланосома; KJI - клетка Лангерганеа; ГБ - гранулы Бирбека;
KM - клетка Меркеля; Г - гранулы; ИВ - нервное волокно.

отростки. Из последних они поступают в эпителиоциты, располагаясь над их ядром, а в дальнейшем разрушаются лизосомами. Функция меланина в эпителиоцитах слизистой оболочки полости рта остается неясной,однако она, вероятно, отличается от таковой в эпидермисе (защита от воздействия ультрафиолетового облучения).
Синтез ме^йнина и его транспорт в эпителиальные клетки стимулируются меланоцитостимулирующим гормоном (МСГ) и в меньшей степени адренокортикотропным гормоном (АКТГ) аденогипофиза. На эти процессы влияют также тироксин, андрогены и эстрогены. Они интенсивнее у темных рас, чем у.светлых, однако количество мела- ноцитов в эпителии слизистой оболочки полости рта, как и в эпидермисе, существенно не различается у представителей темных и светлых рас. Пигментация, связанная с накоплением меланина, наиболее отчетливо обнаруживается в слизистой оболочке десны, твердого неба, щеки и языка. Обычно существует прямая связь между выраженностью обусловленной меланином пигментации кожных покровов и слизистой оболочки полости рта, которая у людей со светлой кожей очень незначительна.

1. Клетки Лангерганса - дендритные антиген-представляющие клетки. Развиваются из предшественников, происходящих из стволовой клетки крови. На препаратах на светооптическом уровне выявляются специальными методами окраски, а также с помощью гистохимических и иммуноцитохимических реакций. Захватывают антигены, проникающие в эпителий слизистой оболочки, осуществляют их процессинг и транспорт в лимфатические узлы, представляя лимфоцитам и вызывая развитие иммунной реакции. Возможно представление антигенов лимфоцитам и в пределах самого эпителия. Для 70 % клеток Лангерганса, находящихся в эпителии слизистой оболочки полости рта, характерны морфологические признаки, свидетельствующие об их перемещении.

Клетки Лангерганса лежат в базальном или (чаще) шиповатом слое, их длинные ветвящиеся отростки достигают зернистого слоя (в ороговевающем эпителии) и располагаются между эпителиоцита- ми, не образуя с ними межклеточных соединений. Форма отростков, степень их ветвления и длина могут быстро изменяться в зависимости от функционального состояния клетки. Клетки Лангерганса содержат крупное ядро с многочисленными инвагинациями ядерной оболочки, сравнительно большим количеством гетерохроматина. В цитоплазме располагаются умеренно развитые органеллы, многочисленные промежуточные виментиновые филаменты и особые мембранные гранулы (Бирбека), имеющие форму дубинки или теннисной ракетки с поперечной исчерченностью и являющиеся ультраструк- турным маркером этих клеток. Функция гранул Бирбека остается неясной.
Плотность расположения клеток Лангерганса неодинакова в различных участках полости рта. В эпителии слизистой оболочки вентральной поверхности языка, мягкого неба, губы и щеки она составляет около 500 клеток/мм2 площади эпителия; в эпителии твердого неба и десны она равна приблизительно 200 клеткам/мм2. В слизистой оболочке твердого неба встречаются участки, не содержащие клеток Лангерганса. Число этих клеток выше у женщин, чем у мужчин, оно снижается с возрастом и увеличивается при воспалительных процессах. Их количество значимо увеличено в слизистой оболочке полости рта у курящих.

1. Клетки Меркеля - имеют нейральное происхождение (происходят из нервного гребня), связаны с афферентным нервным волокном и осуществляют рецепторную функцию. Их тело лежит в базальном слое эпителия, а отростки связаны десмосомами с эпителиоцитами базального и шиповатого слоев; ядро - с многочисленными инвагинациями ядерной оболочки. Органеллы умеренно развиты; в базальной части клетки накапливаются гранулы диаметром 70-120 нм с электронно-плотным центром и прозрачным ободком, содержащие нейромедиатор, который при механической деформации отростков выделяется в синаптическую щель. В качестве возможных медиаторов указывают на вещества белковой природы - вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП), пептид гистидин-изолейцин (ПГИ), пептид, связанный с кальцитониновым геном (ПСКГ), и вещество (субстанцию) Р. В этой связи клетки Меркеля следует отнести не только к’механорецепторам, но и к элементам диффузной эндокринной системы.

В некоторых участках слизистой оболочки полости рта (например, в десне) клетки Меркеля могут располагаться в виде скоплений. Нередко встречаются агрегаты неиннервированных клеток Меркеля.
Взаимосвязь клеток различных типов в эпителии полости рта. Несмотря на различия происхождения и функций, неэпителиальные клетки, находящиеся в эпителии слизистой оболочки полости рта, постоянно взаимодействуют с эпителиоцитами, образуя с ними единую систему связанных элементов. Деятельность клеток каждого типа регулируется факторами, которые влияют и на клетки других типов. В частности, эпителиоциты вырабатывают ИЛ-1, колониестимулирующие факторы и фактор некроза опухолей-а (ФНО-а), которые оказывают влияние на деятельность клеток Лангерганеа. В свою очередь, клетки Лангерганеа продуцируют ИЛ-1, который активирует Т-лимфоциты, секретирующие ИЛ-2. Последний необходим для пролиферации Т-клеток, способных отвечать на антигенное воздействие. ИЛ-1 вызывает также увеличение содержания рецепторов к МСГ на меланоцитах, что может влиять на пигментацию. Эпителиоциты влияют и на прилежащую соединительную ткань, в которой цитокины эпителиального происхождения способны воздействовать на рост и функциональную активность фибробластов. Лекция №1
СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА ПОЛОСТИ
РТА.
ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ.
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ.
Лектор: доцент кафедры терапевтической
стоматологии ХНМУ, к.м.н., доцент
ВОРОПАЕВА ЛЮДМИЛА ВАСИЛЬЕВНА

ПЛАН ЛЕКЦИИ:

1. Строение и физиологические особенности
слизистой оболочки полости рта.
2. Патологические процессы СОПР.
3. Морфологические элементы поражения.
4. Основные и дополнительные методы
обследования больных с патологией СОПР.
5. Общие представления о заболеваниях СОПР.
6. Классификация заболеваний СОПР.

СОПР состоит из нескольких слоёв:
1. Эпителиальный слой
2. Собственный слой
3. Подслизистый слой

СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

На всем протяжении слизистая оболочка полости рта выстлана
многослойным плоским эпителием, состоящим из нескольких
слоев клеток (в зависимости от вида эпителиального покрова).
Виды эпителиального покрова:
многослойный плоский
неороговевающий
эпителий (щеки, губы,
мягкое небо, переходные
складки преддверия
рта, дно полости рта и
нижняя поверхность
языка.)
многослойный плоский
ороговевающий
эпителий (покрывает
спинку языка, твердое
небо, вершины
нитевидных сосочков.)

СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Многослойный плоский неороговевающий эпителий
представлен слоями:
Базальный
Шиповидный
Способен к образованию
новых
клеток.
Другие
названия:
«Ростковый»,
«Зародышевый».
Клетки
этого
слоя
вытянутой
цилиндрической формы
(возможна и кубическая
форма)
плотно
прилегают друг к другу,
лежат своей длинной
осью перпендикулярно к
базальной мембране.
Шиповидные
клетки,
прилегающие
к
базальному слою, имеют
округлую форму, а при
приближении
к
поверхности – овальную
форму,
вытянутую
параллельно базальной
мембране. Шиповидный
слой
состоит
из
полигональных клеток,
поверхность
которых
покрыта
выростами
шипами.
Поверхностный
Поверхностный
слой
представлен
плоскими
частично безъядерными
клетками и клетками, в
которых
сохраняются
ядра:
имеет
место
паракератоз
(неполное ороговение).

СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Многослойный ороговевающий эпителий представлен
слоями:
Базальный
Не отличается по
строению от
базального слоя
плоского
неороговевающего
эпителия
Шиповидный
Зернистый
Не отличается по
строению от
шиповидного слоя
плоского
неороговевающего
эпителия
Клетки имеют плоскую
форму, вытянутую
своей длинной осью
параллельно свободной
поверхности. В них
значительно меньшее
внутриклеточных
структур, очень мало
гранул и вакуолей,
однако имеются
гранулярные скопления
кератогиалина.
Ороговевающий
Поверхностный
ороговевающий слой
состоит из
вытянутых плоских
клеток.
Безъядерные
уплощенные клетки
постепенно
слущиваются в
ротовую полость

СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Эпителий полости рта отделен от подлежащих отделов собственно
слизистой оболочки базальной мембраной (Lamina mucosa propria,
tunica mucosa) и состоит из густого сплетения тонких аргирофильных
волокон. Аргирофильные волокна базальной мембраны тесно
связаны с отростками цитоплазмы клеток базального слоя эпителия.

СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

мембраны.




внедряющиеся в эпителий. Величина

в них проходят сосуды, питающие эпителий и
нервы.

СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Эпителий соединяется с собственным слоем
слизистой оболочки посредством базальной
мембраны.
Собственный слой слизистой оболочки является
основой, к которой примыкает эпителий. Он
состоит из плотной соединительной ткани и
образует многочисленные выступы (сосочки),
внедряющиеся
в
эпителий.
Величина
соединительно-тканных сосочков варьирует:
в
них
проходят
сосуды,
питающие эпителий и нервы.

СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Собственный слой слизистой оболочки без
резкой границы переходит в подслизистый слой.
Подслизистый
слой
состоит
из
рыхлой
соединительной ткани; наряду с пучками
коллагеновых волокон здесь имеется и
жировая
ткань.
Этого слоя нет в слизистой оболочке языка,
десен, твердого неба. Межзубные сосочки десны
образованы рыхлой соединительной тканью. В
ней проходят капилляры и находится много
чувствительных нервных окончаний.

СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Особенность строения красной каймы губ
Эпителиальный покров в гладкой части представлен
пятью плотно расположенными слоями: базальным,
шиповидным, зернистым, блестящим и роговым.
Эпителий отличается прозрачностью, обусловленной
большим
элейдина
содержанием
в
ороговевших
клетках

СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Слизистая
оболочка
дна
полости
рта,
переходных складок, губ и щек имеет хорошо
развитый подслизистый слой и рыхло спаяна
с подлежащими тканями, что обеспечивает
свободное движение языка, губ, щек.

СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Слизистая оболочка языка отличается по
своему строению от описанных выше
участков полости рта. На языке слизистая
оболочка плотно сращена с межмышечной
соединительной тканью, подслизистый слой
отсутствует.
Спинка
языка
покрыта
неравномерно ороговевающим многослойным
плоским эпителием, слизистая оболочка здесь
утолщенная, шероховатая. Собственный слой
слизистой
оболочки
образует
высокие
выступы, покрытые эпителием.

СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Эти выступы образуют сосочки языка. Слизистая
оболочка нижней поверхности языка очень тонкая,
через нее просвечиваются язычные вены, сосочки
на ней отсутствуют. При переходе слизистой
оболочки дна полости рта на нижнюю поверхность
языка образуется вертикальная складка – уздечка
языка. В участке прикрепления уздечки к языку
находится небольшое возвышение, на котором
открываются
протоки
подчелюстной
и
подъязычной слюнных желез. По бокам от уздечки
и спереди от выводных протоков имеется
бахромчатая полоска.

СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

На спинке языка располагаются
4 вида сосочков:
1. нитевидные;
2. грибовидные;
3. листовидные;
4. желобоватые.

СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Нитевидные сосочки наиболее многочисленные и
имеют вид конусообразных возвышений. Они плотно
прилегают друг к другу, и поэтому поверхность языка
имеет бархатистый вид. Нитевидные сосочки играют
роль органов осязания и выполняют механическую
функцию. Эпителий, покрывающий нитевидные
сосочки, ороговевает. Слущивание поверхностного
слоя эпителия нитевидных сосочков является
выражением физиологического процесса регенерации.
При нарушении функции органов пищеварения, при
общих воспалительных, особенно инфекционных
заболеваниях, отторжение поверхностного слоя
эпителия нитевидных сосочков замедляется, язык
становится "обложенным".

СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Грибовидных
сосочков
меньше, чем нитевидных. Они покрыты
неороговевающим эпителием. Их наибольшее
количество находится в области кончика
языка. Это органы вкуса.

СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Листовидные
сосочки
в виде 3-8 параллельных складок 2-5 мм
длиной располагаются в основании боковой
поверхности языка. В эпителии сосочков
также содержатся вкусовые луковицы.

СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Желобоватые
сосочки
также являются органами вкуса, в количестве 8-15
они располагаются на границе между корнем и телом
языка, близко друг от друга в виде римской цифры
пять. Они не выступают над поверхностью слизистой
оболочки. Валик слизистой оболочки, окружающий
каждый сосочек, отделяется от него глубокой
бороздой, куда открываются мелкие слизистые
белковые железы (железы Эбнера). В эпителии
сосочка находится вкусовая луковица, содержащая
большое количество ацетилхолинэстеразы и кислой
фосфатазы, что свидетельствует о значении их в
проведении вкусовых раздражителей.

СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

В области корня языка позади слепого отверстия
располагается язычная миндалина, образующая вместе с
небным
и
глоточными
миндалинами
лимфоидное
глоточное
кольцо.
В области кончика языка имеются слизистые железы,
которые
несколькими
выводными
протоками
открываются
на
нижней
поверхности
языка.
Во всех участках слизистой оболочки, где имеется
подслизистый слой, находятся малые слюнные железы в
виде скопления железистых клеток. Наибольшее
количество малых слюнных желез располагается в
подслизистом слое губ и мягкого неба. Они представлены
паренхимой,
состоящей
из
долек,
разделенных
соединительной тканью и выводными протоками. Протоки
желез имеют неравномерную ширину, форму и величину
концевых отделов выводных протоков.

СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Васкуляризация органов полости рта происходит
через наружную сонную артерию и ее ветвь –
внутреннюю челюстную артерию, от которой в свою
очередь отходит ряд ветвей, питающих челюсти, зубы
и
слизистую
оболочку.
Пути оттока лимфы аналогичны таковым оттокам от
зубов
в
регионарные
лимфатические
узлы.
Мягкие ткани полости рта, в том числе и слизистая
оболочка, иннервируются также, как челюсти, зубы,
второй и третьей ветвями тройничного нерва.

СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Клеточные
элементы
соединительной ткани слизистой оболочки полости
рта
играют
большую
роль
в
защитных
иммунологических процессах.
Основную массу
клеточных форм составляют:
1. фибробласты и гистиоциты (оседлые макрофаги);
2. плазматические и тучные клетки.
Все они рассеяны между коллагеновыми волокнами,
больше в окружности кровеносных сосудов.

СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Фибробласты – участвуют в биосинтезе коллагеновых
волокон
и
в
обмене
веществ.
Гистиоциты участвуют в выработке иммунитета и
процессах
фагоцитоза.
При
воспалительных
процессах гистиоциты превращаются в макрофаги,
поглощая бактерии, некротизированные ткани и т.д.
После
окончания
воспаления
они
вновь
превращаются в покоящиеся клеточные формы.

СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Плазматические
осуществляют
клетки
защитные
иммунологические
процессы слизистой оболочки – это так называемые
иммунно-компетентные клетки (Л.Я. Рапопорт).

СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Тучные клетки – функциональные
клетки соединительной ткани – больше
в области губ и щек, меньше – в области
языка, твердого неба, десен, (меньше
там,
где
эпителий
ороговевает).
В процессе аллергических реакций
выделяются гистамин и гепарин,
вызывающие
анафилактические
реакции.

Слюна играет защитную роль по отношению
к слизистой оболочке полости рта, которая
постоянно омывается ротовой жидкостью, и
усиливает
ее
барьерную
роль.
В
состав
ротовой
жидкости
(или
смешанной
слюны)
входит:
1.
секрет
больших
слюнных
желез;
2. секрет всех малых слюнных желез;
3.
секрет
слизистых
желез,
имеющихся
в
слизистой
оболочке
языка и других участках полости рта.

ФИЗИОЛОГИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

В слюне обнаружено свыше 50 ферментов, относящихся к
гидролазам, оксидоредуктазам, трансферазам, липазам,
изомеразам. Среди них особый интерес вызывает лизоцим
слюны, обладающий значительным бактерицидным
действием.
Лизоцим участвует в основном в защитных иммунных
реакциях организма и процессах регенерации при
повреждениях
слизистой
оболочки.
В слюне выявлены ферменты, принимающие участие в
свертывании крови и фибринолизе: плазмин, активаторы
плазминогена, фибриназа, ингибиторы фибринолиза и
факторы, обладающие тромбопластической активностью.

ФИЗИОЛОГИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Подъязычная
железа
выделяет
слюну,
богатую
муцином, обладающую сильной щелочной реакцией.
По своей консистенции она вязкая и клейкая,
содержит небольшое количество роданида калия.
Слюна
обладает
является
ионодисперсным
свойствами
рН слюны в норме равен 6,9.
раствором
и
электролитов.

защитная,
пластическая,
чувствительная (сенсорная),
всасывательная,
секреторная,
иммунная,
буферная,
терморегуляторная.

ФУНКЦИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Защитная функция слизистой оболочки полости рта
обусловлена
анатомическими
и
функциональными
факторами: неравномерность ороговения (в процессе
десквамации эпителия удаляются микроорганизмы и
продукты их распада), митотическая активность клеток
эпителия и повышенная способность к регенерации,
активность обменных процессов, накопление гликогена,
наличие большого количества клеточных элементов в
собственном слое слизистой оболочки и миграции
лейкоцитов в полость рта, бактерицидное действие
компонентов слюны, синергизм и антагонизм микробной
флоры, избирательная всасывающая способность и
физическая прочность слизистой оболочки.

ФУНКЦИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Пластическая
функция.
Регенерация
эпителия
происходит в результате митозов клеток базального и
шиповидного
слоев.
Быстрое заживление слизистой оболочки полости рта
при повреждении связывают с ее гистогенным
иммунитетом,
слюны,
антибактериальными
создающими
свойствами
иммунологическую
защиту.
Важное значение имеют факторы свертывания крови
и фибринолитические ферменты.

ФУНКЦИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Тургор и физическая прочность слизистой оболочки
полости
рта
выдерживать
определяются
давление,
сжатие,
способностью
растяжение.
Гидрофильность слизистой оболочки, её физическая
напряжённость,
эластичность,
сопротивление
и
ретракционная способность определяют её тургор.
Тургор слизистой оболочки полости рта не изменяется
и не зависит от толщины подслизистой ткани, но
подвергается возрастным изменениям.

ФУНКЦИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Чувствительная
(сенсорная).
В слизистой оболочке полости рта заложены рецепторы,
обеспечивающие:
вкусовую,
болевую,
холодовую,
тепловую,
тактильную,
мышечную чувствительность.

ФУНКЦИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Вместе с тем слизистая оболочка полости рта обладает
всасывающей
способностью,
однако она различна в разных её участках и для
разных
проникающих
веществ.
Это
свойство
используется для введения некоторых лекарственных
веществ: например, всасывание валидола происходит
лучше всего слизистой оболочкой дна полости рта.
Необходимо учитывать, что нормальная слизистая
оболочка
всасывает
лекарственные
быстрее, чем патологически изменённая.
вещества

ФУНКЦИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Иммунная
–
слизистая
оболочка
полости
рта
принимает участие в обеспечении местного иммунитета.
Буферная способность слизистой оболочки полости
рта
заключается
в
способности
нейтрализовать
воздействия кислот и щелочей и быстро восстанавливать
рН среды полости рта. Буферная способность зависит от
наличия и толщины рогового слоя и секрета слюнных
желез. Она изменяется при патологических процессах в
полости рта.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

У людей старше 60 лет уменьшается число
клеточных форм, увеличивается разрыхление
соединительнотканных
волокон,
соединительнотканные
сосочки
уплощаются.
Атрофические
изменения
сопровождатся
нарушением
секреторной
функции
малых
слюнных желез; возникает сухость слизистой
оболочки, что снижает буферные и защитные
свойства слизистой оболочки.

Гиперкератоз – это усиленное избыточное
ороговение, ведущее к уплотнению рогового
слоя, появлению чешуек, плотно сидящем на
подлежащем основании. Является следствием
хронического раздражения, либо в результате
нарушения
обменных
процессов
(лейкоплакия, КПЛ, красная волчанка и др.).

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Паракератоз
–
нарушение
процесса
ороговения.
На слизистой оболочке гипер- и паракератоз
клинически проявляются помутнением или
даже побелением и небольшим утолщением
эпителия, образованием как бы налепленной
на слизистую оболочку белой пленки, которая
не снимается при поскабливании.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Акантоз – это утолщение шиповидного слоя,
которое часто сопровождается большим или меньшим
удлинением
межсосочковых
выростов
эпителия.
Папилломатоз – это разрастание межэпителиальных
соединительно-тканных
сосочков,
значительно
и
удлиняются
могут
которые
достигать
рогового слоя.
Атрофия эпителия – уменьшение количества слоев
эпителиальных клеток.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Гипертрофия
эпителия
эпителиальных
–
увеличенное
количество
клеток.
Дискератоз – патологическая кератинизация отдельных
эпителиальных клеток.
Акантолиз – потеря связи между клетками шиповидного слоя,
образуются
пузырьки. При этом шиповидные клетки
округляются, немного уменьшаются в размере, содержат более
крупные, чем обычно, ядра и свободно плавают в содержимом
пузыря (клетки Тцанка при пузырчатке). В основе акантолиза
лежат иммунные механизмы.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Вакуольная дегенерация – скопление жидкости внутри клеток
базального и шиповидного слоев, разрушающее клетки и
приводящее к образованию пузырьков.
Спонгиоз – межклеточный отек шиповидного слоя.
Баллонирующая
дегенерация
шиповидные клетки
результате
(фибриноидная)
–
при
этом
принимают шарообразную форму,). В
формируются заполненные экссудатом небольшие
полости, в них свободно плавают напоминающие баллоны
многоядерные клетки. (герпетический стоматит).

