Введение

Перкуссия, как метод физического исследования больного, была известна еще со времен Гиппократа. Однако долгие годы, вплоть до середины XVIII века, этот метод исследования был основательно забыт и во врачебной практике не использовался. В 1761 году метод перкуссии был вновь разработан Ауенбруггером, что расценивалось его современниками как новое открытие.

Ауенбруггер разработал метод непосредственной перкуссии, суть которого заключается в постукивании концами сложенных пальцев по грудной клетке больного. В 20-х годах XIX столетия профессор парижского университета Корвизар стал обучать этому методу своих учеников. В 1827 г. Пиорри ввел плессиметр и разработал метод посредственной перкуссии – постукивание пальцем по плессиметру. В 1839 г. Шкода дал теоретическое обоснование методу. В 1841 году Винтрих, а несколько ранее Барри, предложили особые перкуторные молоточки, после чего метод посредственной перкуссии с помощью плессиметра и молоточка стал очень популярным. В последующем велась разработка и модификация методов непосредственной и посредственной перкуссии. В 1835 г. Сокольский ввел метод перкуссии в отечественную медицину, предложив использовать вместо плессиметра средний палец левой руки, а вместо молоточка – верхушки 2-го и 3-го сложенных вместе пальцев правой руки (бимануальный метод), Герхардт предложил использовать в качестве плессиметра и молоточка средние пальцы, В.П. Образцов разработал метод однопальцевой перкуссии, Котовщиков – методику топографической перкуссии, Курлов определил перкуторные размеры внутренних органов, Яновский разработал метод перкуссии верхушек легких.

Физиологическое обоснование метода

Постукивание по поверхности тела человека или по плотно прижатой к нему металлической пластинке вызывает локальное колебание органов и тканей в перкуторной зоне. Волна колебаний распространяются вглубь тела приблизительно на 7–8 см., что вызывает отраженную волну колебаний, которую мы воспринимаем ухом в виде перкуторного звука.

Перкуторный звук имеет свои физические характеристики, которые определяются характером подлежащих тканей: их плотностью, эластичностью, количеством воздуха или газа в их составе, величиной и напряженностью полостей, содержащих воздух. В зависимости от этого изменяются и основные характеристики перкуторного звука, такие как:

– громкость (сила, интенсивность звука), зависящая от амплитуды звуковых колебаний,

– длительность перкуторного звука, зависящая от продолжительности звуковой волны,

– высота звука, зависящая от частоты колебаний,

– тембр звука, зависящий от гармоничности звуковых колебали, количества и характера обертонов в их составе.

По интенсивности перкуторный звук может быть громким (или ясным) и тихим (или тупым), что зависит от количества воздуха и объема плотных тканей в перкутируемой зоне.

Громкий (ясный) перкуторный звук возникает при перкуссии лёгких, трахеи, области газового пузыря желудка и петель кишечника, содержащих воздух, тупой (тихий) – при перкуссии безвоздушной ткани – мышц, печени, селезенки, сердца.

По длительности перкуторный звук может быть продолжительным и коротким, что зависит от массы звучащего тела (колебания небольших тел затухают быстрее) и количества воздуха в его составе (колебания тканей, не содержащих воздух, также быстро затухают). Длительный звук – полный, например, легочной, короткий – пустой, например, бедренный.

По высоте перкуторный звук может быть высоким и низким: высота звука обратно пропорциональна его силе – ясный легочный звук – сильный и низкий, тупой звук – тихий и высокий.

По тембру перкуторный звук может быть тимпаническим (созвучным) и нетимпаническим (несозвучным). Тимпанический звук выявляется над полостями, содержащими воздух, что создает условия для резонанса полости и появления гармонических колебаний, напоминает звук барабана (полость рта, трахея, гортань, желудок, кишечник). Нетимпанический звук возникает при перкуссии грудной клетки над легочной тканью и перкуссии тканей, не содержащих воздух.

Типичные звуки, получаемые при перкуссии человеческого тела:

– бедренный, возникает при перкуссии безвоздушных тканей (мышцы, сердце, печень, селезенка), по своим характеристикам – это тихий, короткий, высокий, нетимпанический звук,

– легочный, выявляется при перкуссии легких – это громкий, продолжительный, низкий, Нетимпанический звук

– тимпанический, возникает при перкуссии трахеи, газового пузыря желудка, петель кишечника, содержащих воздух – это громкий, продолжительный, гармонический (тимпанический) звук.

При исследовании легких используется сравнительная и топографическая перкуссия.

Сравнительная перкуссия легких дает возможность провести детальную оценку характера изменений перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки, получить ясное представление о состоянии легочной ткани у здорового человека и при патологии органов дыхания

При этом применяйся попеременно то сильная, то слабая перкуссия, что позволяет определить характер изменения легочной ткани на разной глубине грудной клетки: поверхностные изменения при сильной перкуссии могут быть не обнаружены, также как и более глубоко расположенные – при слабой.

Сравнительная перкуссия проводится в следующей последовательности: верхушки, передняя поверхность грудной клетки по среднеключичным линиям на уровне I, II и III межреберья, подмышечные области, задняя поверхность грудной клетки в надлопаточной области, в межлопаточном пространстве, ниже углов лопаток по лопаточным линиям.

У здорового человека в симметричных участках грудной клетки при одинаковой силе перкуторного удара определяется одинаковый по звучности ясный легочный звук. Однако в силу некоторых анатомических особенностей сравниваемых перкуторных зон перкуторный звук может иметь различную интенсивность и тембр:

– над правой верхушкой легких перкуторный звук короче, чем над левой, так как справа лучше развит мышечный слой,

– слева во II–III межреберьях он несколько короче, чем справа (близость сердца),

– справа в подмышечной области короче, чем слева (рядом печень),

– в левой подмышечной области может иметь тимпанический оттенок (рядом газовый пузырь желудка).

Изменение перкуторного звука в патологии

Уменьшение силы (ясности) и длительности легочного звука с увеличением его высоты может привести к укорочению и притуплению перкуторного звука или трансформация ясного легочного звука в тупой, что наблюдается при:

– уплотнении легочной ткани,

– снижении воздушности легких,

– накоплении жидкости в плевральной полости.

Степень вышеперечисленных изменений перкуторного звука зависит от степени уплотнения легочной ткани, степени снижения ее воздушности, объема патологических изменений в легком, глубины залегания патологического очага, объема плеврального выпота.

Например, при очаговой пневмонии над областью воспалительной инфильтрации легких выявляется участок укорочения или притупления перкуторного звука, в то время как при крупозной пневмонии над безвоздушной и уплотненной долей легкого определяется тупой перкуторный звук.

Изменение тембра легочного звука

Тимпанический звук над легкими появляется при полостном синдроме и пневмотораксе при условии, что диаметр воздушной полости не менее 3–4 см и полость расположена близко к грудной стенке. Большие напряженные полости (больше 6 см в диаметре) и накопление большого количества воздуха в плевре при напряженном пневмотораксе дают тимпанический звук с металлическим оттенком (высокий тимпанит). Полости, сообщающиеся с бронхом узким отверстием, издают звук, напоминающий звук треснувшего горшка.

Притупленно-тимпанический звук возникает при уменьшении упругоэластических свойств легочной ткани, что имеет место в начальной стадии крупозной пневмонии, в зоне неполного компрессионного и обтурационного ателектаза легких.

Одним из вариантов тимпанического звука является коробочный звук, напоминающий звук, который получается при постукивании по поверхности пустой коробки или стола. Он выявляется при эмфиземе (обструктивный бронхит, бронхиальная астма) и остром вздутии легких (тяжелый приступ удушья) в результате ее гипервоздушности и изменения структуры легочной ткани.

Топографическая перкуссия, при которой используется тихая перкуссия, проводится с целью определения границ легких.

Положение границ легких у здорового человека зависит от типа конституции и высоты стояния диафрагмы, что определяется количеством жировой клетчатки в брюшной полости.

Верхняя граница правого легкого расположена примерно на 2–3 см, левого – на 3–4 см выше ключицы. У лиц астенической конституции с пониженной массой тела и низким стоянием диафрагмы верхняя граница легких располагается ниже, у гиперстеников с избыточной массой тела и высоким стоянием диафрагмы – выше, чем у нормостеников с нормальной массой тела. При беременности верхняя граница легких смещается вверх.

Смещение верхней границы наблюдается при экстрапульмональной патологии и патологии бронхолегочного аппарата.

Смещение верхней границы вверх наблюдается при накоплении свободной жидкости в брюшной полости (асцит), в полости перикарда (гидроперикард, экссудативный перикардит), при опухолях средостения, значительном увеличении размеров печени и селезенки, вниз –при выраженном истощении больных, которое возникает при хронических истощающих заболеваниях (например, при бактериальном эндокардите, хроническом энтерите, миелопролеферативных заболеваниях и т.д.).

Общие правила перкуссии:

1.Положение врача и больного: врач находится справа, лицом к больному.

2.Палец-плессиметр прижимается плотно к коже.

3.Палец-модоточек перпендикулярен пальцу-плессиметру.

4. Правая рука расположена параллельно левой.

5.Наносится два отрывистых перкуторных удара.

6.Движения правой руки - только в лучезапястном суставе.

7. Руки врача должны быть теплыми.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Цель сравнительной перкуссии: сравнение звуков над симметричными участками легких.

Правила сравнительной перкуссии:

1. Сила удара - средняя (проникновение 6-7 см).

2. Перкуссия проводится по межреберьям.

3. При проведении перкуссии легких следует ориентироваться на топографические линии поверхности грудной клетки.

