Если при каких либо условиях в нестандартной среде, вы получили рану, необходимо правильно ее обработать, в противном случае вы рискуете получить нагноение. Нагноившееся рана, может привести к самым трагичным последствиям.

Одним из важных факторов риска при нагноении, является попадание в рану посторонних предметов: земли, грязи, кусочков одежды и иных прочих сторонних включений. При данных условиях, есть все условия для развития нагноения. Как показывает практика и опыт, любая необработанная рана, практический всегда приводит к тому, что она, скорее всего, загноится.

Признаки нагноения

Развитие инфекции в ранее, характерно определяются усилением боли, пульсацией и распиранием. Становятся заметными отечность и гиперемия, после чего и начинается отделение гноя. Процесс рубцевания может быть в значительной степени заторможен при нагноении раны. Кроме того это явная угроза распространения инфекции, что чревато сепсисом и может привести летальному исходу.

Наиболее опасны раны, с гнилостной инфекцией, развившейся в результате заражения газовой гангреной, столбняком и бешенством.

Кроме усиления болей и отечности наблюдается и изменение цвета тканей. Фибринозные сгустки приобретают темно-серого цвета, а количество отделяемого гноя увеличивается.

При ухудшении протекания процесса нагноения температура может вырасти до 39 – 40С, при этом явно будут прослеживаться признаки общей интоксикации.

Если в отсутствие болевых ощущений у больных возникает озноб, следует подозревать присоединение гнилостного процесса.

Процесс обработки нагноившейся раны

Инструменты и материалы, применяемые при перевязке гнойной раны, должны быть стерильными или тщательно продезинфицированными.

Перевязки гнойных ран должны осуществляться каждый день, а в случае при обширных нагноений, которые происходят на фоне тяжелой интоксикации – два раза в день.

Обязательная перевязка осуществляется в случае явного промокания. Дополнительным показанием к внеочередной перевязке является усиление боли в ране.

При перевязке первым делом снимаются бинт и повязка. Поскольку нижние слои бинта являются инфицированными, его не следует скручивать, а, не разматывая разрезать ножницами. Кожу нужно придерживать, не допуская, чтобы она тянулась за повязкой. Прочно присохшую к ране повязку, следует отмачивать ватно-марлевым тампоном, смоченным перекисью водорода, фурацилином или физиологическим раствором.

Если при снятии повязки началось капиллярное кровотечение, это место зажимают стерильной марлевой салфеткой, и лишь после остановки крови осуществляют обработку кожи вокруг раны.

Зона вокруг раны обрабатывают йодом, либо спиртом, а место самой загноившейся раны очищают стерильными сухими тампонами, а уже после этого тщательно промывают антисептическим раствором, в роли которого могут выступать хлоргексидин, перекись водорода или колларгол.

Некротированные участки тканей, которые начинают отслаиваться, осторожно захватив пинцетом, обрезают острыми стерильными ножницами.

– это повреждения кожных покровов и подлежащих тканей с формированием гнойного очага. Патология проявляется значительным отеком, гиперемией окружающих тканей и интенсивным болевым синдромом. Боли могут быть дергающими, распирающими, лишающими сна. В ране видны омертвевшие ткани и скопления гноя. Наблюдается общая интоксикация, сопровождающаяся повышением температуры, ознобами, головной болью, слабостью и тошнотой. Лечение комплексное, включает в себя промывание и дренирование ран (при необходимости производится вскрытие гнойных затеков), лечебные повязки, антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию, иммунокорригирующую терапию и стимуляцию восстановительных процессов.

МКБ-10

T79.3 Посттравматическая раневая инфекция, не классифицированная в других рубриках

Общие сведения

Гнойная рана – дефект тканей, в просвете которого содержится гнойный экссудат, а по краям определяются признаки воспаления. Гнойные раны являются самым распространенным осложнением чистых ран, как случайных, так и хирургических. По различным данным, несмотря на строгое соблюдение стерильности в ходе операций, количество нагноений в послеоперационном периоде колеблется от 2-3 до 30%. Возбудителями гнойного процесса в случайных и хирургических ранах чаще всего становятся так называемые гноеродные микробы (стафилококки, стрептококки и т. д.). Лечением ранее необработанных гнойных ран занимаются хирурги, лечение случайных ран, нагноившихся после ПХО , осуществляют травматологи-ортопеды . Лечение нагноившихся хирургических ран находится в ведении специалистов, проводивших операцию: хирургов , травматологов, сосудистых хирургов, торакальных хирургов, нейрохирургов и т. д.

Причины

Лучше всего заживают раны в области головы и шеи. Несколько чаще нагноение возникает при ранах ягодичной области, спины, груди и живота, еще чаще – при повреждении верхних и нижних конечностей. Хуже всего заживают раны стоп. Хороший иммунитет снижает вероятность развития гнойных ран при незначительном бактериальном осеменении. При значительном осеменении и удовлетворительном состоянии иммунной системы нагноение протекает более бурно, но процесс обычно носит локализованный характер и быстрее завершается выздоровлением. Иммунные нарушения становятся причиной более вялого и длительного заживления гнойных ран. Увеличивается вероятность распространения инфекции и развития осложнений.