Первичные элементы
Вторичные элементы
возникают
отличаются высыпаниями,
на
неизменённой
слизистой
развивающимися
в
оболочке (с них обычно
результате
начинается патологический
первичных элементов либо
вследствие
процесс):
пятно, волдырь, пузырь,
пузырек,
узелок,
гнойничок,
бугорок,
повреждения
узел,
опухоль, киста, абсцесс.
их
трансформации.
эрозия,
афта,
язва,
трещина, чешуйка, корка,
рубец,
лихенизация.
вегетация,

ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Пятно (macula) – ограниченное изменение цвета
слизистой оболочки или красной каймы губы, не
ощущается при пальпации. В зависимости от причин
образования
Различают
имеет
пятна:
разный
сосудистые,
цвет.
пигментные,
возникающие в результате отложения в слизистой
оболочке красящих веществ. Выделяются пятна,
образовавшиеся вследствие ее ороговения, из-за чего
слизистая
оболочка
на
ограниченном
приобретает серовато-белый цвет.
участке

ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Пятно (macula)

ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Множественные
называют
Пятна,
мелкие
розеолой,
пятна
крупные
возникающие
в
результате
эритемой.
стойкого
невоспалительного расширения поверхностных сосудов,
называют телеангиэктазиями. Они образованы тонкими
нитевидными извилистыми анастомозирующими между
собой
сосудами
Пятна
могут
и
быть
не
исчезают
при
давлении.
геморрагические.
Точечные
геморрагические называются петехиями, множественные
кровоизлияния округлой формы – пурпура, крупные
геморрагии – экхимозы.

ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Волдырь
(иrtica)
бесполостное
зудящее
образование,
возвышающееся
над
окружающими
тканями,
консистенции,
возникающее
-
острого ограниченного отёка.
тестообразной
в
результате

ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Пузырёк
(vеsicula)
является
полостным
образованием,
скопления
возникающим
жидкости
многослойного
округлых
плоского
очертаний,
в
вследствие
структуре
эпителия.
Он
возвышается
над
окружающими тканями, имеет размер 1-5 мм.
Его
возникновению
предшествует
внутриклеточный отёк. Обычно пузырёк имеет
серозное, гнойное и редко - геморрагическое
содержимое.

ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Пузырь (bи11а)

ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Пузырь (bи11а) - полостное образование,
возвышающееся
которое
над
формируется
уровнем
интра-
тканей,
или
подэпителиально. Размеры пузыря - от 3
мм и более. Содержимое пузыря может
быть прозрачным (серозным), гнойным,
геморрагическим.

ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Пузырёк (vеsicula)

ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Гнойничок (риstula) - полостное образование,
выступающее над окружающими тканями,
наполненное
гнойным
содержимым.
Гнойничок возникает в результате гибели
эпителиальных
клеток
под
воздействием
инфекции (стафило- или стрептококков). Он
может
развиться
также
вследствие
инфицирования пузырька. Примером данного
элемента
могут
инфекционного генеза.
служить
стоматиты

ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Гнойничок (риstula)

ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Узелок
(рари1а)
возвышающийся
-
бесполостной,
над
окружающими
тканями инфильтративный элемент. Его
размеры от 1 до 3 мм в диаметре, при
пальпации ощущается уплотнение. В
полости рта узелки встречаются бледно-
жёлтые, белые, сероватые и иногда
имеют в окружении воспалительную
кайму.

ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Узелок (рари1а)

ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Бугорок
(tuberculum)
бесполостной
инфильтративный
округлый
элемент
размером до 0,5 см, возвышающийся над
окружающей поверхностью. Цвет бугорков
может
быть
багровый,
розово-красный,
серовато-белый.
На
синюшноначальных
этапах развития бугорки напоминают узелки.
Примером бугорковых высыпаний являются
элементы
при
третичном
туберкулёзной волчанке, лепре и др.
сифилисе,

ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Бугорок (tuberculum)

ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Узел,
бугор
(поdus,
структуре
элемент
больших
размеров
tuber)
с
сходный
-
бугорком,
и
более
по
однако
медленной
прогрессии. Представляет собой ограниченное
образование
плотноватой
консистенции,
развивающееся в подслизистом слое, размером
от 0,5 до 5-10 см. Этот элемент обычно
наблюдается
при
специфических
формах
поражения (туберкулёз, сифилис, лепра и др.).

ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Опухоль (tumor) – возникает за счёт пролиферации эпителиальных
клеток или соединительной ткани слизистой оболочки полости рта.
Классический пример опухоли - злокачественные новообразования.

ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Киста (cysta)- полостное образовние на
слизистой оболочке имеющее эпителиальную
выстилку. Примером указанного элемента
является ретенционная киста протока малой
слюнной
железы.
Абсцесс (аЬscess) - полостное образование,
заполненное
гноем,
возвышающееся
над
уровнем подлежащей основы. В зависимости
от заболевания размеры абсцесса варьируют

ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Вторичные
элементы
поражения
Эрозия (еrоsio) - дефект слизистой оболочки в
пределах эпителия бледно- или ярко-красного
цвета. Эрозия может возникать при разрыве
пузырька, и тогда она представляет собой его
дно. На слизистой оболочке полости рта
эрозии могут образовываться без пузырьковой
стадии (эрозивные папулы при сифилисе,
эрозивная форма красного плоского лишая и
красной волчанки).

ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Эрозия (еrоsio)

ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Афта (арhthа) - обычно считают, что это эрозия,
покрытая
фибрином;
представляет
собой
поверхностный дефект эпителия округлой формы,
размером 0,3-0,5 см, расположенный на воспалённой
подлежащей основе. В окружности элемента обычно
имеется ярко-красный ободок гиперемии. Афта может
явиться следствием трансформации пузырька либо
распада узелковых структур; может возникать на
месте
ограниченной
последующим некрозом.
ишемии
слизистой
с

ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Афта (арhthа)

ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Язва (и1сиs) - дефект слизистой оболочки за пределами
базальной мембраны (в соединительнотканном слое),
заживающий всегда с образованием рубца.

ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Трещина (ragas) - Возникает на участках, подвергающихся
растяжению (углы рта, нижняя или верхняя губа, чаще
срединные участки, боковые поверхности языка, особенно
на фоне гипер- и паракератоза).

ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Чешуйка (sqvama) - образование, проявляющееся в виде
шелушения, отторжения поверхностных слоев тканевых
структур.

ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Корка (сrusta) - ссохшийся экссудат, развивающийся на фоне
засыхания содержимого пузырей на поверхности эрозий и
язв.

ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Рубец (сiсаtrics) - новообразованная структура слизистой
оболочки, возникающая на месте её разрушения в пределах
соединительнотканного слоя.

ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Вегетация (vegetatio) - разрастание сосочков эпителия
с утолщением его шиповатого слоя. Внешне это
бугристые, мягкой консистенции разрастания. Их
поверхность обычно эрозирована, красноватого цвета,
и выделяет серозный и серозно-гнойный экссудат.
Вегетации
могут
возникать
первично
(к примеру, остроконечные кондиломы) либо на
поверхности эрозий, папулезных элементов и др.

ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Лихенизация, лихенификация (lichenificatio) возникает
вследствие инфильтрации сосочкового слоя слизистой и
развития
акантоза.
шелушится
На
сухой
отрубевидными
поверхности
чешуйками.
обычно
Примерами
могут явиться контактные реакции слизистой оболочки
языка на стоматологические материалы, как результат
действия
гальванизма,
Данный
вторичный
характеризуется
при
хронических
морфологический
утолщением,
травмах.
элемент
уплотнением,
гиперпигментацией, сухостью и усилением рисунка на
фоне инфильтрации тканевых структур.