Рис. 2. Топографические линии на передней, боковой и задней по­верхности грудной клетки:

1- передняя срединная (linia mediana anterior),

2- грудинная (linia sternalis),

3- окологрудинная (linia parasternalis),

4- срединно-ключичная (linia medioclavicularis),

5- передняя подмышечная (linia axillaries anterior),

6- средняя подмышечная (linia axillaries media),

7- задняя подмышечная (linia axillaries posterior),

8- задняя срединная (linia mediana posterior),

9- позвоночная (linia vertebralis),

10-околопозвоночная(liniaparavertebralis), 11- лопаточная (linia scapullaris).

В норме перкуторный тон над всей поверхностью легких ясный легочный.

У здоровых людей незначительное укорочение (притупление) перкуторного тона может наблюдаться:

над правой верхушкой, так как правый верхний бронх короче левого и правая верхушка несколько опущена, а также в результате лучшего развития мышц правого плечевого пояса;

в надлопаточных областях (особенно справа) - по той же причине;

во втором и третьем межреберьях слева из-за близкого расположения сердца;

над нижними долями в сравнении с верхними в результате различной толщины легочной ткани;

в правой подмышечной области по сравнению с левой в результате близкого расположения печени;

возможна разница в перкуторном тоне и из-за наличия слева пространства Траубе, дающего тимпанический оттенок.

Изменения перкуторного тона при сравнительной перкуссии, свидетельствующие о наличии в легких патологического процесса обусловлены, как правило, следующими причинами:

уменьшение содержания воздуха в легочной ткани (пневмония, ателектаз, пневмосклероз, туберкулез). Это вызывает появление притупления перкуторного тона;

заполнение плевральной полости жидкостью (транссудат, экссудат, кровь). При этом на стороне поражения определяется так называемая «печеночная» или «бедренная» тупость;

повышение воздушности легочной ткани при эмфиземе легких вызывает появление «коробочного» перкуторного тона;

повышение воздушности легкого в результате образования гладкостенной полости (абсцесс, туберкулезная каверна) вызывает тимпанический перкуторный звук.

Интерпретация данных, полученных присравнительной перкуссии, представлена в таблице 3.

Таблица 3

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ

Перкуторный звук	Патологические кластеры и синдромы
Притупленный (укороченный) или тупой	1. кластер массивного уплотнения 2. кластер очагового уплотнения 3. кластер (синдром) обтурационного ателектаза 4. Синдром гидроторакса (бедренная тупость)
Притупленный (укороченный) с тимпаническим оттенком – определяется локально	1.Начальные стадии воспаления легочной ткани (воспалительный отек альвеолярной стенки + сохранение воздушности альвеол + снижение их эластичности) 2. Синдром компрессионного ателектаза
Тимпанический определяется на одной стороне	синдром пневмоторакса
Тимпанический определяется локально на ограниченном участке	синдром полости в легком, варианты кластеров: кластер полости в легком, дренирующейся бронхом (диаметром > 5 см) кластер сухой кисты легкого («тонкостенной» полости в легком) кластер блебс
Коробочный определяется по всей дыхательной поверхности	Синдром эмфиземы легких варианты кластеров: кластер обструктивной эмфиземы кластер идиопатической эмфиземы кластер инволютивной эмфиземы
Коробочный определяется локально на ограниченном участке	кластер локальной (перифокальной, рубцовой) эмфиземы кластер межуточной эмфиземы (в части случаев) кластер викарной эмфиземы

Таблица 4

ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ И ГОЛОСОВОГО ДРОЖАНИЯ

Пальпаторно	Перкуторно	Свидетельствует о…
	Перкуторный звук	Синдром (кластер)
Ослаблено		1. Синдром гидроторакса 2. Синдром обтурационного ателектаза 3. Шварты или фиброторакс
Усиление		Кластер массивного уплотнения легочной ткани (крупозная пневмония).
Усиление	Притуплен с тимпаническим оттенком	1. Кластер массивного уплотнения легочной ткани. Наблюдается в начальной стадии (в первые часы) воспаления, свидетельствует о стади прилива при крупозной пневмонии. 2. Синдром компрессионного ателектаза
Ослаблено	Укорочен (притуплен)	Кластер массивного уплотнения легочной ткани. Наблюдается в разгаре болезни, свидетельствует о стадии опеченения при крупозной пневмонии.
Ослабление	Тимпанический	Синдром пневмоторакса
	Коробочный	Синдром эмфиземы легких

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Цели топографической перкуссии:

1. Определение высоты стояния верхушек легкого справа и слева.

У здоровых они выступают спереди над ключицами на 3 – 4 см. По задней поверхности высота стояния верхушек соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка.

2. Определение ширины полей Кренига (или ширины верхушек легкого) проводится по переднему краю m. trapezius и составляет в среднем от 3 до 8 см.

3. Определение нижних границ по всем топографическим линиям. 4. Определение подвижности нижнего легочного края (табл.5).

Правила топографической перкуссии:

1. Сила удара - тихая (проникновение 2 - 3 см).

2. Перкуссия по ребрам и межреберьям.

3. Направление перкуссии от легочного к тупому звуку. 4. Отметка границы легкого - по краю пальца, обращенному к легочному звуку (единственное исключение - при определении дыхательной экскурсии нижнего края легкого на выдохе).

Ширина полей Кренига, высота стояния верхушек легкого, границы легких и подвижность их нижнего края могут изменяться при многих патологических состояниях. Интерпретация данных, полученных притопографической перкуссии представлена в таблице 5.

Таблица 5 ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ

Сравнительная перкуссия

Сравнительную перкуссию проводят в определенной по­следовательности. Сначала сравнивают перкуторный звук над верхушками лег­ких спереди. Палец- плессиметр в данном случае кладут парал­лельно ключице. За­тем пальцем-моло­точком наносят рав­номерные удары по ключице, которая за­меняет плессиметр. При перкуссии лег­ких ниже ключиц палец-плессиметр кладут в межреберные промежутки параллельно ребрам и строго в симметричных участках правой и левой половин грудной клетки. По среднеключичным линиям и медиальнее их перкуторный звук сравнивают только до уровня IV ребра, ниже которого слева нахо­дится сердце, изменяющее перкуторный звук. Для проведения сравнительной перкуссии в подмы­шечных областях больной должен поднять руки вверх и заложить ладони за голову.

Сравнительную перкуссию легких сзади начинают с надлопаточных областей Палец-плессиметр устанавливают горизонтально. При перкуссии межлопаточных областей палец-плессиметр ставят вертикально. Больной в этот момент скрещивает руки на груди и тем самым отводит лопатки кнаружи от позвоночника. Ниже угла лопатки палец-плессиметр снова прикладывают к телу горизонтально, в межреберья, параллельно ребрам.

При сравнительной перкуссии легких перкуторный звук и в симметричных точках может быть не совсем одинаковой силы, продолжительности и высоты.

Изменение перкуторного звука у здорового человека обусловлено как массой или толщиной ле­гочного слоя, так и влиянием на перкуторный звук соседних органов. Перкуторный звук несколько тише и короче определяется в следующих местах: 1) над правой верхушкой, так как она располагается несколько ниже левой верхушки за счет более короткого правого верхнего бронха, с одной стороны, и в результате большего развития мышц правого плечевого пояса-с другой; 2) во втором и третьем межреберьях слева за счет более близкого расположения сердца; 3) над верхними долями легких по сравнению с нижними долями в результате различной толщи­ны воздухсодержащей легочной ткани; 4) в правой подмышечной области по сравнению с левой вследствие близости расположения печени. Различие перкуторного звука здесь обусловлено так­же тем, что слева к диафрагме и легкому примыкает желудок, дно которого заполнено воздухом и при перкуссии дает громкий тимпанический звук (так называемое полулунное пространство Траубе). Поэтому перкуторный звук в левой подмышечной области за счет резонанса с «воздуш­ного пузыря» желудка становится более громким и высоким, с тимпаническим оттенком.

Изменение перкуторного звука при патологических процессах может быть обусловлено уменьше­нием содержания или полным отсутствием воздуха в части легкого, заполнением плевральной по­лости жидкостью (транссудат, экссудат, кровь), повышением воздушности легочной ткани, на­личием воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).
При патологических процессах изменение содержания воздуха в легких вызывает изменения перкуторного звука. Воспалительные процессы ведут к уплотнению легочной ткани. Над такими участками перкуторный звук будет тупым или притуплённым (близким к тупому звуку). Перкуторный звук будет тупым и над жидкостью в плевральной полости при плевритах или гидротораксе. При эмфиземе легких перкуторный звук над ними может напоминать звук, возникающий при ударе по коробке (коробочный звук). При образовании гладкостенной полости в легком (абсцесс, каверна), при скоплении воздуха в плевральной полости перкуторный звук в результате резонанса будет тимпаническим. Над очень большой (диаметром 6-8 см) и гладкостенной полостью в легком перкуторный звук будет также тимпаническим, но низким, напоминая звук при ударе по металлическому сосуду (металлический звук). Если такая полость расположена поверхностно и сообщается с бронхом узким отверстием, при П. возникает своеобразный тихий и дребезжащий звук - шум треснувшего горшка; при перкуссии больного с открытым ртом тимпанический звук над полостью будет выше и короче, а с закрытым ниже и продолжительнее (феномен Винтриха). При П. больного во время вдоха тимпанический звук над полостью становится выше и короче, а во время выдоха ниже и продолжительнее (феномен Фридрейха). При полости яйцевидной формы, содержащей воздух и жидкость, П. больного при перемене положения тела может давать тимпанический звук различной высоты (феномен Герхардта). При уменьшении воздушности легких и понижении эластического напряжения альвеол перкуторный звук становится притуплённым или принимает тимпанический оттенок (тембр) - притупленно-тимпанический звук.

16. Сравнительная перкуссия легких. Изменение перкуторного звука при патологических процессах со стороны легких и плевры .

Вопрос 16 см. вопрос 15.

17. Различные виды перкуторных звуков и их диагностическое значение. Определение экскурсии нижних краев легких при дыхании.

Виды перкуторных звуков

При постукивании по участку тела возникают колебания подлежащих сред. Часть этих колебаний имеет частоту и амплитуду достаточные для слухового восприятия звука.

