Перикардит — это острое или хроническое воспаление околосердечной сумки.

Перикардит редко наблюдается как самостоятельная нозология, обычно он возникает как осложнение различных неинфекционных и инфекционных заболеваний, интоксикаций или травм.

Этиология

В развитии перикардитов могут иметь значение разнообразные инфекционные и неинфекционные факторы, которые можно разделить на несколько групп (см. классификацию по этиологии).

Патогенез

В полости перикарда за короткое или длительное время может скапливаться до 1 л выпота. Накопление жидкости и снижение растяжимости перикарда из-за патологического выпота приводят к уменьшению наполнения желудочков во время диастолы. Следовательно, диастолическое давление повышается, что влечет за собой появление и нарастание системного венозного застоя. Кроме того, гидростатическое давление в капиллярах становится равным осмотическому давлению, приводя к появлению транссудации плазмы крови из капилляров в окружающие ткани, что проявляется на периферии отеками и асцитом.

При перикардитах патологические изменения будут выражены преимущественно в большом круге кровообращения , тогда как малый круг остается интактным.

Быстрое накопление жидкости в полости перикарда вызывает резкое увеличение давления в желудочках, предсердиях и венах, падение ударного выброса и артериального давления и развитие клиники тампонады сердца . При этом наблюдаются выраженная тахикардия, одышка, гипотензия, наполнение пульса падает. Решающее значение в диагностике тампонады сердца имеет определение парадоксального пульса, когда на вдохе левые отделы сердца пустеют и наполнение пульса снижается.

В случаях констриктивного перикардита происходит постепенное утолщение и сращение листков перикарда, расслабление сердца в фазу диастолы ограничивается, что приводит к увеличению диастолического давления в желудочках, а затем к увеличению венозного давления в большом круге кровообращения . Эти патологические изменения приводят к развитию вначале нарушений в малом круге кровообращения (одышки и ортопноэ), а затем к застойным явлениям в большом круге (периферическим отекам , асциту , выпоту в плевральные полости, гепатомегалии).

Классификация

Этиологическая классификация (Е. Е. Гогин, 1979 г.).

1. Инфекционные:

1) ревматические;

2) туберкулезные;

3) бактериальные (неспецифические — кокковые, в том числе при пневмонии и септические; специфические — при брюшном тифе , дизентерии , холере, бруцеллезе , сибирской язве , чуме , туляремии);

4) вызванные простейшими;

5) грибковые (аспергиллы, бластомицеты, кокцидиоидомицеты);

6) вирусные (вирусы Коксаки, аденовирусы, вирусы гриппа , парагриппа, ЕСНО);

7) риккетсиозные.

2. Асептические перикардиты:

1) аллергические (причинами являются сывороточная болезнь , лекарственная аллергия);

2) при диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматоидном артрите, системной красной волчанке , ревматизме);

4) при злокачественных опухолях (первичных, метастатических);

5) травматические, в том числе послеоперационные (причинами являются перикардотомия, травма грудной клетки);

6) ионизирующая радиация и рентгеновское излучение (массивная рентгенотерапия);

7) постинфарктные (эпистенокардический инфаркт миокарда и при постинфарктном синдроме);

8) вызванные нарушениями обмена веществ (при подагре , амилоидозе, хронической почечной недостаточности с уремией, тяжелом гипотиреозе);

9) вызванные приемом лекарственных средств (новокаинамида, кромолина, гидралазина, гепарина, непрямых антикоагулянтов, глюкокортикоидов);

10) гиповитаминоз С.

3. Идиопатические перикардиты.

Клиническая классификация (З. М. Волынский).

1) сухой (фибринозный);

2) экссудативный (выпотной) — серозно-фибринозный, геморрагический, гнойный, гнилостный, холестериновый;

1) выпотной;

2) адгезивный:

а) бессимптомный;

б) с функциональными нарушениями сердечной деятельности;

в) с отложением извести («панцирное сердце»);

г) с экстраперикардиальными сращениями; 3) констриктивный перикардит.

Клиника и диагностика

Симптоматика перикардита зависит от различных факторов, в том числе от его вида, скорости накопления экссудата в полости перикарда, локализации и распространенности спаечного процесса и др.

В острой фазе основного заболевания обычно отмечается фибринозный, или сухой, перикардит. С течением времени симптоматика меняется и сухой перикардит переходит в выпотные формы.

Сухой перикардит

иногда ничем себя не проявляет.

Однако некоторые больные в начале развития заболевания предъявляют жалобы на тупые (или ноющие), постоянные боли в области сердца . Чаще боли бывают умеренной интенсивности, но иногда они значительно выражены и иррадиируют в шею, эпигастрий, левую лопатку и левую руку, напоминая приступ стенокардии . Реже больные могут предъявлять жалобы на сердцебиение, одышку, сухой кашель, общее недомогание, слабость, вялость, познабливание.

Характерной особенностью перикардитических болей является их зависимость от дыхания, движений, перемены положения тела. Больной щадит себя, не делает глубоких вдохов, а дышит часто и поверхностно. Может отмечаться вынужденное положение на правом боку.

При осмотре отмечается болезненность при надавливании над грудино-ключичным сочленением и у основания мечевидного отростка , т. е. в местах поверхностного расположения диафрагмального нерва.

При первичном обследовании больного наибольшее значение для постановки диагноза сухого перикардита имеет выслушивание шума трения перикарда. На высоте болей шум трения бывает нежным, непродолжительным. Однако с течением времени при увеличении слоя фибринозных отложений на поверхности внутреннего листка перикарда боли постепенно уменьшаются, а шум, наоборот, становится более грубым, слышным над всей областью сердца. В некоторых случаях шум трения может носить краткосрочный характер и выслушиваться всего нескольких часов. Шум трения всегда ограничен зоной абсолютной тупости сердца или локализуется в какой-то ее части и выслушивается синхронно с сердечными сокращениями.

Важным диагностическим признаком шума трения перикарда при перикардите является его плохая проводимость, а также изменчивость во времени и нередко зависимость от фаз дыхания. Шум трения перикарда может усиливаться при надавливании головкой фонендоскопа, а также при изменении положения тела больного.

Выпотной (экссудативный) перикардит

представляет собой, как правило, следующую за сухим перикардитом стадию развития заболевания. Иногда скопление выпота в перикардиальной полости может происходить, минуя стадию сухого перикардита Это возможно при бурно начинающихся тотальных перикардитах (аллергических) и при первично-хронических «холодных» (туберкулезных, опухолевых). При медленном накоплении жидкости в значительно увеличенной полости перикарда грудино-реберная поверхность сердца и его верхушка сохраняют соприкосновение с париетальным листком серозного перикарда или отделяются от него тонким слоем жидкости. В этих случаях шум трения перикарда исчезает постепенно. Верхушечный толчок сердца сохраняется, но смещается вверх от нижней и кнутри от левой границы сердечной тупости, обусловленной скоплением жидкости в перикарде.

В результате резкого перемещения сердца в фазу систолы эхокардиографически определяется смещение створок митрального клапана, которое может ошибочно приниматься за пролапс. После удаления жидкости из перикарда эти изменения исчезают.