Диагностика
заболеваний
СОПР
и
красной
каймы
губ
основывается на результатах тщательного сбора анамнеза,
осмотра и исследования видимых слизистых оболочек губ, а
иногда и кожных покровов. Однако контакт врача с больным
начинается обычно с выяснения жалоб. После выяснения
жалоб следует бегло осмотреть больного и затем приступить к
сбору анамнеза. Предварительный осмотр больного позволяет
врачу сразу же установить предварительный диагноз. После
выяснения
анамнеза
проводят
уже
углублённый
осмотр
больного с учётом его общего состояния, с использованием
дополнительных
исследования.
методов
клинического
и
лабораторного

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

При сборе анамнеза обратить внимание на условия
работы и быта больного. Какие болезни перенёс, есть ли
сходные
заболевания
у
членов
его
семьи
и
родственников, употребляет ли больной алкоголь и
курит ли. Надо выяснить длительность заболевания, с
чем больной связывает его начало и обострения (стресс,
охлаждение, приём медикаментов, определённых видов
пищи, действие химических веществ, инсоляция и др.),
установить характер течения болезни, склонность к
рецидивам,
в
частности
ремиссий, их длительность.
сезонность
обострений
и

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

При опросе врач должен учитывать психическое
состояние
врачебной
больного,
придерживаясь
деонтологии,
чтобы
правил
каким-либо
неосторожным словом или вопросом не обеспокоить
больного, не внушить ему канцерофобию. При
выяснении анамнеза заболевания важно соблюсти
ещё одно деонтологическое требование: абсолютно
непозволительно давать негативную оценку ранее
проводившегося лечения и некорректно отзываться в
адрес врача, который до этого лечил больного.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Нередко уже с первых слов больного врач получает
информацию
об
определенных
объективных
симптомах. Прежде всего – это нарушение речи.
Воспалительные
процессы
на
губах
(в
силу
болезненности и отека), а также развитие опухолей
изменяют произношение губных звуков. Язвенные
поражения языка, воспалительный инфильтрат, отек
затрудняют произношение почти всех согласных. При
поражении твердого и мягкого неба произношение
приобретает гнусавый оттенок.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

При
язвенных
герпетическом
поражениях
стоматите
СОПР,
наряду
с
болезненностью слизистой оболочки больных
беспокоит неприятный запах из полости рта,
но
в
тоже
время
этот
симптом
может
свидетельствовать о серьезных заболеваниях
глотки, пищевода, легких, желудка.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Для
диагностики
имеет
значение
характер
границ
поражения: они могут быть четкими или расплывчатыми.
Нередко диагностическое значение имеет локализация
сыпи. Обследование больного предполагает проведение
дополнительных исследований после расспроса и осмотра.
Диагностическое заключение врач строит поэтапно. Во
время расспроса больного у врача создается представление
о характере заболевания, а затем на основании осмотра
врач конкретизирует свои предположения. Дополнительные
методы исследования должны подтвердить или уточнить
их.

Диаскопия. Дает возможность определить характер
эритемы и уточнить детали элементов поражения.
Проводится нажатием стеклянной пластиной на
элементы поражения. Если красные пятна бледнеют,
следовательно,
они
воспалительного
характера,
геморрагические пятна окраску не меняют и не
исчезают. Желтоватый оттенок свидетельствует о
наличии экссудации. Наличие бугорков на фоне
эритемы (при tbc) при диаскопии
проявляется
специфической картиной «яблочного желе».

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Стоматоскопия
обсдедование
оболочки
с
прибора
–
визуальное
пораженной
помощью
-
в
специального
фотодиагноскопа
люминисцентного,
увеличивает
слизистой
который
20-30
увеличительного стекла.
раз,
или

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Люминисцентное
Прибор
ОЛД-14.
исследование
Метод
помогает
СОПР.
в
диагностике
заболеваний сопровождающихся ороговением эпителия.
Здоровая СОПР в лучах Вуда светится бледно-синеватофиолетовым
цветом,
гиперкератоз
–
голубовато-
фиолетовым, воспаление СОПР – интенсивное синюшнофиолетовое
свечение,
эрозии
и
язвы
–
темно-
коричневыми или черными пятнами, пятна красной
волчанки белоснежно-голубоватые ли снежно-белые, дно
раковой язвы коричневато-оранжевое, сифилитическая
язва – темно-фиолетовый оттенок.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Определение электропотенциалов полости рта.
Прибор - микрогальванометр с платиновыми
электродами. Если в полости рта разноименные
металлы,
потенциалы.
то
возникают
электрические
. Величина электропотенциалов в
полости рта, где нет металлических включений,
равняется 2-5 мкВ; при наличии золота +20…+50мкВ; нержавеющей стали - -20…-120
мкВ; золота-стали-амальгамы - - 500мкВ.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Лабораторные методы исследования.
В стоматологии широко применяются:
1. микроскопические
2. общеклинические
(клинический анализ крови, мочи и др.)

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Микроскопические
Широко
методы
применяются
клеточного
состава
исследования
для
определения
раневой
поверхности,
качественных изменений клеток слизистой
оболочки,
бактериального
состава
поверхности слизистой оболочки или раны. В
зависимости
цитологический
от
цели
метод,
различают
биопсию
бактериологическое исследование.
и

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Цитологический
метод
изучении
структурных
элементов
и
применяться
исследования
особенностей
их
конгломератов.
для
определения
основан
на
клеточных
Метод
может
эффективности
проводимого лечения. Кроме того, цитологическое
исследование может быть проведено независимо от
стадий
и
течения
воспалительного
процесса.
Материалом для цитологического исследования может
быть отпечаток или соскоб с поверхности слизистой
оболочки, эрозии, язвы, свищей, а также пунктат
участка, расположенного в глубоколежащих тканях.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Биопсия
-
прижизненное
иссечение
ткани
для
микроскопического исследования с диагностической
целью. Биопсия позволяет с большей точностью
диагностировать патологический процесс, так как
материал для исследования при правильной его
фиксации не имеет изменений, связанных с аутолизом.
К биопсии прибегают, когда установить диагноз
другими методами не удается или при необходимости
подтверждения клинических предположений.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Бактериологическое
исследование.
В
стоматологии применяется для выявления
некоторых заболеваний слизистой оболочки:
грибковых,
язвенно-некротического
стоматита,
В
лабораторной
сифилиса.
практике
применяют
микроскопию нативных и фиксированных
препаратов.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Серологическое
исследование
используется
для
сифилиса.
реакция
(реакция
Кана
и
реакции).
Это
связывания
цитохолевая
диагностики
Вассермана
комплемента),
(осадочные

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Диагностика
лекарственной
аллергии
Основные методы диагностики лекарственной аллергии
условно
можно
разделить
аллергологического
провокационные
Очень
важная,
диагностике
следующие:
сбор
анамнеза,
кожные
и
пробы,
а
лабораторные
возможно,
лекарственной
правильно собранному
Именно
на
анамнез
и
основная
аллергии
методы.
роль
в
принадлежит
аллергологическому анамнезу.
позволяет
установить
наличие
аллергена и правильно обосновать последующие этапы
аллергологического обследования.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Второй этап – кожные и провокационные
пробы
с
лекарствами.
Для
объективной
оценки положительных результатов кожных
проб предложены тесты местной эозинофилии
и местного лейкоцитоза, которые позволяют
статистически
достоверно
истинные
ложные
и
различать
ответы
при
аллергических реакциях немедленного типа.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Провокационныепробы:
а) подъязычная проба – аллерген вводят под
язык и учитывают развитие воспаления
СОПР;
б)лейкопеническая
в)
тромбоцитопенический
Определение состояния тромбоцитов
проба;
индекс.
при
некоторых заболеваниях имеет решающее
значение в постановке диагноза, особенно в
случае геморрагических синдромов.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА (Данилевский Н.Ф.,НМУ)

Самостоятельные
Симптоматические
Синдромы
Травматические поражения
Механическая травма
Химическая травма
Физическая травма
Лейкоплакия
Инфекционные заболевания
Вирусные
Грипп, корь, ящур,
ветряная оспа,
инфекционный
мононуклеоз
СПИД
Бактериальные
Коклюш, дифтерия,
скарлатина, туберкулез,
сифилис, лепра
Бидермана
Микотические