При перкуссии различают 3 основных перкуторных звука и 2 промежуточных.

Основные перкуторные звуки:

1. Ясный легочный звук издает грудная клетка над неизмененной альвеолярной тканью. Этот звук низкий (частотой 60-90 гц), громкий, продолжительный.

2. Тупой (бедренный) перкуторный звук. Такой звук издают органы и ткани, не содержащие воздуха, плотные: мышцы, кости, сердце, печень и др. Этот звук относительно высокий (300-500 гц), тихий, короткий.

3. Тимпанический перкуторный звук. Такой звук издают органы и ткани, содержащие воздушные полости: абсцесс, туберкулезная каверна, воздушные кисты, воздух в плевральной полости (пневмоторакс) и т.п. Тимпанический звук в зависимости от величины, формы полости, характера ее стенок может быть низким (40-60 гц) и высоким (120-300 гц). Этот перкуторный звук имеет четкие обертоны и ближе всего напоминает музыкальный звук барабана.

Промежуточных перкуторных звука 2: притупление (промежуточный между тупым и легочным) и коробочный перкуторный звук (промежуточный между ясным легочным и тимпаническим звуком).

1. Притупленный звук образуется в том случае, когда плотное образование прикрыто или окружено воздушной альвеолярной тканью легкого (относительные границы сердца, ограниченные уплотнения легочной ткани - пневмонический инфильтрат, опухоль и др.).

2. Коробочный перкуторный звук возникает при вздутии легочной ткани, развитии эмфиземы легких. Он напоминает звук, издаваемый подушкой.

Перкуторные звуки имеют принятые обозначения.

Громкий и продолжительный звук, наиболее близкий музыкальному тону и похожий на звук при ударе в барабан, называют тимпаническим, или тимпанитом. Он возникает при перкуссии над заполненными газом (или воздухом) полостями с напряженными стенками, напр. над кишечником при метеоризме, участком скопления воздуха при напряженном пневмотораксе, в норме - над пространством Траубе3.

Короткий тихий и высокий звук, возникающий над безвоздушными тканями, называют тупым, или перкуторной тупостью; крайнее выражение этих свойств имеет звук, возникающий при перкуссии мышечной массы бедра, - бедренная тупость.

Другие перкуторные звуки отражают промежуточные степени воздушности и плотности среды между тимпанитом и бедренной тупостью: коробочный звук определяется над легкими при эмфиземе; громкий ясный - над свободным воздухом (или газом) в полостях; ясный перкуторный звук - над легкими при нормальной их воздушности; притуплённый звук - над участками пониженной воздушности ткани (например, очагом пневмосклероза), над плотным образованием или органом, окруженным воздушной тканью; тупой перкуторный звук - над плотными безвоздушными органами или патологическими образованиями, в частности скоплениями жидкости при массивном гидротораксе, плеврите, асците

Определение экскурсии:
Подвижность нижнего края легких определяют следующим образом: сначала находят нижнюю гра­ницу легких при нормальном физиологическом дыхании и отмечают ее дермографом. Затем просят больного сделать максимальный вдох и на высоте его задержать дыхание. Палец-плессиметр перед вдохом должен находиться на обнаруженной линии нижней границы легкого. Вслед за глубоким вдо­хом продолжают перкуссию, постепенно перемещая палец-плессиметр вниз на 1-1,5 см до появления абсолютно тупого звука, где дермографом по верхнему краю пальца делают вторую отметку. Потом больного просят сделать максимальный выдох и на высоте его задержать дыхание. Следуя за выдо­хом, производят перкуссию вверх до появления ясного легочного звука и на границе с относитель­ным притуплением звука дермографом делают третью отметку. Затем измеряют сантиметровой лен­той расстояние между второй и третьей отметкой, которое соответствует максимальной по­движности нижнего края легких.

При тяжелом состоянии больного, когда он не может задер­жать дыхание, применяют другой способ определения подвиж­ности нижнего края легких: После первой отметки, указываю­щей нижнюю границу легкого при спокойном дыхании, просят больного сделать глубокий вдох и выдох, во время которых производят непрерывные перкуторные удары, постепенно пере­мещая палец-плессиметр вниз. Сначала перкуторный звук во время вдоха бывает громким и низким, а во время выдоха - ти­хим и более высоким. Наконец достигают такой точки, над кото­рой перкуторный звук становится одинаковой силы и высоты как во время вдоха, так и выдоха. Эту точку и считают нижней грани­цей при максимальном вдохе.

Затем в такой же последовательности определяют нижнюю границу легкого на максимальном выдохе.

В норме над всеми легочными полями перкуторно определяется ясный легоч­ный звук. Изменение нормального перкуторного звука связано с уменьшением или увеличением воздушности легкого и, соответственно, с изменением степени его плотности. В частности, в зависимости от меняющихся условий при патологических состояниях над легкими могут выявляться следующие звуки.

Притуплённый звук - выявляется при уменьшении количества воздуха в ограни­ченной части или во всем легком: при очаговом пневмосклерозе (замещение легочной ткани соединительной); воспалительной инфильтрации легочной ткани - пневмонии, отеке легких при левожелудочковой сердечной недостаточности; сдавлении легочной ткани плевральной жидкостью (компрессионный ателектаз); полной закупорке круп­ного бронха и постепенном рассасывании воздуха в легком (обтурационный ателек­таз).

Тупой звук - определяется при полном исчезновении воздуха из легких: при крупозной пневмонии), при опухоли легких больших раз­меров, остром абсцессе легкого до вскрытия, скоплении жидкости в плевральной полости (экссудат или транссудат)..

Коробочный звук - выявляется при повышении воздушности легочной ткани. Наблюдается при эмфиземе легких. При этом снижается также эластичность легоч­ной ткани.

Тимпанический звук (от tympanos- барабан) возникает при наличии в легком большой гладкостенной воздухосодержащей полости диаметром не менее 5 см. Этот звук очень громкий, продолжительный, напоминает звук барабана. Этот звук бывает при абсцессе легкого после вскрытия, туберкулезной каверне, наличии воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).

Топографическая перкуссия легких

Ее применяют для определения границ легких, ширины верхушек легких (поля Кренига), подвижности нижнего края легких.

Топографические линии Правое легкое Левое легкое L. parastemalis V межреберье - L. medioclavicularis VI ребро - L. axillaris anterior VII ребро VII ребро L. axillaris media VIII ребро VIII ребро L. axillaris posterior IX ребро IX ребро L. scapularis X ребро X ребро L. paravertebralis Остистый отросток XI грудного позвонка

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ

Правила аускультации легких:

1. В помещении должно быть тихо и тепло.

2. Легкие выслушивают в вертикальном положении больного (стоя или сидя). Только при тяжелом состоянии больного можно выслушивать его в лежачем поло­жении.

3. Аускультация легких так же, как и перкуссия, должна быть сравнительной.

4. Выслушивание легких проводится по областям. Начинают его с надключичных областей (область верхушек легких), затем переходят на область больших грудных мышц и далее - на нижнелатеральные отделы передней поверхности грудной клетки. При вы­слушивании подмышечных областей больного просят заложить руки за голову, далее выслушивают боковые поверхности грудной клетки. По задней поверхности аускуль-тацию легких начинают с надостных областей (проекция верхушек легких сзади), затем выслушивают межлопаточную область. При этом больной должен скрестить руки на груди. Далее выслушиваются области ниже углов лопаток и нижнелатераль­ные отделы.

5. В каждой области аускультацию проводят «гнездным методом», т.е. стетоскоп ставят не менее чем в 2-3 точках, так как оценить аускультативную картину по одной точке невозможно, затем точно так же проводят аускультацию на симметричном участке противоположной стороны.

6. Вначале анализируют основные дыхательные шумы. При этом дыхание боль­ного должно быть ровным, через нос и средней глубины.

7. Затем просят больного дышать глубоко и через рот, при этом лучше выявля­ются побочные дыхательные шумы. С этой же целью, при необходимости, просят больного покашлять, быстро и резко выдохнуть.

Основные дыхательные шумы

К основным дыхательным шумам относят везикулярное дыхание и бронхиальное дыхание.

Везикулярное дыхание выслушивается в норме над всей поверхностью легких. Везикулярное дыхание слышно на протяжении всего вдоха и в первой трети выдоха. Оно воспринимается как мягкий, дующий шум, напоминающий звук «ф».

Везикулярное дыхание может быть усиленным или ослабленным.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при утолщении грудной стенки (ожирении).

Физиологическое усиление везикулярного дыхания отмечается у людей астениче­ского телосложения со слабо развитыми мышцами и подкожно-жировой клетчаткой, а также при физической нагрузке. У детей в связи с высокой эластичностью легочной ткани и тонкой грудной стенкой выслушивается более резкое и громкое везикулярное дыхание. Оно называется пуэрильным (лат.риег- мальчик).

При патологии везикулярное дыхание может изменяться одновременно в обоих легких, либо в одном легком, либо на ограниченном участке.

Патологическое ослабление везикулярного дыхания бывает:

1) при синдроме повышенной воздушности легочной ткани - эмфиземе легких.

2) при синдроме уплотнения легочной ткани. Это бывает при воспалении легкого, когда происходит воспалительный отек стенок альвеол и они становятся малопод­вижными;

3) при диффузном пневмосклерозе, опухолях легкого;

4) при недостаточном поступлении воздуха в альвеолы по воздухоносным путям из-за образования в них препятствия (инородное тело, опухоль в бронхе);

5)при утолщении плевральных листков, накоплении жидкости (гидроторакс, плеврит) или воздуха (пневмоторакс) в плевральной полости. При этом звук везику­лярного дыхания хуже проводится на поверхность грудной стенки;

6) при поражении межреберных мышц (миозит, миастения), переломе ребер, ушибах грудной клетки. При всех этих состояниях больной из-за болей ограничивает глубину дыхания, особенно вдох. Этим же можно объяснить ослабление везикуляр­ного дыхания при сухом плеврите.