При выпотах большого объема перкуторно определяется расширение границ сердечной тупости во все стороны: влево в нижних отделах до передней и даже средней подмышечной линии, во II и III межреберьях — до срединно-ключичной линии; вправо в нижних отделах (V межреберье) — до правой срединно-ключичной линии, во II- IV межреберьях — несколько меньше, но тоже латеральнее правой парастернальной линии.

При осмотре в эпигастральной области может отмечаться выбухание за счет большого выпота и увеличения печени . Границы сердечной тупости изменяются в зависимости от положения тела больного: в положении стоя зона притупления во II и III межреберьях уменьшается на 2—4 см с каждой стороны, а в нижних межреберьях на столько же расширяется. Тупость над областью сердца при экссудативном перикардите гораздо интенсивнее, чем обычно.

Аускультативно при выпотном перикардите тоны сердца могут оставаться четкими и хорошо слышимыми даже при скоплении в перикардиальной полости большого количества жидкости, но только если их выслушивать кнутри от верхушечного толчка; в других зонах тупости тоны сердца резко ослаблены.

Шум трения перикарда по мере увеличения объема жидкости в полости перикарда может ослабевать и выслушиваться только при определенных условиях: при запрокидывании головы больного назад, на вдохе.

К поздним симптомам экссудативного перикардита относят признаки сдавления органов средостения: сдавление объемным выпотом трахеи может вызывать упорный «лающий» сухой кашель, сдавление пищевода приводит к затруднению глотания.

При отсутствии своевременного лечения экссудативного перикардита постепенно развивается тампонада сердца , проявляющаяся нарушениями кровообращения . Развивается значительная тахикардия, наполнение пульса снижается, также понижается артериальное давление. При осмотре обращает на себя внимание набухание периферических и шейных вен при отсутствии их пульсации. Появляется и нарастает бледность с выраженным цианозом носогубного треугольника. Увеличивается и становится болезненной при пальпации печень . Из симптомов застоя в большом круге кровообращения в первую очередь появляется асцит , а затем уже отеки на нижних конечностях. Больной занимает вынужденное положение в постели: он сидит, туловище наклонено вперед, лбом опирается на подушку или встает на колени и прижимается лицом и плечами к подушке. При прогрессировании тампонады сердца появляются мучительные приступы слабости, сопровождающиеся страхом смерти. Кожа покрывается холодным, липким потом, цианоз нарастает, конечности на ощупь холодные. Могут возникать эпизоды потери сознания.

Гнойный перикардит

может начинаться как серозно-фибринозный, со временем переходя в гнойный, либо сразу развивается как гнойный. Гнойный перикардит протекает очень тяжело из-за выраженной интоксикации и скопления в полости перикарда большого количества гноя (до 3 л). Но иногда экссудат осумковывается в одном или нескольких синусах перикарда.

Гангренозный перикардит

— наиболее тяжело протекающий из всех видов перикардита. На первый план выступают симптомы тяжелейшей интоксикации.

При обследовании больного в положении на спине в области сердечной тупости определяется коробочный звук, а при вертикальном положении в нижней части перкуторный звук тупой, а в верхних отделах — тимпанический.

Аускультативно определяется большое количество разнообразных шумов — шум плеска, звук падающей капли, «звон колокольчика».

Аллергический перикардит

Характеризуется острым началом с резкой болью в области сердца и склонностью к рецидивированию. Возникает через некоторый срок после воздействия разрешающего фактора (введения сывороток или аллергизирующих лекарств). Протекает обычно в форме миоперикардита с образованием серозно-фибринозного выпота Характерны кожные высыпания и другие проявления лекарственной болезни или аллергических состояний.

Волчаночный перикардит

Чаще встречается у молодых женщин в виде сухого, экссудативного или адгезивного процесса. Как правило, одновременно отмечается плеврит и пневмонит.

Перикардит на почве опухоли

Чаще экссудат образуется в большом объеме и носит геморрагический характер. В экссудате при исследовании до 90 % всех лейкоцитов составляют лимфоциты, могут обнаруживаться конгломераты опухолевых клеток.

Уремический перикардит

Бывает сухим, серозно-фибринозным или геморрагическим. Протекает малосимптомно, не сопровождается болью в области сердца .

Ксантоматозный (холестериновый) перикардит

развивается, когда абсорбционная способность перикарда резко снижена. В выпоте в полости перикарда содержатся липопротеиновые комплексы, распад которых в данных условиях значительно замедлен. Это приводит к образованию в выпоте многочисленных кристаллов холестерина. Ксантоматозные перикардиты возникают вне зависимости от уровня холестерина в крови, протекают длительно.

Адгезивные (слипчивые) перикардиты

имеют различные клинические проявления в зависимости от локализации и распространенности спаечного процесса. Заболевание может протекать бессимптомно. У некоторых больных снижается толерантность к повышенной физической нагрузке, появляются боли в области сердца и расстройства кровообращения .

Нередко при адгезивном перикардите наблюдаются болевой синдром, резкая одышка, слабость, сухой кашель, возникающие при изменениях условии работы сердца , при перемене положения тела или в начале движения, исчезающие при продолжении нагрузки. Чаще всего боли, усиливающиеся при физических нагрузках, связаны с внеперикардиальными сращениями. Они ограничивают вдох и заставляют больного длительное время сохранять определенную позу.

Некоторые признаки спаечного процесса можно определить уже при внешнем осмотре больного.

Можно наблюдать отрицательный сердечный толчок — втяжение области верхушечного толчка в фазу систолы (симптом Сали-Чудновского). В период диастолы втянутый участок совершает обратный рывок, похожий на сильный верхушечный толчок.

При пальпации может определяться дрожание грудной клетки в области сердца , сходное с протодиастолическим «кошачьим мурлыканьем». Сращения перикарда с передней грудной стенкой при заращении его полости приводят к расширению границ абсолютной и относительной сердечной тупости. У больных со сращениями сердца на передней или задней поверхности в акте дыхания видны движения только верхних ребер, нижние ребра в дыхании не участвуют. При осмотре отмечается асимметрия дыхательных экскурсий грудной клетки.

Аускультативно при адгезивном перикардите иногда можно определить в систоле тон щелчка, похожий на раздвоение II тона. Однако он носит постоянный характер, не меняется в зависимости от дыхательных фаз и плохо проводится. Кроме того, иногда выслушиваются плевроперикардиальные шумы, чаще во II-III межреберьях по левой границе сердца или у мечевидного отростка. Выраженность шумов меняется в зависимости от дыхательных фаз.

Туберкулезный перикардит

Чаще возникает у лиц с гиперергическим туберкулезным процессом другой локализации или перенесших туберкулез в прошлом. Боль в области сердца возникает редко. Больных беспокоит субфебрилитет, потливость ночью, сухой кашель. Течение болезни длительное. Выпот может быть большим без развития тампонады сердца .

Иногда выпот сохраняется годами в минимальной воспалительной реакцией — так называемое холодное течение. Миокард в процесс не вовлекается. Диагностическое значение имеют туберкулезные пробы, а в более поздние сроки — рентгенологически выявляемые участки обызвествления перикарда.