Самостоятельные
Симптоматические
Синдромы
Заболевания губ
Ексфолиативний
хейлит
Экзематозный хейлит
Метеорологический
хейлит
Атопический хейлит
Актинический хейлит
Хроническая трещина
Гландулярный хейлит
Пуэнте-Асеведо
Лимфодема
МелькерсонаРозенталя, Мишера

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА (Данилевский Н.Ф., НМУ)

Самостоятельные
Симптоматические
Синдромы
Заболевания языка
Десквамативный
глоссит
Складчатый язык
Волосатый язык
Ромбовидный
глоссит
Брока - Потрие

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА (Данилевский Н.Ф., НМУ)

Самостоятельные
Симптоматические
Новообразования
Предопухолевые
Доброкачественные
опухоли
Рак и другие
злокачественные
новообразования
Синдромы

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА (Данилевский Н.Ф., НМУ)

Самостоятельные
Симптоматические
Синдромы
При аллергических поражениях
Реакции немедленного
типа
Квинке
Реакции замедленного
типа
Шенлейна-Геноха
Хронический
рецидивирующий
афтозный стоматит
Многоформная
Стивенса-Джонсона,
экссудативная эритема Лайела

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА (Данилевский Н.Ф., НМУ)

Самостоятельные
Симптоматические
Синдромы
При дерматозах с аутоиммунным компонентом
Пузырчатка
Дюринга
Пемфигоиды
Пузырный
эпидермолиз
Дюринга
Красный плоский
лишай
Гринспана
Красная волчанка

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА (Данилевский Н.Ф., НМУ)

Самостоятельные
Симптоматические
Синдромы
При экзогенных интоксикациях
Ртутный стоматит
Свинцовый стоматит
Висмутовый стоматит
При заболеваниях органов и систем
Пищеварительного
тракта
Россолимо-Бехтерева,
Себрелла
Сердечно-сосудистой
системы
Пузырно-сосудистый,
Рондю-Ослера, Вебера
Эндокринной системы
Аддисона, ИценкаКушинга, Шмидта
Нервной системы
Глоссодиния

К 12. Стоматит и связанные с ним поражения
К 12. 0. Рецидивирующие афты полости рта
- Афтозний стоматит (большой) (малый)
- Афты Беднара
- Рецидивирующий слизисто-некротический
стоматит
- Рецидивирующая афтозная язва
- Герпетиформный стоматит
К 12.1. Другие формы стоматита

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ (МКБ - 10)

Стоматит:
- БДУ (без дальнейших указаний)
- Зубного ряда
- Язвенный
- Везикулярний
К 13. Другие болезни губы и СОПР
К 13.0. Болезни губ
Хейлит:
- БДУ
- Ангулярный
- Ексфолиативный
- Гландулярный

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ (МКБ - 10)

Хейлодиния
Хейлоз
Заеда НКИР
К 13.1. Прикусывание щеки и губы
К 13.2. Лейкоплакия и другие поражения эпителия
полости рта, включая язык
- Эритроплакия эпителия полости рта с учетом языка
- Лейкедема
- Никотиновый лейкокератоз неба
- Небо курильщика

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ (МКБ - 10)

К 13.3. Волосатая лейкоплакия
К 13.4. Гранулема и гранулоподобные поражение
СОПР
- Эозинофильна гранулема СО полости рта
- Биогенная гранулема полости рта
- Бородавчатая гранулема полости рта
К 13.5. Подслизистый фиброз полости рта
Подслизистый фиброз языка
К 13.6. Гиперплазия СОПР в результате раздражения

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ (МКБ - 10)

Фокальный муциноз полости рта
К 14. Болезни языка
К 14.0. Глосит
- Абсцесс языка
- Язва (травматическая) языка
К 14.1. Географический язык
- Доброкачественный глоссит
- Эксфолиативний глоссит
К 14.2. Срединный ромбовидный глоссит

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ (МКБ - 10)

К 14.3. Гипертрофия сосочков языка
- "Черный волосатый" язык
- Обложенный язык
- Гипертрофия листовидных сосочков
- Lingua villosa nigra
К 14.4. Атрофия сосочков языка
- Атрофический глоссит
К 14.5. Складчатый язык
- Расщепленный язык
- Бороздчатый язык
- Складчатый язык

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ (МКБ - 10)

К 14.6. Глоссодиния
- Глоссопироз языка
- Глоссалгия
К 14.8. Другие заболевания языка
- Атрофия языка
- Зубчатый язык
- Увеличенный язык
- Гипертрофированный язык
К 14.9. Болезнь языка не уточненная
Глоссопатия БДУ
Отдельные заболевания СОПР включены в другие классы болезней.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Для понимания патологических процессов в полости рта важное значение имеет знание топографических различий, морфологических, гистологических и гистохимических особенностей слизистой оболочки, а также развитие и разграничение этих областей в процессе эмбрионального развития. В исследовании Н. Дамовой выделены три типа слизистой оболочки полости рта: покровный (губа, щека, мягкое небо, дно полости рта), жевательный (десна, твердое небо) и специализированный (спинка языка). В первой стадии внутриутробного развития слизистая оболочка полости рта выстлана двухслойным эпителием, а базальная мембрана выражена нечетко. Дифференцировка топографических областей слизистой оболочки начинается в конце первой трети внутриутробного развития плода и заканчивается в средний период. В течение этого срока происходит кератинизация наружной поверхности губ, слизистой оболочки десен, передней трети твердого неба и спинки языка. В последней трети внутриутробного периода развития в эпидермисе губ образуются зернистый и роговой слои, кератинизация эпителия спинки языка (в связи с образованием сосочков кератинизация неравномерная); много кератогиалиновых зерен появляется в эпителии передней трети твердого неба. Низкая степень дифференцировки частей слизистой оболочки имеет место в течение всего внутриутробного развития в эпителии вестибулярной поверхности губ, щек, подъязычной области и мягкого неба. Кератинизация сопровождается равномерным расходом гликогена; выявляется щелочная фосфатаза (в зернистом слое), которая принимает участие в кератинизации эпителия.

Соединительнотканный слой слизистой оболочки полости рта в первые периоды эмбриогенеза мезенхимальный и богат клеточными элементами. Отмечается ранняя дифференцировка мезенхимы в некоторых участках слизистой оболочки в гемопоэтическом направлении. Появляются кровяные клетки эритробластического типа. В среднем периоде внутриутробного развития гемопоэтические свойства слизистой оболочки характеризуются появлением гемопоэтических очагов в мезенхиме губ, щек, между мышечными волокнами языка. Появляются клеточные элементы миелоидного типа. В более поздней стадии внутриутробного развития и у новорожденных гемопоэз в слизистой оболочке редуцируется.

У детей в возрасте от 10 дней до 1 года эпителий слизистой оболочки имеет небольшую толщину и состоит преимущественно из клеток шиповидного слоя. Поверхностные клетки эпителия образуют слой плоских клеток, содержащих ядра, признаков ороговения не обнаруживается. Базальный слой представлен 3-4 рядами кубических клеток, в которых отмечается обилие митозов; базальная мембрана выражена четко. Строение эпителия десны и твердого неба отличается сходством с паракератозом. Слизистая оболочка языка покрыта многослойным плоским эпителием; нитевидные сосочки выражены незначительно и покрыты неороговевающим эпителием; уплощенные клетки шиповидного слоя обнаруживают признаки паракератоза.