Патологическое усиление везикулярного дыхания может наблюдаться на здоровой стороне при выключении из дыхания пораженного легкого. Разновидность усиленного везикулярного дыхания - жесткое дыхание. Оно на­блюдается при сужении просвета бронхов при бронхитах и очаговой пневмонии. По тембру оно более высокой частоты, резкое и грубое, хрипящее.

Бронхиальное дыхание возникает при прохождении воздуха через голосовую щель. Нормальное бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью и трахеей в области рукоятки грудины и межлопаточном пространстве на уровне III-IV грудных позвонков. Его звук напо­минает звук «х».

Патологическое бронхиаль­ное дыхание проводится на грудную стенку, что связано с синдромом уплотнения легкого (при крупозной пневмонии, инфаркте доли легкого, компрес­сионном ателектазе, очаговом пневмосклерозе, раке легкого). Возникает оно из-за того, что легочная ткань уплотняется, становится безвоздушной и лучше проводит звук, а везикулярное дыхание резко ослабевает.

Амфорическое дыхание - это разновидность патологического бронхиального дыхания. Возникает оно при наличии в легком гладкостенной воздухосодержащей полости (абсцесс легких после вскрытия, туберкулезная каверна), сообщающейся с бронхом. Амфорическое дыхание выслушивается в обе фазы дыхания и напоминает звук, возникающий при вдувании воздуха в пустой сосуд.

Побочные дыхательные шумы

К побочным дыхательным шумам относят хрипы, крепитацию и шум трения плевры.

Хрипы делятся на сухие и влажные. Хрипы возникают в бронхах, трахее и по­лостях.

Сухие хрипы возникают при сужении просвета бронхов. Сухие хрипы слышны на вдохе и на выдохе.

Влажные хрипы возникают при прохождении воздуха через жидкую мокроту, которая накапливается в просвете бронхов или полостях, а также через скопления жидкой крови. При этом образуются пузырьки, которые лопаются, что и восприни­мается как влажные хрипы. Влажные хрипы лучше слышны на фазе вдоха.

После кашля хрипы могут изменяться: усиливаться, ослабевать, или вовсе исчезать.

Крепитация - это шум, который возникает при разлипании большого количе­ства альвеол и слышен только в конце вдоха. Условием возникновения крепитации является наличие небольшого количества экссудата или другой жидкости в альвео­лах. При этом на выдохе альвеолы слипают­ся, а на вдохе с «треском» разлипаются. Крепитация наблюдается при крупозной пневмонии, при левожелудочковой сердечной недостаточно­сти. Кашель не влияет на крепитацию.

Шум трения плевры - это шум, который возникает на вдохе и выдохе при из­менении листков плевры. В норме плевральные листки гладкие и при их движении шума нет. Но при отложении на них фибрина (при «сухих» плевритах), при подсы­хании их (обезвоживании), появлении рубцов и шварт, при канцероматозе плевры, обсеменении плевры туберкулезными бугорками в момент движения листков плевры возникает своеобразный шум. Он напоминает «скрип снега» или кожаного ремня.

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ

СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ

Нарушение бронхиальной проходимости бывает при бронхиальной астме, а также остром и хроническом обструктивном (с нарушением вентиляции бронхов) бронхи­тах. При бронхиальной астме оно возникает из-за спазма мелких бронхов, к которому затем присоединяются гиперсекреция и отек слизистой оболочки. При хроническом обструктивном бронхите дополнительно присоединяются необратимые изменения: стеноз, деформация просвета бронхов, фибропластические изменения бронхиальной стенки. При бронхиолите наблюдается выраженное сужение мелких бронхов даже без бронхоспазма (за счет воспалительного отека стенки бронхов в силу их очень маленького просвета).

Клиническая картина

Жалобы: одышка экспираторного характера, кашель с трудно отхаркиваемой, -вязкой мокротой, не приносящий облегчения больному.

Осмотр и пальпация грудной клетки: грудная клетка расширена, а при хрониче­ском течении - эмфизематозная. Голосовое дрожание ослаблено.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии - легочный звук с коробочным оттен­ком, при хроническом течении - коробочный звук; при топографической перкуссии -опущение нижних границ легких и уменьшение подвижности их нижнего края.

Аускультации: ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, ме­стами может выслушиваться жесткое дыхание; сухие свистящие хрипы, лучше вы­слушиваемые на выдохе. Бронхофония ослаблена.

Рентгенологическое исследование: повышение прозрачности легочной ткани при острой форме заболевания. При хронической форме - типичные признаки эмфиземы (повышение прозрачности легочной ткани, опущение нижних границ, низкое стоя­ние диафрагмы и ограничение ее подвижности).

Спирография: выраженное снижение экспираторной форсированной жизнен­ной емкости легких (ЭФЖЕЛ), исследуемой по методу Вотчала-Тиффно (в норме ЭФЖЕЛ составляет около 85 % ЖЕЛ); снижение объема форсированного выдоха за первую секунду после глубокого вдоха (в норме - не менее 70 % ЖЕЛ).

СИНДРОМ ПОВЫШЕНИЯ ВОЗДУШНОСТИ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ

Повышение воздушности легких наблюдается при эмфиземе легких. При этом происходит перерастяжение альвеол или даже их разрушение с образованием ма­леньких полостей (буллы). Эмфизема легких может быть острой, обратимой (при

приступе бронхиальной астмы) и хронической, необратимой (например, при хрони­ческом бронхите).

Хроническая эмфизема может быть:

Первичной (без предшествующего хронического бронхита);

Вторичной (чаще всего), развивающейся при хроническом бронхите. К первичной эмфиземе легких относится:

Старческая эмфизема, развивающаяся в старческом возрасте в результате сни­жения эластичности альвеол;

Идиопатическая эмфизема, встречающаяся в молодом возрасте.

Причина идиопатической эмфиземы - дефицит ингибиторов протеолитических ферментов в сыворотке крови (α 1 -антитрипсина). Из-за этого происходит фермен­тативное повреждение тончайших структур легочной ткани протеолитическими эн­зимами (трипсином, эластазой, коллагеназой), продуцируемыми альвеолярными ма­крофагами и нейтрофилами.

Вторичная эмфизема может быть ограниченной (при очаговом туберкулезе лег­ких, раке легкого) и диффузной (при хроническом бронхите).

Клиническая картина

Основная жалоба - одышка. В начале заболевания она возникает при физиче­ских нагрузках, при которых раньше ее не было. Потом, по мере прогрессирования заболевания, она возникает даже в покое. Интенсивность ее зависит от степени раз­вития эмфиземы легких и дыхательной недостаточности.

Осмотр и пальпация грудной клетки: грудная клетка эмфизематозная, над- и подключичные ямки сглажены или выбухают, межреберные промежутки широкие. Грудная клетка напоминает бочку. При динамическом осмотре отмечается уменьше­ние дыхательной экскурсии грудной клетки. Голосовое дрожание ослаблено.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии выявляется коробочный перкуторный звук. При топографической перкуссии - нижние границы легких опущены, подвиж­ность нижнего края легких уменьшена, верхние границы легких приподняты. Поля Кренига расширены. Отмечается уменьшение или исчезновение абсолютной ту­пости сердца.

Аускультация: ослабленные везикулярное дыхание, бронхофония. При вторич­ной эмфиземе, вызванной обструктивным бронхитом, сухие и незвучные влажные хрипы.

Рентгенологическое исследование: повышение прозрачности легочной ткани, опущение нижних границ легких, повышение высоты стояния верхушек легких и ограничение подвижности диафрагмы, уплощение куполов диафрагмы.

Излечение эмфиземы легких невозможно в связи с необратимостью структурных изменений легочной ткани и неуклонным прогрессирующим течением заболевания. Поэтому лечение эмфиземы легких направлено на борьбу с заболеванием, вызвавшим ее развитие (например, хроническим бронхитом), и осложнениями ее - дыхатель­ной недостаточностью, легочной гипертензией и хронической правожелудочковой сердечной недостаточностью (декомпенсированным легочным сердцем). Больные с выраженной дыхательной недостаточностью должны пользоваться кислородными концентраторами.

При локализованных формах эмфиземы легких (в пределах доли), крупных бул­лах и осложнениях в виде спонтанного пневмоторакса применяется хирургическое лечение. Удаление эмфизематозных булл расправляет и улучшает работу той части легкого, которая до этого была сдавлена и практически бездействовала.

СИНДРОМ ОЧАГОВОГО УПЛОТНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ

Уплотнение легочной ткани происходит за счет заполнения альвеол фибринозным экссудатом (при пневмониях), кровью (при инфаркте легкого), прорастания участка легкого соединительной тканью (пневмосклероз) или опухолевой тканью (рак легко­го); при выраженном поджатии легкого большим количеством жидкости, находящей­ся в плевральной полости (компрессионный ателектаз при экссудативном плеврите или наличии транссудата на фоне сердечной недостаточности). Уплотнение может быть вызвано также ростом различных кист (эхинококковые, дермоидные), а также обтурацией центрального бронха опухолью или инородным телом (обтурационный ателектаз).

Жалобы: одышка, при вовлечении в воспаление плевры - колющие боли в очаге поражения, усиливающиеся при дыхании и кашле (при пневмониях, инфаркте легко­го), при пневмониях - кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, при инфар­кте легкого - кровохарканье.

Осмотр и пальпация грудной клетки: отставание «больной» половины при дыха­нии, усиленное голосовое дрожание.

Перкуссия: укорочение перкуторного звука или тупой перкуторный звук.

Аускультация: ослабленное везикулярное дыхание, может быть и бронхиальное дыхание (при большом очаге уплотнения и выраженном уплотнении легкого, но с сохраненной бронхиальной проходимостью). При наличии жидкого секрета в альвеолах (в начальной и конечной стадиях крупозной пневмонии) - крепитация, а в бронхах - звучные влажные хрипы; усиление бронхофонии.