Констриктивный (сдавливающий) перикардит

имеет ряд характерных клинических симптомов. Чаще встречается у мужчин в возрасте 20—50 лет.

Основные клинические симптомы сдавливающего перикардита включены в так называемую триаду Бека : высокое венозное давление , асцит , «малое тихое сердце».

Больные предъявляют жалобы на постоянное ощущение дискомфорта в животе, чувство его вздутия, тяжести, переполнения. Венозное давление определяется выше 250- 300 мм вод. ст.

При внешнем осмотре больного видны признаки венозной гипертензии: цианоз щек, носогубного треугольника, кистей рук, отечность лица и шеи, набухание шейных вен, не спадающихся при глубоком вдохе, их видимая пульсация. Однако периферические вены при этом не расширены.

Клинически выделяют 3 стадии развития хронического констриктивного перикардита начальную, выраженную и дистрофическую.

В начальной стадии больной отмечает слабость и одышку при ходьбе, отечность лица, низкую толерантность к обычным физическим нагрузкам.

Дистрофическая стадия развивается на поздних этапах болезни в связи в поздней диагностикой заболевания и неадекватным и несвоевременным лечением. У больных развивается выраженная астения .

При быстром накоплении выпота назначают бессолевую диету, прием жидкости ограничивают до 500- 600 мл в сутки, при хронических перикардитах вводят диуретики.

Больному запрещают физическую нагрузку, назначают постельный режим, щадящую диету, ограничение соли и жидкости. Применяют сердечные гликозиды, мочегонные препараты.

Сравнение здорового и воспаленного перикарда

Перикардит - это воспалительный процесс, происходящий в перикарде. Изменения этой серозной тканевой оболочки сердца характеризуется тем, что кровеносные сосуды расширяются, а их проницаемость увеличивается. Происходят и другие процессы: отложение фибрина, инфильтрация лейкоцитов, формирование рубцов, спаечный процесс, сдавление сердца и кальцификация перикардиальных листков. Все это довольно серьезно, поэтому нужно приложить все старания, чтобы выявить симптомы перикардита.

Перикардит может быть осложнением какой-либо болезни, а также способен принять самостоятельное значение. Это заболевание не всегда можно диагностировать при жизни пациента, есть случаи, когда его наличие выяснялось лишь на вскрытии тела. Кстати, чаще всего этот недуг встречается в более зрелом возрасте и чаще всего у лиц женского пола. В начале рассмотрим причины возникновения этой болезни.

Причины воспаления перикарда

Есть причины, которые носят инфекционный характер:

• бактериальные инфекции, вызванные стафилококками, пневмококками, сальмонеллами, стрептококками и так далее;
• вирусные инфекции, например грипп, аденовирус;
• грибковая инфекция;
• риккетсии.

Причины неинфекционного характера:

• выраженное нарушение обмена веществ и связанные с этим заболевания;
• травма грудной клетки;
• аллергические заболевания;
• геморрагические диатезы;
• инфаркт миокарда;
• гемобластозы;
• радиация, рентгенотерапия;
• злокачественные опухоли;
• диффузные заболевания.

Туберкулез — основная причина констриктивного типа заболевания

Констриктивный перикардит может развиться после того, как была перенесена экссудативная форма этого же заболевания, но самая распространенная причина его возникновения - это туберкулез. Однако на сегодняшний день все чаще появляются случаи, когда эта форма возникает по неведомым причинам.

Гнойный перикардит обычно имеет вторичный характер, то есть появляется после распространения по организму первичной инфекции в независимости от ее локализации. Также он может стать осложнением кардиохирургических операций, а также ножевых и огнестрельных ранений сердца. Однако самая распространенная причина - гнойный золотистый стафилококк.

Сухой перикардит возникает также из-за воздействия вирусных инфекций, однако их действие в этом случае оказывается на сердечную сорочку. Воспаление приводит к тому, что фибрин откладывается в листках перикарда, который препятствует их скольжению.

Острый перикардит развивается из-за инфекционного поражения. Также он осложняет течение таких болезней, как сепсис, туберкулез, ревматизм и так далее.

Как видно, предпосылок развития данного заболевания не мало. Многое зависит и от его формы. Теперь рассмотрим признаки, которые сопутствуют недугу.

Симптомы заболевания

Симптомы перикардита зависят от того, в какой форме протекает заболевание. Рассмотрим каждый вид отдельно.

Электрокардиограмма острой формы заболевания

Острый перикардит. Эта форма характеризуется болями в центральной части грудной клетки. Это может напоминать приступ стенокардии, однако прием нитроглицерина не улучшает состояние. Также при острой форме нет боли, иррадиирующей в левую руку, однако она может отдавать в подложечную область. Также наблюдается одышка и повышенная температура.

Фибринозный перикардит. Также наблюдается боль в груди, которая имеет постоянный характер, может иррадиировать и становится нестерпимой. Так как болезненным может быть даже вдох, больной дышит поверхностно, что становится причиной нехватки воздуха. Может повышаться температура тела, наблюдаться слабость, в редких случаях похудание. Иногда эта форма носит название сухой перикардит, но это не совсем так, потому что в полость перикарда увеличивается пропотевание некоторыми веществами, например, жидкой части плазмы.

Слипчивый перикардит. Эта форма развивается постепенно. Все начинается с утомляемости, одышки и учащенного сердцебиения. Если в начале эти признаки наблюдаются только при выполнении тяжелой физической работы, то, в конце концов, они появляются и в состоянии покоя. Увеличивается в своем объеме живот, начинают отекать нижние конечности и лицо, а также ощущается боль в сердечной области. Некоторые авторы дают этой форме другое название: констриктивный перикардит, но эту форму мы рассмотрим отдельно.

Электрокардиограмма гнойной формы заболевания

Гнойный перикардит. Самыми яркими симптомами являются гемодинамические нарушения и интоксикация. Отмечается общая слабость, озноб, гектическая лихорадка, одышка, боли в сердце, проливные поты, цианоз, отсутствие аппетита, набухание вен шеи, кашель, похолодание верхней части туловища, шеи и кожных головных покровов, страх смерти, артериальная гипотония.

Выпотной перикардит. Наблюдаются следующие признаки: грудные боли, которые могут затянуться на несколько суток, одышка, цианоз, аритмии, лихорадка, набухание вен шеи, артериальная гипотензия, потливость.

Уремический перикардит. Эта форма обладает диффузным характером, при котором образуется большой фибринозный выпад и возникает шум трения перикарда.

Как видно, признаков заболевания много. Каждая форма имеет свои особенности, которые учитываются при постановке диагноза и выборе лечения. Например, если у пациента видны отеки лица или нижних конечностей и с этим совпадают другие симптомы, врач, скорее всего, поставит диагноз констриктивный перикардит. От этого будет зависеть принцип лечения. Если диагноз будет поставлен неправильно, лечение направится на другое, а основная форма будет продолжать развиваться, поэтому очень важно провести точную диагностику заболевания.

Методы диагностики

Картинка которую видно при доплеровской ЭхоКГ

Для того чтобы предположит диагноз, применяются следующие методы диагностики: допплеровская эхокардиография, ЭКГ и рентгенография грудной клетки. Но для постановки точного диагноза этого мало, нужно провести зондирование сердца и МРТ. Для того чтобы исключить рестриктивную кардиомиопатию, может потребоваться биопсия правого желудочка.