Собственный слой слизистой оболочки состоит из рыхлой соединительной ткани, богатой кровеносными сосудами и клеточными элементами. Она малодифференцирована, богата основным веществом, содержащим тонкие коллагеновые и эластические волокна. Из клеточных форм преобладают фибробласты, тучные и плазматические клетки. Соединительнотканные сосочки выражены слабо, а эпителиальные сглажены и широкие. В раннем детском возрасте в клетках эпителия содержится большое количество РНК и гликогена, по мере удаления базального слоя количество РНК уменьшается. Гликоген выявляется больше в слое плоских клеток и в шиповидном слое слизистой оболочки щеки; он обнаруживается и в слое плоских клеток слизистой оболочки твердого неба и десны. В базальном слое гликоген не обнаруживается. Накопление гликогена происходит одновременно с уменьшением содержания РНК в цитоплазме.

В возрасте 1-3 лет четко обозначаются морфологические особенности. В специализированном и покровном типе слизистой оболочки обнаруживаются участки истончения эпителия, невысокий уровень содержания гликогена и РНК; базальная мембрана тонкая и недостаточно дифференцированная, поэтому обладает повышенной проницаемостью. Низкую дифференцировку имеет и соединительная ткань слизистой оболочки. Клеточные элементы располагаются преимущественно периваскулярно, количество их небольшое. Тучные клетки представлены молодыми незрелыми формами, регуляция сосудистой проницаемости еще несовершенная. Указанные факторы обусловливают частоту острого герпетического стоматита в этом возрасте.

В возрасте 4-12 лет отмечается увеличение толщины эпителия, уплотнение базальной мембраны и волокнистых структур соединительной ткани. Несколько уменьшается содержание гликогена в эпителии и возрастает его пиронинофилия. Появляются гистиоцитарно-лимфоидные скопления, уменьшается число тучных клеток, что может свидетельствовать о снижении проницаемости сосудов. В то же время нарастает активность тучных клеток, что обусловливает накопление цитоплазматического высоко-сульфатированного гепарина, действующего как неспецифический фактор защиты.

Исследования, проведенные В. Е. Скляр, позволили установить морфологические особенности слизистой оболочки полости рта в течение всей жизни (от 2,5 мес до 90 лет). Толщина эпителия слизистой оболочки губы, щеки и языка увеличивалась за счет количества рядов шиповидных клеток к периоду полового созревания и не изменялась до возраста 60 лет. В последующие годы жизни отмечалось истончение эпителия всей слизистой оболочки. Признаками дезорганизации эпителия в 60-летнем возрасте являлись появление эпителиальных «жемчужин», нарушение целостности базальной мембраны, врастание эпителия в виде тяжей в соединительную ткань слизистой оболочки. Форма эпителиальных клеток в 60-летнем возрасте низкопризматическая, ядра нередко пикнотичны, количество ДНК уменьшено. В шиповидной зоне эпителия появляется большое количество клеток, имеющих светлую цитоплазму (за исключением эпителия нижней поверхности языка). «Светлые» клетки обнаруживались и у детей первого года жизни. Количество их с возрастом увеличивалось, достигая максимума к 25 годам, и сохранялось до 50-летнего возраста, а в последующем уменьшалось. «Светлые» клетки располагались в верхних слоях шиповидной зоны, нередко в зоне плоских клеток. Появление этих клеток в эпителии слизистой оболочки полости рта является нормальным физиологическим явлением, признаком созревания клеток многослойного плоского эпителия, предшествующего их последующему уплощению и отторжению.

Процессы ороговения, связанные с появлением в клетках эпителия зерен кератогиалина, начинают выявляться в детском возрасте п достигают максимума в период полового созревания. Нормальное ороговение наблюдается до 50 лет, в последующем количество зерен кератогиалина в эпителии уменьшается.

Содержание ядерной ДНК в детском возрасте значительно больше, нежели в возрасте 25-50 лет, а после 60 лет количество ДНК уменьшается. Отмечены возрастные изменения содержания гликогена в клетках эпителия: его больше у детей до 1 года жизни, затем до периода полового созревания его количество убывает, а к 25 годам гликоген вновь накапливается; тенденция к уменьшению количества гликогена отмечается у людей после 50-летнего возраста.

С возрастом увеличивается толщина коллагеновых и эластических волокон, удлиняются соединительнотканные сосочки, заметно снижается количество клеточных элементов. После 40 лет соединительная ткань слизистой оболочки полости рта становится более рыхлой за счет разрыхления пучков коллагеновых волокон и накопления основного вещества, отмечается уменьшение эластических волокон, обнаруживается увеличение количества жировых клеток в подслизистом слое. У людей старше 60 лет уменьшается число клеточных форм, разрыхление соединительнотканных волокон увеличивается все больше, соединительнотканные сосочки уплощаются.

Указанные возрастные структурные изменения слизистой оболочки полости рта имеют значение в понимании генеза хронически-рецидивирующего афтозного стоматита. Наличие большого количества «светлых» клеток в эпителии слизистой оболочки щек, губ, боковой поверхности языка в возрасте 25-50 лет определяет наибольшую частоту заболевания именно в этом возрасте и именно в участках указанной локализации.

Малые слюнные железы слизистой оболочки полости рта также претерпевают возрастные изменения. Г. Н. Галкин, изучая железистый эпителий в онтогенезе, обнаружил, что после рождения человека типичные концевые отделы слизистых желез встречаются в слизистой оболочке верхней губы и верхнечелюстной области щек. В слизистой оболочке нижней губы и нижнечелюстной области щек преобладают концевые отделы белковых и смешанных желез. В последующем отмечается перестройка концевых отделов слизистых желез в белковые, вызванная изменением пищевого рациона. Процесс перестройки продолжается и после полового созревания и наиболее выражен у людей старше 25 лет. В период полового созревания секреторные процессы желез слизистой оболочки полости рта протекают особенно интенсивно, что обусловлено гормональной перестройкой организма. Возрастная инволюция желез слизистой оболочки начинается после 60-70 лет. В пожилом возрасте часть белковых желез перестает выделять белковый секрет и начинает выделять секрет, богатый кислыми и нейтральными мукополисахаридами. Некоторые клетки желез атрофируются, увеличивается прослойка соединительной ткани, в большом количестве появляются жировые клетки. Атрофические изменения отмечаются и в клетках эпителия, выстилающего выводные протоки этих желез, что может сопровождаться нарушением секреторной функции малых слюнных желез; возникает сухость слизистой оболочки, что снижает буферные и другие защитные свойства слизистой оболочки.

Слизистая оболочка ротовой полости (СОРП) уникальна по своим свойствам. Она хорошо переносит влияние механических, химических и иных раздражителей, инфекционных агентов, обладает высокой регенеративной способностью. В одних зонах она отличается податливостью и подвижностью, в других - оказывается упругой и статичной. Участок между ними называется переходной складкой. Уникальное строение помогает слизистой оболочке выполнять серьезные задачи.

Понятие слизистой оболочки полости рта

В норме слизистая оболочка выстилает внутреннюю поверхность щек, губ, складку преддверия, альвеолярные отростки, небо, дно, язык. Увлажнению тканей способствует секрет, выделяемый слюнными железами. Особенности строения слизистой оболочки полости рта состоят в том, что она неоднородна. Благодаря этому ткани могут участвовать во многих важных процессах жизнедеятельности.

