Пластиночные протезы в большинстве случаев применяют с удерживающими кламмерами. Они передают жевательное давление в основном на слизистую оболочку рта, которая не приспособлена к восприятию давления и в ряде случаев отвечает на нее различной степени реакцией воспаления (хроническое или острое). Чем меньше площадь базиса протеза, тем выше удельное давление на слизистую оболочку. При увеличении площади базиса, что обязательно при нарастающей потере зубов, перекрываются большая рецепторная и рефлексогенная зоны. Это может влиять на вкусовую и температурную рецепцию, обусловливая соответствующие жалобы больных. Онако указанные явления исчезают по мере развития компенсаторно-прнспособнтельных реакций рецепторного аппарата слизистой оболочки рта. протез окклюзионный слизистый

Варьировать величину базиса съемного протеза можно лишь на верхней челюсти, вводя в конструкцию протеза опорно-удерживающие кламмеры или применяя бюгельный протез.

Часто больные обращаются к врачам-ортопедам с жалобами на неудобства и боль при пользовании протезами. Необходимо внимательно изучить жалобы больного, определить степень фиксации и стабилизации протезов, точность и равномерность окклюзионных контактов, тщательно изучить состояние слизистой оболочки всего протезного ложа. Следует помнить о возможности иррадиации болей, которая обусловливает нечеткость жалоб больного, а иногда и неправильные его указания на участки повреждения слизистой оболочки. Повторные коррекции из-за травмы слизистой оболочки могут быть вызваны:.

• 1) плохой фиксацией и стабилизацией протезов (травма слизистой оболочки по краю протеза, разлитая гиперемия протезного ложа);.
• 2) неточностями при получении слепков нз-за неправильного выбора слепочного материала -- значительной компрессией или деформацией слизистой оболочки (травма слизистой, разлитая гиперемия альвеолярного отростка);.
• 3) недостаточно выраженными окклюзноннымн контактами, неправильным расположением зубов по центру альвеолярного отростка (травма по центру альвеолярного отростка);.
• 4) отсутствием изоляции в области острых костных выступов (пролежни, изъязвления в области выступов, косых линий);.
• 5) отсутствием изоляции (травма в области валика, баланс протеза) или чрезмерной изоляцией небного валика (гиперемия, разрастание слизистой оболочки).
• 6) удлиненным, укороченным или истонченным краем протеза;.
• 7) балансом протеза;.
• 8) повреждением модели;.
• 9) деформацией модели при прессовке пластмассы н т. д.

Необходимо тщательно проанализировать причины не только после этого проводить соответствующую коррекцию. Множественные коррекции свидетельствуют о необходимости изготовления новых протезов.

Изложив основы диагностики заболеваний зубочелюстной системы, считаем необходимым сосредоточить внимание врачей на обоснованности каждого этапа диагностики и лечения с целью решения основной задачи -- успешного лечения. Опыт работы позволяет считать, что каждая мелочь в разговоре и действиях врача играет существенную роль в выздоровлении людей, нуждающихся в помощи.

Мы хотим рассмотреть вопросы лечения частичной адентни не с классических позиций столетней давности, а с тех позиций, когда в основе действия врача лежит не дефект, а комплекс биодинамических закономерностей строения н функциональных особенностей деятельности зубочелюстно-лицевой системы.

Данные обследования альвеолярного отростка н слизистой оболочки, покрывающей его (подвижность, податливость), должны быть положены в основу выбора слепочного материала.

В тех случаях, когда слизистая оболочка альвеолярного отростка, особенно по центру его, неподвижна, но равномерно податлива, применяют слепочные материалы, оказывающие давление на слизистую н вызывающие ее компрессию, -- крутой консистенции гипс или стомальгин (эластик). Этим достигаются сдавление наиболее податливых участков н выравнивание давления на слизистую оболочку в процессе приема пищи. Одновременно уменьшается экскурсия пластиночного протеза, а это в свою очередь позволяет уменьшить нагрузку на пародонт опорных зубов.

Слепочные массы вызывают компрессию слизистой оболочки протезного ложа, предел которой прямо пропорционален степени податливости н обратно пропорционален пластичности слепочного материала. При выборе слепочного материала следует помнить, что сдавленне наиболее податливых участков не должно превышать половины их физиологических возможностей податливости.

При установлении легкоподвижных в горизонтальной плоскости (смещаемых при пальпации) участков слизистой оболочки протезного ложа, особенно на гребне альвеолярного отростка, можно принять только разгружающие слепки из жидкотекучих масс (нормальной мягкой консистенции гипс, замешанный по инструкции, стомальгин, эластик). Такая тактика при снятии слепка дает возможность избежать деформации мягких тканей (расплющивание, смещение с образованием складки).

Целенаправленный выбор слепочного материала позволяет предупредить одно из осложнений, возникающих при пользовании съемными протезами, -- травму слизистой оболочки. Многочисленные коррекции в этих случаях не приносят успеха. Частичная перебазировка с применением самотвердеющих пластмасс также не снимает болевые ощущения. Жидкотекучую массу нельзя использовать из-за возможного ожога слизистой оболочки, а масса густой консистенции вновь вызывает деформацию слизистой. Выходом из такой ситуации является изготовление нового протеза или частичное перебазирование протеза лабораторным способом. В последнем случае снимают с участка базиса слой в 2--3 мм и, используя протез как ложку и жндкотекучий слепочный материал, получают слепок.

Данная методика показана н прн постоянной травме слизистой оболочки в области острых костных выступов, не учтенных прн обследовании. В таких случаях при использовании дифференцированного базиса к слизистой оболочке обращен эластичный слой пластмассы.

Декубитальные язвы, эрознн на альвеолярном отростке могут возникать н прн неправильной фиксации центральной окклюзии за счет концентрации жевательного давления на малой площади, поэтому, прежде чем проводить коррекцию протеза или его перебазировку, необходимо точно установить причину осложнения. В случаях, когда обнаружено нарушение окклюзионных соотношений, достаточно сточить участок на окклюзнонной поверхности зуба.

Декубитальные язвы по переходной складке возникают в случаях удлинения или укорочения края протеза, истончения или чрезмерного объема его. В зависимости от индивидуальной чувствительности эти повреждения сопровождаются резкой болью, но в небольшом числе случаев протекают безболезненно. Безболезненное хроническое травмирование слизистой оболочки протезного ложа часто приводит к развитию папиллом (травматический папилломатоз).

Папилломы -- зто сосочковые разрастания эпителия нз соединительной тканн стромы. Они располагаются на спинке языка, твердом небе (реже на мягком), губах, щеках. Как правило, папиллома безболезненна, но если она находится на кончике языка, то мешает во время разговора и прн еде. Поверхностный покров повреждается, изъязвляется и кровоточит. Растет папиллома очень медленно н, достигнув определенных размеров, больше не увеличивается.

При папилломе эпителиальный покров бывает значительно толще, чем соединительная ткань. Для папилломы характерно отсутствие погружения эпителия в соединительную ткани. Папилломы, расположенные на боковой поверхности и спинке языка, под действием острых краев зубов и пищи изъязвляются с частичным или полным некрозом эпителиального покрова. Иногда происходит ороговение папилломы твердого, мягкого неба н языка.

Я. М. Брускин (1983) предлагает электрокоагуляцию папилломы в пределах здоровых тканей.

Возможность рецидивирования папиллом, наличие митозов в базальных клетках эпителия этих опухолей, проникновение их за пределы базальной мембраны дают основание заподозрить их прекарциноматозный характер.

Перерождение падиллом может произойти в результате постоянного механического раздражения, легкой ранимости их, частого изъязвления и развития воспалительного процесса в строме опухоли. Случаи перерождения папиллом в плоскоклеточиый рак (В. В. Паникаровский, Б. И. Мнгунов) свидетельствуют о необходимости иссечения их (особенно упорно растущих). После хирургического иссечения папиллом, дольчатых фибром слизистой оболочки протезного ложа возникают стойкие рубцы, что может препятствовать последующему успешному протезированию. С целью предупреждения развития рубцов перед оперативным вмешательством изготавливают съемные протезы. После адаптации больных к протезам папилломы или фибромы иссекают хирургическим путем. Через 5--б дней, когда сняты швы, производят частичную перебазировку самотвердеющей (лучше эластичной) пластмассой в области оперативного вмешательства. Это препятствует образованию стойких рубцов иа слизистой оболочке.

Если врач решает фиксировать протез сразу же после операции, то край его следует изготовить из эластичной пластмассы. При папилломатозе после оперативного вмешательства в области твердого неба показано изготовление двухслойных дифференцированных базисов с эластичной (мягкой) прокладкой.

Как известно, при наличии небного валика в съемном протезе делают изоляцию, чтобы уменьшить разницу податливости и слизистой оболочки этой области и других участков протезного ложа. Изоляционную камеру в протезе делают ориентировочной глубины, как правило, всегда большей, чем разница величин податливости. Из-за этого в области изоляции создается локализованная зона отрицательного давления. Это обусловливает постоянное «подтягивание» слизистой оболочки н ведет к ее разрастанию. Для предупреждения такого осложнения мы предлагаем на этом участке применять дифференцированный базис (толщина слоя изоляции 0,1 мм, слоя эластичной пластмассы -- 0,3-- 0,4 мм).

