Шигеллёз (бактериальная дизентерия, Shigellosis, dysenterya) - острая инфекционная болезнь, вызываемая бактериями рода Shigella с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя и характеризующаяся картиной дистального колита и интоксикацией.

Коды по МКБ 10 A03.0. Шигеллёз, вызванный Shigella dysenteriae.

A03.1. Шигеллёз, вызванный Shigella flexneri.
A03.2. Шигеллёз, вызванный Shigella boydii.
A03.3. Шигеллёз, вызванный Shigella sonnei.
A03.8. Другой шигеллёз.
A03.9. Шигеллёз неуточнённый.

Этиология (причины) шигеллеза

Шигеллёз вызывается рядом биологически близких между собой микроорганизмов, относящихся к семейству Enterobacteriacea и объединённых в род Shigella.

По современной классификации, род Shigella подразделяют на четыре вида:
· группа А: Shigella Dysenteriae, 1 - Григорьева–Шиги, Shigella Dysenteriae, 2 - Штутцера–Шмитца и Shigella Dysenteriae 3–7 - Ларджа–Сакса;
· группа В: Shigella Flexneri c подвидом Shigella Flexneri 6 - Newcastle; серовары 1–6, каждый из которых подразделяют на подсеровары a и b, а также серовары 6, X и Y;
· группа С: Shigella Boydi, серовары 1–18;
· группа D: Shigella Sonnei.

Шигеллы - грамотрицательные неподвижные палочки, факультативные аэробы. Палочка Григорьева–Шиги образует шигитоксин (экзотоксин), остальные виды содержат термолабильный эндотоксин - ЛПС. Наименьшая заражающая доза характерна для бактерий Григорьева–Шиги, большая - для бактерий Флекснера и наибольшая - для бактерий Зонне. Представители последних двух видов наиболее устойчивы в окружающей среде: на посуде и влажном белье они могут сохраняться в течение месяцев, в почве - до 3 мес, на продуктах питания - несколько суток, в воде - до 3 мес. При нагревании до 60 °С они гибнут через 10 мин, при кипячении - немедленно, в дезинфицирующих растворах - в течение нескольких минут. Из антибактериальных препаратов наибольшая чувствительность in vitro отмечена к фторхинолонам (100%).

Эпидемиология шигеллеза

Единственный источник возбудителя шигеллёза - человек, больной манифестной или стёртой формой болезни, а также бактериовыделитель. Наибольшую опасность представляют больные, которые по роду своей работы связаны с приготовлением пищи, хранением, транспортировкой и продажей пищевых продуктов.

Шигеллёз распространяется с помощью фекально-орального механизма передачи возбудителя. Этот механизм включает передачу возбудителя контактно-бытовым, водным, пищевым путём. Болезнь распространена повсеместно, но заболеваемость преобладает в развивающихся странах среди контингента населения с неудовлетворительным социально-экономическим и санитарно-гигиеническим статусом.

Для стран с умеренным климатом характерна летне-осенняя сезонность.

Восприимчивость населения к шигеллёзу высока во всех возрастных группах, наиболее часто болеют дети. После перенесённого заболевания формируется непродолжительный типоспецифический иммунитет.

Специфическая профилактика не разработана. Меры неспецифической профилактики состоят в повышении санитарной культуры населения, обеззараживании питьевой воды (хлорирование, кипячение и др.), а также в соблюдении правил приготовления, хранения и реализации пищевых продуктов. Работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, допускаются к работе только после отрицательного бактериологического анализа на шигеллёз, а после перенесённого заболевания шигеллёзом - после двух отрицательных результатов анализов, взятых не ранее чем на 3-й день после лечения, и отсутствии клинических проявлений. В случае пребывания больного в домашних условиях в квартире проводят текущую дезинфекцию. За лицами, находившимися в контакте с больными, устанавливают медицинское наблюдение в течение 7 дней.

Патогенез шигеллеза

В течение суток (иногда и дольше) шигеллы могут находиться в желудке. При этом некоторые из них здесь же распадаются, выделяя эндотоксин. Оставшиеся бактерии попадают в тонкую кишку, где могут задерживаться до нескольких суток и даже размножаться. Далее шигеллы продвигаются в нижележащие отделы кишечника, где также размножаются и распадаются в большем количестве, чем в тонкой кишке. Определяющий момент в развитии инфекционного процесса при шигеллёзе - способность шигелл к внутриклеточной инвазии. Первостепенное значение среди защитных механизмов имеет состояние естественных факторов резистентности, особенно местных (лизоцим и β-лизины слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки). Вместе с гуморальными факторами (бактерицидная активность, лизоцим, комплемент сыворотки крови) они реагируют на развитие инфекционного процесса на протяжении всего заболевания.

Степень неспецифической резистентности в известной мере определена генетически, но в то же время она зависит от ряда факторов: возраста больного, полноценности питания, сопутствующих заболеваний.

Клиническая картина (симптомы) шигеллеза

Инкубационный период при остром шигеллёзе в большинстве случаев ограничивается 2–5 сут. Продолжительность заболевания составляет от нескольких дней до 3 мес, шигеллёз длительностью свыше 3 мес расценивают как хронический.

Классификация шигеллёза, принятая в настоящее время, учитывает выраженность основных синдромов, характер течения болезни, вид возбудителя (табл. 17-5).

Таблица 17-5. Классификация форм и клинических вариантов инфекционного процесса при шигеллезе

Форма	Клинический вариант	Тяжесть течения	Особенности течения	Этиология
Острый шигеллёз	Колитический Гастроэнтеро-колитический Гастроэнтери-тический	Лёгкое; среднетяжёлое; тяжёлое Лёгкое; среднетяжёлое с обезвоживанием I–II степени; тяжёлое с обезвоживанием III–IV степени Лёгкое; среднетяжёлое с обезвоживанием I–II степени; тяжёлое с обезвоживанием III–IV степени	Стёртое, затяжное	Шигеллы любого из перечисленных видов: Зонне, Флекснера, Бойда, Григорьева–Шиги, Ларджа–Сакса, Штутцера–Шмитца
Хронический шигеллёз	–	–	Рецидивирующее, непрерывное
Шигеллёзное бактерио-носительство	–	–	Субклиническое, реконвалесцентное

Клиническая картина колитического варианта острого шигеллёза

Этот вариант течения заболевания диагностируют чаще всего в клинической практике. При нём определяют характерные признаки шигеллёза, особенно при тяжёлом и среднетяжёлом течении. Заболевание, как правило, начинается остро, у некоторых больных удаётся установить кратковременный продромальный период, проявляющийся непродолжительным чувством дискомфорта в животе, лёгким ознобом, головной болью, слабостью. После продромального периода (а чаще на фоне полного здоровья) появляются характерные симптомы заболевания. Прежде всего возникают схваткообразные боли в нижней части живота, преимущественно в левой подвздошной области; иногда боль имеет разлитой характер, атипичную локализацию (эпигастральная, умбиликальная, правая подвздошная область).

Особенность болевого синдрома - его уменьшение или кратковременное исчезновение после дефекации. Позывы к дефекации появляются одновременно с болью или несколько позже. Стул первоначально каловый, постепенно объём каловых масс уменьшается, появляется примесь слизи и крови, частота дефекаций нарастает. В разгаре болезни испражнения могут терять каловый характер и имеют вид так называемого ректального плевка, т.е. состоят лишь из скудного количества слизи и крови. Дефекация может сопровождаться тенезмами (тянущими судорожными болями в заднем проходе), часто возникают ложные позывы. Примесь крови чаще всего незначительна (в виде кровяных точек или прожилок). При пальпации живота отмечают спазм, реже - болезненность сигмовидной кишки, иногда - метеоризм. С первого дня заболевания появляются признаки интоксикации: лихорадка, недомогание, головная боль, головокружение. Возможны сердечно-сосудистые расстройства, тесно связанные с синдромом интоксикации (экстрасистолия, систолический шум на верхушке, приглушённость тонов сердца, колебания АД, наличие изменений на электрокардиограмме, свидетельствующие о диффузных изменениях миокарда левого желудочка, перегрузке правых отделов сердца).

Длительность клинической симптоматики при неосложнённом течении острого шигеллёза - 5–10 дней. У большинства больных сначала нормализуется температура и исчезают другие признаки интоксикации, а затем нормализуется стул. Более длительно сохраняются боли в животе. Критерий тяжести течения у больных шигеллёзом - выраженность интоксикации, поражения ЖКТ, а также состояние сердечнососудистой, ЦНС и характер поражения дистального отдела толстой кишки.

Гастроэнтероколитический вариант острого шигеллёза

Клинические особенности этого варианта заключаются в том, что начало болезни напоминает ПТИ, а в разгар заболевания появляются и выходят на первый план симптомы колита. Гастроэнтеритический вариант острого шигеллёза по течению соответствует начальному периоду гастроэнтероколитического варианта. Отличие состоит в том, что в более поздние сроки симптомы энтероколита не доминируют и клинически этот вариант течения более сходен с ПТИ. При ректороманоскопии обычно наблюдают менее выраженные изменения.

Стёртое течение острого шигеллёза

Характеризуется кратковременными и невыраженнными клиническими симптомами (1–2-кратное расстройство стула, кратковременные боли в животе), отсутствием симптомов интоксикации. Подобные случаи заболевания диагностируют при определении ректороманоскопических изменений (как правило, катаральных) и выделении шигелл из испражнений. О затяжном течении острого шигеллёза говорят, когда основные клинические симптомы не исчезают или возобновляются после кратковременной ремиссии в течение 3 нед–3 мес.

Бактерионосительство

К этой форме инфекционного процесса относят случаи, когда отсутствуют клинические симптомы на момент обследования и в предшествовавшие 3 мес, при ректороманоскопии и выделении шигелл из испражнений не выявляют изменений на слизистой оболочке толстой кишки. Бактерионосительство может быть реконвалесцентным (сразу после перенесённого острого шигеллёза) и субклиническим, если шигеллы выделяют у лиц, не имеющих клинических проявлений и изменений в слизистой оболочке дистального отдела толстой кишки.

Хронический шигеллёз

Хроническое заболевание регистрируют в тех случаях, когда патологический процесс продолжается более 3 мес. Хронический шигеллёз по клиническому течению подразделяют на две формы - рецидивирующую и непрерывную. При рецидивирующей форме периоды обострений сменяются ремиссией. Обострения характеризуются клинической симптоматикой, характерной для колитического или гастроэнтероколитического варианта острого шигеллёза, но слабой выраженностью интоксикации. При непрерывном течении колитический синдром не стихает, отмечают гепатомегалию. При хроническом шигеллёзе на ректороманоскопии обнаруживают также умеренные воспалительные и атрофические изменения.

Особенности шигеллёза Григорьева–Шиги

Протекает в основном тяжело, характеризуется острым началом, интенсивными схваткообразными болями в животе, ознобом, повышением температуры тела до 40 °С. Стул в первые сутки по внешнему виду напоминает мясные помои, затем объём испражнений уменьшается, появляется примесь крови и гноя. Отмечают тенезмы.