Тяжелые соматические заболевания влияют на общее состояние организма и, как следствие – на вероятность нагноения и скорость заживления ран. Однако особенно сильное негативное влияние в силу сосудистых и обменных нарушений оказывает сахарный диабет. У пациентов, страдающих этим заболеванием, гнойные раны могут возникать даже при небольших травмах и незначительном бактериальном осеменении. У таких больных наблюдается плохое заживление и выраженная тенденция к распространению процесса. У здоровых молодых людей раны, в среднем, нагнаиваются реже, чем у пожилых, у худых – реже, чем у полных. Вероятность нагноения раны увеличивается летом, особенно в жаркую и влажную погоду, поэтому плановые операции рекомендуют проводить в холодное время года.

Симптомы гнойных ран

Выделяют местные и общие симптомы патологии. К местным симптомам относится дефект тканей с наличием гнойного экссудата, а также классические признаки воспаления: боль, местное повышение температуры, местная гиперемия, отек окружающих тканей и нарушение функции. Боль при гнойной ране может быть давящей или распирающей. При затруднении оттока (вследствие образования корки, формирования затеков, распространении гнойного процесса), скоплении гноя и повышении давления в воспаленной области боль становится очень интенсивной, дергающей и нередко лишает пациентов сна. Кожа вокруг раны горячая. На начальных стадиях, в период образования гноя, наблюдается покраснение кожных покровов. При длительном существовании раны краснота может сменяться багровой или багрово-синюшной окраской кожи.

В месте поражения можно выделить два типа отека. В краях раны – теплый воспалительный. Совпадает с зоной гиперемии, обусловлен нарушением кровотока. Дистальнее раны – холодный реактивный. Гиперемия в этой зоне отсутствует, а отечность мягких тканей вызвана нарушением оттока лимфы из-за сдавления лимфатических узлов в области воспаления. Нарушение функции пораженного отдела связано с отеком и болью, выраженность нарушения зависит от размеров и локализации гнойной раны, а также от объема и фазы воспаления.

Основным признаком гнойной раны является гной – жидкость, содержащая бактерии, тканевый детрит, глобулины, альбумины, ферменты лейкоцитарного и микробного происхождения, жиры, холестерин, примесь ДНК и погибшие лейкоциты. Цвет и консистенция гноя зависят от вида возбудителя. Для стафилококка характерен густой желтый или белый гной, для стрептококка – жидкий зеленоватый или желтоватый, для кишечной палочки – жидкий буро-желтый, для анаэробных микробов – бурый зловонный, для синегнойной инфекции – желтоватый, отливающий сине-зеленым на повязке (этот оттенок гной приобретает при контакте с кислородом во внешней среде). Количество гноя может существенно различаться. Под гноем могут обнаруживаться участки некротической ткани и грануляции.

Из раны в организм пациента поступают токсины, что обуславливает появление симптомов общей интоксикации. Характерно повышение температуры, потеря аппетита, потливость, слабость, ознобы, головная боль. В анализах крови выявляется ускорение СОЭ и лейкоцитоз со сдвигом влево. В анализе мочи обнаруживается белок. В тяжелых случаях возможно повышение уровня мочевины, креатинина и билирубина в крови, анемия, лейкопения, диспротеинемия и гипопротеинемия. Клинически при тяжелой интоксикации может наблюдаться резкая слабость и нарушения сознания вплоть до комы.

В зависимости от преобладающего процесса выделяют следующие стадии гнойного процесса: формирование гнойного очага, очищение и регенерация, заживление. Все гнойные раны заживают вторичным натяжением.

Осложнения

При гнойных ранах возможен целый ряд осложнений. Лимфангит (воспаление лимфатических сосудов, расположенных проксимальнее раны) проявляется красными полосами, направленными от раны к регионарным лимфатическим узлам. При лимфадените (воспалении лимфатических узлов) регионарные лимфоузлы увеличиваются и становятся болезненными. Тромбофлебит (воспаление вен) сопровождается появлением болезненных красных тяжей по ходу подкожных вен. При контактном распространении гноя возможно развитие гнойных затеков, периостита , остеомиелита , гнойного артрита , абсцесса и флегмоны . Самым тяжелым осложнением гнойных ран является сепсис .

Если заживления не происходит, гнойная рана может перейти в хроническую форму. Зарубежные специалисты рассматривают раны без тенденции к заживлению в течение 4 и более недель, как хронические. К числу таких ран относят пролежни , трофические язвы , случайные или операционные длительно незаживающие раны.

Диагностика

Из-за наличия явных местных признаков диагностика гнойных ран не представляет затруднений. Для исключения вовлеченности подлежащих анатомических структур может выполняться рентгенография, МРТ или КТ пораженного сегмента. В общем анализе крови определяются признаки воспаления. Для определения вида и чувствительности возбудителя производится посев отделяемого на питательные среды.

Лечение гнойных ран

Тактика лечения зависит от фазы раневого процесса. На стадии формирования гнойного очага основной задачей хирургов является очищение раны, ограничение воспаления, борьба с патогенными микроорганизмами и детоксикация (при наличии показаний). На второй стадии проводятся мероприятия по стимуляции регенерации, возможно наложение ранних вторичных швов или проведение кожной пластики . На стадии закрытия раны осуществляется стимуляция образования эпителия.