Рентгенологическое исследование легких: очаг затемнения легочной ткани.

СИНДРОМ СКОПЛЕНИЯ ЖИДКОСТИ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Скопление жидкости в плевральной полости наблюдается при экссудативном плеврите, гидротораксе.

Жалобы: одышка и ощущение тяжести в грудной клетке на стороне поражения.

Осмотр и пачъпация грудной клетки. «Больная» половина грудной клетки рас­ширена и отстает в акте дыхания. При большом скоплении жидкости межреберные промежутки в нижней зоне могут быть сглажены или даже выпячены. Голосовое дро­жание резко ослаблено или совсем не выявляется.

Перкуссия: тупой звук. При экссудативном плеврите можно определить верхнюю границу тупости в виде косой линии (линия Дамуазо) с наиболее высоким уровнем по задней подмышечной линии и наиболее низким - по околопозвоночной и около-грудинной линиям.

Аускультация: везикулярное дыхание и бронхофония резко ослаблены или от­сутствуют.

Рентгенологическое исследование легких: затемнение в зоне скопления жидко­сти с четкой верхней границей, которая при экссудативном плеврите имеет косое направление, совпадая с линией Дамуазо, а при гидротораксе располагается более горизонтально. При большом скоплении жидкости органы средостения смещаются в «здоровую» сторону.

СИНДРОМ СКОПЛЕНИЯ ВОЗДУХА В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Скопление воздуха в плевральной полости встречается при сообщении брон­хов с плевральной полостью при прорыве в последнюю абсцесса легких, тубер­кулезной каверны, при буллезной эмфиземе легких, травме грудной клетки (пнев­моторакс).

Жалобы: внезапно возникшая острая боль на стороне поражения, одышка.

Осмотр и пальпация грудной клетки. «Больная» половина грудной клетки расширена и отстает в акте дыхания. Межреберные промежутки сглажены. Над областью скопления воздуха голосовое дрожание резко ослаблено или отсут­ствует.

Перкуссия: тимпанический или металлический звук.

Аускультация: везикулярное дыхание и бронхофония резко ослаблены или со­всем не проводятся.

Рентгенологическое исследование легких: над областью скопления воздуха - светлое легочное поле без легочного рисунка, а ближе к корню - тень спавшегося легкого.

СИНДРОМ АТЕЛЕКТАЗА

Ателектаз - состояние легочной ткани, при котором альвеолы не содержат воз­духа, от чего их стенки спадаются. Выделяют обтурационный (при закупорке брон­ха) и компрессионный (при сдавлении легочной ткани извне) ателектаз.

Обтурационный ателектаз у взрослых чаще всего развивается при закупор­ке бронха опухолью, реже - инородным телом, вязким бронхиальным секретом, при сдавлении бронха извне опухолью, увеличенными лимфоузлами. В невентили-руемой части легкого нередко развивается инфекционно-воспалительный процесс (гнойный бронхит, пневмония), а при длительном ателектазе - пневмосклероз.

Жалобы. Небольшие ателектазы (вплоть до сегментарного) обычно не дают са­мостоятельной клинической симптоматики и выявляются лишь рентгенологически. При тотальном и долевом ателектазе больные жалуются на одышку.

Осмотр и пачьпация грудной клетки. При спадении доли или всего легкого на­блюдается западение и сужение пораженной стороны грудной клетки, которая от­стает в акте дыхания. При полном ателектазе голосовое дрожание не проводится. Перкуторно определяется тупой звук. При аускультации дыхательные шумы и брон­хофония отсутствуют. При частичном ателектазе (неполная обтурация бронха) голо­совое дрожание резко ослаблено, при перкуссии - притупленно-тимпанический звук, при аускультации - над участком ателектаза значительно ослабленное везикулярное или тихое бронхиальное дыхание; бронхофония также ослаблена.

Рентгенологическое исследование выявляет интенсивное гомогенное затемнение доли или всего легкого со смещением органов средостения и купола диафрагмы в направлении ателектазированного легкого. Для ателектаза сегмента характерна кли­новидная или треугольная тень, вершиной направленная к корню.

Компрессионный ателектаз наблюдается при сдавлении легкого плевральным выпотом, находящимся в плевральной полости, воздухом, крупной опухолью.

Жалобы: одышка.

Осмотр и пальпация грудной клетки. Пораженная половина грудной клетки рас­ширена и отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание на месте поджатого легкого усилено.

Перкуссия: на месте поджатого легкого - притупление перкуторного звука, ино­гда с тимпаническим оттенком.

Аускультация: ослабленное везикулярное, или везикулобронхиальное, или брон­хиальное дыхание (в зависимости от степени поджатая легкого). Бронхофония уси­лена. Над наиболее поджатым участком легкого, непосредственно граничащим с экс­судатом (зона Шкоды), на высоте вдоха может выслушиваться крепитация вследствие разлипания спавшихся альвеол.

Рентгенологическое исследование легких: на месте поджатого легкого обнаружи­вается гомогенное затемнение.

СИНДРОМ НАЛИЧИЯ

Жалобы: кашель с отделением большого количества мокроты (200-400 мл и более за сутки) гнойного или слизисто-гнойного характера, часто с примесью крови. Кашель зависит от положения больного: на здоровом боку, часто с опущенной головой («по-стуральная поза») кашель усиливается и отделяется большое количество мокроты.

Осмотр и пальпация грудной клетки: отставание «больной» половины грудной клетки в акте дыхания; усиленное голосовое дрожание. Перкуссия: при наличии по­лости диаметром 5 см и более может определяться тимпанический перкуторный звук; при наличии полости правильной формы с гладкими стенками и поверхностным рас­положением - металлический звук; если полость небольших размеров и окружена вос­палительной тканью - притупленно-тимпанический звук. Аускультативная картина зависит от морфологической ситуации, возникшей в результате деструкции легочной ткани. При наличии небольшой полости (< 5 см), окруженной мощным воспалитель­ным валом и сообщающейся с бронхом, выслушивается бронхиальное дыхание. Над большими полостями (> 5 см) с гладкими стенками и выраженными резонирующими свойствами может определяться своеобразный гудящий звук - амфорическое или даже металлическое дыхание. Из побочных дыхательных шумов характерны крупнопузыр­чатые звучные влажные хрипы. Бронхофония усилена.

Рентгенологическое исследование. При абсцессе обнаруживается полость (про­светление), часто с горизонтальным уровнем жидкости, при туберкулезной кавер­не - кольцевидная тень.

Перкуссия легких. Методика и техника проведения сравнительной и топографической перкуссии легких.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца

“Утверждено”

на методическом совещании кафедры

пропедевтики внутренней медицины № 1

Заведующий кафедры

Профессор В.З.Нетяженко

________________________

(подпись)

Протокол № ________

“______” _____________ в 2011 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Учебная дисциплина	Пропедевтика внутренней медицины
Модуль № 1	Основные методы обследования больных в клинике внутренних болезней
Содержательный модуль № 2	Физикальные и инструментальные методы исследования состояния бронхо–легочной системы
Тема занятия	Перкуссия легких. Методика и техника проведения сравнительной и топографической перкуссии легких.
Курс	ІІІ
Факультеты	ІІ, ІІІ медицинские, факультет подготовки врачей для ВСУ

Киев – 2011

1. Актуальность темы:

Перкуссия (от лат. percussion – выстукивание) принадлежит к физикальным методам обследования больного, а следовательно не нуждается в дополнительном оборудовании и приспособлениях и может проводиться как в больничных, так и вне больничных условий. В то же время с ее помощью можно оценить физическое состояние разных органов и тканей, а также обнаружить границы и расположение органов и других структур организма с разным соотношением плотных и воздухоносных компонентов.

Перкуссию применяют в общем комплексе физического обследования органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделительной системы. Перкуторный метод является одним из ведущих среди физических методов обследования системы дыхания.

Перкуссия – один из самых давних методов физического обследования больного. Исторические сведения удостоверяют, что перкуссия применялась в практической медицине еще во времена Гиппократа. Непосредственное внедрение метода в медицинскую практику связано с именем знаменитого австрийского медика Леопольда Ауенбругера, который в 1761 году опубликовал результаты своих исследований относительно методики и техники перкуторного обследования больного и определил диагностическую значимость метода при патологических процессах в грудной полости.

В отечественной клинической медицине наивысшего проявления в этом направлении клинической диагностики достигнуто Киевской терапевтической школой, в первую очередь, ее основателями – В.П.Образцовым и Т.Г.Яновским. Они углубили теоретическое обоснование методики перкуссии, определили диагностическую значимость метода, как обязательного компонента в физическом обследовании больного, внедрили в клинику оригинальные методики и отдельные технические приемы перкуссии.

Неопровержимым преимуществом метода является получение тактильных ощущений при нанесении перкуторных толчков, которые в отдельных случаях могут считаться даже более информативными, чем сам звук (например, при проведении тишайшей перкуссии). Следовательно, овладев этим методом исследования больного, врач приобретает очень полезные навыки оценки состояния больного.