В ряде случаев наблюдают инфекционно ИТШ, сепсис с высевом возбудителя из крови, может развиться гемолитико-уремический синдром. Гиповолемический шок встречается при обильном стуле и раннем присоединении рвоты.

Осложнения шигеллеза

ИТШ, серозный (пропотевание кишечной стенки) или перфоративный (при циркулярных некрозах или глубоких язвенных дефектах) перитониты, острый панкреатит. Расстройства моторики могут привести к развитию инвагинации кишечника. Описаны кишечные и желудочные кровотечения, миокардит, полиартрит, нефрит, иридоциклит, полиневрит, токсический гепатит. У больных с неблагоприятным преморбидным фоном и тяжёлым течением шигеллёза развиваются пневмония и острая сердечно-сосудистая недостаточность, представляющие собой одну из основных причин летальных исходов.

Летальность

Летальность в России в 70–80-х гг. прошлого века не превышала 0,2%, в 90-е гг. за счёт преобладания высокопатогенного возбудителя шигеллы Флекснера 2А летальность возросла в пять раз, а во время отдельных вспышек (Санкт-Петербург, 1992–1994) достигала 6%. С конца 90-х гг. отмечают снижение летальности.

Диагностика шигеллеза

Клинически диагноз шигеллёза можно установить только в случаях типичного колитического варианта течения болезни. Для уточнения диагноза в не подтверждённых лабораторно случаях проводят ректороманоскопию, которая во всех случаях шигеллёза выявляет картину колита (катарального, геморрагического или эрозивно-язвенного) с поражением слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки, часто сфинктерит. Гастроэнтеритический и гастроэнтероколитический варианты диагностируют только в случае лабораторного подтверждения.

Наиболее достоверный метод лабораторной диагностики шигеллёза - выделение копрокультуры шигелл. Для исследования проводят забор частиц испражнений, содержащих слизь и гной (но не кровь), возможен забор материала из прямой кишки ректальной трубкой. Для посева используют 20% жёлчный бульон, комбинированную среду Кауфмана, селенитовый бульон. Результаты бактериологического исследования можно получить не ранее чем через 3–4 дня от начала заболевания. Выделение гемокультуры имеет значение при шигеллёзе Григорьева–Шиги.

В некоторых случаях гастроэнтеритов, предположительно шигеллёзной этиологии, проводят бактериологическое исследование промывных вод желудка.

Диагноз может быть подтверждён также серологическими методами. Из них наиболее распространён метод со стандартными эритроцитарными диагностикумами.

Диагностическим считают нарастание антител в парных сыворотках, взятых в конце первой недели болезни и через 7–10 сут, и увеличение титра в четыре раза.

Также используют ИФА, РКА, возможно применение реакций агрегатгемагглютинации и РСК. Вспомогательный метод диагностики - копрологическое исследование, при котором обнаруживают повышенное содержание нейтрофилов, их скопления, наличие эритроцитов и слизи в мазке.

Из инструментальных методов основное значение имеют эндоскопические (ректороманоскопия и колонофиброскопия), которые подтверждают характерные изменения слизистой оболочки толстой кишки.

УЗИ и рентгенологические методы исследования применяются с целью дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика

Чаще всего проводят с другими диарейными инфекциями, острой хирургической патологией органов живота, ЯК, опухолями дистального отдела толстой кишки. Наиболее актуальна дифференциальная диагностика с болезнями, представленными в табл. 17-6.

Таблица 17-6. Дифференциальная диагностика шигеллёза

Признак	Нозоформа
	острый шигеллёз	сальмо-неллёз с колити-ческим сиидромом	острый аппен-дицит	мезенте-риальный тромбоз	ЯК острая/ подострая форма	рак дисталь-ного отдела толстой кишки
Эпидеми-ческий анамнез	Контакт с больным, упот-ребление необез-зара-женной воды	Групповой характер заболевания, нарушение правил хранения и приго-товления пищи, питание в «Общепите»	–	Возможно пере-едание	–	–
Возраст, анамнез жизни	Любой	Любой	Любой	60 лет и старше, ИБС, атеро-склероз	Молодой, средний, эпизоды диареи с тенден-цией к утяже-лению	Средний, старший, примесь крови в кале
Развитие болезни	Острое, однов-ременно боли в животе, диарея, лихорадка	Острое, однов-ременно боли в животе, рвота, лихорадка, затем диарея	Острое, боли в животе, затем рвота, диарея, лихорадка	Острое, боли в животе, рвота, диарея, лихорадка через 1–2 дня	Острое, подострое, диарея, лихорадка	Боли в животе, диарея, лихо-радка непос-тоянно
Боли в животе	Схватко-образные в левой подвздо-шной области	Схватко-образные в эпигастрии, затем смеща-ются в нижнюю часть живота	Посто-янные усили-ваются при кашле, движении в правой под-вздошной области, иногда в нижней части живота	Разлитые, преиму-щественно слева, режущие	Слабо выражены, разлитые	В левой половине живота, тупые, непос-тоянные
Рвота	Возможна в первые дни	Постоянно, много-кратная	Возможна вначале 1–2 раза	Часто, возможна примесь крови	Не харак-терна	Не харак-терна
Стул	Скудный, со слизью и кровью, частый	Обильный, зелёный, с резким запахом, иногда со слизью, частый	Кашице-образный, без примесей, до 4–6 раз	Кашице-образный, жидкий, с примесью алой крови	Обильный, частый, жидкий, с кровью («мясные помои»)	Жидкий, со слизью, кровью и гноем, которые сохра-няются после оформ-ления стула
Тенезмы, ложные позывы	Харак-терны	Не характерны	Не наблю-даются	Не харак-терны	Не харак-терны	Не харак-терны
Живот	Мягкий, втянут	Вздут	Напряжён, локальная болез-ненность, симптомы раздра-жения брюшины	Вздут, разлитая болез-ненность	Вздут, безболез-ненный	Мягкий, болез-ненность слева
Сигма	Спазми-рована, болез-ненна	Болез-ненная	Не изменена	Не изменена	Слабо болезненна	Плотная, утол-щённая, непод-вижная
Эндо-скопия	Изменения, типичные для шигеллёза	Катараль-ный, катарально-геморра-гический колит	Норма	Кольце-видные геморрагии, некроз	Резкий отёк, крово-точивость, налёт фибрина, эрозии, язвы	Опухоль с некрозом, крово-течением, перифо-кальным воспа-лением

Сальмонеллёз представляет трудности для дифференциальной диагностики при наличии колитического синдрома, острый аппендицит - при атипичном течении (диарея, необычная локализация боли), мезентериальный тромбоз - при наличии крови в испражнениях, острый или подострый варианты ЯК - в случаях с лихорадкой, быстрым нарастанием диареи и появлением крови в испражнениях, раке дистального отдела толстой кишки - при малосимптомном течении болезни, если диарея и интоксикация развиваются в связи с инфицированием опухоли.

Показания к консультации других специалистов

Срочная консультация хирурга и/или гинеколога при подозрении на острую хирургическую и гинекологическую патологию органов живота, срочная консультация реаниматолога - при признаках ИТШ, консультации других специалистов - при обострении сопутствующих заболеваний.

Пример формулировки диагноза

Острый шигеллёз, колитический вариант, течение средней тяжести.

Показания к госпитализации

Клинические: тяжёлое и среднетяжёлое течение болезни, наличие выраженных сопутствующих заболеваний.

Эпидемиологические: лица декретированных групп.

Лечение шигеллеза

Режим. Диета при шигеллезе

При тяжёлом и среднетяжёлом течении показан постельный, при лёгком - палатный режим. В остром периоде при значительных кишечных расстройствах назначают стол № 4 по Певзнеру. При улучшении состояния, уменьшении дисфункции кишечника и появлении аппетита больных переводят на стол № 2 или № 13, а за 2–3 дня до выписки из стационара - на общий стол № 15.

Медикаментозная терапия

Этиотропная терапия

Назначать больному антибактериальный препарат необходимо с учётом сведений о территориальном пейзаже лекарственной устойчивости, т.е. о чувствительности к нему штаммов шигелл, выделяемых от больных в данной местности в последнее время.

Продолжительность курса этиотропной терапии определяется улучшением состояния больного. При среднетяжёлой форме инфекции курс этиотропной терапии ограничен 3–4 днями, при тяжёлой - 5–6 днями.

Комбинации из двух и более антибиотиков (химиопрепаратов) должны быть строго ограничены тяжёлыми случаями заболевания.

При гастроэнтеритическом варианте шигеллёза этиотропное лечение не показано.

Больным с лёгкой формой шигеллёза в разгаре заболевания назначают фуразолидон в дозе 0,1 г четыре раза в сутки. При среднетяжёлом течении шигеллёза назначают препараты группы фторхинолонов: офлоксацин в дозе 0,2–0,4 г два раза в сутки или ципрофлоксацин в дозе по 0,25–0,5 г два раза в сутки; при тяжёлом течении - офлоксацин в дозе по 0,4 г два раза в сутки или ципрофлоксацин по 0,5 г два раза в сутки; фторхинолоны в комбинации с цефалоспоринами II поколения (цефуроксим в дозе 1 г три раза в сутки) или III поколения (цефтазидим или цефоперазон по 1 г три раза в сутки). В первые 2–3 дня лечения препараты вводят парентерально, затем переходят на приём внутрь.

Для лечения шигеллёза Григорьева–Шиги рекомендуют ампициллин и налидиксовую кислоту. Ампициллин вводят внутримышечно в суточной дозе 100–150 мг/кг каждые 4–6 ч в течение 5–7 дней. Налидиксовую кислоту назначают в дозе 1 г четыре раза в сутки в течение 5–7 дней.

При шигеллёзе Флекснера и Зонне эффективен поливалентный дизентерийный бактериофаг. Препарат выпускают в жидком виде и в таблетках с кислотоустойчивым покрытием. Принимают за 1 ч до еды внутрь в дозе 30–40 мл три раза в сутки или по 2–3 таблетки три раза в сутки. Возможно ректальное введение жидкого бактериофага. При тяжёлом течении препарат не показан из-за опасности массивного лизиса шигелл и утяжеления интоксикации.

Патогенетические средства

Проводят регидратационную терапию. При лёгкой форме - пероральное применение растворов оралит, регидрон, циклоглюкосолан. Скорость введения растворов 1–1,5 л/ч. При среднетяжёлом и тяжёлом течении применяют в/в введение кристаллоидных р-ров хлосоль, квартасоль, трисоль с учётом степени обезвоживания и массы тела больного со скоростью 60–100 мл/мин и выше.

При отсутствии выраженного обезвоживания и признаках интоксикации применяют 5% раствор глюкозы и плазмозаменители (гемодез, реополиглюкин).

При гастроэнтеритическом варианте острого шигеллёза оказание медицинской помощи больному следует начинать с промывания желудка водой или 0,5% раствором натрия гидрокарбоната, применяя для этого желудочный зонд.

Для связывания и выведения токсина из кишечника назначают один из энтеросорбентов: полифепан® по одной столовой ложке три раза в сутки, активированный уголь в дозе 15–20 г три раза в сутки, энтеродез® по 5 г три раза в сутки, полисорб МП® по 3 г три раза в сутки, смекту® по одному пакетику три раза в сутки.