Как осложнение прн вовремя незамеченной врачебной или технологической ошибке возникает разлитое воспаление слизистой оболочки протезного ложа, вызванное балансом протеза. Причинами баланса могут быть изготовление протезов по деформированным слепкам (усадка альгииатиых масс, неправильно сложенные куски гнпса и т. д.), неправильная (недостаточная) изоляция небного валика, деформация базиса при извлечении протеза из кюветы, его отделке н полировке, недостаточная припасовка готового съемного протеза. Но основной ошибкой является то, что врач фиксирует в полости рта протез, который балансирует. Попытка устранить баланс активацией кламмеров приносят еще больший вред. Следует помнить, что если после тщательной припасовки баланс не устранен, то протез подлежит переделке.

Проведение перебазировки протеза с целью устранения баланса, как рекомендуется в некоторых руководствах, с нашей точки зрения, неприемлемо, так как обусловливает наложение некачественного протеза.

Этими примерами мы не заканчиваем рассмотрение возможных ошибок и вызванных ими осложнений при применении и пользовании съемными протезами. Введение в полость рта съемных протезов любой конструкции ведет к перестройке всей рефлексогенной зоны и предположение о естественной (вплоть до болевой) реакции организма на инородное тело ошибочно. Врачебная тактика, рассчитанная на то, что больной дезориентирован из-за введения в очень чувствительную зону искусственного тела и может предъявить специфические жалобы, неоправданна. Протез любой конструкции, нарушая сенсорные функции, не должен вызывать болевых ощущений. Следовательно, болевая реакция на введение в полость рта протеза любого вида свидетельствует (если у больного не отмечено психопатических осложнений) о тех или иных качественных недостатках протеза.

Острая реакция на протез -- это качественная реакция организма иа некачественный протез. Гораздо опаснее для организма весьма малые, но существенные для биодинамической деятельности зубочелюстной системы отклонения от восстанавливаемой врачом физиологической нормы, свойственной конкретному больному.

В этом плане нельзя считать ни врачебной, ни технической ошибкой постановку искусственных зубов не по центру альвеолярного отростка. В повседневной практике как врача, так и зубного техника эти ошибки (допуски) ведут не к непосредственной реакции тканей протезного ложа и организма, а к медленно прогрессирующей, бессимптомно протекающей патологической перестройке как в сохраненных зубных рядах, так и в альвеолярном отростке беззубых участков, а затем в мышечной системе и височно-нижнечелюстном суставе. Это действия врача н зубного техника можно отнести к комплексу ошибок, которые в основе своей имеют стремление улучшить внешний вид больного, потерявшего часть зубов, н восстановить эффективность жевания. Это не столько ошибки, сколько стремление врача восстановить функцию зубочелюстной системы, повысить эстетический результат ортопедического лечения. Девизом ортопедической стоматологии является восстановление функции жевания при соблюдении высокого эстетического качества любого вида протеза. Однако иногда следование этому девизу приводит подчас к нежелательным последствиям.

Рассмотрим этн положения на конкретных клинических ситуациях.

При потере всей фронтальной группы зубов (особенно в случаях дополнительной потери первых премоляров) применяют сьемцые (пластиночные или бюгельные) протезы. Потеря этой группы зубов обусловливает естественную убыль костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти, большую с вестибулярной стороны. При потере фронтальной группы зубов иа нижней челюсти наиболее интенсивная резорбция происходит с язычной стороны. Такое различие в убыли костной ткани особенно наглядно прослеживается при полной потере зубов, когда за счет описанной закономерности резорбции костной тканн альвеолярных отростков альвеолярная дуга верхней челюсти как бы уменьшается, а альвеолярная дуга нижней -- увеличивается. Естественно, соотношение альвеолярных дуг изменяется, а правила постановки искусственных зубов четко определены: центр шейки искусственного зуба должен находиться на центре альвеолярного отростка. Если соблюдать (восстановить) эстетику, то надо отступать от правил постановки искусственного зуба по центру альвеолярного отростка. Так чаше всего н происходит в повседневной практике.

В случаях нарушения физиологического соотношения центра альвеолярного отростка, беззубого во фронтальной области, необходимо искусственные зубы расставить пришеечной частью точно по центру альвеолярного отростка. Отклонение режущего края от центра альвеолярного отростка допустимо в пределах до 5--б мм. Чем опасно дальнейшее отступление от этого правила?.

Отклонение режущего края от центра альвеолярного отростка обусловливает прн жевательной нагрузке давление на костную ткань не по всей площади, а по касательной линии, горизонтальный компонент которой возрастает тем больше, чем больше отклонение режущего края от вертикальной оси. Такое действие жевательной нагрузки ведет к концентрации жевательного давления на меньшей площади и вызывает медленно прогрессирующую атрофию костной ткани. Клинически это проявляется образованием «болтающегося» альвеолярного отростка (по Супли) н ведет к ухудшению условий фиксации н стабилизации протеза, усугублению действия вывихивающего момейта кламмеров (кламмерной системы) на пародонт опорных зубов, а при полной потере зубов -- к невозможности создания надежной стабилизации протеза.

Следовательно, как мы отмечали выше, симптом «болтающегося» альвеолярного отростка является доказательством не только предшествующего удалению зубов по поводу пародонтита, но и симптомом побочного действия съемного протеза, изготовленного с несоблюдением биодинамических закономерностей воссоздания искусственных зубных рядов.

Естественно, симптом «болтающегося» альвеолярного отростка необходимо дифференцировать от травматического папилломатоза. Если в первом случае необходимо применение компрессионного слепка прн изготовлении протеза, то во втором -- онкологическая настороженность (применение специальных методов обследования) н по показаниям хирургическая в сочетании с ортопедической тактика ведения больного.

Другим весьма распространенным видом врачебных ошибок при лечении частичной вторичной адентнн. как мы указывали ранее, являются ошибки в определении центральной окклюзии. Записанное как постулат во всех руководствах мнение о необязательности определения соотношений зубных рядов в положении нижней челюсти в центральной (исходной для данного больного) окклюзии (по параметрам центрального соотношения челюстей), если модели челюстей складываются «на глаз» в соотношении, похожем и близком к клинике, ошибочно. Это ведет ко многим осложнениям, механизм которых частично описали в главе 1. Здесь же хотим подчеркнуть следующее.

Комплексное обследование лиц с адентией различной топографии в области жевательных зубов позволило установить, что потеря зубов в 23% случаев ведет к развитию болевых ощущений в области внсочно-нижнечелюстного сустава, мышцах лнца, шеи, симптома парафункции жевательных н мимических мышц, ощущению онемения в области фронтальных зубов [Роднаев С. Н., 1984]. Эти болевые и неприятные субъективные ощущения протекают на фоне снижения окклюзионной высоты и дистального смещения нижней челюсти, степень н выраженность которых нарастают соответственно количеству утерянных зубов и зависят от топографии дефекта и времени, прошедшего после удаления.

Биометрическими исследованиями в момент обращения больных к врачу при сомкнутых зубных рядах, т. е. в состоянии окклюзии, названной нами вторичной (измененной), установлено, что глубина резцового перекрытия, расстояние между клыками-антагоннстами, междесневое расстояние меняются соответственно количеству утерянных зубов, топографии дефекта н времени их удаления.

Если глубина резцового перекрытия в случаях включенных дефектов с днстальной опорой находится в пределах нормы, то при потере моляров и вторых премоляров глубина резцового перекрытия увеличивается и находится в пределах 4,9 ± 0,3 мм, расстояние между центрами клыков составляет 2,3 ± 0,2 мм, а междесневое -- 14,3 ± 0,1 мм. Дополнительная потеря первых премоляров ведет к дальнейшему снижению окклюзионной высоты н смещению нижней челюсти дистально. При этом глубина резцового перекрытия нарастает н достигает 6,41 ± 0,1 мм, а расстояние между клыкамн равно 1,9 ± 0,3 мм.

Сопоставление изменений глубины резцового перекрытия с параметрами соотношения клыков и величиной межокклюзионного пространства показывает, что потеря жевательных зубов ведет к нарушению топографоанатомических соотношений сохранившихся зубных рядов и перемещению нижней челюсти во «вторичную» измененную окклюзию, что в большинстве случаев сопровождается снижением окклюзнонной высоты. Это смещение происходит в двух плоскостях -- вертикальной и сагиттальной. Подтверждением смещения нижней челюсти дистально является и изменение характера движения нижней челюсти: увеличение амплитуды движения нижней челюсти из вторичной измененной центральной окклюзии вперед по сравнению с нормой. О смещении нижней челюсти в ряде случаев и в третьей плоскости (трансверзальной) свидетельствует определенный по миографии фиксированный центр жевания.