При наличии гноя проводится хирургическая обработка , включающая в себя рассечение краев раны или кожи над очагом, удаление гноя, исследование раны для выявления затеков и, при необходимости – вскрытие этих затеков, удаление некротических тканей (некрэктомию), остановку кровотечения, промывание и дренирование раны. Швы на гнойные раны не накладывают, наложение редких швов допускается только при организации проточно-промывного дренирования. Наряду с традиционными методами лечения гнойных ран применяются современные методики: вакуум-терапия, местная озонотерапия , гипербарическая оксигенация , обработка с использованием лазера, ультразвуковая обработка, криовоздействие, обработка пульсирующей струей антисептика, введение в рану сорбентов и т. д.

По показаниям осуществляется детоксикация: форсированный диурез, инфузионная терапия, экстракорпоральная гемокоррекция и т. п. Все перечисленные мероприятия, как традиционные, так и современные, проводятся на фоне рациональной антибиотикотерапии и иммунокоррекции. В зависимости от тяжести процесса антибиотики могут назначаться перорально, внутримышечно или внутривенно. В первые дни используются препараты широкого спектра действия. После определения возбудителя антибиотик заменяют с учетом чувствительности микроорганизмов.

После очищения гнойной раны предпринимаются меры для восстановления анатомических взаимоотношений и закрытия раны (ранние и поздние вторичные швы, кожная пластика). Наложение вторичных швов показано при отсутствии гноя, некротических тканей и выраженного воспаления окружающих тканей. При этом необходимо, чтобы края раны можно было сопоставить без натяжения. При наличии дефекта тканей и невозможности сопоставить края раны выполняется кожная пластика с использованием островкового и марочного способов, пластика встречными лоскутами, пластика свободным кожным лоскутом или пластика кожным лоскутом на сосудистой ножке.

Профессор Круглов Сергей Владимирович - хирург

Профессор Касаткин Вадим Федорович-хирург-онколог

Алубаев Сергей Александрович - кандидат медицинских наук, врач-хирург высшей категории.

Бова Сергей Иванович - врач хирург-уролог высшей категории.

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

В клинической картине послеоперационных нагноений в зависимости от возбудителей можно выделить несколько вариантов течения. При стафилококковой инфекции температура тела начинает повышаться на 5-7-й день. Иногда лихорадка отмечается уже в 1-й день после операции. Самочувствие больного ухудшается. Начинают беспокоить различные по интенсивности боли в области раны. При осмотре раны обращают на себя внимание отечность краев, иногда гиперемия кожи, болезненность при пальпации окружающих тканей, инфильтрация подкожной жировой клетчатки. При локализации нагноения под апоневрозом кожа и подкожная жировая клетчатка начинают реагировать только при распространении гноя на эти слои раны. Это обстоятельство задерживает своевременную диагностику. Необходимо помнить, что после некоторых операций (аппендэктомия, резекция желудка, толстой кишки) нагноение, как правило, распространяется из глубины операционной раны.

При грамотрицательной флоре, особенно при синегнойной инфекции, общие и местные проявления нагноения начинаются на 3-4-й день. У этих больных более выражена общая интоксикация, повышение температуры тела, тахикардия, болевой синдром. При неклостридиальной анаэробной инфекции (неспорообразующие микробы, растущие в анаэробных условиях) лихорадка, как правило, отмечается с 1-го дня после операции. Характерны общее беспокойство больного, резкая боль в области операции, ранний отек окружающих тканей, выраженная тахикардия, рвота, понос. Разведение краев раны в некоторых случаях не купирует нагноение. Оно склонно распространяться в подкожной жировой предбрюшинной клетчатке в виде флегмонозного процесса, требующего особой хирургической тактики.

Редко, но еще наблюдается клостридиальная раневая инфекция. В таких случаях в первые часы, реже в 1-й день после операции резко выражены явления интоксикации: высокая температура тела, озноб, появление желтухи (вначале лишь желтушность склер), олигурия,

тахикардия, одышка, возбуждение, а затем спутанность сознания. Эти явления быстро нарастают. Местные проявления (боли в области раны, отечность, крепитация, темно-синие пятна на коже) обнаруживаются позднее.

Для ранней инфекции характерны высокий лейкоцитоз и, что особенно важно, лимфопения, которая может служить показателем развивающегося осложнения. Как правило, падение содержания лимфоцитов до 5-7 % свидетельствует о том, что нужно ожидать нагноения. А. Л. Костюченко и соавт. (1985) считают, что выраженная лимфопения (абсолютная концентрация ниже 0,5- 109/л) является важным в прогностическом отношении показателем, указывающим на возможность нагноения раны в послеоперационном периоде.

После разведения краев раны, как правило, уточняют как распространенность процесса, так и в какой-то мере характер возбудителя (табл. 8.2). Для стафилококковой инфекции характерны густой сливкообразный гной без запаха, некрозы поверхностных слоев клетчатки и апоневроза. При синегнойной инфекции густой вначале гной со специфическим запахом в ближайшие дни становится жидким, окрашивает перевязочный материал в сине-зеленый цвет с разводами по краям. Грануляции при синегнойной инфекции возникают поздно, они вялые, бледные, легко ранимы, кровоточат. Если при стафилококковой инфекции реакция, гноя слабокислая или нейтральная (pH 6,8-7,0), то при синегнойной инфекции выражена щелочная реакция. При облучении раневого отделяемого ультрафиолетовыми лучами обнаруживается флюоресценция.