Отличить констриктивный перикардит от других форм и рестриктивной кардиомиопатии поможет наблюдение за тем, что наполнение левого и правого желудочков происходит под одинаковым давлением, что характерно именно для этой формы. Также констриктивный перикардит отличает скорость трикуспидального потока, которая увеличивается на вдохе больше, чем всегда.

Диагностировать гнойный перикардит поможет рентгенография. На ней в сердечной области будет заметна треугольная тень, так как завороты перикардиальной области заполняются гноем. Также эту форму можно выявить при проведении эхокардиографии, на которой будут заметны гиперэхогенные включения, взвеси, хлопья и внутриперикардиальные тяжи.

Экссудативный перикардит поможет диагностировать ЭКГ и ЭхоКГ, при котором в полости перикарда будет выявлена жидкость. При рентгенологическом исследовании может выявиться треугольная форма сердца и его уменьшенная пульсация.

Выявить фибринозный перикардит не так просто, потому что единственными результатами диагностики могут быть изменения на ЭКГ и выявление шума трения перикарда.

Лечение

Вначале рассмотрим лечение перикардита определенных форм.

1. Конструктивный перикардит отличается тем, что эффективного влияния на него не оказывает консервативная терапия. Лишь такой радикальный метод, как перикардэктомия позволяет исправить существующее положение. Его цель - полностью удалить околосердечную сумку, освободить сосуды и сердце от сдавления. Перед операцией пациент должен соблюдать низкосолевую диету и принимать диуретики. Если констриктивный перикардит имеет туберкулезный генез, до и после такого хирургического вмешательства нужно принимать противотуберкулезные препараты.

Врачи проводят перикардэктомию

Сухой перикардит. Лечение этого вида заболевания включает прием нестероидных противовоспалительных препаратов. Если у пациента нет противопоказаний, которые связаны с активной инфекцией, болью и лихорадкой, то могут быть назначены глюкокортикостероиды. Антикоагулянты не назначаются в связи с опасностью кровотечения, которое может возникнуть в полости перикарда, а также может возникнуть тампонада сердца.

Острый перикардит. Возможно хирургическое лечение: перикардиоцентез. Показания: тампонада сердца, большой выпот, подозрение на гнойную форму заболевания.

Уремический перикардит. Если он сочетается с почечной патологией конечной стадии, то показано начало диализа. Если увеличить интенсивность диализа при диализном перикардите, то процесс может быть благополучно разрешен.

Как мы увидели, лечение перикардита может быть хирургическим и консервативным. Основой лекарственного лечения являются антибиотики, которые можно вводить с помощью пункционной иглы в полость перикарда. Важно соблюдать диету, которая может быть направлена на ограничение потребления соли и жидкости.

Не стоит объяснять, что обсуждаемое нами заболевание несет угрозу здоровью и даже жизни человека. Кончено, лучше всего не допустить развитие заболеваний, который вызывают перикардит, но если такое все же произошло, при любых симптомах нужно идти к врачу и тщательно обследоваться. Затягивать не нужно, иначе последствия не заставят себя ждать. Лучше чаще походить к врачам в начале, чем лежать в больницах и переживать о случившемся потом. Здоровье - путь к долгой и радостной жизни!

Гнойный перикардит

Гнойный перикардит

Гнойный перикардит – бактериальный экссудативный перикардит. характеризующийся накоплением гнойного экссудата в перикардиальном мешке. Гнойный перикардит чаще носит вторичный характер и осложняет течение ряда заболеваний в кардиологии. пульмонологии. гастроэнтерологии. травматологии. Гнойные перикардиты составляют 7,4-8,8% от числа всех перикардитов. В настоящее время частота развития гнойных перикардитов значительно снизилась, что связано, главным образом, с широким применением антибиотиков. Между тем, летальность при гнойном перикардите крайне высока.

При гнойном перикардите экссудат может заполнять всю перикардиальную полость, однако чаще он осумковывается в одном или нескольких синусах. Количество гнойного экссудата при перикардите может составлять от 100 мл до 1 л.

Причины гнойного перикардита

Гнойный перикардит, как правило, носит вторичный характер и является следствием распространения первичной инфекции любой локализации.

При некоторых вирусных инфекциях (гриппе. ветряной оспе. кори) снижение иммунобиологической реактивности организма приводит к присоединению бактериальной инфекции и развитию гнойного перикардита кокковой природы.

Гнойный перикардит может являться осложнением пункции перикарда, торакальных и кардиохирургических операций, огне­стрельных и ножевых ранений сердца. В литературе имеются сведения о возникновении бактериальных перикардитов на фоне аневризмы брюшной аорты микотической этиологии, рака пищевода. вследствие выполнения операции фундопликации по Ниссену, резекции желудка и др.

Наиболее распространенным патогенном, вызывающим гнойный перикардит, остается золотистый стафилококк (22–31% случаев). Реже встречаются гнойные перикардиты, обусловленные стрептококками. пневмококками, протеем, энтерококком, клебсиеллой, микоплазмой. микробактерией туберкулеза. гонококком. Среди анаэробных возбудителей выявляются превотеллы, пептострептококи, пропионовые бактерии акне и др.

Патогенез гнойного перикардита

Патоморфологические изменения при перикардите проходят стадии фибринозного, серозного, и гнойного воспаления. При умеренной экссудации всасывательная способность перикардиальных листков сохраняется, поэтому изменения перикарда характеризуются гиперемией, набуханием и десквамацией мезотелия, выпадением фибрина между листками перикарда. При попытке отделения перикарда от эпикарда фибринозные тяжи создают феномен «волосатого» или «ворсинчатого» сердца.

При значительно выраженных экссудативных процессах в перикардиальном мешке вначале накапливается серозный выпот, содержащий хлопья фибрина, слущенный мезотелий, клетки крови. При инфицировании содержимого околосердечной сумки, на стадии гнойного перикардита, в выпоте дополнительно обнаруживаются патогенные микроорганизмы, простейшие, грибы и пр.

В стадии организации выпота и последующего рубцевания может отмечаться обызвествление и оссификация рубцовой ткани, что приводит к иммобилизации сердца. Рубцовые изменения могут захватывать не только перикард и эпикард, но иногда и все сердце, распространяясь до эндокарда («панцирное сердце»). Рубцевание и обызвествление листков перикарда и эпикарда ограничивает силу и амплитуду сердечных сокращений; в этих условиях насосная функция сердца осуществляется только благодаря движениям межжелудочковой перегородки (констриктивный перикардит).

Симптомы гнойного перикардита

Преобладающими синдромами в клинике гнойного перикардита являются интоксикация и выраженные гемодинамические нарушения. Тяжелое состояние больных усугубляется проявлениями первичного очага инфекции.

Практически у всех пациентов с гнойным перикардитом отмечается гектическая лихорадка, потрясающие ознобы, общая слабость, адинамия, проливные поты, отсутствие аппетита. По мере накопления гнойного экссудата в перикардиальной полости возникают симптомы нарушения сердечной деятельности: цианоз, одышка, тахикардия. ощущения тяжести и болей в области сердца. Боли могут иррадиировать в левую руку, напоминая клинику стенокардии. Мучительная одышка вынуждает пациента с гнойным перикардитом принимать положение полусидя, облегчающее дыхание.