Истирание пластмассовых искусственных зубов усугубляет оседание съемного протеза, фиксируемого с помощью удерживающих кламмеров, ведет к перегрузке оставшихся в зубном ряду зубов, а впоследствии к развитию травматического пародонтита.

Фронтальные зубы верхней челюсти при отсутствии опоры в области жевательных зубов или истирании как искусственных, так и естественных зубов находятся в соотношении наклонной плоскости, скользя по которой нижние фронтальные зубы смещают нижнюю челюсть дистально и вверх, верхний зубной ряд при этом смещается кпереди. Такое смещение нижней челюсти иногда в очень короткий период вызывает значительные функциональные изменения в жевательной мускулатуре и височно-нижнечелюстном суставе. Отсюда возникает необходимость изменения такти-

/. Ошибки при планировании лечения и при подготовке тканей протезного ложа к протезированию

1. Выбор неправильной конструкции протеза.

Пример: изготовление дугового протеза при утрате значительного количе­ства зубов. При этом будет происходить функциональная перегрузка опорных зубов. Способ устранения: рациональное протезирование с учетом индивиду­альной клинической картины. Консультация с более опытным врачом.

2. Неправильный выбор числа опорных зубов или выбор под опору не­пригодных зубов. Это может быть при неполном сборе анамнеза, поверхно­стном обследовании полости рта, пренебрежении данными рентгенодиагно­стики, отсутствии исследования диагностических моделей.

3. Ошибки при подготовке полости рта к протезированию при отсут­ствие этой подготовки.

Устранение ошибки: проведение подготовки полости рта к протезирова­нию согласно плану (см. вопрос 1 раздел 7). Особое внимание нужно уде­лить подготовке слизистой оболочке протезного ложа. Для нормализации формы альвеолярного гребня применяют альвеолопластику - восстанов­ление альвеолярного гребня в беззубой части. Возможные способы:

1. Углубление преддверия полости рта и углубление дна полости рта.

2. Использование имплантантов или трансплантатов, чтобы придать аль­веолярному гребню нормальную форму.

В качестве трансплантатов используют ребра, гребешок подвздошной кости, различные пластические материалы (силикон, фторопласт) в различ­ной форме: в виде блоков, гранул. Если это мелкие гранулы, то, создав тоннель под слизисто-надкостничным лоскутом, растянув его специальны-

Г7П__________________

II часть

ми эспандерами, при помощи шприца вводятся в него эти гранулы и в ре­зультате получается искусственный альвеолярный гребень, он формируется нужной формьт. Формирование гребня заканчивается непосредственно при протезировании, т. е. накладывается протез, и он своим базисом формирует этот гребень.

Применяют для этих целей различные минеральные вещества, различ­ные пористые материалы (пористый порошковый титан, пористый угле­род), биологическая керамика, в ее состав, кроме мелкозернистого крис­таллического стекла, входит гидроксилапатит - основа костной ткани. При множественном удалении зубов у лиц с заболеваниями пародонта аль­веолярный гребень быстро резорбируется. У таких больных после удале­ния в лунки укладываются различные повязки, пленкой закрывающие рану, они медленно рассасываются, выделяя антимикробные вещества. Биологическая керамика может быть не на основе стекла, а на основе кол­лагена. Большинство из этих материалов частично рассасывается, со вре­менем уменьшается в объеме, но тем не менее - это больше, чем то, что остается после удаления зубов.

Слизистая оболочка протезного ложа может иметь вид "петушиного греб­ня" из-за более быстрой атрофии кости. В этом состоянии слизистая оболоч­ка не может быть надежной основой для протеза. Поэтому поступают следу­ющим образом:

1. Используют альвеолопластику, вводят более твердое основание. Делает­ся продольная остеотомия и в образующуюся щель вводится имплантант.

2. "Петушиный гребень" иссекается косым разрезом, а оставшиеся лоску­ты соединяются между собой. Получается достаточно хорошее основание.

Необходимо исправлять деформации окклюзионной поверхности зубных рядов перед протезированием.

Очень важна мобилизация организма пациента, которому предстоит про­тезирование с помощью съемных конструкций. Это важно, т.к. в нашей стра­не бытует мнение о том, что съемный протез является атрибутом старости. Поэтому, пациента нужно настроить на протезирование. Эта мобилизация проводится посредством психотерапевтического воздействия, врач должен применять разъяснения, убеждение и внушение.

//. Ошибки при клинических приемах - ошибки врача

1. Неправильное препарирование опорных зубов под коронки (если ус­ловия требуют покрытия опорного зуба коронкой). Причины: недостаток опыта препарирования, торопливость. Устранение ошибки: проведение пре­парирования зубов согласно требованиям к той или иной конструкции.

2. Ошибки при снятии оттисков:

Снятие оттиска только с одной челюсти;

Снятие оттиска альгинатным материалом и передача его технику с задержкой;

Деформация оттиска при выведении его из полости рта;

Снятие анатомического оттиска стандартной ложкой, когда были показания для снятия функционального оттиска индивидуальной ложкой.

См. вопрос 36 раздел 9

Причины: слабая теоретическая подготовка врача, неправильная техни­ка снятия оттиска и использование неподходящего оттискного материала. Устранение ошибки: снятие новых оттисков.

3. Ошибки при определении центрального соотношения челюстей или пропуск этого этапа. Они приводят к неправильной постановке зубов. При­чины: незнание техники определения центрального соотношения челюстей.

Устранение ошибки: повторное определение центрального соотношения челюстей или исправление ошибки на этапе проверки конструкции протеза.

4. Ошибки при проверке конструкции протеза. На этом этапе необходи­мо строго следовать плану - см.вопрос 40 раздел 9, чтобы не пропустить какую-либо ошибку, допущенную на предыдущих этапах. При проверке каркаса в случае, если он оказался эластичным, надо переснять оттиски и переделать каркас.

5. Ошибки при наложении протеза:

Отсутствие деонтологического подхода;

Несоблюдение принципа законченности лечения;

Несоблюдение врачом правил асептики и антисептики. Устранение ошибок: врач должен помнить, что лечение не заканчивается

наложением протеза, впереди еще период адаптации. И только после пол­ной адаптации больного к протезу лечение считается законченным.

Врач обязан подробно проинструктировать больного о пользовании про­тезом, о гигиене полости рта.

Перед введением в полость рта больного протезов и их полуфабрикатов врач обязательно должен проводить их дезинфекцию.

///. Технологические ошибки -ошибки техника, которые не заметил врач

Небрежное отношение к оттиску. Оно заключается в несвоевремен­ном изготовлении модели, в использовании несоответствующего гипса, в его неправильном замешивании; в ошибках при внесении гипса в оттиск, небрежном вскрытии модели, которое может повредить оттиск.

Игнорирование чертежей, представленных врачом на модели. На этапе проверки каркаса врач должен на модели проверить его соответствие рисунку;

Нарушение режима литья или применение некачественного метал­ла. Полученный каркас не будет отвечать требованиям по аллергическим свойствам и жесткости и его придется переделывать;

Ошибки при постановке зубов. Они проявляются на этапе проверки конструкции протеза;

Ошибки при отделке и полировке протеза. При этом может возни­кать полировочный ожог. Он изменяет структуру металла или пластмассы, оплавляет пластмассу, делает ее более тонкой.

ВОПРОС 48

Методы профилактики и устранения деформаций окллюзионной поверхности зубных рядов

Деформация зубных рядов

Развиваются при частичной потере зубов, заболеваниях пародонта, опухолях и других патологических состояниях, приводящих к изменению положения зубов по отношению к сагиттальной и трансверсальной окклюзионной кривой.

Патогенез деформаций различен. При частичной потере зубов это зубо-альвеолярное удлинение, при заболеваниях пародонта - перемещение зуба под влиянием функциональной перегрузки, при опухолях-давление опухоли на корень зуба и др. При частичной потере зубов, зубы перемещаются в разных направлениях

1) вертикальное перемещение (зубоальвеолярное удлинение) верхних и нижних зубов (одностороннее, двустороннее);

2) взаимное вертикальное перемещение верхних и нижних зубов;

Ответы на экзаменационные вопросы

II часть

3) дистальное или мезиальное перемещение верхних и нижних зубов;

4) наклон зубов в язычном, небном или щечном направлении; >) поворот зубя вокруг вертикальной оси;

6) комбинированное перемещение.

Методы профилактики деформаций:

1. Своевременное терапевтическое или ортопедическое лечение дефек­тов окклюзионной поверхности зубных рядов, возникших в результате ка­риозного процесса или травмы.

2. Профилактика и лечение заболеваний пародонта.

3. Своевременное удаление опухолей

4. Современное и рациональное протезирование при частичной потере зубов.

Помогает вернуть человеку красивую улыбку. Однако, такая процедура без соответствующих показаний или при неправильном соблюдении технологии, может повлечь ряд осложнений. Чтобы выявить признаки, которые сигнализируют о развитии в полости рта патологических процессов, важно о них знать. Это позволит вовремя принять меры, нацеленные на устранение появившихся дефектов.