В последние годы внимание хирургов привлечено к неклостридиальной микрофлоре как к причине многих послеоперационных осложнений. При разведении краев такой раны обращают на себя внимание обширные некрозы клетчатки, апоневроза, жидкий зловонный гной. При посеве на обычные среды роста не обнаруживается. Лишь на специальных средах в анаэробных условиях можно увидеть рост анаэробных микробов. Поскольку методику обнаружения анаэробной флоры нет возможности применять во всех клиниках, следует обращать внимание на комплекс симптомов анаэробной инфекции. Помимо характерных изменений в ране, диагностике может помочь бактериоскопическое исследование, при котором находят грамположительные палочки. При такой инфекции процесс часто не ограничивается раной, а име-

Таблица 8.2. Клинические признаки различных видов инфекции

ет тенденцию к распространению в виде гнилостной флегмоны передней брюшной стенки. Такие флегмоны имеют следующие клинические особенности: 1) быстрое распространение, большая площадь поражения и тяжесть клинической картины; 2) невыраженная, как правило, гиперемия; 3) незначительная отечность кожных покровов; 4) выраженные тахикардия и желтушность склер. Нужно подчеркнуть, что при анаэробной инфекции часто наблюдается бактериальный шок, который иногда приобретает необратимое течение и является непосредственной причиной смерти большинства больных.

Не только рассечение, но и по возможности иссечение пораженной подкожной жировой клетчатки с одновременным противошоковым и интенсивным антибактериальным лечением могут дать положительные результаты.

В своей практике мы наблюдали 10 больных с тяжелыми флегмонами передней брюшной стенки после различных операций; 2 из них умерли. Как правило, в посевах из раны обнаруживалась кишечная палочка, а при бактериоскопии - грамположительные палочки.

Следует подчеркнуть, что при разведении краев раны процесс не купируется. Разрезы через пораженные участки также малоэффективны. Лишь обширные разрезы через некротизированные здоровые ткани способны приостановить распространение инфекции. При лечении таких ран нужно проводить оксигенацию кислородом, использовать повязки с раствором перманганата калия, перекисью водорода, большие дозы пенициллина (до 60 000 000 ЕД в сутки внутримышечно). Показаны также антибиотики широкого спектра действия: цепорина по 1 г в сочетании с гентамицином по 80 мг 3-4 раза в сутки внутримышечно. Назначают метронидазол по 0,5- 2 г в сутки. Проводят инфузионную терапию, снижающую интоксикацию.

В качестве примера приводим клиническое наблюдение.

Больная М., 27 лет, оперирована в клинике по поводу острого флегмонозного аппендицита. На 3-й день после операции повысилась температура тела, появилась тахикардия. Кожа вокруг раны в правой подвздошной области отечна, здесь же резкая болезненность при пальпации. После снятия швов с кожи выделился густой зловонный гной. Апоневроз в состоянии некроза. В рану введены тампоны с гипертоническим раствором хлорида натрия.

На следующий день отек кожи увеличился, сохранялась высокая температура тела. Произведены два разреза пареллельно операционной ране. Подкожная жировая клетчатка в месте разрезов пропитана гноем. Раны выполнены тампонами, пропитанными раствором перманганата калия. В течение 2 дней состояние не улучшалось, нарастала интоксикация. При посеве гноя роста не отмечено. При бактериоскопии выделены грамположительные палочки. Под наркозом произведены четыре дополнительных разреза на передней брюшной стенке, в боковой и ягодичной областях по здоровым участкам тканей. Эти разрезы соединены под кожей с предыдущими. Назначен пенициллин по 40 000 000 ЕД в сутки внутримышечно. Больная выздоровела.

Еще раз подчеркиваем, что при подобных флегмонах передней брюшной стенки разрезы только измененных тканей безуспешны. Только окаймляющие очаг разрезы обеспечивают достаточное дренирование раны и предупреждают распространение процесса.

Основные законы гнойной хирургии при лечении гнойных ран остаются незыблемыми: 1) рана должна быть раскрыта до дна таким образом, чтобы не осталось карманов и затеков; 2) все возможные пути распространения гнойного процесса из основного очага должны находиться под постоянным контролем и при малейшем подозрении на возможность нагноения подвергаться хирургической ревизии; 3) следует вести борьбу с микрофлорой физическими и химическими средствами с целью ее подавления; 4) воздействовать на макроорганизм для повышения защитных сил.

Существующие в настоящее время методы хирургического лечения гнойной раны можно сгруппировать следующим образом.

1. Метод, основанный на иссечении гнойно-некротических тканей по типу первичной хирургической обработки. Дренирование, ушивание над дренажем, в дальнейшем промывание различными антисептиками с постоянной активной аспирацией. Понятно, что этот метод не всегда применим (в частности, при глубоких нагноениях грудной и брюшной стенок), иногда чреват возможностью бурного распространения гнойного процесса на окружающие ткани.