2. Конкретные цели:

– Объяснять физические основы перкуссии

– Определять основные и дополнительные перкуторные тона

– Трактовать механизмы и условия возникновения над легкими тупого, тимпанического, притупленного, коробочного перкуторных тонов

– Классифицировать перкуссию по целям, способом проведения и силой нанесения перкуторного удара

– Дифференцировать цели сравнительной и топографической перкуссии легких

– Представлять последовательность и методику проведения сравнительной перкуссии легких

– Объяснять причины возникновения несимметричности перкуторного тона над правым и левым легким

– Демонстрировать методику проведения топографической перкуссии легких

– Определять параметры верхушек легких перкуторним методом

– Объяснять нормальное расположение нижнего предела легких относительно костных ориентиров грудной клетки

– Трактовать изменения нижнего края легких при разных патологических состояниях

– Определять активную и пассивную подвижную нижнего края легких

– Оценивать размеры и характер перкуторного тона над пространством Траубе

– Объяснять диагностическое значение перкуторного определения пространства Траубе

– Анализировать данные сравнительной и топографической перкуссии легких и делать предварительный вывод относительно состояния легочной ткани

– Соотносить результаты перкуссии грудной клетки с данными расспроса, осмотра и пальпации, на основании чего делать предположение о характере поражения легких

– Применять латинскую терминологию при обозначении топографических ориентиров и линий на грудной клетке, основных перкуторных тонов

1. 3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)

Названия предыдущих дисциплин	Полученные навыки
Анатомия человека	– Определять анатомическое строение легких – Описывать проекцию долей легких на грудную стенку – Определять топографические ориентиры на поверхности грудной клетки – Применять латинскую терминологию при обозначении топографических ориентиров на грудной клетке
Физиология	– Объяснять соотношение плотных и воздухоносных элементов в легочной ткани – Классифицировать типы грудной клетки и обнаруживать характерные для них признаки – Представлять циркуляцию межплевральной жидкости, анализировать условия ее синтеза и фильтрации
Гистология, цитология и эмбриология	– Описывать строение слизистой оболочки дыхательных путей и плевры – Объяснять особенности строения трахеи и бронхов разного калибра
Биохимия	– Описывать состав сурфактанту, объяснять его физиологическую роль в обеспечении нормального функционирования легких – Описывать состав плевральной жидкости, ее количество и характеристики в норме.
Латинский язык и медицинская терминология	Применять латинскую медицинскую терминологию при обозначении основных жалоб больных с патологией органов дыхания
Деонтология в медицине	Демонстрировать владение морально-деонтологическими принципами медицинского специалиста и умение применять их при общении и физикальном обследование больного с патологией органов дыхания

1. 4. Задание для самостоятельного труда во время подготовки к занятию.

4.1. Перечень основных сроков, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию:

Срок	Определение
Перкуссия легких	– метод физикального обследования больного, основанный на анализе звука от нанесения постукивающих ударов по поверхности грудной клетки
Плессиметр	– объект, который опосредует нанесение перкуторного удара
Непосредственная перкуссия	– перкуссия, при какой перкуторный удар наносится непосредственно по поверхность грудной клетки
Опосредованная перкуссия	– перкуссия, при которой перкуторный удар наносится по плессиметру
Сравнительная перкуссия	– перкуссия, которая проводится с целью сравнения перкуторного тона на разных (в большинстве случаев – симметричных) участках грудной клетки
Топографическая перкуссия	– перкуссия, которая проводится с целью определения анатомических границ органов или других образований
Абсолютная тупость	– зона тупого перкуторного тона над плотным органом, которая отвечает его части, которая непосредственно прилегает к грудной стенке и не прикрыта легочной тканью
Относительная тупость	– зона тупого перкуторного тона над плотным органом, которая отвечает его действительным размерам
Перкуторная зона	– участок подлежащей ткани, который приходит в колебание от нанесения перкуторного удара
10. Перкуторный тон	– звук, полученный при перкуссии
11. Эмфизема	– расширение легких
12. Гидроторакс	– скопление жидкости в плевральной полости
13. Пневмоторакс	– накопление воздуха в плевральной полости
14. Гемоторакс	– скопление крови в плевральной полости
15. Пиоторакс	– накопление гноя в полости плевры
16. Поле Кренига	– проекция верхушки легкого на надключичную область
17. Пространство Траубе	– проекция газового пузыря желудка на поверхность грудной клетки, ограниченная справа левой долей печени, сверху – диафрагмой, слева – селезенкой, снизу – реберной дугой
18. Симптом Винтриха	– усиление перкуторного тимпанического тона над большой каверной, которая сообщается с бронхом, при открытии больным рта
19. Феномен Вильямса	– усиление тимпанического тона в надключичной области при перкуссии с открытым ртом у больных с большим накоплением жидкости в плевральной полости
20. Симптом Яновского	– исчезновение тимпанита над пространством Траубе при накоплении жидкости в левой плевральной полости

4.2. Теоретические вопросы к занятию:

1. История развития перкуссии как метода исследования состояния внутренних органов.
2. Классификация перкуссии по способу проведения, по целям и силе удара.
3. Какие общие правила перкуссии?
4. Какие правила сравнительной перкуссии легких?
5. Топографические области на поверхности грудной клетки, их границы.
6. Топографические линии на поверхности грудной клетки, ориентиры их прохождение.
7. Какие бывают основные перкуторные звуки и их варианты?
8. Физические основы возникновения и характеристики тупого, ясного легочного и тимпанического тонов.
9. Над какими органами и тканями в норме определяются ясный легочный, тупой, тимпанический перкуторный тон?

10. Какие правила топографической перкуссии органов?

11. Анатомия левого и правого легкого: количество долей, сегментов, положение нижнего и верхнего края.

12. Какими долями представлена передняя поверхность правой и левой легкие? Где анатомически проходит граница между верхней и средней долями правого легкого?

13. Каким образом определяется верхняя граница легких?

14. Что такое поле Кренига, как определить его ширину и сколько она составляет в норме? При каких условиях изменяется ширина полей Кренига?

15. Когда происходит смещение верхнего края легких кверху, книзу?

16. Какая разница в технике определения нижнего края правого и левого легкого?

17. Какие нормальные границы правого и левого легкого?

18. Когда происходит смещение нижнего края легких кверху, книзу?

19. Что такое активная подвижность нижнего края легких? Как она определяется и сколько составляет в норме?

20. При каких условиях происходит ограничение подвижности нижнего края легких?

21. Что такое пространство Траубе, чем оно ограничен, какое его диагностическое значение?

4.3. Практические работы (задания), которые выполняются на занятии:

1. Расспрос и осмотр больного с патологией органов дыхания, анализ полученных данных.
2. Проведение сравнительной перкуссии легких, определение характера перкуторного тону на симметричных участках легких, анализ полученных данных.
3. Проведение топографической перкуссии легких с определением высоты стояния верхушек легких спереди и сзади, ширины полей Кренига, положения нижних краев легких, активной подвижности нижнего легочного края, ширины пространства Траубе.

Сущность перкуссии заключается в том, что врач наносит удары по телу больного и вызывает колебание подлежащих тканей и по характеру звука, который возникает, делает вывод о состоянии тканей и положения органов.

Перкуссия подразделяется:

а) по способу проведения — опосредованная и непосредственная;

б) по задачам — сравнительная и топографическая;

в) по силе удара — громкая, тихая и тишайшая.

Техника непосредственной перкус c ии

Тремя или четырьмя пальцами (вторым – четвертым, или вторым – пятым), слегка согнутыми в межфаланговых суставах, наносят несколько (2 – 3) четких, но несильных удара по обследуемому участку. На основе полученного звука (тупого или тимпанического) диагностируют патологические изменения. Например, наличие тупого звука над грудной клеткой может свидетельствовать о накоплении в плевральной полости большого количества жидкости (гидроторакс, экссудативный плеврит); ее наличие иногда чувствуется перкутирующими пальцами в виде колебательных движений (баллотирование). В случае появления в этой полости газа (пневмоторакс) появляется тимпанический звук.

С помощью этого метода иногда удается ориентировочно определить границы между большими и контрастными структурами в организме (воздухоносные полости, которые граничат с уплотненными образованиями, полость с твердым или газообразным содержанием). Для этого постепенно перемещают пальцы перкутирующей кисти от звука одной тональности к другой (в слуховом восприятии – лучше от более ясного к тупому).

Недостатки метода:

1) недостаточная четкость перехода перкуторного звука с одной тональности к другой, что делает невозможным в большинстве случаев определить границы органов и топографические соотношения между ними;

2) перкуторный звук над поверхностью тела у лиц с избыточной жировой прослойкой, и хорошо развитой атлетической мускулатурой значительно замедляется, часто совмещается с дополнительными звуками (шумами), которые вызываются непроизвольным трением пальцев о кожу, особенно при наличии выраженного волосяного покрова;

3) значительный размер перкуторной сферы осложняет перкуссию небольших органов и образований;

4) нанесение перкуторного удара может вызывать болезненные ощущения у обследуемого.

Методика однопальцевой непосредственной перкуссии по В.П.Образцову.

Ногтевую фалангу указательного пальца перкутирующей кисти, слегка согнутого в первом межфаланговому соединении цепляют за выпрямленный радиальный край среднего пальца. Упругим соскальзывающим движением наносят удар (щелчок, щегол) пучкой по определенной перкуторной области. Перкутирующий палец после соскока к моменту контакта с поверхностью тела должен дрожать, подобно басовой струне музыкального инструмента,что достигается систематической практикой врача, – диагноста.И лишь в этом случае перкуторный удар достигнет желаемого звукового воспроизведения и будет иметь истинное диагностическое значение. С целью четкого акустического восприятия звука целесообразно нанести на каждый перкутируемый участок 2 – 3 удара.

Метод непосредственной однопальцевой перкуссии по В.П.Образцову имеет преимущества над другими при перкуссии органов брюшной полости, а также при перкуторном обследовании детей. Однако при соответствующем практическом опыте им можно пользоваться и при перкуссионном обследовании легких и сердца.

Важной его особенностью и преимуществом над другими методами оказалось и то, что акустическое восприятие контраста перкуторного тона часто дополняется дополнительным (тактильным) ощущением резистентности и вибрации тканей, которые находятся в перкуторной сфере, например, при перкуторном определении границ сердца на границе их с окружающими легкими. С использованием этого метода, конечно, при условии большого врачебного диагностического мастерства, не только перкуторно, но и дополнительно пальпаторно ощущаются границы перехода от легких к сердцу. Это касается и других топографических контрастов, в частности, между легкими и печенью и селезенкой, между желудком и поперечно – ободочной кишкой.