Строение

Строение чувствительной слизистой оболочки полости рта довольно сложное. За ее иннервацию отвечают тройничный и языкоглоточный нерв. По гистологии слизистой оболочки полости рта выделяют 3 слоя:

• Плоский эпителий, обращенный внутрь ротовой полости. Включает в одинаковых пропорциях ороговевшие и не ороговевшие клетки. Первые выстилают оболочку в местах нагрузки - твердом небе, нитевидных сосочках, спинке языка, десне. Ороговевший эпителий включает базальный, шиповидный, роговой и зернистый слои. Не ороговевшие клетки покрывают щеки, мягкое небо, складки преддверия ротовой полости, губы, нижнюю часть языка. Они имеют шиповидный, базальный и поверхностный слои.
• Непосредственно оболочка. Имеет сетчатый и сосочковый слои, переход между которыми размыт. Сосочковый слой соприкасается с расположенным выше эпителием, сетчатый состоит из мелких лимфососудов, нервных сплетений, небольших слюнных желез.
• Подслизистый слой. В нем содержатся слюнные и сальные железы, мелкие сосуды.

Функции

У слизистой оболочки полости рта уникальное развитие и функции. Наиболее значительные из них:

Классификация заболеваний слизистой ротовой полости и их симптоматика

Заболевания слизистой оболочки полости рта делят на воспалительные, опухолевые и патологии, аналогичные дерматозам. Их диагностика требует знания анатомии тканей, выстилающих рот, и умения анализировать их состояние с учетом работы организма.

Отдельно выделяют травмы вследствие несчастных случаев, вредных привычек, неквалифицированных действий стоматологов, протезистов, челюстных хирургов. В предотвращении недугов важны знания профилактики слизистой полости рта и пародонта.

Инфекционные заболевания

Слизистая часто подвержена влиянию инфекционных агентов, которые прогрессируют при ослабленном иммунитете. Классификация СОРП:

• вирусные: ящур, бородавки, афтозный стоматит, опоясывающий лишай;
• грибковые: кандидозы, актиномикоз;
• бактериальные: туберкулез, стрептококковый стоматит;
• язвенно-некротический стоматит;
• венерические заболевания.

Аллергия

При аллергии эпителий слизистой оболочки человеческой полости рта подвергается изменениям. Они могут проявляться на слизистой оболочке области рта и губ, возможна гиперемия языка, изменение сосочков, язвы (рекомендуем прочитать: строение языка и анатомия ротовой полости человека). Классификация таких поражений у детей и взрослых:

Травмирование

Механические травмы, которые приводят к патологии рта и утрате сенсорной функции, бывают хроническими и одномоментными. Последние возникают под влиянием кратковременных факторов (укола вилкой или иным острым предметом). Хронические повреждения происходят под постоянным влиянием травмирующего фактора (протез, обломок зуба).

Обычно патологии сопровождаются воспалительным процессом, который провоцируют патогенные микробы. Лечение подразумевает исключение травмирующего фактора, антибактериальную терапию, полоскания антисептиками, применение компрессов.

Дерматозы

Ряд кожных заболеваний у детей и взрослых проявляется как патологии эпителия. Например, при пузырчатке во рту пострадавшего образуются пузыри с жидким содержимым. Лопаясь, они формируют очаги обширных эрозий, некротических изъязвлений. Предположительно, подобные недуги носят аутоиммунное начало. Комплексное лечение включает использование иммуномодуляторов, кортикостероидов. Дополнительно используют гормональные мази, полоскания.

Интоксикация тяжелыми металлами и отравление медикаментами

Подобные отравления происходят по неосторожности. Обычно их провоцируют ртуть, свинец, при случайном попадании которых во рту появляется привкус металла. На осмотре выявляют воспаленную слизистую оболочку, пораженную изъязвлениями, зонами некроза. На фоне интоксикации возникают стоматиты, которые требуют симптоматического лечения, профилактики инфекции.

Лечение сводится к детокс терапии, применении местных анестетиков и полоскания антисептическими препаратами. Снизить отек слизистой позволят гормональные мази и сосудосуживающие средства. Профилактика отравлений – соблюдение мер безопасности при приеме медикаментов, работе с химическими веществами.

Врожденные патологии развития

Аномалии СОРП, касающиеся патологии глубины преддверия полости рта, мелкого преддверия у детей, встречаются регулярно. Они могут служить симптомом сложного порока развития, нередко выступают доминирующим видом аномалий. Выделяют такие патологии:

Причинами врожденных патологий выступают генетические аномалии и влияние тератогенных факторов во время формирования тканей плода. Лечение часто хирургическое, требует пластики ротовых структур для восстановления анатомического положения. Операции идут поэтапно по графику, нуждаются во времени на реабилитацию.

Самостоятельные хейлиты

Самостоятельный хейлит - это воспалительный процесс на губах, который затрагивает и слизистую, и красную кайму. Он развивается после воздействия ветра, жары, низких температур, иных погодных факторов. Губы могут опухать, болеть, покрываться налетом, трескаться. При лечении обеспечивают защиту губ и эпителия специальными мазями. В тяжелых формах патологии применяют антибиотики и гормоны.

Предраковые состояния и онкология

Предраковые формы развиваются вследствие длительного воздействия табачного дыма, регулярного вдыхания ртом паров химических и токсических веществ, ультрафиолета. Время развития онкопроцесса зависит от здоровья и генетической предрасположенности пациента.

К предраковым относят лейкоплакию, радиационный стоматит, папилломатоз, хронические язвы и другие. Вредные привычки резко увеличивают вероятность перехода предрака в рак. Онкологические заболевания выглядят как плотные язвочки, опухоли, которые быстро растут.

Элементы поражения слизистой оболочки ротовой полости

Заболевания проявляются на слизистой подобно тому, как и на коже. Однако из-за особых условий (влажность, негативная микрофлора) внешний облик морфологических элементов слегка меняется. Существует классификация по времени появления признаков - первичные и вторичные. Первичные высыпают на чистой и неизмененной болезнью слизистой оболочке. Вторичные часто развиваются из первичных, особенно при отсутствии своевременного лечения.

Первичные

К первичным элементам поражения относят гнойнички, папулы, бляшки, пятна, изменения окраски на участке слизистой. Патологии имеют воспалительную и невоспалительную природу, возникают вследствие травм. Узелки папулы представляют собой ограниченное уплотнение до 2 мм диаметром. Достигая больших размеров, они превращаются в бляшки. В пузырьках эпителиального слоя скапливается жидкость или гной. Они лопаются и образуют эрозии.

Вторичные

К вторичным поражающим видам относят язвы, эрозии, трещины, корки, чешуйки. Если наблюдается проявление одного типа, диагностируют моноформное поражение. При комбинации элементов первичного и вторичного типа наблюдают полиморфное поражение. Определение морфологических элементов выступает дополнительным методом при диагностике.

Профилактика заболеваний слизистой оболочки ротовой полости

Заболевания во рту нередко протекают бессимптомно. Однако внимательное отношение к своему здоровью помогает распознать особенности недуга на ранней стадии. Особенно это касается врожденных аномалий, таких как мелкое преддверие детской полости рта.

Основное лечение обеспечивает стоматолог, пародонтолог, инфекционист и другие специалисты. К развитию патологий приводят разные причины, и предотвратить их с помощью регулярной профилактики заболеваний слизистой оболочки полости рта всегда проще, чем лечить последствия.

Профилактика заболеваний слизистой оболочки полости рта должна начинаться уже в детском возрасте. Среди основных мероприятий:

• правильный выбор зубной пасты, щетки, средств по уходу;
• регулярные стоматологические осмотры;
• защита антибактериальными ополаскивателями;
• протезирование у опытного специалиста;
• использование крема для фиксации протезов;
• отказ от курения и других вредных привычек;
• отказ от слишком холодных и горячих блюд (вызывают ожоги);
• правильный прием лекарственных препаратов;
• устранение раздражающих факторов, защита от травм.

При воспалениях рта, сильной боли, сыпи, припухлости эпителия на языке и сосочков следует срочно обратиться к стоматологу. Врач установит диагноз и назначит правильное лечение, порекомендует меры профилактики слизистой полости рта.