Возможные причины осложнений

Наиболее распространённые причины развития осложнений у пациентов после установки :

• Аллергия на материалы, которые использовались при создании конструкций;
• Нарушение при изготовлении протезов технических требований;
• Ошибки, допускаемые сотрудниками стоматологических клиник при диагностике и планировании ортопедического лечения;
• Неподходящий размер мостовидной конструкции , ведущий к её смещению;
• Несоблюдение порядка подготовительных этапов перед микропротезированием (включая отказ пациента от профессиональной санации ротовой полости);
• Некачественная установка несъёмных конструкций , которая влечёт возникновение щелей, скопление там частиц пищи и развитие бактерий (в редких ситуациях наблюдается наоборот чрезмерно плотное прилегание, что вызывает появление воспалительного процесса в тканях дёсен или дискомфорт у пациента);
• Изменение расположения зубов или повреждение целостности протеза, что также сопровождается его смещением;
• Ослабленный иммунитет;
• Несоблюдение элементарных гигиенических требований, провоцирующее , воспаление дёсен и пр.

Возможные ошибки при протезировании зубов

Непрофессиональный стоматолог может допустить ряд технических или тактических ошибок:

• Глубокое поддесневое препарирование ;
• Препарирование без учёта создания ретенционных пунктов или с наличием поднутрений;
• Недостаточное удаление твёрдых тканей или инфицированного дентина;
• Препарирование не точно центрированным инструментом или без щадящего водяного охлаждения;
• Получение нечёткого оттиска;
• Неправильная оценка качества изготовленной конструкции;
• Погрешности в припасовке или фиксации ;
• Отсутствие перекрытия опорных бугорков в случае их разрушения свыше ½.

Следует отметить и то, что конструкции, изготовленные по старым «традиционным» методикам, могут повлечь больше осложнений, нежели современные цельнолитые. Например, осложнения вызывают гораздо реже, чем штампованно-паяные. Но в любом случае, пациентам с несъёмными протезированными конструкциями (пластмассовыми, пластинчатыми или другими видами), рекомендован профилактический осмотр стоматолога-ортопеда не реже двух раз в год.

Разновидности осложнений после микропротезирования

Ошибки при установке стоматологических протезов могут привести к развитию таких осложнений:

• Гальванический синдром;
• Вскрытие полости зуба;
• Аллергические реакции;
• Протезный стоматит;
• Физический дискомфорт;
• Расцементировка несъёмных протезов (например, виниров) вследствие чрезмерной нагрузки на них;
• Пульпит, и другие заболевания зубов под протезами.

Тревожный синдром или что делать в случае осложнений

Если выявлены признаки, свидетельствующие о (гингивит, стоматит) или заболеваниях (пульпит, периодонтит, кариес), а также в случае, когда ощущается существенный дискомфорт от ношения зубных протезов , необходимо незамедлительно обратиться в стоматологическую клинику. Не забывайте, что большинство проблем легко устранить на ранних стадиях их проявления.

После профессиональной диагностики, анализа и определения патологических процессов, доктор проведёт укрепление протезов , при необходимости осуществит их замену на (съёмные) или назначит соответствующее лечение. В результате протезирования зубов, ошибки и осложнения будут полностью нейтрализованы и быстро достигнуты высокие эстетические показатели.

Как избежать негативных последствий протезирования?

При протезировании зубов , ошибки и осложнения - явление довольно редкое, но возможное. И главная причина - это человеческий фактор. Со стороны стоматолога - это невнимательность к состоянию здоровья пациента, допущенные ошибки при диагностике, выборе или установке конструкции. А со стороны пациента - отказ от соблюдения рекомендаций, данных лечащим врачом. Поэтому, чтобы избежать осложнений, важно следовать нескольким правилам:

1. Тщательно подходить к выбору . Необходимо обратить внимание не только на цены, но и поинтересоваться, с какими конструкциями работают специалисты, какие инструменты, оборудование и материалы используют.
2. Удостовериться, что врачи - опытные и квалифицированные, прошли соответствующее обучение. При возможности посмотреть отзывы и фото результатов протезирования у других пациентов.
3. Уточнить, предоставляется ли гарантия на установленные конструкции, а также выяснить возможные способы решения спорных вопросов.
4. Важно предоставить специалисту исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья.
5. Соблюдать рекомендации стоматолога после восстановления зубного ряда: выдержать реабилитационный период, который касается гигиены ротовой полости, ухода за протезами и образа жизни.

Как и после любой другой медицинской процедуры, не стоит полностью исключать возможность развития осложнений после протезирования зубов . Но если работает грамотный специалист, не допускающий ошибок, то вероятность их возникновения существенно снижается. Помните также о регулярных осмотрах и собственных действиях!

В Центре Академической Стоматологии мы гарантируем Вам помощь профессионалов высочайшей квалификации самых разных профилей и с обширным практическим опытом.

Болезни зубов, окружающих зубы тканей, поражения зубных рядов встречаются довольно часто. Не менее часто наблюдаются ненормальности развития зубочелюстной системы (аномалии развития), которые возникают в результате самых различных причин. После транспортных и производственных повреждений, операций на лице и челюстях, когда повреждаются или удаляют большое количество мягких тканей и кости, после огнестрельных ранений не только имеют место нарушения формы, но значительно страдает и функция. Это обусловлено тем, что зубочелюстная система в основном состоит из костного скелета и опорно-двигательного аппарата. Лечение поражений опорно-двигательного аппарата заключается в применении различных ортопедических аппаратов и зубных протезов. Установление характера повреждения, заболевания и составление плана лечения являются разделом врачебной деятельности.

Изготовление ортопедических аппаратов и зубных протезов состоит из ряда мероприятий, которые выполняет врач-ортопед совместно с зубным техником-лаборантом. Врач-ортопед осуществляет все клинические процедуры (препарирование зубов, снятие слепков, определение соотношений зубных рядов), проверяет во рту больного конструкции протезов и различных аппаратов, накладывает изготовленные аппараты и протезы на челюсти, в последующем ведет наблюдение за состоянием полости рта и зубных протезов.

Зубной техник-лаборант выполняет все лабораторные работы по изготовлению протезов и ортопедических аппаратов.

Клинические и лабораторные этапы изготовления протезов и ортопедических аппаратов чередуются, причем их точность зависит от правильного выполнения каждой манипуляции. Это вызывает необходимость взаимного контроля двух лиц, принимающих участие в выполнении намеченного плана лечения. Взаимный контроль будет тем полнее, чем лучше каждый исполнитель владеет техникой изготовления протезов и ортопедических аппаратов, несмотря на то, что в практике степень участия каждого исполнителя определяется специальной подготовкой — врачебной или технической.

Зубопротезная техника — наука о конструкциях зубных протезов и способах их изготовления. Зубы необходимы для размельчения пищи, т. е. для нормальной работы жевательного аппарата; кроме того, зубы участвуют в произношении отдельных звуков, и, следовательно, при потере их речь может быть значительно искажена; наконец, хорошие зубы украшают лицо, а отсутствие их безобразит человека, а также негативно скажется на психическом здоровье, поведении и общению с людьми. Из сказанного становится понятной тесная связь между наличием зубов и перечисленными функциями организма и необходимость восстановления их в случае потери путем протезирования.

Слово «протез» происходит от греческого — prothesis, что означает искусственная часть тела. Таким образом, протезирование имеет своей целью замещать утраченный орган или часть его.

Любой протез, являющийся по существу инородным телом, должен, однако, максимально восстанавливать утраченную функцию, не причиняя вреда, а также повторять внешний вид замещаемого органа.

Протезирование известно очень давно. Первым протезом, который применяли еще в глубокой древности, можно считать примитивный костыль, который облегчал человеку, потерявшему ногу, возможность передвигаться и тем самым частично восстанавливал функцию ноги.

Усовершенствование протезов шло как по линии повышения функциональной эффективности, так и по линии приближения к естественному внешнему виду органа. В настоящее время имеются протезы для ног и особенно для рук с довольно сложными механизмами, более или менее удачно отвечающими поставленной задаче. Применяются, однако, и такие протезы, которые служат лишь косметическим целям. В качестве примера могут быть названы глазные протезы.

Если обратиться к зубному протезированию, то можно отметить, что оно дает в отдельных случаях больший эффект, чем другие виды протезирования. Некоторые конструкции современных зубных протезов, почти полностью восстанавливают функцию жевания и речи, и в то же время по внешнему виду, даже при дневном свете имеют натуральный цвет, и они мало отличаются от естественных зубов.

Зубное протезирование прошло длинный исторический путь. Историки свидетельствуют о том, что зубные протезы существовали за много веков до нашей эры, так как они были обнаружены при раскопках древних гробниц. Эти протезы представляли собой фронтальные зубы, сделанные из кости и скрепленные с рядом золотых колец. Кольца, повидимому, служили для прикрепления искусственных зубов к естественным.