Наиболее широко в клинической практике используется опосредованная перкуссия (молоточком по плессиметру), при которой ударным молоточком служит средний палец одной кисти (у правшей – правой), а плессиметром – средний палец второй. Таким способом удачно совмещались технические преимущества молоточко – плессиметровой перкуссии с тактильными ощущениями перкутирующего пальца. Метод относительно простой в выполнении, не требует вспомогательных технических средств и заодно достаточно информативный. Поэтому он считается классическим в современной перкуссии и применяется подавляющим большинством клиницистов. Метод пальце–пальцевой перкуссии является основным и в клинической подготовке студентов – медиков в отрасли физической диагностики пропедевтики.

Методика. Важно исходное положение пальца – плессиметра и ударного пальца, а также методика осуществления перкуссионного удара. Ладонную поверхность средней и частично проксимальной части ногтевой фаланги среднего пальца неперкутирующей кисти (плессиметр) плотно, но безболезненно прикладывают к перкутируемой области. Для нанесения перкуторного удара используют кончик ногтевой фаланги (пучку) среднего пальца второй кисти; палец ее умеренно сгибают в межфаланговых суставах, при этом смежные пальцы (указательный и безымянный) должны быть немного отведенные в неизмененном положении от ударяющего пальца. Область нанесения удара – соединение между ногтевой и средней фалангами пальца – плессиметра. Удар наносится конечной частью ногтевой фаланги пальца вертикально к перкутируемой поверхности. Удар должен быть коротким, четким и эластичным. Последнее значит, что ударяющий палец сразу после нанесения удара должен быстро отходить (отскакивать) от поверхности пальца – плессиметра.

Для осуществления досконального проведения такого удара важное значение имеют движения ударяющего пальца. Они должны быть четкими, свободными и гибкими. Этого можно достичь лишь в случае энергичного изгибистого движения в лучезапястном суставе без применения других мышечных компонентов; такие движения кисти и пальцев немного похожи с движениями кисти при игре на фортепиано.

С целью более четкого восприятия акустических особенностей перкуторного звука его повторяют на отдельных вистукиваемых областях дважды – трижды.

Общие правила перкуссии:

— в помещении должен быть тихо и тепло;

— руки врача должны быть теплыми и сухими;

— перкуссия проводится по обнаженному телу больного в положении, стоя, сидя или лежа (тяжелобольные).

При перкуссии различают такие основные перкуторные тона:

1. Тупой (тихий) — дают плотные ткани или среды, которые не содержат газ (бедро, печень, жидкость в плевральной полости и других полостях и так далее).

2. Тимпанический (громкий) — возникает над заполненными газом полостями, которые имеют тонкую и эластичную оболочку.

3. Ясный легочный тон , который занимает среднее место между первыми двумя тонами.

Возможны варианты переходных тонов: коробочный (легочный тон с тимпаническим оттенком); притупленный легочный тон, притупленный тимпанит, металлический тон но др.

Под громкой понимают такую перкуссию, при которой перкуторная сфера достигает 6 см и больше. При умеренной перкуссии она в пределах 4-6 см. Тихая и тишайшая — соответственно менее 4 и 2 см.

В зависимости от методических целей применяют сравнительную и топографическую перкуссию.

Методом сравнительной перкуссии исследуется степень воздушности тканей на симметричных участках грудной клетки.

Основные методические и технические правила сравнительной перкуссии :

1) перкутировать следует четко симметричные участки последовательно справа и слева, определять их по известным топографическим линиям и образованиям;

2) сила перкуторного тона должна быть одинаковой на обеих сравниваемых участках;

3) прижатие пальца-плессиметра к телу больного должно быть одинаковое на симметричных участках;

4) последовательность проведения сравнительной перкуссии (справа, слева) неважна, однако в случае ощущения разного перкуторного звука перкуссию следует повторить в противоположной последовательности, например, когда перкуссию проводили сначала в левой, а затем в правой симметричной области, то в случае разницы перкуторного тона следует перкуссию повторить – сначала справа, а затем слева;

5) в аналитической оценке перкуторного тону определять такие его основные акустические свойства: громкость, тональность, тембр, длительность.

Перкуссия проводится: спереди — над и под ключицами, по ключицам, по межреберьям к уровню ІІІ межреберья; сзади — над верхушками, между лопатками, под лопатками, на симметричных участках по нижним и боковым поверхностям грудной клетки.

Над легкими у здорового человека определяется ясный легочный тон. Этот тон может изменяться как в сторону притупления, так и тимпанита.

Притупление легочного тона (тупость) наблюдается:

1. При уплотнении легочной ткани (пневмония, абсцесс и гангрена легких, туберкулезная инфильтрация, опухоль легких но др.).

2. При наличии заполненных секретом больших каверн и бронхоэктазов.

3. При наличии жидкости в плевральной полости.

4. От внелегочных причин (увеличение лимфоузлов средостения, сердечной тупости но др.).

Коробочный (тимпанч еский) тон над легкими возникает:

1. При повышении воздушности легочной ткани.

2. При пневмотораксе.

3. При неполном обтурационном ателектазе.

4. При компрессионном ателектазе (зона Шкоды над границей экссудата).

5. В начальной и конечной стадии круппозной пневмонии.

6. В начале отека легких.

7. Над кавернами, которые содержат газ.

Коробочный (тимпанический) тон над легкими может иметь свои варианты: тон «треснувшего горшка» (при открытом пневмотораксе и над кавернами, которые соединяются с бронхами), металлический тон (при поверхностно расположенных больших гладкостенных кавернах и закрытом пневмотораксе).

Появление тимпанического оттенка перкуторного тона над легкими может наблюдаться при высоком стоянии диафрагмы, диафрагмальной грыже и др.

Перкуторный тимпанический тон, который определяется над большой каверной, которая сообщается с бронхом или трахеей, усиливается, если рот больного открыт и уменьшается, если он закрыт (симптом Винтриха). Усиление тимпанического тона в случаях перкуссии с открытым ртом отмечается также в надключичном участке у больных с большим накоплением жидкости в плевральной полости (феномен Вильямса).

Топографическая перкус сия применяется для определения расположения и границ органов. Правила топографической перкуссии:

1) выбор определенного перкуторного метода (методов) для проведения перкуссии в зависимости от ее целей (громкой, средней силы, тихой, тишайшей);

2) перкутировать от участка с большей воздушностью к участку с более плотной структурой; такая последовательность предопределена биологическими особенностями слухового аппарата, при которых контраст звука более четко воспринимается ухом при его переходе от более громкого к более тихому, а не наоборот;

3)границу перкутированного органа (участка) определять за краем пальца, обращенным к более громкому звуку, например, легочного, при определении пределов печени и сердца;

4) границу органа определять в официальных метрических измерениях относительно ближайших топографических линий или образований на поверхности тела;

5) при проведении топографической перкуссии следует считаться с тем, что границы подавляющего большинства органов не проектируются непосредственно на перкутируемые поверхности тела, а частично накрыты другими органами, например, легкими -верхняя часть печени, правосторонняя и верхние части сердца; поэтому методы топографической перкуссии должны избираться разные – средней силы там, где безвоздушный орган прикрыт воздушным, и тихой или самой тихой – где орган непосредственно прилегает к внешней стенке туловища.

При топографической перкуссии легких определяют:

1) верхние границы легких: высоту стояния верхушек легких спереди, сзади, их ширину (поля Кренига);

2) нижние границы легких последовательно по всем топографическим линиям, начиная из lin. parasternalis;

3) активную подвижность нижнего края легких (при необходимости – их пассивную подвижность);

4) размеры пространства Траубе.

Расположение верхних границ легких (верхушек) определяется как над ключицами, так и сзади над лопатками. Перкуссия проводится от середины ключицы кверху до появления притупленного звука. Измеряется расстояние от верхнего края ключицы к нижнему краю пальца-плессиметра. У здоровых людей верхушки легких выступают на 3-4 см.

Верхняя граница легких сзади определяется по отношению к остистому отростку 7 шейного позвонка. Перкуссию ведут кверху от верхнего края лопатки по направлению к точке, которая расположена немного латеральнее остистого отростка.

Для определения ширины верхушек легких (полей Кренига) палец-плессиметр устанавливают на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно к переднему краю и перкутируют сначала медиальнее, а затем латеральнее до появления тупого звука. В норме ширина полей Кренига 5-8 см.

Нижнюю границу правого легкого определяют по таким линиям:

— окологрудинная (в норме на уровне 5 межреберья)

— среднеключичная (в норме на уровне верхнего края 6 ребра)

— передняя подмышечная (в норме на уровне 7 ребра)

— средняя подмышечная (в норме на уровне 8 ребра)

— задняя подмышечная (в норме на уровне 9 ребра)

— лопаточная (в норме на уровне 10 ребра)

— околопозвоночная (в норме на уровне остистого отростка XI грудного позвонка)

Для определения нижнего края легких применяют, как правило, слабую или тихую перкуссию, перемещая палец-плессиметр из одного межреберья на другое книзу до появления тупого звука (легочно-печеночная граница).

Слева перкуссию начинают по передней подмышечной линии. При этом нижняя граница определяется по переходу легочного тона в притупленно-тимпанический, что предопределенно близостью дна желудка. По другим линиям перкутируют до появления абсолютной тупости. В норме границы правого и левого легких одинаковые.

Отклонения в расположении нижних краев легких часто зависят от высоты стояния диафрагмы, уровня расположения купола диафрагмы, который у женщин на одно межреберье выше, чем у мужчин, а в пожилых ниже, чем у людей среднего возраста. У людей астеничного телосложения он ниже, чем у гиперстеников. Активная подвижность нижних краев легких определяется при максимальном вдохе и выдохе. В норме она составляет по средней подмышечной линии 5-8 см.