2. Сочетание хирургической обработки (полной или частичной) с физическим воздействием на раневой процесс: лазерное, рентгеновское, ультразвуковое облучение раневой поверхности с использованием асептических повязок и последующих вторичных швов.

3. Традиционный метод: разведение краев раны, дренирование, использование антисептиков, а в стадии грануляции - различных мазевых повязок, наложение вторичных швов по показаниям.

При лечении гнойных ран в первой фазе раневого процесса в настоящее время широко используют протеолитические ферменты, во второй фазе - ингибиторы протеолитических ферментов. Из ингибиторов применяют 5 % мазь е-аминокапроновой кислоты на вазелине или ланолине. Хорошо зарекомендовала себя 10 % метилурациловая мазь. Выбор лекарственного средства зависит от флоры. Так, при нагноении, вызванном синегнойной палочкой, следует использовать препараты с кислой реакцией - 1 % растворы уксусной или борной кислоты. При анаэробной инфекции целесообразно применять перекись водорода, перманганат калия. Из современных антисептических средств при лечении ран эффективны диоксидии, хлоргексидин, димексид, хлорфиллипт и др.

У больных, подготавливаемых к операции, обязательно должна быть проведена санация полости рта, ликвидированы сопутствующие очаги инфекции. Следует стремиться к адекватной обработке операционного поля современными антисептиками. Более подробно о профилактике госпитальной инфекции сказано ниже.

Сепсис - самое тяжелое осложнение послеоперационного периода. Частота его возросла в связи с внутрисосудистыми и внутрисердечными вмешательствами. Для хирурга общего профиля особое значение имеет возможность возникновения сепсиса при катетеризации крупных вен. Опубликованы десятки работ, посвященных ангиосепсису.

Клиническая картина сепсиса многообразна. Для ангиосепсиса характерно скрытое вначале течение осложнения, так как местные воспалительные явления отсутствуют. Однако постепенно состояние больного ухудшается: появляются озноб, повышение температуры тела гектического характера, проливной пот после снижения температуры, повышенный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, лимфопения, эозинофилия, в дальнейшем анемия. Увеличивается селезенка. Характерна желтушность склер и кожных покровов. Чем выраженнее желтуха, тем тяжелее общее состояние больного. Плохим прогностическим признаком является тромбоцитопения, которая сопровождается кровоизлияниями в кожные покровы и слизистые оболочки. Могут отмечаться желудочные и кишечные кровотечения.

В стадии септицемии гнойные очаги образуются в других органах, чаще всего в легких, печени, почках. Характерной особенностью легочных септических очагов является отсутствие обильной гнойной мокроты при наличии множественных полостей распада. Последние вначале локализуются, как правило, в нижних долях, а затем могут захватить все отделы легких. Расположенные субплеврально гнойные септические очаги часто вскрываются в плевральную полость, в результате чего возникает пиоторакс, резко ухудшающий состояние больного и, конечно, прогноз. Клиническая картина наряду с симптомами интоксикации характеризуется признаками дыхательной недостаточности: одышкой, цианозом, мраморностью кожных покровов.

Появление внутрипеченочных очагов сопровождается ознобом и нарастающей печеночной недостаточностью. В крови резко повышается уровень билирубина, трансаминаз, падает содержание альбуминов. Часто присоединяется печеночно-почечный синдром, проявляющийся олигурией, анурией, высоким содержанием мочевины и креатинина в крови. Возникновение септических очагов в

почках ведет к пиурии и нарастанию почечной недостаточности. Кортикально расположенные очаги прорываются в паранефральную клетчатку с развитием паранефрита.

Лечение сепсиса является очень сложной задачей. Основу терапии составляют антибиотики широкого спектра действия. Большое значение имеет исследование микрофлоры на чувствительность к антибиотикам с последующим назначением соответствующих препаратов. В. Д. Беляков и соавт. (1976) рекомендуют большие дозы пенициллина (до 100 000 000 ЕД в сутки). При синегнойном сепсисе пенициллин сочетают с пиопенном (до 30 г), ампициллином (8-12 г) или канамицином (3-4 г). Антибиотики рекомендуют вливать внутривенно каждые 3-4 ч. В последнее время многие авторы рекомендуют внутриартериальное введение антибиотиков.

Мы в своей практике использовали пенициллин (до 40 000 000 ЕД в сутки), а также гентамицин в суточной дозе 80-160 мг, ампициллин - 8 г, кефзол - 3-4 г, цепорин - 8 г. Примерно через 7-10 дней антибактериальный препарат меняли. В лечении сепсиса, конечно, должны использоваться все возможности интенсивной терапии: переливание свежеконсервированной крови, введение антистафилококкового гамма-глобулина, плазмы, витаминов, устранение гиповолемии, электролитных и белковых нарушений, изменений КОС. Мы наблюдали 12 больных сепсисом; у 4 из них он был обусловлен катетеризацией подключичной вены. У всех 12 больных клиническая картина сепсиса характеризовалась тремя общими признаками: наличием септических очагов во внутренних органах, гематогенным характером их возникновения и обнаружением микробов в крови. Приводим клиническое наблюдение.