Такие протезы могли иметь только косметическое значение, и изготовлением их (не только в древние времена, но и в средние века) занимались лица, не имеющие прямого отношения к медицине: кузнецы, токари, ювелиры. В XIX веке специалистов, занимавшихся зубным протезированием, стали называть зубными техниками, но по существу они были такими же ремесленниками, как и их предшественники.

Обучение длилось обычно несколько лет (установленных сроков не было), после чего ученик, выдержав при ремесленной управе соответствующий экзамен, получал право на самостоятельную работу. Такой социально-экономический уклад не мог не отразиться на культурном и общественно-политическом уровне зубных техников, которые находились на крайне низкой ступени развития. Эта категория работников даже не причислялась к группе медицинских специалистов.

Как правило, никто не заботился тогда о повышении квалификации зубных техников, хотя отдельные работники достигали в своей специальности высокого художественного совершенства. Примером может служить дантист, живший в прошлом столетии в Петербурге и написавший первый учебник по зубоврачебной технике на русском языке. Судя по содержанию учебника, автор его был опытным специалистом и образованным для своего времени человеком. Об этом можно судить хотя бы по следующим его высказываниям во введении к книге: «Начатое без теории изучение, приводящее только к размножению техников, достойно порицания, потому что, будучи неполным, оно образует работников — купцов и ремесленников, но никогда не произведет дантиста-художника, как и образованного техника. Зубоврачебное искусство, практикуемое людьми без теоретических знаний, не может ни в каком отношении быть приравнено к тому, которое составляло бы отрасль медицины».

Развитие зубопротезной техники как медицинской дисциплины пошло по новому пути. Для того чтобы зубной техник мог стать не только исполнителем, но и творческим работником, способным поднять зубопротезную технику на должную высоту, он должен обладать определенным комплексом специальных и медицинских знаний. Этой идее подчинена реорганизация зуботехнического образования в России, и на основе ее составлен настоящий учебник. Зубопротезная техника получила возможность приобщиться к прогрессивному развитию медицины, ликвидируя кустарщину и техническую отсталость.

Несмотря на то, что объектом изучения зубной техники является механическая аппаратура, все же не следует забывать, что зубной техник должен знать назначение аппаратуры, механизм ее действия и клиническую эффективность, а не одни внешние формы.

Предметом изучения зубопротезной техники являются не только замещающие аппараты (протезы), но и такие, которые служат для воздействия на те или иные деформации зубо-челюстной системы. К ним относятся так называемые исправляющие, растягивающие, фиксирующие аппараты. Эти аппараты, применяемые для ликвидации всякого рода уродств и последствий травм, приобретают особенно большое значение в военное время, когда число травм челюстно-лицевой области резко возрастает.

Из сказанного следует, что зубопротезная техника должна базироваться на сочетании технической квалификации и художественного мастерства с основными общебиологическими и медицинскими установками.

Материал настоящего сайта рассчитан не только на учащихся зубоврачебных и зуботехнических школ, но и на старых специалистов, нуждающихся в совершенствовании и углублении своих знаний. Поэтому авторы не ограничились одним описанием технологического процесса изготовления различных конструкций протезов, а считали необходимым дать также основные теоретические предпосылки клинической работы на уровне современных знаний. Сюда относится, например, вопрос о правильном распределении жевательного давления, понятие об артикуляции и окклюзии и другие моменты, увязывающие работу клиники и лаборатории.

Авторы не могли пройти мимо вопроса об организации рабочего места, который получил большое значение в нашей стране. Техника безопасности также не была оставлена без внимания, так как работа в зуботехнической лаборатории связана с производственными вредностями.

В учебнике приводятся основные сведения о материалах, которыми зубной техник пользуется в своей работе, как, например, гипс, воск, металлы, фосфор, пластмасса и др. Знание природы и свойств этих материалов необходимо зубному технику в целях правильного пользования ими и дальнейшего их усовершенствования.

В настоящее время в развитых странах отмечается заметное увеличение продолжительности жизни людей. В связи с этим и возрастает число лиц с полной потерей зубов. Обследование, проведенное в ряде стран, выявило большой процент полной потери зубов у пожилой части населения. Так, в США число беззубых больных доходит до 50, в Швеции — 60, в Дании и Великобритании оно превышает 70—75%.

Анатомические, физиологические и психические изменения у людей в преклонном возрасте усложняют протезное лечение беззубых больных. 20—25% больных не пользуются полными протезами.

Протезное лечение больных с беззубыми челюстями является одним из важных разделов современной ортопедической стоматологии. Несмотря на весомый вклад ученых, многие проблемы этого раздела клинической медицины окончательного решения не получили.

Протезирование больных с беззубыми челюстями ставит своей задачей восстановление нормальных взаимоотношений органов челюстно-лицевой области, обеспечивающих эстетический и функциональный оптимум, чтобы еда приносила удовольствие. В настоящее время твердо установлено, что функциональная ценность полных съемных зубных протезов в основном зависит от их фиксации на беззубых челюстях. Последняя, в свою очередь, зависит от учета многих факторов:

1. клинической анатомии беззубого рта;

2. способа получения функционального оттиска и моделирования протеза;

3. особенностей психологии первично или повторно протезируемых больных.

Приступая к изучению этой сложной проблемы, мы в первую очередь остановили свое внимание на клинической анатомии. Здесь нас заинтересовали рельеф костной опоры протезного ложа беззубых челюстей; взаимоотношения различных органов беззубой полости рта при различных степенях атрофии альвеолярного отростка и их прикладное значение (клиническая топографическая анатомия); гистотопографическая характеристика беззубых челюстей с различной степенью атрофии альвеолярного отростка и окружающих его мягких тканей.

Кроме клинической анатомии, мы должны были провести изыскание новых методов получения функционального оттиска. Теоретической предпосылкой к нашим исследованиям явилось положение, что целенаправленному оформлению подлежит не только край протеза и его поверхность, лежащая на слизистой оболочке альвеолярного отростка, но и полированная поверхность, несоответствие которой окружающим активным тканям приводит к ухудшению его фиксации. Систематическое изучение клинических особенностей протезирования больных с беззубыми челюстями и накопленный практический опыт позволили нам улучшить некоторые способы повышения эффективности полных съемных зубных протезов. В клинике это выразилось в разработке методики объемного моделирования.

Не исчерпан спор о том, что базисные материалы из акрилатов оказывают токсическое, раздражающее действие на ткани протезного ложа. Все это заставляет проявлять настороженность и убеждает в необходимости экспериментальных и клинических исследований проявления побочных действий съемных зубных протезов. Неоправданно часто ломаются акриловые базисы, и выяснение причин, вызывающих эти поломки, также представляет определенный практический интерес.

Более 20 лет мы изучали перечисленные аспекты проблемы протезирования беззубых челюстей. Сайт обобщает результаты этих исследований.

К съемным видам протезов относят пластиночные и бюгельные протезы. Их функциональная значимость, побоч­ные действия на ткани протезного ложа, различна. Пласти­ночные протезы в большинстве случаев применяют с удер­живающими кламмерами. Они передают жевательное дав­ление в основном на слизистую оболочку рта, которая не приспособлена к восприятию давления и в ряде случаев отвечает на нее различной степени реакцией воспаления (хроническое или острое). Чем меньше площадь базиса протеза, тем выше удельное давление на слизистую оболоч­ку. При увеличении площади базиса, что обязательно при нарастающей потере зубов, перекрываются большая рецеп­торная и рефлексогенная зоны. Это может влиять на вкусовую и температурную рецепцию, обусловливая соответствующие жалобы больных. Однако указанные явления исчезают по мере развития компенсаторно-приспособительных реакций рецепторного аппарата слизистой оболочки рта.

Варьировать величину базиса съемного протеза можно лишь на верхней челюсти, вводя в конструкцию протеза опорно-удерживающие кламмеры или применяя бюгельный протез.

В конструкцию съемных протезов включают опорно- удерживающие кламмеры или используют бюгельные про­тезы. При тонкой атрофической слизистой оболочке про­тезного ложа и повышенной чувствительности ее к давлению одним из средств, способствующих предупреждению травмы слизистой, является изготовление двухслойных или диффе­ренцированных базисов. При этом в области острых кост­ных выступов, на острых косых линиях и участках повышен­ной болевой чувствительности применяют прокладку из эластичной базисной пластмассы.

К побочным действиям съемных протезов следует от­нести перегрузку пародонта опорных зубов. Травматический пародонтит может развиться под влиянием: 1) кламмеров из-за их малого количества, неправильного изготовления, неправильного выбора опорных зубов (без учета состояния пародонта и микроэкскурсии протеза в процессе приема пиши); 2) микротравм десневого края и межзубных сосочков вследствие некачественного воспроизведения края протеза, прилегающего к этим участкам, и усиливающихся микро­экскурсий протеза.

Учитывая эти побочные действия, в большинстве случаев при лечении частичной вторичной адентии следует отдавать предпочтение бюгельным протезам. Применение съемного пластиночного протеза там, где показано использовать бю­гельный, следует считать врачебной ошибкой, которая, к сожалению, может быть обусловлена плохой материальной базой поликлиники и низкой квалификацией зубных тех­ников.