Кишечные антисептики: оксихинолин (по одной таблетке три раза в сутки), энтерол® - противодиарейный препарат биологического происхождения (из дрожжей Saccharomyces boulardii) назначают по 1–2 капсулы два раза в сутки.

Для коррекции и компенсации пищеварительной недостаточности применяют ферментные препараты: ацидин-пепсин®, панкреатин, панзинорм® в сочетании с препаратами кальция (в дозе 0,5 г два раза в сутки).

В остром периоде для купирования спазма толстой кишки назначают дротаверина гидрохлорид (но-шпа®) по 0,04 г три раза в сутки, препараты красавки (белластезин®, бесалол®).

С целью коррекции биоценоза кишечника больным с выраженным колитическим синдромом при поступлении назначают препараты на основе микроорганизмов рода Bacillus: биоспорин®, бактиспорин® по две дозы два раза в день в течение 5–7 дней. При выборе препарата предпочтение следует отдавать современным комплексным препаратам: пробифору®, линексу®, бифидумбактерину-форте®, флорину форте® и др.

Примерные сроки нетрудоспособности

При лёгкой форме - 7–10 дней, при среднетяжёлой - до 16–18 дней, при тяжёлой форме и осложнениях - до месяца и более. Пациентов из декретированной группы не допускают к работе, пока не получат двух отрицательных результатов бактериологического исследования испражнений.

Диспансерное наблюдение

Диспансерному наблюдению подлежат больные хронической дизентерией, работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные (в течение 3 мес, а при хронической дизентерии - в течение 6 мес).

Памятка для пациента

Шигеллёз (дизентерия) - инфекционная болезнь, передающаяся пищевым, водным или контактно-бытовым путём. Для её профилактики необходимо соблюдать санитарно-гигиенические нормы, воздерживаться от употребления недоброкачественной пищи, сырой воды. Для шигеллёза характерны подъём температуры, недомогание, жидкий стул, часто с примесью слизи и крови, боли в животе. При появлении этих симптомов необходимо немедленно обратиться к врачу и начать лечение. Прекращение лечения и выход на работу возможны после нормализации состояния и получения отрицательного бактериологического анализа кала, а для работников пищевой промышленности, предприятий общественного питания и водоснабжения, детских учреждений - двух отрицательных результатов бактериологических анализов.

Лечение патогенетическое, главным образом регидратацией; антибиотики являются дополнительной мерой.

Причины шигеллеза

Возбудителями являются шигеллы.

Выделяют 4 типа шигелл:

• шигелла дизентерии, Григорьева-Шига - возбудитель высоко вирулентен, наряду с эндотоксинами образует и экзотоксин;
• шигелла Ларджа-Сакса, Штуцера-Шмитца;
• шигелла Бойда;
• шигелла Зонне - устойчива к антибактериальным средствам;
• шигелла Флекснера с подвидом Ньюкестеля.

Род Shigella распространен во всем мире и является типичной причиной дизентерии, вызывающей 5-10% диарей во многих областях. Shigella подразделяют на 4 главных подгруппы: А, В, С и D, которые в свою очередь подразделены на серологически определенные типы. S.flexneri и S. sonnei более широко распространены, чем S. boydii и, особенно, вирулентный 5. dysenteriae. S. sonnei является наиболее распространенным изолятом в США.

Источник инфекции - экскременты зараженных людей или выздоравливающих носителей. Распространение инфекции происходит фекально-оральным механизмом (алиментарным, водным и контактным путями). Мухи являются переносчиками инфекции. Эпидемии происходят наиболее часто в условиях избыточной плотности населения при несоответствующих мерах гигиены. У взрослых обычно менее тяжелая форма заболевания.

Выздоравливающие носители могут быть существенными источниками инфекции, но по-настоящему долгосрочные носительства редки. Перенесенная инфекция формирует непродолжительный иммунитет.

Микроорганизмы Shigella проникают через слизистую оболочку ободочной кишки. Shigella dysenteriae 1 типа (обычно не выявляется в США, кроме как у путешественников, возвращающихся из эндемичных областей), продуцирует токсин Shiga.

Патогенез . Возбудитель, попадая в толстый кишечник, выделяет эндо-и экзотоксины (Григорьева- Шига), который действует на слизистую кишечника, поражая нервный и сосудистый аппарат толстого кишечника, что проявляется двумя синдромами: интоксикацией и поражением толстого кишечника. Развивается дисфункция кишечника, нарушается секреция и моторика кишечника; поражение нервной системы кишечника приводит к спастическим сокращениям, вследствие этого из кишечника появляются слизисто-кровянистые выделения. Нарушается функция кишечника, поджелудочной железы, приводящая к нарушению обмена веществ.

Патологическая анатомия . Морфологические изменения развиваются в основном в кишке. В начальном периоде слизистая гиперемирована, выделяет много слизи, позже образуются налеты - развивается крупозное воспаление, затем дифтеритическое, пленки отпадают и появляются язвы. Затем - регенерация язв и выздоровление. Анатомическое выздоровление наступает позже клинического. Могут развиваться рубцовые изменения и атрофия слизистой и подслизистой оболочки. В миокарде, печени, поджелудочной железе и надпочечниках могут быть изменения токсикоинфекционного характера.

Эпидемиология шигеллеза

Факторы передачи: пища, вода, грязные руки, предметы быта, мушиный фактор.

Механизм заражения - фекально-оральный.

Симптомы и признаки шигеллеза

Наиболее распространенное проявление - диарея.

У взрослых начальные симптомы способны проявляться эпизодами боли в животе в виде схваток, недержанием кала и выделениями оформленных экскрементов, что временно уменьшает боль. Эти эпизоды повторяются с увеличением тяжести и частоты. Диарея становится явной, с мягким или жидким стулом, содержащим слизь, кровь. Выпадение слизистой оболочки прямой кишки и являющееся следствием этого недержание кала могут быть результатом выраженных тенезмов. Однако у взрослых может не быть лихорадки, диареи с кровью и слизью и даже слабовыраженных тенезмов. Болезнь обычно проходит спонтанно у взрослых - легкая форма за 4-8 дней, тяжелая форма за 3-6 нед. Существенное обезвоживание и потеря электролитов, сосудистая недостаточность и смерть происходят главным образом среди истощенных взрослых и детей <2 лет.

Изредка бактериальная дизентерия начинается внезапно со стула, напоминающего рисовый отвар или серозного (иногда с кровью) стула. У пациента вследствие рвоты быстро наступает обезвоживание. Инфекция может проявиться бредом, судорогами и комой, но с небольшой диареей или вообще без нее.

У маленьких детей начало является внезапным, с лихорадкой, раздражительностью или сонливостью, анорексией, тошнотой или рвотой. В течение 3 дней кровь, гной и слизь появляются в стуле. Число позывов может увеличиться до >20/день, и потеря веса и обезвоживание становятся тяжелыми. Если не лечить, дети могут умереть в первые 12 дней. Если дети выживают, острые симптомы спадают на 2-й нед.

Развивается 2 синдрома:

Общей интоксикации:

• озноб;
• повышение температуры;
• головная боль;
• брадикардия;
• снижение АД;
• слабость.

Поражение тонкого кишечника:

• боли разлитого характера, тупые, затем схваткообразные в нижних отделах живота;
• стул частый.

При ректороманоскопии (RRS): катарально-эрозивное изменение кишки, кровоизлияния.

При тяжелом течении - температура до 40 °С, адинамия, тошнота. Синдром политический - мучительные тенезмы, стул без счета, более 30 раз, скудный, теряет каловый характер - слизисто-кровянистый. При RRS: язвы, эрозии, кровоизлияния на кишки, фибринозное воспаление. В крови: лейкоциты 15х109/л, резко выражен сдвиг влево, СОЭ увеличена до 30 мм/час.

Атипичное течение - по типу ГЭК или ГЭ. Вначале симптомы гастроэнтероколита, потом энтероколита, выражены симптомы интоксикации и симптомы колита (боли в животе, рвота, понос). Иногда может быть гиповолемический шок. При RRS: катаральное воспаление слизистой (чаще); реже - норма и деструктивные изменения.

При хроническом течении: периоды клинического обострения чередуются с периодами благополучия. При обострении - температура повышается незначительно, стул до 5 раз в сутки.

Осложнения шигеллеза

Встречаются редко, только при поздней диагностике и лечении:

• артриты, невриты, миокардиты, конъюнктивит, ирит, иридоциклит;
• кишечные кровотечения;
• перфорация кишечных язв, перитонит;
• кишечные свищи;
• рубцы и стенозирование кишечника;
• выпадение прямой кишки;
• абсцесс печени;
• гангрена кишечника;
• пери- и парапроктиты.

Гемолитико-уремический синдром способен осложнить бактериальную дизентерию, вызванную S. dysenteriae 1 типа у детей. Вторичные бактериальные инфекции могут наблюдаться, особенно у пациентов с истощением и обезвоживанием. Пациенты могут заболеть реактивным артритом (артрит, конъюнктивит, уретрит), после бактериальной дизентерии.

Другие осложнения нехарактерны, но могут проявляться судорогами у детей, миокардитом. Инфекция не становится хронической.

Диагноз шигеллеза

Диагностика на основании:

• паспортных данных;
• жалоб;
• эпиданамнеза: контакт с больным, бактерионосителем, санитарно-гигиенические условия на работе и дома, условия питания, водоснабжения;
• клинического обследования: бледность, акроцианоз, тахикардия, сниженное АД, сухость слизистых и кожи, снижение тургора кожи, спазм сигмы;
• данных RRS;
• бактериологического исследования испражнений;
• серологии.

Диагноз весьма вероятен во время вспышек и в эндемичных областях и подтверждается наличием лейкоцитов в мазке кала при окрашивании синим метиленом или по Райту. Посевы кала также важны для диагностики и должны проводиться. У пациентов с симптомами дизентерии (стул с кровью или слизью) дифференциальная диагностика должна включать инвазивные инфекции, вызываемые Escherichia coli, Salmonella, Yersinia и Campylobacter амебиаз; и вирусные диареи.

При ректороманоскопии обнаруживают диффузно гиперемированную слизистую оболочку с многочисленными эррозиями. В периферической крови могут обнаруживаться лейкопения или явный лейкоцитоз (в среднем 13 000/мл). Характерны гемоконцентрация и вызваный диареей метаболический ацидоз.

Лечение шигеллеза

• Патогенетическое лечение.
• Для тяжелобольных пациентов или пациентов группы риска - фторхинолоны или триметоприм/сульфаметоксазол (TMP/SMX).

Потерю жидкости лечат патогенетически пероральным или внутривенным введением жидкости. Антибиотики могут уменьшить симптоматику и выделение Shigella, но не обязательны для здоровых взрослых с легкой формой заболевания. Однако определенные пациенты, включая следующие группы, должны получать медикаментозное лечение:

• Дети.
• Пожилые.
• Истощенные пациенты.
• Пациенты с тяжелой формой болезни.

Для взрослых препаратом выбора является ципрофлоксацин, или одна таблетка в двойной дозировке TMP/SMX каждые 12 ч. Для детей лечение предполагает TMP/SMX по 4 мг/кг (компонента ТМР) перорально каждые 12 ч. Многие изоляты Shigella, скорее всего, резистентны к ампициллину и тетрациклину.