Больной В., 33 лет, проходил курс гемосорбции по поводу псориаза. Катетер в подключичной вене слева находился в течение 2 нед. К концу этого периода температура тела внезапно повысилась до 39 °С, быстро приобрела гектический характер, наблюдались озноб и проливной пот. Катетер удален. В первые же дни после подъема температуры на рентгенограммах грудной клетки обнаружено затемнение в нижней доле справа, а через несколько дней были отчетливо видны полость распада справа и затемнение в нижней доле слева. При посеве крови обнаружен золотистый патогенный стафилококк, чувствительный к цепорину и гентамицину. Возникла осумкованная эмпиема плевральной полости справа. Лечение: кефзол по 2 г в сутки в течение 10 дней, затем гентамицин по 160 мг в сутки внутривенно в течение 10 дней, после отмены последнего ампициллин внутривенно по 6 г в сутки в течение 10 дней. Проводили ежедневные пункции плевральной полости с введением в нее антибиотиков. Переливали свежеконсервированную кровь, плазму, витамины. Трижды вводили антистафиллококковую плазму. Постепенно состояние больного стало улучшаться. Полость распада в правом легком и затеменение в нижней доле слева исчезли. Больной выписан на 50-й день от начала осложнения.

Из 12 наблюдаемых нами больных 7 умерли. Как правило, у умерших обнаруживались множественные гнойные очаги в печени, почках и других органах. Успех лечения зависит в основном от ранней диагностики сепсиса и адекватной антибактериальной терапии.

Которые были поздно диагностированы или не было проведено их своевременное лечение.

Причины

Основная причина нагноения – это попадание в рану инфекции, как во время операции, так и после нее в результате неправильного послеоперационного ведения пациентки.

Есть два пути попадания инфекции в рану:

• Прямой

Попадание микроорганизмов в рану через плохо обработанные инструменты и материалы.

• Гематогенный и лимфогенный

Инфицирование микробами через кровь или лимфу из другого хронического очага инфекции. Например, при обострении хронического тонзиллита, гайморита и др.

Чаще всего нагноение развивается на 3-7 сутки после операции, но при лечении в послеоперационном периоде антибиотиками нагноение может развиться и на 14 сутки после операции.

Помимо инфицирования раны, причинами развития нагноения являются:

Клиника нагноения

Клиника нагноения послеоперационной раны вызвана развитием локального воспалительного процесса и синдромом системного воспалительного ответа, который проявляется в виде повышения температуры, появлением общей слабости, озноба и другими симптомами общего недомогания.

Среди локальных проявлений отмечаются усиливающийся болевой синдром в ране, нарастающая гиперемия и отечность области рубца, появление раневого отделяемого.

После попадания инфекции в ткани организма происходит образование большого количества лейкоцитов и других продуктов иммунной системы, которые стараются противостоять инфекции.

Продуктом этого противостояния является гной, состоящий из мертвых лейкоцитов, погибшей ткани и продуктов распада. Гной замедляет процесс заживления, поэтому организм старается от него избавиться.

Проявление симптомов нагноения, как правило, начинается со 2 суток, а максимальное развитие они достигают к 4-7 суткам.

Симптомы процесса нагноения:

Местные симптомы

• усиление болей в месте нагноения
• появление отечности краев раны в области нагноения
• изменение цвета тканей в области нагноения - гиперемия (покраснение)
• увеличение раневого отделяемого
• увеличение плотности окружающих тканей
• увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов

Общие симптомы интоксикации

• повышение температуры
• общая слабость, утомляемость
• повышение лейкоцитоза и СОЭ в общем анализе крови

Диагностика

Диагностикой нагноения после абдоминопластики занимается в первую очередь хирург , проводивший операцию и занимающийся послеоперационным ведением пациента. Помимо клинической картины патологии ориентирами для ее диагностики являются изменения в клиническом и биохимическом анализах крови. Осмотр послеоперационной раны врачом-хирургом - обязательная процедура диагностики.

В случае подозрения на нагноение глубже лежащих тканей может потребоваться УЗИ в области предполагаемого нагноения. При малейшем подозрении на наличие инфекции в ране лечащий врач должен незамедлительно произвести лечебные манипуляции. Они заключаются в снятии швов, промывании раны антисептическим раствором и установке дренажа - устройства для очищения раны.

Производится изменение схемы антибактериальной терапии с учетом чувствительности возбудителя воспаления к антибиотикам. Нагноение послеоперационной раны чаще всего возникает у людей с ослабленным иммунитетом, поэтому таким больным показано назначение иммуностимуляторов.

По клиническому течению пациенты с нагноениями ран делятся на три группы:

1 группа

У пациентов, относящихся к первой группе, выражены местные признаки нагноения. Из общих симптомов отмечалось лишь повышение температуры.

2 группа

У пациентов второй группы помимо местных симптомов присутствовали такие симптомы, как выраженная интоксикация, вторичное истощение и длительное заживление раны.

3 группа

У пациентов прогрессировало нагноение раны, которое в последующем распространялось на окружающие ткани, что приводило к необходимости широкой обработки тканей и интенсивному медикаментозному лечению.