При клиническом применении классификации Кеннеди можно убедиться, что с «чистыми» классами врач в клинике встречается не часто. Гораздо чаше наблюдаются варианты подклассов или сочетание дефектов различных классов. Например, дефекты I класса характеризуются двусторонни­ми концевыми дефектами, с медиальной стороны ограни­ченными первыми или вторыми молярами. В I класс вхо­дят и двусторонние концевые дефекты, медиально ограни­ченные клыками, вторыми резцами или даже первыми резцами. К этому классу следует отнести и двусторонние концевые дефекты медиально, например справа, ограничен­ные вторым премоляром, а слева - вторым или первым резцом. Естественно, что представленная вариабельность клинической картины отсутствия зубов далеко неполная.

При дефектах I класса показано применение как съемных пластиночных, так и опирающихся протезов, причем их конструкция зависит от количества сохранившихся зубов, высоты их коронковых частей, состояния альвеолярных отростков и формы твердого неба. При потере вторых и первых моляров увеличивается длина концевых дефектов, а вместе с тем и площадь базиса съемного протеза. При потере клыков (даже одного) расширяются показания к использо­ванию пластиночных и сужается показание к применению опирающихся протезов. Это объясняется тем, что опорными зубами должны служить резцы, что может привести к их расшатыванию. В этой клинической ситуации (потеря клыка) в конструкции опирающегося протеза необходимо пре­дусмотреть многозвеньевой оральный или орально-вестибулярный кламмер с амортизатором давления, шинирую­щий и передающий часть давления на оставшиеся фронталь­ные зубы, а часть - на альвеолярный отросток. При изго­товлении пластиночного протеза для нивелирования гори­зонтального компонента жевательного давления, который передается на опорные зубы (клыки или резцы), вместо обычно применяемых удерживающих кламмеров использу­ют ретенционный дентоальвеолярный кламмер Кемени или Т-образные кламмеры, которые частично уменьшают дав­ление на зуб. Если позволяют условия стоматологической поликлиники, то в конструкцию и пластиночного протеза обоснованно вводят литые или проволочные гнутые двупле­чие опорно-удерживающие кламмеры.

При дистальных дефектах зубных рядов и установлении высокой болевой чувствительности слизистой оболочки протезного ложа, а также при подвижной слизистой оболоч­ке на гребне альвеолярного отростка, острых костных выступах даже при значительном по протяженности дефекте желательно применять съемные пластиночные протезы с расширенной границей базиса протеза и опорно-удерживающими кламмерами.

Проведя аналогичный анализ различных клинических ситуаций и при других классах дефектов, можно прийти к выводу, что опирающиеся протезы следует применять в начальных стадиях частичной вторичной адентии, когда в полости рта имеется достаточное количество зубов. По мере утраты зубов и увеличения протяженности беззубого участка альвеолярного отростка расширяются показания к приме­нению съемных пластиночных протезов.

Часто больные обращаются к врачам-ортопедам с жа­лобами на неудобства и боль при пользовании протезами. Необходимо внимательно изучить жалобы больного, опре­делить степень фиксации и стабилизации протезов, точность и равномерность окклюзионных контактов, тщательно изу­чить состояние слизистой оболочки всего протезного ложа. Следует помнить о возможности иррадиации болей, которая обусловливает нечеткость жалоб больного, а иногда и неправильные его указания на участки повреждения слизис­той оболочки. Повторные коррекции из-за травмы слизис­той оболочки могут быть вызваны:

1) плохой фиксацией и стабилизацией протезов (травма слизистой оболочки по краю протеза, разлитая гиперемия протезного ложа);

2) неточностями при получении слепков из-за неправиль­ного выбора слепочного материала - значительной комп­рессией или деформацией слизистой оболочки (травма слизистой, разлитая гиперемия альвеолярного отростка);

3) недостаточно выраженными окклюзионными контак­тами, неправильным расположением зубов по центру альве­олярного отростка (травма по центру альвеолярного от­ростка);

4) отсутствием изоляции в области острых костных выступов (пролежни, изъязвления в области выступов, косых линий);

5) отсутствием изоляции (травма в области валика, баланс протеза) или чрезмерной изоляцией небного валика (гиперемия, разрастание слизистой оболочки).

6) удлиненным, укороченным или истонченным краем протеза;

7) балансом протеза;

8) повреждением модели;

9) деформацией модели при прессовке пластмассы и т. д.

Например, боль при травме слизистой оболочки по

центру альвеолярного отростка может быть вызвана при­чинами, указанными в пп. 2, 3, 4, 9. Необходимо тщательно проанализировать причины и только после этого проводить соответствующую коррекцию. Множественные коррекции свидетельствуют о необходимости изготовления новых протезов.

Изложив основы диагностики заболеваний зубочелюст­ной системы, считаем необходимым сосредоточить внима­ние врачей на обоснованности каждого этапа диагностики и лечения с целью решения основной задачи - успешного лечения. Опыт работы позволяет считать, что каждая мелочь в разговоре и действиях врача играет существенную роль в выздоровлении людей, нуждающихся в помощи.

Мы хотим рассмотреть вопросы лечения частичной адентии не с классических позиций столетней давности, а с тех позиций, когда в основе действия врача лежит не дефект, а комплекс биодинамических закономерностей строения и функциональных особенностей деятельности зубочелюст­но-лицевой системы.

Данные обследования альвеолярного отростка и сли­зистой оболочки, покрывающей его (подвижность, податли­вость), должны быть положены в основу выбора слепочного материала.

В тех случаях, когда слизистая оболочка альвеолярного отростка, особенно по центру его, неподвижна, но равно­мерно податлива, применяют слепочные материалы, ока­зывающие давление на слизистую и вызывающие ее компрес­сию, - крутой консистенции гипс или стомальгин (эластик). Этим достигаются сдавление наиболее податливых участ­ков и выравнивание давления на слизистую оболочку в про­цессе приема пищи. Одновременно уменьшается экскурсия пластиночного протеза, а это в свою очередь позволяет уменьшить нагрузку на пародонт опорных зубов.

Слепочные массы вызывают компрессию слизистой оболочки протезного ложа, предел которой прямо пропор­ционален степени податливости и обратно пропорционален пластичности слепочного материала. При выборе слепоч­ного материала следует помнить, что сдавление наиболее податливых участков не должно превышать половины их физиологических возможностей податливости.

При установлении легкоподвижных в горизонтальной плоскости (смещаемых при пальпации) участков слизистой оболочки протезного ложа, особенно на гребне альвеоляр­ного отростка, можно принять только разгружающие слепки из жидкотекучих масс (нормальной мягкой консистенции гипс, замешанный по инструкции, стомальгин, эластик). Такая тактика при снятии слепка дает возможность избе­жать деформации мягких тканей (расплющивание, смещение с образованием складки).

Целенаправленный выбор слепочного материала позво­ляет предупредить одно из осложнений, возникающих при пользовании съемными протезами, - травму слизистой оболочки. Многочисленные коррекции в этих случаях не при­носят успеха. Частичная перебазировка с применением самотвердеющих пластмасс также не снимает болевые ощущения. Жидкотекучую массу нельзя использовать из-за возможного ожога слизистой оболочки, а масса густой консистенции вновь вызывает деформацию слизистой. Вы­ходом из такой ситуации является изготовление нового протеза или частичное перебазирование протеза лабора­торным способом. В последнем случае снимают с участка базиса слой в 2-3 мм и, используя протез как ложку и жид­котекучий слепочный материал, получают слепок.

Данная методика показана и при постоянной травме сли­зистой оболочки в области острых костных выступов, не учтенных при обследовании. В таких случаях при использо­вании дифференцированного базиса к слизистой оболочке обращен эластичный слой пластмассы.

Декубитальные язвы, эрозии на альвеолярном отростке могут возникать и при неправильной фиксации центральной окклюзии за счет концентрации жевательного давления на малой площади, поэтому, прежде чем проводить коррек­цию протеза или его перебазировку, необходимо точно ус­тановить причину осложнения. В случаях, когда обнаружено нарушение окклюзионных соотношений, достаточно сточить участок на окклюзионной поверхности зуба.

Декубитальные язвы по переходной складке возникают в случаях удлинения или укорочения края протеза, истончения или чрезмерного объема его. В зависимости от индивидуаль­ной чувствительности эти повреждения сопровождаются резкой болью, но в небольшом числе случаев протекают безболезненно. Безболезненное хроническое травмирование слизистой оболочки протезного ложа часто приводит к развитию папиллом (травматический папилломатоз).

Папилломы - это сосочковые разрастания эпителия из соединительной ткани стромы. Они располагаются на спинке языка, твердом небе (реже на мягком), губах, щеках. Как правило, папиллома безболезненна, но если она нахо­дится на кончике языка, то мешает во время разговора и при еде. Поверхностный покров повреждается, изъязвляется и кровоточит. Растет папиллома очень медленно и, достигнув определенных размеров, больше не увеличивается.