Компрессионный синдром, обусловленный сдавлением сосудов, трахеи и пищевода находит проявление в набухании вен шеи, кашле, дисфагии. Затруднение венозного кровообращения сопровождается похолоданием кожных покровов головы, шеи, верхней части туловища, верхних конечностей.

При гнойном перикардите рано возникает тампонада сердца. характеризующаяся артериальной гипотонией. нарастанием венозного давления, появлением давящих болей в сердце, в эпигастральной области, увеличением и резкой болезненностью печени, чувством страха смерти. При тампонаде сердца критическое падение сердечного выброса приводит к нарушениям мозгового кровообращения; в этом случае только лишь экстренно предпринятая разгрузка полости перикарда от экссудата позволяет спасти жизнь больного. Частота развития тампонады сердца при гнойном перикардите варьирует от 42 до 80%.

Исходом гнойного перикардита могут являться адгезивный или фиброзный перикардиты, требующие выполнения перикардэктомии.

Диагностика гнойного перикардита

При осмотре больного с гнойным перикардитом выявляется припухлость поверхностных тканей прекардиальной области, сеть венозных коллатералей на груди, болезненность в эпигастральной области, увеличен­ная печень. При аускультации обнаруживается шум трения перикарда, глухость сердечных тонов; перкуторно определяется увеличение сердечной тупости в форме треугольника. Пульс учащенный, слабый, АД снижено. Изменения в общем анализе крови характеризуются признаками выраженного воспаления — нейтрофильным лейкоцитозом, высокой СОЭ.

При рентгенографии органов грудной клетки определяется интенсивная треугольная тень в области сердца, обусловленная заполнением гноем наддиафрагмальных и передневерхнего заворотов перикардиальной полости.

Информативным инструментальным методом обследования при гнойном перикардите является ЭхоКГ. позволяющая выявить даже незначительное количество выпота в полости перикарда, определить признаки тампонады сердца. С помощью эхокардиографии с высокой степенью точности можно судить о гнойном характере экссудата по наличию гиперэхогенных включений, хлопьев, взвеси, внутриперикардиальных тяжей, утолщенного перикарда. Большое значение в диагностике гнойного перикардита имеют компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Окончательно диагноз гнойного перикардита подтверждается при проведении пункции перикарда. С целью профилактики ранения сердца пункция осуществляется под контролем УЗИ и электрокардиограммы. В процессе чрескожного перикардиоцентеза получают густой мутный экссудат, содержащий множество нейтрофильных лейкоцитов, фибрина, белка и нередко бактерии. Для уточнения этиологии гнойного перикардита производится культуральное исследование выпота.

Дифференциальная диагностика гнойного перикардита проводится с левосторонним экссудативным плевритом и расширением границ сердца.

Лечение гнойного перикардита

Лечение гнойного перикардита осуществляется в специализированном кардиохирургическом стационаре. В острой фазе проводятся консервативные мероприятия: назначаются антибиотики с учетом чувствительности возбудителя, проводится симптоматическая терапия (анальгетики, сердечные препараты, мочегонные, оксигенотерапия).

Пациентам с гнойным перикардитом выполняются лечебные пункции или чрезкожное дренирование перикарда с целью эвакуации гнойного выпота. Наряду с системной противомикробной терапией, осуществляется внутриперикардиальное введение антибиотиков и ферментов (урокиназы, стрептокиназы).

При отсутствии эффекта от консервативного ведения гнойного перикардита решается вопрос о проведении хирургического дренирования — перикардиотомии, позволяющей опорожнить полость перикарда от гноя. При наличии плотных спаек, локализованного гнойного выпота, повторяющейся тампонады сердца, сохраняющейся инфекции показана перикардэктомия.

Прогноз и профилактика гнойного перикардита

При отсутствии специального лечения гнойный перикардит в 100% случаев приводит к летальному исходу из-за тампонады сердца и интоксикации. Медикаментозное лечение гнойного перикардита сопровождается гибелью больных в 66-82% случаев. Комплексный подход к ведению гнойного перикардита в условиях специализированного кардиохирургического стационара позволяет снизить показатели летальности до 20-36%. В связи с последующим констриктивным перикардитом в дальнейшем нередко развивается сердечная недостаточность. Пациентам, перенесшим гнойный перикардит, требуется наблюдение кардиолога и кардиохирурга.

Профилактика гнойного перикардита требует предупреждения и своевременного лечения заболеваний, осложняющихся воспалением перикарда (ангины, гнойных заболеваний легких, плевры, средостения), соблюдения хирургических техник при операциях на грудной полости, правильной обработки ран сердца и перикарда.

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Перикардит – это воспаление околосердечной сумки, протекающее в острой или хронической форме.

Причины

Факторы, вызывающие перикардит:

• Болезнетворные микроорганизмы (в том числе простейшие, грибы , вирусы ),
• Системная красная волчанка ,

• Воздействие на организм радиоактивных лучей,
• Новообразование,
• Некоторые виды глистов .

Существует идиопатическая разновидность перикардита, при которой невозможно выявить причину заболевания.
Чаще всего причиной заболевания являются аутоиммунные заболевания.

Острый

Воспаление охватывает наружный и внутренний листки перикарда, нередко переходя и на органы, находящиеся рядом. Первые стадии заболевания проходят без дополнительного выделения экссудата (сухой перикардит ), постепенно перетекая в экссудативную форму.

Симптомы:

• Боль разного характера, локализующаяся в области сердца . Боль может быть как легкой, так и очень сильной. Может отдавать в шею или левую руку.
• Может заболевание протекать и без выраженных симптомов .

Различается малосимптомная форма (при инфаркте миокарда ), легкая и кратковременная, а также тяжелая и длительная (при поражении туберкулезной палочкой ), которая часто перетекает в хронику.

Неспецифический

Эта форма заболевания часто протекает в возвратной форме. Рецидивы совпадают с инфекционными заболеваниями (ОРЗ ), перегревом. Чаще протекает в сухой форме. В период ремиссии невозможно обнаружить нарушения в состоянии перикарда. В единичных случаях перетекает в хроническую экссудативную или констриктивную форму.

Экссудативный

Экссудативный или выпотной перикардит характеризуется воспалением с накоплением жидкости внутри сердечной сумки. Если у здорового человека этой жидкости до 30 мл, то при перикардите данной формы ее может быть больше 300 мл.
Основная причина данной формы заболевания – стафилококковый возбудитель, туберкулезная палочка, а также ревматизм.

Скорость накопления жидкости может быть различной, чем ее больше, тем сильнее сердце сдавливается, ухудшаются его функции. В самых тяжелых случаях существует вероятность летального исхода.
Первыми симптомами данного заболевания являются ноющие боли в области сердца, постепенно к ним присоединяются тахикардия и одышка . В редких случаях наблюдается лихорадка и увеличение температуры тела.
Постепенно у пациента появляются симптомы сердечной недостаточности .
Ультразвуковое обследование позволяет обнаружить скопление жидкости в сердечной сумке объемом 50 мл и более.