Как правило, локализация очага нагноения находится в подкожной клетчатке и может распространяться на часть или всю область послеоперационного шва.

Профилактика

Основой профилактики нагноений является соблюдение правил асептики и антисептики.

1. Во время подготовки к операции и при ее проведении.

2. В послеоперационном периоде.

Пациент на этапе подготовки к операции должен вылечить все хронические заболевания, являющиеся очагами инфекции в организме.

Лечение

Лечение пациентов проводится по общепринятым хирургическим правилам, и заключается в широком дренировании очага нагноения, иссечении некротических тканей, общем и местном медикаментозном лечении.

Способы лечения

1. Хирургическая обработка нагноившейся послеоперационной раны, при которой хирург одновременно с раскрытием ее иссекает некротизировавшуюся ткань и создает условия для оттока отделяемого.

2. Промывание раневой поверхности антисептическим раствором.

3. Введение антибиотиков в раневую поверхность

4. Ультразвуковая или лазерная обработка раны.

Методы лечения

Выделяют два метода лечения нагноившейся послеоперационной раны:

1. Закрытый метод

Заключается в первичной хирургической обработке, орошении антисептическими растворами, ушиванием и раневого отделяемого через специальные дренажи.

2. Открытый метод

Полное самостоятельное очищение и заживление с последующим наложением вторичного шва.

Показания

• глубокие карманы и затеки
• широкие очаги некроза ткани
• выраженные воспалительные изменения

Ход лечения:

• Проведение мероприятий, направленных на ограничение и ликвидацию воспалительного изменения тканей
• Местное применение лекарственных средств, имеющих противовоспалительное, антибактериальное и осмотическое действие.
• Использование физиотерапевтических процедур.
• Применение гипертонических растворов солей, протеолитических ферментов, антисептиков, антибиотиков.
• Применение мазей на водорастворимой полиэтиленоксидной основе, которые улучшаю регенерацию тканей.

А вот мази на жировой основе использовать не рекомендуется, так как они затрудняют отток отделяемого и отторжение некротических масс, оказывая при этом, достаточно слабое антибактериальное действие. Эти препараты эффективны во второй фазе заживления раны, когда начинается процесс регенерации.

Процесс заживления может длиться до 4-8 недель, а в некоторых случаях и дольше.

Чтобы ускорить процесс заживления используют методику наложения ранних или поздних вторичных швов, при большой раневой поверхности выполняется аутодермопластика.

При этом раневая поверхность должна быть полностью очищена от некротических масс и гноя, а также появление островков грануляционной ткани.

Одновременно с местным воздействием проводят общие мероприятия при лечении гнойных послеоперационных ран:

• антибактериальная терапия
• дезинтоксикационная терапия
• противовоспалительная и симптоматическая терапия
• применение средств, повышающих неспецифическую резистентность организма и активность иммунных механизмов
• проведение коррекции обменных и водно-электролитных отклонений
• коррекция функциональных нарушений органов и систем организма

Большое значение в этот период имеют перевязки, которые проводятся ежедневно, а в случае обширной гнойной раны 2 раза в день.

Выводы

Профилактике нагноений после абдоминопластики должно уделяться самое первостепенное значение. К сожалению, небольшая вероятность нагноения все-равно существует несмотря на все меры профилактики. Частота такого осложнения 1-2% от всех операций.

Чаще всего нагноение носит локальный характер и поддается лечению без последствий для эстетического результата операции и здоровья пациента.

Хирургические раневые инфекции (ХРИ ) развиваются в течение 30 дней после хирургического вмешательства, за исключением тех случаев, когда в ране остается инородное тело. В случае имплантации инородного материала, опасность раневой инфекции сохраняется в течение года.

В зависимости от глубины поражения тканей раневые инфекции делятся на три клинически значимые категории:
а) Поверхностные ХРИ.
б) Глубокие ХРИ (вовлекающие фасции и мышцы).
в) Полостные ХРИ (распространение инфекции на любые анатомические образования, затронутые хирургическими манипуляциями).

2. Каковы классические признаки поверхностной, глубокой и полостной хирургической раневой инфекции (ХРИ)?

Поверхностные и глубокие хирургические раневые инфекции (ХРИ) :
Calor (жар)
Tumor (отечность)
Rubor (покраснение)
Dolor (боль)

На полостную хирургическую раневую инфекцию (ХРИ) указывают общие симптомы: лихорадка, кишечная непроходимость и/или шок. Для уточнения диагноза могут потребоваться дополнительные исследования.

3. Можно ли предвидеть дальнейшее развитие ХРИ на основании типа раны?

Да. Исходя из степени загрязнения, раны можно отнести к одной из четырех категорий: чистые, чистые-контаминированные, контаминированные и грязные инфицированные. Чистые раны - атравматичные раны без признаков воспаления, с полным соблюдением правил асептики и без вскрытия полых органов. Чистые-контаминированные раны идентичны предыдущим, за исключением того, что вскрывался полый орган.

Контаминированные раны причинены чистым предметом, при минимальном контакте с инфицированным материалом. Грязные инфицированные раны развиваются в результате травмы загрязненным предметом или при значительном попадании инфицированного материала в разрез. По литературным данным, частота нагноения для каждой категории ран составляет 2,1%; 3,3%; 6,4% и 7,1% соответственно.