При папилломе эпителиальный покров бывает значи­тельно толще, чем соединительная ткань. Для папилломы характерно отсутствие погружения эпителия в соединитель­ную ткани. Папилломы, расположенные на боковой поверх­ности и спинке языка, под действием острых краев зубов и пищи изъязвляются с частичным или полным некрозом

эпителиального покрова. Иногда происходит ороговение папилломы твердого, мягкого неба и языка.

Я. М. Брускин (1983) предлагает электрокоагуляцию папилломы в пределах здоровых тканей.

Возможность рецидивирования папиллом, наличие ми­тозов в базальных клетках эпителия этих опухолей, проник­новение их за пределы базальной мембраны дают основа­ние заподозрить их прекарциноматозный характер.

Перерождение папиллом может произойти в результате постоянного механического раздражения, легкой ранимости их, частого изъязвления и развития воспалительного процес­са в строме опухоли. Случаи перерождения папиллом в плоскоклеточный рак (В. В. Паникаровский, Б. И. Мигунов) свидетельствуют о необходимости иссечения их (особенно упорно растущих). После хирургического иссечения папил­лом, дольчатых фибром слизистой оболочки протезного ложа возникают стойкие рубцы, что может препятствовать последующему успешному протезированию. С целью пре­дупреждения развития рубцов перед оперативным вмеша­тельством изготавливают съемные протезы. После адапта­ции больных к протезам папилломы или фибромы иссекают хирургическим путем. Через 5-6 дней, когда сняты швы, производят частичную перебазировку самотвердеющей (луч­ше эластичной) пластмассой в области оперативного вмеша­тельства. Это препятствует образованию стойких рубцов на слизистой оболочке.

Если врач решает фиксировать протез сразу же после опе­рации, то край его следует изготовить из эластичной пласт­массы. При папилломатозе после оперативного вмешатель­ства в области твердого неба показано изготовление двух­слойных дифференцированных базисов с эластичной (мягкой) прокладкой.

При дольчатых фибромах небольших размеров и проти­вопоказаниях к оперативному вмешательству рекомендуется последовательная частичная перебазировка. Этот метод можно применять в тех случаях, когда дольчатые фибромы расположены на слизистой оболочке, имеющей костную основу, и не переходят на активно подвижную слизистую. Метод заключается в последовательном наслаивании путем частичной перебазировки самотвердеющей пластмассы в области фибромы. Это позволяет оказывать легкое давле­ние, что ведет к постепенному уменьшению доброкачествен­ного новообразования. Частичную перебазировку повто­ряют с интервалом 4-5 дней.

Как известно, при наличии небного валика в съемном протезе делают изоляцию, чтобы уменьшить разницу по­датливости и слизистой оболочки этой области и других участков протезного ложа. Изоляционную камеру в протезе делают ориентировочной глубины, как правило, всегда большей, чем разница величин податливости. Из-за этого в области изоляции создается локализованная зона отрица­тельного давления. Это обусловливает постоянное «подтя­гивание» слизистой оболочки и ведет к ее разрастанию. Для предупреждения такого осложнения мы предлагаем на этом участке применять дифференцированный базис (толщина слоя изоляции 0,1 мм, слоя эластичной пластмассы - 0,3- 0,4 мм).

Как осложнение при вовремя незамеченной врачебной или технологической ошибке возникает разлитое воспале­ние слизистой оболочки протезного ложа, вызванное балан­сом протеза. Причинами баланса могут быть изготовление протезов по деформированным слепкам (усадка альгинатных масс, неправильно сложенные куски гипса и т. д.), непра­вильная (недостаточная) изоляция небного валика, деформа­ция базиса при извлечении протеза из кюветы, его отделке и полировке, недостаточная припасовка готового съемного протеза. Но основной ошибкой является то, что врач фиксирует в полости рта протез, который балансирует. Попытка устранить баланс активацией кламмеров приносит еще больший вред. Следует помнить, что если после тщательной припасовки баланс не устранен, то протез подлежит переделке.

Проведение перебазировки протеза с целью устранения баланса, как рекомендуется в некоторых руководствах, с нашей точки зрения, неприемлемо, так как обусловливает наложение некачественного протеза.

Этими примерами мы не заканчиваем рассмотрение возможных ошибок и вызванных ими осложнений при при­менении и пользовании съемными протезами. Введение в полость рта съемных протезов любой конструкции ведет к перестройке всей рефлексогенной зоны и предположение о естественной (вплоть до болевой) реакции организма на инородное тело ошибочно. Врачебная тактика, рассчитанная на то, что больной дезориентирован из-за введения в очень чувствительную зону искусственного тела и может предъя­вить специфические жалобы, неоправданна. Протез любой конструкции, нарушая сенсорные функции, не должен вы­зывать болевых ощущений. Следовательно, болевая реак­ция на введение в полость рта протеза любого вида свидетельствует (если у больного не отмечено психопати­ческих осложнений) о тех или иных качественных недостат­ках протеза.

Острая реакция на протез - это качественная реакция организма на некачественный протез. Гораздо опаснее для организма весьма малые, но существенные для биодинами­ческой деятельности зубочелюстной системы отклонения от восстанавливаемой врачом физиологической нормы, свой­ственной конкретному больному.

В этом плане нельзя считать ни врачебной, ни техничес­кой ошибкой постановку искусственных зубов не по центру альвеолярного отростка. В повседневной практике как врача, так и зубного техника эти ошибки (допуски) ведут не к непосредственной реакции тканей протезного ложа и орга­низма, а к медленно прогрессирующей, бессимптомно про­текающей патологической перестройке как в сохраненных зубных рядах, так и в альвеолярном отростке беззубых участков, а затем в мышечной системе и височно-нижнече­люстном суставе. Это действия врача и зубного техника можно отнести к комплексу ошибок, которые в основе своей имеют стремление улучшить внешний вид больного, поте­рявшего часть зубов, и восстановить эффективность жева­ния. Это не столько ошибки, сколько стремление врача восстановить функцию зубочелюстной системы, повысить эстетический результат ортопедического лечения. Девизом ортопедической стоматологии является восстановление функции жевания при соблюдении высокого эстетического качества любого вида протеза. Однако иногда следование этому девизу приводит подчас к нежелательным последст­виям.

Рассмотрим эти положения на конкретных клинических ситуациях.

При потере всей фронтальной группы зубов (особенно в случаях дополнительной потери первых премоляров) при­меняют съемные (пластиночные или бюгельные) протезы. Потеря этой группы зубов обусловливает естественную убыль костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти, большую с вестибулярной стороны. При потере фронтальной группы зубов на нижней челюсти наиболее интенсивная резорбция происходит с язычной стороны. Такое различие в убыли костной ткани особенно наглядно прослеживается при полной потере зубов, когда за счет описанной закономерности резорбции костной ткани альвео­лярных отростков альвеолярная дуга верхней челюсти как бы уменьшается, а альвеолярная дуга нижней - увеличива­ется. Естественно, соотношение альвеолярных дуг изменя­ется, а правила постановки искусственных зубов четко оп­ределены: центр шейки искусственного зуба должен нахо­диться на центре альвеолярного отростка. Если соблюдать (восстановить) эстетику, то надо отступать от правил поста­новки искусственного зуба по центру альвеолярного отрост­ка. Так чаще всего и происходит в повседневной практике.

В случаях нарушения физиологического соотношения центра альвеолярного отростка, беззубого во фронтальной области, необходимо искусственные зубы расставить при- шеечной частью точно по центру альвеолярного отростка. Отклонение режущего края от центра альвеолярного отрост­ка допустимо в пределах до 5-6 мм. Чем опасно дальнейшее отступление от этого правила?

Отклонение режущего края от центра альвеолярного отростка обусловливает при жевательной нагрузке давление на костную ткань не по всей площади, а по касательной линии, горизонтальный компонент которой возрастает тем больше, чем больше отклонение режущего края от верти­кальной оси. Такое действие жевательной нагрузки ведет к концентрации жевательного давления на меньшей площади и вызывает медленно прогрессирующую атрофию костной ткани. Клинически это проявляется образованием «бол­тающегося» альвеолярного отростка (по Супли) и ведет к ухудшению условий фиксации и стабилизации протеза, усу­гублению действия вывихивающего момента кламмеров (кламмерной системы) на пародонт опорных зубов, а при полной потере зубов - к невозможности создания надежной стабилизации протеза.

Следовательно, как мы отмечали выше, симптом «бол­тающегося» альвеолярного отростка является доказатель­ством не только предшествующего удалению зубов по поводу пародонтита, но и симптомом побочного действия съемного протеза, изготовленного с несоблюдением биоди­намических закономерностей воссоздания искусственных зубных рядов.

Естественно, симптом «болтающегося» альвеолярного отростка необходимо дифференцировать от травматическо­го папилломатоза. Если в первом случае необходимо приме­нение компрессионного слепка при изготовлении протеза, то во втором - онкологическая настороженность (применение специальных методов обследования) и по показаниям хирур­гическая в сочетании с ортопедической тактика ведения боль­ного.