Перкуссию полулунного пространства Траубе выполняют по левой реберной дуге. Оно ограничено сверху диафрагмой, снизу реберной дугой, слева селезенкой и справа левым краем печени. Ширина пространства Траубе 6-8 см.

Патологические состояния, при которых границы легких могут смещаться:

1. Увеличение высоты стояния верхушек легких и расширение полей Кренига:

— эмфизема легких.

2. Уменьшение высоты стояния верхушек легких и сужение полей Кренига:

— воспалительная инфильтрация (чаще при туберкулезе);

— сморщивание верхушек.

3. Смещение краев легких книзу:

— эмфизема легких;

— расширение легких из-за застой крови в них;

— резкий висцероптоз.

4. Смещение краев легких кверху:

— сморщивание и рубцевание нижних краев легких;

— накопление жидкости в плевральной полости;

— высокое стояние диафрагмы при асците, метеоризме, беременности но др.

5. Уменьшение активной подвижности нижних краев легких:

— эмфизема легких;

— воспалительная инфильтрация нижних участков легких;

— сморщивание нижних краев легких;

— развитие межплевральных спаек;

— заполнение плевральных полостей жидкостью или газом.

6. Уменьшение пространства Траубе:

— накопление жидкости в левой плевральной полости;

— увеличение селезенки.

Материалы для самоконтроля:

А. Задания для самоконтроля:

1. Запишите основные латинские термины, которые используются для обозначения перкуторных данных:

Перкуссия	Percussion
Непосредственная перкуссия	Percussion directa
Опосредованная перкуссия	Percussion indirecta
Перкуторный легочный звук	Sonus pulmonalis percutorii
Ясный легочный тон	Sonus pulmonalis clarus
Тимпанический тон	Sonus tympanicus
Коробочный тон	Sonus scatularis
Тупой тон	Sonus obtusus
Уплотнение легких	Induratio pulmonis
Расширение легких	Emphysema pulmonis
Нижняя граница легких	Limen pulmonum inferius
Верхняя граница легких	Limen pulmonum superius
Накопление жидкости в плевральной полости	Hydrothorax
Накопление воздуха в плевральной полости	Pneumothorax
Накопление крови или кровянистой жидкости в полости плевры	Haemotorax
Накопление гноя в плевральной полости	Pyothorax

2. Установите соответствие патологических изменений и характера перкуторного тону (написав попарно номера левого и правого столбиков, которые соответствует друг другу, например: 1–3 и т.і.)

Патологический процесс в легких		Характер перкуторного тону
	Эмфизема легких		Притупленный тимпанит
	Ателектаз		Металлический
	Гидроторакс		Коробочный
	Пневмоторакс		Тон «треснувшего горшка»
	Тонкостенная каверна		Тупой
	Абсцесс, который опорожнился		Тимпанический

3. Опишите верхушки легких в норме, заполнив таблицу:

Что такое физиологичная асимметрия верхушек?

С чем она связана?

4. Внесите соответствующие данные в таблицу:

Расположение нижних границ легких в норме

Топографическая линия	Правое легкое	Левое легкое
Парастернальна	… ребро
Среднеключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Паравертебральная

Б. Тестовые задания для самоконтроля

1. Когда возникает тимпанический перкуторный звук над легкими:

1. При уплотнении легочной ткани.

2. При бронхоэктазах.

3. При хроническом застое крови в легких.

4. При пневмотораксе.

5. Над абсцессом легких, который заполнен гноем.

2. Какой перкуторный феномен встречается одновременно с крепитацией при круппозной пневмонии в стадии прилива:

1. Сохраняется ясный перкуторный тон.

2. Появляется притупление перкуторного тона.

3. Появляется тупость.

4. Появляется притупленный тимпанит.

5. Появляется тимпанический тон.

3. Какой перкуторний тон над легкими характерен для уплотнения легочной ткани:

1. Тимпанический

2. Тон «треснувшего горшка».

4. Ясный легочный.

5. Коробочный

4. Высота стояния верхушек легких увеличивается при:

1. Круппозной пневмонии верхней доли легкого.

2. Эмфиземе легких.

3. Туберкулезной инфильтрации легких.

4. Остром бронхите.

5. Трахеите.

5. Какие данные сравнительной перкуссии характерны для уплотнения легочной ткани:

1. Уменьшение ширины полей Кренига.

2. Увеличение активной подвижности нижнего легочного края.

3. Исчезновение пространства Траубе.

4. Появление тупого перкуторного тона.

5. Уменьшение активной подвижности нижнего легочного края.

6. Исчезновение тимпанита над пространством Траубе является признаком:

1. Правосторонней нижнедолевой пневмонии.

2. Выпота в левую плевральную полость.

3. Левостороннего пневмоторакса.

4. Эмфизема легких.

5. Сухого плеврита.

7. Какое заболевание с наибольшей вероятностью может привести к ограничению активной подвижности нижнего края легких:

1. Эмфизема легких.

2. Острый трахеит.

3. Пневмония с локализацией в верхней доле легкого.

4. Рак гортани.

5. Острый бронхит.

8. Какой костный ориентир используется для подсчета ребер спереди:

1. Ключица.

2. Реберная дуга.

3. Угол Людовика.

4. Эпигастральный угол.

5. Остистый отросток VII шейного позвонка.

9. Над большой каверной, которая содержит газ, перкуторно определяется:

1. Тупой тон.

2. Тимпанический тон.

3. Притупленный тон.

4. Ясный легочный тон.

5. Притупленный тимпанит.

10. Какой перкуторный тон возникает на начальной стадии ателектаза легких:

2. Притупленный.

3. Притупленный тимпанит.

4. Ясный легочный.

5. Тимпанический

11. Кто впервые предложил методику перкуссии для исследования состояния внутренних органов:

1. В.П.Образцов.

2. Л. Ауенбруггер.

3. Р.Лаеннек.

4. Ф.Г.Яновский.

5. М.Д.Стражеско.

12. Ширина полей Кренига в норме составляет:

3. До 10 см.

5. В норме не определяются.

13. Основной целью сравнительной перкуссии легких является:

1. Сравнение перкуторного тона над передней и задней поверхностью легкие.

2. Сравнение перкуторного тона на симметричных участках обеих легких.

3. Сравнение перкуторного тона над верхней и нижней долями легких.

4. Сравнение перкуторного тона над разными топографическими участками одной половины грудной клетки.

5. Определение нижней границы легких.

14. Притупленный тимпанит над легким может возникнуть при:

1. На начальной стадии компрессионного ателектаза.

2. При эмфиземе легких.

3. При сухом плеврите.

4. На стадии опеченения при круппозной пневмонии.

5. При образовании каверны.

15. Длительность перкуторного тона тем большая, чем:

1. Ткань менее плотная и масса ее больше.

2. Ткань плотнее и масса ее больше.

3.Ткань менее плотная и масса ее меньше.

4. Не зависит от плотности ткани.

5. Не зависит от массы ткани.

16. Какой перкуторный тон возникает в стадии опеченения при круппозной пневмонии:

2. Притупленный.

3. Притупленный тимпанит.

4. Ясный легочный.

5. Тимпанический

17. Сколько составляет высота стояния верхушки легкого над ключицей у здорового человека:

В. Ситуационные задачи

1. При физикальному обследовании органов дыхания больного обнаружены следующие данные: при статическом обзоре грудной клетки – увеличение правой ее половины, при динамическом обзоре – отставание этой половины в акте дыхания, при пальпации – исчезновение голосового дрожания в нижних отделах правого легкого, при перкуссии – тупой перкуторный тон ниже угла лопатки справа.

1) О каком поражении можно сделать предположение:

1. Воспаление нижней доли правого легкого.

2. Сухой правосторонний плеврит.

3. Образование каверны в нижней доле правого легкого.

4. Накопление жидкости в правой плевральной полости.

5. Накопление воздуха в правой плевральной полости.

2) Какие данные топографической перкуссии правого легкого ожидаем получить в данном случае?

2. У больного приступ удушья. Положение вынужденное – сидит, опираясь руками на край кровати. Голосовое дрожание над обеими легкими ослаблено. Перкуторно над легкими тимпанический тон. Верхняя граница легких: высота стояния верхушек спереди – 6 см над ключицей, сзади – на 2 см выше остистого отростку VII шейного позвонка, ширина полей Кренига – 10 см в правом надключичном участке и 9 см – в левой.

1) Наличие какой патологии можно допустить у больного?

3) Какие перкуторные изменения нижнего легочного края можно ожидать в данном случае?

3. Больной жалуется на боль в левой половине грудной клетки, повышение температуры тела до 39,5 С, одышку, кашель с выделением незначительного количества ржавой мокроты. При осмотре грудной клетки обращает на себя внимание умеренное увеличение левой части грудной клетки и отставание ее при дыхании. Пальпаторно определяется увеличение резистетности грудной клетки слева и усиление голосового дрожания ниже угла левой лопатки. Нижняя границы левого легкого смещена кверху на 2 межреберья. Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого – 6 см, левого – 2 см.

2) Сопоставьте данные перкуссии с другими обнаруженными симптомами?

3) Какой синдром имеется у больного?

4) Для какой патологии могут быть характерные указанные симптомы?

Литература.

Основная:

1. Шкляр В.С. Диагностика внутренних болезней, 1981, с. 77–116.
2. Губергриц А.Я. Непосредственное исследование больного, Москва 1972, с. 133-161.
3. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. Василенко В.Х., Гребенная) А.Л., 1982, с.124 -132.
4. Пелещук А.П., Передерий В.Г., Рейдерман М.И. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней, Киев 1993, с. 9-12.

Дополнительная:

1. Пропедевтика внутрішніх хвороб (под.ред. проф. Ю.И. Децика), Київ 1998, с.86-92.
2. Никула Т.Д. и соавторы. Пропедевтика внутрішніх хвороб, Київ 1996, с. 67-81.