4. Какие другие факторы, кроме типа раны, позволяют прогнозировать развитие раневой инфекции?

Физическое состояние (но классификации Американского Общества Анестезиологов), результаты интраоперационных бактериальных посевов и продолжительность пребывания в стационаре до операции являются важными прогностическими факторами послеоперационных ХРИ. Важное значение имеет также адекватное регионарное кровоснабжение, что подтверждается низкой частотой нагноения ран в лицевой области.

5. Какие факторы может контролировать хирург для снижения частоты ХРИ?

Снизить частоту послеоперационной инфекции помогает сокращение продолжительности операции, облитерация мертвого пространства, тщательный гемостаз, максимальное уменьшение присутствия чужеродных материалов (включая лишние швы) и бережное обращение с тканями. Применение электрокоагуляции для гемостаза не повышает частоту раневых инфекций.

6. Снижает ли профилактическое назначение системных антибиотиков вероятность инфекции?

Применение антибиотиков при контаминированных и грязных инфицированных ранах абсолютно показано и является скорее лечением, чем профилактикой. При любых чистых контаминированных ранах рекомендуется назначение антибиотиков в качестве профилактики. Первоначально профилактическое лечение антибиотиками при чистых ранах проводилось только в случае имплантации синтетического материала. Общее мнение сводилось к тому, что любая польза от профилактического применения антибиотиков в чистой хирургии превышает потенциальный риск побочных эффектов от неправильного использования.

Однако, строго говоря, после любой операции в ране остается некоторое количество чужеродного материала (например, швы), и даже единственный шов может привести к нагноению за счет занесенных в рапу бактерий, которые сами по себе не вызовут инфекции. Кроме того, крупное проспективное рандомизированное исследование, посвященное профилактическому применению антибиотиков в чистой хирургии, показало очевидное значение профилактики для уменьшения количества ХРИ.

7. Когда нужно проводить антибактериальную профилактику?

Максимально положительный результат достигается при наличии терапевтической концентрации антибиотиков в тканях на момент контаминации. Следовательно, эффективность профилактики повышается, если антибиотики назначаются непосредственно перед хирургическим разрезом; более позднее профилактическое введение антибиотиков бессмысленно. Схемы многократного введения антибиотиков не имеют преимуществ перед однократной дозой. Беспорядочный выбор антибиотиков (не соответствующий больничным рекомендациям) может даже повысить частоту ХРИ.

8. Нужно ли проводить в операционной пульс-гидропрессивную обработку раны?

Да. Было проведено всестороннее исследование результатов пульс-гидропрессивной обработки раны при контаминации мягких тканей. При этом было продемонстрировано, что она в семь раз эффективнее снижает бактериальное загрязнение, чем промывание резиновой грушей. Эластические свойства мягких тканей способствуют удалению микрочастиц в промежутках между подачей жидкости. Оптимальное давление и частота импульсов должны составлять соответственно 4-5 кг на см2 и 800 импульсов в минуту.

9. Позволяют ли антибиотики и гидропрессивная обработка чаще закрывать грязные или контаминированные раны первичным натяжением?

Несмотря на эти эффективные методы терапии, решение о первичном закрытии раны для хирурга остается непростым, требует опыта и врачебной интуиции. Первичное закрытие рапы всегда предпочтительно, поскольку сокращает сроки заболеваемости и улучшает косметический результат. Однако при развитии инфекции последствия достаточно серьезны, и рапу необходимо снова раскрыть. Решение о первичном закрытии рапы принимается с учетом степени контаминации, количества некротической ткани или размеров оставленного мертвого пространства, адекватности кровоснабжения, эффективности дренажей, времени, прошедшего с момента повреждения и имплантации инородного материала.

В целом безопаснее оставить сомнительную рану открытой и предоставить ей возможность заживать вторичным натяжением или выполнить отсроченное закрытие рапы через 3-5 дней. Отсроченные швы являются тем компромиссом, который часто отличает опытного хирурга от восторженного дилетанта.

10. Обычная частота нагноения при типичных операциях.

Холецистэктомия 3%
Паховое грыжесечение 2%
5%
Торакотомия 6%
Колэктомия 12%

11. Какие микроорганизмы чаще всего являются возбудителями раневой инфекции?

Поскольку стафилококк относится к наиболее распространенному на коже микроорганизму, он также чаще всего вызывает ХРИ. Однако ХРИ в ряде зон ассоциируются с другими микроорганизмами. Если была вскрыта кишка, возбудителями инфекции обычно являются представители семейства Enterobacteriaceae и анаэробы; при рассечении желчных путей и пищевода инфекционными возбудителями, помимо названных микробов, становятся энтерококки. Другие зоны, например мочевыводящие пути или влагалище, содержат такие микроорганизмы как стрептококки группы D, Pseudomonas и Proteus.

12. Как раневая инфекция связана с операцией по времени?

В типичных случаях раневая инфекция развивается на 5-7 день после операции; однако может развиться и молниеносная форма. Инфекции, вызванные клостридиями, развиваются при большом количестве нежизнеспособных тканей в закрытом пространстве и являются классическим примером молниеносной формы ХРИ.