Другим весьма распространенным видом врачебных ошибок при лечении частичной вторичной адентии. как мы указывали ранее, являются ошибки в определении цент­ральной окклюзии. Записанное как постулат во всех руко­водствах мнение о необязательности определения соотно­шений зубных рядов в положении нижней челюсти в центральной (исходной для данного больного) окклюзии (по параметрам центрального соотношения челюстей), если модели челюстей складываются «на глаз» в соотношении, похожем и близком к клинике, ошибочно. Это ведет ко многим осложнениям, механизм которых частично описали в главе 1. Здесь же хотим подчеркнуть следующее.

Комплексное обследование лиц с адентией различной топографии в области жевательных зубов позволило устано­вить, что потеря зубов в 23% случаев ведет к развитию болевых ощущений в области височно-нижнечелюстного сустава, мышцах лица, шеи, симптома парафункции жева­тельных и мимических мышц, ощущению онемения в области фронтальных зубов [Роднаев С. Н., 1984]. Эти болевые и неприятные субъективные ощущения протекают на фоне снижения окклюзионной высоты и дистального смещения нижней челюсти, степень и выраженность кото­рых нарастают соответственно количеству утерянных зубов и зависят от топографии дефекта и времени, прошедшего после удаления.

Биометрическими исследованиями в момент обращения больных к врачу при сомкнутых зубных рядах, т. е. в состоя­нии окклюзии, названной нами вторичной (измененной), установлено, что глубина резцового перекрытия, расстояние между клыками-антагонистами, междесневое расстояние меняются соответственно количеству утерянных зубов, топографии дефекта и времени их удаления.

Если глубина резцового перекрытия в случаях включен­ных дефектов с дистальной опорой находится в пределах нормы, то при потере моляров и вторых премоляров глубина резцового перекрытия увеличивается и находится в пределах 4,9 ± 0,3 мм, расстояние между центрами клыков составляет 2,3 ± 0,2 мм, а междесневое - 14,3 ± 0,1 мм. Дополнительная потеря первых премоляров ведет к дальней­шему снижению окклюзионной высоты и смещению нижней челюсти дистально. При этом глубина резцового перекры­тия нарастает и достигает 6,41 ± 0,1 мм, а расстояние между клыками равно 1,9 ± 0,3 мм.

Сопоставление изменений глубины резцового перекры­тия с параметрами соотношения клыков и величиной межокклюзионного пространства показывает, что потеря жева­тельных зубов ведет к нарушению топографоанатомических соотношений сохранившихся зубных рядов и перемещению нижней челюсти во «вторичную» измененную окклюзию, что в большинстве случаев сопровождается снижением окклюзионной высоты. Это смещение происходит в двух плоскостях - вертикальной и сагиттальной. Подтвержде­нием смещения нижней челюсти дистально является и изме­нение характера движения нижней челюсти: увеличение амплитуды движения нижней челюсти из вторичной изме­ненной центральной окклюзии вперед по сравнению с нормой. О смещении нижней челюсти в ряде случаев и в третьей плоскости (трансверзальной) свидетельствует опре­деленный по миографии фиксированный центр жевания.

Установление факта изменения функционального состоя­ния, что свидетельствует об изменении миотатического рефлекса, осложненного снижением окклюзионной высоты и дистальным смещением нижней челюсти, позволило нам обосновать необходимость двухэтапного ортопедического лечения при потере дистальной группы зубов, направленного на восстановление нормальной физиологической функции жевательной мускулатуры.

Комплексное обследование лиц, которым ранее в различ­ных поликлиниках были изготовлены съемные и несъемные протезы по поводу адентии в области жевательных зубов, после чего у них возникали различной степени выраженности болевые и другие неприятные субъективные ощущения, позволили вскрыть ряд причин, обусловивших их, и отнести их к разряду врачебных ошибок и осложнений при протези­ровании.

Часть лиц, пользующихся несъемными и съемными протезами, предъявляли жалобы на боли в области височ­но-нижнечелюстного сустава, усиливающиеся во время и после еды, усталость и напряжение жевательных мышц и мышц шеи, неудобное положение нижней челюсти, постоян­ное прикусывание щек, языка, нижней губы, боль при накусывании и чувство онемения в области фронтальных зубов. Характерны также жалобы на чувство потери или отсутствия опоры для нижней челюсти, соскальзывание ее кзади и постоянное желание сместить ее кпереди. Возникно­вение этих ощущений больные связывают с проведенным ранее протезированием. Протезы неоднократно переделы­вались, часто безуспешно. Длительные боли изматывают больных, нарушается сон, они становятся плаксивыми, нервозными, недоверчиво относятся ко всем манипуляциям врача. У лиц, пользующихся несъемными протезами, отме­чены снижение окклюзионной высоты на 2,6 ± 0,4 мм и съемными - на 2,2 ± 0,3, дистальное смешение нижней челюсти соответственно на 1,2 ± 0,3 и 1,6 ± 0,2 мм; увеличение резцового перекрытия на 2,6 ± 0,4 мм. На то­мограммах височно-нижнечелюстного сустава установлено смешение головки нижней челюсти назад и вверх.

При пользовании мостовидными протезами эти нару­шения можно объяснить снижением окклюзионной высоты и дистальным смещением нижней челюсти, обусловленными стачиванием окклюзионной поверхности зубов, и исключе­нием из врачебной тактики этапа определения центральной окклюзии (первичной).

При пользовании съемными протезами выявлены более значительные нарушения функционального состояния жева­тельных мышц. Наибольшие показатели снижения окклю­зионной высоты и дистального смешения нижней челюсти мы объясняем истиранием жевательных бугров искусствен­ных пластмассовых зубов, что вызывает Необходимость применения больших мышечных усилий для раздавливания пищевого комка. Эти данные являются прямым доказатель­ством необходимости применения в съемным протезах в области жевательных зубов износостойких фарфоровых зубов.

Установлена прямая зависимость между сроками поль­зования протезами, снижением окклюзионной высоты, ве­личиной дистального сдвига нижней челюсти и выраженнос­тью клинических проявлений.

Нам удалось доказать, что препарирование жевательной поверхности жевательных зубов в большинстве случаев приводит к снижению окклюзионной высоты. Оно обяза­тельно сопровождается сдвигом нижней челюсти назад.

Истирание пластмассовых искусственных зубов усугуб­ляет оседание съемного протеза, фиксируемого с помощью удерживающих кламмеров, ведет к перегрузке оставшихся в зубном ряду зубов, а впоследствии к развитию травматичес­кого пародонтита.

Фронтальные зубы верхней челюсти при отсутствии опоры в области жевательных зубов или истирании как искусственных, так и естественных зубов находятся в соот­ношении наклонной плоскости, скользя по которой нижние фронтальные зубы смещают нижнюю челюсть дистально и вверх, верхний зубной ряд при этом смещается кпереди. Такое смещение нижней челюсти иногда в очень короткий период вызывает значительные функциональные изменения в жевательной мускулатуре и височно-нижнечелюстном суставе. Отсюда возникает необходимость изменения тактики ортопедического лечения больных с данными дефектами, чтобы исключить снижение окклюзионной высоты, и в первую очередь необходимость пересмотра методики опре­деления центральной окклюзии при применении любых видов протезов для замещения дефектов в области жева­тельных зубов - определить и фиксировать истинное (исходное) центральное соотношение челюстей.

Ортопедическое лечение больных с частичной или полной адентией в области жевательных зубов, осложненной снижением окклюзионной высоты, дистальным смещением нижней челюсти и функциональными изменениями в жева­тельной мускулатуре и височно-нижнечелюстном суставе, а также больных с явлениями осложнений при пользовании мостовидными и съемными протезами необходимо прово­дить в два этапа, применяя: 1) корригирующие каппы или временные лечебные протезы; 2) постоянные ортопедичес­кие аппараты и протезы.

Исходную (т. е. до потери зубов или до неправильно проведенного ортопедического лечения) центральную окклю­зию необходимо определять анатомо-физиологическим ме­тодом по антропометрическим параметрам предложенных нами тестов, а также под контролем томограмм височно- нижнечелюстного сустава.

Протезирование больных с включенными дефектами в боковом отделе зубных рядов без снижения окклюзионной высоты и без дистального смещения, а также впервые об­ратившихся за ортопедической помощью мы проводили по методике, предложенной нами. Она направлена на исклю­чение снижения окклюзионной высоты и дистального сме­щения нижней челюсти, возникающих при препаровке ок­клюзионной поверхности моляров и премоляров.

После препаровки боковых, обращенных к дефекту поверхностей опорных зубов необходимо фиксировать цент­ральную окклюзию с помощью гипсовых блоков. В дальней­шем под контролем этих блоков врач обязан определить объем стачиваемых с окклюзионной поверхности твердых тканей. Фиксирующие исходную окклюзионную высоту гипсовые блоки являются для зубного техника ориентиром, по которому рабочие модели фиксируют в окклюдаторе для моделировки искусственных коронок и создания мостовид­ных протезов.