Констриктивный

Эта форма заболевания чаще всего является осложнением острой экссудативной формы. Нередко развивается на фоне туберкулеза , ревматизма, травм, заболеваний почек или крови.
При данной форме два листка перикарда склеиваются вместе, стенка утолщается и перестает быть эластичной. Между стенкой сердечной сумки и сердцем скапливаются соли кальция, что еще сильнее ухудшает работу миокарда.
Очень продолжительный период пациент не ощущает никакие недомогания. У таких пациентов на шее значительно увеличены вены, появляются отёки ног, живот будто распухает, под правым ребром неприятные ощущения, понижается артериальное давление . В диагностике одним из важнейших показателей является увеличение центрального венозного давления.

Травматический

Это заболевание развивается при травмах груди, затрагивающих сердечную сумку или сердечную мышцу.
Признаки: пациент ощущает боль в области сердца, при прослушивании обнаруживаются характерные «трущиеся» шумы.

Гнойный

Острый гнойный перикардит – это осложненная форма травматического воспаления сердечной сумки. Именно эта форма заболевания чаще всего заканчивается летальным исходом. Если инфекция развивается буйно, спустя 24 часа после травмы в полости сердечной сумки скапливается гнойный экссудат.
Отекает не только сердечная сумка, но и ткани миокарда. Даже в том случае, если сердечная сумка раскрыта и есть возможность очищения ее от гноя, прогноз такого заболевания чаще всего бывает неблагоприятным.

Еще одной причиной развития этой формы заболевания является инфекция в близлежащих органах: легких , средостении, плевре.

Фиброзный

Фиброзный перикардит отличается тем, что жидкость из сердечной сумки пропадает полностью (в норме ее должно быть не менее 20 мг ). Таким образом, при сокращении миокарда он постоянно соприкасается со стенкой сердечной сумки.

Хронический

Если острый перикардит не лечить вовремя, процесс переходит в хроническую форму. Но в большинстве случаев процесс изначально принимает хронический характер, характеризуемый увеличением толщины стенок перикарда и появлением спаек .
Самой запущенной формой хронического воспаления перикарда является панцирное сердце . При этом состоянии сердечная сумка становится цельным жестким образованием. Такие пациенты страдают от нарушения циркуляции крови, к сердцу ее поступает меньше нормы.

Диагностика

На начальном этапе развития заболевания его обнаружить бывает сложно. Лишь очень опытный кардиолог по некоторым особенностям состояния больного может заподозрить воспаление сердечной сумки. При этом данные обследований могут не выявлять никаких нарушений.
Одним из вероятных диагностических признаков перикардита является увеличение печени , а также боль в левой стороне груди.

При прослушивании шумов сердца должен выявляться особый шум трения, хотя и он не всегда указывает на воспаление.
Обязательно рентгенологическое или ультразвуковое исследование сердца.
Иногда назначается пункция экссудата из сердечной сумки.

У детей

У малышей раннего возраста большинство случаев перикардита связано с кокковой инфекцией (при воспалении легких или сепсисе ), а также с вирусами гриппа или Коксаки . Обычно инфекция попадает в сердечную сумку с током крови из ранее пораженных органов.
Клиническое течение заболевания у детей практически идентично течению у взрослых. В остром периоде наблюдается боль в сердце, ребенок бледен, сердце его бьется не равномерно. Боль обычно отдает в левую руку, в область желудка . Малыш не может найти положение, в котором бы ему было легче и все время крутится. Ребенок может кашлять, его рвет.

В диагностике перикардита у детей почти не используют пункции. В остальном же диагностика и лечение ничем не отличается от такового у взрослых.

Лечение

Лечение заболевания в первую очередь зависит от причины, его вызвавшей.
Лекарственные средства и методы, используемые при лечении перикардита:

• Нестероидные противовоспалительные средства (индометацин , реопирин, аспирин , ибупрофен ),
• Глюкокортикоидные препараты (преднизолон ),
• Пункция перикарда (при вероятности тампонады сердца ),
• Оперативное вмешательство (при гнойной или констриктивной форме ),
• Для нормализации работы сердца назначаются мочегонные средства, верошпирон , а также иногда кровопускания.

Лечение народными методами

Такие методы лечения рекомендуются только в комплексе с традиционными, и только после консультации кардиолога .

1. Взять 5 ст.л. иголок хвойных деревьев, залить 0,5 литра кипятка, немного подержать на малом огне. Выдержать в закрытой и укутанной посуде еще ночь. Пропустить через сито и употреблять по 100 мл четырежды в сутки.

2. Одинаковое количество герани (столько же по объему, что и лимона ) и пол литра мёда . Употреблять по 1 ст.л. перед едой трижды в сутки. Можно употреблять достаточно длительное время. Аллергикам следует остеречься этого средства.

Осложнения

Тампонада сердца – это очень опасное состояние, грозящее летальным исходом. При тампонаде камеры сердца сжимаются экссудатом, скапливающимся в перикарде. В сердце увеличивается давление, и оно не заполняется в полной мере кровью, таким образом, ткани и органы страдают от нехватки кислорода. Пациент ощущает панику, у него ускоряется сердцебиение и ритм дыхания, давление уменьшается, он впадает в обморочное состояние и погибает.

Воспаление эпикардиального миокарда (миокардит ) - пациент ощущает вялость, тахикардию или аритмию, ему тяжело дышать при ходьбе. Могут беспокоить боли в груди . Длительное время это осложнение может протекать незаметно. Это заболевание иногда излечивается самостоятельно. Но в некоторых случаях, если пациент ощущает недомогание, изменение ритма сердцебиений может вызвать смертельный исход.

Цирроз печени развивается в связи с нарушением кровообращения в большом круге. Представляет собой тяжелое поражение ткани печени, при котором здоровые клетки печени замещаются соединительными клетками. Если цирроз развился на фоне воспаления сердечной сумки, то печень всегда увеличена в размерах.

Перикардит - воспаление висцерального и париетального лист­ков перикарда. Различают первичные перикардиты и вторичные, возникающие как осложнения патологических процессов в мио­карде, легких, плевре, пищеводе и других органах. В зависимости от особенностей клинического течения выделяют острые и хрониче­ские перикардиты.

Этиология перикардитов : острые воспаления сердечной сумки наиболее часто бывают ревматического или туберкулезного происхождения. Хирурги чаще наблюдают вторичные перикардиты, которые воз­никают при тяжелых воспалительных заболеваниях соседних ор­ганов или сепсисе. Значительно реже причиной острого перикарди­та бывает военная или бытовая травма.

Фибринозный (сухой) перикардит

Фибринозный (сухой) перикардит характеризуется отложения­ми фибрина на висцеральном и париетальном листках пери­карда.