Профилактика шигеллеза

Руки следует тщательно мыть перед работой с едой, загрязненные предметы одежды и постельное белье должны замачиваться в закрытых емкостях с мылом и водой до обработки кипячением. Соответствующие методы изоляции (особенно изоляция стула) должны применяться для пациентов и носителей.

Живая пероральная вакцина находится в стадии разработки, исследования в эндемичных областях являются многообещающими. Однако иммунитет обычно специфичен по типу возбудителя.

Разбитость, тошнота). Заболевание вызывается бактериями рода Shigella и передается фекально-оральным путем.

Статистика. Шигеллез распространен во всех странах мира. К шигеллам чувствительны люди всех наций и возрастов. Самый высокий уровень заболеваемости в Азии, Африке и Латинской Америке, в странах с низкой социальной культурой и высокой плотностью населения. В настоящее время существует три крупных очага инфекции: Центральная Америка, Юго-Восточная Азия и Центральная Африка. Из этих регионов различные формы шигеллезов завозятся в другие страны. В РФ регистрируют 55 заболевших на 100 тыс. населения.

Распространенность и чувствительность к шигеллезу

• Наиболее чувствительны к инфекции дети и люди с А (II) группой крови и отрицательным резус-фактором. У них ярче проявляются симптомы болезни.
• Горожане болеют в 3-4 раза чаще, сельских жителей. Этому способствует скученность населения.
• Шигеллез больше поражает людей с низким социальным статусом, которые не имеют доступа к чистой питьевой воде и вынуждены покупать дешевые продукты питания.
• Рост заболеваемости отмечают в летне-осенний период.

История.

Шигеллез известен со времен Гиппократа. Он назвал болезнь «дизентерия» и объединил под этим понятием все заболевания, сопровождающиеся поносом с примесью крови. В древнерусских рукописях шигеллез называли «мыт» или «утроба кровавая». Тяжелые эпидемии свирепствовали в Японии и Китае в XVIII веке. Крупные вспышки, прокатившиеся по всей Европе в начале прошлого века, были связаны с войнами.

Шигелла (Строение и жизненный цикл бактерии)

Шигелла – неподвижная бактерия, напоминающая по форме палочку размером 2-3 мкм. Она не образует спор, поэтому не очень устойчива в окружающей среде, хотя некоторые виды бактерий могут длительно сохранять свою жизнеспособность в воде и молочных продуктах.

Шигеллы разделены на группы (Григорьева-Шига, Штуцера- Шмитца, Ларджа - Сакса, Флекснера и Зонне), а те в свою очередь на серовары, которых насчитывается около 50. Их отличают по территории обитания, свойствам токсинов и, выделяемых ими, ферментов.

Устойчивость в окружающей среде

• Шигеллы устойчивы к ряду антибактериальных препаратов, поэтому для лечения шигеллеза подходят не все антибиотики.
• При кипячении гибнут мгновенно, нагревание до 60 градусов выдерживают 10 минут.
• Хорошо выдерживают низкие температуры до -160 и воздействие ультрафиолетом.
• Устойчивы к воздействию кислот, поэтому кислый желудочный сок их не обезвреживает.

Свойства шигелл

• Проникают в клетки слизистой оболочки толстого кишечника.
• Способны размножаться внутри эпителия (клеток, выстилающих внутреннюю поверхность кишечника).


• Выделяют токсины .
  • Эндотоксин высвобождается из шигелл после их разрушения. Вызывает нарушение работы кишечника и поражает его клетки. Также он способен проникать в кровь и отравлять нервную и сосудистую системы.
  • Экзотоксин, выделяемый живыми шигеллами. Повреждает мембраны клеток эпителия кишечника.
  • Энтеротоксин. Усиливает выделение воды и солей в просвет кишечника, что приводит к разжижению стула и появлению поноса.
  • Нейротоксин – отравляюще действует на нервную систему. Вызывает симптомы интоксикации: лихорадку, слабость , головную боль.

При заражении шигеллами нарушается соотношение бактерий в кишечнике. Шигеллы угнетают рост нормальной микрофлоры и способствуют развитию патогенных микроорганизмов – развивается дисбактериоз кишечника .

Жизненный цикл шигеллы

Шигеллы живут только в организме человека. Попав из кишечника больного или носителя в окружающую среду они остаются жизнеспособными на протяжении 5-14 дней. Прямой солнечный свет убивает бактерии на протяжении 30-40 минут, на фруктах и молочных продуктах они могут сохраняться до 2-х недель.

Мухи могут быть переносчиком болезни. На лапках насекомых бактерии остаются жизнеспособны до 3-х дней. Сев на пищевые продукты, мухи инфицируют их. Даже небольшого количества шигелл достаточно, чтобы вызвать болезнь.

Иммунитет после шигеллеза нестойкий. Возможно повторное заражение этим же или другим видом шигелл.

Нормальная микрофлора кишечника

Нормальная микрофлора человека насчитывает до 500 видов бактерий. Львиная доля из них колонизуют кишечник. Вес микроорганизмов, заселяющих тонкую и толстую кишку, может превышать 2 кг. Таким образом, человек представляет собой систему биоциноза, где бактерии и человеческий организм вступают во взаимовыгодные отношения.

Свойства микрофлоры:

• Защитное действие . Бактерии, входящие в состав нормальной микрофлоры, выделяют вещества (лизоцим, органические кислоты, спирты), которые препятствуют росту возбудителей болезни. Из слизи, защитных бактерий и их ферментов образуется биопленка, покрывающая внутреннюю поверхность кишечника. В этой среде болезнетворные микроорганизмы не могут закрепиться и размножаться. Поэтому, даже после попадания возбудителя в организм, болезнь не развивается, и болезнетворные бактерии покидают кишечник вместе с калом.
• Участие в пищеварении . С участием микрофлоры происходит сбраживание углеводов и расщепление белков. В таком виде организму легче усваивать эти вещества. Без бактерий также затрудняется всасывание витаминов, железа и кальция.
• Регуляторное действие . Бактерии регулируют сокращение кишечника и, продвижение по нему пищевой массы, предотвращают запоры. Продукты, выделяемые бактериями, улучшают состояние слизистой оболочки кишечника.
• Иммуностимулирующее действие . Вещества, выделяемые бактериями – бактериальные пептиды, стимулируют активность иммунных клеток и синтез антител, повышают местный и общий иммунитет.
• Антиаллергическое действие . Лакто- и бифидобактерии препятствуют образованию гистамина и развитию пищевой аллергии.
• Синтезирующее действие . С участием микрофлоры происходит синтез витамина К, витаминов группы В, ферментов, антибиотикоподобных веществ.

Виды бактерий

По расположению

• Мукозная микрофлора – это бактерии, живущие в толще слизи на кишечной стенке между ворсинками и складками кишечника. Эти микроорганизмы составляют биопленку, защищающую кишечник. Они крепятся к рецепторам энтероцитов на слизистой оболочке кишки. Мукозная микрофлора менее чувствительна к приему лекарств и другим воздействиям, благодаря защитной пленке из кишечной слизи и бактериальных полисахаридов.
• Просветная микрофлора – бактерии, которые имеют возможность свободно передвигаться в толще кишечника. Их доля составляет менее 5%.

По количественному составу

Облигатная микрофлора около 99%	Факультативная микрофлора менее 1 %
Полезные бактерии, постоянно находящиеся в кишечнике.	«Необязательные», но часто встречающиеся условно-патогенные бактерии.
Защищают кишечник и поддерживают иммунитет и нормальное пищеварение.	При снижении иммунитета могут стать причиной развития болезни.
Лактобактерии Бифидобактерии Бактероиды Кишечная палочка Стрептококки Энтерококки Эшерихии Эубактерии	Клостридии Стрептококки Дрожжеподобные грибки Энтеробактерии

Таким образом нормальная микрофлора кишечника является надежной защитой от бактерий, вызывающих кишечные инфекции. Однако в процессе эволюции шигеллы научились противостоять этой защите. Попадание в кишечник даже незначительного количества этих бактерий приводит к угнетению микрофлоры. Защитная биопленка на кишечной стенке разрушается, шигеллы внедряются в нее, что приводит к развитию болезни.

Способы инфицирования шигеллой

Источник инфекции при шигеллезе:

• Больной острой или хронической формой. Наиболее опасны больные с легкой формой, у которых проявления болезни слабо выражены.
• Реконвалесцент - выздоравливающий на протяжении 2-3 недель с начала болезни.
• Носитель – человек, выделяющий шигеллы, у которого отсутствуют проявления болезни.

Механизм передачи – фекально-оральный. Шигеллы выделяются из организма с фекалиями. Они попадают в организм здорового человека через грязные руки, инфицированные продукты или с загрязненной водой. Восприимчивость к шигеллезу высокая – заболевает абсолютное большинство людей, столкнувшихся с бактерией, но 70% переносят болезнь в легкой форме.

Способы передачи шигеллеза

• Пищевой . Шигеллы попадают на пищевые продукты через загрязненные руки, при мытье инфицированной водой, с мухами или при удобрении овощей человеческими фекалиями. Наиболее опасны ягоды, фрукты и молочные продукты, так как они являются хорошей питательной средой для бактерий. Компоты, салаты, картофельное пюре и другие гарниры, жидкие и полужидкие блюда также могут стать причиной распространения заболевания. Данный способ наиболее распространенный, он характерен для дизентерии Флекснера.


• Водный . Шигеллы попадают в воду с человеческими фекалиями и сточными водами, при стирке инфицированного белья, при авариях на очистительных сооружениях. С эпидемической точки зрения опасны крупные и мелкие водоемы и колодцы, а также бассейны и водопроводная вода в странах с низким уровнем санитарии. Потребляя такую воду, используя ее для мытья посуды, купаясь в водоемах, человек заглатывает бактерии. При водном пути передачи одновременно заражается большая группа людей. Вспышки происходят в теплое время года. Водным способом распространяется шигелла Зонне.


• Контактно-бытовой. При несоблюдении правил гигиены небольшое количество фекалий попадает на предметы быта, а оттуда на слизистую оболочку рта. Наиболее опасны в этом отношении загрязненные детские игрушки, постельное белье и полотенца. Возможно заражение дизентерией при сексуальных контактах, особенно среди гомосексуалистов. Контактно-бытовой способ характерен для дизентерии Григорьева-Шиги.

Что происходит в организме человека после инфицирования

Первая фаза. Попав в организм с пищей или водой, шигеллы преодолевают ротовую полость и желудок. Бактерии спускаются в тонкий кишечник и прикрепляются к его клеткам – энтероцитам. Здесь они размножаются и выделяют токсины, вызывающие интоксикацию организма.

Вторая фаза включает несколько этапов.