Заболевание протекает с небольшим и кратковременным по­вышением температуры тела. Частым симптомом фибринозного (сухого) перикардита. являются колю­щие или режущие боли в области сердца, которые усиливаются при глубоком, вдохе, кашле, умеренная тахикардия и учащенное Дыхание. Основной симптом фибринозного перикардита - шум тре­ния перикарда. Шум имеет грубый характер, синхронен с сердеч­ными сокращениями, усиливается при наклоне больного вперед и в отличие от плевральных шумов не исчезает при задержке ды­хания. На фонокардиограмме шум трения перикарда регистрируют в обеих фазах сердечного цикла. Имеется выраженное усиление шума в перистоле. На электрокардиограмме обнаруживают сме­щение интервала S-Т вверх в I и II стандартных отведениях, де­формации зубца Т, которые свидетельствуют о нарушениях крово­обращения в субэндокардиальных слоях миокарда. Исход заболе­вания благоприятный. Однако острый фибринозный перикард не­редко является начальной стадией других форм заболевания.

Серозный перикардит

Серозный перикардит - наряду с воспалительными изменениями характеризуется образованием и скоплением в полости перикарда серозного или серозно-фибринозного выпота.

Основными симптомами серозного перикардита являются боль и одышка. Боли по своему характеру острые, нарастают в своей интенсивности, иррадиируют в спину и надплечья. Из-за болей больной принимает вы­нужденное согнутое кпереди положение. При сдавлении перикардиальным экссудатом пищевода, возвратных и диафрагмальных нервов могут наблюдаться затруднения при глотании, икота, ох­риплость голоса. При обследовании выявляют умеренный цианоз, выбухание межреберных промежутков в области сердца. Верху­шечный толчок ослаблен или не прощупывается. При скоплении в перикарде значительного количества выпота (свыше 300 мл) отмечают расширение абсолютной сердечной тупости. Тоны сердца становятся глухими, шум трения перикарда может сохраняться. При рентгенологическом исследовании находят расширение тени сердца, контуры которой приобретают треугольную или шаровид­ную форму. Рентгенокимограмма регистрирует снижение пульсации сердца. На электрокардиограмме по мере накопления экссудата определяют снижение вольтажа основных зубцов, смещение ин­тервала S-Т и деформацию зубца Т, что свидетельствует об уменьшении диастолического расслабления сердца и нарушении питания миокарда. При лабораторных исследованиях находят лей­коцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы крови влево, увеличе­ние СОЭ.

Течение острого выпотного перикардита менее благоприятное, чем фибринозного. При быстром накоплении в полости перикарда большого количества экссудата может развиться тяжелая картина тампонады сердца. Клинически она проявляется нарастающей тахикардией, снижением артериального давления, резким циано­зом, набуханием шейных вен, увеличением печени, симптомами развивающегося отека легких.

Гнойный перикардит

Первичный гнойный перикардит возни­кает в результате инфицирования перикарда при ножевых и огне­стрельных ранениях. Вторичный - в результате заноса инфекции лимфогенным или гематогенным путем. К гнойному перикардиту могут вести медиастиниты, плевриты, распадающиеся опухоли лег­ких и пищевода. Гематогенные перикардиты возникают при остео­миелитах, пневмококковых пневмониях, дифтерии и др.

Клинические проявления гнойного перикардита такие же, как и любого другого экссудативного перикардита. Однако течение заболевания более тяжелое. Преобладают симптомы интоксикации и выражен­ные нарушения гемодинамики. В целях дифференциальной диаг­ностики с другими формами перикардита производят пробные пункции перикарда.

Прогноз : плохой. Даже в случаях благоприятного течения гнойного перикардита нередко наблюдается переход в хроническую форму заболевания.

Лечение : при острых формах заболевания у большинства больных консервативное - назначают анальгетики, сердечные сред­ства, антибиотики широкого спектра действия, оксигенотерапию, мочегонные. По показаниям проводят специфическую противо­воспалительную терапию.

При гнойных перикардитах и угрозе тампонады сердца произ­водят однократные или повторные пункции перикарда, которые предпринимаются с целью эвакуации выпота и местного введения антибактериальных препаратов.

Наиболее часто пункцию перикарда производят в левом реберно-мечевидном углу. После инфильтрационной анестезии под прямым углом прокалывают кожу и мягкие ткани на глубину 2-2,5 см. Затем направление иглы меняют и, продвигая ее вдоль заднего края грудины еще на 3-5 см, достигают перикарда. В этот момент прокола перикарда появляется чувство провала. В целях профилактики ранения сердца пункцию осуществляют под контро­лем электрокардиограммы. При соприкосновении кончика иглы с эпикардом меняется нормальный вид электрокардиографической кривой.

Если повторные пункции эффекта не дают, производят перикардиотомию: после резекции VII реберного хряща широко рассека­ют париетальный листок перикарда; выпот аспирируют, полость перикарда промывают и дренируют.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

– инфекционное воспаление серозной оболочки сердца, сопровождающееся образованием гнойного выпота в околосердечной сумке. Гнойный перикардит протекает с выраженными симптомами интоксикации (ознобами, лихорадкой, проливными потами, отсутствием аппетита) и нарушения гемодинамики (одышкой, цианозом, приступами сердцебиения и болей в области сердца). Диагноз гнойного перикардита устанавливается по данным рентгенологического обследования, эхокардиографии, пункции перикарда. Лечение гнойного перикардита включает антибиотикотерапию, дренирование полости перикарда или перикардэктомию.

Гнойный перикардит – бактериальный экссудативный перикардит, характеризующийся накоплением гнойного экссудата в перикардиальном мешке. Гнойный перикардит чаще носит вторичный характер и осложняет течение ряда заболеваний в кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, травматологии. Гнойные перикардиты составляют 7,4-8,8% от числа всех перикардитов. В настоящее время частота развития гнойных перикардитов значительно снизилась, что связано, главным образом, с широким применением антибиотиков. Между тем, летальность при гнойном перикардите крайне высока.

При гнойном перикардите экссудат может заполнять всю перикардиальную полость, однако чаще он осумковывается в одном или нескольких синусах. Количество гнойного экссудата при перикардите может составлять от 100 мл до 1 л.

Причины гнойного перикардита

Гнойный перикардит, как правило, носит вторичный характер и является следствием распространения первичной инфекции любой локализации. В большинстве случаев гнойный перикардит развивается у больных с эмпиемой плевры, медиастинитом, пневмонией, абсцессом легкого, поддиафрагмальным абсцессом, миокардитом, инфекционным эндокардитом. В этих случаях имеет место контактное распространение инфекции на перикард из соседних анатомических областей.

Метастатические (гематогенные и лимфогенные) гнойные перикардиты встречаются у пациентов с остеомиелитом, перитонитом, рожистым воспалением, ангиной, дифтерией, одонтогенной флегмоной полости рта, перитонзиллярным абсцессом, пародонтозом, абсцессом мягких тканей, сепсисом. При некоторых вирусных инфекциях (гриппе, ветряной оспе, кори) снижение иммунобиологической реактивности организма приводит к присоединению бактериальной инфекции и развитию гнойного перикардита кокковой природы.

Гнойный перикардит может являться осложнением пункции перикарда, торакальных и кардиохирургических операций, огне­стрельных и ножевых ранений сердца. В литературе имеются сведения о возникновении бактериальных перикардитов на фоне аневризмы брюшной аорты микотической этиологии, рака пищевода, вследствие выполнения операции фундопликации по Ниссену, резекции желудка и др.