• Количество шигелл увеличивается, и они заселяют нижние отделы толстого кишечника. На поверхности бактерий есть особые белки, которые обеспечивают прикрепление к клеткам эпителия. Они воздействуют на рецепторы и побуждают клетку захватить бактерию. Таким образом, возбудитель проникает внутрь эпителия.
• Шигеллы выделяют фермент муцин. С его помощью они растворяют клеточные мембраны и заселяют глубокие слои кишечной стенки. Начинается воспаление подслизистого слоя.
• Бактерии нарушают связи между клетками кишечника, что способствует их распространению по здоровым участкам. Кишечная стенка разрыхляется, процесс всасывания нарушается, в просвет кишечника выделяется большое количество жидкости.
• Развивается язвенный колит. На слизистой кишечника образуются кровоточащие эрозии и язвы. На этом этапе бактерии активно выделяют токсины.

Симптомы шигеллеза

Инкубационный период . С момента заражения до появления первых симптомов шигеллеза (бактериальной дизентерии) может пройти 1-7 дней. Чаще 2-3 дня.

• Повышение температуры . Начало заболевания острое. Резкое повышение температуры до 38-39 градусов – реакция иммунитета на появление в крови токсинов шигелл. Больные жалуются на озноб и чувство жара.
• Интоксикация . Признаки отравления головного и спинного мозга токсинами: потеря аппетита, слабость, ломота в теле, головная боль, апатия. Развивается в первые часы болезни.
• Учащение стула (понос) . Диарея развивается на 2-3 день болезни. Сначала выделения имеют каловый характер. Со временем становятся более скудными, жидкими, с большим количеством слизи. При развитии эрозий в кишечнике, в кале появляются прожилки крови и гноя. Больной опорожняется 10-30 раз в сутки. Дефекация сопровождается мучительной болью при напряжении воспаленной прямой кишки.
• Боли в животе появляются при внедрении шигелл в слизистую оболочку кишечника и развитии воспаления. Это происходит через 2 дня после начала заболевания. Первые часы боль носит разлитый характер. Когда повреждается нижний отдел кишечника, боль становится резкой, режущей схваткообразной. Преимущественно ощущается в левой половине живота. Неприятные ощущения усиливаются непосредственно перед дефекацией и ослабевают после опорожнения кишечника.
• Тошнота , иногда повторная рвота – результат воздействия токсина на рвотный центр в головном мозге.
• Ложные болезненные позывы к дефекации – тенезмы. Признак раздражения нервных окончаний кишечника.


• Тахикардия и снижение давления – количество сердечных сокращений более 100 в минуту. Артериальное давление снижено из-за интоксикации и потери жидкости.

Формы течения дизентерии

1. Легкие формы - 70-80%. Температура 37,3-37,8 ° С, боли в животе незначительные, стул кашицеобразный 4-7 раз в сутки.
2. Среднетяжелые формы - 20-25%. Интоксикация, боли в животе, температура повышается до 39°С, стул жидкий до 10 и более раз с кровью и слизью, ложные позывы к опорожнению кишечника.
3. Тяжелые формы - 5%. Температура до 40°С и выше, стул слизисто-кровянистый до 30-40 раз в сутки. Больные резко ослаблены, страдают от сильных болей в животе.

Диагностика шигеллеза

Обследование у врача

При диагностике шигеллеза (бактериальной дизентерии) врач должен тщательно собрать анамнез и обследовать больного. Это необходимо, чтобы отличить шигеллез от других кишечных инфекций (сальмонеллеза и пищевой токсикоинфекции) и назначить эффективное лечение. На приеме врач выясняет, был ли контакт с больными или подозрительными на это заболевание.

Сбор жалоб . На приеме у врача больные жалуются на:

• повышение температуры
• слабость и упадок сил
• потерю аппетита, тошноту
• понос более 10 раз в сутки
• стул скудный водянистый с примесью слизи и яркой крови

Ощупывание живота

• при надавливании на левую сторону живота чувствуется болезненность
• спазм толстой кишки – уплотнение в левой нижней части живота
• спазм слепой кишки – уплотнение в правой половине живота

Осмотр

• Черты лица заострены, кожа сухая, глаза запавшие – результат обезвоживания.
• Обложенный сухой язык, покрытый густым белым налетом. При попытке его снять могут обнажаться мелкие эрозии.
• Кожа бледная, губы и щеки могут быть яркими – результат нарушения кровообращения.
• Учащенный пульс и снижение артериального давления – следствие стимуляции сердечно-сосудистой системы симпатическими нервами.
• При тяжелых формах в результате отравления ЦНС у больных могут возникать бред и галлюцинации.
• У детей может развиться осиплость голоса и нарушение глотания из-за обезвоживания слизистых оболочек.

Лабораторные исследования

1. Бактериологическое исследование кала (бакпосев). Материал: свежий образец кала, мазок, взятый тампоном из прямой кишки, рвотные массы прямо у постели больного высевают на питательные среды (селенитовый бульон, среда Плоскирева). Образцы помещают в термостат на 18-24 часа. Образовавшиеся колонии повторно высевают на среды для получения чистой культуры и культивируют в термостате. Результат будет готов на 4-е сутки.

   Шигеллы образуют мелкие бесцветные, прозрачные колонии. Может быть 2 вида:

   • плоские с зазубренными краями
   • круглые и выпуклые

   Отдельные шигеллы не окрашиваются анилиновыми красителями по методу Грама. При микроскопии они выглядят как бесцветные неподвижные палочки.

   Для определения видовой принадлежности шигелл используют реакцию агглютинации с видовыми сыворотками . После выделения чистой культуры бактерий шигеллы помещают в пробирки со средой Гисса. В каждую доливают один из видов сыворотки, содержащий антитела к определенному виду шигелл. В одной из пробирок образуются хлопья агглютината из склеенных шигелл и соответствующих антител.

2. Серологические экспресс методы диагностики предназначены для быстрого подтверждения диагноза «шигеллез». Они высокоточные и позволяют определить вид шигеллы, вызвавшей заболевание, за 2-5 часов. Первое исследование проводят на 5-7 день болезни, повторное через неделю.

   

3. Серологические методы .
   1. Реакция непрямой (пассивной) гемагглютинации (РНГА), помогает обнаружить антигены шигелл в испражнениях и моче на 3-й день болезни. К материалу, взятому у больного, добавляют препарат, содержащий эритроциты. На их поверхности находятся антитела. Если человек болен шигеллезом, то эритроциты склеиваются и опускаются на дно пробирки в виде хлопьев. Минимальный титр антител, подтверждающий дизентерию, 1:160.
   2. Реакция связывания комплемента (РСК) – используется для выявления антител к шигеллам в сыворотке крови больного. Во время исследования в нее добавляют антигены, комплемент и эритроциты барана. У больных шигеллезом антитела сыворотки связываются с антигенами и присоединяют комплемент. У больного шигеллезом при добавлении эритроцитов барана, кровяные клетки в пробирке остаются целыми. У здоровых людей не образуется комплекс «антиген-антитело» и несвязанный комплемент разрушает эритроциты.
4. Копрологическое исследование кала. Исследование кала под микроскопом не подтверждает шигеллез, но указывает на воспалительный процесс в кишечнике, характерный для многих кишечных инфекций.

   При шигеллезе в кале обнаруживают:

   • слизь
   • скопления лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов (30-50 в поле зрения)
   • эритроциты
   • измененные клетки эпителия кишечника.

Инструментальные исследования: ректороманоскопия

Ректороманоскопия – визуальный осмотр слизистой оболочки прямой кишки с помощью прибора - ректороманоскопа. Цель исследования: выявить изменения на кишечной стенке, определить наличие новообразований, при необходимости взять участок слизистой оболочки для биопсии. Исследование позволяет отличить дизентерию от полипа, дивертикулеза и неспецифического язвенного колита.

Показания для проведения ректороманоскопии

• скрытое течение дизентерии без расстройства стула
• выделение крови и гноя с калом
• поносы
• подозрение на заболевания прямой кишки

Изменения, обнаруживаемые при шигеллезе:

• гиперемия (покраснение) кишечной стенки
• разрыхленность и ранимость слизистой оболочки
• мелкие поверхностные эрозии
• на стенке кишки мутноватая слизь в виде комочков
• атрофированные участки слизистой – цвет бледно-серый, складки сглажены

Недостаток ректороманоскопии – исследование не может определить причину болезни. Схожие изменения на слизистой кишечника развиваются и при других кишечных инфекциях.

Лечение шигеллеза

Лечение шигеллеза можно проводить на дому, если состояние больного удовлетворительное. Для госпитализации существует перечень показаний:

• среднетяжелое и тяжелое течение болезни
• тяжелые сопутствующие заболевания
• лица декретированных групп, работающие с детьми или на предприятиях питания
• дети до года

Режим. При легком течении болезни нет необходимости соблюдать строгий постельный режим. Больной может вставать и ходить по палате (квартире). Однако стоит избегать физических нагрузок и соблюдать правила гигиены.

Диета при шигеллезе помогает нормализовать стул и избежать истощения. В остром периоде болезни необходимо придерживаться диеты №4, а после прекращения поноса диета №4А.

В дни, когда в кале присутствуют кровь и слизь, блюда должны быть максимально щадящими, чтобы не раздражать пищеварительный тракт. Это: рисовый отвар, протертый манный суп, кисели, нежирные бульоны, сухари.

По мере улучшения состояния рацион можно расширить. В меню включают: протертый творог, супы на бульонах, вареное перетертое мясо, рисовую кашу, черствый белый хлеб.

Через 3 дня после прекращения поноса можно постепенно возвращаться к нормальному питанию.

Детоксикация организма

1. Готовые растворы для дегидратации и дезинтоксикации показаны всем больным шигеллезом. Обильное питье восполняет потери жидкости после поноса и многократной рвоты. Данные средства пополняют запас минеральных веществ – электролитов, которые жизненно важны для функционирования организма. С помощью этих растворов ускоряется выведение токсинов.

   Препарат	Методика применения	Механизм лечебного действия
   Легкая форма болезни
   Энтеродез Регидрон	Средства для перорального применения. Препарат разводят согласно инструкции на упаковке. Количество выпитой жидкости должно на 50% превышать потери с мочой, стулом и рвотой. Растворы пьют маленькими порциями на протяжении дня, каждые 10-20 минут.	Данные средства пополняют запас жидкости и минеральных веществ – электролитов, которые жизненно важны для функционирования организма. Они связывают токсины, находящиеся в кишечнике и способствуют их выведению.
   Среднетяжелая форма болезни
   Гастролит Орсоль	Препараты разводят в кипяченой воде и принимают по 2-4 литра в день. В течение дня их пьют небольшими порциями по 20 мл и после каждого опорожнения кишечника по 1 стакану.	Восстанавливают содержание натрия и калия в плазме крови. Глюкоза способствует поглощению токсинов. Пополняют запасы воды, тем самым способствуют повышению давления. Улучшают свойства крови, нормализует ее кислотность. Оказывают антидиарейный эффект.
   5% раствор глюкозы	Готовый раствор можно применять в любом виде: перорально или внутривенно. Раствор можно пить небольшими порциями не более 2-х литров в сутки.	Пополняет запасы энергии, необходимой для деятельности клеток. Улучшает выведение токсинов, восполняет потери жидкости.
   Тяжелая интоксикация (больной потерял 10% массы тела) необходимы растворы для внутривенного введения
   10% раствора альбумина	Внутривенно капельно со скоростью 60 капель в минуту. Ежедневно до улучшения состояния.	Препарат содержит донорские белки плазмы. Он восполняет запасы жидкости и обеспечивает белковое питание тканей. Поднимает артериальное давление.
   Кристаллоидные растворы: гемодез, лактасол, ацесоль	Внутривенно. 1 раз в день по 300-500 мл.	Связывают токсины, циркулирующие в крови и выводятся с мочой.
   5-10% раствор глюкозы с инсулином	Внутривенно	Пополняет запасы жидкости, повышает осмотическое давление крови, обеспечивая лучшее питание тканей. Способствует обезвреживанию токсинов, улучшая антитоксическую функцию печени. Покрывает энергетические потребности организма.

   При лечении шигеллеза в домашних условиях можно пить крепкий сладкий чай или раствор рекомендованный ВОЗ для дегидратации. В его состав входят: 1 литр кипяченой воды, 1 ст.л. сахара, 1 ч.л. пищевой соли и 0,5 ч.л. пищевой соды.

2. Энтеросорбенты - Препараты, которые способны связывать и выводить из желудочно-кишечного тракта различные вещества. Их применяют при любой форме течения болезни с первых дней лечения.

   Препарат	Механизм лечебного действия	Способ применения
   Активированный уголь	Адсорбируют в порах бактерии токсины, связывают их и выводят из кишечника. Уменьшают количество шигелл в организме и снимают проявления интоксикации (вялость, лихорадку). Уменьшают количество токсинов, поступающих в кровь и тем самым снижают нагрузку на печень. Поддерживают нормальную микрофлору кишечника.	Внутрь по 15-20 г 3 раза в день.
   Смекта		Содержимое 1 пакетика разводят в 100 мл воды. Принимают по 1 пакетику 3 раза в день.
   Энтеродез		Внутрь по 5 г 3 раза в день.
   Полисорб МП		По 3 г 3 раза в день

   
   Важно : между приемом энтеросорбента и любого другого препарата должно пройти не менее 2-х часов. В противном случае энтеросорбент «поглотит» лекарственное средство, не дав ему оказать свое действие. Энтеросорбенты применяют за 30-40 минут до еды, чтобы они не вбирали из пищи витамины и другие полезные вещества.
3. Кортикостероидные гормоны - вещества производимые корой надпочечников, обладающие противовоспалительным эффектом.
4. Плазмаферез - процедура очищения плазмы крови от токсинов. В центральную или периферическую вену устанавливают катетер. Из организма берут порцию крови и с помощью аппаратов различной конструкции (центрифужные, мембранные) разделяют ее на клетки крови и плазму. Загрязненная токсинами плазма направляется в специальный резервуар. Там она фильтруется через мембрану, в ячейках которой задерживаются крупные белковые молекулы с токсическими веществами. После очищения тот же объем крови возвращается в организм.Во время процедуры используются стерильные одноразовые инструменты и мембраны. Очищение крови проходит под контролем медицинской аппаратуры. Монитор отслеживает пульс, артериальное давление, насыщение крови кислородом.

Лечение антибиотиками и антисептиками

Основой лечения шигеллеза являются антибиотики и кишечные антисептики.

Группа препаратов	Механизм леченого действия	Представители	Способ применения
Фторхинолоновые антибиотики	Подавляет синтез ДНК в шигеллах. Останавливают их рост и размножение. Вызывает быструю гибель бактерий. Назначают при среднетяжелых формах болезни.	Ципрофлоксацин, офлоксацин, цифлокс, ципролет	Принимают внутрь натощак по 0,5 г 2 раза в день.
Цефалоспориновые антибиотики	При тяжелом течении болезни, сопровождающемся многократной рвотой. Нарушают образование клеточной стенки у шигелл.	Цефотаксим	Внутривенно по 1–2 г. через 6 часов.
		Цефтриаксон	Внутривенно или внутримышечно 1–2 г. через 8–12 часов.
Средства антигрибкового действия	Назначают совместно с антибиотиками для сдерживания роста грибков в кишечнике.	Дифлюкан	Внутрь по 0.05-0.4 г 1 раз в день.
		Низорал	Внутрь 200 мг 1 раз в день во время приема пищи.
Противомикробные средства: препараты нитрофуранового ряда	Практически не всасываются из кишечника. Подавляет размножение возбудителей. Назначается при легких формах шигеллеза (бактериальной дизентерии), когда в кале присутствует слизь и кровь, или совместно с антибиотиками при тяжелом течении болезни. Угнетают белковый синтез бактериальных клеток. Подавляют размножение шигелл.	Фурагин	Первый день по 100 мг 4 раза в сутки. В дальнейшем по 100 мг 3 раза в сутки.
		Нифураксозид (энтерофурил, эрсефурил)	По 200 мг (2 таблетки) 4 раза в сутки каждые через равные промежутки времени.

Бактериофаг дизентерийный назначают при дизентерии вызванной шигеллами Зонне и Флекснера, а также для лечения носителей. Используют для профилактики при высоком риске заражения. Препарат содержит вирусы , которые способны бороться с шигеллами. Вирус проникает в бактериальную клетку, размножается в ней и вызывает ее разрушение (лизис). Вирус не способен проникать в клетки тела человека, поэтому полностью безопасен.

Препарат выпускается в жидком виде и в таблетках с кислотоустойчивым покрытием, которое защищает бактериофаг от кислого желудочного сока и в ректальных свечах. Принимают натощак за 30-60 минут до еды 3 раза в день по 30-40 мл или по 2-3 таблетки. Свечи по 1 суппозитории 1 раз в день. Продолжительность курса зависит от формы течения болезни.

Восстановление слизистой и микрофлоры кишечника

Как уже говорилось, после шигеллеза в кишечнике нарушается соотношение «полезных» и болезнетворных бактерий. Нормализация микрофлоры важна для восстановления слизистой оболочки кишечника, улучшения пищеварения и укрепления иммунитета после болезни.

Лечение дисбактериоза после шигеллеза проводится комплексом препаратов.

Профилактика шигеллеза

• использовать для питья только кипяченую воду или бутилированную
• не пить воду из водопровода, непроверенных колодцев или родников
• тщательно мыть овощи и фрукты перед едой
• не потреблять подпорченные фрукты, в которых бактерии размножаются в мякоти
• не покупать разрезанные арбузы и дыни
• тщательно мыть руки после посещения туалета
• не допускать мух к пищевым продуктам
• не потреблять продукты с истекшим сроком хранения
• в странах с повышенным риском заражения шигеллами не покупать блюда, не подвергшиеся термической обработке
• вакцинация дизентерийным бактериофагом троекратно с интервалом в 3 дня:
  • члены семьи, где больной оставлен на дому
  • все контактировавшие с больным или носителем

Возбудители шигеллезов - бактерии рода Shigella, грамотрицательные палочки из семейства энтеробактерий, подразделяющиеся на 40 серотипов. Выделяют 4 вида микроорганизмов: S. sonnei, S. flexneri, S. dysenteriae, S. boydii. У всех видов шигелл идентифицирован R-фактор, определяющий устойчивость ко многим антибиотикам.

Эпидемиология шигеллеза (дизентерии)

Источник - фекалии инфицированных людей. Животные резервуары неизвестны. Предрасполагающие факторы включают скученность в жилых помещениях, низкий гигиенический уровень, замкнутые популяционные группы, живущие в плохих санитарных условиях (например, детские дома для умственно отсталых детей), путешествия в страны с низким уровнем пищевой санитарии. Обычным путем заражения является фекально-оральный контакт от человека к человеку. Другие пути передачи включают употребление нагрязненной пищи или воды, контакт с загрязненными предметами обихода. В тропиках в распространении шигелл признается роль домашних мух как механических переносчиков инфицированных фекалий.

Симптомы шигеллеза (дизентерии)

Инкубационный период дизентрии длится от 1 до 7 дней, но обычно 2-4 дня.

В течении дизентерии выделяют острую, хроническую формы и шигеллезное бактерионосительство. Острая форма может протекать по одному из трех вариантов клинического течения: гастроэнтеритическому, гастроэнтероколитическому или колитическому.

Наиболее часто в клинической практике встречается колитический вариант . При нём определяют характерные признаки шигеллёза, особенно при тяжёлом и среднетяжёлом течении. Заболевание, как правило, начинается остро, у некоторых больных удаётся установить кратковременный продромальный период, проявляющийся непродолжительным чувством дискомфорта в животе, лёгким ознобом, головной болью, слабостью. После продромального периода (а чаще на фоне полного здоровья) появляются характерные симптомы заболевания. Прежде всего возникают схваткообразные боли в нижней части живота, преимущественно в левой подвздошной области; иногда боль имеет разлитой характер, атипичную локализацию (эпигастральная, умбиликальная, правая подвздошная область).

Особенность болевого синдрома - его уменьшение или кратковременное исчезновение после дефекации. Позывы к дефекации появляются одновременно с болью или несколько позже. Стул первоначально каловый, постепенно объём каловых масс уменьшается, появляется примесь слизи и крови, частота дефекаций нарастает. В разгаре болезни испражнения могут терять каловый характер и имеют вид так называемого ректального плевка, т.е. состоят лишь из скудного количества слизи и крови. Дефекация может сопровождаться тенезмами (тянущими судорожными болями в заднем проходе), часто возникают ложные позывы. Примесь крови чаще всего незначительна (в виде кровяных точек или прожилок). При пальпации живота отмечают спазм, реже - болезненность сигмовидной кишки, иногда - метеоризм. С первого дня заболевания появляются признаки интоксикации: лихорадка, недомогание, головная боль, головокружение. Возможны сердечно-сосудистые расстройства, тесно связанные с синдромом интоксикации (экстрасистолия, систолический шум на верхушке, приглушённость тонов сердца, колебания АД, наличие изменений на электрокардиограмме, свидетельствующие о диффузных изменениях миокарда левого желудочка, перегрузке правых отделов сердца).

Длительность клинической симптоматики при неосложнённом течении острого шигеллёза - 5–10 дней. У большинства больных сначала нормализуется температура и исчезают другие признаки интоксикации, а затем нормализуется стул. Более длительно сохраняются боли в животе. Критерий тяжести течения у больных шигеллёзом - выраженность интоксикации, поражения ЖКТ, а также состояние сердечнососудистой, ЦНС и характер поражения дистального отдела толстой кишки.

Гастроэнтероколитический вариант острого шигеллёза. Клинические особенности этого варианта заключаются в том, что начало болезни напоминает ПТИ, а в разгар заболевания появляются и выходят на первый план симптомы колита. Гастроэнтеритический вариант острого шигеллёза по течению соответствует начальному периоду гастроэнтероколитического варианта. Отличие состоит в том, что в более поздние сроки симптомы энтероколита не доминируют и клинически этот вариант течения более сходен с ПТИ. При ректороманоскопии обычно наблюдают менее выраженные изменения.

Стёртое течение острого шигеллёза. Характеризуется кратковременными и невыраженнными клиническими симптомами (1–2-кратное расстройство стула, кратковременные боли в животе), отсутствием симптомов интоксикации. Подобные случаи заболевания диагностируют при определении ректороманоскопических изменений (как правило, катаральных) и выделении шигелл из испражнений. О затяжном течении острого шигеллёза говорят, когда основные клинические симптомы не исчезают или возобновляются после кратковременной ремиссии в течение 3 нед–3 мес.