Наиболее распространенным патогенном, вызывающим гнойный перикардит, остается золотистый стафилококк (22–31% случаев). Реже встречаются гнойные перикардиты, обусловленные стрептококками, пневмококками, протеем, энтерококком, клебсиеллой, микоплазмой, микробактерией туберкулеза, гонококком. Среди анаэробных возбудителей выявляются превотеллы, пептострептококи, пропионовые бактерии акне и др.

Патогенез гнойного перикардита

Патоморфологические изменения при перикардите проходят стадии фибринозного, серозного, и гнойного воспаления. При умеренной экссудации всасывательная способность перикардиальных листков сохраняется, поэтому изменения перикарда характеризуются гиперемией, набуханием и десквамацией мезотелия, выпадением фибрина между листками перикарда. При попытке отделения перикарда от эпикарда фибринозные тяжи создают феномен «волосатого» или «ворсинчатого» сердца.

При значительно выраженных экссудативных процессах в перикардиальном мешке вначале накапливается серозный выпот, содержащий хлопья фибрина, слущенный мезотелий, клетки крови. При инфицировании содержимого околосердечной сумки, на стадии гнойного перикардита, в выпоте дополнительно обнаруживаются патогенные микроорганизмы, простейшие, грибы и пр.

В стадии организации выпота и последующего рубцевания может отмечаться обызвествление и оссификация рубцовой ткани, что приводит к иммобилизации сердца. Рубцовые изменения могут захватывать не только перикард и эпикард, но иногда и все сердце, распространяясь до эндокарда («панцирное сердце»). Рубцевание и обызвествление листков перикарда и эпикарда ограничивает силу и амплитуду сердечных сокращений; в этих условиях насосная функция сердца осуществляется только благодаря движениям межжелудочковой перегородки (констриктивный перикардит).

Симптомы гнойного перикардита

Преобладающими синдромами в клинике гнойного перикардита являются интоксикация и выраженные гемодинамические нарушения. Тяжелое состояние больных усугубляется проявлениями первичного очага инфекции.

Практически у всех пациентов с гнойным перикардитом отмечается гектическая лихорадка, потрясающие ознобы, общая слабость, адинамия, проливные поты, отсутствие аппетита. По мере накопления гнойного экссудата в перикардиальной полости возникают симптомы нарушения сердечной деятельности: цианоз, одышка, тахикардия, ощущения тяжести и болей в области сердца. Боли могут иррадиировать в левую руку, напоминая клинику стенокардии. Мучительная одышка вынуждает пациента с гнойным перикардитом принимать положение полусидя, облегчающее дыхание.

Компрессионный синдром, обусловленный сдавлением сосудов, трахеи и пищевода находит проявление в набухании вен шеи, кашле, дисфагии. Затруднение венозного кровообращения сопровождается похолоданием кожных покровов головы, шеи, верхней части туловища, верхних конечностей.

При гнойном перикардите рано возникает тампонада сердца, характеризующаяся артериальной гипотонией, нарастанием венозного давления, появлением давящих болей в сердце, в эпигастральной области, увеличением и резкой болезненностью печени, чувством страха смерти. При тампонаде сердца критическое падение сердечного выброса приводит к нарушениям мозгового кровообращения; в этом случае только лишь экстренно предпринятая разгрузка полости перикарда от экссудата позволяет спасти жизнь больного. Частота развития тампонады сердца при гнойном перикардите варьирует от 42 до 80%.

Исходом гнойного перикардита могут являться адгезивный или фиброзный перикардиты, требующие выполнения перикардэктомии.

Диагностика гнойного перикардита

При осмотре больного с гнойным перикардитом выявляется припухлость поверхностных тканей прекардиальной области, сеть венозных коллатералей на груди, болезненность в эпигастральной области, увеличен­ная печень. При аускультации обнаруживается шум трения перикарда, глухость сердечных тонов; перкуторно определяется увеличение сердечной тупости в форме треугольника. Пульс учащенный, слабый, АД снижено. Изменения в общем анализе крови характеризуются признаками выраженного воспаления — нейтрофильным лейкоцитозом, высокой СОЭ.

При рентгенографии органов грудной клетки определяется интенсивная треугольная тень в области сердца, обусловленная заполнением гноем наддиафрагмальных и передневерхнего заворотов перикардиальной полости.

Информативным инструментальным методом обследования при гнойном перикардите является ЭхоКГ, позволяющая выявить даже незначительное количество выпота в полости перикарда, определить признаки тампонады сердца. С помощью эхокардиографии с высокой степенью точности можно судить о гнойном характере экссудата по наличию гиперэхогенных включений, хлопьев, взвеси, внутриперикардиальных тяжей, утолщенного перикарда. Большое значение в диагностике гнойного перикардита имеют компьютерная и магнитно-резонансная томография сердца.

Окончательно диагноз гнойного перикардита подтверждается при проведении пункции перикарда. С целью профилактики ранения сердца пункция осуществляется под контролем УЗИ и электрокардиограммы. В процессе чрескожного перикардиоцентеза получают густой мутный экссудат, содержащий множество нейтрофильных лейкоцитов, фибрина, белка и нередко бактерии. Для уточнения этиологии гнойного перикардита производится культуральное исследование выпота.

Дифференциальная диагностика гнойного перикардита проводится с левосторонним экссудативным плевритом и расширением границ сердца.

Лечение гнойного перикардита

Лечение гнойного перикардита осуществляется в специализированном кардиохирургическом стационаре. В острой фазе проводятся консервативные мероприятия: назначаются антибиотики с учетом чувствительности возбудителя, проводится симптоматическая терапия (анальгетики, сердечные препараты, мочегонные, оксигенотерапия).

Пациентам с гнойным перикардитом выполняются лечебные пункции или чрезкожное дренирование перикарда с целью эвакуации гнойного выпота. Наряду с системной противомикробной терапией, осуществляется внутриперикардиальное введение антибиотиков и ферментов (урокиназы, стрептокиназы).

При отсутствии эффекта от консервативного ведения гнойного перикардита решается вопрос о проведении хирургического дренирования — перикардиотомии, позволяющей опорожнить полость перикарда от гноя. При наличии плотных спаек, локализованного гнойного выпота, повторяющейся тампонады сердца, сохраняющейся инфекции показана перикардэктомия.

Прогноз и профилактика гнойного перикардита

При отсутствии специального лечения гнойный перикардит в 100% случаев приводит к летальному исходу из-за тампонады сердца и интоксикации. Медикаментозное лечение гнойного перикардита сопровождается гибелью больных в 66-82% случаев. Комплексный подход к ведению гнойного перикардита в условиях специализированного кардиохирургического стационара позволяет снизить показатели летальности до 20-36%. В связи с последующим констриктивным перикардитом в дальнейшем нередко развивается сердечная недостаточность. Пациентам, перенесшим гнойный перикардит, требуется наблюдение кардиолога и кардиохирурга.

Профилактика гнойного перикардита требует предупреждения и своевременного лечения заболеваний, осложняющихся воспалением перикарда (ангины, гнойных заболеваний легких, плевры, средостения), соблюдения хирургических техник при операциях на грудной полости, правильной обработки ран сердца и перикарда.

А ещё у нас есть