Бактерионосительство. К этой форме инфекционного процесса относят случаи, когда отсутствуют клинические симптомы на момент обследования и в предшествовавшие 3 мес, при ректороманоскопии и выделении шигелл из испражнений не выявляют изменений на слизистой оболочке толстой кишки. Бактерионосительство может быть реконвалесцентным (сразу после перенесённого острого шигеллёза) и субклиническим, если шигеллы выделяют у лиц, не имеющих клинических проявлений и изменений в слизистой оболочке дистального отдела толстой кишки.

Хронический шигеллёз. Хроническое заболевание регистрируют в тех случаях, когда патологический процесс продолжается более 3 мес. Хронический шигеллёз по клиническому течению подразделяют на две формы - рецидивирующую и непрерывную. При рецидивирующей форме периоды обострений сменяются ремиссией. Обострения характеризуются клинической симптоматикой, характерной для колитического или гастроэнтероколитического варианта острого шигеллёза, но слабой выраженностью интоксикации. При непрерывном течении колитический синдром не стихает, отмечают гепатомегалию. При хроническом шигеллёзе на ректороманоскопии обнаруживают также умеренные воспалительные и атрофические изменения.

Риск заражения существует до тех пор, пока возбудитель присутствует в фекалиях. Даже без антимикробной терапии носительство у выздоравливающих обычно прекращается спустя 4 недели от начала заболевания. Хроническое носительство (более 1 года) отмечается довольно редко.

Особенности шигеллёза Григорьева–Шиги. Протекает в основном тяжело, характеризуется острым началом, интенсивными схваткообразными болями в животе, ознобом, повышением температуры тела до 40 °С. Стул в первые сутки по внешнему виду напоминает мясные помои, затем объём испражнений уменьшается, появляется примесь крови и гноя. Отмечают тенезмы.

Осложнения

Возможно развитие инфекционно-токсического шока, острого панкреатита , перитонита, кишечных кровотечений, миокардита , нефрита, полиартрита, полиневрита, токсического гепатита. К редким осложнениям заболевания относят синдром Рейтера или гемолитико-уремический синдром.

Диагностика шигеллеза (дизентерии)

Наиболее достоверный метод лабораторной диагностики шигеллёза - выделение копрокультуры шигелл. Для исследования проводят забор частиц испражнений, содержащих слизь и гной (но не кровь), возможен забор материала из прямой кишки ректальной трубкой. Для посева используют 20% жёлчный бульон, комбинированную среду Кауфмана, селенитовый бульон. Результаты бактериологического исследования можно получить не ранее чем через 3–4 дня от начала заболевания. Выделение гемокультуры имеет значение при шигеллёзе Григорьева–Шиги.

Диагноз может быть подтверждён также серологическими методами. Из них наиболее распространён метод со стандартными эритроцитарными диагностикумами. Диагностическим считают нарастание антител в парных сыворотках, взятых в конце первой недели болезни и через 7–10 сут, и увеличение титра в четыре раза.

Также используют ИФА, РКА, возможно применение реакций агрегатгемагглютинации и РСК.

Лечение шигеллеза (дизентерии)

Назначают постельный режим при тяжелом и средне-тяжелом течении. Обильное питье, диета - стол №4 по Певзнеру, затем - стол №13 .

Антибактериальная терапия способствует сокращению продолжительности диареи и исчезновению возбудителя из фекалий, поэтому она рекомендуется для большинства больных. Так как болезнь проходит сама по себе и нередко протекает в легкой форме, основным показанием для назначения антибактериальных средств некоторых больных является предотвращение дальнейшего распространения возбудителя. Часто встречаются штаммы, устойчивые к антибактериальным препаратам, поэтому необходимо определение чувствительности к этим лекарствам всех выделенных штаммов. Если чувствительность неизвестна или выделяется ампициллинустойчивый штамм, средством выбора является триметоприм-сульфаметоксазол. Для чувствительных штаммов эффективен ампициллин. Амоксициллин неэффективен и для лечения шигеллеза не должен применяться. Больным от 9 лет и старше назначается тетрациклин, если штамм к нему чувствителен. Приемлем оральный путь введения, за исключением тяжело больных пациентов.

Антидиарейные средства, которые тормозят кишечную перистальтику, противопоказаны, так как они могут пролонгировать клиническое и бактериологическое течение болезни.

Изоляция госпитализированного больного. Показаны кишечные предосторожности до тех пор, пока не станут отрицательными три последовательных посева стула с интервалом 24 часа после прекращения антимикробной терапии.

Профилактика шигеллеза (дизентерии)

Важными контрольными мерами являются мытье рук и личная гигиена, санитарное водоснабжение, обработка пищи, канализация для удаления отходов, отстранение инфицированных лиц от приготовления пищи.

Должны быть сделаны посевы кала домашних контактов, имеющих диарею. Все лица, у которых из стула были выделены шигеллы, должны получить антимикробное лечение. Инфицированные лица изолируются от неинфицированных до тех пор, пока не станут отрицательными три последовательных посева стула, взятых спустя 24 часа после прекращения антимикробного лечения.

Дизентерия Зонне – заболевание, относящееся к группе кишечных инфекций, вызывающееся одной из разновидностей шигеллы (дизентерийной палочки). Это антропонозная (болеют только люди) болезнь, не имеющая возрастных ограничений. Регистрируются спорадические случаи, но могут возникать и вспышки.

Ребенок часто болеет?

Ваш ребенок постоянно болеет ?
Неделю в садике (школе), две недели дома на больничном?

В этом виновато много факторов. От плохой экологии, до ослабления иммунитета ПРОТИВОВИРУСНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ!
Да-да, вы не ослышались! Пичкая своего ребенка мощными синтетическими препаратами вы, порой, наносите больше вреда маленькому организму.

Чтобы в корне изменить ситуацию, необходимо не губить иммунитет, а ПОМОГАТЬ ЕМУ...

Характеристика возбудителя

Дизентерийная палочка Зонне – это неподвижный микроб, спор не образует, малоустойчив во внешней среде. Оптимальной для его жизнедеятельности является температура 37 0 С, но может размножаться и при 15 0 С. Хорошо сохраняется в воде. Шигелла Зонне устойчива ко многим антибактериальным препаратам. При нагревании до 60 0 С погибает за 10 мин., а при 100 0 С – мгновенно. Палочка чувствительна к обычным дезинфектантам.

Вирулентность (способность заражать) у палочки Зонне наименьшая. Но они отличаются высокой ферментативной активностью и скоростью размножения, особенно в молочных продуктах, что обуславливает повышенную их опасность.

Так при комнатной температуре в молоке накапливается достаточная для заражения взрослого человека доза за 8-24 ч. А в летний жаркий день инфицирующая доза бактерий для ребенка накапливается за 1-3 ч. Благодаря антогонистической активности шигелла подавляет молочнокислую и непатогенную микрофлору.

Эпидемиология

Источником инфекции служит человек, носитель или больной. Особая опасность исходит от больных легкой формой шигеллеза Зонне, так как они не изолируются и продолжают распространять инфекцию. Наибольшее значение для распространения ее имеют лица, работающие в системе общепита или пищевой промышленности.

Шигеллез Зонне распространен в европейских странах. На уровень заболеваемости оказывает влияние социальные условия:

• уровень жизни населения;
• неполноценное питание;
• антисанитарные условия;
• некачественное водоснабжение;
• низкий уровень санитарной культуры у населения;
• миграция населения;
• стихийные бедствия и др.

Из организма больного микробы начинают выделяться с 1-ых же дней болезни. Выделение их продолжается в среднем до 10 дней, но иногда переболевшие выделяют возбудителей несколько недель, а то и месяцев. Шигеллез Зонне наименее склонен к хронизации заболевания.

Культура шигеллы Зонне в питательной среде

Восприимчивость к инфекции высокая. После перенесенного заболевания иммунитет нестойкий, особенно при дизентерии Зонне, болеть ею можно много раз.

Основным путем передачи возбудителя при шигеллезе Зонне считают пищевой, а механизмом заражения – фекально-оральный. Но нельзя исключать и водный путь, и возможность контактно-бытового заражения.

Чаще болеет городское население. Инфекция распространена среди лиц, вынужденных приобретать дешевые, не всегда качественные продукты в местах уличной торговли, включая молочные продукты. Все вспышки связаны с употреблением молочных продуктов, инфицированных на разных уровнях их заготовки и хранения.

Почему иммунитет моего ребенка ослаблен?

Многим знакомы эти ситуации:

• Как только начинается сезон простуд - ваш ребенок обязательно заболевает , а потом и вся семья...
• Вроде бы покупаете дорогие препараты, но они действуют только пока их пьешь, а через неделю-две малыш заболевает по-новой ...
• Вы переживаете, что иммунитет вашего ребенка слабый , очень часто болезни берут верх над здоровьем...
• Боитесь каждого чиха или покашливания...

  Необходимо укреплять ИММУНИТЕТ ВАШЕГО РЕБЕНКА!

Дизентерию Зонне регистрируют преимущественно среди детей: каждый второй заболевший – ребенок. Чаще болеют малыши в первые 3 года жизни.

Причины распространения дизентерии Зонне среди детей:

• хуже соблюдают правила гигиены;
• больше употребляют молочных продуктов;
• более восприимчивы к инфекции;
• нужна меньшая инфицирующая доза;
• с детьми чаще обращаются за медпомощью, поэтому заболеваемость у взрослых не вся учитывается.

Механизм развития болезни

Дизентерийные палочки с пищей (или водой) попадают в пищеварительные органы. Часть из них погибает в кислом содержимом желудка, остальные достигают толстого кишечника, где внедряются в слизистую, вызывают ее воспаление. На слизистой появляются эрозии, мелкие кровоизлияния, язвы. Шигеллы подавляют полезную кишечную микрофлору, а токсины бактерий приводят к нарушению пищеварения.

Классификация шигеллеза

Согласно клинической классификации различают дизентерию:

1. Острую:

• с типичной (колитической);
• атипичной (гастроэнтеритической и гастроэнтероколитической) формами.

1. Хроническую:

• непрерывную;
• рецидивирующую.

1. Бактериовыделение:

• субклиническое (без клинических проявлений);
• реконвалесцентное (в период выздоровления).

Симптомы

Скрытый (инкубационный) период продолжается от нескольких часов (при массивной дозе инфицирования) до 7 дней, а средний равен 2-3 дням.

Клинические проявления зависят от формы дизентерии:

1. Типичная форма шигеллеза (колитическая) имеет острое начало, чаще отмечаются среднетяжелые формы.. Появляется лихорадка выше 38 0 С с ознобом, симптомы интоксикации: тошнота (или рвота), резко сниженный аппетит. Боль в животе вначале разлитая, а затем локализующаяся в внизу живота, чаще в подвздошной области справа (но может быть и слева).
   Стул частый (10 и более раз), каловый характер его быстро теряется, он обычно скудный, в виде плевка слизи, может быть с прожилками крови. Беспокоят мучительные позывы на дефекацию, в том числе ложные. Каловых масс не много, поэтому обезвоживание не характерно. Отмечается сухость во рту, живот втянут. Пульс учащен, может снижаться артериальное давление. При тяжелом течении стул учащен свыше 20 раз, симптомы интоксикации могут привести к нарушению сознания (обморок, бред).
   Около 7-10 дней спустя проявления стихают, но для заживления язв в кишечнике требуется около месяца.

1. При атипичной гастроэнтеритической форме с более коротким инкубационным периодом (6-8 ч.) преобладают на фоне интоксикации признаки поражения тонкого кишечника и желудка: многократная рвота, тошнота, боль в подложечной области и околопупочной. Стул обильный, без патологических примесей. Рвота и обильные испражнения могут привести к обезвоживанию. Бурное развитие клинических признаков болезни напоминает проявления пищевой токсикоинфекции или сальмонеллеза.

1. Атипичная гастроэнтероколитическая форма дизентерии по начальным проявлениям тоже походит на пищевую токсикоинфекцию. А затем проявляются признаки поражения толстой кишки: более скудный стул, появление патологических примесей в испражнениях (слизи с прожилками крови). Эта форма тоже может привести к обезвоживанию. Степень его и выраженность интоксикации определяют тяжесть течения при этой форме дизентерии.

1. Нередко, особенно у взрослых, отмечается стертая форма болезни . Пациенты отмечают дискомфорт, умеренные боли в животе, температура и интоксикация не характерны или слабо выражены. Стул кашицеобразный, не частый (1-2 р.), чаще без примесей. Диагностируется только при обследовании пациента.

1. Продолжение шигеллеза свыше 3 месяцев трактуется как хроническая дизентерия . В развитых странах развивается в редких случаях. Она может протекать в виде рецидивирующего заболевания, при котором периоды обострений чередуются с ремиссиями (хорошим самочувствием пациентов). Проявление обострений аналогичны острой форме: схваткообразные боли в животе, понос, снижение аппетита, может быть субфебрильная температура. Длительность обострений и ремиссий может колебаться.
   При непрерывной хронической дизентерии развиваются тяжелые нарушения пищеварения, значительные патологические изменения слизистой в кишечнике. Интоксикации нет, но отмечается постоянное нарушение стула (кашицеобразной консистенции, с зеленью, до нескольких раз за день). Нарушение всасывания в пораженном кишечнике, усвоения питательных веществ ведет к исхуданию пациента, гиповитаминозу, анемии, дисбактериозу.

1. Бактериовыделение субклиническое характеризуется отсутствием симптомов при проведении бактериологического обследования и в предшествующие 3 мес. Но при этом в крови обнаруживаются антитела к возбудителю, а при ректороманоскопии – на слизистой имеются патологические изменения. Такое бактерионосительство обычно кратковременное. Реконвалесцентное баквыделение после исчезновения проявлений, в период выздоровления от болезни продолжается более длительно.

Длительность острого процесса при дизентерии Зонне вариабельна: может длиться несколько дней, а бывает и до месяца. Затяжное течение болезни (до 3 мес.) развивается у 1-5% больных, и характеризуется неустойчивым стулом (чередованием запоров и поносов), болями внизу живота или по всему животу, снижением аппетита, слабостью, снижением веса.

Диагностика

Подтвердить клинический диагноз можно при помощи бактериологического исследования рвотных масс и испражнений. Но высеваемость палочки не высокая – от 20 до 50% случаев. При выделении шигеллы определяется ее чувствительность к антибактериальным препаратам.

Применяется также серологический анализ крови для выявления антител к шигелле. Но для исследования необходим забор парных сывороток крови, взятых после 5 дня болезни и с промежутком в 5-7 дней. Поэтому эти исследования могут использоваться только для ретроспективной диагностики. Могут применяться экспресс-методы для выявления антигена с помощью антительного диагностикума в серологических реакциях (ИФА, РНГА, РКА и др.). В особенно тяжелом случае может проводиться ПЦР для обнаружения антигена в испражнениях.

Ректороманоскопия применяется в редких случаях, при сложной дифференциальной диагностике.

Лечение

Большинству пациентов с шигеллезом Зонне можно проводить лечение на дому, если позволяют санитарно-бытовые условия.

Госпитализации подлежат:

1. По клиническим показаниям:

• пациенты с тяжелой формой болезни;
• дети на первом году жизни;
• лица пожилого возраста;
• пациенты с тяжелой сопутствующей патологией;

1. По эпидемиологическим показаниям:

• наличие в семье детей, посещающих детсад, или работников водоснабжения, общепита, детских учреждений;
• антисанитарные условия в квартире;
• пациенты, проживающие в общежитиях;
• пациенты из закрытых коллективов (детских домов, военнослужащие и др.).

Лечение дизентерии должно быть комплексным:

1. Режим постельный (полупостельный) в случае среднетяжелого и тяжелого течения болезни.
2. Диета №4 (для взрослых и деток старше года) при отсутствии рвоты. При ее наличии – водно-чайная пауза до прекращения рвоты. Для питья применяются минеральная вода не газированная, Регидрон (1 пакетик растворяют в 1 л воды), подслащенный чай.
   Детей на грудном вскармливании продолжают кормить грудью (при наличии рвоты пропускают кормление). Детей на искусственном вскармливании переводят на кисломолочные смеси (объем порции определяет врач, исходя из тяжести состояния и возраста малыша).

1. Антибактериальные препараты при легком течении не применяют, учитывая устойчивость шигеллы Зонне к антибиотикам и развитие дисбактериоза. Применяют эубиотики (Лактобактерин, Бифидумбактерин, Бифиформ, Бификол, Колибактерин и др.) в течение месяца, дизентерийный бактериофаг.
   В тяжелых случаях назначают антибиотики из групп тетрациклинов, фторхинолонов, цефалоспоринов с учетом чувствительности к препаратам выделенного возбудителя. Длительность лечебного курса 5-7 дней. Применяют и нитрофурановые препараты, но чувствительность к ним тоже снижается.
   При дизентерийном бактерионосительстве антибиотикотерапия также не целесообразна. Далеко не всегда оказывает эффект антибактериальная терапия и при хронической дизентерии, когда в период обострения проводится лечение, как при остром случае.

1. Дезинтоксикационная терапия в случае выраженных ее проявлений включает обильное питье, внутривенные инфузии растворов (по показаниям), сорбенты (Энтеросгель, Полисорб).

1. Симптоматическая терапия: спазмолитики (Но-шпа, Папаверин) при выраженных болях в животе; ферменты (Мезим, Панзинорм, Креон и др.).

1. Местное лечение при замедленном заживлении язв, при глубоком изъязвлении: микроклизмы с Винилином, масляные (масло шиповника, облепиховое), настоем ромашки или эвкалипта.

1. Иммуномодуляторы под контролем иммунограммы имеют значение при хронической дизентерии. Наряду с этим проводится при хроническом течении болезни общеукрепляющее лечение: витаминотерапия, биостимуляторы, фитосборы.

Прогноз

При дизентерии Зонне обычно прогноз благоприятный, при своевременно начатом лечении острой формы наступает выздоровление. У некоторых пациентов могут отмечаться остаточные проявления функциональных нарушений со стороны толстого кишечника, чему способствует дисбактериоз и грубые нарушения диеты после стихания острых симптомов болезни. Хронизация развивается в редких случаях.

Из стационара больного выписывают не ранее 3 дней после исчезновения проявлений болезни и получения отрицательного результата посева кала, взятого через 2 дня после лечебного курса антибактериальных препаратов.

Декретированных лиц (работников общепита, системы водоснабжения, детских учреждений) выписывают после получения 2 отрицательных результатов бакпосева кала.

Профилактика

Существует и применяется специфическая профилактика против дизентерии Зонне – вакцинация взрослых и детей старше 3 лет. Вводится вакцина в дозе 0,5 мл внутримышечно. Производится и применяется в России (ООО «Гритвак»). Поствакцинальная реакция развивается редко в виде аллергических проявлений, болезненности в месте ведения и небольшого повышения температуры.

• детей, посещающих ДДУ и школу, перед отъездом в оздоровительный лагерь;
• сотрудников баклабораторий и инфекционных отделений;
• лиц, отъезжающих в регион, неблагополучный по заболеваемости шигеллезом Зонне;
• при угрозе эпидемии дизентерии Зонне.

Вакцина защищает только от шигеллеза Зонне, иммунитет вырабатывается спустя 2 недели после вакцинации и сохраняется в течение года. Недостатком вакцины «Шигеллвак» является то, что от других, более опасных возбудителей дизентерии, вакцинация не защищает, а иммунитет отмечается только 1 год. Высокая эффективность вакцинации не доказана.

Неспецифическая профилактика заключается в строгом соблюдении гигиенических правил.

Для предотвращения болезни у детей следует:

• с раннего возраста выработать у ребенка привычку мыть руки с мылом перед едой, после возвращения с прогулки (школы), после туалета;
• не позволять им кушать на улице;
• не покупать продукты на стихийных рынках;
• при покупке продуктов проверять срок годности;
• все скоропортящиеся продукты хранить в холодильнике, соблюдая правила товарного соседства.

Все переболевшие дизентерией наблюдаются после выписки в поликлинике врачом кабинета инфекционных заболеваний:

• дети из школ-интернатов и детских дошкольных учреждений – в течение 1 мес. и с двухкратным бакпосевом кала;
• взрослые из декретированной группы – в течение 1 мес. с 2-кратным контрольным бакисследованием после острой дизентерии, а при хронической дизентерии и бактериовыделении – наблюдение проводится 3 мес. (с ежемесячным бакпосевом кала).

За контактными лицами из семейных очагов также устанавливается наблюдение 7 дней. Декретированным лицам проводится 1-кратный бакпосев кала. При обнаружении в анализе шигеллы они отстраняются от работы на время лечения. Дети, контактировавшие с больным, в детский сад и школу допускаются, но их наблюдают в течение 7 дней и 1 раз обследуют (посев кала).

Дизентерия, вызванная палочкой Зонне, отличается от инфекций, вызванных другими видами шигелл, развитием более легкой формы, склонность к возникновению стертых атипичных форм без глубоких язвенных изменений в кишечнике, наличие разных клинических вариантов течения.

Но, несмотря на более легкое течение, необходимо проводить своевременное лечение дизентерии и у детей, и у взрослых, чтобы избежать длительного бактериовыделения и постинфекционного колита. Самодиагностикой и самолечением заниматься не рекомендуется. Надежную защиту от заболевания обеспечит регулярное соблюдение санитарных и гигиенических правил.

Это может быть интересно:

Если ребенок постоянно болеет - его иммунитет НЕ РАБОТАЕТ!

Иммунная система человека создана для того, чтобы противостоять вирусам и бактериям. У малышей она еще сформирована не полностью и работает не во всю силу. А тут еще родители "добивают" иммунитет противовирусными средствами, приучая его к расслабленному состоянию. Свою лепту вносит плохая экология и широкое распространение разных штаммов вируса гриппа. Необходимо закалять и прокачивать иммунную систему и делать это нужно НЕМЕДЛЕННО!